IT

Obs. I. — Polypes de l'utérus. — Excision. — Guérison. — M..., une de ces malades , âgée de quarante-six ans , est entrée à l'hôpital , se plaignant d'avoir, depuis un mois , un écoulement de sang par le vagin, auquel depuis huit jours a succédé un écoulement en blanc , sanieux et légèrement fétide ; elle prétend n'avoir éprouvé jusque là aucun phénomène indiquant une lésion de la matrice. Nous ne pouvons, dit M. Dupuytren , ajouter foi à cette assertion : il est une classe de femmes qui , endurcies par des travaux pénibles , des fatigues dë tous genres , et habituées pour ainsi dire à une foule d'incommodités , ne s'observent point et ne peuvent rendre compte de ce qu'elles éprouvent que lorsqu'il survient une réaction générale ou quelque accident particulier qui les oblige à garder le lit, ou à suspendre leurs occupations ordinaires. Le médecin qui l'avait touchée en ville a méconnu sa maladie, et lui a annoncé qu'elle avait un cancer de l'utérus. Depuis quelque temps il existe une constipation opiniâtre, facilement explicable par la compression que la tumeur exerce sur le rectum. Nous lui avons fait donner des lavements légèrement purgatifs ; les selles se sont rétablies, et la malade s'est trouvée tellement soulagée, que peu s'en faut qu'aujourd'hui elle ne se croie guérie et ne refuse l'opération. Mais le polype a le volume de plus de la moitié du poing; on trouve à sa surface quelques ulcérations superficielles ; cependant l'écoulement ne présente pas cette fétidité repoussante , si ordinaire à une certaine époque de ces affections.

L'autre malade est âj^ée de quarante-huit ans. Remarquez cette coïncidence d'âge chez ces deux femmes : c'est en effet vers celte période de la vie, c'est-à-dire de trente-huit à cinquante ans que survicnnerlt le plus généralement les maladies organiques de l'utérus. Depuis un an, celle-ci était affectée d'une perte en rouge , continuelle et fort abondante , qu'elle appelle ses règles , et qu'elle explique , sans en être fort inquiète , en disant que ces pertes sont communes parmi les femmes arrivées à l'Age critique. Depuis un mois environ , cet écoulement sanguin s'est transformé en un écoulement sanieux, d'une horrible fétidité. Elle a éprouvé, dit-elle.

TUMEURS FIBREUSES DE l'UTÉRUS. 259

fréquemment des douleurs dans les reins , des tiraillements aux aines et aux cuisses , un sentiment douloureux de pesanteur au fondement , et ce dernier symptôme est celui dont elle se plaint le plus aujourd'hui. Nous l'avons touchée, et avons reconnu l'existence d'un polype qui a au moins le volume du poing. En le circonscrivant avec le doigt , on trouve que , légèrement conoïde à son extrémité inférieure , il s'élargit , se renfle à son centre , puis se rétrécit , et présente, au lieu de son insertion à la matrice , un pédicule de la grosseur de deux doigts environ , qui prend racine dans l'intérieur de l'organe et se trouve embrassé , comprimé par le col de l'utérus , comme dans un anneau.

Faisons maintenant, dit M. Dupuytren, un rapprochement entre ces deux cas. Les deux femmes sont du même âge ; chez l'une et l'autre , la tumeur présente, à quelque chose près, le même volume , occupe la même région utérine , et a donné lieu aux mêmes phénomènes extérieurs, un écoulement de sang, suivi d'un écoulement sanieux et fétide. Mais chez l'une la surface de la tumeur est lisse , chez l'autre elle est inégale; chez la première la substance est dense, résistante ; elle est molle, ramollie chez la seconde ; chez la première , l'écoulement sanguin n'existe que depuis un mois , et il y a peu de fétidité ; chez la seconde , il existe depuis un an , et il y a une fétidité horrible. D'oîi il faul conclure que la tumeur n'est point encore dégénérée chez la première malade, et que l'on pourrait sans inconvénients relarder un peu l'opération, tandis qu'il y a un commencement de dégénérescence dans le second cas ; qu'il est urgent de pratiquer le plus tôt possible l'opération, et même que celle-ci n'offre plus que des chances fort incertaines de succès.

Cependant cette dernière malade paraît beaucoup souffrir ; elle éprouve, dit-elle, des douleurs très fortes aux reins, une sensation pénible dans le vagin et dans le rectum. D'un autre côté, que les douleurs soient vraies ou simulées, l'opération lui répugne , nous n'avons pu l'y décider, par conséquent elle se trouve dans des conditions physiques et morales très peu favorables , et le moment serait mal choisi

260 LKÇONS DE M. DDPUYTREN-

pour l'opérer. L'autre, au contraire , ne souffre aucunement; elle e§t parfaitement résignée ; il n'existe aucune complication; nous n'avons point remarqué de contre-indication ; les glandes des aines et de l'abdomen ne sont point engorgées ; l'état général est bon : tout se réunit donc pour faire espérer que l'opération aura un plein succès, et nous n'hésitons pas à la pratiquer immédiatement.

Avant d'y procéder, M. Dupuytren expose dans tous leurs détails le procédé opératoire par lui adopté et les motifs qui, depuis fort long-temps, lui ont fait donner la préférence à la section sur la ligature, motifs que nous déduirons plus loin.

Le 21 janvier , la malade est conduite à l'amphithéâtre , placée sur le lit destiné aux opérations de la taille , les jambes et les cuisses fléchies , fortement écartées et soutenues par des aides. L'état des parties de nouveau examiné , on introduit une pince de Museux , dont les mors sont ancrés dans la substance de la tumeur ; on exerce des tractions modérées et continues , en recommandant à la malade de faire en même temps des efforts soutenus d'expulsion , comme pour aller à la selle ou pour accoucher. Elle exécute avec intelligence cette prescription. La tumeur amenée près de l'orifice externe , une seconde paire de pinces est introduite et la saisit, des tractions douces sont continuées et secondées par les efforts de la malade. La tumeur paraît d'abord à l'orifice vulvaire, puis le franchit bientôt, et le col utérin lui-même est mis à découvert. Alors, au moyen de deux ou trois coups de forts ciseaux courbes, M. P-upuytren coupe le pédicule dans sa racine même et enlève tout le tissu malade.

La section ne fut accompagnée d'aucune douleur ni suivie d'aucun écoulement de sang. Cependant on remarquait à la surface coupée, du pédicule les orifices de quelques vaisseaux sanguins. Après l'opération , M. Dupuytren fit rester quelque temps la malade à l'amphithéâtre , afin que la foule considérable des spectateurs pût s'assurer par elle-même s'il y aurait ou non une hémorrhagie : la malade, au bout de plus d'un quart d'heure , n'avait pas perdu la plus petite quantité de sang.

TUMEURS FIBIvEUSES DE L'UTKRUS. 261

Le lendemain , on pouvait évaluer à une ou deux cuillerées ce qui s'en était écoulé dans les vingt quatre heures. Je vous avoue , dit M. Dupuytrcn , que , loin de me féliciter de cette circonstance qui, du reste, réfute victorieusement l'une des principales objections faites au procédé opératoire que j'ai adopté , je regrette au contraire qu'il n'y ait pas eu quelque légère hémorrhagie. Une perte de sang plus ou moins considérable est toujours utile après ces sortes d'opérations ; elle rend beaucoup moins imminents les accidents inflammatoires consécutifs auxquels les malades sont exposées. Après ce que je vous avais dit hier ^ur l'innocuité de la section, il me lardait de voir cette malade aujourd'hui : eh bien ! elle n'a éprouvé aucune espèce d'accident ; elle n'a même pas eu de frissons ; il n'y a point de fièvre ; l'état général est des plus satisfaisants, et rien n'annonce j usqu'ici une réaction inflammatoire sur la matrice ; elle sera surveillée de près, et au premier indice , on appliquerait avec énergie tout l'appareil des moyens antiphlogistiques , les saignées locales et générales , les topiques émollients , les révulsifs , etc. Nous avons recommandé un régime sévère , et , à moins de quelque imprudence grave , nous espérons que cette femme sera parfaitement guérie dans une douzaine de jours.

Le troisième jour de l'opération, on aurait dit la malade dans un état de santé parfait; elle n'avait pas eu le moindre mouvement fébrile ; elle était gaie , contente de sa position , et demandait à manger. Ce n'est que par prudence que des aliments lui furent encore refusés. N'ayant pas été à la selle depuis plusieurs jours, on lui prescrivit un lavement, et l'on continua les fomentations émoUientes sur l'abdomen. Elle marcha rapidement vers la guérison , et sortit de l'hôpital dans les premiers jours de février.

La seconde malade , placée dans des conditions beaucoup moins favorables , encouragée par l'exemple de la précédente , se décida à l'opération , qui fut pratiquée le lendemain, c'est-à-dire le 22 janvier.

Nous vous avons fait remarquer , dit M. Dupuytren , que chez cette dernière malade un écoulement sanieux avait suc-

cédé , depuis un mois environ , à des pertes en rouge , et avait bientôt acquis une extrême fétidité ; que la masse polypeuse était molle, fongueuse, ce qui indiquait un commencement de dégénérescence. En effet , la tumeur ayant été saisie avec les pinces , elle cédait facilement sous les plus légères tractions et se déchirait. Amenée à l'orifice supérieur de la vulve, nous aperçûmes une masse grisâtre , gangrenée. Lorsqu'elle eut franchi dans son plus grand diamètre l'orifice externe , nous introduisîmes les doigts , et à peine arrivé au pédicule, nous reconnûmes qu'il était tellement mou, qu'il aurait été impossible de l'attirer au dehors sans qu'il se rompît sous l'effort des tractions. Pour éviter cet accident , nous nous sommes hâté d'en faire la section le plus près possible de son insertion , en portant les ciseaux dans l'intérieur du vagin ; mais nous sommes persuadé qu'il en est resté quelque partie , et cette circonstance peut avoir des suites fâcheuses, ^insi que nous l'expliquerons bientôt.

Cette opération , comme la première , ne fut suivie d'aucune perte de sang. Le lendemain , il ne s'en était écoulé que quelques cuillerées ; il n'y avait plus ni écoulement sanieux , ni fétidité; la malade n'avait point eu de frissons , ne présentait aucun symptôme de métrite , ni de péritonite , ni d'inflammation des veines. Cependant elle avait conservé de la douleur dans l'hypogastre , et on lui appliqua une quinzaine de sangsues aux cuisses.

Le quatrième jour , la malade est prise de frissons et se plaint de fortes douleurs dans le bas-ventre, vers l'ombilic, aux aines , dans le dos. On fait une seconde apphcation de sangsues. Le cinquième jour , elle est dans un état de malaise indicible , la gorge est douloureuse , la fièvre forte, les frissons répétés , l'abattement général'très prononcé. Cet état s'aggrave , et elle succombe dans la nuit du 27 au 28 , c'està-dire le septième jour de l'opération.

L'opération , dit M. Dupuytren , a été prompte , courte et sans douleur; il n'y a eu , depuis , aucun écoulement ni en blanc ni en rouge. Les symptômes que la malade avait auparavant ont persisté, ils ont même augmenté. Les douleurs, la

fièvre sont devenues plus fortes, la couleur jaune du teint plus prononcée. Mais on n'a observé aucun symptôme que l'on puisse considérer comme l'effet de l'opération; il ne s'est manifesté aucun indice d'inflammation consécutive de la matrice ou de quelque autre organe : elle a donc succombé à la persistance et à l'accroissement des phénomènes primitifs, aux accidents déterminés par une résorption purulente , provenant des restes du pédicule que l'instrument n'avait pu emporter. Je suis porté à croire que nous trouverons aussi dans la matrice des traces d'une inflammation ancienne. Peutêtre existera-t-il encore des dégénérescences carcinomateuses sur différents points.

L'ouverture du corps étant faite , on trouve l'épiploon dans un état d'intégrité parfaite. La matrice est très volumineuse. Tous les organes du bassin , la matrice , les ovaires , la vessie , l'extrémité du gros intestin adhèrent entre eux par des productions organisées, c'est-à-dire de nature celluleuse et par conséquent produites par une inflammation ancienne, bien antérieure à l'opération* Elles devaient remonter à plusieurs- semaines , et l'époque présumée de leur formation se rapporte assez bien à l'époque oii la malade avait commencé à éprouver des douleurs dans le bassin. Plusieurs fois nous avons trouvé des foyers purulents dans les veines ovariques. Cette lésion anatomique a surtout été rencontrée après la ligature des polypes (1).

A quoi attribuer cette mort? à l'inflammation extérieure ? C'est à cette solution que s'est arrêté M. Dupuytren , prenant en considération le peu de temps écoulé depuis l'opération , l'organisation des adhérences et la présence du pus dans le tissu cellulaire. L'opération paraît bien avoir été la cause déterminante, mais comment a-t-elle agi? L'absence des résultats anatomiques nous laisse dans un doute complet à cet égard. Les frissons violents auraient pu faire présumer une résorption des liquides sécrétés, surtout en y joignant la suppression de l'écoulement vaginal; mais l'autopsie n'a

(i) Observatioa recueillie par M. Buei.

2W LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

point confirmé ces prévisions. Nous avouons que la cause de la mort reste pour nous inexplicable.-

Faut-il cependant l'attribuer à la méthode opératoire? La simplicité, la promptitude de l'excision, le peu de douleur qu'elle cause, la sécurité qui l'accompagne d'ordinaire , repoussent cette suppositioii. Avec une malade ainsi disposée , qui oserait dire que la ligature ou toute autre méthode auraient empêché le développement des symptômes qui ont amené la mort?

Nous avons dit, continue M. Dupuytren, que la matrice présentait un volume trois ou quatre fois plus considérable que dans l'état naturel. Cet excès de volume tient-il à- un épaississement de ses parois ou , comme on le dit -, à une hypertrophie , ou à un second polype qui serait renfermé dans sa cavité? Cette dernière hypothèse n'est pas sans fondement : l'expérience a démontré que les polypes fibro-celluleux de la matrice sont rarement seuls et le plus souvent multiples. Il arrive fréquemment que l'un d'eux fait saillie hors du col utérin , et est accompagné d'un second renfermé dans la cavité de l'organe , dont on ne peut constater l'existence ou que l'on ne soupçonnaitmémepas. Le premier est enlevé, les malades se rétablissent plus ou moins bien ; mais le second reste, dégénère, et les malades périssent. Nous reviendrons sur ce sujet.

îu^ La membrane péritonéale étant enlevée , la surface de la matrice paraît d'un rouge foncé , fortement enflammée. On incise les parois de l'organe , et l'on voit qu'elles sont considérablement épaissies. Cet épaississement est évidemment la cause de son volume anormal, car il n'existe rien dans sa cavité, ni polype, ni liquide. Les efforts détermin^îs par la présence de ces corps étrangers rendent très bien compte de cette hypertrophie. Sa surface interne offre le même état de rougeur violacée qu'on a observée à l'extérieur. A sa face postérieure , près du col , on remarque sur un point circonscrit, de l'étendue d'une pièce de trente sous, des saillies, des inégalités fongueuses , putrescentes , qui se prolongent dans l'épaisseur de la paroi. On pense qu'elles sont les restes

TUMEURS FIBREUSES DE L'UTIîRUS. 265

du pédicule et qu'elles indiquent le lieu de son implantation, comme dans les cadavres de femmes récemment accouchées on retrouve les traces de l'insertion du placenta.

Nous vous avons fait remarquer, ajoute M. Dupuytren , lorsque nous eûmes attiré à l'orifice vulvaire les tumeurs des deux femmes dont nous venons de vous faire l'histoire, l'aspect grisâtre,violacé, évidemment gangrené qu'elles offraient. Mais , chez l'une , cet état de gangrène se bornait encore à un petit espace et ne frappait que la surface inférieure du polype, tandis qu'il en avait envahi la plus grande partie chez la seconde. Chez celle-ci ,1e corps , aussi bien que le pédicule du polype, était mou, fongueux ; celte mollesse, cette fongosité étaient encore très limitées, circonscrites à la surface frappée de gangrène dans le polype de la première opérée. Nous vous avons dit que ces circonstances étaientpour nous une preuve du passage de ces tumeurs à la dégénérescence carcinomateuse, mais à des degrés bien différents ; à peine commencée chez l'une , elle devait être fort avancée et avoir envahi une grande partie de la tumeur chez l'autre. L'examen anatomique de ces corps a complètement justifié nos prévisions.

Ce qui s'est passé dans ces deux cas, nous l'avons observé dans tous les cas de polypes qui, abandonnés à eux-mêmes , étaient arrivés à un degré plus ou moins avancé de dégénérescence. Tant que les malades n'ont qu'un écoulement en rouge ou en blanc, il n'y a pas de fétidité ; touchez: la tumeur vous offre partout une dureté égale ; introduisez le spéculum, vous voyez un corps blanc ou rosé , lisse, à surface polie > égale , etc. Survient-il un écoulement sanieux ? il exhale une horrible fétidité , une odeur de gangrène insupportable ; examinez les parties : vous rencontrez de la mollesse, de la fongosité dans une étendue relative au temps qui s'est écoulé depuis l'apparition de ces derniers symptômes.

Mais, en même temps , c'est à cette époque que la constitution générale des malades commence à s'altérer d'une manière grave; que le teint devient jaune paille; qu'il se développe une réaction générale , un mouvement fébrile coq-»

266 lEÇONS DE M. DUPUYTREN.

tinu ; que les malades maigrissent rapidement, perdent l'appétit et le sommeil : leur vie est dans un danger imminent.

Ainsi, un écoulement sanieux , d'une grande fétidité , est le signe certain de rinflammaiion, du ramollissement ou du développement de la gangrène dans la tumeur utérine ; par conséquent, il est possible de préciser l'époque où cette gangrène a commencé. Nous avons une preuve de ces assertions dans les deux exemples qui sont sous nos yeux: l'une de ces femmes, celle qui a succombé , arait un écoulement sanieux et d'une extrême fétidité depuis ■vingt-huit ou trente jours , lorsqu'elle arriva à l'hôpital : déjà nous trouvâmes le polype ramolli, fongueux, et frappé de gangrène dans sa plus grande étendue ; et à l'examen de la tumeur, vous avez vu que la gangrène et la dégénérescences quirrheuse avaient fait de grands progrès. L'autre, celle qui est en voie de guérison, n'avait un écoulement de même nature que depuis quelques jours : nous l'examinâmes de nouveau la veille de l'opération, et la tumeur qui, jusque là , était dure, résistante , lisse, blanchâtre, présentait à sa face inférieure un point grisâtre, ramolli , inégal ; la dissection de la tumeur vous a fait voir une dégénérescence à peine commencée.

Ainsi il paraîtrait qu'il y a coïncidence entre l'apparition de la gangrène et le début du travail cancéreux. Nous allons voir quelle est la cause de cette gangrène et l'erreur dans laquelle on est tombé à ce sujet.

On a beaucoup parlé , dit M. Dupuytren , de la chute spontanée des polypes par suite de la gangrène , et delà guérison qui en résulte. Dans les cas qui nous occupent , pouvait-elle être un moyen de salut? Quelle est la cause de ce phénomène? serait-ce la constriction exercée par le col utérin sur le pédicule de la tumeur, lorsque celle-ci a dépassé cet orifice ? Mais généralement , la gangrène n'attaque pas à la fois le polyp'î dans sa totalité ; elle le frappe partiellement , vers son sommet d'abord , puis elle l'envahit d'une manière progressive pour en atteindre en entier le corps et le pédicule après un temps ordinairement fort long.

C'est donc par la face inférieure, par celle qui est directement exposée au contact de l'air que l'altération, le ramollissement commencent. Le corps du polype est frappé le premier, le pédicule est atteint le dernier. Par conséquent ces phénomènes ne sauraient être attribués à la constriclion du col , comme on l'a prétendu.

Mais croyez-vous que la réaction générale , les phénomènes d'infection qui se manifestent à cette période de la maladie , l'amaigrissement rapide que l'on observe , les douleurs, les insomnies qui se déclarent, etc., soient sans danger pour la vie des malades? Que celles ci , épuisées par l'abondance de l'écoulement , par un état fébrile continuel , puissent impunément arriver à l'époque éloignée et incertaine où le pédicule de la masse polypeuse sera frappé de mort et détaché de l'utérus ? La gangrène n'est donc un bien et un moyen probable de guérison , que lorsqu'elle est générale , c'est-àdire qu'elle attaque la totalité de la tumeur ; elle est un mal lorsqu'elle est partielle , et elle compromet la vie des malades.

D'ailleurs , il est rare que le pédicule soit détaché en totalité de son point d'insertion par suite de la gangrène; il eh reste presque toujours quelques parties , qui fournissent les éléments d'une reproduction de la maladie, ou entretiennent les symptômes généraux préexistants et par conséquent l'état fâcheux où les malades se trouvaient. Et remarquez que celles-ci sont alors dans le même cas que si elles avaient été opérées par la ligature ; c'est en effet en frappant la tumeur de gangrène que la ligature agit.

Du reste , les exemples de chute spontanée des polypes par gangrène sont très rares ; nous n'en avons rencontré que deux dans notre longue pratique : nous allons vous en donner l'histoire.

Obs. il — Polype mou, ulcéré. — Chute spontanée de ce corps. — Guérison. — Pélégrini (Françoise) , âgée de trentedeux ans , Italienne , d'une constitution sèche, réglée à dixhuit ans , mère de quatre enfants , accoucha toujours heureusement; la première fois, à vingt-deux ans, la dernière, à vingt-huit. Depuis cette époque, la menstruation était assez

régulière, seulement chaque époque était suivie d'un écoulement en blanc pendant quelques jours. Au mois d'août 1816, sans cause connue , elle est prise de pertes abondantes ; elle n'éprouve d'ailleurs aucune gêne aux parties génitales ; elle continue ses occupations qui sont peu fatigantes ; elle n'observe pas que la fatigue augmente la quantité de ses pertes. Celles-ci continuent pendant cinq mois, tantôt en rouge, tantôt en blanc, ne laissant guère qu'un ou deux jours d'intermittence. Vers le mois de février 1817 , elle éprouve des douleurs aux reins et quelques tiraillements aux aines ; elle fait usage d'astringents à l'intérieur, ne croyant être affectée que d'une hémorrhagie utérine ordinaire, car on ne l'avait pas touchée.

Elle vint à l'Hôtel-Dieu le 18 mars 1817. Elle se plaignait de pertes continuelles assez abondantes, alternativement en rouge et en blanc, de quelques douleurs légères aux reins, de tiraillements intermittents aux aines; la malade ne présentait point celte altération de la face, cette pâleur qui suit les pertes de sang abondantes et long-temps continuées. Nulle gêne dans l'excrétion des urines ou des matières fécales ; nul sentiment de pesanteur au périnée. Le toucher pouvait seul faire reconnaître la nature de la maladie; le doigt porté, dans le vagin ne tarde pas à rencontrer un corps cylindroïde, mollasse, légèrement bosselé , ulcéré, exhalant une odeur fétide, du volume de l'extrémité de l'indicateur, dépassant d'un pouce et demi à peu près le col de l'utérus , dans l'ouverture duquel il s'engageait; l'orifice béant de celui-ci recevait facilement l'extrémité du doigt qui pouvait parcourir toute la circonférence du corps indiqué ; mais à quelque hauteur qu'on arrivât, on ne pouvait sentir le point de son insertion : cette affection était donc un polype. Comme il était peu volumineux, et qu'il n'avait pas la consistance qu'ont le plus souvent les polypes utérins, M. Dupuytren se proposa de l'arracher avec des pinces un peu fortes , garnies de cuillers assez larges : l'opération est remise au quatrième jour. La malade conduite à l'amphithéâtre est placée sur le bord d'un lit élevé ; le doigt introduit dans le vagin n'y ren-

TDMEURS FIBREUSES DE L'uTÊRUS. 269

contre plus la tumeur qu'on avait ressentie antérieurement ; la malade dit alors que la veille elle avait rendu un corps noirâtre , allongé, qu'elle avait pris pour un caillot et qu'elle n'avait pas conservé; elle ne put donner de renseignements précis sur sa forme ni son volume. Quant à sa consistance, elle la trouva plus grande que celle d'un caillot qu'elle avait rendu précédemment ; le deuxième jour, les pertes en rouge étaient diminuées; au troisième , elles avaient complètement disparu , un écoulement en blanc leur avait succédé ; il était peu abondant et il cessa le sixième jour. Alors il restait une légère douleur aux reins et à l'hypogastre. Le 30 mars , huitième jour de la chute du polype , le col de l'utérus était revenu sur lui-même , son orifice était fermé ; la matrice ellemême n'avait pas un volume sensiblement plus considérable que de coutume. Le 2 avril , elle sortit presque guérie : la veille elle avait encore eu quelques écoulements en rouge. Au bout de six jours de sa sortie , elle rendit un corps pareil à celui qu'elle avait expulsé la première fois ; dès lors les pertes cessèrent entièrement.

Quelle idée devait-on se former sur la disparition d'un polype , dont la présence avait éié constatée, par plusieurs personnes? Le polype éiaii-il remonté dans l'utérus? la chose était concevable pour qui connaît la manière dont ces corps nés du fond de l'utérus descendent dans le vagin ; car on sait qu'ils entraînent avec eux le fond de cet organe, et vont même jusqu'à en déterminer un renversement plus ou moins considérable ; on sait aussi qu'après la section du pédicule de la tumeur, l'utérus remonte au point qu'on ne tarde pas à ne plus sentir le lieu de l'insertion. D'ailleurs , on a vu dernièrement à l'Hôtel-Dieu une femme chez laquelle un polype utérin , assez volumineux, remontait dans la matrice et descendait dans le vagin alternativement.

Ce polype pouvait bien s'être détaché spontanément , comme on en a plusieurs exemples ; non, comme le pense Levret, auteur d'un Mémoire sur ces affections, parce que le pédicule de la tumeur aurait été fortement comprimé par le col de l'utérus comme par une ligature , mais parce que la

tumeur étant ramollie par l'ulcération gangreneuse , les mouvements qu'on lui aura imprimés en la louchant auront déchiré son pédicule.

Obs. III. Polype utérin. — Chute spontanée. — Mort.

— Autopsie. — Marie -Marguerite Learmont , âgée de soixante- neuf ans, fut couchée, le 4 floréal , au n» 25 de la fialle Saint-Jean, Depuis dix ans, elle éprouvait des perles en rouge, de la douleur dans le ventre et Ids reins. En la descendant du brancard sur lequel elle s'était fait apporter, elle rendit un polype fibreux du poids d'une livre et demie. Le lendemain, quoique débarrassée de ses douleurs, l'écoulement sanguin continue. Le quatrième jour, la malade est assoupie, se plaint de douleurs à la tête et dans le bas-ventre; la langue est blanche; il y a de la fièvre. (Tisane de chiendent , diète.) Cet état de souffrance continue et va en augmentant jusqu'au 28 floréal, vingt-quatrième jour de son admission à l'Hôtel-Dieu. La malade mourut dans la nuit. Rien n'avait été changé dans son traitement.

Le 30 floréal , M. Pelletan a procédé à l'ouverture du cadavre et a reconnu ce qui suit :

La matrice, d'un volume triple de son état naturel, offrait à sa face postérieure une tumeur de nature fibreuse de la grosseur et de la forme d'un œuf de pigeon. L'ovaire gauche était remplacé par une poche contenant des hydatides. Le col de la matrice , dilaté , était rempli de caillots de sang. Tout le corps de la matrice était parsemé de peliles tumeurs fibreuses. Près du museau de tanche, on observait une plaie qui était Timplaniation du polype expulsé spontanément. La poitrine et le ventre n'offraient rien de particulier (1).

Obs. IV, — Tumeur dans la matrice faisant saillie dans le vagin. — Au moment d'être extirpée on ne la retrouve plus.

— Les accidents qu'elle déterminait cessent. — Dubois (Antoinette ) , âgée de trente-neuf ans , mariée , journalière , bien réglée, avait toujours joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de trente cinq ans ; mère de quatre enfants qu'elle nourrit, les

(i) Observajion recueillie par M. Girardot.

TUMEURS FIBREUSES DE L'UTÉRUS. â71

accouchements furent heureux. Ily a quatre ans que la malade commença à éprouver quelques légères douleurs dans le basventre; les règles devinrent plus abondantes, et paraissaient quelquefois tous les quinze jours; peu après les douleurs augmentèrent et se propagèrent aux aines , aux cuisses et au fond du vagin; elles étaient accompagnées d'un sentiment de pesanteur au fondement, et souvent aussi de constipation à laquelle on ne pouvait remédier même par des purgatifs. i Il survint des écoulements en blanc et en rouge; la santé générale se détériora lentement; les digestions devinrent lentes , l'appétit presque nul , le sommeil interrompu. La malade supporta ses souffrances avec courage; elle ne pouvait se résoudre à consulter. Six mois avant son entrée à l'Hôtel- Dieu, elle eut une perte assez abondante , ce qui la décida à appeler son accoucheur; il la toucha, et trouva au fond du vagin une tumeur assez volumineuse; après lui avoir donné quelques soins pour réparer ses forces , il lui conseilla de venir à l'Hôtel -Dieu , car il pensait qu'une opération pourrait seule la guérir.

Le 23 août , elle fut admise par M. Dupuytren , et couchée au n« 41 de la salle Saint Jean. Le lendemain, elle était pâle, ; affaiblie ; on lui ordonna des bains , et un léger purgatif pour I déterminer quelques selles , car il y avait toujours consti- 1 pation opiniâtre.

Le 5 septembre, M. Dupuytren toucha la madade; il dia- ! gnostiqua une tumeur qui, naissant des parois de l'utérus , ! faisait saillie dans le col ; on pouvait porter le doigt autour (de sa circonférence , qui était arrondie et sans edhérencej I mais il fut impossible d'arriver jusqu'au pédicule qui parais- ! sait être assez haut placé. Je m'assurai, ainsi que mon collègue 1 Michon , de l'existence de cette tumeur, je la fis même sentir i à M. Helute , médecin suédois. M. Dupuytren pensa qu'il seirait possible de saisir cette tumeur à l'aide de la pince de 1 Museux, de l'attirer lentement au-dehors, et de faire la sec- Ition du pédicule; si l'on ne pouvait atteindre le pédicule, il i serait toujours utile de retrancher une partie de cette tumeur. Le 14 septembre, la malade fut conduite à l'amphithéâtre j

272 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

tout était prêt pour l'opération. Les cuisses étant écartées et fléchies, maintenues par des aides, M. Dupuytren porta le doigt au fond du vagin ; il parut hésiter un instant, chercha avec attention , et dit qu'il ne trouvait pas de tumeur, les parties étaient dans leur état naturel ; le col était un peu descendu, mais pas entrouvert. Cependant il y avait bien identité de personne , et M. Dupuytren ainsi que plusieurs élèves avaient senti la tumeur ; le professeur de clinique interrogea la malade avec un soin extrême; il apprit d'elle que depuis dix jours les douleurs étaient presque complètement dissipées, et qu'elle avait à peine quelques écoulements en blanc; il insista pour savoir s'il n'était rien passé par le vagin pendant et après les règles ; la maUide assura qu'elle n'avait rien senti. Ce fait bien établi était assez extraordinaire; en effet la malade n'avait plus de tumeur; mais qu'était-elle devenue? de deux choses l'une : ou elle était rentrée dans la cavité de l'utérus , ou elle s'était détachée et avait été entraînée audehors. M. Dupuytren pencha pour cette dernière opinion, en disant qu'il était probable que la tumsur fibreuse était tombée dans les efforts pour aller à la garde robe. Sans contester celte explication , on peut se demander comment il a pu se faire que celte femme qui diaque jour sentait son mal, avait l'esprit attentif à son opération , ne se soit point aperçue de la chute de la tumeur, quoique celle-ci , d'après les réponses , ait dû se détacher depuis dix jours.

Quoi qu'il en soit , Dubois , pendant le reste de son séjour à l'hôpital, n'éprouva plus aucun accident; et M. Fournier qui la revit quatre mois après la trouva en bonne santé (1).

Ce qui rend dans ce cas le diagnostic obscur et difficile, c'est que certains polypes qui acquièrent dans la cavité môme de l'utérus un très grand volume, et qui dans les temps ordinaires ne déterminent que des accidents particuliers au premier état, occasionnent à l'approche des règles, et pendant tout le temps qu'elles durent , des douleurs et des efforts d'expulsion tout-à-fait semblables à ceux de l'accouche-

(i) Observation recueillie par M. Founiicr.

TUMEURS FIBREUSES I>E L'UTÉRrS. 273

ment, dont les résultats sont le ramollissement du col de Tuiérus , et, pendant les instants qui correspondent aux douleurs expultrices, la saillie de la tumeur qui s'ouvre un passage à travers son orifice. Le toucher pourra donc , à des époques rapprochées , fournir des données très différentes, puisque, pratiqué hors le temps de l'évacuation menstruelle, il ne fera reconnaître qu'un accroissement du volume de l'utérus dont le col est fermé; tandis que, exercé pendant cette époque , et .surtout durant une douleur, il pourra faire croire qu'il existe un polype arrivé à son second état.

Or cette dernière opinion sera elle-même détruite au bout de peu de ten'ps; car, ordinairement, après l'époque dont il s'agit, les douleurs cessent, le polype remonte dans la cavité de l'utérus, et le col de l'utérus se ferme de nouveau sur lui.

Il est des polypes utérins , de nature fibreuse, qui se détachent spontanément sans que leur pédicule soit ramolli par la gangrène : ce sont ceux qui se développent presque immédiatement sous la membrane interne de la matrice j à peine ont-ils franchi le col , que leur couche extérieure étant très mince , se rompt facilement et ils tombent d'eux-mêmes , après avoir donné lieu à quelques pertes. On en trouve des exemples cités par divers auteurs , et , entre autres, par madame Boivin, dans son Traité des maladies de l'utérus, et dans un Mémoire sur les polypes de la matrice , publié dans le Journal Général de Médecine , rédigé par M. Gaultier de Claubry.

Deux procédés opératoires partagent aujourd'hui les hommes de l'art dans le traitement de ces tumeurs : la ligature adoptée par un grand nombre de chirurgiens recommandables, et la section à laquelle M. Dupuytren donne en général une préférence exclusive depuislongues années. Les nombreux inconvénients , dit M. Dupuytren , que nous avons reconnus au premier de ces procédés nous ont fait adopter celui que vous nous avez vu appliquer si souvent avec succès , Y excision.

La ligature n'est pas aussi facile à appliquer qu'on l'a prétendu ; et ce qui le prouve, c'est le grand nombre d'in-