IV

slruments qui ont été successivement imaginés pour la pratiquer. Par suite de ces difficultés, elle embrasse difficilement la totalité du pédicule, circonstance fâcheuse, de laquelle résulte, comme nous l'avons .dit précédemment, ou la récidive d.e la maladie , ou la continuation des symptômes généraux.

Ce qui nous a surtout décidé à abandonner la ligature, ce sont les accidents consécutifs. Les malades sont dans un état satisfaisant pendant deux ou trois jours, mais au bout de ce temps il se fait un écoulement de la plus grande fétidité, résultant de la mortification de la tumeur ; des symplôpries d'infection par résorption purulente se déclarent; survient uiï étal ataxique que l'on combat vainement par les toniques et les ajitiputrjdes , et les malades succombent. Après la mort, on trouve les traces d'une innamiiialion vio- Jente qui s'était emparée de la matrice, de ses annexes, des veines, et même du péritoine ; Laniôi on ne trouve rien qui atteste l'existence de cette phlegmasie , mais l'on acquiert la conviction que les malades ont succombé à un véritable empoisonnement par résorption de pus. Je possède, ajoute M. Dupuytren , huit ou dix observations de femmes qui ont péri de cette manière à la suite de la ligature dans d'autres hôpitaux , observations que j'ai eu l'occasion de réunir dans les examens. Je n'ai jamais vu la section déterminer ces accidents , et, en fait, ils ne peuvent avoir lieu , puisqu'elle ne laisse aucune cause de suppuration.

La ligature est très douloureuse , et ces douleurs s'expliquent par l'existence d'une membrane charnue autour des polypes ; de plus , lorsque la ligature est faite, les malades éprouvent des douleurs très fortes dans les reins, dans les aines et dans le bassin, jusqu'à ce qu'elle tombe et que la tjumeur soit détachée. La section s'opère et n'est suivie d'aucune douleur. Bien plus, les malades sont instanianémenl soulagées de celles qu'elles éprouvaient auparavant.

On voit souvent les douleurs déterminées par la ligature , qui cessent en général aussitôt que la constriction est parfaite , continuer avec elle, s'étendre dans les fosses iliaques, c'esl-à-dire aux annexes de la matrice , occasionner

TUMEURS FIBREUSES DE l'UTÏÎUUS. 275

des vomissements, et, par l'action du fil sur l'enveloppe charnue du polype , développer une inflammation qui marche sourdement, envahit l'un et l'autre côtés et devient mortelle, après avoir laissé de l'espoir pendant quelques jours à cause de la légèreté apparente des symptômes qui l'accompagnaient. En voici un exemple des plus frappants.

Obs. V. — Polype. — Ligature. — Accidents. — Mort. — Une blanchisseuse, de quarante-trois ans, éprouvait depuis cinq ans des pertes qui prolongeaient ses règles jusqu'à douze jours et étaient remplacées par un écoulement blanc très abondant. Du reste, elle n'avait ni douleur, ni gêne, même dans la matrice : mais elle maigrissait et s'affaiblissait tous les jours. Des pertes nouvelles et plus abondantes décidèrent à l'opérer sur-le-champ. On avait reconnu un polype d'une grosseur moyenne. Une ligature fut appliquée et serrée assez fortement. Une douleur vive se déclare presque aussitôt, persiste toute la journée, continue toute la nuit et ne permet pas un instant de sommeil. Le second jour, la douleur est moins violente derrière le pûbis , mais le côté gauche du ventre dans la fosse iliaqv.e est très sensible à la pression ; la mnlade a de la fièvre et des vomissements, que l'on combat par des aniispasmodiquc-s : on serre davantage la ligature. Le troisième jour, les vomissements et la fièvre continuent , le ventre est toujours douloureux; il s'écoule parle vagin une matière roussâlre. Le quatrième jour, la malade se dit moins .souffrante; le 'pouls est toujours fréquent: on serre de nouveau la ligature. Le cinquième jour, la malade est calme, mais la région iliaque gauche est toujours très douloureuse et le pouls très fréquent: petit-lait, potion calmante. On arrive au huitième jour sans autre accident que celte douleur dans la région iliaque ; le reste du ventre est indolent. Le soir, la ligature, qu'on n'a pas serrée depuis le quatrième jour, se détache d'elle-même. Le neuvième jour, on extrait le polype, et on y parvient avec peine, parce qu'au lieu de forceps qu'on n'avait par sous la ma^n , on se sert d'érignes et de petites tenettes. Le soulagement apporté par l'extraction du corps étranger, et suivi d'un peu de sommeil , n'est

270 LKÇONS DE M. DUPUYTREN,

pas de longue durée. La maladfe a voulu se lever, mais des douleurs se sont manifestées dans la fosse iliaque droite , sans que celles du côté opposé aient diminué. Trois jours s'écoulent encore dans cet état de douleurs modérées, bornées aux fosses iliaques; mais le quatrième, quatorzième de l'opération et sixième après la chute du polype , tous les symptômes s'exaspèrent, le ventre -entier devient dur, tendu, très douloureux , le pouls roide et d'une grande fréquence , la malade est près de tomber en syncope à chaque instant. Cependant elle n'éprouve ni hoquets , ni envies de vomir • bains entiers, soixante sangsues. Les douleurs continuent, la faiblesse augmente, les syncopes se renouvellent, et la mort arrive le lendemain (1).

Aucun fait n'est plus propre , ee nous semble , que cette observation, à prouver les dangers de la ligature en général, et, en particulier, d'une ligature dont on augmente successivement la constriction sans avoir égard aux accidents qu'elle détermine.

Une des suites fréquentées de la ligature, c'est l'inflammation consécutive des veines du bassin et spécialement de la matrice. Nous n'avons jamais eu l'occasion de constater ce résultat après la section chez les personnes dont les organes étaient libres de toute inflammation chronique.

La chute de la ligature est, d'ordinaire, suivie de la cicatrisation de la plaie, et les écoulements cessent presque aussitôt , s'ils ne sont entretenus par u .ie autre cause. Mais quelquefois aussi les accidents déterminés par la ligature continuent après qu'elle est tombée , et, quoique moins effrayants, suffisent pour amener la mort. Plusieurs auteurs en ont cité des exemples. M. le professeur Dubois a vu le sang jaillir en abondance après la chute de la ligature , et a perdu de celte manière plusieurs malades.

La ligature , de l'avis de tous 3t même de ses partisans les plus prononcés , doit toujours être exclue lorsque le polype est formé d'un tissu utérin presque pur, lorsque son pc-

(r) Observation publiée dans le Journal général de médecine, t. I.

TUMEURS FIBUEUSES DE L'DTÉRDS. 277

dicule est excessivement large ; elle est impossible lorsque le polyjDC est adhérent ou très volumineux. Rien , dans ces cas, ne côntre-indique l'excision ; bien plus , elle est le seul moyen applicable.

Ces dangers et ces inconvénients réels et bien positifs , attachés à la-ligature , étant évités par la section instantanée du pédicule et la soustraction du corps étranger, il reste, pour les balancer, la crainte de l'hémorrhagie que l'on a beaucoup exagérée , afin d'y trouver un argument plus redoutable contre l'excision. Or, une longue expérience et des faits très nombreux prouvent que celte hémorrhagie est infiniment rare. Le nombre d'excisions de polypes que M. Dupuytren a pratiquées depuis vingt ans , s'élève annuellement de 10 à 15. Prenons le chiffre le moins élevé , celui de 10. Multiplié par 20 , il donne deux cents excisions de polypes fibro-celluleux. Eh bien, sur un nombre aussi considérable, l'hémorrhagie n'a eu lieu que deux fois , l'une à l'hôpital et l'autre en ville. Chez l'une et l'autre malades , l'accident a été prompteoient et facilement arrêté par le tamponnement. L'une d'elles, qui portait un polype dans l'épaisseur du col utérin , opérée le 14 mars 1828 , mourut , il est vrai , mais vingt-cinq jours après l'opération et par suite d'une péritonite complètement démontrée par l'autopsie.

Nous allons donner avec quelques détails l'observation de l'autre cas d'hémorrhagie , parce qu'elle renferme en outre des particularités importantes.

Obs. VI. — Pohjpe. — Excision. — Hémorrhagie. — Madame V..., âgée de quarante-cinq ans, demeurant à Versailles , vint à Paris consulter M. Dupuytren , le 18 septembre 1820. Depuis deux ans, cette malade éprouvait des douleurs assez vives dans les r iins, accompagnées de tiraillements dans les aines et d'un sentiment incommode de pesanteur au fondement. Cette femme n'avait jamais eu d'enfant, avait toujours été et était encore bien réglée. Elle consulta M. B..., qui, après l'avoir touchée , lui dit qu'elle était affectée d'une descente de la matrice, ordonna deo bains froids et quelques tisanes délayantes.

Cette erreur de diagnostic pouvait facilement être commise, comme on le verra dans la description de l'opération, et surtout de la forme qu'affectait le polype. Disons cependant qu'elle pouvait être évitée si , laissant de côlé le corps arrondi qu'on supposait être la matrice descendue, on portait le doigt beaucoup plus haut; alors on pouvait sentir! un pédicule mince et surtout assez allongé.

La malade, il y a deux mois, fit un effort qui détermina la sortie d'un corps mollasse, rougeâtre, qui pendait entre les grandes lèvres. Effrayée de ce nouvel accident, elle consulta de nouveau son médecin , qui cette fois et sans autre examen prononça qu'elle avait un polype , et que l'opération seule, en la débarrassant de ce corps étranger , pouvait la mettre à l'abri de tout accident. Il ne lui dissimula cependant pas que cette opération pouvait être dangereuse. La malade , peu encouragée , vint à Paris consulter M. Dupuytren, qui , après l'avoir touchée avec soin , lui dit que son affection consistait en un polype fibreux, dont le pédicule assez étroit était implanté , soit sur le col de l'utérus , soit dans la cavité même de cet organe ; que l'opération pouvait être faite en quelques minutes et sans aucun danger , et tju'elle serait guérie en moins de quelques jours. Pleine de cbnfiance et de courage , cette malade se décide de suite à l'opération, qui fut pratiquée le 18 septembre 1820, et de la inanière suivante :

La malade fut couchée siir un lit ; deux aides écartèrent et maintinrent les cuisses; M. Dupuytren, écartant lui-même les grandes lèvres de la main gauche , saisit avec la droite , armée d'une pince de Museux , la porlion de polvpe qui fjiisait saillie en dehors ; il tira dessus , et alors on vit venir un corps rougeâtre , arrondi; à son milieu se trjuvait une ouverture transversale; un des aides crut alors que c'était la iiliatncë qui , fortement attirée par le pédicule , descendait avec lui. Celte observation fît hésiter un insiftnt M. Dupuytren ; il dégagea les pinces et retoucha avec soin la malade ; le doigt, après avoir p:iicouru un corps arrondi , arrivait à un corps rétréci ; c ciait le pédicule ; il s'insérait sur up!^ d

lèvres du col de la matrice ; une ponction faite clfins la tumeur ne fit pas trouver de cavité. Il reprit donc les pinces dé Museux, les inséra dans la tumeur , et la fit venir à l'exté^ rieur. Une seconde fut appliquée ; îs polype descendit davantage; enfin une troisième l'amena tout-à-fait, et M. Dupuyiren, à l'aide de plusieurs coups de ciseaux, le détacha. Il s'écoula environ deux palettes de sang , et la malade ftit recouchée. Nous examinâmes avec soin le corps que M. Dupuyiren venait d'exciser, il avait le volume d'un gros œuf de poule d'Inde ; i! était fibreux, son pédicule était dur, d'une couleur jaunâtre et d'un tissu fibreux, l'endroit opposé ail pédicule offrait une fente transversale dans laquelle l'extrémité du doigt pouvait s'engager. C'est cette disposition qui nous avait fait croire que ce pouvait être la matrice. Ce corps fibreux ayant été fendu dans toute sa cavité, n'offrit aucune cavité; nous l'avons 'déposé, ainsi que la plupart de ceux des autres malades, dans le cabinet anatomique de l'HÔtel- Dieu (1).

M. Velpeau , sur huit cas , ne l'a jamais vue. Voilà à quoi se réduisent les dangers si hautement proclamés de l'hémorrhagie. Il n'est pas inutile de remarquer que M. Dupuytreni pratique constamment l'excision avec des ciseaux et jamais avec le bistouri. Les premiers, qui coupent en contondant j exposent peut-être moins à l'hémorrhagie que la section franche et unie du second.

Si nous comparons les accidents qui suivent l'excision et la ligature : pour celle-ci , les douleurs , les convulsions , les écoulements fétides, les accidents coiisécutifs , inflammatoires et de résorption purulente , la lenteur et la difficulté d'action dans l'application du procédé , la nécessité de garder le serre-nœud dans le vagin , etc.; pour l'autre , la simplicité, la promptitude et la facilité de son exécution , l'absence presque toujours complète des symptômes que nous venons d'énumérer, la question entre l'un et l'auirè procédé paraît résolue d'une manière non douteuse... L'excision doit donc êli-e

(i observation recueillie par M. Marx.

envisagée désormais comme méthode générale , elles autres procédés comme méthodes d'excep'iop. Et , en vérité, n'y aurait-il pas une contradiction flagrante à réserver le bistouri pour l'excision du col utérin pour lequel on proscrit généralement la ligature , et à le rejeter pour les polypes dont le pédicule est formé du. même tissu que le col de l'uiérus , seulement avec moins d'épaisseur et de vaisseaux?

Nous ne parlons pas ici des diverses modifications que la section exige suivant les cas individuels: il en sera question lorsque nous arriverons au traitement général. Mais nous devons ajouter que le procédé de M. Dupuytren est basé sur deux données importantes : la nature fibreuse de ces polypes et la mobilité de la matrice, la facilité avec laquelle on peut l'abaisser par une traction peu considérable jusqu'au niveau de la vulve. i^"

Malgré les travaux de Levret , la plus grande confusion a régné dans les doctrines professées sur le sujet qui nous occupe , jusqu'à ce que Bichat , cet immortel auteur trop tôt enlevé à la science , soit venu définir la véritable nature de ces tumeurs, étudier leur tissu, leur organisation , leur marche, leurs transformations successives, et enfin distinguer une foule de tumeurs utérines de natures diverses qui , jusque là, avaient été confondues et désignées par des noms plus ou moins inexacts. Depuis, M. Dupuytren est un de ceux qui ont le plus contribué aux progrès de celte branche de la science. chirurgicale, soit en répandant un grand nombre de notions nouvelles d'analomie pathologique , soit en introduisant dans la thérapeutique une méthode de traitement qui ne lardera pas à triompher de la routine et à devenir générale parmi les praticiens.

Aussi , après avoir exposé ?u commencement de cet article les considérations spéciales que nous fournissaient les deux cas que nous avons décrits, je ne puis m'empécher d'aborder les généralités de ce sujet de prédilection, et de résumer, dans ces leçons, les principes professés depuis longues années dans mes cours.

Les polypes ou corps fibreux sont des lunieurs de formes

variées, en général plus ou moins arrondies, composées d'un tissu accidentel, très analogue à celui des tendons des muscles ou des ligaments iniei veriébraux. La forme ronde n'est pas la seule que l'on rencontre; nous avons observe un polype qui par la longueur et les dimensions avait la plus parfaite ressemblance avec un cordon ombilical. Ils se développent dans toutes les régions du corps où l'élémeht organique fibreux abonde, où il offre une contexture plus ferme, et surtout où il se trouve immédiatement uni au tissu cellulaire. Mais l'utérus est une de celles où l'on en rencontre le plus fi'équemment , et ils y occupent des sièges très divers, dont la distinction est d'une haute importante; car elle est pour ainsi dire la base de la curabilité ou de l'incurabilité de ces affections. <•

Les uns prennent naissance à la surface externe dé la matrice, entre le tissu de cet organe et sa tunique péritonéale, par un pédicule quelquefois tfès grêle ; ce pédicule et quelques lames cellulaires paraissent alors le seul moyen d'union de ces corps avec la partie fibreuse de l'utérus. Ils font saillie dans l'abdomen, soulèvent le péritoine, et du plus petit volume arrivent jusqu'à celui de la tête d'un enfant, et acquièrent quelquefois un poids de dix , quinze et vingt livres.

D'autres se forment dans l'épaisseur même des parois de la matrice , à égale distance de la face externe et de la face interne. Mais le tissu propre de (cet organe n'est pour rien dans leur composition; ils se développent en écartant les fibres de ce dernier, et ne sont jamais unis avec lui par continuité de substance; ils en sont quelquefois tellement isolés qu'au premier abord on les croirait enkystés ; ils ne présen-» tant point de pédicule. Leur accroissement est assez lent, bieii qu'en général d'une grosseur moindre que les précédents; ils acquièrent cependant quelquefois le volume de la tête d'un adulte. Tantôt ils se développent uniformément dans tous les sens ; tantôt leur accroissement se fait plutôt dans une direction que dans une autre, c'est-à-dire plutôt vers la cavité de la matrice que vers sa surface externe, ou vice versâ. Les

282 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

tumeurs de cette espèce sont très communes et presque toutes inopérables, car on n'aurait d'autre parti possible à prendre que de fendre la matrice pour les énucléer. Nous avons observé dans le service de M. Louis un polype qui s'était développé entre les parois de l'utérus, l'a'-ait uniformément envahi , de sorte qu'il représentait une véritable boule ; la matrice avait la grosseur de la tête d'un enfant à terme.

Il est de ces tumeurs qui se développent en effet dans l'épaisseur des parois de l'or^jane, mais dans un lieu plus rapproché de la surface interne ou externe, c'est-à-dire dans le tiers interne ou externe de cette épaisseur. Quelquefois alors elles sont pédiculées , d'autres fois elles ne le sont pas. Dans le second cas , elles rentrent dans la classe des précédentes ; dans le premier, elles se rapprochent de celles dont nous allons parler.

Ces tumeurs sont souvent situées à la surface interne de la matrice , et sont , ou simplement protubérantes dans la cavité utérine , ou tout-à-fait pédiculées , ce qui est le plus ordinaire. Celles-ci constituent les polypes fîbro-celluleux par excellence, et sont composées d'une racine, d'un col Ou pédicule , et d'une partie renflée qui est le corps principal ét qui leur donne assez fréquemment la forme d'un champignon. Dans l'un ei l'autre cas , elles sont recouvertes par une membrane fine très adhérente, formée aux dépens de la substance désignée par Bichat sous le nom de membrane muqueuse de la matrice.

Lorsque l'espèce de pavillon, dit M. Dupuytren, qui surmonte le corps du polype, est parf.,itement arrondi, vous avez beau chercher le pédicule , vous ne pouvez le trouver, à moins qu'il ne soit très allongé, et que le polype, ayant franchi le col de l'ulérus , ne fasse une saillie plus ou moins considérable dans le vagin. J'appelle racine du polype la partie par laquelle il s'insère dans le tissu de la matrice , et par laquelle le corps fibreux reçoit sa principale nourriture au moyen des vaisseaux qui la composent. Elle est formée de vaisseaux nourriciers, de veines, de vaisseaux lympliatiques , de tissu cellulaire et de tissu fibreux. Ce point est fort

important à connaître ; car si les polypes repullulent souvent, lors même qu'on les a coupés le plus près possible de la surface de la matrice , il faut , sans aucun doute , attribuer cette récidive à ce que quelques parties des tissus malades n'ont pas été emportées par la section. C'est aussi ce qui arrive souvent dans les cas d'extirpation de tumeurs érectiles fongueuses.

Vous avez vu que tantôt les tumeurs fibreuses ont un pédicule, tantôt elles n'en ont pas , et que cette différence tient, en général du moins , au siège qu'elles occupent. Ainsi , il n*en existe pas dans les polypes développés dans l'intérieur du tissu de la matrice, dans ceux qui , faisant saillie à l'extérieur ou à l'intérieur, sont encore recouverts d'une couche de ce tissu. On pourrait par conséquent établir une division générale entre les polypes pédicules et les polypes non pédiculés. Dans le langage convenu , les premiers constituent les polypes fibreux et les seconds les tumeur^! fibreuses de Vutérus.

La longueur des pédicules est très variable; les uns sont à peine distincts du corps de la tumeur, d'autres présentent jusqu'à deux ou trois pouces de longueur; du reste , celle-ci est toujours relative à l'étendue , au prolongement de la tumeur même. Plus les polypes s'étendent, plus leurs pédicules s'allongent. Ainsi les plus longs qu'on rencontre sdnt ceux des polypes qui, ayant parcouru et franchi l'orifice utérin , descendent plus ou moins bas dans le vagin ; mais ils s'amincissent dans la même proportion, et souvent alors, surtout si le corps fibreux est quelque peu volumineux, ils se rompent, et ce dernier se détache spontanément. C'est ce qui est arrivé chez là femme dont nous vous avons parlé précédemment.

Leur grosseur et leur consistance sont par conséquent en raison inverse de leur longueur. Néanmoins la consistance eét en général assez grande pour qu'ils cèdent difficilement aux tractions les plus fortes. On les trouve communément formés de tissus fibreux très denses, mais lorsqu'ils sont moins consistants et fort amincis ou amollis par quelque cause , on pourriiit facilement les détacher par une simple torsion. J'ai

prv^ftMV omployor. uuMwo dans ct\s cii\vnsUim"^s . la sociion. paiw nuo jKir la lorsivu» vmi laisse Ov>nsiamnu«ni »los lUH^ris i>lus vni moins cousiiUnabU\s tlu jHvlioulo, oi oonsot\uom on exiHKso los malaiies à voir lour artVciion ropullulor.

Ct\s ptHiioulos sv^ni fv»n«és vi'a« ièros, doveinos. lio vaisseanx l\mpluuii|uos, do tissu ^vHulalro ei probablomoni de norfs, ilr. s'il y a dos arl^ros, conunoni la stviion n anu^ut^ t oUovnxsdos hômonhaj^ies? Voilà urtvisètroni lo uioiif quo TonalKY.uaii pourprofôior la liî'.auiroà la stvuon. Il osi iK^s vrai quo les arlèros do oos podiculos soui qnol^uot'vMs voUuuiuousos: wpondatu. nous vous Tavous dôiuouuo, les hiMuorrhafîios sont oxuxhnomoni rart»s. îVous avons onlové plusieurs fois do et\s tumeurs où les vaisseaux èiaieni d'un oalibiv asser j^rand. et aucune perte île sanj; n'avait eu lieu. M. Oaillard , qui a suivombé au choiera. a>ait pro|»;uo la pièce auaiomique d" un polype, dans lequel nous avons remarv|uè une asseï gn^sso artèiv . et eepondani la stvlion u'avaii donne lieu à aucune hèmorrha{;ie.

L'existeuco des vaisseaux lymphatiques no siiuraii t^lro ix^ntestèe : quelquefvMs ils sont assox vièveloppès pour qu'on puisse très bien les distiuf.uer. Quant aux nerfs, s'il en existe, ils doivent être extrêmement petits, d'une sensibilité très obtuse et purement nutritive ou orj',anique; car jamais l'excision do la tumeur no détermine la moindre douleur, jamais les malades n'ont le sentiment de l'action des pinces de Mnseux ; et si quelquefois elles se plaijînoni et jettent des cris , c'est que par mèj^arde on a saisi entre les moi^ de ces dernières quelques parties de tissu sain , ou parce qu'on aura akiissè trop brusquement la matrice.

L";\jto et les foires de la malade sont assurément pour quelque chose dans lo doveloppement dos polypes et le de- }Tro de leur accivissoiuent ; mais col accriMsseiuent est bien plus relatif au de^-irè de compression oxorcoo par lo corps ou le col de la matrice: et en effet rexpoiionco a démontré, ainsi que nous l'avons dit plus lumt . que ceux qui parviennent à un plus {:;rand volume sont les polypes implantés à la surface externe de la mauice , daus une rc(;iou qui u'ofTro

TUAîKilRS FICREUSKS DE L'UTKRUS. 285

aucun obstacle leur développement. Mais ce volume varie extraordinaircment. Il résulte de mes recherches, dit M. Dupuytren, que, de la grosseur d'un grain de millet, ils peuvent acquérir celle de la tête d'un adulte , et du poids de quelques grains arriver à celui de douze ou quinze livres. Le plus gros que j'aie rencontré sur le cadavre pesait vingt-cinq livres environ. Tel devait être aussi celui de la femme du concierge du Conservatoire Jes Arts et Métiers. Lorsqu'elle nous fut présentée , nous crûmes d'abord que nous avions affaire à une hydropisie enkystée ; puis nous tombâmes dans une autre erreur en croyant à une énorme hypertrophie de la matrice. Ce polype occupait toute la cavité de l'organe, qu'il avait extraordinaircment agrandie, et celui-ci remplissait exactement toute la cavilé du bassin. Bayle , parmi les plus petits qu'il a vus, en a trouvé qui pouvaient égaler une lentille , et M. Gauthier de Claubry père a donné l'histoire d'une masse énorme ayant trente-cinq pouces un quart de circonférence verticale, sur vingt-neuf pouces un quart d'horizontale , et pesant trente-neuf livres.

Tant que les polypes ne sont pas dégénérés, ils ont un aspect blanchâtre, une surface lisse, et ressemblant assez bien à la surface de la matrice dans l'état sain ; ils sont plus ou moins rougeâtres s'ils sont enflammés ; enfin ils prennent une couleur brune, grisâtre ou noirâtre lorsqu'ils dégénèrent par eux-m.êmes , ou qu'ils sont frappés do gangrène par l'effet de la ligature ou de toute autre cause. "'■

Quant à leur consistance, quoiqu'elle présente des degrés assez variés , ils sont généralement très durs , d'une grande densité, et ne peuvc*nt point être écrasés comme les polypes celluleux, vésiculeux ou muqueux. Cette dureté égale celle des fibro -cartilages intervertébraux; aussi jouissent-ils d'une élasticité fort remarquable : en les jetant à terre, on lies voit rebondir et s'élever à plusieurs pieds au-dessus du jsol. Je me rappelle qu'ayant suspendu à des polypes voluimineux un poids de plusieurs centaines de livres, ils n'ont [point cédé et ne se sont \)Ls déchirés.

Leur forme présente des diversités assez nombreuses : or-

dinairement globuleux ou ovoïdes , ils sont assez souvent anlugeux , bosselés , quand ils plongent dans le vagin , et pour peu qu'ils soient d'un grand volume , presque toujours divises en lobes par des scissures extérieures. Nous en avons vu, dit M. Dupuytren , en former de champignons renversés, d'autres conoïdes , ayant la petite extrémité en bas , etc. Ces particularités ne sont pas sans importance ; il est en effet de la plus grande utilité, pour le diagnostic, de bien apprécier la disposition que présente l'ensemble de la tumeur. En voici une preuve :

Obs. VII. — Pohjpe utérin pris pour une affection cancéreuse. — Excision. — Gnérison. — La fiemme d'un lionime actuellement maire de Paris consulta un des plus habiles chirurgiens de la capitale. Celui-ci la toucha , trouva une tumeur , remarqua l'odeur fétide , et annonça au mari que sa femme était atteinte d'une maladie cancéreuse , et n'avait pas trois mois à vivre. Cependant la .malade fut conduite à M. Dupuyiron. J'avais appris par expérience , dit M. Dupuylren , combien le toucher est trompeur et avec quel soin il faut le pratiquer avant de se prononcer sur la nature du mal. Je touchai et trouvai une tumeur assez volumineuse, que je pus circonscrire dans toute sa circonférence avec le doigt. Je portai le doigt plus haut , et je rencontrai un pédicule ; enfin , ayant poussé le doigt plus" haut encore , je pus reconnaître son insertion au col de l'utérus. J'annonçai donc au mari que sa femme portait un polype qu'il serait facile d'enlever, et que dans peu de temps elle serait guérie.

Cet homme , tout stupéfait , me demanda , après quelques instants de silence , si j'étais bien certain de ce que je lui disais , et me pria d'examiner sa femme une seconde fois. Je touchai donc de nouveau , et ce nouvel examen me confirma dans mon opinion. Alors il me fit part du jugement qui avait été porté par le chirurgien célèbre dont j'ai parlé. Um> autorité aussi imposante me fit craindre, je l'ÂVOue , quelque erreur de ma part; je me livrai à un troisième examen , avec plus de soins peut-être qu'auparavant ; mais tout me démontra la justesse de mon diagnostic, et je proposai encore l'o-

TUMEURS FIBREUSES DE l'UTÉRUS. 28Y

péralion comme un moyen prompt et facile de guérison. Elle fut acceptée avec empressement , et, au bout de douze ou quinze jours, la malade était parfaitement rétablie. C'est donc la connaissance anaiomique de la forme et de la consistance de |a tumeur qui nous a fait é\ iter l'erreur. ■

Portons notre examen plus avant dans la structure anaiomique de ces polypes : ils se composent donc d'un corps , d'un pédicule, d'une racine, le tout recouvert d'une membrane d'enveloppe à l'extérieur et formé de tissus fibro-celluleux à l'intérieur : cette membrane d'enveloppe va se confondre et se continuer avec celle qu'à tort ou à raison on a appelée membrane muqueuse de la matrice. C'est elle qui donne aux polypes leur surface lisse et d'un blanc rosé.

Ce qui paraît démontrer sa nature muqueuse et par contrecoup la nature muqueuse de l'enveloppe interne de l'utérus , dont elle n'est que le prolongement, c'est sa susceptibilité à contracter toutes les altérations propres aux membranes de ce nom , telles que affections inflammatoires, catarrhales , ulcéreuses, flux muqueux , séreux, sanguins, sanieux , etc.; elle est susceptible d'une turgescence analogue à celle ."^jii donne lieu à l'écoulement menstruel , et de là naissent ou des suintements ou un véritable écouiement de sang ; elle est susceptible encore. d'exulcérations semblables à celles que l'on observe sur la membrane pituitaire dans l'ozène; et ces exulcérations deviennent la source d'écoulements puriformes, sanguinolents, sanieux.

Reprenons ces détails , dit M. Dupuytren , et tâchons de mieux vous faire comprendre encore nos idées et nos opinions sur ce sujet. Nous givons distingué dans les polypes une enveloppe, une racine, un pédicule et un corps. Il est bien entendu que par ce mot racine , nous n'admettons pas que les polypes s'insèrent dans les parois de la matrice au moyen de prolongements, de ramifications qui pénétreraient plus ou moins profondément, à la manière dont un arbre est implanté dans le sol ; mais nous nommons ainsi, et nous l'avons déjà fait remarquer, l'ensemble des tissus par lesquels ils tieq:ncnt à la matrice. Ces tissus sont des artères, des veines, des vais-

seaux lymphatiques , probablement des nerfs, un élément fibreux, un élément celluleux, le tout recouvert par une membrane ou séreuse, ou muqueuse, suivant qu'il s'agit d'un polype de la cavité ou de la surface externe de l'utérus. Lès vaisseaux lymphatiques y sont nombreux et souvent très apparents ; j'en ai injecté plusieurs fois avec facilité. Ont-ils des fonctions à remplir? leur existence même est une réponse suffisante à celte question. Ils exhalent des mucosités qui lubrifient le polype, d'autres fois il se fait une sécrétion morbide, et les femmes rendent une sérosité inodore. Tous ces éléments divers concourent à la formation de cette partie des polypes que nous appelons le pédicule. Voici comment ils procèdent dans leur développement, et comment se forme le' pédicule: ces polypes prennent naissance dans un point très circonscrit do l'utérus , par un travail dont nous ignorons ejncore le mécanisme , mais qui est probablement dù au sang , et sous une forme à peine apparente; nous en avons trouvé qui égalaient à peine un grain de millet; ils s'accroissent incessamment, s'enveloppent peu à peu de la membrane séreuse ou muqueuse de la matrice, qui s'applique à leur surface, qu'ils polissent, qu'ils chassent au-devant d'eux à mesure qu'ils s'éloignent de leur origine ; mais à mesure aussi qu'ils s'éloignent et grossissent, ils s'allongent et laissent entre leur partie la plus développée, la plus forte, et la matrice, une partie plus mince qui constitue le pédicule, et qui diminue de volume et de consistance en raison directe de sa longueur. Le pédicule se forme donc naturellement par le mode d'accroissement du corps fibreux , et ne tient que rarement à des causes mécaniques. On a prétendu qu'il n'existait que dans les polypes qui avaient franchi le col utérin , et que par conséquent il devait être attribué à la compression, à une espèce de strangulation exercée par les parois de cet orifice sur le polype : c'est uno opinion erronée , basée sur des faits matériellement faux. En effet , on trouve des pédicules dans les polypes qui sont encore renfermés dans la cavité de la matrice; on ei; trouve dans ceux qui se développent sur les diverses régions de la surface externe du col; on en trouve

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 289

enfin dans ceux qui ont pris naissance à la surface p6ritonéale du corps de la matrice. Dans ces cas , et dans les deux derniers surtout, quelle cause de conslriction propre à produire un tel résultat peut-on imaginer? Il n'en existe pas. Enfin , la membrane d'enveloppe des polypes de la cavité utérine est la même , avons-nous dit , que celle qui revêt celte cavité. Ses caractères anatomiques , ses propriétés physiques 'fet physiologiques que nous avons décrites, sont prouvés jusqu'à l'évidence, et ce n'est que par une conception bizarre qu'on a pu croire qu'elle était formée aux dépens du tissu propre de la matrice : en effet , elle se continue et ne forme qu'un tout avec la membrane interne de l'utérus ; elle n'adlière au corps fibreux que par un tissu cellulaire facile à détruire lorsqu'elle n'a pas été frappée d'inflammation ou de dégénération; elle est sujette aux mêmes lésions , et présente souvent des phénomènes physiologiques semblables à ceux des membranes muqueuses. Jugeons, de plus, par comparaison : les corps fibreux de la surface externe ont-ils d'autre enveloppe que la membrane péritonéale de la matrice, et ceux qui naissent dans l'épaisseur de ses parois ne sont-ils pas simplement recouverts d'une couche celluleuse qui les isole du tissu même de l'utérus? Cette opinion est donc aussi insoutenable que la première. Examinons maintenant la substance propre des corps fibreux.

Plus profondément on trouve ce tissu même que j'ai appelé fihro-celluleux, dont la tumeur entière, moins son enveloppe , est composée. Ainsi ces tumeurs ont une nature toute différente des polypes dits, celluleux, vasculaires, vcsiculeux ou muqueux, dont nous parlerons à la fin. Tandis qu'elles sont très communes à la matrice, ceux-ci y sont très rares; mais les exemples en sont fort nombreux, comme on sait, dans les fosses nasales , à la marge de l'anus et sur la membrane muqueuse de quelques autres régions. J'en ai trouvé quelquefois à la matrice, mais seulement sur le col.

Divisés immédiatement après leur excision , les polypes fibreux présentent une couleur d'un blanc nacré. Nous avons dit que leur nature est éminemment fibreuse et tout-à-fait