IV

Ainsi , en considérant cette opération sous le rapport de ses dangers , elle n'a été mortelle qu'à un individu sur quatorze ; et, en la déchargeant des accidents causés par une indigestion qui ne sauraient lui être attribués raisonnablement , sa léthalitê se réduit à un vingtième des malades opérés ; résultat qui a droit d'étonner lorsqu'on le compare à celui des autres grandes opérations de la chirurgie , et lorsqu'on réfléchit au siège , à la nature , à la susceptibilité et à l'importance des partiels sur lesquelles on opère. Ce résultat ne peut être conçu et expliqué que par le mode d'action, lent et gradué, de l'entérotome sur les parties auxquelles il est applîtjué.

En considérant cette opération sous le rapport de son efficacité, on voit qu'un quart des malades n'a été guéri que de l'écoulement involontaire des matières stercorales par l'anus artificiel, et que ces malades sont restés soumis à la nécessité de porter constamment un bandage , condition incomparablement meilleure, cependant, que celle dans laquelle ils étaient auparavant; mais on voit qu'elle a guéri radicalement les trois autres quarts des malades, sans qu'ils aient été sujets, comme ceux dont la guérison est spontanée, à des accidents, à des déchirures de cicatrice ; ce qui s'explique fort bien par la différence des procédés que la nature et l'art ont employés pour opérer ces guérisons : l'une ne pouvant qu'agrandir lentement et d'une manière insuffisante les voies de communication entre le bout supérieur et l'inférieur; l'autre les rétablissant tout-à-coup et leur donnant de très grandes dimensions.

Enfin, et en- réunissant ici les cures imparfaites à celles qui ont été complètes et radicales, on trouve que trente-huit individus sur quarante-un opérés , c'est-à-dire dix-neuf sur vingt, ont été débarrassés d'incommodités dégoûtantes pour eux, repoussantes pour les autres, et, ce qui est plus important, du danger de périr dans le marasme et la douleur.

On vient de voir que neuf malades sur quarante-un , c'està dirc un sur cinq environ, n'avaient été guéris que de l'écoulement continuel et involontaire des matières stercorales

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au-dehors; qu'ils avaient conservé une fistule plus ou moins grande et plus ou moins disposée à laisser échapper des matières gazeuses, muqueuses, bilieuses ou stercorales; et que, pour mettre ces malades à l'abri de l'incommodité de ces écoulements , il avait été nécessaire de leur faire porter constamment un bandage compressif.

C'est quelque chose , sans doute , que d'avoir rétabli, chez ces malades, la communication des deux bouts de l'intestin l'un avec l'autre, et de les avoir mis en état de supporter, sans accidents , une compression qui oblige les matières à passer du bout supérieur dans l'inférieur. Mais il reste encore , je l'avoue , quelque chose à désirer ; il reste à trouver les moyens de faire cicatriser, dans tous les cas, une ouverture devenue inutile.

Je suis tellement pénétré de la nécessité de ces moyens, que je n'hésite pas à en proposer la recherche au zèle infatigable des jeunes talents qui font l'orgueil de nos écoles , et qui se pressent dans cette enceinte si libéralement ouverte à quiconque se voue aux progrès des sciences ; et je déclare , sans hésiter, que la découverte d'un moyen assuré d'achever prompteraent, sans danger et dans tous les cas, la guérison de la dégoûtante maladie dont j'ai osé vous entretenir, devrait être mise au rang des plus importantes dont l'art de guérir puisse se féliciter.

Ce mémoire a été lu à l'Académie des sciences en janvier 1824 , et imprimé en 1828 dans le tome des Mémoires de l'Académie royale de médecine. Depuis sa publication, M. Dupuytren a pratiqué à l'Hôtel-Dieu , en ville, et il a été pratiqué, dans les diverses contrées de l'Europe, un assez grand nombre d'entérotomies , suivant la méthode et à l'aide de l'entérotome qu'il a fait connaître. M. Dupuytren a souvent regretté que le cadre dans lequel il a été obligé de se renfermer, en parlant à une assemblée de savants qui ne s'occupent pas exclusivement de l'art de guérir, ne lui ait pas permis

de donner plus de développement aux principes qu'il établissait. Ces principes trouveront leur point de départ , leur base , leur application dans le fascicule d'observations qui accompagne le mémoire de notre illustre maître. Nous parlerons d'abord des anus contre nature qui guérissent sans le secours de l'art , puis de quelques cas où l'entérotome a débarrassé les malades de cette dégoûtante infirmité. Enfin nous terminerons par les observations des malades qui ont succombé , ou sur lesquels la méthode de M. Dupuytren n'a pu être mise en usage.

Nous avons dit que les hernies étranglées étaient souvent frappées de gangrène, ce qui dépend presque toujours de la suspension de la circulation dans les parties soumises à l'étranglement, et de l'intensité de l'inflammation. On a vu cependant la gangrène survenir chez des individus sans qu'il y eût étranglement : Richter en rapporte un exemple. Celte complication des hernies se montre tantôt d'une manière rapide ; tantôt , au contraire, elle n'apparaît que lentement. Nous avons observé à l'Hôtel-Dieu des intestins gangrenés au bout de vingt-trois, vingt-quatre heures, et quelquefois plus promptement encore. Dans l'étranglement chronique , la marche est beaucoup plus tardive.

La conduite à tenir dans les hernies étranglées avec gangrène est nettement tracée : il faut se hâter d'opérer ; puis , on évacue les matières stercorales qui distendent l'intestin en établissant un anus contre nature; il faut ensuite combattre les symptômes inflammatoires du bas-ventre, aider la cure spontanée de l'anus contre nature, l'obtenir par l'art, lorsque la nature est insuffisante, et enfin assujettir à un régime l'individu guéri de cette maladie. On voit quelquefois la nature devancer les secours de la chirurgie ; c'est ce qui arrive , par exemple , quand la gangrène a envahi le sac et les téguments > qu'elle a ouvert une voie libre à l'évacuation des matières et des gaz.

Obs. I. — Hernie crurale étranglée. — Gangrené. — Anus contre nature. — Guérison. — La femme Françoise Hugot, âgée de trente-neuf ans , d'un tempérament bilieux, avait une

ANUS CONTRE NATURE

hernie crurale réductible peu volumineuse. Le k septembre 1819, pendant un effort, la hernie sortit , devint douloureuse , irréductible, les symptômes de l'étranglement se manifestèrent: la maladie fut méconnue, un emplâtre fut appliqué sur la tumeur, devenue rouge. La malade était aux portes de la mort, lorsque, le douzième jour, la tumeur gangrenée donna issue aux matières stercorales ; ces selles furent suivies d'une grande amélioration. Admise à l'HôtelrDieu le seizième jour, elle présenta, au-dessous de l'arcade crurale, cinq fistules distantes de quelques lignes, en partie obstruées par des lambeaux de tissu lamineux gangrené. La peau était rouge , enflammée, douloureuse. Ces fistules donnaient, presque sans cesse, issue à des matières alvines, liquides, jaunâtres. L'état général de la malade était assez bon ; elle avait peu d'appétit , point de fièvre ; le bas-ventre était volumineux , un peu douloureux. (Cataplasmes émollients sur les fistules, souvent renouvelés dans la journée ; eau de gomme pour boisson , léger potage pour aliment. )

Le cinquième jour, les coliques étaient dissipées , le ventre moins volumineux ; en pressant au-dessus de l'arcade crurale avec la main, M. Dupuytren faisait sortir du pus et des gaz par ces fistules ; la peau qui les avoisinait était érysipélateùse, (Lotions avec eau de guimauve, demi-lavements émollients chaque jour, demi-portion d'aliments. )

Le treizième jour, coliques, tranchées, expulsion de vents par l'anus.

Le quinzième jour, selle peu abondante par le rectum , renouvelée les jours suivants.

Le trentième jour, l'excrétion se faisait en grande partie par les voies naturelles ; l'engorgement, la rougeur de la peau, étaient dissipes. Au bout de deux mois, deux fistules étaient cicatrisées. M. Dupuytren pensa que la compression exercée avec la pelote d'un bandage hâterait la cicatrisation des autres fistules. Quatre mois après cette femme était guérie. Je l'ai vue il y a peu de temps; quoiqu'elle ait toujours continué de porter son bandage, une hernie secondaire réductible s'est formée du môme côté (1).

(i) Observation recueillie par M. Leperrey.

Obs. II. — Hernie crurale étranglée. — Opération. — Gangrène de l'intestin. — Anus contre nature. — Guérison. — Madeleine IMagnien , âgée de cinquante-huit ans, d'une constitution forte, d'un tempérament bilieux, fut admise à riIôiel-Dieu le 7 août 1817. Depuis trois ans elle avait une hernie réductible, qu'elle n'avait jamais maintenue. Cette fille assura qu'elle avait eu , quinze jours environ avant son entréë à l'hôpital, des coliques, des nausées , des vomissements, des hoquets, du dévoiement, suivi, au bout de quelques jours , de constipation. Voici les symptômes qu'il présentait: visage triste, abattu]; céphalalgie susorbitaire; enduit blanchâtre de la langue , avec soif, nausées, rapports, hoquets; pouls petit, dur, fréquent; bas-ventre tuméfié, douloureux; au-dessus de l'arcade crurale droite, tumeur obronde , aplatie, élastique, non fluctuante, douloureuse à la pression, avec chaleur, rougeur de la peau. La partie supérieure et interne de la cuisse était le siège d'un érysipèle qui offrait une fluctuation équivoque. (Application de trente sangsues sur le ventre , cataplasme émollient sur la tumeur et sur l'érysipèle de la cuisse.) Le lendemain matin, M. Dupuytren pratiqua l'opératiow. A raison de la forme insolite de la tumeur, qui était aplatie, dans un état inflammatoire, il incisa la peau parallèlement à l'arcade crurale; les enveloppes sous-jacentes furent incisées, disséquées successivement; le tissu lamineux sous-cutané était en suppuration ; le sac était de couleur noirâtre lorsqu'il fut ouvert ; de la sérosité fétide , purulente , s'en écoula. Une anse d'intestin se trouvait étranglée ; elle était noire , épaissie, conservait sa forme tubuleuse ; et offrait deux taches blanchâtres , grisâtres , de quelques lignes de diamètre. IM. Dupuytren incisa l'anse intestinale sur sa longueur, à l'endroit des escarres, dans l'étendue de huit à dix lignes. Il ne sortit pas de matières fécales après cette incision. Il porta une sonde dans le bout supérieur ; il s'en écoula quelques cuillerées. M. Dupuytren retira la sonde, introduisit le petit doigt dans l'intestin, et reconnut qu'à l'endroit de l'étranglement l'intestin était resserré au point qu'il n'admettait point l'extrémité du

ANUS CONTRE NATURE. 55

doigt. Il porta dans le calibre de l'intestin son bistouri herniaire , et débrida , en incisant l'intestin , le col du sac et l'arcade. Après ce débridement, il se 6tune abondante évacuation ; une sonde fut fixée dans l'intestin , afin d'éviter le contact des matières a\^c la plaie. (Eau de veau, fomentations émollientes sur le ventre , cataplasmes émoUierits sur l'érysipèle.)

Le soir, les accidents de l'étranglement étaient dissipés ; la tuméfaction , les douleurs du bas-ventre avaient diminué. Le deuxième jour, la malade allait mieux ; le ventre était souple, peu douloureux, le pouls plus développé; selles abondantes. Le troisième jour, amélioration croissante. M. Dupuytren reconnut que du pus qui s'écoulait avec les matières fécales par l'anus contre nature venait de la partie interne de la cuisse , siège de l'érysipèle. Il y pratiqua deux petites incisions , qui donnèrent issue à la matière purulente; la sonde fut retirée. Le cinquième jour, rougeur, ardeur au pourtour de l'anus contre nature; expulsion de vents par le rectum. Le septième jour, l'érysipèle de la cuisse était dissipé , la malade avait recouvré son appétit ordinaire. Le huitième jour, elle avait eu des coliques. (Demi-lavements.) Le dixième jour, persévérance des coliques, expulsion de quelques matières fécales par le rectum. Chaque jour les selles se renouvelèrent par cette voie, et devinrent plus abondantes. Le dix-huitième jour, les matières sortaient à peu près en quantité égale, et par l'anus contre nature et par le rectum. M. Dupuytren fil exercer la compression ; mais ce moyen causa, le deuxième jour, des coliques, des nausées ; dès lors on abandonna à la nature la guérison de la maladie. Le vingt-cinquième jour, il se manifesta un érysipèle à la fesse droite, qui fut guéri , en peu de jours , par l'application d'un vésicatoire ; l'anus contre nature se réduisait à une fistule stercorale d'où s'écoulait un liquide jaunâtre transparent. Le soixante-deuxième jour, la guérison de cette femme était complète. Je l'ai vue il y a quelque temps ; il s'est formé une hernie secondaire (1).

(x) observation recueillie par M. Leperrey.

Dans les observations précédentes nous avons constaté que la guérison des anus contre nature pouvait avoir lieu par les seuls efforts de la nature ; nous allons continuer l'étude de ce sujet si digne de nos méditations en rapportant plusieurs observations propres à éclairer la thérapeutique, et à faire connaître les lésions anatomiques qu'on trouve chez les individus qui succombent, soit qu'ils aient été opérés par l'entérotome, soit qu'ils n'aient point subi d'opération.

Autant l'action de l'entérotome est prompte , autant l'oblitération complète de l'ouverture anormale est souvent longue à se faire. Quelquefois même il a été impossible de l'obtenir complètement, bien que réduite aux plus faibles dimensions, elle fût devenue inutile, et put être tenue fermée pendant long-temps sans inconvénient et sans donner issue à la moindre quantité de matières stercorales.

A cette persistance opiniâtre d'une ouverture que rien ne semble entretenir, nous avons opposé successivement , et, il faut le dire, sans de grands résultats, la colophane en poudre , portée dans sa cavité , la cautérisation de ses bords à l'aide du nitrate d'argent , leur rapprochement opéré et maintenu à l'aide de bandelettes agglutinatives ; enfin l'excision de ces i^iêmes bords , formés par la peau et la membrane muqueuse y et leur exacte réunion par la suture enchevillée. Nous avons même imaginé , afin de maintenir appliqués l'un A l'autre les bords de l'anus anormal , de les rapprocher à l'aide de deux pelotes oblongues, fixées à une ceinture et unies entre elles au moyen de deux vis de rappel. Cet appareil n'a pas mieux réussi que les appareils dont il vient d'être question. L'observation suivante offre sous ce rapport quelques détails intéressants.

Obs. III. — Anus contre nature. — Entérotomie. — — Guérison. — Marguerite Bonneau, journalière, âgée do trente-sept ans, d'une petite stature, d'une constitution lymphatico-sanguine , jouissant habituellement d'une bonne santé, mère de dix enfants, avait eu en général des couches heureuses. La huitième cependant, qui eut lieu il y a trois ans , fut suivie de l'apparition à l'aine droite d'une petite

ANUS CONTRE NATURE

tumeur qui sortait et rentrait facilement, en ne donnant lieu qu'à de légères coliques. La femme Bonneau n'y fit pas attention , devint mère deux fois , et vit sa tumeur s'accroître sans chercher à la contenir avec un bandage. Lej? juillet, à la suite d'un mouvement brusque pour soulever la jambe droite, elle ressent à l'aine une vive douleur, suivie bientôt de coliqués et de vomissements. La source des accidents est'méconnue, et, pendant neuf jours , elle vomit des matières fécales et ne rend rien par l'anus.

Le dixième, elle est transportée àla Maison royale de santé, et opérée le jour même par M. Dubois fils. Les symptômes d'étranglement continuent après l'opération ; mais au milieu de la nuit les matières sortent tout-à-coup par la plaie , et la malade se trouve très soulagée ; les vomissements cessent. Quinze jours étant passés dans cet état, et les moyens pécuniaires de cette femme ne lui permettant pas de rester plus long-temps à la maison de santé , elle est transportée à l'Hôtel-Dieu , le 30 août. A l'aine droite , au-dessous de l'arcade crurale , se trouve une ouverture autour de laquelle la membrane muqueuse intestinale forme par son renversement un épais bourrelet , rouge , humide. C'est par elle que s'échappe la totalité des matières stercorales ; rien , absolument rien ne passe par l'anus naturel.

Pendant le premier mois on observe cette malade ; on la baigne, on la tient proprement, et surtout on s'applique à relever les forces par une nourriture abondante et bien choisie. Dans cet intervalle, il arrive quatre fois que le bout supérieur cessant de donner passage aux fèces, les symptômes d'étranglement se renouvellent, avec anxiété, douleurs et tension du ventre, hoquets, vomissements. On éprouve les plus grandes difficultés à faire pénétrer une sonde dans l'intestin, et chaque fois on désespère de la malade.

L'état fâcheux dans lequel elle se trouve, et le peu de certitude de pouvoir la guérir par les moyens ordinaires, engage M. Dupuytren à essayer l'emploi de l'entérotome , imaginé par lui depuis long-temps, et couronné déjà d'un grand nombre de succès.

On s'occupe donc d'abord à chercher les deux bouts de l'intestin , et c'est toujours la partie la plus longue et la plus difficile de l'opération. On découvre enfin le supérieur, mais l'inférieur échappe constamment à toutes les recherches.^Enfîn le 11 novembre , on place deux sondes de femme dans deux cavités qui paraissent distinctes, et le lendemain on trouve que l'une des deux sondes est noircie , tandis que l'autre n'a rien perdu de son brillant, d'où l'on conclut que la première a pénétré dans le bout supérieur et la seconde dans l'inférieur. On leur substitue les branches de l'entérotome , on rapproche celles-ci au moyen de la vis qui las unit, l'instrument reste solidement retenu. Le troisième jour de son application , un peu de gonflement et de douleur sont calmés par une application de dix sangsues. Le quatrième jour envies d aller à la selle , émission de quelques gaz par l'anus naturel. Le sixième jour ces envies augmentant, la malade essaie de se placer sur un bassin. Pour cela , elle saisit fortement la corde fixée au ciel de son lit et s'y suspend ; mais la corde se casse et la secousse qui résulte de cet acci-, dent fait tomber l'entérotome. Entre les branches se trouve un lambeau grisâtre résultat de la destruction de l'éperon membraneux interposé entre les deux bouts de l'intestin. Deux lavements pris dans la journée procurent deux évacuations assez copieuses de matière blanchâtre dure et moulée. Le septième jour expulsion de gaz stercoraux, depuis la veille rien ne passe par l'anus anormal. Dans la nuit lavement suivi d'une petite selle. Le huitième jour , évacuation spontanée par l'anus d'une grande quantité de matières dures , brunes et fétides , avec chaleur et douleur au fondement. Le neuvième jour, nouvelle selle provoquée par un lavement.

Les jours suivants, la malade continue à aller à la garderobe tantôt spontanément, tantôt à l'aide de clysières. Il ne survient aucun accident; un peu de pus s'échappe par la plaie, qui doit maintenant cesser de porter le nom d'anus contre nature.

Le bourrelet muqucux qui l'environnait diminue de volume; on favorise son affaissement par une compression

ANUS CONTRE NATURE

légère. La malade qui naguère était aux portes du tombeau semble recouvrer une nouvelle existence et reprend assez rapidementsonembonpoint, ses forces et sa sanlé. Cependant la menstruation qui était supprimée depuis plusieurs mois ne reparaît pas. Les matières fécales passent en presque totalité parl'anus; mais il survient quelquefois desborborygmes et des coliques , il semble à la malade que les matières veulent sortir par la fistule, et que ne le pouvant pas à cause de la compression qui est exercée, elles montent dans le ventre avec grand bruit. Lorsque les coliques sont fortes et fréquentes , la fistule donne issue à une plus grande quantité de pus. Lorsqu'on comprime, la malade n'en est que peu ou point incommodée, son appareil est à peine taché. Pour déterminer l'affaissement du bourrelet muqueux , on se contente de le toucher tous les deux jours avec du nitrate d'argent. Dès qu'il en éprouve le contact, on le voit agité d'un mouvement vermiculaire , se relever, et disparaître entièrement pour reparaître dès que l'action du caustique est épuisée.

Ainsi que cela arrive dans tous les cas d'anus contre nature, la maladie fait dans le commencement de rapides progrès vers la guérison , mais au bout de quelque temps, lorsqu'elle est réduite à l'état d'une simple fistule stercorale , elle semble rester stationnaire. On essaie d'augmenter la compression qu'on exerçait sur l'orifice fistuleux ; mais un petit abcès se manifeste à la partie supérieure externe de la cuisse; plusieurs fois il se développe de l'inflammation à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané , ce qui oblige de recourir aux cataplasmes émollients.

Le mésentère fo/me constamment dans les hernies une bride triangulaire, plisséedans le sens de la longueur, ayant la base appliquée à la colonne vertébrale , son sommet à l'angle de réunion des deux bouts de l'intestin. Cette bride, qui offre dans l'état ordinaire une tension assez considérable, est relâchée lorsque le tronc se fléchit en avant ; elle est au contraire très distendue lorsque la colonne vertébrale se recourbe en arrière ; mettant celte disposition anatomique à profit, M. Dupuytren pensa qu'en donnant à la bride du mé-

senière la plus grande tension possible , il favoriserait d'autant le rétablissement du cours des matières fécales , il ordonna en conséquence à la malade de se lever , de se promener , de faire pendant le jour beaucoup d'exercice , et voulut que dans le lit la position fût telle que la colonne vertébrale formât un arc de cercle convexe en avant, arc de cercle dont la partie la plus saillante se trouvât à la région lombaire du rachis et les extrémités aux bouts de cette tige osseuse. L'influence de cette position fut telle, qu'au bout de quelques jours, le suintement avait considérablement diminué , et que trois semaines après les pièces de l'appareil étaient à peine tachées en vingt-quatre heures.

Quelques jours plus tard , la femme Bonneau quitta l'hôpital, parfaitement guérie (1).

L'opération de l'anus contre nature est presque toujours pratiquéepour des hernies inguinales ou crurales, étranglées et gangrenées. Nous devons à l'obligeance de notre ami M. le docteur Robert le fait suivant , relatif à un anus anormal ombilical , guéri par la méthode de M. Dupuytren : cette observation , du plus grand intérêt, trouve ici naturellement sa place.

Obs. IV. — Hernie ombilicale gangrenée et suivi d'anus contre nature. — Emploi de l'entérotome. — Guérison. — Le nommé Matthieu , âgé de soixante-quatorze ans , d'une bonne constitution , marchand aux halles , portait depuis trois ans une hernie ombilicale , survenue pendant un effort. La tumeur était réductible et depuis quatre mois seulement , contenue par un bandage. Le 14 septembre 1834 , sans cause connue, elle s'étrangla; un chirurgien fit de longs et inutiles efforts pour la réduire 5 le malade fut admis à l'Hôtel-Dieule 17, quatiième jour de l'étranglement.

Au-dessus et â gauche de l'ombilic existait une tumeur hémisphérique , ayant à sa base environ deux pouces de diamètre, rouge, réniientc, sensible au toucher, et présentant uncespèce de fluctuation crépitante. Il y avait suppression des

(i) Observaliou recueillie par M. Félix Legros.

ANUS CONTICE NATURE.

selles et des gaz stercoraux ; le ventre était douloureux, ballonné. Les vomissements avaient été d'abord très fréquents et bilieux: mais, depuis quelques heures, ils avaient cessé, et le malade semblait éprouver du calme , bien qu'il fût dans un état de faiblesse extrême. Les caractères de la tumeur, la cessation du vomissement , l'anéantissement des forces , ne laissaient nul doute sur l'état de l'intestin : il était gangrené. J'incisai crucialementles enveloppes extérieures de la tumeur, et arrivai bientôt sur le sac que je trouvai rempli d'une sérosité noire et fétide; l'anse intestinale était flétrie et d'une teinte ardoisée ; il ne me resta plus qu'à l'ouvrir largement , et à placer une sonde dans le bout supérieur de l'intestin ; les matières stercorales s'écoulèrent en grande quantité : la faiblesse fut extrême pendant vingt-quatre heures : cependant le malade put supporter quelques boissons, et les hoquets cessèrent. Le troisième jour de l'opération les forces commençaient à se relever ; le ventre était indolent ; les matières s'écoulaient librement par la sonde ; cet état s'améliora rapidement; les escarres de l'intestin se détachèrent; et le dixième jour la sonde put être retirée sans inconvénient; mais ce bien-être inespéré ne dura pas long-temps. Malgré l'emploi d'aliments analeptiques , les forces diminuèrent de nouveau; l'aspect des matières qui sortaient par l'anus contre nature annonçait que le bout stomacal de l'intestin avait peu de longueur ; le contact irritant des fèces entretenait sur la peau du ventre et des flancs une inflammation érythémateuse qui causait au malade de vives douleurs et un peu de fièvre.

Je commençai de nouveau à désespérer. Le seul moyen d'arracher le malade à une mort certaine était de détruire ramédiatement , au moyen de l'entérotome de Dupuytren, l'éperon membraneux formant obstacle au cours des matières ; mais trois semaines s'étaient à peine écoulées depuis l'étranglement de la hernie , et n'avais-je pas à craindre que l'emploi prématuré de cet instrument ne fût suivi d'accidents graves, en réveillant une inflammation à peine éteinte? Dans tous les cas connus d'anus anormaux traités par ce moyen,

la maladie avait ou plusieurs mois ou plusieurs années d'existence. Il ne fallut donc rien moins que l'urgente nécessiié pour me décider à ne pas attendre plus long-temps. Le 8 octobre, vingt-el-unième jour de l'opération delà hernie, je procédai à l'application de l'entéroiome. L'ouverture herniaire étant encore assez large , il me fut facile d'y faire pénétrer le doigt , et d'explorer ainsi la position des deux bouts de l'intestin , ainsi que celle de l'éperon membraneux. Je constatai que le bout stomacal était placé à droite et au-dessous du bout anal , et , à ma grande satisfaction, je ne découvris dans leur direction aucun empêchement à l'introduction de l'entérotome : l'éperon était peu saillant. , Je guidai sur le doigt chacune des branches de l'instru- I ment; et , bien certain d'avoir saisi l'éperon dans leur intervalle , je les serrai d'abord modérément afin d'amener au simple contact les surfaces péritonéales correspondantes au i bout de l'intestin , et d'en provoquer ainsi l'adhésion. Le malade n'éprouva , pendant la journée, qu'un peu de douleur dans le ventre. Dès le lendemain, je serrai les branches de |j l'entérotome assez fortement pour déterminer immédiate- j ment la mortification des tissus pincés. Quelques douleurs I eurent lieu , se propageant de la plaie vers les fosses iliaques; |1 mais elles se calmèrent spontanément en peu d heures. Le ' 13 octobre, quelques gaz stercoraux s'échappèrent par les ; voies naturelles; le 14, l'entérotome fut retiré sans résis- i tance; il présentait entre ses mors un lambeau gangrené i des tuniques intestinales. Le 15 , une selle abondante et li- . quide eut lieu , précédée de quelques coliques. A dater de ce I jour, le cours des matières fut rétabli ; le malade reprit gra- I duellement son embonpoint et ses forces. L'anus anormal I se rétrécit peu à peu sans autre traitement qu'une compres- I sion douce, et quelques cautérisations avec le nitrate d'ar- I gent. A la fin du mois de décembre, il était réduit aux di- I mcnsions d'un perluis d'une ligne de diamètre, et ne livrait I passage qu'à une très petite quantité de mucus coloré par la I bile. J'aurais bien désiré compléter cette guérison ; mais I j'avais vu Dupuytren faire dans ce but de si nombreuses et I

ANUS CONTRE NATURE. 63

si inutiles tentatives, que je me bornai à conseiller au malade rap|)lication constante d'un brayer. Cette précaution était du reste indispensable , car le retrait de l'anus anormal ne s'était opéré que sur la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. En refoulant la cicatrice extérieure on sentait l'ouverture aponévrotique encore très dilatée.

Le malade sortit de l'hôpital le 28 décembre , et porta exactement son brayer pendant tout l'hiver ; mais dans le courant du mois de mai 1835 , la pelote en étant devenue trop dure et excoriant la peau , il crut devoir la retirer. Dix jours après, la cicatrice se rompit ; une tumeur formée par le prolapsus de la membrane muqueuse du bout supérieur de l'intestin se fit jour au-dchors , et s'accrut rapidement au point d'acquérir en peu de temps cinq pouces de longueur. Elle était cylindroïde , rouge, circonscrite à sa base par les restes de la cicatrice ombilicale; arrondie à son sommet, et présentant une ouverture par où s'échappaient les matières fécales. Le cours naturel de celle ci fut interrompu de nouveau. Effrayé de cet état , le malade entra à 1 hôpital. Là , je réduisis la tumeur ; une compression permanente fut exercée sur l'ouverture anormale ; mais un petit bourrelet rougeâlre dû à un reste de prolapsus de la membrane muqueuse tendait continuellement à s'y engager, et je dus en faire l'excision. Le malade sortit de nouveau à la fin de juin ; et depuis lors il n'a cessé de porter un brayer. Aujourd'hui (octobre 1839), il est retiré à l'hospice de Bicêtre, et "jouit d'une santé parfaite.

Cette observation est le seul cas connu jusqu'à ce jour d'anus anormal ombilical guéri par la méthode de Dupuytren (1).

Couper l'éperon formé par les intestins adossés, rétablir le cours des matières fécales, est chose facile à l'aide de l'entérotomc; mais obtenir la cicatrisation de l'ouverture cutanée est beaucoup plus difficile, comme nous l'avons déjà observé. Que de tentatives faites et avortées ! tout a été essayé. Citons

(i) observation communiquée par M. Robert.

le succès obtenu par le docteur Collier à l'aide de l'autoplastie.

Obs. V. — Anus contre nature. — Fistule. — Autoplastie. — Guérison. — Un domestique était affecté d'une tumeur dans l'aine droite ; le chirurgien appelé crut avoir affaire à un abcès ; il l'ouvrit avec une lancette; mais au lieu de pus il s'écoula des matières fécales. Étonné de ce résultat, il en attribua la cause à la non-maturité de l'abcès. La plaie resta pendant trois mois abandonnée à elle-même , donnant . issue à la plus grande partie des matières fécales ; il ne sortait par la voie naturelle qu'une très petite portion de matières.

Ce fut alors que le docteur Collier vit l'anus contre nature et s'efforça d'en effectuer la cicatrisation en cautérisant les bords calleux ; ce moyen ne réussît pas ; la ligature fut employée avec aussi peu de succès. M. Collier eut recours à i la méthode de Tagliacozzi; il scarifia les bords de l'anus contre nature , détacha une portion de peau aussi grande que la plaie , au-dessus de l'ouverture anormale , tourna le lambeau de peau , et le réunit avec les bords de la plaie au moyen i de quatre sutures; il appliqua ensuite une compresse, et la | maintint par un bandage herniaire. Le procédé réussit complètement, sans causer de grandes incommodités au malade . j

On a vu dans dans un des paragraphes précédents que l'o- I pération avait été pratiquée avec succès dans les pays étrangers. Nous avons trouvé, dans les papiers de M. Dupuytren, , deux observations, rédigées par M. le docteur Gautier, d'opé- i rations d'anus contre nature faites en Belgique par M. Clerx ; en voici l'extrait.

La première fut pratiquée pour une hernie inguinale étranglée qui avait laissé après elle un anus anormal. La maladie existait depuis huit mois. M. Clerx saisit la tumeur, qui présentait trois crevasses, et la retrancha ; il y eut quelques vaisseaux ouverts , une masse considérable d'intestins se précipita par l'ouverture. La réduction ayant été faite , l'entérotome fut appliqué ; il tomba le dixième jour ; à partir de

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cette époque les excréments sortirent par lu voie ancienne et normale. Le malade se rétablit complètement , ne conservant de son affreuse infirmité qu'un léger suintement de sérosité. 11 portait un bandage approprié, sous la pelote duquel il mettait un peu de charpie ; il pouvait se livrer à des exercices violents et faire des efforts de toute espèce.

Le second malade avait une hernie crurale qui s'étrangla et se gangréna. M. Clerx enleva la portion mortifiée et plaça de suite la pince de M. Dupuytren. Les choses se passèrent comme dans le cas précédent; il y avait déjà deux mois que l'opération était faite, la guérison pouvait être regardée comme certaine , lorsque le malade, qui avait été tenu à une diète sévère, mangea un gros morceau de viande: il eut une indigestion, des accidents se manifestèrent du côté du ventre, et il succomba à une entéro-périlonite.

L'anatomie pathologique des anus contre nature présentait des considérations d'un intérêt trop grand pour qu'elle ne fût p*as de notre part l'objet d'autres recherches. Nous l'avons étudiée chez les sujets qui avaient guéri de cette dégoûtante infirmité par les seuls efforts organiques, et chez ceux qui avaient succombé aux progrès du mal.

Dans le premier cas , nous avons pu nous assurer par des dissections attentives , faites chez des individus qui étaient morts au bout de quelques années d'affections étrangères à celle-ci, que l'intestin au lieu d'être attaché , ainsi qu'on aurait pu le croire , aux parois de l'abdomen, était, au contraire, flottant et libre dans le ventre. Un cordon fibro-celluleux , étendu du point cicatrisé de l'enceinte abdominale jusqu'à l'intestin , constituait les derniers vestiges des adhérences qui avaient autrefois retenu l'ouverture de cet organe en rapport avec celle de l'anus anormal. Ce cordon de quelques lignes de diamètre et de quelques pouces de longueur, plus gros à ses extrémités qu'à sa partie moyenne, revêtu par le péritoine, et analogue aux ligaments ronds de la matrice, était formé intérieurement par un tissu cellulaire assez doux et assez résistant. En essayant de séparer ses diverses parties, on pouvait s'assurer qu'il était plein, sans cavité inté-