IV

6G Ll-Ç iNS DK M. DUPUYTUEN.

ricure , depuis les parois de l'intestin jusqu'à sa terminaison. Nous ne connaissons pas d'exemple de l'entière disparition de ces cordons fibreux , résultat de l'allongement des adhérences intestinales , et qui deviennent si fréquemment la cause d'un accident plus grave encore que la maladie dont ils présentent les traces, c'est-à-dire de l'étranglement interne, soit que des anses du tube digestif s'entortillent autour d'eux , soit qu'au contraire ils serrent des portions de cet organe , et les compriment dans une sorte de nœud.

Les recherches anatomiques ont également fait voir que la portion inférieure de l'intestin ne s'oblitérait presque jamais.

Cependant M. Bégin a observé , il y a quelques années, au Yal-de-Grâce , un fait qui semble indiquer que la disparition complète delà cavité intestinale n'est pas impossible. Sur un vieillard d'environ quatre-vingts ans , et qui portait depuis plus de quarante ans à l'aine gauche un anus anornaal formé aux dépens du colon transverse , abaissé jusqu'au niveau de l'anneau inguinal correspondant , ce chirurgien a trouvé que le bout supérieur ou afférent s'ouvrait seul à la plaie. Il fut impossible de découvrir, ni sur la cicatrice, ni aux parties environnantes , ni à la surface de ce bout supérieur, aucun pertuis formant l'entrée du bout inférieur. Celui ci, sous la forme d'un cordon blanc, gros à peine comme une plume ordinaire et d'une grande solidité , remontait vers le rein gauche, pour redescendre ensuite, en formant quelques flcxuosités, jusqu'à l'anus. A mesure qu'il s'approchait de cette ouverture, son volume augmentait , et sa résistance paraissait moins grande. A sa partie inférieure il était libre encore et contenait des mucosités blanchâtres; mais plus haut, il se rétrécissait au point de ne pouvoir admettre qu'un siylet très délié; et le long de la portion ascendante de son trajet, dans l'éiendue de six à huit pouces , il était , au voisinage de l'anus accidentel, si complètement oblitéré , qu'il fut impossible d'y découvrir la moindre trace d'un canal intérieur.

Des altérations d'un tout autre genre , et également curieuses à constater, se présentent chez les individus qui suc-

ANUS CONTRE NATURE

combenl pondant la durée d'un anus coiiti e nature. C'est ce que vont nous montrer les observations suivantes.

Obs. VI. — Hernie crurale étranglée chez un vieillard. — Opération. — Anus contre nature. — Point d'accidents primitifs. — Mort. — Autopsie.-— Su\r (Jean-Bazile), vieillard presque septua^ffénaire, sourd, infirme, d'une constitution débile, encore détériorée par l'âge et la misère, fut apporté à l'Hôtel- Dieu, le 4 janvier 1813, dans l'çtat suivant: à l'aine gauche se voyait une tumeur demi-sphérique du volume du poing d'un jeune enfant, à base large, appliquée sur la partie moyenne un peu interne de l'arcade crurale , molle , fluctuante, d'un rouge violacé ; du reste le pouls était presque naturel, la langue bonne, le ventre à peine douloureux, les hoquets fréquents, les éructations fétides et continuelles, les vomissements rares et amenant des matières fécales, les selles nulles , la face décomposée , de manière cependant qu'on ne pouvait distinguer l'effet de la maladie de l'effet de l'âge et de la cacochymie; la voix faible , les forces moins épuisées qu'il ne l'aurait semblé d'abord ; le malade put se tenir debout pendant qu'on préparait son lit; dans le lit il se mettait sans efforts sur son séant ; tranquillité physique et morale aussi grande qu'on pût le désirer. L'ensemble de ces symptômes discordants fit aisément reconnaître la nature de la maladie et le temps auquel elle était parvenue. Les circonstances commémoratives manquaient encore ; elles confirmèrent le diagnostic déjà porté. Le malade avait depuis un temps incertain, trois ans au plus, une hernie crurale qu'il n'avait jamais contenue, lorsque le 26 décembre, après un copieux repas, il éprouva lout-à-coup, sans autre cause connue, une colique violente , des nausées, des vomissements, une impossibilité absolue de faire rentrer 'sa tumeur, auparavant facilement réductible; et un mot tout l'appareil des symptômes de l'étranglement aigu. La nuit, le lendemain, les symptômes s'accroissent ; ce malheureux reste sans secours jusqu'au surlendemain , où on peut enfin pénétrer dans sa chambre , et où on le trouve environné de débris de matières alimentaires. Un médecin appelé le flatte d'un vain espoir, et

68 LKHONS DE M. DUPUYTREN,

se couleiiie de remèdes insignifiants. Cependant aux vomissemenis de matières alimentaires avaient succédé ceux de matières fécales ; les hoquets se pressent , le mal empire chaque jour; tout-à-coup les accidents tombent, les vomissements deviennent plus rares , mais les hoquets sont plus fi équents; le malade se décide enfin à entrer à l'hôpital le neuvième jour de l'étranglement. Un cataplasme émollient est provisoirement appliqué. A la visite du matin tout était comme la veille, seulement l'épîderme était détaché sur le centre un peu noirâtre.

L'indication était évidente , il fallait ouvrir cet abcès gangréneux et stercoral, pratiquer un anus contre nature; mais à la rigueur le désordre yjouvait n'être pas aussi grand qu'il le paraissait ; aussi M. Dupuytren , avant de pratiquer l'incision en T qu'il avait projetée, divise la peau avec la même précaution que dans l'opération de la hernie. A peine le foyer est-il entamé qu'il en sort une grande quantité de pus noirâtre et horriblement fétide. Jusqu'ici point de matières ; la fétidité est l'apanage essentiel et inexplicable des abcès voisins des grandes cavités. Le foyer abslergé, les lambeaux du sac gangrené enlevés, on aperçoit une lame grisâtre, diffluente , que l'on reconnaît pour l'intestin affaissé et sans vie ; on l'ouvre avec des ciseaux; point de matières. Se serait-on mépris? n'aurait-on eu affaire qu'à une portion d'épiploon? l'introduction du doigt va tout éclairer ; or l'anneau est si resserré qu'à peine peut il admettre l'auriculaire. L'opération n'aurait pas dû aller plus loin suivant Louis, qui regarde tout débridement dans ce cas comme inutile puisqu'il n'y a pas d'étranglement, et comme dangereux puisqu'il expose à l'épanchement des matières dans l'abdomen , et entrave le rétablissement de leur cours ; elle ne devait pas se borner là suivant Arnaud, Scarpa et d'autres chirurgiens non moins célèbres.

Il fallait évidemment débrider pour donner issue à des matières accumulées depuis neuf jours , pour faciliter consécutivement cette issue, pour lever tout étranglement intérieur, s'il en existait quelqu'un. Au défaut de bisioui i concave

ANUS CONTRE NATURE

boutonné, toujours .préférable , une sonde cannelée fut portée dans l'anneau ; mais l'intestin adhérait à l'anneau dans tout son pourtour; fallait-il détruire cette adhérence plutôt que de débrider à la fois l'intestin et l'anneau? Non , sans doute , et à l'exemple d'Arnaud, dans un cas cependant un peu différent, on incisa le ligament de Fallope avec le bistouri dirigé sur la sonde ; mais dans quelle direction convenait-il de débrider? ce fut en haut qu'Arnaud dans le cas en question porta l'instrument (c'était à une femme qu'il avait affaire); un pareil débridement eût infailliblement fait périr le malade d'hémorrhagie ; en dehors on eût blessé l'artère épigastrique, en dedans l'artère spermatique ; plusieurs voies n'existent point pour arriver au but : c'est en bas et en dedans suivant la direction de l'arcade crurale qu'il dut être fait. Scarpa, qui , comme méthode générale, préfère la ddatation avec ou sans mouchetures, a la gloire d'avoir le premier proposé ce débridement, et M. Dupuylren celle de l'avoir le premier pratiqué.

A peine ce débridement fut-il opéré , qu'on en vit jaillir une quantité prodigieuse de matières fécales de consistance de purée ; le doigt introduit dans la plaie et la pression sur le ventre favorisent leur sortie. On ne voulut pas trop insister., la nature ne supportant que difficilement le passage subit d'un état à un autre.

Des compresses fenétrées , beaucoup de charpie , des longuettes soutenues par un bandage triangulaire , imbibées de quelque décoction aromatique, les soins de propreté, le renouvellement fréquent de l'appareil , l'onction du voisinage de la plaie avec un corps gras , constituèrent tout le pansement. A l'intérieur point de purgatifs, mais de suite moyens foriifiants.

Dès ce moment le malade est soulagé ; le ventre indolent, souple, les évacuations par la plaie très abondantes; les vomissements , d'abord moins rapprochés , sont bientôt nuls ; les hoquets sont plus rebelles , mais ils cèdent à leur tour; la nuit est très bonne. Le lendemain l'appétit renaît , il est même assez fort pour que le malade solliciie avec instance

70 LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

quelques aTiments; on lui accorde du vermicelle. Le 6, le 7, le 8, le mieux se continue; la figure du malade est riante, lorsqu'il nous voit approcher ; l'appétit se soutient; on commence à espérer, mais en vain. Le 9 au malin , sa figur e est triste , il se plaint de douleurs autour de la plaie , et en effet son pourtour était d'un rouge vif; ses idées se troublent, il éprouve ce délire de faiblesse toujours précurseur de la mort ; sa voix est à peine intelligible. Le soir, la face est très rouge , le pouls très agité , la langue sèche. Le 10 , symptômes adynamiques toujours croissants; mort la nuit du 10 au 11, le septième jour de son entrée à l'hôpital et le seizième de l'étranglement.

Examen du cadavre. — Deux choses étaient importantes à observer : 1° le rapport des vaisseaux cruraux avec les parties adhérentes à l'anneau ; 2° l'état de ces parties adhérentes.

1« Pour le premier objet, on pratiqua l'injection de l'aorte pectorale ; alors il fut évident pour tout le m.onde que l'artère épigastrique occupait le côté externe de l'ouverture fistuleuse, que l'artère spermatique suivait exactement la direction de l'arcade crurale placée pour ainsi dire dans sou épaisseur. Mais le côté opposé devait offrir un champ bien 'ï)lus vaste à notre observation. M. Dupuytren simule de ce côté l'opération de la hernie; en introduisant le doigt derrière l'arcade , il sent un petit sac herniaire \ \de; alors substituant à son doigt celui d'un aide , il procède à la dissection des parties, et nous montre , de la manière la plus manifeste , les rapports que le désordre de la maladie altérait ou rendait moins sensibles de l'aiitre côté.

En dehors et en arrière du sac étaient les va'sseaux cruraux, l'artère en dehors et en avant, la veine en dedans et fen arrière. A quelques lignes au dessous du ligament de Fallope, naissait de la partie interne et supérieure de l'artère fémorale l'épigastrique, qui, dirigée d'abord en dedans et en bas, se portait bientôt en haut accolve au côté externe du '^lac , gagnait l'arcade crurale derrière laquelle elle s'entrecroisait avec le cordon spernlalique , situé d'abord au-devant

ANUS CONTRE NATURE

d'elle, puis à son côté externe, et se dirigeait flexueuse vers le bord externe du muscle droit. Dans sou trajet sur le côté du sac elle fournissait une branche assez volumineuse , qui parcourait transversalement toute la largeur de ce sac et venait s'anastomoser en dedans avec l'obturatrice : cette branche est constante, et fournit toujours une légère hémorrhagie. Quand l'artère obturatrice naît de l'épigastrique , elle suit précisément la même direction , a les mêmes rapports avec le sac, disposition importante que M. Dupuytren nous a montrée une fois sur le cadavre. L'artère spermalique verticale et flexueuse, dans la plus grande partie de son trajet , gagnait le milieu environ de l'arcade crurale (Scarpa dit le voisinage de l'angle externe) , parcourait comme une ligne tremblée toute la moitié interne de cette arcade , à deux lignes ou deux lignes et demie de son bord, sensible à travers son épaisseur chez ce sujet, s'élevant un peu en dedans pour gagner l'anneau inguinal, un peu plus distante dans ce point du bord libre de l'arcade. Il fut alors bien évident que le débridement direct en haut doit nécessairement intéresser l'artère spermatique, ou seule ou avec l'artère épigastrique , à l'endroit de leur entrecroisement ; que le débridement en dehors et en haut coupe l'épigastrique , que celui en dedans et en haut coupe le cordon spermatique , que celui en dedans et en bas suivant la direction de l'arcade conseillé par Scarpa, et celui en dehors et en haut toujours suivant la direction de l'arcade, direction dont il ne parle pas, sont seuls convenables.

2° L'anus contre nature n'était pas moins intéressant ; il était formé aux dépens de l'iléon, à deux pieds et demi environ du gros intestin. Deux bouts d'intestin, l'un plus rétréci placé en dedans et en haut sur le côté de la vessie au péritoine de laquelle il adhérait, l'autre plus large en dehors et en bas , venaient s'ouvrir parallèlement au-dehors ; un léger pli que maintenait une adhérence albumineu.se, marquait l'endroit de leur union. C'éiaii aussi par une substance albumineuse presque celluleuse, d'un demi-pouce d'étendue, que les bouts de l'intestin adhéraie;:t à l'anneau , non point

à l'anneaii fibreux comme on l'a cru long-temps , mais à la portion du péritoine qui le revêt; circonstance imporianie qui explique la possibilité de la guérison des anus contre nature, suite de hernies, l'impossibilité de celle des anus, suite d'éventration ou de plaies qui intéressent toute l'épaisseur du canal intestinal.

L'adhérence rompue nous permit de voir la couleur rouge noirâtre de l'intestin à son niveau, sa rougeur moindre mais maladive au voisinage, le contour inégal et comme dentelé de l'orifice fistuleux ; chose assez surprenante, un anneau entier d'intestin existait intact au milieu. Il était manifeste que cet intestin n'avait été que pincé, mais dans la plus grande partie de son diamètre, du côté opposé au mésentère; en vain le doigt, la sonde cannelée, cherchèrent-ils deux ouvertures, ils n'en purent découvrir qu'une, après comme avant la séparation des parties. Pour trouver la seconde on fut obligé d'inciser la partie d'intestin la plus voisine du cœcum ; alors on aperçut ce repli en forme de demi-croissant, ce promontoire interposé entre les deux ouvertures, dont Scarpa parle tant; repli qui s'oppose au passage des matières de l'un dans l'autre bout, sans cavité intermédiaire, et qu'on se propose d'affaisser par une nourriture abondante. On distinguait encore l'origine de cet entonnoir membraneux péritonéal, inconnu 4 Louis, à Sabatier et à tant d'autres, sur lequel Scarpa a le premier appelé l'attention , et établi sa doctrine si belle de la cure des anus contre nature. Devenu partie du canal intestinal , ce prolongement du péritoine , ce débri du sac herniaire , que la nature sait si bien mettre à profit , change nécessairement de texture pour devenir membrane muqueuse; c'est, je crois, le seul exemple de la conversion des membranes séreuses en muaucuses.

Le reste de l'abdomen n'offrait rien de particulier ; seulement ses parois frappèrent par leur couleur verte, qui aurait fait soupçonner une péritonite, si cette idée n'avait pas été démentie par les autres symptômes; les intestins étaient plus injectés que de coutume, et humectés par une plus grande quantité do sérosité; l'estomac renfermait en-

ANUS CONTRE NATURE

core une assez grande quantité de matières fécales; la portion d'iléon inférieure à l'ouverture fistuleuse était vide, réirécie, au point de ne pouvoir admettre une plume à écrire ; les gros intestins, revenus sur eux-mêmes, étaient dilatés d'espace en espace par des matières dures rassemblées en crottins (1).

Obs. VII. — Hernie crurale étranglée. — Opération. — Gangrène de l'intestin. — Etablissement d'un anus contre nature. — Mort. — Autopsie. — La femme Sougeux, âgée de trente-sept ans, avait une hernie depuis douze ans , qui sortait et rentrait habituellement sans jamais avoir fait éprouver d'accident. Le 23 mai 1817, sa hernie s'étrangla, et pendant cinq jours cette femme resta exposée à tous les accidents de cette grave maladie; elle entra à l'Hôtel-Dieu le 28 sur les huit heures du soir. Elle avait au-dessous de l'arcade crurale gauche une tumeur du volume d'un œuf, obronde, circonscrite, élastique, irréductible, rénitente, non fluctuante , sans chaleur, sans changement de couleur à la peau ; depuis l'étranglement, il n'y avait point eu de déjections ni d'expulsion de gaz ; le bas-ventre était ballonné , tendu , douloureux ; on sentait sous la région hypogastrique une tumeur molle , fluctuante , du volume de la tête d'un fœtus ; le pouls était petit, fréquent; le visage triste, décoloré; la langue blanchâtre. La malade fut mise au bain ; des cataplasmes émollients furent ensuite appliqués sur la tumeur, et l'on fît des fomentations sur le bas-ventre.

Le lendemain matin 29 , sixième jour de l'étranglement, même état. L'opération fut pratiquée de suite.

La peau qui recouvrait la tumeur fut incisée crucialement; le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose, le tissu cellulaire sous-aponévrotique , toutes ces parties furent divisées par couches. Le sac se trouva en évidence ; deux enveloppes celluleuses qui en augmentaient l'épaisseur furent isolées et détruites. Le sac fut ouvert en le soulevant avec la pointe du , bistouri tenu à plat ; un jet de sérosité roussâtre s'écoula de

(i) Observation recueillie par M. Cruveilhier.

74 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

cette ouverture qui fut agrandie avec des ciseaux. Dans l'intérieur du sac, il y avait une portion de tissu cellulaire noirâtre , au-dessous de laquelle on apercevait une anse d'intestin de trois pouces de longueur, épaissi, noirâtre; au centre était une plaque blanchâtre de trois lignes de diamètre; avec la pointe du bistouri on enleva les tuniques extérieures de l'intestin ; il ne s'écoula point de sang, la malade ne donna aucun signe de sensibilité. M. Dupuyiren porta le doigt au collet du sac, et reconnut que l'intestin lui adhérait dans toute sa circonférence. Il fallut procéder au débridement: on pouvait opter entre deux moyens; l'un consistait à détruire les adérences, à attirer l'intestin au-dehors, à l'y fixer à l'aide d'un fil passé à travers le mésentère. Quand bien même on n'eût pas tenu compte de la difficulté de détruire l'adhérence, ce moyen n'était pas exempt de dangers , et en y recourant on perdait une disposition favorable à la guérison de l'anus contre nature par compression.

M. Dupuytren préféra le moyen qu'Arnaud avait mis en usage le premier dans un cas semblable, et qui consiste à fendre l'intestin, et, à l'aide du bistouri introduit dans son calibre, à débrider, en incisant l'intestin, le collet du sac et l'arcade. Mais ce débridement exige la plus grande précaution, car si l'incision s'étend au-delà de l'adhérence, l'épanchement stercoral dans l'abdomen en est le résultat. Il fut pratiqué verticalement en haut et en dedans avec toute la sécurité que donne l'habitude de semblables opérations ; un flot de matières fécales sortit à l'instant. On introduisit dans le calibre de l'intestin une sonde de femme par laquelle des matières fécales furent évacuées; deux petits bassins en furent en peu de temps remplis. M. Dupuytren retira la sonde de femme , et s'assura , en introduisant le petit doigt daqs le calibre de l'intestin, que le débridement n'était point assez étendu, et que la constriction exercée sur l'intestin par le collet du sac et l'arcade pouvait bien s'opposer au libre écoulement des matières fécales ; il se détermina à pratiquer un second débridement. Après celte seconde opération, le petit doigt put facilement entrer dans l'intestin ; une sonde de

ANUS CONTRE NATURE

gomme élastique fut placée et fixée avec un fil qui entourait la cuisse, a!în d'empêcher le contact des matières avec la plaie et la peau environnante ; un plumasseau fut appliqué sur la plaie, des fomentations furent faites sur le bas-ventre.

Immédiatement après l'opération la malade se trouva soulagée, les^liques étaient plus modérées ; mais bientôt le basventre se météorisa, la forme tubuleuse des intestins se dessina à travers les parois abdominales. Sur les onze heures du malin , le chirurgien de garde fut appelé ; il s'aperçut qu'il s'écoulait par la plaie et par le pavillon de la sonde du sang en petite quantité ; depuis l'opération il n'était point sorti de matières fécales ; la malade s'était aperçue de l'écoulement de sang, et en avait conçu de grandes inquiétudes. Sur les trois heures l'écoulement de sang paraissait arrêté; la malade était très faible, accusait de vives douleurs dans la région des reins ; le ventre n'était plus aussi douloureux.

A la visite du soir, M. Dupuytren ôia la sonde de gomme élastique , dans la crainte que sa présence dans l'intestin n'eût donné lieu à cette hémorrhagie. La malade avait le visage pâle, les yeux ternes, le pouls petit, très faible; elle se plaignait toujours de vives douleurs dans les reins. Dans la nuit, il s'écoula un peu de sang par la plaie : la malade est morte sur les deux heures du matin eu poussant des cris plaintifs.

Autopsie. — La tunique péritonéale des intestins était rouge, très injectée ; les intestins étaient distendus par des gaz dans les régions lombaires, et dans l'excavation du bassin il y avait de la sérosité purulente. L'intestin qui formait la hernie était l'iléon ; chaque bout venait se réunir à angle aigu sous l'arcade crurale, où ils adhéraient au sac et aux bords de la plaie; le bout correspondant à l'estomac était placé en dehors, il était distendu par des gaz; le bout répondant au rectum était en dedans vide, rétréci; l'anse d'intestin qui formait la hernie avait à peu près trois pouces et demi de longueur; il était épaissi, noirâtre, adhérent aux bords de la plaie. L'incision qui avait été faite sur sa longueur laissait voir l'intérieur des deux bouts , et l'éperon qui formait une saillie légèçe. En arrière on voyait le- mésentère qui était

plissé à l'endroit où le bout supérieur cessait d'être adhérent ; au collet du sac, et un peu au-dessus , il était troué et détruit par la gangrène dans la plus grande partie de sa circonférence, de sorte que les matières fécales avaient pu s'épancher dans l'abdomen ; cette perforation était séparée de l'incision, qui avait été faite à l'anse d'intestin qui était au-dehors, par un espace de six lignes. La tumeur que l'on semait pendant la vie dans l'hypogastre était une hydropisie enkistée de l'ovaire gauche ; les parois du kyste étaient composées du péritoine qui formait la tunique extérieure, d'une tunique fibreuse moyenne , et d'une tunique séreuse interne qui était un peu enflammée. La sérosité contenue dans ce kyste était purulente, de la quantité d'une pinte. Le ligament large environnait trois fois le pédicule de la tumeur. Dans la poitrine des adhérences celluleuses unissaient le poumon à la plèvre gauche (1).

Dans les deux observations précédentes , on a pu constater le rapport des vaisseaux avec les parties adhérentes à l'anneau, la disposition anatomique des partiès qui constituent l'anus contre nature ; dans le fait qui va suivre, nous allons examiner l'état des organes dans un cas où l'eniérotome fut appliqué pour retrancher le bout inférieur de l'intestin invaginé et faisant saillie au-dehors.

Obs. VIIL — Anus contre nature. — Invagination, état squirrheux et aaillic irréductible du bout inférieur. — Emploi des mèches pour le dilater ^ une ulcération s'y forme et donne lieu à une nouvelle invagination. — Application de Ventérotome pour couper le bout inférieur. — Mort. — Autopsie. — Feuillet ( Félix ), âgé de trente-deux ans , profession de charron, d'une bonne constitution, d'un tempérament bilieux et sanguin , est entré à l'Hôtel-Dieu le 13 juillet 1818 , pour s'y faire traiter d'un anus contre nature , situé dans la région inguinale droite, et dont il était affecté depuis trois ans.

A l'âge de dix ans il avait été atteint d'une hernie inguinale du côté droit, par suite d'efforts dus à un vomitif, et qui dé-

(i) Observittion recueillie par M. Leperrey.

ANUS CONTRE NATURE. 77

terminèrent l'apparition d'une tumeur du volume d'une noix, sans changement de couleur à la peau. Dans les commencements , sa hernie sortant et rentrant facilement, le malade ne songea pas à la contenir; mais ayant ensuite éprouvé quelques difficultés pour la faire rentrer, il se construisit lui-même un bandage de toile qui ne la contenait qu'imparfaitement. En effet, malgré son application et à la suite d'un léger effort bien moindre que beaucoup de ceux auxquels sa profession l'exposait, sa hernie sortit plus volumineuse que de coutume ; le 27 février 1815, elle était plus dure et douloureuse à la pression. Aussitôt le cours des matières fécales est interrompu et tous les sypmtômes de l'étranglement se manifestent.

Un chirurgien est appelé le lendemain du jour de son accident, il fait de nombreuses et longues tentatives de réduction ; des cataplasmes émollients, des bains, des saignées furent employés ; tous ces moyens furent inutiles et firent perdre un temps précieux. Ce n'est qu'au bout de douze jours que le malade voyant que les accidents ne disparaissaient pas , fit appeler un autre chirurgien qui se borna à inciser la peau qui était déjà livide et noirâtre. On trouva les intestins gangrenés et un épanchement de matières fécales. On se contenta d'un pansement de propreté.

Depuis ce temps les matières fécales se sont toujours écoulées parla plaie; cependant, à des intervalles plus ou moins éloignés , le malade sentait le besoin d'aller à la selle par les voies naturelles et rendait alors quelquefois des matières blanchâtres, muqueuses, semblables à du blanc d œuf, quelquefois des matières dures qui nécessitaient dft grands efforts pour être expulsées ; lorsque , malgré le besoin qu'il éprouvait de les rendre, il lui arrivait de n'y pas satisfaire, le besoin se passait pour ne revenir que long-temps après.

Pendant trois ans une boîte en bois grossièrement travaillée sert à recevoir les matières fécales et à prévenir leur épanchement sur la cuisse , et sur les vêtements du malade.

Lorsqu'il entra à l'hôpital , il se trouvait dans l'état suivant :

Dans la région inguinale droite , à l'origine de la bourse

correspondante un peu tuméfiée , la peau présente une solution de continuité irrégulièrement ovalaire , dont le grand diamètre est dirigé de haut en bas et de dedans en dehors , et dans l'intervalle de laquelle on remarque: 1° dans sa Hfioitié inférieure et interne un mamelon d'une couleur rouge vermeille couverte d'une nrembrane muqueuse , s'élevant au-dessus du niveau de la plaie de plus de trois pouces; à son sommet , au milieu de plusieurs plis formés par la muqueuse , existe une ouverture de quelques lignes de diamètre. Un stylet introduit dans cette ouverture y pénètre assez profondément, elle ne donne issue à aucune matière fécale. Sa base est adhérente au contour de la perte de substance faite à la peau et semble comme étranglée. A cet - endroit existe un enfoncement circulaire revêtu d'une matière blanche; ses parois sont endurcies et comme squirrheuses , son sommet est sans cesse exposé aux froissements des vêtements. Il est impossible de le faire rentrer complètement; et lorsqu'on y parvient, il se réduit en masse et sort aussitôt que l'on cesse la compression ; 2^ dans sa moitié supérieure et externe lorsque le malade est dans la position horizontale et qu'il ne fait aucun effort, on voit un cercle formé par une membrane muqueuse rouge comme celle qui tapisse la tumeur placée à l'angle interne. Le diamètre de cette ouverture est d'environ un pouce. Le doigt s'introduit avec facilité au centre de ce cercle et parvient dans un canal facilement dilatable qui se porte en haut et un peu en dedans, c'est par cette ouverture que s'écoulent les matières fécales, semi-liquides d'un jaune verdâtre.

Aussitôt que le malade marche , fait de l'exercice ou exécute quelque mouvement, il se ftiii une longue invagination de six à huit pouces du bout sup(^.ricur. On le voit alors sortir peu à peu , s'allonger en se courbant sur lui-même en arc de cercle de manière à former un double canal renfermé l un dans Vautre. Le bout d'intestin peut acquérir la longueur d'hn pied sur deux à trois pouces de large ; lorsqu'il est ainsi au-dehors, le malade éprouve des coliques, un sentiment de malaise général , et, en faisant rentrer l'intestin soit par une

ANUS CONTRE NATIIRB. "IFQ

position horizonlalo , soit en le comprimant légèrement entre les doigts, il fait cesser les accidents. Toute la membrane muqueuse, lorsque l'intestin est ainsi invaginé, est d'une bellecouleur rouge vermeille , d'un aspect vultueux ; il est possible de la saisir et de la presser entre les doigts sans que le malade en éprouve de la douleur; de toute la surface il s'écoule une humeur séreuse, incolore, qui, mêlée aux matières fécales, se répand sur la cuisse quelle enflamme et excorie. Les contractions de l'intestin sont lentes, successives, vermiculaires; lorsqu'il est sorti le plus possible , il représente un cône dont la base est à l'ouverture de la peau et le sommet au bout de l'intestin.

Quand le malade tousse , on voit la tumeur interne se sou^ lever , la bourse , de ce côté , se remplir , le testicule est alors repoussé en devant. Il est facile de reconnaître qu'une nouvelle hernie se forme derrière l'anus contre nature.

Les tentatives faites pour désinvaginer le bout inférieur ayant été inutiles, et l'ouverture ainsi que le calibre de l'intestin étant fort étroits , on introduit des mèches d'un volume successivement croissant. Les mouvements du malade font disparaître deux mèches qui s'enfoncent dans la cavité.

Le 20 juillet, sixième jour de leur usage, le doigt est poussé à leur recherche dans la cavité dilatée.

Le 21 juillet, septième jour de l'emploi de ce moyen, on s'aperçoit que l'ulcération existant au pédicule de la tumeur donne passage à la mèche. Un peu de douleur et de gonflement existent à la tumeur et s'étendent dans les bourses. Le lendemain , ces accidents ont disparu.

L'ulcération fait, chaque jour, de nouveaux progrès, on renonce aux mèches.

Le 30 juillet, un nouveau renversement a encore lieu par l'ouverture produite de l'ulcération qui détruit la base de la tumeur. Cette nouvelle invagination est une raison de plus pour empêcher ces parties de rentrer. M. Dupuytren se propose d'appliquer sur ce bout inférieur son entérotome afin de le retrancher. En faisant celte résection avec des ciseaux , on aurait pu détruire les adhérences et donner lieu

à des accidents mortels ; mais en couijant ainsi l'intestin avec des pinces, ne peut-on pas craindre l'oblitération de son calibre? Non, caries surfaces muqueuses ne se réunissent pas, ou du moins, très difficilement. Trois indications se trouvent à remplir chez ce malade : 1° retrancher le bout inférieur offrant une double invagination et devenu irréductible; 2° couper la cloison formée par l'adossement des deux bouts d'intestin ; 3° rapprocher les bords de l'ouverture extérieure pour en obtenir la cicatrisation.

Le 31 juillet au soir , dix-huitième jour écoulé depuis l'entrée du malade, dix-septième jour de l'emploi des mèches , M. Dupuytren se détermine à enlever toute la portion du bout inférieur qui, par sa double invagination et son éiat squirrheux , faisait une saillie irréductible ; il comprend toute la portion excédante à la peau entre les branches de l'entérotome.

La première heure à partir de l'application'est très douloureuse, le malade éprouve des douleurs qui, partant de l'intestin, se répandent dans tout l'abdomen; un sentiment de malaise général se fait sentir, tout son corps se couvre de sueur, il n'a pas de hoquets ni d'envies de vomir , ni de vomissements. Pendant la nuit, les douleurs diminuent, de légères coliques se font sentir par intervalle, il dort peu, mais il attribue plutôt son insomnie au bruit non interrompu des voitures qu'aux très légères douleurs qu'il éprouve.

Le 1^"' août , premier jour de l'application des pinces , de temps en temps coliques légères , pas de douleur à l'abdomen , la face est un peu colorée ; du reste , il se trouve bien et a de l'appétit. La portion la plus récemment invaginée est déjà d'une couleur livide, l'autre pariie commence à se colorer d'un brun foncé , les parties répandent une odeur gangréneusc. M. Dupuytren serre encore les pinces , le malade, par les douleurs qu'il ressent, l'avertit de ne pas augmenter la conslriclion.

Le 2 août, le malade est très bien, il n'éprouve pas les moindres douleurs dans l'abdomen, qui lui-même n'est pas sensible à la pression; il a de l'appétit, pas de fièvre.

ANUS CONTRE NATURE

' Le 4 août , toute la portion d'intestin située au-devant des pinces est flétrie , elle offre une couleur noire , son volume est beaucoup diminué , elle n'est pas encore tombée.

Le 5 août, cinquième jour, pas le moindre accident, pas de douleurs à l'abdomen , pas le moindre symptôme qui puisse indiquer une entérite ou une péritonite. Le malade demande qu'on le débarrasse du foyer d'infection que répand autour de lui le bout d'intestin frappé de mort. M. Dupuytren coupe tout ce qui se trouve situé au-devant de la pince ; pas d'écoulement de sang, pas de douleurs. Le bout d'intestin retranché avait trois pouces de longueur , mais il était invaginé , et par conséquent offrait une longueur double. Ce qui se trouve entre les branches de la pince tient encore à la vie générale ; reste à savoir si les membranes muqueuses auront persisté et entretenu le canal de l'intestin, ou si, moins rebelles, elles auront contracté des adhérences ; alors l'anus contre nature deviendrait incurable, à moins que l'on ne puisse encore pénétrer dans l'intérieur de l'intestin et entretenir sa cavité. Pour prévenir cet inconvénient , M. Dupuytren se propose d'introduire dans le calibre du bout inférieur un cylindre, et de couper dessus ce cylindre avec une ligature le bout d'intestin qui excédait.

Le 7 août , septième jour, M. Dupuytren retire les pinces qui seraient bientôt tombées d'elles-mêmes , toutes les parties qu'elles embrassaient étant séparées de la vie générale par la suppuration qui s'était établie. A la place du bout d'intestin qui faisait saillie , on remarque une plaie inégale de niveau avec les téguments , et au centre de laquelle on voit s'ouvrir l'orifice de l'intestin rétréci, d'où s'écoule un fluide grisâtre , et dans la cavité duquel on peut introduire une sonde de femme ; elle pénètre assez profondément.

La crainte de l'oblitération du bout inférieur est donc dissipée. La pince, qui n'agit sur les membranes séreuses qu'en faisant marcher au-devant de la gangrène une inflammation adhésive , n'agit pas de la même manière sur les muqueuses; malgré leur contact elles ne s'unissent jamais.

Quelle ne sera donc pas la difficulté pour fermer l'ouver-