IV

642 LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

Lorsqu'il voulait opérer des calculeux, il leur faisait des injections 'dans la vessie ; il leur recommandait de conserver leur urine, ou même il leur administrait quelquefois des diurétiques , par l'usage desquels la vessie acquérait sensiblement, chez plusieurs , une capacité plus grande.

Au moment même de l'opération, il exerçait une compression sur la verge, avec une sorte de crémaillère ,.pour empêcher que la vessie se vidât. Mettant ensuite le malade dans la même situation que pour le grand appareil, faisant relever le scrotum et comprimer la région épigasirique ; mettant l'indicateur gauche dans le rectum, afin de le détourner de l'espace que devait parcourir le troquart , il tenait ce dernier instrument de manière que sa cannelure fût dirigée vers les pubis; et l'enfonçant ensuite, dans une direction horizontale, au côté interne de la tubérosité de l'ischion jusqu'à ce qu'il fût arrivé dans la vessie, ce dont il était averti par l'écoulement de l'urine; retirant alors l'extrémité du troquart au dedans de sa canule, il portait dans la cannelure le liihotome, qu'il faisait glisser jusque dans la vessie. L'arrivée de cet instrument était presque toujours annoncée par un écoulement plus abondant du liquide contenu dans la vessie. Appuyant alors avec force sur lé manche du liihotome, il faisait exécuter à sa pointe un mouvement de bascule, à l'aide duquel il incisait les membranes de la vessie ; puis écartant le manche du lithotome et celui de la canule , il incisait à leur tour les parties extérieures. Retirant alors le liihotome et le troquart, il faisait glisser son gorgeret sur la canule , et sur ce gorgeret il introduisait des tenettes.

, Nous avons assez des essais de Chésclden, de Ledran et de Foubert, sans parler de ceux de Thomas et de Palucci, pour asseoir noire opinion sur celte méthode. Oi\ se prive, en opérant de la sorte, du plus précieux de lous les avantages qu'on puisse désirer, lorsqu'on veut pénétrer dans la vessie, celui d'être guidé vers cet organe par un caihéler.

Le moyen imaginé par Ledran n'en offre qu'un supplément très imparfait, et la distension par laquelle on espère rendre la vessie plus facile à atteindre, lorsqu'on suit les

DE LA LITHOTOMIE.3 6i3

procédés de Foubert et de Thomas, est un moyen tout-à-fait infidèle.

, Celte opération expose, plus que les autres, aux infiltrations d'urine dans le tissu cellulaire du bassin, et aux abcès qui en sont la suite; et, soit parce qu'on se rapproche plus que dans les autres méthodes du trajet connu des vaisseaux du périnée , soit qu'étant pratiquée dans une direction qui est tout-à-fait perpendiculaire à celle de leurs branches, elle les expose davantage , elle donne lieu, de l'aveu de Cheselden, à des hémorrhagies très graves. Outre les inconvénients qui appartiennent à la méthode en général, il n'est presque aucuQ de ces procédés qui n'en offre en particulier de plus ou moins graves. Qui pourrait, sans effroi, plonger dans la vessie d'un homme l'instrument de Thomas? Qui ne redouterait pas les méprises dans lesquelles Foubert est tombé? Quant au procédé de Ledran, n'est-il pas démontré que l'on ne doit trouver qu'avec une extrême difficulté un cathéter placé au fond d'une semblable plaie, et qu'il doit être très difficile, surtout,, d'engager la pointe d'un Hthotome dans la fente étroite du. cathéter?

Méthode par incision du corps de la vessie au-dessus des pubis. — Considérations anatomiques. — La métode détailler au-dessus des pubis est fondée sur la possibilité d' arriver à la vessie par-dessus ces os, sans pénétrer dans le péritoine, et sans donner lieu à un épanchement d'urine dans celte membrane ; et cette possibiUté est elle-même fondée sur les rapports, de la vessie avec la paroi antérieure de l'abdomer*.

On sait que le péritoine fournit aux viscères renferniés dans le ventre une enveloppe qui embrassé les uns de toutes paris, et qui se borne à couvrir les autres sur quelques unes de leurs faces seulement.

La vessie est dans ce dernier cas. Le péritoine, après avoir recouvert la partie antérieure de l'abdomen, abandonne celte paroi lorsqu'il est descendu au niveau de la vessie, et se jette sur la face postérieure de cet organe. De cette manière, sa partie antérieure, dépouillée de tout rapport avec le péritoine , touche iomiédiatemeut à la paroi antérieure de

644 LEÇONS DE M. DUPTJYTREN.

l'abdomen et à celle du bassin, auxquelles elle est liée par un tissu cellulaire séreux, dont la flexibilité supplée à cette membrane, et permet à la vessie de s'élever, de s'abaisser, de s'élargir ou de se rétrécir, suivant les quantités d'urine qu'elle contient.

Jusque là l'opération n'offre aucune difficulté. En effet, en supposant que la vessie dépassât toujours les pubis, on n'aurait besoin , pour arriver jusqu'à elle , que de traverser la peau et l'épaisseur des parois de l'abdomen ; et soit qu'on intéressât ces parties sur la ligne blanche exactement , qu'on séparât le,s muscles droits et les pyramidaux d'un côté de ceux du côté opposé, ou qu'on les divisât suivant leur longueur , il est facile de voir que , dans aucun cas , cette partie de l'opération ne saurait offrir ni difficultés ni dangers : ils tiennent à d'autres causes. La vessie, située derrière les pubis, tantôt est entièrement cachée par eux , tantôt les dépasse en s'élevant d'une quantité plus ou moins considérable vers l'ombilic.

Deux circonstances influent principalement sur cette variation : son état de vacuité et son état de plénitude; et lorsqu'elles s'unissent à quelques autres causes constitutionnelles , elles font changer tellement les rapports que nous venons d'indiquer , qu'il devient très difficile de les connaître d'avance. La vessie est entièrement cachée par les pubis chez les individus qui l'ont vide, très irritable, chez ceux chez lesquels elle se débarrasse souvent de l'urine, et par petites quantités chaque fois; chez ceux qui l'ont irritée, et, en quelque façon, racornie, par la présence d'un calcul ancien ; chez ceux encore* dont le bassin très ample permet à cet organe d'acquérir en largeur les dimensions qu'il prend en hauteur chez les autres.

Elle dépasse ordinairement les pubis chez ceux qui l'ont actuellement pleine d'urine , chez les enfants-, chez les individus dont le bassin, naturellement étroit, ne saurait la contenir sans gène ; chez ceux qui ne se débarrassent de leur urine que de loin en loin, et en grande quantité chaque fois; chez ceux, en un mot, dans lesquels elle a acquis, par quelque cause que ce soit, une grande capacité.

DE LA HTHOTOMIE.

Lorsqu'une partie delà vessie dépasseles pubis, cette portion représente la petite extrémité d'un ovoïde, dont le diamètre vertical, dirigé delà symphise à l'ombilic, varie depuis quelques lignes jusqu'à quelques pouces , et dont la base, proportionnée à la largeur de la vessie, n'a pas besoin d'être mesurée.

C'est dans l'étendue de cette surface que la section de la vessie au-dessus des pubis doit être pratiquée : ici ne se trouve aucun vaisseau , aucun canal dont on doive redouter l'ouverture; et si le danger d'intéresser le péritoine n'existait pas, il n'y a pas de doute que ce ne fût là l'opération qu'il faudrait préférer comme méthode générale.

L'Opération de Franco (1), nécessitée par l'impossibilité où il se trouva d'amener la pierre au périnée; celle de Probie (2) , qu'on pouvait peut-être éviter ; enfin, celles qu'on attribue, sans preuves suffisantes, à Bonnet, chirurgien de l'Hôtel-Dieu (3), ne fournissent aucunes règles, aucuns préceptes sur la manière de pratiquer la taille par-dessus les pubis. Rosset (4), quiae la pratiqua jamais, indiqua les règles d'après lesquelles elle fut pratiquée depuis par Cheselden (5), Douglass (6), Macgill, Fornhill, Morand, etc., jusqu'au frère Cosme, à qui notre art est redevable du procédé le plus sûr pour cette opération , comme pour la taille par-dessous les pubis.

Premier procédé. — Les principales différences dans la manière de pratiquer cette opération , peuvent être rappor- .tées à un petit nombre de chefs, qui constituerotit^ Si l'on veut, autant de procédés. Dans le premier, lâ vessie n'est oi

(1) Traicé des hernies, Lyon, i56i, p. iSg.

(2) Transactions philosophiques^ vol. 22, pag. 260.

(3j t)ionis, Cours d'opérations de chirurgie , troisième démonstration.

(4) Ï2TEPOTOMOTOKIA2 , id est Cœsarei pareils, etc. De analogicâ coàipa'rdlibnè Uteri secïi cùni ihcisione vesïçœ calciiîosœ, ptig. iSS.

(5) traité sur Topératloil de la taille pàr le hàut àppàr'eil tràdùit par WogUes.

(6) Nouvelle manière de faire Vopération de la taille , traduction du même.

646 LEÇOÎVS DE M. DUPUYTftEN.

distendue, ni ouverte au périnée-, dans le second, elle est distendue, sans être ouverte sous les pubis ; dans le troisième, enfin, elle est ouverte au périnée, sans être distendue. Il faut rapporter au premier procédé l'opération de Franco, s'il est vrai qu'il n'ait pas ouvert auparavant, comme Morand le soutient, !e col de la vessie sous les pubis, par la taille de Gelse, employé de son temps ; celle de Probie, et enfin celle do Bernier (1), qui, n'ayant pas trouvé la vessie distendue, n'en continua pas moins l'opération qu'il avait commencée, en se guidant un peu sur la saillie de l'extrémité d'une sonde qu'il introduisit dans la vessie. Il est évident que de tous les procédés de cette méthode, celui-ci est le plus imparfait, et qu'il ne saurait être pratiqué aujourd'hui, bien qu'il ait réussi sur les trois individus chez lesquels il a été mis en usage. En effet, en. pratiquant la lithotomie suivant ce procédé, la vessie n'étant ni distendue, ni soulevée comme dans les deux autres, on court les plus grands risques de pénétrer dans le péritoine, et de donner lieu à la sortie des intestins, à des épanchements d'urine, ou à des inflammations..

Il y a eu dans ce procédé autant de manières différentes qu'il y a eu d'opérations. Franco ayant introduit les doigts d'une main dans le rectum, souleva la pierre au-dessus des pubis, et il la fit tenir subjcttc avec les mains d'un serviteur, tandis qu'avec l'autre main il incisa les parties. Probie fit soulever le corps étranger qu'il voulait extraire, par le moyen d'un doigt porté dans le vagin , et n'eut qu'à inciser les parois de l'abdomen à l'endroit où elles lui parurent soulevées par ce corps. Enfin, Bernier pratiqua son opération sans autre guide que la connaissance qu'il avait de la position de la vessie, et la saillie que faisait l'extrémité d'une sonde qu'il introduisit dans sa cavité, après avoir incisé les parois de l'abdomen.

Deuxième procédé. — Les dangers, attachés à la manière d'opérer de Franco ne pouvaient manquer de frapper le judicieux Rosset, qui proposa de faire dans la vessie, à l'aide

(i) Opuscules de chirurgie de Morand.

DE LA LITHOTOMIE.' 6W

d'une sonde et d'une seringue, des injections propres à augmenter son volume et l'étendue de ses rapports avec la paroi antérieure de l'abdomen; et si ces injections ne pouvaient être faites, par quelque cause que ce fût, d'obliger les malades à retenir leur urine; ce qui devait produire le même effet. C'est en suivant ces indications, qu'ont été faites les opérations de Douglass, de Cheselden, etc. ; et c'est de cette pratique qu'il faut, avant tout, examiner les avantages et les inconvénients.

On ne saurait douter que ce ne soit un grand avantage que celui de trouver la vessie distendue et élevée au-dessus des pubis dans celte méthode de pratiquer la taille ; on ne saurait disconvenir non plus que les moyens conseillés par Rossetne soient propres à opérer cette dilatation de la vessie. Cependant l'expérience a si souvent prouvé qu'il était impossible de faire des injections chez certains malades, ou de les obliger à garder leurs urines, qu'on a dû compter beaucoup moins sur l'efficacité de ce moyen.

Le procédé opératoire lui-même consiste à faire placer et à faire coucher le malade sur un lit ou sur une table; à injecter dans la vessie, à l'aide d'une algalie ou d'une seringue, unies par un tuyau flexible , une quantité d'eau tiède telle qu'elle n'occasionne pas une distension trop douloureuse, et que la vessie s'élève néanmoins au-dessus des pubis; à retirer ensuite l'algalie , et à faire serrer et renverser la verge sur le périnée ; à inciser de haut en bas , ou de bas en haut, les téguments et les parois du bas-ventre sur la tumeur de la vessie , jusqu'à ce que l'on sente la fluctuation du liquide qu'elle renferme; à plonger ensuite perpendiculairement, dans sa cavité, un couteau courbe sur le tranchant, et avec lequel on agrandit l'ouverture commencée en le conduisant rapidement vers le fond de la vessie ; l'incision étant finie, à extraire la pierre avec les doigts ou bien avec des tenettes , en la faisant soulever, lorsque cela est nécessaire , avec les doigts d'un aide introduits dans le rectum. Le reste du procédé a trait aux pansements, que l'on croyait alors fort nécessaires dans ces cas , comme dans beaucoup d'autres.

H est à remarquer qu'après l'opération les urines coulent par la plaie jusqu'à ce que ses bords revenant sur eux mêmes, elles reprennent leur cours accoutumé. Or, cette circonstance, qu'on a regardée comme extrêmement fâcheuse, n'a pas empêché que vingt-six malades aient guéri sur trente-un qui ont été opérés suivant ce procédé par Cheselden , Douglass , etc.

Troisième procédé. — Ces procédés laissaient beaucoup à désirer, comme on vient de le voir ; et ^oit qu'en les suivant on ne se crût pas assez certain de trouver constamment la vessie au-dessus des pubis, soit qu'on se fût laissé détourner par la crainte d'ouvrir le péritoine, ou de donner lieu à des épanchements funestes , cette opération était tombée dans une sorte de discrédit, lorsque frère Gosme (1) chercha à la perfectionner. Les injections faites dans l'intention de distendre la vessie lui paraissant douloureuses, insuffisantes et souvent impraticables, il résolut d'y suppléer par un moyen applicable à tous les cas ; et le succès de cette opération lui paraissant d'ailleurs dépendre essentiellement du hbre écoulement des urines, du pus, des glaires, des graviers, etc., il se détermina à ouvrir, dans l'homme , l'urètre au bas du périnée , afin d'introduire dans la vessie une canule qui détournât constamment ks matières qui pourraient s'y amasser. Telles sont les idées fondamentales qui dirigèrent le frère Gosme.

Les instruments nécessaires pour pratiquer la iiihoiomie, suivant son procédé , sont : 1" un cathéter, 2- un bistouri droit, 3° un gorgeret fort étroit, une sonde à dard, 5° un troquart bistouri, 6** un bistouri leniiculé, 7'^ un bistouri caché, 8° un levier hthotomique, 9" une canule droite, 10° un crochet suspenseur de la vessie.

Nous devons faire remarquer que dans cette longue série d'instruments il en est plusieurs, tels que le troquart bistouri, le bistouri caché, le crochet suspenseur, qui sont inutiles, et que les praticiens d'aujourd'hui, sans s'écarter du procédé

(x) I^.owelle méthode d'extraire la pierre par-desshs les pubis Paris, 1779-

DE LA LITHOTOMIE. 649

du frère Cosme , l'exécutent avec des moyens plus simples.

Les malades étant couchés à la renverse sur une table préparée et placée obliquement au jour, leur tête étant élevée, leurs cuisses fléchies , et leurs membres maintenus par des aides ou bien avec des liens, l'opérateur, placé au-devant et à droite du malade , introduit un cathéter dans la vessie , et faisant incliner sa plaque à droite et appuyant sa convexité sur le côté gauche du périnée , il le donne à tenir à un aide , ou bien , le tenant lui-même , il fait au périnée et à la partie membraneuse du canal de l'urètre une incision qu'il étend le plus qu'il peut vers la prostate ; prenant ensuite le gorgeret , ou , ce qui est plus simple ,, la sonde à dard elle-même, dont la lance est retirée dans sa cavité , il l'engage dans la cannelure du cathéter, et la pousse , par son moyen , jusque dans la vessie ; cela étant fait, il retire le cathéter, et il confie à un aide le soin de tenir la sonde à dard.

Cette opération préliminaire , destinée à la fois à faciliter le jeu de la sonde à dard et à détourner les matières de la vessie, étant terminée, l'opérateur, se plaçant à la droite du malade s'il veut inciser de l'ombilic vers le pubis , et à sa gauche s'il veut inciser de bas en haut , tend la peau de l'épigastre avec le bord cubital de la main dans un sens, avec le pouce et l'indicateur légèrement écartés dans un autre , et fait avec un bistouri droit, tenu de l'autre main , une incision longue da trois ou quatre travers de doigt au-dessus des pubis , et dans la direction de la hgne blanche.

Celle-ci étant découverte, il plonge à sa partie inférieure, immédiatement au-dessus des pubis et dans la direction de leur plan , la pointe d'un bistouri, à l'aide duquel il fait à celte ligne , en pressant plutôt qu'en promenant le tranchant de l'instrument, une incision de bas en haut; et substituant, s'il le juge nécessaire, le bistouri boutonné au précédent , il prolonge l'incision jusqu'à l'angle supérieur de celle des téguments.

La face antérieure de la vessie ayant été mise à découvert, l'opérateur prend , avec cellè de ses mains qui regarde les pieds du malade , le talon de la sonde , tandis qu'il porte le

pouce et l'indicateur de l'autre au fond de la plaie. Faisant alors exécuter à cette sonde un mouvement de bascule , par lequel son talon est porté en arrière et son bec en avant, il fait glisser celui-ci le long delà paroi antérieure de la vessie, d'abord derrière les pubis, et ensuite derrière la plaie, jusqu'à ce que, arrivée presque à son milieu , elle soulève la vessie sous la forme d'un mamelon , qu'il saisit par les côtés avec le pouce et l'indicateur. Pendant celte partie de l'opération, la paroi antérieure de la vessie doit être déployée et ramenée en quelque sorte de bas en haut par la sonde , et le péritoine doit être soigneusement repoussé vers l'ombilic.

Après s'être bien assuré qu'il n'existe aucun repli de cette membrane au-devant du bec de la sonde, l'opérateur, fixant avec les deux mains les extrémités de cet instrument, fait pousser doucement le boulon de la flèche par un aide, jusqu'à ce que sa lance , après avoir traversé la paroi antérieure de la vessie, se montre entre les doigts : il la saisit alors , et donnant à tenir le talon de la sonde à un aide, il guide un bistouri courbé du dos vers le tranchant dans la cannelure pratiquée sur la concavité delà flèche, et, par son moyen, il fait du côté des pubis une première incision au corps de la vessie.

Celte première incision faite, et avant que la vessie ait eu le temps de s'affaisser ou de se retirer d'une manière quelconque , il faut glisser dans sa cavité l'indicateur de la main qui tient la lance de la sonde, et dont on fléchit aussitôt la dernière phalange pour retenir et suspendre en quelque façon la vessie derrière la plaie de l'abdomen. Le doigt, çet instrument sentant , sert à d'autres usages qui ne sont pas moins essentiels. Porié en cercle autour de l'ouverture pratiquée à la vessie, il fait connaître les dimensions de cet organe; il donne d'une manière précise l'étendue de l'incision qu'on peut faire sans danger du côté de l'ombilic , et en accomf)ngnant ou en précédant le bistouri boutonné qu'on introduit dans la vessie, il règle son action et prévient les accidents auxquels pourraient donner lieu des incisions faites sans cette précaution. L'ouverture du corps de la vessi« étant

DE LA LITHOTOMIE.

prolongée autant que l'exige le volume des calculs et que le comportent les bornes de l'adhérence de cet organe aux parois de l'abdomen, on doit procéder à l'extraction. Il est rare qu'on puisse saisir et extraire les calculs avec les doigts : on est presque toujours oblige de se servir de tenettes ordinaires, qu'on porte fermées au fond de la plaie, et dont on écarte ensuite les cuillers , qu'on fait glisser entre la. face interne de la vessie et la surface du calcul, jusqu'à ce que celui-ci ayant été bien embrassé , on puisse l'extraire sans crainie qu'il échappe.

Cette extraction offre, dans les cas de calculs très volumineux ou de vessies racornies , des difficultés qui obligent tantôt à se servir d'une tenette ou forceps, dont les branches, portées et placées séparément autour du calcul, sont ensuite réunies en un corps semblable à la tenette ordinaire ; tantôt à faire soulever la pierre avec une espèce de levier introduit dans la vessie par la plaie du périnée , chez les hommes , ou bien avec les doigts portés dans le vagin chez les femmes.

La pierre étant extraite, on doit s'occuper du pansement, lequel est ici d'une indispensable nécessité. Il consiste à introduire une canule d'argent ou de gomme élastique dans la vessie, par la plaie du périnée chez les hommes, et par le canal de l'urètre chez les femmes. Cette canule doit être maintenue en position à l'aide de rubans de fil ou de mèches de coton passés dans les anneaux de cette sonde et ramenés de chaque côté devant et derrière la cuisse, et fixés enfin à un bandage placé autour du corps. Pour que cette canule satisfasse aux indications qui la font employer, il faut qu'elle ne s'engorge pas; si elle s'engorgeait, il faudrait la désobstruer en y faisant des injections ou bien en faisant parcourir plusieurs fois son canal par un mandrin garni d'une éponge, etc.

La plaie de l'hypogastre exige un autre pansement : celuici consiste, après avoir lavé les parois de l'abdomen, et peut-être après les avoir séchées et enduites d'un corps gras, propre à les préserver de l'action de l'urine , à introduire dans le fond de la vessie, à l'aide d'une pince à anneaux.

^2 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

l'extrémité d'une bandelette de linge effilé, laquelle se chargeant des humidités qui s'élèvent du fond de la plaie , les entraîne au-dehors, et prévient peut-être des infiltrations fâcheuses. On couvre ensuite la plaie, dont les bords doivent être abandonnés à eux-mêmes , d'une compresse trouée, de charpie fine , qu'on maintient à l'aide d'un bandage de corps à peine serré. On renouvelle ce pansement une , deux, ou un plus grand nombre de fois chaque jour, suivant la quantité d'urine qui se dirige vers celte ouverture. La mèche doit être supprimée dès le troisième ou quatrième jour; l'inflammation qui s'est emparée de la surface de la plaie, la convertit dès lors en un canal imperméable à l'urine.

Observations sur cette méthode. — Les avantages et les inconvénients de la section de la vessie au-dessus des pubis, ne sont pas généralement considérés sous un point de vue assez élevé ; cette méthode ne doit pas être jugée sur les résultats qu'on en obtient de nos jours , où elle n'est communément employée que comme une ressource extrême dans les cas où les autres ne sauraient l'être , et dans ceitx où elles ont échoué. Il est évident que , dans le premier cas , la gravité de la maladie doit ajouter à celle de l'opération ; et que, dans le second , on ne doit pas charger la taille hypogastrique toute seule des suites de deuxopérations réunies > et surtout des tentatives plus ou moins violentes qu'on ne manque presque jamais de faire pour extraire la pierre par le périnée , avant de se décider à l'extraire par-dessus les pubis.

Il faut, pour pouvoir la juger sainement, examiner les résultats de son emploi comme méthode générale , c'est-àdire appliquée à tous les cas indistinctement. Or, si l'on ajoute foi aux faits rapportés par frère Cosme (1) , qui l'employa long-temps comme méthode générale , tant sur les hommes que sur les femmes , dans les cas de pierres petites et volumineuses indifféremment , on trouve <^tte sur quatrevingt-deux personnes qu'il a opérées suivant cette méthode» soixante-six ont guéri , que seize sont mortes ; ce qui fait

(i.) Nouvelle méthode ponr pratiquer ropertuioH de la tuithe.

BE tA tlTHOTOMlE. 655

plus de quatre guéris sur cinq opérés ; résultat qui ne diffère pas sensiblement de celui que donne dans les hôpitaux l'opération faite par la section latérale du col de la vessie.

Ce résultat paraît encore plus avantageux, si l'on prend pour base de ce calcul de proportion , les faits rapportés par Douglass , Cheselden, Middleton , et desfjuels il résulte que de trente - un malades , vingt-six sont guéris, c'est-à-dire plus de cinq sur six. Il n'échappera sans doute à personne que ces dernières opérations ont été faites sans incision préliminaire au périnée.

Si , au lieu de la considérer comme méthode générale , on descend dans le détail des avantages qu'elle peut avoir dnn& quelques cas particuliers sur les autres méthodes, il est facile de voir qu'elle est la seule par laquelle on puisse extraire de la vessie des calculs très volumineux. II est vrai que cet avantage est un peu diminué par la très grande difficulté qu'on éprouve à déterminer, d'une manière rigoureuse, dans l'homme ,1e volume d'un calcul avant l'opération, et, par conséquent, les cas dans lesquels elle est nécessaire, et ceux dans lesquels on peut se dispenser d'y avoir recours. Cependant, en rapprochant l'origine des douleurs éprouvées par' les malades , de la sensation communiquée par le cathéter, des résultats du toucher exercé à travers le rectum , chez l'homme, le vagin, chez la femme, et les parois de l'abdomen dans les deux sexes , on peut acquérir d'assez fortes présomptions sur le volume des calculs contenus dans la vessie, pour faire choix de la méthode qui convient 1b mieux.

On ne saurait disconvenir ensuite , en comparant le procédé de frère Cosme à ceux qui ont été mis en usage avant lui pour extraire les pierres de la vessie par-dessus les pubis, qu'il ne leur soit de beaucoup supérieur par la régularité , par la précision, par la justesse de la manœuvre , je n'osQ dire par les résultats.

II. offre des dangers , des inconvénients et des difficultés qui tiennent , soit à la méthode qu'il représente et qu'il renferme pour ainsi dire tout entière , soit à sa nature particulière. Un de ses grands dangers, c'est d'être souvent la cause

65%, LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

déterminante de péritonites aiguës (1), soit qu'il y ait eu ou non épanchement d'urine dans le péritoine. Un second danger non moins grave que le premier , et plus fréquent encore, c'est de donner lieu à des inflammations et à des abcès dans le tissu cellulaire du bassin; ces abcès tiennent aux déchirures ou aux désordres produits par l'opération , ou à des infiltrations d'urifie (2). On doit regarder comnie un accident moins grave la sortie des intestins renfermés dans le péritoine , et qui se fait souvent à l'angle supérieur de la plaie au moment de l'opération ; car l'expérience a appris qu'il suffit de les contenir pendant quelques instants pour qu'ils n'empêchent ni l'opération d'être terminée , ni les malades de guérir heureusement. L'ouverture du péritoine doit être considérée comme un accident plus grave , mais non pas essentiellement mortel. En effet, les intestins peuvent être contenus dans le ventre à l'aide de la position et d'un appareil convenable. Quant à l'épanchement d'urine qui pourrait en résulter, l'expérience apprend encore que, lorsque cette ouverture n'a pas lieu sur la face postérieure de la vessie , il en résulte rarement des épanchements d'urine dans le péritoine ; car l'état de plénitude du bas-ventre d'abord, et ensuite l'inflammation adhésive qui s'établit entre Mes surfaces des parties , s'oppose très souvent à ce que cet épanchement ait lieu. Je ne parle pas de l'hémorrhagie, accident si rare dans cette opération , qu'on en cite à peine deux exemples (3).

Je regarde comme un inconvénient inséparable de ce procédé la plaie faite au périnée pour donner issue aux urines : on a trop dit qu'elle n'ajoute rien ou presque rien aux dangers de la section de la vessie au-dessus des pubis ; ce qui , en d'autres ternies , signifie que la taille latéralisée ne peut donner lieu à aucun accident , proposition dont la fausseté n'a pas besoin d'être démontrée.

(i) Voyez les observations de frère Cosme, nouvelle mélhodc, etc. (a) IJem.

(3) Morand, taille au liaul appareil.

DE LA LITHOTOMIE.

En admettant, ce à quoi on ne peut se refuser, qu'elle ajoute aux dangers de la section faite au-dessus des pubis , il reste à examiner si les avantages attachés à son emploi en compensent les inconvénients. Or, en observant attentivement ce qui se passe pendant la durée du traitement , on a bientôt lieu de se convaincre qu'elle n'est pas , à beaucoup près, aussi utile qu'on le pense. En effet, quelques précautions qu'on prenne , les urines coulent difficilement et en petite quantité par la canule placée au périnée ; et l'adhérence qui s'établit entre les parois de la vessie et celles de l'abdomen fait bientôt de la plaie supérieure le centre des contractions de la vessie , le point où les urines se portent , et celui par lequel elles s'évacuent.

Si l'on rapproche de cette observation le résultat des tailles faites par Cheselden, Douglass et autres, qui ne pratiquaient pas d'incision au périnée , on sera bien plus convaincu de cette vérité , savoir , que s'il est utile de détourner les urines de la plaie faite au fond de la vessie par-dessus les pubis, le moyen proposé par frère Cosme est loin de produire cet effet. Quelques personnes ont pensé qu'il ne manquait à la voie de dérivation employée par frère Cosme pour être parfaite que d'être plus large ; mais ignore-t-on qu'on lui donnant une grande étendue on augmente les dangers de la section par-dessus les pubis de tous ceux de la section latérale du col de la vessie? Et qui n'a pas observé d'ailleurs que, malgré ces grandes incisions faites au périnée, l'urine coulait pourtant encore par la plaie de l'hypogastre?

Les dangers de l'incision faite au périnée et l'insuffisance des canules dérivatives introduites par cette voie dans la vessie, bien observés par M. Deschamps (1), avaient porté ce praticien célèbre à penser qu'on pourrait détourner les urines de la vessiè par une ponction faite à cet organe et au rectum, selon la méthode de Flurant, et en laissant à demeure dans le fond de la vessie, jusqu'à la guérison des malades, l'extrémité d'une canule dont l'autre bout se déchargerait au-

(i) Traité historique et dogmatique, vol. IV, pag. n3.

dehors , des matières qu'elle aurait pompées dans la vessie ; mais , si je ne me trompe , c'est moins la position dans laquelle se trouve le canal de dérivation que le sens dans lequel les forces de la vie dirigent les urines, qui doit décider du succès de ces moyens.

Outre les accidents et les inconvénients attachés à la taille sus-pubienne, on peut lui reprocher la difficulté qu'on éprouve souvent à faire pénétrer la sonde à dard entre un calcul très volumineux et une vessie racornie ; dans ce cas , le procédé qui consiste à inciser les parois de l'abdomen et celles de la vessie sur le calcul sans injections préliminaires, et sans autre guide que la connaissance des parties , est le seul qu'on puisse employer. C'est encore là le parti auquel il faudrait avoir recours dans le cas où, par une cause quelconque , la sonde ne pourrait être dirigée vers la paroi antérieure de la vessie.

Je ne parlerai pas de la difficulté qui tient au volume du calcul ; il est évident que cette difficulté appartient à la maladie et non au procédé.

Je ne parlerais pas non plus de celle qui tient à la contraction des muscles du bas-ventre si elle ne se présentait assez souvent , et si elle n'avait été portée assez loin pour faire délibérer si on ne couperait pas en travers nne partie des muscles droits.

Cette difficultés tient toujours à ce que les malades ont la tête basse, l'épine droite et les jambes pendantes. On la fait constamment disparaître en donnant aux malades une position telle, que leur tête soit fléchie sur la poitrine , leurs cuisses sur le ventre , et que la colonne vertébrale soit courbée en devant.