LITHOTOMIE CHEZ LES HOMMES

Considérations anatomiques. — Il est facile de voir, par l'esquisse qui précède, que c'est presque toujours par le canal de l'urètre, par le col ou par les parties latérales de la vessie, qu'on s'est efforcé de pénétrer dans la cavité de cet organe, pour en extraire les pierres qu'il renfermait; et, comme on ne saurait y arriver qu'à travers !e périnée, la connaissance exacte des parties qui le composent et des rapports qu'elles ont entre elles, devient indispensable à celui qui veut enseigner , comme à celui qui veut pratiquer la lithotomie.

Le périnée, considéré dans son entier, tant chez I homme que chez la femme, représente une surface triangulaire dont un côté, situé en arrière, est formé par une ligne droite qui s'étendrait de l'une à l'autre tubérosité de l'ischion, etdont les deux autres côtés, situés latéralement, seraient formés par les branches ascendantes des ischions , et descendantes des pubis. Cette surface est partagée par la ligne médiane ou par le raphé en deux autres triangles dont les côtés sont formés, l'un par le raphé lui-même,!' autre par les branches des ischions

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et des pubis, elle dernier par une ligne qui s'étendrait de l'anus à la tubérosité de l'ischion. C'est cette partie du périnée, et surtout celle du côté gauche, que les lithotomistes ont attaquée pour arriver à la vessie. En effet, à partir de ces surfaces jusqu'à l'organe dans lequel on veut pénétrer, on trouve une espèce de canal rempli de parties peu importantes ou que l'on peut éviter. Dans le côté interne de cette surfiice se trouvent le raphé, et successivement, en se rapprochant de la vessie, une lame de tissu cellulaire condensé, le muscle bulbocaverneux et le sphincter externe de l'anus , la partie spongieuse et le bulbe du canal de l'urètre , sa partie membraneuse, la prostate, le col de la vessie, le rectum dans toute la longueur de ce canal ; dans le côté externe et sous la peau, on trouve une couche de tissu cellulaire graisseux, dans l'épaisseur de laquelle marchent l'artère et le nerf superSciels du périnée, ensuite le muscle accélérateur, la racine du corps caverneux, les branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, l'artère et le nerf ho.nteux internes, le muscle releveur de l'anus, un plexus veineux et les parties latérales du corps de la vessie; dans le bord postérieur, sous la peau, on trouve le sphincter externe de Vamis, l'arière hémorroïdale inférieure; et, à partir de ce point jusqu'à la vessie, le rectum en dedans; en dehors, un tissu graisseux parcouru par des vaisseaux artériels et veineux de divers calibres.

Dans l'aire de ce triangle on rencontre, sur autant de plans, la peau, une couche de tissu cellulaire graisseux plus ou moins épaisse, suivant l'embonpoint de l'individu et celui de la partie; dans ce tissu cellulaire, des rameaux obliques du nerf et de l'artère superficiels du périnée, le muscle transverse du périnée en arrière, l'arière transverse en avant, c'est-àdire vers l'angle antérieur du triangle, le releveur de l'anus, quelques filets nerveux qui se rendent à la prostate, un plexus veineux; enfin, dans l'homme adulte, la vessie ; laquelle placée comme au sommet de la pyramide triangulaire que ces parties représentent, la revêt et la termine.

Cet organe ne laisse apercevoir, à cet endroit, qu'une pc-

DE LA LITIIOTOMIE. 615

tite partie de sa surface; le reste, caché par les pubis, est presque indifférent pour l'opération de la taille au périnée ; ce qui paraît au-dessous de la symphise, dans l'écarteihent des os qui la forment , appartient à la partie inférieure de sa paroi antérieure, et offre une surface triangulaire comme celle du périnée, mais beaucoup moins étendue que cette dernière. C'est là qu'on trouve, sur la ligne médiane, les ligaments ou les muscles prostatiques , la prostate, et, dans son épaisseur, le canal de l'urètre, le col de la vessie ; dans l'inléricur de ceux-ci, la luette vésicale, la crête urétrale et, sur les côtés de cette crête, les canaux éjaculateurs, enfin la partie inférieure de la prostate et le rectum. Le bord extérieur de cette surface a pour base la branche descendante du pubis ; c'est surtout dans la direction de ce bord que le corps de la vessie se montre le plus à découvert, et qu'il pourrait être incisé avec plus de facilité; ensuite le côté postérieur de cette surface est formé par la prostate et par les parties latérales de la vessie, qui la dépassent d'une plus ou moins grande étendue. Tout ce côté repose sur le rectum, dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire d'une médiocre épaisseur, mais d'une assez grande étendue en largeur, et dans laquelle la pointe du lithotome, ou l'extrémité des tenettes elles-mêmes, se sont plus d'une fois égarées.

Telles sont les parties sur lesquelles se sont exercés tous ceux qui ont tenté des méthodes ou des procédés pour extraire la pierre de la vessie au-dessous des pubis. On ne saurait arriver à la vessie, dans cette région, par d'autres voies, ou l'entamer par d'autres endroits que ceux que nous venons d'indiquer; et nous verrons bientôt que cette surface, queiqu'élroite qu'elle paraisse, a néanmoins été attaquée sur un grand nombre de points et dans des directions très différentes. Ainsi elle est incisée suivant la direction de son bord interne ou du raphé dans le grand appareil; suivant la direction de ses bords extérieurs ou deslDranches des pubis dans la méthode latérale ; près de son bord postérieur dans le petit appareil ; tandis qu'elle est incisée du bord interne ou

Cl 6 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

du raphé vers la tubérosité de l'ischion dans la méthode latéralisée.

Oïl aurait néanmoins une idée imparfaite des parties que nous venons d'indiquer , si on les croyait constantes dans leurs formes et dans leurs dispositions. Elles offrent des variétés de conformation qui, si elles ne doivent pas entièrement changer le plan de l'opération, doivent au moins en modifier singulièrement l'exécution. Telles sont celles qui résultent des degrés de rapprochement ou d'écartement des tubérosités de l'ischion, dont les variations extrêmes, calculées sur vingt-trois sujets, se sont trouvées, d'après des mesures prises au dedans de ces tubérosités, entre deux pouces et trois pouces et demi ; telles sont encore celles qui résultent des degrés d'épaisseur du périnée, mesurés sur le même nombre d'individus, à l'aide d'un pelvimètre, dont une branche était appuyée sur l'ouverture du col de la vessie, et l'autre sur le périnée; variations bien plus étonnantes que les premières, et qui ont donné pour extrêmes un pouce et quelques lignes et quatre pouces ; et, pour épaisseur ordinaire , deux pouces un quart. Qui n'aperçoit, en effet, que ces variétés de conformation imposent rigoureusement à l'opérateur la loi de donner à l'incision des parties une direction taniôl oblique, tantôt presque parallèle à celle du raphé, pour éviter, suivant les cas, le r cîum ou l'artère honteuse; celle de proportionner l'effort avec lequel il pousse l'instrur ment tranchant à la profondeur présumée du périnée, pour éviter de rester, par une timidité extrême, en-deçà de la vessie, ou d'allej", par excès do hardiesse, au-delà du but, et de percer la paroi postérieure de cet organe?

Méthode Tpar incision du col de la vessie sans conducteur. — La méthode dite de Celse, appelée encore le petit appareil, consiste à faire au périnée et au col de la vessie une incision sur la pierre, et à extraire celle-ci avec un levier.

Celse (1) veut qu'elle ne soit pratiquée qu'au printemps, et chez les individus de l'âge de neuf à quatorze ans. Le malade

(i) Lib. VII, cip. 26.

DE LA LITHOTOMIE. 617

étant préparé par la diète et par l'exercice qu'on croyait propre à faire descendre le calcul vers le col de la vessie, il conseille de porter les doigts vers l'anus, pour s'assurer si ce corps y est arrivé, quod an incidcrit, etc., de mettre le malade à la diète la veille, et de procéder ensuite à l'opération, dans un lieu chaud, ainsi qu'il suit :

Un homme robuste et exercé , assis sur un siège élevé, prendra le malade sur ses genoux ; et, le tenant couché sur le dos, il lui recommandera de fléchir les jambes autant qu'il le pourra, et il l'assujettira lui-même dans cette position. Si le malade, trop fort, ne pouvait être contenu par une seule personne, on fera placer, sur deux sièges joints l'un à l'autre, deux hommes robustes dont les cuisses correspondantes seront liées ensemble : le malade étant placé sur leurs genoux, comme dans le cas précédent, ils saisiront, l'un la jambe gauche, l'autre la droite^ qu'il aura soin de fléchir. Que le malade soit tenu par un ou par deux aides, il doit être couché de manière à ce que la région hypogastrique soit tendue, et la vessie poussée en bas, afin que le calcul puisse être saisi avec facilité ; deux hommes forts seront en outre placés à côté des premiers pour leur prêter appui.

Ces préparatifs faits, le médecin introduira en même tem{)s dans l'anus du malade l'indicaleur et le doigt du milieu de la main gauche, trempés dans l'huile, et dont il aura soigneusement coupé les ongles : il pressera légèrement le bas-venire avec les doigts de la main dioite, ayant soin d'éviter que leur rencontre fortuite sur la pierre, avec ceux placés dans l'anus, ne blesse la vessie.

Il ne faut pas se hâter , comme dans la plupart des opéralions; il faut surtout s'attacher , dit Celse , à ce qu'elle soit faite sans danger ; car les blessures de la vessie entrahient souvent des convulsions et la mort. On cherche d'abord la pierre vers le col de la vessie : lorsqu'elle s'y trouve , on l'extrait bien plus aisément ; si elle ne s'y trouve pas et qu'elle soit cachée en arrière , il faut porter les doigts jusqu'au fond de la vessie, tandis qu'on presse avec la main droite sur l'hypogastrc.

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Le calcul étant trouvé , ce qui ne peut jamais manquer d'arriver, suivant Gelse, il faut mettre d'autant plus de soins à l'attirer qu'il est plus petit et plus lisse ; et afin d'éviter qu'il n'échappe , il faut le retenir avec la main droite , placée derrière lui, tandis que les doigts de la main gauche le poussent vers le col de la vessie.

Cùm jam eô venit , ut super vesicœ cervicem sit ; juxta anum incidi- cutis plagâ lunatâ usque ad cervicem vesicœ débet , cornibus ad coxas spectantibus paululum. Tel est lè texte de Celse , lequel a donné lieu , et produira sans doute encore un grand nombre d'interprétations différentes. Ceux qui l'ont suivi n'ont pas seulement modifié ses expressions en répétant le précepte qu'elles renferment , ils ont encore modifié l'incision des parties extérieures de manière à la réduire à une ligne oblique qui s'étend du raphé vers la tubc- •rosité de Tischion (1). Ils ont évité de cette manière la seconde incision recommandée dans cette phrase : Deinde eâ parte quâ strictior ima plaga est , etiamnum sub cute altéra transversa plaga facienda est quâ cervix aperiatur ; doncc urinœ iter pateat sic ut plaga paulo major quam calcidus sit. Au reste , il faut se garder de faire une ouverture trop petite, laquelle a, suivant lui, l'inconvénient d'entraîner des fistules bien plus sûrement que les grandes plaies.

L'incision étant terminée, on découvre la pierre , et on en fiiit l'extraction en la faisant descendre avec les doigts de la main droite , tandis qu'on la saisit avec l'autre ; puis faisant passer derrière elle l'extrémité d une curette, à l'aide de laquelle on la dégage peu à peu , on la pousse d'arrière en avant, et on l'extrait.

Telle est l'opération de Celse, qui, pratiquée suivant quelques modifications que le temps et le consèntement presque unanime des gens do l'art y ont apportées , séduit au premier coup d'œil par la simplicité de l'appareil et des moyens qu'elle exige, et par la facilité apparente de son procédé.

Elle nous semble pourtant fort loin de mériter , comme

(i) Sabalier, Médecine opératoire, tom. III, pag. 333.

DE LA LITHOTOMIE. 6l9

méthode générale, la préférence sur celles que nous décrirons bientôt.

Est-il besoin de faire observer qu'une méthode qui n'est applicable qu'aux enfants, quoique Heister (1) et plusieurs autres aient pu la pratiquer sur des individus plus avancés en âge; qu'une opération qu'on est obligé de faire sans cathéter, dans laquelle la pierre ne peut être reconnue et amenée au col de la vessie qu'à l'aide du doigt, qui entraîne des contusions ordinairement très fortes au col de la vessie et aux parties qui en sont voisines , qui ne porte jamais sur les mêmes parties exactement , qui expose enfin à, déchirer le canal de l'urètre , à le couper en travers et à blesser le rec^m , ne saurait être employée dans toutes les circonstances, comme le voulaient Heistor et Morand? Il est pourtant quelques cas dans lesquels elle peut être employée avec avantage. Tel est celui où une pierre saillante dans la vessie et engagée dans son col en fermerait l'entrée au cathéter, ou bien l'éloignerait de la directiou qu'il doit suivre ; tel est encore celui où un CJilcul, logé dans li; col de la vessie, y serait développé, et ferait saillip au péi inée, ainsi que l'a vu M. le professeur Dubois (2). Ce petit nombre de cas excepté, les autres méthodes doivent lui être préférées.

Méthode par dilatation du col de la vessie. — Cette méthode, imaginée par Jean-des-Romains , publiée par Marianus-Sanctus , et connue sous le nom de ce dernier auteur , sectio mariana, ou bien encore sous celui de grand appareil, à cause du nombre d'instruments qui servent à la pratiquer , consiste essentiellement à faire sur un cathéter introduit dans la vessie une incision au périnée et à la partie spongieuse du canal de l'urètre, et à introduire ensuite dans le col de la vessie , à la faveur de cette incision , des instruments propres à le dilater , et d'autres propres à extraire la pierre.

Les insH;|imcnts qu'elle nécessite sont: un cathéter, un

(i) Dtsscrïâh'o chirurgica de lithotomiœ celsiatiœ prœstaiitiâ et usti. Hclmsladii, 1745.

(a) Richerand, Nosograph, chiriirg.^ 181 1.

G20 LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

couteau appelé lithotome, deux conducteurs, l'un mâle et l'autre femelle, un dilatateur, un bouton, des tenettes et une curette , instruments alors nouveaux en grande partie , mais aujourd'hui fort connus, ce qui dispense de les décrire. A cet appareil d'instruments , les Collot et les autres successeurs de Jean-des-Romains et de Marianus-Sanctus joignirent un appareil non moins nombreux de pièces de pansement, dont les plus essentielles sont des liens pour assujettir le malade , et des canules droites, flexibles et non flexibles.

Tout étant disposé , on plaçait le malade sur une table élevée , le dos appuyé sur des oreillers , ou bien relevé par un dossier. On se rendait maître de ses mouvements ; pour cela, on appliquait les écharpes ou les liens sur la parue jjostérieure du col , après les avoir unies par un nœud sur le milieu de leur longueur; on en conduisait les chefs ou les extrémités en avant et en arrière , sur les épaules ; on les cordelait sous les aisselles jusqu'aux cuisses , qu'on faisait fléchir ; on embrassait ces dernières avec les liens de chaque côté , et recommandant au malade de saisir ses talons, on fixait ensemble les mains aux pieds en les entourant plusieurs fois ; on nouait ensuite les deux extrémités des liens , et l'on faisait tenir le malade par dos aides, dont un avait les mains appuyées sur ses genoux ; deux autres tenaient ses cuisses écartées, tandis qu'un quatrième donnait les instruments à l'opérateur, lorsque celui-ci ne jugeait pas plus convenable, ainsi que le faisait Marianus-Sanctus (1) , de les porter sur soi.

L'opérateur s'assurait de nouveau de la présence, et, autant que possible, du volume de la pierre ; après quoi, donnant à tenir le cathéter à un aide , et soulevant les bourses , ou bien tenant lui-même l'instrument, et faisant relever celles-ci par un aide, il cherchait à sentir le cathéter en promenant le doigt sur le périnée. Le lieu de l'opération étant fixé, il commençait avec le lithotome , porté au-ç^essous des bourses , du côté gauche ou du côté droit du raphé indiffé-

(i) De rnethodo calcul, extrah.

DE LA LITHOTOMIE,

remment , une incision qu'il terminait à un pouce de l'anus , et qui avait communément quatre travers de doigts de longueur chez les hommes. Si le bistouri n'avait pas rencontré la cannelure du cathéter du premier coup, on l'y faisait facilement arriver par une seconde incision , qui servait à diviser le bulbe de l'urètre et le commencement de sa partie membraneuse ; on introduisait alors , et on faisait glisser dans la cannelure du cathéter un gorgeret. Aussitôt qu'il était arrivé dans la vessie , on retirait le cathéter; on portait ensuite un premier conducteur sur le gorgeret, qu'on retirait ; puis un second sur le premier. Un écoulement d'urine plus ou moins abondant avertissait de leur entrée dans la vessie ; et après avoir préparé les voies, en écartant un peu ces conducteurs , on faisait glisser dans leur intervalle un dilatateur , à l'aide duquel on distendait par degrés le col de la vessie. Le gorgeret avait remplacé , à l'époque où Tolet écrivait, les conducteurs et même les dilatateurs; il était porté dans la vessie sur la rainure du cathéter, et il servait à son tour à y faire pénétrer les tenettes , à l'aide desquelles on dilatait encore le col de la vessie. Dans tous les cas , on cherchait le calcul et on en faisait l'extraction. Si l'on perdait la trace de la plaie qui conduisait à la vessie, on la retrouvait à l'aide du bouton ; si quelque portion de pierre brisée était restée dans la plaie , on allait la chercher avec la curette. L'opération terminée, on reportait le malade dans son lit, et on le pansait au bout de quelques heures.

Telle est la méthode décrite par Marianus-Sanctus et par Tolet, qui l'avait déjà rendre plus rapide en la simplifiant.

Il est facile de voir ce qu'on sô proposait par cette méthode. On voulait arriver à la vessie en dilatant simplement son col : « pourtant on ne fait jamais incision au col de la vessie , dit Tolet (1) , mais toujours à l'urètre. » Il n'est pas aussi facile de dcierminer ce qui se passait au col de la vessie, si on en juge d'après les expériences tentées par M. Deschamps (2) sur l'extensibilité de la prostate et par les résul-

(r) Traité de la lithotoinie, pag. i35, édit. de i68d.

(a) Traité historique et dogmatique de l'opérlltion de la taille, t. III.

tats de cette manière d'extraire les pierres de la vessie. On doit être presque certain qu'au lieu de simples dilatations, on avait des déchirures plus ou moins étendues du col de la vessie et de la prostate. De là sans doute les accidents qui firent abandonner cette méthode aussitôt qu'on connut celles dans lesquelles on incise les parties. On lui avait reproché de causer d'énormes ecchymoses, des abcès et la gangrène dans le scrotum, des inflammations dans le col de la vessie, des relâchements, des altérations dans l'organisation de cette partie, d'où les incontinences, les fistules, l'impuissance, etc.

Méthode par. incision du col de la vessie sur un cathéter. — La taille latéralisée , considérée comme méthode , et abstraction faite des procédés par lesquels elle peut être exécutée , est la plus géiiéralement adoptée aujourd'hui : elle a pour caractère essentiel une incision faite au périnée, du râphé vers la tubérosité de l'ischion, et qui s'étend; en passant entre les muscles accélérateur et érecteur , jusqu'au col de la vessie et à la glande prostate , dans une direction semblable à celle de l'incision qui est faite à l'extérieur.

Tout, dans une méthode aussi généralement employée que l'est celle-là, est important. Le jour pour l'opération étant pris, le périnée sera rasé, et le gros intestin sera vidé par des lavements plusieurs heures avant l'opération. Le jour étant arrivé, le lit sur lequel le malade doit être placé, et les liens avec lesquels il doit être attaché, seront préparés. Le premier peut être indifféremment un lit ordinaire ou une couchette étroite, courte , haute de trois pieds , garnie d'un matelas ; au pied, on placera un vase rempli de cendres pour recevoir le sang et les urines au moment de l'opération. Les liens , faits de toile, de serge ou de bandes solides, seront au nombre de deux , et auront assez de longueur pour envelopper plusieurs fois les pieds et les mains réunis. L'apfiareil instrumental et ensuite l'appareil pour le pansoment seront préparés. Le premier contiendra, disposés dans un ordre convenable , tous les instruments nécessaires à l'opéraiion , suivant le procédé qu'on aura choisi ; le second se composera do vases pleinâ'd'eau froide et d'eau chaude , de serin-

DE LA LITHOTOMIE.

gues terminées par un canon de quatre pouces de longueur , de fils, d'aiguilles, de charpie, de bourdonnets et de canules de gomme élastique de diverses longueurs; en un mot, de toutes les choses nécessaires, soit à l'opération, soit au traitement des accidents dont elle pourrait être suivie.

Le malade sera couché dans une direction horizontale, au lieu d'être placé sur un plan incliné , comme l'avait conseillé Lecat (1), mais de manière que les tubérosités de l'ischion correspondent à son bord inférieur. S'il est difficile à sonder, on introduira le cathéter dans la vessie avant d'attacher le malade, et l'on s'assurera de nouveau de l'existence de la pierre. S'il arrivait qu'on ne la trouvât pas , il faudrait renvoyer le malade à son lit, ainsi qu'il nous est arrivé plusieurs fois, à M. le professeur Pelletan et à moi, de le faire, notamment à l'occasion du nommé Joseph-Pierre-François Cornille , chez lequel des brides dans la vessie et les signes rationnels de la pierre avaient fait croire à l'existence de cette dernière maladie , qu'on ne lui trouva pas au moment où , placé sur le lit, il allait être opéré.

Si on a senti le calcftl , il faut faire assujettir le malade ; pour cela , deux aides situés à ses côtés glisseront autour de ses poignets un nœud coulant, en lui recommandant de saisir ses talons avec ses mains ; passant ensuite les extrémités des liens sur le dos du pied , sous sa plante , ils les ramèneront autour de la partie inférieure de la jam.be , et ils fixeront ces parties de manière à ce qu'elles ne puissent être dérangées.

Ces aides, de même taille, debout, à îa hauteur du lit du malade , une main appuyée sur ses genoux , qu'ils pressent sur leur poitrine ; l'autre sur le cou-de-pied , qu'ils tiennent porté en dehors, écartent au même degré les deux membres l'un de l'autre. Pendant ce temps, un troisième aide tient la tête du malade fixée sur son oreiller ; un quatrième , placé derrière les deux premiers , fixe le bassin ; un cinquième , enfin, présente à l'opérateur les instruments.

( i) Delà situation du pierreux dans l'opération de la taille, etc., recueil de pièces sur la taille.

62^^ LEÇONS DE M. DUPUVTREN.

C'est alors que celui-ci doit mesurer, des yeux et des doigts, te degré d'écartement des tubérosités de l'ischion, le degré d'allongement du bassin et de profondeur du périnée ; qu'il doit s'assurer s'il existe quelque vice de conformation ou non , et déterminer, d'après les observations qu'il aura faites, la longueur, la direction et la profondeur qu'il donnera à l'incision.

La plaque du cathéter étant alors un peu inclinée vers l'aine droite , et la convexité de sa courbure étant pressée contre le côté gauche du périnée, l'opérateur peut la maintenir lui-même dans cette position. Les heureux résultats de cette pratique me portent à penser qu'il vaut mieux prendre ce parti que de confier le cathéter à un aide, qui peut, en inclinant trop la plaque du cathéter sur le ventre , en faire souvent sortir l'extrémité de la vessie , ou en appuyant avec trop de force contre le périnée, rapprocher trop sa courbure du rectum ; qui, en un mot , soit par défaut d'attention ou d'intelligence, ne pouvant pas agir de concert avec l'opérateur, loin de seconder ses vues , les contrarie souvent. Qu'on ne dise pas qu'il est plus difficile à 11)pérateur'de rencontrer le cathéter, lorsqu'il a une main employée à tenir cet instrument, que lorsque lui-même dirige avec le doigt la pointe du bistouri dans sa cannelure : l'expérience prouve le contraire; l'œil juge plus promptement, et presque toujours plus sûrement, de la position de la partie du cathéter cachée dans les chairs, par celle qui est au-dehors, que ne le fait le doigt lui-même. Si l'opérateur préfère confier le cathéter à un aide , sa main gauche , devenue libre , relève les bourses avec son bord cubital , et il tend le périnée avec le pouce et l'indicateur appliqués sur les côtés du raphé. Dans l'autre cas , les bourses devront être soulevées avec le dos de la main d'un aide, qui tendra un peu la peau avec l'indicateur et le doigt du milieu, qu'il appliquera sur les côtés du raphé, en les écartant.

Incision des parties extérieures et de Vurètre. — Il est plus important de déterminer le point précis où doit commencer cette incision : les uns, dans l'intention d'éviter l'ar-

DE LA LITHOTOMIE. ^

tère transverse du périnée et le bulbe de l'urètre, l'ont commencée à quelques lignes seulement de l'anus (1), d'autres à sept ou huit lignes ; tous s'exp.osent à blesser le rectum, s'ils donnent à leur incision l'obliquité accoutumée , ou bien à couper l'une ou l'autre des branches de l'artère honteuse , lorsque , pour éviter le rectum , ils dirigent leur incision en travers; les autres, pour l'éviter aussi, commencent cette incision fort haut , et entament presque toujours le muscle bulbo-caverneux, le bulbe de l'urètre, et l'artère transversq du bulbe , inconvénients beaucoup moins graves que le premier. Il est un juste milieu à prendre entre ces extrêmes : il consiste à commencer l'incision à douze ou quinze lignes de l'anus. De cette manière, on peut conduire l'incision des parr ties externes entre le rectum et la tubérosilé de l'ischioïi sans exposer les malades à aucuns dangers. ;

Cette première incision , bornée à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané , ne, met pas ordinairement le canal de l'urètre à nu , et on doit couper plus profondément tout oe qui se présente, jusqu'à ce qu'on ait découvert le cathéter. Guidant alors de l'œil la pointe du bistouri, pn l'enfonce dans la cannelure du cathéter , qu'on soulève au même instant pour l'éloigner du rectum. Si l'on veut conduire le bistouri dans la cannelure du cathéter avec le doigt , on cherchera celle-ci avec l'indicateur de la main gauche porté vers; l'angle supérieur de la plaie; on engagera l'ongle de çe> doigt, placé de champ, dans sa cannelure , et l'on fera glisser sur cet ongle la pointe du bistouri , avec lequel on ouvrira le canal dans une étendue de huit lignes. On évitera de trop relever le manche du bistouri , de peur de traverser la paroi inférieure de la partie membraneuse de l'urètre, et de blesser le rectum.

L'opérateur a-t-il incisé le canal de l'urètre sans autre guide que l'œil et la main? Il faut qu'il continue à faire glisser le couteau sur la cannelure du cathéter, s'il veut terminer l'opération avec cet instrument ; sinon , il faut qu'après-

(i) Pouteau, Taille au niveau.

626 LEÇONS DK M. DUPÏÏYTREN.

avoir fait au canal de l'urètre une Incision de six ou huit lignes, il retire le bistouri , et que , sans déranger le cathéter , de peur de faire changer les rapports de l'incision faite à ce canal avec sa cannelure, il substitue au bistouri l'instrument qui doit terminer l'opération. A-t-il, au contraire, conduit le bistouri sur l'ongle de l'indicateur gauche? L'incision étant terminée, il retirera l'instrument , en ayant soin de laisser, dans la cannelure du cathéter , l'ongle de l'indicateur, dont il se servira utilement comme d'un conducteur.

Incision du col de la vessie. — Ici commencent à se manifester les infinies variétés que l'esprit inventif des chirurgiens du dernier siècle a apportées dans cette partie de la lithotomie. Quelque nombreuses que soient ces variétés , elles peuvent être rapportées à un certain nombre de chefs, En effet, ces incisions étant toujours pratiquées sur les mêmes parties et dans les mêmes directions, elles ne peuvent varier que par leur étendue ou par la manière d'agir des instruments.

Le col de la vessie ét la glande prostate ne sont qu'entamés , pour ainsi dire , dans les procédés de cette opération qui suivirent l'usage du grand appareil , et qui précédèrent la taille de frère Jacques et de Gheselden 5 aussi remarquet-on dans ces divers procédés un grand nombre d'inconvénients reprochés au grand appareil , c'est-à-dire des difficultés dans l'extraction des pierres, des déchirures, des fistules et des incontinences d'urine.

On prévient ces inconvénients , il est vrai , lorsqu'on pratique de grandes incisions au col de la vessie ; mais on retombe dans d'autres qui ne sont pas moindres • tels sont des infiltrations d'urine dans le tissu cellulaire voisin de la prostate et du rectum, des abcès qui en sont la suite, et principalement une sorte d'inertie du col de la vessie et même de la totalité de la plaie faite aux parties molles , inertie qui tient peut-être à la trop grande étendue du contact de l'urine , et peut-être aussi à la difficulté que les deux parties de la prostate, séparées plus ou moins complètement par l'incision, éprouvent à se rapprocher.

DE LA LITUOTOMIE.

Il est heureusement entre ces extrêmes un juste milieu que lespraticiens observateurs ontpris depuis quelque temps, c'est de faire au col de la vessie et à la prostate une incision de moyenne étendue qui comprenne toutes les parties inférieures de ces organes , et les mette à l'abri de la distension ; de déchirer un peu la prostate avec le doigt , lorsque l'incision faite aux parties ne paraît pas proportionnée au volume présumé du calcul.

Les instruments employés à faire l'incision du col de la vessie sont portés sur lui de deux manières : de dehors en dedans ou de dedans en dehors. Dans le premier cas, ces instruments , poussant le col de la vessie au-devant d'eux , ne font souvent que l'entamer dans sa partie la plus étroite , et ils n'atteignent pas sa partie la plus large. Dans le second cas, ils atteignent sûrement le col de la vessie, qui , n'ayant pas les mêmes moyens de se soustraire à leur action en se portant en avant , est toujours incisé plus ou moins profondément.

Dans l'impossibilité où je suis de faire connaître la fouïe des moyens imaginés pour faire cette incision , j'en choisirai deux parmi ceux que le temps et l'expérience ont consacrés: le couteau de Cheselden et le lithoiome caché de frère Gosme.

Le couteau de Cheselden n'est autre chose qu'un bistouri dont la lame est fixée d'une manière immobile sur son manche ; cette lame , très courte , est étroite et polie en arrière elle devient un peu plus large en avant , où elle se terminepar un tranchant convexe et par un dos légèrement concave^ Après avoir fait avec cet instrument, tenu à pleine main , l'incision des téguments et celle des graisses superficielles et profondes, Cheselden portait l'indicateur de la main gauche dans l'angle supérieur de la plaie ; il cherchait la cannelure du cathéter avec l'ongle de ce doigt, qu'il plaçait de champ aussitôt après l'avoir trouvée , et sur lequel il guidait ensuite le couteau vers le cathéter. Dès que ce couteau y était parvenu , il faisait relever la sonde sous la symphyse des pubis, et, par un double mouvement imprimé au cou-

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teau en avant et en bas , par la main droite et par le doigt indicateur de la main gauche , il incisait le canal de l'urètre et le col de la vessie en entrant et la prostate en sortant.

L'instrument de frère Cosme est plus compliqué : c'est une espèce de lame étroite et longue, un peu courbée sur ses bords, et cachée dans une gaîne mince , fendue suivant sa longueur , fermée à son extrémité , et terminée par une languette longue de quelques lignes. Cette lame donne naissance en arrière à une bascule qui s'en sépare en faisant coude avec elle. C'^st à l'aide de cette bascule et d'une vis qui la tient unie,,a}i reste de l'instrument qu'elle se meut sur un manche continu à la gaîne et taillé à pans inégaux , marqués 5, 7, 9, 11, 13, 15, lesquels pouvant être présentés successivement à cette bascule, ne lui permettent, ainsi qu'à la lame à laquelle elle est unie , que les mouvements d'une étendue réglée et certaine.

L'incision des parties extérieures et celle du canal de l'urètre ayant été faites, on porte l'indicateur de la main gauche dans la cannelure du cathéter ; et, sur l'ongle de ce dioigt, on fait glisser l'extrémité de la languette du lithotome caché qu'on tient de la main droite. L'opérateur saisissant alors de la main gauche la plaque du cathéter, s'assure, par la correspondance qui existe entre ces instruments , que la pointe du lithotome est bien dans la cannelure : abaissant alors légèrement la plaque du cathéter, et poussant en même temps le lithotome jusqu'à l'extrémité de sa cannelure, il le fait arriver dans la vessie. Une fois qu'il y est arrivé, on retire le cathéter, et présentant à la bascule des pans différents, suivant la profondeur qu'on se propose de donner à l'incision du col de la vessie et à celle de la prostate, on saisit avec la main gauche le noyau ou le centre de l'instrument, pour le porter sous la symphyse, tandis qu'avec la main droite on dirige son tranchant en bas et en dehors, c'est-à-dire vers la tubérosité de l'ischion. Pressant alors sur la bascule avec la main droite, attirant à soi le liihotome dans une direction horizontale, si le malade est dans cette position , et abaissant ensuite un peu le poignet, on fait au col de la vessie, à la

DE LA LITHOTOMIE.

prostate, et même, si on le veut, aux parties extérieures, une incision oblique comme celle des téguments.

L'instrument de Cheselden est plus simple que le lithotome caché; il est plus complètement sous la puissance de l'intelligence qui le dirige, et par là son action, comme celle de tous les instruments simples, est susceptible d'une foule de modifications qu'exigent les indications nées des maladies ou du moment, lorsqu'elles sont aperçues par le praticien exercé : pour ces raisons , il peut être dangereux entre des mains inhabiles ; il peut faire une ouverture insuffisante à la prostate, si la crainte empêche de l'enfoncer à une profondeur convenable ; ouvrir le rectum , si sa pointe est dirigée en bas ; se porter entre cet intestin et la vessie , s'il abandonne la cannelure du cathéter; blesser le bas-fond de la vessie, s'il est poussé avec trop de force dans la cavité de cet organe ; couper quelqu'une des artères qui marchent le long de la branche ascendante de l'ischion, s'il est dirigé trop en dehors, etc.

Le lithotome caché de frère Cosme se plie moins que le couteau de Cheselden aux inspirations du praticien habile; mais il est moins susceptible des écarts que l'autre favorise. Ce n'est pas qu'il ne puisse aussi donner lieu à de fâcheux accidents : il peut abandonner la cannelure du cathéter; il peut blesser la vessie avec sa pointe, avec son tranchant lorsqu'il est trop enfoncé ou trop largement ouvert dans sa cavité, ou lorsqu'il est vicieusement dirigé vers le bas-fond de cet organe ; il peut couper le rectum, s'il n'est assez exactement dirigé vers l'ischion; ou bien, au contraire, les vaisseaux honteux, si on le dirige trop en dehors : il est d'ailleurs fort loin de produire, au même degré d'ouverture, des incisions semblables chez tous les sujets.

Malgré ces inconvénients, et d'autres encore, que Le Cat fit trop valoir, ou qu'il exagéra (1), le lithotome caché de frère Cosme est, sans contredit, un des meilleurs instruments qu'on ait employés à la lithotomie.

(i) Recueil de pièces concernant l'opcralion de la taille. — Parallèle de la taille latérale de M. Le Cat avec celle du lithototne caché.

'4. Extraction des calculs. — Il ne suffit pas d'introduire les tenettes dans la vessie, et d'en écarter les mords au hasard pour trouver la pierre; on peut, en agissant ainsi, faire inutilement de fort longues et de fort dangereuses tentatives avant de réussir. Pour la trouver sans peine, il faut la chercher avec méthode. La meilleure consiste à se servir de la tenette dont les anneaux sont réunis dans la main droite et dont les mors sont rapprochés, comme d'une sonde exploratrice que l'on dirige successivement vers les divers points de la vessie, jusqu'à ce que le choc qui résulte de la rencontre de la pierre fasse découvrir quel point elle occupe.

Quelquefois, ^malgré cette précaution, on ne la rencontre pas, parce qu'elle est cachée derrière les pubis, logée au sommet de la vessie, ou bien dans son bas-fond, au-dessous du niveau de l'ouverture pratiquée à son col. Dans ce cas, le doigt ou des tenettes courbes, dirigés successivement vers les divers points de la vessie, la font souvent découvrir.

Lorsqu'une pierre de moyen volume a échappé aux recherches les plus attentives, on la raniène vers le basfond de la vessie, et on l'oblige à se placer d'elle-même entre les mors de la teiiette, en saisissant chacun de ses anneaux avec une main, les écartant l'un de l'autre, et leur faisant exécuter un mouvement en quart de cercle de gauche à droite, mouvement en vertu duquel les cuillers de la leneite se placent l'un vers le sommet, l'autre vers le bas-fond de la vessie, dans lequel vient presque toujours tomber le calcul, qu'on saisit en rapprochant alors les mors de la teneite.

On reconnaît qu'une pierre ordinaire a été saisie, à l'écartement des branches de la teneite, et à la résistance qu'on éprouve à les rapprocher ; on reconnaît qu'elle est bien saisie, à l'immobilité de leurs cuillers qui, l'embrassant exactement, ne sauraient glisser à sa surface ; à l'invariabilité de la pierre, lorsque les tenettes l'ont amenée à l'orifice interne delà plaie. On connaît, aux signes contraires, qu'elle est mal chargée, et il faut dès lors chercher à la mieux saisir.

A-t-elle été saisie convenablement? Il faut placer les anneaux, etconséquemmentles cuillers des tenettes, rassemblés

DE LA LITHOTOMIE.

dans la main droite, vis-à-vis les angles des plaies, c'est-àdire dans le sens du plus grand diamètre de l'ouverture ; et par des mouvements modérés, exercés tantôt dans ce sens, tantôt dans un autre, engager la pierre dans le col de la vessie, le lui faire franchir et l'extraire. Pendant toute le temps de l'extraction, les lèvres de la plaie du périnée doivent être soutenues avec le doigt du milieu et l'indicateur de la main gauclie.

Ces règles suffisent pour l'extraction des calculs faciles à trouver, et de volume ordinaire. 11 faut d'autres règles pour d'autres cas.

a Certaines pierres se présentent de manière à ce que, chargées par leurs plus grands diamètres, elles donnent un trop grand écartement aux branches des Henettes ; d'autres, de manière à déborder leurs cuillers, ce qui fait qu'elles échappent : dans les deux cas, il faut les abandonner, et chercher à les ressaisir d'une manière plus favorable.

6 La vessie contient souvent plusieurs calculs à la fois ; et le moindre d'entre eux, abandonné dans la cavité de cet organe, peut y entretenir les incommodités de la pierre. On doit, pour éviter ce fâcheux événement, examiner avec soin la surface du calcul; explorer, avec le bouton, l'intérieur de la vessie, toutes les Ibis qu'on a lieu de soupçonner l'existence simultanée de plusieurs calculs; et extraire enfin tous ceux qu'on découvrira, à moins que cette extraction ne devienne trop fatigante pour le malade.

c Très souvent on ne trouve pas la pierre, quoiqu'elle existe dans la vessie ; il faut alors faire des perquisitions avec le doigt, avec le bouton, changer la position du malade, presser sur la région hypogastrique, soulever le bas-fond de la vessie avec le doigt introduit dans le rectum, se servir de tenettes recourbées propres à les trouver et à les saisir derrière les pubis et dans le bas-fond de la vessie.

d La mollesse d'une pierre qui n'offre aucune résistance aux branches de la lenette oblige à réitérer jusqu'à deux , trois , ou même un plus grand nombre de fois l'introduction de cet instrument dans la vessie : il ne faut discontinuer ces extractions que lorsque la vessie g^st débarrassée; et a,Ior|

632 LEÇONS DE M. DtFPUYTREN.

même il faut faire des injections dans son intérieur, et entretenir écartées les lèvres de la plaie.

e Dans d'autres cas, qui sont beaucoup plus rares, la vessie est tellement remplie par le calcul, elle est tellement contractée sur lui, qu'on ne peut introduire les tenetles ordinaires. On doit alors se servir des tenettes-forceps, dont les branches séparées offrant peu de volume, glissent aisément entre le calcul et la vessie.

f Certaines pierres ont un volume si considérable, qu'elles ne sauraient être extraites par-dessous les pubis. L'art consiste à juger de bonne heure s'il estpossible de les extraire parle périnée, ou s'il est nécessaire de recourir à la taille au-dessus des pubis, et à exécuter aussitôt le parti que la raison a conseillé.

g L'expérience n'a pas encore prononcé si, dans'les cas de pierres volumineuses, il vaut mieux les briser dans la vessie, que de les extraire avec violence , ou bien par une seconde opération. La consistance de ces pierres , la facilité plus ou moins grande qu'on éprouve à faire agir dans la vessie un brise-pierre, doivent un peu influer sur le parti à prendrie. Mais ne faut-il pas regarder ces manœuvres comme bien Jplus dangereuses qu'une seconde opération faite à t^mps ?

h La vessie offre assez souvent , apparentes à sa surface ■4ntérieure, des cellules dans lesquelles les pierres s'engagent, et où elles produisent tous les symptômes, tous les accidents des calculs vésicaux, sans qu'on puisse les trouver : des hasards heureux les font sortir quelquefois de leur cavité, ou les font découvrir (1).

i S'il y a une pierre enkystée ou encliatonnéo, des exemples célèbres (2), parmi lesquels tient le premier rang celui qui a été donné par M. le professeur Percy (3), prouvent qu'on pourrait la dégager à l'aide d'un bistouri boulonné, d'un kiotome, ou de quelque instrument analogue.

(r) Ledran, Observ. de chirurg.

(a) Collot, Ledrail, Garengeot, Hou stet, Desâult, etc.

(3) .Taille très laborieuse É|jte en deux temps, Jviirn. de méd. t. LXXIX.

DE LA LITHOTOMIE.

I Enfin, si le nombre des pierres était très grand, et si le malade, épuisé, paraissait hors d'état de supporter une opération plus longue, il faudrait , malgré le précepte général, remettre l'extraction à un autre jour, c'est-à-dire faire la taille en deux temps, ainsi que l'ont conseillé Celse, Albucasis, Franco, Camper, Louis et autres.

Accidents de l'opération. — Deux accidents principaux accompagnent ou suivent l'opération de la taille, et sont tellemont liés à cette opération, qu'ils font, en quelque sorte, une partie nécessaire de son histoire. Ces accidents sont Thémorrhagie et la lésion du rectum ; les autres accidents auxquels elle peut donner lieu n'y sont pas liés d'une manière aussi intime.

II ne faut pas prendre, pour hémorrhagie, un écoulement qui se fait par les extrémités de vaisseaux de calibre médiocre, et qui produit un dégorgement salutaire.

Les véritables hémorrhagies sont de deux sortes : primitives, ou consécutives. Les premières, les seules qui doivent nous occuper, surviennent au moment de l'opération, ou peu de temps après : elles résultent de l'écoulement immédiat du sang par les bouches des vaisseaux divisés ; et leur force est proportionnée au calibre de ces vaisseaux : elles tiennent surtout à la lésion, 1° de l'artère superficielle du périnée ou de quelqu'une de ses branches; 2° de l'artère transversale; 3° de l'hémorroïdale inférieure; 4° de quelques hémorroïdales internes ; 5° enfin, à l'ouverture de l'artère honteuse interne elle-même.

Les rameaux que l'artère superficielle du périnée distribue aux parties soumises à là taille ne peuvent donner lieu à des hémorrhagies, que dans les cas où leur calibre est augmenté : et on peut presque toujours découvrir leurs extrémités, les saisir et les lier. L'ouverture de Tarière superficielle du périnée résulte quelquefois de ce que l'incision a été trop éloignée du raphé, et trop rapprochée de l'arcade des pubis ; d'autres fois elle résulte de ce que le lithotome a été porté trop près de la branche ascendante de l'ischion, à la hauteur de laquelle cette artère devient superficielle, de profonde

qu'elle était. Lorsqu'elle est la source d'une hémorrhagie, on \oit ordinairement le sang couler de la partie superficielle de la lèvre externe de la plaie ; et, dans ce cas, il est encore aisé de la saisir et de la lier : il serait plus difficile, au contraire, de l'apercevoir et d'en faire la ligaiure , si elle avait été ouverte près de son origine.

L'artère transverse est si rapprochée de la symphyse des pubis, qu'elle ne saurait être blessée dans la taille latéralisée, à moins que cette opération ne soit faite contre tous les préceptes de l'art, ou que cette artère ne soit placée fort bas par l'effet de quelqu'une de ces variétés dont le système artériel offre tant d'exemples : elle doit l'être toujours, au contraire, dans la taille latérale de Foubert et de Thomas. L'artère hémorroïdale inférieure est quelquefois ouverte, lorsqu'elle est située plus en avant que de coutume, ou bien encore lorsque l'extrémité de l'incision a été prolongée, pour quelque raison que ce soit, au-delà de la ligne qui s'étend de la lubérosité de l'ischion à l'anus, sur laquelle ligne cette artère se trouve très communément. Les artères hémorroïdales internes qu'on voit ramper dans le tissu cellulaire autour du rectum, entre cet intestin, la partie membraneuse du canal de l'urètre et la prostate, me paraissent avoir été les sources de plusieurs hémorrhagies, qu'on a faussement attribuées à des veines variqueuses.

Il est rare que l'artère honteuse interne, située à la partie intérieure de la branche de l'ischion, soit blessée dans la liihotomie : cette lésion arrive pourtant quelquefois, soit par l'effet de quelque variété dans la position de cette artère, soit parce que la pointe du lithotome est portée en dehors pendant l'opération, son manche étant dirigé en sens opposé.

Le lithotomiste doit avant tout chercher à découvrir de quel vaisseau provient le sang; s'il peut Tapercevoir et le saisir avec une pince à disséquer, ou bien l'embrasser avec une aiguille droite, courbe, simple ou emmanchée, il en fera aussitôt laJigature; mais il arri\e souvent que ces vaisseaux ne sont ni assez apparents, ni assez superficiels pour être liés.

DE LA LITHOTOMIE.

Aura-t-on recours alors aux aspersions d'eau froide, aux applications d'eau vinaigrée? Ces moyens réussissent quelquefois; mais dans ces cas-là même, ils ne sont pas exempts de dangers. J'avais opéré de la pierre, à peu près dans le même temps, un jeune homme à Sens et un enfant à l'Hôtel- Dieu do Paris : ils furent pris tous deux d'hémorrhagie, quoique l'opération eût été facile chez l'un et chez l'autre. Le premier, après avoir perdu une très grande quantité de sang, était déjà dans un grand état de faiblesse, lorsque M. Flaubert (1) lui fit , sur les cuisses et sur le ventre, des aspersions d'eau froide qui arrêtèrent subitement l'hémorrhagie. Le second n'avait perdu qu'une médiocre quantité de sang lorsqu'on lui fit des aspersions semblables, qui arrêtèrent en effet l'hémorrhagie comme chez le premier ; mais il fut pris presque aussitôt de douleurs aiguës dans les fosses iliaques; et le tissu cellulaire du bassin tomba en suppu- * ration.

Nul doute que la compression ne soit beaucoup plus efficace que ces derniers moyens, et qu'elle ne doive être employée dans les cas d'hémorrhagies, contre lesquelles la ligature n'offrirait aucune ressource. Est-on obligé d'y recourir? Après avoir porté dans la vessie et avoir ramené au bord inférieur de la plaie, suivant le précepte de M. le professeur Richerand (2), une canule d'argent ou de gomme élastique terminée en cul-de-sac, et percée d'un œil double, on introduira profondément dans la plaie un gros bourdonnet lié, et dans l'écartement de ses fils, on en placera un second, un troisième, et même un plus grand nombre, si cela est nécessaire , et on nouera les fils sur le dernier bourdonnet. On conçoit qne ce moyen ne saurait manquer de succès, à moins qu'il n'arrive que le sang épanché dans la plaie ne sorte parla verge, ainsi que j'en ai entendu citer un exemple remarquable par M. le professeur Pelletan.

Quelque efficace que soit ce moyen, on ne saurait dissi-

(r) Chirurgien de l'École de Paris , maintenant chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Rouen.

(2) IVosographie chirurgicale , 1812.

muler qu'il ne puisse donner lieu à des suites très graves, et que la chirurgie cherche encore contre ces hémorrhagies un moyen efficace et qui soit sans danger. N'est-il pas permis de penser qu'on pourra le trouver dans la cautérisation méthodique des vaisseaux ouverts, faite à l'aide d'un cautère conduit dans une canule?

Si de nombreuses expériences faites sur le cadavre permettaient de conclure sur ce qui arriverait à des sujets vivants, je dirais qu'il m'a toujours été facile de diriger sur quelque point que ce soit, de l'étendue de la plaie faite au périnée, un cautère en roseau.

Dans ces essais, le corps était dans la position requise pour l'opération de la taille ; l'extrémité de la canule, dirigée vers la lèvre externe de la plaie, était appuyée d'une manière invariable sur le lieu à cautériser ; et un aide plongeait le cautère dans cette canule, l'y laissait séjourner, le retirait ou l'enfonçait avec la plus grande facilité.

Lésion du rectum. — Un des plus redoutables accidents de la section latérale du col de la vessie et de la prostate, c'est la lésion du rectum, qu'on ne peut apprendre à éviter qu'en étudiant avec soin les causes capables de la produire.

Cette lésion a quelquefois lieu dans un instant et dans un lieu tellement précis, qu'il serait difficile à un observateur un peu attentif de n'en pas saisir la cause. Je veux parler du moment où les parties extérieures ayant été divisées, l'opérateur enfonce la pointe du bistouri dans la cannelure du cathéter pour inciser la partie membraneuse du canal de l'urètre; si, au premier vice d'une incision faite trop près de l'anus, se joint un mouvement d'élévation du manche de l'instrument pour en faire glisser la poroie le long de la cannelure du cathéter, cette pointe, dirigée en bas, traverse presque toujours la faible épaisseur des parties qui, dans ce point, séparent le canal de l'urètre de la cavité du rectum.

La lésion du rectum, produite par cette cause, n'est souvent qu'une simple piqûre, laquelle permet au gaz et à de très petites quantités de matières fécales seulement de passer dans la plaie du périnée.

DE LA LITHOTOMIE.

Cette lésion tient quelquefois à la hauteur à la<îuelle est commencée l'incision des parties extérieures. Elle est très commune dans la pratique de ceux qui, sou5 le prétexte de s'éloigner plus sûrement de l'artère transverse du périnée ou du bulbe de l'urètre , commencent l'incision extérieure à quelques lignes de l'anus. Tel est même le vice attaché à cette manière, que si, pour éviter l'intestin, on donne à l'instrument une direction qui l'en éloigne, forcé alors de le porter presque transversalement vers la tubérosité de l'ischion, on coupe toujours l'artère superficielle du périnée, et quelquefois le tronc de l'artère honteuse elle-même.

Cet accident arrive, d'autres fois, au moment où le lithotome caché est retiré' de la vessie pour faire l'incision latérale de son col. Dans ce moment marqué par de vives douleurs, les malades faisant de violents efforts, par lesquels les viscères abdominaux sont poussés vers le périnée et vers la plaie, le col de la vessie et la prostate étant entraînés au dehors par la lame du lithotome qui les presse, il n'arrive que trop souvent au rectum refoulé , au-devant de la prostate, d'être coupé à peu près comme le serait un pli fait à la peau qu'on incise, en l'éloignant des parties qu'elle revêt. Cette ouverture et la précédente sont bien plus dangereuses que la première, en ce qu'elles sont plus profondes, et presque toujours plus étendues.

Il est des hommes adultes, et bien plus souvent encore des vieillards, chez qui le rectum, dilaté outre mesure, embrasse la partie postérieure de la prostate, s'élève sur ses côtés et sur ceux de la partie membraneuse de l'urètre, et reçoit, en quelque sorte, ces organes dans un enfoncement de sa partie antérieure. J'ai rencontré quelquefois cette disposition, déjà observée par Camper, en examinant le bas-fond de la vessie, la prostate et le canal de l'urètre, sur des cadavres dont j'avais fendu le rectum, suivant la longueur de sa paroi postérieure ; et, sur le vivant, en introduisant le doigt dans le rectum, et le promenant sur la face antérieure de cet intestin, pour diriger le bec d'une sonde dans la vessie d'hommes atteints de rétention d'urine : il n'y a pas à hésiter sur le parti

à prendre, lorsque cette disposition est connue; il faut, si le calcul n'a qu'un volume ordinaire, se borner à faire au col de la vessie une ouverture fort petite, qu'on agrandit par déchirure ou par dilatation. Si le calcul est un peu plus volumineux, il faut employer le grand appareil de préférence à tout autre, et peut-être, enfin, pratiquer le haut appareil dans le cas de calcul très volumineux.

La situation de la vessie sur un plan plus élevé qu'aux autres époques de la vie, est, chez les enfants, une cause particulière de blessure de l'intestin. Il résulte, de cette situation, que, si l'on plonge un lithotome dans la vessie, ou que, si on l'en retire dans une direction horizontale, dans le premier cas, il glisse entre la vessie et le rectum, et pénètre dans l'intestin ; et, dans le second, après avoir coupé le col de la vessie et traversé la prostate, alors fort petite, il divise le rectum suivant sa longueur. D'oiî il est facile de conclure que, pour éviter le rectum chez les enfants auxquels on fait l'opération de la taille dans la situation ordinaire, il faut, soit que l'on incise les parties de dehors en dedans, ou de dedans en dehors, donner à l'instrument une direction parallèle à celle d'une ligne qui, partant de l'ombilic, se rendrait à la tubérosité de l'ischion du côlé gauche ; et, conséquemment, qu'il faut toujours tenir le manche de l'instrument plus bas et sa pointe plus élevée que dans l'adulte.

L'ouverture du rectum tient quelquefois à la gangrène causée par la meurtrissure que le gros intestin a éprouvée dans l'extraction d'un calcul volumineux, hérissé de pointes, ou même dans celle d'un calcul de volume ordinaire, mais qu'on a fait sortir par une ouverture trop petite ; et de même qu'on voit des fistules vésico-vaginales ne se déclarer que huit ou dix jours après l'accouchement, qui a entraîné la désorganisation des parois du vagin et des voies urinaires ; de même aussi on voit les fistules dont il s'agit ne se déclarer qu'après huit, dix, douze, et quelquefois quinze jours de l'opération de la taille, qui a entraîné la désorganisation du rocium. La gravité de celle-ci est proportionnée à la perte de substance qu'ont éprouvée les parties , à l'étendue et à la situation de la fistule qui s'est établie entre elles.

DE LA LITHOTOMIE.

Enfin elle tient, dans quelques cas, à des déformations du périnée produites par des luxations consécutives du fémur : alors la cuisse, vicieusement dirigée en dedans, recouvre le périnée et masque tellement les rapports du raphé et de la tubérois-ité de l'ischion, qu'il serait difficile et dangereux (1) de pratiquer l'opération de ce côté. La même chose a lieu lorsque, par l'effet d'un vice de conformation, dont M. Deschamps a rapporté un exemple si remarquable (2), le rectum se trouve placé sur le côié gauche de la prostate et du col de la vessie. Dans ces deux cas, il faut pratiquer la lithotomie sur le côté droit du périnée.

Méthode par incision du corps de la vessie sous les pubis. Nous avons déjà dit quels efforts les praticiens et les anatomistes les plus distingués du xviir siècle avaient faits pour se frayer une route dans la cavité de la vessie , en faisant à son corps, sous les pubis, une plaie qui n'intéressât pas son col.

Les praticiens , faussement persuadés sur une indication peu exacte du procédé de Raw, donnée par Albinus (3), que cet opérateur pénétrait dans la vessie en suivant cette voie, ne se relâchèrent de leurs recherches que lorsqu'ils eurent retrouvé la taille latéralisée, qu'ils ne cherchaient pas. De leurs efforts naquit pourtant une méthode , à laquelle seule convientle titre de méthode latérale. Dans les premiers essais faits à ce sujet par Bambert et par Cheselden , la vessie étant injectée, un cathéter étant introduit dans sa cavité, ils faisaient aux téguments et aux graisses du périnée, du côté gauche, une incision longue de plusieurs travers de doigt, laquelle commençait à quelque distance au devant de l'anus, et s'étendait vers la tubérosiié de l'ischion entre les muscles érccteurs et les accélérateurs.

Jusque là on n'aperçoit aucune différence entre cette méthode et la précédente. Ces différences commencent ici j car,

(1) Deschamps, Traité hist. et dogin. sur la taille.

(2) Même ouvrage.

(3) ^ppendix ad indicem supellcctilis anatornicce, Leid. ijaS.

640 LEÇONS DE M. pUPUYTREN.

au lieu de chercher la sonde et d'inciser sur elle ou près d'elle , Bambert continuait à inciser entre l'accélérateur, l'érecteur et le triangulaire , allant droit à la partie latérale et antérieure de la vessie, dans laquelle il plongeait le couteau. Cheselden suivait à peu près la même marche, et arrivait au même résultat, c'est-à-dire à ouvrir la partie latérale du col de la vessie. Cheselden ne borna pas ses recherches à des expériences sur le cadavre ; il fît des épreuves de cette méthode sur le vivant. Le succès n'en fut pas heureux , et dès lors cette méthode put être jugée. Cependant les recherches continuèrent en France , oii Morand tentait inutilement , sur le cadavre, l'opération de Raw, telle qu'elle était décrite par Albinus, et où Ledran(l) persistait à chercher les moyens de pénétrer dans la vessie par les parties latérales de son corps (2).

Ledran assura qu'il avait réussi, en modifiant la forme du cathéter décrit par Albinus, à rendre la vessie assez saillante au fond de la plaie du périnée, pour la sentir avec le doigt, et pour l'inciser d'une manière certaine dans tous les cas. Ce cathéter.offrait , à l'endroit de sa courbure, une sorte de talon qui, étant reçu dans la vessie, la tenait soulevée comme une sorte de crochet. Le bec de ce cathéter était raccourci, pour que ce talon fût plus sûrement reçu dans la vessie ; et la cannelure pratiquée sur sa convexité était percée à jour supérieurement.

Voici quelle était sa manière d'opérer : la sonde , introduite dans la vessie, et son talon placé sous la partie de cet organe qui devait être incisée ; les parties molles extérieures étaient divisées, comme nous l'avons dit plus haut. L'opérateur portait alors , au fond de la plaie , un lithotome couché sur l'indicateur de la main droite. L'instrument dépassait seulement de quelques lignes le doigt qui lui servait de guide et de conducteur; aussitôt qu'il sentait le talon de la sonde, il enfonçait le lithotome dans la cannelure, laquelle éiant percée à jour à cet endroit , le recevait et lui permettait de se

(i) Parallèle des différentes manières de tailler. (a) y oyvi7. Opuscules de Morand,

DE LA LITHOTOMIE. M

mouvoir et de couper la vessie, tant en haut qu'en bas. L'incision faite, il retirait le lithotome ; et, mettant à sa'place un gorgeret, il retirait sans doute aussi la sonde, et portait enfin des tenettes dans la vessie , afin d'extraire la pierre.

A'près avoir ainsi perfectionné les moyens d'arriver au corps de la vessie, Ledran parut convaincu qu'il avait trouvé le procédé de RaV. Cheselden, mieux conseillé, avait pensé avec raison qu'il fallait le chercher ailleurs ; et ses tentatives, dirigées vers un autre but, le conduisirent à un résultat bien autrement utile que celui auquel Ledran était parvenu. On ne voit pas en effet que Ledran lui-même ait continué à employer sa méthode, malgré quelques succès qu'il ait prétendu avoir obtenus.

Cependant, l'espoir de retrouver la méthode de Raw, et la persuasion où l'on était que la perfection de l'opération de la taille devait consister à inciser le corps de la vessie au lieu de son col, eurent assez d'empire sur Foubert pour le déterminer à des essais analogues aux précédents , quant au but qu'il se proposait, mais différents par les moyens qu'il employait. Foubert éprouva d'abord , sur des cadavres , qye l'on peut pénétrer jusqu'à la vessie, lorsqu'elle est pleine, à l'aide d'un troquart plongé dans le milieu de l'espace compris entre les muscles accélérateur, érecteur et transverse du périnée; et qu'on pouvait facilement arriver aux parties latérales de la vessie , en incisant le périnée avec un bistouri conduit sur la cannelure de la canule du troquart. Il fit construire pour cela un troquart long" de quatre à cinq pouces, pourvu sur toute sa longueur, à l'extérieur, d'une cannelure destinée à servir de conducteur au lithotome, et à l'intérieqr d'un canal qui pût , en laissant échapper les urines , avertir du moment où il serait arrivé dans la vessie ; à ce troquart il ajouta un liihotome coudé , d'une longueur proportionnée à l'épaisseur du périnée, et légèrement boutonné à son extrémité. Ainsi. disposé, le lithotome pouvait parcourir sans peine la cannelure du troquart, arriver à la vessie et pénétrer dans sa cavité , sans qu'elle fût exposée à être blessée par sa pointe.