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des plèvres , du foie et des autres organes , ne peuvent dans aucun cas être produites par continuité de parties. Elles sont ou sympathiques et causées par la réaction des organes primitivement affectés sur le reste de l'économie animale ; ou bien elles sont déterminées par la fièvre, qui, trouvant dans certaines parties du corps des germes d'inflammation visibles, comme des tubercules, ou invisibles, comme le sont beaucoup de causes de maladies, y développe des inflammations plus ou moins dangereuses par elles-mêmes , et bien plus dangereuses encore lorsqu'elles viennent compliquer une grande opération.

Que ces inflammations soient idiopathiques, qu'elles soient sympathiques, ou qu'elles soient une suite de la fièvre excitée dans l'économie animale, elles sont d'autant plus dangereuses que l'opération a été plus longue, plus difficile et plus douloureuse.

Les hémorrhagies ont plusieurs sources : tantôt elles viennent des artères transverses du périnée , comme lorsque l'opérateur, pour s'éloigner du rectum ou de l'artère honteuse interne , a commencé l'incision trop près des bourses ; tantôt elles viennent de l'artère superficielle du périnée, divisée près de son origine, comme lorsque l'incision a été très prolongée vers la tubérosité de l'ischion : elles tiennent quelquefois à la division de quelques unes des artères hémorroïdales, tant internes qu'externes, lorsque l'incision a été conduite trop près de la surface du rectum , en tirant sur son côté externe ; quelquefois , mais rarement , elles sont produites par la division de l'artère honteuse interne, lorsque, dans la crainte d'entamer le rectum, l'opérateur a dirigé l'incision transversalement en dehors; enfin elles tiennent souvent à des variétés anatomiques qu'aucun art ne saurait faire prévoir.

Ces inflammations et ces hémorrhagies ont un rapport direct et incontestable avec l'opération. Los autres causes de mort n'ont pas au premier coup d'œil des rapports aussi évidents avec elle ; pourtant elles s'y rauachent d'une manière plus ou moins directe; en elTet, elles sont presque

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toutes le produit de l'ébranlement, et, suivant les cas, de l'affaiblissement ou de l'excitation de l'économie animale, en sorte qu'elles sont d'autant plus à redouter que cet ébranlement a été plus grand. Ainsi, en dernière analyse, tous les accidents qui suivent l'opération de la pierre se rattachent plus ou moins directement à celte opération et aux circonstances qui l'accompagnent. Ils sont d'autant plus .fréquents et d'autant plus redoutables que l'opération a été plus longue, plus difficile et plus douloureuse ; et ils sont d'autant plus rares et d'autant moins dangereux, qu'elle a été plus courte, plus facile et moins douloureuse.

SECT. II. — DE QUELQUES ESSAIS POUR DIMINUER LES DANGERS DE L'OPÉRATION DE LA PIERRE.

Certain, par tout ce qui précède, que l'opération de la taille cause la mort du cinquième environ de ceux auxquels elle est pratiquée ; que la majeure partie des sujets opérés qui succombent, périt d'inflammations ; que, parmi ces inflammations le plus grand nombre affecte la vessie, le tissu cellulaire du bassin, le rectum, le péritoine ouïes reins, et que toutes celles-ci tiennent aux difficultés qu'a rencontrées jl'ppérateur, ainsi qu'aux effoi ts qu'il a été obligé de faire ; que les autres, pour avoir un siège plus éloigné, ne sont pas moins excitées par le fait de ropèraiion, qui agit comme une cause occasionnelle d'autant plus active que la première a été plus difficile et plus laborieuse ; que les hèmon hagies constituent, après les inflammations, la cause qui fait périr le plus grand nombre d'individus opérés ; et qu'enfin, parmi les autres causes de mort, il en est beaucoup qui peuvent être attribuées aux influences qu'une opération longue, difficile, qui tantôt exalte, tantôt épuise les forces, a dù exercer sur récoiiomie animale, je restai persuadé que la taille n'était pas encore arrivée au degré de perfection qu'elle pouvait atteindre. Jè pensai dès lors que, si l'on pouvait rendre l incision des parties et surtout l'extraction de la pierre plus promptes, plus faciles et moins douloureuses, on pourrait

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diminuer les chances d'inflammations locales et éloignées ; et que, si l'on pouvait tenir le tranchant des instruments à une distance plus grande du tronc des vaisseaux placés dans le voisinage des parties qu'on doit diviser pour pénétrer dans la vessie, on pourrait encore diminuer les chances de mortalité de l'opération de la pierre, en évitant les hémorrhagies qui résultent de la lésion de ces vaisseaux.

Plein de ces idées et de ces espérances, je m'occupai immédiatement des moyens qui peuvent conduire à un résultat si important. C'est dans celte vue que furent essayées sur le cadavre un grand nombre de manières d'arriver à la vessie parle périnée. Parmi ces essais, les uns eurent pour but de pénétrer dans cet organe en épargnant son col, les autres en l'attaquant.

A. ) On ne peut, dans l'homme, pénétrer entre les pubis et le col de la vessie, qu'en coupant en travers le canal de l'urètre, en entamant plus ou moins fortement les corps caverneux, en divisant les artères iransverses du périnée, les artères honteuses internes, un lacis prodigieux de veines, une masse de tissu cellulaire très lâche, très susceptible d'infiltrations et d'inflammations promptes à s'étendre au loin. Indépendamment de ces graves inconvénients, je m'assurai qu'une incision faite sur cette partie, qui correspond au point le plus étroit de l'arcade des pubis, rendrait très difficile la manœuvre «de l'opération, et ne permettrait d'extraire qu'avec beaucoup de peine de très petits calculs. Chez la femme, le choix de cette région, pour parvenir dans la vessie, sans entamer le col de cet organe, a les mêmes inconvénients et les mêmes avantages que chez l'homme, si l'on en excepte que la division du canal de l'urètre n'a pas lieu, et que l'écartement des pubis laisse un peu plus d'espace pour extraire la pierre .

B. ) Il n'est pas possible de pénétrer dans la vessie par dessous le col de cet organe, en épargnant à la fois ce col et le rectum. En effet, l'espace que l'urètre et le gros intestin laissent entre eux, assez grand du côté de la peau, se rétrécit à mesure qu'on approche de la vessie : il disparaît

bientôt, et l'application de la partie membraneuse de l'urètre au rectum ne laisse pas d'intervalle par lequel on puisse pénétrer dans la vessie. D'ailleurs, en allant plus loin, on rencontrerait la prostate et les conduits éjaculateurs , et audessus de ces parties, les vésicules séminales ; c'est pourtant la région sur laquelle se pratiquait la taille de Celse.

C.) Il restait à savoir si l'on pourrait pénétrer avec avantage dans le corps de la vessie, en l'attaquant sur les côtés de son col. C'est là ce qui constitue la méthode de Foubert et de Thomas. On peut sans doute pénétrer par cette voie jusqu'au corps de la vessie, en divisant les parties situées entre les branches des pubis et des ischions d une part, le canal de l'urètre et le col de la vessie de l'autre part. Mais un examen attentif des incisions faites dans ce but apprend qu'elles divisent constamment les artères superficielles du périnée et les artères tranverses du bulbe de l'urètre ; qu'elles entament fréquemment les corps caverneux ; qu'elles ouvrent souvent l'artère honteuse interne 5 qu'elles traversent le grand lacis de veines, et la masse de tissu cellulaire, qui enveloppent le col et les parties latérales de la vessie , et qu'elles doivent exposer autant, pour le moins, que l'incision pratiquée au-dessus du col de cet organe, aux infiltrations et aux inflammations dans le tissu cellulaire du bassin.

Toutes ces manières ont d'ailleurs un désavantage commun, celui de priver l'opérateur du secours que lui fournit le cathéter dans d'autres méthodes, et de l'obliger à faire des incisions profondes à des parties délicates et importantes sans guide assuré, ou à suppléer ce guide par des moyens difficiles, insuffisants et dangereux.

L'emploi du cathéter donne à l'opération de la pierre, toutes les fois qu'il peut y être employé, un degré de précision et de sûreté dont on ne saurait se priver sans de grands inconvénients ; cette circonstance, et la facilité que procure cet instrument de pénétrer dans la vessie par son col , doivent faire donner la préférence à cette voie, dans tous les cas où le calcul peut être extrait par dessous les pubis. Or, le col de la vessie peut être attaqué en avant, en ar-

DE l'opération de LA PIERRE.

rière, en travers, d'un côté et de l'autre, et dans tous les points intermédiaires à ces quatre points principaux.

D. ) L'incision du col de la vessie, faite en avant, c'est-àdire vers la symphyse des pubjs, divise le bulbe de l'urètre et les artères transversales qu'il renferme , la partie membraneuse de ce canal, la partie supérieure de la prostate, le plexus veineux et le tissu cellulaire abondant qui environnent le col de la vessie ; c'est cette voie que Thompson (1) paraît avoir préférée, c'est celle que j'ai moi-même suivie pendant quelque temps (2). En incisant le col de la vessie dans cette direction, on se tient, il est vrai, fort éloigné du rectum, des artères honteuses internes et superficielles du périnée; mais on est conduit sur les artères transversales du bulbe de l'urètre, le plexus veineux et le tissu cellulaire qui environnent le col de la vessie ; et, outre qu'une incision pareille a l'inconvénient de resserrer l'opération dans la partie la plus étroite de l'arcade des pubis, et d'opposer les plus grandes difficultés à l'extraction des calculs, pour peu qu'ils soient volumineux, elle a surtout l'inconvénient de déterminer fréquemment, autour du col de la vessie, des inflammations qui s'étendent bientôt à tout le bassin, tantôt par le moyen des veines, tantôt par le moyen du tissu cellulaire.

E. ) Les incisions faites en arrière directement, ou même un peu sur les côtés , atteignent , dans tous les cas , les canaux éjaculateurs, lésion à laquelle, même après les observations de Scarpa (3), je ne saurais donner toute l'importance que quelques personnes veulent lui attribuer; mais elles ont un inconvénient plus grand, c'est de ne pas permettre de donner une étendue de quelques lignes à l'incision, à moins de s'exposer à traverser aussitôt la prostate et à tomber

(1) John Thompson, Observations on lithotomy. Edinburgh , 1808. — yllsa an appendix to a proposai for a new manner oj cutting the stone ^ in-S". Edinburgh, 18 10.

(2) Giiérin , Histoire et description de la taille latérale suivant la méthode perfectionnée de Cheselden^ in-S". Paris, r8i8.

(3) A. Scarpa, Saggio di osservazioni sul tagïio retto-vescicaîe pér Testrazione délia pietra dalla vescica orinaria, in-i". Pavia, tSaS.

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dans le rectum. M. Sanson (1), s'appuyant sur des faits nombreux et importants , a le premier osé concevoir l'idée et donner le précepte d'inciser toutes ces parties.

J^.) Les incisions en travers du col de la vessie , c'est-àdire dirigées horizontalement en dehors ou vers l'une ou l'autre des branches des pubis, divisent les muscles bulbo et ischio-caverneux , et quelquefois le corps caverneux luimême, les artères superficielles du périnée, celle du bulbe , l'artère honteuse interne, la pariie membraneuse de l'urètre, et l'un ou l'autre des lobes de la prostate : elles fournissent, pour l'extraction de la pierre, un espace plus large que les incisions qui sont faites en avant; mais elles exposent d'une manière tellement certaine à des hémorrhagies graves, qu'on ne doit y recourir dans aucun cas.

G.) Parmi les incisions obliques , celles qui sont dirigées en haut et en dehors, c'est-à-dire celles qui tiennent le mi-o lieu entre la symphyse des pubis et les branches de ces os , divisent à la fois le bulbe de l'urètre et ses artères, les artères superficielles du périnée , et les artères honteuses in • ternes : elles ont donc plus d'inconvénients que les incisions en avant; elles en ont autant que les incisions en travers, et elles n'offrent d'ailleurs aucun avantage qui puisse compenser tant d'inconvénients réunis ; elles ne sauraient être employées tout au plus que comme accessoires, dans le cas où le volume du calcul à extraire pourrait obliger à agrandir une ouver^re pratiquée dans un autre sens au col de la vessie.

//.) Il n'en est pas de même des incisions obliques en bas et en arrière , c'est-à-dire de celles qui se dirigent vers la tubérosité de l'ischion. C'est dans cette direction que sont pratiquées toutes les opérations exécutées suivant la méthode appelée taille latéralisée. La longueur de l'espace sur lequel peuvent être pratiquées ces incisions , mesurée sur l'adulte , à partir de quinze lignes en avant de l'anus jusqu'à la tubé-

(4) Sanson, Moyens de parvenir à la vessie par le rectum, iu-S». Paris, 1817.

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rosité de l'ischion, n'a presque jamais plus de quinze à dixhuit lignes d'étendue, malgré l'obliquité de sa direction. Cet espace , mesuré d'un point qui correspondrait à l'ouverture du col de la vessie jusqu'à la tubérosité de l'ischion, est encore moins éîendu ; et cèpendant c'est cette dernière longueur qu'il faut prendre pour avoir la mesure delà seule étendue proliiable que puisse avoir l'incision des parties molles.

Voici ce que l'expérience et l'observation apprennent sur les diverses incisions qu'on peut faire sur cet espace et dans cette direction.

1. ) Si, pour rendre facile l'extraction de la pierre, on donne à cette incision toute l'étendue dont elle est susceptible, elle divise le col de Ja vessie et la prostate dans toute leur profondeur ;-'elle entame le corps de la vessie, et elle tombe dans le tissu celluiaire du bassin, où elle donne lieu, soit par elle-même, soit par les déchirures dont l'extraction est suivie, soit enfin par le contact de l'urine , à des inflammations plus ou moins dangereuses. Elle est encore fréquemment accompagnée de la division de l'artère transversale du périnée en avant, de l'artère superficielle, et quelquefois de celle de l'artère honteuse interne en dehors et en bas, et, dans tous les cas, de la lésion du rectum sur le côté.

2. ) Si, pour éviter ces inconvénients , on ne donne à cette incision que de très petites dimensions , on ménage , il est vrai, l'artère transversale du bulbe , l'artère superficielle du périnée, ainsi que l'artère honteuse interne et le rectum; mais l'incision ainsi bornée rend très difficile et très douloureuse la manœuvre des instruments , et surtout l'extraction de la pierre, qui ne peut avoir lieu, alors même que celle-ci est peu volumineuse, sans tractions violentes, sans distensions, sans contusions , et même quelquefois sans arrachement de parties plus ou moins considérables du col de la vessie.

,., 3.) Que si, pour conserver à cette incision des dimensions convenables, et pour éviter en même temps les artères placées au côté interne de la tubérosité de l'ischion, on la commence fort près des bourses , on ouvre , dans tous les cas , l'artère transversale du périnée , qui fournit , suivant son

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volume, lequel est très variable , une plus ou moins grande quantité de sang; et d'ailleurs on ne fait rien pour l'ouverture du col de la vessie , qui ne dépend jamais de l'étendue donnée à l'incision des parties molles extérieures.

4.) Enfin si, pour ménager l'artère transverse du périnée et le bulbe de l'urètre , on commence Vincision à huit ou neuf lignes seulement de l'anus , on évite , il est vrai , ces parties ; mais on est obligé, ou de donner une direction presque transversale à l'incision , et alors elle atteint fréquemment les artères superficielles et l'artère honteuse interne , ou bien on la dirige obliquement en arrière, et assez souvent le rectum est entamé. Qu'on examine la manière d'opérer de chaque praticien , et l'on verra qu'elle participe plus ou Ifloins à quelqu'un des inconvénients que nous venons d'indiquer, suivant qu'il met plus ou moins de soin à éviter l'inconvénient opposé.

On dira peut-être qu'il est un juste milieu à garder entre ces extrémités , et que c'est précisément ce que fout les chirurgiens éclairés ; mais pour que ce juste milieu pût être gardé, il faudrait que la maladie, c'est-à-dire la pierre, eût, dans tous les cas, un juste volume. Il faut le dire, ces inconvénients sont attachés à l'étroitesse des lieux sur lesquels on pratique la taille latérale, et on ne peut éviter l'un de ces inconvénients sans tomber aussitôt dans l'autre.

Dans les essais précédents, le col de la vessie n'était entamé que sur un point, et l'ouverture faite à cet organe ne pouvait avoir d'étendue que celle de l'espace, presque toujours très limité, qui se trouve compris entre ce point et les parties de la circonférence qui lui sont opposées ; mais n'élaitil pas possible, en attaquant le col de la vessie sur deux points à la fois, d'augmenter beaucoup les dimensions de l'ouverture faite à la cavité de cet organe, de rendre l'extraction des calculs plus aisée, et d'éviter pourtant les inconvénients attachés aux incisions portées trop loin sur un seul cAté? Telle est l'idée qui a présidé aux essais que je vais rapporter. Louis avait déjà donné le précepte et l'exemple de ces incisions doubles pour l'opération do la taille chez la femme. Il

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ne s'agissait plus que de savoir jusqu'à quel point ce principe pouvait être appliqué à l'homme. - -, • /.) Les incisions combinées en avant et en arrière ne peuvent donner un bien grand espace. En effet, elles tombent, presque immédiatement après avoir traversé le col de la vessie, sur la symphyse des pubis d'une part, et sur le rectum de l'autre part : elles ont donc, sous le rapport de la lésion de l'artère transverse du périnée, du lacis de veines et du tissu cellulaire qui entourent le col de la vessie, les inconvénients que nous-avons reprochés aux incisions en avant ; et, sous le rapport de la lésion du rectum, ceux que nous avons dit résulter des incisions en arrière, directes, ou même un peu obliques. Leur réunion n'offre donc que des inconvénients sans aucun avantage qui puisse les compenser.

K.) Les incisions obliques, dirigées de la tubérosité de l'un des ischions vers la branche descendante du pubis du côté opposé, semblaient offrir une combinaison plus heureuse. En effet, aux avantages incontestables de l'incision obliquement dirigée du col de la vessie vers la tubérosité de l'ischion, elles semblaient devoir réunir une étendue plus grande et plus propre à favoriser l'extraction de calculs volumineux 5 mais nous avons déjà fait voir qu'il n'est pas, sous le rapport des hémorrhagies, d'incisions plus dangereuses que celles qui sont dirigées du col de la vessie vers la branche descendante des pubis ; car elles divisent constamment les artères superficielles du périnée, les artères du bulbe de l'urètre, et, le plus souvent encore, les artères honteuses internes.

L.) Si les incisions doubles , dirigées de la symphyse des pubis vers le rectum, et de la tubérosité de l'un des ischions vers la branche descendante du pubis du côté opposé, ont peu d'avantages et beaucoup d'inconvénients, il n'en est pas fje même des incisions doubles dirigées en travers, c'est-àdire d'une tubérosité de l'ischion à l'antre : celles-ci, pratiquées dans la partie la plus évasée de l'arcade des pubis, intéressent à peu près les mêmes parties que les incisions obliques en dehors et en arrière, c'est-à-dire que la taille latérale, et elles donnent une large ouverture pour l'extraction

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des calculs volumineux. Il est vrai que, dans ces incisions, le tranchant de l'instrument se trouve dirigé perpendiculairement sur les vaisseaux qui remontent le long de l'arcade des pubis; mais d'abord, elles peuvent être bornées à une étendiue qui les tienne à une assez grande distance de ces vaisseaux, pour qu'ils n'en soient pas entamés ; ensuite, et c'est là le point essentiel, ainsi qu'on le verra, on peut, en leur donnant la direction oblique qui constitue la taille latérale, les porter très loin, et par conséquent avoir une très grande ouverture, sans intéresser en rien les vaisseaux.

Ces essais ne furent pas bornés au cadavre : plusieurs furent transportés, mais avec une extrême réserve , sur le vivant. C'est ainsi que, pendant quelque temps, je fis usage, dans l'opération de la taille, de l'incision du col de la vessie, en tirant vers la symphyse des pubis. A cet effet, un cathéter étant introduit, et étant tenu droit sur la ligne médiane par un aide, une première incision d'un pouce et demi, pratiquée sur le raphé, depuis le bas des bourses jusqu'à six lignes environ de l'anus, divisait la peau et le tissu cellulaire; une seconde incision , faite dans la même direction , divisait les muscles bulbo-caverneux, le bulbe et la partie membraneuse de l'urètre ; une fois parvenu dans la cannelure du cathéter, un lithotome caché, ou bien un bistouri boutonné, étaient introduits dans la vessie ; le cathéter étant retiré, et le tranchant du lilhotome ou du bistouri étant dirigé en haut, du côté de la symphyse des pubis, je faisais, en pressant d'arrière en avant, et en retirant tout à la fois l'instrument de dedans en dehors, une incision à la partie antérieure du col de la vessie.

Dans cette manière d'opérer, le canal de l'urètre se trouve divisé, en bas d'abord, et ensuite en haut; double incision qui n'a jamais eu le moindre inconvénient ni la moindre suite fâcheuse. Le bulbe et son artère transverse sont divisés, ce qui a plus d'une fois donné lieu à des hémorrhagies peu inquiétantes, et qui se sont, presque toujours arrêtées d'ellesmêmes. Mais les grands inconvénients de cette méthode sont de traverser supérieurement toute l'épaisseur de la prostate ;

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de conduire l'incision jusque dans le tissu cellulaire du bassin, et, maigre tout, de ne donner qu'une ouverture étroite, dans la partie la plus resserrée de l'arcade des pubis, ouverture qui ne permet d'extraire sans difficultés que de très petits calculs, et qui exige pour l'extraCtion des autres des efforts longs et douloureux, ou des incisions supplémentaires au col de la vessie, d'oii résultent des inflammations dangereuses du tissu cellulaire du bassin. Je ne tardai pas à renoncer à cette méthode.

Certain que l'opération de la taille ne pouvait être améliorée par des incisions dirigées en avant, et convaincu que celles qui seraient faites dans la plupart des autres sens que j'ai indiqués, offriraient au moins autant d'inconvénients que d'avantages, je m'attachai à l'idée de faire aux parties latérales du col de la vessie, c'est-à-dire aux deux lobes de la prostate, une incision qui se dirigerait, de chaque côté, vers la tubérosité de l'ischion, comme dans la taille latérale.

En effet, puisque les dangers de l'opération de la pierre, pratiquée selon la méthode dite latéralisée , proviennent ou des inflammations qui résultent de l'étroitesse des ouvertures faites au col de la vessie, et des efforts qu'elle nécessite, ou des hémorrUagies qui sont la suite de la trop grande étendue donnée à ces ouvertures, il semblait qu'en partageant l'incision entre les deux côtés du périnée, du col de la vessie et de la prostate, et qu'en réduisant, pour chaque côté, l'incision à la moitié de son étendue totale, on pourrait obtenir, avec beaucoup moins de danger d'héoiorrhagie, une ouverture plus grande , plus propre à faciliter l'extraction de la pierre, et à éviter les causes d'inflammation que par la taille latérale; il semblait cnfm que celte combinaison de deux incisions semblables et bornées à des parties qu'on peut intéresser sans danger satisferait aux deux grandes indications de toute opération de la pierre bien faite, c'est-à-dire donner une grande ouverture et épargner les vaisseaux.

M. ] Dans les essais de celte méthode faits sur le cadavre, une première incision , pratiquée sur la ligne médiane avec un bistouri ordinaire, divisait la peau et le tissu cellulaire;

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une seconde incision divisait la partie membraneuse de l'urètre, et conduisait à la cannelure du cathéter. Un bistouri boutonné ou un lithotome caché étaient ensuite guidés par cette cannelure jusque dans la \essie ; le cathéter étant retiré, le tranchant de l'instrument étant dirigé vers la tubérosité de l'ischion , du côté droit ^ et faisait au lobe correspondant de la prostate une incision de huit à dix lignes , suivant le volume présumé de la pierre. L'instrument était introduit une seconde fois dans la vessie, sur le cathéter ou sur l'indicateur de la main, et son tranchant, dirigé vers la tubérosité de l'ischion, du côté gauche , faisait au second lobe de la prostate une incision analogue à la première. Les lèvres de l'incision faite à la peau pouvaient être ménagées ou bien divisées en travers, au gré de l'opérateur, et suivant le volume présumé de la pierre , en tenant le manche de l'instrument tranchant sur la ligne médiane, ou bien en l'inclinant plus]ou moins fortement vers les cuisses.

Telle était là manière à laquelle je m'étais arrêté , et suivant laquelle j'avais déjà opéré plusieurs maladies, lorsque M. Sanson commença les recherches qui l'ont conduit à proposer la taille par le rectum. Dans la méthode de cet habile chirurgien , un cathéter étant introduit dans la vessie et tenu droit sur la ligne médiane, l'indicateur de la main gauche est porté dans le rectum , sa face palmaire en avant. Un bistouri conduit à plat sur ce doigt, et dont le tranchant est ensuite dirigé vers les pubis, sert à faire aux sphyncters de l'anus et à la paroi antérieure du rectum, une incision d'un pouce environ. La partie membraneuse de l'urètre est ensuite ouverte, et le bistouri , dirigé d'avant en arrière sur la cannelure du cathéter, fait à la partie inférieure du col de la vessie et de la prostate une incision qu'on prolonge plus ou moins , suivant le volume présumé de la pierre. Le cathéter est alors retiré, et des tenettes, introduites dans la vessie, cherchent et chargent kl pierre, dont l'extraction est d'autant plus aisée, que les efforts sont exercés dans une direction plus rapprochée de l'axe de la vessie, et dans la partie la plus large du détroit inférieur du bassin. Aucun vaisseau ne peut être diVisé,si