SEGT. IV. — DESCRIPTION DE L'OPÉRATION

Inciser les téguments et les couches musculaires et aponévrotiques superficielles jusqu'à l'urètre; ouvrir ce canal dans une étendue suffisante; diviser latéralement, des deux côtés, le col de la vessie et la prostate, tels sont les trois temps principaux de l'opération nouvelle, qu'il s'agissait de rendre aussi facile, aussi sûre et aussi régulière que le comporte l'état actuel de perfection de la chirurgie. Pour atteindre ce but, il fallait revoir l'appareil instrumental généralement employé et y apporter quelques modifications assez importantes.

Le cathéter, destiné à rendre le canal de l'urètre solide, apparent , saillant en quelque sorte et facile à ouvrir, devait fixer d'abord notre attention. Les cathéters ordinaires, trop fortement recourbés et ayant au-delà de leur courbure un prolongement trop considérable , n'étaient pas exactement en rapport avec la direction du conduit qu'ils devaient par-

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courir et ensuite occuper. Leur volume médiocre et leur cannelure peu profonde ne permettaient pas de les distinguer aisément à travers l'épaisseur des parois de l'urètre et des parties molles épargnées en dehors de ce canal. Ces imperfections étaient telles , que plus d'une fois des chirurgiens habiles furent arrêtés lorsqu'il s'agissait de découvrir l'urètre et de l'inciser, ou que le bistouri glissa sur les côtés de la gouttière conductrice, ou la quitta après y être entré, et s'égara dans les tissus- environnants.

Le cathéter que nous avons fait construire est en tôle d'acier épaisse; il présente une courbure un peu plus prononcée que celle des algalies ordinaires ; il est monté sur un manche en ébène aplati , à surface cannelée , qui n'est pas susceptible de glisser entre les doigts de l'aide chargé de le maintenir. Evidé en avant et en arrière, il présente à sa partie moyenne, vers le milieu de sa courbure, et dans une étendue d'environ deux pouces, un renflement qui lui permet de remplir exactement l'urètre. Sa cannelure est large, profonde , à bords arrondis , écartés , et pour ainsi dire renversés, de manière à être facilement sentie à travers une épaisseur même considérable de parties molles. Le bec de cet instrument présente un extrémité ari"ondie, de forme olivaire, qui lui permet de glisser doucement dans l'urélre , d'écarter les parois de ce canal en les déplissant et en ouvrant la voie à la partie évasée qui lui succède. Enfin, nous avons prolongé en mourant la cannelure de ce cathéter, afin de lui ôter l'arrêt qui la termine ordinairement et qui retient parfois le lithotome , de manière à le rendre difficile à dégager.

On peut, sans doute, avec un bistouri convexe, à lame solide et bien évidée , pratiquer convenablement l'incision de toutes les parties extérieures et de l'urètre ; cependant, il nous a semblé plus commode d'employer à cet usage un bistouri à lame fixe sur le manche , à extrémité arrondie près de la pointe, et tranchant sur les deux bords. Cet instrument divise plus nettement les tissus, est plus ferme dans la main du chirurgien, et permet, lorsque sa pointe est parvenue dans la rainure du cathéter, d'iaciser l'urètre d'arrière en avant,

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comme d'avant en arrière, sans qu'il soit besoin de l'en sortir pour retourner la lame.

Le lithotome caché de frère Gosme , ou le bistouri boutonné, suffirait à la rigueur pour inciser les côtés du col de la vessie et la prostate ; mais il faudrait introduire à deux reprises l'instrument , le faire agir en deux fois , ce qui allongerait la durée de l'opération , et surtout ne permettrait pas de donner constamment à l'ouverture totale une symétrie parfaite et une étendue égale des deux côtés. Un double lithotome devait remédier à ces graves inconvénients; car ses deux lames, écartées de leur tige commune et déployées dans la vessie , ne pouvaient manquer, en sortant , de faire au col de cet organe et à la prostate une double incision dont il était facile de préciser rigoureusement les limites.

Deux lames , deux bascules et un manche commun composent les parties principales du double lithotome que nous avons appliqué à la taille bilatérale. La tige moyenne destinée à recevoir, à cacher, à protéger les lames , lorsque l'instrument est fermé, présente sur ses faces une courbure légère propre à embrasser dans sa concavité la partie postérieure de la prostate et le rectum^ tandis que les lames elles-mêmes, également courbées, sortent des rainures latérales de cette tige, afin d'inciser les deux côtés du col de la vessie. Les facettes de hauteur différente , taillées sur le manche du lithotome caché de frère Gosme, ne pouvaient être appliquées à notre instrument, puisque deux bascules devaient y trouver à la fois un point d'appui semblable. Il a donc fallu rendre ce manche conoïde, arrondi, et, au moyen d'une vis centrale, susceptible, en s'avançant ou en reculant, de présenter aux bascules des portions plus ou moins évasées de sa circonférence. Des chiffres servent à mesurer les degrés divers de rapprochement ou d'^loignement du manche , et indiquent avec précision les nombres correspondants de lignes d'écartement que reçoivent les extrémités libres des lames lorsque les bascules appuient sur lui.

Gonstruit d'après ces principes , le lithotome double réunissait la simplicité du mécanisme à la facilité dans la manière

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d'agir. Mais il laissait quelque chose à désirer relativement à lo. direction des incisions faites. Celles-ci étaient, en effet, exactement transversales, et, ihalgré la courbure des lames, marchaient directement vers les branches descendantes du pubis. Or, il pouvait arriver que cette portion du bassin fût plus étroite qu'on ne l'avait jugé d'abord; il était possible , en outre, que les lames, écartées de chaque côté d'une ligne ou deux de plus, se rapprochassent trop, en divergeant, des rebords des os , et par conséquent des artères honteuses internes. Dans le premier cas, l'incision ne correspondant pas exactement au plus grand écartement du détroit périnéal , le passage ouvert au calcul eût été trop resserré ; dans le second, une hémorrhagie grave pouvait se manifester; et, bien que ces accidents n'eussent pas encore été observés , il convenait de prévenir toute possibilité de leur manifestation et de rassurer à leur égard les esprits les plus circonspects.

Pour atteindre ce but, il fallait qu'en se séparant de la tige centrale, les lames du lithotome s'abaissassent graduellement, de manière à diviser les tissus profonds, dans une double direction en dehors et en arrière, ainsi qu'on le fait d'un seul côté dans la taille latéralisée. C'est ce qu'un mécanisme fort simple, imaginé par M. Charrière, un de nos plus habiles fabricants d'instruments de chirurgie, a permis d'obtenir. En s' écartant, les lames de son lithotome suivent l'inclinaison parabolique d'une tige d'acier placée près de leur articulation, et décrivent une courbe réguHère de six lignes de rayon , parfaitement suffisante pour la latéralisation de Ja double plaie. M. Lasserre, jeune chirurgien, doué d'un esprit ingénieux, s'est attaché à vaincre la même difficulté, en disposant les lames du lithotome de telle sorte qu'après s'être écartées de quelques lignes horizontalement, elles s'abaissent et achèvent leur ouverture eu s'inclinant en bas et en dehors..

Ce litholome agit en doux temps distincts, et exigerait une; grande précision pour n'être retiré qu'à mesure que l'on o^rJ puierait siirlcs bascules; tandis que celui de M. Charribiv comme l'instrument de frère Gosme, peut et doit être ouvert d'abord dans la vessie, retiré graduellement avec rinciiMais<ny

des lames et leur degré d'écartement fixés d'abord. C'est celui que nous avons définitivement adopté , et qui nous semble réunir les conditions les plus désirables. Ajoutons qu'au lieu d'un manche mobile, susceptible de vaciller dans la raàiri, et de nuire à la sûreté de son &ction, M. Gharrière a laissé à celui de son instrument toute sa fixité ; mais que deux curseurs, fixés sur la bascule, et faciles à placer au môme point, avec l'indication des lignes d'écartement qu'ils permettent, limitent par avance d'une manière parfaitement invariable la dimension des incisions que l'on se propose de faire.

Procédé opératoire. Le malade doit être placé et maintenu comme s'il s'agissait de pratiquer la taille latéralisée ordinaire. Nous avions autrefois pensé que le chirurgien pourrait de la main gauche introduire le cathéter dans la vessie, tandis que de la droite il pratiquerait les incisions périnéales; mais cette manière d'agir, applicable peut-être à la taille de frère Jacques et de frère Cosme, ne pouvait être ici recommandée, à raison de la nécessité de tendre très exactement les parties molles, et de guider l'instrument tranchant avec l'indicateur gauche jusque dans la rainure du cathéter.

Cet instrument ayant servi de nouveau à reconnaître et l'existence et le volume approximatif de la pierre, le chirurgien doit lui donner une direction verticale, sa tige faisant avec l'axe du corps un angle droit, et sa courbure devant être plutôt élevée sous la concavité de la symphyse qu'appuyée en bas et en arrière du côté du rectum. Un aide habile et sûr doit le maintenir avec exactitude dans cette position. Armé du couteau à double tranchant, le chirurgien fait au périnée une incision courbe , transversale , embrassant l'anus de sa concavité, et coupant le raphé à six lignes environ au-devant celte ouverture. La peau, le tissu cellulaire élastique sous-cutané, l'aponévrose périnéale, superficielle, la pointe antérieure du sphincter externe et la partie postérieure du bulbe de l'urètre doivent être successivement divisés, dans la même étendue, jusqu'à ce qu'on sente dislinclemcnt le caihcler et sa rainure.

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II importe, durant cette partie de l'opération, de ne point perdre de vue la direction de l'urètre et ses rapports avec l'intestin. L'instrument doit être éloigné avec soin du renflement et de la courbure antérieure de celui-ci, et marcher suivant le trajet d'une ligne qui s'étendrait de l'anus à la face antérieure de la vessie et à l'hypogastre. Plus d'une fois, sur le cadavre, le bistouri, porté trop en arrière , est tombé sur la partie postérieure du triangle urétro-anal, et a pénétré dans le rectum au lieu d'arriver dans le conduit excréteur de l'urine.

La paroi inférieure de l'urètre doit être incisée avec la pointe du bistouri à lame fixe , laquelle étant tranchante sur ses deux bords, peut aisément, par un léger mouvement de va-et-vient, découvrir la rainure du cathéter dans l'étendue de trois ou quatre lignes. Une remarque également importante se présente au sujet de cette incision : c'est que l'extrémité du bistouri doit rester cachée dans la gouttière de l'instrument-conducteur, afin d'éviter jusqu'à la possibilité de sa déviation en arrière , et de la dénudalion ou de l'incision du rectum , qui , au sommet du triangle , touche presque à la prostate et à l'urètre.

L'ongle du doigt indicateur de la main gauche resté dans la plaie, doit être introduit dans la cannelure du cathéter, et servir de guide auhthotome, dont l'extrémité mousse pénètre sans effort par l'incision faite. Il convient de diriger alors la convexité de la courbure de sa tige en bas, du côté du rectum, afin que sa concavité se couchant sur le cathéter et s'accom modant à la direction des parties, on puisse le faire plus aisément glisser jusqu'à la vessie. Le contact immédiat bien connu des deux corps métalliques, annonce que le lithotome est bien placé ; et le chirurgien, saisissant alors le cathéter de la main gauche, afin de le soulever vprs la symphyse du pubis, et d'enfoncer davantage son bec dans le réservoir de l'urine, le lilhotome y est poussé en même temps.

Le cathéter doit être retiré aussitôt que la sortie de l'urine entre les deux instruments et le contact de la pierre annoncent que ce second temps de l'opération est achevé. Le litho-

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tome est ensuite retourné , de manière à présenter en bas sa concavité ; et après s'en être servi comme d'une sonde exploratrice , afin de mesurer encore le volume , et de reconnaître le gisement du calcul, le chirurgien l'ouvre et le retire avec lenteur, en abaissant graduellement son manche vers l'anus jusqu'à ce que ses lames soient entièrement dégagées. On contourne plus exactement de cette manière la saillie du rectum, et l'on évite que les extrémités des bords tranchants, malgré leur éloignement en dehors, ne viennent trop s'approcher de ses parois.

11 convient, après la sortie du lithotome, de porter dans la vessie le doigt indicateur de la main gauche, afin de mesurer l'étendue des incisions faites, des' assurer de l'état des parties, et de servir, à son tour, de guide aux tenettes. Cet organe doit appuyer contre la paroi postérieure de la plaie, et rendre, ainsi impossible la déviation , quelquefois observée , des tenettes entre le rectum et le réservoir de l'urine.

Il serait difficile d'exprimer combien les manœuvres relatives à la recherche , à la préhension et à la sortie de la pierre deviennent simples et faciles après ce mode d'opération. Si la production étrangère est très friable, une voie large et courte permet de laver la vessie à grande eau par le moyen des injections, et d'entraîner au-dehors jusqu'aux débris les plus petits qu'elle pourrait conserver. Il en est de même dans les cas assez nombreux où plusieurs calculs existant ensemble, les tenettes doivent être réintroduites et les mouvements d'extraction renouvelés un plus ou moins grand nombre de fois.

Les détails dans lesquels nous sommes entré suffisent pour faire pressentir la supériorité de la nouvelle manière d'opérer sur celle qui a réuni jusqu'à ce jour la majorité des suffrages.

DE l'OPIÎRATION J)F, LA PIERRE.

SECT. V. — APPRÉCIATION DE LA MÉTHODE, SOUS LES POINTS DE VUE HISTORIQUE ET PRATIQUE.

Dans les sciences qui, comme la médecine, ont été depuis un grand nombre de siècles l'objet de travaux sans nombre, tant dans leurs parties que dans leur ensemble, il arrive souvent qu'on travaille sur les idées d'autrui, alors que l'on croit travailler sur ses propres idées. C'est ce qui m'est arrivé pour la méthode opératoire qui fait le sujet de ce Mémoire, et je n'aurai ni la faiblesse ni l'indignité de le dissimuler. Et d'abord il est évident que cette méthode n'est autre que l'opération décrite par Celse, Methodus Celsiana; non la taille de Celse, telle qu'on la voit dénaturée et défigurée dans Paul d'Egine et dans Heister, qui la réduisent à une incision oblique faite sur le côté gauche du périnée, mais telle qu'on la trouve expliquée par Guy deChauliac et décrite par M. Deschamps; telle, en un mot, qu'elle existe dans le texte de l'auteur latin, convenablement interprété ; on en trouve, en effet, l'idée tout entière dans le peu de mots qui suivent : Cumjam cù venit (calculus), ut super vesicœ cervicem sit, jiixtà anum incidi cutis plagâ lunatâ usque ad cervicem vesicœ débet, cornibus ad coxas speclantibus paululùm ; ce qui, en donnant au mot coxas le sens qu'il a toujours eu, signifie clairement : « qu'il faut faire au-devant de ïanns,juxtd anum, une incision en forme de croissant, plagâ lunatâ, qui s'étende jusqu'au col de la vessie, usque ad cervicem vesicœ, et dont les extrémités soient un peu dirigées vers les ischions, cornibus ad coxas spectantibus paululùm. »

îl est vrai que Celse ajoute immédiatement après : deindè câ parte quâ striciior ima plaga est, etiamnum sub cute altéra plaga facienda est quâ cervix aperiatur, donec urinœ pateat iter, sic ut plaga paulà major quàm calculus sit. Mais le précepte contenu dans ces derniers mots n'est-il pas devenu une -.véritable superfétation , depuis que les moyens modernes ont pu être appliqués à la pratique de l'opération de Celse?

710 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

Ce serait s'abuser étrangement que d'imaginer que cette opération dût être pratiquée aujourd'iiui exactement suivant le procédé décrit par l'auteur latin. En effet, le procédé, c'est-à-dire le manuel opératoire, est vicieux ; mais la méthode est excellente. Il la faut conserver, mais il faut la rendre plus simple, plus facile, plus prompte et surtout plus sûré; il faut la rendre applicable à tous les sexes, à tous les âges, à tous [les calculs, quel que soit leur volume; en un mot, il faut conserver la méthode de Celse, éclairée par le flambeau de l'analomie et pratiquée avec les instruments modernes.

Ces moyens se présentaient comme d'eux-mêmes : le ca-^ Ihéter, bien que repoussé par Heister sous le vain prétexte d'être plus fidèle au texte de Celse , dont il s'écartait d'ailleurs quant au lieu et à la forme de l'incision, le cathéter cannelé donnait le moyen de reconnaître le calcul bien plus sûrement que le doigt passé dans l'anus et dirigé vers le basfond du réservoir de l'urine. Surtout le cathéter devait donner les moyens d'arriver bien plus sûrement au col de la vessie, et de l'inciser d'une manière bien autrement régulière que sur la saillie d'un calcul de volume et de forme variables à l'infini.

Toutes les idées de lieu, de forme, de direction, et, qui plus est, tous les moyens de pratiquer cette opération se trouvaient depuis long-temps réunis, combinés et comme disposés à l'avance pour celui qui voudrait entreprendre la taille de Celse. Des hommes auxquels toutes les parties de l'art sont presque également familières et qui ont répandu sur presque toutes de vives lumières on du moins des idées originales, MM. Ribes et Chaussier ont < xposé ces moyens dans une thèse, ayant pour titre : Propositions sur divers points de Médecine, et soutenues par M. Ribes, sous la présidence de Chaussier, à la Faculté de Médecine de Paris en l'an xiii (1805). Ces';m6mes idées se trouvent reproduites exactement dans une thèse soutenue, huit ans yilus tard, c'est-à-dire en 1813, sous la présidence du même professeur par un de ses élèves, et encore sous le titre de Propositions sur quel-

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ques points de Médecine. Cette fois, il est vrai, il n'est fait aucune mention, ni de Chaussier, ni de M. Ribes, son noble collaborateur et notre honorable collègue , ce qui prouve , sans contredit, que Béclard ne connaissait ni leur travail, ni la thèse de M. Morland.

J'ai fait connaître avec franchise et sans réserve les travaux parvenus à ma connaissance sur l'opération que j'ai décrite ; je laisserai à la critique le soin de faire la part que chacun peut réclamer dans la réhabilitation de la taille de Gelse.

Une question plus importante pour l'humanité reste à examiner, et je me hâte de l'aborder; c'est de déterminer si cette méthode mérite ou non la préférence sur les méthodes usitées de nos jours pour extraire la pierre de la vessie. Deux moyens peuvent être employés pour résoudre cette question, savoir : le raisonnement et l'expérience.

A ne consulter que le raisonnement, cette méthode semble devoir l'emporter sous beaucoup de rapports sur les méthodes aujourd'hui mises en usage.

1° Elle est plus facile, plus prompte, et aussi sûre que la plupart des autres méthodes.

2o Lr'incision est faite sur la partie la plus large du détroit inférieur du bassin , condition tellement importante dans toutes les opérations de taille, qu'on peut juger d'avance du mérite de ces méthodes par la distance à laquelle elles sont pratiquées de ce point. Elles sont d'autant meilleures qu'elles en sont plus rapprochées, et d'autant plus mauvaises qu'elles s'en éloignent davantage, et par exemple qu'elles isont pratiquées plus près de la symphyse des pubis.

3° Elle ouvre un chemin plus direct qu'aucune des autres méthodes, de la surface du périnée à la cavité de la vessie, et elle rend plus facile l'introduction et la manœuvre des instruments, l'extraction de la pierre et l'écoulement des urines.

4° Elle donne plus que les autres les moyens de faire une ouverture proportionnée au volume des pierres , d'extraire colles-ci sans efforts , sans tractions , sans distension, sans déchirures et sans arrachement, et par conséquent de dimi-

nuer les chances d'inflammation du col et du corps de la vessie, du péritoine, des reins, du tissu cellulaire, etc.

5° Cependant quelque étendue qu'on ait besoin de donner à l'incision de la prostate, ce corps n'est jamais exposé à être divisé jusqu'à ses bords.

6° Elle ménage sûrement les conduits éjaculateurs. 7° Tout en permettant de pratiquer de très grandes ouvertures, elle donne les moyens d'éviter les 'gros vaisseaux et de prévenir les hémorrhagies si fréquentes à la suite de la taille latéralisée.

8" Enfin, elle peut être appliquée aux deux sexos, à tous les âges et à tous les volumes de calculs.

Mais quelque grands que puissent être les avantages de cette méthode, nous n'allons cependant pas jusqu'à espérer qu'elle mettra toujours à l'abri de l'hémorrhagie et des inflammations dont l'opération de la pierre est si souvent accompagnée, et qui font sa gravité. La division du tissu le moins pourvu de vaisseaux , l'arrachement d'une dent, la piqûre d'une sangsue, la section du frein de la langue, celle du prépuce, peuvent, suivant les dispositions des sujets, et une multitude de circonstances variées, donner lieu à des hémorrhagies plus ou moins graves ; la plus légère piqûre, celle de la plus petite épine peut donner lieu à des inflammations dangereuses et quelquefois mortelles. Aucun art, aucune puissance ne sauraient mettre à l'abri de pareils événements, mais ces événements sont fortuits, ils sortent des règles ordinaires et constituent de véritables exceptions.

La taille bilatérale renferme en elle bien d'autres conditions d'hémorrhagie et d'inflammation que les causes qui viennent d'être relatées. Il pourra donc se faire qu'elle donne lieu, tantôt à l'un , tantôt à l'autre de ces accidents ; mais il n'en faudrait rien conclure à son désavantage ; car l'expérience nous a déjà prouvé qu'elle y expose beaucoup moins que les autres méthodes d'extraire le calcul de la vessie ; et, n'augmentât-clle que d'une seule sur cent les chances favorables au succès de l'opération, elle mériterait la préférence, et notre but serait rempli.

DE L'OPitRATÎON DE LA PIERRE. 713

Mais, ainsi que l'a dit le père de la médecine : le jugement peut égarer. Ce n'est donc pas à lui seul qu'il appartient de résoudre la question proposée ; il doit appeler l'expérience à son aide, non pas toutefois celte expérience mesquine et trompeuse qui se fonde sur des faits rares, isolés, souvent tronqués et choisis parmi les faits heureux que la pratique a présentés à l'exclusion de ce qu'elle a fourni de moins heureux; mais l'expérience plus large, plus concluante, par conséquent plus profitable à l'humanité qui s'appuie sur de grandes masses de faits recueillis avec soin et rapportés avec fidélité.