DE L'OPÉRATION DE LA PIERRE

permet de lui donner un volume plus considérable. Nous avons mis celle extensibilité à profit, pour doubler presque la dimen,sion des calhé.ters dont nous faisons usage, et nous avons calculé qu'elle permet de porter instantanément le ca- I libre de l'urètre d'une ligne à trois ou quatre lignes de dia- 1 mètre. A l'aide de quelques efforts, et par l'introduction suc- I cessive de corps étrangers de volume croissant, on peut aller jjusqu'à cinq lignes ; mais au-delà de ce terme les parois du ( canal, trop distendues, se déchirent et laissent l'urine s'in- I filtrer.

18° La prostate, placée au sommet de l'espace que nous ivenons de parcourir, a des formes et des dimensions qu'il (Convient de rappeler et de fixer. Elle est aplatie d'avant en iarrière et de figure triangulaire ; sa base, dirigée en haut et œn arrière, est un peu échancrée vers son milieu, et reçoit et eembrasse le col de la vessie. Son sommet, dirigé en bas, est een rapport avec la portion membraneuse de l'urètre. Ses ccôlés répondent à du tissu cellulaire ainsi qu'à des vaisseaux iiartériels et veineux de médiocre calibre. Sa face antérieure eest en rapport avec du tissu cellulaire et avec les vaisseaux IJîonteux, ^rapprochés sous la symphyse ; sa face postérieure eest appuyée sur le rectum, auquel elle est intimement unie. "Sa largeur, mesurée à sa base, d'un côté à l'autre, est, chez H'adulte, de vingt à vingt -quatre lignes, et décroît graduellenment à mesure qu'on se rapproche du sommet. Son épaisseur, uun peu plus grande sur les côtés que sur la ligne médiane, est ('de dix à douze lignes. La portion de l'urètre qu'elle reçoit lidans sa concavité présente à sa paroi inférieure la crête uréitrale et les orifices des conduits éjaculateurs et prostatiques. III n'existe rien sur ses parois latérales ou supérieures.

Les parties de la prostate que l'urètre laisse sur ses côtés, ^séparées en haut par une gouttière assez profonde, forment 03n quelque sorte deux lobes symétriques et larges chacun de fiiix à douze lignes. Celle qu'il laisse en avant n'a que trois ou iipaire lignes au plus, ou même est parfois remplacée par uine lame de tissu fibro-celluleux, tandis que celle qui est diirigée en arrière a de sept à huit lignes. Une incision diri-

gée de l'urètre sur la partie antérieure de la prostate, tomberait presque immédiatement sur le plexus veineux, les extrémités des artères honteuses, et le tissu cellulaire situés derrière le pubis. Une incision dirigée sur la partie postérieure de la prostate, arriverait directement, quoique un peu plus tard, dans le rectum, après avoir divisé l'un ou l'autre des conduits éjaculateurs. Enfin , une incision portée sur les lobes droit ou gauche et en travers, ne pourrait manquer de pénétrer, après un trajet de dix à douze lignes, dans le tissu cellulaire du bassin. D'où il résulte qu'il n'existe pas de sens dans lequel on puisse donner aux incisions de la prostate une plus grande étendue, sans dépasser les limites de cet organe, que dans celui qui consiste à les diriger en travers et sur les deux côtés à la fois, puisqu'elles peuvent atteindre alors à vingt ou à vingt-quatre lignes d'ouverture et rester cependant en-deçà des parties qu'il importe d'éviter. Enfin , il n'échappera sans doute à personne que , dans ces doubles incisions, la luette urétrale, les conduits prostatiques, èt surtout les canaux éjaculateurs, placés sur la paroi inférieure de" l'urètre, ne sauraient être atteints par un instrument porté dans ce canal, et qui agirait horizontalement, ou même obliquement en arrière, sur les côtés et sur les parties latérales de la prostate.

19° Le col de la vessie est l'ouverture par laquelle on pénètre jusqu'au siège des calculs urinaires , dans presque toutes les manières de pratiquer l'opération de la taille pardessous le pubis. En admettant que l'incision de ce col présente quelques inconvénients chez la femme, elle ne saurait en avoir chez l'homme , oij il est enveloppé par la prostate, par du tissu cellulaire fibreux, par des muscles, et pourvu de tous les moyens de revenir sur lui-même, de se cicatriser solidement et de reprendre ses fonctions, surtout celles qui consistent à retenir l'urine.

20° En haut, du côté du bassin et du péritoine, le périnée est fortifié par des plans fibreux et musculaires, analogues à ceux que nous avons vus exister à la face externe de cette région et au-dessous des téguments. On trouve en effet, au-

DE l'opération de LA PIERRE.

delà de toutes les parties indiquées jusqu'ici, un plancher solide, élastique, contractile, formé par l'aponévrose supérieure du périnée et par Iç muscle releveur de l'anus. Les deux lames de l'aponévrose supérieure , nées du pourtour du bassin, se portent, conjointement avec le releveur de l'anus, qu'elles doublent, de haut en bas, et de dehors en dedans, vers la ligne médiane. Là, elles embrassent le rectum, le col de la vessie et la prostate, et séparent les portions pelviennes ou supérieures, des portions périnéales ou inférieures de ces différents organes. En avant, ces lames aponévrotiques s'affaiblissent et se confondent pour former le ligament antérieur de la vessie ; en arrière, elles conservent plus de résistance et sont intimement unies au rectum et au coccyx.

Les intervalles celluleux du périnée sont, d'après la disposition anatomique de cette région , divisés en trois couches ou plans distincts, dans lesquels l'inflammation peut produire des désordres plus ou moins graves. Le premier plan, souspéritonéal, est limité en bas par l'aponévrose supérieure ; il peut s'enflammer et même suppurer sans que le péritoine participe à l'irritation, et les foyers qui s'y développent se propagentsouvent au loin dans le bassin, avant de se faire jour au-dehors. Il arrive assez fréquemment aussi que le péritoine s'enflamme en même temps que lui, de manière à constituer une affection des plus dangereuses. Le second plan, situé entre les deux feuillets de l'aponévrose supérieure et l'aponévrose moyenne, forme aussi un réceptacle étendu aux produits de l'inflammation , qui tantôt glissent sur les côtés du rectum vers la marge de l'anus, et tantôt, trouvant dans l'aponévrose inférieure une résistance tro.p considérable, se propagent jusque dans le tissu cellulaire du scrotum ou même dans la région inguinale, en formant d'énormes clapiers. Le troisième plan enfin, est le plan surperficiel et appuie contre les téguments. Lorsqu'il s'enflamme et suppure, la maladie est de prime abord à la portée du chirurgien, qui peut ainsi la reconnaître à son origine, et possède des moyens efficaces de combattre les accidents qu'elle entraîne.

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Il résulte manifestement de ces notions anatomiques , que l'on peut, en commençant sur la.peau, à huit ou dix lignes de l'anus et en travers du raphé , par une incision courbe , à concavité postérieure, et en divisant successivement, suivant la même direction , la partie antérieure du muscle sphincter externe , quelques fibres du bulbo-caverneux , du iransverse et du releveur de l'anus , plusieurs plans celluleux et aponévrotiques , tant superficiels que profonds , l'urèire dans sa partie membraneuse, le col de la vessie et la prostate sur ses deux côtés à la fois ; il résulte , disons-nous, de ce qui précède , que l'on peut facilement, en suivant cette voie courte et directe, pénétrer dans la vessie sans intéresser le rectum qui est en arrière , le bulbe de l'urètre et les artères transverses du périnée qui restent en avant , les artères superficielles et honteuses internes qui sont sur les côtés, de manière à ouvrir aux instruments un libre passage pour aller saisir et pour retirer toute espèce de calcul urinaire.