ARTICLE I

La ligature des principaux troncs artériels est une des conquêtes les plus brillantes de la chirurgie moderne. Naguère encore les infortunés qui présentaient des anévrismes de ces artères étaient voués à une mort presque certaine, car la guérison spontanée ou la guérison par compression sont des exceptions fort rares. Disons cependant qu'on avait quelquefois vu des anévrismes se terminer par l'inflammation, l'abcès, la gangrène du kyste anévrismal , ou bien encore par la compression exercée par ce même kyste sur l'artère parla présence d'un caillot. Mais ces faits mal observés avaient été perdus pour la science.

Une des grandes difficultés qui dut pendant long-temps arrêter les chirurgiens , était le rétablissement de la circulation : comment concevoir en effet que la vie pût se continuer dans une partie dont on aurait lié la principale artère. Les artères collatérales ne paraissaient point suffisantes pour suppléer à leur action. Ces craintes furent; en partie dissipées lorsqu'Anel eut 'fait connaître son procédé, et que le mécanisme rie l'anastomose fût mieux étudié. Alors on vit faire avec le plus grand succès les ligatures de la brachiale m. i

et de la fémorale , pour des anévrismes du pli du bras et de l'espace poplité. Mais pendant quelques années encore l'arcade crurale pour le membre pelvien , et la clavicule pour le membre thoracique , parurent aux chirurgiens des limites qu'il eût été téméraire de franchir. Bientôt cependant des tentatives plus hardies firent encore reculer les bornes de l'art; et les ligatures de l'iliaque externe et de l'iliaque primitive dans le bassin, celle de la sous-clavière en dehors ou entre les scalènes, vinrent révéler les progrès de la science. Si dans ces cas la méthode d'Anel pouvait être encore employée, il s'en trouvait d'autres où elle était impraticable. C'est ainsi, par exemple, que les anévrismes situés sur l'iliaque primitive , sur l'origine de la carotide , sur la naissance de la sousclavière, sur le tronc brachio-céphalique, étaient du nombre de ceux qui ne pouvaient comporter des ligatures entre eux et le centre circulatoire. La méthode appliquée avec succès contre les premiers était sans efficacité contre les secondes. De là deux divisons importantes qui vont faire le sujet de cette leçon : 1° des ligatures des artères entre le cœur et les tumeurs anévrismales ; 2° des ligatures des artères entre ces tumeurs et les vaisseaux capillaires. Pour rendre ces notions plus complètes , nous parlerons de la méthode de Valsalva et de la compression.

Parmi les traitements employés contre les anévrismes, il en est un qui a eu une grande vogue , nous voulons parler du traitement débilitant général et local , connu sous le nom de méthode de Valsalva. Beaucoup plus en usage autrefois que de nos jours , il a néanmoins pour effets d'affaiblir l'action du centre circulatoire dans une moindre proportion que la résistance des parois anévrismales. Aussi ai-je observé, continue M. Dupuytrcn , qu'à l'époque où, lassé de la mettre en usage sans résultat , le praticien veut recommencer à nourrir le malade , afin de le soumettre à l'opération , la tumeur , entourée de parties dont le ressort est perdu, prend subitement, sous l'effort du sang dont se remplissent les vaisseaux, un accroissement rapide , qui peut devenir mortel lorsqu'elle a son siège aux

régions sous-clavières et iliaques. La glace pilée , l'eau glacée, la neige, peuvent, dans quelques circonstances, être appliquées avec succès sur les tumeurs anévrismales. Il n'en est pas ainsi des préparations emplastiques, des poudres astringentes et de la cautérisation avec le fer rouge, qui sont aujourd'hui généralement abandonnées.

Quoique la méthode de Valsalva soit loin de présenter les avantages que son auteur et ses partisans lui ont attribué , il est cependant des circonstances où. elle a obtenu de véritables succès; c'est ce qui met hors de doute le fait que nous allons rapporter.

Obs. I. — Anévrisme de l'artère axillaire guéri par la méthode de Valsalva. — Nicolas Robert, âgé de cinquante et un ans, couvreur, d'un tempérament sanguin, entra à l'Hôtel- Dieu le 11 avril 1806, présentant une tumeur considérable vers la région sous-axillaire et sous-clavière droites ; le membre de ce côté était œdématié, les battements du pouls y étaient à peine sensibles. Dans le courant de l'an xn , le malade avait ressenti dans le bras une douleur sourde, un engourdissement léger qui se dissipèrent entièrement par l'usage des lotions. Vers la fin du mois de février 1806, ces symptômes reparurent; bientôt le malade s'aperçut qu'il existait une tumeur dont les progrès aggravaient l'infiltration et l'engourdissement du bras. Cinq semaines après, elle offrait les caractères suivants : sa forme était ovoïde , l'une des extrémités de son grand diamètre répondait à la clavicule, s'élevait même au-dessus d'elle, tandis que l'autre s'enfonçait dans le creux de l'aisselle au-dessous du niveau de la mamelle.

La peau qui recouvrait la tumeur était douloureuse ; celleci, très rénitente, très dure, donnait la sensation d'une fluctuation profonde ; au premier examen , on y sentait peu de pulsation, mais en l'explorant profondément, elle devenait plus manifeste , surtout à l'origine de l'axillaire au moment où elle s'échappe en dehors de la clavicule. Frappé des dangers que présentait une semblable opération, M. Pelletan eut recours à la méthode de Valsalva. Le malade fut

| LEÇONS DE M. DUPUVTREN.

mis à la diète, on lui fit une saignée de deux palettes. (Limonade minérale, compresses vinaigrées sur la tumeur.)

Le 12, la tumeur paraît moins dure, les téguments sont moins douloureux. (Deux saignées.) Le 13, la diminution est sensible; la peau plus lâche permet d'examiner la tumeur avec soin; elle est divisée en deux lobes. Le 14 , la force du pouls engage à pratiquer deux saignées; le 15, on en fait une nouvelle.

Le 16, le 17 et le 18 , on favorise l'affaiblissement du malade par la diète ; il ne prend que deux bouillons. Le 22, la tumeur a perdu au moins un tiers de son volume , les pulsations y sont très obscures. La faiblesse est extrême, il est temps de soutenir les forces , le sommeil est presque nul , le pouls petit et fréquent, l'état général alarmant, mais l'appétit est bon; on prescrit deux soupes. Le 24, l'anéantissement dans lequel le malade était plongé se dissipe , le pouls est plus développé , l'appétit se prononce de plus en plus ; on continue les soupes et le vin. La diminution de la tumeur est manifeste, le malade en est lui-même frappé; les pulsations artérielles ont cessé de se faire sentir.

Le 6 mai, les parois de la tumeur qui présentent une sorte de retrait sont plus résistantes , la fluctuation y est toujours appréciable. On les couvre d'un sachet rempli déglace que l'on renouvelle deux fois par jour. Le 26 mai, on suspend l'emploi de la glace , et on le remplace par des compresses imbibées d'eau salée. Enfin, le 6 juin, Robert sort de l'hôpital dans un état très satisfaisant. La tumeur est considérablement diminuée, surtout dans sa partie supérieure, ce qui permet de reconnaître distinctement les muscles pectoraux, mais elle est encore très prononcée dans le creux de l'aisselle , où elle égale le volume de deux poings. L'absorption de la partie fluide du sang continuant à se faire , il est à peu près certain qu'il ne restera qu'un caillot fibrineux d'un très petit volume qui pourra lui-même être définitivement résorbé. Tout porte donc à croire que l'artère s'est oblitérée audessus de la crevasse , que le sang ne parvient plus dans la tumeur, et qu'il ne so rend au membre et dans l'artère

radiale qu'à l'aide des collatérales et du système capillaire.

Dix mois après sa sortie, Robert se présente de nouveau à l'Hôtel-Dieu ; M. Dupuytren l'examine avec beaucoup d'attention. Il n'existe plus à l'aisselle qu'une très petite tumeur dure, et qui semble plutôt appliquée à la partie voisine de la poitrine qu'à l'artère axillaire ; les battements de cette dernière, faibles au-dessus de la clavicule, sont au contraire plus sensibles au-dessous de cet os. Les artères brachiale et radiale n'offrent également que-des mouvements très faibles. La compression de l'artère axillaire derrière la clavicule suspend complètement les pulsations dans toute l'étendue du membre , qui est, du reste , bien nourri et jouissant de tous ses mouvements. Du côté de la tumeur la poitrine offre une dépression considérable.

Le malade avait commencé à travailler à sa profession de couvreur aussitôt après sa sortie de l'hôpital; il l'avait continuée sans interruption et sans douleur. La tumeur qui , à cette époque, avait la grosseur des deux poings, s'était à peu près réduite au volume d'une noix (1).

Dans ces derniers temps , on a eu fréquemment recours à la compression exercée au-dessus des tumeurs sanguines.

Des divers instruments à l'aide desquels on peut l'opérer, notre compresseur, est celui qui estàpeu près exclusivement aujourd'hui mis en usage, et qui présente les conditions les plus favorables au succès.

On en construit de dimensions diverses , destinés au bras et à la cuisse , ou aux enfants et aux sujets adultes. Un grand et un petit suffisent pour remplir toutes les indications et satisfaire à tous les besoins.

Isolé et libre autour du membre, il ne touche celui-ci que par deux points opposés de sa surface. Aussi convient-il spécialement dans les cas où l'on ne veut modérer ou suspendre tout-à-fait le cours du sang que dans un tronc principal, en laissant libre la circulation des vaisseaux collatéraux , lorsqu'on veut traiter un anévrisme par la méthode de la compression. Il est moins sûr lorsqu'on veut arrêter le cours

(i) Observation recueillie par M. Calemard de Lafayetle.

du sang dans toutes les artères d'un membre. Quelque avantageux que soit cet instrument , il est des personnes qui ne peuvent supporter son action : aussi est-on obligé, dans le plus grand nombre des cas , de recourir à la ligature , qui est en résumé le plus efficace de tous les moyens de guérison que l'on a proposés.

Obs. II. — Anévrisme de l'artère poplitée guéri en trois semaines par la compression. — Au mois de septembre 1818, un Polonais nommé André Ivanowitz , âgé d'environ trente ans, d'un tempérament sanguin et d'une constitution vigoureuse , fut adressé à M. Dupuytren pour être traité d'une tumeur anévrismale volumineuse qu'il portait au creux du jarret. Voici les détails qu'il donnait sur l'histoire de sa maladie.

Soldat en 1815 au 1er régiment de lanciers de la garde , et ayant conçu le projet de déserter au moment où son régiment allait passer sous la domination russe , il traversa la Loire à la nage, et se mit en route pour Paris.

A peine fut-il en marche qu'il éprouva un sentiment de lassitude, puis de pesanteur et d'engourdissement dans toute la partie postérieure de la jambe droite, y compris le jarret ; à ce sentiment succéda une vive douleur, qui devint telle , que le malade , après avoir fait environ vingt-cinq lieues en deux jours , mit deux autres jours pour faire les cinq ou six lieues qui lui restaient pour terminer son voyage.

Des bains et le repos qu'il prit à son arrivée diminuèrent d'abord beaucoup ces accidents, qui finirent par disparaître complètement au bout d'une quinzaine de jours.

Il prit alors le métier de frotteur , et il l'exerçait depuis huit à dix mois, lorsqu'en descendant très vite un escalier il se laissa tomber à la renverse, la jambe étant violemment fléchie sur la cuisse , et supportant ainsi tout le poids du corps. Une douleur déchirante se fit sentir à l'instant même dans le creux du jarret ; et le malade , ne pouvant plus s'appuyer sur son membre , fut obligé de se mettre au lit.

C'est de cette époque seulement qu'il fait dater l'origine de sa maladie ; mais il est probablo qu'il se trompe sur ce

point, et qu'il faut la faire remonter jusqu'à celle de son voyage à Paris , après avoir traversé une large rivière à la nage. En effet, de cette manière s'expliquent, et les douleurs qu'il a éprouvées pendant sa route , et comment, la maladie n'étant encore que dans la période de dilatation , ces douleurs ont pu être calmées assez pour qu'il ait été possible au malade de se livrer à un métier aussi pénible que celui qu'il avait adopté ; et l'on conçoit alors que l'artère, déjà dilatée, et fatiguée par l'exercice immodéré auquel était obligé le membre malade, a bien pu laisser rompre quelques unes de ses tuniques sous l'effort de la compression qu'elle a éprouvée entre le fémur et le tibia au moment de la chute, tandis qu'on concevrait difficilement comment la flexion de la jambe sur la cuisse , quelque brusque qu'elle ait été , aurait pu déterminer sur une artère saine une maladie qui naît ordinairement dans des circonstances opposées, c'est-à-dire lors d'une extension forcée du jarret.

Il est donc présumable que la chute à laquelle cet homme attribue sa maladie n'a eu d'autre effet que celui de déterminer le passage de l'anévrisme de la première à la seconde période , c'est-à-dire de la période où il y a simplement dilatation des trois tuniques artérielles à sa période où il y a rupture de l'interne et de la moyenne.

Quoi qu'il en soit, c'est très peu de temps après (huit à dix jours, à ce qu'il croit) qu'il s'aperçut qu'il portait au creux du jarret une tumeur de la grosseur d'un œuf ordinaire. II n'y reconnut pas de battements ; mais on verra par la suite de cette observation qu'ils pouvaient très bien avoir lieu sans qu'il s'en aperçût.

Cependant la douleur ayant disparu , et le malade n'éprouvant plus dans le creux du jarret et dans la partie postérieure de la jambe qu'un sentiment (permanent à la vérité) de lassitude et d'engourdissement, il crut pouvoir reprendre ses occupations ; mais il eut bientôt lieu de se convaincre que son mal n'avait été que pallié : sa jambe devint de plus en plus faible , comme il le dit; aussitôt qu'il travaillait un peu fort, la douleur reparaissait plus vive , et il était obligé

de se remettre au lit, moyen qui réussissait assez bien à faire disparaître la douleur , mais jamais la lassitude et l'engourdissement qu'il éprouvait d'une manière continue.

Enfin , la tumeur faisant tous les jours des progrès , les accidents s'aggravèrent en proportion , et il arriva un terme où il devint impossible au malade de se servir de son membre. Ce fut au mois d'août 1818, trois ans après l'apparition des premiers accidents , et environ deux ans après sa chute.

Un médecin fut d'abord appelé , et ayant probablement méconnu la maladie , il se contenta de prescrire l'usage d'un Uniment en frictions. A quelques jours de là, le malade consulta M. Hedelhfer, chirurgien-major d'un des régiments des gardes-suisses.

M. Hedelhfer reconnut sur-le-champ la maladie aux battements très évidents qu'elle présentait, et les fit même sentir au malade , qui les aperçut alors pour la première fois , et l'engagea à venir trouver M. Dupuytren. La maladie avait fait alors des progrès tels , que le volume de la tumeur égalait celui d'un fort œuf de dinde; non seulement elle saillait en arrière , mais encore elle faisait effort pour écarter de chaque côté les organes musculaires et tendineux qui bordent latéralement le creux du jarret. Toute celte partie présentait des alternatives de resserrement et de dilatation isochrones aux battements du pouls , et qu'on reconnaissait avec la plus grande facilité par la simple application de la main sur la tumeur. Les mouvements de l'articulation du genou étaient impossibles , tant à cause de la présence de la tumeur en arrière qu'à cause de l'engorgement œdémateux qui était survenu , et le malade ne pouvait plus déplacer son membre que par un mouvement de totalité , et comme s'il eût été d'une seule pièce. L'engourdissement était permanent , et la douleur se manifestait aussitôt qu'il faisait quelques pas.

Le danger paraissant imminent à M. Dupuytren, il conseilla sur-le-champ l'opération ; mais le malade , sans s'y refuser, le pria d'essayer d'abord quelque autre moyen plus doux que celui qui lui était proposé.

Il y avait alors fort peu de temps qu'un autre malade , couché dans la salle Saint-Paul , à l'Hôtel- Dieu , avait été guéri, en quelques jours; par la compression exercée sur l'artère fémorale, d'un anévrisme volumineux de l'artère poplitée; mais ce fait , quelque remarquable qu'il fût, n'avait paru à M. Dupuytren que le résultat d'un de ces hasards heureux qu'on rencontre une fois dans le cours d'une longue pratique et qui ne se représentent plus dès qu'on les a vus. En effet on ne connaissait guère avant cela que deux cas de guérison d' anévrisme, par la compression, bien avérés , et dans tous deux , les malades avaient été obligés de garder pendant un temps très considérable les machines qu'on leur avait appliquées. Cette considération avait détourné M. Dupuytren de l'idée d'employer ce moyen sur d'autres malades ; cependant la demande de celui-ci le décida à l'essayer encore une fois , et l'on verra bientôt qu'il eut une nouvelle occasion de se convaincre que la longueur du traitement, chez les deux malades dont nous avons parlé, a certainement tenu à l'imperfection dies moyens qu'on a employés. Il appliqua donc sur la partie moyenne de l'artère fémorale la machine à compression dont il se sert ordinairement pour suspendre le cours du sang dans les amputations , et qui avait guéri en si peu de temps son premier malade. Cette machine , quoique fondée sur les mêmes principes que les tourniquets ordinaires, a cependant subi des modifications importantes : elle comprime parfaitement l'artère, n'appuie exactement sur le membre que par deux points opposés, et une fois qu'elle est appliquée , elle serre si solidement, que non seulement les chocs , mais encore la marche et les autres mouvements auxquels peut se livrer le malade ne la dérangent en aucune façon.

Celui-ci fut instruit à relâcher la compression toutes les fois qu'il éprouverait de trop fortes douleurs , soit dans la jambe , soit vers le lieu comprimé. On couvrit l'anévrisme de glace pilée. .

Il remplit parfaitement les instructions qu'il avait reçues ; chaque fois qu'il éprouvait de fortes douleurs , il lui suffisait

de quelques tours de vis pour être soulagé, et au bout de quelques secondes il rétablissait les choses dans leur disposition primitive. Le premier effet de la compression fut d'augmenter beaucoup l'engourdissement.

Vers le cinquième ou sixième jour, cet engourdissement cessa presque tout-à-coup; la sensibilité revint dans la jambe presque à son état naturel ; le malade avait déjà recouvré en partie la faculté de faire mouvoir la jambe sur la cuisse; la tumeur et le gonflement œdémateux qui l'accompagnait avaient diminué , et lorsqu'on levait la compression, on trouvait que les battements étaient moins forts.

Cet état satisfaisant fît d'heureux progrès les jours suivants. Le malade, habitué à supporter la compression , ne la levait plus qu'à des intervalles de plus en plus longs , et chaque fois qu'il la levait , il avait la satisfaction de voir que les battements décroissaient d'une manière sensible; enfin, au vingtième jour, le membre ayant repris son volume , sa forme , sa sensibilité et la mobilité ordinaire, il enleva lui-même la machine et se remit à travailler.

Il assure que la tumeur présentait encore quelques légers battements. Ce qu'il y a de certain , c'est que lorsque M. Dupuytren le vit quelques jours après, ils avaient complètement cessé.

Il y a maintenant un mois que cet homme est guéri ; il se sert de sa jambe comme si jamais elle n'avait été malade , et

11 ne reste de la tumeur qu'un noyau dur, immobile , qui a tout au plus le volume d'un œuf de pigeon, et qui diminue de jour en jour. De quelle manière ont guéri ces deux malades? Est-ce par une oblitération du calibre de l'artère fémorale à la suite d'une inflammation adhésive déterminée par la compression? Non; car chez tous deux on peut, en appliquant avec attention les doigts sur l'artère fémorale , suivre ses battements jusqu'à son passage à travers le tendon du troisième adducteur. Ce ne peut donc être que par la coagulation du sang contenu dans la tumeur anévrismale, coagulation déterminée par le repos produit du défaut d'impul-

sion, et aidée par les applications soutenues de la glace sur la tumeur (1).

Le procédé généralement employé aujourd'hui est celui d'Anel ou de Hunter. Lorsqu'on lie une artère suivant cette méthode, il faut, autant que possible , la mettre à découvert assez loin de l'anévrisme pour la trouver parfaitement saine, et dans un lieu où elle soit située superficiellement , afin de l'isoler avec plus de facilité des veines et des nerfs voisins , pour pouvoir aussi serrer plus commodément au degré convenable la ligature.

Un précepte non moins important est de conserver audessus de la plaie assez de branches collatérales pour entretenir la circulation dans la partie inférieure du membre après l'opération, et de faire l'incision de manière à ce que les ligatures ne soient pas trop rapprochées des grosses branches collatérales , surtout des supérieures , parce que leur voisinage trop immédiat est une des causes les plus à redouter de l'hémorrhagie consécutive. L'incision extérieure aura assez de longueur pour que l'on puisse agir librement sur le vaisseau, et les aponévroses seront incisées dans une étendue plus grande que la peau.

Le diagnostic de l'anévrisme est facile lorsque la maladie est récente; il devient très embarrassant lorsque l'anévrisme est ancien, volumineux, irrégulier. Mais si une artère est en quelque sorte enveloppée par un kyste , par un abcès froid , par un engorgement celluleux ou glandulaire profond , par un amas de sang , par une collection gélatiniforme , il faut bien se tenir sur ses gardes , car il n'est point dans ces cas de régions du corps sur lesquelles des anévrismes n'aient été confondus avec des abcès. Enfin le sac anévrismal peut se rompre dans une petite étendue; le sang s'infiltre alors peu à peu , et se porte au loin dans le tissu cellulaire pour former des tumeurs sanguines privées de pulsations et de tous les autres phénomènes de l'anévrisme. J'ai observé , continue M. Dupuytren , un cas des plus curieux de ce

(i) Observation recueillie par M. Sanson aîné.

genre : le sang , après s'être échappé d'une ouverture de l'aorte, s'était porté dans le tissu cellulaire du cou, et y avait formé plusieurs tumeurs dont l'ouverture fut suivie d'hémorrhagies peu considérables, mais incessamment répétées, et qui entraînèrent la mort du sujet.

Obs. III.— Anévrisme de l'artère sous-clavièrepris pour abcès; ponction; l'erreur est reconnue. — M. Dupuytren propose la ligature de l'artère à son passage entre les scalènes. — Sa proposition n'est pas acceptée. — Mort. — Autopsie. — Marie-Charlotte Marque , âgée de soixante-neuf ans, habitant la campagne, sans profession , entra à l!Hôtel- Dieu, le 23 avril 1810 , pour s'y faire traiter de deux escarres gangréneuses qu'elle portait à la partie interne du coude, et qui étaient accompagnées d'une infiltration œdémateuse et d'un débilité assez considérables du membre du même côté. Le traitement fut simple : on employa des cataplasmes émollients , puis on fit usage du digestif animé pour hâter leur chute, qui se fit long-temps attendre.

Le 6 mai, la malade, qui était beaucoup mieux, se plaignit à l'externe du rang d'une petite tumeur de la grosseur d'une amande, existant depuis deux jours à l'aisselle du côté affecté. L'élève y porta la main, prit la tumeur pour une glande engorgée , et se hâta de rassurer la malade. En explorant le pouls du bras malade, il ne sentit aucune pulsation , ce qu'il attribua à l'engorgement du membre, à l'ossification ou à l'étroitesse de l'artère. Le 12, les souffrances de la malade ayant beaucoup augmenté , M. Dupuytren l'examina lui-même. En palpant la tumeur, il y sentit une fluctuation assez évidente, mais sans battements. Le lendemain, de nouvelles recherches lui firent reconnaître une fluctuation des plus marquées , mais sans pulsations ; il prononça que c'était un abcès. Tout semblait d'ailleurs autoriser ce pronostic : la coexistence des ulcères au coude , la diminution notable de la suppuration , le peu de temps qu'avait mis la tumeur pour se développer, enfin l'absence complète de mouvements de dilatation et de resserrement. ( Il eût fallu, pour lever tous les doutes, comprimer l'artère au-

LIGATURE DES PRINCIPAUX TRONCS ARTÉRIELS. l3

dessus de la tumeur.) On remit au lendemain l'ouverture du prétendu abcès, et l'on continua l'usage des cataplasmes.

Avant de donner issue au pus , on fit de nouvelles questions à la malade sur l'époque de l'apparition de la tumeur et sur plusieurs autres circonstances. Ses réponses ayant paru satisfaisantes , M. Dupuytren prit un bistouri à lame longue , extrêmement étroite et à pointe très acérée , et le plongea avec lenteur et précaution dans le point le plus saillant, celui où la fluctuation était le plus apparente. A l'instant où il retirait l'instrument , un jet de sang artériel jaillit avec force; il ferme aussitôt l'ouverture avec le doigt, et tâte le pouls du membre malade. L'artère paraît pleine, mais elle n'offre pas de battements. Quelle peut être la cause de ce phénomène? La compression ne peut arrêter le cours du sang. Ce fluide est-il dû à la section d'une artère superficielle , développée outre mesure par l'inflammation? Pour dissiper tous les doutes, M. Dupuytren retire le doigt : nouveau jet de sang artériel. Certain alors qu'il a devant lui un anévrisme, il palpe la tumeur, et perçoit un frémissement obscur;, semblable à celui d'un corps en vibration, mais si peu sensible , que plusieurs personnes , et le chirurgien en chef lui-même, ne peuvent le reconnaître qu'après plusieurs explorations successives.

Marque est de nouveau interrogée, et ses réponses, vraies cette fois, apprennent que quatre mois auparavant elle a fait une chute à la suite de laquelle elle a ressenti de vives douleurs dans l'épaule. Un chirurgien qu'elle a consulté n'a reconnu ni fracture ni luxation. Les douleurs continuant, elle est allée trouver un maréchal ferrant , rebouteur renommé, qui a annoncé que son bras était déboité. A l'aide de quatre hommes vigoureux et de lacs placés autour du poignet et du coucle , il s'est mis à opérer sur le membre des tractions si violentes , qu'elle a cru qu'on le lui arrachait; il l'a ensuite renvoyée , en lui disant qu'elle était guérie. C'est depuis cette époque que son bras s'est engorgé, et que les escarres se sont formées au coude, à l'endroit où l'un des lacs avait été appliqué. Elle ajoute que le h mai , douzième

jour de son entrée, elle a reçu d'une malade un violent coup de coude, et que l'apparition de sa tumeur date de ce moment.

Un emplâtre de diachylon gommé est mis sur l'ouverture; on la recouvre de charpie et de compresses ramenées de devant en arrière sur la poitrine ; le tout est maintenu par une bande. Cette compression ne pouvait être que provisoire : il fallait prendre un parti pour sauver les jours de la malade. M. Dupuytren propose la ligature de l'artère sousclavière à son passage, entre les deux scalènes, persuadé qu'on ne pouvait la faire au-dessous de la clavicule, à l'origine de l'axillaire , sans comprendre la veine et les nerfs qui l'accompagnent. Pour faire adopter ce projet, il exécuta pour la première fois son procédé sur le cadavre , en présence de Pelletan et d'un nombreux concours d'élèves. Nous verrons plus tard quel est ce procédé. L'essai réussit parfaitement. A peine mit-on une minute pour lier l'artère seule; ce que démontra l'enlèvement de la clavicule. Plusieurs autres tentatives furent couronnées du même succès.

L'opération , maintenant soumise à des règles , était de plus indispensable , car il ne pouvait rester aucune incertitude sur la nature du mal et sur sa terminaison. La tumeur soulevait la clavicule ; on y sentait des battements accompagnés d'un mouvement de dilatation, et du côté de l'aisselle on y percevait un bruissement obscur, analogue à celui dont est accompagné le passage du sang d'une artère dans une tumeur anévrismale. Bientôt on s'aperçut qu'il existait deux tumeurs, l'une peu volumineuse , située au-dessous et le long de la clavicule, et qui présentait les battements; l'autre, très considérable, fluctuante, et dans laquelle on reconnaissait, avec beaucoup de peine à la vérité, et seulement sur la limite qui la séparait de la première, ce bruissement dont il a été parlé. A tous ces signes, qui aurait pu méconnaître un anévrisme?

Quels motifs pouvaient donc s'opposer à ce que l'opération fut pratiquée sur le vivant? Ce n'étaient pas les difficultés ; le procédé l'avait mis hors de doute. La clavicule

à la vérité , soulevée chez la malade par la tumeur, obligeait à aller chercher l'artère au milieu d'une plaie très profonde , tandis que sur le cadavre on peut abaisser à volonté la clavicule, et rendre sous ce rapport l'opération plus facile. Mais ces inconvénients n'étaient-ils pas amplement compensés par l'existence des battements de l'artère? Un argument plus sérieux était celui qu'on pouvait tirer de l'absence d'anastomoses suffisantes pour continuer la circulation dans le membre privé de son vaisseau principal. Sans doute dans ce cas la gangrène est à craindre , mais combien de considération, qui, fondées en théorie, disparaissent au lit du malade! Si d'ailleurs les chirurgiens anglais ont pratiqué avec succès la ligature de l'artère iliaque externe , opération très grave , comment ne réussirait-on point par un procédé fort simple à exécuter la ligature de la sous-clavière? Les artères mammaires externe, scapulaire postérieure et supérieure, branches de lu sous-clavière , sont pour le bras ce que sont les artères ischiatiques et obturatrices pour le membre inférieur. Enfin pour dernière raison, et celle-ci paraît péremptoire , la malade est vouée à une mort certaine si on l'abandonne à elle-même.

Fort de ces considérations, M. Dupuytren insista pour que la ligature de la sous-clavière , à son passage entre les scalènes , fût pratiquée ; M. Pelletan ne partagea point cette manière de voir; il crut qu'il y avait des moyens plus doux de sauver la malade, et prescrivit la méthode débilitante combinée avec l'application de la glace. Cette divergence d'opinions, véritable refus , à raison de la position de M. Pelletan , ravit à la chirurgie française l'honneur d'avoir exécuté la première cette belle opération.

Le traitement par la méthode de Valsalva fut mis en usage, Marie Marque fut saignée sur-le-champ. Pendant l'espace de quatre jours, elle fut si faible, qu'on ne put pratiquer une seconde saignée.

Au bout de ce temps, des élancements s'étant fait sentir dans la tumeur, on enleva l'appareil : il était taché de sang; les draps, l'oreiller, en étaient pénétrés. On chercha la cause

tic cette hémorrhagie; elle ne provenait pas de l'incision, car l'emplâtre était exactement appliqué sur l'ouverture ; on reconnut qu'elle était fournie par une escarre, d'un pouce au moins de diamètre. L'issue de la maladie ne pouvait plus être un objet de doute. On se repentit de n'avoir pas tenté la ligature, mais M. Dupuytren ne voulut pas qu'on pût reprocher à son procédé un, insuccès qui résulterait infailliblement de l'état grave de la malade. Les soins se bornèrent à l'application de l'emplâtre de diachylon et des réfrigérants.

Dans la nuit du 19 au 20 , les deux élèves de garde qu'on avait placés auprès du lit de Marie Marque s'aperçurent que l'appareil s'imbibait de sang d'une manière assez rapide. Ils l'enlevèrent, appliquèrent pardessus l'emplâtre déjà placé un autre emplâtre agglutinatif beaucoup plus large , afin de suppléer à l'escarre qui s'était détachée par un des points de sa circonférence, et l'hémorrhagie fut arrêtée avant qu'il se fût écoulé deux palettes de sang. Cependant l'état de faiblesse causé par cet incident fut tel, que la malade expira dans la matinée suivante.

Avant de faire l'autopsie , on constata qu'il existait dans l'aisselle une tumeur très volumineuse qui soulevait en dedans le muscle grand pectoral et en arrière le grand dorsal. La peau qui la recouvrait était livide , noirâtre , exhalait une odeur de gangrène bien manifeste. On y remarquait deux ouvertures résultant, l'une de la ponction et l'autre de la chute de l'escarre, et par lesquelles s'écoulait un liquide sanguinolent. Les téguments ayant été enlevés avec beaucoup d'attention , on coupa le grand pectoral près de son attache au sternum , à la clavicule, et on le renversa en dehors ; le petit pectoral fut divisé à son attache à l'apophyse coracoïde et renversé en dehors. Le plexus brachial , l'artère et la veine furent ensuite débarrassés delà graisse abondante au milieu de laquelle ils étaient ensevelis. Ce fut alors que la tumeur parfaitement isolée se montra dans toute son étendue. Elle égalait , si elle ne surpassait pas le volume de la tête d'un enfant nouveau-né. Au-dessus de la tumeur, l'artère avait son calibre ordinaire, dans l'étendue de deux

pouces environ, en sorte qu'on aurait pu le lier dans cet endoit, si toutefois la ligature del'axillaire au-dessous de la clavicule est praticable. Cet os avait subi un grand déplacement, il était fortement porté en haut. La veine, presque dans l'état normal , était située à la partie externe et antérieure de l'artère, dont les rapports avec le plexus n'avaient éprouvé aucun changement.

Au niveau de la tumeur, on voyait à la partie antérieure et externe de l'artère une dilatation assez considérable, qui semblait n'être au premier coup d'oeil qu'un appendice d'une tumeur énorme, mais qui était en réalité constituée par la dilatation des parois artérielles. Elle en était séparée par une dépression très remarquable dans laquelle on apercevait le nerf médian et la veine axiilaire. Celle-ci était presque désorganisée. Un stylet introduit dans une ouverture faite à la dilatation parvenait avec la plus grande facilité dans la cavité de la tumeur; et réciproquement en l'introduisant dans la partie saine de l'artère, il pénétrait dans les deux parties. On les ouvrit également : on trouva la plus volumineuse remplie de caillots plus ou moins sanguins, et formée aux dépens du tissu cellulaire. C'était celte portion delà tumeur qu'on avait prise pour un abcès. Elle communiquait avec la dilatation artérielle à l'aide d'une crevasse que présentait cette dernière à sa partie postérieure et externe, et qui avait été produite, selon toutes les probabilités, parle violent coup de coude que Marie Marque avait reçu. La partie correspondante des muscles grand pectoral, biceps, coracobrachial et grand dorsal, était amincie.

Au-dessous de la tumeur, l'artère avait un calibre si petit, que la plupart de ceux qui assistaient à la dissection ne purent la reconnaître. Elle n'égalait pas la radiale dans l'état ordinaire. Un stylet introduit dans son intérieur de bas en haut fut arrêté un peu au-dessous de la dilatation par l'oblitération complète du vaisseau , ce qui explique très bien l'absence du pouls du côté malade.

Si nous cherchons maintenant à nous rendre compte des principaux points de cette observation, nous serons conduit m. a

à penser que l'anévrisme avait été déterminé par les tractions très Fortes exercées sur le bras par le rebouteur. Ce fait est analogue à un autre que nous avons observé à l'Hôtel-Dieu de Rouen, et qui a été rapporté par M. Flaubert dans le Répertoire d'anatomie. L'erreur de diagnostic est digne de remarque, car elle montre que la partie de l'art médical qui passe pour la plus positive présente d'extrêmes difficultés, surtout dans les cas de tumeurs, et que c'est àvec beaucoup de raison que M. Dupuytren a introduit la méthode , dans les faits douteux , d'avoir recours à la ponction exploratrice. Il est incontestable que la ligature aurait pu être mise à exécution, puisqu'on avait affaire ici à un anévrisme vrai, devenu faux consécutif par suite de la rupture qu'avait produite la violence du coup. Quant à la gangrène de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, elle a été occasionnée par la distension énorme des téguments, par la compression de l'appareil et par l'action de la glace.

Convaincu par cet examen que le parti que nous avions proposé était le seul qui offrît des chances de succès , nous prîmes la résolution, lorsqu'un fait analogue se présenterait, de pratiquer la ligature de cette artère. Plusieurs années se passèrent sans que nous pussions réaliser notre projet , quoique nous eussions pendant l'intervalle lié avec succès la carotide primitive et l'iliaque externe, ainsi que nous le rapporterons plus bas; lorsque dans le courant de l'année 1819, nous reçûmes à l'Iïôtel-Dieù un homme qui venait réclamer nos soins pour une tumeur anévrismale de l'aisselle. Les détails de cette observation sont assez importants poor que nous appelions votre attention sur eux.

Obs. IV. — Ligature de l'artère sous-clavicre pratiquée avec succès pour un anévrisme faux consécutif à V artère axillairc gauche. — Charles Lechcvalier, Agé de trente-sept ans, exerçant la profession de menuisier, après avoir été pendant seize ans sapeur au 82° régiment de ligne, entra à l'Hôlel-Dicu le 27 février 1810, pour s'y faire traiter d'un anévrisme faux consécutif à l'artère axillaire du côté gauche.

Ayant été fait prisonnier le 28 octobre 1811, à Arroyo-

Molinos, en Espagne, il voulut s'échapper; un cavalier, préposé à la garde des prisonniers, courut après lui, l'atteignit d'un coup d'espadon à la partië postérieure de l'épaule gauche, et le renversa. Une grande quantité de sang s'écoula ; le malade perdit connaissance. Alors l'écoulement du sang s'arrêta, un pansement simple Fut fait quelque temps après. Au bout de trois semaines, la petite plaie fut guérie, et, pendant tout le temps nécessaire à sa guérison, elle ne fournit pas une goutte de sang.

Cependant, deux mois après la blessure, le malade sentit dans le creux de l'aisselle une petite tumeur du volume d'une noisette, sans changement de couleur à la peau, et offrant des pulsations. Au bout de deux ans passés dans une dure captivité, cette tumeur avait acquis le volume d'un œuf de poule , et les pulsations étaient devenues plus fortes.

Les fatigues qu'il éprouva pour rentrer en France , obligé de faire à pied un chemin de trois cents lieues , accrurent rapidement sa tumeur. Elle ne tarda pas à prendre le volume de la tête d'un enfant naissant ; alors elle éloigna le bras du corps, et empêcha le malade de se livrer à ses travaux. Les douleurs vives qu'elle causait, l'impossibilité dans laquelle il se trouvait de pouvoir travailler, l'engagèrent à venir à Paris réclamer les secours des maîtres de l'art; il se présenta, à cet effet, à l'Hôtel-Dieu , le 27 février 1819; il était dans l'état suivant :

A la partie postérieure et supérieure de l'épaule gauche, dans le sillon qui sépare le grand rond d'avec le petit rond et le sus-épineux, existait une cicatrice de quelques lignes d'étendue : c'était celle de la blessure que le malade avait reçue quelques années auparavant.

La tumeur ne s'était pourtant pas portée de ce côté; mais elle s'était développée dans le creux de l'aisselle, entre le bras et la poitrine ; elle avait le volume de la tête d'un enfant d'un an; elle était inégalement arrondie, bosselée, surtout à sa partie inférieure et antérieure , et recouverte par des veines bleuâtres et dilatées; elle était dure, rénitente, et offrait, dans tous les points, des pulsations fortes et isochrones aux battements du cœur.

Antérieurement et en bas, elle était recouverte par lu peau ; antérieurement et en haut , par le grand pectoral ; elle était appuyée, en dedans, sur la poitrine-, et elle était recouverte, en dehors, par le bras.

Supérieurement, elle remontait jusqu'à la clavicule, sans laisser d'intervalle sensible entre elle et cet os. Le scapulum, la clavicule et la totalité de l'épaule étaient soulevés par la tumeur , et le creux situé derrière la clavicule était considérablement augmenté.

Le membre de ce côté était un peu plus maigre et plus faible que l'autre ; il y avait sentiment de gêne dans le creux de l'aisselle; engourdissement à l'extrémité des doigts, difficulté dans les mouvements, à cause du développement de la tumeur ; la chaleur et la sensibilité étaient comme dans l'état ordinaire; mais on ne sentait plus les pulsations des artères radiale, brachiale , etc.

Au contraire , les battements de l'artère sous-clavière étaient très forts, et, lorsqu'on la comprimait, on suspendait entièrement ceux de la tumeur.

Pour obtenir cette suspension, il fallait appuyer fortement le doigt derrière la partie moyenne de la clavicule , et le ramener en même temps un peu en avant, pour trouver un appui sur la première côte.

Tel était alors l'état des choses.

Devait-on abandonner le malade?

Ce parti était cruel. La tumeur, d'un volume prodigieux, et d'ailleurs extrêmement tendue, ne pouvait tarder à s'ouvrir, et en s'ouvrant, à faire périr le malade d'hémorrhagie.

Devait-on recourir à la méthode de Valsalva seule, ou bien unie aux astringents et aux réfrigérants?

Mais, outre que cette méthode réussit rarement, M. Dupuytren l'avait vue plus d'une fois affaiblir l'action du cœur dans une moindre proportion que celle des anévrismes, et donner subitement lieu à un accroissement mortel de ces derniers.

Devait-on recourir à la compression exercée au-dessous de la tumeur?

Diverses tentatives faites dans cette intention avaient assez prouvé qu'en retenant le sang dans la tumeur, et en concentrant tous les efforts de la circulation dans ses parois, la compression ne pouvait avoir d'autre résultat que d'accélérer leur déchirure.

Exercée sur la tumeur, cette compression pouvait en déterminer immédiatement la gangrène.

La compression qui est, dans tous les cas, très difficile audevant de la clavicule, était devenue impossible dans ce cas en particulier, à cause du développement de la tumeur. Elle était plus facile et offrait plus de chances de succès derrière cet os. Les heureux résultats que M. Dupuytren avait obtenus de ce moyen, dans plusieurs anévrismes de l'artère poplité, invitaient à le mettre en usage ; mais l'insuffisance, plus d'une fois éprouvée, des moyens de compression proposés à cet effet le détournèrent d'y avoir recours.

Restait la ligature de l'artère sous-clavière.

Cette opération paraissait le seul moyen capable de sauver le malade , et c'est à celte idée que ce chirurgien s'arrêta.

Cette ligature présentait les mêmes questions à résoudre que la compression:

Serait-elle exécutée au-dessous de la tumeur?

Le résultat d'une tentative de ce genre, faite sur Tarière fémorale, en avait assez fait connaître les inconvénients.

Brasdor avait proposé cette méthode à l'ancienne école de chirurgie, et Deschamps (1) la mit en usage sur un malade qui portait à la partie supérieure de la cuisse un anévrisme très volumineux. Une ligature fut placée avec beaucoup de difficulté au-dessous de la tumeur; mais les progrès de cette dernière furent si rapides, que le quatrième jour sa rupture paraissait prochaine. On se décida à pratiquer une nouvelle opération : deux ligatures furent placées au-dessus de l'ouverture de l'artère, et une au-dessous; mais durant l'opération, une hémorrhagie considérable eut lieu, et le malade expira huit heures après.

(i) Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. V, n. 17.

Cette ligature serait-elle exécutée au-dessus et au-dessous de l'ouverture faite à l'artère, après avoir incisé le sac anévrismal ?

La difficulté de suspendre le cours du sang dans le membre, pendant l'opération, qui, en suivant celte méthode, devait être longue et laborieuse, pouvait exposer le malade à périr d hémorrhagie.

En supposant qu'à force de précautions on pût éviter ce malheur, n'était-il pas à craindre que l'ouverture d'un sac aussi vaste , l'inflammation et la suppuration qui s'empareraient de ses parois et ne manqueraient pas de s'étendre aux parties voisines, ne conduisissent le malade au tombeau.

La ligature de l'artère au-dessus de la tumeur anévrismale pouvait seule mettre à l'abri d'une hémorrhagie pendant l'opération ; de l'inflammation , de la suppuration du sac, et de leurs suites après cette opération.

Mais , en adoptant cette idée , sur quel point de l'artère devait-on appliquer la ligature?

Était-ce sur la partie la plus élevée de l'artère axillaire?

Le développement de la tumeur rendait cette ligature impossible et dangereuse.

Il fallait donc lier l'artère sous-clavière.

Cette artère offre, dans son trajet du côté gauche, trois parties distinctes: la première, depuis son origine à l'aorte jusqu'à son entrée dans l'intervalle des muscles scalènes; la deuxième, depuis son entrée dans les scalènes jusqu'à sa sortie de l'épaisseur de ces muscles; la troisième, depuis cette sortie jusqu'à la face supérieure de la première côte, distinction importante et à peine indiquée par les auteurs.

Cette troisième partie du trajet de l'artère sous-clavière placée très près do la peau chez les individus au col mince et long, aux épaules pendantes et maigres, est au contraire cachée profondément chez les individus au col épais et court, aux épaules charnues , et principalement chez ceux qui les ont soulevées par une tumeur développée dans le creux de l'aisselle : c'était le cas de notre malade.

A ces premières difficultés, qui tenaient à l'individu et à

sa maladie, il s'en joignait une autre qui est commune à tous : c'est que l'artère, en cet endroit, est tellement enveloppée par les nerfs du plexus brachial, qu'il est souvent difficile de l'en séparer.

La deuxième partie du trajet de l'artère offre cet avantage, que la sous-clavière étant seule admise dans l'intervalle des scalènes , et se trouvant complètement séparée de la veine sous-clavière qui passe en avant du scajène antérieur et du plexus des nerfs du bras qui sont placés en arrière et en dehors, on peut arriver sûrement à cette artère en prenant le muscle scalène antérieur pour guide , et on peut la lier sans risque d'embrasser avec elle aucun nerf.

La première partie du trajet de l'artère sous-clavière est si profondément cachée dans, le sommet du cône renversé que forme la poitrine ; elle est si voisine de la plèvre et du poumon; il y aurait de si grandes difficultés à vaincre pour pénétrer jusqu'à elle sans intéresser les parties , et de si grands dangers à courir , si on ne parvenait pas à les ménager , qu'on doit éviter autant que possible de tenter la ligature de cette partie de l'artère sous-clavière.

Ce n'était pas d'ailleurs le cas où se trouvait le malade. Sa conformation et le développement de la tumeur rendaient, il est vrai , très difficile la ligature de la dernière partie de l'artère sous-clavière ; mais ils laissaient la faculté de lier celle qui est située entre les scalènes. C'est le projet auquel M. Dupuytren s'était arrêté, il y a dix ans, dans un cas analogue. Des circonstances indépendantes de sa volonté l'empêchèrent alors de réaliser ce projet, et laissèrent à des étrangers la gloire d'avoir les premiers tenté et fait réussir cette ligature.

L'opération étant résolue et vivement désirée par le malade, une saignée fut faite pour désemplir les vaisseaux, pour prévenir la pléthore et les fluxions auxquelles la ligature des grosses arières donne si souvent lieu.

Le malade étant couché sur un lit, M. Dupuytren fit une incision un peu oblique de haut en bas, et de dedans en dehors , au côté gauche et à la partie inférieure du col , ft ûa

pouce au-dessus de la clavicule. Celte première incision divisa la peau , le peaucier , le tissu cellulaire sous-cutané, et ouvrit trois petits vaisseaux qui furent aussitôt liés ; ces ligatures causèrent des douleurs assez vives au fond de la gorge.

En continuant l'opération , on arriva au tissu cellulaire et aux glandes qui environnent l'artère et les nerfs du plexus brachial. Le bord externe du scalène antérieur fut cherché, et ce muscle fut complètement divisé près de son insertion à l'aide d'un bistouri boutonné ; alors l'artère mise à nu put être sentie , et ses battements purent être suspendus sans peine à l'aide du doigt porté au fond de la plaie.

Une sondé d'argent cannelée courbée en quart de cercle fut passée sous l'artère ; un stylet armé d'un cordônnet de soie triple fut glissé sur la cannelure de la sonde et retiré du côté opposé. De la sorte , la ligature se trouva placée autour de l'artère. On s'assura que celle-ci était bien comprise, en tirant sur les deux bouts du fil réunis , et plaçant en même temps l'extrémité de l'indicateur sur le fond de l'anse qu'il formait: cette traction fît cesser toute espèce de battement. Cette épreuve plusieurs fois répétée ne détermina pas la moindre douleur, et donna constamment les mêmes résultats : la ligature des artérioles , divisées au commencement de l'opération , avait causé de vives douleurs ; celle de l'artère principale ne fut pas même sentie par le malade. Cette circonstance remarquable tient, on n'en saurait douter, à la facilité donnée par la section du scalène antérieur d'éviter de comprendre aucun nerf dans la ligature. Aussitôt les' battements cessèrent dans la* tumeur.

Convaincu de l'inutilité et même du danger des ligatures d'attente, M. Dupuytren n'en plaça aucune. Il ne s'était pas écoulé deux cuillerées de sang pendant l'opération. Le malade fut pansé simplement; la tumeur fut recouverte de résolutifs; le membre, placé sur un oreiller , fut environné de sachets remplis de sable chaud.

Dans la journée, le malade se plaint d'une légère douleur à la gorge : une saignée de précaution est pratiquée; il n'y a plus de battements dans la tumeur.

La nuit se passe bien. Le membre conserve sa chaleur, sa myotilité et sa sensibilité ; quelques légers élancements se font seniir dans la tumeur.

Les deuxième et troisième jours, même état : il semble que le malade n'ait pas subi d'opération.

Déjà six jours sont écoulés depuis que l'opération est faite, et le malade n'a pas éprouvé le plus léger accident, La tumeur a déjà diminué de volume ; la plaie , en bon état , est en pleine suppuration ; la ligature n'est pas encore tombée. Il n'y a pas eu de selles ; un purgatif est administré (une once d'huile de ricin). Ce purgatif détermine plusieurs évacuations alvines.

Le onzième jour, la ligature tombe sans qu'il y ait le moindre écoulement de sang.

Le dix-septième jour, la plaie se rétrécit , la suppuration diminue, la tumeur est réduite de plus d'un tiers ; elle n'offre pas le plus léger battement.

Le trentième jour , la plaie est presque cicatrisée; la malade commence à se servir de son bras ; sa tumeur diminue sensiblement tous les jours , mais elle offre une mollesse et une fluctuation qui peuvent faire craindre une suppuration et une ouverture spontanées. M. Dupuytren la fait recouvrir de compresses trempées dans l'eau de Goulard, qu'on renouvelle toutes les deux heures.

Le soixante-dix huitième jour depuis la ligature pratiquée, la tumeur est réduite au cinquième du volume qu'elle avait au moment de l'opération ; elle diminue encore chaque jour ; la mollesse et la fluctuation qu'on y découvrait il y a un mois , et qui avaient un instant pu faire craindre qu'une ouverture spontanée se fît , ont disparu et ont fait place à une consistance qui annonce la résorption des parties les plus fluides du sang , et ne laisse plus la crainte d'une suppuration quelconque.

La chaleur , la sensibilité et la myotilité s'y rencontrent au même degré que dans le membre opposé. La circulation, sans laquelle la vie ne saurait subsister, continue à s'y faire, sans aucun doute ; mais elle a dans ce membre, comme dans

tous ceux dont l'artère principale a été liée , un caractère particulier : c'est que les artères n'offrent pas le plus léger battement; on sent au toucher qu'elles sont pleines et parcourues par le sang; mais, en passant à travers les anastomoses nombreuses et déliées qui le conduisent des parties supérieures aux parties inférieures du membre, ce liquide a cessé d'être soumis à la puissance du cœur, qui produit dans les autres parties du système artériel la dilatation et le resserrement alternatifs d'où naît le pouls.

Ainsi fut arraché à la mort, conservé à son pays , à sa famille et à ses enfants, un ancien , un brave militaire, auquel son âge et sa constitution promettent encore de longues années de santé et de bonheur.

Sorti de l'hôpital, Chevalier reprit au bout de quelques mois sa profession de menuisier. Pendant trois ans , il n'a cessé de se bien trouver; il ne songeait plus à la maladie dont il avait été si heureusement débarrassé , lorsque des travaux excessifs déterminèrent de l'inflammation dans le creux de l'aisselle. Incertain sur la nature de son mal , Chevalier revint à Paris, entra de nouveau à l'Hôtel -Dieu le 16 juillet 1822, et fut couché salle Saint-Bernard, n° 50. Le creux de l'aisselle est rempli par une tumeur du volume du poing ; la peau qui la recouvre est rouge , amincie ; le sommet, violacé, s'élève en pointe et menace de s'ouvrir. Cette tumeur n'offre aucune pulsation; le malade a eu des frissons ; il a de la fièvre, de l'inappétence , etc. Persuadé que cette tumeur n'est plus en rapport avec la circulation, et que la matière quelconque qu'elle contient n'est plus sous l'influence du cœur et dans le domaine de la circulation, M. Dupuytren voulut, par une incision, faire tomber l'inflammation, et permettre au pus et au sang concrète de sortir; mais le malade préféra qu'on laissât à la nature le soin de faire cette ouverture. On se contenta donc de couvrir la tumeur de l'aisselle de cataplasmes émollienls et résolutifs. Au bout d'une quinzaine de jours, une ouverture spontanée s'établit; il s'écoula par elle une grande quantité de pus et d'une matière assez analogue, pour la couleur et la consistance, à du

raisiné ; cette matière était évidemment formée par du sang ancien, sorti des voies de la circulation, et altéré par le travail de la suppuration établi autour de lui; du reste, pas une seule goutte de sang rouge et artériel. A l'aide d'un bistouri boutonné, JVL Dupuytren agrandit cette ouverture, et fit faire dans le foyer des injections avec de l'eau d'orge miellée. Bientôt la fièvre diminua, la suppuration devint moins abondante, l'appétit et le sommeil reparurent, les parois du foyer revinrent sur elles-mêmes, et le malade sortit de l'hôpital, le 21 octobre 1822, parfaitement guéri , l'aisselle entièrement débarrassée de toute espèce de tumeur et d'engorgement, et jouissant d'ailleurs de la meilleure santé.

Depuis ce temps, j'ai reçu deux ou trois fois des nouvelles de Chevalier, et son bon état ne s'est pas démenti (1).

Cette observation nous paraît fort remarquable sous plus d'un rapport. En effet, le volume de la tumeur, l'endroit où la ligature a été pratiquée , la section du scalène antérieur , la facilité et la sûreté de cette opération , son innocuité, le rétablissement de la circulation, le moyen employé par la nature pour se débarrasser de la tumeur , sont autant de points qui méritent de fixer un instant l'attention.

Lorsqu'un anévrisme provient de l'artère axillaire , non loin de l'origine de la brachiale, lorsque la maladie encore récente a fait peu de progrès , on peut dans ce cas lier l'artère entre la tumeur et la clavicule ; mais lorsque la maladie esi ancienne , quand la tumeur est volumineuse ou quand elle naît de l'artère axillaire près l'origine de ce vaisseau, il faut dans ce cas pratiquer la ligature de l'artère sous-clavière. M. Pelletan essaya de lier l'artère axillaire immédiatement au-dessous delà clavicule, pour un anévrisme volumineux et remplissantl'aisselle; chez son malade, un espace considérable existait encore entre la tumeur et la clavicule. M. Pelletan , après être parvenu à l'artère, enfonça son aiguille à diverses reprises sans pouvoir la faire passer autour d'elle, à cause de la profondeur où elle.se trouvait. L'opération fut donc aban-

.(i) Observation recueillie par M. Marx.

donnée. Les souffrances du malade augmentèrent, il lui survint une inflammation de poitrine, et il mourut le vingtième jour après l'opération (1). Il est vrai de dire cependant que la ligature de l'artère sous-davièrc elle-même est quelquefois rendue impossible par l'énorme développement de la maladie et par le déplacement de la clavicule. Astley Cooper ayant à traiter un cas semblable , a été forcé d'abandonner l'opération (2).

Ce qui distingue surtout l'opération pratiquée par M. Dupuytren de toutes celles où l'on a tenté la ligature de l'artère sous-clavière, c'est le choix du lieu et surtout du moyen : le lieu est celui où l'artère est placée entre le scalène antérieur et le postérieur ; le moyen , c'est la section du scalène antérieur. Par là, on est également certain de rencontrer l'artère, en suivant le bord externe du scalène antérieur, et d'éviter, soit la lésion, soit la ligature de la veine et des nerfs qui marchent à' côté de l'artère. De telle sorte qu'on ne voit pas ce qui pourrait à l'avenir empêcher de recourir à ce procédé à la fois si simple et si sûr.

A quoi tient l'innocuité d'une opération d'anévrisme? Cette innocuité tient, on n'en saurait douter, au soin que l'opérateur prend d'isoler l'artère des veines et des nerfs qui marchent à ses côtés. J'ai vu opérer à l'Hôtel-Dieu par M. Dupuytren au moins quinze malades d'anévrismes aux artères carotide, sous-clavière, brachiale, iliaque externe, fémorale , etc. , etc. , et je n'ai vu survenir de gangrène que chez un seul malade.

La compression ou la ligature des nerfs sont la cause la plus commune de cet accident. M. le docteur Orpen a rapporté l'observation d'un anévrisme de l'artère sous-clavière dans lequel la tumeur, après s'être accrue rapidement, et avoir offert des battements violents , avait tout-à fait perdu ses pulsations, et tellement diminué de volume, qu'elle s'était pkr degré réduite en un noyau compacte. Les pulsations ,

(i) PelteUn, Clinique chirurgicale, t. II , p. 49. — Hodgson, Maladies des artères et des veines, t. II, p. io5. (7) London médical rerie»\ t. II, p. 3oo.

dans les artères du membre, devinrent imperceptibles; le bras ne put plus servir, et tomba dans un état d'émaciation extrême. M. le docteur Orpen pense avec raison que, chez le malade qui fait le sujet de cette observation , la diminution de la nutrition du bras et la perte de son mouvement volontaire sont dues à la pression de la tumeur sur les nerfs cervicaux, et non à l'absence d'une quantité suffisante de sang, par suite de l'oblitération de l'artère. Van-Swieten cite un cas à peu près semblable.

L'observation de Chevalier confirme ce que les belles dissections de Scarpa avaient établi d'une manière si positive : que les parties du système artériel les plus rapprochées du tronc n'ont pas entre elles des communications moins nombreuses et moins efficaces que les parties qui en sont plus éloignées. MM. Dupuytren, Delaporte , Bouchet, Delpech, en France; Asiley Cooper , Abernethy, Travers, Post, en Angleterre , ont confirmé par des faits ce que Scarpa avait avancé en théorie. La nature elle-même, toujours si féconde en ressources , nous avait déjà prouvé que de gros troncs artériels peuvent s'oblitérer, sans que pour cela la circulation et la vie des membres fussent détruites. On trouve dans les notes dont M. Breschet a enrichi l'ouvrage d'Hodgson, une observation où l'artère sous-clavière gauche et plusieurs de ses branches les plus importantes avaient été oblitérées par la pression d'un anévrisme' de l'aorte; une petite tumeur anévrismale avait son siège au commencement de la sourclavière , dont la cavité, à partir de l'endroit où elle sortait du petit sac, était complètement remplie par une substance compacte, ligamenteuse, qui s'étendait jusque dans les artères vertébrale, mammaire interne et intercostale supérieure. La thyroïdienne inférieure était la première branche qui fût demeurée ouverte , et par elle le sang passait de la thyroïdienne supérieure dans l'artère sous-clavière, qui, quoique resserrée, était restée perméablè dans cet endroit. Le membre paraissait bien nourri et jouissait de sa force ordinaire, malgré l'oblitération du commencement de la principale artère et de ses branches les plus importantes.

Corvisart a trouvé l'artère sous-clavière gauche tellement rétrécie , à un pouce environ au-delà de son origine , qu'on ne pouvait y introduire la tête d'une petite épingle qu'avec une extrême difficulté. Ce resserrement était produit par un dépôt de matière calcaire. Les valvules de l'aorte se trouvaient réunies par un dépôt semblable, en sorte qu'on ne pouvait introduire qu'avec peine l'extrémité du doigt dans l'ouverture du vaisseau , qui était dilaté, rugueux et épaissi à la terminaison de sa courbure.

Enfin l'observation de Chevalier nous montre à la fois et la puissance de l'art et les ressources de la nature. Une tumeur anévrismale existe dans le creux de l'aisselle , une ligature est jetée autour de l'artère sous-clavière, le cours du sang est suspendu , la maladie est guérie ; mais restait encore une partie de la tumeur : que fait la nature pour s'en débarrasser? elle suscite une inflammation qui, en se terminant par la suppuration et l'ouverture spontanée du sac, procure au malade une entière et parfaite guérison.

On pouvait craindre que cette ouverture donnât lieu à quelque hémorrhagie; mais depuis long-temps la ligature avait déterminé l'oblitération de l'artère au-dessus de la tumeur anévrismale. Celte oblitération avait intercepté toute espèce de communication entre le cœur et la tumeur; celle-ci n'était plus qu'une simple collection de sang et de pus placée hors la puissance de la circulation, et qui pouvait, sans danger , être évacuée au dehors : c'est ce qu'avait bien jugé M. Dupuytren, lorsqu'il proposa au malade de faire une ouverture à cette tumeur. Effrayé par quelques propos indiscrets, Chevalier préféra l'abandonner à elle-même; et la nature opéra seule ce que l'art aurait fait plus tôt et avec aussi peu de dangers que par elle (1).

Ous. V. — Anêvrismc faux consécutif de l'artère axillairc droite. — Ligature de la sous-clavière entre les deux scalèncs. — Réapparition des battements. — Hémorrhagie.

(i) Marx, Mémoire sur la ligature de l'artère sous-clavière , Répertoire cCanatomie.

— Gangrène. — Mort. — Autopsie. — Clologe (Jacques- Marie), âgé de trente-huit ans, employé dans les douanes, ex-militaire, entra à l'Hôtel-Dieu, le 29 mars 1819, pour s'y faire traiter d'un anévrisme faux consécutif à l'axillaire du côté droit.

Six ans auparavant, il avait été affecté d'une maladie vénérienne très grave, et postérieurement il avait eu deux blennorrhagies. Les suites de ces maladies furent l'altération des os du nez, la surdité , la céphalée et les douleurs ostéocopes. Un traitement convenable parvint à faire cesser presque tous ces accidents. Depuis plusieurs années , sa santé étaitassez bonne, lorsqu'en 1815, il reçut d'un Cosaque, dans une sortie que fit la garnison de Strasbourg, un coup de lance à la partie antérieure et droite de la poitrine , dans le sillon qui sépare le deltoïde du grand pectoral, à trois pouces au-dessous de la clavicule.

Une assez grande quantité de sang s'écoula; le malade perdit connaissance ; il fut pansé , et le sang s'arrêta , moins par l'appareil qui fut appliqué (car il ne consistait qu'en un peu de charpie) que par lui-même. Quinze jours après, cette petite plaie était cicatrisée ; le bras avait recouvré une partie de ses mouvements. Au bout d'un mois , une tumeur se manifesta au creux de l'aisselle ; elle avait la grosseur d'un œuf de pigeon; elle était sans changement de couleur à la peau, et offrait des battements isochrones à ceux du cœur. La main , l'avant-bras et le bras se tuméfièrent. Le malade continua à travailler; la tumeur s'accrut; les battements devinrent plus forts et les douleurs plus vives. Pendant six mois , le malade garda le repos au lit, et fut traité par la compression exercée au moyen d'une grande bande qui s'étendait des doigts à la tumeur, point où la constriciion était la plus forte. Après quelque temps de l'emploi de ce moyen, la tuméfaction du bras et de l'avant-bras diminua, ainsi que le volume de la tumeur ; mais, quoique moins forts, les battements persistèrent. A cette époque , on discontinua ce traitement, qui avait apporté quelque amélioration ; et pendant à peu près deux ans le malade n'éprouva aucune in-

commodité ; seulement il ne pouvait se servir du bras. La main était atrophiée et les doigts fol lement fléchis. Il était à Paris depuis trois mois pour solliciter une place, lorsque, sans cause connue, sans avoir fait d'excès en aucun genre, il y a huit jours, au milieu delà nuit, sa tumeur s'accrut avec rapidité. Depuis ce temps, son volume a toujours été en augmentant; des douleurs insupportables se sont déclarées, elles empêchent le malade de dormir; son corps est toujours couvert de sueur. Il se décide alors à entrer à l'Hôtel-Dieu. Voici l'état dans lequel il se trouve :

Vers le milieu du bord antérieur du deltoïde, dans le sillon qui le sépare du grand pectoral, et à trois pouces audessous de la clavicule, on aperçoit une cicatrice d*un pouce, dure et inégale. Dans le creux de l'aisselle, et jusque sous la clavicule, existe une tumeur volumineuse sans changement de couleur à la peau, qui est fort amincie et parcourue par des veines bleuâtres et dilatée dans quelques endroits. Cette tumeur , très rénitente , offre des pulsations isochrones à ceux du cœur. La force des battements, l'amincissement de la peau , les douleurs vives que le malade éprouve , font craindre la prochaine rupture de celte poche , qui s'étend supérieurement presque jusqu'à l'apophyse acromion. Par suite des progrès de la maladie, ou peut-être du traitement mis en usage, la main s'est atrophiée; les doigts sont fortement fléchis ; la clavicule droite est plus élevée que la gauche, l'artère sous-clavière du même'côlé plus enfoncée; le bras, écarté du tronc par le développement de la tumeur, n'est susceptible d'aucun mouvement. L'artère radiale bat encore, mais c'est avec peine que l'on perçoit ses pulsations. Les douleurs sont vives et continuelles , les sueurs excessives, le sommeil nul. Une saignée d'une palette et demie est pratiquée le soir de son entrée ; la tumeur est recouverte de compresses imbibées d'eau végéto-minérale.

Dans la nuit, les douleurs deviennent intolérables; le malade crie , s'agite , et craint pour la rupture de sa tumeur, tant est forte la violence des battements et des douleurs. Une nouvelle saignée est pratiquée; on renouvelle fréquem-

nient les compresses. Les douleurs se calment un peu , et le malade est assoupi le reste de la nuit. Le 30 mars , la face 'est pâle et défaite , la voix affaiblie , mais les souffrances sont moins vives. Les pulsations de la tumeur ne laissent aucun doute sur sa nature ; la blessure en explique la cause et le développement. Le parti à prendre est nettement tracé : il faut lier l'artère sous-clavière entre les deux scalènes, comme M. Dupuytren l'a déjà fait avec succès sur le précédent malade.

11 est évident que l'opération est indispensable, qu'elle est urgente ; le développement de la tumeur rend impossible la ligature de l'artère axillaire. Le doigt porté au-dessus et derrière la clavicule fait sentir l'artère sous clavière. Lorsqu'on la comprime, on affaiblit d'abord, puis on fait cesser complètement les battements dans la tumeur. Tourmenté par ces horribles douleurs , le malade accepte sans hésiter l'opération qu'on lui propose ; elle est pratiquée de la manière suivante :

M. Dupuytren étant placé à la gauche du malade fait une incision au côté droit et à la partie inférieure du col , un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors du muscle sterno-mastoïdien vers la clavicule. La peau et le tissu cellulaire sous-cutanés divisés, plusieurs artérioles fournissent du sang ; elles sont aussitôt liées , car l'écoulement du sang serait un obstacle pour la continuation de l'opération. Pendant la ligature de ces vaisseaux, les douleurs atroces du malade sont réveillées. On cherche à isoler au moyen de l'extrémité d'une sonde cannelée l'artère des plexus nerveux qui l'entourent. Les douleurs deviennent plus violentes, mais le malade assure qu'elles tiennent à sa maladie et non à l'opération. On lui accorde un intervalle d'un quart d'heure pour qu'elles aient le temps de se calmer ; car en continuant l'opération , elles pourraient donner lieu à des convulsions ou à d'autres graves accidents. L'opération est ensuite reprise. En portant le doigt derrière la clavicule on comprime l'artère sous-clavière, et aussitôt les battements cessent dans la tumeur; le doigt retiré, ils reparaissent ; cette épreuve est

répétée plusieurs fois. On se sert alors d'une sonde cannelée recourbée pour glisser sous l'artère, on n'y parvient qu'après quelques difficultés. Si elle eût été percée à son extrémité , on aurait pu de suite introduire avec elle une ligature, et l'opération eût été abrégée d'une demi-heure. M. Dupuytren veut faire passer un stylet armé d'un fil, procédé si facile dans d'autres cas et qui n'expose à aucun danger ; vains efforts : le stylet ne peut s'accommoder aux courbures de la sonde. Pendant qu'on cherche à mieux isoler le plexus nerveux et à dégager l'artère du tissu cellulaire qui l'environne , tout-àcoup on voit jaillir un sang rouge et vermeil. M. Dupuytren introduit de suite son doigt dans la plaie, aussitôt il cesse de couler; il le retire, et il ne s'écoule plus une goutte de sang. Par quel vaisseau ce liquide a-t-il pu être fourni? Une partie du sac a-t-elle pu être ouverte?

M. Dupuytren imagine alors de faire percer une sonde cannelée à son extrémité inférieure , ce qui dure environ un quart d'heure. La sonde est passée ; le dégagement de la pointe est assez difficile; le scalène antérieur n'est point incisé; il eût peut-être rendu cette manœuvre plus facile. Un fil simple est passé dans le trou de la sonde à l'aide d'une aiguille ; ce fil sert à en attirer un double ; la sonde est retirée. L'artère était-elle comprise dans l'anse du fil? La tumeur avait cessé de battre lorsque la sonde cannelée avait été engagée sous ce vaisseau ; en tirant sur la ligature et en soulevant par conséquent l'artère , on observait le même phénomène. On fit un premier nœud, douleurs atroces. L'artère seule était-elle intéressée dans la ligature? n'embrassaitelle pas quelque tronc nerveux? Se rappelant alors qu'il n'était pas nécessaire qu'une ligature fût serrée pour enflammer et oblitérer une artère, et que les ligatures d'ailente les coupent aussi bien que celles qui sont serrées, M. Dupuytren fit un second nœud sans le serrer davantage. Quoique les battements eussent évidemment cessé , on sentait encore dans la tumeur une espèce de frémissement imperceptible. Le malade fut pansé simplement. Une ligature d'attente fut conservée et placée à la partie inférieure de la plaie ; le malade fut reporté à son lit.

Pendant la journée , souffrance assez vive à la partie postérieure du col ; cessation des douleurs dans la tumeur. Ou ne sent plus les pulsations de l'artère radiale ni de la tumeur. Le membre est environné de sachets remplis de sable chaud ; il conserve sa chaleur, sa sensibilité et sa myotilité. Depuis l' opération , pas le moindre écoulement de sang ; sueurs abondantes. Le soir, Glologe peut mouvoir ses doigts aussi bien qu'avant l'opération ; il sent toute la longueur de son membre qui est cependant légèrement engourdi. Pas de douleur à la tumeur , aucun écoulement de sang; les doigts appliqués sur la tumeur y sentent un frémissement. La nuit est très bonne ; il dort et ne souffre pas ; en un mot il est fort bien , telles sont ses propres expressions.

Le 31 mars, premier jour, le malade est toujours bien ; les douleurs sont calmées ; la tumeur offre d'une manière plus marquée le frémissement dont j'ai parlé ; l'appareil est imbibé de sérosité. Déjà vingt-quatre heures se sont écoulées depuis l'opération, et il n'y a pas eu le plus léger accident. L'opération a été longue, il est vrai, mais les deux tiers du temps ont été employés à attendre. La principale raison de la difficulté a tenu à ce que l'on n'a pas incisé le scalène antérieur. Le grand développement de la tumeur et l'élévation de l'épaule avaient enfoncé l'artère, et au lieu d'être parallèle à la clavicule , elle était cachée sous cet os. La plaie avait la forme d'un cône , et c'est au fond de ce cône , profond d'un pouce et demi , qu'il fallait agir.

Le 1er avril, deuxième jour, le malade est assez bien ; un peu plus de douleur, moins de sommeil ; frémissement plus marqué. Le 2 avril , troisième jour, le membre a sa chaleur et sa sensibilité ordinaires ; battements légers dans la tumeur; application de glace. Par hasard des ouvriers travaillent dans la salle; le bruit qu'ils font détermine le retour des douleurs. On applique de la glace ; douleurs plus fortes; la glace est enlevée ; depuis, la tumeur semble devenir plus volumineuse, plus tendre, plus douloureuse. Insomnie et douleur pendant la nuit. Le 3 avril , quatrième jour, la tumeur est accrue; les battements se sentent plus distinctement

dans presque tous les points. A la partie inférieure de l'aisselle existent des petites phlyctènes ; sous elles la peau est violacée et fait craindre une rupture. A quoi peut donc tenir le retour des pulsations? La ligature avait été assez serrée. pour les faire cesser le premier jour. Éviter au malade de vives douleurs, la presque certitude .qu'un nerf était compris dans le lien, telles sont les raisons qui empêchent M. Dupuytren de serrer plus fortement la ligature. Dans la journée les douleurs deuennent plus vives; une troisième saignée d'une palette est pratiquée. Sur les deux heures de nuit, écoulement de sang par la plaie, l'appareil est enlevé. M. Marx introduit son doigt dans la plaie ; le sang cesse de couler. Des boulettes de charpie saupoudrée de colophane sont placées , la plaie est fortement tamponnée à sa partie supérieure surtout, l'hémorrhagie est arrêtée. M. Dupuytren voit alors le malade, et met un appareil de compression qui consistait en deux liens passés sous chaque aisselle garnie de coussins. Le plein de ces liens vient se croiser sur la plaie , une broche de fer les embrasse et en la tournant on augmente à volonté la constriction.

Le 4 avril, cinquième jour , le malade est pâle, défait et éprouve de vives douleurs ; la tumeur bat toujours ; pas d'écoulement de sang. Dans la journée l'appareil se teint promptement de sang; on fait faire un tour au clou; cette légère hémorrhagie est arrêtée de suite. Le 5 avril , sixième jour au malin, nouvelle hémorrhagie; M. Dupuytren dépanse le malade. Au moment où il enlève la charpie qui avait servi au tamponnement, du sang sort avec rapidité, il introduit son doigt dans le fond de la plaie , le sang est arrêté. On veut essayer l'utilité qu'on pourrait retirer de la ligature d'attente; on tire sur elle ; cette traction cause de vives douleurs. La peau est tamponnée, l'appareil de compression appliqué; pas le moindre écoulement de sang. Dans la nuit léger écoulement de sang, arrêté de suite par un tour que l'on fait faire au clou. Le 6 avril , septième jour, la figure .est assez bonne; l'appareil et le point de compression sont dérangés , ce qui peut avoir été la cause de l'hémorrhagie; on

ajoute un autre clou pour redoubler la compression. Le petit doigt est violet et gangrené ; application non interrompue de glace sur la tumeur qui offre encore des battements.

Dans la journée douleurs très vives ; une quatrième saignée est pratiquée ; elle n'apporte aucun soulagement. Les battements de la tumeur sont plus obscurs. Dans la nuit le malade , singulièrement fatigué , est tout-à-coup privé de connaissance : agitation très grande ; il jette çà et là les jambes ; les yeux deviennent fixes , les pupilles dilatées et immobiles , la respiration courte et fréquente , le pouls petit et irrégulier ; l'aisselle est violacée et répand une odeur de gangrène. Le 7 avril, huitième jour, le malade, prhé de connaissance , a la tête fortement penchée en arrière ; les yeux sont fixes , les pupilles larges et immobiles ; les paupières recouvrent à moitié l'œil ; le pouls est petit et irrégulier, la respiration courte et fréquente ; les compresses mises sur la tumeur sont imbibées de sérosité sanguinolente. Application de compresses trempées dans l'extrait de saturne et l'eaude-vie camphrée sur le membre et la tumeur , vin de Madère , potion thériacale. Chaque fois qu'on lui donne de son vin ou de sa potion , ces médicaments paraissent l'exciter un peu; la respiration devient plus précipitée, les mouvements des membres inférieurs plus fréquents ; mais il retombe aussitôt dans son état d'affaissement. Ces symptômes continuent, et la mort vient terminer ce triste tableau à cinq heures du soir.

Autopsie. — r Tumeur anévrismale. — Les muscles grand pectoral, petit pectoral et deltoïde sont soulevés et distendus; ils ont perdu de leur épaisseur; des caillots de sang noir peu denses ont pénétré à la partie antérieure de la tumeur, en poussant au-devant d'eux le grand pectoral et le deltoïde, qui sont en ce point réduits en une bouillie noirâtre, presque au-dessous de la peau; celle-ci est rouge violacée , parcourue par des veines bleuâtres dilatées , et exhale une odeur de gangrène. Sur les côtés de la tumeur anévrismale et plus en arrière, on voit plusieurs couches épaisses d'une ligne ; ces couches sont d'un rouge violet , denses , se cassant

plutôt qu'elles ne s'écrasent. Le centre de la tumeur est occupé par du sang noir à demi-fluide ; une couche peu épaisse de ce sang recouvre aussi l'extérieur des caillots imbriqués et denses ; on en enlève ainsi deux livres. Alors au fond de la cavité se voit une petite ouverture de quatre lignes de long, d'une ligne de large, faite au calibre de l'artère. La membrane interne dé l'artère semble continuer de tapisser le contour de cette ouverture à environ un pouce et demi à droite et à gauche. Cette membrane est soutenue par un tissu dense , rouge , épais , dans lequel on voit des concrétions osseuses, semblables à celles qu'on remarque si souvent entre la tunique interne et la tunique moyenne des artères.

Ces deux tissus continus au calibre de l'artère , sans qu'aucune interruption puisse indiquer le point de leur origine , se tiennent à des distances inégales par des bords inégaux et déchirés , rapprochés et réunis ; leur cavité est susceptible d'admettre un œuf de poule. Cette cavité est enveloppée dans une plus grande , dont les parois sont formées par tous les muscles que j'ai indiqués depuis la clavicule jusqu'au tiers moyen du bras. L'intérieur de la grande cavité est inégale, ses parois sont noires. L'intérieur de la petite cavité communique immédiatement par une ouverture déchirée , par une crevasse avec le dehors de la grande cavité elle - même à la partie interne de l'artère, où elle a donné passage à du sang qui s'est infiltré entre les nerfs du plexus brachial.

Au-dessous de ce point, c'est-à-dire derrière le tendon du grand pectoral , on voit l'artère assez dilatée donner brusquement naissance à une tumeur arrondie , bosselée , qui se porte surtout en dehors , mais aussi en haut et en bas et en dedans , peu dans ce dernier sens , et qui s'enveloppe ainsi presque tout entièro et dans un trajet de deux pouces do longueur, de manière à ce qu'elle ne puisse être vue au point où ello lui donne naissance qu'en la relevant et la rejetant en dedans; tumeur dont l'extérieur est formé d'un tissu blanc qui est élastique, analogue à la tunique externe des artères; qui plus profondément est formée d'un tissu rougeàlre autour duquel se trouvent des concrétions osseuses, qui plus

profondément encore est tapissée par la membrane interne de l'artère ; tumeur dont les parois s'amincissent à mesure qu'elles s'éloignent de l'artère, et qui à quelques lignes de son point d'origine se trouve de toutes parts plongée comme nous l'avons dit au milieu du sang noir qui remplit la grande cavité.

L'artère mammaire à sa naissance et quelques unes des artères du col paraissent plus dilatées qu'à l'ordinaire. A la plaie le muscle scalène postérieur est un peu intéressé; les ligatures entourent les branches du plexus brachial qui sortent du troisième trou de conjugaison. A sa partie inférieure l'artère est lésée dans une étendue de trois lignes dans la moitié de son calibre environ ; l'ouverture qu'elle offre est en haut, et fort voisine du point du nerf que les ligatures embrassent; celles-ci semblent avoir traversé l'artère sans l'avoir complément embrassé.-Du sang noirâtre et de la suppuration remplissent la plaie.

L'extrémité postérieure du lobe gauche du cerveau présente à l'extérieur au-dessous des membranes une couleur verdâtre ; plus profondément la substance est désorganisée , molle , grisâtre ; 0", 04 d'un liquide gris verdâtre s'en écoule. La substance cérébrale est un peu plus ferme et parcourue par des vaisseaux injectés. Cette désorganisation s'étend à deux lignes de profondeur. Cet abcès est en communication avec le ventricule du même côté , dont la membrane est cependant lisse et transparente comme le reste de l'arachnoïde qui ne contient qu'un peu de sérosité rougeâtre. Pie-mère un peu injectée. Ces deux membranes sont soulevées de la surface du cerveau par un grand nombre de bulles d'air. Tous les autres organes parfaitement sains. Quelques adhérences anciennes du côté droit de la poitrine (1).

Cette observation fait admirablement connaître la cause, les symptômes et la marche des tumeurs anévrismales. C'est une monographie animée qui grave bien mieux dans l'esprit l'histoire del'anévrisme que les meilleures descriptions. L'é-

(i) Observation recueillie par M Marx.

tude de cette observation n'est pas moins intéressante sous le rapport des modifications qu'apporte chaque cas particulier au manuel opératoire. C'est en vain que vous avez fait préparer avec un soin méthodique tous les instruments nécessaires , toutes les pièces de l'appareil ; une circonstance imprévue vous oblige à improviser un moyen nouveau, et vient ainsi donner un démenti formel à ceux qui voudraient faire de là chirurgie une science entièrement mathématique. Les difficultés que présentent les opérations sont d'ailleurs quelquefois insurmontables ; ainsi, dans le cas présent, des branches nerveuses furent intéressées, et l'artère elle-même ne fut qu'en partie comprise dans les ligatures. Peut-être cependant les eût-on en partie surmontées, si on avait fait la section du scalène antérieur. Les détails curieux fournis par l'autopsie nous initient au mécanisme de la formation de la tumeur à son développement , et complètent les documents des deux observations précédentes.

L'observation dont je vais vous parler maintenant a pour sujet la ligature del'artère carotide primitive, dans un cas de maladie composée de dilatation des artères et de production originelle d'un tissu accidentel , analogue à celui des corps caverneux du pénis. Cette observation servira , avec celles déjà publiées , à l'histoire de la ligature des troncs artériels principaux , par lesquels le cœur nourrit la tête et les membres. La gravité des maladies du tronc des artères carotides primitives et de leurs divisions avait souvent fait regretter aux praticiens de ne pouvoir employer contre elles les ressources dont l'art use avec tant de succès contre les lésions des artères des membres.

Plusieurs considérations semblaient pourtant les inviter à . étendre aux maladies de l'artère carotide primitive le bienfait de ces opérations. Ces considérations, communes aux artères iliaques externes , sous-clavièrcs et carotides primitives, avaient bien plus de poids encore dans le traitement des maladies de cette dernière artère, qui avait été, depuis Galien jusqu'aux physiologistes de nos jours , le but et l'objet d'un très grand nombre d'expériences et d'obser-

valions d'ariatomie pathologique également nombreuses, également authentiques. En effet, une foule d'expériences faites sur les animaux vivants avaient prouvé la possibilité de lier sans danger les artères carotides primitives , isolément ou bien à la fois. Mais trop scrupuleusement attachés, peut-être, au principe que les expériences faites sur les animaux ne concluent à rien pour l'homme , les chirurgiens avaient abandonné aux physiologistes celles dont nous parlons, et avaient ainsi perdu volontairement les conséquences qu'elles fournissent, et dont l'application à l'art de guérir semblait si naturelle et si importante'.

Des recherches sur l'anatomie morbide avaient tout aussi vainement fait trouver un assez grand nombre d'exemples d'oblitération des artères carotides primitives, survenues sans qu'il en fût résulté le moindre trouble dans les fonctions du cerveau. Les praticiens, persuadés encore que l'oblitération lente et graduée des artères est beaucoup moins dangereuse que celle qui est subitement produite par la ligature, avaient reculé devant l'idée de lier l'artère carotide primitive.

Plusieurs motifs rendaient plausible leur circonspection.

L'impossibilité d'exercer une compression de sûreté sur l'artère et de se rendre maître du cours du sang pendant l'opération , et surtout dans le cas où la tumeur viendrait à être accidentellement lésée ; le nombre et l'importance des nerfs, des veines, et des autres parties entre lesquelles l'artère et la tumeur se trouvent placées , et la difficulté de les séparer assez exactement de ces parties , pour éviter d'embrasser celle-ci dans l'anse de la ligature ; enfin l'importance des organes auxquels les carotides se distribuent, la gravité des effets qui pouvaient résulter de l'interception subite du cours du sang dans l'organe qui sert d'agent à la pensée et aux mouvements , organe bien autrement important à la vie qu'un membre qui, à la rigueur, peut être perdu sans beaucoup de danger.

Tels étaient les motifs mis en avant par les plus timorés , et qui faisaient hésiter les plus hardis.

42 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

Cependant ces objections et ces difficultés pouvaient être levées. L'expérience démontrait tous les jours que la compression de sûreté, indispensable dans l'opération de l'anévrisme par incision du sac anévrismal , est presque inutile dans l'opération de l'anévrisme suivant la méthode d'Anel , c'est-à-dire par la ligature de l'artère, entre la maladie et le cœur. L'anatomie apprenait ensuite que l'artère carotide , bien qu'enveloppée avec la veine jugulaire interne, les nerfs trisplanchniques et pneumo- gastrique dans une sorte de gaîne celluleuse, pouvait être isolée de ces parties avec facilité et sans risque pour elles. Et si l'on eût pu douter du rétablissement de la circulation après la ligature de cette artère, l'anatomie apprenait encore qu'il n'est pas de parties du corps où la communication entre deux moitiés symétriques d'un système artériel distribué au même organe soit aussi nombreuse qu'entre les artères d'un côté de la tête et celles de l'autre, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur.

Quelque puissantes que fussent ces raisons, elles n'avaient pourtant pas fait sortir les chirurgiens de leur timide réserve, et la crainte d'encourir le reproche de témérité laissait sans secours les malheureux affectés d'anévrisme de l'artère carotide primitive et de ses divisions , ou du moins ne permettait de leur donner que des secours impuissants , et la tombe recevait bientôt ceux que l'art n'avait pas osé secourir d'une manière plus efficace.

Il fallait une épreuve pour lever les doutes.

Sir Astley Gooper la fît , et elle manqua de succès une première fois , mais par des raisons qui n'atteignaient pas l'opération en elle-même. Ce savant praticien le sentit ; il renouvela l'épreuve, certain du succès, si aucune circonstance étrangère à la maladie ou à l'opération ne venait le contrarier. Elle eut, en effet, dès la seconde fois, et elle a presque toujours eu depuis lors, tant entre ses mains qu'entre celles de beaucoup d'autres chirurgiens, les plus heureux résultats.

L'observation suivante sera une nouvelle preuve de la facilité et de l'innocuité de la ligature de la carotide primitive , en même temps que de son efficacité contre les affections

anévrismatiques de cette artère. Elle fera connaître de plus une maladie fort extraordinaire contre laquelle la ligature n'a pas offert, il est vrai, uue ressource aussi efficace que contre l'anévrisme , mais dont elle a du moins modéré les progrès et diminué les dangers.

Obs. VI. — Ligature de Vartère carotide primitive dans un cas de dilatation anévrismatique des artères de l'oreille , de la tempe , de l'occiput, et. de production de tissu èrectile. — Etienne Dumand entra à l'Hôtel-Dieu de Paris le 3 avril 1818. Ce malade, âgé de vingt ans , né à Villemanoche , département de l'Yonne , avait une constitution peu robuste , une taille élevée, des formes grêles, un tempérament bilieux , et il exerçait la profession de charron.

Il avait apporté en naissant deux petites altérations à la peau, communément appelées taches de vin, sur le repli extérieur de la conque de l'oreille droite. Celle-ci n'était pas déformée ; elle semblait seulement un peu plus large et plus épaisse à l'endroit occupé par ces taches. Une démangeaison, légère était la seule incommodité qu'elles occasionnaient ; mais le jeune malade, excité par ces démangeaisons, grattait souvent son oreille, et chaque fois qu'il entamait la peau de cette partie, il en coulait un sang rouge et vermeil.

Il resta dans le même état jusqu'à l'âge de douze ans; à cette époque , marquée par le développement des parties génitales , l'oreille commença à prendre plus de volume ; elle changea de couleur et devint violette.

Trois ans après , le malade aperçut qu'elle était agitée par de légers mouvements; elle avait alors acquis le double de son volume ordinaire, et les taches s'étaient élargies dans la même proportion.

Huit mois après l'apparition des battements, une première hcmorrhagie eut lieu et fut déterminée par un effort exercé pour lui arracher son chapeau de dessus la tête. Cette hémorrhagie no put être arrêtée qu'à l'aide d'un tamponnement très exact; elle affaiblit le malade , mais le volume de la tumeur parut un peu diminué , et les battements s'y firent sentir avec moins de force. Cette amélioration ne fut que

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momentanée; l'oreille ne larda pas à reprendre son volume primitif, sa tension et ses battements. Quoiqu'il n'eût que quinze à seize ans , le malade s'abstenait des plaisirs de son âge; car il avait remarqué que toutes les fois qu'il se livrait à des exercices un peu violents, qu'il dansait ou courait, qu'il prenait des aliments trop substantiels, ou qu'il usait de vin et de liqueurs, son oreille acquérait plus de volume, et que les battements s'y faisaient sentir avec plus de force.

A cette époque, une compression exercée sur l'oreille à l'aide d'un bonnet un peu serré diminua le volume de la tumeur ; mais cette diminution ne s'étendit pas au-delà de l'action du corps comprimant, et l'oreille reprit son volume ordinaire aussitôt que la compression fut levée. Quelques mois après , une seconde hémorrhagie eut lieu spontanément; elle fut considérable, et s'arrêta pourtant d'elle même. On consulta pour lors un chirurgien, qui fit appliquer des compresses imbibées d'une eau astringente : ce moyen n'eut aucun effet. Seulement quelques picotements que le malade sentait dans l'oreille furent diminués. Une troisième hémorrhagie parut encore, spontanément , quelque temps après la seconde, et pendant que le malade était au lit.

Souffrant de l'oreille, et ne pouvant se livrer sans danger à un métier dont les efforts poussaient et retenaient le sang vers la tête, Dumand alla de nouveau , il y a deux ans , consulter un chirurgien , lequel ordonna une application emplastique qui n'apporta aucun soulagement au mal. Un autre chirurgien , mieux instruit de la n3ture et des dangers de la maladie, lui conseilla d'aller à Paris réclamer les soins des maîtres de l'art. Cet avis fut négligé ; une quatrième hémorrhagie eut lieu, et fut arrêtée au moyen de l'agaric soutenu par un bandage compressif.

Il est à remarquer que dans toutes ces hcmorrhagies le sang, quoique rouge vermeil et évidemment artériel, sortait non par secousses , mais en bavant et comme il a coutume de le faire lorsqu'il s'échappe d'un fongus hématode dont la surface a été entamée. Effrayé par la répétition de ces hémorrhagios et par l'accroissement do sa tumeur, le ma-

lade se décida eufin à entrer à l'Hôtel -Dieu de Sens, le 5 août 1817.

11 était alors dans l'état suivant :

L'oreille droite avait trois fois plus de volume que la gauche; elle avait l'épaisseur du doigt, et, abandonnée à ellemême, elle retombait par son propre poids. Elle était agitée de battements isochrones à ceux du cœur ; le cuir chevelu de la tempe offrait des bosselures nombreuses, et la petite plaie qui avait fourni la première hémorrhagie n'était pas encore cicatrisée. MM. Populus et Rétif, qui dirigent cet hôpital, tentèrent d'abord une compression méthodique sur le trajet des artères de l'oreille, de la tempe et de l'occiput, à l'aide de petits tampons de charpie , soutenus par un bandage serré. Mais Dumand ne pouvant la supporter , ils se décidèrent bientôt à attaquer la maladie par la ligature, et à pratiquer cette opération successivement sur les artères temporale, auriculaire antérieure et occipitale. Cette opération , basée sur une tentative de ce genre faite il y a quinze ans à l'Hôtel-Dieu de Paris, avait pour but d'intercepter successivement toutes les sources du sang qui alimentaient la tumeur. La ligature des premières de ces branches artérielles diminua un peu le volume de l'oreille ; mais les battements , quoique moins forts, persistèrent ; les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus en contact. Les ligatures tombèrent du douzième au quatorzième jour.

Vingt et un jours après ces premières ligatures , il se manifesta tout-à-coup, par la petite plaie de l'hélix, une cinquième hémorrhagie qui ne céda qu'à une forte compression ; le sang était rouge et artériel comme les premières fois. Peu de jours après, une sixième hémorrhagie eut encore lieu, et par la même plaie.

Le vingt-huitième jour, une escarre gangréneuse de la largeur d'une pièce de cinq francs se forma entre l'hélix et l'anthélix. La chute de cette escarre eut lieu le trente-cinquième jour.

Le quarante-troisième jour après la première opération, qui n'avait produit qu'un léger amendement, la ligature de

l'artère occipitale fut faite ; ellé n'eut pas de plus heureux résultats que les autres.

Enfin, poursuivant toujours la maladie, les praticiens que j'ai indiqués cherchèrent à faire la ligature de l'artère carotide externe , source commune de toutes les artères de l'oreille, de la tempe et de l'occiput.

Il paraît certain, d'après le récit même qu'ils m'ont adressé, qu'au lieu de l'artère carotide externe, ils ne lièrent que l'origine de l'artère temporale superficielle , qui était très dilatée. Quoi qu'il en soit, cette dernière ligature n'eut ni plus de succès ni. plus d'inconvénients que les autres, et le malade sortit de l'hôpital de Sens, après trois mois de séjour.

Revenu chez lui, le volume de l'oreille s'accrut de nouveau, et ses battements augmentèrent. Il se décida pour lors à venir à Paris, et à entrer à l'Hôtel-Dieu.

L'oreille malade avait deux fois plus de longueur que l'autre; elle avait l'épaisseur du doigt; l'hélix et l'anthélix étaient effacés. Le contour de l'extrémité supérieure de l'oreille offrait en arrière une sorte d'échancrure peu profonde, résultant de la chute de l'escarre dont il a été parlé. Toute l'oreille était d'un rouge violet foncé; elle était molle et compressible; les doigts y pouvaient distinctement sentir des battements dans quelques points , et dans d'autres des mouvements d'expansion et de traction, isochrones aux pulsations du cœur. Ces mouvements imprimaient à l'oreille une secousse générale qui l'éloignait de la partie latérale de la tête, et l'en rapprochait alternativement.

La presque totalité du cuir chevelu de la tempe et de l'occiput offrait une couleur bleuâtre et était parsemée de bosselures nombreuses. La compression exercée sur l'artère carotide primitive de manière à y intercepter le passage du sang, suffisait pour faire cesser tout battement dans la tumeur qui s'affaissait aussitôt , palissait, et restpit dans cet état jusqu'à ce que la compression fût levée. Alors la tuméfaction et la rougeur reparaissaient, et les pulsations, plus fortes pendant quelques instants , imprimaient des mouvements plus marqués à la tumeur. Celte partie paraissait au

malade plus chaude que les autres , et il éprouvait, chaque fois que le cœur y poussait une colonne de sang, une espèce de bruissement incommode et douloureux.

Du reste, la santé générale était fort bonne ; le malade ne se plaignait de rien, non pas même de douleurs à la tête. II entendait bien de l'oreille et voyait bien de l'œil du côté malade. Seulement il était obligé à de continuelles précautions pour éviter le frottement dans la crainte d'une hémorrhagie.

Tel était alors l'état de notre jeune malade : sa maladie n'était rien moins que simple.

L'œil et le doigt permettaient de distinguer dans cette masse deux éléments très différents, qu'on trouve quelquefois réunis , mais qui sont communément séparés dans les maladies qu'ils produisent. Le premier de ces éléments se présentait sous la forme de conduits larges, sinueux, inégaux, noueux, pleins et compressibles, qui rampaient sur la tempe et sur l'oreille, auxquelles ils donnaient une apparence bosselée ; ces conduits naissaient les uns des autres à la manière des artères ; et la grosseur du tronc , égale à celle du petit doigt, décroissait par degrés, et conservait pourtant encore le volume d'une plume de corbeau dans ses moindres branches, qu'on pouvait suivre jusque dans l'épaisseur de la peau.

L'origine, la situation, la direction, les divisions de ces conduits, et surtout leurs battements isochrones à ceux du cœur , et dont la violence semblait à chaque instant devoir entraîner une déchirure, et causer une hémorrhagie fâcheuse, indiquaient assez qu'ils étaient formés par le système artériel de l'oreille , de la tempe , et de la région occipitale dilatée outre mesure dans ses troncs , dans ses branches , et jusque dans ses ramifications cutanées. Tout ce qui , dans cette singulière maladie, n'appartenait pas immédiatement à la dilatation des troncs artériels , était formé par un tissu morbide analogue à certains tissus normaux du corps des animaux , et que je ne saurais mieux faire connaître qu'en donnant une idée abrégée de celui-ci.

Il existe dans les parties génitales de la plupart des ani-

maux des deux sexes , et particulièrement dans l'urètre , les corps caverneux et le gland, sur la tête et le col d'un grand nombre de gallinacés , sur les fesses de plusieurs singes , et dans plusieurs autres parties de l'organisation de beaucoup d'autres animaux, un tissu d'un rouge plus ou moins vif, d'une consistance variable, suivant les états dans lesquels on l'observe, d'une température beaucoup plus élevée que celle des autres tissus; pourvu d'une enveloppe extérieure fibreuse, élastique, destinée à le limiter et à le circonscrire, à permettre ou à borner son développement ; ayant pour base à l'intérieur des colonnes fibreuses diversement entrecroisées, et formant un réseau qui sert de soutien et d'appui à un nombre infini de vaisseaux capillaires artériels extrêmement déliés et très difficiles à injecter sans les déchirer , et à des capillaires veineux moins faciles encore à remplir que les précédents, à des nerfs qui donnent à ce tissu une sensibilité, source première de ses propriétés et de ses usages. Ce tissu est rempli de sang artériel, qui est l'agent matériel et immédiat des fonctions diverses auxquelles il sert. Enfin, à peine développé dans l'enfance, où il est sans fonctions, ce tissu acquiert dans toutes les parties du corps où il se trouve son plus grand développement à l'époque où les animaux sont en état de se reproduire, et il devient un des principaux agents de leur reproduction. Il perd sa rougeur , sa chaleur, sa sensibilité et ses autres propriétés dans l'état de faiblesse et de maladie ; enfin il finit par s'altérer, se dénaturer et se flétrir dans la vieillesse. Nous l'avons , il y a plus de douze ans , nommé tissu érectile, d une de ses propriétés principales.

Ce tissu est le modèle et le type d'une multitude de tissus accidentels, que des vices d'organisation originels ou bien acquis peuvent développer dans presque toutes les parties de nos corps, où ils donnent lieu à des tumeurs souvent volumineuses et larges qui participent toutes , d'une manière plus ou moins évidente, à l'organisation et aux propriétés du tissu êrcelile naturel. Ces tumeurs subissent comme lui, aux mômes époques et par l'effet des mêmes causes, un déve-

loppement très marqué et des alternatives de tension et de relâchement qui sont en rapport avec l'état de santé et de maladie, de force ou de faiblesse des individus.

Ce tissu formait le deuxième élément de la maladie de Dumand ; c'était lui qui remplissait les vides du réseau formé par les artères occipitales, auriculaires et temporales dilatées ; qui donnait à ces parties leur couleur violette, leur température élevée, leur mouvement double d'expansion et de retraite; c'était lui qui s'affaissait et blanchissait par l'effet d'une compression légère , et reprenait bientôt après sa couleur, son volume et sa tension habituels; qui, à la moindre piqûre, à la moindre gerçure de la peau, fournissait, en nappe et sans mouvement de projection bien évident, un sang rouge, vermeil, artériel , et dont l'écoulement avait donné plus d'une fois lieu à des hémorrhagies inquiétantes.

Le peu de succès des opérations déjà tentées , la persistance des battements, l'augmentation du volume de l'oreille, malgré toutes les ligatures qui avaient été pratiquées, ne permettaient plus de suivre le même système. Certain que les ligatures des branches d'un gros tronc, faites séparément, et à des distances plus ou moins grandes les unes des autres, ne sauraient être efficaces en pareil cas, et que les nombreuses anastomoses qui existent entre elles et avec d'autres artères des parties voisines suffisent presque toujours pour rappeler les battements et perpétuer la maladie , je pensai qu'on ne pouvait espérer de succès qu'en faisant la ligature du tronc qui sert d'origine à toutes ces artères, qu'en attaquant et en tarissant par une seule ligature toutes les sources du sang qui se distribue à une moitié de la tête, on entraînerait l'oblitération des artères de l'oreille , et le retour de celle-ci à son état naturel.

Après avoir annoncé, par une sorte de pressentiment qui devait être justifié par la suite, que cette ligature offrait bien moins d'espoir pour la guérison du tissu érectile que pour celle de la dilatation anévrismale des troncs artériels , la ligature de la carotide primitive fut pratiquée le 8 avril de la manière suivante :

Le malade étant couché sur son lit, une incision , oblique de haut en bas et d'arrière en avant , fut faite le long du bord interne du muscle sterno-mastoïdien, dans l'étendue de trois pouces. Le tissu cellulaire fut incisé avec précaution , et à l'aide d'un bistouri conduit sur une sonde cannelée, le sterno-mastoïdien fut porté en dehors par un aide , et le larynx en sens opposé par un autre aide. L'artère fut mise à nu , et isolée avec soin de la veine jugulaire et des nerfs qui marchent à ses côtés. Alors une sonde cannelée fut passée sous la carotide; une seule ligature, formée de quatre fils de lin, cirés et réunis en ruban , fut glissée sur la sonde et sous l'artère à l'aide d'un stylet aiguillé que l'on retira l'un et l'autre aussitôt après. L'utilité d'une exacte séparation de l'artère d'avec les nerfs et les autres parties qui l'environnent ne saurait être mise en doute. Il est incontestable qu'en comprenant dans la ligature des artères principales les nerfs et les veines qui les accompagnent, on ajoute aux dangers de cette ligature d'autres dangers proportionnés à l'importance des veines et des nerfs qu'on n'a pas su éviter. Il ne suffit même pas, pour apprécier ces dangers, d'additionner les effets résultant de la ligature de chacune de ces parties séparément; il faut encore tenir compte de l'interception simultanée du cours du sang, et de l'influence nerveuse dans les parties auxquelles se distribuent les artères, les veines et les nerfs compris dans une même ligature, et de la multiplication de toutes ces causes les unes sur les autres. Cette séparation n'est, nulle part, aussi importante que dans la ligature de l'artère carotide primitive. Cette importance tient à celle des organes auxquels se distribuent les nerfs qui l'environnent, savoir le cœur, les poumons et l'estomac, dont l'action pourrait être suspendue, ou du moins éprouver une altération profonde et irrémédiable parla ligature de ces nerfs.

Toutes ces parties avaient été évitées , et l'artère avait été heureusement embrassée. En effet, chaque fois, que saisissant d'une main les extrémités de la ligature , on pressait, avec l'indicateur de l'autre main, l'artère placée au fond de l'anse du fil, les battements cessaient, l'oreille se flétrissait ,

sans qu'il fût possible d'apercevoir le plus léger trouble dans les fonctions du cœur, du cerveau, du poumon ou de l'estomac. Lorsque la compression était levée, les battements reparaissaient aussitôt avec les autres symptômes de la maladie.

Cette épreuve fut répétée plusieurs fois , après quoi la ligature fut serrée définitivement. Dans ce moment, le malade éprouva une vive douleur à une petite molaire du côté droit. Cette douleur n'existait pas avant l'opération, et elle a été sûrement déterminée par elle, sans qu'on puisse dire comment. Au reste , ce fut la seule que causa la ligature. Le volume de l'oreille , quoique beaucoup diminué , ne parut cependant pas réduit autant qu'on avait pu l'espérer; ce qui pouvait être attribué à la rétention du sang dans les aréoles du tissu érectile. D'ailleurs on n'apercevait aucune pulsation, aucun mouvement d'expansion ou de contraction dans la tumeur. On pansa le malade : on appliqua sur l'oreille des compresses imbibées d'eau de Goulard, et on interposa la charpie entre elle et la tête.

Diviser la peau, arriver à la profondeur de l'artère, la mettre à nu, l'isoler, la soulever, jeter autour d'elle une ligature, et la lier, avait à peine duré quelques secondes. Cependant, le malade fatigué dans la journée par les questions sans cesse renouvelées d'élèves indiscrets, éprouva le soir un mal de tête assez violent. Un bouillon fut vomi ; une saignée fut pratiquée; le mal de tête persista. Une espèce d'engourdissement se fit sentir dans le membre supérieur opposé à la maladie ; des bains de pieds sinapisés furent donnés.

Le deuxième jour, la douleur de tête était moins vive, mais il en existait à l'oreille ; le malade la compare à des piqûres d'aiguille. Il vomit encore un bouillon ; d'ailleurs nul trouble dans les fonctions du cerveau, du cœur ou des poumons. Des sinapismes aux pieds, de l'eau de Seltz gommée, ainsi qu'une diète rigoureuse sont prescrits.

Le troisième jour, les douleurs à la tête sont presque dissipées : il n'y a plus de vomissement. L'œil voit; l'oreille, la langue et les narines ont conservé leur sensibilité , et n'ont éprouvé aucune altération dans leurs fonctions. Il n'y a au-

fjh toofd xnoh wtra sèrotOTmo ♦« »> . rtnr\ v;."9ïa?!lq wuq

cune pulsation dans la tumeur, non plus que dans les artères temporales , auriculaires et occipitales ; le volume de l'oreille est diminué; celte partie est rouge et chaude : on la comprime exactement.

Le quatrième jour, le malade prend avec plaisir et sans être incommodé, une légère soupe ; il n'y a plus de vomissements.

Le cinquième jour, le premier appareil est levé ; la suppuration est établie , elle est de bonne nature ; la plaie est pansée simplement.

Le sixième jour, le malade est fort bien; l'oreille cause quelques picotements ; d'ailleurs on n'y découvre aucun battement: elle est flétrie plus que de coutume.

Les septième , huitième et neuvième jours, même état.

Le dixième jour, nul battement encore dans l'oreille; le tissu éreclile a perdu un tiers de son volume. L'excoriation qui, avant l'opération, fournissait du sang, ne donne plus que du pus de bonne nature. Le soir, le malade a de la fièvre, la peau est chaude, le pouls élevé et fréquent; il y a douleur vive à la tête, gêne dans la respiration. Une nouvelle saignée est pratiquée dans la crainte que cet état d'excitation ne détermine une hémorrhagie ou quelque inflammation à l'intérieur.

Le onzième jour, le malade est très bien, la nuit a été bonne, le mal de tête est dissipé, la ligature est prête à tomber. On s'abstient cependant de toute traction.

Le douzième jour, la ligature tombe sans hémorrhagie, après avoir coupé les parois de l'artère. Le volume de l'oreille est diminué de plus d'un tiers.

Le dix-huitième jour, le tissu éreclile , qui avait diminué jusqu'alors, semble avoir repris quelques mouvements d'expansion et de retrait , quoiqu'on ne sente aucun battement dans les artères voisines. Une compression exacte est exercée sur l'oreille.

Le trentième jour, les mouvements d'expansion sont visibles à l'œil.

Le quarante-troisième jour, on dépanse l'oreille qui, depuis plusieurs jours , était comprimée entre deux blocs de

charpie; elle offre, dans quelques points seulement, de légers mouvements : les doigts appliqués sur l'artère temporale n'y font sentir aucun battement. La suppuration séjourne dans la partie inférieure de la plaie : on la fait sortir en comprimant. Le soir, douleur à la poitrine, difficulté et gêne dans la respiration ; pouls fréquent et dur ; application de vingt sangsues sur les côtés du thorax.

Le quarante-quatrième jour, le malade est mieux, il n'éprouve plus de douleur à la poitrine. La plaie de l'opération est entièrement cicatrisée.

Le quarante-sixième jour, après avoir long-temps réfléchi sur la persistance opiniâtre du tissu érectile et sur le retour de ses mouvements , j'imaginai qu'une compression uniforme et continue serait peut-être plus efficace que celle que j'avais exercée avec de la charpie , des compresses et des bandes. En conséquence, après avoir affaissé l'oreille par une compression exacte , et quelque temps continuée avec la main , je la couvris , elle et les parties voisines de la tête , d'une couche de plâtre de statuaire, que je venais de faire délayer dans de l'eau; j'espérais qu'en se prenant le plâtre enfermerait l'oreille dans un moule capable de résister à l'effort d'expansion du mal. Mais mon espérance fut déçue. La sève, dont l'effort soulève et écarte des masses énormes , n'a rien qui soit comparable aux effets de la tumeur dont il s'agit. Le plâtre qui unissait l'oreille à la tête fut en peu d'heures détaché de cette dernière partie ; celui qui renfermait l'oreille elle-même fut bientôt entrouvert, éclaté; et le tissu érectile, s'insinuant à travers les fentes qu'il avait produites, servit à écarter encore plus les fragments du moule qu'il avait brisé. Ce fut en vain qu'on en soutint les débris à l'aide de la compression ; ce fut aussi vainement encore que le moule fut jeté une seconde et une troisième fois autour de l'oreille, et que son épaisseur fut augmentée.

L'effort d'expansion de la tumeur le brisa chaque fois, en quelques heures de temps; et quoique le volume et la saillie de l'oreille parussent avoir un peu diminué, je cessai l'emploi d'un moyen qui était évidemment "au-dessous du mal.

J'espérais de meilleurs effets d'une machine composée de

deux espèces de valves, qui, unies par une charnière, pouvaient recevoir l'oreille et la comprimer à volonté à l'aide de liens placés à l'opposite de la charnière. Une courroie servait à la fixer autour de la tête et à l'appliquer fortement à la tempe.

Cet appareil compressif, continué pendant quelque temps, réussit mieux que le précédent à contenir l'oreille et à borner son développement , mais il n'eut pas plus de succès que lui pour effacer le tissu érectile qui survivait au battement des artères. L'enlèvement, seul moyen de guérir cette maladie , et que nous avons fréquemment employé dans des cas où elle avait des limites étroites, pouvait, à cause de son étendue , entraîner des accidents graves. Changer la nature de la maladie n'était pas en notre pouvoir. Nous dûmes borner nos soins et nos efforts à la guérison de la dilatation anévrismr.le des artères , et abandonner à lui-même un tissu qui , lorsqu'il existe sans le grave accompagnement dont nous l'avions débarrassé , ne produit que de faibles incommodités , jusqu'à l'époque où la diminution des forces générales fait tomber sa force expansive , amène par degrés son affaissement , et le réduit à une organisation dont les propriétés, presque inertes, ne sauraient dès lors causer des craintes, ou exposer les malades à aucun danger.

Dans un livre de clinique chirurgicale, les observations multipliées n'en rendent pas la lecture fatigante ; elles reposent l'esprit, et donnent de la vie, de l'animation à l'ouvrage; mais nous pensons cependant, comme l'illustre Baglivi , que leur choix est d'une tout autre importance que leur nombre. En pratique, les faits seuls font loi. Si nous les avons multipliés, nous voulions aussi remplir la dernière volonté de M. Dupuytren , notre maître , qui , sur son lit de mort , nous avait légué le soin de publier les observations les plus importantes de sa longue pratique. Lorsque les faits éclaircissent un point nouveau, lorsqu'ils révèlent un symptôme jusqu'alors inconnu, lorsqu'ils prêtent leur autorité à des préceptes, à des règles qui n'ont pas encore pour eux la sanction de l'expérience, ils méritent'surtout alors l'attention de l'observateur, parce qu'ils formulent d'une manière nette et précise

ce qui est ignoré, douteux ou contesté. Ceci s'applique, selon nous, parfaitement bien à la ligature des principaux troncs artériels. Comment résoudre les questions pleines d'intérêt qui se rattachent à ce sujet, si l'on n'en appelle a l'observation elle-même. Il faut le reconnaître, elle est ici variée, riche, abondante en enseignements de toute espèce.

La série de faits sur lesquels sont fondées ces réflexions commence, en effet, par l'histoire d'un anévrisme de la sousclavière dont on obtient la guérison par la méthode de Valsalva. La seconde observation n'est pas moins remarquable, puisqu'elle offre encore une guérison sans opération sanglante et par le seul usage de la compression. L'altération est beaucoup plus grave dans la troisième observation: les réfrigérants sont sans efficacité; les moyens généralement employés n'offrent aucune chance de succès ; il faut inventer un procédé nouveau pour arracher le malade à une mort certaine; c'est alors que M. Dupuytren propose pour la première fois la ligature de la sous-clavière. La manière dont il l'exécute sur le cadavre démontre à tous les assistants les chances heureuses de l'opération, et l'on conçoit les amers regrets du chirurgien français en se voyant enlever une gloire si bien méritée. Dans la quatrième observation, la ligature de la sous-clavière est enfin pratiquée, et le succès le plus complet vient couronner la tentative hardie de l'habile praticien. Ces trois observations relatives à la sous-clavière résument l'état des connaissances en France sur cette partie importante des anévrismes des gros troncs artériels.

Jusqu'alors les ligatures ont été jetées sur un point rapproché du centre circulatoire; nous allons les étudier dans des régions plus éloignées , mais l'intérêt que ces autres va^ riétés d'anévrismes vont nous présenter n'en sera pas moin3 grand. Ainsi la cinquième observation par laquelle commence cette nouvelle série est digne de toute notre attention. Une maladie double d'une gravité extrême , puisqu'elle se compose de la dilatation des diverses branches fournies par la carotide, et de l'existence du tissu érectile réclame la ligature de la carotide primitive. Cette opération est pratiquée avec

succès pour la première de ces altérations , mais sans avantage pour le second, comme l'avait annoncé M. Dupuytren, et comme nous l'avons nous-même constaté dans un autre hôpital. Le procédé opératoire, la marche de la maladie, l'inutilité des essais renouvelés avec la plus grande persévérance pour s'opposer au développement du tissu érectile, les considérations présentées par M. Dupuytren, tout dans ce cas se réunit pour attester l'importance et la valeur d'un fait, et pour montrer en même temps avec quel soin les observations étaient recueillies par les internes de l'Hôtel-Dieu, ou par les personnes qu'il chargeait de ce travail. L'analyse des faits suivants, en nous faisant connaître d'autres particularités, achèvera de nous donner d'excellentes notions- sur l'histoire des anévrismes.

Obs. VII. — Anévrisme de l'artère carotide interne. — Ligature de l'artère carotide primitive. — Mort. — Autopsie. —Etienne G ogue, âgée de soixante-seize ans, veuve, sans état, entra à l'Hôtel-Dieu le 14 janvier 1818. Cette femme, maigre et décrépite , était sujette depuis son enfance à des palpitations et à des défaillances qui revenaient tous les quatre ou cinq mois. Il y a huit ans , elle vit paraître, derrière l'angle de la mâchoire du côté gauche, un petit bouton qui, pendant fort long-temps, fit des progrès presque insensibles ; mais son accroissement ayant eu lieu d'une manière très rapide depuis trois mois, elle se décida à prendre conseil des hommes de l'art.

Lorsque Étienne Gogue passa à la visite, la tumeur avait le volume du poing d'un enfant de quatre ans ; elle s'étendait de l'os hyoïde au lobule de l'oreille, qui était légèrement soulevé par elle , et de l'angle de la mâchoire au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; elle faisait une saillie d'un pouce au-dessus du niveau ordinaire des téguments, et une autre saillie moins marquée dans l'arrièrebouche. Sa forme était régulièrement ovoïde , un peu piriforme, sa consistance molle et élastique. On y reconnaissait des battements isochrones à ceux du pouls, et ces battements étaient accompagnés d'un mouvement d'ampliation général

et d'un autre de resserrement tout-à-fait distinct de la locomotion et du soulèvement des tumeurs sous lesquelles passent de grosses artères.

Enfin , par la compression de l'artère carotide primitive , on faisait cesser ces battements , et la tumeur s'affaiblissait un peu ; la peau qui la recouvrait était saine , légèrement tendue ; ce mal, en augmentant de volume , avait amené de la gêne dans la déglutition, de la difficulté à abaisser la mâchoire inférieure , et une faiblesse de la moitié gauche de la langue. Mais il avait donné lieu à des accidents plus réels encore : la nuit, la malade ne pouvait dormir; à chaque instant, elle sentait sa tête soulevée par le choc de la colonne de sang arrêtée, brisée contre la tumeur. Rien n'avait changé du côté du cœur ; les palpitations ne s'étaient pas montrées depuis quelques mois; le reste des fonctions se faisait bien.

A ces symptômes , il était impossible de méconnaître un anévrisme de l'une des artères nées de la carotide primitive gauche , compliqué de palpitations , et probablement aussi , vu le grand âge de la malade , d'altération organique dans tout le système artériel. Ces complications pouvaient paraître contre-indiquer l'opération; il faut même noter ici une douleur très vive que la malade ressentait au cou quand , pour faire cesser les battements , on comprimait au-dessus de la clavicule ; cette douleur était telle, que cette femme , assez raisonnable en tout, ne voulait entendre parler d'opéralion qu'autant qu'on lui éviterait ces pressions douloureuses. Cette singulière circonstance , qu'on ne pouvait guère expliquer par la compression des nerfs de cette région , était-elle l'avant-coureur , le commencement des accidents qui se développèrent plus tard? Cependant depuis trois mois la tumeur avait fait des progrès rapides ; elle s'avançait à la fois vers la peau et vers l'arrière-bouche , où elle pouvait s'ouvrir d'un moment à l'autre; les palpitations, en suivant leur période accoutumée, ne devaient pas reparaître avant deux ou trois mois , et n'étaient pas un obstacle ; ensuite il n'est pas bien prouvé qu'une ligature jetée sur un point du système artériel favorise le développement d'autres tumeurs

anévrismales ; et, chez une femme de cet âge, il n'était pas naturel de croire que les plus funestes accidents seraient de nature inflammatoire ; l'opération fut donc résolue et pratiquée, le 19 janvier, à l'amphithéâtre, après les préparations accoutumées.

La malade étant couchée sur le dos , ayant un oreiller sous les épaules et le col, l'opérateur placé au côté droit du corps, une incision longue de deux pouces à peu près fut faite au-devant du bord antérieur du sterno-cleido-mastoïdien , et conduite jusqu'auprès de la clavicule. Après cette incision et celle du peaucier se présenta une veine née de la jugulaire interne, qu'il fut très difficile d'éviter, et qui, se gonflant à chaque effort de la malade, fournit abondamment du sang, et obligea à un fréquent usage de l'éponge.

Ces obstacles surmontés, l'instrument se trouva dans l'espace situé au-dessous de l'omoplat-hyoïdien , au-dessus de la clavicule, et entre les muscles sterno-cléido-mastoïdien et ceux qui du sternum se rendent au larynx. Au fond de cet espace était l'artère carotide primitive , que M. Dupuytren parvint facilement à lier, et à lier seule au moyen d'un seul fil double, sans mettre de ligature d'attente.

Aussitôt que l'artère eut été embrassée, les battements disparurent pour ne plus reparaître. On maintint à l'extérieur les deux bouts du fil; et la malade reportée à son lit fut pansée simplement.

Toute la journée se passa très bien sans palpitation , sans envie de vomir , douleur ou assoupissement. (Eau vineuse , sirop de vinaigre.) Le soir, la déglutition parut un peu gênée, et la malade se plaignant d'une douleur vive a la gorge, M. Dupuytren fit faire une saignée de deux palettes ; et la nuit, comme ces symptômes n'avaient pas cédé, on appliqua douze sangsues au côté droit du col ; leurs piqûres coulèrent long- temps, et je lendemain M. Dupuytren fut obligé de cautériser la dernière avec un boulon de feu. Ces évacualions sanguines et les compresses résolutives appliquées sur la tumeur, semblèrent avoir produit un bon effet: la douleur disparut, et la malade reprit un peu de gaieté; mais le 22, la

plaie avait pris une teinte grise ; les aines étaient noires. (Digestif.)

Les 24, 25 et 26, même état, coloration de la face ; le pouls, qui était petit, irrégulier et faible, s'est un peu relevé. ( Soupes , légumes. ) Le 26, sanie roussâtre de la plaie ; légère douleur dans le dos ; commencement d'excoriation au sacrum ; incohérence dans les idées vers le soir. Le 27, le pouls est d'une faiblesse extrême ; par intervalles ^ il y a de petits accès de toux et un peu de dyspnée. M. Dupuytren prescrit du sel essentiel de quinquina. Dans la journée, à onze heures, roideur du cou, insensibilité générale, froid des extrémités, yeux éteints; mort le soir.

Autopsie cadavérique. — Appareil sensitif. — Le cerveau, examiné avec soin dans tous ses points , a paru sain ; il avait une consistance assez considérable sans trace de foyer purulent ,*d'épanchenient apoplectique, de ramollissement inflammatoire ou autre ; mais les ventricules latéraux contenaient quatre onces de sérosité sanguinolente. Dans les membranes et dans le rachis, tout était normal.

Appareil digestif. — La membrane muqueuse , depuis le cardia jusqu'à l'anus, était d'un gris sale uniforme , sans injection, ulcération ni ramollissement.

Appareil respiratoire. — La plèvre du côté droit était convertie en adhérences celluleuses , et le poumon , qu'elle environnait, portait à son sommet quelques petites granulations tuberculeuses disséminées dans un tissu sain où l'air circulait avec une grande facilité, sans crépitation marquée.

Appareil circulatoire. — Le cœur avait son volume naturel; mais le ventricule gauche offrait des parois plus épaisses d'un tiers ; sa cavité était presque effacée par le contact des parois opposées ; l'orifice aortique n'admettait qu'avec difficulté l'introduction du pouce. Avec l'aorte commençait une maladie générale du système artériel caractérisée par la dégénérescence ostéo-calcaire de la membrane moyenne où du tissu cellulaire, que sépare celui do l'interne. Cette altération existait en oiîct dans l'artère crurale comme dans la brachiale, dans la pédieuse comme dans les carotides; par-

tout on pouvait enlever de petits cylindres d'artères. Elle se montrait à tous les degrés, depuis la simple sécheresse jusqu'aux dépôts de matière ostéo-calcaire les plus volumineux, depuis la fragilité des fibres circulaires jusqu'aux ruptures de la membrane moyenne , dans des points des sinus anévrismatiques. Il en résultait qu'au lieu d'un aspect lisse , poli et séreux, les artères présentaient à l'intérieur une surface semée de points blanchâtres , opaques, irrégulièrement distribués ; dans certains endroits , il y avait des portions plus ou moins complètes d'anneaux cartilagineux ou osseux, embrassant une partie du calibre et augmentant l'épaisseur du vaisseau , ou faisant saillie dans sa cavité en pointes aiguës qui avaient perforé la membrane interne.

A la crosse de l'aorte, notamment au milieu d'une multitude de points blancs , on distinguait, un peu après la naissance de la sous-clavière gauche , une de ces incrustations qui embrassaient la presque totalité de l'artère, comme une bague embrasse le doigt qui la porte.

Tel était l'état général du système vasculaire; mais quelques points étaient plus malades que les autres ; et parmi ces points , l'artère carotide gauche , siège de l'anévrisme , l'artère mésentérique inférieure et l'iliaque primitive droite, méritent une description plus détaillée.

1° Carotide gauche. — Examinons successivement la plaie de l'opération, le point lié de l'artère et l'anévrisme. Au fond de la plaie se trouvait l'artère qui seule avait été liée , la huitième paire, la veine jugulaire et le grand sympathique , n'avaient point été' compris dans l'anse du fil ; mais il existait d'autres désordres : le tissu cellulaire épaissi, enflammé , formait les parois d'un foyer qui contenait une grande quantité de pus ; pendant la vie, une partie avait pu se vider par la plaie ; mais le reste avait fusé dans la poitrine jusque dans le milieu du médiastin postérieur , et s'était infiltré dans le tissu cellulaire devenu très friable.

La tumeur anévrismale était formée aux dépens de l'artère carotide interne, en dehors de laquelle elle s'était développée. Elle avait une forme ovoïde , piriforme , comme

avant la dissection des téguments ; mais son volume était d'une moindre étendue; depuis l'os hyoïde jusqu'à la base du crâne, elle n'avait pas tout-à-fait deux pouces de haut, et sa plus grande largeur n'était que d'un pouce et demi ; ses rapports étaient les suivants : en haut et en dehors , elle était recouverte par le muscle sterno-cléido-mastoïdien , un peu aplati et aminci ; sous le muscle et un peu en avant passaient la huitième paire et la veine jugulaire interne , dont la cavité rétrécie existait Encore. En avant , le sac anévrismal était recouvert par quelques nerfs du plexus cervical superficiel et par le peaucier, plus haut encore par le digastrique, et tout-à-fait à son sommet par le stylo-hyoïdien. En dedans, il était en rapport avec la carotide externe , ses différentes branches, le nerf de la neuvième paire et le pharynx.

La pièce relevée , il fut facile de voir que la tumeur était le résultat de la rupture de la paroi externe de l'artère carotide interne : les deux bouts plongeaient chacun de leur côté à peu de distance l'un de l'autre dans l'anévrisme, et quand ce dernier fut ouvert, on constata, en passant un stylet, que leur orifice n'était éloigné que de deux lignes ; entre eux existait en dedans la partie restée saine de l'artère ; en dehors se trouvait le sac à l'intérieur duquel étaient incrustées des plaques osseuses blanches écartées actuellement par le fait de la distension du tissu cellulaire, mais qui avait dû former la paroi avant sa rupture. Dans ce sac anévrismal , dont la mollesse avait été remarquée pendant la vie , on ne trouva que deux caillots noirs de formation récente et environnés de sang encore liquide en assez petite quantité (une cuillerée environ).

La carotide externe n'a présenté qu'une moitié d'anneau osseux qui l'embrassait eu partie au-dessus de la naissance de l'hyoïdienne supérieure. Mais à l'endroit de la ligature, l'artère présentait encore des particularités à noter. Après avoir enlevé cette ligature , qui n'était pas tombée , on s'aperçut qu'il n'y avait qu'un point en arrière où les trois membranes fussent coupées; la continuité subsistait encore dans le reste du pourtour de l'artère. Mais cette con-

tinuité n'existait plus que dans la membrane externe; les deux autres étaient coupées circulairement et remontées d'une ligne au-dessus de la ligature. Cette disposition put être facilement constatée après l'ouverture de l'artère , ce qui permit aussi de voir le petit caillot olivaire du volume d'un grain de café qui s'était formé dans le bout cardiaque , contre la ligature elle-même : ce caillot, à son sommet, était coiffé d'une couche albumineuse rosée , résultat de l'exsudation inflammatoire; et cette coucherait elle-même recouverte par la membrane externe embrassée dans la ligature.

2° Mésentérique inférieure. — A huit lignes de la naissance de l'aorte , cette artère présentait un renflement fusiforme d'un pouce de long, que doublait l'épaisseur de son calibre ; et dans ce renflement existait un caillot qui laissa voir après son extraction un commencement de dilatation et de dégénérescence cartilagineuse dans les parois.

3° Iliaque primitive droite. — Un peu au-dessus de sa division existait une altération plus avancée que la précédente, mais moins prononcée que dans l'anévrisme du col : au centre d'une large plaque osseuse développée sur le côté interne de l'artère , un point avait cédé , et il s'était formé dans cet endroit , par distension des trois membranes , un petit cul-de-sac, où se trouvait , presque hors du calibre de l'artère, un petit caillot.

Aucune des veines un peu considérables, les seules qu'on eût examinées , n'a présenté de dégénération semblable ou analogue à celle des artères : tout y a paru sain.

Les insuccès ne sont pas moins utiles à l'art que les guérisons. En chirurgie, surtout, l'anatomie pathologique a tracé plus d'une règle qu'on aurait vainement demandée à la théorie. Dans l'observation de la femme Gogue, la cause de la maladie nous a été parfaitement révélée par l'autopsie. C'est à l'altération de la membrane moyenne caractérisée par la présence de dépôts de matière calcaire, qu'est due la formation do l'anévrisme qu'on pourrait désigner par le nom de sénile. Le corps étranger perfore cette membrane , une issue est ouverte au sang , il s'y précipite ; ses efforts mul-

tipliés finissent par déterminer une dilatation de la tunique externe, et celle-ci cède à son tour. La formation de la poche, sa composition, ses rapports avec les parties intérieures sont très bien indiqués. L'opération devait être pratiquée, et si elle eût réussi elle eût prolongé les jours de la malade , quoique le principe du mal n'eût pas été détruit. La section des deux membranes internes est conforme aux faits ; c'est au reste ce que des expériences exécutées sur les animaux ont mis hors de doute. Le caillot sanguin qui existait dans la portion de l'artère la plus rapprochée du cœur faisait déjà connaître le travail conservateur de la nature, et si les forces de la malade lui eussent permis de survivre à l'opération, l'oblitération de l'artère n'eût pas tardé à être complète. Quant à l'opération en elle-même, on voit qu'elle peut se compliquer de plus d'un accident. Ainsi, dans notre observation, le tissu cellulaire, divisé par l'instrument tranchant, s'enflamma, devint le siège d'un vaste foyer de pus qui se fit jour jusque dans la poitrine. Dans un autre cas, nous avons vu l'hémiplégie se montrer à la suite d'une ligature de la carotide, et cette observation nous a paru assez curieuse pour que nous en donnions ici un extrait.

Un jeune homme de dix-huit ans entra en 1834 dans un hôpital de Paris ; ce jeune homme portait dans la région temporale gauche, au-dessus de l'arcade zygomatique, une tumeur qui soulevait d'une manière visible les. téguments , et dont les battements étaient isochrones à ceux du pouls ; la main appliquée sur la tumeur sentait un mouvement allernatif d'expansion et de retrait : la compression de la carotide suspendait les battements. Aux différentes questions qui lui furent faites sur l'origine de sa maladie , il répondit qu'il n'avait commencé à s'en apercevoir qu'il y avait quinze mois, et lorsque la tumeur avait déjà acquis un assez fort volume. Le diagnostic fut douteux; les uns pensaient que c'était un anévrisme , les autres une tumeur érectile. Le chirugien de l'hôpital , qui partageait la première opinion , résolut de pratiquer la ligature de la carotide. Cette décision nous parut hasardée ; voici les raisons sur lesquelles nous nous fondions .-

le volume de la tumeur était peu considérable , ses progrès lents , la nature du mal incertaine ; l'indication n'avait donc rien de positif; c'était, au contraire, le cas d'attendre, d'observer le malade pendant un ou deux mois, afin de constater si la tumeur augmentait, et surtout d'en bien fixer les caractères.

Après cette temporisation si bien indiquée , deux circonstances se présentaient: ou la tumeur avait fait des progrès, ou elle était restée stationnaire. Dans le premier cas , les battements devaient avoir acquis plus de force , plus d'étendue , la ligature devait alors être pratiquée , lorsque néanmoins de nouvelles recherches, un examen plus approfondi, n'auraient plus laissé d'incertitude. Dans le second cas , pourquoi ne pas recourir à la compression, qui, dans cette région, pouvait être faite avec quelque chance de succès? Je suppose que ce moyen n'eût pas réussi , avant de recourir à la ligature on pouvait faire une ponction exploratrice avec un bistouri long et étroit , véritable pierre de touche dont M. Dupuytren nous a plus d'une fois fait constater l'excellence dans les cas difficiles.

Cette conduite ne fut point suivie, et dans les premiers jours de janvier 1835 , on exécuta les ligatures de la carotide primitive et de la carotide externe. Après cette double opération, les battements de la tumeur cessèrent , et celle-ci s'affaissa. Pendant six jours aucun accident n'eut lieu; mais le septième, après la chute de la ligature , il y eut une première hémorrhagie, et depuis cette époque jusqu'àla terminaison fatale, l'écoulement sanguin se reproduisit à sept reprises différentes. Les forces du malade s'affaiblirent; un ou deux jours avant la mort, le côté droit fut frappé de paralysie. La prostration devenant de plus en plus marquée , ce jeune homme succomba quinze jours environ après la ligature.

A l'autopsie , on constata les dispositions suivantes : La carotide primitive à l'endroit de la ligature présentait un écartement de deux pouces ; les deux bouts étaient complètement oblitérés; la carotide externe était également oblitérée dans le point do la section. En continuant la dissection,

on arriva sur la tumeur dont le diamètre était d'environ dix lignes. Au toucher, elle était dure, bosselée, caractères qu'on avait reconnus pendant la vie du sujet. Aucune des artères voisines ne présentait de dilatation. On crut cependant que c'était la matière de l'injection qui avait pénétré dans la tumeur (car une injection avait eu lieu, en effet, pour étudier le rétablissement de la circulation). Dans cette pensée , disséqua avec soin les parties ; mais au lieu d'un anévrisme, on fut fort étonné de reconnaître une tumeur encéphaloïde. Elle avait la grosseur d'une forte noisette , et s'était développée à la base et dans l'épaisseur du muscle temporal. En raclant, on enlevait de la matière cérébriforme , mais la tumeur avait par elle-même une consistance assez grande. L'examen du cerveau ne montra aucune trace d'altération qui permît d'expliquer l'hémiplégie.

Il est certain que pendant la vie les battements qu'on avait vus et sentis simulaient un anévrisme. Ils étaient dus à la présence de la temporale qui communiquait son impulsion à la tumeur et y déterminait les soulèvements qu'on avait observés. Le diagnostic des anévrismes offre donc des difficultés qu'il n'est pas toujours facile de surmonter ; et ces difficultés, dans le cas dont il s'agit , étaient d'autant plus grandes que les pulsations de la tumeur qui s'enfonçait dans la fosse zygomatique paraissaient cesser par la compression , tandis qu'en réalité la tumeur cessait seulement d'être soulevée. Aussi persistons-nous à dire qu'il eût beaucoup mieux valu attendre , ou tenter la ponction exploratrice.

Les accidents cérébraux ne sont pas autant à craindre que quelques personnes l'ont pensé. Plusieurs fois, la ligature de la carotide a eu lieu sans qu'il y ait eu de symptômes du côté du cerveau. Parmi les faits de ce genre que nous possédons , nous citerons celui d'un soldat russe , communiqué à M. Dupuytren par le docteur Marchai , chirurgien- major au régiment de la Reine (infanterie légère). .

Ce soldat avait été blessé près la butte Montmartre, le 30 mars 1814 , par une balle qui avait traversé le masséter, la

66 LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

branche montante de l'os maxillaire inférieur et divisé la carotide externe. Transporté à l'hôpital Montmartre , il eut une hémorrhagie qu'on parvint difficilement à arrêter au moyen de l'agaric et d'un bandage très compressif. Il était au septième jour de sa blessure, épuisé par la perte de sang, lorsqu'il fut vu par M. Marchai. Ce chirurgien conseilla à l'instant la ligature de la carotide primitive; elle fut pratiquée par M. le docteur Giroux en présence de M. Da\id, du général inspecteur des hôpitaux russes, de plusieurs chirurgiens russes et français. L'opérateur fit baisser la tête du blessé et l'inclina à gauche de manière à tendre la peau et les muscles de la région latérale droite du col ; puis avec un bistouri droit , il incisa la peau , depuis l'angle de la mâchoire inférieure jusqu'à un pouce de la clavicule , dans la direction de la carotide. Le peaucier, le sterno-mastoïdien, l'omo-hyoïdien , la jugulaire externe, les thyroïdiens et quelques branches nerveuses du facial, de la huitième paire et des cervicales furent mis à découvert. Il n'y eut que très peu de sang, par la précaution que l'on prit de lier les plus petits vaisseaux.

La veine jugulaire ne fut pas intéressée ; on tira un peu en avant la glande thyroïdienne et le sterno-mastoïdien ; ensuite avec l'index et le médius on cherchai' endroit où devait se trouver la carotide primitive. Le tissu cellulaire étant bien séparé de la huitième paire et du grand sympathique , on plaça dessous l'artère un stylet boutonné flexible , garni de deux fils par son autre extrémité ; la ligature fut pratiquée ; des emplâtres agglutinatifs réunirent ensuite les lèvres de la plaie , et on les recouvrit d'un bandage approprié.

Pendant trois jours le malade alla bien , il prit même du vin et quelques bons bouillons ; mais bientôt des accidents se déclarèrent : la fièvre s'alluma; des symptômes de forme adynamique se dessinèrent ; le délire parut et le malade succomba. Le désordre intellectuel des derniers moments fut celui qu'on observe dans une foule d'affections, et ne présenta aucun caractère particulier. A l'autopsie , on trouva que l'artère avait été lésée dans sa branche externe un peu

au-dessus de' sa division; la carotide primitive paraissait fermée et presque oblitérée au-dessous de la ligature. Ce genre de mort a été observé plusieurs fois après la ligature de l'artère carotide primitive. M. Breschet a rapporté dans son Traité d'Hogdson ( t. II , p. 39 ) , qu'un sous - lieutenant ayant reçu un coup de feu, l'artère carotide externe fut divisée à sa partie supérieure ; le quinzième jour, il survint une hémorrhagie qui se renouvela les jours suivants; M. Dupuytren fit la ligature de l'artère carotide primitive ; le blessé périt six jours après dans un état adynamique.

Il n'est pas toujours facile d'établir le diagnostic des anévrismes de la carotide. Des tumeurs anévrismales du tronc brachio-céphalique et de la crosse de l'aorte en ont quelquefois imposé pour des anévrismes de cette artère. Les ganglions lymphatiques hypertrophiés , le goitre, simulent aussi l'anévrisme des carotides. Cette dernière affection , surtout lorsque ses artères sont très volumineuses et font éprouver au doigt des pulsations , peut donner lieu à de grandes incertitudes. Enfin l'on a quelquefois vu les tumeurs encéphaloïdes être prises pour des anévrismes , ainsi que l'atteste l'observation que nous avons rapportée.

Nous ne pousserons pas plus loin ces recherches sur les anévrismes des gros troncs artériels de la partie supérieure du corps; nous allons maintenant étudier ce genre de lésions dans l'extrémité opposée, et cette seule différence de région suffira pour nous en montrer une très grande dans la proportion de ces maladies. Il faut cependant faire observer que la ligature de l'artère iliaque externe, dont jo vais maintenant vous entretenir, est une opération assez rare, et que la remarque précédente a .seulement rapport aux anévrismes des artères fémorale et poplitée.

Cette ligature et celle de l'artère sous-clavière dont j'ai déjà fait connaître l'observation ont eu le plus heureux résultat : la conservation de deux hommes atteints d'anévrismes considérables , maladie presque toujours mortelle lorsqu'elle est abandonnée à elle-même. Cependant, quoique traitée

68 LEÇONS DE M. DUPOYTREN.

par des moyens analogues dans les deux cas, cette maladie est loin d'avoir suivi la même marche pour arriver à la guérison.

Dans un cas, la ligature de l'artère sous-clavière a fait cesser immédiatement, et pour toujours, les battements dans la tumeur, sans causer aucun trouble local ou général; cette ligature est tombée en temps ordinaire, et sans qu'il soit survenu aucune liémorrhagie ; la plaie s'est cicatrisée , la tumeur a diminué par degrés, et la guérison a suivi le traitement, sans difficulté et sans effort, comme si elle avait dû en être la conséquence naturelle et inévitable.

Dans l'autre cas au contraire, dans celui de la ligature de l'artère iliaque externe, la guérison a été traversée par des accidents sans nombre , qu'il n'était pas plus facile de prévoir que de prévenir, et contre lesquels il a fallu mettre successivement en usage toutes les ressources de la chirurgie , de la médecine et de l'hygiène.

C'est qu'il n'en est pas des maladies comme d'un sujet mathématique doué de propriétés constantes et inaltérables, et où les données positives conduisent toujours , par des opérations bien connues, à un résultat identique et certain.

Les forces et les phénomènes de la vie, les maladies qui en sont des altérations, l'action des médicaments qui ont pour but de guérir ces maladies, présentent des données qui ne sont rien moins que constantes et invariables. Aussi ces forces, ces phénomènes et leurs altérations offrent, dans une multitude de circonstances , des perturbations qui échappent quelquefois aux calculs de la prévoyance la plus éclairée.

La ligature de l'artère iliaque externe semble au premier aspect présenter plus de difficulté et de dangers que celle de l'artère sous-clavière.

Ce n'est pas en effet sans un sentiment de crainte qu'on songe qu'il faut aller chercher cette artère jusque dans le ventre , lorsqu'on veut en faire la ligature ; mais, dans la pratique , cette ligature est généralement moins difficile et

n'est pas plus dangereuse que celle de l'artère sous-clavière.

On incise les parois de l'abdomen dans la taille au haut appareil , on ouvre même le péritoine dans presque toutes les opérations de hernie , pourquoi ne les inciserait-on pas pour guérir une maladie aussi grave qu'aucune des précédentes? Le lieu où cette incision doit être pratiquée et la disposition du péritoine rendent cette artère facile à découvrir, et le péritoine facile à ménager.

A cet effet, plusieurs procédés peuvent être mis en usage :

Le premier consiste à inciser les parois de l'abdomen parallèlement à la direction de l'artère, en partant du point où elle passe sous l'arcade crurale, et en remontant parallèlement au bord externe du muscle droit vers l'ombilic.

Le second procédé consiste à inciser les parois du ventre dans la direction de l'artère iliaque, parallèlement à l'arcade crurale et à un demi-pouce au-dessus de celle-ci ; c'est le procédé d'Abernelhy.

Le troisième consiste à faire aux parois de l'abdomen audessus de l'arcade crurale une incision en croissant, laquelle commençant au-dessus de l'épine antérieure et supérieure de la crêle de l'os des îles vient se terminer au-dessus de l'anneau inguinal ; c'est le procédé d'Astley Gooper.

L'incision suivant le premier procédé donne une ouverture parallèle à l'artère iliaque , mais qui ne peut avoir de largeur que celle qui résulte de l'écartement des bords de la plaie , ce qui rend difficile la recherche de l'artère , son isolement d'avec les parties voisines, ainsi que les manœuvres nécessaires pour porter et serrer la ligature. Cette incision expose, en outre, au risque d'ouvrir le péritoine, qui, à mesure qu'il s'éloigne de l'arcade crurale pour remonter vers l'ombilic , adhère plus intimement aux parois de l'abdomen.

L'incision parallèle à l'arcade crurale étant perpendiculaire à l'artère iliaque, donne une plus grande facilité pour toutes les parties de l'opération ; d'ailleurs elle tombe précisément sur la ligne où le péritoine abandonne les parois de

l'abdomen pour se réfléchir sur le bassin, et au milieu d'un tissu cellulaire lâche et graisseux qui remplit l'espace triangulaire que les parties laissent entre elles au moment de leur séparation.

Celle-ci donne plus de facilité pour détourner le péritoine, et expose beaucoup moins que la précédente au risque d'ouvrir cette membrane ; elle expose pourtant , lorsqu'on prolonge sans mesure l'incision jusque par-delà l'anneau inguinal, à ouvrir l'artère épigastrique.

Dans l'un et dans l'autre procédé, on peut faire la ligature de l'artère plus ou moins haut; en la pratiquant très haut , on s'éloigne de la tumeur, mais on s'expose à ouvrir le péritoine ; en la pratiquant fort bas , on évite ce danger , mais la ligature tombe si près de la tumeur et de l'origine de l'artère épigastrique que le sac anévrismal peut être secondairement affecté d'inflammation et s'ouvrir dans la plaie, et que le bout inférieur, continuant à être parcouru par le sang de l'artère épigastrique, peut conserver son calibre et entretenir ou bien rétablir la circulation et les battements dans la tumeur anévrismale.

Dans ces procédés divers , on isole l'artère d'avec le corps pampiniforme placé à son côté externe et d'avec la veine et le plexus lombaire placés à son côté interne, au moyen du doigt plutôt qu'avec le bistouri. La laxité du tissu cellulaire rend facile cette séparation, qui pourrait devenir dangereuse avec l'instrument tranchant.

II est plus facile de trouver la fin de l'artère iliaque externe chez la femme que chez l'homme ; elle a moins de profondeur chez la première : ce qu'il faut attribuer aux dimensions en largeur plus grandes , et à la moindre profondeur du bassin des femmes. Quel que soit le sexe des sujets, la ligature est plus facile chez les individus maigres que chez ceux qui sont chargés d'embonpoint.

L'observation suivante fera connaître l'application de ces principes.

Ons. VII. — Ligature de l'artère iliaque externe; guerison. — Berger (François), ancien militaire, maintenant tailieur

LIGATURE LES PRINCIPAUX TRONCS ARTÉRIELS. 7i

de pierres et salpêtrier, suivant les circonstances, âgé de quarante-cinq ans, d'une constitution forte et sèche, d'un tempérament sanguin et nerveux , d'un caractère tout à la fois irascible, impatient et concentré , d'une santé qui ne fut jamais altérée que par huit ou dix hémorrhagies nasales , et deux affections psoriques , maladies de sa jeunesse et dont il fut parfaitement guéri , fit , au mois de juin 1815, un effort pour soulever une planche dont l'extrémité était appuyée sur l'aine gauche. Il ressentit dans cette partie une douleur vive, mais momentanée , qui ne l'empêcha pas de continuer son travail ce jour-là et les jours suivants.

Cependant , au bout de deux mois, Berger sentit , à l'aine gauche, à deux pouces environ au-dessous de l'arcade crurale, une tumeur du volume d'une noisette, parfaitement indolente , et à laquelle, pour cela même , il ne fit aucune attention.

Cette tumeur fit des progrès presque insensibles jusqu'au mois de juin 1816.

A cette époque , le malade , ayant fait un nouvel effort pour soulever une poutre , la tumeur prit subitement le volume d'un oeuf de poule ; enfin , trois semaines avant son entrée à l'hôpital, il était tombé sur la rampe d'un large bassin de cuivre employé à la cristallisation du salpêtre. Dans cette chute , le poids du corps porta , par une sorte de fatalité , sur la tumeur. Celle-ci prit alors un développement qui causa de l'inquiétude au malade et l'obligea à consulter un chirurgien , lequel , après avoir reconnu la maladie, l'envoya à l'Hôtel-Dieu, où il entra le 23 août 1816.

La tumeur, située, comme il a été dit, à l'aine gauche , et sur le trajet de l'artère fémorale , avait alors le volume et la forme d'une grosse poire, dont la base aurait été tournée en haut , et le sommet dirigé en bas et en dedans ; elle commençait un peu au-dessus de l'arcade crurale , et s'étendait à quatre pouces au-dessous; sa largeur était de deux pouces et demi; sa saillie au-dessus du niveau des autres parties, était de deux pouces; elle présentait non des mouvements de soulèvement en masse, mais des dilatations et des resser-

72 LEÇONS DE M. DOPUYTREN.

rements alternatifs, parfaitement isochrones aux mouvements du cœur. Si l'on exerçait une compression sur la fin de l'aorte ventrale, ou sur la partie de l'iliaque externe qui répond à la branche horizontale du pubis, on suspendait toute espèce de mouvements dans la tumeur qui, en même temps, diminuait sensiblement de volume et de tension ; si l'on comprimait l'artère fémorale à sa partie moyenne , les battements paraissaient plus forts, la tumeur devenait plus volumineuse et plus tendue.

En comprimant cette dernière , elle disparaissait en partie, et l'on sentait alors que ses parois étaient inégales et comme de consistance cartilagineuse; la pression était-elle subitement levée, la tumeur reprenait son volume et sa tension en deux ou trois temps , ou degrés distincts et isochrones aux mouvements de systole du coeur et de dilatation des artères; elle était d'ailleurs parfaitement indolente et n'avait pas changé la couleur de la peau.

Il ne pouvait y avoir aucun doute que cette tumeur ne fût un anévrisme de l'artère fémorale, et comme elle avait fait depuis quelque temps des progrès très rapides , il ne pouvait y avoir non plus de doutes sur le danger de l'abandonner à elle-même , et sur la nécessité d'agir.

Deux méthodes de traitement pouvaient être mises en usages, la compression et la ligature. Si la compression ne réussissait pas , elle devait du moins préparer le succès de la ligature ; il fut résolu que la compression serait tentée et qu'elle serait secondée par l'application de la glace sur la tumeur.

Convaincu par plusieurs essais de la facilité avec laquelle on pouvait comprimer avec les doigts l'artère iliaque externe, au-dessus de l'arcade crurale, sur la branche horizontale du pubis, je fis construire par Sir Henry, l'un de nos plus intelligents couteliers, une machine au moyen de laquelle un appui étant pris sur le sacrum , la fin de l'artère iliaque externe se trouverait comprimée à l'aide d'une pelote qu'une vis de pression mettrait en mouvement.

Cette machine ayant éic appliquée à un demi-pouce en-

viron au-dessus de l'arcade crurale , la circulation fut parfaitement suspendue dans les artères inférieures ainsi que les battements dans la tumeur, sur laquelle on plaça , dans une vessie de porc, de la glace pilée qu'on renouvelait aussitôt qu'elle était fondue. Toutes les parties environnantes étaient recouvertes de draps en plusieurs doubles , de telle manière que la glace ne pouvait pas avoir d'action sur elles.

Tel fut le premier appareil de compression employé sur Berger. On ne tarda pas à reconnaître ses imperfections.

Les battements de la tumeur anévrismale , qui dans les premiers moments de l'application étaient exactement suspendus, reparaissaient aussitôt que le malade parlait, toussait, ou bien au plus léger mouvement qu'il faisait. Son corps, quoique placé sur un plan horizontal , glissait vers les pieds du lit, excité à ce mouvement par la compression , dont , par ce moyen , il cherchait à éluder la douleur. Enfin , lorsque cette compression était exacte , elle devenait si fatigante qu'elle pouvait à peine être supportée quinze ou vingt minutes pendant l'application de la glace , tandis qu'elle pouvait être supportée pendant une demi-heure lorsqu'on n'employait pas de glace. Celle-ci rendait les douleurs presque intolérables; le malade les comparait tout à la fois à un sentiment de brûlure et de déchirement.

Les douleurs que la compression produisait se faisaient sentir encore quelques minutes après qu'elle avait été levée ; il arrivait même alors qu'elles se faisaient sentir avec plus d'intensité. Ces douleurs , évidemment dues à la compression des nerfs cruraux, cessaient entièrement au bout de cinq à six minutes.

Plusieurs corrections furent faites à cette machine ; mais comme elle avait toujours l'inconvénient de ne pas faire corps avec le bassin , de n'en pas suivre les mouvements , et que le corps tout entier glissait vers le pied du lit, en exécutant en avant un mouvement qui le dégageait d'entre les deux points de compression de la machine , celle-ci ne pouvait être efficace.

Celte compression intermittente fut néanmoins exercée

74 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

jusqu'au 18 septembre ; elle était devenue si douloureuse pour le malade, qu'on fut obligé de l'abandonner.

Cependant à cette époque la tumeur était dimiunée d'une manière sensible. Je permis au malade de sa lever pendant quelques jours. Il éprouva alors dans l'articulation du genou du côté gauche un sentiment de gêne et de roideur qui fut dissipé au bout de quarante-huit heures.

Ces difficultés ne me firent pas renoncer à l'espoir d'obtenir la guérison par la compression. Une nouvelle machine , plus simple que la première, analogue au bandage de Camper, et construite d'après les mêmes principes par M. Verdier, habile chirurgien herniaire, fut employée sur Berger. Elle consistait en une bande d'acier élastique, formant les cinq sixièmes d'un ovale. L'extrémité droite, élargie et aplatie, prenait un point d'appui sur la hanche du même côté; l'extrémité gauche, plus étroite et contournée de haut en bas, d'avant en arrière et de droite à gauche , offrait à six pouces de sa terminaison une pelote qui répondait exactement au point où l'artère iliaque externe passe sur le corps du pubis. Ce bandage avait son élasticité pour tout moyen d'action. On en fît l'application le 20 septembre.

Il fut aisé de voir qu'il avait sur la première machine l'avantage de suivre tous les mouvements du corps : avantage qui donnait à la compression une exactitude et une fixité qui auraient atteint certainement le but proposé, si le malade eût été plus courageux et moins impatient.

On recommença les applications de glace pilée , qu'on renouvelait aussi souvent qu'il était nécessaire.

La compression, qui pouvait être graduée et exercée avec la plus grande exactitude au moyen de sous-cuisses , ne put être supportée par le malade plus long-temps que celle de la première machine; il la supporta même plus impatiemment encore , et dès le 9 octobre , c'est-à-dire dix jours après la première application de ce nouveau bandage qui avait été levé plusieurs fois , Berger demanda avec instance à être opéré. Ce fut en vain que je cherchai à lui faire sentir tous les avantages d'un moyen qui pouvait le guèflr sans opéra-

tion ; il se refusa constamment à l'emploi de la compression , et il ne cessa de solliciter l'opération. Enfin cédant à ses instances, je résolus de l'opérer, et à cet effet je donnai quelques jours de repos au malade. Ce temps devait être employé à le remettre de l'état nerveux où l'avait jeté la compression , à le préparer à l'opération , et à faire sur le cadavre des essais propres à en rendre la pratique plus sûre sur le vivant.

La tumeur anévrismale était alors réduite aux deux tiers do son volume , et la force des battements était notablement diminuée.

Le 9 et le 10 octobre , il éprouve dans la tumeur des douleurs qui se font sentir à son côté interne , et se propagent jusqu'à la partie moyenne de la cuisse; elles surviennent par intervalle et sont assez vives pour le réveiller en sursaut; elles avaient cessé le 13 , mais il restait à la partie postérieure de la cuisse et suivant la direction du nerf sciatique , des douleurs qui , quoique moins vives , avaient le même caractère. Le malade était habituellement constipé, on lui administra, le H et le 15, des lavements émollients qui ne procurèrent que deux petites selles de matières sèches et noires.

L'opération devant être pratiquée le lendemain , je prescrivis un once de sirop diacode , ce qui fit goûter au malade un sommeil tranquille pendant six heures.

L'appareil instrumental se composait de plusieurs bistouris droits ou convexes sur le tranchant, d'un bistouri boutonné droit, d'une sonde cannelée, de deux stylets aiguillés, enfilés de larges rubans de fil cirés, de pinces, de ciseaux, de plusieurs petits cylindres de linge et d'épongés.

Le malade étant dans une situation horizontale, un aide fut placé de façon à pouvoir suspendre , momentanément au moins, le cours du sang dans les membres inférieurs par hi compression de la fin de l'aorte ventrale. Je commençai alors , à un pouce au dessous et en avant de l'épine antérieure et supérieure de la crête de l'os des îles , une incision parallèle à l'arcade crurale, et qui fut conduite jusqu'à l'extrémité externe de l'anneau inguinal. La peau, l'aponévrose et les

76 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

muscles furent divisés successivement, et avec beaucoup de précaution ; bientôt j'arrivai au tissu cellulaire, qui était jaunâtre, légèrement injecté, d'une densité remarquable, et contenant un assez grand- nombre de ganglions lymphatiques avec lesquels il formait une couche épaisse qui adhérait intimement à l'artère iliaque externe, circonstance qui fit éprouver quelques difficultés pour mettre cette artère à nu. Non seulement il fallut enlever le tissu cellulaire couche par couche , mais il fallut , pour favoriser cette dissection très délicate, faire à l'arcade crurale, qui était fortement tendue, plusieurs petites incisions perpendiculaires à la première. L'artère ayant été dégagée en dehors du tissu cellulaire et du corps pampiniforme , séparée en dedans de la veine iliaque , au moyen du doigt indicateur, et en usant toujours de grandes précautions, elle fut soulevée avec les deux doigts indicateurs, pendant qu'un aide engageait au-dessous d'elle une sonde cannelée.

L'artère ayant alors été comprimée sur la sonde , tout battement fut suspendu dans la tumeur. Une première ligature fut placée à ûn pouce environ au-dessus de la tumeur anévrismale , au moyen d'un stylet aiguillé conduit dans la cannelure de la sonde.

Une ligature d'attente fut placée de la même manière à un demi-pouce plus haut.

L'artère fut alors soulevée, en tirant sur les deux bouts de la ligature et en appuyant médiocrement la pointe de l'indicateur gauche sur le fond de l'anse , ce qui suspendit de nouveau la circulation ; l'artèro, qui avait été parfaitement isolée , fut liée immédiatement et sans aucune interposition de corps étranger. Tout aussitôt le battement cessa dans la tumeur.

Une chose parut remarquable pendant l'opération : c'est que le malade contractant avec force les muscles de l'abdomen, les bords de la plaie étaient presque mis en contact, et le péritoine, repoussé en dehors par les intestins, venait se présenter sous le bistouri. Ces circonstances obligèrent à employer les doigts d'un aide pour repousser le péritoine

et' les intestins , et pour tenir les bords de la plaie écartés.

La première ligature fut placée dans l'angle inférieur de la plaie, celle d'attente dans l'angle supérieur. L'une et l'autre furent enveloppées dans une petite compresse. La plaie fut couverte d'un linge troué enduit de cérat , par-dessus lequel furent mis des plumasseaux de charpie fine ; des compresses triangulaires et le spica de l'aine complétèrent le pansement. Ainsi fut terminée heureusement et sans beaucoup de difficultés, la ligature de l'artère'iliaque externe. A juger de ses suites par celles qu'avait eues la ligature sous-clavière, le malade aurait dû arriver sans peine et en peu de temps à une guérison parfaite. Au lieu de cela, c'est l'époque où va commencer pour lui une longue suite d'accidents que je vais exposer, d'abord parce qu'ils font partie essentielle de l'observation, et ensuite pa*ce qu'ils prouvent combien l'art de traiter est utile à l'art d'opérer.

Les premiers accidents éprouvés par le malade sont évidemment nerveux : ils se sont reproduits pendant toute la maladie , et ont compliqué chacun des autres accidents survenus pendant son cours.

Berger avait supporté l'opération sans proférer la moindre plainte ; mais il éprouva des envies de vomir et une légère syncope immédiatement après le pansement.

Il fut couché, la tête élevée sur des oreillers, les cuisses et les jambes fléchies sur le bassin , et le membre abdominal gauche environné de sachets remplis de cendres et de draps chauds. L'infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d'oranger fut prescrite pour boisson , et des bouillons pour aliments.

Pendant tout le cours de la journée , le malade n'éprouva aucun engourdissement dans le membre. La sensibilité et la myolililé se conservèrent dans toute leur intégrité. La chaleur ne fut pas suspendue un seul instant , môme elle sembla au malade être supérieure à celle du côté opposé, cependant l'application de la main ne faisait remarquer aucune différence de température entre les membres. La physionomie était néanmoins altérée ; des douleurs assez vives se faisaient

sentir à l'abdomen, et principalement dans la région épigastrique. 11 y avait éructation continuelle de gaz. Au milieu de la journée, le malade éprouva une chaleur générale , un peu de soif; sa face se colora fortement; son pouls devint fréquent et dur. Le soir, la région épigastrique était ballonnée et résonnait par la percussion; le malade était dans une anxiété extrême.

On ordonna de l'infusion de fleurs de camomille et d'anis édulcorée , des frictions sèches sur la région épigastrique, et une saignée dans la nuit, s'il se manifestait des signes de congestion vers le cerveau ou ailleurs.

La nuit , il y eut des douleurs à la région épigastrique avec évacuation d'une grande quantité de gaz ; point de sommeil.

Le second jour, le membre jouissait toujours de sa sensibilité et de sa mobilité. La chaleur parut supérieure à celle du membre opposé; on ôta les sachets de sable et l'on se contenta de l'envelopper avec des flanelles chaudes. Les douleurs à l'épigastre étaient toujours très vives. L'estomac était tellement distendu par des gaz , qu'il se dessinait à travers les parois de l'abdomen; il y avait des éructations. Le pouls était moins développé que la veille, la face grippée , la langue sèche, couverte d'un enduit noirâtre qui existait aussi sur les lèvres et sur les dents.

On ordonna un lavement composé d'une décoction de deux onces de tamarin dans huit onces d'eau ; mais comme il ne produisit aucun effet, on en administra un second composé de deux onces de tamarin dans dix onces d'une infusion de fleurs de camomille. Celui ci fut rendu peu de temps après, coloré par les matières fécales : il détermina également l'is sue de quelques vents qui soulagèrent momentanément le malade, ce qui lui procura quelques instants de sommeil. Mais la douleur de l'épigastre se renouvela bientôt; elle était toujours accompagnée d'une abondante évacuation de gaz par la bouche. Au milieu du jour, la face se colora fortement, le pouls devint dur et fréquent, la douleur de l'épigastre s'étendit aux hypocondres. Une saignée de deux palettes et

demie fut pratiquée au bras, des lavements émollients et de la limonade végétale furent prescrits.

Ces moyens calmèrent un peu les douleurs et amenèrent quelques heures de sommeil.

Le soir, il y avait un peu de trouble dans les idées; le malade ne conservait aucun souvenir de ce qui s'était passé dans la journée; la région épigastrique était toujours douloureuse, tendue, et résonnait à la percussion ; il y avait toujours par la bouche un dégagement de gaz presque continuel, la langue était rouge et sèche; le pouls dur et fréquent. Une seconde saignée de deux palettes fut pratiquée au milieu de la nuit; les lavements , et surtout l'introduction souvent répétée d'une sonde de gomme élastique dans l'anus , firent rendre une assez grande quantité de vents , mais n'amenèrent aucune évacuation de matières fécales. Ces moyens procurèrent encore un peu de calme et plusieurs heures de sommeil.

Le troisième jour , la figure n'était plus grippée comme la veille ; le malade était moins inquiet ; le pouls avait perdu de sa fréquence et de sa dureté ; la langue était moins sèche; la peau un peu moite, la région de l'estomac moins tendue etmoins douloureuse. On continuala limonade végétale et l'on administra deux demi-lavements ; on mit dans chacun d'eux une demi-once d'huile de ricin ; ils ne furent pas rendus , mais l'urine fut abondante. Le soir, l'état du malade était encore meilleur; la nuit suivante il dormit pendant trois heures.

Le quatrième jour, le pouls était presque naturel , la langue humectée, et les douleurs de l'épigastre beaucoup moins vives; mais il se dégageait toujours une grande quantité de gaz par la bouche. Le membre n'avait rien perdu de sa sensibilité, de sa contractilité ou de sa chaleur ordinaires. On donna deux bouillons dans le courant de la journée , et l'on continuala limonade , les lavements émollients , et l'introduction fréquemment répétée de la sonde de gomme élastique dans l'anus. Le soir, même état. Le malade se sentait un peu d'appétit : on prescrivit deux bouillons. 11 y eut

plusieurs heures de sommeil pendant la nuit; mais il fut plusieurs fois interrompu par des rêves fatigants et pénibles.

Le cinquième jour, l'appareil étant traversé par la suppuration fut enlevé sans causer la moindre douleur, au grand étonnement du malade, qui s'attendait à éprouver de cruelles souffrances. A trois lignes de l'angle supérieur ou externe de la plaie, on observa une petite tache noire de deux lignes de diamètre , et qui probablement avait été provoquée par la compression exercée par le spica de l'aine.

La tumeur anévrismale n'avait plus que le tiers de son volume, et n'offrait aucun battement. Les artères poplitée, tibiale postérieure et pédieuse n'en offraient pas non plus , et cependant on sentait qu'elles étaient pleines. L'application la plus légère de la main était ressentie dans toutes les parties du membre, et la chaleur, loin d'avoir éprouvé de la diminution, semblait être augmentée. La douleur de l'épi— gastre avait presque entièrement disparu, mais l'éructation persistait ; la langue était rouge et sèche et le pouls encore fréquent. Il y avait un peu de toux , et à chaque effort le malade éprouvait une douleur assez vive à la plaie. Celle-ci fut pansée avec des bandelettes de cérat et de la Charpie fine, maintenue par des compresses et un bandage triangulaire. On continua la limonade et les bouillons.

Dans la journée , le malade eut un peu de trouble dans les idées. La nuit fut très agitée , il eut un peu plus de délire. Deux lavements émollients amenèrent une selle copieuse de matières noires et consistantes. Après cette évacuation, le délire cessa.

Le sixième jour au matin, la face était triste , la langue sèche et brune, le pouls fréquent, les lèvres et les dents étaient couvertes d'un enduit fuligineux. La plaie fut pansée comme la veille. La tumeur offrit pour la première fois un léger frémissement. On prescrivit ce jour-là de la bière coupée pour boire alternativement avec de l'eau deSeltz. Le soir, le malade paraissait moins inquiet; sa figure était calme. La nuit suivante, il eut plusieurs heures de sommeil.

Le septième jour, la langue était Sèchô et rouge , le pouls

moins fréquent que la veille , la voix un peu altérée. Il n'y avait d'ailleurs nulle difficulté de respirer, aucune douleur à la poitrine et à l'abdomen , si l'on en excepte celle qui se faisait ressentir à la plaie , chaque fois qu'il survenait des quintes de toux. Le membre était chaud, sensible, facile à mouvoir ; la suppuration abondante , mais de bonne nature. La plaie était vermeille; la tumeur offrait , comme la veille, de légers frémissements. On continua l'eau de Seltz et la bière; on donna quatre bouillons. Deux lavements émollients furent administrés dans la journée; ils occasionnèrent d'abord une légère colique qui fut bientôt suivie de deux évacuations assez copieuses de matières jaunâtres et liquides; trois autres selles eurent lieu dans la journée; un peu d'appétit se fit sentir; deux autres bouillons furent permis. La nuit suivante , trois autres selles de matières liquides , mais peu abondantes. Vers le matin, il y eut plusieurs heures de sommeil.

Le huitième jour, il y avait une moiteur générale ; la figure était bonne , le pouls calme , la langue rouge et humide ; la suppuration , quoique abondante , était toujours de très bonne nature. Le membre continuait à jouir de sa sensibilité , de sa contractilité et de sa chaleur , qui ne furent pas altérées un seul moment dans le cours de la maladie.

On constata plusieurs fois dans les pansements subséquents que la tumeur offrait des battements sensibles au toucher, mais qui l'étaient encore plus à la vue, lorsque», prenant pour terme de comparaison un point fixe, on regardait la tumeur avec beaucoup d'attention. Dans la journée, le malade eut deux petites selles ; il en eut trois autres au commencement de la nuit; elles étaient jaunâtres et liquides* Le reste de la nuit, qui fut très calme, le malade goûta pendant sept ou huit heures un sommeil réparateur; et dès ce moment, il cessa d'éprouver à la région épigastrique ce sentiment pénible et quelquefois douloureux qui s'était développé peu d'heures après l'opération, et qui jusque là. ne lui avait laissé que quelques instants de repos. L'éructant ; 6

82 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

tion presque continuelle qui l'avait tourmenté jusqu'alors cessa aussi entièrement.

Le neuvième jour, on remarqua , pendant le pansement, du côté gauche de l'abdomen , à quelques lignes au-dessus de là plaie, des battements extrêmement forts, et qui semblaient appartenir à l'artère iliaque externe. La tumeur anévrismale offrait des battements plus distincts encore que de coutume ; on observait néanmoins dans son volume une diminution qui devenait chaque jour plus sensible. La petite escarre qui s'était formée à quelques lignes de l'angle externe de la plaie , lors de la levée du premier appareil, et qui probablement avait été produite par la compression exercée par le bandage , était presque entièrement séparée des parties Vivantes. A cette époque, pour rétablir les forces du malade affaibli par la diète , on lui donna deux cuillerées de vin de Bordeaux soir et matin.

Du deuxième au douzième jour , le malade éprouva par Intervalles des hoquets qui n'étaient d'ailleurs accompagnés d'aucun autre symptôme fâcheux , mais qui revenaient assez fréquemment pour interrompre son sommeil. Il avait de l'appétit, on lui accorda deux soupes et quatre bouillons. Trois cuillerées de vin de Bordeaux furent données après les soupes, et l'on continua toujours pour boissons habituelles la bière et l'eau de Seltz.

Pendant la nuit du douzième jour le malade ressentit dans les membres inférieurs des douleurs vagues qui, quoique passagères , occupèrent assez son imagination pour amener la cessation complète des hoquets.

Le treizième jour on observa que la quantité assez considérable de pus que fournissait la plaie venait d'un petit foyer placé au-dessus de son angle supérieur, du côté interne de la crête de l'os des iles. En exerçant dans ce lieu une légère pression, dirigée de haut en bas, on déterminait l'évacuation complète du foyer. Comme l'appétit du malade augmentait, on lui permit un peu plus d'aliments. La nuit fut très lionne.

Le quatorzième jour, les battements observés dans la di-

rection de l'artère iliaque avaient cessé. Ces battements étaient très manifestes du côté opposé. On remarqua également que ceux de la tumeur étaient irréguliers et intermittents : ces intermittences duraient souvent plusieurs secondes, et pendant ce temps, les artères du reste du corps n'offraient rien d'analogue , ce qui indiquait assez que ces intermittences tenaient à des difficultés tout-à-fait locales dans la circulation.

Le quinzième jour, les ligatures ayant été soulevées légèrement, sortirent de plusieurs lignes hors de la plaie ; elles ne furent pourtant pas enlevées. Le soir il y avait une violente céphalalgie ; le malade n'avait point été à la selle depuis plusieurs jours, on prescrivit un lavement émollient et l'application d'un sinapisme au pied droit. Quelques heures après ce lavement , le malade eut deux selles assez copieuses ; la céphalalgie fut dissipée, et il dormit bien le reste de la nuit.

Le seizième jour les deux ligatures, celle qui avait été serrée comme celle qui ne l'avait pas été , tombèrent en même temps et d'elles-mêmes. La ligature d'attente formait une petite anse , dont les extrémités étaient intimement réunies par du pus desséché. La ligature qui avait été serrée avait la forme d'une tige terminée par un petit cercle , dans l'aire duquel il n'y avait aucun débris de l'artère coupée (1). L'appétit du malade augmentant chaque jour, on lui prescrivit pour aliment deux côtelettes et plusieurs soupes; on continua le vin de Bordeaux, la bière et l'eau de Seltz.

Le vingtième jour de l'opération, les battements de la tumeur étaient toujours sensibles au toucher et à la vue , la suppuration était toujours très abondante ; on pansa deux

(i) Les praticiens ont long-temps attaché une grande importance aux ligatures d'attente. Depuis ce moment je m'en suis abstenu dans tous les cas d'anévrisme que j'ai eus à opérer. Des expériences que j'ai faites démontrent : que les ligatures d'attente sont plus propres à occasionner qu'à prévenir les hémorrhagies; qu'elles coupent souvent les artères avaDt la ligature qui a été serrée ; qu'enûn elles ne peuvent arrêter une hémorrhagie, puisqu'elles agissent sur une partie enflammée du vaisseau , qui est devenu sécable , et dont la constriction produirait bientôt la division.

fois par jour, et à chaque pansement on exerçait au-dessus et au-dessous de la plaie de légères pressions pour donner issue au pus qui venait principalement de l'angle supérieur. On administrait tous les deux ou trois jours des lavements émollients pour combattre la constipation habituelle du malade.

Le vingt-troisième jour, les angles de la plaie commençaient à se cicatriser j on réprima avec le nitrate d'argent fondu les bourgeons charnus qui, dans quelques points, s'élevaient au-dessus du niveau de la peau. Le matin et le soir de ce jour on trouva au milieu du pus quelques stries de sang. Le malade n'avait pas dormi la nuit, il s'était livré sans réserve à toutes sortes de mouvements. Vers les neuf heures du soir il y eut une première hémorrhagie qui imbiba l'appareil ; la quantité de sang fut évaluée à une demi-palette. L'appareil enlevé , on examina la plaie avec beaucoup d'attention ; mais comme le sang était arrêté, on ne put découvrir de quel point il provenait; on pansa la plaie comme les jours précédents.

Le vingt-quatrième jour au matin il survint une deuxième hémorrhagie plus abondante que la première ; elle fut accompagnée de douleurs un peu vives à la plaie. Le sang parut venir de la partie inférieure de la plaie, et il était éminemment artériel ; son écoulement avait lieu en nappe et non en jet , et il sourdait sur les côtés d'un caillot. Une compression exercée avec l'index et le médius de la main droite, à un pouce au dessus de la plaie, ne produisit aucun effet; exercée au-dessous de la plaie, elle suspendit l'écoulement du sang, et donna le temps de nettoyer celle-ci des caillots qu'elle contenait. La compression exercée par les doigts fut remplacée par une compresse graduée , soutenue au moyen du bandage élastique et circulaire dont il a été parlé ; la plaie fut recouverte d'un peu de charpie. La figure du malade était altérée, et déjà l'éructation avait recommencé.

L'artère iliaque soulevée sur une sonde cannelée, on la vit distinctement, et elle put être comprimée par le doigt. A chacune de ces dernières épreuves les battements cessèrent

dans la tumeur. Enfin elle fut liée , et dès lors et pendant six jours les battements ne reparurent plus. D'ailleurs, la compression exercée sur cette artère au-dessus de la ligature ne ralentissait en rien les battements de la tumeur; le sang qui les produisait provenait d'une source plus éloignée; en effet, en comprimant l'aorte ventrale , on les faisait cesser; le sang ne provenait donc pas du bout de l'artère qui avait été lié, mais des artères placées dans l'intervalle de la ligature et de l'aorte ventrale. Or, quelle pouvait être l'artère qui avait ainsi rétabli le cours du sang , si ce n'était l'iliaque interne, à laquelle se joignait peut-être la sous-sternale?

Mais par quel tronc le sang était-il ramené dans le sac anévrismal ?

L'artère fémorale n'offrait aucun battement au-dessous de la tumeur, et sa compression paraissait les accroître au lieu de les diminuer.

Était-il ramené par l'artère fémorale profonde? La situation de cette artère derrière la tumeur empêchait de résoudre cette question. Était-il enfin ramené par l'artère épigastrique? On connaît la double communication de cette artère avec la sous-sternale et l'obturatrice ; on sait même qu'une branche artérielle quelquefois très considérable s'étend de l'une à l'autre de ces dernières artères. Cette idée conduisit à parcourir avec attention le trajet de l'artère épigastrique, et ce ne fut pas sans étonnement qu'on sentit des battements très larges et très développés sur ce trajet , à travers l'épaisseur des parois de l'abdomen, et surtout au voisinage de la tumeur. Il parut dès lors probable que l'artère épigastrique était le principal agent du retour des battements dans la tumeur, et qu'ici, comme cela est quelquefois arrivé à la suite de la ligature de l'artère carotide primitive, la trop grande facilité des communications , loin de favoriser la guérison, avait au contraire reproduit la maladie. Dans le cas particulier qui nous occupe, cette facilité avait de plus le grave inconvénient de donner lieu à des hémorrhagies qui pouvaient devenir fatales.

Personne n'ignore la gravité des hémorrhagies consécu-

8*> LEÇONS DE M. DUPDYTEEN.

tives, et qu'à perte de sang égale ou même inférieure, elles sont infiniment plus dangereuses que les hémorrhagies primitives. Abandonnées aux efforts de la nature, celles-ci paraissaient devoir entraîner la mort du malade immédiatement, ou bien en donnant lieu à une affection soit adynamique, soit ataxique. Je savais qu'une hémorrhagie, beaucoup moins grave il est vrai, s'était terminée spontanément chez un malade opéré par M. Moulaud ; mais je savais aussi qu'une autre hémorrhagie avait été funeste à un malade opéré par le célèbre A. Gooper lui-même.

Je ne voulais abandonner mon malade ni au hasard qui avait sauvé le premier, ni au sort qui avait frappé le second. Mais ici les difficultés se présentaient en foule : le sang provenait-il du bout supérieur de l'artère ou bien de l'inférieur? Dans le premier cas , la ligature d'attente étant tombée depuis long-temps , l'artère ayant dû se retirer après la section de ses parois, il paraissait presque impossible de pouvoir la lier de nouveau. Il était bien plus probable, d'après tout ce qui avait été observé antérieurement, que l'hémorrhagie venait du bout inférieur. En admettant que telle fût la source du sang , il restait encore à trouver un moyen pour l'arrêter.

Fallait-il lier le bout inférieur de l'artère au-dessus de la tumeur? Mais outre que ce bout était très court, ce qui aurait rendu la ligature presque impossible à placer sans entamer la tumeur, ce bout d'artère devait être plongé dans un tissu cellulaire enflammé , et participer lui-même à cet état qui rend les parois des vaisseaux tellement sécables, que les ligatures les plus méthodiquement appliquées coupent presque aussitôt les parties qu'elles ont embrassées , et que l'hémorrhagie reparaît après quelques heures. D'ailleurs si cette ligature tombait au-dessous de l'origine de l'artère épigastriquo, celle-ci pouvait entretenir seule l'hémorrhngie en continuant à verser dans la plaie le sang qu'elle recevait , suivant toutes les apparences , de la mammaire interne ou de l'obturatrice. Fallait-il faire la ligature du tronc do l'artère fémorale au-dessous de la tumeur anévrismale dans l'inten-

tion d'empêcher le sang de refluer par cette artère jusqu'à la tumeur? Mais d'abord il était douteux que ce fût la source de l'hémorrhagie, ensuite cette ligature devait tomber bien au-dessous de l'origine de l'artère fémorale profonde. Loin d'arrêter l'hémorrhagie elle semblait plutôt propre à l'accroître. Fallait-il enfin ouvrir longitudinalement la tumeur anévrismale , comme dans l'opération de l'anévrisme par incision? Il était évident que pour exécuter ce projet il manquait une condition essentielle : c'était de pouvoir suspendre le cours du sang dans le membre pendant la durée de l'opération. En effet , le sang qui ne manquait pas de jaillir dans la tumeur anévrismale par l'artère épigastrique , par la fémorale profonde et par le bout inférieur de l'artère fémorale elle-même , devait rendre l'opération dangereuse. Les expériences antérieures avaient bien appris que l'on peut suspendre momentanément le cours du sang dans les parties inférieures du corps à l'aide d'une compression exercée de gauche à droite sur l'aorte ventrale qu'on aplatit contre la colonne vertébrale ; mais outre que la contraction des muscles occasionnée par la douleur , outre que le moindre mouvement de la part du malade , que la moindre hésitation de la part de l'aide pouvaient enlever tout-à-coup cette ressource, il paraissait très difficile d'aller faire la ligature de l'artère épigastrique , celle de la fémorale profonde et de la fémorale elle-même dans la tumeur anévrismale, sans s'exposer à les traverser elles, ou bien les branches qu'elles fournissent. Ces réflexions me portèrent à renoncer à la ligature et à employer la compression, qui, bien qu'elle soit moins exacte en général que la ligature, mettait du moins à l'abri des dangers que pouvait entraîner l'emploi de cette dernière.

Mais pour être efficace , la compression ne devait pas être générale et vague; il fallait qu'elle portât sur le point précis d'où partait le sang. La difficulté était de trouver ce point. Pour cela je renouvelai les essais de compression au-dessus et au-dessous de la plaie; les premières laissaient couler le sang, les secondes l'arrêtaient constamment. Le sang venait donc du bout inférieur et non du supérieur ; c'était donc le

premier qu'il fallait comprimer et non le second, et cette compression n'ayant plus à vaincre qu'un effort déjà diminué par la résistance des anastomoses , offrait dès lors bien plus de chances de succès.

Une heure et demie s'était à peine écoulée que le sang reparut pour la troisième fois; l'appareil fut à peine pénétré; la compression fut augmentée et l'hémorrhagie de nouveau suspendue. Une heure après, la compression s'étant relâchée , il y eut encore un quatrième écoulement de sang ; la compression fut augmentée et l'hémorrhagie suspendue. Mais, portée à ce degré , la compression était extrêmement douloureuse pour le malade; le bord inférieur de la plaie était enfoncé, le supérieur s'élevait un demi-pouce au-dessus de la pelote du bandage , dont l'épaisseur était d'un demi-pouce : cette situation était critique. Le retour extraordinaire et inattendu des battements dans la tumeur et les hémorrhagies ne tenaient-ils pas à la même cause? je veux dire à la promptitude et à la facilité avec laquelle le cours du sang s'était rétabli au-dessous de la ligature? A quelle autre causepourraii tenir en effet le retour des battements dès le sixième jour, et les hémorrhagies survenues après huit jours la chute des ligatures , vingt-trois jours après l'opération?

Le bandage compressif fut enlevé et la plaie nettoyée ; on en retira trois caillots de sang, durs, denses, arrondis et comme revêtus d'une enveloppe ou d'un kyste ; ils avaient la grosseur et la figure d'un biscaïen ordinaire ; l'un d'eux était entièrement composé de fibrine. Au moment de leur extraction , un flot de sang s'échappa ; le doigt indicateur do la main droite fut aussitôt porté au fond de la plaie ; ce mouvement suspendit entièrement l'hémorrhagie. La promptitude qu'avaient nécessitéel'urgence et la gravité du cas n'avait pas permis de constater d'une manière précise si l'hémorrhagie provenait du bout inférieur de l'artère, ainsi que la compression exercée quelque temps sur ce bout portait à le croire. Ce fut pour s'en assurer que la compression fut suspendue pendant l'espace d'une seconde ; une petite quantité de sang s'écoula du bout inférieur. Pendant ces épreuves,

des bourdonnets saupoudrés de colophane furent faits, un de ces bourdonnets fut porté au fond de la plaie , et en même temps le doigt qui exerçait la compression fut retiré. Cette opération fut faite avec assez de promptitude et de bonheur pour qu'il ne s'écoulât pas une goutte de sang. D'autres tampons furent placés successivement au-dessus du premier ; la plaie en ayant été exactement remplie, on plaça par-dessus une compresse fort épaisse et de forme triangulaire; pardessus celle-ci d'autres compresses qui furent soutenues par le spica de l'aine. Ce tamponnement, qui exerçait une compression aussi douloureuse que le bandage, fut cependant supportée patiemment par le malade, qui sentait vivement les dangers de sa position et la nécessité de se soumettre à ce qu'elle exigeait. La jambe et la cuisse furent fléchis sur le bassin et maintenus dans cette position par un oreiller placé sous le jarret. On prescrivit pour boisson la limonade vineuse, et pour aliments des bouillons. Le soir, l'appareil était en bon état, il ne s'était pas écoulé de sang. La figure du malade était bonne, son esprit rassuré, le pouls était naturel.

Le vingt-cinquième jour, on vit qu'il s'était fait au côté interne du spica de l'aine un large écoulement de sang qui n'avait pourtant que traversé l'appareil ; de nouveaux bourdonnets de charpie furent placés dans ce point et soutenus par un nouveau spica. Le membre n'éprouvait d'ailleurs aucun engourdissement, il conservait sa chaleur, sa sensibilité et sa myotiliié ; mais le moral du malade s'était de nouveau affecté, ses traits s'étaient altérés, de légères douleurs se faisaient sentir à l'épigastre, et il rendait beaucoup de gaz par la bouche. On continua la limonade vineuse et les bouillons.

Le soir l'esprit du malade était plus tranquille, mais il se plaignait d'un sentiment de gêne causé par la position qu'il était obligé de garder ; il ressentait au talon une douleur assez vive; comme elle était due à la position , elle cessa aussitôt qu'on l'eut changée. Les douleurs à l'épigastre et l'éructation par la bouche avaient cessé. La nuit fut calme , il y eut un peu de sommeil.

Le vingt-sixième jour, il s'était fait entre la peau et la partie supérieure de l'appareil un large suintement de sang et de pus; la paroi de l'abdomen était légèrement douloureuse dans l'étendue de quelques pouces autour du spica de l'aine. Le malade se trouvait bien , il avait un peu d'appétit; on continua les bouillons, auxquels on ajouta un peu de crème de riz.

Du vingt-septième au vingt-neuvième jour, il s'écoula un peu de pus entre la partie supérieure du spica de l'aine et les parois abdominales; il y eut de la douleur à la partie postérieure du bassin , ce qu'on attribua à la position que le malade était obligé de garder. On couvrit la partie d'un large emplâtre de diachylon gommé et un oreiller fut placé sous le siège.

Le trentième jour, le soir, le malade qui éprouvait toujours un sentiment de gêne, qu'il fût couché sur le dos, sur l'un ou l'autre côté, ayant fait plusieurs mouvements brusques , donna lieu à une cinquième hémorrhagie ; du sang vermeil coula de la plaie le long des bourses. La quantité en fut estimée à une demi-palette. Cette hémorrhagie fut arrêtée par de nouveaux bourdonnets de charpie placés vers la partie inférieure de la plaie et soutenus par le spica. Le malade ne s'inquiéta presque pas de cette hémorrhagie, il semblait aguerri contre ces accidents, et quoiqu'il eût beaucoup maigri , ses forces se soutenaient; un verre de vin de Bordeaux et des soupes avec la fécule de pomme de terre furent prescrits. A dater de ce moment les hémorrhagies ne se renouvelèrent plus.

Le malade se plaignit les jours suivants d'éprouver un sentiment douloureux à la partie supérieure de la cuisse gauche , déterminé sans doute par la compression qu'exerçait le spica de l'aine ; néanmoins l'appareil fut maintenu jusqu'au trente -deuxième jour, encore n'en enleva-t-on qu'une partie et avec beaucoup de précautions. Le pus qui s'écoulait entre les parois abdominales et le dernier bandage n'offrait aucune trace de sang. Le malade débarrassé d'une partie de l'appareil éprouva un grand soulagement; il fut

tel , qu'il y. eut cinq ou six heures d'un sommeil paisible.

Le lendemain plusieurs pièces d'appareil furent encore enlevées , et on ne laissa que les tampons contenus dans la plaie j les bords de celle-ci étaient rouges et excoriés dans quelques points; ces excoriations furent recouvertes de cérat; de la charpie, quelques compresses et un bandage triangulaire complétèrent le reste du pansement.

Le trente-troisième jour, la partie supérieure de la cuisse gauche était rouge, tuméfiée et légèrement douloureuse; le malade n'avait pas d'appétit; la soif était vive, la langue rouge et sèche, le pouls fréquent; on appliqua sur la cuisse des compresses imbibées d'eau deGoulard. Pendant la nuit il y eut un peu de délire durant lequel le malade se livra à une multitude de mouvements bien propres à renouveler l'hémorrhagie , si elle avait dû arriver; il voulut même enlever son appareil. Tous ces mouvements n'eurent heureusement aucune suite fâcheuse.

Le trente-quatrième jour, cinq jours après la dernière hémorrhagie , et dix jours après la première , on retira de la plaie, non sans d'extrêmes précautions , le reste de la charpie ; il représentait un cône dont le sommet était légèrement recourbé en bas et à droite. La plaie, qui avait la même forme , laissait écouler du pus de bonne nature qu'on absorba avec beaucoup de soin au moyen de petits tampons de charpie.

Le pansement consista en bourdonnets de charpie mollette , retenus par quelques compresses et un bandage triangulaire.

La tension et la douleur de la cuisse étaient encore augmentées depuis la veille. On continua les compresses trempées dans l'eau de Goulard, on donna pour boisson la limonade végétale, et pour aliments des bouillons.

L'enlèvement de l'appareil permit alors de reconnaître que non seulement la tumeur anévrismale n'offrait plus de battements, mais encore qu'elle était vide et réduite à ses parois qui offraient une consistance cartilagineuse. Dès lors , il ne parut pas douteux qu'elle ne se fût ouverte dans la plaie, et

qu'elle n'eût fourni les caillots denses et durs qu'on avait retirés du fond de celle-ci huit jours auparavant.

Le soir, la cuisse semblait avoir diminué de volume , mais la douleur était très vive; les traits delà face étaient décomposés, la langue sèche et rouge, le pouls très fréquent; il y avait un peu de délire, de légères coliques et de fréquentes éructations. Quoique le malade fût constipé depuis quelques jours, on ne voulut pas donner de lavements, dans la crainte qu'en allant à la selle , il ne fît des efforts capables de renouveler l'hémorrhagie. On donna deux pots de limonade cuite.

Le trente-cinquième jour, l'état du malade était meilleur; la douleur et la tuméfaction de la cuisse étaient notablement diminuées; la langue était toujours rouge mais humide, le pouls moins fréquent, l'aspect de la plaie vermeil ; la suppuration peu abondante et de bonne nature, le membre chaud. L'appétit étant revenu, on prescrivit deux soupes, quelques bouillons, du vin de Bordeaux, de la limonade végétale mêlée à une petite quantité de vin, et l'application de cataplasmes émollients sur la cuisse.

Sur le soir, la face parut animée ; la langue rouge et un peu sèche, la soif vive et le pouls fréquent; les jours suivants il y eut le soir un léger paroxysme.

Le trente-sixième jour, la tumeur de la cuisse était devenue molle et flasque ; on pouvait la toucher sans causer de douleur; sa partie moyenne et supérieure offrait une fluctuation profonde. Cette fluctuation était-elle due à la formation d'un abcès, ou bien dépendait-elle d'un épanchement sanguin opéré par la rupture du sac anévrismal? Telle était la question qu'il fallait résoudre avant de prendre un parti. Si elle était le produit d'un amas de pus, il fallait l'ouvrir; si elle était causée par un amas de sang, ne s'exposait-on pas en l'ouvrant à de nouvelles hémorrhagies ?

Les symptômes inflammatoires qui avaient précédé cette collection , la rémission de ces symptômes au moment où elle parut faite, décidèrent à plonger dans la partie supérieure de la cuisse et à deux pouces au-dessous de la tu-

meur anévrismale , la pointe d'un bistouri à lame étroite. Il ne s'écoula d'abord que quelques gouttes d'une véritable sanie, d'une odeur extrêmement fétide; mais une légère pression exercée au-dessous de l'ouverture, donna issue à une grande quantité de la même matière mêlée à un peu de pus très épais. Une sonde cannelée fut alors introduite dans le foyer , et un bistouri conduit sur sa cannelure servit à agrandir la petite ouverture déjà faite.

Des pressions très modérées donnèrent issue à une très grande quantité de pus mêlé de quelques stries de sang. On plaça sur l'ouverture un peu de charpie fine , et l'on couvrit la cuisse d'un large cataplasme émollient. On prescrivit pour boisson la décoction de kina et l'eau vineuse. On pansa deux fois le jour, et à chaque pansement de légères pressions donnèrent issue à une grande quantité de pus.

Le trente-huitième jour, la suppuration entraîna avec elle des débris de tissus, parmi lesquels on en remarqua qui avaient la texture et la blancheur de filets nerveux.

Le trente-neuvième jour, l'état général du malade est bon; ses forces se soutiennent; mais comme il a peu d'appétit, on lui donne à prendre en quatre doses un mélange d'un gros de kina et de huit grains de rhubarbe en poudre.

Le quarantième jour, les pressions exercées paraissant insuffisantes pour faire sortir complètement le pus, l'ouverture est agrandie, le membre est placé dans la demi-flexion, le genou élevé sur plusieurs oreillers , de telle sorte que la partie supérieure de la cuisse en devient la partie la plus déclive.

A cette époque le malade commence à sentir à la partie externe du genou des douleurs extrêmement vives, intermittentes et qui s'étendent quelquefois de la tête du péroné à la malléole externe. Ces douleurs se faisaient surtout ressentir au moment des pansements. Le membre fut enveloppé de flanelle et les douleurs semblèrent se calmer pendant quelques jours.

Le quarantième jour de l'opération le fond de la plaie était comblé , son entrée rétrécie. Ses bords étaient en contact

immédiat, la suppuration était peu abondante, les bourgeons charnus grisâtres, blafards; on panse avec du vin miellé. Le malade a peu d'appétit; les douleurs du genou et de la jambe sont si vives qu'elles interrompent fréquemment le sommeil. Une once de sirop diacode procure de meilleures nuits.

Les jours suivants , la suppuration diminue d'une manière sensible, l'appétit devient meilleur chaque jour. Il allait régulièrement à la selle et sans lavements ; mais ses douleurs nerveuses persistaient toujours, avec cette différence qu'au lieu de se faire sentir au côté externe du genou et de la jambe, elles en occupaient le côté interne.

Du quarante-deuxième au quarante-huitième jour, la convalescence paraît arrêtée dans sa marche, le malade est morose et semble désespérer de son salut. Divers accidents nerveux ont lieu et font redouter une fièvre de mauvais caractère. Alors il sembla convenable de le changer d'air, de lieu, d'aliments et d'alentour; à cet effet, on le transporte dans une maison situéé sur l'un des quais les plus vivants de la capitale, où la beauté du point de vue, et surtout le mouvement firent diversion à ses idées, et fournirent une distraction à son imagination active et inquiète.

Ce changement et la nature des aliments qui lui furent donnés influèrent si rapidement sur sa convalescence, que la suppuration était entièrement tarie et la plaie de l'opération cicatrisée au bout de huit jours. On commença pour lors à lever graduellement le malade pendant quelques heures.

Le soixantième jour de l'opération , il put se lever luimême.

Le soixante-quatrième jour , l'ouverture de l'abcès étant aussi presque entièrement cicatrisée, il survint autour d'elle un engorgement œdémateux qu'on dissipa par l'emploi des spiritueux.

Le soixante-huitième jour, il marchait seul et pouvait aller prendre ses repas à quelque dislance de son habitation , sans éprouver autre chose qu'un peu de roideur dans la cuisse.

C'est ainsi qu'après deux mois d'accidents nerveux, renouvelés sous toutes les formes; qu'après avoir vu les battements reparaître dans la tumeur, celle-ci s'ouvrir vers le vingt-cinquième jour, donner lieu à des hémorrhagies répétées, se vider des caillots anciens qu'elle contenait, des abcès se former dessous sur le trajet de l'artère fémorale, et entretenir pendant quelque temps une abondante suppuration; qu'après avoir été plusieurs fois menacé de fièvre nerveuse pendant le cours de sa convalescence, Berger a été enfin conduit à une guérison qui ne laisse rien à désirer.

Aujourd'hui, trois ans écoulés depuis l'opération, le malade est dans l'état suivant :

Le membre a même volume, même forme, et à très peu de chose près même force que celui du côté opposé. La chaleur , la sensibilité et la myotilité n'y ont éprouvé aucune altération; la circulation s'y continue, mais sans s'y manifester par aucun battement sensible aux doigts , encore que les artères paraissent pleines et résistantes.

Le malade fait fréquemment plusieurs lieues à pied , et se livre tous les jours sans peine et sans fatigue au métier qu'il exerce; il a même fait , sans éprouver le moindre accident, «ne route de plus de quarante lieues; il lui reste pourtant une incommodité, c'est une faiblesse des parois du ventre , à l'endroit de la cicatrice de l'opération, faiblesse qui l'oblige à porter un bandage.

Aujourd'hui , 15 janvier 1827 , onze ans écoulés depuis que la ligature de l'artère iliaque a été pratiquée, Berger est dans l'état le plus satisfaisant, et sa guérison ne s'est pas démentie un instant, encore qu'il ait exercé le métier pénible de maçon.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés dans le cours de cette importante observation, nous dispensent d'ajouter quelques réflexions. Nous dirons seulement que ces opérations, montrent suffisamment les immenses ressources que l'on possède aujourd'hui contre les anévrismes regardés jusqu'à ces derniers temps comme incurables.

.Ofcs. VIII. — Anèvrisme de l'artère iliaque externe.

Hypertrophie du cœur. — Rupture du sac anêvrismal. — Mort. — Les grandes opérations que l'on pratique sans un certain nombre de probabilités en leurfa\eur, accélèrent ordinairement la mort du malade , et compromettent toujours la chirurgie et le chirurgien. Dans le fait que noys allons raconter, si M. Dupuytren eût opéré, les jours du malade n'auraient point été sauvés, et l'issue malheureuse eût fait rejaillir une certaine défaveur sur une des plus belles opérations de ces temps modernes.

Un homme de quarante-cinq ans, d'une taille assez élevée, d'une constitution molle et lymphatique , exerçant la profession de vidangeur, se fit recevoir à l'Hôtel-Dieu le 17 octobre 1828. Trois semaines avant son entrée, il avait senti, sans cause connue , une douleur assez vive, qui descendait de l'aine jusqu'au bas de la cuisse. Celte douleur fut promptement remplacée par une sorte d'engourdissement avec sensation de froid. La marche était difficile; le travail augmentait ces premiers symptômes, et bientôt le malade ne put plus se tenir debout. Cet homme toussait depuis long-temps ; il avait eu des maladies vénériennes, de l'œdème aux extrémités inférieures et des ulcérations superficielles.

En l'examinant, on dévouvre une tumeur arrondie et du volume d'un œuf, tout-à-fait située dans la fosse iliaque gauche. Si l'on presse sur elle, on sent qu'elle est le siège de mouvements d'expansion et de retrait isochrones à ceux du cœur. L'oreille appliquée sur la tumeur, laisse percevoir manifestement le susurrus; le pouls est irrégulier; l'abord du sang dans les artères fait entendre un véritable bruissement. Le bruit donné par le cœur est également sourd ; le choc n'est pas intense.

La nature de l'anévrisme reconnue, 31. Dupuytren présenta des considérations d'un véritable intérêt sur cette maladie, qui réclamait pour sa guérison une opération difficile, et dont les fastes de l'art n'offraient peut-être pas d'exemple. La ligature de l'artère iliaque externe a été pratiquée un certain nombre de fois , mais toujours pour des anévrismes vrais ou faux , ayant leur siège dans l'aine , sur le

trajet de là crurale. La tumeur remontait-elle jusqu'à l'arcade, ou même passait elle en partie au-dessous, la ligature était toujours posée sur le tronc de l'iliaque externe. Mais ici la tumeur occupait précisément cette région ; ses limites supérieures n'étaient pas exactement déterminées, et il devenait indispensable d'oblitérer l'artère dans un point plus élevé qu'on ne l'avait fait jusqu'à ce jour. Depuis la symphyse sacro-iliaquejusqu'à l'arcade crurale , origine et terminaison de cette artère, il y a quatre pouces au plus ; et dans ce trajet, le tronc ne fournit que deux branches , l'épigastrique et la circonflexe de l'iléon , toutes deux très voisines du ligament de Fallope. ïl était extrêmement probable que la tumeur anévrismale naissait au-dessus de ces deux artères. Restait à savoir combien il se trouvait d'espace libre jusqu'à la bifurcation du tronc innominé. L'appréciation exacte de cette distance serait d'une grande utilité , en ce que l'opération devrait être modifiée si la tumeur se rapprochait beaucoup de l'artère hypogastrique. On sait en effet qu'une ligature placée trop près d'un gros tronc collatéral n'est pas suivie de l'oblitération du vaisseau, parce que la colonne de sang qui passe par le canal voisin détruit le caillot et détermine la rupture des parois artérielles.

Les anévrismes de cette portion de l'iliaque externe sont rares. Béclard a trouvé sur deux cadavres des tumeurs de ce genre qui n'avaient pas été soupçonnées pendant la vie, et qui, suivant lui, n'eussent pu être guéries que par la ligature de l'iliaque primitive. On conçoit tout de suite quel degré d'importance acquiert une opération de ce genre. Mais si, comme nous sommes loin de l'espérer, il reste assez d'espace pour lier sans inconvénient l'iliaque externe , quel procédé devra-t-on choisir?

La ligature de cette artère est une des conquêtes de la chirurgie moderne ; Sue, ancien bibliothécaire de la Faculté, en a le premier démontré la possibilité. Les voies anastomotiques sont nombreuses, et la circulation peut parfaitement se rétablir. Marc Séverin a vu une guérison spontanée survenir à la suite de la gangrène , qui s'empara de toute la

98 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

tumeur. Gualtari cite un cas semblable. Massinini ayant ouvert un anévrisme de ce genre, vida le sac , entassa de la charpie, comprima fortement, et eut le bonheur de guérir son malade. En 1776, Abernethy lia l'artère, mais sans succès ; il ne fut pas plus heureux une seconde fois, et il réussit une troisième. MM. Dupuytren , Boucher, Ddaporte, Béclard , llicherand en France; MM. Gooper, Touclinson , Frégu en Angleterre, ont obtenu des succès. A l'époque où Hodgson publia son ouvrage , vingt-cinq opérations de ce genre étaient connues , et les deux tiers avaient réussi. Depuis, c'est-à-dire dans l'espace de douze ans, le nombre est plus que doublé , et les succès sont dans la même proportion.

En admettant que l'opération fût ici praticable , ce que nous ne croyons pas par des raisons que nous déduirons bientôt, le procédé à suivre n'est point indifférent. Ainsi l'incision pratiquée au milieu de l'espace compris entre l'épine supérieure de l'iléon et celle du pubis a l'inconvénient, comme nous venons de le faire voir sur le cadavre, 'de tomber sur l'artère épigastrique, et même sur son côté interne. 11 faut donc la pratiquer plus en dehors , afin d'éviter cet obstacle et de décoller plus facilement le péritoine. Ce dernier point est d'un haut intérêt, car la lésion de la séreuse peut compromettre gravement le succès de l'opération. Il ne parait pas qu'on ait jamais éprouvé beaucoup de difficultés à faire ce décollement, car les auteurs n'en parlent pas. De plus, on sait que dans la ligature de l'artère hypogaslrique faite aux Antilles sur M. Stewens, le péritoine fut décollé jusque dans le bassin , ce qui dépasse la limite de toutes les opérations de ligature de l'iliaque externe. Une autre difficulté consiste dans le développement des ganglions lymphatiques qui peuvent alors entourer le tronc artériel. On a encore conseillé dans ces derniers temps de découvrir d'abord l'artère épigastrique pour arriver, en se guidant sur elle, au tronc de l'iliaque externe. Mais agir de la sorte, c'est procéder du plus difficile au plus aisé, du composé au simple, et jusqu'à ce jour, aucune science ne s'est Ukn trouvée d'une semblable marche.

Après avoir esquissé l'histoire de ce qui s'est fait jusqu'à cette époque et indiqué le procédé que nous croyons le plus convenable , faisons maintenant connaître les motifs pour lesquels nous ne voulons point faire d'opération à cet nomme. Dans l'examen de la tumeur, il n'est pas possible de s'assurer jusqu'où elle peut s'étendre; elle peut envahir toute l'artère iliaque externe et empiéter sur l'hypogastrique et l'iliaque primitive. Le décollement du péritoine jusqu'audessus des limites du sac n'est pas d'une exécution facile, si, comme on est en droit de le présumer , cette membrane adhère au sac. De plus, le malade tousse depuis long-temps, et tout fait présumer une maladie du cœur et des gros vaisseaux. Ces considérations nous paraissent suffisantes pour motiver notre opinion.

Un traitement énergique ne pouvait plus être employé ; on se borne aux moyens palliatifs. La tumeur augmente ; elle devient moins circonscrite. Le 16 novembre , la difficulté de la respiration , dont le malade souffre depuis quelque temps, fait des progrès ; le côté gauche de la poitrine est douloureux , la langue rouge , un peu sèche , le pouls accéléré. (Deux saignées de bras , une le matin, une le soir. ) Le 17, tous ces symptômes s'exaspèrent ; les idées se troublent (boissons adoucissantes); prostration, affection morale. Les 18 et 19, la prostration est plus marquée ; la tumeur semble envahir toute la fosse iliaque; on sent des battements dans toute cette région. Engorgement de la partie supérieure de la cuisse. ( Large vésicatoire sur la poitrine.) Le 20, les symptômes locaux et généraux sont augmentés. Le 21 au matin , la face est grippée ; les extrémités sont froides , et la mort a lieu à deux heures après midi.

Autopsie cadavérique. — Infiltration marquée des membranes du cerveau ; le parenchyme n'offre rien de remarquable. Le cœur a à peu près le double de son volume. Il y a hypertrophie du ventricule gauche sans diminution de sa cavité; au contraire, elle est agrandie. A l'ouverture de toutes les cavités, on trouve un grand caillot fibrineux;

l'aorte est dilatée a son orifice; elle est parsemée de plaques jaunes, et rugueuse. Les poumons semblent rapetisses-, ils sont partout adhérents par des productions celluleuses anciennes. L'aorte ventrale est saine.

A un pouce au-devant de l'arcade crurale, l'iliaque externe , dont le calibre n'est pas augmenté , présente à son côté externe, un peu au-dessus de l'artère épigastrique, une ouverture arrondie de trois lignes de diamètre , et qui communique avec une poche anévrismale, remontant au-devant du muscle iliaque , dans la fosse de ce nom. Les parois de ce sac sont peu épaisses et celluleuses. A sa partie supérieure se trouve une crevasse qui forme un appendice, lequel arrive jusqu'au-devant du rein gauche. Le muscle psoas est disséqué ; ses fibres sont écartées , ramollies , et très friables. Ces deux cavités sont remplies de caillots fibrineux , noirs, irréguliers, et non stratifiés , comme dans les anciennes poches anévrismales. Au-dessous de l'arcade crurale, l'artère offre un assez grand nombre de plaques cartilagineuses. La veine est large ; ses parois épaisses indiquent une irritation morbide. Au-dessus et au-dessous de l'arcade crurale, depuis cette région jusqu'à l'angle sacro-vertébral , on trouve un grand nombre de ganglions tuméfiés, ramollis au centre, et tout-à-fait désorganisés. Le tissu cellulaire qui les unit offre quelques traces d'une infiltration sanguine et purulente à demi concrète. Le péritoine s'enlève très difficilement audessus du vrai sac anévrismal. L'articulation du genou gauche est remplie de pus blanc et bien lié. Ce liquide s'est échappé de la capsule synoviale par son côté externe , et a fusé sous l'aponévrose jambière dans une étendue de plusieurs pouces. La dissection a prouvé que l'opération eût été sans succès , et que M. Dupuytren avait parfaitement jugé en refusant de la pratiquer. La maladie du cœur et des gros vaisseaux , le catarrhe pulmonaire , l'état de la tumeur, étaient autant de contre-indications.

Dans le sujet que nous traitons , il est tout naturel de placer l'anévrisme de l'artère fémorale , car c'est , sans contredit, un de ceux qu'on observe le plus fréquemment. Il n'y a

que la poplitée qui puisse être placée avant elle sous ce rapport. Le volume de ce vaisseau , l'inflammation des membranes artérielles, les ossifications, rendent très bien compte du grand nombre de ces anévrismes. Sa position est encore une des causes qui favorisent le développement de cette grave maladie, c'est du moins ce que nous allons voir dans le fait suivant.

Obs. IX. — Anévrisme faux consécutif de l'artère fémorale gauche. — Ligature. — - Guérison. — Broyard (Jean- François) , âgé de trente-sept ans , exerçant maintenant la profession de domestique , après avoir servi douze ans dans un régiment des dragons de la garde impériale , entra à l'Hôtel-Dieu de Paris, le 17 mai 1819 , pour s'y faire traiter d'un anévrisme faux consécutif de l'artère fémorale du côté gauche.

Ce malade raconta que, voulant enjamber, il y a deux mois, un arbre nouvellement ébranché , et qui était à terre, il se fit une contusion à la partie inférieure et interne de la cuisse gauche. Cette contusion , peu forte en apparence, ne donna lieu à aucune ecchymose, et ce ne fut que trois semaines après qu'il s'aperçut qu'une petite tumeur du volume d'un œuf de pigeon s'était manifestée à l'endroit qui avait été le siège de la contusion ; cette tumeur, sans changement de couleur à la peau , causait de vives douleurs , et offrait des pulsations isochrones aux battements du coeur.

Cet homme ne fit d'abord aucune attention à l'apparition de cette tumeur ; il continua son travail, se livra à de violentes fatigues qui ne tardèrent pas à faire augmenter de volume la tumeur et la force des battements qu'on y sentait. Il fut alors obligé de cesser ses occupations, consulta un chirurgien qui, ayant reconnu l'existence d'un anévrisme, l'engagea à venir à Paris réclamer les secours de l'art; il entra en effet à l'Hôtel-Dieu le 17 mai 1819; il était dans l'état suivant: La tumeur, située précisément à l'endroit où l'artère fémorale s'enfonce dans le canal fibreux que lui forme le troisième adducteur, aie volume de deux poings réunis; la peau qui la recouvre, sans être altérée dans sa couleur, est beau-

coup amincie. A l'œil on voit un mouvement de dilatation et de resserrement isochrone aux battements du cœur. Le membre de ce côté est un peu plus maigre et plus faible que l'autre ; la station et la progression sont difficiles, et ne peuvent avoir lieu sans causer d'assez fortes douleurs ; il existe un sentiment d'engourdissement à l'extrémité des orteils. On sent encore les pulsalions de l'artère tibiale postérieure et de la pédieuse. On suspend aisément les battements dans la tumeur en comprimant l'artère fémorale. La compression levée les battements reparaissent, et la tumeur reprend aussitôt son volume et sa tension primitive.

La compression qui, dans plusieurs cas d'anévrisme , soit à l'artère poplitée, soit à l'artère fémorale, traités à l'Hôtel- Dieu , avait guéri cette maladie en plusieurs jours, fut mise en usage. Un cercle compresseur fut appliqué au tiers supérieur de la cuisse, sur le trajet de l'artère crurale ; il fut serré : les battements cessèrent, la tumeur s'affaissa. Mais bientôt les vives douleurs que le malade éprouva obligèrent de cesser l'emploi de ce moyen dans la journée. La pression de la pelote avait produit une inflammation assez forte de la peau; on attendit qu'elle fût dissipée. L'opération étant résolue et vivement désirée par le malade, fut pratiquée le 31 mai de la manière suivante :

Le malade couché sur son lit, la jambe fut portée dans l'abduction; on s'opposa à ce mouvement, ce qui fit dessiner le muscle couturier, l'artère fut sentie; elle était située à son bord interne. On incisa d'abord la peau dans une étendue de trois à quatre pouces, et successivement le tissu cellulaire sous-cutané, la gaîne aponévrotique du couturier, enfin l'aponévrose du troisième adducteur. Alors l'artère mise à nu, les battements purent être suspendus à l'aide du doigt porté au fond de la plaie. Une sonde cannelée fut passée sous l'artère qui avait été exactement isolée des nerfs et des veines qui l'accompagnent; un stylet armé d'un ruban de soie fait de trois fils cirés fut glissé sur la cannelure de la sonde et retiré du côté opposé. De la sorte , la ligature se trouva placée autour de l'artère. On s'assura que celle-ci était bien

comprise en tirant sur les deux bouts du fil. Celte épreuve, plusieurs t'ois répétée , ne causa pas la plus légère douleur; chaque fois les battements cessaient dans la tumeur. Dès lors plus de doutes, l'artère était comprise , et chose fort importante pour le succès de l'opération , elle était seule. La ligature fut serrée sans déterminer la moindre douleur.

Convaincu de l'inutilité des ligatures d'attente, on n'en plaça aucune. Il ne s'était pas écoulé deux cuillerées de sang pendant l'opération. Le malade fut pansé simplement, la tumeur fut recouverte de résolutifs froids ; le membre demifléchi et placé sur un oreiller fut environné de sachets remplis de sable chaud. Dans la journée le malade est très bien, le membre conserve sa chaleur, sa sensibilité et sa myotilité, il y a même augmentation de chaleur. Le soir, sa figure est animée , ses yeux sont rouges et larmoyants. Ayant appris que ce malade était sujet à de fréquentes épistaxis , on fit pratiquer une saignée de deux palettes. La nuit se passe bien, pas le moindre écoulement de sang.

Le premier jour, ce malade est fort bien. Depuis plusieurs jours il n'était pas allé à la selle ; cette constipation a fréquemment lieu chez la plupart des individus à qui on a lié une artère principale. (Purgatif avec le mercure doux,} Éva^r cuations alvines abondantes. Le deuxième et le troisième jour même état. Le quatrième jour, pas la plus légère tu-* mefaelion , pas la plus légère altération dans la sensibilité ou dans la myotilité , pas de douleur, pas d'écoulement de sang, pas le moindre battement dans la tumeur. On lève le premier appareil, la suppuration est établie, les lèvres de la plaie sont en contact. Celte absence totale de douleurs, de gonflement, ne peut être attribuée qu'au grand soin que Ton a eu de ne comprendre que l'artère dans la ligature.

Le septième jour, état très satisfaisant. Du pus s'amasse derrière la lèvre interne de la plaie; on l'expulse chaque jour- La tumeur a déjà beaucoup diminué, elle n'offre pas la plus légère pulsation. Le onzième jour, la ligature, n'est pas encore tombée ; le malade est toujours fort bien , il a de l'appétit, du sommeil ; le membre est chaud, il est sensible ,

104 LEÇONS DE M. DOPUYTREN.

la lumcur diminueehaque jour; elle est plus molle. fRésolutifs froids.) Le quinzième jour, la ligature tombe sans qu'il y ait le moindre écoulement de sang. Le vingt et unième jour, la lèvre interne de la plaie, qui est presque cicatrisée, est tuméfiée, rouge, chaude; depuis quelques jours, en pressant, on fait sortir le pus qui s'amasse derrière elle. (Cataplasmes émollients que l'on renouvellesoir et matin.) Le \ ingt-ïixième jour, l'engorgement est presque dissipé , la suppuration presque tarie; la plaie diminue chaque jour. Le trente-cinquième jour, cicatrisation complète. Le malade se lève et marche sans difficultés, sans douleurs, ce qu'il ne pouvait faire avant l'opération. Le cinquante-neuvième jour, il quitte l'hôpital. La tumeur ne fait presque plus de saillie sur la cuisse; elle est réduite au cinquième du volume qu'elle avait au moment de l'opération. La chaleur, la sensibilité et la myotilité s'y rencontrent au même degré que dans le membre opposé. La plaie est parfaitement cicatrisée, l'oblitération du calibre de l'artère s'étend à trois pouces audessus de l'endroit où la ligature a été pratiquée; la station et la progression sont faciles, la santé générale fort bonne (1).

La ligature de l'artère crurale, pour les anévrismes de la fémorale , a été pratiquée un très grand nombre de fois , et le plus ordinairement avec succès. La position superficielle de l'artère, et dès lors la facilité avec laquelle on l'isole de toutes les parties voisines en sont les meilleures explications. Le refroidissement du membre, la gangrène de quelques orteils ont été observés; mais en entretenant une chaleur artificielle, on parvient facilement à réchauffer le membre; quant â la mortification des orteils , elle n'est pas un obstacle à la guérison, et quelquefois même, par des soins bien dirigés, on conserve des parties couvertes de phlyetènes, et qui offraient une coloration noirâtre.

On a vu dans le cours de ceite leçon que les anévrismes de la poplitée étaient fort communs. Les causes de cette fré-

(i) Observation recueillie i>ar M. Marx.

quence ont été indiquées par tous les auteurs; il en est cependant une qu'on n'a point fait connaître, et qui , dans plusieurs circonstances , nous a paru être le véritable point de départ de l'anévrisme; c'est l'action de tirer les bottes. L'extension forcée de la jambe, lorsque ces chaussures sont étroites détermine des tiraillements douloureux dans le creux poplilé, et souvent cette sensation pénible se continue pendant plusieurs heures. L'anévrisme de la poplitée, quelle que soit la cause qui le détermine, réclame le plus ordinairement la ligature de l'artère crurale , et la guérison a lieu dans le plus grand nombre des cas. Le procédé que l'on emploie ne diffère point de celui que nous avons vu mettre en usage dans l'observation précédente; mais l'anévrisme de la poplitée n'en offre pas moins des différences qui donnent un intérêt nouveau à sa description.

Obs. X. — Anévrisme de l'artère poplitée. — Ligature de la crurale. — Guérison. — Coulé (Étienne), âgé de quarantecinq ans , infirmier à l'hôpital des Vénériens, entra à l'Hôtel- Dieu, le 2 juin 1819, pour s'y faire traiter d'un anévrisme faux consécutif de l'artère poplitée gauche.

Il y a quatre mois ce malade fit un violent effort pour soulever un poêle; quinze jours après il s'aperçut qu'une tumeur du volume d'une noisette s'était développée dans le creux du jarret gauche ; elle était sans changement de couleur à la peau , et offrait des pulsations isochrones aux battements du cœur. Il ressentit en même temps des douleurs dans la jambe du même côté, douleurs qui se prolongeaient jusqu'à l'extrémité des orteils. Dans le principe il fit peu d'attention à ces symptômes, et ce ne fut que quelque temps après qu'averti par les progrès du mal, il consulta le chirurgien en chef dans l'hôpital duquel il était employé. A la situation de la 'tumeur, aux battements qu'elle présentait, on reconnut facilement l'existence d'un anévrisme.

On songea dès lors à employer les moyens propres à arrêter la marche de la maladie. Une compression fut exercée à cet effet à quelques pouces au dessus de la tumeur à l'aide d'un bandage qui consistait en deux plaques réunies par

106 LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

deux courroies ; sur le milieu de celle destinée à être placée sur le trajet de l'artère, était une petite pelote ovalaire, pouvant s'éloigner ou se rapprocher à volonté à l'aide d'une vis de rappel. La longueur de chaque plaque était telle qu'elle dépassait la longueur du diamètre transversal du membre , afin de le soustraire à la compression , ainsi que les vaisseaux anastomotiques qui sont sur les parties latérales de la cuisse. Cet appareil fut appliqué ; on le serra par degrés pour effacer, graduellement le calibre de l'artère; on seconda l'emploi de ce moyen par des saignées , des délayants, une diète sévère et un repos absolu. Malgré toutes les précautions prises, on ne put prévenir la mortification des parties sur lesquelles la compression était exercée; une escarre se forma, tomba; la cicatrisation en fut longue. On suspendit l'emploi de ce bandage pendant quelque temps ; bientôt on le remit en usage , mais les vives douleurs qu'il causa au malade forcèrent bientôt à l'abandonner. Cependant la tumeur avait notablement diminué de volume, et les battements de force. C'est après ces tentatives qu'on envoya Coulé à l' Hôtel-Dieu, où il entra le 2 juin 1819 ; il se trouvait alors dans l'état suivant :

La tumeur, placée dans le creux du jarret gauche, a le volume d'un œuf de poule ; la peau qui la recouvre est saine; on sent des pulsations isochrones aux battements du cœur; la jambe de ce côté est plus maigre, plus faible que l'autre, le malade y éprouve un sentiment d'engourdissement; l'artère libiale postérieure a conservé ses pulsations. En comprimant l'artère fémorale, on fait aussitôt cesser toute espèce de battement dans la tumeur, qui en même temps paraît diminuer de volume et de tension ; mais aussitôt que l'on cesse la compression, les battements reviennent, ainsi que le volume et la tension ordinaires de la tumeur.

La compression , qui avant l'entrée du malade à l'hôpital avait été exercée au creux du jarret, offrait l'inconvénient de prendre son point d'appui à la partie antérieure de la cuisse ; l'artère, profondément située dans le creux du jarret, était difficile à effacer. Le 3 juin, un cercle compresseur fut placé à la partie moyenne de la cuisse; trois tours de vis suffirent

pour faire disparaître les battements. Cette compression fut supportée sans douleur pendant un jour, puis les battements reparurent. Le 8 juin au soir, le cercle compresseur fut appliqué à l'aine. Pour faciliter l'emploi de ce moyen, une saignée de deux palettes fut pratiquée et l'on donna un lavement narcotique. La compression fut supportée toute la nuit, quoiqu'elle causât de vives dou)eurs; il n'y eut pas le moindre battement dans la tumeur.

Le 9 juin, on fut obligé à cause des douleurs de cesser la compression. La pelote ayant déterminé une inflammation à la peau, on attendit qu'elle fût dissipée. L'opération fut résolue , le malade la désirait vivement ; elle fut pratiquée, le 14 juin 1819 , de la manière suivante:

Le malade couché sur son lit, la jambe fut portée dans l'abduction ; on s'opposa à ce mouvement, ce qui fit dessiner le muscle couturier au bord interne duquel l'artère était située. On incisa la peau dans une étendue de trois pouces, puis le tissu cellulaire sous -cutané , la gaine aponévrotique du couturier, on arriva enfin à l'artère crurale. On fut frappé de la couleur jaune de ses parois , fait important , car c'était un anévrisme spontané; elles étaient consistantes. Voyant l'état de l'artère , M. Dupuytren n'incisa pas la gaine aponévrotique qui l'enveloppe, pensant qu'en la laissant on donnerait plus de force à ses parois. Les battements de la tumeur purent être facilement suspendus à l'aide du doigt porté au fond de la plaie. Une sonde cannelée fut passée sous l'artère, qui avait été exactement isolée des veines et des nerfs qui l'accompagnent; un stylet armé d'un ruban de soie fait de trois fils cirés , fut glissé sur la cannelure de la sonde et retiré du côté opposé ; de la sorte la ligature fut placée autour de l'artère. Un peu de sang sortit du fond de la plaie ; il était noir et fourni par quelques veines, car en comprimant audessus de la plaie le sang sortait plus abondamment , en comprimant au contraire au-dessous il cessait de couler. On s'assura que l'artère était bien comprise en tirant sur les deux bouts du fil; cet essai plusieurs fois répété ne causa pas la moindre douleur, et fit disparaître les battements dans la tu-

108 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

meur. L'artère était donc comprise, elle l'était seule. La ligature fut serrée sans déterminer de douleur ; on ne plaça pas de ligature d'attente.

Les lèvres de la plaie furent réunies au moyen de bandelettes agglutinatives; le malade pansé simplement; la tumeur recouverte de compresses imbibées d'eau de Goulard; le membre demi -fléchi placé sur un oreiller, et environné de sachets remplis de sable chaud. Le premier jour, le malade est dans un état si satisfaisant qu'il ne paraît pas avoir subi une opération; il n'y a pas la moindre altération dans la chaleur, dans la sensiblité ni dans la myotilité du membre, pas le moindre écoulement de sang artériel ni veineux. Le deuxième jour, la figure est colorée; le pouls est fort, il est fréquent et dur ; le malade se plaint de palpitations. Une saignée au bras de deux palettes est pratiquée; elle diminue la force des palpitations.

Le quatrième jour depuis l'opération , ce malade n'a éprouvé que des palpitations qui tiennent au changement apporté dans la circulation ; une saignée et une potion faite avec deux onces de sirop de sucre, quatre onces d'infusion de fleurs de tilleul et vingt gouttes de teinture de digitale pourprée les ont fait disparaître. On lève le premier appareil; les lèvres de la plaie sont en contact, il n'y a presque pas de suppuration ; du reste le membre conserve sa chaleur; pas le plus léger écoulement de sang.

Le huitième jour, le malade est toujours fort bien ; la ligature n'est pas encore tombée ; la suppuration est médiocre en quantité, bonne par sa nature; le membre vit, sent et se meut avec facilité. Le vingt-quatrième jour, la ligature tombe sans qu'il y ait le moindre écoulement de sang. Le vingthuitième jour, la plaie est presque entièrement cicatrisée; la tumeur e?t revenue sur elle-même, elle est fort dure et n'a plus que le volume d'une petite noix. Ce malade se lève et peut marcher sans difficulté, sans douleur.

Le cinquante-septième jour, ce malade quitte l'hôpital. La plaie est parfaitement cicatrisée; la tumeur, diminuée des deux tiers , est dure et n'offre pas le plus léger batte-

ment; même chaleur, môme sensibilité, même myolilité que dans le membre opposé. L'oblitération du calibre de l'artère s'étend à quatre travers de doigt au-dessus de l'endroit où la ligature a été pratiquée ; la progression s'exécute sans la moindre douleur ; du reste la santé générale est fort bonne. Ainsi fut guéri Coulé , sans avoir éprouvé le moindre accident, d'une maladie grave et ordinairement mortelle par ellemême (1).

Les opérations sont parfaitement indiquées, elles sont exécutées avec les plus grandes chances de succès, tout semble annoncer une guérison prochaine ; mais des complications imprévues , des circonstances fâcheuses détruisent les espérances, et le malade succombe malgré les soins les plus éclairés. Ces cas malheureux sont du domaine de la science; souvent ils lui révèlent un écueil à éviter, un progrès à faire, une route nouvelle à suivre. Aussi doit-on reconnaître que les sciences s'éclairent autant par les revers que par les succès , et qu'en chirurgie comme en médecine , les observations appuyées sur l'autopsie présentent un très grand intérêt.

Ob. XI. — Anévrisme vrai de l'artère poplitée droite. — Ligature de la fémorale. — Gangrène. — Mort le vingtsixième jour . — Nécropsie. — Anévrisme du cœur. — Entérite chronique. — Deux tœnias vivants. — Car..., âgé de trentecinq ans, commis aux barrières , de taille moyenne, peu vigoureux, est né de parents sains. Il assure que sa mère a des battements artériels très forts, et qu'elle a subi l'amputation d'un doigt pour une maladie de cette région, accompagnée d'hémorrhagies excessives. Il a eu dans son enfance des engorgements lymphatiques au col. Plus tard , il a contracté des blennorrhagies qui ont été traitées par les mercuriaux. Sa vie a été traversée par des événements nombreux, de grands voyages , des travaux excessifs et beaucoup de privations de toute espèce.

A l'âge de trente-deux ans , il commença à éprouver des palpitations avec dyspnée. Ces symptômes étaient augmen-

(i) Observation recueillie par M. Marx.

tes par la marche , les efforts , les passions, et souvent il fut obligé de se faire saigner pour les affaiblir. En même temps, les battements des carotides devinrent plus forts et plus apparents. Pendant une marche de plus de cinq cents lieues, il éprouva une douleur dans le creux du jarret droit. Arrivé en France au commencement de septembre 1828, il s'aperçut alors que cette région était le siège de battements très forts, que la marche augmentait, et qui donnaient lieu à des élancements douloureux dans le mollet et jusque dans le pied. Il appliqua sur la partie malade des cataplasmes de belladone, des sangsues en assez grand nombre. Les nombreuses courses que sa profession l'obligeait à faire rendirent le mal plus grand, et à partir du 1er janvier dernier il ne put plus marcher. A celte époque, l'extension de la jambe sur la cuisse était presque impossible; des sangsues et des cataplasmes calmèrent un peu ces symptômes.

Plus tard, le malade ayant appr is qu'il avait un anévrisme, vint à la consultation de l'Hôtel-Dieu le 14 février; il entra à l'hôpital le 16, dans l'état suivant :

Face pâle, chairs molles, un peu de maigreur; les battements du cœur sont forts, bruyants ; céphalalgie, étourdissements; l'aorte et les principaux troncs qui en partent font entendre un bruit de soufflet très apparent. Presque toutes les artères, ordinairement accessibles au toucher, donnent à la simple vue des pulsations fortes.

La tumeur du jarret droit est oblongue, du volume d'un petit œuf. Elle offre des mouvements d'expansion isochrones aux contractions du ventricule aortique. En bas , elle donne un bruissement très fort, perceptible au toucher et à l'oreille. Elle est douloureuse à la pression, mais surtout en bas et en dehors, dans la direction du sciatique poplilé externe. Le pied et le bas de la jambe sont œdématiés ; du reste l'état général de la santé est excellent sous tous les rapports.

Le 17, on laisse reposer le malade; le 18, on pratique une saignée de bras; le 19, on donne deux onces d'huile de ricin. Le 20, l'opération est pratiquée.

Une incision de trois pouces est faite au tiers supérieur de

la cuisse, en dedans du bord interne du couturier. Le tissu cellulaire est divisé avec précaution, et bientôt l'on arrive à la gaine celluleuse qui environne l'artère, et que l'on trouve épaisse, indurée et comme affectée d'inflammation chronique. Dans ce premier temps de l'opération, des artérioles divisées furent liées de suite; il est à remarquer que le malade témoigna beaucoup de douleur lorsque la ligature fut serrée sur ces petits vaisseaux. La fémorale, mise complètement à nu , fut exactement liée avec un fil ciré; le malade ne se plaignit pas , et les battements furent suspendus dans la tumeur ainsi que dans tout le membre. On le transporta dans son lit et la cuisse à demi-fléchie sur le bassin fut couchée en supination sur un coussin élevé.

Deux heures après l'opération, la jambe est engourdie, mais partout sensible au tact. Son côté externe, qui repose sur le coussin, est le siège d'une douleur brûlante qui s'irradie vers le pied et les deux malléoles . La température a un peu baissé. Le soir, les douleurs sont aussi vives, et le malade les compare à une brûlure. On sent des pulsations souscutanées autour de la rotule ; la tumeur poplitée est affaissée et immobile. Face rouge, respiration naturelle; il y a cent quarante pulsations par minute. (Saignée de bras de trois palettes ; potion avec liqueur d'Hoffmann, un demi-gros, laudanum de Sydenham, huit gouttes.) Un peu de sommeil pendant la nuit.

Le 21, continuation des douleurs brûlantes dans la jambe et le pied, pas de pulsations dans la tumeur, température du membre toujours un peu moins élevée; pouls à cent vingtcinq pulsations par minute; langue belle, santé générale bonne. (Boissons calmantes, quelques bouillons coupés.) Le pied est entouré de drap chaud; une bouteille d'eau chaude est placée auprès. La plaie qui a été réunie immédiatement est en bon état. On sent quelques pulsations faibles sur le genou et même au dos du pied.

Le 22, cent trente-cinq pulsations, pouls moins large, plus mou; les douleurs de la jambe sont moindres; un peu de gonflement à la cuisse; abattement général, sueurs abpn-

dantes, œil humide, larmoyant , langue pAle; pas d'évacuations alvines. Dans la journée , épi^taxis ; le soir, saignée de bras. Pendant la nuit, deux syncopes de courte durée.

Le 22, la tumeur du jarret a beaucoup diminué de volume; elle est indolente et sans battements. Toute la peau du membre est chaude, et sensible au contact. La plaie est en grande partie réunie; du pus de bonne qualité s'écoule entre les bandelettes. En haut et en dehors de la cuisse, existe une plaque de rougeur érysipélateuse avec empâtement sous-cutané. Pouls général , cent dix-huit pulsations. Aucun symptôme de congestion sanguine dans les organes. Les pulsations artérielles offrent toujours le même caractère. Urines rares , chaudes et rouges. La susceptibilité générale est excessive. (Cataplasme sur la cuisse et la jambe. Tilleul, orange édulcorée, eau de Seltz, à prendre par petits verres dans la journée. )

Le 24, amélioration générale, le malade est plus calme; on continue l'eau de Seltz et les divers autres remèdes calmants et adoucissants. Cependant la partie externe et inférieure du mollet est toujours très gonflée et très douloureuse. Plus de syncopes.

Le 25, la sensibilité et la myotilité du pied sont moindres; cette partie est engourdie; sa température diminue, et un léger œdème s'y fait remarquer. Le faciès du malade s'altère, son œil est inquiet, et l'on commence à craindre le sphacèle. Le membre est tenu élevé et chaud. (Bouillons, vin sucré, boissons calmantes, potion de même nature.)

Le 26, nuit mauvaise; toujours des douleurs dans la jambe; fièvre continue ; les artères collatérales du genou battentavec moins de force ; on remarque des écchymoses sur les côtés du tendon d'Achille ; le pied est presque froid , et sa face inférieure est gonflée, molle, infiltrée. Le malade y sent une ardeur brûlante et des élancements très douloureux. (Compresses imbibées d'alcool camphré, boules remplies d'eau chaude, frictions sèches.) La plaie de la cuisse est pale, non réunie, elle fournit très peu de pus, qui est teint de sang noir.

LIGATURE DES PEJUICIPAUX TRONCS ARTÉRIELS. 113

Depuis le 2G jusqu'au 2 mars, les symptômes généraux restent à peu près les mômes; la cuisse est devenue (loulou rouse et tuméfiée, surtout en haut et en dehors. On pratique en cet endroit une contre-ouverture qui donne issue à une grande quantité de pus bien lié. Le pied est évidemment gpbacelé, ainsi que la partie inférieure de la jambe ; de larges phlyetènes recouvrent ces parties, qui exhalent une odeur gangréneuse très marquée. Les muscles de la jambe, surtout les extenseurs, sont encore sous l'influence de la volonté, et impriment de légers mouvements aux orteils, bien que ceuxci soient entièrement insensibles. Le gonflementphlegmoneux du mollet est considérable et offre une fluctuation profonde. L'état général du malade se conserve bon. On continue de tenir le membre chaud par tous les moyens possibles ; on l'arrose d'eau de-vie camphrée. Il est à remarquer aussi qu'à cette époque la jambe gauche est devenue œdémateuse, que le scrotum s'est infiltré, et que la pâleur du malade a augmenté. Il y a toujours de l'appétit, peu de soif; les selles sont rares et les urines cuisantes.

Le 4, on donne quelques cuillerées de vin diurétique amer, le malade s'en trouve incommodé ; un peu de diarrhée le lendemain - on cesse l'emploi du vin. CeL^ accident n'a pas de suites.

Le 9, chute de la ligature, pas d'hémorrhagie. La plaie fournit beaucoup de pus que l'on fait refluer en pressant la cuisse en différents sens ; l'ouverture pratiquée en dehors en donne aussi. Le malade espère guérir, et ses facultés intellectuelles restent intactes.

Depuis ce jour jusqu'au 18, on ne remarque que fort peu de changements , l'affaissement augmente peu à peu, la voix s'altère, l'infiltration des membres fait des progrès, et le malade témoigne de l'inquiétude sur sa situation. Le sphacèlo est stationnaire , cependant aucune trace de cercle éliminatoire ne se fait remarquer sur ses limites; la peau du pied est brune, comme cornée, et il ne s'en échappe que fort peu de sérosité. Le pied est momifié ; c'est l'opposé d'une gangrène humide. La tumeur du mollet qui se trouve sur les

confins du sphacèle ne change pas de volume et ne paraît pas disposée à s'ouvrir. Enfin , dans la soirée du 18, le malade semble éprouver un calme profond; son pouls, toujours très fréquent, perd de sa force, la respiration est plus lente, et la mort arrive à onze heures du soir, 2G jours après l'application de la ligature sur la fémorale.

Nécropsie le 20 au matin. Le cerveau et les deux poumons sont sains. L'appareil digestif n'offre aucune altération; l'intestin grêle contient deux taenias vivants, qui ont chacun plus de huit pieds de longueur. La muqueuse sur laquelle ils reposent n'offre aucun des caractères de la phlegmasie de cette membrane. Tous les autres appareils sécrêtoires sont dans l'état normal.

Le cœur, hypertrophié à gauche, aie double de son volume ordinaire chez un homme de cette stature. Ce surcroît de volume ne dépend que du ventricule gauche, dont les parois ont un pouce et plus d'épaisseur. Leur tissu est d'un rouge vif, consistant; il n'y a aucune trace d'altération sur la membrane interne ni aux valvules. En dehors le feuillet interne du péricarde est opaque dans plusieurs points. L'aorte est large, parsemée d'une foule de plaques jaunes, produites par la dégénérescence athéromateuse de la membrane moyenne ou des couches de lissu cellulaire qui l'unissent aux deux autres. Il n'y a point de plaques ossifiées. Les carotides, si grosses pendant la vie, paraissent à peine plus volumineuses que de coutume ; elles n'offrent aucune dilatation anormale. L'aorte thoracique est semblable à la courbure sous-sternale; on trouve des traces de cette lésion dans tout le système artériel.

La fémorale droite est environnée par une gaîne de tissu cellulaire dense , comme lardacô, en état d'induration chronique. La grande musculaire a son origine très près de l'arcade crurale, et la ligature a été posée à plus de quatre travers de doigt de cette dernière. Le tube artériel dans toute cette étendue est sain; la constriction du fil n'a pas produit la section du vaisseau, la membrane interne seule paraît complètement coupée, et la perle de substance a plus de

huit lignes d'étendue. En cet endroit il y a un petit caillot fibrineux du volume d'une sonde ordinaire. Au-dessus de la ligature, il a cinq lignes de longueur; au-dessous un peu moins. Il est solide, jaspé de rose et de noir, tronque à son extrémité supérieure , pointu par le bout qui correspond à la ligature. Il n'adhère que fort peu à la membrane interne de l'artère, et seulement dans le point le plus rapproché de sa section.

Dans tout le reste de son étendue la fémorale est libre, et les branches collatérales sont un peu dilatées. La tumeur anévrismale elle-même a conservé sa forme ovoïde. Elle dépend de la dilatation des trois tuniques de l'artère. Ce n'est qu'en bas et en dehors que la membrane interne est détruite dans un point fort circonscrit; on trouve en cet endroit une ouverture circulaire sous forme de valvule , qui conduit à un petit sac formé par la tunique extérieure. Il y a dans cet appendice de la tumeur des caillots fibrineux blancs , mais peu solides et non stratéfiés.

La veine poplitée adhère fortement au sac , et dans ce point elle est oblitérée en totalité. Une des veines jumelles s'ouvre dans la saphène externe, et fournit une voie anastomotique assez large pour continuer la circulation du sang noir dans cette région.

Il y a de nombreuses fusées de pus autour de l'artère fémoraie et entre les muscles de la partie externe de la cuisse. La tumeur du mollet est formée par une collection purulente très considérable , et qui semble résulter de la propagation de la phlogose du pied dans la direction des tendons. Du reste on n'a trouvé aucune trace de phlébite ni dans le membre pelvien ni dans la cavité abdominale.

Nous nous bornerons à dire au sujet de cette observation, que l'opération était rigoureusement indiquée , qu'on a pris toutes les précautions pour en assurer le succès , et que si l'événement n'a pas répondu à l'attente du chirurgien , il ne faut en chercher la cause que dans des circonstances qu'il n'est donné à personne de prévoir et d'éloigner. Nul doute que la méthode ancienne, celle qui consiste

110 LEÇONS DE M. DUPOYTEEN.

à ouvrir le sac anévrismal et à lier l'artère au-dessus et audessous du lieu de la maladie ou de son ouverture, que la méthode proposée par Bertrand] et quelques autres praticiens ne soit plus difficile et plus dangereuse que la méthode d'Anel ou de llunter. S'il pouvait encore rester quelques incertitudes dans l'esprit de ceux qui m'écoutent , les observations suivantes suffiraient pour les faire disparaître.

Obs. XII. — Anévrismc de l'artère poplitée. — Incisions trop courtes. — Ouverture du sac. — Ligatures malpratiquées, malplacées. — Point de ligatures d'attente. — Tamponnement très dur. — Mort. — Pierre-Louis Bordier, cultivateur, âgé de quarante-huit ans , d'une stature moyenne, d'un embonpoint médiocre , ayant les cheveux et la peau noirs, presque tous les caractères d'un tempérament bilieux , avait toujours joui d'une assez bonne santé, si l'on excepte depuis deux ans une dysurie presque continuelle , mais qui n'avait jamais donné lieu à aucun accident grave , lorsqu'il y a environ deux mois et demi il fit une chute de dessus une charrette chargée de foin , et sur laquelle il était endormi avec quelques autres personnes ; quinze jours après cet accident , étant assis sur un âne dont la charge était sur le point de renverser , il se roidit et étendit subitement et avec force ses membres inférieurs pour atteindre le sol sur lequel il tomba la jambe gauche la première.

Ces deux accidents ne furent suivis, si l'on en croit le malade, d'aucun sentiment de douleur, de distension ou de déchirure au jarret, et ce ne fut que quinze jours après lo dernier qu'en nouant sa jarretière il sentit au creux du jarret droit une tumeur grosse comme une noisette , et qui offrait des pulsations dont le malade lui-même observa les rapporis avec ceux du cœur. Il s'en inquiéta peu d'abord , et continua dose livrer à ses travaux ordinaires; cependant, comme elle prenait chaque jour un accroissement rapide , et qu'elle commençait à gêner les mouvements de l'articulation du genou , il consulta quelques personnes qui lui firent appliquer des émollienis, des résolu lifs et do.s maturalifs sur sa tumeur.

Mais comme sa maladie augmentait chaque jour, il se décida à venir à Paris , et il entra à l'Hôtel-Dieu le 14 septembre 1806. Il avait alors au jarret droit une tumeur très volumineuse , inégale et bosselée , sans changement de couleur à la peau , sans chaleur plus grande que celle du reste du corps, s'étendant.de haut en bas du jarret, occupant toute sa largeur, mais se portant surtout en dedans. Cette tumeur offrait en même temps un mouvement de dilatation générale et très caractérisé, isochrone au mouvement du cœur, succédant à une distance extrêmement rapprochée, mais sensible pourtant , à la pulsation de l'artère fémorale , cessant complètement aussitôt que cette dernière était comprimée, etc.

Après qu'on eut reconnu l'anévrisme de l'artère poplitée, l'opération fut résolue , et le malade, instruit de ses dangers, loin de s'y refuser paraissait même désirer qu'on lui fît l'amputation. Il fut donc préparé par des délayants , par des lavements et par un régime convenable.

Tout était disposé , lorsque, la veille du jour de l'opération , on lui administra une potion avec deux grains d'opium, autant pour calmer une sorte d'inquiétude et d'agitation qu'on avait observée chez lui , que pour émousser un peu sa sensibilité, et rendre moins douloureuse l'opération et ses suites; mais cette potion, loin de produire l'effet désiré, causa de l'insomnie, une agitation plus grande ; il se fit une rétention d'urine à laquelle le malade ne put pas remédier comme par le passé avec des pressions sur l'hypogastre ; efifîn , on fut obligé de le sonder, et on évacua plusieurs pintes d'urine de la vessie. Cette évacuation ayant paru ramener le calme dans les idées et dans les fonctions de ce malade, l'opération fut renvoyée au lendemain seulement.

Le malade ayant été porté sur le lit où il devait être opéré, un cylindre de linge roulé sur lui-même et fixé à la partie moyenne d'une longue compresse , fut placé en long sur le trajet de l'artère fémorale vers le milieu de sa cuisse. Les extrémités de la compresse ayant été ensuite serrées autour du membre , le garrot fut appliqué par-dessus et confié à

un aide intelligent et sûr. Le cours du sang dans le membre et les pulsations dans la tumeur étant parfaitement suspendus par ces moyens , le malade fut couché sur le ventre, la jambe droite ainsi fléchie et soutenue par un autre aide. Je fis remarquer dès lors que Bordier était trop couché sur le côté gauche , et que le côté droit correspondant à sa maladie et à l'opérateur était trop relevé, ce qui devrait nécessairement dérober à ce dernier la vue d'une partie du sac anévrismal lorsque l'opération serait commencée.

On fit aussitôt une incision droite, à peu près de quatre à cinq pouces au plus de longueur, au creux du jarret. Cette incision , qui fut commencée dans l'intervalle des têtes des jumeaux, et qui fut trop tôt terminée vers la réunion des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur du jarret, fournit à peine quelques gouttes de sang noir ; une seconde incision pénétra jusqu'au sac, d'où un flot de sang rouge et vermeil jaillit à plus d'un pied de distance. L'ouverture du sac ayant été agrandie , tant en haut qu'en bas , on acheva de vider la poche anévrismale : elle ne contenait que du sang fluide et vermeil , si l'on en excepte une couche fibrineuse très mince qui adhérait au côté interne du sac. Celui-ci étant vidé , on chercha avec les doigts, et l'on reconnut, à la saillie qu'elle faisait, l'artère poplitée: elle était placée au côté externe et postérieur du jarret, au dedans du biceps, et à un pouce de distance tout au plus de la paroi postérieure du jarret. Il eût été très aisé de trouver la crevasse survenue à cette artère en introduisant une sonde dans les bouts supérieur et inférieur, et de continuer cette opération avec autant d'habileté que de bonheur ; mais la position du malade, qui dérobait à l'opérateur la vue de la paroi de l'anévrisme dans laquelle se trouvait l'artère poplitée, l'étroitesse de sa première incision, et surtout de celle qu'il avait faite au sac, laquelle l'empêchait de pouvoir plonger ses regards jusque dans la cavité anévrismale ; toutes ces circonstances , et d'autres encore, empêchèrent qu'il ne songeât à s'assurer du lieu précis où était la crevasse de l'artère. En vain je fis relâcher le garrot par l'aideTqui était chargé de le tenir ;

LIGATURE 1)ES PRINCIPAUX TRONCS ARTÉRIELS, i 19

en vain même, après avoir vu l'ouverture par laquelle le sang sortait de l'artère pour pénétrer dans le sac, je l'indiquai à l'opérateur ; celui-ci s'armant d'une énorme aiguille, moitié courbe, moitié droite, et guidé seulement par ses doigts, s'efforça de placer une double ligature autour de l'artère : cette ligature , qui tomba à près d'un demi-pouce au-dessus de la crevasse, ayant été passée, un des fils fut serré; mais le garrot ayant été relâché, on vit distinctement le sang jaillir avec force de la partie de l'artère embrassée par la ligature, et qui , suivant toutes les apparences . avait été traversée par l'aiguille. Le garrot ayant été aussitôt resserré, on plaça une double ligature à un pouce de la première, et l'une d'elles ayant été convenablement serrée, le garrot ayant été ensuite relâché, le sang parut parfaitement arrêté. On remarqua que cette ligature avait été très douloureuse. On put, après qu'elle eut été serrée, nettoyer plus exactement et parcourir dans toute son étendue la cavité anévrismale : elle s'étendait supérieurement et infériéurement bien au-dessus du lieu où s'arrêtait l'incision de la peau; elle se prolongeait ensuite de côté et d'autre autour et au côté externe des condyles du fémur en soulevant les tendons des muscles; en avant, elle n'avait que la partie postérieure et inférieure du fémur pour bornes ; partout elle semblait tapissée par une membrane mince et celluleuse.

Quant à l'artère poplitée , lorsque le garrot était relâché, on pouvait facilement, à l'aide des pulsations, en déterminer le trajet jusqu'au lieu de sa déchirure. Elle semblait, à sa sortie par l'ouverture des adducteurs , se porter presque transversalement de dedans en dehors , cheminer ensuite le long de la paroi externe du jarret et de la tumeur; arrivée à la partie inférieure de ce trajet, elle offrait la déchirure située sur son côté interne à partir de ce point, elle descendait le long du jumeau externe, et bientôt elle reprenait sa position ordinaire. L'opérateur, d'après son projet de pansement, croyait l'opération terminée; aussi, après avoir nettoyé le sac ainsi que nous venons de le dire, se disposait-il à appliquer son appareil. J'eus beaucoup de peine

120 LEÇONS DE M. DUPUYTftl-N.

à le déterminer à placer sur le bout inférieur de l'artère une ligature, encore fut-elle comme les précédentes, conduite avec les doigts seulement. Pour passer cette troisième double ligature, il se servit d'abord de sa grande aiguille, puis de l'instrument de Desault et de celui de Deschamps ; mais trouvant qu'aucun de ces instruments ne piquait assez; embarrassé de leur manche dans une ouverture aussi étroite que celle qu'il avait faite, il revint à son aiguille; mais je ne pus jamais obtenir de lui qu'il plaçât une seconde ligature d'attente sur le bout supérieur de l'artère. La seule qui existât, portée en même temps que la ligature qui avait suspendu le cours du sang , et placée dans le même lieu qu'elle, devait évidemment devenir inutile dans le cas où l'artère, trop promptement coupée, viendrait à éprouver la plus légère rétraction; mais l'opérateur comptait trouver dans la compression un moyen aussi efficace pour le moins que les ligatures. En effet, il introduisit bientôt après dans la poche anévrismale , et pressa les uns sur les autres une multitude de tampons très durs de charpie grossière , une livre au moins de cette substance fut entassée dans le creux du jarret : moyennant cette compression méthodique , il se crut parfaitement maître du sang , et sûr en même temps de l'application méthodique de la charpie , il n'appliqua autour du jarret qu'une bande peu serrée. L'opération n'avait pas été fort douloureuse en elle-même , mais le pansement l'avait été bien plus. Le malade fut aussitôt après ces derniers transporté dans son lit , où son membre fut placé sur un oreiller, et recouvert seulementpar quelques flanelles minces et par un drap chaud.

Quelques instants après sa jambe droite me parut froide ; mais au bout d'une heure elle avait repris une chaleur, non seulement égale, mais encore supérieure à celle du reste du corps , et elle la conserva toujours depuis. Aux douleurs qui n'avaient pas discontinué depuis l'opération , se joignit delà fièvre, et le soir, une insomnie et une agitation continuelles pendant la nuit.

Le malade but, le premier jour, du petit-lait coupé avec de l'eau et de la limonade.

Le second jour, douleur constante et vive dans la plaie, fièvre et chaleur générale à la peau. Pouls très grand et très fort ; toux légère et expectoration sans douleur cle crachats teints de quelques petits filets de sang. D'ailleurs le membre est toujours très chaud, sans gonflement; on voit à chaque contraction du cœur soulever seulement toutes les parties molles situées sur le trajet de la fémorale, et l'on sent distinctement sous le condyle interne du fémur les pulsations de quelques branches des artères articulaires.

Le soir la fièvre redouble , l'agitation augmente : il y a difficulté d'uriner, et l'on sonde le malade.

Le malin, fièvre, peau brûlante, toux, crachats sanguinolents. Le soir, diminution de la fièvre, cessation de la toux, plus de crachats sanguinolents; le malade paraît beaucoup mieux; cependant il se plaint toujours dans le membre opéré des douleurs qui l'empêchent de dormir.

Le lendemain matin, les traits du malade paraissent altérés ; sa figure et son corps sont jaunes , son pouls est pptit , fréquent et irrégulier , son membre est gonflé , douloureux, et ses orteils froids. Le soir même état, et depuis douleurs très vives au moindre attouchement du membre malade. On veut , malheureusement trop tard , enlever la charpie entassée dans la plaie ; mais dans la crainte d'envenimer, on ne renouvelle que les bandes et les compresses. Le pouls est à peine sensible.

La nuit, douleurs atroces, agitation extrême, faiblesse très grande.

Suintement abondant de sérosité noirâtre à travers l'appareil, gonflement prodigieux du membre avec lividité et phlyetènes, froid glacial à toute la surface du corps, absence complète du pouls , aphonie , et néanmoins le malade conserve jusqu'au dernier moment l'usage de ses facultés intellectuelles.

Mort à sept heures.

Ouverture du corps , dix heures après la mort seulement, il exhalait une odeur très fétide ; une couleur jaune était généralement répandue sur toute sa surface ; mais la cuisse,

122 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

la jambe' et le pied avaient une couleur livide et violette, et un volume très considérable.

Une injection ordinaire, poussée avec un médiocre succès dans les artères du membre malade, remplit les principales branches des artères articulaires, et fit voir : 1° qu'il existait deux artères articulaires internes toutes deux très grosses; une supérieure, dont les rameaux, naturellement ou parce qu'ils étaient mal injectés ou mal disséqués , ne semblaient point avoir servi au rétablissement de la circulation ; une autre inférieure, et dont les rameaux , après avoir serpenté sur le condyle interne du fémur et sur tout le côté correspondant du genou, communiquent largement , d'abord avec une articulaire interne et inférieure, par le moyen de laquelle l'injection avait été rapportée dans le tronc de l'artère poplitée au-dessous des ligatures, ensuite avec la récurrente tibiale antérieure par le moyen de laquelle cette dernière artère avait été remplie d'injection; 2° elle fit voir ensuite que les artères articulaires externes étaient beaucoup moins grosses que ces internes , et qu'elles avaient à peine servi au maintien de la circulation.

Ces faits ayant été constatés, on trouva ensuite, 1° que le tronc de la fémorale avait en effet subi la déviation qu'on a observée pendant l'opération; 2° que l'artère fémorale avait été aussi traversé par la première ligature , ainsi que je l'avais pensé, et que le nerf poplité n'y avait pas été compris ; 3° que la seconde ligature par laquelle le sang avait été arrêté avait compris le nerf poplité, qui était presque coupé. Quant à l'artère poplitée , en l'examinant avec soin par sa face interne, on voyait distinctement que ses membranes interne et moyenne étaient entièrement coupées , et qu'elles étaient un peu rétractées , tandis que la membrane externe ou celluleuse était entière et servait de moyen d'union entre la partie de l'artère située au-dessus de la ligature et celle qui était au-dessous. 4? Il ne fut pas possible , tant le délabrement des parties était grand , de reconnaître les limites ni même l'existence du sac anévrismal. 4° 11 ne le fut pas davantage de retrouver la déchirure de l'artère par la-

quelle le sang s'était répandu hors des voies ordinaires de la circulation. 5° Il ne fut pas possible encore de déterminer le lieu précis où la ligature inférieure avait été placée ; on observa seulement que l'injection fournie au tronc de la poplitée par la communication des articulaires entre elles, était revenue dans la poche qui tenait lieu du sac anévrismal, ce qui semblerait indiquer que cette ligature était placée au dehors, ou du moins sur le trajet de la déchirure.

L'artère fémorale d'ailleurs point ossifiée; mais l'aorte était malade dans presque toute sa longueur , et surtout à l'endroit de sa crosse; là elle offrait, 1° une légère dilatation générale ; trois ou quatre bosselures ou petites tumeurs qui s'élevaient de la surface de la tumeur principale ; 3° elle était parsemée à l'intérieur d'une multitude de plaques osseuses de grandeurs très variées , et dans l'intervalle de ces plaques elle était d'un rouge vif, et semblait offrir quelques traces d'érosions.

Les poumons, le foie et les autres organes étaient sains (1).

Parmi les dangers qui sont à craindre dans la ligature des principaux troncs artériels , nous avons déjà eu l'occasion de signaler les hémorrhagies consécutives. L'observation dont nous allons donner un extrait vient à l'appui des préceptes que nous avons établis ; mais elle offre de plus cette particularité curieuse, que l'hémorrhagie ne se montra que le quatorzième jour de l'opération, et le lendemain de la chute de la ligature qui avait eu lieu naturellement.

Obs. XIII. — Ligature de l'artère crurale pour une tumeur anévrismale du jarret. — Chute spontanée de la ligature le quatorzième jour. — Hémorrhagies— Nouvelle ligature de la crurale à deux reprises différentes. — Mort. — Autopsie. — Le 11 mars 1811, Jean-François Denis , âgé de trente ans, se fit recevoir à l'Hôtel-Dieu pour une tumeur qu'il portait au creux poplité de la jambe gauche , et que les symptômes firent bientôt reconnaître pour un anévrisme. L'origine de la maladie remontait à deux jours , et était due à un

(i) Observation recueillie par M. Dupuytrcn.

violent effort d'extension qu'il avait fait en tombant. L'opération fut immédiatement décidée et pratiquée par M. Pelletan. Pendant un espace de temps assez long on ne puttrouver 1 artère; ce ne fut qu'après avoir cessé de déprimer le muscle couturier en arrière et l'avoir porté en devant, que le vaisseau put être saisi et lié. A ce temps de l'opération , le malade jeta les hauts cris, disant qu'on lui fendait le genou, ce que M. Dupuytren attribua à ce que le nerf saphène était probablement compris dans la ligature.

Aucun phénomène ne fut noté pendant les douze premiers jours qui suivirent l'opération. Le treizième, les deux ligatures tombèrent sans effort; elles étaient intactes, preuve évidente que l'artère avait été coupée. Le lendemain 6 avril, il y eut par la plaie une hémorrhagie peu considérable ( une palette de sang) que M. Pelletan ne crut pouvoir arrêter qu'en liant l'artère crurale un pouce plus haut que la première fois. Le 9 , nouvelle hémorrhagie qu'on arrêta par la compression exercée sur les plaies à l'aide de charpie. Le lendemain, l'appareil était baigné de sang. On prolongea l'incision une seconde fois , et on put lier l'artère deux ou trois travers de doigt au-dessous du pli de l'aine. Le tronc principal ne donna plus de sang , mais on le vit sourdre abondamment vers le milieu de la hauteur de la première incision. M. Pelletan, croyant qu'il était fourni par l'artère profonde, voulut porter sur elle une ligature. Il enfonça donc l'aiguille à manche dans le fond de la plaie, un peu audessus de l'endroit d'où venait le sang, et fut assez heureux pour saisirl'artère , car à partir de ce moment l'hémorrhagie s'arrêta. Le malade avait perdu ce jour-là six palettes de sang.

Deux jours après le membre s'œdémalia, et le malade mourut , le 12 avril , affaibli par la douleur, la fièvre , la suppuration, et surtout par les hémorrhagies , quoiqu'elles eussent été peu considérables.

A l'autopsie, on trouva le membre tuméfié, livide, luisant, gangrené aux environs de la plaie et le long de la partie externe de la cuisse ; le fond de cette énorme plaie était baigné

par un pus sanguinolent et putrilagineux qui semblait avoir altéré les muscles de cette région , après avoir fusé dans leurs interstices. Les deux bouts de l'artère étaient distants l'un de l'autre de quatre pouces ; les parois du bout supérieur non oblitéré étaient noirâtres comme les muscles , dans toute l'étendue dénudée, et paraissaient avoir été ouvertes en quelques points dans les opérations successivement pratiquées. La ligature la plus élevée se trouvait un peu plus bas que la naissance de l'artère profonde, comprenait le muscle couturier et une partie du calibre de l'artère crurale, qu'elle traversait.

La tumeur anévrismale n'était plus qu'un caillot fibreux du volume d'une noix, contenu dans la tunique externe de l'artère ; elle était située à la partie inférieure de l'artère poplitée (1).

L'apparition des hémorrhagies le lendemain de la chute des ligatures, quatorze jours après l'opération, sans qu'aucun symptôme eût révélé une disposition morbide du sujet, sans qu'une violence ait été exercée sur le membre , est un fait digne de remarque. Ce n'est point ainsi que les choses se passent ordinairement ; presque toujours alors, lorsque les ligatures tombent spontanément , l'artère est cicatrisée , c'est du moins ce qu'on observe après les amputations ; quant aux différentes ligatures placées sur l'artère, étaient-elles nécessaires ? Une compression bien exercée n'eût-elle pas probablement arrêté l'hémorrhagie dès le début? L'expérience a montré depuis que ces ligatures placées successiv ement sur une artère enflammée échouent toujours , car l'inflammation a rendu leur tissu sécable.

Pour bien apprécier les avantages de la méthode d'Anel modifiée par Hunier, pour bien faire comprendre les motifs qui nous ont porté à l'employer d'une manière presque exclusive, nous allons comparer les deux méthodes. Le procédé le plus ancien, décrit par yEtius , consistait à faire une incision sur l'artère brachiale, dont le trajet était'marqué d'a-

(i) Observation recueillir par M. Faure.

vance ; elle commençait trois ou quatre doigts au-dessous de l'aisselle, à l'endroit où l'artère était le plus sensible au toucher. Le vaisseau était ensuite découvert dans une petite étendue, soulevé avec une érigne, compris entre deux ligatures, et coupé ensuite dans leur intervalle. On ouvrait alors l'anévrisme, qu'on débarrassait des caillots; puis, l'orifice de l'artère étant trouvé , on serrait ce vaisseau entre deux ligatures , et on en pratiquait la section dans l'intervalle. Il est curieux de retrouver dans cette opération la ligature audessus et à distance de la tumeur. Le procédé de Paul d'Egine ne diffère du précédent qu'en ce qu'on ne lie point l'artère avant d'ouvrir l'anévrisme.

L'ouverture du sac présente un grand nombre d'inconvénients. Le chirurgien n'est pas libre d'éviter les veines accolées à l'anévrisme. Presque toujours il s'échappe une quantité plus ou moins considérable de sang rouge. La communication de l'artère avec le sac est quelquefois fort difficile à découvrir; mais il y a, en outre, des accidents très graves à redouter. Souvent, il se manifeste de violentes douleurs , dues tantôt à la constriction d'un nerf, tantôt à l'opération elle-même. Des hémorrhagies consécutives sont fréquentes dans cette opération ; elles peuvent dépendre de ce que la ligature supérieure a été placée obliquement sur l'artère, ou bien de ce que les nœuds n'ont pas été assez serrés ; mais leur cause ordinaire , c'est l'état maladif des membranes artérielles au-dessus de la tumeur anévrismale. Enfin l'inflammation, la gangrène et le sphacèle ont été plus d'une fois observés. De pareils accidents sont loin d'être rachetés par le seul avantage qui soit propre à cette méthode , l'évacuation immédiate du sang après l'ouverture. Une dernière considération véritablement décisive, c'est que l'ouverture du sac a fait périr un bien plus grand nombre de malades que le procédé dont nous allons maintenant vous entretenir.

Celte méthode consiste dans la ligature de l'artère à une certaine distance de la tumeur, sans ouvrir la poche anévrismale. Pratiquée sur des troncs dont le trajet est parfaite-

ment connu , son exécution est facile, n'exige qu'une courte incision; aussi ses avantages sous le rapport opératoire sont-ils incontestables. L'utilité n'en est pas moins grande relativement au lieu où on l'exécute. Nous avons vu que les parois artérielles voisines de la tumeur étaient généralement altérées; par le procédé de Hunter, on évite une pareille complication. Enfin le nombre des guérisons obtenues par cette méthode est beaucoup plus considérable. Il ne faut pas croire cependant qu'elle soit exempte d'inconvénients. C'est ainsi qu'après des opérations de cette nature on a vu survenir des hémorrhagi es consécutives par une plaie ou par une crevasse de la tumeur. L'augmentation de volume de l'anévrisme et sa rupture , la suppuration et la gangrène du sac anévrismal, la gangrène de la peau, des orteils du membre, ont été également constatées; mais ces accidents, tout graves qu'ils sont, ne s'observent point aussi fréquemment qu'après l'ouverture du sac anévrismal. Ce parallèle des deux méthodes nous paraît suffisant pour justifier la préférence que nous avons accordée au procédé d'Anel ou de Hunter; c'est au reste l'opinion des chirurgiens modernes, qui l'ont presque tous adoptée.

De la ligature des artères entre les tumeurs anêvrismales et les vaisseaux capillaires. — La ligature des artères, comme nous venons de le voir, peut être placée entre la tumeur anévrismale et le cœur, c'est même la méthode la plus généralement adoptée; mais il est des circonstances dans lesquelles elle ne saurait être misé en usage, parce que les anévrismes sont trop rapprochés du centre circulatoire. Le mal alors continue-t-il à faire des progrès malgré le traitement débilitant et les applications réfrigérantes , le chirurgien n'a plus d'autres ressources que l'application d'une ligature entre la tumeur et les capillaires. L'idée de ce procédé appartient à Brasdor ; mais Deschamps l'exécuta le premier sur le vivant. Il lia l'artère fémorale au-dessous de la tumeur pour un anévrisme inguinal. La maladie augmenta rapidement d'étendue, et pour prévenir sa rupture imminente, et par suite la mort certaine du malade, Deschamps fut obligé d'ouvrir le sac

128 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

anévrismal, et de lier l'artère au-dessus ; le malade succomba au bout de huit heures, après avoir perdu beaucoup de sang. La première opération fut d'ailleurs très mal faite, puisque l'on comprit dans la ligature quelques fibres musculaires et que l'artère fémorale profonde fut traversée par elle. Cette tentative et celle d'Àstley Gooper, également malheureuses, avaient discrédité ce procédé, lorsque d'autres essais pratiqués avec des succès variés ont de nouveau appelé l'attention sur lui.

Il paraît hors de doute que les résultats défavorables obtenus dans ces deux cas dépendent de ce quelque branche importante se détachait du tronc artériel malade , entre la ligature elle sac anévrismal. Aussi est-on généralement d'avis aujourd'hui que les probabilités de la guérison sont aussi nombreuses que possible, lorsqu'aucune branche susceptible d'entretenir la circulation dans le sac n'existe entre celui-ci et la tumeur. Cette heureuse terminaison peut encore avoir lieu , bien que de très faibles branches naissent des environs de l'anévrisme, par l'extension jusqu'à elle du coagulum qui remplit successivement ce dernier et le tronc luimême. La présence de ramifications considérables , capables de s'opposer à la solidification du sang dans la tumeur, rend évidemment l'opération inutile ; il y a plus , elle peut devenir complètement nuisible et accélérer la marche fatale de la maladie, au lieu d'entraver ses progrès. On conçoit effectivement que si le liquide lancé par le coeur trouve au-delà de l'anévrisme une issue étroite, bien que suffisant pour l'admettre en certaine proportion , il exercera pour dilater cette issue un effort continuel , dont la tumeur -aura sa part , et dont le résultat sera la dilatation incessamment accélérée des parois du sac. Celte opinion, fondée sur les faits et sur les connaissances de l'anatomie, n'est point cependant sans des exceptions. Ainsi dans les observations de MM. Wardrop et Evans, le sang pouvait continuer à "circuler dans l'artère malade, puisque l'une des branches fournies par le tronc innommé avait été liée seule, et que l'autre conservait une large voie a la circulation.

La méthode opératoire qui nous occupe ne convient point aux anévrismes traumaliques récents et diffus, ainsi qu'aux anévrismes variqueux , tandis qu'elle doit être appliquée aux anévrismes spontanés ou aux anévrismes traumaliques circonscrits, à kystes solides. La présence de l'artère épigastrique en dessus et en dessous de la tumeur est un obstacle à ce que cette méthode soit appliquée à la cuisse. Il faut donc la lier elle-même pour assurer la réussite de l'opération.

Si nous résumons maintenant les faits favorables à cette méthode , nous trouverons que sur cinq observations de ligature , aucune branche artérielle ne prenant naissance entre le point lié et le sac anévrismal, trois ont été suivies d'une guérison complète ; que dans le cas opposé , la plus grande partie des anévrismes , et notamment ceux de la fosse iliaque et de l'aine, n'ont point été arrêtés dans leur développement. Dans quelques autres , et plus particulièrement à la région inférieure du cou, la marche de la maladie a été non seulement ralentie, mais modifiée pendant huit mois , et même deux ans.

Citons maintenant un fait qui , pour n'avoir pas été suiv de succès, n'en mérite pas moins toute l'attention des hommes de l'art, puisque la mort ne saurait être attribuée à la méthode, mais vraisemblablement aux craintes fondées, qui firent recourir à un traitement antiphlogistique des plus énergiques (six saignées en huit jours). Cette observation restera d'ailleurs dans le souvenir de ceux qui ont assisté à l'opération, comme un rare exemple de la patience, du sang-froid et de l'habileté de l'illustre chirurgien qui l'a pratiquée.

Obs. XIV. — Ânévrisme de l'artère sous-clavière. — Ligature de l'axillaire. — Mort. — Autopsie. — Le nommé Charlemagne Taris, âgé de quarante ans, journalier, habitant la campagne, d'une constitution assez forte, ayant longtemps joui d'une bonne santé, ressentit, il y a cinq mois, après do violents efforts, une douleur au-dessus l'épaule droite ; il cessa de travailler, et le troisième jour, une tumeur pulsative, delà grosseur du pouce, s'était formée au-dessus

do la clavicule. Pendant deux mois , le chirurgien, qui en avait reconnu la nature, la couvrit de glace pilée ; le malade fut saigné trois fois , et tenu à une diète sévère : la tumeur était réduite au volume d'un haricot, lorsqu'il reprit ses travaux ; elle ne fit aucun progrès pendant trois semaines , mais ensuite elle s'accrut rapidement, et rendit les mouvements du bras de plus en plus difficiles. Paris garda le repos, et ne suivit aucun traitement jusqu'à son entrée à l'IIotel-Dieu, qui eut lieu le 28 mai 1829.

Voici l'état dans lequel il se trouvait : une tumeur large, saillante, sans changement de couleur à la peau, occupai la partie inférieure du cou , ayant pour base la clavicule , qu'elle recouvrait un peu en avant, sans paraître la dépasser en bas et en arrière; elle remontait jusqu'au tiers moyen du cou. La tumeur commençait à peu près à un demi-pouce de l'articulation sterno-claviculaire droite et de la trachée-artère, et s'étendait jusqu'au bord interne du muscle trapèze, remplissant ainsi tout l'espace sus-claviculaire ; son diamètre vertical était de deux pouces cinq lignes , le transversal de trois pouces cinq lignes ; elle soulevait le muscle sternomastoïdien. On sentait distinctement une espèce de membrane dure et épaisse qui formait une résistance à la poche. La circonférence était irrégulière; elle s'étendait plus loin en haut et en dedans qu'en bas et en dehors, et se rapprochait beaucoup du cartilage cricoïde ; du reste , ses limites étaient appréciables par le toucher. Sur toutes les parties de la tumeur, les doigts pouvaient sentir des pulsations fortes, superficielles, isochrones au pouls; l'auscultation ne faisait entendre que des battements simples. On voyait aisément des mouvements d'élévation et d'abaissement sur la totalité de l'anévrisme. Une pression modérée ne produisait pas de douleur, mais diminuait le volume de la tumeur, qui offrait assez de résistance aux doigts. En examinant attentivement les parties circonvoisincs , voici ce qu'on trouvait. Si l'on cherchait la carotide en dedans de la tumeur, et à peu près là où cette artère se divise, on la trouvait aisément; mais ensuite, si on voulait la suivre en descendant vers son origine , la

position et les battements de la tumeur y mettaient beaucoup d'obstacle; en déprimant fortement le tégument du cou dans le trajet de l'artère, avec les doigts d'une main, et en éloignant un peu la tumeur en dehors , on parvenait à sentir fort distinctement l'artère carotide , parce que ce vaisseau présentait un frémissement bien marqué , et offrait un contraste très grand avec les pulsations de la poche anévrismale. En portant l'examen vers le haut du sternum, les doigts sentaient, et l'œil percevait facilement des pulsations, fournies par un gros tronc artériel, situé en partie au-devant et à droite de la trachée-artère. Le stéthoscope appuyé sur cette artère , et même un peu sur la carotide , faisait entendre fort distinctement un léger bruit de soufflet. Il est très probable que i cette artère était le tronc brachio-céphalique.

Les pulsations de l'artère axillaire et des branches du côté i droit ne présentaient aucune différence avec celles du côté i opposé. Le bras droit était œdémateux, surtout à la main, i engourdi , sans changement de température ; la main droite i était à demi-fléchie , et ses mouvements étaient presque im- I possibles. L'auscultation et la percussion annonçaient le bon i état des poumons. Les battements du cœur étaient simples , i mais forts et sonores ; du reste, le malade assura qu'il n'a- \ vait jamais éprouvé de palpitations, ni d'autres signes caracî téristiques d'une lésion grave de cet organe. Les fonctions i digestives et cérébrales n'étaient nullement affectées. Peni dant les quinze premiers jours , deux saignées , de trois palettes chacune , furent pratiquées ; elles parurent affaiblir beaucoup le malade. Il prit très peu d'aliments : des lotions : saturines et de la glace pilée furent appliquées constamment : sur la tumeur; on prescrivit aussi des tisanes. Malgré ce traitement la tumeur augmenta sensiblement depuis l'arrivée i de Paris à l'hôpital , et M. Dupuytren vit la nécessité d'avoir recours promptement à une opération chirurgicale pour prévenir l'issue de cette funeste maladie. Abandonnée à ellemême, la tumeur en effet ne pouvait manquer de se rompre , et la mort était inévitable.

La méthode de Yalsalva ne devait pas faire espérer un

132 LEÇONS DE M. DUPUYTREW

meilleur succès. M. Dupuylren assure d'ailleurs avoir vu souvent ce traitement augmenter le mal au lieu de le diminuer. Restait la ligature de l'artère; mais où l'appliquer? entre la tumeur et le cœur ? Il était très difficile , pour ne pas dire impossible, de déterminer d'une manière précise le point de l'artère sous-clavière d'où naissait la tumeur. Le tronc brachio-céphalique était peut-être lui-même affecté : les forts battements que l'on ressentait derrière l'articulation sternoclaviculaire pouvaient le faire craindre. Quand bien même on eût acquis la certitude de l'état sain de ce tronc , peut-être n'aurait-il pas été très prudent d'en faire la ligature. Cette opération hardie , pratiquée par M. Mott à New-York et par M. Grsefe à Berlin , n'a pas eu de suites assez heureuses pour inspirer beaucoup de confiance dans un nouvel essai.

L'impossibilité de lier l'artère entre le cœur et la tumeur anévrismale, celle plus grande encore d'employer l'ancienne méthode , l'inutilité bien probable du traitement de Valsalva , réduisaient donc l'art à la seule ressource de la ligature de l'artère axillaire , entre les capillaires et la tumeur. Dans ces derniers temps, un chirurgien anglais très distingué, M. Wardrop, a publié (1828) un ouvrage dans lequel il établit sur des faits les avantages de la ligature placée audelà des tumeurs anévrismales. Sur huit cas de ce genre, cinq ont été suivis de la guérison. Dans un cas où le tronc innominé était très probablement le siège de la maladie , M. Wardrop, en 1827, lia la sous-clavière seule, et le malade fut promptement guéri. L'année suivante, M. Evans, pour une maladie du même genre, lia le tronc de la carotide primitive, et le succès fut le même.

Après avoir mûrement examiné cette méthode , discuté ses chances de succès et de revers ; après avoir compté les artères qu'on laisserait entre la tumeur et le cœur, celles qui seraient entre celle-là et la ligature placée au-dessous de la clavicule; après avoir enfin de nouveau disséqué cette région , et minutieusement détaillé les rapports importants de l'artère axillaire, M. Dupuylren pratiqua cette grave opération, le 12 juin 1829, en présence d'un auditoire nombreux,

composé d'étudiants en médecine et de beaucoup de docteurs de la capitale, que la nouveauté et l'importance du cas avaient attirés à l'Hôtel-Dieu.

Le malade, étant couché en supination sur son lit, le bras droit écarté du tronc, M. Dupuytren fit une incision qui commençait près de l'extrémité interne de la clavicule , à deux travers de doigt au-dessous d'elle , et la prolongea en dehors, presque parallèlement à cet os ; elle avait à peu près trois pouces d'étendue. L'opérateur divisa successivement les fibres du muscle grand pectoral, des branches veineuses et artérielles, et ensuite coupa le tiers supérieur du muscle petit pectoral ; arrivé sur l'artère , on trouva que la poche anévrismale dépassait un peu la clavicule , comme M. Sanson l'avait soupçonné avant l'opération ; enfin, l'artère axillaire fut isolée de sa veine et des nerfs du plexus brachial. Une ligature , composée de trois fils, fut passée au-dessous d'elle, à l'aide d'une aiguille courbe dont la pointe était presque ronde : lorsqu'on serra la ligature , on ne causa aucune douleur au malade. Pendant cette opération, dont la durée fut environ de trente-cinq minutes , trois ou quatre branches artérielles furent coupées une dizaine de fois , ce qui nécessita autant de ligatures : le malade la supporta avec le plus grand courage et la plus parfaite tranquillité. Immédiatement après que la ligature fut serrée , les pulsations de la tumeur augmentèrent beaucoup d'intensité , et les vingt premières à peu près furent très irrégulières , comme l'assure M. Sanson , qui avait la main appliquée sur la tumeur ; mais ensuite elles reprirent leur force naturelle. La plaie fut pansée simplement. On continua l'application de la vessie de glace pilée , et des compresses imbibées d'une solution d'acétate de plomb. On prescrivit un demi-grain d'un sel dissous dans l'eau distillée, pour prendre toutes les deux heures , et , pour la nuit, une potion calmante, contenant un grain d'extrait d'opium. Dix heures après l'opération, le pouls était fort, et avait, comme la veille, quatre-vingt-sept pulsations par minute. Une saignée d'une palette est pratiquée.

^ Le 13 juin , le malade est faible, se plaint d'insomnie, de

malaises ; les battements de la tumeur n'ont point sensiblement diminué. L'expérience prouve que ce phénomène ne cesse qu'au bout d'un temps plus ou moins long ; et l'on sent parfaitement qu'il en doit être ainsi, puisqu'il reste des voies nombreuses ouvertes au sang poussé par le cœur ; mais la tension paraît moindre; le pouls a soixante-seize pulsations; le bras conserve sa chaleur naturelle, on n'y trouve pas de circulation sensible. Le soir, le pouls est à quatre-vingt-seize pulsations ; les nausées , l'insomnie, ont disparu ; le membre est dans le même état; des picotements se font sentir aux extrémités des doigts ; la tumeur est sensiblement diminuée ; les pulsations existent toujours partout, mais sont moins fortes.

Le 15 juin, aucun changement dans l'état du malade. (Continuation des médicaments; on lui donne un peu de bouillon.)

Le 16 juin, sommeil, quatre-vingts pulsations par minute ; la tumeur et les battements sont évidemment diminués ; la respiration est libre; le malade a une très grande soif; il n'a pas eu de selle depuis l'opération ; du reste , son état est assez satisfaisant.

Le 17 juin, le matin, la tumeur et le bras sont dans le même état; on panse la plaie pour la première fois; l'appareil contenait un peu de sang rouge et quelques caillots; on tira de nouveau deux palettes de sang. (Continuation de l'acétate de plomb. ) Le soir, à deux heures , l'appareil est traversé par du sang rouge et vermeil, se coagulant facilement; le pouls est accéléré; la face est pale et inquiète; le malade se sent faible. (Une nouvelle saignée de trois palettes est faite à six heures et demie; des réfrigérants et la vessie dé glace sont appliqués sur la plaie elle-même.) A dix heures, un suintement de sang a lieu par la plaie ; deux palettes de sang sont encore tirées de la veine , à onze heures et demie.

Le 18 juin, à quatre heures du matin, un nouveau mais léger suintement est bientôt arrêté par la compression : pâleur générale, teinte ictérique, faiblesse très grande; on évalue à

six onces la quantité de sang perdu par les trois hémorrhagies ; la respiration est gênée ; toux sèche et fréquente , soif, nausées; les battements ne diminuent pas de force; pas de selle. On suspend l'acétate de plomb; on panse la plaie et on la couvre de glace. Le soir il n'y a aucun symptôme fâcheux ; le bras a sa chaleur naturelle.

Le 19 juin, la pâleur est considérable; le pouls est fréquent, la faiblesse très grande; les battements sont moins forts dans la partie externe de la tumeur. (Nouvelle saignée d'une palette.) Le soir la toux est moins fréquente : le malade sommeille; il se trouve bien, et prend quelques cuillerées de bouillon toutes les heures. Le 20, la faiblesse augmente, l'assoupissement est presque continuel , le pouls est plus fréquent. Dans la soirée , le malade se sent excessivement faible et a un peu de délire; la toux est rare et la soif très vive. Au commencement de la nuit les extrémités sont froides ; le malade est agité ; insomnie ; délire faible de temps en temps. A une heure, Pàris sent sa fin approcher; à deux heures et demie du matin , il expire.

Autopsie. — Trente-six heures après la mort. L'amaigrissement est assez grand. Le bras droit est livide , œdémateux ; Pépiderme est détaché dans plusieurs points ; les bouts des doigts sont noirs. La cavité des plèvres contient un peu de liquide sanguinolent; la partie antérieure des poumons est saine; la postérieure, rouge par plaques, est hépatisée clans le [poumon droit, et recouverte aussi par quelques pseudomembranes récentes.

Le cœur, extrêmement volumineux, est flasque; ses ventricules sont très dilatés ; ses parois molles et amincies ne contenaient pas de caillots ; son extérieur offre une plaque blanche, que l'on attribue à une ancienne péricardite.

L'aorte est très dilatée à son origine ; celte dilatation se prolonge, mais en diminuant , jusqu'au diaphragme , où le vaisseau a son diamètre ordinaire. Sa surface interne , rouge ©t bourgeonnée , offre des plaques cartilagineuses d'un rouge très foncé; on voit aussi ça et là des plaques osseuses ; n trouve de plus quelques érosions de la membrane interne.

136 LEÇONS DE M. DUPUYTBEN.

Le tronc brachio-céphalique présente de pareilles lésions-, il est également très dilaté dans tous les points de sa circonférence ; c'était lui qui passait au-devant de la trachée artère, où il fournissait la carotide qui était saine. La sous-clavière, dilatée immédiatement à son origine, forme la poche anévrismale. La tumeur occupe l'espace sus-claviculaire; elle a en grande partie détruit la première côte, et, comme nous l'avons déjà dit, dépasse la clavicule en bas ; en dehors , elle couvre les nerfs du plexus brachial ; en dedans , elle est recouverte par la portion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, l'omoplat hyoïdien et le scalène antérieur, qui adhèrent intimement aux parois antérieurs du sac. Mais ce dernier muscle offre un véritable obstacle au développement de la tumeur vers le cœur ; aussi le doigt passé dans la poche anévrismale, et ensuite sous le scalène antérieur, trouve un rétrécissement marqué dans la sous-clavière. Les parois de la poche sont assez épaisses et résistantes en dedans , en avant et en dehors, mais dans quelques points, en bas, la plèvre seule forme ses parois.

La cavité de l'anévrisme contient seulement un caillot de sang récent et nullement adhérent aux parois ; elle est tapissée en avant par des couches de fibrine. On ne peut aucunement distinguer les membranes de l'artère formant la dilatation. Les branches vertébrale, mammaire interne, thyroïdienne inférieure, sont toutes complètement oblitérées, chose importante à remarquer. L'artère axillaire est saine à l'endroit où la ligature est appliquée ; elle contient un caillot peu considérable au-dessus de ce même point. A l'endroit de la ligature, on aperçoit une ouverture à l'artère, probablement faite pendant la dissection ; d'ailleurs plusieurs élèves avaient tiré le fil avant que l'on commençât l'autopsie , et ces tractions étaient certainement suffisantes pour déchirer l'artère. La ligature n'a pas divisé entièrement la membrane interne. Le reste du système artériel est sain. L'appareil digestif et urinaire ne présente pas de lésion : le cerveau, le cervelet et ses dépendances ne sont pas examinés.

Étudions maintenant la cause de la mort de Paris avec toute

l'attention et l'impartialité que le sujet exige. Nous avons vu que les battements , immédiatement après la ligature , furent extrêmement forts; cependant la rupture du sac n'eut pas lieu, quoique ses parois fussent très amincies dans quelques endroits , et deux jours après l'opération les pulsations diminuèrent sensiblement. Ainsi donc la tumeur ne présenta aucun symptôme alarmant. Le malade se trouva dans une bonne position jusqu'au cinquième jour ; alors une hémorrhagie, quoique peu consiérable, vint l'épouvanter, et causer une vive inquiétude au chirurgien. On ne connaissait pas la cause de cet accident ; on crut que la perte de sang provenait du sac ou de l'axillaire ; mais il y avait peut-être plus de raison de croire qu'elle était produite par des vaisseaux d'un petit calibre : du reste , l'autopsie n'a pas décidé positivement cette question.

Pâris , affaibli par les saignées et par la diète , le fut encore plus après l'écoulement du sang par la plaie ; cependant, comme on craignait le renouvellement de l'hémorrhagie, la vessie de glace, des compresses imbibées d'eau froide, furent appliquées sur la plaie , et on tira cinq palettes de sang dans trois saignées pratiquées le même jour. Or, il est très probable que ces saignées étaient contraires à la guérison de la tumeur anévrismale ; car la plasticité du sang est une chose nécessaire pour que sa coagulation puisse avoir lieu , et plus on saigne le malade, plus on diminue cette qualité du sang, et plus par conséquent la chance de guérison est moindre. Cette même circonstance doit rendre les hémorrhagies plus faciles. Le plus grand inconvénient de ces saignées abondantes était de réduire tellement les forces du malade, qu'il ne pouvait que difficilement résistera un écoulement de sang, même peu considérable. L'augmentation de'Ja fréquence du pouls vers le septième jour engagea à pratiquer une nouvelle saignée d'une palette seulement.

M. Dupuytren examina avec soin la question de savoir si les saignées réitérées à peu de distance l'une de l'autre, avaient conduit le malade à un tel degré d'anémie et de faiblesse, que le moindre accident ait suffi pour l'entraîner au

tombeau. Ce grand chirurgien pencha pour cette opinion, tout en reconnaissant que les saignées lui avaient paru corn-; mandées par la gravité de la position.

On pouvait craindre que l'existence de beaucoup de branches volumineuses fournies par l'artère sous-clavière audevant de la tumeur, ou par cette tumeur elle-même, ne nuisît à l'opération. L'autopsie montra que toutes ces branches avaient été oblitérées , ainsi que cela arrive fréquemment, lorsque l'anévrisme a atteint un certain volume, et qu'il est placé favorablement pour que la compression puisse agir sur les artères, ce qui avait lieu dans le cas dont nous parlons. En général, comme on ne peut s'assurer si les branches fournies par une artère à l'endroit où elle est anévrismatique ne sont pas oblitérées, leur existence ne doit pas contre-indiquer la ligature entre la tumeur et les capillaires.

Si en rapportant les détails de cette curieuse observation , nous avons, à l'imitation de M. Dupuytren, signalé les inconvénients des saignées répétées , nous devons dire aussi que les altérations profondes de l'aorte et celles du poumon droit durent avoir une grande influence sur la mort de Paris.

Quoi qu'il en soit, on doit déplorer la perte de ce malade. Un premier succès obtenu en France par cette méthode aurait pu engager à multiplier les essais dans des cas regardés comme inopérables par d'autres procédés , et peut-être eûton sauvé des malheureux qu'on laisse sans ressource. Ce résultat ne doit point cependant éloigner les chirurgiens de renouveler l'emploi de la méthode de Brasdor. Si l'on avait toujours jugé de la valeur d'une méthode ou d'un procédé par le premier essai qui en a été fait, on se serait privé de beaucoup de ressources en chirurgie. Lorsque Astley Cooper lia pour la première fois la carotide primitive pour un anévrisme de cette artère, il échoua dans cette opération; le malade mourut. Ce revers n'empêcha pas M. Cline de la tenter de nouveau , ainsi qu' Astley Cooper et d'autres chirurgiens. Ils réussirent. Depuis lors , ils furent imités par beaucoup d'autres, et actuellement on ne compte plus les succès obtenus par la ligature de l'artère carotide primitive.

Mi Dupuytren perdit le premier malade atteint d'anus contre nature qu'il tenta d'opérer par la méthode à l'aide de laquelle il a obtenu depuis de si beaux résultats. Bien pénétré de cette vérité , le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu prononça publiquement à sa clinique que, cet insuccès ne l'empêcherait pas de tenter de nouveau la ligature de l'artère axillaire.

Nous avons vu dans les détails que nous avons donnés sur l'autopsie de notre malade , que le tronc brachio-céphalique, quoique très volumineux , était sain : la ligature en aurait donc pu être faite; mais déjà nous avons remarqué que les deux opérations de ce genre, exécutées par Mott en Amérique et par Graefe en Prusse, n'ont pas été heureuses; une troisième pratiquée dernièrement à Paris ne l'a pas été non plus , et le malade est mort d'hémorrhagie. Ces revers ne sont sans doute pas encourageants ; cependant, pour être conséquent avec nous-même, et raisonner toujours d'après les mêmes principes que nous avons exposés en traitant de la méthode de Brasdor, bien loin de blâmer, nous devons même louer ceux qui , dans des cas désespérés , auraient encore recours à cette opération hardie; mais il est juste de dire que la ligature du tronc brachio-céphalique attend encore de nouvelles expériences pour être jugée.