ARTICLE II

DES ANÉVRISMES FAUX DE L'ARTÈRE RRACHIALE ET DE L'ANÉVRISME VARIQUEUX. *

On croit généralement que la saignée est une opération trop facile pour mériter une attention spéciale. Celte manière de voir est le résultat de l'espèce de mépris dans lequel est tombée la chirurgie ministrante. Aussi, dit M. Dupuytren , telle est la cause des accidents dont nous avons été si souvent témoin depuis douze à quinze ans. Les hôpitaux sont remplis d'élèves qui négligent de faire la saignée, et ils sont imités par un nombre beaucoup plus considérable de jeunes gens qui se font recevoir sans l'avoir jamais pratiquée. Que de fois, dans les salles des hôpitaux et en ville, ne voit-on pas faire cinq ou six piqûres à la peau avant d'ouvrir la veine I C'est à cette inhabileté qu'il faut attribuer les phlegmons qui surviennent fréquemment dans ce cas ; c'est à elle qu'il faut également attribuer ce grand nombre de phlébites devenues si communes depuis cette époque, et qui étaient si rares autrefois. Le mauvais état, la malpropreté des instruments sont souvent aussi la cause de ces terminaisons fâcheuses. C'est surtout enfin à cet oubli des premiers principes qu'il faut rapporter les anévrismesartérioso-veineux, faux primitifs, diffus, circonscrits, sur lesquels nous avons si souvent appelé l'attention. Déjà, continue M. Dupuytren, je vous ai fait voir deux individus opérés et guéris de semblables anévrismes vers la fin de 1831 • nous aurons certainement l'occasion de vous en montrer de nouveaux exemples dans le cours de cette année. Je puis affirmer que depuis quinze ans il ne s'est pas écoulé une seule année sans que j'aie été consulté au moins deux fois pour des cas de ce genre ; si la même chose arrive dans la pratique des autres chirurgiens, on peut juger de la fréquence de ces lésions. Des précautions bien simples suffiraient ce-

pendant pour les prévenir; il faudrait établir en principe: 1° que cette opération ne doit pas être pratiquée avant d'avoir senti les battements de l'artère; 2° que la veine qui est placée au-devant de ce vaisseau ne doit jamais être ouverte; 3° enfin qu'il faut toujours choisir les autres veines. Il est vrai qu'elles sont quelquefois difficiles à trouver, et qu'elles ne fournissent pas toujours autant de sang qu'on le voudrait.

Mais ces inconvénients sont bien légers en comparaison des accidents que nous venons de signaler. J'étais bien aise, ajoute M. Dupuytren , de les rappeler à votre attention, avant de vous entretenir du sujet que nous avons à traiter dans cette leçon.

L'habitude a consacré les mots d'anévrisme faux pour désigner une maladie ou une tumeur formée par du sang contenu soit dans la gaîne artérielle , soit dans le tissu lamineux environnant les vaisseaux à sang rouge. Tantôt la maladie se manifeste immédiatement après la blessure , tantôt un intervalle de temps plus ou moins considérable sépare l'instant de la blessure de celui de l'apparition de l'anévrisme. On en distingue deux espèces , l'un primitif ou par diffusion , l'autre consécutif ou circonscrit ; différences qui sont établies sur l'époque et le mode d'effusion du sang hors du vaisseau artériel. Il est encore d'autres différences fondées sur les parlies constituant le kyste anévrismal ; elles appartiennent à l'anévrisme faux consécutif. Quelquefois les parois du sac sont formées par le tissu cellulaire ambiant. Les lamelles de cet élément organique , écartées par le sang qui s'exlravase lentement ou goutte à goutte, sont appliquées les unes contre les autres, et forment une cavité de grandeur variable, qui s'ouvre par un pertuis dans l'artère blessée. Dans d'autres cas , la gaîne artérielle s'est cicatrisée pendant l'emploi du bandage compressif , tandis que les bords de la plaie des tuniques internes sont restés écartés ou en contact , mais non réunis par une solide cicatrice. Lorsqu'on supprime la compression , l'effort latéral du sang soulève la gaîne filamenteuse, l'isole de la tunique fibreuse pour la disposer sous la

forme d'un kyste. D'autres fois , les bords de la plaie artérielle sont réunis par une membrane de nouvelle formation , produite par l'exhalation d'une matière albumineuse. On rapporte des observations de plaies artérielles , qui , pendant un certain laps de temps , ont été oblitérées par un petit caillot de sang dont la circonférence correspondait aux bords de la solution de continuité, sa base à la gaîne et au tissu ambiant , son sommet à la colonne sanguine. Ce caillot ayant été déplacé soit par un effort du membre , soit par l'impulsion communiquée au sang , l'anévrisme faux circonscrit s'était formé. M. Dupuytren et plusieurs autres chirurgiens de nos jours ont eu occasion de voir des sujets qui portaient des anévrismes faux , sacciformes , dont on avait voulu obtenir la cure par la méthode d'Anel ; l'opération ayant été infructueuse , les uns furent opérés une seconde fois ; l'un d'eux , moins heureux , subit l'amputation du membre.

Les anévrismes vrais de l'artère brachiale au pli du coude sont très rares ; il paraît même que le cas rapporté dans la Clinique de Pelletan est le seul bien authentique que l'on connaisse. Les deux observations de Paletta et de Plajani , citées par Scarpa , ne sont pas assez précises ; on peut en dire autant de celles de Saviard et de Hogdson.

Il n'en est pas de même des anévrismes faux, primitifs ou consécutifs , occupant cette région. La maladresse ou la distraction de ceux qui pratiquent des saignées , occasionne fréquemment, ainsi que nous l'avons dit, l'ouverture de cette artère ; long-temps on ne connut pas d'autres anévrismes. Galien , Celse, Aëtius, les ont décrits, ainsi que les moyens de les guérir. On s'étonne que des opérations de ce genre aient pu être pratiquées assez souvent sans révéler les lois de la circulation générale. Long-temps encore après cette grande découverte , on ignora par quelle voie s'opérait le cours du sang lorsqu'on avait fait la ligature des troncs artériels. Il fallut venir jusqu'à Hunterpour reconnaître les anastomoses. Avant lui on expliquait la guérison en supposant l'existence d'une seconde brachiale. Sharp, en particulier, établit cette opinion comme un point de fait; mais bientôt après, Moli-

nelli , dans les Actes de Bologne , et Charles With , indiquèrent avec assez de précision les agents de la circulation collatérale. Plus tard , l'injection d'un membre dont la brachiale s'était oblitérée spontanément, fournit à Pelletan l'occasion de mettre en évidence les voies anastomotiques. Un demisiècle a produit de grandes améliorations dans cette partie de la science. Aujourd'hui tout est prévu et arrêté , et le chirurgien ne marche plus que dans des voies parfaitement connues.

Les moyens préparés par la nature pour rétablir le cours du sang dans les nombreuses ramifications du système artériel , deviennent quelquefois un obstacle à la guérison , et la source d'accidents graves lorsqu'on a fait la ligature d'une artère suivant la méthode d'Anel.

La cause de ces obstacles et de ces accidents est le retour trop facile du sang dans les parties du système artériel situées au-dessous d'une ligature ou d'un obstacle apporté au cours du sang à travers un tronc artériel ; ces obstacles et ces dangers sont proportionnés à la facilité avec laquelle la circulation se rétablit dans les parties du système artériel situées au-dessous d'un obstacle quelconque.

Ces deux choses , la facilité du rétablissement du cours du sang , et le danger des hémorrhagies par le bout inférieur d'une artère blessée, sont la conséquence du même principe. C'est aussi sur lui qu'est fondée la possibilité d'oblitérer un gros tronc artériel sans danger d'entraîner la mort dans les parties auxquelles il se distribue. Enfin ce même principe explique les hémorrhagies qui ont lieu par le bout inférieur d'une artère, lorsqu'on s'est borné à faire la ligature du bout supérieur.

Le danger de ces hémorrhagies est d'autant moins grand que les artères qu'on lie sont plus voisines du cœur et moins divisées , et il est d'autant plus grand que les artères sont plus éloignées du cœur et plus divisées. Il est moindre dans les artères sous-clavières que dans les artères axillaires ; il est plus grand dans l'artère brachiale , et il est imminent dans les artères radiale, cubitale, inter-osseuse ; il est cer-

Ihï LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

tain à l'extrémité inférieure de ces artères et dans leurs divisions.

L'une des causes les plus ordinaires de l'anévrisme faux de l'artère brachiale , c'est , nous l'avons dit , la lésion de ce vaisseau en pratiquant la plilébotomie. Cet accident est assez souvent l'effet d'une méprise. Nous avons rencontré quelques sujets chez lesquels l'artère en imposait tellement par sa situation superficielle , son volume , le reflet de sa couleur à travers la peau, le soulèvemenl de celle-ci , etc., que, dans une de ces circonstances, l'opérateur ne mit pas en doute, au premier abord , que ce ne fût une veine très favorablement placée ; et il allait la piquer , lorsqu'il se rappela les préceptes que nous ne cessons de répéter depuis longues années dans nos leçons. Le doigt porté sur le vaisseau , on en sentit aussitôt les pulsations. La veine était située un peu plus profondément sur ses côtés. Toute veine, dit M. Dupuytren, qui marche au voisinage d'une artère et dans le même sens qu'elle, doit être respectée. MM. Sanson et Bégin , dans leur excellent Traité de Médecine opératoire , ont avancé qu'on ne doit presque jamais saigner sur le trajet de l'artère; je dis, moi, qu'il ne faut jamais ouvrir la veine dans un tel lieu. Combien de fois me suis-je élevé contre l'habitude où sont beaucoup de praticiens , de faire la saignée sur la brachiale I J'ai constamment enseigné qu'on pouvait la pratiquer sur toutes les veines du pli du bras , à l'exception de cette dernière. Dans le cas où elles ne seraient point apparentes , on doit recourir à celles de l'avant-bras et même de la main.

La lésion de l'artère brachiale par la lancette peut avoir lieu de plusieurs manières : tantôt l'instrument rencontre l'artère et la veine dans un point où ces vaisseaux ne sont pas exactement juxta-posés, et il en résulte un épanchement, une diffusion de sang. Tantôt ils communiquent ensemble par suite de la blessure, et il se forme un anévrisme artèriosoveineux, que l'on a aussi appelé variqueux par transfusion, parce qu'alors la veine est dilatée par le sang de l'artère. Cette espèce diffère essentiellement de toutes les autres que la même cause peut déterminer.

L'anévrisme variqueux peut être constaté partout où les veines et les artères sont dans des rapports immédiats ; mais c'est surtout au pli du coude , au pli de l'aine , au creux du jarret, à la partie moyenne antérieure et interne de la cuisse qu'on l'a observé. On a vu aussi de ces tumeurs à la partie inférieure du cou , dans le creux de l'aisselle ou à la partie antérieure et interne de la clavicule. Indépendamment de la disposition anatomique , il faut encore qu'une piqûre vienne produire la maladie. Cet anévrisme paraît sous la forme d'une petite tumeur circonscrite , molle , disparaissant sous le doigt. Elle offre des pulsations isochrones à celles du pouls , et fait entendre à l'oreille ou au stéthoscope un bruit particulier qu'on a désigné par les mots de susurrus , de bruissement. Le développement de cet anévrisme est lent ; sa gravité est moindre que celle des anévrismes faux consécutifs ; mais il ne guérit pas spontanément comme eux , et sa persistance est illimitée. Du mélange continuel du sang entre les deux espèces de vaisseaux , résultent des changements remarquables dans leur tissu et leurs dispositions. L'artère recevant du sang veineux , se dilate, s'amincit, acquiert une mollesse comparable à celle des tuniques veineuses, devient flexueuse, revêt peu à peu les caractères d'une veine et d'une veine dilatée , et perd insensiblement tous ceux des tubes artériels, mais seulement au-dessous de la blessure. La veine change aussi, autour de la blessure , au-dessous et surtout au-dessus ; les parois de ce vaisseau prennent plus de solidité et de résistance.

Le raisonnement portait à employer contre cet anévrisme la méthode d'Anel , mais l'observation a démontré que ce procédé était insuffisant.

Il est, en effet, une circonstance particulière aux anévrismes variqueux qui rend la méthode de Hunter plus défectueuse pour eux que pour les autres espèces d'anévrismes ; cette circonstance est la grande facilité que la circulation trouve à se continuer ou à se rétablir à travers les anévrismes variqueux. En effet , lorsqu'une ligature a été appliquée au bout supérieur d'une artère, dans un cas d' anévrisme ordinaire , III. io

cette ligature est aussi bien un obstacle au cours rétrograde du sang qu'à son cours direct ; et cet obstacle s'oppose également à ce que les battements se continuent par le bout inférieur et par le bout supérieur , car elle convertit la tumeur anévrismale et le bout inférieur de l'artère en un cul-de-sac, en une impasse où le sang, soustrait à l'empire de la circulation , est obligé de se concréter. Il n'en est pas de même dans les anévrismes variqueux, car la ligature qui s'oppose au cours direct du sang ne peut rien contre son cours rétrograde. Ge fluide ramené par les anastomoses vers la ligature appliquée au bout supérieur, ne trouve plus une impasse comme dans les anévrismes ordinaires; il rencontre, au contraire, dans la communication accidentelle de l'artère et de la veine , un diverticulum à l'aide duquel la circulation se continue sans difficulté et sans obstacle , et presque aussi facilement qu'avant que la ligature eût été appliquée. four mettre le sang qui circule dans un anévrisme variqueux dans un état semblable à celui que les anastomoses ramènent dans l'anévrisme faux primitif ou consécutif, il paraîtrait rationnel, après avoir fait la ligature du bout supérieur de l'artère, de pratiquer la ligature des bouts supérieurs et inférieurs de la veine dans laquelle le sang artériel est versé. Mais cette opinion , que nous avions d'abord émise d'une manière théorique, présente des dangers qui nous l'ont fait rejeter. Ainsi Ton doit craindre la phlébite, qui est ici d'autant plus facile que ces vaisseaux sont dans un état morbide. Ii peut d'ailleurs se faire que l'anévrisme variqueux ne soit pas seul et qu'il se trouve compliqué d'anévrisme faux consécutif.

La chirurgie est riche en méthodes et en procédés opératoires , mais elle est pauvre en faits bien observés sur lesquels on puisse rétablir la prééminence ou l'infériorité de Ges méthodes et de ces procédés. La vie est courte , l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience périlleuse et le jugement difficile, a dit le père de la médecine ; à quoi il faut ajouter que beaucoup de faits négligés , dédaignés , tronqués , perdus ou recueillis sans ordre et sans suite restent presque stériles pour l'art.

Aussi, n'existe-t-il aucune histoire chirurgicale qui présente une série complète de faits sur lesquels on puisse établir un parallèle exact des avantages et dos inconvénients de chacune. des méthodes opératoires appliquées au traitement des diverses maladies. Il y a plus, très peu de praticiens pourraient se rendre un compte fidèle et impartial de ce qu'ils ont fait. Ce n'est pourtant qu'en suivant cette marche qu'on arriverait à établir sur des données certaines la prééminence et l'infériorité des méthodes curatives ; les idées que l'on a sur elles ne s'appuient encore aujourd'hui que sur des présomptions plus ou moins fondées. Ce que nous venons de dire des méthodes en général est surtout applicable aux anévrismes. Aucun chirurgien, que je sache, n'a démontré par des faits s'il est plus avantageux de lier l'artère au-dessus et au-dessous de la communication accidentelle avec la veine , dans le cas d'anévrisme variqueux, que de placer seulement une ligature au-dessus de cette ouverture suivant la méthode de Hunter. C'est dans le doute né du défaut de faits comparatifs qu'ont été pratiquées suivant cette dernière méthode deux opérations qui ne lui ont pas été favorables , mais qui nous permettent d'établir en principe que la ligature du bout supérieur de l'artère ne suffit pas pour opérer la guérison de l'anévrisme artériel et veineux. En effet, l'existence des collatérales, si utile au rétablissement de la circulation lors de la ligature dans les anévrismes simples, devient ici une cause de retour du mal. Cette réapparition de la maladie est tantôt rapide, tantôt lente ; le meilleur moyen de la prévenir est de faire la liga^ture des deux bouts de l'artère. C'est du reste ce qu'ont mis hors de doute les observations que nous avons publiées dans le troisième volume de la Médecine opératoire de Sabatier; et les faits qui sont contenus dans un mémoire fort intéressant de M. Breschet (1).

Dans la première observation l'anévrisme était ancien ; les voies de communication des artères entre elles , de l'artère

(0 Mémoire sur les anévrismes, par M. G. Breschet.

avec la veine , étaient dès long-temps organisées ; il n'existait aucun caillot de sang formé soit dans l'artère, soit dans la veine , soit entre ces deux vaisseaux ; tout était fluide , tout était en circulation, tout était, par conséquent, disposé à obéir à la moindre impulsion du système veineux ou du système artériel.

Ces circonstances pouvaient avoir empêché la guérison de l'anévrisme, et cependant ce ne fut qu'au bout de vingtsix jours que les battements reparurent dans la tumeur. .

Dans la deuxième observation , au contraire, il était raisonnable d'espérer que la méthode de Hunter employée contre un anévrisme récent chez un individu dont les plaies faites à Fartère et à la veine n'étaient pas encore guéries , chez qui les artères collatérales n'avaient pas eu le temps de se dilater, qui présentaient , en outre , une infiltration et un épanchement assez considérable , une inflammation vive» large et profonde; il était, dis-je , raisonnable d'espérer que cette méthode aurait un meilleur succès, cependant cet espoir fut encore déçu.

Obs. h — Anévrisme faux primitif de l'artère brachiale et variqueux des veines du pli du bras. — Ligature scion la méthode d'Anel. — Réapparition des pulsations dans la tumeur. — Ligature du bout inférieur de l'artère. — Rupture de l'artère brachiale. — Hémorrhagie. — Guérison. — Potier ( Julien- Louis ) , âgé de vingt-deux ans, profession de sabotier, entra à l'Hôtel-Dieu , le 21 juin 1819 , pour s'y faire traiter d'un anévrisme faux primitif à l'artère brachiale du côté droit.

Huit jours auparavant, à la suite d'une saignée à la veine médiane basilique, l'artère brachiale fut percée par la lancette. Aussitôt le sang jaillit par saccades; il était rouge et vermeil, et difficile à arrêter. On s'aperçut de l'accident, on essaya la compression ; le bras et l'avant-bras se tuméfièrent, devinrent douloureux; un phlegmon se développa, la tumeur anévrismale s'accrut, les battements s'y firent sentir avec plus de force et dans une étendue plus grande.

Au moment de son entrée à l'Hôtel-Dieu, le bras et l'avant-

ANÉVR1SMES FAUX DE L* ARTÈRE BRACHIALE. 149

bras sont rouges, tuméfiés et douloureux; les environs de la plaie sont le siège d'un phlegmon ; autour de la piqûre faite par la lancette se trouve une assez grande quantité de sang épanché. Cette tumeur est agitée de mouvements d'expansion et de resserrement isochrones aux battements du cœur; on sent, en outre, un bruissement très remarquable qu'on sait être occasionné par le passage du sang de l'artère dans la veine. ,

La compression qui avait été exercée avait donné lieu à la formation d'un large phlegmon et d'une escarre; au reste, le membre avait conservé sa chaleur ordinaire , et on sentait encore les pulsations de l'artère radiale.

Déjà neuf jours s'étaient écoulés depuis l'accident. Quel parti y avait-il à prendre ?

Devait-on avoir recours à la compression?

Mais elle avait été déjà exercée sans qu'on en retirât le moindre avantage; d'ailleurs le phlegmon qui s'était emparé du membre contre-indiquait l'emploi de ce moyen. La ligature, placée à quelque distance de la blessure faite à l'artère , pouvait seule sauver le malade ; car, appliquée sur une artère enflammée, elle devait, en la coupant trop promptement, donner lieu à des hémorrhagies dangereuses. Mais deux manières de pratiquer la ligature se présentaient.

On pouvait aller lier l'artère au-dessus de la tumeur ; o n pouvait aussi, en faisant une incision sur la tumeur ellemême, chercher à lier et le bout supérieur et le bout inférieur de l'artère lésée.

L'épanchement sanguin , le phlegmon qui avait rendu toutes ces parties d'une dureté remarquable , et surtout le danger de lier des artères dont les tuniques sont enflammées, firent donner la préférence au premier moyen. En l'employant il était possible , à la vérité , que les battements revinssent dans la tumeur; mais si cela arrivait, n'était-on donc pas le maître de lier le bout inférieur? L'état des parties engagea à adopter ce dernier procédé , et l'opération fut pratiquée le 22 juin de la manière suivante :

Une incision fut faite à la partie supérieure et interne du

150 LEÇONS DE M. DtJPUYTREN.

bras; la peau fut entamée et sous elle le tissu cellulaire ; bientôt vint s'offrir l'artère accompagnée des vaisseaux et des nerfs qui marchent à ses côlés; on l'isola exactement; une ligattire fut glissée sous elle à l'aide d'un stylet aiguillé ; la ligature fut serrée sans que le malade ressentît la moindre douleur. Aussitôt les battements cessèrent dans la tumeur, l'artère radiale n'offrit même plus de pulsations; la plaie fut pansée simplement; le membre demi -fléchi fut placé sur un oreiller» et environné de sachets remplis de sable chaud.

Le premier jour le malade se plaint de fortes palpitations (c'étaient elles qui avaient nécessité la saignée dans laquelle l'artère avait été blessée); du reste, il est fort bien; son membre est chaud; il a conservé sa sensibilité et sa myotilité ordinaires ; plus de battements dans la tumeur ; léger bruissement dans la veine ; pas de pulsations à l'artère radiale. (Vingt sangsues à l'anus, infusion de tilleul.)

Lè troisième jour depuis l'opération , pas le plus léger accident; l'inflammation phlegmoneuse diminue; mais l'artère radiale recommence à battre , et la tumeur offre déjà de légères pulsations.

Le quâtrièmè jour* l'inflammation du pli du bras est dissipée ; on ne sent plus du tout de bruissement dans la veine , qui sans doute aùra été oblitérée par l'inflammation:

Le huitième jour^ les pulsations sont devenues aussi fortes qU'auparavarit ; un caillot bouche la plaie et empêche l'hémorrhagie : ce caillot est sur le point de tomber.

Le neuvième jour, en levant le premier appareil , ce caillot se détache; du sang artériel coule en jet et par saccades ; on est bbligé d'exercer une compression sur les artères collatérales; aussitôt le sang cesse de couler. Il fallait lier le bout inférieur qui permettait au sang de revenir dans la tumeur. Une incision est faite sur la plaie ; la poche est vidée du sang qu'elle contient; il est noir et concrété. Restait à trouver le bout inférieur do l'artère. La compression est un instant levée; on voit alors du sang sortir par une espèce de fente ; une sônde cannelée est passée, elle se trouve derrière l'artère; un

stylet aiguillé cohduit une double ligature) avec l'une on lie le bout supérieur, et avec l'autre l'inférieur. Tout eût été fini* lorsqu'un autre accident vient tout déranger : une hémdrrhagie a lieu par l'artère brachiale elle-mêrrie. Pendant que M. Dùpuytren est Occupé à lièr les deux bouts de l'artère, un aide iritètligëht comprime l'artère axillaire; il prend ùti point d'appui sur la tête de l'humérus; ses doigts glissant au-dessus , exercent une tf actidn sur l'artère primitivement liée; elle se rompt; la ligaturé tombe, une hémorrhagie a lieu ; l'artère sbus-clavière est aussitôt comprimée; le sang cesse de couler. Cependant la plaie est agrandie ; la compression est levée, et il ne s'écoule pas une goutte de sang; Pendant plus de trois quarts d'heure on reste auprès du riialade; ert vain On cherche l'artère : pas le moindre écoulement de sang; on lui donne même du vin pour exciter la circulation ; tous ces moyens sont inutiles.

Dès lors il restait deux partis à adopter : ou faire là ligature de l'artère axillaire, ou prendre de telles précautions que s'il arrivait une hémorrhagie totit fût prévu. Le malade est pansé simplement ; un tourniquet est placé au-dessus de là rupture dë la plaie , et le chirurgien du rang est Continuellement auprès de ltii et lê jour et la huit:

Le dixième jour, le malade est très bien ; pas le moindre écoulement de sang; l'artère radiale bat encore, mais très faiblement; le membre est chatid, il est mobile.

Le douzième jour, toujours pas d'écoulement dé sang ; les plaies suppurent, le membre n'est pas tuméfié; le malade se plaint d'un peu de toux et d'un peu de gêne en respirant; sort pouls est vif et offre un peu de dureté ; sa langue est rouge à sa pointe; les pommettes sont colorées. (Trente sangsues au coté, infusion pectorale miellée, looch blanc, diète.)

Le quatorzième jour, plus de toux, plus de gêne dans lâ respiration ; le malade a du sommeil et de l'appétit.

Le dix-huitième jour, chute de deux ligatures appliquées sur les deux bouts de l'artère brachiale ; pas le moindre écoulement de sang.

Le vingt-septième jour, le malade est très bien : il se lève,

152 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

se sert même de son membre ; la plaie de la saignée et celle du bras se rétrécissent chaque jour; chaque jour aussi le pus diminue de quantité ; le membre a la même chaleur et la même sensibilité que du côté opposé.

Le trente-deuxième jour, le malade quitte l'hôpital dans l'état suivant : la plaie qui a servi à lier l'artère brachiale est cicatrisée ; la plaie est oblitérée à deux travers de doigt au-dessus de l'endroit lié. La plaie du pli du bras est aussi presque entièrement cicatrisée ; le membre jouit de toute sa sensibilité et de toute sa caloricité. On sent distinctement les pulsations de l'artère radiale. Du reste, la santé générale est fort bonne.

Dans un cas analogue, quelques praticiens n'ont pas hésité à pratiquer l'amputation du membre. Ce moyen extrême ne pouvait-il pas être évité? L'observation de Potier en est un exemple bien frappant.

Le malade étant revenu à l'hôpital pour une maladie légère et tout-à-fait étrangère à son anévrisme , on a pu constater, le 30 mars 1820, neuf mois après sa sortie, l'état dans lequel il se trouvait.

Le membre opéré ne diffère en rien de l'autre ; il conserve la même chaleur , la même énergie musculaire. Potier nous a dit avoir repris son travail quelques jours après sa sortie, et l'avoir toujours continué sans éprouver de douleurs. En suivant avec les doigts les battements de l'artère axillaire depuis le commencement du creux de l'aisselle, on 6ent qu'ils se continuent dans le trajet ordinaire de l'artère brachiale , le long du bord interne du biceps jusqu'à deux travers de doigt de l'extrémité supérieure de la cicatrice , c'est-à-dire jusqu'au quart supérieur du bras ; ensuite l'artère se dévie insensiblement vers la partie postérieure du bras, où elle continue en ligne directe vers la tubérosité interne de l'humérus , là elle se divise en plusieurs branches; de sorte que l'artère collatérale interne paraît remplacer l'artère brachiale, au tronc de laquelle elle fait suite, et dont elle paraît avoir acquis à peu près le volume ; la collatérale externe, à cause de sa situation plus profonde, se sent

mais moins distinctement. L'artère radiale offre aussi des pulsations, mais moins fortes que de l'autre côté ; on ne peut distinguer celles de l'artère cubitale (1).

Cette observation est intéressante sous plus d'un rapport : elle prouve d'abord qu'il est nécessaire de placer deux ligatures sur une artère dans les cas d'anévrismes variqueux. Beaucoup de raisons militaient cependant en faveur de la première opération : il y avait, en effet, un érysipèle phlegmoneux dans les tissus voisins des vaisseaux ; ceux-ci cuvaient prendre part à l'état inflammatoire, et devenir par là éminemment sécables ; enfin , il était difficile d'opérer au milieu de tissus enflammés , et surtout d'y chercher une partie fine , déliée comme un vaisseau artériel. Ajoutez à ces motifs l'état récent de l'anévrisme , la non-dilatation des branches artérielles au-dessus de la tumeur , la tonicité de ces vaisseaux et des tissus du bras , et la cicatrisation encore légère de l'artère et de la veine ; eh bien, malgré toutes ces circonstances, il fallut en revenir au principe, et placer une seconde ligature.

C'est pour n'avoir pas suivi cette conduite que, dans le cas suivant , on soumit le malade à toutes les chances défavorables d'une amputation.

Obs. IL — Anévrisme variqueux à la partie supérieure et externe du bras par une piqûre de poinçon. — Ligature par la méthode de Hunter. — Réapparition de la tumeur. — Amputation du bras. — Louis F..., âgé de vingt-deux ans, d'un tempérament sanguin , pléthorique , négociant à Sédan , vint Paris, en 1814, pour se faire traiter d'une tumeur qu'il portait à la partie externe et supérieure du bras gauche. Deux ans auparavant (septembre 1812) , il s'était fait dans cette partie une blessure avec un poinçon en voulant percer une planchette ; l'instrument vint frapper le bras, et intéresser la veine et l'artère brachiales. Un écoulement considérable de sang fit penser qu'un vaisseau sanguin avait été blessé; cependant la plaie, sur laquelle on exerça une compression assez forte, se

(ï) Observation recueillie par M. Marx.

cicatrisa, et toutes les inquiétudes se dissipèrent. Six semaines après l'accident, le malade s'aperçut d'un battement extraordinaire et d'un bruissement particulier à l'endroit de la cicatrice. L'absence de tout autre symptôme alarmant , et l'âvis d'un médecin qui lui conseilla de ne pas Songer à sa maladie et de se servir dë son bras comme à l'ordinaire, firent qu'il sê tint tranquille sur son état jusqu'au mois de mai 1814. A cetté époque, il se forma sous la cicatrice une tumeur assez considérable , molle , présentant à son centre des battements isochrones à ceux du pouls et un susurrui qui s'étendait assez loin , non seulement dans la tumeur, mais encore dans les veines voisines, qui, comme toutes les autres veines de ce bras, se trouvaient dilatées, surtout lorsque le malade avait le membre pendant. Si la main éta'it élevée, la tumeur devenait plus molle, le bruissement moins corisidérable; si l'on comprimait l'artère au-dessus de la tumeur, celle-ci disparaissait; elle n'augmentait pas quand l'artère était comprimée audessous. Le malade se servait toujours bien de son bras ; il n'éprouvait aucune douleur, mais un engourdissement ha-* bituel.

M. Dupuy tren, qui vit lé malade à cette époque, reconnut de suite l'existence d'un anévrisme variqueux ; il proposa l'opération , ët le malade l'accepta ; elle fut pratiquée le 8 juillet 1814, suivant la méthode de Hunter, en présence de M. Breschèt. L'artèrë, isolée de toutes les parties voisines , fut seule comprise dans la ligature; les battements et le bruissement cessèrent aussitôt et complètement: une seconde ligature audessous de la blessure de l'artère ne parut pas nécessaire. Peu après l'opération, le membre devint froid et insensible, et , malgré tout ce qu'on put faire , les doigts ne recouvrèrent ni leur sensibilité ni leur chaleur habituelles ; bientôt ils furent entraînés dans la flexion , èt on ne les redressait qu'avec beaucoup de peine. Le quatrième jour, il eut une légère hémorrhngie; elle cessa dès que l'appareil fut levé. Le treizième jour, les ligatures tombèrent. Bientôt on commença à sentir un léger bruissement à l'endroit de l'ancienne tumeur; plus tard ce bruissement et ce battement augmentèrent. On exerça

ANÉVRISMES FAUX DE L'ARTÈRE BRACHIALE. i5â

pendant long-temps une compression assez forte dont les effets furent à peu après nuls. La main , privée de mouvement, se renversa sur l'àvant-bras, et les doigts se fléchirent. Ces accidents ne pouvaient être attribués à la ligature d'un troric nerveux, car on avait la certitude de n'avoir embrassé que l'artère dans l'anse de la ligature. La réapparition de la turïieur avec tous les symptômes extérieurs, la dilatation considérable de toutes les veines du membre, indiquèrent le retour du mal , retour qu'on ne peut expliquer que par l'abord du sang par les vaisseaux situés au-dessous de la lésion de l'artère , et principalement par le bout inférieur de ce vaisseau considérablement dilaté.

L'indication était ici claire et facile à saisir : il fallait placer peu après sa récidive une seconde ligature au-dessous de la tumeur; mais le malade se refusa à cette nouvelle opération; il appela d'autres conseils , et plus tard on ne craignit pas de sacrifier le membre, que la maladie pouvait continuer à rendre inutile, mais qui n'exposait le sujet à aucun danger. L'examen des parties fit reconnaître un anévrisme variqueux, une • dilatation considérable de toutes les veines du membre, avec épaississement de leurs parois , et une dilatation du bout in- ! férieur de l'artère, devenue flexueuse, et rèssèniblant bien | plus à une veine variqueuse qu'à un conduit artériel.

On voit par cette observation que la ligature dé l'àrtêfé ! n'est plus aussi favorable lorsque la maladie est anciènne, i et que la méthode de Hunter n'est surtout point appliCablé dans ce cas. L'anatomie pathologique nous donne également la preuve que l'artère se dilate, et que cette dilatation doit être attribuée au passage du sang veineux dans le Canal artériel au-dessous de la blessure.

Les anévrismes variqueux ne se montrent pas seulement au pli du bras, on les rencontre encore dans d'autres parties du corps, quoiqu'ils y soient beaucoup moins fréquents. Toute blessure, en effet, qui intéresse la veine et l'artère juxta-posées peut donner lieu à cette maladie.

Obs. III. — Anèvri>me variqueux de l'artère carotide primitive et de la veine jugulaire externe du côté droit occa-

sionné par un coup de sabre. — M. D... , âgé de quarantetrois ans, d'une forte constitution , reçut, il y a vingt ans, dans un duel , un coup de pointe de sabre vers l'extrémité externe de la clavicule droite , près de son bord supérieur, qui produisit une plaie d'un demi-pouce d'étendue , et dirigée de bas èn haut et de dedans en dehors. Aussitôt après l'accident, il s'écoula une très grande quantité d'un sang rouge vif, en jet volumineux et continuel, mais qui augmentait suivant les mouvements respiratoires. Après avoir laissé le sang couler quelques instants, M. D... appliqua sur la plaie des tampons formés de plusieurs mouchoirs qu'il maintint à l'aide d'un autre mouchoir placé en travers. Par ce simple appareil, il arrêta complètement l'écoulement du sang, et put gagner à pied un hôpital, distant du lieu du combat d'une demi-heure de marche. En chemin , se sentant faible, M. D... entra dans un cabaret pour y prendre un peu de vin ; il eut alors un syncope , sans perte complète de connaissance. Arrivé à l'hôpital, le chirurgien appelé réunit les plaies au moyen de bandelettes agglutinatives , fit coucher le malade et le tint à une diète sévère. Aucun accident n'eut lieu. M. D... sortit de cet hôpital au bout de cinq jours , la réunion de la plaie étant opérée. Rentré chez lui , il fut étonné , ainsi que sa famille , de remarquer de violents battements , accompagnés d'un bruit particulier, à un pouce au-dessus de la cicatrice ; mais n'en éprouvant aucune incommodité , il ne s'en occupa point; seulement il faisait remarquer par curiosité ces battements à ses amis.

Lorsqu'on examinait le cou de M. D..., on y voyait une cicatrice dirigée de bas en haut, et de dedans en dehors , d'un demi-pouce d'étendue, vers le bord supérieur de la clavicule droite , à un pouce de son extrémité sternale. Dans l'espace de deux pouces carrés , au-dessus de cette cicatrice, l'on remarquait des battements isochrones à ceux du cœur, sensibles à la vue et beaucoup plus au toucher, avec un frémissement et un bruissement particuliers. A l'aide du stéthoscope , on avait la sensation d'un rouet en mouvement ; la peau, dans ce point , n'était nullement changée de couleur,

les veines étaient peu dilatées ; la compression la plus légère causait au malade des éblouissements , des vertiges et un embarras particulier, sensible surtout au côté droit de la tête et dans l'œil correspondant. En augmentant et en prolongeant la compression , les éblouissements devenaient plus forts, et M. D... priait de la suspendre, car il sentait que, plus long-temps continuée , un syncope s'ensuivrait. Par ce moyen l'on ne faisait cesser complètement les battements de la tumeur que si l'on exerçait la compression à un pouce et demi au-dessus de la cicatrice de la plaie ; au-dessous l'on n'y parvenait pas. Le pouls, dur et lent, n'offrait aucune intermittence et aucune différence dans l'un et l'autre bras.

Depuis l'accident, il n'y avait pas eu d'augmentation dans la force et la fréquence des battements de la tumeur, même lors des divers accès de colère auxquels M. D... s'était livré. A plusieurs reprises , il eut des palpitations de cœur qui ne durèrent que peu de temps. Continuellement il entendait la nuit un mouvement dans le côté droit du cou, qu'il comparait à l'action prolongée d'un rouet , et duquel il résultait , dans certains cas, un soulèvement involontaire de la tête de dessus l'oreiller. Toutes les fonctions s'exécutaient très librement, et permettaient à M. D... de se livrer à ses occupations journalières de ferblantier. D'après les remarques faites sur M. D..., il est hors de doute qu'il était affecté d'un anévrisme variqueux , et que , suivant le siège de la blessure , c'était la veine jugulaire externe droite qui offrait une communication avec l'artère carotide primitive de ce côté , dans leur origine. Ce malade a été soumis à l'examen de l'Académie le 6 juillet 1824 (1).

Des observations qui précèdent et des conséquences qui en découlent , on voit que l'anévrisme variqueux peut être simple, c'est-à-dire borné à la communication de la veine et de l'artère, mais qu'il peut aussi exister avec un anévrisme faux consécutif, ou un anévrisme faux diffus. Le passage du sang artériel dans la veine est annoncé par un bruissement

(i) Observation recueillie par M. Marx.

particulier. Le sang de la veine en passant dans l'artère, la dilate , la modifie, et le liquide lui-même contracte d'autres propriétés. Les parties situées entre la blessure et les vaisseaux capillaires peuvent tomber dans une sorte de torpeur comparable à l'asphyxie. Lorsque les accidents sont peu graves, il faut abandonner la maladie à elle-même, ou se contenter d'exercer une légère compression sur le membre et sur le point correspondant à la blessure. Si les accidents deviennent intenses, il faut recourir à une opération chirurgicale. Celle qui réussit le plus ordinairement est la ligature des deux bouts de l'artère.

Dans les observations sur lesquelles nous venons d'appeler votre attention, nous avons vu la piqûre de la lancette ou d'un instrument piquant quelconque, en traversant la veine et l'artère juxta-posces, déterminer un anévrisme variqueux; nous allons maintenant nous occuper d'une manière spéciale de l'anévrisme faux consécutif de l'artère brachiale, occasionné surtout par une saignée mal faite.

Ocs. IV. — Anévrisme faux consécutif de l'artère brachiale, par suite d'une saignée. — Un homme d'environ quarante ans , d'une bonne constitution, se fait pratiquer une saignée, il y a deux mois environ , par une sage-femme ; celle-ci perco en même temps la veine et l'artère brachiale. Le sang jaillit avec force et au loin; sa couleur est rutilante. En général, reprend le professeur, le jet veineux ne s'élance pas au-delà d'un ou de deux pieds; rarement il atteint trois pieds ; mais lorsque l'artère a été ouverte, le jet du sang est beaucoup plus rapide, on le voit s'élancer quelquefois à la distance de cinq et six pieds, et souvent monter jusqu'au plafond ou teindre le mur qui est placé vis-à-vis. La manière dont le liquide sort est encore un caractère qui peut mettre sur la voie de la lésion : il s'élance par bonds saccadés, qui ne ressemblent point au jet continu du sang veineux, au moins dans les premiers moments.

Chez l'individu dont nous racontons l'histoire , il paraîtrait que la sage-femme reconnut l'accident, car elle exerça sur la plaie une forte compression au moyen de compresses gra-

duées et d'une bande très serrée. Le malade ressentit de l'engourdissement, et eut une tuméfaction de l'avant-bras et de la main, dus probablement à l'action de la bande; il s'aperçut également de l'existence d'une assez large ecchymose, produite par l'épanchement du sang dans le tissu cellulaire , mais il ne se forma point immédiatement de tumeur. L'ouverture de l'artère, splon toutes les apparences, était très petite, et la cpmpression dut en rapprocher les bords. Ce ne fut que trois semaines après environ que la tumeur anévrismale comr mença à se développer ; elle s'annonça par une petite tumeur qui avait un mouvement sensible d'expansion et de retrait, analogue aux pulsations artérielles. Au bout d'environ quatre semaines, elle avait acquis la grosseur d'un œuf de pigeon. En l'examinant, on reconnaît que la moitié est saillante, et i que l'autre moitié est cachée dans l'intérieur du bras.

Mais , se demandera-t-on , comment cette tumeur s'est-elle développée? Lorsqu'une artère a été blessée par un instru- ; ment, comme par une lancette, si l'on comprime, les bords : se rapprochent; mais lorsque celte cause cesse, et que le ma- 1 lade vient à agir, l'effort du sang écarte les lèvres de là plaie , 1 le fluide s'infiltre , pousse les lamelles du tissu cellulaire, qui • s'épaississent et finissent par former une poche : celle-ci s'a- ? grandit et communique par une petite ouverture avec l'ari tère. C'est en effet ce qui s'est passé chez ce malade : le sang ; a d'abord été comprimé, puis il a fait effort; une poche s'est i établie , bientôt elle s'est agrandie , et les caractères de l'anéi vrisme sont aujourd'hui manifestes. Si vous examinez maintenant la tumeur aveG attention, en prônant un point de i mire , vous verrez qu'elle présente un mouvement de retrait c et d'expansion ; le doigt placé sur son point culminant est alt ternativement élevé et abaissé. En mettant le bras dans la l flexion, les mouvements deviennent très apparents ; si l'avant- Ibras est fortement étendu sur le bras, ces mouvements sont 1 beaucoup moins marqués. On croyait autrefois que ces deux ■signes annonçaient infailliblement la présence d'un ané- \ vrisme; mais on sait aujourd'hui qu'il suffit souvent pour 1 les produire du voisinage d'un vaisseau artériel , ou mieux

160 LEÇONS DE M. DtJPUYTREN.

encore de la position de la tumeur sur le trajet du vaisseau; de sorte que la suspension des mouvements par la compression ne serait point un signe posiiif. En continuant l'examen du malade , on trouve que la tumeur s'élève en pointe, et que la peau, au sommet, est fortement amincie. Si un travail inflammatoire survenait dans ce lieu, il serait à craindre que la peau en s'amincissant davantage ne s'ouvrît, et qu'il n'en résultât , à l'intérieur ou à l'extérieur, une hémorrhagie qui , dans ce dernier cas , ferait rapidement périr l'individu. Pour prévenir une terminaison aussi funeste, il faut donc employer un moyen prompt et efficace. La compression a déjà été pratiquée sans utilité; d'ailleurs ce procédé exige beaucoup de temps, et peut déterminer la gangrène ; mais ici il serait inapplicable à cause de l'usure de la peau. La ligature est donc l'opération à laquelle il faut recourir ; mais comment la pratiquerons-nous? Il serait sans doute plus sûr de placer deux ligatures, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de la blessure , parce qu'on éviterait ainsi les communications qui ont lieu quelquefois quand on emploie la méthode d'Anel ; mais cette opération entraîne plusieurs inconvénients graves. En effet, après avoir suspendu le cours du sang par la compression, il faut inciser la peau sur le trajet de la tumeur, ouvrir le sac , le vider, chercher l'ouverture faite à l'artère, ce qui n'est pas toujours aisé , et la lier sans embrasser le nerf; autre temps assez difficile, à cause du sang qui coule de toutes parts. Eu supposant même que l'opération eût tout le succès possible , on a fait à la peau une blessure étendue qui peut déterminer un phlegmon. Nous avons dit que l'écoulement du sang gênait singulièrement l'opérateur; celte considération est assez importante pour que nous nous y arrêtions quelques instants. Lorsqu'on fait une opération quelconque , on est presque toujours sûr de suspendre le cours du sang artériel par la compression; mais il n'en est pas ainsi du sang veineux. La raison en est simple : dans le premier eas, la compression ne s'exerce que sur un seul vaisseau; dans le second, il faudrait qu'elle portât sur une multitude de branches diverses.

Si donc la ligature des deux bouts de l'artère , quoique plus certaine, est longue, pénible, et présente si souvent do grandes difficultés , il faut nécessairement recourir à la méthode dont nous avons déjà parlé, et qui consiste à faire une seule ligature au-dessus de la tumeur. Ce procédé a beaucoup moins d'inconvénients que le précédent, car on évite l'infiltration du sang et la majeure partie des obstacles qui viennent d'être signalés. Aussi cette méthode est-elle celle que l'on emploie dans le plus grand nombre de cas; mais je dois dire, ajoute le professeur, que lorsqu'elle est appliquée sur des parties artérielles qui ont des communications nombreuses entre elles , elle échoue. C'est ce qu'on observe dans les anévrismes de la carotide primitive et de ses divisions ; la ligature placée au-dessous de la tumeur y suspend d'abord les battements, mais ils ne tardent point à reparaître; la même chose peut arriver dans l'anévrisme du pli du bras.

Quelquefois cependant cette disposition du sang tient à la position immédiate de la veine sur l'artère. Dans ce cas, les mouvements de celle-ci se communiquent à la veine, et au premier coup d'oeil on peut croire qu'elle a été ouverte. Il y a plusieurs années, M. Dupuytren fut appelé en toute bâte par un médecin distingué qui venait de pratiquer une saignée à l'un de ses malades. En voyant le sang sortir par saccades, il crut avoir intéressé l'artère. M. Dupuytren reconnut de suite la cause de la méprise, mais le médecin n'en persista pas moins dans son opinion ; et aujourd'hui même, il pense encore qu'il y a eu lésion de l'artère.

Notre mémoire nous rappelle aussi en ce moment le fait suivant : Thiéry (Virginie), âgée de dix-huit ans, émailleuse , demeurant rue des Gravilliers , n° 48 , d'un tempérament lymphatique , avait une menstruation irrégulière , et depuis trois mois était sujette à un crachement de sang qui se renouvelait assez fréquemment, surtout à l'époque des règles. L'hémoptysie étant devenue plus abondante dans le mois de septembre 1816, Thiéry entra à l'Hôtel-Dieu ; on lui prescrivit des adoucissants combinés aux astringents , et de

in

temps en temps quelques petites saignées du bras. Plusieurs fois l'élève externe essaya d'ouvrir les veines céphalique et basilique , et ne put retirer qu'une petite quantité de sang. Le 15 septembre 1816, le crachement de sang ayant reparu, l'externe pratiqua la saignée sur la veine médiane basilique. Après avoir appliqué une ligature à deux pouces au-dessus du pli du bras , il sentit la veine rouler sous son doigt , sans la voir d'une manière distincte. A l'instant du mouvement d'élévation de la pointe de la lancette, la malade ayant retiré son bras , la plaie se trouva plus large et peut-être un peu plus profonde qu'elle n'aurait dû l'être. Le sang jaillit aussitôt par saccades; il était rouge, vermeil , et sa sortie faisait éprouver à la malade un sentiment de chaleur brûlante. On enleva la ligature du bras , et le sang continuant à s'élancer avec la même force , l'interne comprima l'artère brachiale à la partie moyenne du bras , le sang s'arrêta entièrement ; on cessa la compression, le sang partit de nouveau. Ne doutant plus que la fin de l'artère brachiale fût ouverte , on appliqua le bandage ordinaire de la saignée sans le serrer beaucoup ; en même temps l'artère brachiale était comprimée. Au bout d'une heure et demie, M. Dupuytren arriva, examina la plaie, fit cesser toute compression, et, à l'étonnement des élèves, rien ne s'écoula. Le bras fut couché sur un oreiller ; on ne fit aucun pansement à la plaie résultant delà saignée; là malade fut surveillée ; il n'y eut aucun écoulement de sang ; la plaie se cicatrisa en quatre jours. La malade étant restée deux mois à l'hôpital, on put se convaincre qu'aucune tumeur sanguine ne se manifestait à l'endroit de la saignée. La •malade est revenue dans le mois de juin 1817 pour se faire traiter de nouveau de son hémoptysie ; le pli du bras qui avait été saigné neuf mois auparavant n'offrait aucune tumeur, il était dans son état naturel , et les mouvements du bras n'étaient nullement gênés.

L'artère brachiale a-t-elle été divisée dans cette saignée? Los signes qui ont apparu après l'opération sont bien ceux qu'on observe lors de l'ouvoriure d'une arière. Cependant sans aucun moven compressif le sang s'est arrêté , et , après

neuf mois, il ne s'est formé aucune tumeur anévrismatiquo au pli du bras. Certaines plaies artérielles seraient-elles susceptibles de se cicatriser, comme celles des veines , ou bien l'artère n'a-t-elle pas été intéressée ?

Les réflexions que nous avons faites précédemment ne nous paraissent point devoir laisser d'incertitude à cet égard. Il n'y avait point d'ouverture de l'artère , et l'élève s'en était laissé imposer.

Nous sommes maintenant fixés , continue M. Dupuytren , sur le procédé opératoire que nous allons employer; mais avant d'en faire l'application, décrivons la partie qui est le siège de la maladie. La région du bras renferme un certain nombre de couches superposées qui se présentent dans l'ordre suivant : en procédant de la peau vers l'humérus , on rencontre une enveloppe fine et un plan cellulo-graisseux parcouru par un grand nombre de vaisseaux lymphatiques , de veines et de nerfs superficiels. Une troisième couche, commune à tout le contour du bras , est constituée par l'aponévrose brachiale ; plus profondément , on trouve trois gaines dont l'externe supérieure , et la postérieure , appartiennent à différents muscles ; la troisième, antérieure, qu'il nous importe surtout de connaître , est commune au biceps superficiellement placé , aux coraco-brachial et brachial antérieur, situés au-dessous. Entre eux, on aperçoit le nerf cutané externe qui traverse en haut le coraco-brachial. A sa partie externe et inférieure , cette gaine contient le tronc du nerf radial et une branche artérielle ; à sa partie interne , au contraire, dans toute son étendue, elle renferme l'artère huméraie avec ses deux veines satellites et le nerf médian , dont les rapports avec ces vaisseaux sont de la plus haute importance ; en haut , ce nerf est externe ; au milieu, il est antérieur , et en bas il est interne. Cette position triplement variable du médian par rapport à l'artère , doit être bien notée. Ainsi donc, en haut, il faut chercher l'artère en dedans du médian et en dehors du nerf cubital ; au milieu , il faut éviter avScle plus grand soin de saisir le nerf médian , que l'artère croise en passant, tantôt en avant, tantôt en ar-

rière; en bas, on doit constamment la chercher en dehors de ce nerf: le cubital n'a plus alors aucun rapport avec elle. La lésion ou la ligature de ce nerf entraînerait l'engourdissement ou la paralysie du membre.

Un précepte fort important pour lier rapidement cette artère est fondé sur la manière dont elle s'accole partout au bord interne du biceps , placé dans la gaîne de ce muscle. Ainsi, en ouvrant cette gaîne vers sa partie interne, on aperçoit facilement la brachiale dans les rapports indiqués avec le nerf médian.

Après avoir ainsi appelé l'attention sur la disposition anatomique des parties, M. Dupuytren procède à l'opération : le malade est couché horizontalement sur un lit; le membre affecté est à demi fléchi ; une incision de trois pouces est faite vers la partie inférieure et interne du bras ; la peau, le tissu cellulaire, la couche aponévrotique, sont successivement divisés; une petite artériole est ouverte. Arrivé sur la gaîne du vaisseau, l'opérateur la saisit avec la pince, la soulève, et l'ouvre au moyen du bistouri porté en dédolant. L'ouverture dé la gaîne celluleuse étant agrandie dans l'étendue seulement de deux à trois lignes avec le bistouri dirigé par la sonde cannelée , il glisse sous le vaisseau l'extrémité de la sonde d'argent flexible. Sur cette sonde, il conduit un stylet aiguillé qui entraîne après lui la ligature. Afin de prévenir la lésion des nerfs et des veines qui accompagnent l'artère , c'est toujours entre elle et ces organes qu'il faut d'abord introduire l'instrument' conducteur des fils. M. Dupuytren serre modérément la ligature , les battements cessent ; puis il la relâche , et les battements se reproduisent. Certain alors que le vaisseau malade est compris dans la ligature, il la fixe définitivement à l'aide de deux nœuds simples. La plaie a été nettoyée, et ses bords rapprochés au moyen d'une bande. Il a recommandé de ne faire un pansement définitif que lorsqu'on se serait assuré que la petite artériole ne donnait point de sang. Pendant tout le temps de l'opération , le malade n'a jeté aucun cri , ce qui ne laisse point de doute sur l'intégrité parfaite des nerfs; d'ailleurs

M. Dupuytren avait eu la sage précaution , qu'il ne néglige jamais, défaire voir au patient un individu parfaitement guéri d'une opération semblable. Cette ligature, habilement pratiquée, n'a point cependant laissé que d'inspirer quelques inquiétudes à M. Dupuytren. Le calibre de l'artère était petit, et il était possible qu'il y eût deux artères brachiales , ce qu'il a observé dans un cas ; des communications pouvaient exister entre le bout supérieur et le bout inférieur du vaisseau ; enfin la veine était très volumineuse et tendre; or, comme cette disposition ne tenait point à une compression, il était à redouter qu'il n'existât entre l'artère et la veine une communication petite, étroite, et incapable par conséquent de faire entendre le bruissement. L'opération n'a présenté aucun indice de cette communication. Pendant deux jours, on a exercé une compression au moyen de compresses disposées en pyramide ; on a ensuite enlevé l'appareil pour examiner la tumeur : elle était un peu diminuée j il n'y avait pas le moindre battement. Cinq jours après , la plaie était presque entièrement réunie , à l'exception du point destiné au passage du fil. Le reste du traitement n'a rien offert de particulier, et le malade est sorti très bien guéri.

Obs. V. — Ânévrisme faux consécutif de la brachiale par suite d'une saignée mal faite. — Ligature de l'artère numérale. — Erysipèle. — Abcès. — Guèrison. — Un colporteur d'environ trente-deux ans, d'une constitution forte et sèche, saigné pour une céphalalgie violente, eut l'artère brachiale du côté droit ouverte en même temps que la veine. Le chirurgien reconnut l'accident à la couleur vermeille du sang, à ses jets alternativement plus forts et plus faibles ; il le laissa couler jusqu'à ce qu'il se manifestât une syncope. Il s'efforça alors d'établir une compression capable de prévenir une nouvelle hémorrhagie , et insista près du malade pour qu'il lar continuât, sans toutefois lui donner connaissance de l'affection dont il était atteint. La plaie de la saignée cicatrisée, le malade crut n'avoir plus rien à craindre, et suspendit la compression ; une tumeur parut au pli du bras , et s'accrut chaque jour.

Lorsque le malade entra à l'Hôtol-Dieu, en décembre 1828, cette tumeur avait le volume du poing; elle était arrondie, sans bosselures, circonscrite, fluctuante, et offrait des mouvements isochrones aux battements du pouls. Ces mouvements, bien sensibles pendant la flexion du membre , cessaient entièrement lorsqu'il était fortement tendu. La compression exercée au-dessus de la tumeur les faisait également disparaître ; établie au-dessous , elle les rendait plus forts et pjus apparents. On devait conclure et on conclut de ces faits , 1° que l'ouverture de l'artère était peu large; 2° qu'il y avait défaut do parallélisme entre cette ouverture et celle du sac anévrismal ; 3° que la tumeur ne recevait le sang que par une seule voie ; 4° que la majeure partie du sang contenu dans le sac était coagulée , concrétée , et que par conséquent une compression bien faite suffirait peut-être pour amener la guérison. Cette* compression fut donc exercée par l'action de la glace ; mais ce moyen ne produisant point d'amélioration sensible, on céda aux désirs du malade, et l'opération fut résolue.

Celui-ci, assis sur une chaise, au milieu de l'amphithéâtre et en face des spectateurs , a le bras étendu en dehors ; des aides le retiennent dans cette position. Afin que les élèves puissent suivre les différents temps de l'opération, M Dupuytren se place au côté postérieur du membre ; puis il s'assure de la position de l'artère, fait à deux pouces environ au-dessus de la tumeur une incision de deux pouces de long, divise lentement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose du bras, le bord interne du biceps, parvient ensuite à la gaine celluleuse qui enveloppe l'artère et les nerfs. Une sonde cannelée divise peu à peu cette gaine , et sépare l'artère du nerf médian, auquel elle est contiguë. Celte partie de l'opération dure au plus quelques minutes; mais dans ce moment , le malade tombe dans un état de demi-syncope : les battements du cœur sont ralentis , ceux de l'artère complètement effacés. On dut craindre une méprise; et pendant plus d'un quart d'heure , on hésita entre le nerf et l'artère ; cependant la circulation se rétablit. M. Dupuytren reconnut,

ANÉVRISMES FAUX DE L'aRTÈUE BRACHIALE. 167

ainsi que plusieurs personnes quj l'entouraient* que le corps qu'il avait isolé était réellement l'artère numérale; une ligar ture fut passée au-dessous d'elle; et, avant de la serrer, il s'assura, en la soulevant , qu'il faisait cesser les battements de la tumeur, et que le malade ne ressentait point de dou-? leurs. On réunit les lèvres de la plaie à l'aide de bandelettes agglutinatives ; un pansement simple, composé d'un linge troué et enduit de cérat, de charpie, de compresses et d'une bande , fut appliqué par-dessus ; le malade fut reporté dans son lit, et la tumeur couverte de glace.

L'opération avait été longue , ce qui doit être attribué à plusieurs causes. D'abord, M. Dupuytren , dans l'intérêt des élèves, avait fait prendre au- malade et avait pris lui-même une position très désavantageuse ; ensuite les forces commençant à s'épuiser, la circulation s'était affaiblie au point de rendre les pulsations de la tumeur, de l'artère brachiale, et même delà radiale, presque imperceptibles. Il fallut. uq temps très long pour bien distinguer l'artère du nerf et pour éviter une méprise qui, quand elle ne devient pas funeste , fait perdre à la main et à Y avant-bras une partie de leurs fonctions.

Dans la soirée , la peau du membre reprend sa tempérât ture normale , et la première nuit se passe bien ; le malade ne se plaint que de picotements dans les doigts. Le lendemain, les pulsations de la radiale se font sentir, et cessent néanmoins plus tard pour revenir encore. On continue l'application de la glace.

Le cinquième jour, on lève l'appareil : il existe un érysi-r pèle qui s'étend les jours suivants au bras et à l'avant-bras, La glace est supprimée : on combat l'érysipèle par l'application de trois vésicatoires volants sur les points les pjus enflammés; à l'aide de ce traitement, l'érysipèle disparaît en quelques jours.

Le huitième jour, la tumeur s'ouvre et donne issue à un mélange de pus et de sang; cet écoulement persiste les jours suivants. Le dixième jour , la ligature tombe sans qu'il survienne la moindre hémorrhagie.

168 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

Le quinzième jour, on agrandit par une seule incision les différentes ouvertures qui s'étaient faites à la poche anévrisraale. On vide les caillots contenus dans la tumeur ; dans la journée, il survient une hémorrhagie, la plaie est tamponnée.

Les jours suivants , la suppuration s'établit dans la tumeur ; l'appareil est enlevé , et il ne sort plus que du pus. A dater de ce moment, la plaie diminue de jour en jour ; celle de la ligature se cicatrise ; il ne reste plus qu'une petite ouverture conduisant à une poche étroite, reste du sac anévrismal ; les mouvements du bras et de la main se rétablissent ; le malade peut écrire à ses amis , et il sort parfaitement guéri après deux mois environ de traitement (1).

On se demandera peut-être si l'extension forcée du bras , qui faisait disparaître les pulsations de la tumeur, long-temps continuée et aidée de la glace et de la compression, n'aurait pas pu rendre l'opération inutile. Mais l'extension continuelle eût été très fatigante et fort douloureuse ; elle eût pu produire l'ankylose , ce qui aurait été un inconvénient des plus graves. La compression et la glace eussent pu sans doute avoir quelque succès; mais il aurait fallu les employer pendant très long-temps, et ces deux moyens ne sont pas sans danger. Le procédé opératoire que nous avons décrit fut adopté par M. Dupuytren par suite de l'examen de la tumeur, qui éloignait toute idée d'un anévrisme variqueux. La longueur de l'opération fut due à la demi-syncope et à la position que M. Dupuytren avait donnée au malade, pour que les assistants pussent saisir tous les temps de l'opération. Placé en dehors du membre, il était obligé de se tenir courbé dans une position très fatigante , qui devait nuire à la promptitude et à la hardiesse de ses mouvements. Le bras , étendu horizontalement, donnait à la plaie une position telle, que le sang qui coulait des parties divisées s'épanchait en nappes sur les parties profondes et les teignait uniformément. Aussi, dit M. Dupuytren , les difficultés que

(i) Observation recueillie par M. Marx.

je me suis créées pour votre instruction ne doivent pas vous servir de règle de conduite. Pour une telle opération , le malade doit être couché sur un lit élevé, et son bras, librement étendu en supination , présenter au chirurgien une surface bien éclairé, facilement accessible aux doigts, à l'œil et aux instruments.

La circulation qui se rétablit si promptement, fit craindre que l'opération ne fût inutile : on continuera l'application de la glace pour empêcher le sang de refluer dans la tumeur.

M. Dupuytren a le premier signalé les phénomènes qui se passent dans le rétablissement de la circulation anastomotique. Il a constaté que le sang arrive au-dessous de la ligature long-temps avant que le tronc artériel n'offre des pulsations. La distension du vaisseau, son élasticité, sont le premier temps de ce rétablissement de la circulation. Plus tard, on aperçoit un léger frémissement qui est très irrégulier, tant pour la force que pour la vitesse. Il reparaît après un intervalle plus ou moins long, et indique d'une manière assurée le retour de l'influence du cœur. Ce second phénomène , qui est toujours regardé comme le gage du succès de l'opération, peut cependant disparaître au bout d'un temps plus ou moins long. C'est ainsi que M. Dupuytren a vu, dans plusieurs cas, la circulation se supprimer au bout de quinze jours , d'un , deux et trois mois après l'opération , et par suite la gangrène se manifester. Mais il fait observer qu'il ne connaît pas un seul exemple de gangrène à la suite de la ligature de l'artère brachiale, lorsque le nerf n'a pas été saisi. L'accident le plus commun dans ces sortes d'opérations est le rétablissement de la circulation dans la tumeur; quand il a lieu, il faut lier les deux bouts de l'artère. L'érysipèle qui est survenu chez notre malade mérite d'être noté ; les vésicatoires volants ont eu , dans ce cas, le même succès qu'ils obtiennent souvent dans d'autres circonstances entre les mains de M. Dupuytren. Nous ne ferons plus qu'une remarque sur l'époque de la chute de la ligature : elle a eu lieu le dixième jour, tandis que chez un autre malade, opéré presque en même temps d'un anévrisme de l'artère crurale , elle ne s'est faite que le vingt-cin-

quième jour ; on comprend très bien que le temps doit varier d'après le calibre de l'artère, le degré de pression exercée par les fils , et la plus ou moins grande quantité de tissu cellulaire embrassée par la ligature.

Obs. VI. — Ànévrisme faux primitif de l'artère brachiale. — Ligature. — Difficulté de l'opération. — Nécessité d'une dissection attentive. — Guérison. — Un jeune homme, âgé de vingt-deux ans , charcutier, fut saigné par un médecin , à la veine médiane basilique; l'opérateur traversa celle-ci de part en part, et piqua l'artère. Du sang d'un rouge vermeil jaillit avec une force extrême et à une grande distance. S'apercevant du malheur qui venait de lui arriver, il s'empressa, après avoir tiré la quantité de sang nécessaire , d'établir une compression méthodique sur le point blessé. L'hémorrhagie fut d'abord arrêtée; mais elle ne tarda pas à se renouveler à plusieurs reprises. Inquiet sur son état, le malade se présenta à l'Hôtel-Dieu, où il fut reçu le 9 juin 1829. — Neuf jours après l'accident, une tumeur du volume d'une noix, molle, fluctuante, présentant 4es battements isochrones à ceux du pouls, des mouvements d'expansion et de retrait généraux, existait au pli du coude. En comprimant l'artère au-dessus, on faisait cesser les battements; ils augmentaient, au contraire, lorsque la compression avait lieu au-dessous. L'existence d'un ànévrisme était donc bien constatée. La plaie de la veine était cicatrisée; rien n'indiquait que celle-ci communiquât avec l'artère. La ligature étant le moyen le plus efficace à opposer à cette fâcheuse maladie, elle fut pratiquée le lendemain. Le malade étant couché sur un lit, le bras droit en supination, une incision de deux pouces et demi est faite au-dessus du pli du coude et sur le trajet de l'artère brachiale. On trouve le tissu cellulaire sous-cutané infiltré de sang; la gaîne fibro-celluleuse qui entoure le nerf médian et l'artère brachiale, est dense, épaisse, facile à déchirer ; une très grosse veine qui se trouve en travers de l'incision estdivisée. Le paquet formé par l'artère et par le nerf médian est mis à découvert. Une ligature est passée entre ces deux organes à l'aide de la sonde

ANÉVRISMES FAUX DE L' ARTÈRE BRACHIALE. I7i

cannelée et dustylet aiguillé. M. Dupuytren croit l'avoir glissée sous l'artère seulement; mais eu soulevant les deux extrémités du stylet pour s'assurer qu'elle seule était saisie, le malade éprouve une forte douleur, suivie d'engourdissement dans tout le trajet de la distribution du nerf. Une dissection minutieuse l'isole tout-à-fait de l'artère, sous laquelle la ligature est ensuite replacée et serrée. Aucune douleur ne suit cette constriction ; à l'instant même les battements cessent dans la tumeur, ainsi que la circulation dans tout le reste de l'avant-bras.

Les bords de la plaie sont rapprochés et mis en contact immédiat à l'aide de bandelettes agglutinatives ; le fil est placé dans un de ses angles ; quelques plumasseaux de charpie et une bande roulée constituent l'appareil.

Aucun accident n'entrave la guérison de ce malade. L'avantbras conserve toujours sa température et sa coloration habituelles. Le troisième jour, les battements des artères radiale et cubitale commencent à se faire sentir ; mais la tumeur n'en présente aucun. Le dixième jour, la ligature tombe, et la plaie est presque entièrement cicatrisée ; un seul de ses angles fournit une suppuration peu abondante et de bonne nature. Le dix-neuvième jour, le malade, tout-à-fait guéri , est en état de sortir de l'hôpital (1).

Ce malade fournit à M. Dupuytren le sujet de remarques importantes, sous le rapport pratique, et l'occasion de démontrer combien la ligature de l'artère brachiale , qui est généralement regardée comme simple et facile, peut présenter de difficultés. Si l'on n'a égard qu'à la rapidité avec laquelle on trouve le nerf et l'artère , assurément l'opération peut paraître facile et prompte à exécuter; mais le point le plus important , et que néanmoins on négligeait généralement autrefois, es^de parvenir à isoler complètement ces organes l'un de l'autre , et d'éviter de blesser d'autres vaisseaux qui peuvent se trouver sur le passage de l'instrument.

Aussi M. Dupuytren, instruit par l'expérience des précieux

(i) Observation recueillie par M. Puillard.

172 LEÇONS DE Mt UUPUYTREN.

avantages de ce procédé, préfère— t-il se.livrer à la dissection la plus minutieuse , et consacrer quelquefois un temps fort long à séparer d'une manière parfaite l'artère qui l'entoure , convaincu que la rapidité de l'opération ne saurait racheter les graves inconvénients attachés à la ligature en masse.

Ce malade nous a offert un nouvel exemple du succès obtenu dans une plaie d'artère, par l'application d'une seule ligature entre le point blessé et le cœur. Tous les individus atteints de cette dangereuse affection sont loin d'être aussi heureux; et dans un grand nombre de circonstances , le chirurgien se trouve obligé, pour garantir ses malades de toute hémorrhagie consécutive , de pratiquer en même temps la ligature du bout inférieur et du bout supérieur de l'artère. L'observation suivante , tirée de la pratique particulière de M. Dupuytren , et qu'il a rapportée dernièrement à sa clinique, vient à l'appui de ce que nous venons d'avancer.

Obs. VH. — Anévrismc faux primitif de l'artère brachiale. — Ligature de V artère. — Cinq ou six hémorrhagie s; cinq ou six ligatures. — Amputation du bras à quelques pouces de l'article. — Deux hémorrhagies ; deux ligatures, dont la seconde fut pratiquée sur l'axillaire après la section du grand pectoral. — Hubert ( Simon) , âgé de dix-sept ans , garçon sellier, fort et vigoureux , d'un tempérament biliososanguin, reçut, le 13 août 1807, à la partie moyenne du bras gauche, un coup d' alêne en jouant avec un de ses camarades. Aussitôt un sang vermeil jaillit de la plaie avec beaucoup de force ; l'hémorrhagie ne fut qu'imparfaitement arrêtée par les premiers secours qui furent administrés , et le malade fut conduit à l'Hôtel-Dieu quelques heures après son accident.

On se résolut aussitôt à faire la ligature de l'artère brachiale, dont il fut aisé de reconnaître la lésion à l'abondance et à la nature du sang qui s'échappait. Une incision de deux pouces et demi à trois pouces fut pratiquée sur le trajet de l'artère : déjà tout le tissu cellulaire était profondément infiltré de sang; le muscle biceps , qui faisait en quelque sorte hernie à travers l'ouverture des téguments , fut incisé en

travers dans le tiers interne de son épaisseur. Deux ligatures qui embrassaient un grand nombre d'autres parties furent passées au-dessus et au-dessous du lieu de l'artère, qu'on présumait lésé ; on les serra convenablement , et le sang fut complètement arrêté. Un appareil très serré soutint une grande quantité de charpie placée dans l'intérieur de la plaie et sur le trajet de l'artère.

Dès le lendemain, on ressentit distinctement le pouls à l'artère radiale; le membre conserva sa chaleur et sa mobilité ; il présenta seulement un état général d'intumescence.

Le septième jour, tout allait de mieux en mieux ; le pouls, d'abord dur, fort et fréquent , était revenu à son état naturel; le malade était sans fièvre et jouissait d'un excellent appétit. On leva en entier l'appareil pour la première fois : la suppuration était bien établie ; on ôta la charpie , et on pansa simplement. On vit durant le pansement un petit suintement de sang dans la partie supérieure du fond de la plaie , mais on n'y donna aucune attention. Le soir, il survint une hémorrhagie violente.

Trois ligatures fort médiates , portées avec des aiguilles , furent passées sans succès autour de l'artère brachiale ; une quatrième réussit, et arrêta complètement l'écoulement du sang. Neuvième jour, retour de 1 hémorrhagie ; le sang coule à plein calibre du tronc même de l'artère. Les ligatures, qui offrirent le même mode de difficultés , furent aussi pratiquées de la même manière , mais seulement portées plus haut. Du neuvième au quatorzième jour, deux nouvelles hémorrhagies survinrent; les forces du malade en furent singulièrement affaiblies ; chaque fois le sang était totalement arrêté par l'une des ligatures.

Le quinzième jour, retour de l'hémorrhagie pour la cinquième fois. On se détermina à amputer le bras ; mais au lieu de faire l'amputation dans l'article ou l'amputation circulaire très près de l'extrémité supérieure de l'humérus , on ne procéda à cette opération qu'après avoir fait aux téguments une incision dans la direction de l'artère. Cette dernière, qu'on ne parvint pas à découvrir, fut liée par une ligature

174 LEÇONS DE M. DUPUYTEEN.

tout aussi médiate, et par conséquent tout aussi peu certaine que les précédentes, quoiqu'on eût fait pour la découvrir un lambeau du muscle deltoïde , qu'on traversa à cet effet de dehors en dedans. Cette ligature étant achevée , on fut tenté de réappliquer le lambeau du deltoïde ; mais la crainte que le membre ne se putréfiât engagea à en pratiquer l'amputation. Les chairs furent coupées circulairement en arrière, puis on scia l'humérus à deux pouces environ de son extrémité scapulaire. Alors les forces étaient prostrées , le pouls fréquent et petit, la voix faible, la face profondément altérée , pâle , décomposée; il y avait aussi des sueurs partielles à la figure, à la poitrine. Le malade n'opposa à l'opération aucune sorte de résistance ; il ne donna non plus presque aucun signe de douleur ; l'abattement moral était extrême. Il n'y eut ni cris, ni agitation, ni spasme, comme dans toutes les opérations précédentes. Il éprouva après l'amputation un délire tranquille. On essaya de soutenir ses forces en lui faisant prendre une potion thériacale, du vin sucré et de l'orge vineuse.

Le lendemain on eut encore la douleur de voir reparaître l'hémorrhagie. M. Dupuytren, qui fut alors chargé du traitement du malade, commença, par une dissection délicate et prolongée , à isoler l'artère autant que cela fut possible ; une ligature fut placée à son extrémité, et deux autres furent passées au-dessus; on serra la première autant qu'on le put, et la seconde d'attente fut mise en réserve. Un tissu cellulaire épaissi, dense, couenneux, uni intimement aux parois de l'artère, empêcha seul qu'elle ne fut liée d'une manière immédiate. La crainte qu'il ne se coupât sous l'impression des fils donna de vives inquiétudes sur la récidive de l'hémorrhagie.

Le dix-septième jour, l'hémorrhagie reparut; la faiblesse était alors portée au dernier point; la nuit , le malade, qui n'avait cessé de délirer et de s'agiter, avait tiré , au rapport des garçons de service, les pièces d'appareil qui recouvraient son moignon; il n'avait cessé de vomir; sa faiblesse était portée au dernier point; la pâleur était extrême et le pouls misérable. Ce malheureux devint cependant encore le sujet

d'une opération do chirurgie à la fois hardie et difficile. Il n'y avait plus d'autre moyen de lier l'artère qui s'enfonçait dans le creux de l'aisselle que de mettre à nu le tronc même de l'axillaire. On fendit à cet effet les téguments, la totalité du grand pectoral à deux pouces environ de son insertion à l'humérus, et une partie de bord inférieur du petit. On parvint au tronc axillaire avec une difficulté extrême , et que pouvaient seuls surmonter, durant près d'une heure que dùrà l'opération, une grande habileté et un sang-froid inaltérable. On fut dix fois obligé de suspendre la dissection à cause de là grande peine qu'éprouvaient les aides à soutenir la compression soit au-dessus, soit au-dessous de la clavicule. Il arrivait , chose assez singulière , que tel degré de compression qui suspendait en entier les battements de l'artère ne suffisait cependant pas pour arrêter tout-à-fait l'écoulement du sang. Alors M. Dupuytren comprimait immédiatement l'extrémité par laquelle le sang s'échappait, de sorte qu'il në lui restait souvent qu'une main de libre. Une seule artère thoracique fut coupée et liée, les autres furent évitées. Enfin le tronc, entièrement mis à découvert, fut lié immédiatement sans qu'aucune autre partie que la veine fût comprise dans l'anse de la ligature. On fut obligé de faire usage de deux fils, parce qu'en passant le premier on perça le tronc d'une artère qu'on vit bientôt être celui de la scapulaire commune. La qualité du sang qui jaillit pendant celte opération était fort remarquable ; ce liquide paraissait être une sérosité rouge et visqueuse; il était cependant d'un rouge vermeil, ce qui indiquait sa nature artérielle.

Le malheureux malade affaibli par tant de pertes ne cessa de délirer durant l'opération; il fut deux fois près de mourir; une sueur froide et la pâleur de la mort régnaient sur son visage. Il expira enfin un quart d'heure après cette belle mais inutile opération.

Son bras fut injecté par le tronc sous-clavicr gauche ; la matière de l'injection parvint jusqu'à la ligature, et transsuda même un peu à travers. Quatre artères naissaient presque immédiatement au-dessus de l'endroit qui avait été décou-

vert et lié deux thoraciques , l'acromiale et la scapulaire commune : toutes, à l'exception de cette dernière, étaient injectées, aucun nerf n'était compris dans l'anse des fils.

Les cavités étaient dans l'état le plus sain. On fit sur les parois des artères une remarque, c'est qu'elles paraissaient minces et peu résistantes. On détacha un morceau d'artère crurale et on le lia avec un cordonnet de fil qu'on serra avec précaution et modérément ; on remarqua néanmoins que la tunique fibreuse était entièrement coupée. Cette expérience fut répétée sur d'autres artères du même sujet, et elle donna toujours le même résultat. Doit-on voir là une disposition particulière des artères de cet individu, propre à rendre raison du retour si fréquent des hémorrhagies qui lui donnèrent la mort?

Obs. VIII. — Anèvrisme de la brachiale par suite de la piqûre de l'artère. — Ligature de l'artère. — Guérison. — Un marchand de vins, âge de quarante-cinq ans, d'une bonne constitution , sujet à des hémoplysies , se fit faire" par son médecin ordinaire une saignée au bras. A peine la lancette étaitelle retirée que le sang jaillit par saccades. Une forte compression fut aussitôt exercée : ce moyen n'obtint point de succès ; et au bout d'un mois, lorsque le malade vint consulter M. Dupuytren, il portait au pli du coude une tumeur d'un volume énorme. L'opération était urgente; elle fut aussitôt pratiquée. A l'instant où la ligature fut placée , les battements cessèrent dans la tumeur; quelques personnes crurent néanmoins sentir de faibles oscillations dans l'artère radiale. Dans la nuit qui suivit l'opération, le malade eut une violen:e hémoptysie qui obligea M. le docteur Marx à lui faire deux saignées. Il n'est point rare, en effet, d'observer, après la ligature d'un gros tronc artériel, des signes de pléthore et même des hémorrhagies ; tantôt ce sont des palpitations , des étourdissements, des éblouissements , de l'oppression; tantôt des épistaxis , des hémoptysies, etc., etc. ; presque toujours , dans ce cas, une ou plusieurs saignées dissipent les accidents. On remarqua chez cet homme que les battements se firent très rapidement sentir dans l'artère radiale, disposition qui

A.NÉVRISMES FAUX DE L'ARTÈRE BRACHIALE. 177

tenait sans doute à l'influence des vaisseaux capillaires, tandis qu'ils ne reparurent point dans la tumeur. Cette circonstance doit probablement être atiribuée à l'existence d'un caillot entre l'artère et la tumeur. L'observation apprend cependant qu'il n'est pas sans danger de voir les anastomoses nombreuses qui existent entre les deux bouts de l'artère rétablir trop promptement la circulation, parce qu'il arrive, dans certains cas , que cette rapidité trop grande du retour du sa; t ramène les battements dans la tumeur. Il n'en fut point ainsi chez notre malade, dont la guérison fut complète quatre semaines environ après l'opération.

Nous terminerons cet article en rappelant de nouveau à nos lecteurs que M. Dupuytren a souvent développé dans ses leçons une théorie tendant à établir que la ligature des artères, faite au-dessus de leur lésion, a presque constamment des résultats heureux lorsque cette lésion est récente, et qu'elle a mis les bords de l'ouverture dans l'état d'une plaie fraîche et disposée à se réunir ; tandis que cette ligature offre beaucoup moins de chances de succès, lorsque cette lésion est ancienne, que les bords sont cicatrisés, et par conséquent incapables d'une inflammation adhésive. La ligature du bout supérieur de l'artère suffit dans le premier cas , que le foyer de l'épanchement soit ou non en communication avec l'air extérieur; tandis que, dans les autres cas, il est toujours nécessaire de pratiquer la ligature des deux bouts du vaisseau. Il n'y a d'exception à ces règles que lorsque l'artère lésée est située à l'extrémité d'un membre ; ses communications nombreuses et variées rendent alors indispensable la ligature des deux bouts. Cette théorie importante donne l'explication de faits qui, jusqu'à ce jour, avaient paru difficiles à concevoir.