VISAGE

La figure est le siège d'altérations fort diverses , parmi lesquelles les pertes de substance méritent une attention spéciale. Tantôt c'est un ulcère rongeant, un lupus qui s'empare du nez , le dévore , ne laissant à sa place qu'une cavité triangulaire ou bizarrement contournée, d'un aspect repoussant; tantôt c'est une affection cancéreuse qui détruit entièrement les lèvres ; souvent ce sont des brûlures auxquelles succèdent des cicatrices plus ou moins difformes. De tout temps ces déperditions de substance, et plus spécialement celle du nez, ont été l'objet d'opérations chirurgicales. La méthode

indienne est mentionnée dans les histoires les plus anciennes. Galien, qui eut probablement occasion de recueillir des renseignements sur le procédé des Brahmines, a donné quelques dét ails sur celte opération'.

La réparation des organes dont la rhinoplaslique fait une partie essentielle n'est donc pas un art nouveau ; elle est au contraire connue de toute antiquité dans l'Inde. Il était naturel , en effet, que l'art de restituer les parties pr ît naissance dans le pays où un vainqueur barbare a souvent fait couper le nez, lus lèvres et les oreilles à tous les habitants d'une ville prise d'assaut; où les lois pénales infligent si fréquemment celte mutilation, et où la jalousie d'un mari suffit , sans autre motif, pour la faire subir à sa femme. Dans l'Afrique occidentale le nez se rachetait au prix de six filles. L'ai t de la restauration du nez a fait autrefois de grands progrès en Italie , parce que Sixte V , pontife inflexible, faisait abattre le nez aux voleurs, aux bélîires , aux cagnardiers , etc.

La caste des Koomas, espèce de potiers de terre, est en possession de pratiquer les opérations que nécessitent ces mutilations; et, comme si la médecine avait craint de se mettre en opposition avec la vengeance des lois, elle est restée étrangère à ces opérations, dans ce pays du moins. Les Koomas ont plusieursmanieres d'y procéder: tanlôi, parunesimple juxtaposition, ils restituent aux parties mutilées celles qui leur ont été enlevées; tantôt ils ont recours à des emprunts faits à des parties voisines, éloignées, ou quelquefois même à des esclaves. C'est donc de l'Indostan que nous viennent les principales manières de rétablir les parties mutilées. La première, la réunion par juxta-position des parties , faisait disparaître d'une manière si complète les effets et la trace de la mutilation, que, par un raffinement de précaution indigne de la majesté de la loi, celle-ci crut devoir ordonner la destruction des parties enlevées dans un brasier ardent.

La seconde manière, qui consiste dans un emprunt fait à des parties voisines , est la plus généralement employée dans l'Inde ; aussi l'a-t-on appelée méthode indienne. C'est elle qui jouit encore aujourd'hui de la plus grande faveur dans ce pays aussi bien qu'en Europe.

Si Von excepte quelques indications plus ou moins vagues qu'on lit presque toujours dans les auteurs après coup, et lorsqu'une découverte a été rendue publique ou mise en honneur, on ne trouve de preuves que cette opération ail été pratiquée en Europe que du xive au xv siècle. Elle fut d'abord mise èn usage en Sicile , dans la Calabre , les Abruzr zes, etc. , par quelques familles d'opérateurs, parmi lesquelles on cite celles de Branca et de Bojano; mais les premiers éléments. écrits de cet art se trouvent dans le fameux ouvrage de Tagliacozzi , processeur d'anatomie à Bologne, qui a pour titre, De Curtorum chirurçjiâ, et qui fut publié à Venise en 1597 et à Francfort en 1598.

Toutefois en se reproduisant en Europe, l'art de réparer les parties prit une marche un peu différente de celle qu'il avait suivie dans l'Inde. Tagliacozzi n'emprunta qu'aux parties éloignées les lambeaux de peau dont il avait besoin pour réparer les organes mutilés, et ce fut au bras qu'il fît de préférence ces emprunts. Sa manière a été appelée méthode italienne.

Les merveilles que Tagliacozzi célébra dans cet ouvrage furent reçues avec une incrédulité mêlée d'ironie; et le cas rapporté par Garengeot, vers le commencement du xvme siècle, d'un nez coupé à belles dents, jeté dans un ruisseau , foulé aux pieds , et qui, restitué à la partie dont il avait été séparé, rentra malgré toutes ces circonstances dans le domaine de la vie, ce fait ne parut pas de nature à faire cesser le discrédit dans lequel étaient tombées les opérations de Tagliacozzi; aussi-restèrent-elles pendant deux siècles dans un oubli presque complet.

Cependant les progrès que la physiologie expérimentale ne cessait de faire depuis quarante ans devaient, tôt ou tard, ramener à ces opérations ; la physiologie apprenait, en effet, que des parties séparées du corps pouvaient y être replacées et reprendre tous les attributs de la vie ; que des parties enlevées d'un point pouvaient être greffées sur un autre point; que certaines parties pouvaient être transportées d'une espèce d'animal sur un autre, etc. Carpue, chirurgien anglais

a le premier reporté l'attention des savants sur ces méthodes, et le premier aussi il a eu l'avantage d'en prouver l'efficacité par des succès incontestables. Après lui Liston en Angleterre , Graefe à Berlin , ont multiplié les essais de rhinoplastique. Carpue avait opéré suivant la méthode indienne ; mais, en passant en Allemagne , l'opération de Tagliacozzi reçut quelques modifications : ainsi, au lieu que le professeur de Bologne attendait pour attacher au nez la peau empruntée au bras que celle-ci fût complètement cicatrisée , Graefe l'applique presque immédiatement aux parties qu'elle doit réparer; il réduit ainsi à quelques semaines la durée d'una opération qui par la méthode de Tagliacozzi exigeait six mois ou un an. Cette modification constitue la méthode allemande.

Depuis lors les méthodes indienne, italienne et allemande ont été tour à tour mises en usage, en Allemagne, parles deux Graefe , par Rust et autres ; en Italie , par Dzondi , Baronius ; en France , par Roux , Delpech , Lisfranc , Yelpeau , Blandin , et par M. Dupuytren.

En s'étendant, ces méthodes ne se sont plus bornées à la réparation du nez, des lèvres et des oreilles, elles ont été appliquées à toutes les difformités de la face ; de telle sorte qu'il n'en est presque aucune contre laquelle l'art ne possède aujourd'hui des moyens efficaces , qu'il ne puisse corriger ou faire disparaître, et qu'il n'est presque aucune partie à laquelle il ne puisse rendre ses formes et ses usages.

Dans cette esquisse rapide, j'ai exposé, ajoute M. Dupuytren, le sujet et presque la substance de l'ouvrage du docteur Dieffenbach. Je ne serais pourtant équitable qu'à demi si je n'ajoutais qu'il a simplifié, perfectionné, étendu presque toutes les méthodes que nous venons de passer en revue ; mais ce qui m'a paru le plus important dans son ouvrage, et ce que jene saurais passersous silence, c'est le moyen que le docteur Dieffenbach a imaginépour obtenir la réunion des plaies que l'écartement de leurs bords ne permettait pas d'affronter, et qui ne pouvaient être guéries qu'avec de grandes difformités : tels sont les cas do plaies au front, après l'enlèvement d'un

large lambeau de peau pour opérer la rhinoplastie ; tels sont les cas de division du voile du palais avec grand écartement des os; tels sont encore les cas de déchirures du périnée à la suite d'accouchements laborieux. M. le docteur Bieffenbach a érigé en principe, s'il n'a tout à-fait imaginé, de faire sur les côtés, et à quelque distance des plaies qu'on veut réunir , des incisions larges et profondes qui permettent à leurs lèvres de se rapprocher et de se réunir; après quoi la cicatrice de ces incisions accessoires, se fait d'elle-même et sans obstacle. Ainsi se trouvent guéries des plaies interminables et prévenues des difformités inévitables.

Je me fais un vrai plaisir de citer ici une note détaillée qui m'a été remise par le célèbre Dieffenbach lui-même.

Les incisions latérales , comme moyen de rapprocher les bords des plaies avec perte de substance, de prévenir'une trop forte tension , et en conséquence aussi la coupure des bords de la plaie par les sutures , furent inventées par Dieffenbach, et appliquées :

1° A la staphyloraphie (toujours avec plein succès);

2° A l'union d'une fente dans la partie osseuse du palais , lorsque la fente n'excède pas la largeur de deux à trois lignes, et lorsque les parties molles sont assez épaisses;

3° A la rhinoplastique, afin de pouvoir réunir la plaie du front (elles seront faites dans les régions temporales , où les cicatrices peuvent être cachées par les cheveux);

4° A la suture de la rupture ancienne et complète du périnée;

5° A la restitution d'une partie du canal de l'urètre.

L'idée d'empêcher, parle renversement d'une partie delà peau, la réunion des parties divisées, et la tendance de quelques ouvertures à s'oblitérer, il l'applique :

1° A la rhinoplastique, pour empêcher que les narines ne se closent pas (il renverse ici la peau en dedans) ;

2° A élargir le rétrécissement de la bouche ( il renverse la membrane interne de la bouche en dehors) ;

3° A la formation d'un nouveau prépuce dans le cas d'u-

nion entre le gland et le prépuce (il enlève la lame interne et renverse la lame externe en dedans) ;

4° Pour empêcher la nouvelle réunion des doigts après qu'ils sont séparés (dans ce cas il n'a pas réussi '.

Les modifications de la staphyloraphie sont :

1° Les incisions latérales;

2° La suture faite par des petites aiguilles à vis et du fil de plomb ;

3° La transplantation d'une parlie de l'intérieur de la bouche au voile du palais, mais pas av< c succès complet (c'était après une perte de substance par des ulcères syphilitiques).

Les modifications de la méthode indienne à la rhinoplastique qu'il a introduites sont :

1° La continuation d'une des incisions du front jusqu'à l'incision dans le débris du nez ;

2° La suture entortillée par des épingles de Carlsbad ;

3° Le renversement de la peau dans les narines , et le pliage de la cloison par un point de suture ;

k° La polissure du nez, en enlevant des petits morceaux de forme ovale, , et en enlevant les cicatrices tant du nez que du front ;

5° La formation d'une nouvelle cloison du milieu de la lèvre supérieure ;

C° Enfin M. Dieffenbach a le premier relevé un nez tout-àfait enfoncé par une destruction curieuse des parties osseuses. Il partagea le nez en trois parties longitudinales, découpa leurs bords , détacha la peau environnante de l'apophyse montante de l'os maxillaire , et, après la réunion , il passa deux épingles par la base, du nez, qui tenaient, moyennant de petites plaques en plomb ou cuir, b nez en avant.

Il a constaté par des expériences faites sur des animaux que la transplantation réussit mieux lorsqu'on applique le lambeau , après que dix à quinze minutes se sont écoulées depuis l'enlèvement.

M. Pieffenbach a communiqué une grande parlie de ses opérations et observations au Magasin des sciences mèdi-

cales, parRust : Rust's Magazin dei gesammten Heilkynde; et aux Annales médicales, par Hecker : IJeclter medicinische AnnaUn.

Le nez est l'organe qui exige le plus ordinairement les secours du chirurgien; aussi M. Dupuytren a-l-il eu plusieurs fois l'occasion de pratiquer la rhinoplasiie. Le fait que nous allons rapporter, et qui a d'ailleurs été consigné dans tous les recueils, fera connaître la marche qu'il a suivie et les préceptes qu'il a établis.

Obs. I. — Sur-une restauration du nez. — Consulté une première fois , il y a cinq ou six ans , par les parents du jeune T. G. , sur les moyens de remédier à une destruction profonde de la cloison et du bout du nez, destruction produite par un ulcère rongeant, non encore entièrement guér i, M. Dupuytren ne crut pas que le moment fût arrivé de corriger cette difformité; la cause du mal ne lui semblait pas encore épuisée, et le nez ne lui paraissait pas avoir acquis un développement suffisant.

M. Dupuytren craignait, en agissant prématurément, ou que la cause du mal ne s'opposât au succès de l'opération, ou que celte opération, pratiquée avant que le nez eût acquis son entier développement, ne fût suivie d'une déformation consécutive par l'accroissement inégal des parties rapportées et des parties restées dans leur situation naturelle. M. Dupuytren crut donc devoir donner le conseil de renvoyer à un temps plus reculé tout projet de restauration du nez, et il conseilla, en attendant, un régime et des boissons dépuratives.

Ce parti fut adopté, et pendantles années suivantes la cause du mal parut s'épuiser : les progrès se bornèrent, les ulcérations se cicatrisèrent, le nez prit un développement convenable, toute la constitution de T, G. s'affermit.

A celte époque, impatient d'être débarrassé d'une difformité qui lui était devenue insupportable, T. G. quitta le séminaire de Châlons, où il était élevé, pour venir a Paris, accompagné de M. B. , son oncle.

La difformité consistait alors dans une destruction com-

430 LEÇONS DE M. DUPUYTKEN.

plète de la peau delà cloison, dans la destruction du cartilage de cette cloison à six ou huit lignes de hauteur, dans un renflement arrondi et mollasse du bout du nez. Les ailes du nez n'avaient été que légèrement affectées par l'ulcère rongeant, elles n'offraient que de faibles traces de cicatrices; et pourtant l'ensemble de ces altérations avait donné lieu à une difformité qui étant ti'autant plus repoussante, que le malade relevait davantage la tête et la portait plus en arrière ; la voix était altérée.

Telle était la destruction à laquelle M. Dupuytren avait à remédier.

Pendant qu'il méditait son plan d'opération, T. G. consulta le baron A. Dubois, qui déclara le mal au-dessus de toutes les ressources de l'art, et conseilla de s'abstenir de toute opération; celle-ci lui paraissait plus propre à augmenter le mal qu'à le diminuer. M. Roux, consulté à son tour, pensa , au contraire, que l'art pouvait venir utilement au secours de la nature, et, sans s'expliquer sur les moyens qu'il pourrait mettre en usage, il conseilla formellement la restauration du nez.

Placé entre ces avis opposés, T. G. vint se remettre aux mains de M. Dupuytren. Son plan d'opération était déjà formé : il y avait , 1° une perte de substance à réparer, 2° une exubérance à retrancher ; la perte de substance affectait la cloison , l'exubérance affectait le bout du nez. Il est, en général, facile de retrancher, mais il est plus difficile d'ajouter. Cette dernière circonstance avait surtout occupé M. Dupuytren. 11 fallait faire un emprunt à quelque partie de la face pour remplacer ce qui manquait à la cloison du nez.

Mais où prendre la partie de peau dont il avait besoin?

Le front est la partie à laquelle ces sortes d'emprunts se font le plus fréquemment; mais le front est séparé de la partie qu'il fallait réparer par toute la longueur du nez. Le lambeau passerait-il sur la peau du nez , ou y serait-il inséré? L'un et l'autre de ces modes parurent sujets à trop d'inconvénients. La joue était plus voisine, il est vrai, mais il était à craindre que l'emprunt ne pût pas être assez bien déguisé

pour qu'il n'existât pas une difformité , formée par une cicatrice en travers. M. Dupuytren avait remarqué que son jeune malade avait la lèvre supérieure très épaisse et très haute tout à la fois ; que cette épaisseur et celte hauteur étaient portées au point d'ajouter beaucoup à la difformité du nez. M. Dupuytren résolut alors de corriger toutes ces difformités par une seule et même opération, en prenant sur la hauteur et sur la largeur de la lèvre supérieure ce qu'il se proposait d'employer à reproduire la cloison; et, après avoir taillé sur la lè\re supérieure la pièce dont il avait besoin, d'emporter du bout du nez l'exubérance désagréable qui s'y trouvait , et d'insérer à la place l'extrémité du lambeau destiné à remplacer la partie inférieure de la cloison. D'ailleurs, M. Dupuytren se proposait de rapprocher, par une suture entortillée, les bords de la plaie faite à la lèvre supérieure, et de fixer, par le même moyen , l'extrémité libre du lambeau au bout du nez. Voici comment l'opération fut pratiquée le 15 avril 1828. (M. le docteur Caillard fils, et moi, aidâmes M. Dupuytren. )

Le malade assis sur une chaise , fut placé vis-à-vis une fenêtre, la tête appuyée et maintenue contre la poitrine de M. Gaillard. M. Dupuytren saisissant alors un bistouri droit à lame fort étroite, rafraîchit ce qui restait de la cloison, et enleva avec précaution le tissu cutané nouveau qui s'était formé à la partie interne de la pointe du nez. Ce premier temps de son opération étant achevé, il dessina, après exactes dimensions, sur la lèvre supérieure le lambeau qu'il voulait lui emprunter, le détacha avec soin à l'aide du bistouri , en ayant la précaution de faire remonter l'incision du côté gauche plus que du côté droit, et ne conserva à la lèvre que la moitié de son épaisseur; ce lambeau fut retourné, en tordant son pédicule de droite à gauche , et M. Dupuytren le fixa à la pointe du nez, à l'aide dq deux aiguilles à bec de lièvre et de fils de soie cirés ; deux tampons de charpie enduits de cérat furent placés dans chaque naiine, entre fade du nez et la cloison de nouvelle formation. Le tout fut maintenu à l'aide de bandelettes agglutinatives, dont le plein appliqué sur la cloison

servait à la soutenir, et dont les extrémités allaient se fixer sur les joues , le front et les tempes.

Restait encore à fiiire disparaître la perte de substance causée à la lèvre supérieure ; deux aiguilles et une suture entortillée en rapprochèrent les bords, de manière à ne laisser entre eux qu'un intervalle imperceptible.

Le malade fut mis au lit , la tête élevée par plusieurs oreillers ; on lui recommanda le silence le plus absolu , des boissons adoucissantes ; des bains de pieds sinapisés fui ent prescrits. On ne permit que du bouillon pour toute nourriture.

A cette époque, M. Delpech vint à riïôtel-Dieu assister à une des leçons cliniques faites avec tant d'assiduité et de succès par M. Dupuytren. M. Pupuytren lui demanda son avis sur ce cas singulier, lui parla de l'opération qu'il a\ ait déjà pratiquée comme d'un projet. A l'idée de faire un emprunt à la lèvre supérieure, M. Delpech soutint avec fjrce que pour faire cette opération il fallait, sous peine d'échouer, prendre le lambeau au front. M. Dupuytren mit fin à la discussion en apprenant à M. Delpech que l'opération avait été pratiquée par un emprunt à la lèvre supérieure , qu'elle avait parfaitement réussi, et il l'invita à s'en assurer en venant voir son jeune malade.

Le sixième jour (21 avril) , M. Dupuytren enlève les bandelettes de diachylon, et relire les deux aiguilles de la lèvre supérieure. La plaie, réunie par première intention, offre une cicatrice linéaire.

Le neuvième jour (24 avril), on retire les aiguilles qui maintenaient la nouvelle cloison. Le surlendemain , les fils tombèrent d'eux-mêmes; le lambeau vivait; il était réuni à la cloison et à la pointe du nez.

J'ai voulu vérifier sur ce malade , s'il était vrai que les sensations que l'on excitait sur fa partie nouvelle se faisaient toujours ressentir à l'endroit où l'emprunt avait été fait, et je dois dire que jamais je n'ai pu obtenu- ce résultat.

La -vérité veut cependant que je déclare que l'angle de torsion formé à la, base du pédicule, devenu la cloison nouvelle du nez , causait une saillie 4un peu désagréable au malade;

saillie que M. Dupuytren ne voulut pas faire cesser par une opération, espérant qu'elle s'affaisserait et disparaîtrait par les progrès du temps , comme il l'avait déjà quelquefois observé.

Environ un an après, le malade revint à Paris , dans l'espérance que M. Dupuytren consentirait à faire la section du pédicule; mais M. Dupuytren trouva tellement affaissée la saillie formée par la torsion , qu'il se refusa une seconde fois à toute opération nouvelle , affirmant que sous un an ou deux il n'en resterait plus de trace. En effet, la diminution de la saillie était telle qu'il ne lui semblait pas possible, qu'après ce grand pas fait vers le retour aux formes naturelles, cette saillie ne disparût pas complètement. Cependant le malade, pour qui le désir et l'impatience grossissaient les inconvénients, ayant eu l'occasion de consulter M. le docteur Gensoul , alors chirurgien en chef de l'hôpital de Lyon, celui-ci se rendit aux vœux de T. G. , et à l'aide d'une opération que je ne chercherai pas à analyser, dans la crainte de n'être pas compris, et que je rapporterai textuellement, il corrigea complètement celte saillie.

(r J'enfonçai obliquement la pointe d'un bistouri très aigu, à droite de la base du lambeau attaché à la lèvre, que je fendis dans presque toute son épaisseur et sa hauteur; à gauche, j'agis de la même manière; et les deux incisions obliques s'étant rencontrées par leur sommet dans l'épaisseur de la lèvre, le lambeau fut détaché. Il représentait à sa base la forme d'un coin. Je le soulevai,' et comme par cé moyen j'avais réduit la plaie de la lèvre à une simple incision , par la perle de substance que je lui avais faite, je la réunis à l'aide d'une épingle et d'un long fd ciré. Le nez, qui était fortement tiré en bas, n'étant plus fixé, put se relever à la faveur de l'élasticité de son cartilage. Déjà M. G. était soulagé; mais il restait encore une cloison épaisse et qui eût été très difforme, si je l'eusse abandonnée dans cet état. Pour l'amoindrir, et faire disparaître l'angle saillant qu'elle formait dans le point où je l'avais détachée, je fis deux incisions, d'une ligne et demie à deux lignes de profondeur, dans toute la hauteur et sur chaque côté du lambeau qui formait la cloi-

son ; j'enlevai , à l'aide d'une pince et du bistouri , la peau et les parties molles comprises entre ces deux incisions ; et avec deux petites épingles, dites à dentelles, je traversai les lèvres de la division et les réunis avec un fil très mince que je serrai très peu, dans la crainte d'éteindre la vitalité de la cloison artificielle.

» J'apportai la plus grande attention à visiter deux fois par jour le lambeau qui avait été suturé , dans le but d'enlever promptement les moyens contentifs pour peu que je l'eusse trouvé ou froid, ou livide ; mais la réunion s'opéra sans aucun accident, et le cinquième jour je retirai les épingles. Je vis encore M. G. pendant une semaine, et la cicatrice paraissant solide, je lui permis de retourner à Châlons (1). »

Nos lecteurs seront peut-être bien aises de savoir ce que M. Dupuytren a pensé de l'opération de M. Gensoul, destinée à compléter celle qu'il avait faite à T. G. ; or, nous pouvons satisfaire leur juste curiosité en mettant sous leurs yeux la lettre que le célèbre chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Paris adressa à celui de Lyon, en réponse à l'envoi du Journal dans lequel l'observation se trouvait consignée. J'ignore si cette lettre a été envoyée , mais j'en ai retrouvé le brouillon manuscrit dans mes papiers.

Paris, 20 i'ewic-r i33o.

« Monsieur et très honoré confrère ,

b Le premier numéro de votre Journal clinique vient de m'être remis. Je dois, sans doute , cet envoi à votre bienveillance et à celle de MM. vos collaborateurs. Je m'empresse de vous en adresser mes remerciements.

a Je ne saurais assez applaudir au parti que vous a> e^pris de publier les résultats de votre expérience dans la première ville du royaume, après Paris.

»» Grâces à cette résolution, le flambeau qu'allumèrent les Pouteau, les Petit et autres , va briller d'un nouvel éciat, et

(i) Observai ion recueilli»* par M. Marx.

la ville de Lyon va fournir maintenant, ainsi qu'elle Va fait par le passé , son contingent de lumière à l'art de guérir,

» Je ne doute pas que l'Europe savante n'applaudisse à votre honorable entreprise, et qu'elle ne la seconde par son approbation. Ainsi, les écoles du Midi vont se trouver liées à celles du Nord par une communication non interrompue d'idées, de faits et d'observations.

a J'ai toujours pensé que le jeune T. G. n'avait besoin d'aucune opération , et que la saillie formée par la torsion du lambeau emprunté à la lèvre supérieure disparaîtrait d'ellemême ; mais j'ai vu avec un vrai plaisir que vos efforts se soient joints aux miens pour compléter et hâter la cure du jeune T. G. Le plaisir ne saurait être diminué par quelques inexactitudes qui se sont glissées , sans doute à votre insu , dans le récit que vous en avez fait.

» La sincérité de mes sentiments à cet égard vous sera attestée, par la confiance que je prends de vous envoyer l'obserVation recueillie par M. Marx, sur la difformité de ce jeune homme, et les dessins exécutés d'après nature, tant avanî qu'après l'opération que vous avez bien voulu rappeler.

» Vous pourrez faire de cette observation et de ces dessins l'usage que vous jugerez le plus convenable ; mais je dois vous faire remarquer que le dessin qui représente le nez avant l'opération ne donne qu'une faible idée de la difformité, et que celui qui représente cette partie après l'opération ne rend pas tout- à-fait ce qui restait de cette difformité; le tout par suite de la tendance qu'ont les peintres qui ne sont pas médecins de ramener aux formes naturelles les formes des parties malades.

» Recevez, monsieur, et faites agréer à MM. vos collaborateurs , l'assurance de ma parfaite considération.

» Baron Dupuytren. »

Nous avons vu que l'art de recouvrir les pertes de substance de la face à l'aide d'une peau empruntée aux parties voisines, de refaire avec elle un organe détruit en totalité ou en partie , de raccoutrer , en un mot , n'était pas un procédé

nouveau. Ce que nous avons dit de Galien, ce que nous pourrions ajouter de Celse et de Paul d'Égine , ne laisse aucun doute à cet égard. Mais la restauration du nez ne devait être qu'un jalon pour les chirurgiens; aussi appliqua-t-on les procédés autoplastiques à d'autres parties du corps pour la guéi ison de difformités ou d'infirmités qui succédaient à divers maladies. Ces progrès furent lents, et une longue suite de siècles s'écoula avant que ces perfectionnements fussent introduits.

L'impulsion une fois donnée, les opérations se succédèrent avec rapidité, et plus d'un succès vint récompenser les efforts persévérants de la chirurgie moderne.

Sir Astley Cooper, dans un cas de fistule urinaire, entretenue par une large perte de subsiance de l'urètré , et qui avait résisté aux sondes à demeure , à la cautérisation , etc., circonscrivit une portion de peau du scrotum , disséqua le lambeau, le retourna de telle sorte, que sa face inférieure se trouva appliquée contre la plaie fistuleuse; les bords de la fistule étant rafraîchis , et ceux du lambeau étant en contact avec eux, il les assujettit à l'aide de la suture; la guérison eut lieu. (Surgical essays , vol. 2, p. 221.)

M. Earle {Transactions philosophiques) rapporte une observation semblable. 11 pratiqua celte opération pour une fistule urinaire, suite d'une gangrène produite par une violence extérieure, et qui avait détruit une grande portion de la peau du périnée, et â peu près un pouce de l'urètre. Le malade fut parfaitement guéri.

Mais c'est surtout au \isage que le génie chirurgical s'exerce à corriger les difformités. Les opérations qu'on entreprend dans ce but ne sont cependant pas destinées toujours à salisff'"1 la coquetterie des malades ; elles sont souvent indispensables pour empêcher les accidents fort graves qui résultent de ces difformités; tel est, par exemple, l'écoulement involontaire et continuel de la salive, qui peut déterminer l'épuisement des malades.

La peau de la face et de la lêle semble, plus que dans toute autre partie du corps , favorablement disposée pour

l'exécution et le succès de ce genre d'opération ; elle y est très vivante, très souple, très extensible; des nerfs volumineux et nombreux s'y distribuent , degrosses artères s'y rencontrent et se confondent avec son tissu. Celle dernière disposition est fort importante à noter à la face. En effet, elle n'a pas lieu dans les autres points de la peau destinée à recouvrir les autres cavités et les membres. Les arlères un peu volumineuses ne se rendent pas dans l'épaisseur même de la peau; elles se trouvent dans le tissu cellulaire sous-jacent et dans les parties environnantes. De là le danger, connu des chirurgiens, d'isoler, de détacher la peau de ces régions des parties sous-jacenles. Dans ce cas, les vaisseaux nourriciers sont détruits , la portion de peau détachée est tobligée de puiser ses matériaux de nutijtion dans les points de peau voisine, elle ne les reçoit que par des canaux étroits, détournés , et souvent se gangrène. A la face, au contraire , de grosses artères se trouvant dans ce tissu même de la peau , on peut la détacher des parties sous-jacentes , la transporter d'un point à un autre sans avoir la crainte de la priver de ses matériaux de nutrition. La peau de la portion supérieure du cou participe beaucoup de la nature de celle de la face , et est d'un grand avantage dans les opérations de ce genre.

M. Dupuytren vient tout nouvellement de faire une opération de cette nature à l'Hôiel- Dieu. Nous la donnons ici dans tous ses détails.

Obs. IL — Restauration de l'aile droite du nez. — • Dans Pun des derniers combats que l'héroïque Pologne soutint contre les armées russes, M. J..., major polonais , âgé de trentesept ans, reçut un coup de sabre qui lui détacha une grande partie de l'aile droite du nez. Obligé de battre en retraite pour se réfugier en Prusse, M. .1... ne put recevoir les soins qu'exigeait sa blessure , ce qui donna lieu à une inflammation qui se termina parla gangrène de l'aile du nez. La difformité qui s'ensuivit, outre l'incommodité qu'elle dut causer au blessé , donna un aspect repoussant à sa figure qui élait naturellement belle et régulière. M. J..., ne pouvant se résoudre à garder une semblable difformité, se rendit à Paris, où il

consulta M. Dupuytren , qui lui promit de réhabiliter l'aileron nasal qui lui manquait.

L'opération fut pratiquée , le 23 novembre 1832 , de la manière suivante :

« Après avoir rafraîchi le pourtour de l'aile du nez, un lambeau de forme ovoïde allongée fut taillé par M. Dupuytren, dans la peau de la joue et détaché dans toute son étendue , à l'exception de son extrémité interne qui , plus prolongée que l'externe, servit de pédicule à l'appendice cutané. On le tordit aussitôt pour l'appliquer par sa face saignante sur la circonférence de l'ouverture nasale, où il fut assujetti à l'aide de quelques points de suture entortillée. La plaie de là joue fut également fermée par le même genre de suture. L'ouverture de la narine maintenue dilatée au moyen d'un petit tampon de charpie qu'on renouvela tous les jours.

«Durant l'opération, il ne survint pas d'hémorrhagie ni d'accidents nerveux; mais peu de temps après, il se manifesta un érysipèle à la face, avec fièvre , céphalalgie et resserrement des mâchoires. Des boissons délayantes , des lavements , des bains de pieds et la diète suffirent pour combattre cette complication.

» Le cinquième jour, on retira les aiguilles de la suture pratiquée à la plaie de la joue et celles qui avaient servi à fixer l'aile du nez; la cicatrice était déjà très avancée. L'engorgement et l'inflammation disparurent en peu de temps; la torsion du pédicule s'effaça par gradation, et la guérison fut complète au bout de six semaines. »

L'opération a si bien réussi , qu'à moins d'en avoir été prévenu , on aurait peine à reconnaître que l'aile droite du nez est de nouvelle formation.

Quant à la cicatrice de la face, elle est linéaire et si peu marquée , qu'on la prendrait pour le résultat d'un simple coup de sabre porté en travers sur le côté antérieur de la joue (I).

Obs. III. — Affection gangreneuse de la bouche. — DestruC'

(i) Observation recueillie par M. Marx.

tion d'une portion de la lèvre inférieure et de la joue du côté droit. — Autnplastie. — Guérison. — Le nommé Rénan , âgé de onze ans , couché au n° 21 de la salle Sainte-Agnès , a été atteint , il y a dix-huit mois environ , d'une de ces inflammations gangréneuses qu'on observe assez souvent à cet âge , et qui a été décrite par les auteurs sous des noms différents. (Pustules gangréneuses , charbon , affection gangréneuse spéciale de la bouche, etc., etc.) Cette inflammation détruisit la moitié de la lèvre inférieure du côté droit, à compter à peu près de la ligne médiane jusqu'au bord inférieur de l'os maxillaire, et une portion de la joue jusque prè9 de l'angle de la mâchoire inférieure. La perte de substance de la joue ne s'étendait que très peu au-dessus de la hauteur de la commissure des lèvres : en arrière elle se terminait très près du bord antérieur du muscle masséter; en bas, elle s'étendait comme celle de la lèvre du côté droit, jusqu'auprès du bord inférieur de l'os maxillaire inférieur, c'est-àdire à peu près jusqu'à l'endroit que cet os occupait ; car il avait été nécrosé dans les points où les parties molles avaient été frappées de mort. La portion gauche de la mâchoire , qui avait perdu le point d'appui que lui offre la symphyse dan9 l'état naturel , avait été entraînée en dedans par ses muscles abaisseurs, et la rangée dentaire de ce côté touchait à la voûte palatine. Néanmoins, cette portion gauche de la mâchoire était très mobile , et on pouvait la ramener très facilement à sa situation ordinaire. L'aspect de cet enfant était hideux ; sa langue , que l'on voyait au centre de la perte de substance , sortait de ce côté , et pendait. Elle avait pourtant contracté dans ce point des adhérences par son bord droit, ce qui rendait ses mouvements très difficiles. La mastication, ; ainsi qu'on le pense, était très imparfaite, la déglutition I pénible, et l'écoulement continuel de la salive par la perte i de substance faite à la joue incommodait beaucoup le petit i malade , qui avait cependant conservé encore assez de force, i et jouissait d'une bonne santé. Il se nourrissait habituelleiment de potages et d'aliments faciles à broyer.

Le petit malade désirait vivement être délivré de sa diffor-

mité, et était résolu pour cela à tout endurer. M. Dupuytren

commença par détruire, dans les premiers jours du mois d'août , avec un bistouri, les diverses adhérences que la langueavaitcontractéesavccquolques points des bords de la solution de continuité. Celte opération préliminaire faite, il réfléchit très long-temps aux moyens dont il ferait usage pour guérir ce malheureux enfant.

Deux procédés pouvaient être employés. Le premier consistait à emprunter au cou un lambeau de peau aussi grand que la perte de substance de la lèvre et de la joue , à le disséquer avec précaution, à le tordre, à l'appliquer sur l'ouverture accidentelle dont lesboids auraient été préalablement rafraîchis , et enfin à l'y fixer à l'aide de la suture entortillée.

Le second procédé, qui avait été communiqué à M. Dupuytren par M. le docteur Serres , agrégé à la Faculté de médecine de Montpellier , consistait à inciser, en ajant et en arrière de la solution de continuité, sur les tissus sains, à détacher les parties molles des portions osseuses , de manière à pouvoir les déplacer, les attirer les unes vers les autres , et les unir à l'aide de la suture entortillée, après avoir préalablement rafraîchi les bords de la plaie comme dans l'opérStion du bec-de-lièvre.

Des avantages et des inconvénients se trouvaient attachés à chacun de ces procédés.

En effet, clans celui que propose M. Serres , et qui était sans doute très praticable . les parties réunies n'auraient pu l'être qu'après d'assez grands efforts; elles auraient toujours éié fortement tiraillées, et la cicatrice, irritée continuellement , pouvait s'indurer, et peut-être dégénérer ainsi que cela s'observe assez souvent.

Dans leprocédéqui consistait à emprunter un lambeau au cou, on courait le risque de le voir se gangrener; la joue n'aurait point de buccinateur pour exécuter les mouvements convenables, mais au moins les parties devaient conserver de la mobilité, et la cicatrice n'était point exposée à de dangereux tiraillements.

M. Dupuytren s'arrêta donc définitivement au projet qu'il avait conçu d'abord , c'est-à-dire à emprunter au cou une portion de peau suffisamment grande pour recouvrir la solution de continuité, et assujettir ce lambeau à l'aide de points de suture entortillée, après avoir rafraîchi les bords de cette solution de continuité.

Cette opération fut pratiquée le 31 août 1829.

Avec de l'encre, M. Dupuytren traça le lambeau qu'il voulait détacher sur la partie supérieure et latérale du cou, et cela au-devant du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le lambeau fut ensuite disséqué avec soin; la veine jugulaire évitée. Les bords de la perforation accidentelle ayant été rafraîchis, le pédicule du lambeau fut tordu, et les bords mis en contact avec ceux de l'ouverture de la lèvre et de la joue, et assujettis à Taide de cinq points de suture entortillée; la peau du cou fut également réunie à l'aide de trois points de suture ; deux petites artères , qui fournissaient beaucoup de sang . durent être liées ; aucun pansement ne fut fait.

Cette opération délicate fut" très longue à pratiquer) le petit malade la soutint avec beaucoup de courage.

Le jour de l'opération et la nuit qui la suivit , se passèrent tranquillement. Le malade dormit quelques heures.

Le 1er septembre. Même état , fièvre légère. ' Le 2. Le lambeau continua à vivre. Quelques points de sa circonférence présentent même un peu du suppuration.

Dans la nuit du 2 au 3 septembre, agitation , délire; le malade porte les mains à son appareil , et arrache lui-même une des aiguilles qui unissent le bord de la lèvre inférieure à la partie antérieure du lambeau ; la lèvre est déchirée et le lambeau en est séparé; il en résulte un écartement d'un demi-pouce de largeur et d'un pouce de hauteur, M. Dupuylren ordonna qu'on se contentât de soutenir les parties avec des bandelettes.

Dans la nuit du 3 au 4 septembre, la fièvre et le délire continuent. Une seconde aiguille , qui unissait la base de la lèvre à la partie inférieure et antérieure du lambeau, déchire les parties; le bord externe de cette déchirure, qui

appartient au lambeau , semble légèrement sphacelé. Néanmoins tout ce lambeau vit, et a contracté des adhérences solides en haut et en arrière.

Le 4, M. Dupuyiren enlève toutes les aiguilles , et fait soutenir les parties avec des bandelettes agglutinatives.

Le5. Les accidents généraux ont complètement cessé. L'opération a donc réussi. Quelques points de la circonférence du lambeau suppurent encore ; mais celui-ci vit , a contracté des adhérences très solides. La déchirure antérieure présente un véritable bec-de-lièvre simple, dont la guérison pourra être obtenue facilement par l'opération qui convient à celte maladie.

En effet, après avoir laissé se consolider là cicatrisation du reste de la circonférence du Inmbeau , le 22 septembre , M. Dupuytren rafraîchit les bords de la division accidentelle, et les maintint dans un contact parfait à l'aide de points de suture entortillée. Mais le lendemain une hémorrhagie assez abondante, qui eut lieu par la plaie , obligea à déranger l'appareil , ce qui remit les choses dans l'état où elles étaient avant l'opération. Ce bec-de-lièvre persista.

Le 12 octobre. Les accidents généraux que le petit malade avait éprouvés étaient tout-à fait dissipés , et il ne lui restait plus que delà faiblesse; la réunion du lambeau dans tous les points indiqués était parfaite , la vie s'y maintenait très bien. La plaie du cou était tout-à-fait cicatrisée. L'étenduedu véritable bec-de-lièvre , qui existait alors , était d'un pouce à peu près. M. Dupuytren pensa que la guérison pouvait être certainement obtenue par l'opération pratiquée ordinairement dans ce càs ; mais il voulut auparavant laisser à ce malade le temps de se rétablir et de reprendre ses forces un peu épuisées, 11 conseilla au père de l'enfant de le retirer de l'hôpital pendant quelque temps, et de le ramener ensuite pour lui faire subir la petite opération qui devait compléter cette cure remarquable (1).

La méthode indienne, qui exige le renversement et la tor-

i) Observation recueillie par M. Paillard.

• sion du lambeau sur lui-même, a échoué plusieurs fois. On a attribué cet insuccès à l'oubli du précepte, qui veut que le i pédicule soit tourné du côté par où les gros vaisseaux s'y r ramifient. 11 est à remarquer, en effet, que les vaisseaux du cou sont peu nombreux , et le tissu cellulaire qui double la 1 peau dans cette région peu épais, aussi a-t-on préféré au proi cédé indien la méthode de Celse dans laquelle on répare la 1 perte de substance par l'allongement des tissus voisins sans î renversement ni torsion. On comprend que la disposition de ] perte de substance qu'on doit réparer a dû nécessairement ! faire établir de nombreuses variétés dans ce second procédé.

Parmi les modifications apportées àl'autoplastie, nous nous ; arrêterons un instant sur le procédé par roulement de lam- Ibeau. Cette modification est d'invention toute récente; elle ; appartient à M. Velpeau , auquel l'idée en a été suggérée par le besoin de faire disparaître une fistule laryngo-pharyngienne fort ancienne qui avait résisté à tous les moyens i employés.

Obs. IV.— Fistule lanjngo-pharrjngienne. — Autoplastie par roulement de lambeau. — Guérison. — Collot, âgé de vingt-quatre ans, bien constitué, tanneur, né en Belgique,habitant la France depuis long-temps , voulant se suicider au mois de mars 1831, crut accomplir son dessein en se coupant la gorge avec un couteau. Tombé sans voix et baigné dans son sang, il reçut bientôt après les soins d'un chirurgien, qui mit fin à l'hémorrhagie, et tenta de réunir la plaie à l'aide de plusieurs points de suture. L'agglutination ne s'effectua que vers les extrémités, et une ouverture susceptible d'admettre l'extrémité du doigt resta dans le centre de cette solution de continuité, qui d'abord n'avait pas moins de trois pouces d'étendue. Après trois mois de suppuration, les bords, qui s'étaient encore rétrécis d'un tiers, ont fini par se cicatriser isolément. Depuis lors, ses dimensions n'ont plus varié.

Entré à l'HôteMMeu de Paris, vers le milieu d'octobre 1831, et confié aux soins de M. Dupuytren, Collot, honteux de son action sans doute, soutint d'abord que des pommes de terre avalées gloutonnement , et qui s'étaient arrêtées dans le go-

sier, au point de faire craindre la suffocation, avaient porté un chirurgien à lui pratiquer dans ce point une incision que rien n'avait pu guérir ; mais pressé de dire la vérité, et vovant que son invention ne réussissait pas, il avoua le fait tel que je viens de le mentionner. Ayant eu connaissance de son séjour dans un établissement public, M. Bennati saisit l'occasion de ce malade pour mettre à l'épreuve les idées qu'il venait d'avancer, et pria M. Dupuytren de lui laisser faire quelques expériences sur la voix , de concert avec MM. Savart et Gagniard-Latour. Etranger à ces expériences, je ne puis ni ne dois en parler, leur résultat devant d'ailleurs être publié par M. Bennati lui-même.

Pour fermer la fistule dont il s'agit, après un mois environ d'essais physiologiques , M. Dupuytren en disséqua les bords dans l'étendue de trois à quatre lignes latéralement, les aviva parallèlement à l'axe du corps , les rapprocha , et les maintint 'ensuite en contact à l'aide de quatre points de suture entortillée : la réunion n'en fut pas obtenue. A la levée de l'appareil , on vit que les aiguilles , qui tombèrent toutes avec les linges , avaient coupé les tissus ; néanmoins la plaie était devenue rouge, cellulaire. On put croire qu'en tenant la tête immobile et fortement fléchie sur la poitrine , on parviendrait à la cicatriser; cette attente fut encore trompée, et Collot sortit de l'hôpital vers la fin de décembre 1831, dans le but d'aller demander d'autres avis. Il prétend qu'à la Charité on lui dit que sa fistule était incurable , et qu'il n'y avait rien à faire pour l'en débarrasser. Ce n'est qu'après s'être présenté aux diverses consultations publiques qu'il vint à la Pitié, le 1er février 1832. Sa plaie, calleuse, entourée d'une cicatrice dure, inextensible , permettait aisément l'introduction du petit doigt; elle occupait la ligne médiane, un peu plus à droite qu'à gauche, et avait son siège entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde. Le malade la tenait habituellement fermée avec un bouchon de charpie. La salive et les mucosités bronchiques, ainsi que les aliments et les boissons, s'en échappaient sans discontinuer, à moins que la tête ne fût abaissée. Dans cetto position , le malade pouvait parler, quoique d'une

voix rauque et saccadée, mais son menton n'avait pas plus tôt abandonné la poitrine qu'il cessait de pouvoir se faire entendre , et les sons arrivaient à peine formés jusque dans le larynx.

Nul doute que cette plaie ne communiquât tout a la fois avec le larynx et avec l' arrière-bouche. J'en acquis la preuve mathématique en portant l'indicateur gauche par la bouche jusqu'à l'entrée des voies respiratoires, pendant que, de la main droite, j'introduisais un tube de gomme élastique par la fistule. Alors, en effet, je reconnus que l'épiglotte, relevée vers la base de la langue, un peu renversée à gauche , avait été détachée du cartilage thyroïde dans toute la moitié droite de sa racine, et qu'il était également facile, en arrivant du dehors, d'entrer dans la glotte ou dans le gosier. Cet homme ne nous ayant point dit être entré à l'Hôtel-Dieu , j'étais sur le point de le soumettre à l'opération qu'il avait déjà subie , lorsqu'un élève le reconnut à la Pitié, et me fit part de ce qui s'était passé. Bien convaincu qu'une tentative qui avait échoué entre les mains habiles de M. Dupuy tren me réussirait encore moins , j'abandonnai mon projet.

Il m'en coûtait cependant de renoncer à guérir uu malade si jeune et d'ailleurs résigné à supporter tous les essais imaginables. Je songeai aux diverses méthodes déjà connues ou qu'on peut emprunter à l'autoplastie. La cautérisation , soit seule , soit unie à la position fléchie de la tête , n'eût été d'aucun avantage.

Détacher les lèvres de la fistule transversalement au cartilage thyroïde , avant de les rafraîchir, et les réunir comme un bec-de-lièvre, me parut d'abord devoir suffire ; mais , en y réfléchissant un peu, il fut aisé de voir que la plaie nouvelle m'eût fait perdre dans un sens ce qu'on eût peut-être gagné de l'autre. En décoller une seconde fois les bords , à la manière de M. Dupuytren, me sembla au moins inutile, par la raison que de cette manière la plaie fermée à son orifice cutané seulement, et par une couche de tissus fort minces, eût permis aux matières soit muqueuses, soit de toute autre nature de se glisser, de dedans en dehors, entre les couches

désignées, au point d'en empêcher l'agglutination, et peutêtre de donner lieu à des accidents graves. Si le bord inférieur n'en avait point été rendu immobile et inextensible par son insertion sur un cartilage solide, j'aurais, à l'instar de Celse et de M. Dieffenbach, pratiqué une incision en dehors , à six lignes de chaque côté , pour assurer ensuite la suture. Un lambeau pris dans les environs, ramené, contourné sur sa racine et fixé par ses bords avec le contour avivé de la fistule , ne m'aurait offert que peu de chances de succès : sa souplesse, le peu d'épaisseur qu'il eût été possible de lui conserver, les difficultés de l'appliquer convenablement, devaient en éloigner l'idée.

J'en étais là lorsqu'il me vint à l'esprit, non plus de coudre un opercule , un couvercle à cette ouverture, comme on le fait au nez , aux lèvres et à la face en général, mais bien de la remplir, de la fermer dans toute sa profondeur, avec un véritable bouchon de tissus vivants. L'opération fut ainsi pratiquée le 11 février 1832 : je taillai un lambeau large d'un pouce, long de vingt lignes, sur le devant du larynx, et je le renversai de bas en haut, ne lui laissant qu'un pédicule large de quatre lignes; je le roulai sur sa face cutanée, qui devint centrale ou interne par ce moyen ; j'en fis enfin un cône tronqué , ou plutôt une portion de cylindre que j'engageai perpendiculairement jusqu'au fond de la perforation , rafraîchie immédiatement auparavant ; je traversai le tout avec deux longues aiguilles, et terminai par la suture entortillée. La réunion eut lieu d'une manière très exacte, supérieurement. Un mois après on ne voyait plus de trou. La voix était rétablie , mais un suintement se faisait encore de temps à autre par une petite fistule oblique qu'on pouvait soulever avec un stylet.

Bien que j'eusse à cœur de terminer une cure si heureusement commencée, je ne voulus rien tenter de nouveau pendant la durée du choléra ; d'ailleurs Gollot , qui se considérait comme à peu près guéri, et qui pendant l'épidémie sut se rendre utile dans les salles, finit par être pris lui-même de la maladie. Le nitrate d'argent, les trochisques de minium,

étant restés sans effets avantageux , j'en vins à la cautérisation de la fente avec un stylet chauffé à blanc, le 4 mai. Un double point de suture entortillée qui comprenait, comme la première fois , l'ancienne fistule, en traversant la totalité du lambeau fut appliqué. Un peu plus tard, des bandelettes de diachylum , de la charpie , quelques compresses et un tour de bande fixèrent le tout dans cet état. Les aiguilles tombèrent le quatrième jour, mais la réunion n'en parut pas moins opérée.

Cette dernière opération eut lieu le 16 mai. La guérison était complètele 25, et maintenant, 18 juin, elle est consolidée.

La parole, la déglutition, la respiration, qui ont si longtemps souffert, s'effectuent aujourd'hui comme si elles n'avaient jamais été altérées , comme avant l'accident. J'eusse moins insisté sur les détails d'un pareil fait s'il devait rester isolé; mais je le crois de naiure à pouvoir être généralisé. Un chirurgien de Baltimore , M. Jameson , en avait déjà fait l'application à la cure radicale d'une hernie crurale, et, dit-il, avec un plein succès. Je présume que certains anus contre nature, quelques fistules urétrales et d'autres perforations anciennes s'en accommoderont aussi, et que ce mode de déplacement de la peau peut devenir une ressource précieuse dans une infinité de cas, constituer un genre de bronchoplastique pour le moins aussi avantageux que ceux qu'il serait permis d'emprunter à la rhinoplastique. (Velpeau, Mém. sur les fist. laryng.)

L'insuccès qui eut lieu dans cette circonstance ne serait peut-être pas arrivé si M. Dupuytren eût rapproché la plaie de haut en bas , plutôt que de droite à gauche. Les plis do la peau , dit M. Malgaigne , qui a publié des réflexions fort judicieuses sur cette observation , nuisent dans cette partie à la réunion des plaies longitudinales , comme il s'en est assuré dans ses expériences sur les animaux; aussi est-ce le motif qui l'a engagé à adopter l'incision transversale pour la laryngotomie sous-hyoïdienne.

i. Il est donc certain que l'autoplastie est appelée à rendre d'importants services à la chirurgie. Les faits ont suffisam-

ment retenti au sein des académies ; mais il faut aussi reconnaître que ce moyen n'est pas sans dangers, et il n'est personne qui ne sache la malheureuse issue de plusieurs opérations de ce genre, exécutées par des hommes dont la capacité et les talents ne peuvent être révoqués en doute.