ARTICLE X

DE LA GRENOUILLETTE OU RANULE. — INSUFFISANTE DES MOYENS CURATIFS EMPLOYÉS JUSQU'A CE JOUR. — SUCCÈS CONSTANTS DE LA MÉTIIODE DE TRAITEMENT IMAGINÉE PAR M. DUPUYTREN.

Nous allons faire , dans un instant , dit M. Dupuytren , l'excision de deux petites tumeurs qu'un jeune homme porte sous la langue, près de sa pointe. Quelle est l'origine et la nature de ces tumeurs? Seraient-elles de l'espèce de celles qu'on a nommées ranule ou grenouille lté? Le cas est foi t» douteux. D'abord, il eslrare que celle-ci prenne naissance sous la pointe de la langue; généralement on la voit apparaître sous la base de son extrémité libre, et c'est précisément à cause de ce lieu d'élection que le diagnostic en est souvent difficile , et qu'on se trouve quelquefois exposé à confondre avec elles des tumeurs qui leur sont tout-à-fail étrangères par leur nature , ainsi que nous le démontrerons bientôt. Voici comment se développent les tumeurs analogues à celle que présente notre malade. Vous savez que la peau est pourvue d'un nombre considérable de follicules qui sécrètentune certaine quantité de matière huileuse. Celte sécrétion, très légère dans l'espèce humaine, est abondante dans les animaux à laine, dans les oiseaux , et surtout les oiseaux aquatiques , chez lesquels elle entretient la beauté du plumage et préserve celuici des atteintes de l'eau et de l'humidité. Plus abondante encore chez les poissons, elle lubrifie toute la surface de leur corps d'un liquide > isqueux et gluant. Il en est de même des membranes muqueuses qui tapissent les surfaces internes de nos organes. Les follicules y sont en nombre incalculable

et versent incessamment des mucosités destinées à en lubrifier la surface. Eh bien, ces follicules sont susceptibles, comme tous les autres tissus de l'économie, de devenir malades , et alors leur sécrétion est tantôt supprimée , tantôt modifiée dans sa nature ou sa quantité; quelquefois, elle acquiert une viscosité très grande; d'autres fois , les mucosités se transforment en une substance huileuse. Souvent aussi les petites bouches de ces follicules se ferment, le liquide qu'ils contiennent s'accumule , les distend ; ils s'enflamment , et prennent un volume considérable. On reconnaît ces tumeurs à leur saillie , à leur transparence , à leur indolence , et surtout à la sérosité gluante dont elles sont couvertes. Rarement isolées , et ordinairement multiples et groupées , on les voit adhérer entre elles au moyen de cette glu. On les rencontre plus généralement à la surface interne des joues , au-devant des gencives ou sous la langue. Ces tumeurs sont donc des kystes muqueux , développés aux dépens des follicules de ce nom j'ou séro-muqueux , formés dans les conduits excréteurs de la bouche. 11 importe de bien distinguer ces faits, en attendant que l'on sache d'une manière positive ce que l'on entend par une grenouillette.

D'après l'opinion la plus générale , la grenouillette , dont le nom rappelle , soit la forme de la tumeur, qui a quelque analogie avec le dos d'une grenouille , soit l'espèce d'altération que sa présence imprime à la prononciation des sons , est une tumeur qui résulte de l'accumulation de la salive dans les conduits excréteurs des glandes sous-maxillaires , et quel quefois dans ceux des glandes sous-linguales; mais ce dernier cas est , dit-on , beaucoup plus rare.

Les canaux excréteurs des glandes sous^maxillaires et souslinguales paraissent être les seuls qui puissent présenter cette di atalion de leurs parois et cette rétention de la salive. Celui de la glande parotide est formé de tissus trop denses et trop résistants pour donner lieu à une semblable tumeur. Il est donc admis que la dilatation appartient exclusivement aux premiers, tandis que les fistules surviennent de préférence au second.

Quoiqu'il en soit, ce qu'il y à de certain, c'est qu'il n'existe encore aucune démonstration anaiomique sur le siège de la grenouillette; il reste à désirer que l'anatomie pathologique vienne éclairer de son flambeau cette partie de son histoire, et montre, le scalpel à la main , si elle a réellement son siège dans les canaux excréteurs des glandes salivaires sous-maxillaires ; ou si elle consiste simplement dans un kyste formé par une membrane analogue aux tissus séreux, et contenant une humeur aqueuse ; oii enfin, s'il faut lui reconnaître constamment l'éiiologie que nnus paraissent avoir les deux tumeurs de notre malade actuel. Il est probable, en effet, que des tumeurs de nature diverse, appartenant tour à tour à l'une de ces trois séries, ont été confondues indistinctement, à raison de leur siège, sous le nom de grenoiuTielte , par les nombreux auteurs , anciens et modernes , qui en ont parlé , et que même on a ainsi dénommé des affections qui n'ont avec celles-là aucune espèce d'analogie. Ainsi, Celse regardait cette maladie comme un abcès d'une espèce particulière, et Àmbroise Paré, d'ailleurs si judicieux et si bon observateur, a commis la même méprise. Actuarius prétend l'avoir guérie en ouvrant la veine ; ce qui a fait dire à Camper qu'il avait pris cette tumeur pour unô dilatation de ce vaisseau. Fabrice d'Aquapendenle a placé la grenouillette parmi les tumeurs enkystées, et l'a comparée au mélicéris. Jean Munnicks croyait avoir démontré qu'elle dépend de l'accumulation de la salive dans les conduits qui viennent s'ouvrir sous la langue par un canai principal , dont Warthon , qui a publié son ouvrage en 1636 , s'est bien à tort attribué la découverte, puisque Bérenger de Carpi, qui écrivait en 1521 , en avait parlé d'une manière claire et précise, et que plus anciennement encore Galien , Oribase , Rhazès, Avicennes, Averrhoès, n'en ignoraient pas l'existence.

Suivant quelques auteurs, la grenouillette affecterait particulièrement les enfants , qui apporient quelquefois celte maladie en naissant , ainsi que le démontrent les observaiions publiées dans les Commentaires de Leipsick et dans l'ouvrage de Vogel. Mais n'aurait-on pas confondu , dans ces circôn-

stances , la grenouillettc proprement dite avec des kystes séreux sous-linguaux, qui sont quelquefois très volumineux et descendent jusque sur le sternum? M. Brcschet, qui a publié dans le Répertoire d'anatomie un travail complet sur cette maladie , et discuté toutes les questions qu'elle présente avec ce talent et cette érudition qu'on retrouve dans tous ses écrits, a ouvert cinq fois de ces prétendues ranulfes , et il a reconnu sur le cadavre d'enfants nouveau-nés qu'il avait affaire à de simples kystes séreux étrangers à la thyroïde, ou à des tumeurs du même genre développées dans le tissu de ce corps glanduliforme. Camper a observé sur une très jeune fille deux grosses tumeurs de celte espèce ; il a aussi vu la grenouillette sur l'un et l'autre côté du filet de la langue , chez des femmes et chez plusieurs hommes ; mais il dit ne l'avoir jamais rencontrée sur des enfants.

L'occlusion de l'orifice du canal extérieur de la glande sous-maxillaire peut être la conséquence d'une inflammation de la membrane muqueuse sublinguale ou du tissu même de la langue; des aphthes, des ulcérations vers l'ouverture du canal ont pu amener son oblitération. Dans la section du filet de la langue, on intéresse quelquefois les canaux excréteurs qui s'ouvrent sur les côtés de ce repli membraneux, et leur oblitération peut résulter de la cicatrisation de la petite plaie. Des concrétions calcaires ou de petits calculs formés dans ces canaux ont pu, par leur développement, s'opposer à l'issue delà salive; d'où résulte l'accumulation de ce liquide excrémento-récrémentitiel et la dilatation du canal chargé de le verser dans la bouche. Il est assez difficile , dans la pratique, de distinguer laquelle de ces circonstances a produit la maladie, parce qu'elle s'accroît facilement, et que les malades ne réclament les secours de l'art que lorsqu'elle a fait des progrès considérables.

Quoique le plus communément la ranule ne contieone qu'une salive plus ou moins épaisse et altérée, ou une humeur analogue à la salive, on a aussi trouvé dans le kyste un liquide puriforme ou purulent , et assez soiivent, avonsnous dit, des concrétions ou des calculs. Hippocrate fait

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mention de petites pierres situées sous la langue. On trouve dans les Ephémérides des Curieux de la nature, dans les Commentaires de Leipsick et dans les Transactions philophiques, des exemples de ces concrétions qui avaient la grosseur d'un pois ou d'une fève. Blégny en a vu un dont le volume égalait celui d'u^e amande. Forestus en a observé deux qui avaient.au moins la grosseur d'une noisette. J.-L. Petit en a retiré un qui ressemblait à une olive ; et Lieutaud , chirurgien d'Arles, en a extrait dont la forme et la grosseur étaient comparables à un œuf de pigeon. Lafaye, dans ses Notes sur Dionis, rapporte qu'un chirurgien trouva, dans une grenouillette, huit onces au moins de matière lithique. Enfin Louis nous dit que Leclerc relira environ une livre de substance sablonneuse que contenait une tumeur de même genre dont une religieuse des Annonciades était affectée.

En général, les signes de la grenouillette sont assez clairs pour qu'un esprit attentif et observateur reconnaisse de suite la maladie. C'est une tumeur molle, blanchâtre, régulièrement arrondie ou oblongue, située sous la langue, offrant de la fluctuation, sans douleur, rougeur ou autres phénomènes d'inflammation, cédant un peu sous le doigt, et revenant bien vite à sa première forme lorsque la pression vient à cesser. D'abord à peine sensible, puis prenant peu à peu de l'accroissement, communément son volume n'excède pas celui d'une noix ou d'un œuf de pigeon; dans quelques cas on l'a vue acquérir celui d'un œuf de poule.

En prenant du développement , la tumeur refoule la langue en arrière, déplace ou déracine les dents, altère la voix, gêne ou empêche l'articulation des sons, s'oppose à la succion chez les enfants, et à la mastication ou à la déglutition chez les autres personnes. Elle déprime ou écarte toutes les parties avec lesquelles elle se trouve en rapport; enfin cette tumeur finit par devenir apparente au dehors, et par se prononcer sous la mâchoire et à la partie antérieure du cou.

La cause et la nature de la maladie étant bien connues . il devrait paraître facile d'arriver à sa guerison, et cependant l'histoire de l'art nous démontre que le but n'est que très

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rarement et très difficilement atteint. La ponction de la tumeur, par sa partie située dans la bouche, est le moyen le plus généralement mis en usage : un bislouri à lame étroite, une lancette ou un trois-quarts , sont les instruments employés à cette opération. Si l'humeur est limpide, peu visqueuse ou consistante, s'il n'existe point de concrétions, celte espèce de paracentèse pourra procurer l'évacuation du liquide contenu dans la tumeur, et donner au malade un soulagement de courte durée; car peu après l'opération l'ouverture se ferme, la salive s'accumule de nouveau , et la tumeur reparaît. J.-L. Petit rapporte une observation où la ponction avec le trois-quarts fut réitérée dix fois, sans que, par cette méthode, on ait pu parvenir à faire disparaître la maladie.

L'incision ou la ponction peut se faire sur le point de la tumeur qui proémine dans la bouche ou vers la partie antérieure et supérieure du cou. Ce dernier lieu a été regardé comme mal choisi, et beaucoup de praticiens ont pensé que la tumeur ouverte au-dehors pouvait être suivie d'une fistule intarissable. Une observation empruntée à Muys a été citée presque par tous les écrivains pour démontrer le vice de ce mode d'opérer. Cependant le fait communiqué par Leclerc, chirurgien à Saint-Vinox, à l'Académie royale de chirurgie, semblerait prouver que les craintes d'une fistule salivaire à l'extérieur ne sont pas fondées. Leclerc fit la ponction sous le menton et agrandit l'ouverture a\ec le bistouri: beaucoup de liquide et de matière sablonneuse sortirent par l'ouverture, et des pansements méthodiques achevèrent la guérison en peu de temps. Mais ce résultat même donne à penser que Leclerc a eu à traiter plutôt un kyste rempli de sérosité qu'une véritable grenouillette ; car la ponction n'aurait pu procurer qu'une guérison temporaire , et la maladie aurait dû reparaître , si elle avait eu son siège dans le conduit excréteur d'une glande salivaire.

En effet, le résultat qu'on doit chercher à obtenir n'est pas seulement dévider la tumeur après l'avoir ouverte, mais encore d'empêcher une nouvelle "accumulation de liquide, et pour cela il faut conserver l'ouverture béante. Ce but dési-

h\ï LEÇONS DE Al. DUPUYTREN.

rable est plus souvent atteint par le cautère actuel que par tout autre moyen; cependant celui-ci n'est pas infaillible, et l'expérience nous l'a démontrée , comme elle l'avait déjà prouvé à Sabatier et à plusieurs autres chirurgiens célèbres. Il est étonnant, à la vérité , qu'une ouverture pratiquée sur une poche distendue par un liquide qui y afflue sans cesse soit insuffisante, et que l'écoulement continuel de ce liquide ne s'oppose pas à l'occlusion de cette ouverture. C'est cependant un fait constaté, et ce fait semblerait prouver que dans la formation et l'entretien des fistules, il y a quelque chose de plus que l'écoulement d'un liquide , puisque la plaie simple ou avec perte de substance et le flux continu de la salive ne peuvent pas produire une fistule du canal dit de Warlhon , fistule par laquelle la grenouillette serait détruite; ou bien le retour de la tumeur, après que l'ouverture en a été faite, indique l'existence d'un kyste séreux, plutôt que celle d'une ranule formée par la dilatation des canaux excréteurs d'une glande salivaire.

Sabatier, et avant lui le célèbre Louis, ont obtenu la cure de quelques tumeurs du genre de celles qui nous occupent, en plaçant dans l'ouverture , avec perte de substance faite aux parois du sac, des mèches, des tentes de charpe, des portions de bougie ou de fil de plomb , qu'on relirait chaque jour pour permettre l'écoulement du liquide accumulé dans la poche.

Tout ce que nous venons de dire sur la ponction, soit qu'on se borne simplement à elle, soit qu'après l'avoir faite on place temporairement des corps étrangers, démontre que tous ces moyens ne peuvent appartenir qu'à une cure palliative , et qu'ils sont conséquemment insuffisants. On doit en dire autant de l'incision ; car l'étendue et la direction donnée à l'ouverture ne peuvent rien faire dans cette circonstance; et l'on sait qu'une plaie grande ou petite guérit de la même manière et souvent sans aucune différence pour le temps, que la cicatrisation met à s'opérer.

Obs. I. — Grcno 'Mette opérée par incision. — Gucrison. — Léon (Louis) , Agé de quinze ans, teinturier, entra à

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l'Uôtel-Dieu, le 7 février 1824, pour y être traité d'une tumeur développée dans la bouche. Ce jeune homme, gros, fort, sanguin, ayant le col court, la face habituellement rouge et même violacée, doué d'ailleurs d'une constitution assez robuste, éprouva un mois avant d'entrer à l'Hôtel-Dieu de la gêne et la sensation d'un corps volumineux et arrondi sous la langue et à la partie antérieure et inférieure do la bouche. Il entra à l'hospice de la Pitié , où un médecin , doutant sans doute de la nature de la maladie, se contenta de la combattre par des cataplasmes émollients et des gargarismes ; toutefois, après trois semaines de séjour dans l'hôpital, la tumeur avait, suivant le rapport du malade, diminué de près de la moitié. Il sortit non guéri, et au bout de quelques jours entra à l'Hôtel-Dieu.

La maladie fut aussitôt reconnue pour une grenouillette; elle faisait d'un côté une saillie assez grande a» dessous du corps de la mâchoire inférieure, de l'autre elle formait sous la langue une double tumeur plus volumineuse à droite, d'une assez grande consistance , arrondie , fluctuante à gauche.

Le 9 février, la tête du malade étant soutenue sur la poitrine d'un aide et la bouche largement ouverte, Dupuytren fait avec la pointe d'un bistouri une incision qui donne issue à une grande quantité de fluide filant, jaune verdàtre. L'instrument imaginé par M. Dupuytren pour maintenir l'ouverture pratiquée n'est pas immédiatement placé à cause d'une modification importante; il a remarqué que les bords des deux petites plaques d'argent, réunies par une tige qu'il constitue , irritent fréquemment, quoiqu'ils soient mousses, la membrane muqueuse de la bouche et peuvent causer de l'inflammation ; en conséquence , on en commande un autre qui devra être formé de deux petites sphères qui se touchent par un point: leur forme met à l'abri de l'inconvénient indiqué. Dans la journée du 9 février une assez grande quantité de fluide contenu dans 1a poche de la grenouillette contiiuie à s'échapper.

Le 10, même état; on est obligé d'introduire un stylet mousse dans l'incision dont les bords tendent à se réunir.

Le 11, sans causes appréciées, point de côlé à droite; le malade expectore quelques crachats sanguinolents. Le soir, saignée au bras. Le 12, face rouge, respiration courte et douloureuse, persistance du point de côté, crachats sanguinolents, force et fréquence du pouls. (Saignée, looeh blanc 5 vj avec un grain d'extrait de belladone et quatre de jusquiame blanche; orge, diète.) Le 13, la douleur et l'oppression persistent. (Vingt-cinq sangsues sur le point douloui eux ) Le 15, moins de dôuleur, toux fréquente, expectoration abondante; les jours suivants, amélioration; on continue à introduire un stylet pour empêcher l'oblitération de l' incision. Le 21 , l'instrument composé de deux sphères n'étant point achevé, l'ouverture devenue trop petite est agrandie pour recevoir l'une des deux plaques de l'instrument ordinaire. Le 23 , un gonflement assez considérable est survenu audessous du corps de la mâchoire, après la chute de la tuméfaction qui cède aux émollients. L'instrument, placé dans l'ouverture un peu trop grande, n'est plus retenu par les bords et se détache.

Le malade demande et obtient sa sortie avant que le nouvel instrument n'ait élé essayé. A. cette époque, l'incision était fermée et la grenouillelte ne s'était point remplie. On n'a pas eu depuis de nouvelles du malade, quoiqu'on l'eût engagé à revenir de temps à autre (1).

L'excision d'une partie des parois de la tumeur a élé proposée et exécutée ; mais dans beaucoup de cas elle en a seulement différé la récidive sans s'opposer efficacement à son retour. La perte de substance rendait la cicatrisation plus lente, mais elle arrivait nécessairement comme dans la simple incision. Cette excision doit être faite lorsque la tumeur est d'un volume considérable, et que ses parois sont épaisses, fermes et résistantes. La lésion de nerfs ou de vaisseaux importants n'est pas à craindre, et les astiingents suffisent presque toujours pour arrêter la légère effusion de sang qui survient.

(i) Observation recueillie par M. Laugier.

Lorsque la grenouillette commence à se développer, il nous a souvent suffi d'exciser une partie de la poche et de cautériser son intérieur pour guérir complètement les malades. Il y a déjà long-temps que madame Delézeau, supérieure générale des maisons d'éducation de la Légion-d'Honneur, me fit voir mademoiselle Julienne R..., qui depuis peu de temps portait une grenouillette. A l'aide de ciseaux courbés sur le plat j'excisai une portion du kyste et j'introduisis dans son intérieur un crayon de nitrate d'argent. Une inflammation assez vive s'empara du sac , et depuis jamais il ne s'est fait un nouvel amas de liquide.

Il n'en est pas de même de Y extirpation. On y a songé , sans cependant oser la tenter ; la crainte d'intéresser des nerfs ou des vaisseaux sanguins essentiels a arrêté les hommes de l'art. Quel but aurait pu atteindre cette opération? Si l'on ne faisait qu'enlever la tumeur, on entreprendrait une opération difficile et délicate, sans être certain d'empêcher la maladie de reparaître. Il faudrait donc , dans cette extirpation , comprendre la glande elle-même. Nous ne sachions pas qu'elle ait été faite , et nous ne pensons pas que raisonnablement une telle opération doive être pratiquée.

L'injection d'un liquide irritant dans la poche qu'on aurait vidée pourrait-elle procurer la guérison par l'inflammation et l'adhérence des parois du kyste? Mais alors on rendrait inutiles les fonctions de la glande ; le liquide qu'elle continuerait à sécréter ne trouvant plus d'issue , distendrait graduellement les ramifications des conduits excréteurs logés dans les interstices des lobules composant sa substance , et pourrait déterminer une- tuméfaction suivie de vives douleurs , d'inflammation, de suppuration, de fistule au-dehors; enfin l'inflammation occasionnée par le liquide irritant pourrait s'étendre à la langue, au larynx et aux autres parties voisines. En résumé, si la maladie a réellement son siège dans les canaux excréteurs des glandes salivaires, le traitement par l'injection n'est pas rationnel et ne peut pas être proposé; si au contraire la ranule n'est qu'une tumeur enkystée, conte-

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liant un liquide séreux ou albumineux , l'injection peut avoir des résultats avantageux.

Le calhé lérisme, des canaux excréteurs des glandes sousmaxillaires est difficile ; et comme la grenouillette lient moins au resserrement de ces conduits qu'à leur oblitération par des corps étrangers renfermés dans la tumeur, ou par l'effet d'une inflammation , il nous semble que l'emploi de petites sondes ou de bougies est entièrement inutile.

L'usage de la cautérisation remonte aux premiers temps de la médecine dogmatique. En parlant de l'hypoglosse , Hippocrate recommande de placer sur la tumeur une éponge imbibée d'un liquide chaud et émollient; lorsqu'il existait du pus , il faisait une incision , et quelquefois il attendait que l'ouverture se fît spontanément , puis il cautérisait avec le feu. Celse se contentait d'ouvrir la tumeur si elle éiait petite; dans le cas contraire , il portait l'instrument plus profondément ; puis, saisissant de chaque côté les lèvres de la plaie , il isolait le kyste de toutes parts et l'enlevait, en ayant grand soin de ne léser aucun vaisseau. Fabrice d'Aquapendente, qui a presque toujours pris Celse pour guide, n'a cependant emprunté de lui que l'incision. Nous avons démontré que ce moyen n'est que palliatif. Marc-Aurèle Séverin et Tulpius recommandent l'usage du cautère actuel , mais seulement, suivant ce dernier, lorsque la tumeur est dure et que ses parois sont fort épaisses. Si la matière est liquide, ce qu'on reconnaît par le loucher, il veut que l'on se contente de faire une légère excision. Ambroise Paré donne le même conseil, et dit qu'on doit ouvrir la tumeur avec un fer rouge.

Les acides ont été présentés comme préférables au cautère actuel , à l'incision et à l'extirpaiion ; mais on se trouve arrêté par la crainlc de ne pouvoir limiter l'action du caustique, d'étendre trop loin la désorganisation, et de détruire le canal de Warthon lui-même. Camper dit avoir réussi en ouvrant largement la tumeur et en la touchant ensuite avec la pierre infernale ; mais il avoue qu'il a été souvent obligé de faire a plusieurs reprises cette cautérisation. -, Il résulte donc de l'exposé qui précède , que les indications

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curatives de la ranule , consistant à pratiquer une issue au liquide qu'elle contient , et à s'opposer à l'occlusion de celte ouverture pour empêcher le retour de la maladie, ont -été connues de la plupart des praticiens qui ont écrit sur cette piatière , mais qu'aucun d'eux n'a touché au but. Nous avons vu que toutes les méthodes usitées dont nofis venons de faire l'histoire sont plus ou moins défectueuses ,* soit par leurs difficultés , par la frayeur ou les douleurs qu'elles causent aux malades, soit surtout parce qu'elles ne produisent qu'une cure momentanée, et que la maladie reparaît après un certain laps de temps. Il était réservé à M. Dupuytren de découvrir un moyen simple dans sqn exécution et sûr dans son effet, qu'il a déjà eu l'occasion d'employer nombre de fois avec succès, et que nous allons faire connaître.

Ce chirurgien célèbre pensa que le moyen le plus sûr d'obtenir la guéiïson radicale de la grenouilletle serait de maintenir constamment l'ouverture faite à la tumeur, à l'aide d'un corps étranger introduit et laissé à demeure dans le kyste ; par conséquent, d'agir ici comme il agit avec tant de succès, depuis plus de vingt ans, contre la fistule lacrymale. Pour parvenir ace but, il fit confectionner un petit instrument composé d'un cylindre creux, par lequel devait s'écouler la salive. Ce cylindre avait quatre lignes dans sa longueur et deux environ dans sa largeur. Il était terminé à chacune de ses extrémités par une petite plaque ovoïde , légèrement Concave sur la face libre et convexe sur la face adhérente au cylindre et regardant celle de l'autre extrémité; l'une de ces petites, plaques devant se trouver placée dans l'intérieur de la poche, et l'autre correspondre au-dehors, c'est-à-dire dans la cavité de la bouche. Pour donner une idée de ce petit instrument, nous le comparerons à ces boutons à deux têtes , retenus ensemble par une tige intermédiaire , dont les gens de la campagne se servent encore pour attacher quelques parties de leurs vêtements. Il peut être fait en argent , en or ou en platine ; mais ce dernier métal paraît être le plus convenable, parce qu'il se laisse moins facilement attaquer et altérer par les fluides animaux. M. Dupuytren l'employa pour la première

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fois sur un jeune militaire affecté d'une grenouillette , dont voici l'histoire.

Obs. II. — Grenouillette. — Insuccès de divers procédés. — Ouverture de la poche. — Introduction de l'instrument. — Guèrison. — Duchâteau , âgé de vingt-quatre ans, ex-tambour de la garde impériale , d'une petite stature , d'un tempérament bilieux ,. portait sous la langue , depuis trois ans , une petite tumeur. Elle s'était accrue lentement sans aucune espèce de douleur, mais elle gênait beaucoup les mouvements de la langue. Désirant en être débarrassé , il vint à l'Hôtel- Dieu le 14 octobre 1817. On voyait sur les parties latérales du frein de la langue une petite tumeur oblongue , demiopaque , affectant la direction du canal de Warthon et paraissant produite par la dilatation du conduit excréteur de la glande sous-maxillaire. Différents moyens avaient été employés , mais ils n'avaient fait disparaître que momentanément la maladie. Quelques praticiens avaient incisé la tumeur pour évacuer le liquide qu'elle renfermait ; d'autres avaient pratiqué l'excision ; enfin, on avait cautérisé les bords de l'ouverture : mais la maladie revenait après un temps plus ou moins long.

M. Dupuytren pratiqua l'opération de la manière suivante : une ouverture est faite à la poche avec des ciseaux courbés sur le plat; il s'en écoule une liqueur limpide, inodore, visqueuse et filante. Avec des pinces à disséquer l'opérateur saisit le petit instrument et l'introduit dans l'intérieur de la tumeur par l'ouverture qu'il venait de pratiquer, de manière . à ce qu'une des plaques fût libre dans la bouche. Dès ce moment la tumeur s'affaissa en peu de jours , l'incision se cicatrisa sur le cylindre de l'instrument , et quinze jours après l'opération ,• Duchâteau , parfaitement guéri , sortit de l'hôpital. Il pouvait mander, parler, faire exécuter tous les mouvements possibles à sa langue , sans éprouver aucune gêne.

M. Dupuytren ayant reconnu que cet instrument offrait de légères imperfections , lui fit subir quelques changements. La petite plaque située à l'extérieur était trop large, son bord relevé irritait la face inférieure de la langue qui portait con-

DÈ LA GREN0U1LLETTE.

tinuellement dessus. Le bord des plaques fut donc courbé en sens contraire , de manière à ce que leur concavité se regardât; on diminua leur largeur, et de rondes quelles étaient on les rendit elliptiques. M. Dupuytren remarqua aussi que le canal du cylindre était inutile , parce que ki salive peut passer tout aussi bien entre la circonférence de ce dernier et les lèvres de l'ouverture , et que, d'ailleurs , les aliments s'amassantdans son intérieur, l'obstruent bientôt et finissent par l'oblitérer ; enfin on diminua la grosseur, ainsi que l'étendue du cylindre , ce qui porta ses dimensions à trois lignes de longueur sur une ou une et demie de grosseur. Du reste on conçoit que les dimensions en longueur doivent être proportionnées à l'épaisseur des parois du kyste. Dans l'observation suivante, aussi recueillie par M. le docteur Marx et jointe au mémoire précité de M. Breschet, ce petit instrument n'avait pas encore subi toutes les modifications qui lui ont été apportées. Le succès n'en a pas moins été complet.

Obs. III. — Grenouilletle . — Incision. — Procédé de M. Dupuytren- Guérison. — Vincent Tellier, âgé de vingtquatre ans , vint à l'Hôtel-Dieu le 27 octobre 1820 , portant , depuis plusieurs années, sur le côté gauche du filet de la langue , une tumeur ovoïde dont le grand diamètre était étendu d'avant en arrière entre la partie latérale gauche de la langue et la face interne de l'os maxillaire inférieur. Son volume était celui d'un petit œuf de poule. Elle rendait difficile la prononciation , la mastication et la respiration.

M. Dupuytren la saisit avec des pinces, la souleva, et, formant un pli, l'incisa avec des ciseaux courbés sur le plat. Aussitôt il s'écoula en abondance un liquide muqueux, filant et incolore ; ses parois s'affaissèrent. Par l'ouverture on introduisit l'une des extrémités de l'instrument, composé de deux petites plaques elliptiques de cinq à six lignes , unies entre elles par une tige ; celle-ci étant creuse , son canal ne tarda pas à être oblitéré par les aliments qui s'y introduisaient. Le malade revint à la consultation le 8 novembre suivant, onze jours après l'opération: la salive passait facilement entre les bords delà plaie et l'instrument; celui-ci ne

gênait ni la mastication ni la prononciation, et le malade n'avait pas même la conscience de sa présence. Quelques mois plus tard, Tellier revint à l'Hôtel- JJieu consulter M. Dupuytren pour un embarras gastrique : l'instrument ne s'était pas dérangé et la lumeûr n'avait pas reparu.

Déjà plusieurs exemples d'un succès complet ne laissaient plus aucun doute sur l'efficacité de cette méthode de traitement imaginée par M. Dupuytren. Le fait suivant, dont l'histoire est encore due aux travaux de M. le docteur Maix , vint lui donner une nouvelle sanction , en fournissant à M. Dupuytren un point de comparaison par l'emploi des deux méthodes différentes sur un même indhidu portant deux tumeurs de ce genre , indépendantes l'une de l'autre.

Ocs. IV", — Double tumeur. — Introduction du double bouton d'un côté. — Incision de l'autre. — La femme Pic, âgée de quarante-trois ans, vint à la consultation publique de l'Hôtel-l)ieu, le 5 juillet 1824. Elle portait une tumeur molle, de la grosseur d'un petit œuf de poule, de chaque côté du filet de la langue. La voix était altérée, la respiration et la déglutition difficiles. Le toucher fit reconnaître que ces deux tumeurs ne communiquaient pas entre elles. 11 y a\ ait trois mois que, sans cause connue, ces tumeurs s'étaient développées. Un médecin les ouvrit trois fois; toujours un liquide visqueux, transparent, s'en écoula; mais trois fois aussi elles se reformèrent.

M. Dupuytren profila de la nature de ce fait pour établir un point de comparaison entre sa méthode et la simple incision. En conséquence, il opéra le côté droit en iniroduisant son instrument, et se contenta d'inciser largement la tumeur du côté gauche; celle-ci ne tarda pas à se reformer, et M. Dupuytren l'ayant opérée comme l'autre, eut la satisfaction de voir la malade guérir parfaitement. Elle s'est présentée depuis à rilôtol-Dieu , et l'on put s'assurer que la guérison ne s'était pas démentie.

Le l'ait que nous allons rapporter nous offre l'exemple du développement d'une tumeur multiloculaire pendant le traitement d'une première, qui était simple, et de l'accroissement rapide que prend quelquefois celte affection.

Obs. V. — Grenouillette. — Opération. — Apparition d'une grenouillette multiloculaire. — Traitement. — Guérison. — J.-G. Vilcoq, âgé de quarante-neuf ans, ouvrier en coton , sentait depuis deux mois un peu de gêne sous la moitié gauche de la langue; il y vit une petite tumeur allongée d'arrière en avant, qui depuis celte époque s'accrut insensiblement. Lé 21 octobre 1821, Vilcoq vint à la consultalion de l'Ilôiel-Dieu. Sous le côté gauche de la langue existe, à côté du frein de cet organe , une tumeur ovoïde , ayant son grand diamètre dirigé d'arrière en avant, et un peu de dehors en dedans. Ce diamètre a quinze lignes d'étendue , tandis que le plus petit , presque transversal , n'en a que six. La tumeur csi molle , fluctuante , sans changement de couleur à la membrane muqueuse, sans chaleur, sans douleur même à la pression. Elle soulève le côté gauche de la langue et la repousse vers le pharynx ; de là résulte une gêne assez grande pour la parole, la mastication, et même pour la déglutition.

Le lendemain, M. Dupuylren, armé d'un bistouri, fait à la tumeur, à un pouce de la pointe de la langue , très près de l'endroit où la membrane muqueuse de la bouche se replie sur la face inférieure de cet organe, une incision longue de deux lignes ; saisissant ensuite, avec des pinces à ligature, le petit instrument qui a été décrit, il introduit obliquement dans la cavité de la tumeur une des plaques qui le composent, le redresse, et laisse l'autre plaque à l'extérieur. Un liquide clair, visqueux, filant, qui ne s'était échappé qu'en partie au moment de l'incision, continue à s'écouler. La tumeur se vide tout-à-fait.

Le troisième jour de l'opération, Vilcoq n'éprouvait plus aucune gêne, l'instrument ne s'était pas dérangé; autour de celui-ci s'échappait le liquide. Le vingt-cinquième jour, l'instrument était tombé la veille , et déjà la tumeur commençait à se former de nouveau. En la comprimant, M. Dupuytren en fit sortir une grande quantité de fluide limpide , incolore , visqueux, comme la première fois. Il essaya de réintroduire l'instrument ; mais les lèvres épaissies de l'incision qu'il avait pratiquée ne purent être comprises dans la rainure trop

42i LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

étroite qui sépare les deux plaques. On en fit fabriquer un nouveau sur le modèle du premier, mais dont la tige était plus longue de deux lignes : celui-ci fut placé avec facilité le surlendemain.

Tout alla bien jusqu'au 15 janvier suivant. A cette époque , de la gêne se fit sentir aux environs de la plaie! Bientôt une petite tumeur apparut , située immédiatement à la partie postérieure de la plaque qui faisait saillie dans la bouche. Celte seconde tumeur offrait tous les caractères de la première , et acquit en dix jours le volume d'une noisette.

M. Dupuytren l'ayant examinée reconnut qu'elle était indépendante de la première, et déclara que cette grenouillette secondaire était multiloculaire. Il fit aussitôt à la poche une petite incision , par laquelle s'écoula une assez grande quantité de liquide visqueux, sans odeur, ni saveur marquée. Cet écoulement fut suivi de l'affaissement delà tumeur et de la disparition de toute gêne dans les mouvements de la langue (1).

D'après les observations que nous venons de citer, on conçoit que si la tumeur était très volumineuse, si ses parois se trouvaient fort épaisses, il conviendrait, avant d'appliquer l'instrument, d'ouvrir largement la poche, quelquefois même d'en exciser une portion , et de ne mettre celui-ci que lorsque les parties seraient revenues sur elles mêmes, et que la plaie, presque entièrement cicatrisée , n'offrirait plus qu'un orifice nécessaire à son introduction. On verra par le fait ci-après, recuillie par le docteur Piedagnel, et marqué par un accident dont on ne sait trop s'expliquer la cause, que cetie cicatrisation s'opère avec rapidité.

Obs. VI. — Grcnouillelte. — Incision. — Impossibilité de maintenir en place V instrument. — Syncope. — Nouvelle introduction de la canule. — Devaux, Agé de quarante ans, jardinier à Passy, éprouvait , depuis dix jours, un peu de douleur dans la bouche sous la partie inférieure gauche de la langue. Bientôt il s'aperçut qu'une petite tumeur se dévelop-

(i) Observation recueillie par M. Daluias.

DE LA GltENOUILLETTE.

pait dans cette partie. Elle fit des progrès rapides, et lorsque ce malade se présenta à la consullation de l'Hôtel-Dieu , elle avait déjà le volume d'une petite noix ; elle était placée sur le côté gauche de la paroi inférieure de la bouche, et s'étendait à droite et était séparée en cet endroit parle filet. Plus grosse en avant qu'en arrière , molle, fluctuante, d'un rouge violet, demi-transparente, elle était sans douleur, mais elle gênait beaucoup les mouvements de la langue et donnait un timbre tout particulier à la voix. Le malade dit que lorsqu'il parlait, cette tumeur vibrait et lui occasionnait un bourdonnement qui s'étendait à presque toute la tête. Du reste , la santé générale était fort bonne.

M. Dupuytren pratiqua l'opération de la manière suivante : la tête fixée par un aide, la commissure gauche de la bouche tirée en bas, la langue portée au dehors de la bouche et renversée à droite, la tumeur, dans cette position, devint plus saillante. Elle fut incisée à son sommet ; une grande quantité de liquide transparent, filant, s'écoula. La canule fut alors introduite, mais l'incision étant un peu trop grande, elle sortit de la plaie. De nouvelles tentatives l'y replacèrent, mais elle sortit de nouveau. M. Dupuytren chargea alors l'élève interne de l'y placer, mais il ne fut pas plus heureux, et pendant qu'il essayait cette manœuvre le malade, on ne sait par quelle cause, eut une syncope. Bientôt il reprit l'usage de ses sens , mais il resta quatre heures sans pouvoir parler. On renvoya au lendemain l'introduction de l'instrument. Ce jour la plaie était presque déjà fermée , il fallut la dilater avec un stylet; la canule introduite, on l'assujettit à l'aide d'un tampon de charpie, maintenu en place par le rapprochement des mâchoires (1).

M. Dupuytren a obtenu avec le petit instrument que nous avons fait connaître, un succès constant dans beaucoup d'autres cas qu'il serait superflu de rapporter. Cette méthode facile et ingénieuse ne ressemble en rien à toutes celles qui ont été proposées , sans en excepter les mèches , les

(i) Observation recueillie par M. Piedagnel.

bougies ou les canules, les scions, etc. ; car, par tous ces moyens dont l'usage était difficile, embarrassant, quelquefois même insupportable, on ne cherchait qu'à opérer une fistule, tandis que l'expérience démontrait qu'aussitôt que ces corps étrangers étaient retirés, le permis fistuleux s'oblitérait et que la maladie récidivait.

Mais M. Dupuytren n'oublie pas plus dans ces circonstances, que dans le traitement des autres affections , que toute méthode curative doit être appropriée à la nature de la cause qui a produit la maladie, et que pour le praticien expérimenté, il n'est pas de méthode ni d'agents exclusifs. Nous avons fait remarquer dans le cours de cet article, que l'inflammation, en s'emparant des canaux excréteurs des glandes sublinguales et maxillaires, peut aussi déterminer la ranule. Dans ces cas, la formation de la tumeur est prompte, son développement rapide, et la tension, la douleur, ainsi que la rougeur des parties ne permettent pas de confondre celte espèce avec celle qui est produite par toute autre cause. Ici , la rétention de la salive n'est qu'un effet de l'état phlegmasique, et, la cause enlevée, l'effet devra naturellement cesser. C'est donc l'inflammation qu'il faut s'attacher à combattre. Les saignées locales, soit par la lancette, comme le faisaient les anciens, soit par les sangsues, comme le font les modernes, devront précéder l'opération chirurgicale. La grenouillclte est alors comparable à certaines rétentions d'urine déterminées par l'inflammation de la vessie ou de ses annexes. L'évacuation du liquide n'est qu'un moyen auxiliaire , et c'est aux antiphlogistiques généraux et locaux qu'il faut recourir. L'observation suivante vient à l'appui de ces assertions.

Ors. VII. — Grenouillclte de nature inflammatoire. — Ànliph'ogisliques- — Gucrison. — Engrot (Marie), Agée de vingt-un ans, mal réglée, portail sous la mâchoire inférieure du côté droit une tumeur dure formée par la glande sousmaxillaire. Depuis six ans que cet engorgement avait paru, il avait pris le volume d'un œuf de poule. La tumeur était douloureuse au toucher, et la plus légère pression déterminait

dans la bouche le jet d'un liquide mêlé de pus et de salive. D'un autre côté, depuis trois semaines, il s'était formé sous la langue urtcautre tumeur due à l'accumulation de la salive dans le conduit de Wartlion : elle paraissait sensiblement divisée en deux parties égales par le frein de la langue ; elle était dure, résistante; la parole était gênée , et présentait cette altération particulière qui a fait donner à la maladie le nom qu'elle porte. La respiration et la déglutition étaient difficiles.

M. Dupuytren ayant examiné la malade, jugea que la tumeur était de nature inflammatoire. La douleur, la rougeur, la résistance du conduit dilaté, furent les raisons sur lesquelles il fonda son diagnostic. Il crut dès lors devoir s'écarter de sa méthode ordinaire, et, au lieu de songer à l'emploi du double boulon, il fit appliquer des sangsues, des émollients et recourut aux dérivatifs. Ces moyens furent suhis d'un prompt succès : au bout de vingt-quatre heures il y eut une amélioration marquée, et le sixième jour la malade quitta l'hôpital, n'ayant plus ni douleur ni tumeur dans la bouche, et la voix étant revenue à son état naturel.

Nous avons dit ailleurs que la grenouillette pouvait être simulée par des tumeurs développées dans le lieu même ou dans le voisinage du lieu qui en est le siège spécial. L'inflammation , en effet, des tissus sous-linguaux et sous maxillaires peut donner lien à l'apparition et au développement de tumeurs dont l'apparence extérieure ait quelque analogie avec elle. Tels sont certains abcès, les kystes séreux dont nous avons parlé, les kystes séro-muqueux de la nature de ceux que portait le jeune homme dont il a été fait mention au commencement de cet article. Souvent le diagnostic offre des difficultés très grandes. Le fait par lequel nous allons terminer cet article nous fera connaître comment M. Dupuytren est parvenu à les vaincre dans un cas fort embarrassant.

Obs. VIII. — Tumeur lypomateuse simulant une çrenouillelte. — Ponction explorative. — Extirpation. — Guîrison. — Une femme do soixante-neuf ans , lingère, est reçue dans les salles de l'Hôiel-Dieu. Depuis quatre moii elle avait éprouvé les accidents suivants : une tumeur tout-

à-fait indolente s'était manifestée au-dessous et à gauche de la pointe de là langue ; peu à peu elle avait repoussé cet organe par son développement ; enfin elle avait franchi le plancher de la bouche, et était venue faire sailliè à la partie supérieure et latérale gauche du cou. Plusieurs médecins avaient été consultés et avaient prononcé que la malade portait une grenouillette. Lorsqu'elle entra à l'hôpital, quatre mois après l'apparition de la maladie , la langue était fortement soulevée et repoussée à droite par une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon, indolente, présentant de la mollesse et une fluctuation assez évidente. Elle se prolongeait , en traversant le plancher musculeux de la bouche, jusqu'à la partie supérieure du cou. Là, elle se renflait de nouveau et formait une nouvelle tumeur du volume d'une pomme ordinaire. Indolente comme la première , celle-ci offrait aussi une apparence de fluctuation. Du reste , l'état général de la malade était assez bon ; seulement on remarquait chez elle une grande irritabilité physique et morale (1).

Le mode d'origine de la tumeur, sa forme , sa consistance , pouvaient en imposer sur sa véritable nature. On pouvait avoir affaire soit à une grenouillette , soit à un lypôme. Afin de lever toute espèce de doute, M. Dupuytren fit avec un bistouri droit une ponction dans la partie de la tumeur qui soulevait la langue. Le bistouri fut enfoncé assez profondément et ne donna issue à aucun liquide; mais des flocons graisseux vinrent faire saillie entre les lèvres de la plaie et démontrer la nature lypomateuse de la tumeur. L'extirpation en fut décidée et pratiquée le 4 juillet. Nous ne parlerons pas de l'opération et de ses suites, qui ne sont point de notre sujet.

Bien que ce cas offrît , comme on vient de le voir, un exemple de nombreuses difficultés que Von rencontre dans le diagnostic des tumeurs en général, il existait cependant quelques particularités qui , indépendamment de la ponction explorative , pouvaient conduire à la vérité. Son volume dans l'intérieur de la bouche était moins considérable qu'il ne l'est

(i) Observation recueillie par M. Boissat.

ordinairement dans les grenouillettes anciennes qui descendent jusqu'à la partie supérieure du cou. Avant de refouler ainsi les muscles qui forment le plancher de la bouche, la tumeur formée par la distension du conduit de Warthon acquiert dans la cavité buccale un développement très considérable et d'autant plus facile, que la langue offre une résistance bien moins grande que les muscles de la région sus-hyoïdienne. Un second caractère de cette tumeur, lequel ne se remarque pas dans la grenouillette , c'est cette espèce d'étranglement qu'elle présentait à sa partie moyenne et sur le point où de la bouche elle passait à la partie supérieure du cou. Lorsque la grenouillette s'étend jusque là , elle forme une tumeur plus arrondie qui se continue plus uniformément avec la partie d'elle-même qui soulève la pointe de la langue. Tels sont les caractères qui pouvaient à priori faire soupçonner sa véritable nature. On a vu que le moyen que M. Dupuytren emploie avec tant de succès dans beaucoup de cas divers, la ponction explorative, a dissipé toute espèce de doute.