DES TUMEURS ÉRECTILES ET DU FONGUS HÉMATODE. TUMEURS ÉRECTILES
J'ai le premier fait connaître et décrit dans mes cours d'anatomie pathologique, dit M. Dupuytren, un tissu fort remarquable, dont l'existence, dans l'état de maladie, n'avait point encore été constatée , et que j'ai nommé tissu érectilc.
A l'état normal, ce tissu se rencontre dans les parties génitales de la plupart des animaux des deux sexes , et particulièrement dans l'urètre, les corps caverneux et le gland , sur la tôle et le col d'un grand nombre de gallinacés, sur les fesses de plusieurs singes, et dans d'autres parties de l'organisation de beaucoup d'animaux ; il est d'un rouge plus ou moins vif, d'une consistance variable, suivant les étals dans lesquels on l'observe , d'une température beaucoup plus élevée que celle des autres tissus, pourvu d'une enveloppe extérieure fibreuse, élastique, destinée a le limiter et a le circonscrire, à permettre nu À iiorner son développement, ayant pour base à l'intérieur des colonnes fibreuses diversement entrecroisées, et formant un réseau qui sert de soutien et d'appui à un nombre infini de vaisseaux capillaires artériels extrêmement déliés et très difficiles à injecter sans les déchirer, et à des capillaires veineux moins faciles encore a remplir que les précédents, à des nerfs qui donnent
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à ce tissu une sensibilité, source première de ses propriétés et de ses usages. Ce tissu est rempli de sang artériel qui est l'agent matériel et immédiat des fonctions diverses auxquelles il sert. Doué, à raison des filets nombreux des nerfs qui le pénètrent, d'une exquise sensibilité, on voit ce tissu se tuméfier, s'ériger pour ainsi dire sous l'empire des titillations les plus légères , et fréquemment par la simple influence de l'imagination. Enfin, à peine développé dans l'enfance où il est sans fonctions, ce tissu acquiert, dans toutes les parties du corps où il se trouve , son plus grand développement à l'époque où les animaux sont en état de procréer, et il devient un des principaux agents de leur reproduction. Il perd sa rougeur, sa chaleur, sa sensibilité et ses autres propriétés dans l'état de faiblesse et de maladie ; enfin, il finit par s'altérer, se dénaturer et se flétrir dans la vieillesse.
Ce tissu est le modèle et le type d'une multitude de tissus accidentels que des vices d'organisation originels , ou bien acquis , peuvent développer dans presque toutes les parties de nos corps , où ils donnent lieu à des tumeurs souvent volumineuses et larges qui participent toutes , d'une manière plus ou moins évidente , à l'organisation et aux propriétés du tissu érectile naturel. Ces tissus accidentels présentent les mêmes dispositions vasculaire et organique, la même enveloppe et le même réseau fibreux; seulement l'enveloppe est moins forte et la quantité des nerfs moins considérable. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont spécialement le siège de ces tissus morbides qu'on rencontre cependant dans toutes les parties du corps. On les observe surtout au visage et aux téguments du crâne. Ils forment la base de la plupart des taches et des tumeurs que l'on appelle envies. Quelquefois ils envahissent la totalité d'un organe. C'est ainsi que j'ai vu, continue M. Dupuytren , la conque de l'oreille tout entière, et une portion des parties adjacentes , converties en un \ éritable organe érectile. Dans d'autres cas, ils constituent des tumeurs plus ou moins considérables , logées au milieu ou dans les interstices des organes. Dans quelques circonstances , ils paraissent le résultat de la dégénérescence
d'un tissu naturel, et de la dilatation de sa trame capillaire ; tandis que chez d'autres personnes ils semblent former de véritables organes nouveaux , développés entre les autres parties : dans le premier cas , ils se confondent de toutes parts avec les tissus sains ; dans le second , ils les écartent , les compriment, et en restent distincts par une enveloppe celluleuse assez serrée qui circonscrit leur circonférence.
Les tissus érectiles accidentels sont rougeâtres ou brunâtres , ordinairement granulés à leur surface et implantés dans la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , ou entre les muscles. Ils se manifestent sous la forme de tumeurs affaissées ou saillantes. La peau qui les recouvre est quelquefois à peine altérée. Ils offrent des mouvements isochrones aux pulsations artérielles, et se réduisent à un petit volume par la pression. Habituellement mous , les irritations , même légères , déterminent en eux une tension et un gonflement remarquables. Viennent-ils à être incisés, il s'en écoule un sang abondant qu'il est souvent fort difficile d'arrêter. Les tissus érectiles ne disparaissent point spontanément; ils tendent au contraire à s'accroître. Développées à un degré très élevé , on a vu les tumeurs érectiles s'ouvrir spontanément , servir de base à des fongosités énormes , et donner lieu à des hémorrhagies toujours renaissantes qui ont occasionné la mort des sujets. Comme le tissu érectile naturel , ces tumeurs subissent , aux mêmes époques et par l'effet des mêmes causes, un développement très marqué et des alternatives de tension et de relâchement qui sont en rapport avec l'état de santé et de maladie , de force ou de faiblesse des individus.
Un grand nombre de moyens ont été employés contre les tumeurs érectiles : nous ne parlerons ici que de la compression , de la caulérisation , de la ligature et de l'extirpation.
La ligature a été mise en pratique par M. Dupuytren sur l'artère carotide primitive dans un cas où il y avait en même temps dilatation ancvrismatique et production de tissu érectile. L'opération ne parut point dans le temps avoir eu d'influence sur le tissu érectile ; mais on a constaté plus tard que si elle n'avait pas offert contre cette maladie une ressource
aussi efficace que contre l'anévrisme , elle a du moins modéré les progrès et diminué les dangers ; c'est ce que va nous apprendre l'histoire deDumand , reprise quinze années après cette opération.. Depuis la ligature de l'artère carotide , la tumeur de l'oreille n'a point fait de progrès, ou du moins ils sont très peu marqués ; le volume de l'oreille est resté le même ; la teinte est violacée ; il n'y a plus eu d'hémorrhagie. Le malade vous a dit ( en février 1833) , qu'il n'en était point incommodé ; mais qu'il avait remarqué que les exercices fatigants portaient leur influencé sur l'oreille, qui devenait alors plus grosse. Il a pris une profession tranquille, et les accidents se sont calmés. Il est à croire qu'avec les progrès de l'âge , cette tumeur perdra de sa tension , se flétrira même, et que cet individu échappera au sort funeste que la nature et le siège du mal devaient faire craindre.
La ligature de l'artère principale a eu une influence favorable ; mais on ne peut disconvenir que , dans le plus grand nombre de circonstances , elle a totalement échoué. C'est ce qui doit, en effet, résulter des communications nombreuses des vaisseaux provenant de troncs différents. L'influence de la ligature se borne alors à diminuer le volume de la tumeur et à arrêter ses progrès pendant quelque temps ; mais la circulation se rétablissant promptement dans toutes les parties de la tumeur par les nombreuses communications vasculaires , la maladie revient le plus ordinairement à l'état où elle était avant la ligature. Il faudrait, pour que le tissu érectile se détruisît ou du moins s'oblitérât , que le sang , après la ligature de l'artère principale de la partie , ne lui fût pas apportée en trop grande quantité par les communications anastomotiques , avant que le rapprochement et l'adhésion mutuelles ne pussent avoir lieu.
Mais, quel que soit le peu de certitude de la ligature de la principale artère, nous croyons que ce moyen doit être employé dans le cas où la tumeur érectile a envahi une partie contre laquelle on ne peut employer ni la compression , ni la cautérisation , ni l'enlèvement. Je dois en outre ajouter que , lorsqu'il y a tissu érectile , sans mélange de tissu car-
cinomateux , la maladie marche plus lentement après l'opération. La ligature des artères paraît avoir été proposée, parce qu'en comprimant les artères principales qui se rendent aux tumeurs érectiles , on a vu que celles-ci diminuaient de volume, devenaient flasques et molles, et cessaient de présenter les pulsations qui les agitaient. Mais quoique cette opération ait été plusieurs fois pratiquée, l'on n'a que rarement obtenu d'heureux résultats; témoin cette jeune fille affectée de tumeur érectile à la conque de l'oreille et aux parties adjacentes de la tête , chez laquelle on chercha inutilement à lier les artères temporale , auriculaire et occipitale du côté affecté. Quand bien même ces ligatures eussent pu être appliquées, l'on n'aurait point obtenu ce que l'on voulait, parce que dans les cas de ce genre |a tumeur est alimentée non seulement par les vaisseaux qui se distribuent ordinairement dans la partie qui en est le siège , mais encore par une foule de ramifications accessoires, provenant des artères voisines, dilatées outre mesure, et qui forment autour de la tumeur un cercle artériel fort étendu et fort serré. Les mêmes inconvénients n'existent plus pour l'artère principale ou du moins sont beaucoup moins prononcés. Nous avons vu que l'opération faite sur Dumand avait eu à la longue des suites heureuses. Cette opération a d'ailleurs réussi plusieurs fois, et notamment à MM. Travers et Dalrymple, qui, pour des tumeurs érectiles de l'orbite , ont lié l'artère carotide correspondante. Chez ces deux malades, la tumeur, après avoir cessé de battre , diminua de volume, et disparut presque entièrement. Plusieurs années après , rien n'annonçant que la maladie dût reparaître , on pouvait assurer que la guérison était radicale.
La compression a été recommandée contre les tumeurs érectiles : le plus grand nombre de praticiens la rejettent , parce qu'elle fait naître une douleur très vive, qu'elle n'est point exacte, qu'elle a même déterminé une inflammation locale et ensuite un accroissement plus rapide de la maladie. Nous ne saurions adopter celte opinion beaucoup trop exclusive , car il nous serait facile de trouver dans nos souvenirs
plusieurs exemples de tumeurs érectiles guéries par la compression. Elle réussit surtout contre les petites tumeurs, qui, étant situées au voisinage des os, peuvent être plus aisément aplaties d'une manière exacte. Nous l'avons tentée avec succès chez plusieurs enfants , et entre autres chez la fille d'un conseiller. Cet enfant portait au-dessous du grand angle de l'œil une tumeur érectile; une compression méthodique fut exercée , et au bout de six semaines la guérison était parfaite. C'est également le moyen que je vais employer chez le malade que vous avez sous les yeux (fé\rier 1833).
Cet homme , âgé d'environ quarante ans , jouissait d'une très bonne santé , lorsque , il y a neuf mois , il reçut à la mâchoire inférieure un coup de pied de cheval qui , à la rigueur, peut être considéré comme le point de départ de la maladie. Peu de temps après, il se manifesta dans la lèvre inférieure une petite tumeur qui ne tarda pas à faire des progrès. Le malade voulant se débarrasser de son incommodité, consulta un chirurgien habile qui , ayant re onnu la nature de la tumeur, lia les deux coronaires et une branche de la labiale ; elle diminua d'abord , mais bientôt elle reprit son volume et ses battements. Voyant l'insuccès de cette tentative, le malade est venu nous consulter. Nous croyons qu'à raison du siège de la tumeur, nous pourrons employer la compression, qu'on augmentera successivement. Elle sera exercée au moyen de deux espèces de valves (semblables à des castagnettes) qui embrasseront les deux côtés de la lèvre , et dont on augmentera la pression à l'aide d'une vis. Si ce procédé ne réussissait pas , nous aurions recours à l'extirpation.
Les caustiques sont quelquefois avantageux. L'observation que l'on va lire en fournira la preuve. M. Wardrop conseille également ce moyen , qu'il croit propre à faire naître, dans le tissu érectile, une inflammation ulcéreuse qui en opère la destruction.
Obs. I. — ï umeurs érectiles u'cérées à la cuisse et au pied gauche. — Cautérisa ion arec le nitrate acide de mercure. — Guérison. — l)..., âgée de huit mois , née à la campagne, bien développée, fut envoyée à M. Dupuytren par M. Mai-
jolin, le 3 mars 1828. Cette enfant était venue au monde avec deux taches rouges lie-de-vin (vulgairement désignées sous le nom d'envies). Ces taches faisaient relief à la peau; elles étaient formées par un développement anormal du système capillaire. L'une occupait toute la face dorsale des trois premiers métatarsiens du côté gauche, et s'étendait entre les deux premiers orteils , à la face plantaire du pied, où elle occupait une surface d'un pouce environ. La seconde était située vers la partie externe et moyenne de la cuisse gauche ; elle avait une largeur d'une pièce d'un franc.
Pendant quelque temps ces tumeurs restèrent stationnaires ; seulement elles étaient le siège d'une turgescence sanguine qui devenait plus colorée et plus saillante lorsque l'enfant poussait des cris. Vers le troisième mois , les plaintes du petit malade annoncèrent qu'il souffrait. On s'aperçut alors que la tumeur du pied augmentait de volume , et bientôt il se manifesta des ulcérations superficielles entre les deux orteils. Dans les premiers temps , aucune hémorrhagie ne se fit par ces ulcérations , quoique chaque jour elles s'étendissent en largeur et en profondeur. La santé générale devint par degrés moins florissante; l'altération gagna la face dorsale du pied, et, après cinq mois de progrès, cet enfant fut envoyé à Paris dans l'état suivant. Une fissure profonde existait entre les deux orteils , et se continuait du côté de la face dorsale et de la face plantaire , avec une ulcération profonde de deux lignes environ, à surface grisâtre, blafarde et fongueuse, à bords élevés, turgescents, durs, violets, et formés des débris du tissu érectile. L'ulcération s'était formée sur ce tissu, qui semblait avoir été le siège d'un travail de destruction assez analogue à celui qu'on observe dans la pourriture d'hôpital. M. Dupuytren, après avoir examiné avec soin ce produit, le considéra comme une dégénération composée de tissu érectile et de matière d'apparence cancéreuse. La sanio purulente mêlée de débris des tissus ulcérés avait une fétidité remarquable. Les parties environnantes paraissaient tuméfiées , et les deux premiers orteils étaient gonflés. II y avait même lieu de penser que l'affection s'étendail jusqu'au
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tissu osseux sous-jacent. La tumeur de la cuisse s'était accrue, mais sans s'ulcérer; elle était inégale , d'un rouge violacé, et se décolorait momentanément par la pression. Elle avait pris une étendue double de celle qu'elle avait à la naissance. M. Dupuytren émit l'opinion que cet état était fort grave ; il songea même à pratiquer l'amputation de la jambe ; mais il fut détourné de cette idée par la crainte de la récidive , et surtout par la tumeur de la cuisse , évidemment analogue à celle de la jambe. Ces considérations puissantes l'engagèrent à faire usage de la cautérisation avec le nitrate acide de mercure , dans le but de changer la nature de l'ulcération et d'en obtenir la cicatrisation.
Le 7 mars , une première cautérisation fut faite , en promenant sur toute la surface ulcérée un pinceau de charpie imbibée de nitrate acide de mercure. Cette première cautérisation fut accompagnée de douleur qui dura le temps de l'opération; quelques gouttes de sang noir s'écoulèrent. Le lendemain on examina la cautérisation; son résultat ne parut point favorable : l'escarre était molle , fétide, grisâtre; l'aspect général de l'ulcère se rapprochait encore plus de la pourriture d'hôpital. Cependant on ne renonça pas à ce moyen , et sept jours après , le 14 mars, une nouvelle cautérisation fut faite de la même manière que la première , et comme elle, elle ne fut suivie d'aucun accident. Après cette seconde application du caustique , l'ulcère sembla s'améliorer ; un abcès qui se forma le 20 mars , à la partie supérieure et postérieure de la cuisse droite, près de son union avec la fesse, fit suspendre la cautérisation. Cet abcès fut ouvert le 1er avril, et guérit peu de temps après.
Une troisième cautérisation fut pratiquée le 9 avril ; ses résultats furent très avantageux. L'ulcère perdit son aspect grisâtre; ses bords s'affaissèrent, et le mal diminua insensiblement d'étendue. D'autres cautérisations furent pratiquées jusqu'au nombre de neuf, à cinq jours d'intervalle l'une de l'autre. Le succès dépassa l'attente , et vers la fin de mai, la cicatrisation de l'ulcère du pied était achevée. Du côté de la cuisse d'autres phénomènes se passaient : la tumeur de cette m. x4
région, qui, jusqu'à la cinquième cautérisation, était restée staiionnaire , avait, depuis celte époque, fait des progrès; des ulcérations s'étaient formées à sa surface et dans son épaisseur, et il s'était établi dans cet endroit une espèce d'émonctoire rebelle à la cautérisation , et qui semblait , au contraire , faire des progrès à mesure que l'ulcère du pied se cicatrisait. M. Dupuytren comprit l'avantage qu'on pourrait tirer d'un exutoire , et un cautère fut placé au bras gauche ; la suppuration qu'il occasionna produisit des effets très avantageux. Cinq cautérisations amenèrent la cicatrisation de ce dernier ulcère, sans que la santé générale de l'enfant fût dérangée.
Le 25 juin la guérison était complè'.e. L'enfant resta à l'hôpital , en attendant l'arrivée de ses parents , jusqu'au 10 juillet , jour de sa sortie (1).
La destruction des tumeurs éreciiles par les caustiques peut donc être suivie de succès , quoiqu'ils agissent lentement, ne puissent être dirigés, qu'ils envahissent souvent les parties saines, et qu'ils n'atteignent pas des portions de tumeur qu'il aurait fallu désorganiser ; mais elle est moins sûre que le cautère actuel , qui constitue un des moyens les plus puissants que l'on puisse employer pour faire disparaître ces tumeurs. Cependant on y a rarement recours à cause des frayeurs qu'il inspire aux malades , et surtout parce que l'instrument tranchant agit avec autant d'efficacité sans présenter les mêmes inconvénients. On peut néanmoins s'en servir lorsque la tumeur est trop étendue, trop mince, trop confondue avec les tissus sains pour qu'il soit possible de l'extirper. Ce moyen pourrait encore être prescrit dans quelques cas où l'on croirait devoir réduire en escarre des portions du tissu morbide qui auraient échappé à l'action du bistouri.
L'instrument tranchant est donc, en dernière analyse, le moyen le plus certain que l'on puisse meure en usage pour enlever les tissus érectiles. Les ciseaux suffisent dans quelques circonstances. On doit alors ne pas perdre de vue que plus on
(i) Observation recueillie par M. Ch. Fournier d'Ajra*.
s'éloigne du tissu morbide, moins il y a de vaisseaux à lier, et que, si on l'intéresse , le malade est exposé à un écoulement sanguin considérable. Si la tumeur était située à une parlie isolée, comme le doigt, la lèvre, etc., on pourrait, aprAs avoir employé sans succès des moyens plus doux , emporter avec elle la base qui la supporte , comme on le ferait pour un ulcère cancéreux , et réunir ensuite les bords de la division.
Les tissus érectiles, dit M. Dupuytren , ont une tendance singulière à repulluler, et l'on doit par conséquent avoir le plus grand soin , dans les opérations que l'on entreprend pour les déiruire , de ne pas en épargner la plus légère portion. Il n'est presque point de parties du corps sur lesquelles je n'aie enlevé de semblables tumeurs, et dans tous les cas j'ai obtenu une guérison radicale en me conformant à ces principes.
L'extirpation étant le moyen qui nous a le plus réussi, et celui auquel nous donnons la préférence , nous allons en rapporter ici plusieurs exemples.
Obs. IL — Tumeur érectile à la lèvre inférieure. — Ablation. ~ Guérison. — L..., âgée de huit ans, bien développée , d'une forte constitution, entra à l'Hôtel-Dieu le 4 janvier 1828. Cette malade portait à la lèvre inférieure une petite tumeur de la nature de celles qu'on nomme érectiles : à l'époque de la naissance elle était très petite , mais depuis elle avait pris un accroissement en rapport avec le développement de l'enfant. Ses progrès avaient été lents et peu sensibles. Lorsque la petite malade fut présentée à la consultation, la tumeur avait la grosseur d'une aveline; elle occupait la partie moyenne de la lèvre inférieure , et formait sur ce \ oile mobile un relief légèrement bosselé , et plus apparent dans certains mouvements de la bouche. La base de la tumeur semblait s'étendre légèrement dans la parlie musculeuse de la lèvre; son aspect était plus pâle que ne l'est ordinairement C3lui des tumeurs du même genre ; l'enfant était peu coloré ; une très légère teinte violacée semblait seulement répandue sur la peau; la tumeur était molle , se laissant déprimer sous
le doigt, et présentait à l'endroit où cette pression venait d'être exercée une couleur blanc mat qui cessait promptement; on pouvait même, par une compression pratiquée sur tous les points du mal , la faire disparaître presque complètement. Cette tumeur n'était accompagnée d'aucun battement artériel, d'aucun mouvement d'expansion ou de retrait.
Plusieurs moyens se présentaient pour faire cesser cette difformité , qui ne causait , il est vrai , aucune incommodité à la malade, mais dont on pouvait craindre l'accroissement. La compression semblait d'abord devoir être tentée; mais elle était trop difficile dans son application, surtout à cause de l'âge du sujet, qui par son indocilité en rendait l'usage presque impraticable. L'ablation de la tumeur, seul moyen possible , pouvait être faite de deux manières : avec des ch seaux courbes sur le plat, on aurait extirpé d'un seul coup la totalité du mal en retranchant, par une incision en forme de croissant, la lèvre inférieure ; après cette opération , les bourgeons charnus s'élèvent ordinairement assez pour mettre la cicatrice à peu près au niveau du reste de la lèvre. Le désir d'enlever le tissu érectile, sans laisser d'autres traces qu'une cicatrice linéaire, fit recourir au second procédé. Le 8 janvier, l'opération fut pratiquée de la manière suivante. A l'aide de ciseaux droits, on fit deux incisions en V réunies vers la base de la lèvre; la tumeur fut ainsi bornée et enlevée ; deux aiguilles furent ensuite passées et les parties rapprochées au moyen de fils , comme après l'opération du bec-de-lièvre.
La petite malade eut un peu de fièvre les deux premiers jours; le cinquième jour, on retira les aiguilles : la réunion était complète du côté de la muqueuse, à l'exception d'une demi-ligne au sommet; du côté de la peau, il y avait de l'écartement et de la suppuration : celle-ci semblait avoir été intéressée dans une plus grande étendue que la muqueuse. Un bandage unissant fut appliqué pour rapprocher les parties. La cicatrice était linéaire et presque achevée, lorsque la malade sortit le 21 janvier, treize jours après l'opération.
La petite tumeur, examinée après son ablation , était de
couleur jaune pâle, souple, molle, comme composée de vacuoles , de petites cellules. L'aspect de ce tissu était exactement semblable à celui qu'offre une portion spongieuse de l'urètre incisé sur un cadavre.
Obs. III. — Tumeur érectile de la tête pénétrant dans lé crâne. — Destruction du lobe droit du cervelet. — Point de symptômes particuliers. — Mort. — Auptosie. — Un homme âgé de quarante-trois ans , d'une petite stature , mais bien constitué, avait, du côté droit de la tête, une tumeur qu couvrait une portion du pariétal, du frontal , de l'occipital, les régions temporale, mastoïdienne, et la partie supérieure de la région latérale du col. Cette tumeur, saillante de deux pouces et demi à trois pouces dans sa moitié supérieure , diminuait insensiblement jusqu'à la partie la plus déclive , et était partout recouverte de cheveux comme le reste du cuir chevelu. La tête rasée, on vit que la peau était saine et divisée en trois parties : une, supérieure et antérieure, séparée des autres par une ligne transversale, semblait formée par une matière organisée, assez consistante; une moyenne, qui offrait une fluctuation équivoque; une inférieure, molle, agitée par des mouvements d'expansion et de resserrement isochrones à la systole et à la diastole du cœur. L'examen le plus attentif ne fit découvrir rien de semblable dans les deux autres portions de la tumeur; on sentait en arrière, sur la portion mastoïdienne du temporal , une ouverture irrégulière , hérissée de pointes osseuses. On crut aussi reconnaître une altération de l'arcade zygomatique.
Ce malade, interrogé sur l'histoire de sa maladie, répondit que la tumeur avait paru dès les premières années de sa vie , s'était développée lentement et sans douleur ; que , quatre ans avant son entrée à l'hôpital , il avait reçu plusieurs coups sur elle, et qu'un chirurgien, consulté, lui fit une incision qui donna issue à du sang pur; que depuis cette époque il n'avait éprouvé aucun accident, et n'aurait jamais réclamé les secours de l'art, si, quelques jours avant son entrée, il n'avait reçu sur la tête un éboulement de terre. Cette maladie était évidemment incurable , et il ne fallait pas y tou-
cher. Néanmoins, sur les instances réitérées du malade, on fait une ponction explorative avec le bistouri : il s'écoule aussitôt du sang artériel qui paraît s'échapper des vaisseaux, et non point d'une poche où il aurait été contenu. L'écoulelement est facile à arrêter. Quelques jours après, le malade est pris de fièvre, de nausées, de vomissements, de douleur vive dans la tumeur; la ponction donne issue à beaucoup de sang. Le lendemain, pesanteur de tête , tumeur ramollie, douloureuse. Mêmes symptômes le troisième jour. Le quatrième survient un érysipèle au cuir chevelu , à la face et au côté droit du col ; le moindre contact est douloureux ; le pouls est petit, serré. Le sixième jour, la tuméfaction augmente. Le septième, écoulement de sérosité sanguinolente. Le huitième, l'érysipèle s'étend à la partie supérieure de la poitrine. (Petit-lait émélisé. ) Le neuvième, évacuations abonbondantes. ( Petit-lait émélisé, et sulfate de soude. ) Lrs jours suivants, détuméfaction, desquamation, retour de l'appétit, écoulement d'un pus rougeàtre. Du vingt au vingt-unième jour, hémorrhagies fréquentes, perte absolue de l'appétit, fièvre continue; infiltration des jambes; délire. Mort le trentième jour.
L'ouverture du cadavre a été faite par M. Dupuytren , qui a lui même noté les particularités qu'elle a offertes.
L'injection, poussée dans l'artère carotide droite, remplit en quelques instants les poches de la tumeur, et revint par la veine jugulaire. Celle qui fut ensuite poussée par les veines rendit sensibles un grand nombre de veines très larges à la surface et au voisinage de La tumeur. La dissection de celle-ci fit voir qu'elle était composée de deux parties tout à fait distinctes; l'une formait une masse très considérable qui présentait trois tissus différents : 1° un tissu rougeàtre comme la fibre musculaire , mais extrêmement friable et sans disposition linéaire : ce tissu était en général placé au-dessous de la peau ; 2° un tissu fibro-celluleux formant la majeure partie de la tumeur, infiltré d'une assez grande quantité de sérosité , parcouru par des veines d'un calibre très considérable , et par des artères beaucoup plus petites, même proportionnellement :
3° enfin , dans certaines parties ; un tissu fibro-celluleux plus rouge, plus vasculaire. C'était dans celle masse hétérogène que s'étaient formés les abcès dont nous avons parlé, et à leur place on trouvait des poches très vastes, à parois rouges, villeuses, qui avaient fourni les diverses hémorrhagies observées pendant la vie.
La seconde partie de la tumeur, beaucoup moins volumineuse que la précédente, occupant la région mastoïdienne, n'éiait qu'un appendice d'une tumeur plus volumineuse située dans le crâne, et faisait saillie au dehors à travers l'ouveriure observée durant la vie. Cette tumeur était un kyste séreux, développé dans l'épaisseur du lobe droit du cervelet, qui avait entièrement disparu. Il était uni à la fosse occipitale inférieure par des adhérences celluleuses et fibreuses. Sa cavité était parcourue par des cloisons verticales et horizontales qui lui donnaient un aspect celluleux. Les cellules étaient remplies de sérosité et de débris membraniformes, qu'on soupçonna provenir de la mort de quelques hydatides. On ne put vérifier celte conjecture à cause de la mollesse de ses débris.
Outre ces deux maladies principales , on observa encore : 1° que l'os de la pommette avait été désarticulé d'avec l'apophyse angulaire externe du frontal ; 2° que ce même os avait éprouvé une fracture, suivant une ligne dirigée de son angle supérieur vers le bord inférieur, et que celte fracture était consolidée ; 3° que les veines voisines de cet os étaient toutes \ariqueuses, et formaient à elles seules une tumeur molle qui existait dans ce lieu.
On ne saurait se refuser d'admeltre que le kyste et la maladie du cerveau n'aient précédé les autres lésions, et que la saillie du kyste au dehors n'ait été la cause des mouvements de pulsation observés dans celte panie de la tumeur; mais on ne conçoit pas aussi aisément que cette maladie extraordinaire ait pu se former et détruire un lobe entier du cervelet sans qu'il soit survenu aucune altération dans les fonctions cérébrales ni dans les autres fonctions. Il est difficile de déterminer l'époque à laquelle a commencé
la tumeur érectile ; la fracture consolidée tenait-elle aux coups que le malade avait reçus quatre ans auparavant? La désarticulation de l'os malaire paraît dater du dernier accident.
Obs. IV. — Tumeur érectile très volumineuse à la lèvre supérieure. — Extirpation de la tumeur. — Réunion de la plaie par première intention au moyen de trois aiguilles. — Ancienne hjcanlhropie. — Guèrison parfaite au bout de dix jours. — Dubois (Joseph) , âgé de cinquante-six ans , palefrenier , d'une forte constitution, entra à l'Hôtel-Dieu le 25 mars 1818.11 portait à lalèvre supérieure une tumeur arrondie du volume d'un très gros œuf, qui tombait au-devant de la lèvre inférieure de manière à la couvrir presque en totalité ; elle s'étendait de l'un à l'autre côté jusqu'aux deux commissures des lèvres. Par suite de ce développement , la face antérieure de la lèvredans l'épaisseur delaquelle la tumeur se trouvait placée, était devenue toul-à-fait supérieure, tandis que la face postérieure était antérieure et supérieure. Cette tumeur, qui était du nombre de celles que M. Dupuytren a le premier désignées , d'après la nature de leur tissu, sous le nom de tumeurs érectiles , était loin de conserver le même volume de présenter la même couleur et d'avoir une tension toujours égale. Quand le malade était tranquille, elle avait la forme et le volume que j'ai indiques ; elle était de plus violette et marbrée à sa surface, peu tendue, et se laissait aplatir assez facilement par la pression des doigts; mais aussitôt que la pression cessait, elle reprenait de suite son volume, sa forme et sa tension ordinaires. A sa surface, on remarquait une certaine quantité de vaisseaux bleuâtres et dilatés. Mais soit que le malade se mît en colère (ce qui lui arrivait très souvent), soit qu'il but ou mangeât même modérément, aussitôt la tumeur devenait plus volumineuse, plus rouge, plus chaude, beaucoup plus tendue; elle paraissait, en un mot, éprouver une véritable érection. Toutes les fois qu elle était touchée ou irritée de manière à ce que sa surface fût un peu entamée , il s'en écoulait une très grande quantité de sang relativement au peu d'étendue de la lésion. Outre la diffor-
mité inséparable d'une pareille tumeur située à la lèvre , la préhension des aliments, la parole, étaient considérablement gênées par elle.
Le malade était venu à l'hôpital une première fois en 1817 pour se faire débarrasser de sa tumeur. Ce fut alors qu'il dit qu'il avait apporté ce mal en naissant , et que celuici, peu considérable d'abord, avait pris par degrés de l'accroissement. Il quitta l'hôpital la veille du jour où on devait l'opérer.
L'opération, qui devait consister dans l'ablation de cette tumeur, ayant été de nouveau jugée nécessaire, elle fut pratiquée de la manière suivante, le 1er avril 1818.
Deux incisions obliques de bas en haut et de dehors en dedans, dirigées du bord libre de là lèvre vers la cloison des fosses nasales, où elles se réunissaient à angle aigu, et ayant la forme d'un \ renversé , cernèrent la tumeur, qui fut ainsi promptement enlevée. Pendant qu'il pratiquait ces incisions, M. Dupuytren tenait la partie malade d'une main, en même temps qu'un aide tenait les deux incisions. Au premier coup de ciseau, il s'écoula un sang noir qui semblait sortir d'une poche ; mais la compression avec la main , en suspendant son cours, facilita la seconde incision. Quelques points des bords de la plaie offrant un aspect douteux , ils furent excisés. Il s'écoula à peine deux ou trois cuillerées de sang. Au moyen de trois aiguilles placées de bas en haut, les bords de la plaie furent parfaitement réunis et maintenus en contact.
Aussitôt après l'opération, le malade en témoigna sa joie d'une manière tout-à-fait folle. Le 2 avril au matin , il était dans l'état le plus satisfaisant, malgré l'envie irrésistible qu'il avait de parler. Pendant cette journée, il se leva brusquement, cria comme un fou , courut dans les salles et sur le pont, où il trouva un morceau de pain très dur , qu'il dévora. Le soir, son visage était coloré , ses yeux étaient saillants, vifs et injectés ; il éprouvait une assez forte céphalalgie ; le pouls était plein et fort ; il disait des injures à tout le monde. Une saignée copieuse fut prescrite et pratiquée
215 LEÇONS DE M. DUPCYTREN.
avec beaucoup de peine, vu la résistance du malade. Ce fut alors que l'on apprit qu'il avait eu plusieurs fois la tête dérangée; qu'il s'amusait à courir la nuit dans les bois , à hurler à la manière de quelques animaux, et qu'il y passait quelquefois huit jours, se nourrissant d'herbes et de racines.
Le 3 avril , tout continuait à aller très bien : la saignée avait dissipé l'espèce d'exaltation qui paraissait exister du côté du cerveau. Quant à la plaie , tout y éiait en ordre , malgré les nombreuses imprudences commises par le malade, qui parlait toujours. Aucune aiguille n'avait cédé. M. Dupuytren ne voulut les soutenir par aucune espèce de bandage, persuadé que le malade ferait des efforts pour s'en débarrasser, et que dans ce cas celle application deviendrait plus nuisible qu'utile. Il annonça d'ailleurs au malade que s'il éiait tranquille pendant deux jours il obtiendrait une guéiison aussi parfaite que possible.
Le 6 avril , rien n'étant dérangé et les lèvres de la plaio étant très bien en contact, il n'existait plus de douies sur l'entière guérison. Le 7 avril, on ôia l'aiguille supérieure ; la moyenne fut retirée le 10 ; enfin le 12 avril, la troisième et dernière fut enlevée. Le 20 avril, le malade esi sorti parfaitement guéri. Il ne lui restait ni la moindre difformité ni la moindre trace du mal pour lequel il s'était présenté à l'hôpital ; la bouche était seulement un peu petite. Le bord inférieur de la lèvre supérieure était droit; celle-ci n'était dépassée que de deux lignes tout au plus par l'inférieure. En un mot , la physionomie de cet homme éiait si changée, que l'œil même le plus habitué à le voir l'aurait reconnu avec peine. Une cicatrice simplement linéaire se remarquait à la lèvre supérieure. Aucun obstacle ne s'opposait à l'articulation des sons.
L'examen de la tumeur qui avait été enlevée fit voir que son tissu était analogue à celui des corps caverneux. La différence qui existait entre ce dernier et le tissu de la lèvre dégénérée, c'est que le réseau de celle-ci était plus marqué et composé de filaments fibreux entrecroisés et unis dans des directions très variées, interceptant des espaces et for-
mant des réseaux de formes très différentes , mais en général très petites , et soutenant des vaisseaux capillaires en nombre infini. Le tout limité et circonscrit par une enveloppe de couleur, de résistance et de nature fibreuse, qui semble être le point de départ, de rendez-vous ou d'appui des filaments fibreux (1).
Obs. V. — Tumeur érectile à la lèvre inférieure et à la joue du côté gauche. — Extirpation de la tumeur sans inciser la commissure des lèvres. — Réunion de la plaie par première intention au moyen de trois aiguilles. — Guérison parfaite au bout de six jours. — Cicatrice linéaire de la plaie. — Bourdon (Jean Marie), âgé de vingt huit ans, ex-marin, est entré à rilôlel-Dieu le 28 septembre l818pour s'y faire opérer d'une tumeur qu'il porte à la lèvre inférieure. Ce malade est venu au monde ayant sur la lèvre inférieure une petite lâche rouge, communément appelée tache de vin ; peu à peu cette tache a pris de l'accroissement, augmenté de volume, sans que jamais la santé générale du malade en ait été dérangée. Cette tumeur a le volume et la forme d'un œuf de poule ; elle est molle; la peau qui la recouvre est amincie, surtout à sa partie inférieure, où elle offre une couleur d'un rouge bleuâtre. Il y a quatre ans qu'étant à table un de ses amis lui poussa le coude ; sa fourchette glissa et alla s'enfoncer dans la tumeur ; aussitôt grand écoulement de sang qui ne fut arrêté qu'à l'aide d'agaric et de la compression. Plus récemment encore, il y a environ un mois , le malade en se rasant atteignit la tumeur, l'entama, et cette petite pi'aie donna issue à une assez grande quantité de sang. Outre la difformité qu'elle cause , elle rend la parole gênée. Lorsque le malade entra à l'Hôtel-Diej le 28 septembre 1818, il se trouvait dans l'état suivant:
A trois lignes de la commissure des lèvres, et à gauche d'elle et de la lèvre inférieure , existe une tumeur du volume et de la forme d'un œuf de poule, dont la grosse extrémité répond à la fosse canine, le grand diamètre se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, et la pe-
(t) Observation recueillie par M. Marx.
tite extrémité répond à un pouce environ de la symphyse du menton. Cette extrémité est d'une largeur égale à une pièce d'un franc , d'un violet foncé ; dans le reste de son étendue , la peau amincie conserve sa couleur naturelle et porte des poils de barbe. Cette tumeur est molle, perd facilement son volume par la pression. Toutes les fois que le malade a du chagrin ou qu'il se met en colère elle augmente de volume, devient plus chaude, plus tendue , éprouve^, en un mot, une véritable érection. Du sang s'en écoule en abondance lorsqu'elle est entamée.
L'opération ayant été jugée nécessaire, elle est pratiquée le 1" octobre de la manière suivante : M. Dupuytren plonge un bistouri droit à trois lignes de la commissure des lèvres, le promène autour du tiers interne de la tumeur, incisant à la fois toute l'épaisseur de la joue; il achève de circonscrire la tumeur par une incision qui n'intéresse que la peau, et l'isole en divisant le tissu cellulaire sous-cutané. Il résulte de là une plaie ovalairede haut en bas, dont le fond est formé presque partout par la face externe de la muqueuse buccale, et présente en avant seulement une ouverture qui communique avec la bouche; du sang s'en écoule; les bords de l'incision sont rapprochés d'un côté à l'autre et maintenus en contact à l'aide de trois aiguilles, autour desquelles des fils cirés sont entortillés en 8 de chiffre. On lui recommande surtout de ne point parler et de ne boire qu'à l'aide d'un biberon.
Il eût été plus aisé d'enlever la tumeur à l'aide de deux incisions dirigées de l'ouverture de la bouche et se réunissant au-delà de la tumeur; mais l'expérience nous a appris que les incisions qui partent de ce point (les commissures) sont extrêmement longues et difficiles à guérir; que même leur cicatrice est souvent difforme, et devient à cause de la dureté, un obstacle aux mouvements d'abaissement de la mâchoire inférieure. En conservant la commissure entière et en commençant l'incision au-delà, on évite les inconvénients dont il s'agit. Dans ce cas, la durée de la guérison a été abrégée d'un mois à peu près ; dans un autre cas, où il fallut nécessairement commencer l'incision sur les bords de l'ouverture de la
bouche, l'accident signale a été prévenu en faisant à la lèvre supérieure une incision perpendiculaire à sa longueur, et en faisant partir de cette première division une incision qui se dirigeait ensuite transversalement vers la joue. La difformité de la cicatrice des plaies qui affectent les commissures tient, sans doute, à ce que ces parties étant le point où viennent aboutir tous les mouvements de la mâchoire inférieure, la cicatrice est tiraillée ou même déchirée dans chaque mouvement de cette partie.
Le 2 octobre, premier jour, tout est en bon état; depuis l'opération il ne s'est pas écoulé du sang. Le k octobre , aucune aiguille n'a cédé ; les bords sont parfaitement en contact ; un peu de tuméfaction s'est déclarée. Le 6 octobre , on ôte deux aiguilles; le 7, la troisième est retirée, ainsi que les fils. Le 12 octobre 1818,. le malade quitte l'hôpital entièrement guéri. Il ne lui reste plus la moindre difformité ni la moindre trace de sa maladie; la bouche n'est pas plus petite ; la cicatrice est parfaite et linéaire, tant à l'extérieur qu'à l'intérieur ; un peu de tuméfaction existe encore.
(Depuis sa sortie il s'est formé dans l'épaisseur de la joue , sur le trajet de la cicatrice , un petit abcès; il a été ouvert et a guéri promptement.)
L'examen de la tumeur enlevée fit voir que son tissu était ' analogue à celui que nous avons décrit df.ns l'observation précédente (1).
Obs. VI. — Tumeur sanguine située dans le grand angle de l 'omoplate. — Opération. — Guérison^ — Injection de la tumeur. — Caractères anatomiques. — M. Pierre-Marie L..., âgé de trente ans , d'une bonne constitution , s'aperçut, il y a trois ans environ, qu'il lui venait au-dessous de l'épaule droite un p^t bouton qui de temps en temps occasionnait des démangeaisons assez fortes. Il ne s'en occupa pas d'abord , et crut que c'était un bouton de chaleur. Au bout de sept ou huit mois, il était gros comme une noisette, d'une couleur lie de vin pâle , et cédait à la pression du doigt. Il continua
(i) Observation recueillie par M. Marx.
à grossir jusqu'au moment où il crut y sentir des battements. Son volume pouvait égaler alors celui d'une noix ordinaire ; la base était d'une couleur rougeâtre, moins foncée que celle de la tumeur elle même. C'est surtout pendant les dix ou douze derniers mois que les progrès de celte tumeur ont été assez rapides. Le malade se décida à aller voir M. Dupuytren, qui reconnut les caractères d'une tumeur éreclile, et annonça au malade les accidents qui pourraient résulter de l'accroissement delà maladie. M. L... n'hésita pas à accepter l'opération , qui fut pratiquée le 29 avril 1820. La tumeur offrant les divers caractères énoncés ci-dessus était située au-? dessous et en dedans du grand angle de l'omoplate. Deux incisions semi-elliptiques cernèrent la tumeur, qui fut ensuite disséquée. Cette dernière partie de l'opération fut très difficile en ce que des artères excessivement développées et égalant presque le volume des radiales furent ouvertes et fournirent du sang en telle abondance ei si rapidement, qi;e les doigis des aides étaient à peine suffisants pour les comprimer. On fit huit à dix ligatures qui portèrent toutes sur de gros vaisseaux. Les lèvres de la plaie furent réunies, et le pansement eut lieu comme à l'ordinaire. La journée se passa sans accident, de même que la nuit qui suivit l'opération. Le troisième jour, le premier appareil fut levé: la plaie était en bon état, et le reste de la guérison n'offrit de remarquable que sa durée qui fut de deux mois. Elle peut être attribuée à la position défavorable d'une plaie situé.' dans un endroit aussi mobile j peut-être le malade ne restait-il pas assez tranquille. Quoi qu'il en soit, est actuellement en très bonne sanié et parfaitement bien guéri.
La tumeur enlevée offrait avec la peau qui l'entourait l'étendue d'à peu près deux pouces de long sur un po#ce de largeur. Elle était devenue pale, affaissée, et ne présentait plus d'autres caractères que l'extrême finesse de la peau qui la recouvrait. Je manifestai à M- Dupuylren le désir de 1* injecter, afin de m'assurer .si son tissu élait aussi perméable que celui des corps caverneux , du mamelon, etc., etc. Ayant fait la ligature des artères qui de la circonférence se ren-
daient au centre dans l'épaisseur de la peau , je choisis un vaisseau central le plus développé de tous, et mis la pièce dans de l'eau chaude. Elle y fut injectée avec une composition molle, aussitôt elle se gonfla fortement, et acquit son volume primitif ; mais sa couleur fut changée : elle prit, ainsi que la peau environnante , la teinte de l'injection, qui était rosée. Disséquée avec soin par sa face interne , elle parut sous la forme d'une glande conglomérée , imitant assez bien la parotide, et d'une consistance charnue semblable à celle d'un ganglion lymphatique. Des artères volumineuses au nombre de huit ou dix marchaient en décrivant des sinuosités dans l'épaisseur de la peau , et se terminaient toutes au milieu. Une centrale , par laquelle la matière colorante avait élé poussée, égalait la radiale. M. Dupuytren fendii en deux la portion de la tumeur qui s'élevait au-dessus de la peau ; le tissu tout entier était rempli par l'injection. Il est à remarquer cependant que le sommet seul présentait le véritable caractère spongieux et celluleux, et que la partie interne était, comme je l'ai dit, de la consistance d'une glande lymphatique (1).
Le tissu érectile se développe quelquefois accidentellement. Celte circonstance a été observée pendant la grossesse. Telle a été, au moins, l'opinion de M. Dupuytren dans l'observation suivante.
Obs. Vil. — Tumeur érectile accidentelle, du volume d'une grosse noisette, développée à la partie inférieure et latérale ducou. — Opération. — Guérison. — Une femme â«ée de trente ans, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, mère de plusieurs enfants, et actuellement enceinte de quatre mois, entra à l'Hôtel-Dieu en 1833. Elle portait au côté droit du cou une petite tumeur érectile , du volume d'une grosse noisette, rouge brunâtre, granulée ; la surface fournissait une matière sanguinolente. La malade faisait rei monter l'apparition de la tumeur au début de la grossesse, i et disait qu'elle avait commencé par un point grisâtre, dur.
(i) Observation recueillie par M. Caillard.
Après l'avoir interrogée, M. Dupuytren pensa que ce développement rapide était dû à l'état de grossesse de la malade, et que sa constitution devait éloigner l'idée de vice interne. La nature de ce tissu reconnue , l'instrument tranchant était le moyen le plus sûr que l'on pût employer. La tumeur fut cernée par le bistouri, et un coup de ciseau, porté sur le pédicule qui la soutenait, la sépara des autres parties. L'examen donna pour résultat un tissu cellulaire fongueux , au centre duquel se trouvait un point blanc grisâtre, semblable à un petit tubercule.
Ces tumeurs érectiles ont une tendance singulière à repulluler; il faut donc avoir le plus grand soin , dans les opérations que l'on entreprend pour les détruire, d'éviter d'en épargner la plus légère portion. Une jeune dame anglaise portait à la paupière supérieure une tumeur de cette nature; elle fut enlevée une première fois sans beaucoup de douleur. Cette dame était partie pour Vienne lorsque la r^ur du choléra la ramena à Paris. Sa maladie avait reparu ; une seconde opération devint nécessaire; on la fit suivre d'une cautérisation qui fit disparaître entièrement le mal.
La femme qui fait le sujet de cette observation n'a présenté aucun indice de récidive. Elle est sortie parfaitement guérie (1).
Si l'extirpation est, dans la majorité des cas, le meilleur moyen de guérison des tumeurs érectiles, on doit cependant ne pas y avoir recours lorsqu'elles ne font pas de progrès , et qu'elles n'occasionnent ni douleur ni gêne. On doit môme alors les respecter, car l'observation a prouve qu'elles pouvaient rester ainsi pendant de longues années , et qu'à une époque de la vie on les voyait se flétrir, s'atrophier.
Le tissu érectile , souvent congénial , quelquefois accidentel , survient sans cause connue , ou est provoqué par des violences extérieures , telles que des pressions répétées. II se développe, ainsi que nous l'avons dit, dans toutes les parties du corps, mais il se montre de préférence aux lèvres,
(i) Observation recueillie par M. J. Aussandon.
FONGUS HÉMATODE.
sans doute à cause de leur structure spongieuse et vasculaire. On en a vu au bras , à l avant-bras , à la cuisse , au cuir chevelu , à l'oreille , à la joue , aux grandes lèvres , dans l'épaisseur de la peau, des muscles, du périoste, des os, dans le rein , le foie, etc. (I).
Enfin les tumeurs érectiles peuvent envahir successivement tout un membre ; telle est l'observation de Lamortier : la peau , les muscles , les os eux-mêmes , étaient affectés depuis les doigts jusqu'à l'épaule.
2° FONGUS HÉMATODE.
Le tissu érectile ne se présente pas toujours à l'état de simplicité où nous venons de l'étudier, si l'on en excepte toutefois la seconde observation ; souvent aussi il est mélangé avec la matière cancéreuse : c'est à la réunion de ces deux éléments que j'ai donné le nom de fongus hématode. Tantôt la matière cancéreuse prédomine; tantôt, au contraire, c'est le tissu éreciile. Cette différence , dans la proportion de ces deux éléments, est loin d être une subtililé dans la description , et d'une importance médiocre dans le traitement.- En effet , suivant la prédominance de l'un ou de l'autre de ces éléments , la maladie aura Une terminaison différente ; ainsi , par exemple, si le tissu squirrheux est plus développé, la dégénérescence en sera d'autant plus prompte, la récidive plus facile, et l'extirpation sera loin d'avoir des résultats favorables ; si c'est le tissu érectile qui prédomine, l'ablation complète sera, presque dans tous les cas, un moyen assuré de guérir les malades.
Les fongus héraatodes sont, dans quelques circonstances, situés au fond d'un kyste plus ou moins vaste , et rempli quel-
(i) M. Cruveilhier, dans son Essai sur V anatomie pathologique^ qui a paru a Paru en 1826, s'exprime en ces termes : « Le tissu érectile , omis par Bichat , n'a bien été décrit que par M. Dupuylren. Comment se fail-il que Béclard ne fasse aucune mention de cette particularité importante , dans ses Éléments d'anatomie générale, publiés en i8a3?»
ni. t5
quefois d'une très grande quantité de sérosité qui en impose , au premier abord , sur la nature du mal. -
Obs. I. — Tumeur dans l'épaisseur du sein gauche. — Fonguskématode. — Extirpation. — Une jeune femme, âgée de vingt et quelques années , affectée d'une, tumeur dans l'épaisseur du sein gauche, entra à l'Hôtel-Dieu dans les premiers jours du mois d'août 1829; elle attribuait sa maladie à une forte pression exercée sur cette partie, deux années auparavant'. La tumeur égalait le volume du poing; la peau qui la recouvrait était saine ; des douleurs vives s'y faisaient sentir, et l'on reconnaissait une fluctuation assez marquée. M.Breschet , qui faisait par intérim le service d.msles salles de M. Dupuytren , ayant plongé le bistouri dans la tumeur, il s'en écoula du sang en assez grande quantité. Un appareil légèrement contentif fut appliqué; mais, dans l'espace de quarante huit heures , deux hémorrhagies assez abondantes eurent lieu : elles furent arrêtées à l'aide d'agaric et d une forte compression. M. Dupuytren pensa qu'il s'agissait dans cette circonstance d'un fongus hématode. Il laissa pendant quelques jours l'agaric sur la plaie ; le 7 août, la^uie tomba spontanément, et on vit à travers les bords de la plaie très écartée sortir un champignon fongueux, volumineux, saignant , qui ne laissa plus alors aucun doute sur la nature du mal. L'ablation était le seul moyen à employer. Elle fut pratiquée le 8 août 1829 : une incision cruciale fut faite sur la tumeur; celle-ci ayant été mise à nu, le doigt fut introduit entre elle et les parties environnantes. M. Dupuytren reconnut qu'elle étaiteontenue dans un kyste, adhérant d'une manière intime aux parties voisines. L'enlèvement de la tumeur hors du kyste fut très facile et très prompt, et consista véritablement en une sorte d'énucléàtion. L'intérieur du sac fut examiné avec soin et ne parut plus contenir aucune portion malade ; le point du kyste , d'où le mal semblait avoir pris son origine, fut extirpé en entier; on remplit ensu'te l'intérieur du kyste avec de la charpie , et un appareil légèrement contentif fut appliqué sur le sein. L'intention de M. Dupuytren , dans cette circonstance , était do faire suppurer le kyste et
FONGUS HÉMATODE. 227
d'obtenir la cohérence de ses parois. Les suites de l'opération furent heureuses , et la malade quitta l'hôpital complètement guérie.
La lumeur enlevée était presque du volume du poing, et composée d'une matière semblable à celle du cerveau , mais beaucoup plus consistante, et parcourue dans ses diverses parties par une innombrable quantité de vaisseaux entrecroisés en tous sens. Un tissu cellulaire assez abondant, dense, et même presque fibreux dans certains points, contenait les divers éléments de la tumeur : celle-ci était presque pâle , et celte coloration nouvelle contrastait d'une manière tranchante avec celle qu'elle avait avant son ablation (1).
Le fongus hématode développé dans l'épaisseur du sein est une affection assez rare, et M. Dupuylren ne l'a rencontrée qu'un petit nombre de fois dans sa pratique. Le fait suivant mérite sous ce rapport de fixer votre attention.
Obs. IL — Fongus hémalode développé dans le sein , pris pour un squirrhe. — Extirpation. — Guérison. — Mademoiselle Adèle 0..., âgée de dix-huit ans, de Lille, vint à Paris consulter M. Dupuytren dans, les premiers jours de janvier 1822.
Depuis long-temps elle éprouvait des douleurs au sein du côté droit; une grosseur s'y faisait sentir, sans qu'elle pût en savoir la cause ; elle n'avait point reçu de coup ni fait de chute sur cette partie. Divers praticiens furent consultés, plusieurs proposèrent des moyens capables d'opérer la résolution de cette tumeur, d'autres furent d'avis qu'une opération devait être pratiquée. Voyant son mal augmenter, et désirant avoir l'avis des maîtres de l'art, elle se décida à venir à Paris se confier aux soins de M. Dupuytren.
On sentait en dehors du sein une tumeur du volume d'un œuf, douloureuse , mais sans changement de couleur et sans altération à la peau. Cette tumeur semblait environnée d'un liquide , et comme renfermée dans une poche ; aucun engorgement n'existait à l'aisselle non plus que derrière la clavicule. Persuadé que l'opération seule pouvait la dé-
(i) Observation recueillie par M. Paillard.
barrasser de son mal , M. Dupuylren la conseilla, et cette jeune malade , pleine de confiance et de courage , l'accepta aussitôt.
Après quelques légers préparatifs, le 10 janvier 1822 une incision longitudinale fut faite sur la tumeur; elle tomba dans un kyste; aussitôt une masse de sang vermeil s'échappa; une éponge introduite dars la plaie laissa voir dans son fond une tumeur cancéreuse ; à l'aide du doigt M. Dupuytren en enleva une partie; du sang s'écoula en grande quantité. M. Dupuytren prit la résolution de mettre à un autre jour l'enlèvement de ce qui restait de la tumeur, espérant que l'inflammation qui allait survenir détruirait le kyste, et permettrait d'emporter le reste à l'aide de l'instrument tranchant. Il tamponna ce kyste avec de la charpie bien saupoudrée de colophane, des compresses et une grande bande servirent à fixer l'appareil. Pour tisane, chiendent nitré.
Dans la journée, hémorrhagie ; nouveau pansement : elle est arrêtée ; de la fièvre survient le troisième jour ; nouvelle hémorrhagie. Le 1er février, M. Dupuylren se décidn à agrandir l'ouverture de la plaie , et à cautériser largement , à l'aide de boulettes de charpie trempées dans une solution concentrée de nitrate de mercurefdans l'acide nitrique, tous les points qui parurent fongueux. Les écoulements de sang cessèrent ; mais le mal , loin d'être détruit , semblait , à chaque application de caustique , végéter avec plus de force. Fatigué par la persistance du mal , M. Dupuytren se décida à extirper cette tumeur fongueuse ; mais , disons-le franchement, l'extirpation ne fut pas complète, et bientôt nous pûmes facilement nous en convaincre.
Que restait-il à faire pour le salut de la malade? Enlever le sein paraissait le seul moyen de la guérir, mais elle ne voulait pas s'y résoudre; d'ailleurs, épuisée par les douleurs, les écoulements de sang et la suppuration , M. Dupuylren pensa qu'il serait plus convenable de la laisser se reposer, et lorsque les forces seraient revenues , de tenter l'exlirpation du mal entier , tout en conservant le sein. Au bout de trois mois, mademoiselle 0. revint à Taris ; sa
FONGUS Ui::MATOD&. 229
santé était complètement remise , mais son mal avait fait des progrès. Deux incisions cernèrent la tumeur ; elle fut complètement enlevée, tout en conservant le mamelon. La plaie qui résultait de l'opération n'offrait à l'œil non plus qu'au doigt qu'un tissu dur, fongueux. Les lèvres furent réunies à l'aide de bandelettes agglutinatives, et au bout de trois semaines la cicatrice était parfaite. Depuis, celte guérison ne s'est pas démentie, mademoiselle 0. s'est mariée , a eu plusieurs enfants , et la cicatrice n'a pas varié.
La tumeur enlevée était fongueuse ; la base large était implantée à une enveloppe fibreuse qui l'isolait complètement des autres parties du sein.
Ce cas est remarquable à cause des difficultés qu'a offertes le diagnostic, des dangers de l'opération, et surtout à cause de l'heureux résultat qu'ont eu les opérations qu'il a nécessitées , c'est-à-dire l'enlèvement du mal et la conservation du soin.
La fluctuation qui existait, la couche de liquide qui s'opposait à ce qu'on sentît la tumeur placée dans la profondeur du sein , avaient pu faire croire que la maladie de mademoiselle Adèle Ov... n'était qu'une tumeur enkystée de l'espèce de celles qu'il m'est arrivé de rencontrer souvent dans cet organe. Dans ce cas, le parti que j'ai pris de l'inciser était le seul qui permît de conserver le sein. Il s'est trouvé, au lieu de cela, que la tumeur était un carcinome enkysté, et dès lors il fallait ou amputer la totalité de l'organe, ou enlever avec le kyste la tumeur carcinomateuse qu'il renfermait en conservant le sein. Le premier parti était le plus simple, le plus court et le plus sûr ; et probablement si j'avais pu prévoir les difficultés et les dangers du second parti, je me fusse gardé de le suivre. La promesse que j'avais faite à la malade de la débarrasser de son mal en lui conservant le sein, et l'opinion où j'étais d'après des faits nombreux que, dans ces sortes de cas, la tumeur carcinomateuse enkystée a toujours un pédicule plus ou moins étroit ou large qui peut être enlevé , et par l'ablation duquel le mal est détruit dans sa racine, m'ont porté à prendre le second parti.
Los difficultés et les dangers qui ont suivi l'opération , pratiquée d'après cette dernière idée, ont tenu à ce que l'écoulement de sang qui a eu lieu n'a pas permis d'extirper avec le kyste la tumeur et son pédicule comme le cas l'exigeait; plus tard, et lorsque l'inflammation eut rendu adhérente la surface de la tumeur avec les parties voisines et leur eut donné un aspect uniforme, il ne fut plus possible de distinguer, comme on le peut ordinairement à l'ouverture du kyste, la tumeur d'avec ses parois et les parties molles voisines. Les applications de potasse caustique destinées à détruire le tissu morbide n'ont eu d'autre effet, dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, que d'exciter le mal et de lui donner un aspect fongiforme ; dételle sorte que la force de repullulation en vingt-quatre heures ayant toujours dépassé la force de destruction, le mal était au bout de ce temps plus étendu, plus volumineux qu'avant la première application. Telles sont les raisons pour lesquellesl'extirpation faite quelque temps après fut incomplète et suivie d'une récidive ; c'est encore la raison pour laquelle l'extirpation renouvelée un mois après n'eut pas un meilleur résultat.
Toutes ces tentatives étaient restées sans succès, parce que quelque racine de la tumeur reproduisait sans cesse le mal.
Mais lorsqu'au bout de quelques mois la malade revint me trouver, il sembla que j'aurais dû, rebuté par toutes ces tentatives infructueuses, enlever la totalité du sein , comme l'avaient pensé primitivement les chirurgiens de Lille, et comme ils le pensaient surtout depuis qu'ils avaient vu l'inutilité des efforts tentés pour le conserver.
Cependant la jeunesse de la malade, ses vœux, son courage, et surtout l'état de santé parfaite de la partie supérieure du sein et du mamelon , et la conviction où j'étais que si le mal pouvait être atteint dans sa racine il serait détruit sans retour, m'engagèrent encore à faire une tentative. Mais celle fois je circonscrivis la tumeur, et l'extirpai à une profondeur telle que le succès ne dut pas être douteux; l'examen de la partie enlevée et dans laquelle je trouvai le point où le mal
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avait sans cesse repullulé, l'examen de la plaie résultant de celte extirpation qui sur tous les points offrit des tissus parfaitement sains , me donnèrent dès lors la certitude que la tumeur ne récidiverait pas. En effet, la guérison de la plaie n'a été traversée par aucun accident, la cicatrice s'est faite sans difficultés, sa nature était bonne, et depuis cette époque la guérison ne s'est pas démentie.
Les kystes dans lesquels se développent quelquefois les fongus hématodes sont fibreux et celluleux à l'extérieur et adhérents aux parties environnantes ; à leur intérieur, ils ont tout-à-fait l'organisation séreuse , et c'est par cette demi re surface qu'ils exhalent de la sérosité. Quelquefois c'est sur un seul point du kyste que le fongus prend son origine et est adhérent; dans d'autres circonstances il adhère , dans presque toute son étendue , à la face interne du kyste qui le contient, et qui lui-même est intimement uni aux parties au milieu desquelles il s'est développé. Le kyste, dans ce cas, est fibro-celluleux ou tout-à-fait fibreux.
Placé sous la peau, à une profondeur plus ou moins grande, et sans que celle membrane ait été envahie par lui , ni altérée en aucune manière , le fongus hématode peut en imposer au chirurgien pour des maladies de nature bien différente, il offre très souvent les caractères insidieux d'une fluctuation manifeste, et des personnes habiles y ont été prises. Au lieu de pus qu'on avait annoncé, on voit sortir du sang, une humeur rougeâire, et plus tard un fongus ou champignon saignant.
Le fongus hématode n'a guère été vu que chez de jeunes sujets ou des adultes. Il s'est quelquef is manifesté après des coups, des chutes ou des violences extérieures, après un gonflement rhumatismal ou goutieux.
Dans le lieu qui doit être le siège de la maladie , il se développe une tumeur douloureuse, dont la peau est tantôt incolore, tantôt rouge, violacée. Des pulsations se font bientôt sentir; elles sont d'abord profondes et deviennent beaucoup plus sensibles, lorsque les mouvements qui en dépendent peuvent être aperçus : ces battements sont isochrones à ceux des
artères, sans bruissement. Quelquefois ils sont accompagnés d'un mouvement d'expansion dans tous les sens, lorsque la maladie a fait des progrès depuis long-temps. Ces battements cessent complètement lorsqu'on comprime l'artère entre le cœur et la tumeur. La pression de la tumeur avec le doigt fait entendre sur quelques uns de ses points un bruit semblable à celui que produit le froissement d'un parchemin ou d'une membrane desséchée; sur d'autres points, le doigt pénètre assez profondément sans rencontrer de résistance. Le battement observé dans toutes ces tumeurs , battement assez fort pour l'avoir fait comparer à des anévrismes proprement dits, résulte des mouvements synchrones de dilatation et de resserrement de toutes les petites artères qui se rendent dans la partie malade. De tous ces mouvements partiels, mais simultanés, résulte un mouvement total ou d'ensemble.
Le fongus hématode est une maladie grave , qui ne saurait être guérie que par l'extirpation lorsqu'elle est possible, ou par l'amputation. Un des éléments (le tissu érectilel qui entre dans sa composition peut bien , dans certaines circonstances, être heureusement modifié par la ligature des artères dont les ramifications y entretiennent la circulation ; mais l'autre élément (la matière squirrheuse, cancéreuse, encéphaloïde) qui s'y trouve réuni en plus ou moins grande quantité, et qui malheureusement y prédomine souvent, est un obstacle putësant à la guérison par la ligature de l'artère principale. Néanmoins ce moyen peut améliorer considérablement le mal, retarder ses progrès vers une dégénérescence complète, et par conséquent prolonger la vie des malades et la rendre supportable. J'ai eu occasion de l'employer avec beaucoup d'avantage dans les deux cas suivants.
Obs. III. — Apparition d'une tumeur à la partie supérieure et antérieure du tibia. — Battements isochrones à ceux du pouls. — Ligature de la fémorale. — Guérison pendant sept ans. — Réapparition de la tumeur. — Amputation de la jambe. — Guérison. — Examen anntomi que du membre. — R... , âgé de trente-neuf ans, grêle, très maigre, grand,
FONGUS HÊMATODE.
pâle , n'avait jamais eu d'autre maladie qu'une teigne assez abondante qui dura depuis son enfance jusqu à l'âge de vingt ans.
A trente-deux ans , une tumeur se développa à la partie interne et supérieure du tibia droit, au-dessous de l'articulation du genou ; lorsqu'on appliquait la main sur cette tumeur, on y sentait des battements isochrones à ceux du pouls; elle augmenta considérablement de volume , et le malade entra à l'Hôtel-Dieu le 9 février 1819.
Il y avait un an que ce malade s'était aperçu , pour la première fois, que la jambe droite perdait de sa force , et que souvent elle fléchissait; une petite grosseur s'était développée au-dessous du genou, et il y éprouvait des élancements. Il consulta un médecin qui lui fit mettre des cataplasmes émollients; à ce premier moyen, on ajouta l'application d'un assez grand nombre de sangsues; enfin celle d'un vésicatoire. Ce traitement ne lui procura aucun soulagement; la tumeur prit de l'accroissement, et la peau qui la recouvrait devint rouge. A son entrée à l'hôpital, il était dans l'état suivant :
La tumeur occupe la partie supérieure externe et un peu antérieure de la jambe ; située à la partie supérieure de la face externe du tibia, elle s'étend vers son côté interne; sa longueur est un peu moindre que celle de la paume de la main : cette tumeur n'est pas circonscrite ; la peau qui la revêt est rouge et amincie ; elle offre, dans presque tous les points, des battements isochrones à ceux du cœur, qui cessent lorsqu'on comprime l'artère crurale pour reparaître aussitôt que la compression est suspendue. Les pulsations de l'artère pédieuse sont très distinctes. Après avoir interrogé le malade et l'avoir examiné avec le plus grand soin , M. Dupuytren pensa que cette tumeur était produite par des capillaires artériels dilatés , et peut-être aussi par un commencement d'altération des parties molles et des os.
On commence par appliquer sur la tumeur des compresses imbibées d'eau de Goulard ; on met sur le trajet de l'artère fémorale le cercle compresseur ; mais le vaisseau glisse sur la
pelote, de manière que la compression ne peut produire son effet. Ce traitement continué jusqu'au 10 mars n'ayant amené aucune diminution dans la tumeur, M. Dupuytren se détermina à lier l'artère crurale. Le 1G mars, la peau ayant été incisée à la partie moyenne de la cuisse, dans une longueur d'environ trois pouces, dans la direction et sur le bord externe du muscle couturier, après une courte dissection , il arrive à l'artère fémorale qui n'est recouverte que par l'aponévrose du troisième adducteur ; il incise la gaine que colle aponévrose forme autour de l'artère ; au moyen d'une sonde cannelée elle est mise à nu, isolée de la veine et des nerfs; la sonde est glissée sous elle et dans sa cannelure ; un stylet armé d'un fil ciré est engagé d'un côté et retiré de l'autre. Pour s'assurer que l'artère est bien comprise dans l'anse de la ligature , il tire sur les deux extrémités du fil, ce qui faitconstamment cesser le battement dans la tumeur. La ligature est serrée et ne cause presque pas de douleur; aucune ligature d'attente ne fut placée. La plaie est réunie cà l'aide de bandelettes agglulinatives. On fait un pansement simple, et la jambe , demi-fléchie, est placée sur un oreiller et environnée de sachets remplis de sable chaud.
Le soir, une saignée de deux palettes fut pratiquée pour prévenir toute congestion sanguine dans un des principaux organes. Le lendemain, la tumeur n'offrit plus de battements ; elle s'affaissa , et le membre jouit de toute sa sensibilité et de toute sa mobilité. Le sixième jour, on leva l'appareil ; la plaie était réunie dans sa longueur, excepté à l'endroit qui donnait passage à la ligature ; on ne sentait plus de pulsations dans la tumeur; du reste, le malade était aussi bien que possible. Le qu "'ïrzièmfi jour, dans la nuit, léger suintement sanguinolent. La ligature tomba le quinzième jour, sans douleur, sans écoulement de sang Le lendemain, on sentit de légers battements dans la tumeur, et dans la nuit il y eut uns hémorrhagie de deux palettes de sang , qui fut arrêtée au moyen du cercle compresseur, placé par le malade lui-même au-dessus de la plaie et sur le trajet de l'artère crurale. Il lo retira malgré les défenses les plus expresses et les plus réi-
FONGUS HÉMATODE. 235
léréos , et le vingt-deuxième pur une hémorrhngie eut lieu ; le malade, plein de san^-froid et de courage, l'arrêta encore lui-même. A dater de ce moment jusqu'à sa sortie, le 30 avril , on mainlinten place le cercle compresseur. La diète , la san gnée , la position constante sur le côté droit , les deux hémorrhagies avaient considérablement affaibli les forces de R... ; le membre était infiltré, mais les battements avaient tout-àfait disparu. A l'époque de sa sortie de l'Hoti 1-Dieu , il avait recouvré ses forces et un peu d'embonpoint; le membre moins comprimé n'était plus infiltré, il avait repris son volume. Le lieu où la tumeur pulsative avait existé offrait encore un peu de tuméfaction , mais nu4 indice de battement; l'anévrisme avait disparu , l'engorgement seul persistait.
Sept années après cette opération la tumeur reprit successivement un volume considérable. Le 1er août 1826, le malade se décida à entrer de nouveau à l'Hôtel-Dieu. Il existait alors à la partie supérieure de la jambe droite , vers l'articulation du genou , une tumeur qui s'étendait depuis la réunion du corps du fémur avec les condyles, jusqu'à celle du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe. Cette tumeur était beaucoup plus volumineuse en avant qu'en arrière; des veines qui rampaient sous la peau étaient très dilatées : celleci était fine et menaçait de se rompre dans plusieurs points ; on ne sentait aucun battement; la tumeur avait trente-deux pouces de circonférence ; les mouvements de flexion du genou étaient impossibles : l'état général était bon, quoique le malade fût maigre, pâle, et même d'une teinte légèrement jaune.
Le 5 août, M. Dupuylren , qui avait très bien indiqué la nature de la tumeur, pratiqua l'amputation; c'était la seule chance de guérison qu'on pouvait avoir. Cette opération fut faite suivant la méthode ordinaire : un grand nombre devaisseaux donnèrent du sang ; l'on fit vingt-quatre ligatures de suite, et le malade fut reconduit jusqu'à son lit. Une artère donna encore du sang -, on la lia , et le malade fut enfin pansé. Il ne survint aucun accident ; l'appareil fut seulement traversé par un peu de sang.
236 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.
Le 6 août, sommeil, point de douleur, pas de fièvre dans la journée. Le soir, un peu de fréquence dans le pouls. Le 7 et le 8 , même état; un peu de chaleur à la peau ; un peu de fréquence dans le pouls, et le soir seulement. Le 9, douleur assez vive dans le moignon , pas de fièvre. ( Soupe.) Le 10 , depuis l'opération, le malade n'a pas été à la selle ; du reste , même étal. (Lavement ) Le 11, sixième jour après l'opération, l'appareil est levé pour la première fois ; il est baigné d'une assez grande quantité de pus sanguinolent qui sort en abondance par l'angle inférieur de la plaie lorsqu'on presse le moignon • il y a déjà un commencement de réunion dans quelques points. Le 12, le moignon est pressé ; il a un bon aspect; du reste, l'état général est satisfaisant. Le 18, jusqu'à ce jour, le malade a toujours été de mieux en mieux; on lui a permis quelques aliments ; il est pris d'une diarrhée légère ; il a un peu de chaleur à la peau et de fréquence dans le pouls. (Diète, riz gommé.) Le 21 , la diarrhée continue; le malade a encore un peu de chaleur à la peau et. de fréquence dans le pouls ; le moignon fournit toujours de la suppuration , mais elle est de bonne nature ; la plaie se réunit bien. { Riz gommé, diascordium demi-gros.) Le 22, même état; le malade refuse de prendre du diascôrdium; la diarrhée continue. Le 26, toujours de la diarrhée-„de la sensibilité au ventre; la langue est rouge sur les bords ; la peau est chaude et le pouls fréquent le soir ; le malade a le teint pâle; le moignon va bien ; plusieurs ligatures tombent dans chaque pansement. Le 28 août, vingt-quatrième jour après l'opération, toutes les ligatures sont tombées ; la plaie a un très bon aspect ; elle est presque complètement cicatrisée; le malade n'a presque plus de diarrhée; la douleur au ventre est légère; la langue n'est rose que sur les bords ; cependant la peau est encore chaude et le pouls fréquent. Le malade veut sortir de l'hôpital. M. Dupuytren lui accorde de retourner dans son pays (à Franconville).
Jl part dans un état de gucrison presque complète pour la plaie de la cuisse , et il ne reste plus que quelques signes d'un peu d'irritation dans les voies digestives.
FONGUS HÉMATODE.
Examen anatomique du membre après l'amputation. — Le membre malade a été examiné avec soin par MM. Dupuytren et Breschet. Ce dernier praticien , après l'avoir fait modeler en cire par M. Dupont, a déposé ce modèle dans le muséum d'anatomie de la Faculté de médecine ; la dissection et la préparation de la tumeur ont été faites par M. Caillard, aide de clinique à l'Hôtel-Dieu.
La tumeur a trente -deux pouces dans sa plus grande circonférence. Vu à l'extérieur, et sans le secours de la dissection, le membre amputé présente un volume énorme, formé par le développement extraordinaire de l'extrémité supérieure du tibia. La rotule , cachée dans l'épaisseur des tissus engorgés et indurés, ne paraît pas avoir augmenté de volume; au-dessous d'elle immédiatement commence la tumeur, qui offre en avant, dans sa partie la plus saillante, un ou deux points ramollis, où le tissu osseux, qui paraît former la coque, laissait sentir des pulsations produites sans doute par des vaisseaux très développés, ou par l'ébranlement qu'ils imprimaient à la masse de la tumeur. La jambe, dans ses deux tiers inférieurs, est saine, quoique le tissu graisseux paraisse plus abondant qu'à l'ordinaire; la partie du membre abdominal située au-dessus de la rotule est dans le même état ; les points saillants et ramollis dont nous avons parlé sont, après la séparation du membre affaissé , flasques , et offrent manifestement de la fluctuation.
La peau très étendue, très amincie et luisante, présente çà et là des lignes bleuâtres ; en avant, elle paraît près de se rompre; elle est en arrière séparée des parties sous-jacentes par du tissu graisseux abondant et un peu infiltré. A l'endroit où la tumeur cesse inférieurement, elle reprend tout-à-coup son aspect naturel.
Le tissu cellulaire sous-cutané est rare en avant , où toute la tumeur est osseuse; il ne contient pas de graisse dans cet endroit; mais en arrière, entre la peau, les muscles jumeaux et l'extrémité inférieure des muscles fléchisseurs de la jambe , on rencontre une couche assez épaisse de graisse blanchâtre et fluide.
Les muscles de la cuisse , coupés vers le quart inférieur de leur longueur, sent dans leur èlat naturel, et n'ont même éprouvé aucune altération , soit dans leur couleur, soit dans leur densité ; ils sont entourés d'une grande quantité de tissu cellulaire graisseux , jaunâtre ; les muscles jumeaux sont décolorés , pâles , mous , amincis ; ceux de la partie externe et antérieure de la jambe présentent surtout ce changement.
L'artère poplitée a son volume ordinaire, mais elle offre de fréquents points d'ossification : arrivée immédiatement derrière l'articulation fémoro-tibiale , elle est aplatie par la saillie très forte du tégument postérieur. Les artèies articulaires ne sont pas plus développées qu'à l'ordinaire; elles paraissent très petites. Quoique l'injection ait été poussée dans ces vaisseaux avec soin , on observe que les branches qui pénètrent par la paitie postérieure sont surtout très petites, entre autres les articulations supérieure et moyenne. La récurrente libiale antérieure est au contraire très \olumineuse, ainsi que tout le système artériel correspondant à la partie supérieure du tibia, qui est très développé, et l'on aperçoit de nombreuses branches se diriger vers cet os et en pénétrer la substance. Plus bas, les artères reprennent leur état normal et n'offrent plus rien de remarquable.
Le système veineux du membre malade s'est extrêmement accru; les veines profondes sont doublées en grosseur; la saphène interne égale le volume du petit doigt : très flexueuse, elle ne présente cependant pas ces nodosités qu'on observe dans les veines variqueuses; les veines paraissent seulement très développées sans être dans une condition morbide. I) énormes branches, qui dans l'état sain ne seraient que des ramuscules, naissent de toute l étendue et dans la profondeur de la tumeur, l'enveloppent de leurs circonvolutions, et viennent se rendre au côté interne du genou dans un tronc veineux commun.
Le grand nerf scialique est sain jusqu'à la partie postérieure de l'articulation , et renferme dans son épaisseur une branche très dé\cloppée de l'artère ischiaiique. Ce nerf est plus volumineux qu'à l'ordinaire. Dans le point de sa bifurcation,
FONGUS HÉMATODE. 239
le névrilème est soulevé par l'infiltration du tissu cellulaire environnant qui paraît faire corps avec lui , et qu'on sépare difficilement du tissu nerveux affecté d'un commencement de décélération lardacée.
Les ligaments latéraux , prodigieusement amincis , sont convertis en membranes : ils font inégalement saillie dans différents points; et un commencement de dégénérescence carcinomateuse se fait remarquer, en dedans, sur la face interne du libia. Le ligament postérieur, retenant les liquides contenus dans l'articulation , fait en arrière une tumeur d'un pouce et demi ; des fibres légèrement écartées pour admettre des vaisseaux artériels nombreux, entre autres les artères articulaires supérieure et moyenne, sont serrées dans tous les autres points , luisantes, et offrent l'aspect d'un kyste séreux. Dans le reste de leur étendue, les ligaments, confondus avec le tissu cellulaire malade, forment les mamelons, inégaux en volume , qui caractérisent ordinairement les tumeurs blanches.
L'extrémité inférieure du fémur présente son volume ordinaire-, mais son tissu est très ramolli, et il se coupe facilement avec le scalpel. La section, faite perpendiculairement à 1 axe de la jambe , fait voir le tissu de cet os et de la rotule dans un étal très avancé de ramollissement, mais toujours sans augmentation de volume.
Le tibia, seul os malade, est énormément développé et comme soufflé dans la partie de son étendue qui forme les condyles. Scié perpendiculairement dans la ligne médiane, d'avant en arrière, il offre alors l'intérieur de la tumeur. Elle est divisée par compartiments et par loges, comme les fruits nommés grenades : la loge antérieure, la plus grande, est remplie d'une matière semblable à la gélatine; les parois de lacaxitésont tapissées d'un réseau vasculaire très développé; D'autres loges contiennent la môme matière; d'autres une substance jaunâtre, noirâtre 'en d'autres points, et paraissent être le résultai d'une fonte putride et d'une dégénérescence carcinomateuse portée à son dernier degré.
Sur la membrane qui tapisse quelques unes de ces loges »
on voit des réseaux vasculaires distendus par l'injection poussée dans les artères. Cette même injection s'est épanchée dans quelques autrès de ces lacunes ou larges cellules; enfin , quelques unes d'entre elles sont remplies de couches albumineuses formées par du sang coagulé, comme on en voit dans les tumeurs anévrismales anciennes. Les cartilages , presque intacts, sont seulement décollés des surfaces osseuses et mobiles au milieu du désordre.
Cette observation mérite d'être profondément méditée sous le rapport de la ligature de l'artère fémorale, des hémorrhagies consécutives qui eurent lieu jusqu'au vingt-deuxième jour de l'opération, de la disparition de la tumeur et du long intervalle qui s'est écoulé jusqu'à la réapparition.
Obs. IV. — Fongus hémalode à V extrémité supérieure du tibia. — Amputation. — Mort. — Autopsie. — Examen du membre. — ï... , âgé de vingt-deux ans, d'une constitution faible, n'ayant jamais eu d'autre maladie que de la gourme dans son enfance, éprouva, en faisant un effort pour é\iter de tomber, au mois de décembre 182i , un craquement dans le genou droit; depuis cette époque il ressentit, de loin en loin , des douleurs auxquelles il fit peu d'attention.
Au mois de septembre 1825, il fit un nouvel effort pour éviter une chute, et aussitôt le genou droit se tuméfia considérablement : on appliqua quarante sangsues ; le gonflement devint de plus en plus grand , et les douleurs étaient très aiguës. Alors le malade employa plusieurs moyens et mit successivement en usage la graisse, l'électricité, un selon, elle tout sans succès. L'affection augmenta bientôt, et le malade ne put plus marcher. Il entra à l'Hôtel-Dieu au mois de mars 1826; il était dans l'état suivant: une tumeur existait à la partie externe de l'articulation fémoro-tibiale droite, ayant presque le volume du poing, sans changement de couleur à la peau , offrant des battements isochrones aux pulsations des artères ; ces battements cessaient par la compression de l'artère poplitée : la jambe était en demi-flexion sur la cuisse, et les mouvements d'extension ou de flexion étaient très douloureux. M. Dupuytren , ayant examiné le malade , prononça
FONGUS IIÈMATODE.
qu'il était affecté d'une tumeur érectile à l'extrémité supérieure du tibia, avec dégénérescence des tissus (fongus hématode ) ; ce qui le porta à renoncer à toute idée de ligature de l'artère fémorale , et à préférer l'amputation de la cuisse. Le malade se refusa à l'opération et retourna chez lui ; il y resta un mois; pendant ce temps on entretint le séton : l'altération ne fit qu'aller en augmentant. Un médecin pratiqua une incision dans la tumeur ; il s'en écoula du sang. Enfin le malade rentra à l'hôpital le 3 mai : il était alors décidé à se laisser opérer ; mais comme il redoutait beaucoup l'instrument tranchant, il s'était monté l'imagination pour ne paraître rien craindre , et il affectait un courage qu'il n'avait pas. D'ailleurs la tumeur offrait les mêmes caractères qu'à la première entréé du malade dans l'hôpital ; elle avait seulement plus de volume et ses battements étaient plus obscurs. Quant À l'état général , le malade était maigre et pâle , la poitrine résonnait bien à la percussion, le ventre n'était pas douloureux, il n'y avait ni diarrhée, ni constipation ; mais le moral était celui d'un homme pusillanime qui affecte d'avoir du courage.
Le 5 mai, M. Dupuytren pratiqua l'amputation de la cuisse, suivant la méthode ordinaire. On fit quinze ligatures , la plaie fut réunie immédiatement.
Dans la journée qui suivit l'opération , il ne survint aucun accident ; le malade eut seulement un peu de fréquence dans le pouls et un peu de chaleur à la peau dans la soirée. (Infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d'oranger, potion calmante.)— 6 mai. Le malade a peu dormi, il dit n'avoir point souffert, la bouche est sèche, les dents sont un peu fuligineuses , la peau est chaude , le pouls faible et fréquent. — 7 mai. Même état que la veille : sueurs abondantes ; le malade affecte de dire qu'il est bien. L'appareil est traversé par un peu de sang (Emollients, eau de mauve.)— 8mai. Peudesommeil, frissons dans la nuit , sueurs abondantes , face un peu animée, pouls fréquent et faible , langue et dents fuligineuses , aucune douleur; toute la journée même état ; à quatre heures après midi, nausées , vomissements , faiblesse ; l'appareil de
42 LEÇONS DE M. DUPUYTRES.
pansement est traversé de sang ; la face est pâle , le nez froid : on rassure le malade, et on lève l'appareil; le sang coulait en nappe; on évalue la perte de ce liquide à deux palettes; l'élève de garde ne pouvant saisir les vaisseaux qui donnaient du sang , tamponna la plaie avec des boulettes de charpie roulées dans la poudre de colophane. Le malade resta faible. M. Sanson le, vit le soir et prescrivit six grains de sulfate de quinine en deux prises; le malade ne put les garder, il les vomit. A neuf heures du soir, l'hémorrhagie n'avait point reparu; la faiblesse était la même. (Bouillon, potion avec du sirop de quinquina et l'éther sulfurique.)
Il n'y eut pas de changement : le malade succombale 9 mai, à trois heures du matin.
Autopde du corps vingt-huit heures après la mdrt. — 1° Examen du moignon. — L'os est coupé à quatre pouces et demi au-dessus de la rotule, la peau et les muscles sont d'un gris noirâtre, l'os est dénudé dans l'étendue de quatre lignes, toutes les ligatures persistent, les vaisseaux fémoraux sont noirâtres , le caillot qui se trouve dans l'artère fémorale commence au-dessus de la portion noirâtre qui paraît être putréfiée; ce caillot, long de plusieurs lignes, est peu adhérent, il est rouge et semble de plus récente formation que ceux que l'on trouve dans les autres vaisseaux du moignon. L'appareil sensitif interne, l'appareil circulatoire, l'appareil digestif et l'appareil génito-ui inaire , examinés successivement , n'ont offert aucune altération appréciable. En général tous les organes étaient pâles et presque privés de sang. La tumeur a été portée à la faculté de médecine pour y être injectée et examinée par M. Breschet.
2° Examen du membre. — La tumeur était moins volumineuse qu'avant l'opération ; elle était surtout affaissée dans le point qui avait été le plus saillant; en la comprimant, on sentait qu'elle résistait sous le doigt , dans des points beaucoup plus que dans d'autres, et, en augmentar.i la pression, elle cédait en faisant entendre un petit bruit. Comme la tumeur avait été fendue dans sa longueur pour en montrer la nature aux élèves de la clinique , on pouvait voir qu'à linté-
FONGUS H^MATODE.
rieur elle était formée d'enveloppes seulement fibreuses en quelques points, fibro-cartilagineuses en d'autres, et enfin cartilagineuses dans une assez grande étendue de sa circonférence. Sa partie supérieure n'était plus que cartilagineuse ; les fibro-cariilages , tuméfiés, ramollis, indiquent la part que l'articulation commençait à prendre à la maladie ; les ligaments latéraux étaient gonflés, ramollis , et dans quelques ] parties , surtout en dehors et en avant , il y avait un comi mencement de dégénérescence squirrheuse et carcinomateuse. L'artère poplitée et ses divisions à la partie supérieure de la jambe n'offraient aucune altération , si ce n'est que le calibre de ces vaisseaux était supérieur à ce qu'il aurait dû < être. La section de la tumeur ne permettant pas de faire une injection régulière , c'est-à-dire avec une substance solidifia— ble et colorée , on se contente de pousser de l'eau par l'artère poplitée : ce liquide arriva dans le tissu deja tumeur et y parut par une multitude d'orifices. Il ne s'en écoule point à l'extérieur, ce qui démontre que le système artériel de la jambe était sain , hors du tissu osseux affecté. L'examen attentif du tissu même de la tumeur permit de reconnaître qu'elle i était remplie par du sang dans le lieu où aurait dû exister le tissu celluleux; que ce sang était par couches concentriques, qui ne formaient pas les parois d'un foyer unique , mais un assez grand nombre de loges, comparables , pour leur apparence, à celles d'un favus ou rayon de miel d'une dimension plus grande. Les couches extérieures étaient moins co- I lorées,plus denses que celles du centre, qui avaient la couleur i et la consistance d'un simple caillot. De l'eau pure injectée clans les artères antérieures , arrivait au centre de ces loges et indiquait assez bien qu'elles semblaient appartenir à autant i d'artères distinctes. L'altération des artères était donc ici moins due aux branches extérieures qu'aux divisions qui I pénètrent ces os et qui se distribuent dans leur substance.
Le fongus hématode peut se développer dans l'épaisseur i de l'os maxillaire inférieur ; nous en avons cité un exemple en traitant de l'amputation de la mâchoire inférieure. Le seul moyen de guérison est encore ici l'ablation de l'os malade.
2H LEÇONS DE M. DUPDYTREN.
Le plus ordinairement la guérison vient récompenser les efforts de l'art : c'est ce qui est arrivé dans le fait dont nous venons de parler.
Le sujet que nous traitons n'est point de ceux qu'on connaît suffisamment par une ou deux observations : la difficulté du diagnostic, la gravité du pronostic, font sentir le besoin des faits ; aussi croyons-nous suivre une bonne marche en citant encore l'observation suivante :
Obs. V. — Tumeur sur le dos du pied. — Ponction exploratrice. — Fongus hématode. — Amputation partielle du pied. — Guérison. — L..., âgée de trente-trois ans, ouvrière en linge , entra à l'Hôtel Dieu , le 5 juillet 1825 , pour s'y faire traiter d'une maladie qu'elle portait sur le dos du pied. Cette femme , d'un tempérament sanguin , fortement constituée , fit , dix mois avant son entrée dans l'hôpital , un faux pas , dans lequel le talon était fortement tiré en arrière et le pied étendu sur la jambe; tout le poids du corps porta sur l'extrémité digitale du membre gauche: elle entendit alors, assure-t-elle , un craquement dans cette partie , et y ressentit une vive douleur. Le pied se tuméfia rapidement, devint rouge , douloureux : l'on y appliqua des sangsues , puis des résolutifs; mais le repos ne fut pas observé.
Trois jours après cet accident , une tumeur parut dans la direction du second orteil ; elle était, suivant la malade, mobile et pulsative ; elle augmenta successivement de volume pendant cinq mois ; son développement cessa alors , et la tumeur resta comme elle était encore lorsque la malade entra dans l'hôpital. Avant de venir à l'Hôtel Dieu , cette femme avait consulté beaucoup de médecins , et presque tous pen- ; sèrent que la maladie était un anévrisme. Un très grand nom- i bre de sangsues fut appliqué , on en mettait de trente à qua- i rante sur la tumeur; et, à chaque application , les baitements I et la douleur étaient affaiblis ; mais deux ou trois jours après, I ces symptômes reparaissaient. Les émollienis , puis les réso-i lutifs ont été aussi mis à contribution et sans plus de résul-w tats satisfaisants. Lorsque la malade fut examinée , sa tumeur | était située au dos du pied . sur les deuxième et troisième os
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métatarsiens, slétendant latéralement du premier au quatrième os du métatarse , et d'arrière en avant d'un à deux pouces au-devant de l'articulation tibio-tarsienne, jusqu'à la base des orteils , saillante d'un pouce environ au-dessus du i dos du pied , adhérente par sa base, sans chaleur, rougeur, ni altération de la peau. Au premier examen on crut que la tumeur était gommeuse , et la malade , interrogée pour savoir si elle avait eu des affections vénériennes , assura n'avoir jamais présenté aucun symptôme de ces maladies. La tumeur, explorée avec plus de succès , on reconnut des battements profonds , obscurs , mais cependant distincts. M. Dupuytren pensa d'abord que les battements n'existaient que dans la direction de l'artère pédiéuse , et que la tumeur était un abcès derrière lequel était placée l'artère , qui lui imprimaitun mouvement de soulèvement. Quelques personnes crurent que la maladie pouvait bien être de nature anévrismale ou fongueuse. En effet , la tumeur offrait évidemment des pulsations , comme en présente une tumeur anévrismale , dans toute son étendue; : l'artère pédieuse déplacée et portée en dedans et vers le somi met de la tumeur, laissait distinguer des battements distincts de ceux de la tumeur qui, comprimée sur toute sa surface , • soulevait la main par des mouvements d'expansion en tous •sens, isochrones aux battements du pouls, et le doigt promené sur tous les points de la circonférence de la tumeur, ; sentait très bien ces battements, qui cessaient aussitôt qu'on i comprimait l'artère tihiale antérieure. La malade se plaignait 1 de douleurs très aiguës qui, suivant elle, l'empêchaient de dormir; mais son état général n'indiquait pas qu'elle fût privée de repos. De nouveau examinée par M. Dupuytren, la tumeur parut d'un diagnostic moins clair et moins facile à établir; il flotta incertain entre un abcès au-devant de l'ar- ' tère et une tumeur anévrismale. Le déplacement qu'on pou- \ vait faire éprouver à l'artère pédieuse , sans faire cesser les : battements dans la tumeur, vint encore augmenter l'incertitude de ce diagnostic , et porter de plus en plus à penser à la i possibilité de l'existence d'un anévrisme. M. Dupuytren fit descendre la malade dans l'amphithéâtre , et dit qu'il ferait
d'abord à la tumeur une simple ponction exploratrice, qui n'empêcherait pas de découvrir et de lier le vaisseau s'il éiait le siège d'un anévrisme. Un appareil fut disposé à cet effet , ainsi qu'un autre pour l'amputation , si cette opération était jugée convenable, dans le cas .où la tumeur aurait son siège dans les os , et serait de la nature de celles qu'on a appelées fongus hématode.
La compression de l'artère crurale faite, la lame d'un bistouri fut plongée au centre de la tumeur, et il ne s'écoula qu'un peu de sang noir en nappe et point en jet ; la compression de l'artère crurale fut suspendue , et l'écoulement de sang ne ' devint sensîblement ni plus rapide , ni plus abondant. M. Dupuytren agrandit l'incision à l'aide d'un bistouri boutonné , et sentit alors un tissu comme charnu , mou , rétiforme, saignant, dont l'extraction partielle fut tentée, soit avec les doigts , soit avec des pinces ; mais on ne put en obtenir que des portions , et l'on reconnut alors que ce tissu avait de l'analogie avec celui du corps caverneux du pénis , ou même encore avec celui de la substance du placenta. On sentit , dans l'espace du premier au troisième métatarsien , une substance de même nature, mais parsemée de petites esquilles. Alors M. Dupuytren , reconnaissant une affection profonde dans les os, se décida à pratiquer immédiatement l'amputation partielle du pied , et elle fut faite suivant la méthode de Chopart.
Une demi-heure après l'amputation, on panse la malade, les lambeaux sont rapprochés et maintenus en contact par trois bandelettes de diachylon, et les ligatures sont placées dans l'angle supérieur de la plaie. Aucun accident n'est survenu ; il y avait un commencement de cicatrisation au sixième jour, et pourtant elle n'a été complète qu'à là sixième semaine, époque à laquelle la malade est sortie de l'Hôiel-Dièfl, après avoir reçu de l'administration des hôpitaux une bottine qui dissimule sa difformité et facilite la marche.
La portion enlevée fut examinée avec soin, et permit de constater que dans le lieu où aurait du se trouver le corps du deuxième métatarsien était une substance carcinomateuse :
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on sentait, çà et là sous les doigts , les débris d'une matière osseuse; on rencontrait surtout ces débris vers l'extrémité de l'Os supportant l'orteil, et cette partie était cependant saine , ainsi que le cartilage diarthrodial et l'articulation ellemême. A l'extrémité postérieure de cet os, le mal avait atteint simultanément le premier, le deuxième et le troisième métatarsiens, ainsi que leurs articulations avec les os cunéiformes; et dans ce point la maladie consistait en un ramollissement de substance spongieuse ou celluleuse , avec diminution de ce tissu. A la partie postérieure du premier os du métatarse, cette diminution était portée à un point tel, qu'il existait îà une véritable caverne anfractueuse, pouvant contenir une noix , bornée en arrière par une simple lamelle osseuse , saine en apparence, supportant le cartilage diarthrodial exempt de toute altération. L'extrémité postérieure du troisième métarsien était creusée, offrait une cavité du même genre, moins étendue, dont la face externe était recouverte par un sang grumeleux et lamelleux. Le premier os cunéiforme, délruit en partie , était aussi ramolli et raréfié , si Von peut se servir de ce mot, et sa substance spongieuse ressemblait au tissu vasculaire d'une rate, dont le lavage n'aurait laissé que la trame ou le réseau fibreux et solide. Le deuxième cunéiforme était moins malade, et le troisième bien moins encore; cependant leur altération portait les mêmes caractères que celle du premier de ces os.
Le fongus hématode, auquel on a imposé une foule de noms divers , tels que ceux d'inflammation spongieuse, de sarcome pulpeux médullaire , de carcinome sanguin et de sarcome vasculaire, est, en raison des éléments qui le composent, une maladie fort grave. La ligature du tronc principal peut bien , lorsque la matière cancéreuse ne prédomine pas , retarder les progrès du mal vers une dégénérescence complète ! elle ne saurait cependant être mise en parallèle avec l'extirpation. Cette ablation entière est donc en définitive la seule véritable chance de succès que présente le fongus hématode. Quelquefois néanmoins la maladie se reproduit, quoiqu'on ait la certitude de n'avoir rien laissé de suspect.: tels sont la
plupart des cas où l'amputation a été pratiquée. Il faut bien admettre alors que la maladie tenait à une cause intérieure. On doit avoir grand soin de ne pas perdre de vue, lorsqu'on pratique cette opération, que la plus petite portion oubliée suffit pour la reproduction de la maladie. Un chirurgien anglais , ayant amputé la cuisse pour une tumeur semblable, aperçut un petit prolongement vers la partie interne du moignon ; il pensa que l'inflammation et la suppuration le détruiraient. Son erreur fut fatale au malade ; car la tumeur ayant pris de l'extension , on fit de vaines tentatives pour l'extirper. On amputa la cuisse, la plaie guérit, mais le patient mourut d'épuisement quelque temps après. N'oublions pas, en terminant cette leçon, de faire remarquer qu'on a plusieurs fois confondu les carcinomes de l'œil ou d'autres parties dans lesquelles on a trouvé des veines dilatées et un grand nombre de foyers sanguins, avec les fongus hématodes ; mais ces tumeurs n'ont entre elles d'analogie que par l'écoulement de sang, lorsqu^lles s'ouvrent spontanément ou qu'on les incise : il n'y a pas seulement entre elles différence d'espèce , mais bien différence de nature.
