ARTICLE III

DES PLAIES DU COEUR, DE LEURS CAUSES, DE LEURS SYMPTOMES ET DES INDICATIONS CDRATIVES.

Il y a peu d'années encore , dit M. Dupuylren , on regardait comme un fait incontestable que les plaies du cœur étaient mortelles sur le coup , et beaucoup de thèses sur la léthalité nécessaire et instantanée de ces blessures ont été soutenues dans les Facultés. A présent même , malgré les observations recueillies à l'Hôlel-Dieu et dans d'autres hôpitaux, l'opinion contraire est loin d'être généralement admise. Il est cependant bien constaté par l'examen cadavérique que les blessures qui intéressent la substance du cœur offrent des chances de guérison, à quelque profondeur qu'ait pénétré l'instrument, et quelles que soient les cavités dont les parois aient été blessées. Plater a cité le cas d'un cochon dont le cœur contenait un morceau de bâton. Plusieurs fois on a constaté dans le cœur d'animaux lué§ à la chasse l'existence de balles ou de cicatrices très apparentes. Le célèbre Haneya trouvé une balledans le cœurd'un cerf. Latour, dans son histoire philosophique et médicale des causes essentielles et prochaines des hémorrhagies (t. I, p. 75) , a rapporté l'observation fort curieuse d'un soldat chez lequel , six ans après sa guérison , on fit l'extraction d'une balle châlonnée dans le ventricule droit , près de la pointe du cœur, et recouverte en partie par le péricarde Enfin , on a vu des individus présenter tous les symptômes rationnels des plaies du cœur, et revenir à la santé. Ces faits et ceux qui nous sont propres prouvent donc que les blessures du cœur ne sont pas instantanément mortelles, et que dans quelques circonstances elles peuvent même guérir. Aussi, cette conclusion est elle généralement admise, par tous les chirurgiens instruits, pour les plaies pénétrantes des ventricules ou des oreillettes.

Celte remarque est surtout app'icable aux blessures par instruments piquants. L'acupuncture du cœur que l'un de nous a vu pratiquer à Varsovie par M. Searle, et sans résultat appréciable p >ur guérir le choléra-morbus (1), confirme la justesse de celte manière de voir. Dans celte petite opération , la pointe déliée de l'instrument écarte et distend les fibres des tissus , se met à leur place , sans causer beaucoup de douleurs , et surtout sans déterminer de solution de coniinuilé; il en résulte que lorsqu'on le relire, les parties rexiennent à leur état naturel , l'ouverture se ferme, il ne se fait aucun écoulement de sang , et il ne se développe aucune inflammation.

Il n'est donc pas surprenant que les simples piqûres du cœur puissent guérir; mais on conçoit que le résultat doit être différent lorsque cet organe est divisé par un instrument piquant et tranchant tout à la fois , ou simplement tranchant. Aussi l'expérience avait-elle fait poser en principe qu'une plaie de quelques lignes suffisait pour déterminer à l'instant la mort par l'abondance et la rapidité de l'hémorrhagie.

Quelques faits disséminés dans les auteurs auraient dû éveiller l'attention , et montrer que la mort n'arrivait pas aussrbrusquement qu'on le croyait généralement. Les observations que nous allons maintenant rapporter mettent hors de doute que la vie peut se prolonger plusieurs heures, quelques jours , et la guérison même avoir lieu après des blessures fori graves du contre circulatoire.

Obs. I. — Coup de poignard qui traverse te péricarde et l'oreillette droite. " Mort après phtsieurs heures. — Autopsie. — Le 13 février 1820, sur les huit heures du soir, M. le duc de Berry sortait de l'Opéra , pour reconduire madame la duchesse de Berry à sa voiture, lorsqu'un homme s'élanra sur lui, l'assaillit par derrière, lui saisit le bras et l'épaule gauches, Lui fit faire un demi-tour, et appuyant l'une des

(r) Relation historique et médicale du choléra-morbus de Pologne, par A. lîricrre de Boismout, l'un vies deux premiers médecins envoyés en Pologne eu i83i.

180 LEÇONS DE M. DCPUYTEEX.

mains sur le dos, lui plongea de l'autre main un poignard dans la poitrine, un peu au-dessous du sein droit. La première sensation du prince fut qu'il n'avait reçu qu'un coup de coude ; mais immédiatement après , ayant porté la main à sa blessure , il s'écria d'une voix forte : Je suis assassiné ! je suis blessé à mort ! je tiens le poignard!

Transporté aussitôt dans l'intérieur de l'Opéra , il retira lui-même l'arme de sa blessure. Le sang, jusqu'alors retenu, jaillit au dehors et inonda ses vêtements , sans cependant que la quantité fut aussi considérable qu'on aurait pu s'y attendre. Il y eut plusieurs syncopes.

Les premiers secours lui furent administrés par le docteur Drogart , qui se disposait à le saigner , lorsque M. Blancheton arriva. La chemise déchirée laissait voir une blessure d'un pouce de largeur, fermée par un caillot noirâtre et placé au côté droit de la poitrine, un peu au-dessous et en arrière du sein. M. Blancheton , frappé de l'état d'oppression , et persuadé qu'il tenait à un épanchement dans la poitrine , lequel pouvait entraîner presque immédiatement la mort , jugea qu'il convenait de donner au sang la facilité de s'écouler au dehors , pour cela il détacha le caillot qui bouchait la plaie , et agrandit légèrement celle-ci à sa partie inférieure. Il ne s'écoula qu'une petite quantité de sang noir.

Néanmoins toujours convaincu qu'il se faisait une hémorrhagie au-dedans de la poitrine, le docteur Blancheton fut d'avis, malgré la faiblesse du pouls, qu'une saignée fût faite, afin de diminuer la rapidité et les dangers de l'épanchement dans: l'intérieur. M. Drogart la tenta sur l'un des bras; mais elle ne fournit qu'une petite quantité de sang. Cependant l'état du prince ne s'améliorant pas, la saignée fut tentée de nouveau sur l'autre bras par le docteur Lacroix qui venait d'accourir : elle n'eut pas un meilleur succès que la première; elle fournit à peine quelques onces de sang. Une troisième saignée fut tentée sans plus de succès à l'un des pieds.

La saignée n'ayant eu aucun résultat et les symptômes d'oppression augmentant d'une manière effrayante, i) fut jugé nécessaire de faire de nouvelles tentatives pour débar-

rasser la poitrine , et on décida qu'à cet effet il serait appliqué des ventouses sur la plaie ; mais tout manquait pour un cas aussi imprévu. Le docteur Bougon , qui survint dans ce moment , chercha à suppléer aux ventouses par la succion. Celle-ci ne retira qu'une petite quantité de sang de la plaie ; les ventouses, qui furent appliquées quelques instants après, en fournirent une plus grande quantité : ce sang parut épais et noir comme celui qui avait pénétré lès vêtements.

Après cette évacuation, le prince parut respirer avec moins de difficulté , le pouls se releva un peu. On profita de cette amélioration pour le transporter dans la salle de l'administration, moins étroite que celle où il était. Encouragé par le succès de ces moyens, on insista sur l'application des ventouses et on débarrassa la poitrine de quelques onces de sang noir comme celui qui s'était écoulé précédemment. Les effets de cette évacuation furent encore plus marqués que ceux de la première ; la figure se colora , le pouls prit plus de force, la respiration et la parole devinrent plus faciles ; alors les piqûres faites aux bras fournirent du sang ; il s'en écoula six ou huit onces.

Mais peu à peu cette amélioration et les espérances qu'elle avait fait concevoir s'évanouirent; l'oppression et les douleurs reparurent, et tout indiquait le plus grand danger. Ce fut alors que j'arrivai. Après avoir reçu ces renseignements de mes honorables confères, j'examinai le prince. Dès les premiers moments j'avais été frappé du danger; mais quelle était la circonstance qui faisait la gravité de la blessure du prince, et autour de laquelle, tous les symptômes venaient se grouper ?

Pour résoudre cette question nous avions besoin de voir le poignard : il nous fut. aussitôt remis. 11 était formé d'une lame grossièrement travaillée et d'un manche plus grossier encore. La lame, longue de six pouces, était plate, très aiguë à sa pointe, et fort tranchante sur les côtés. Elle se fortifiait insensiblement jusqu'au manche ; celui-ci était fait d'un bois commun qui semblait travaillé au couteau ; et comme en le pénétrant la soie de la lame l'avait fait éclater, on^avait eu la

182 LEÇONS DE M. DUPU YTREN.

prévoyance de le ficeler à cet endroit. Une prévoyance semblable avait fait enfermer la lame du poignard dans une gaine en cuir; mais celle-ci avait été pourvue, à son extrémité, dune rondelle en cuir destinée, sans doute, à empêcher qu'elle ne suivît le poignard lorsqu'il serait tiré de son fourreau , ou que sa pointe ne s'émoussàt s'il venait à tomber.

Çe poignard enfoncé de toute la longueur de sa lame par un bras vigoureux, que rien n'avait retenu, que rien n'avait détourné, ne pouvait avoir fait qu'une blessure extrêmement grave.

II nous fallait encore faire un examen scrupuleux de l'état du prince ; à cet effet nous rentrâmes dans l'appartement où il était. Interrogé sur le point le plus douloureux de sa blessure et sur le symptôme qui le fatiguait le plus, il ne put nous répondre , tant était grande l'angoisse où il se trouvait. Nous fîmes alors répéter nos questions par madame la duchesse de Berry ; il posa aussitôt sa main sur le bas de sa poitrine et dit : L'instrument apénétré jusque là , il a pénétré jusqu'au cœur! Nous explorâmes aussitôt la région de cet organe: ses mouvements étaient imperceptibles au toucher; le pouls était petit, faible, et offrait, à quelques minutes de. distance, des alternatives continuelles d'élévation et d'abaissement.

La poitrine fut examinée à son tour : le côté gauche résonnait parfaitement; mais le côté droit qui répondait à la blessure , offrait autour de celle-ci un large soulèvement de la peau accompagné de fluctuation produite par du sang, et il rendait un son mat, obscur, tel que celui que rendrait la cuisse si on la frappait; et comme le prince n'avait jamais eu d'affection de cette partie, qu'il n'en avait jamais souffert, nous en conclûmes qu'il existait un épanchemenl de ce côté, i-onclusion que l'événement n'a que trop justifiée.

Mais quel était l'organe dont la lésion avait donné lieu à cet épanchement? était-ce une artère intercostale? était-ce le poumon? était-ce le cœur? quelqu'un des gros vaisseaux qui en partent ou qui s'y rendent?

La couleur noire que le sang avait eue dès le principe semblait exclure la première idée.

Aucune expectoration de sang n'ayant eu lieu , aucune trace d'emphysème n'existant , l'absence de ces symptômes , seuls indices certains d'une lésion, du poumon , mais qui n'en sont pas les symptômes nécessaires , devait nous laisser, sur le second point, dans une incertitude absolue.

La profondeur à laquelle l'instrument avait pénétré, la rapide invasion des accidents, les syncopes qui avaient immé? diatement suivi la blessure, la petitesse et les variations du pouls, la couleur constamment noire du sang qui était sorti paria plaie, pouvaient-elles indiquer une lésion du cœur ou d'un de ses vaisseaux?

Quelqu'un eut l'idée que l'un des gros troncs veineux de la poitrine avait été ouvert; mais rien ne pouvait encore donner de certitude à cet égard. La douleur et un épanchement produits par une blessure ordinaire , le séjour du sang dans la poitrine , pouvaient donner lieu, atjssi bien que la lésion du cœur ou d'une veine, à tous les accidents que l'on remarquait.

Cependant la conscience qu'avait le prince du danger de sa position, l'anxiété dans laquelle il était, l'inefficacité des secours employés , tout indiquait une blessure extrêmement grave, et la nécessité d'agir promptement si tant est qu'on dût agir.

Plusieurs partis pouvaient être pris : 1° fermer la plaie ; 2° attendre les effets des traitements mis çn usage; 3° continuer les secours qui avaient été donnés ; 4° mettre un terme à l'épanchemeïit , qui était jusqu'alors la seule cause bien, constatée des accidents, ou du mojns évacuer, si cela était possible, le sang dont l'amas menaçait la vie à chaque instant.

Les avantages et les inconvénients de ces partis furent pesés dans une nouvelle consultation qui succéda à notre examen.

Le premier parti , celui de fermer hermétiquement la plaie et d'attendre que le sang pût être résorbé ou bien évacué, bon dans les cas où le sang se porte avec violence au dehors et où il faut arrêter à quelque prix que ce soit une hémorrhagie qui pourrait devenir mortelle , et dans ceux encore où

les accidents sont modérés , ne semblait pas admissible dans le cas actuel, où l'imminence de la suffocation faisait une loi de recourir le plus promptement possible aux moyens d'éloigner le danger.

Le second parti , celui d'attendre l'effet des traitements mis en usage , n'offrait aucun espoir à quiconque avait observé les progrès sans cesse croissants du mal.

Le troisième parti , celui de continuer l'administration des secours déjà employés , semblait offrir plus de chances. Ces secours avaient produit, sans contredit, une amélioration sensible chaque fois qu'ils avaient été appliqués , et on ne pouvait nier qu'ils eussent prolongé la vie du prince ; mais on ne pouvait nier aussi qu'une puissance supérieure à la leur avait détruit au bout de quelques instants le bienfait de leur action.

Le quatrième parti , celui de chercher la source de l'épanchement pour l'arrêter s'il était possible, ou du moins de débarrasser la poitrine du sang qui opprimait les forces, offrait plus de chances qu'aucun des partis précédents , et il était le seul qui permît d'arriver à la cause du mal.

Il était possible qu'une artère intercostale divisée par le poignard fût la cause de l'épanchement, et dans ce cas il fallait attaquer le mal dans sa source ; si on n'arrivait pas à cette découverte, du moins on parviendrait, en débarrassant la poitrine d'une plus ou moins grande quantité du sang épanché, à apporter quelque soulagement au prince j et à donner au temps, à la nature et à l'art les moyens diopposcr au mal une résistance plus efficace ; en un mot, on mettait, en le suivant, quelques chances de plus en faveur du prince. Si d'ailleurs l'écoulement du sang épanché semblait l'affaiblir plutôt que de le soulager, on pouvait , en fermant aussitôt la plaie , arrêter cet écoulement et remettre les choses dans leur premier état. Ces considérations prévalurent : le dernier plan fut adopté, et toutes les mesures de prudence propres à en assurer le succès et en écarter les inconvénients furent arrêtées.

La nécessité d'opérer fut aussitôt communiquée au prince, qui y consentit avec courage.

Nous commençâmes l'opération : une incision fut faite à la peau, et le doigt, dirigé suivant le trajet de la plaie, arriva par elle jusqu'à l'ouverture que le poignard avait faite aux muscles quj remplissent lés espaces intercostaux.

Cependant cette opération avait conduit à découvrir une ouverture dans toute la hauteur du quatrième espace intercostal , et une échancrure assez forte au bord djs deux côtes, tant le poignard avait été plongé avec force. Elle avait confirmé l'existence d'un épanchement sanguin, mais elle n'avait pas fait découvrir d'où le sang était parti. Elle dut par conséquent diminuer nos espérances en reculant le siège du mal jusqu'à une profondeur qui ne pouvait être calculée, et qui dès lors était inaccessible à nos moyens.

L'ouverture de la plaie n'eut pas plus tôt été agrandie, qu'il s'écoula au dehoTs une assez grande quantité de sang noir; l'appareil dont je la couvris en fut bientôt pénétré. La respiration parut plus facile et moins douloureuse. Il ne pénétra , et il ne sortit pas un atome d'air par la blessure faite à la poitrine.

Le soulagement momentané que le débridement avait produit pouvait-il donner quelque espoir, et devait-il engager à porter plus loin les tentatives?

Ces questions furent examinées dans une nouvelle consultation , à laquelle prirent part MM. Baron , Roux et Dubois , qui venaient d'arriver. Le débridement n'ayant point fait découvrir de lésion aux artères intercostales, avait par là même donné la certitude que l'épanchement et les autres accidents avaient pour cause une lésion plus profonde, et par conséquent plus dangereuse. 11 était dès lors évident qu'il n'y avait aucun espoir raisonnable à fonder sur la continuation du secours de ce genre.

Pouvait-on espérer davantage de la saignée, des sangsues , et des moyens révulsifs qu'on emploie avec tant de succès dans les cas d'hémorrha :ie par cause interne ?

La faiblesse du prince et l'inefficacité déjà éprouvée de ces moyens firent repousser cet avis.

Quelqu'un proposa de faire transporter le prince à l'Élysée.

136 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

Le danger de ce transport fit écarter cette proposition : le prince pouvait expirer dans le trajet.

On proposa encore de lever l'appareil appliqué à la blessure , et de laisser la plaie à l'air. Cette proposition fut encore repoussée comme dangereuse.

II fut donc arrêté que le prince resterait dans le lieu où il était; que l'appareil serait maintenu sur la blessure; qu'on favoriserait l'époulement du sang épanché par l'inclinaison du corps sur le côté droit; qu'on observerait avec attention les symptômes du mal, dans l'intention de les soulager, si cela était possible, et d'agir plus efficacement si la marche de la maladie venait à requérir une inter\ enlion plus active de l'art.

Cependant commença à se faire sentir une soif ardente, que calmaient pour un instant quelques gorgées d'orangeade, et qui se renouvelait au bout de quelques instants. Bientôt de nouveaux symptômes vinrent se joindre à ceux qui existaient déjà; des douleurs atroces se firent sentir à l'épigastre, à la partie postérieure de la tête et aux entrailles ; des vomissements et des déjections alvines les suivirent de près. Une potion calmante fut administrée \ des bandeaux trempés dans de l'eau froide, alternativement vinaigrée ou éthèrée , furent placés autour de la tête ; les évacuations, qui semblaient le soulager , furent entretenues.

L'intensité des douleurs et l'affaiblissement progressif des fonctions du cœur et du poumon, annonçaient assez qu'on touchait au dernier moment.

L'instant fatal parut accéléré par un changement, de position du prince. Tournez moi, dit-il ; je ne puis rester plus long-temps d ms la position où je suis. Vainement nous cherchâmes à le dissuader de ce projet. Tournez moi , fut sa seule réponse. Il fallut le tourner. Il émit jusque là resté couché sur le côté droit du corps , position dans laquelle le poumon gauche, exempt de toute lésion , et libre de toute compression, avait suffi aux besoins de la vie. Le prince n'eut pas été plus tôt tourné sur lo côté gauche, que le sang épanché dans le côté droit de \à poitrine , pressant de tout son poids

le poumon sain , l'empêcha de continuer ses fonctions. Immédiatement après les facultés intellectuelles qui étaient restées intactes se perdirent, le pouls et la respiration se ralentirent et s'affaiblirent progressivement. Je proposai de re? mettre le prince dans la position où il av ait long temps respiré. Les justes craintes qui me furent manifestées par plusieurs de mes confrères, qu'il n'expirât pendantles efforts qui seraient faits pour le replacer sur le côté droit, m'empêchèrent de donner suite à ce projet.

Nous nous bornâmes dès lors à faire des frictions sur le cœur, à faire respirer des liqueurs spiritueuses , aromatiques et stimulantes , moyens insignifiants. Bientôt la respiration devint insensible à la vue : le prince avait cessé de vivre.

Lorsqu'une blessure de l'espèce de celle que M. le duc de Berry avait reçue n'attaque pas des parties essentielles à la vie , elle peut encore devenir dangereuse de cent manières ; mais ce n'est communément qu'après quelques jours et lorsque les accidents inflammatoires ont eu le temps de se développer. Au contraire , lorsqu'elle attaque des parties essentielles à la vie, elle entraîne presque immédiatement la mort (1). C'est ainsi que mourut Henri IV.

La blessure du duc de Berry n'avait suivi exactement ni l'une ni l'autre de çes marches. Il avait surv écu trop peu de temps , en admettant qu'elle n'eût affecté que des parties communes ; il ne semblait pas qu'il eût pu survivre aussi longtemps , en admettant qu'elle eût affecté des organes très essentiels à la vie.

L'ouverture du corps éclaircit tous les doutes : les parois de la poitrine étaient divisées entre la cinquième et la sixième côte droite; le poumon, qui, par l'effet d'une variété assez commune, n'avait que deux lobes , était traversé à sa partie antérieure. Ces deux lésions n'ont eu presque aucune influence sur la production des accidents ; mais le péricarde et l'oreillette droite du cœur étaient ouverts. Celte dernière était traversée de part en part; et l'instrument, qui, pour pénétrer

(i) C'était du moins l'opinion à cette époque.

à une aussi grande profondeur, avait dû faire fléchir les parois de la poitrine, s'était arrêté dans le centre nerveux du diaphragme, sans le traverser entièrement. Deux livres de sang étaient épanchées dans le côté droit de la poitrine.

Telles étaient les véritables causes des accidents qu'avait éprouvés le prince , et de la mort qui les avait terminés. La blessure de l'oreillette avait donné lieu au trouble de la circulation , l'épanchement à l'oppression et à la gêne de la respiration , la lésion du centre nerveux du diaphragme aux vomissements.

Il ne fut trouvé aucune autre cause de mort ; celles qui viennent d'être exposées avaient plus que suffi pour la produire.

Que si l'on demandait pourquoi le cœur ayant été blessé, la vie a pu se prolonger aussi long-temps , on pourrait dire, peut-être, qu'il existe dans cet organe des parties plus ou moins essentielles , et dont la lésion entraîne un danger plus ou moins prochain; que d'ailleurs, parmi ses cavités, les unes reçoivent le sang qui revient des poumons , lequel est rouge , circule avec rapidité , est actuellement , et dans tous les temps , indispensable à la vie ; que les autres reçoivent le sang ramené des diverses parties du corps par les veines ; que celui-ci est noir, qu'il circule avec lenteur, et qu'il est actuellement moins nécessaire à la vie ; de telle sorte que , portée sur les ventricules du cœur ou sur les grosses artères qui en partent, ou bien encore sur le côté gauche du cœur, sans distinction de parties , la blessure eût élé , toutes choses égales d'ailleurs , plus promptemcnt funeste et eût pu entraîner immédiatement la mort.

Henri IV, frappé comme. M. le duc de Berry, expira immédiatement et sans avoir proféré une seule parole. Le fer avait pourtant traversé chez tous deux les mêmes parties, c'est-à-dire les parois de la poitrine , le poumon et une oreillette du cœur; mais , chez le grand roi , lo coup , porté au côté gauche de la poitrine, avait atteint l'oreillette du cœur de ce côté; tandis que, chez M. le duc de Berry, le coup porté au côté droit de la poitrine avait atteint l'oreillette

droite; et cette différence entre deux blessures, d'ailleurs si analogues, est peut-être ce qui a permis que la vie du prince se soit prolongée beaucoup plus long-temps (1).

Nous avons consigné dans les Leçons sur les blessures par armes à feu l'histoire du nommé Géray, qui, ayant eu le ventricule gauche du cœur traversé dans l'étendue de trois lignes et demie, vécut huit jours, malgré cette grave blessure, et aurait même guéri, s'il ne fût survenu un ramollissement dans l'hémisphère gauche du cerveau. En effet, quoique cette lésion fût peu étendue, en tenant compte cependant de l'affection morale qu'a éprouvée le malade , de l'absence de tout épanchement inflammatoire du côté de la poitrine et du ventre, de l'absence de tout épanchement abdominal, du peu de gravité de l'épanchement^sanguin dans la poitrine , de l'hémiplégie et du trouble des idées qui ont précédé de plusieurs jours la mort, on ne saurait raisonnablement attribuer cet événement funeste qu'à la lésion des fonctions du cerveau. À l'article Emphysème traumatique, nous avons cité une observation de déchirure du péricarde avec plaie non pénétrante au ventricule droit du cœur par un fragment du sternum fracturé. La mort n'eut lieu que le douzième jour.

Il faut rapprocher de ces faits celui du nommé Sénart, que M. Ferrus a publié dans le Répertoire général d'atiatomie et de physiologie. Cet individu, habituellement mélancolique,1' ayant éprouvé de grands chagrins, se fit, le 24 mai 1824-, une plaie à la poitrine, entre la cinquième et la sixième côte gauche, avec un instrument long , menu et aigu , qui resta dans la plaie. Celle-ci se cicatrisa. La mort n'eut lieu que le vingt-troisième jour après la blessure. A l'ouverture du corps , on trouva à la partie antérieure et inférieure du ventricule gauche un stylet de fer implanté clans ce ventricule , faisant saillie de dix-huit lignes à la surface du cœur , pénétrant toute l'épaisseur du ventricule gauche, ainsi que la cloison interventriculaire, de telle sorte qu'elle faisait saillie de quelques lignes dans le ventricule droit.

(i) Observation recueillie pur M. Dupuytren.

Vous voyez donc, dit M. Dupuytrcn, que les blessures du coeur ne sont point instantanément mortelles, et qiie même elles peuvent guérir. Néanmoins il faut bien tenir compte, pour la possibilité ou l'impossibilité de cette guérison , de la différence de profondeur à laquelle a pénétré l'instrument vulnérant, de la direction de la plaie par rapport au sens des fibres intéressées et de l'épaisseur des parois blessées , de cette direction par rapport à l'épaisseur des parois; de l'étendue de cette plaie ; de la forme de l'instrument qui a produit la blessure, de son séjour ou de son absence dans la plaie , etc.

Entrons dans quelques détails sur ces différents points. Les plaies du cœur varient sous le rapport de leur étendue et de leur siège : elles peuvent être superficielles ou profondes. Les premières intéressent une partie de l'épaisseur de la paroi du coeur, les autres en perforent la totalité. Il y a des observations de plaies qui ont pénétré plusieurs parois.

La direction de la lésion peut être transversale au plus grand nombre des fibres , ou s'éloigner à des degrés différents de cette disposition ; il en résulie une tendance inégale des bords de la plaie à former un hiatus. Quand l'instrument aura coupé transversalement un grand nombre de "fibres, l'écartement sera plus grand , et le danger des cpanchements de sang bien plus à craindre ausn que lorsque- la lésion est parallèle à ces fibres. Or, comme le cœur est composé de plusieurs plans de fibres superposées et à directions différentes, il est évident que, dans la perforation des cavités , si les unes tendent à écarter dans un sens les lèvres de la plaie, les autres tendent à diminuer cet écartement. Ainsi, par exemple, supposons qu'une plaie soit faite au ventricule gauche : si celte pliie exi.ste à la paroi antérieure, et qu'elle soit oblique du sillon inlerventriculaire vers le bord gauche du cœur, elle aura intéressé trois plans de fibres qui forment ce ventricule. Le superficiel et le moyen sont dirigés en bas et à gauche; le profond, qui surpasse en épaisseur les deux autres , croise la direction de ceux-ci ; l'instrument

aura coupé transversalement les fibres du plan profond , et n'aura en quelque sorte qu'écarté les fibres superficielles , ce qui diminuera beaucoup l'étendue de l'ouverture, mettra de grands obstacles à l'épanchement, et procurera une oblitération d'abord provisoire, puis définitive.

L'étendue de la solution de continuité , ajoute M. Dupuytren, fait encore varier les chances d'oblitération de la plaie. Elle dépend du volume, de la forme de l'instrument et de la force du coup. Ainsi la blessure sera arrondie si elle a été faite par une balle , linéaire si l'instrument est une lame sans épaisseur, déchirée si ce sont des corps irréguliers et anguleux qui l'ont occasionnée. Toutes les régions du cœur sont susceptibles d'être lésées. Les cavités gauches sont moins exposées que les droites. Le ventricule droit est plus communément ouvert que l'oreillette du même côté. Le ventricule aortique est aussi plus souvent blessé que l'oreillette pulmonaire. L'anatomie rend très bien compte de ces différences; Quelquefois c'est dans le sillon qui loge l'artère coronaire, antérieure et postérieure , que le coup a porté ; l'hémorrhagie qui en est la suite est un accident des plus graves. L'épaisseur des parois du ventricule gauche l'expose moins à être lésé qu'aucune des autres cavités du cœur, et s'il est intéressé , à étendue, direction.et autres conditions égales, les bords de la plaie offrent plus de chances pour le rapprochement.

Les blessures du cœur peuvent être compliquées d'accidents qui ne les accompagnent pas nécessairement j c'est ainsi , par •exemple , qu'on peut observer la section de l'artère intercostale , l'ouverture du gros tronc vasculaire , une large plaie aux parois du thorax, la blessure des poumons, du diaphragme et de divers viscères de l'abdomen , la contusion et la déchirure des bords de la solution de continuité. Il faut aussi prendre en considération l'étal moral du blessé au moment où il a reçu le coup , son âge, son étal général.

On ne saurait douter, continue M. Dupuytren , que les blessuresqui intéressent la substance du cœur ne soientdes plaies en général très graves. 11 suffit pour cela de jeter un coup d'œil sur les suites de ces blessures ou sur les conséquences

des complications. Nous voyons , en effet , se montrer en première ligne parmi ces accidents: l'hémorrhagie , soit primitive, soit consécutive, que la source en soit dans les cavités du cœur, ou dans ses vaisseaux superficiels , ou enfin dans d'autres vaisseaux appartenant aux divers viscères de la poitrine ou à sa paroi ; l'inflammation du cœur, du péricarde et des autres organes ; la suspension subite des battements du cœur. Pour que la mort ait lieu , il n'est pas nécessaire que la paroi du cœur soit entièrement divisée. Il suffit d'une division incomplète et même fort peu étendue. L'aulopsie du célèbre Latour-d' Auvergne en est une preuve bien convaincante. Mais quelle que soit la gravité des plaies du cœur, il est certain que dans beaucoup de cas elles ne déterminent point instantanément la mort ; que dans d'autres elles peuvent être méconnues; que dans quelques circonstances elles sont même suivies de guérison. Déjà nous avons cité un fait fort remarquable, nous allons en rapporter plusieurs autres qui nous ont paru offrir un vif intérêt.

Obs. IL — Plaies du ventricule droit , de la cloi on inter-ventriculaire et du ventricule gauche. — Mort au bout de vingt-cinq jours. — Autopsie. — Un homme de quarante ans, grand, brun, d'une physionomie sombre, réduit à la misère par suite de malheurs et d'inconduite , prit le parti de se détruire. Déjà il s'acheminait vers la rivière, lorsque ce projet fut ajourné. Une faute l'ayant fait mettre en prison , il pensa qu'il ne pouvait plus rentrer dans la société. En conséquence, il s'arma d'un mauvais couteau , et s'amputa la verge à peu de dislance de la racine. Bien que' l'instrument fut peu acéré , il y mit tant de force et de persévérance que la section fut complète. L'hémorrhagie ne fut point très considérable. La partie retranchée fut jetée dans les lieux d'aisances. On s'aperçut bientôt que le blessé perdait du sang et pâlissait; il fut alors conduit à l'IIôtel-Dieu. Six ligatures furent appliquées sur les artères dorsales , caverneuses et bulbeuses; une sonde assez forte remplit l'urètre, et un pansement très simple recouvrit la plaie.

Le malade est surveillé avec attention. La tranquillité peut

n'être qu'apparente , et l'on doit prévenir une nouvelle tentative de suicide, plus efficace que la première.

Quelques jours se passent dans le calme ; mais bientôt il survient du délire. Le malade se lève , arrache toutes les pièces de l'appareil , et court dans la salle une partie de la nuit. (Saignée du pied , lavements laudanisés , légers laxatifs.) Le délire continue , la figure maigrit , les forces diminuent rapidement. L'urine qui coule entre la sonde et le canal de l'urètre est chargée de mucus purulent ; du reste , les parties lésées tendent à la cicatrisation. Le pouls est en général lent, les extrémités froides ; la respiration est libre ; ni toux , ni crachats. Les symptômes d'excitation cérébrale augmentent pendant les trois derniers jours , et le malade meurt dans un état subapopleclique trois semaines après sa mutilation.

Nécropsie. — L'ouverture montre les méninges gorgées de sang et de sérosité , le cerveau très injecté, et sa substance fort consistante. Le sternum enlevé , on aperçoit sur le péricarde une large ecchymose. Cette cavité séreuse est à moitié remplie de sang liquide. En recherchant la source de cette hémorrhagie , on découvre , sur la face antérieure des ventricules , plusieurs petites plaies bouchées par un caillot fibrineux noir. Dès lors on soupçonne la vérité , et des recherches attentives ne laissent plus aucun doute sur l'origine de ces plaies. Au centre de l'ecchymose du péricarde , qui occupe la partie antérieure et supérieure de cette membrane , on trouve deux plaies pénétrantes fort étroites , et ces parties oblitérées par de petites fausses membranes. L'examen de la paroi antérieure du thorax fait voir entre les cartilages de la seconde et de la troisième côte gauches une petite plaie cicatrisée ; elle est à peu près ronde , et n'a pas plus d'une ligne et demie de diamètre. Au-dessous de la peau , entre les intercostaux et sous la plèvre , on distingue une large ecchymose qui s'est étendue en bas et en avant. L'ouverture de la plèvre est marquée par un point rouge brun , avec des pseudomembranes aux environs. Le bord antérieur du poumon n'a pas été intéressé.

Les petites plaies du cœur sont au nombre de cinq ou

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six; la plupart atteignent le ventricule droit, dans lequel elles pénètrent manifestement. L'une d'elles s'enfonce dans la cloison inlerventriculaire , une autre atteint le ventricule gauche, mais elle ne pénètre pas. La substance du cœur est pâle ; on l'écrase facilement avec les doigts. Les ventricules contiennent quelques caillots fibrineux noirs.

Toute la muqueuse gastro- intestinale est le siège d'une phlegmasie chronique. Il y a plusieurs ulcérations anciennes aux environs de la valvule iléo-cœcale. Le foie , la rate et les reins sont dans l'état normal. La muqueuse de la vessie est d'un rouge brun ; elle est épaisse , granulée, et comme l'on dit, à colonnes ; elle contient de l'urine purulente.

Les renseignements obtenus sur cet homme foDt connaître que, lorsqu'il se fut mutilé dans les salles de la préfecture de police , on trouva sur lui , outre le couteau dont il venait de se servir, une longue aiguille appelée carrchf , employée par les ouvriers de sa profession (il est sellier). Elle lui fut enlevée , et depuis il n'a eu aucun instrument de ce genre entre les mains. Il est donc hors de doute que cette tentative de suicide remonte à plus de vingt-cinq jours avant la mort, à l'époque où il se mutila les organes génitaux. L'état de la cicatrice extérieure est parfaitement d'accord avec cette évaluation.

L'instrument, très mince et très acéré, a été enfoncé verticalement et dirigé vers le cœur; arrivé à cet organe, il a été porté à diverses reprises dans sa substance , ce que prouve le nombre des blessures décrites. L'etiOitesse de ces plaies n'a pas occasionné d'hémorrhagie, c'est-à-dire que le sang contenu dans le ventricule droit ne s'est pas épanché dans le péricarde. La petite quantité de ce liquide qu'on y a recueillie (trois onces à peu près) nous a paru provenir de la substance même du cœur.

Il est constant que le pouls de cet homme, très souvent exploré, n'a jamais offert d'anomalies remarquables; la région du cœur n'était le siège d'aucuns mouvements ni d'aucun bruit extraordinaires. On n'a point observé de lypoihimies , de dyspnée , ni aucun symptôme, en un mot, qui pût faire soupçonner une lésion du centre circulatoire.

Cette observation n'est pas seulement remarquable sous le rapport du long espace de temps qui s'est écoulé depuis la blessure du cœur jusqu'à la mort, mais elle a encore fourni à M. Dupuytren l'occasion de développer sur cette espèce de mutilation des considérations pratiques que nous allons reproduire, quoiqu'elles ne se rattachent pas précisément à cette leçon.

Les mutilations volontaires des organes génitaux , dit M. Dupuytren, sont fréquentes; elles constituent «ne variété fort curieuse de la monomanie suicide. Le ii) jividus qui se portent à cette extrémité sont en général dôJès d'une constitution érolique. La prédominance acquise par le système génital se fait sentir jusque dans les actes intellectuels; les malades ne pensent pas qu'une grave blessure puisse atteindre ces organes sans produire la mort.

Tous les auteurs qui ont traité de la folie parlent de ces mutilations , et s'accordent à les regarder comme peu dangereuses par elles-mêmes. Les individus ainsi affectés demandent une surveillance spéciale ; presque toujours , en effet , ils parviennent à se détruire. On doit craindre chez eux l'explosion d'une manie aiguë dans laquelle l'exaltation des idées sanguinaires pourrait amener les désordres les plus graves. On a vu plusieurs de ces malades tourner contre les autres une fureur dont ils avaient été le premier objet. Il semblerait que chez eux le sentiment de la douleur est affaibli ou même anéanti. Un mauvais couteau , dont le tranchant émoussé scie plutôt qu'il ne coupe les parties, doit produire une douleur horrible ; cependant rien ne les arrête, et bientôt on les voit se parer de ce hideux trophée. Les artères ainsi lacérées donnent peu de sang; la rétraction de la peau et des corps caverneux les ferme, ou bien une syncope arrête l'hémorrhagie. Dans un grand nombre de cas, la guérison est absolument spontanée.

Toutes ces blessures n'ont pas la même étendue , et ne comprennent pas les mêmes parties : tantôt le scrotum est plus ou moins attaqué; un seul ou deux testicules sont enlevés; tantôt le pénis est coupé à des distances variables de sa

racine, et plus ou moins complètement; enfin, dans quelques cas , l'appareil génital externe est enlevé en entier. Toutes ces variétés ont été observées , et il n'en est aucune dont la guérison n'ait été facile.

J'ai vu, dit M. Dupuytren, un homme de moyen âge réduit au désespoir par l'inconduiîe de sa fille , pratiquer une large incision à la base du scrotum et du pénis , et les détacher dans les deux tiers de leur épaisseur. Des points de suture amenèrent la réunion des parties divisées , mais le corps caverneux qui avait été coupé s'oblitéra. Le malade , parfaitement guéri de sa blessure et de son chagrin , offrait le singulier phénomène d'une érection semi-latérale , ce qui donnait au pénis une forme extrêmement bizarre. Nous avons observé un jeune garçon, à moitié idiot, qui présentait une oblitération complète des corps caverneux à leur partie moyenne. Il s'était avisé de placer une ligature fortement serrée sur le milieu du pénis ; elle resta en place pendant quinze jours. La peau et le canal de l'urètre s'étaient gangrenées, et un hypospadias accidentel s'était établi. La moitié postérieure du corps caverneux entrait seule en érection.

Les passions tristes , parmi lesquelles la jalousie tient un haut rang, sont la cause la plus ordinaire de ces mutilations. Un homme déjà vieux, marié à une femme jeune et légère, croyait avoir beaucoup à se plaindre de sa conduite ; il résolut de se détruire , et s'amputa complètement les deux testicules avec leur enveloppe. La guérison fut prompte. Le monomaniaque, peu de temps après, se noya. On ne conçoit guère par quelle singulière aberration de jugement un malheureux jaloux se prive volontairement des organes de la virilité. II y a dans cette étrange résolution un mystère du cœur humain fait pour exercer la sagacité des moralistes. Serait-ce une affaire d'amour-propre blessé? serait-ce une punition volontaire infligée par le remords, et acceptée pour expier des fautes qu'un cerveau affaibli s'exagère? Nous abandonnons cet examen aux psychologistes.

Les passions tristes ne sont pas les seules causes de ces mutilations. Uu gros cordonnier allemand, à figure stupide,

à sens obtus', éprouvait assez souvent des accès d'orgasme vénérien pendant lesquels il se mutilait le scrotum. Plusieurs cicatrices profondes indiquaient des plaies fort étendues. Peu satisfait des résultats qu'il obtenait, et surtout d'être obligé d'agir lui-même , il parvint à trouver un aide qui remplit parfaitement ses intentions. Une prostituée , saisissant le moment du spasme cynique , divisa le scrotum avec un couteau bien affilé , et-fit sortir un testicule , qu'elle enleva fort dextrement. Le blessé ne s'en aperçut qu'à peine, tant était profonde l'extase où il était plongé. Revenu de sa stupeur , et inquiet de l'hémorrhagie qui survint , il se fit conduire à l'Hôtel Dieu, où un pansement approprié eut bientôt amené la guérison de la plaie.

Nous pourrions multiplier les exemples de ce genre de blessures observées dans des circonstances variables. Ce que nous avons dit suffit pour établir qu'elles sont en général peu graves. Les individus placés dans ces circonstances sont doués d'une insensibilité qui devient un obstacle réel au développement de la phlogose. On ne doit pas craindre de mettre en usage plusieurs points de suture , si la forme de la plaie les réclame, la peau ayant acquis un degré de tolérance qui éloigne tout le danger qu'on attribue à cette pratique.

Cette digression nous a éloigné de notre sujet ; nous y rentrons par une observation qui a beaucoup de ressemblance avec la précédente, et qui présente des particularités encore plus intéressantes.

Obs. III. — Plaie du ventricule gauche. — Mort au bout de trois jours à la suite d'une émotion. — Autopsie. — Un homme d'environ trente ans résolut de mettre fin à son existence , poussé , dit -il, à cet acte de désespoir par la misère. Ce motif était faux , car l'on apprit que c'était dans un accès de jalousie qu'il avait commis son suicide. Pour arriver à son but, il se servit d'une lime dont il avait aiguisé la pointe et avec laquelle il se porta de cinq à sept coups. La plupart furent dirigés vers la région précordiale. J'insiste sur cette circonstance , ajoute M. Dupuytren, parce

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que vous verrez que plusieurs ont intéressé l'organe central de la circulation. Le malade rendit le sang par la bouche et beaucoup plus par les plaies. Conduit à l'Hôiel-Dieu le 8 mars 1832, on remarqua qu'il sortait beaucoup d'air par les plaies. Cette irruption de gaz annonçait de la manière la plus positive que les plaies pénétraient dans la poitrine. La respiration était très courte et très faible, le pouls petit . irrégulier, et le malade si débilité qu'il fut impossible d'abord de pratiquer une saignée; les forces s'étant un peu rétablies, on fit une saignée, et on la renouvela chaque fois qu'il y avait exacerba tion.

Trente-six à quarante heures après l'accident il survint un phénomène assez remarquable': le malade commença à rendre des crachats épais mêlés de sang et de pus. Nous crûmes devoir panser la plaie, 1° pour éviter l'introduction de l'air; 2° pour arrêter l'hémorrhagie. En agissant ainsi nous nous sommes conformé aux principes posés depuis quinze ou vingt ans, notamment par M. Larrey; nous n'avons pas observé que la respiration en devînt plus gênée, nous dirons même qu'il nous a semblé que le malade se trouvait assez bien des moyens employés. Cet état n'a point persisté, et le malade a succombé le 11 mars, trois jours après ses tentatives de suicide. Nous ne nous sommes jamais dissimulé le danger et la gravité de sa position ; mais la terminaison funeste a été hâtée par la vue de sa maîtresse et par l'interrogatoire du commissaire de police ; c'est en effet trois à quatre heures après ces deux visites que le mal a fait subitement des progrès et que le blessé a expiré.

J'ai fait apporter la partie blessée, et nous allons l'examiner devant vous. Voici les téguments qni recouvrent la région précordiale. Au premier coup d'oeil , vous y découvrez cinq blessures de forme triangulaire. D'après les renseignements qui nous ont été donnés par le patient, la Ijme avait celte forme; mais il ne faut pas perdre de vue qu'un instrument de forme arrondie peut faire des blessures triangulaires. Ce point tout-à-fait neuf en médecine légale doit être pris en considération par les médecins, lorsqu'ils dressent des procèsverbaux ou font des rapports judiciaires.

DES PLA!ES DU COEUIl. 199

En continuant l'examen , vous reconnaîtrez qu'il existe deux blessures au-dessus du mamelon , et trois autres audessous. Toutes sont régulières, à l'exception d'une seule, ce qui indique qu'elles ont été faites par un seul coup. Il faut cependant que vous vous rappeliez qu'il est des individus animés de la fureur du suicide qui , après avoir plongé l'instrument dans le corps, M retournent en tous sens, agrandissent les blessures , leur donnent une forme irrégulière ; ou bien encore lis le retirent, le replongent de nouveau dans l'organe, de sorte que souvent à l'intérieur il existe un plus grand nombre de blessures qu'à l'extérieur.

La plus élevée de toutes les plaies paraît avoir été faite avec plus de. force que les autres , car elle a intéressé une partie de la côte; une autre a pénétré dans l'espace intercostal. Un épanchement considérable de sang a eu lieu dans les cavités des plèvres. Celle du côté gauche contient de l'air, du sang noir, en partie liquide, en partie concret , lequel , joint à celui qui s'est écoulé par la plaie, peut être évalué à trois ou quatre livres. Ce sang se serait assurément épanché au dehors , si au lieu de fermer les plaies nous les avions tenues ouvertes. Le poumon comprimé de tous côtés, revenu sur lui-môme, comme dans les cas cî'empyèmo, n'était plus perméable à l'air.

Le côté gauche du péricarde offre trois ou quatre ouvertures. Dans sa cavité existe à peu près une cuillerée de sang et du pus , résultat de l'inflammation.

L'instrumenta atteint le ventricule du côté gauche dans trois points. Toutes ces blessures pénètrent dans son intérieur.

Le poumon du côté gauche est-il blessé? nous le croyons ; mais pour qu'il na reste aucun doute, nous allons l'insuffler. A peine cette expérience est elle tentée, que l'air s'échappe de trois ouvertures différentes. Ces trois points correspondent exactement aux blessures faites aux parois thoraciques.

Le ventricule droit contient quelques caillots de sang, mais on ne découvre aucune- trace de blessure. On fend longitudinalement le ventricule gauche afin de chercher de dedans en dehors les plaies qu'on a constatées à l'extérieur. Rien n'est plus difficile que de distinguer l'orifice des blessures dans ce

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cas, parce que la pointe de l'instrument peut venir se perdre dans les colonnes charnues, nombreuses et épaisses qui le tapissent. En examinant l'intérieur du ventricule, on aperçoit un caillot sanguin adhérent qui a été évidemment formé pendant la vie ; l'introduction d'un stylet de dehors en dedans montre qu'il bouche l'orifice d'une plaie ; deux expériences semblables font également reconnaître deux blessures pénétrantes du ventricule.

Ces diverses lésions, les traces d'inflammation que présentent les plèvres rendent suffisamment compte de la mort. Mais ici une autre question s'élève. D'où provient le sang que le malade a perdu par les plaies et que nous avons trouvé dans la poitrine ? Evidemment de la cavité thoracique gauche. Il n'est point fourni par le poumon , mais par l'artère intercostale qui a été ouverte.

Le fait que nous venons de citer est une nouvelle preuve que les plaies du cœur ne sont pas nécessairement mortelles. Ce malade a vécu plus de soixante-douze heures, quoiqu'il eût trois blessures pénétrantes du centre circulatoire. Les observations précédentes annoncent que la vie peut se prolonger beaucoup plus long-temps. A ces divers exemples , nous pourrions en joindre une foule d'autres qui attestent que des individus atteints de blessures intéressant toute l'épaisseur de la paroi du ventricule droit ont pu vivre deux, trois, quatre, cinq, six, huit et quatorze jours. D'autres observations non moins curieuses, également consignées dans la thèse de M. Alph. Sanson, démontrent que des personnes présentant des blessures pénétrantes du ventricule gauche ont survécu cinq heures; plusieurs, qui avaient eu les deux ventricules intéressés, ont pu vivre cinq et vingt jours.

En présence de faits aussi nombreux et aussi authentiques, on ne saurait s'empêcher de reconnaître que les blessures du cœur ne sont pas instantanément et nécessairement mortelles. L'observation du soldat dont nous a\ons parlé au commencement de cette leçon est encore plus concluante, puisqu'elle /je laisse aucun doute sur la possibilité de leur guérison.

Ce serait cependant une erreur fort grande de croire que

ces plaies ne doivent pas inspirer de craintes; elles sont,, au contraire , extrêmement graves , mais elles ne doivent pas être regardées comme désespérées.

Les signes des blessures du cœur n'ont pas tous la même importance. Il en est d'incertains, il en est de plus caractéristiques. L'aspect de la région précordiale doit d'abord fixer l'attention; s'il existe dans cet endroit des lésions de continuité , on doit concevoir des inquiétudes ; elles deviendront plus vives, si les accidents de l'hémorrhagie se manifestent, tels que faiblesse générale, défaillances, lypothimies, petitesse de pouls, pâleur générale, froid des extrémités, sueurs froides, vomissements, anxiété, insomnie, oppression, sensation d'un poids extrême sur le diaphragme. On a encore donné comme symptômes des blessures du cœur un tremblement particulier de cet organe , l'affaiblissement des artères, l'inégalité et la faiblesse du pouls, une fièvre très vive, une crépitation onduleuse, un bruissement particulier.

Le diagnostic des plaies du cœur est assez difficile à établir , parce que les signes en sont rarement réunis. C'est cette incertitude qui a dû faire méconnaître la guérison d'un nombre peut-être assez considérable de plaies pénétrantes ; mais il n'en est pas moins constant que cette guérison est possible, et qu'il y en a des observations positives; on doit donc poser comme une règle générale en thérapeutique qu'il faut traiter toutes ces pjaies , quelque graves qu'elles puissent paraître , comme si elles n'étaient pas pénétrantes.

Le traitement, dit M. Dupuytren , dans de semblables circonstances , est celui qu'il faut opposer à toutes les plaies profondes de la poitrine , avec lésion de quelques uns des gros vaisseaux que cette cavité renferme; il doit se composer de l'emploi des saignées, du repos, du pansement simple delà plaie, de manière à arrêter l'écoulement du sang au dehors, et à ne pas donner entrée à l'air; quelquefois du débridement ou de l'empyème; enfin de l'action du froid. Les boissons seront choisies parmi les substances acidulées.

Les saignées seront répétées souvent et graduées d'après le degré de gêne de la respiration et les forces du sujet ;

elles diminuent la masse du sang et combattent l'inflammation, soit du péricarde, soit du cœur, soit des autres organes lésés. On doit avoir grand soin de ne permettre les aliments et l'exercice qu'après un temps fort long, car il est à craindre que des mouvements quelconques ne détachent un caillot mal affermi ou ne rompent une cicatrice encere trop récente.