ARTICLE VIII
Ï)ES FRACTURES DE L' EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS SIMULANT LES LUXATIONS DU POIGNET.
Presque tous les auteurs qui ont écrit sur les luxations du poignet, dit M. Dupuytren, en ont signalé quatre espèces. Les seules différences qu'on remarque entre eux ne portent que sur le nombre. Il faut arriver jusqu'à J.-L. Potit pour trouver des idées rationnelles sur les suites fâcheuses des prétendues luxations du poignet négligemment traitées , et sur les moyens qu'il convient d'appliquer dans ce cas. Pouteau, dans un mémoire spécial sur les fractures de l'avantbras, par suite de chutes, a consigné ces lignes remarquables: « Ces fractures sont le plus souvent prises pour des entorses, pour des luxations incomplètes ou pour un écartement du cubitus ou du radius à leur jonction vers le poignet. »
Desault entrevit également les fractures de l'extrémité inférieure du radius, il en publia même plusieurs cas, et avertit qu'elles avaient été prises quelquefois , par des chirurgiens peu attentifs, pour des luxations du corps de cet os.
Les observations de ces praticiens auraient dii faire naître des doutes dans l'esprit des chirurgiens modernes sur ce point obscur de doctrine : il n'en a pas été ainsi, et MM. Richerand, Boycr , Delpech , Lévcillé , Monteggia , Samuel Cooper, ont suivi les anciens errements ; tous ont reconnu unanimement les quatre luxations du poignet, donné leurs symptômes , indiqué les ressources thérapeutiques. Depuis long-temps cepcndantj'ai annoncé publiquement dans mes leçons que ces fractures sont cxtrêmemcat communes ; que j'ai toujours vu
FRACTURE DU MDItJS. IM
les prétendues luxations du poignet se changer en solutions de coniiiiuiié, et que l'art, malgré tant de descriptions, ne possède pas une seule observation bien convaincante de celte lésion. J'ai fait également observer que j'avais disséqué; des poignets, et que je n'avais jamais trouvé de luxation par suite d'une chute sur la paume de la main ; que les seules que j'ai rencontrées étaient consécutives à des maladies de l'articulation, ou symptomatiques d'autres lésions.
Il ne saurait y avoir aujourd'hui doute sur la fréquence des fractures de l'extrémité inférieure du radius , et sur l'impossibilité , ou du moins sur l'extrême rareté des luxations : c'est d'ailleurs ce que nous allons démontrer de la manière la plus évidente en faisant l'histoire de ces fractures.
Une des premières remarques que suggèrent les fractures de l'extrémité inférieure du radius, c'est leur analogie avec les solutions de continuité de l'articulation tibio-tarsienne. Dans les fractures du radius , en effet , on constate 1° une forte direction de la main en dehors ; 2" ime saillie considérable du cubitus ; S» un enfoncement très marqué de la partie inférieure de l'os ; 4» enfin une tendance du poignet à se porter en dedans , par suite de l'action musculaire du long abducteur du pouce. Dans la fracture du péroné , on note également , 1° une forte direction du pied en dehors ; 2" une saillie considérable du tibia; 3" un enfoncement très marqué de l'extrémité inférieure du péroné, comme àla suite d'un coup de hache ; 4« une tendance du pied à se porter en dehors, par suite de l'action musculaire des péroniers.
Cette conformité de rapports sous le point de vue pathologique devient également frappante lorsqu'on compare les deux extrémités supérieure et inférieure. Qui ne s'aperçoit, en effet, que l'épaule a pour analogues les os des iles, du sacrum et du pubis. Le bras et le coude répondent à la cuisse et au genou , avec quelques différences , il est vrai ; ainsi l'olécràne forme un tout continu avec le cubitus , tandis que la rotule , qui est bien évidemment son analogue , est seulement maintenue en place par des ligaments. 11 n'est pas un de vous qui ne voie que l'avant-bras et la jambe ont unç
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grande ressemblance entre eux : mais ici cependant les différences sont plus tranchées. A l'avant-bras, les deux os ont beaucoup moins de force , de longueur , de volume qu'à la jambe , parce que les premiers sont organes de mouvement, et les seconds organes de résistance. Aussi les os de l'avantbras ont-ils besoin de plus de flexibilité ; ils sont séparés par des intervalles articulaires très mobiles, destinés à favoriser les mouvements de pronation et de supination. A la jambe, les articulations sont solides, parce que ces différents mouvements n'existent point. Enfin , les deux os de l'avant-bras ont leurs extrémités minces placées à l'opposé l'une de l'autre; le cubitus a sa grosse extrémité en haut, et sa petite en bas ; le radius , au contraire , a sa grosse extrémité en bas et sa petite en haut : cette conformation rend la résistance à peu près égale partout. A la jambe, les choses se passent autrement : le tibia soutient le principal effort de la cuisse et du pied ; il est seulement aidé par le péroné à la partie inférieure. Ainsi , quand un malade tombe sur le pied, l'effort porte sur le tibia ; celui-ci peut être écrasé sans que le péroné souffre. Si la violence extérieure porte sur la partie supérieure du tibia , le péroné n'en éprouve pas d'altération. Mais, dira-t-on, le péroné se fracture fréquemment; oui, sans doute, et voici dans quelles circonstances : c'est lorsqu'un corps étranger agit directement sur l'os , ou lorsque le pied est fortement tourné en dehors ou en dedans , en un mot, lorsqu'il y a entorse. Ainsi , lorsque le péroné se fracture, il ne peut l'être que par cause directe, ou parle mouvement du pied en dehors ou en dedans.
Ces analogies et ces différences établies , voyons ce qui peut résulter de la disposition des os de l'avant-bras. Je suppose qu'un individu en marchant vienne à rencontrer un caillou ou un obstacle quelconque ( et c'est ce qui arrive dans la majorité des cas); la pointe du pied prend aussitôt un appui sur le sol, le mouvement est arrêté en bas , mais il se continue en haut; l'équilibre se perd, et l'individu tombe en avant par des raisons physiologiques qu'il est inutile d'exposer. Que se passe-t-il alors ? Les mains se portent aussitôt
FRACTURE DU RADIUS
dans ce sens pour amortir la violence du coup et pour préserver la face : c'est un mouvement instinctif et que tout le monde conçoit. Si les articulations sont demi- fléchies , les efforts se décomposent ; mais si les articulations sont dans l'extension, tout l'effort de la chute multi|3lié par la vitesse porte sur les os. Deux choses peuvent arriver dans ce cas : l'individu qui tombe en avant fait une chute sur l'extrémité des doigts, il peut en résulter une distension plus ou moins forte; mais comme les doigts sont faibles, ils cèdent facilement, et transmettent aux os du carpe et du métacarpe le mouvement, qui se brise à cause du grand nombre d'articulations mobiles dont se composent ces parties. Quelquefois cependant les phalanges et les os du métacarpe se fracturent. Mais si, au lieu de tomber sur les doigts , la chute se fait sur le poignet, autre chose arrive : quelquefois la partie supérieure du bras est luxée 5 dans d'autres cas , le coude se porte en arrière; mais dans le plus grand nombre de circonstances, il y a fracture de l'extrémité inférieure du radius ; pourquoi? parce que des deux os de l'avant-bras , l'un, le radius, est large et contigu aux os du carpe, et que l'autre , le cubitus , est faible, et ne s'articule pas immédiatement avec le carpe. Il en résulte que , dans une chute , l'effort doit porter sur l'os qui oppose le plus de résistance; or, c'est le radius , que les anciens appelaient avec raison manubrium manûs , qui présente cette disposition ; il est le principal appui de la main; c'est presque avec lui seul que s'articule la face postérieure de la première rangée des os du carpe ; c'est son extrémité inférieure qui supporte tous les efforts; c'est sur elle que retentissent par contre-coup les violences qui résultent d'une chute sur la partie antérieure du poignet; il n'est donc pas étonnant que la fracture ait lieu dans cette partie. Mais, dira-t-on , comment se fait-il qu'un os volumineux ne résiste point? par la raison qu'il n'est pas de partie du corps qui ne se brise dans une chute où la vitesse est multipliée par le poids du corps; ajoutez à cela que l'extrémité inférieure du radius est spongieuse et molle , et le point oii se concentre toute la violence du choc.
iii LEÇONS DE M. DUPUYTREN,
Aux raisons qui viennent d'être données pour expliquer la fréquence de la fracture de l'extrémité inférieure du radius , nous pouvons en ajouter d'autres tirées de la disposition chirurgicale de l'organe. Lorsqu'on examine la structure des parties molles, on ne tarde pas à s'apercevoir que ce ne sont pas les ligaments qui s'opposent au déplacement des surfaces articulaires en avant , mais spécialement la multitude de tendons des fléchisseurs, tous dépouillés de parties charnues réduites au tissu fibreux qui les composent. Ces tendons s'engagent sous le ligament carpien palmaire. Ils forment alors une résistance telle , que les chutes multiphées par la vitesse et le poids du corps ne peuvent les rompre ; la main, dans ce mouvement , se trouve dans une extension forcée , et les tendons sont fortement appliqués à la partie antérieure de l'articulation qui unit le carpe à l'avant-bras. Si l'extension devient plus considérable , les parties s'appliquent encore plus étroitement à l'articulation, et leur résistance est incalculable. Je suis persuadé qu'une force de 2,000 livres n'en triompherait pas : cette opinion n'a rien d'exagéré , car il suffit de se rappeler la puissance du tendon d'Achille.
La luxation en arrière dans les chutes sur la face dorsale de la main n'est pas moins empêchée par les tendons des muscles extenseurs. Ceux-ci se trouvent dans la situation des fléchisseurs; ils Ont, à la vérité, moins de force, mais ils en présentent encore une assez considérable , maintenus qu'ils sont dans des coulisses par le ligament carpien- dorsal. Je ne parle point du cubitus , parce qu'il est à peu près indifférent dans tous ces efforts, car il ne s'articule point avec la main. En résumé, l'impossibilité ou l'extrême rareté des luxations en avant et en arrière, lient aux obstacles apportés par les tendons des fléchisseurs et des extenseurs.
J'ai dit, continue M. Dupuytren, que je n'avais jamais observé de luxation du poignet, et qu'au contraire les fractures du radius éiaioni très communes ; voici des relevés faits à riIùlel-Dieu qui mettront cette proposition hors de doute. En 1829 , sur 100 fractures traitées dans cet hôpital , 23 avaient leur siège à l'avant-bras, savoir : 16 au radius,
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5 aux deux os , 2 au cubitus. En 1830, sur 97 fractures, 22 afFectaient l'avant-bras, 16 le radius seul, et sur ce nombre, 14 l'extrémité inférieure de l'os, 4 les deux os à la fois, 2 le cubitus. Celte proportion a été plus considérable dans d'autres années ; elle ne laisse pas d'être forte dans les deux relevés précédents , puisqu'elle s'élève à plus d'un cinquième.
La fracture de l'extrémité inférieure du radius se montre à toutes les époques de la vie : les li fractures recueillies en 1830 sont renfermées entre l'âge de 8 ans et celui de 88 ; les deux sexes y sont également exposés. Une question plus intéressante consisterait à savoir quel est le côté le plus affecté. Les chiffres ne sont pas assez élevés pour prouver quelque chose. Quoi qu'il en soit, dans les relevés précédents, il y a 9 fractures du radius droit pour 7 du radius gauche ; celles du cubitus et des deux os se partagent par moitié. Nous dirons toutefois qu'en général le côté droit paraît plus, que le gauche sujet aux fractures. Sur 97 cas , 59 appartenaient au côté droit.
Relativement aux causes , trois fractures du radius furent déterminées par des chutes sur le dos de la main ; les onze autres par des chutes sur la [)aume. Ce résultat détruit la conséquence tirée par M. Cruveilhier : que les fractures paraissent impossibles dans les chutes sur le dos de la main. L'opinion de Pouteau , qui attribuait la fracture par suite de chute à la contraction convulsive des muscles pronateurs„ ne semble pas exiger de réfutation sérieuse.
On a vu par quels motifs les fractures de l'extrémité inférieure du radius étaient si communes ; nous allons maintenant jeter un coup d'œil sur le siège de cette lésion. Lesobservations que nous avons été à même de faire nous ont montré qu'elle pouvait affecter les différents points de l'extrémité inférieure du radius, le plus ordinairement elle a lieu très près de l'articulation du poignet. Chez les jeunes sujets, le décollement de l'épiphysc est plus probable que la fracture; plusieurs fois nous avons eu l'occasion de yéri~ fier la vérité de celte assertion.
LEÇONS DE M. DDPUYTREN.
La fracture peut avoir lien ti ansversalement ou obliquement , à trois , à six lignes , à un pouce, un pouce et demi de la surface articulaire. Le déplacement consécutif simulera d'autant plus une véritable luxation, qu'il se rapprochera davantage de cette surface : dans quelques cas, j'ai reconnu , dit M. Dupuytren , une fracture comminutive, une espèce d'écrasement de la portion articulaire du radius.
Plusieurs fractures, en rayonnant, peuvent alors s'observer sur cette partie de l'os. La maladie est assez longtemps à guérir, très souvent il y a gonflemeut considérable à l'extrémité inférieure de l'avant-bras, difficulté dans les mouvements, difformité. En général , les fractures de l'extrémité inférieure du radius ont une direction oblique de haut en bas , et de la face dorsale à la face palmaire.
Elles peuvent cependant se faire dans une direction opposée ; nous verrons plus loin comment s'effectue le déplacement des fragments.
Jusqu'ici nous n'avons parlé que des fractures qui ont lieu par contre-coup dans les chutes sur la paume de la main, elles peuvent avoir lieu néanmoins par des chutes sur le dos de la main, ainsi qu'on l'a vu plus haut : ce cas est beaucoup plus rare; cependant les annales de la science en renferment quelques exemples , et l'on conçoit que le choc vient toujours, en définitive, agir sur la première rangée du carpe, et par elle enhgne directe sur le radius.
Avant que nous eussions fait connaître la fréquence de ces fractures, et changé les opinions établies sur ce point de doctrine , on a dû naturellement se demander de quelle nature était la lésion que nous venons d'indiquer. Les uns l'ont considérée comme une entorse , les aulres comme une diastasis ; M. Boyer la range parmi les luxations. Nous avons montré combien cette manière de voir était opposée aux faits. Il peut arriver cependant que la chute sur la face antérieure du poignet détermine une simple contusion de l'articulation , une forte distension des ligaments antérieurs qui unissent le carpe au radius et au cubitus; mais il y a loin de cet ôtai à la luxation qui nous occupe. Tel était le cas d'une fenimo
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couchée, en juillet 1829. dans In salle Saint-Jean, et àîaquelle je fis appliquor un appareil de fracture ordinaire de l'avanibras, ce moyen étant, ainsi que je l'ai observé nombre de fois, le meilleur pour obtenir la guérison des maladies qui résultent de la distension des ligaments ; en effet, il garantit mieux que tout .autre l'immobilité, la première condition à remplir dans leur traitement.
Arrêtons-nous »:iuelques instants sur les deux premières opinions : nous voulons parler de la diastasis et de l'entorse.
Nous ne dirons qu'un mot de la première : nulle puissance extérieure ne saurait écarter le radius et le cubitus, de manière à produire la diastasis. Quant à l'entorse, elle exige un examen plus approfondi , parce qu'elle se lie intimement avec les fractures de l'extrémité inférieure du radius. Elle est, en réalité, le premier effet des causes qui produisent ces fraclui esi ; et en admettant, ce qui ne me paraît pas vrai , la luxation de cet os, l'entorse en serait encore le premier effet.
Lorsqu'une p<3rsonne tombe sur les éminences thénar ou hypothénar , et que la chute ne détermine pas la fracture du radius , elle peut cependant produire la distension des ligaments placés ;à la partie antérieure du carpe; ces ligaments sont nombreux ; mais, ainsi que nous l'avons vu, ils n'ont pas grande force, suppléés qu'ils sont par les tendons des fléchisseurs. I.a distension des ligaments cause fréquemment des douhîurs vives qui obligent les malades à venir réclamer les secours de l'art. Plus tard il se manifeste un gonflement en avant, lorsque le poignet a été porté en arrière. Si la chiite a eu lieu sur la face dorsale , la distension des ligaments, les douleurs , la tuméfaction, la rougeur, la difficulté des mouvements, ont lieu à la partie postérieure du poignet. Dans ce cas , comme dans les entorses du pied, les Symptômes se montrent toujours dans le sens opposé à celui où le membre a été porté. Ainsi le pied a-t-il été entraîné en dehors, l'entorseest interne ; elle est au contraire externe, lorsqu'il a été porté en dedans. De même à la main ; si la
chute a lieu sur la face dorsale, il y a flexion du poignet, et au contraire on observe l'extension , si la chute .'s'est faite en avant. L'entorse peut encore avoir lieu ailleur.s; ainsi lorsqu'on tombe sur le bord cubital , la distension a lieu en dehors et l'entorse est externe ; dans la chute sur le bord radial l'entorse est interne.
Les entorses en avant et en arrière sont les plus communes et les plus graves. La douleur est ordinairement passagère ; mais elle est souvent suivie de tensicm , d'inflammation , et celle-ci peut se terminer par des suppurations dans les coulisses tendineuses , entre les vaisseau x. On conçoit le danger de l'inflammation, qui est presque toujours compliquée d'étranglement; mais la suppuratioti est encore plus grave, à cause de la profondeur où elle se trouve et des parties qu'elle occupe.
L'entorse ne se présente pas seulement à l'état aigu ; elle peut encore donner lieu à des phénomènes (i'un ordre chronique : c'est surtout à cette deuxième class e qu'appartiennent les tumeurs blanches. Si vous examine z, en effet, les maladies des articulations qu'on a désignées sous ce nom, vous acquerrez la conviction que la plupart de ces lésions reconnaissent pour cause première la diste. ision des ligaments. La constitution scrofuleuse des indivi'dus contribue surtout à déterminer ces accidents. Puisque les entorses aiguës ou chroniques ont des résultats si fàcheuic, il faut y remédier le plus promptement possible. Existe- t-il beaucoup de douleur , il faut pratiquer des saignées , appliquer des sangsues , environner la partie de résolutifs de nature sédative : l'extrait de saturnc étendu d'eau est un exc client moyen. Cette douleur cède liicilement au temps et aux remèdes , et les malades abusés par cet indice trompeur s'empressent de se servir de leur membre. Cette erreur occasionne lesrésultats les plus graves, puisqu'elle est la cause presque infaillible de ces intlammations lentes, de ces tumeurs blanches pour lesquelles nous sommes si souvent obligés de pratiquer l'amputation. Lorsque la douleur est passée , il importe de mettre l'articulation dans l'impossibilité de se niouvo r, en
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exerçant autour d'elle une compression convenable, en un mot evi se conduisant comme si on avait affaire à une fracture die l'extrémité du radius. Si les accidents inflammatoires reparaissent, on a de nouveau recours aux antiphlogistiques.
L'imflammationa-t-elle passé à l'état chronique, c'est alors le cas de faire usage des vésicatoires volants, des cautères , des moxas et de tous les moyens qui peuvent porter l'inflammation à la peau. Le repos est, comme précédemment, indispensable au traitement. Faisons l'application de ces préceptes aux fractures de l'extrémité inférieure du radius : s'il existait une fracture au lieu d'une luxation, la compression serait évidemment nécessaire. Ainsi donc, soit qu'on ait affaire à une entorse, à une luxation que je n'admets pas , à une fracture du radius , la compression et l'immobilité sont les règles générales qui ne souiïrent point d'exception.
Le plus ordinairement, les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont simples, quelquefois cependant elles sont composées ; on a vu des pièces pathologiques dans lesquelles le fragment inférieur était divisé verticalement en deux. M. Flaubert , chirurgien en chef de l'hôpital de Rouen , m'a montré, le 16 décembre 1832, le radius d'un ouvrier qui, après une chute sur le poignet et le pied, succomba à une maladie de foie. Cet os était fracturé à six lignes de la surface articulaire ; l'apophyse styloïde était détachée et relevée. Du centre de la surface articulaire partaient des rayons qui se dirigeaient en divers sens. Celte pièce que vous avez maintenant sous les yeux prouve la vérité de ce que j'ai avancé sur l'écrasement de l'os. Dans quelques cas rares on a vu le radius se fracturer, le cubitus se luxer et faire saillie à travers les téguments. Nous possédons une observation qui nous a paru assez curieuse pour que nous la rapportions ici.
Obs. L — Double [raclure du radius. — Luxation du cuhi-' tus en dedans avec rupture des téguments. — Résection après huit mois. — Guérison incomplète. — B.... , portière , de petite taille , sèche , maigre , âgée de soixante-deux ans, entra à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Cômc, n° 31, le 27 fc-
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vrier 1832. La veille , elle avait fait un faux pas , et roulé du haut en bas d'environ 60 marches ; elle ne pouvait dire comment l'avant -bras avait heurté le sol Le cubitus avait fait saillie au dehors. Un médecin appelé plaça l'a main sur une palette et entoura la plaie de bandelettes agfjîutinatives. L'accident avait eu lieu le soir; le lendemain elJe vint à l'hôpital.
L'avant-bras gauche était déformé vers le poignet et; offrait un angle rentrant du côté du radius : celui-ci s'était fivicturé en deux endroits; d'abord à un pouce au-dessus deraniculation, puis à un pouce et demi au-dessus de la première fracture. Au côté interne était une plaie longitudinale suivant le bord du cubitus, longue d'environ quatre pouces, à bords réguliers , comme si la plaie eût été faite par un instrument tranchant. Le cubitus, luxé en dedans, faisait une saillie très considérable , plus d'un pouce de l'os était passé hors des téguments. Le ligament latéral interne avait été rompu: les muscles et les autres parties molles plus ou moins déchirés et contus. Beaucoup de sang s'était écoulé par la plaie , les bandelettes ayant été très serrées , sans qu'on eût d'ailleurs tenté la réduction ; la main et la partie inférieure de l'avantbras avaient été prises dans la nuit d'un gonflement considérable.
A la vue de ce désordre, M. Breschet proposa l'amputation ; mais la malade s'y refusant opiniâtrément , il résolut de faire la résection du cubitus, qui fut pratiquée sur-le-champ de la manière suivante : la main et le poignet se irouvant portés en dehors , le cubitus fut attiré en dedans. Le chirurgien le détacha, avec le bistouri , des parties molles qui y tenaient encore ; et après avoir passé en dessous une lame de carton, au moyen d'un trait de scie porté obliquement, il sépara environ un pouce et demi de l'extrémité de cet os. Aucun vaisseau ne fut intéressé, et l'avant-bras ramené alors à sa direction naturelle , fut pansé simplement et fixé sur une palette do bois. (Diète absolue; boissons délayantes.)
Le premier appareil fut laissé quatre jours en place ; après
FRACTURE DU RADIUS
ce temps, la suppuration fut trouvée établie et de bonne natui e. Uî) .suiniemont séro sanguinolent, qui avait imbibé l'appareil , avait diminué le gonflement.
Trois jours après, nouveau pansement. La plaie était vermeille ; mais la suppuration était un peu abondante , et quelques lambeaux de parties molles gangrenées étaient sur le point de se détacher. En conséquence, on décida de renou vêler le pansement tous les jours. On appliqua de plus surk bord radial quelques compresses graduées pour corriger la tendance du radius à se déplacer. Ses fragments étaient toutà-fait mobiles l'un sur l'autre.
Tout alla bien pendant quelques jours ; les douleurs étaient supportables et ne revenaient que par intervalles, lorsque le 9 mars on s'aperçut d'un gonflement en apparence œdémateux du dos de la main ; et à l'examen , on y sentit une fluctuation manifeste. Une incision pratiquée fit écouler environ deux cuillerées de pus de bonne nature; mais la peau soulevée par l'abcès, demeurant flasque , on mit dans l'ouveriuro une petite mèche , et par-dessus un cataplasme. II y eut, dès lors, deux plaies rendant une assez grande quantité de pus. La première paraissant communiquer avec un foyer environnant les fragments du radius , on donna à l'avant-bi as une position telle que la plaie cubitale se trouvât à la partie la plus déclive. Plusieurs jours se passèrent ainsi, sans autre accident qu'une diarrhée opiniâtre , que la diète , les lavements, l'eau de riz, ne pouvaient entièrement arrêter. Le 2/i. mars, tout l'avant-bras jusqu'au coude fut trouvé rouge, tendu, tuméfié, et offrant déjà de la fluctuation en .quelques points. On incisa plusieurs petits foyers sur la face dorsale , et quelques jours après il revint à peu près à son volume naturel.
Avec le temps, le dévoiement se calma , la plaie cubitale diminua d'étendue et rendit moins de matière purulente; l'incision du dos do la main était réduite à une petite ouverture qui suppurait à peine. Le 10 avril , nouvelle tuméfaction et nouvel abcès à la face dorsale de l'avant-bras. Incisiuns, panscmeuis simples et cataplasmes. Après trois jours,
le gonflement disparaît, la santé générale s'améliore; on donne de légers aliments. Le 25, encore un gonflement général de l'avant-bras , avec accroissement de suppuration de toutes les ouvertures de cette partie. Ce nouvel orage céda aux cataplasmes , sans amener cette fois de nouveaux foyers, et dès lors la malade alla de mieux en mieux; le ÎO mai, la plaie du dos de la main et celle du cubitus ii'off"raient, chacune, qu'un petit point fistuleux. La suppuration des autres foyers commençait à tarir ; les fragments du radius réunis marchaient rapidement à une consohdation complète, la malade pouvait déplacer l'avant-bras sans douleur, les doigts exécutaient déjà quelques mouvements, l'appétit était revenu ; elle se levait plusieurs heures par jour. Avec ces alternatives de mal et de bien , moins redoutables toutefois à mesure qu'elles s'éloignaient de l'époque de l'ac- «ident, la mal,ade passa les mois de mai, juin, juillet et août à l'hôpital. Elle en sortit le 25 août. Les plaies de la partie inférieure et interne du poignet n'étaient pas encore formées.
Après quelque temps de séjour chez elle , ces plaies parurent guéries, puis elles se rouvrirent; et le 17 novembre 1832 , époque à laquelle elle fut visitée par M. le docteur Malgaigne , deux ouvertures fisiuleuses près du poignet et à la partie interne de l'avant-bras donnaient du pus en petite quantité. Au stylet , on sentait le cubitus à nu , et quelque exfoliation menaçait encore de se faire. L'avant-bras déformé, semé de cicatrices, avait p(!rdu un pouce de sa longueur. Tout mouvement de pronation ou de supination était perdu. Les doigts, étendus par suite du traitement, étaient roides ne pouvaient se fléchir aucunement : la flexion de la main était aussi perdue , quoique la malade essayât de la remuer plusieurs fois par jour. Seulement une légère mobilité dans l'articulation radio-carpienne laissait un espoir, bien faible à la vérité, d'y voir revenir un peu de flexion. Les doigts, attendris, avaient tant de propension à se coller ensemble, qu'il fallait les séparer par des compresses , et l'avant-bras avait besoin d'être soutenu par une écharpe. Ajoutez que
FRACTURE DU RAUlUS.
déjà des changements de temps avaient fait éprouver des douleurs.
Obs. il — Fracture de l'extrémité inférieure des deux radius. — Au n» 5 de la salle Saint-Côme est couchée une Auvergnate, âgée de cinquante-huit ans, d'une petite taille, porteuse d'eau, et habitant une des rues de la Cité.
Cette malade , qui est entrée à l'hôpital le 14 mars 1834, nous a offert un cas assez remarquable de fracture des deux radius. La première solution de continuité, celle du côté droit, a guéri avec un vice de consolidation ; la seconde, celle du côté gauche, est envoie de guérison.
Il y a quinze mois cette femme se fit recevoir dans un autre hôpital pour son premier accident. Soit que la fracture n'eût pas été reconnue, soit qu'un appareil convenable n'eût pas été appliqué, elle est sortie de l'hôpital ne pouvant se servir de son bras pour le porter à sa tête, et depuis il lui est devenu presque inutile.
En examinant aiieniivemcnt ce membre, on découvre le long de son bord externe une dépression marquée au niveau de l'ancienne fracture; cette dépression tient évidemment à l'enfoncement des fragments du radius; on sent aussi les inégalités de ces fragments. La main est un peu renversée en dedans, et l'extrémité inférieure du cubitus fait sous la peau une saillie marquée.
D'après les renseignements qu'a donnés la malade la fracture du radius droit a été déterminée par une chute sur la paume de la main ; celle du radius gauche a été le résultat de la même cause.
La première fois , elle descendait un escalier avec deux seaux pleins d'eau; la seconde fois, elle descendait encore un escalier, mais libre de tout ftirdeau. C'était le 13 mars à huit heures du soir ; elle avait déjà franchi quelques marches de son troisième ciago, lorsqu'elle marcha sur un rat. Cet animal la mordit violemment au pied; la malade trébucha, voulut en tombant préserver la tête, et dans la chute, la paume de la main porta sur le sol; à l'instant une fracture par contre-coup eut lieu; le radius pressé entre l'humérus
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qui lui transmit le poids du corps, et la main , fixée sur le sol , se courba Ibrtement et se fractura vers son extrémité inlerieure. La malade au moment de l'accident éprouva une assez \ive douleur, et les mouvements de pronation et de supination devinrent impossibles.
A son entrée à l'Hôtel-Dicu, l'aspect seul du membre suffît pour faire présumer la nature de l'accident ; un appareil convenable fut appliqué, on y ajouta l'attelle cubitale, et la fracture marcha rapidement vers la guérison
Nous n'avons cessé, dès le commencement de cette leçon , continue M. Dupuytren , de révoquer en doute la luxation du poignet en avant; aussi devons-nous examiner avec soin le seul fait cité avec quelques détails, dans ces derniers temps, par M. le professeur Cru veilhier. [Anatomie pathologique ; Maladies des articulation ^ , pag. 3.)
Obs. IlL — Fracture du radius. — Luxation du cubitus en arrière , prise pour une luxation du poignet en avant. — Le sujet était une femme adulte sur laquelle on ne put avoir aucun renseignement. L'avant-bras paraissait plus court que de coutume ; les extrémités inférieures du radius et du cubitus faisaient sur la peau une saillie considérable ; celle du radius était moins saillante et descendait beaucoup moins que celle du cubitus. L'extrémité supérieure du carpe se trouvait sur un plan supérieur et antérieur à celui de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras. La main formait un angle droit avec l'avant-bras; en outre, elle s'inclinait du côté du radius , et cette inclinaison pouvait être portée jusqu'à les mettre en contact par leur bord externe. L'extension était impossible ; la flexion pouvait être portée beaucoup plus loin que l'angle droit.
A la dissection, M. Cruveilhier trouva : 1" tous les muscles du bras atrophiés, mais l'atrophie portant principalement sur les radiaux et les cubitaux, muscles propres de l'articulation du poignet, et gur les pronatcurs et les supinaieurs, muscles propres des articulations radio-cubitales.
( i) Observation recueillie par M. Âussandon.
FRACTURE DU RADIUS
Les tendons relevés des radiaux postérieurs et des extenseurs communs et propres étaient reçus dans une gouttière profonde, creusée sur la face postérieure de l'extrémité inférieure du radius , interrompus au niveau de cette gouttière osseuse à laquelle ils adhéraient intimement. Le cubital postérieur se réfléchissait sur le cubitus , pour venir à angle droit s'insérer au cinquième métacarpien. Le cubital antérieur atrophié s'insérait à l'os pisiforme.
2° Lf> carpe offrait une déformation très remarquable. Les os de la rangée anti-brachiale, réduits à l'état rudimentaire, avaient perdu leur forme et leur volume, qui paraît sur la planche diminué de plus de moitié. Le pisiforme seul n'avait subi aucune altération. Les faces correspondantes des os de la .seconde rangée étaient altérées; il n'existait que de légers rudiments du grand os et de l'os crochu ; de même, la moitié supérieure du trapèze et du trapézoïde, qui devait répondre au scaphoïde , était rapetissée. Le cubitus , fort peu altéré dans sa forme , dépassait de cinq à six Hgnes en bas l'extrémité du radius. Seulement, au-dessus de son extrémité inférieure , à la hauteur correspondante à l'extrémité du radius, existait une profonde excavation pour recevoir une apophyse articulaire de ce dernier os. Il s'unissait à l'os pyramidal à l'aide d'un ligament extrêmement long , qui penisettait à la main de s'incliner fortement sur le bord radial de i'avant-bras. 3° Le radius était raccourci , déformé. La déformation portait principalement sur l'extrémité inférieure qui était volumineuse, comme écrasée, profondément échancrée en aixière, pour loger les tendons réunis des muscles extenseurs. Il y avait une sorte de transposition delà facoiic articulaire du radius , qui occupait le côté extérieur de celte extrémité; une apophyse saillante au côté interne s'articulaiit avec le cubitus. Enfin , le corps du radius était plus volumineux que dans l'état naturel, ses lignes d'insertion ei ses apophyses plus saillantes ; son extrémité supérieure, au lieu d'être creusée pour recevoir la petite tête de l'humérus, était convexe et sa circonférence comme rabattue.
Celte observation, donnée par M. Cruveilhier comme un
156 LEÇOi^îS DE M. DUPCYTREN.
exemple de luxation en arrière de l'avant-bras sur la main , ou du poignet en avant, nous paraît devoir fournir plusieurs considérations importantes ; et d'abord en examinant attentivement le dessin, car malheureusement la planche sur laquelle la pièce a été dessinée a été perdue, on s'aperçoit facilement que le diamètre antéro-postérieur de l'extrémité inférieure de l'avant-bras est très considérable. La surface articulaire paraît évidemment partagée en deux par une échancrure fort profonde, La partie externe fait suite au corps de l'os ; elle ofPre en bas une saillie conique qui a très bien pu passer pour l'apophyse styloïde ; mais en dehors et en haut est une autre saillie aussi conique, fort régulière , et sans analogue sur un os naturel, L'autre portion , beaucoup plus grande et large , ne fait point suite au corps de l'os; elle est supportée par une apophyse oblongue, arrondie , séparée du corps de l'os par une sorte de collet ou de rétrécissement. Dans l'hypothèse de la fracture , ces deux proéminences s'expliquent très bien : la saillie externe supérieure est l'apophyse styloïde ; l'inférieure représente l'épine qui sépare en arrière les gouttières tendineuses du radius.
On ne peut d'ailleurs se rendre compte par la luxation de plusieurs autres symptômes; ainsi, par exemple, dans toutes les luxations , le déplacement d'un os d'un côté de l'articulation entraîne toujours l'inclinaison en sens contraire du levier qu'il représente , et cependant ici la main se trouve en avant. Mais poursuivons. Pourquoi la surface articulaire, au lieu d'être creusée sur le corps du radius , se rencontre-t-elie sur une apophyse à un niveau supérieur? Gomment se fait-il que le radius ait tellement diminué de longueur, tandis que le cubitus, aussi bien luxé que lui , et conservant même moins d'activité , le dépasse d'un demi-pouce? Avec la fracture ou le décollement de l'épiphyse, tout s'explique et s'enchaîne sans efforts. Il est probable que l'accident a eu lieu dans l'enfance , attendu l'atrophie des os du carpe. L'épiphyse radiale aura été décollée par une chute sur le dos de la main, et la violence du choc l'aura jetée en avant du carpe de l'os , avec la
FRACTURE DU RADIU^. 157
main qui lui restait unie. On conçoit alors que les muscles extenseurs aient été assez peu tiraillés , car si les fragments étaient écartés selon l'épaisseur, ils étaient rapprochés selon la longueur. Au contraire, s'il y eût eu luxation , l'étendue des muscles extenseurs aurait été accrue de toute la largeur delà surface articulaire du radius, et delà un tiraillement énorme. L'épiphyse recollée rend compte de cette étrange apophyse qui supporte l'articulation nouvelle, et le cubitus luxé garde à bon droit une longueur plus considérable que le radius fracturé.
Nous ferons en outre observer que l'articulation radiocarpienne, luxée sur le cartilage inter-articulaire, ne pouvait plus se mouvoir. Un long repos atrophie les os; après que leurs rapports ont été changés , l'extension devient impossible. L'articulation radio-carpienne demeurée intacte a pu continuer ses fonctions; et quoique, après un long temps, elle ait participé aux altérations des os de la première rangée, le mouvement y a persisté; la flexion pouvait toujours se faire. Ainsi l'anatomie normale est étayée dans ses conclusions par l'anatomie pathologique.
C'est donc là un fait de luxation du cubitus en arrière, avec fracture du radius, et déplacement du fragment inférieur en avant , fait très remarquable sans doute , mais qui laisse entière la discussion sur les luxations du poignet.
La fracture de l'extrémité inférieure du radius étant mise hors de doute, voyons maintenant à quels signes on peut la reconnaître. A l'instant où l'individu tombe sur la face anlérieure de la main, il éprouve ordinairement la sensation d'un craquement vers le poignet; une Aive douleur s'y fait sentir; bientôt le poignet, l'extrémité inférieure de l'avant-bras, et la main, se tuméfient. Un examen attentif de la partie fait reconnaître une saillie plus ou moins prononcée de la tête du cubitus. Si la fracture siège à un quart de pouce , un demipouce, et même plus, de l'articulation radio-carpienne, le fragment supérieur , ou les fragments, se portent à la face palmaire de l'avant-bras , le carpe et le fragment inférieur se dirigent en arrière, et offrent une concavité en avant : co
<58 LEÇONS DB M. DUPDYTREN.
pont CC8 saillies qui en imposent pour les luxations. Mais h ce premier déplacement il s'en joint bientôt un second : le i;ui>jnet s'incline vers le côté interne de l'avant-bras ; l'espace intor-osseux est diminué et même détruit, et par suite les mouvements de pronation et d.; supination le sont aussi, lorsqu'on a méconnu la lésion. Toutes les fois qu'il y a fracture de l'exirémité inférieure du radius , on observo un enfoncement plus ou moins fort au côté radial , sur le point qu'on présume affecté de solution de continuité. En examinant l'étendue du diamètre transversal de la face antérieure de l'avant-bras du côté sain, on le trouve plus considérable que celui du côté malade , tandis que le diamètre dorsopalmaire de ce même côté est un peu augmenté. La crépitation se fait entendre assez facilement.
En exerçant l'extension sur la main et la contre-extension sur l'avant-bras ou le bras, la difformité cesse promptement et facilement, mais reparaît aussitôt qu'on abandonne ces manœuvres. A ces différents signes , il faut joindre le déplacement de l'apophyse styloïde du radius , le gonflement n!>table de la partie antérieure de l'avant-bras , la flexion df^s doigts , la difficulté des mouvements de la main. Les symptômes de la fracture ne se trouvent pas toujours ainsi réunis ; dans un assez grand nombre de cas , ils sont peu prononcés.
Le diagnostic des fractures de l'extrémité inférieure du radius mérite une attention sérieuse , parce qu'elles ont été et sont encore très souvent prises pour une luxation du carpe en arrière. Il est cependant très important de ne point commettre cette méprise. Le traitement de la luxation est en eff'^t très différent de celui de la fracture; et de l'application de l'un ou de l'autre dépend le rétablissement ou la perle de certains mouvements de l'avant-bras. Nous venons de dire que beaucoup de praticiens habiles avaient pris celle fracture pour une luxation; en voilà un exemple :
Il y a un assez grand nombre d'années, un maçon ayant fait une chute d'un lieu très élevé, fut transporté à l'Hôiel- Dieu. Il avait plusieurs blessures graves, entre autres une
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fracture au crâne , accompagnée d'une grande plaie aux lé guments de celle partie du corps ; il existait en même temps une difformilé à l'arliculation du poignet. Plusieurs chirurgiens pensèrent qu'il y avait luxation en arrière du carpe. M. Dupuyiren fut d'un avis contraire, et annonça une fracture de la partie la plus inférieure de l'avant-bras. Néanmoins, les autres praticiens persistèrent dans leur première idée. Le malade mourut des suites de la plaie de tête.
A l'autopsie, on reconnut la justesse du diagnostic de M. Dupuytren. Il y avait fracture, et l'articulation était intacte.
Le même fait s'est reproduit plus récemment dans un hôpital de Paris. Le chirurgien en chef de cette maison crut reconnaître une luxation du carpe en arrière. Le malade succomba , et on ne trouva qu'une fracture. Le chirurgien en chef était M. Marjolin, dont tout le monde connaît le savoir et la loyauté.
Les résultais de ces fractures méconnues ne sont pas moins importantes à étudier sous le rapport de la lésion anatomique que de la déformation du membre et de la gêne de ses mouvements.
Obs. IV. — Fracture de l'extrémité inférieure du radius vicieusement consolidée. — Examen anatomique des parties. — Dans le cours de l'année 1820. M. le docteur Payen examinant le corps d'un vieillard qui avait servi à la manœuvre opératoire , fut frappé de la disposition particulière qu'offrait le radius du côté droit.
A l'extérieur cet os présentait un mouvement exagéré d'abduction. Vers la partie inférieure du bord externe , à un pouce de sa terminaison, on apercevait et l'on sentait un enfoncement très marqué et presque subit. Du côté interne existait une saillie considérable de près d'un pouce, formée par le cubitus , qui était fortement porté en dedans. Au dessus de celle saillie, il y avait un enfoncement mar(iué, correspondant au poignet.
La main n'avait subi aucun déplacement en avant ou en arrière; elle formait seulement un plan continu avec celui
IGO LEÇONS DE M. DUPtYTREN.
de l'avant-bras , et les mouvements de flexion et d'extension étaient impossibles.
Les os, convenablement disséqués avec les ligaments, M.Payen trouva une ancienne fracture du radius, à un pouce et demi de son extrémité inférieure. Le niveau de cette fracture formait la concavité de l'arc que représentait la totalité de l'os parle fait du déplacement, et dont les muscles radiaux externes eussent constitué la corde. L'extrémité inférieure était beaucoup plus large et plus épaisse que dans l'éiat normal ; son étendue transversale était de deux pouces , sa largeur de quinze lignes à la partie externe , et d'un pouce à la partie interne. Le côté antérieur de celte extrémité était plan et régulier, le côlé postérieur fort irrégulier. Celui-ci offrait à son milieu une gouttière longitudinale profonde, qui séparait deux éminences bosselées, parsemées d'inégalités, d'aspérités et d'enfoncements. Le radius, dans sa longueur totale, présentait une diminution de neuf à dix lignes.
Tous ces. changements étaient le résultat d'une fracture comminutive, car on apercevait les traces de trois fragments, un supérieur constitué par les neuf dixièmes supérieurs du radius, un inférieur formé par l'extrémité inférieure de cet os, et un moyen intermédiaire à ces deux fragments, qui ne comprenait pas toute la circonférence du radius. L'extrémité inférieure du fragment supérieur était descendue au côté interne du fragment inférieur , se dirigeant vers le cubitus dans l'espace inter-osseux , et se portant un peu en avant.
Le fragment inférieur avait subi un déplacement en sens contraire; il était rejeté en dehors. Le fragment moyen s'était, logé à la partie postérieure et interne de l'extrémité inférieure du radius , vis-à-vis l'extrémité inféi ieure du fragment supérieur.
Les muscles radiaux externes , long-extenseur du pouce et radial antérieur, dont l'action n'était pas contre-balancée par un appareil convenable , continuant à agir , l'extrémité inférieure du fragment supérieur était descendue jusqu'à la rangée supérieure des os du carpe , et le travail de consoli-
FRACTURE DU RADIUS
dation s'opérant dans ces circonstances , toutes ces portions s'étaient réunies dans cette position vicieuse, de manière à ce qu'elles fussent continues et qu'il n'existât aucun intervalle entre elles.
Aussi en reprenant la description de cette extrémité inférieure , on voit que son côté antérieur était formé en grande partie par l'extrémité inférieure du fragment supérieur; que des deux éminences du côté postérieur, l'interne était constituée par le fragment moyen, et l'externe, plus considérable, plus irrégulier, par le fragment inférieur de la fracture, qui avait subi un mouvement de torsion tel que sa face postérieure était dirigée en dehors. Le fond de la gouttière qui séparait ces deux éminences reposait sur le côté postérieur de l'extrémité inférieure du fragment supérieur; l'espace inter-osseux , singulièrement rétréci , offrait à peine trois lignes de longueur à sa partie inférieure.
Le cubitus , dans toute sa longueur, était dans une direction presque parallèle au radius. Son extrémité inférieure, au lieu d'être un peu plus élevée que celle du radius, descendait à dix-sept lignes plus bas que cette extrémité. La totalité du cubitus avait subi un mouvement de torsion , en vertu duquel la face antérieure s'était dirigée en dehors, et la face postérieure qui devait être tournée un peu en dehors, regardait directement en arrière, d'où il résulte, qu'au lieu de la surface plane que forment à la partie antérieure de l'avantbras , le radius, le cubitus et le ligament inter-osseux, placés presque de niveau, et de la concavité qui existe à la partie postérieure de ce membre, la partie inférieure de l'avantbras présentait en avant une gouttière profonde, et qu'en arrière elle était à peu près plane.
De la partie externe de l'extrémité inférieure du radius partaient deux bandes fibreuses qui y étaient fortement adhérentes, et dont l'externe, à cause de son attache inférieure qui avait lieu à la partie externe de l'ext-rémité supérieure du premier métacarpien , semblait être le tendon du long abducteur du pouce, qui se serait confondu, identifié , avec le périoste du radius. L'autre bande, plus interne,
i62 LEÇONS i)E M. DDPUYTREN.
s'écartait un peu de la première en descendant, et allait se fixer h la partie externe du scaphoïde : c'était le ligament latéral externe de l'arliculaiion de la main.
Tous les os du carpe étaient soudés ensemble et entièrement confondus. Quelques inégalités que l'on remarquait sur la face postérieure indiquaient la trace de l'union des os qui le composent. En outre la première rangée du carpe était soudée à l'extrémité inférieure du radius, et la deuxième rangée, à l'extrémité supérieure des quatre derniers os du métacarpe. L'extrémité inférieure du cubitus, et l'extrémité supérieure du premier métacarpien, étaient unies, la première au radius et au pyramidal, la deuxième au trapèze, par des ligaments comme dans l'état naturel.
Toute la circonférence de l'extrémité inférieure du radius, et les faces antérieure et postérieure du carpo , étaient recouvertes d'une couche fibreuse plus épaisse, plus résistante que le périoste dans son état ordinaire, et qui était très fortement adhérente à la surface de ces os (1).
Obs. V. — Fracture ancienne du radiu- vicieusement consolidée. — Phlegmon êrysipélateux. — Mort. — Autopsie. — Henry (Jeanne) , âgée de soixante-trois ans, vint à l'Hôtel-Dieu, le 10 septembre 1821, dans un état désespéré. Cette femme avait au coude gauche un phlegmon, avec destruction de la peau dans une étendue de quatre travers de doigt; à la hanche gauche , une escarre large de plusieurs pouces en tous sens, environnée d'un rouge violet; au genou du même côté, un phlegmon beaucoup plus étendu, sans fluctuation et sans escarres. (Cataplasmes.) Les symptômes généraux étaient fort graves , la fièvre était intense , la peau très chaude, le pouls fréquent et serré, la dyspnée très grande, la langue sèche et épaisse; il y avait du dévoiement et de la prostration ; le trouble dans les idées était porté au point que la malade ne pouvait donner aucun renseignement positif sur l'origine de sa maladie.
Le 11 , à la visite du malin , la peau des membres com-
(i) observation recueillie par M. Payen.
FRACTURE DU RADIUS. 168
mence à se refroidir, ei une sueur visqueuse couvre tout le corps ; la dyspnée est extrême et le râle se fait entendre ; la parole est faible et entrecoupée; le pouls est presque imperceptible, le délire est plus intense que la veille; l'état de la langue n'a point changé, et le dévoiement persiste au même degré (eau de gomme). Mort, vers midi.
En examinant le coude malade, M. Dupuylren reconnut une ancienne fracture du radius , simulant une luxation du poignet. Le carpe faisait une saillie en avant , et immédiatement au-dessous de l'extrémité inférieure du radius, en arrière , il y avait une dépression remarquable. L'état de la malade n'avait point permis d'avoir des renseignements sur cette fracture.
Autopsie : appareil sensorial. — La substance cérébrale est ferme, non injectée, à couleurs bien tranchées. Les membranes séreuses contiennent à la surface du cerveau une assez grande quantité de sérosité, ayant un aspect gélatineux; il y en a aussi dans les ventricules latéraux du cerveau.
App. respiratoire. — Les poumons sont souples, crépitants, élastiques; il y a un peu de sang dans leurs parties déclives. Les plèvres sont lisses et minces , sans altérations.
App. circulatoire. — Le péricarde, lisse et blanc, renferme un peu de sérosité. Le cœur est flasque et mou, assez volumineux. L'aorte e.^t dilatée, ossifiée dans une grande partie de son étendue : ce sont des plaques osseuses très fragiles , situées entre la membrane moyenne très épaissie et la membrane interne , qui est détruite dans quelques points où les ossifications sont à nu.
App. digestif. — La membrane muqueuse est blanche et mince dans toute l'étendue du canal alimentaire. Le foie est volumineux , mou , brunâtre; la bile verte et assez épaisse; la rate petite, molle .. brune. Le pancréas ne présente point de désordre.
App. génito-ur inaire. — Il n'offre aucune altération morbide notable.
A^p. locomoteur. — A la face externe du eoude gauehe on
LEÇONS DE M. DÛPUYTREN.
observe une destruction de la peau par gangrène, dans une étendue de plusieurs pouces : le tissu cellulaire sous-jacent est réduit en pulrilage, et s'enlève par lambeaux baignés de pus. Au-delà de cette perte de substance, le tissu cellulaire est baigné par beaucoup de pus plilegmoneux; mais il conserve ses connexions. L'épiderme est détaché , et la peau est très rouge. Une escarre large de plusieurs pouces en tous sens, non encore détachée , existe à la hanche gauche ; il y a un peu de pus au-dessous d'elle, et à son pourtour la peau est d'un rouge violet. A la face externe du genou, dumêmecôlé, est un phlegmon beaucoup plus considérable que les deux précédents, et qui s'étend jusqu'au milieu de la jambe ; il n'y a point encore d'escarre à la peau ; mais l'épiderme est détaché; le tissu cellulaire ne contient que peu de pus infiltré.
Fracture. — L'extrémité inférieure du radius gauche présente une fracture ancienne consolidée ; cette fracture existe dans la partie épaisse de l'os , elle est oblique d'avant en arrière, et le fragment inférieur, qui n'a pas un demi-pouce de hauteur, forme en arrière une saillie considérable. Ce fragment est réuni avec le supérieur dont l'extrémité constitue une saillie moins considérable à la face antérieure de l'os. Le déplacement qu'a éprouvé le fragment inférieur est très sensible , et a été opéré par l'action des muscles extenseurs de la main et des doigts ; les tendons de ces muscles qui passent sur la face postérieure de l'extrémité inférieure du radius, sont bien plus éloignés de cet os , immédiatement audessous du fragmeut inférieur , que dans l'état ordinaire. Les ligaments du poignet ne présentent aucune aliéraiion sensible, non plus que le périoste de l'extrémité inférieure du radius; mais la moitié postérieure du cartilage de cette extrémité est détruite, et remplacée, dans ce point, par des fausses membranes celluleuses.
Parmi les affections qui ont pu en imposer pour des luxalions, nous devons parler de la suivante que nous avons eu des occasions assez fréquentes de voir.
Il est une variété de l'articulation radio-carpienne qui n'a pas été jusqu'ici assez étudiée par les praticiens , et dont cer-
FRACTURE DU RADIUS
tains ouvriers présentent des exemples frappants. On l'observe spécialement chez les hommes qui exercent avec les mains des tractions brusques, violentes, souvent répétées, comme les imprimeurs et les apprêteurs de draps en faisant agir le levier de la presse. Sous l'influence de ces efforts continuels , il n'est pas rare de voir les ligaments du poignet se relâcher et s'étendre de manière à permettre aux os des mouvements plus étendus que dans l'état normal. Le carpe cessant alors d'être solidement fixé à l'avant-bras, il cède à l'action des muscles fléchisseurs, et se place au-devant des extrémités inférieures du radius et du cubitus. Tous les signes de luxation de ce genre apparaissent, mais sans être accompagnés de douleur ou de phlogose. Une difformité plus ou moins considérable et l'affaiblissement des parties sont les seuls inconvénients de ce déplacement. Le malade réussit ordinairement à le faire disparaître en tirant sur la main; mais il se reproduit à volonté ou même durant le repos, par la seule prépondérance des muscles placés à la région palmaire de l'avant-bras. Les sujets atteints de cette incommodité réclament rarement les secours de la médecine : le peu de gêne qu'entraîne cette lésion la leur fait supporter aisément, et n'est pas assez grande pour les contraindre à interrompre ou cesser leurs travaux.
Lorsque la fracture de l'extrémité inférieure du radius a été méconnue , prise pour une luxation , ou bien abandonnée à elle-même , il en résulte des changements très fâcheux dans le membre : l'espace interosseux est effacé; l'avantbras, au lieu de présenter dans ce point une face aplatie antérieurement et postérieurement, a une forme cylindroïde : les mouvements de pronation et de supination se trouvent perdus.
Tel était le cas d'un individu qui vint , en 1829 , à l'Hôtel- Dieu. Cet homme, à la suite d'une chute sur le poignet, se fractura l'extrémité inférieure du radius , immédiatement audessus de l'articulation radio-carpienne. Il n'entra à l'Hôtel- Dieu que quarante jours après son accident. La partie inférieure de l'avant-bras était gonflée, difforme , et lout-à-fa;t
cylindroïde; les mouvements de pronaiion et de supination étaient impossibles. Ce malade ne put être guéri, ainsi que l'avait annoncé M. Dupuyiren.
Obs. VI. — Fracture de l'extrémité inférieure du radius vicieusement consolidée; gêne des mouvements. — La nommée Kopp { Marie ) , âgée de 76 ans , entra à l'Hôtel-Dieu, le 22 mai 1828, pour y attendre un placement définitif dans une maison d'incurables. Elle avait des infirmités nombreuses, un affaiblissement des facultés intellectuelles, un catarrhe pulmonaire chronique. Celte femme raconta qu'elle avait été traitée à différentes reprises à l'hôpital Saint-Louis pour des fractures des membres. Le 17 novembre 1825 , elle y avait été reçue pour une fracture de l'extrémité inférieure du radius; plus tard, elle y fut encore admise pour des fractures des extrémités inférieures. Tous les membres en effet, à l'exception du bras droit, étaient difformes, et ne remplissaient qu'imparfaitement leurs fonctions.
Le radius du côlé gauche avait été fracturé à un pouco de son extrémité inférieure ; il était consolidé dans l'état de déplacement le plus grand possible. A l'endroit de la fracture, il existait un enfoncement profond qui formait une longue courbure sur le bord radial de l' avant-bras. La convexité de cette courbure était tournée du côté de l'espace interosseux, qui se trouvait ainsi presque complètement effacé. La concavité commençait à la partie moyenne du radius , et se terminait inforieurement à la têie du premier métacarpien. Le déplacement du fragment inférieur avait entraîné un autre accident : la main était portée dans une forte abduction; par son éloigncment du cubitus , l'extrémité inférieure de cet os étai-l devenue saillante sous la peau.
Au-dessous de l'apophyse styloïdc du cubitus existait une dépression profonde due à l'abduction de la main. Enfin les doigts étaient inclinés du côlé cubital , ce qui donnait à la moitié inférieure de l'avant-bras et à la main réunies la courbure et la forme d'une S (1).
(i) Obamatiou reoueillie par M Micboo.
FRACTURE DU RADIUS. 167
La {jravité des conséquences qui suivent la fracture de l'extrémité inférieure du radius méconnue doit donc engager les praticiens à en exécuter sur-le-champ la réduction.
Pour opérer la réduction delà fracture, dit M. Dupuytren, je fais éloigner le membre du tronc; la face dorsale de la main est tournée en dessus , et l'avant-bras à demi-fléchi sur le bras. L'aide qui doit faire la contre-extension saisit le bras par la partie inférieure. L'aide chargé de l'extension exerce sur la main des tractions graduées, qu'il combine avec une inclinaison de cette partie vers le bord cubital de l'avant-bras. Le chirurgien placé en dehors du niiembre, repousse de ses deux mains les chairs des deux faces de l'avant bras, dans l'espace interosseux ; puis, agissant sur les deux fragments , il les dirige l'un vers l'autre pour remédier au déplacement suivant l'épaisseur. La fracture se réduit facilement , mais il n'est pas toujours aussi aisé de tenir les fragments dans des rapports convenables.
Cette première partie de l'opération terminée, j'applique, continue M. Dupuytren, l'appareil ordinaire des fractures de l'avant-bras, c'est-à-dire plusieurs tours de bande sur la main formant des croisés, deux compresses graduées sur la face antérieure de l'avant-bras, deux autres sur sa face postérieure, et par-dessus deux larges attelles ; puis avecla bande qui a servi à envelopper la main, je continue les circulaires jusqu'à l'articulation huméro-cubitale , recouvrant ainsi les attelles sans comprimer latéralement le radius ou le cubitus. Cette manière de placer l'appareil réunit toute espèce d'avantages , et est infiniment préférable à celle qui consiste à mettre d'abord un bandage circulaire avant les compresses graduées, puis la bande , et ensuite \es attelles. La bande , dans ce cas , en comprimant les fragments latéralement , détruit l'espace interosseux qu'on a rétabli dans la réduction. Cette dernière méthode, au lieu donc de rendre à 1 avantbras la forme aplatie qu'il d ut avoir lorsque l'espace interosseux est rétabli, lui donne la forme cylindroïde qu'on cherche à éviter.
Une f ireonstance qui n'est pas notée dans les auteur» , et
qui cependant est fo-rt importante, se présente dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius : c'est la tendance de la main à se porter en dedans, je veux dire vers le bord radial de l'avanl-bras , et celle des fragments inférieurs à se porter en dehors. 11 est remarquable , disais -je dans mon Mémoire sur la fracture du péroné , que dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius on observe le même angle rentrant du côté de l'os fracturé , et le même angle saillant du côté du cubitus, et que ces angles sont, dans ce cas, comme dans les fractures du péroné, un des signes les plus certains de la fracture du radius. Si l'on ne remédie point à ce mouvement , la consolidation se fait dans cette situation ; il y a une difformité et une gène plus ou moins grandes dans les mouvements de supination et de pronation.
Ce déplacement est quelquefois tellement prononcé, qu'il en résulte une saillie considérable du cubitus , que cet os en paraît comme courbé , et que plusieurs fois des praticiens ont cru à une luxation de son extrémité inférieure.
Il y a au moins vingt ans , continue M. Dupuytren , que j'ai fait remarquer cette grande tendance de la main à se porter en dedans dans les fractures du radius; je n'avais trouvé, jusqu'à ces derniers temps, d'autres moyens de s'opposer à ce déplacement que d'appliquer plus exactement encore l'appareil ordinaire des fractures dont il a déjà été question j mais ce procédé était insuffisant , et le déplacement se reproduisait toujours. C'est alors que j'imaginai de joindre à cet appareil une attelle que j'ai nommée cubitale , formée d'une lame d'acier recouverte de peau, longue de 14 pouces, large de 15 lignes , épaisse de 1 ligne. Elle est divisée en deux parties, l'une droite (10 p.), l'autre recourbée en demiarc de cercle , à partir du point correspondant au carpe. Dans la concavité de ce demi-cercle existent cinq boutons à égale distance.
L'appareil ordinaire des fractures de l'avant-bras étant appliqué, on assujettit, à l'aide de quelques tours de bande ou d'un premier lacs, l'extrémité supérieure de la tige métallique contre le bord interne du cubitus , on met entre le col
FRACTURE DU RADIUS
interne du poignet et l'attelle cubitale un coussin carré de deux pouces d'étendue et d'un pouce d'épaisseur pour ies éloigner l'un de l'autre. Au moyen d'un second lacs beaucoup plus large et beaucoup plus doux que le premier , et dont le centre vient prendre un point d'appui sur le corps du deuxième os du métacarpe, on ramène fortement la main en dehors sur la convexité de la courbure de l'attelle , puis on fixe les extrémités du lacs sur la concavité , entre deux des boutons indiqués.
Il est facile de comprendre que le coussin placé à la partie inférieure du bord cubital de l'avant- bras a pour but d'éloigner l'attelle du cubitus , et par cela même de faire cesser la courbure marquée qu'il décrit et d'agir plus: efficacement sur la partie du radius fracturée , tandis que le lacs inférieur tend à porter la main en dehors sur le bord cubital de l'avant-bras , et en agissant sur les ligaments externes de l'articulation radio-carpienne , de remettre les fragments du radius dans un rapport parfait.
Ainsi, par cette simple modification apportée à l'appareil, des fractures de l'extrémité inférieure du radius , l'on parvient à guérir les malades sans aucune difformité, et sans, qu'il leur reste de gêne dans les mouvements de l'articulation radio-carpienne, inconvénients si fréquents lorsqu'on ne met en usage que le premier appareil décrit, c'est-à-dire celui qui exerce une compression antéro-postérieure, et qui par conséquent ne remplit qu'une indication.
Obs. Yll. — Fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche. — La nommée Constance Varin, âgée de cinquantehuit ans, mariée, culottière, d'une bonne constitution, descendant un escalier , le 3 décembre 1819 , fut prise tout-à-coup d'un étourdissement et tomba à la renverse. Ayant promptement recouvré sa connaissance, elle continua sa marche quoique éprouvant de très vives douleurs à la partie inférieure et externe de l'avant-bras gauche. Amenée à l'IIôtel-Dieu le môme jour de l'accident, la malade ne put pas indiquer la partie du m.embre qui avait porté pendant la chute, mais il fut aisé de voir
LEÇONS DE M. DUPOYTREX-
que c était la paume de la main , car cette dernière région était seule salie par la boue qui recouvrait les marches de l'escalier.
Le carpe de la main gauche faisait une saillie très prononcée en arrière, et offrait une concavité en avant; le cubitus de ce côte présentait une convexité vers sa partie inférieure et interne , comme s'il eût éprouvé dans ce point une courbure ; à la partie inférieure du bord radial de l'avant-bras , l'on observait un enfoncement très marqué ; la main était fortement dirigée en dedans sur le bord radial de l'avantbras ; l'on sentait une crépitation manifeste ; la malade éprouvait dans ce point de très vives douleurs , et ne pouvait pas exécuter les mouvements de pronation et de supination; saisissant d'une main l'avant-bras , et de l'autre main le poignet, puis exerçant une forte traction, il était facile de rendre au membre sa conformation première , qu'il perdait aussitôt qu'on l'abandonnait à lui-même.
A ces signes , M. Dupuytren reconnut l'existence d'une fracture à l'extrémité inférieure du radius; après l'avoir réduite, et donné au membre sa conformation naturelle , il appliqua l'appareil ordinaire ayant pour but d'exercer une compression antéro-postérieure, et par cela même de laisser subsister l'espace interosseux. Dans cette intention , après avoir enveloppé la main de jets de bande formant des croisés , il plaça deux compresses graduées sur la face postérieure de l'avant-bras, et deux autres sur la face antérieure , deux attelles flexibles par-dessus ; puis avec la bande qui avait servi à exercer les croisés autour de la main , il fit un grand nombre de circulaires dans toute la longueur de l'avant-bras.
Le premier appareil méthodiquement appliqué, M. Dupuytren plaça vers la partie inférieure du bord cubital de l'avant-bras malade un coussin carré de deux pouces d'étendue et d'un pouce d'épaisseur; par-dessus et tout le long du bord cubital , il mit l'attelle de ce nom, au moyen d'un premier lacs passé autour de la partie supérieure de l'avantbrwr, et noué à la partie supérieure et externe da TattêlU
FRACTURE DU RADIUS. 171
postérieure employée pour le premier bandage , il fixa solidement l'extrémité supérieure ou postérieure de l'attelle d'acier ; au moyen d'un deuxième lacs beaucoup plus large et beaucoup plus doux que le premier , et dont le centre vint prendre appui sur le corps du deuxième os du métacarpe , il ramena fortement la main en dehors sur la convexité de la courbure de l'attelle ; puis il fixa les extrémités du lacs sur la concavité entre deux des clous situés dans cet endroit ; le membre fut ensuite placé , demi-fléchi , sur un oreiller recouvert d'un drap.
Plusieurs fois cet appareil se relâcha , on fut obligé de resserrer les lacs ; il fut levé le 38° jour de son application; le membre avait alors recouvré sa forme naturelle ; la main , pendant les premiers jours , se portait un peu vers le bord cubital de l' avant-bras , la malade ressentait de légères douleurs dans l'articulation radio-carpienne , les mouvements de pronation et de supination étaient gênés et douloureux ; peu à peu cet état de gêne diminua, la malade sortit parfaitement guérie, le 19 janvier 1820, quarante-septjours après sonentrée, ne conservant pas la plus légère difformité (1).
Obs. VII. — Fracture de l'extrémité inférieure du radius. — Luxation en arrière des os de l'avant-bras sur l'huméi'us. — Fracture du col du fémur du côté droit. — Mort quelques heures après l'accident. — Le nommé Richehomme, François, âgé de vingt-neuf ans , d'une constitution athlétique , père de famille et couvreur de profession , habitant Paris , rue de Pontoise, n» 15, était monté, le 19 juillet 1816 sur le toit d'une maison élevée de quatre étages, lorsqu'il se laissa tomber sur le pavé. Gravement blessé, mais ayant encore ses facultés intellectuelles, il fut aussitôt transporté à l'Hôtel-Dieu, où il expira au bout de quelques heures.
L'inspection de son corps permit de constater les lésions suivantes qui existaient seulement du côlé droit, sur lequel sans doute tout l'effort de la chute avait porté.
(r) Obeervaiioa r«cue;Hio par M. Duclo».
1° Le radius est fracturé à un pouce environ de son extrémité carpienne , fracture reconnaissable 1° à la forte abduction de la main , qui forme par son côté radial une courbe d'où résulte la saillie de toute la longueur du cubitus et surtout de son apophyse styloïde , au-dessous de laquelle existe une dépression très marquée ; 2° à la saillie en arrière du carpe , qui semble constituer une luxation dans ce sens, entraîné qu'il est par la contraction des extenseurs du pouce et des doigts; 3° à la proéminence à travers les parties molles et vers le même côté du fragment inférieur du radius qui se porte en même temps un peu en dedans, formant là une seconde élévation; 4° à celle en avant du fragment supérieur, dont l'existence embarrasse beaucoup ceux qui croyaient à une luxation du poignet; 5'^ enfin à la mobilité et à la crépitation que l'on peut imprimer à ces deux fragments.
La peau de l'avant-bras enlevée , et les muscles mis à découvert, on remarque que tous ceux qui occupent son côté radial sont contractés, durs, et crient sous le tranchant du bistouri. Cet état de contraction est facile à expliquer. Le radius fracturé ne formant plus un levier ou un point d'appui résistant, les muscles qui parcourent sa longueur sont abandonnés à leur contractiliié de tissu, de même qu'on voit les adducteurs contractés, et représentant une tumeur très apparente à la partie externe de la cuisse lors de la fracture du col ou de la partie supérieure du corps du fémur. Les muscles de l'avant-bras ainsi contractés sont les agents du déplacement des fragments et de l'abduction de la main.
La surface des fragments est irrégulière , grenue ; il s'en détache môme quelques petites esquilles qui n adhèrent plus qu'aux parties molles. Ces fragments n'ont pas changé de rapport quant à la direction de l'os , puisqu'il n'existe pas là d'espace interossoux, mais, comme nous l'avons vu en examinant les parties molles , l'inférieur est dirigé en haut et en arrière , le supérieur en bas et en avant.
2" L'avani-bras est luxé en arrière sur l'humérus ; la peau
îfRACTURE Ï)D RADIUS.
et les muscles sont déchirés au côté inlorne de l'articulation par l'épitrochlée qui fait saillie au-dehors ; beaucoup de sang s'est écoulé au dehors lors de l'accident; l'avant-bras est raccourci , légèrement fléchi , avec impossibilité de le ramener dans l'extension. L'olécrâne, sortie de sa cavité, fait une forte saillie en arrière ; la surface concave de l'extrémité du radius déplacé proémine sous la peau. La peau enlevée , on voit le biceps et le brachial antérieur allongés, poussés en avant par l'extrémité inférieure de l'humérus. Les hgaments latéraux sont déchirés ainsi que les fibres musculaires environnantes. Du sang est infiltré dans toute celte région. Il reste à expliquer comment cette luxation peut exister simultanément avec la fracture du radius du même côté. Sans doute que celle-ci s'éiant effectuée et l'effort continuant avec violence, le cubiius a servi à son tour de point d'appui au tronc sur le sol ; son extrémité supérieure , poussée en haut, tandis que l'humérus l'était en avant et en bas par le poids du corps , a pu facilement abandonner la surface articulaire, et la luxation s'est opérée , aidée par la contraciion des muscles.
3° Il existe une fracture du col du fémur reconnaissable à l'extérieur 1° à un raccourcissement du membre peu considérable cependant, ce qui s'expliquera plus loin ; 2° à la déviation légère du pied en dehors , entraîné dans ce sens par le poids du membre, la contraction de ses rotateurs et surtout des adducteurs, et le gonflement des muscles de la partie supérieure et interne de la cuisse; 3° à la crépitation que l'on pouvait produire; 4° à la situation plus élevée du grand trochanter de ce côté et à son peu de saillie, etc. Le fémur mis à découvert par la section des parties molles , légèrement infiltrées de sang , on voit que la fracture a lieu directement dans le trajet de la ligne oblique qui, du côté interne du grand trochanter, se porte à un pouce en dehors du petit , en se terminant obliquement sur le corps du fémur. Celte fracture appartient donc au col et au corps du fémur. Le grand trochanter fait partie du long fragment , le petit trochanter du fragment supérieur, qui pouvait être entraîné en avant
174 LEÇONS DE M. DUPUVTREN.
par les muscles psoas et iliaque. Les sui faces des fragments , assez nettes , sont encore en re.jjard ; écartées l'une de l'autre en avant d'un travers de doigt , elles se touchent en arrière , maintenues par les parties fibreuses que l'effort n'a pu rompre. L'articulation et la capsule fibreuse sont intactes. Le mécanism.e de cette fracture difiëre sans doute de ceux expliqués par les auteurs ; ici l'effort de la chute a probablement porté sur la partie antérieure du grand trochanter, qui, violemment dirigé d'avant en arrière, a été séparé et comme arraché du col et du petit trochanter , la rupture commençant par les fibres osseuses antérieures.
k"^ L'abdomen ouvert, on trouve du sang épanché en petite quantité sur la surface des viscères; le foie est légèrement déchiré. Le tissu cellulaire lâche qui environne la vessie est infiltré de sang. Celte poche incisée, on y recueille une certaine quantité de ce liquide. Le malade en avait rendu par le canal de l'urètre quelques instants avant la mort. Enfin le rein est profondément déchiré , entièrement désorganisé, rouge de sang et plongé dans un tissu cellulaire également rempli de ce fluide. La poitrine et la tête n'offrent aucune trace de lésions (1),
Obs. VIIL — Fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche méconnue en ville pendant douze jours. — Réduction. — Guérison. — Le nommé Assegond (Armand-Honoré], âgé de trente-neuf ans, corroyeur, étant allé, le 29 juillet 1831, se promener aux Champs-Elysées , monta sur des chevaux de bois, et tomba bientôt sur la paume de la main gauche. Il éprouva de suite une vive douleur à la partie inférieure de l'avant-bras ; une tuméfaction considérable survint, et le soir même il alla trouver un médecin qui lui fit appliquer vingt sangsues sur cette môme partie, et lui prescrivit plusieurs fois le jour des bains locaux énioUients. Le 30 juillet, légère diminution du gonflement, nouvelle application de quinze sangsues, continuation de bains émoUients locaux; le nia-
(i) Obterralioo recueillie par M. Robert.
rnACTURîî DU RADIUS.
lade se plaint d'une vive douleur dans l'articulation radiocarpienne; on fait exécuter difficilement et douloureusement les mouvements de pronation et de supination... Le malade reste dans cet état pendant douze jours... Quoiqu'il y eût de l'amélioration dans les symptômes, Assegond, ennuyé de ne pouvoir se servir de son membre , prit le parti de venir à la consultation de l'Hôtel- Dieu le 10 août... L'avant-bras gauche avait à peu près son volume habituel. Le malade assurait être tombé sur la paume de la main gauche ; celle-ci paraissaitbeaucoup plus portée vers le bord radial de l'avantbras que d'habitude. En pressant doucement sur le bord externe du radius, on sentait une légère dépression à peu près à un pouce de l'articulation inférieure. En maintenant immobile le fragment supérieur du radius avec la main gauche , et en faisant exécuter à la main et au fragment inférieur des mouvements de pronation et de supination, on faisait mouvoir les deux fragments l'un sur l'autre sans obtenir de crépitation, mais on avait la sensation de deux corps mous glissant l'un sur l'autre... Le lendemain 11 courant, Assegnnd entre à l'Hôlel-Dieu, salle Sainte-Marthe, n» 1. Tout étant convenablement disposé , l'avant-bras est plié à angle droit avec le bras; un aide fait l'extension sur la main, un autre la contreextension sur le bras. M. Dupuytren ramène les fragments dans leur position naturelle en portant fortement la main sur le côté cubital de l'avant-bras... On applique deux compresses graduées sur l'espace interosseux et on les maintient par quelques tours de bande... Leur action est fortifiée par deux attelles qu'assujettissent des circulaires de la même bande... Après avoir appliqué ce bandage, M. Dupuytren place sur le bord interne du cubitus un coussinet épais , et ' ensuite une attelle de fer qui dépasse l'avant-bras et qui est ; recourbée inférieurement. Il incline la main de ce côté au 1 moyen de quelques tours de bande. Le malade, à cause de ; ses affaires, n'a pu rester que dix-huit jours à l'hôpital... M. Dupuytren lui recommande de garder encore l'appareil I chez lui pendant une quinzaine de jours. Au bout de ce 1 temps on l'enlève, et on remarque qu'il n'y a aucune diffor-
ii& LEÇONS DE M. DUPUYTREN.
mité. Cet homme, que nous avons eu occasion de voir assez souvent, se livre depuis long-temps avec autant de facilité qu'avant son accident aux travaux pénibles de sa profession (1).
Les deux observations suivantes ne sont pas seulement intéressantes sous le rapport de la fracture du radius , mais elles méritent encore une attention sérieuse à raison des complications graves qui les accompagnèrent et qui furent dues à l'oubli d'un précepte important. Plus d'une fois , en effet , il est arrivé dans l'application des appareils , que les chirurgiens , ne s'occupant que de maintenir réduits les fragments d'une fracture , ont exercé une consiriction trop forte, et qu'il en est résulté la destruction de la partie. Un conseil que j'ai fréquemment donné et que je ne saurais trop renouveler, c'est de peu serrer les appareils des fractures dans les premiers jours de l'accident, car le gonflement qui survient détermine toujours des douleurs vives, et souvent la gangrène. On ne saurait donc trop recommander aux jeunes praticiens de prendre en considération les plaintes des blessés , et surtour de visiter les malades deux fois par jour , pour être à même de relâcher les liens , et de prévenir les accidents affreux qui pourraient provenir de ce défaut de surveillance; jamais en suivant cette marche nous n'avons eu à déplorer les complications qui nécessitent l'amputation des membres.
Obs. IX. — Fracture du radius. — Appareil trop serré. — Gangrène. — Amputation. — Guèrison. — Antoine Rilard, garçon épicier, âgé de quarante-quatre ans , se fracture le radius droit en descendant dans une cave le 19 février 1828. Il entre le même jour à la Charité, salle Sainte-Vierge, n» 28. La fracture de la partie inférieure du radius ayant été réduite, on applique un appareil un peu trop serré. Malgré un grand gonflement et de vives douleurs , on ne le lève que le quatrième jour; la main est froide, gonflée; l'avant-bras, couvert de phlyciènes, est rouge, douloureux. (Yingi-cinq
(r) Observation recueillie par M. Dunnsiiil.
FRACTURE DU RADIUS
sangsues, cataplasmes et bains émoUients. ) Les jours suivants la douleur et le gonflement sont diminués ; il semble qu'une fluctuation se manifeste à la face palmaire de l'avantbras. Le malade a de la fièvre, et il est sans appétit, sans sommeil. Le 7 mars, le chirurgien en chef plonge un bistouri dans l'endroit où il croyait sentir de la fluctuation, il ne sort pas de pus. On fait plusieurs scarifications sur l'avant-bras. Les douleurs et la fièvre continuent. La suppuration est sanieuse, les forces du malade diminuent, la langue est rouge et sèche. Excision de portions mortes des fléchisseurs. Gonflement de la main , de l'avant-bras , gangrène de la peau. Il n'y à plus de ressource que dans l'amputation, qui est pratiquée le 9 avril au tiers inférieur du bras. Depuis ce moment il ne s'est rien présenté de remarquable, et le malade est sorti de l'hôpital parfaitement guéri.
Obs. X. — Fracture de l'extrémité inférieure duradius. — Gangrène de V avant-bras droit, déterminée par V application d'un appareil trop serré, — Amputation dans l'articulation du coude. — Pleurésie. — Mort. — Le nommé R., âgé de trente-six ans , manœuvre , était à travailler à la perforation d'un puits artésien , dans la journée du 5 octobre 1832 , quand il fut frappé sur l'avant-bras droit par une machine à détente. Il fut renversé à l'instant, et se heurta la cuisse droite assez violemment contre le sol. Un chirurgien , appelé près du blessé , reconnut une fracture au radius , et appliqua un appareil composé de compresses enveloppant l'avantbras, de compresses graduées, d'attelles sur ses deux faces, et d'un bandage roulé , étendu de l'extrémité des doigts à l'articulation du coude. Cet appareil , fortement serré , ne tarda pas à faire éprouver de vives douleurs au malade. Les doigts, la main et l'avant-bras s'engourdirent au point de devenir insensibles , ce qui n'engagea pas le chirurgien à lever l'appareil. Ce fut dans cet état que R... se fit transporter à rri6tel-Dieu , quatre jours après l'accident. Les doigts étaient noirs, froids et insensibles ; je levai aussitôt l'appareil qui était fortement serré, et je vis que la main était noire aussi , surtout à sa surface palmaire. La partie !• ] 2
Î7d LEÇONS DE M. DDPUYTREN.
inférieure de l'avant-bras, un peu moins livide, était également froide et insensible; la sensibilité et la chaleur commençaient au milieu de l'avant-bras. Des phlyctènes remplies d'une sérosité roussâtre se remarquaient sur les deux faces, à l'endroit où avaient porté les attelles. Un gonflement inflammatoire très douloureux occupait tout le tiers supérieur de l'avant-bras. (Saignée de trois palettes ; vingt sangsues sur le point inflammatoire ; fomentation avec l'eau-de-vie camphrée sur les doigts.)
Le lendemain, 8 octobre, la chaleur est sensible jusque près du poignet. La face dorsale de la main est rouge , luisante, tendue, froide et privée de sentiment; la face palmaire des doigts est tout-à-fait livide et froide. Le pouls radial manque. (Soixante-dix sangsues sur l'avant-bras; fomentations avec eau-de-vie camphrée ; cataplasmes.) La chaleur semble s'étendre un peu à la main ; la sensibilité y est un peu plus grande; elle est toujours nulle aux doigts.
Le 9, la chaleur est sensible à la face dorsale des doigts; leur face palmaire est froide, livide et insensible. Le pouls radial est nul. La chaleur et la tension de l'avant-bras nécessitent l'application de trente nou\ elles sangsues; fomentations, cataplasmes. On accorde des soupes au malade.
10. La couleur, la chaleur et la sensibilité renaissent dans les doigts, mais lentement. L'avant-bras est chaud, rouge et tendu , recouvert de phlyctènes. (Vingt-trois sangsues ; cataplasmes, bain, fomentation.) Éiat général , assez bon.
11. La chaleur et la sensibilité sont bien plus grandes que la veille ; il n'y a que la face palmaire de l'cxiréniiié des doigts qui soit toujours livide et insensible ; l'état général est satisfaisant. On augure bien du malade.
12. Un sentiment de brtîlurc se fait sentir dans les doigts; ils ont perdu un peu de leur sensibilité. Plusieurs points de l'avant bras présentent une gangrène circonscrite.
13. Les espérances qu'on avait conçues de conserver l'avant-bras s'évanouissent ; les doigts et la main perdent leur chaleur et leur sensibilité. Èlaiicenienls douloureux dans ces parties; gonflement de l'avant-bras et du bras. Formaiioa
FRACTURK DU RADIUS. 179
de nouvelles phlyctènes. H. Idem. 15. La \ie paraît avoir abandonné définitivement toute la main. L'avant-bras est tendu, érysipélateux à sa partie supérieure. (Scarifications sur toute l'étendue de l'avant-bras ; trente sangsues.) L'état géiiérai est bon. ^
16. La gangrène gagne la surface dorsale de'l'ayantbras, jusqu'à sa partie moyenne. La putréfaction commence; . le malade éprouve des douleurs très vi\es dans le poignet I èt ne dort pas. La gangrène, étendue sur les deux faces de i l'ivant bras, se borne à trois pouces du coude. (Pansement ; avec quinquina et chlorure.)
18. Selles et dévoiement d'une grande fétidité j.altération 1 des traits.
19. Môme état. L'amputation n'est différée que par la c crainte que la gangrène ne soit pas bornée; elle est prati- L q^uée, le 20, dans l'articulation. Un lambeau antérieur, de trois [ pouces de long environ, est taillé aux dépens des chairs r respectées par la gangrène; le lambeau étant relevé, M.Du- [ipuytren porte le tranchant du couteau sur le devant de Tarliticulation pour couper le ligament antérieur; puis il le dirige een dehors et en dedans pour couper les ligaments latéraux; aaprès quoi il coupe circulairementles chairs de la partie posi térieure un peu en avant de l'articulation , relève ce dernier i;lanibeau, scie l'olécrâne d'avant en arrière au niveau de son uunion avec le corps du cubitus; il a de cette manière un plan ;ià lambeau qui paraît suffisant pour recouvrir la surface . articulaire de l'humérus. L'artère humérale et deux collaté- ! raies étant liées, on attend une demi-heure avant d'appliquer ITappareil définitif. Comme les lambeaux sont infiltrés, et qu'il lidoit y avoir de la suppuration, on ne fait que les rapprocher >sans les réunir d'une manière immédiate.
On examine l'avant-bras retranché, et on ne trouve qu'une Ffracture simple à la partie moyenne du radius ; les parties molles sont en putrilage, et répandent une odeur de pourriture des plus infectes. Les doigts semblent frappés : l'une gangrène sèche et constituer une espèce de momifica- '^lion. Le soir de l'opération, le malade a de l'af^iiation.
'^^ tïïÇONS DE M. DUPUYTREN.
(Potion calmante.) Le lendemain la mobilité persiste; on remarque un tremblement dans la mâchoire et dans le moignon. Chaleur à la peau , fréquence du pouls, sueur générale, soif vive. (Till. orang. , bouill. coupé, pot. laudanis. et éthérée pour la nuit.) Le lendemain, deuxième jour de l'opération, il y a eu du sommeil , mais on remarque une érysipèle au moignon. Les réponses sont brusques; il existe toujours un état nerveux bien marqué. Dans la soirée, spasmes dans les membres ; coliques , avec diarrhée fétidej frissonnements. ( Eau de Seltz , riz gommé , bouill.)
23. Amendement. L'appareil est levé ; les chairs des lambeaux sont un peu pâles , mais elles paraissent s'être affaissées. (Bouillon de poulet, eau de riz.) Les jours suivants, les mouvements nerveux augmentent; il survient des frissons, des sueurs copieuses et du délire pendant la nuit. Le neuvième jour de l'amputation , un point douloureux se fait sentir au côté droit de la poitrine. (Ventouses scarifiées; vésicatoire.) La fièvre augmente , ainsi que le délire ; la respiration devient très gênée , et le malade succombe vers la fin d'octobre.
A l'ouverture du corps, on trouva une pleurésie du côté droit, caractérisée par un vaste épanchement de sérosité purulente. On trouva également des abcès dans les poumons et dans le foie (1).
Cette opération est un triste exemple de la négligence qu'on apporte à visiter souvent les appareils de fraciures dans les premiers jours de leur application. Presque toujours le membre se gonfle et le bandage devient trop serré, si on n'a]pas eu soin de prévoir ce qui doit arriver, en n'opérant qu'une constriction médiocre. Les accidents qui sont dus à des appareils trop serrés peuvent quelquefois aussi être déterminés par des appareils inamovibles; c'est ainsi qu'un de mes élèves distingués, M. Alex. ïhiéry, fut appelé il y a quelque temps pour une jeune fille chez laquelle une fracture du radius a^ait été taitée par un appareil inamovible. Après des douleurs atroces,
(i) Obïerration reciicillie par M. Reigiier.
FRACTURE DU RADIUS
la main et l'avant-bras se gangrenèrent, il ne resta d'autre ressource que l'amputation ; M. Tliiéry la pratiqua, et à l'examen du membre on ne trouva pas de fracture I Un simple appareil, qu'on aurait pu relâcher s'il avait été trop serré, aurait évité à cette malade la perle de son membre.
Des considérations précédentes, des détails dans lesquels nous venons d'entrer sur les fractures de l'extrémité inférieure du radius , on peut tirer les conclusions suivantes :
1" Sans nier d'une manière absolue la possibilité de la luxation en arrière de l'articulation radio-carpienne, quoique je ne l'aie jamais rencontrée , on peut admettre au moins qu'elle est excessivement rare , et que peut-être même elle n'a jamais existé par suite d'une chute sur la partie antérieure du poignet.
2° Les cas de luxations en arrière du carpe sur l'avantbras , décrits comme tels par les auteurs, n'étaient probablement que des fractures du radius, situées à un quart de pouce, un demi-pouce, et un pouce même de son extrémité inférieure , ou des fractures simultanées de ce même point du radius et du cubitus.
3° L'appareil des fractures de l'avant-bras , employé encore par un grand nombre de chirurgiens , et qui consiste dans l'application d'une bande roulée d'abord , avant les compresses ou après elles, et ensuite dans l'application d'attelles , ainsi que le recommandent encore plusieurs auteurs modernes justement estimés; cet appareil, dis-je, est éminemment nuisible, et ne remplit en aucune manière l'indication importante et première que présente cette maladie.
4° La tendance au déplacement des fragments du radius vers le cubitus, si communément présentée par le premier de ces os, et d'où résulte l'inclinaison de la main en dedans, nécessite l'emploi d'un agent particulier pour les refouler en dehors et les maintenir dans un rapport et une situation convenables; le meilleur moyen à mettre en usage dans cette circonstance est l'attelle cubitale.
5° Enfin, lorsque la fracture n'a nulle tendance au déplacement , l'appareil simple des fractures de l'avant-bras suffit, sans qu'il soit même besoin de recourir h l'attelle cubitale.
LEÇONS DE M. DUPDTTREN.
