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Pied droit.

gauche.

Pied droit.

Pied gauche.

Pied druit.

Pied gaucbe.

Pied droit.

Rapport

Des entorses simples aux entorses doubles.. ........ de i6ài.

Des entorses internes aux entorses externes . , de i a ia."

Des eptorses simples et doubles aux entorses conipliquées. . de 7 ^ à t ,

OBSERVATIONS SUR LES FRiCTURES DU PÉROHÉ PAR CAUSE INDIBECTE.

Qu'on ne juge pas hors de propos ces remarques sur les entorses : c'est par des efforts analogues à ceux qui les déterminent que les fractures du péroné par cause indirecte sont produites. Mais ces fractures ne sauraient-elles avoir lieu que dans le mouvement violent du pied en dehors qui produit les entorses internes, ou dans le mouvement forcé du pied en dedans qui produit les entorses externes; ou bien peuvent-elles avoir lieu dans l'un et dans l'autre de ces mouvements; et quel est, dans chacun de ces cas, le mécanisme suivant lequel elles s'opèrent? L'expérience a déjà répondu à ces questions; l'observation va les résoudre à son tour.

Obs. Mouvement violent du pied en dedans. — Fracture du péroné. — Luxation du pied en dedans. — Joret, couturière, âgée de vingt-huit ans, courait dans une chambre dont le plancher était mouillé , et venait de poser, par mégarde, le pied gauche sur un os inégal, lorsqu'un bruit soudain lui fit tourner le corps en arrière. Le pied gauche, devenu le pivot de ce mouvement subit, glissa sous le corps, qui tomba de tout son poids sur le membre fléchi et appuyé sur le bopd externe du pied. La malade éprouva une vive douleur, fit des efforts pour se relever; mais ayant voulu prendre un appui sur la jambe gauche , elle retomba et fut portée à l' Hôtel-Dieu le même jour, 14 décembre 1814.

Il existait peu de gonflement , quoique les douleurs fussent "vives ; le pied était luxé et contourné sur lui-même de dedans en dehors , et il se trouvait au côté externe de l'axe de la jambe, son bord interne dirige en bas, l'externe en haut, la malléole péronéalc effacée ; à deux pouces au-dessus d'elle était un angle rentrant au fond duquel on sentait de la mobilité et de la crépitation. Du côté opposé, le tibia, comme abandonné par les chairs , faisait saillie dans toute sa longueur, et 8on extrémité iiifétieure , plus saillante encore que

son corps , soulevait la peau qu'elle semblait prêle à déchirer. Au-dessous de cette saillie, une ligne oblique en dehors indiquait que le pied avait abandonné sa position. Tous ces signes disparaissaient au moindre effort de réduction lorsque le membre était fléchi , et ils reparaissaient aussitôt qu'il était abandonné à lui-même , ou qu'il était mis dans un état d'extension.

11 y avait donc fracture du péroné et luxation du pied en dedans, qu'il fallait réduire et maintenir réduites, autant pour prévenir les accidents que pour obtenir une guérison sans difformité. Les pan ies ayant été réduites, l'appareil de M. Dupuytren fut appliqué, et en quelques instants tous les signes de la luxation et ceux de la fracture avaient disparu; le membre fut mis dans un état de demi-flexion et enveloppé de résolutifs : une potion calmante fut prescrite.

Le lendemain, les douleurs étaient moindres; il y avait un peu de gonflement à la hauteur de la malléole interne , qui fut trouvée fracturée. L'appareil fut renouvelé, et la malléole placée au centre d'un cercle de linge épais, destiné à la préserver de toute compression. Au bout de quelques jours, la douleur et le gonflement avaient disparu. Le quinzième, la malléole interne n'avait plus de mobilité. Le vingt-quatrième , tout paraissait consolidé. Le trentième , l'appareil fut levé. Au bout de dix jours, la malade eut la permission de se lever. Cinquante jours après l'accident, Joret était guérie et en état de vaquer à ses affaires.

Dans l'observation qu'on vient de lire , la fracture du péroné a été la suite d'un mouvement violent du pied en dedans, ou , comme nous le disons , d'une traction sur l'extrémité de la malléole externe.

Mais autant il est contraire à la raison et à l'observation de penser avec Basyle , Pouteau et autres , que les fractures du péroné ont toujours lieu dans les nioavcmenis du pied en dehors, autant il le serait de croire qu'elles ne peuvent jamais avoir lieu que dans les mouvements du pied en dedans. L'observation suivante démontrera qu'elles peuvent également

être produites dans les mouvements du pied en dehors (I).

Obs. VII. — Mouvement violent du pied en dehors. — Fracture des malléoles externe et interne. — Luxation du pied en dehors. — M. L , marchand boucher, âgé de vingtdeux ans, d'une taille svelte et assez élevée, était debout sur une charrette sans ridelles, attelée d'un cheval ombrageux qu'il menait fort vite, lorsque, arrivé à la place Louis XV, le cheval prit le mors aux dents et s'emporta sans qu'il fût

possible de l'arrêter. L craignant d'être entraîné sur un

terrain inégal , et voulant se mettre à l'abri des dangers du versement probable de la charrette, s'élance par la droite de la voiture, en avant de la roue. II n'était pas encore à terre que le cheval, changeant subitement de direction et tournant court, lui fît appréhender d'avoir les jambes écrasées. Il retire ù l'instant la jambe gauche en la repliant sous lui , et tombe sur le côié interne du pied droit porté dans l'abduction la plus forte. Une violente douleur se fit sentir aussitôt, tant vis-à-vis de la malléole interne qu'à la partie inférieure et externe de la jambe : il sembla au malade que la malléole interne s'était enfoncé© dans le sol; et, sans avoir fait le moindre effort pour se relever ou pour changer de position, il trouva son pied tellement dévié en dehors , qu'il eut, dès ce moment, la conviction que ce membre était luxé.

Lorsque je fus conduit auprès du malade, le désordre était énorme, les douleurs étaient atroces, et le soin de conserver la vie semblait exiger l'amputation du membre : je fis appeler M. Dupuytren.

Le pied , contourné de dedans en dehors sur son axe, paraissait avoir abandonné la jambe et s'être porté à son côté externe. L'axe du tibia, prolongé inférieurement, laissait le pied en dehors ; la jambe et le pied offraient, à la hauteur et du côté de la malléole interne, un angle obtus et saillant au sommet duquel on voyait la peau divisée transversalement, désorganisée, violacée et convertie en escarre dans une étendue égale à celle d'une pièce de deux francs. Au

(i) Observalion recueillie par M. Husscuet.

FRACTURE DE l'EXTRÉiAIITÉ INF. DU PF:RONli 325

fond de cette division, on sentait les fragments de la malléole fracturée en travers ; son sommet, mobile , était entraîné en bas par les ligaments du pied. En dehors, et au-dessus de la malléole externe, existait un angle obtus et rentrant, une sorte de coup de hache sur lequel on ne pouvait appuyer les doigts sans exciter de vives douleurs et une crépitation manifeste. Autour de l'articulation , et principalement sur la face dorsale du pied , sur son bord interne et le long de la partie inférieure du tibia, existait un vaste épanchement de sang qui semblait fourni par la déchirure de la veine saphène, et qui sortait en nappe par la plaie de la malléole interne. Déjà une tuméfaction et une tension très douloureuses, produites par la déchirure, la piqûre, le tiraillement des parties molles, ligamenteuses ou autres, et le déplacement des parties osseuses , avaient commencé à se développer.

Fallait-il amputer le membre, ou bien chercher à le conserver? M. Dupuytren conseilla ce dernier parti. La jambe ayant été demi-fléchie , la luxation du pied fut réduite sans peine. L'appareil imaginé par M. Dupuytren pour les fractures du péroné fut appliqué. Par son moyen, le pied fut porté et maintenu en (^dans, le tibia repoussé en dehors, et le fragment inférieur du péroné ramené vis-à-vis du fragment supérieur. Des résolutifs sédatifs (eau blanchie par addition d'acétate de plomb) furent appliqués sur toutes les parties du membre que l'appareil laissait à découvert. Des calmants et la diète la plus rigoureuse furent prescrits.

Les douleurs furent à l'instant modérées. Cependant le deuxième jour, la peau était tendue, rénitente, et de couleur violette; quelques phlyctènes existaient çà et là. L'appareil fut réappliqué ce jour-là et tous les jours suivants, jusqu'après la cicatrice de la plaie. Le troisième et le quatrième jour, les symptômes conservèrent la même intensité. Le cinquième et le sixième, la tuméfaction commença à diminuer, le malade à jouir d'un peu de calme et de repos, et le membre à prendre la couleur jaune qui annonce la résorption du sang. Le septième et le huitième , l'escarre placée vis-à-vis de la malléole interne tomba, et sa chute fut suivie do l'écoulement

d'une grande quantité de sang noir mêlé à un peu de pus. Du huitième au quatorzième jour , la majeure partie du sang épanché fut résorbée, on bien évacuée à l'aide de pressions qui le ramenaient vers la plaie.

Alors tout danger parut avoir cessé; les douleurs étaient Ciilmées, l'inflammation était tombée. Les rapports du pied ^.vec la jambe , ceux des fragments de la fracture entre eux, au rétablissement desquels on devait la cessation presque miraculeuse des accidents, étaient parfaits. Aucun foyer de suppuration ne s'était développé dans l'articulation, non plus qu'autour des fragments de la fracture. La maladie était devenue simple ; il ne fallait désormais que du temps et la continuation des mêmes soins pour la conduire à parfaite guérison. On se relâcha de la sévérité de la diète, les pansements furent éloignés; la fracture de la malléole guérit sans nécrose et sans exfoliation ; la plaie se cicatrisa ; le retour des parties à leur état naturel se fit sentir au besoin des mouvements et aux impatiences du membre.

Ce ne fut pourtant qu'après quarante jours que l'appareil fut levé. Le pied parut alors dévié en dedans autant qu'il l'avait été en dehors. L'action des fuselés le ramena en quelques jours à sa direction naturelle. La marche fut essayée avec une extrême circonspection d'abord, et permise ensuite avec moins de réserve. Quelques embrocaiions propres tantôt à assouplir, tantôt à fortifier l'articulation, l'avaient conduite, au bout de quelque temps, à une convalescence tellement heureuse et parfaite, que l'œil le plus exercé aurait eu bien de la peine à distinguer quel était celui des deux membres qui avait essuyé la maladie que nous avons décrite (1).

Il est donc prouvé par l'observation, ainsi qu'il l'a déjà été par l'expérience , que les fractures du péroné peuvent avoir lieu dans les mouvements violents du pied en dedans, et dans les mouvements violents du pied en dehors.

Dans les deux cas, c'est un changement dans la ligne de

(i) observation recueillie par M. Roquet.

FRACTURE DE L'EXTRÉMïTÉ INF. DU PÉRONÏ. 327

transmission du poids du corps qui est la cause de la fracture. Dans le premier cas , cette ligne, au lieu de parcourir, comme dans l'état ordinaire , l'axe du tibia et de tomber sur l'astragale , coupe obliquement de dedans en dehors l'extrémité inférieure du tibia, l'articulation du pied, et se prolonge au côté externe de ce membre après avoir traversé la malléole péronéale. Les parties obligées de supporter le poids du corps sont alors la malléole externe et l'extrémité inférieure du tibia ; or, dans ce cas , c'est la malléole externe, ou bien l'extrémité inférieure du péroné qui cède à la traction des ligaments latéraux externes , traction d'autant plus efficace que ces ligaments se trouvent alors dans une direction presque perpendiculaire à la malléole , et que cette appendice prend un appui sur le bord tranchant de l'astragale , lequel est encore poussé avec force de dedans en dehors par le tibia. Ce dernier os , plus épais et plus fort que le péroné, résiste ordinairement, et s'il arrive quelquefois que sa malléole soit brisée et ensuite comme arrachée , ce n'est pas primitivement et par refoulement, c'est consécutivement et par l'effet du déplacement du pied en dehors , déplacement dont nous ferons ailleurs connaître les causes , que cette malléole , et quelquefois l'extrémité du tibia elle-même, sont fracturées.

Dans le second cas encore , c'est-à-dire dans les mouvements du pied en dehors , le centre de gravité du corps, au lieu de suivre la ligne suivant laquelle il est ordinairement transmis à ce membre, et de là au sol , traverse obliquement la partie inférieure du péroné, l' articulation du pied, la malléole ou les ligaments latéraux internes , et tombe sur le sol en s' éloignant plus ou moins du bord interne du pied. Ces ligaments et la malléole à laquelle ils s'attachent d'une part, et l'extrémité inférieure du péroné de l'autre part, sont donc les parties qui doivent supporter le poids du corps et l'effort des muscles ; ce sont elles aussi qui sont déchirées ou fracturées : les ligaments latéraux ou la malléole interne en premier lieu , l'extrémité inférieure du péroné en dernier lieu.

Quel est celui des deux mouvements du pied dans lequel

328 LEÇONS DE M. DUPUYTRES.

la fracture de l'extrémité inférieure du péroné a le plus souvent lieu? Cette question est beaucoup moins importante qu'on ne le pense , puisque , dans les deux cas, la maladie doit être traitée de la même manière; et d'ailleurs elle n'est pas facile à résoudre, soit à cause de l'incapacité ou du défaut d'attention de la plupart des malades , soit parce que , dans les deux cas , le pied se trouvant porté en dehors , primitivement ou consécutivement , les malades , trompés par cette situation , assurent presque toujours que l'accident qui a causé leur maladie a porté le pied dans le sens où on le trouve. C'est ainsi , et avec tout aussi peu de vérité , qu'on voit presque tous les malades affectés de luxation de la tête de l'humérus, dans le creux de l'aisselle, assurer qu'ils sont tombés sur le moignon de l'épaule , parce que c'est là qu'ils souffrent , tandis que l'état du coude et celui de la paume de la main attestent le plus souvent que la chute a eu lieu sur ces dernières parties.