SIGNES DE LA FRACTURE DU PÉRONÉ PAR CAUSE INDIRECTE
Deux sortes de signes peuvent faire reconnaître la maladie composée dont nous nous occupons : les uns appartiennent à la fracture du péroné , les autres à la luxation du pied ; distinction qui n'est rien moins qu'une abstraction , puisque la fracture du péroné peut exister quelquefois sans qu'il y ait luxation du pied.
Ces signes sont de deux sortes : présomptifs et caractéristiques.
Les signes présomptifs sont l'espèce d'accident éprouvé par le malade, un bruit, une sorte de craquement qu'il a entendus au même instant; une douleur fixe à la partie inférieure du péroné, la difficulté ou même l'impossibilité de marcher; un gonflement plus ou moins grand autour de l'articulation du pied , et principalement autour de la malléole externe et de l'extrémité inférieure du péroné. Les signes caractéristiques sont : des inégalités , une mobilité contre nature sur quelque point de rcxtréraitc inférieure du
FRACTURE DE L'EXTRi5mITÉ INF. DU PÉRONÉ. 329
péroné, une crépitation plus ou moins sensible par l'effet do mouvements ou de pressions, la mobilité du pied en travers, la facilité qu'on a de rapprocher inférieurenient le péroné du tibia en le poussant contre celui-ci , un changement dans le point d'incidence de l'axe delà jambe sur le pied, la déviation de ce membre en dehors et quelquefois en arrière, la rotation sur son axe de dedans en dehors, un enfoncement anguleux plus ou moins prononcé à la partie externe et inférieure delà jambe , la saillie de la malléole interne , la disparition de presque tous ces signes aussitôt que des efforts de réduction sont exercés sur le pied , et leur retour instantané dès que ces efforts sont suspendus, et surtout dès que le membre est mis dans un état d'extension.
Signes présomptifs. — a) L'espèce d'accident éprouvé. Ce signe n'a que peu de valeur par lui-même , tant en général que dans ce cas en particulier 5 d'abord parce que les malades rendent rarement un compte exact de ce q li,leur est arrivé , et ensuite parce que la même cause est stioniPtible , suivant sa force et sa manière d'agir, de produire des effets très différents. Néanmoins un mouvement violent du pied , soit en dedans, soit en dehors , fait en marchant sur un sol inégal, en glissant, en descendant précipitamment un escalier, ou sur un plan incliné, en tombant sur l'un ou l'autre bord du pied, etc., est une raison de penser que la fracture du péroné a pu avoir lieu , et cette raison doit au moins rendre attentif aux signes qui peuvent constater la fracture.
b) Le craquement et le bruit qui se font entendre au moment de l'accident sont un effet trop constant de la fracture du péroné pour n'être pas relatés. Ils résultent delà fragilité et de la compacité de cet os mince et grêle, lequel , obligé de se courber par l'effort qui porte le pied en dedans ou bien en dehors, se brise et éclate avec un bruit clair et sec que ne sauraient étouffer les parties molles dont il est enveloppé ; mais on sent que trop de circonstances peuvent empêcher les malades de remarquer ce signe pour qu'on puisse le regarder comme caractéristique.
c] Le siège de la douleur est un signe un peu plus signi-
ficatif. La douleur peut dépendre, il est vrai, d'une simple distension des ligaments latéraux externes de l'articulation du pied, tout aussi bfen que d'une fracture de l'extrémité inférieure du péroné. Cependant lorsqu'elle se fait sentir au moment même de l'accident et à la partie inférieure du péroné; lorsqu'elle persiste dans ce lieu; lorsque le doigt, promené sur la partie inférieure du péroné , l'excite constamment au même point; lorsqu'il n'en détermine aucune au-dessous des deux malléoles , cette douleur ne saurait être confondue avec celle d'une simple entorse. Dans ce cas-là même elle peut n'être encore que l'effet d'une simple contusion ; mais elle tient aussi le plus communément à une fracture du péroné, dont elle indique alors la hauteur avec assez d'exactitude pour que des pressions exercées sur cet os, en prenant un appui sur le tibia , y fassent très souvent reconnaître de la mobilité et de la crépitation. Cent fois, en cherchant à apprécier la ^^'^^ur relative des signes divers de la fracture du péronéi us avons démontré qu'on peut promener les doigts sur toute la longueur des os de la jambe, sans faire éprouver la moindre douleur au malade lorsqu'ils ne sont pas fracturés; mais qu'aussitôt que les doigts arrivent sur un point de ces os qui a subi une fracture, ils font éprouver au blessé une douleur plus ou moins forte. Cent fois, en prenant cette douleur pour premier indice, nous sommes parvenu à découvrir à sa suite tous les autres signes, et à mettre en évidence tous les autres effets de la fracture du péroné.
d) La difficulté et ri7npossibiH(é de marcher peuvent tenir à trop de causes , et sont d'ailleurs trop relatives à la sensibilité plus ou moins grande de l'individu , pour qu'elles puissent être considérées comme un signe d'une grande valeur. Cependant quelques circonstances peuvent lui donner un peu plus d'importance. La difficulté de marcher à la suite do l'entorse tient à la douleur que font éprouver les ligaments tiraillés et distendus. Celte douleur s'affaiblit et même disparaît quelquefois entièrement par rexercice, pour reparaître après quelques instants de repos. Il n'en est pas de môme à la suite de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné ; la
FBACTBRK DE l'EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 331
difficulté de marcher tient essentiellement, dans ce cas, au défaut de solidité dans l'articulation , et de résistance dans la malléole externe. Si la douleur se joint ici à la difficulté des mouvements, c'est comme effet et comme suite du déplacement que les fragments de la fracture du péroné éprouvent à chaque mouvement du pied. Aussi , loin de s'affaiblir par l'exercice, comme cela a lieu à la suite des entorses , elle augmente exactement en proportion de la fréquence et de l'étendue des mouvements et du déplacement qu'ils entraînent : aussi ne voit-on jamais un malade marcher à la suite d'une fracture de l'extrémité inférieure du péroné , sans qu'il n'éprouve des douleurs plus ou moins vives, et qu'il ne s'opère un déplacement du pied en dehors.
e) Le gonflement , considéré d'une manière générale, a peut-être moins de valeur qu'aucun des signes précédents , tandis que , considéré relativement à son siège , il est plus significatif qu'aucun d'eux. Toute distension des ligaments et toute contusion de l'articulation du pied peut donner lieu à une tuméfaction ; mais cette tuméfaction ne survient pas indifféremment sur tous les points de l'articulation : c'est dans les régions correspondant aux ligaments distendus ou aux points contus qu'elle survient, et c'est à ces régions qu'elle se borne ordinairement. Dans la fracture du péroné, elle est , en général , moindre que dans les entorses sans fractures de l'une ou de l'autre des malléoles. Lorsqu'elle existe, c'est toujours au dessus des ligaments et de la malléole externe et à la hauteur du point fracturé qu'on la trouve. Dans quelques cas , à ce gonflement s'en joint un autre autour de la malléole interne. Il est rare alors que la recherche attentive de la manière dont l'accident a eu lieu, de l'ordre dans lequel les phénomènes se sont développés , ne conduise à trouver que la fracture du péroné étant opérée et le malade ayant fait quelques tentatives pour marcher , le pied s'est aussitôt porté en dehors , ce qui a déterminé une distension consécutive des ligaments latéraux internes de l'articulation et le gonflement qu'on observe sur ce point ; cette circonstance , loin d'affaiblir la valeur des inductions qu'on peut
tirer de l'existence du gonflement en dehors , l'augmente au contraire en faisant connaître sa cause et ses rapports avec le gonflement qui existe en dedans.
^ Nous l'avons déjà dit, les signes précédents, isolés ou réunis , ne sauraient prouver l'existence d'une fracture du péroné; cependant ils peuvent la rendre tellement probable qu'il faille se conduire comme si elle était prouvée. L'observation suivante paraît de nature à justifier ces idées, Obs. VIII. — Existence des \seuls signes présomptifs. — Développement subséquent des signes caractéristiques. — M. D.... se promenait sur une chaussée étroite, lorsque la terre s'étant éboulée sous son pied gauche , le corps perdit son appui de ce côté ; un mouvement rapide en ramena aussitôt le poids sur la jambe droite ; mais l'éboulement de la terre déjà ébranlée ayant continué , le corps gUssa sur la pente de la chaussée jusque dans un fossé situé au-dessous, et se trouva porté sur le côté interne de la jambe droite , reployée et demi -fléchie sous le siège. Une vive douleur s'était fait sentir au moment de la chute ; le malade ne put se relever. Il fut transporté chez lui sans avoir fait aucun effort, aucune tentative pour marcher ou pour prendre un appui quelconque sur le membre douloureux. Appelé huit ou dix heures après l'accident , je trouvai le pied et la jambe dans leurs rapports naturels de situation. Le pied n'offrait aucune trace d'une mobilité contre nature d'un côté à l'autre , ni les malléoles le moindre indice d'une solution de continuité. Le malade ne souffi'ait pas dans l'état de demi-flexion qu'il avait choisi par instinct, non plus que dans les mouvements du pied qu'il avait tentés , ni par l'effet des recherches que je viens d'indiquer. Cependant il ne pouvait prendre sur ce pied un appui, quelque léger qu'il fût , sans éprouver une vive douleur au-dessus de la malléole externe : on ne pouvait appuyer le doigt sur ce point sans renouveler chaque fois cette douleur, qui arrachait au malade une plainte , et lui faisait aussitôt retirer son membre. Là existait encore une ecchymose qui s'étendait en haut le long du péroné , en bas autour et au-dessous de la malléole externe, jusque sur le côté
TRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ IISF. DU PÉRONÉ. 333
correspondant du pied. Mais il n'existait ni mobilité , ni crépitation sensibles, ni déviation du pied en dehors ou en arrière , seuls signes caractéristiques de la fracture du péroné. Je ne pensai pas moins qu'il en existait une à l'endroit dénoté par la douleur, mais une fracture sans déplacement , et qui ne nécessitait que le repos , l'emploi des résolutifs et la demi-flexion du membre , moyens qui étaient indiqués lors môme qu'il n'aurait existé qu'une simple entorse ou une contusion.
Ces conseils étaient suivis avec succès depuis plusieurs jours ; déjà la résorption du sang se faisait ainsi que la résolution de l'engorgement , lorsqu'un ami du malade fit naître des doutes dans son esprit. « C'était bien gratuitement qu'il gar- » dait le lit ; sa santé pouvait en souffrir ainsi que la mobilité » de l'articulation ; un peu d'exercice était bien plus propre » à hâter sa guérison , et à lui conserver l'intégrité des mou- » vements du pied. »
Le malade ébranlé par ces discours , et n'éprouvant d'ailleurs aucune douleur, suivit le conseil qui lui était donné , en ayant soin de toucher à peine le sol avec le pied malade. Ce jour-là il n'éprouva qu'un peu de douleur qu'il reporta , comme dans le principe , au bas du péroné. Enhardi par cette tentative , il osa davantage le lendemain , et voulut, étant debout, essayer si le membre malade pourrait bien supporter son corps ; mais à peine avait-il fait ce dangereux essai , qu'une vive douleur, accompagnée de craquement et de déchirement , se fit sentir ; il tomba et ne put se relever. Appelé de nouveau , je trouvai cette fois et le déplacement du pied en dehors, et la mobilité et la crépitation que je n'avais pas découverts précédemment. L'appareil que j'ai coutume d'employer en pareil cas fut appliqué 5 quelques accidents inflammatoires eurent lieu; il furent combattus et dissipés sans suppuration , et le malade fut parfaitement guéri au bout de six semaines.
J'ai vu depuis peu, avec MM. les docteurs Charles et Alexandre Lebreton , un malade qui a probablement eu , I comme le précédent , une fracture au bas du péroné , sans
334 JCEÇONS DE M. DUPDYTRïïN.
mobilité, sans crépitation, sans déplacement, mais avec douleur et ecchymose à l'endroit fracturé , impossibilité de se soutenir sur la jambe , etc. : la prudence du malade et l'expérience consommée des praticiens qui l'ont traité, ont su prévenir les accidents arrivés à M, D.
Signes caractéristiques. — Les signes précédents, pris séparément, n'ont aucune valeur; mais ils en acquièrent par leur réunion et surtout par leur rapprochement avec quelques uns de ceux qu'on appelle caractéristiques ; ceuxrcl , qu'ils soient isolés ou bien réunis, ne peuvent laisser d'incertitude sur l'existence de la fracture : telles sont des inégalités , une mobilité et une crépitation contre nature à la partie inférieure du péroné , le déplacement des fragments , la mobilité du pied en travers , le changement dans le point d'incidence du poids du corps , le déplacement du pied en dehors , un mouvement de rotation sur son axe , l'augmentation dans la largeur de l'espace compris entre les malléoles, la saillie du tibia sous la peau, l'angle obtus et saillant formé par la malléole interne , l'angle obtus et rentrant situé au bas du péroné , la disparition et le retour subit de tous ces symptômes suivant que le pied est ramené à sa direction ou bien abandonné à lui-même.
a ) Les inégalités qui résultent de la fracture du péroné ne doivent pas être confondues avec les bords et les crêtes qui existent à la partie inférieure de cet os. Ces inégalités sont produites par la saillie et l'enfoncement en sens contraire des fragments , et par des esquilles dirigées vers la surface du membre. Elles sont à peine sensibles lorsqu'il y a peu de déplacement ; elles sont d'autant plus apparentes que la fracture est plus compliquée de déplacement et d'écrasement des os. On peut toujours les reconnaître au toucher, et même quelquefois à l'œil , à travers la peau , qu'elles soulèvent , qu'elles menacent de percer, et qu'elles percent offeclivement quelquefois.
6) La mobililé contre nature , sur un point de l'extrémité inférieure du péroné, doit être soigneusement distinguée de la flexibilité do cet os mince et grêle , flexibilité très appa-
rente à sa partie moyenne dépourvue d'appui, et moindre à ses extrémités , qui en trouvent un sur le tibia. La mobilité dont nous parlons ne se rencontre que vers la partie inférieure du péroné. Elle est bornée à un seul point de cet os , lequel est en outre plus douloureux que les autres . On la rend sensible en embrassant la partie inférieure du tibia avec les quatre derniers doigts de chaque main , tandis que les deux pouces , étendus vers le péroné et placés à quelque distance l'un de l'autre, exercent alternativement sur cet os une pression qui, en enfonçant du côté du tibia l'un ou l'autre des fragments de la fracture , fait découvrir la mobilité , et par elle la solution de continuité qu'on recherche.
c) Le mouvement excité de la sorte , ou bien en fixant la partie inférieure de la jambe avec la main , et en portant avec l'autre le pied en dedans et en dehors alternativement, fait souvent naître une crépitation sensible au doigt et à l'oreille. Cette crépitation , qui résulte du frottement des extrémités inégales des fragments l'une contre l'autre, est un signe très inconstant ; aussi ne le rencontre-t-on pas lorsque la mobilité est peu considérable , et, par suite, lorsque les frottements sont faibles : lorsque les surfaces des fragments ont peu d'inégalité ou qu'elles ne sont pas en contact, soit à cause d'un grand déplacement qui les a éloignées l'une de l'autre , soit parce que des parties molles se sont placées entre elles et les séparent. Telle est même l'instabilité de ce signe, qu'un moment après l'avoir trouvé , on le cherche en vain, ce qui est au reste commun à toutes les fractures. Mais aussi, toutes les fois qu'il existe , fùt-il seul avec la mobilité dont il est inséparable, il constitue un signe pathognomonique de la fracture du péroné.
d ) Le déplacement des fragments ne peut guère avoir lieu sans que le pied soit lui-même porté en dehors ou bien en dedans : aussi est-ce le fragment inférieur qui se déplace presque toujours ; il se porte en dedans, c'est-à-dire du côté (du tibia, en exécutant une espèce de mouvement de bascule ssur le bord externe et supérieur de l'astragale toutes les fois cque le pied se porte avec force en dehors : ce n'est pas lui
pourtant qu'on sent alors , c'est le fragment supérieur devenu saillant par son immobilité et par l'enfoncementdu fragment inférieur. Celui-ci peut encore se porter en dehors , mais rarement pourtant; et lorsque ce déplacement a lieu, il est, ou l'un des effets de la cause qui a déterminé la fracture , comme dans les cas où elle est arrivée à la suite d'un mouvement violent du pied en dedans j ou l'effet de dispositions rares par lesquelles le pied, au lieu d'être porté en dehors , est porté en dedans, comme nous l'avons quelquefois observé à la suite de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné et du tibia. Dans tous les cas , ces déplacements sont faciles à reconnaître au doigt, et même à la vue.
e) Mobilité du pied en travers. Dans l'état ordinaire de l'articulation du pied , les malléoles et leurs ligaments ne permettent aucun mouvement de totalité du pied en travers ou horizontalement ; car les mouvements d'inclinaison , connus sous les noms à' adduction et d'abduction, ne sont pas des mouvements de ce genre. Or, la mobilité contre nature dont nous parlons est très grande lorsque la partie inférieure du péroné a été fracturée. On la met en jeu lorsqu'après avoir fléchi le membre pour en relâcher les muscles, on rend la jambe immobile en la saisissant d'une main par sa partie inférieure, tandis que de l'autre main on imprime au pied des mouvements de totalité de la malléole interne vers l'externe. On voit alors le pied se mouvoir suivant une ligne transversale et abandonner l'axe de la jambe , la malléole interne devenir saillante , l'externe exécuter un mouvement de bascule , et toutes ces choses disparaître aussitôt que , par un mouvement contraire, on romène le pied à sa position naturelle. Ces mouvements servent encore à faire reconnaître les fractures du péroné sans déplacement , et à les faire distinguer des entorses simples , en ce qu'ils sont presque toujours suivis , soit de crépitation entre les fragments de la fracture , soit d'un déplacement qui ne saurait exister dans les entorses.
Tous ces signes appartiennent exclusivement à la solution de continuité de l'os ; aussi , lorsque la cause qui l'a détcr-
FRACTURE DE L'EXTRÉMITK INF. DU PÊRONiî. 337
miaée ne va pas au-delà , on les trouve seuls , et par conséquent on peut les distinguer de ceux de la luxation , qui est un effet consécutif de la fracture : c'est ce qui avait lieu chez la malade qui a fourni le sujet de l'observation suivante.
Obs. IX. — Signes caractéristiques de la fracture de Vexlrémité inférieure du féroné. — Point de luxation. — Marie -Anne Gaimpel, âgée de cinquante ans, d'un grand embonpoint , descendait un escalier , ayant sur le dos une hotte pesamment chargée, lorsqu'en passant d'une marche à l'autre, elle fit un fiiux pas. Le poids de son corps et de sa hotte portèrent avec force sur le pied gauche placé en avant et en dedans. Incapable, dans cette fausse position, de supporter ce double fardeau , le membre fléchit et glissa avec le corps le long de l'escalier, appuyé sur son côté externe.
M.-A. Gaimpel fut aussitôt relevée et portée à l'Hôtel- Dieu. Une longue excoriation occupait la partie externe du pied et de la jambe ; il y avait douleur, gonflement et ecchymose sur tout le côté correspondant du pied ; il était impossible à la malade de prendre le moindre appui sur ce membre.
Les doigts, promenés le long du péroné , faisaient éprouver de vivés douleurs, et sentir des inégalités très saillantes à sa partie inférieure , à deux pouces du sommet de sa malléole. Les quatre derniers doigts des deux mains appuyés sur le tibia, et les pouces portés sur le péroné, on découvrait, en pressant celui-ci , une grande mobilité ; on pouvait même le repousser du côté du tibia, et on entendait alors une crépitation très sensible. Enfin, lorsqu'après avoir fixé la jambe avec une main on portait avec l'autre le pied de dedans en dehors, et en sens contraire alternativement, on trouvait à celui-ci une mobilité telle , qu'on pouvait aisément lui faire parcourir en travers un espace d'un pouce au mo ns; alors, mais alors seulement , paraissaient quelques uns des signes delà luxation du pied en dehors. Du reste, il n'existait, hors le temps de cette dernière épreuve , ni déplacement du pied en travers , ni changement dans le point d'incidence de
l'axe de la jambe , ni rotation du pied sur son axe , ni saillie de la malléole interne , ni enfoncement à la partie inférieure et externe de la jambe , au-dessus de la malléole du même côté, etc.
La douleur, les inégalités , la facilité de porter le péroné du côté du tibia, la crépitation contre nature , l'étendue des mouvements du pied en travers, étaient donc les seuls signes de l'existence d'une fracture.
' L'appareil dont M. Dupuytren se sert en pareil cas fut appliqué ; le membre , demi-fléchi , couché sur son côté externe et supporté par un oreiller , fut couvert de résolutifs. Les douleurs se calmèrent, le gonflement se dissipa , et le sang fut bientôt résorbé. On renouvela l'appareil tous les cinq ou six jours , et il fut levé le quarantième. Mais la fracture n'étant pas parfaitement consolidée, il fut réappliqué et maintenu jusqu'au soixantième. Le pied était alors fortement porté en dedans. Cette déviation n'existait déjà plus au bout de quelques jours , et peu de temps après la malade avait recouvré l'entier et libre exercice de tous les mouvements du pied (1).
f) Le changement dans le point d'incidence de l'axe de la jambe sur le pied , ou , en d'autres termes , le changement qui survient dans les rapports de l'axe de la jambe et du pied , est , lorsqu'il existe, un des signes les plus frappants de la fracture du péroné ; alors le tibia et le fragment supérieur du péroné , restés dans leur situation naturelle , tandis que le pied est porté en dehors , paraissent en quelque sorte chassés en dedans par une puissance directe. Ces changements de direction et de rapports sont tels, que, si on prolongeait inférieurement l'axe de la jambe , cet axe , au lieu de tomber sur l'astragale, laisserait cet os, et par conséquent le pied tout entier plus ou moins en dehors. On conçoit que ce changement est à la fois un signe non équivoque de la fracture du péroné et de la luxation du pied en dedans, et une raison de l'impossibilité où sont les malades chez lesquels il
(i) observation recueillie par M. Sanson.
FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ IKF. UU PÉROWK. 339
a lieu de prendre un appui quelconque sur la plante du pied , qui pour lors ne présente au sol que son bord interne.
Ce changement est un effet nécessaire et constant du déplacement que subit le pied lorsque le péroné cesse de lui fournir un appui en dehors , et que les muscles péroniers latéraux viennent à se contracter ; le pied et la malléole externe qui font partie du même système , se meuvent dans un sens ; le tibia et le fragment supérieur du péroné se meuvent, ou du moins restent dans un autre sens. Le centre de ce mouvement nouveau n'est plus dans l'articulation , mais bien dans une ligne oblique qui s'étend de la malléole interne , en traversant l'articulation du pied , jusqu'à l'endroit où se trouve la fracture du péroné.
Cette ligne est très bien exprimée dans la gravure représentant la fracture du péroné qui accompagne l'ouvrage de Pott; elle est plus apparente et encore mieux rendue à travers les chairs.
g ) Le déplacement du pied en dehors résulte de la mobilité dont nous avons parlé , mise en jeu par le poids du corps ou par l'action des muscles : alors le pied abandonne, par un mouvement que je suppose horizontal , la face inférieure du tibia pour se placer en lotaliié ou bien en partie en dehors de l'axe de la jambe. L'étendue de ce déplacement varie depuis quelques lignes jusqu'à un pouce et demi ; lorsqu'il est considérable , il forme un des signes les plus évidents de la fracture du péroné , et lorsqu'il est faible , ou qu'il n'existe pas, on peut l'accroître, ou même le produire à volonté, en imprimant au pied des mouvementslatéraux, c'est-à-dire d'une malléole à l'autre. Souvent aussi ce déplacement s'opère et disparaît plusieurs fois de suite pendant qu'on examine les malades ou qu'on les panse , surtout lorsqu'on a laissé le membre étendu et les muscles dans un état de tension. Un de ses effets les plus remarquables et les plus fâcheux est qu'il ne saurait avoir lieu sans que les tendons , les vaisseaux, les nerfs et les ligaments qui sont placés autour de l'articulation, obligés de suivre les mouvements du pied et de se contourner sur l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, ne soient
tiraillés , contus, comprimés ou bien déchirés. De là les douleurs, les spasmes, les convulsions, les inflammations, la suppuration et la gangrène qui accompagnent si souvent ces déplacements, lorsque, par faiblesse ou par ignorance, on n'y remédie pas en opérant la réduction à l'instant même. Ce déplacement en travers et ses effets sont très faciles à apercevoir sur la plupart des sujets.
h) Rotation du pied sur son axe. Ce n'est pas par un mouvement horizontal et simple que le pied se porte en dehors à la suite de la fracture du péroné ; c'est par un mouvement combiné de dedans en hors et de bas en haut. De cette combinaison résulte une sorte de rotation du pied sur son axe, laquelle a lieu dans un sens tel , que la tête de l'astragale se porte en dedans, que le bord interne du pied s'abaisse , que sa plante s'incline en dehors, que son bord externe se relève, et que sa force dorsale se porte directement en haut. L'étendue de ce mouvement de rotation est d'ailleurs toujours en rapport avec celle du déplacement en dehors : ce mouvement est dû aux mêmes causes, c'est-à-dire au poids du corps, ou bien à l'action des péroniers latéraux, lorsque les malades ont fait des efforts pour marcher après la fracture du péroné. C'est de ces mouvements combinés que résultent , lorsqu'ils n'ont pas été corrigés par une méthode de traitement convenable , la difformité du pied , et par suite toutes les difficultés qu'éprouvent dans la marche les malades dont la fracture a été méconnue ou mal traitée.
i) Le déplacement du pied en travers et suivant son axe est toujours suivi d'une augmentation dans V étendue de l'espace comprise entre les deux malléoles. Cette augmentalion de largeur doit être soigneusement distinguée de celle qui résulte de l'ecchymose et de la tuméfaction des parties molles. Il suffit, pour écarter cette cause d'erreurs, de chercher les malléoles , de comprimer légèrement et pendant quelques instants les parties molles qui les recouvrent ; et , après avoir ramené ces dernières à leur épaisseur ordinaire, d'apprécier, en la comparant au côté sain , la largeur de l'espace compris entre les malléoles.
FRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 341
De la déviation du pied en dehors et du changement dans le point d'incidence de l'axe de la jambe, résultent plusieurs effets secondaires qui ne sont ni moins importants ni moins caractéristiques que les précédents : tels sont la saillie du tibia en dedans, l'angle obtus et saillant que forme la malléole interne, et l'angle obtus et rentrant qu'on voit au-dessus de la malléole externe.
k) La saillie du tibia, à la face interne de la jambe , et V angle obtus et saillant situé à la hauteur de sa malléole , résultent de la luxation du pied, qui, en se portant en dehors , abandonne en quelque sorte ces parties et les laisse en évidence sous la peau. Les degrés de cette saillie sont relatifs à l'étendue du déplacement du pied : aussi la voit-on faible chez quelques sujets, plus marquée chez d'autres, et tellement prononcée chez quelques uns , que la peau est soulevée, distendue et même quelquefois déchirée, et qu'à travers cette déchirure on voit à l'œil, ou l'on sent, à l'aide du doigt ou d'un stylet, la malléole tantôt entière et tantôt fracturée, l'articulation intacte ou bien ouverte, désordres qui constituent une des plus graves complications de la fracture du péroné. Au-dessous de la malléole, on trouve ordinairement un creux, ou tout au moins un défaut de résistance, qui tient à ce qu'aucune partie osseuse n'est venue prendre la place de cet os.
l ) L'angle obtus et rentrant situé à la partie externe et inférieure delà jambe , est d'autant plus marqué que le pied est plus fortement porté en dehors et en haut ; il existe là comme un coup de hache , qui est un des signes les plus évidents et les plus certains, non seulement de la fracture du péroné , mais encore du déplacement de ses fragments. Il résulte d'un mouvement de bascule que le fragment inférieur du péroné a exécuté sur la partie externe de l'astragale , mouvement en vertu duquel son extrémité inférieure a été portée en dehors et en haut , tandis que la supérieure a été portée en dedans et en bas , jusqu'à ce qu'elle ait rencontré le tibia , qui met un terme à ce mouvement et au déplacement du pied en dehors. Mai^ tandis que le fragment infé-
342 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.
rieur cède ainsi à Teffort du pied avec lequel il est lié, le fragment supérieur, qui n'est sollicité par aucune puissance , reste en place et fait saillie à travers la peau, que même il perce quelquefois : d'où il résulte que , lorsqu'on promène les doigts de haut en bas sur la partie externe et inférieure de la jambe, on trouve d'abord une saillie formée par le fragment supérieur du péroné j immédiatement au-dessous de cette saillie , un enfoncement quelquefois sensible à la vue; et , sous la peau , un vide sensible au doigt, résultant l'un et l'autre de la bascule du fragment inférieur; enfin , audessous de cet enfoncement , la malléole externe plus ou moins dirigée en haut.
L'angle rentrant qu'on voit à la partie externe de l'articulation, et l'angle saillant qui existe à sa partie interne, répondent exactement aux extrémités de la ligne suivant laquelle agit le poids du corps, lorsque le pied ayant été porté en dehors , elle traverse obliquement la jambe en se portant du bas du péroné vers la malléole interne.
Il est remarquable que , dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, on observe le même angle rentrant du côté de l'os fracturé , et le même angle saillant du côté du cubitus , et que ces angles sont dans ce cas, comme dans la fracture du péroné , un des signes les plus certains de la fracture du radius.
m) Disparition et retour subit de tous les symptômes. — On voit souvent se former, par l'effet de l'extension du membre , de la contraction des muscles , d'une douleur ou d'un spasme subits, et disparaître successivement par des effets contraires, et surtout au plus léger effort de réduction, • le déplacement du pied en dehors et suivant son axe, le changement dans le point d'incidence du poids du corps, la saillie du tibia et celle de la malléole interne sous les téguments ,1a bascule et l'enfoncement de la malléole externe et le coup de hache qui en est la suite , et l'espèce de torsion qu'éprouvent les lendons des muscles qui vont de la jambe au pied; or, la facilité avec laquelle tous ces symptômes paraissent et disparaissent en quelques instants , et par les
plus légers efforts de réduction , n'indique pas seulement une fracture du péroné, mais encore que cette fracture est accompagnée d'une grande déchirure des ligaments , et d'une grande mobilité des fragments.
Ce n'est pas , au reste , le seul cas dans lequel l'apparition et la disparition presque instantanées de tous les symptômes par suite de légers efforts de réduction , puissent servir à lever les difficultés qui existent dans le diagnostic de certaines fractures placées dans le voisinage des articulations , et dans celui des luxations avec ou sans fracture. Nous avons souvent observé que la facilité avec laquelle les parties reprennent et quittent leur conformation naturelle lorsqu'on exerce une légère traction sur elles , est un des meilleurs signes diagnostics entre la fracture du col de l'humérus et la luxation de la tête de l'os , entre la fracture du radius et la luxation du poignet , entre la fracture du col du fémur et la luxation de la tète de cet os. En effet , si de légers efforts méthodiquement exercés suffisent toujours pour ramener les membres fracturés à leurs formes et dimensions ordinaires , il en faut de beaucoup plus grands pour réduire les luxations j et tandis que les membres fracturés perdent presque aussitôt qu'ils sont abandonnés à eux-mêmes la bonne conformation qui leur a été rendue, on voit, au contraire, les membres dont la luxation a été réduite , conserver leur forme naturelle, et résister à de très grands efforts sans la perdre.
Tous ces symptômes sont décrits avec une vérité parfaite dans l'observation suivante.
Ors. X. — Luxation du pied en dehors. — Fracture du péroné. Accidents graves. — Traitement par la nouvelle méthode. — Guérison complète sans difformité. — Jean Trouillé, âgé de vingt -six ans, chargeur de profession, glissa sur un pavé humide et gras, et tomba sur le côté droit du corps , le pied porté dans l'adduction , et la jambe fléchie sous le siège. 11 éprouva au même instant une vive douleur au bas de la jambe , fit des efforts pour se relever; mais ne pouvant marcher, il se fit porter chez lui sur le dos d'un de
ses camarades , et ce ne fut que le lendemain, 3 janvier 1813 , qu'il fut transporté à l'Hôtel-Dieu.
Il présentait alors les symptômes suivants : déviation du pied en dehors, telle que l'axe de la jambe prolongé au-dessous de l'extrémité inférieure du tibia , au lieu de tomber sur l'astragale , eût laissé cet os et toute la largeur du tarse en dehors ; rotation du pied sur son axe , en vertu de laquelle son bord interne avait été dirigé en bas, sa face plantaire en dehors, son bord externe et sa face dorsale en haut, de telle sorte que le pied, appuyé sur le sol, aurait porté à faux et sur son bord interne seulement; saillie considérable du tibia et de la malléole interne, et vis-à-vis de celle-ci, tension extrême à la peau , et phlyctènes remplies de sérosité rougeâtre. Du côté opposé , enfoncement très profond et plicalure de la peau en travers, à deux pouces au-dessus de la malléole externe; disparition subite de tous ces symptômes au moindre effort de réduction , et retour spontané aussitôt qu'il était suspendu.
A ces symptômes d'une luxation du pied en dehors , se joignaient une douleur très vive vers la partie inférieure du péroné, des inégalités , de la mobilité , une crépitation , un déplacement sensible des fragments, et une si grande facilité de porter le pied en travers, qu'on eût cru les malléoles et leurs ligaments détruits ; signes incontestables d'une fracture du péroné.
Il existait en outre , à la hauteur de cette fracture et de la malléole interne , une ecchymose très forte qui s'étendait de ces points sur les faces correspondantes du pied et de la jambe ; et , tout autour de l'articulation, une tuméfaction et une tension considérables, accompagnées de douleurs, qu'on modérait en ramenant le pied à sa direction naturelle. Le chirurgien de garde se contenta d'appliquer un cataplasme.
Le lendemain , une sorte de boursouflement œdémateux des chairs avait encore augmenté la tuméfi\ction et la tension. M. Dupuytien , pensant que ces symptômes étaient le produit du déplacement des os, de la piqûre , du tiraillement et de la déchirure des chairs qui en étaient le résultat, juge
FRACTDRE DE l'EXTRKMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 345
qu'il n'existe pas d'autre moyen de les faire cesser que de remettre les parties dans leurs rapports naturels , en réduisant et en maintenant réduites et la fracture du péroné et la luxation du pied. A cet effet , la jambe est fléchie et fixée à sa partie supérieure par un aide ; le pied est saisi par un autre aide , qui embrasse le talon avec une main , et le cou-de-pied avec l'autre ; une extension légère est faite sur le pied , qu'on porte en même temps en dedans. En un instant il est ramené sous sa jambe ; ses faces et ses bords sont remis dans leurs rapports naturels ; la saillie de la malléole interne et le coup de hache situé au bas et au côté externe de la jambe disparaissent ; la tension et la douleur semblent diminuées.
Mais il ne suffisait pas d'avoir réduit les parties, il fallait les maintenir réduites : pour cela M. Dupuytren applique l'appareil si connu , à l'aide duquel il prend , par le moyen d'un coussin et d'une attelle, un point d'appui sur toute la longueur du tibia, appui qui sert à ramener le pied de dehors en dedans , et à repousser en même temps le tibia de dedans en dehors. L'appareil appliqué, le membre est couvert de résolutifs , ensuite couché sur un oreiller, dans un état de demi-flexion et sur son côté externe, de manière à mettre les muscles et les ligaments dans un état de relâchement.
Il y avait de la fièvre : une saignée, des boissons, une potion calmante et la diète sont prescrites. Le troisième jour, cessation de douleur, sommeil pendant la nuit, mais persistance du gonflement : on l'attribue à la constriction des bandes; on les relâche. Quatrième jour, même tuméfaction; élancements , rougeur et chaleur vers la malléole externe ; fièvre continue. Application de sangsues le long du péroné. Cinquième jour, fluctuation obscure à la partie externe et inférieure de la jambe, au centre de l'ecchymose ; fièvre. Nouvelle application de sangsues. Sixième jour, la tuméfaction et la tension diminuent de tous côtés; la fièvre est moins intense; la fluctuation est encore plus apparente. Des résolutifs sédatifs (acétate de plomb) sont appliqués autour de la jambe; quelques potages sont permis. Septième jour, amé-
lioration plus sensible encore dans l'état général et particulier; mais la détente survenue permet d'apercevoir un vaste foyer rempli de matière liquide et fluctuanle qui s'étend du voisinage de la tête du péroné vers le lieu de la fracture. On juge qu'il est rempli de sang épanché; on insiste sur les résolutifs sédatifs, auxquels on ajoute une petite quantité de résolutifs excitants (eau-de-vie camphrée). Neuvième jour, la santé se soutient, le gonflement continue à diminuer; il semble que la résorption du sang commence à se faire. Dixième jour, mouvements inconsidérés de la part du malade; dérangement de l'appareil; le membre reste appuyé sur les plis d'un drap chiffonné : de là douleurs , empreintes profondes sur la peau , phlyctènes en divers points; fièvre. Treizième jour, tous ces accidents sont calmés; seulement quelques ulcérations superficielles existent à la place des phlyctènes. La tuméfaction , presque entièrement dissipée , permet de reconnaître que la malléole interne a été fracturée à sa base. La résorption du sang n'est plus douteuse. L'étendue du foyer est réduite d'un tiers. Quinzième jour, le membre , fatigué de la position où il a été retenu , est couché alternativement sur son côté interne et sur l'externe. Vingt et unième jour , il n'existe presque plus de trace d'épanchement. La maladie suit dès lors une marche simple. Quarantième jour, la fracture est consolidée; il n'existe aucune difformité; l'appareil est levé. Soixantième jour, la convalescence est parfaite ; le malade marche sans difficulté et sans douleur (1).
ESPÈCES ET VARIÉTÉS , COMPLICATIONS ET ACCIDENTS DE LA FRACTURE DU PÉRONÉ.
On a pu voir , par les observations que nous avons rapportées, que la fracture du péroné est rarement une maladie simple , c'est-à-dire bornée à une solution de continuité de l'os , et qu'elle est presque toujours accompagnée ou suivie
(r) observation recueillie par M. Houssard.
FBACTURE DE L'E:STRÉMITÉ INF. DU PÉRONK. 347
de circonstances qui l'éloignent de cet état, et lui donnent une gravité qu'elle n'aurait pas sans elles.
Tels sont la hauteur à laquelle l'os est fracturé, la rupture des ligaments latéraux, de la malléole interne ou du tibia luimême ; les déplacements du pied en dedans , en arrière , et quelquefois en dehors; l'ascension de l'astragale et du pied le long de la face externe du tibia, les épanchements de sang, l'ouverture de la peau, la saillie des os au dehors, le gonflement , la tension, l'inflammation , l'étranglement , la gangrène, a suppuration , la nécrose, le délire et diverses fièvres ; circonstances qni produisent des variétés, des accidents ou des I complications que nous allons exposer successivement.
Espèce simple. — L'espèce simple, de laquelle il faut partir, [idans cette maladie, pour se faire une idée exacte de ses variriétés , de ses complications et de ses accidents , est celle dans daquelle le désordre est exactement borné à la solution de ccontinuité de l'extrémité inférieure du péroné.
Cette espèce est loin d'être le produit d'une distinction ibypothétique subtile , et par ^conséquent sans utilité : elle 'sxiste bien réellement, et sa connaissance importe à la fois à ia théorie de ses complications et à la pratique de l'art.
Elle ne peut exister qu'autant que le péroné a été fracturé là une certaine distance de son extrémité inférieure , et que Ida cause qui l'a produite , épuisée immédiatement après , a éété incapable de déterminer d'autres effets , ou bien enfin qqu'autant qu'une autre cause, consécutive à la première , ne vvient pas produire d'autres désordres ; ce qui est très rare.
Il est bien plus ordinaire que cette fracture arrive auddessous de la hauteur indiquée , ou que la cause qui l'a prodduite prolonge son action au-delà de la solution de continuité, BBt que les muscles ou le poids du corps déterminent des déiblacements et d'autres effets qui éloignent cette maladie de l'état de simplicité dont nous parlons.
Tant qu'elle existe à ce dernier état , on ne peut avoir mur son existence que des signes présomptifs , tels que ('espèce d'accident arrivé , le craquement et le bruit qui se ^ont fait entendre au même instant, le siège de la douleur
3'» 8 LEÇONS m M. DUPUYTREN.
dans un point fixe et invariable de l'extrémité inférieure du péroné, le gonflement plus ou moins considérable survenu autour de ce point, l'absence de toute douleur, comme de tout gonflement aux ligaments latéraux , la difficulté , l'impossibilité de marcher , ou même de prendre un appui sur le membre malade, et la prolongation de tous ces symptômes au-delà de la durée des efTets d'une simple contusion; tel était l'état du malade qui fait le sujet de la huitième observation avant qu'il eût cédé à de fâcheuses suggestions. Mais que, dans cet état de choses, les muscles péroniers latéraux, îe poids du corps ou quelque autre cause analogue viennent à agir, on voit aussitôt se manifester la mobilité contre nature, la crépitation sur un point de la longueur de l'os , le déplacement des fragments en dedans du côté du tibia, celui du pied en dehors et suivant son axe, le changement dans le point d'incidence du poids du corps sur le pied , l'augmentation dans la largeur de l'articulation, la saillie du tibia et de la malléole interne sous les téguments , l'enfoncement du péroné en dehors, et, suivant l'intensité de la cause qui agit, une multitude d'autres effets. Dès lors on n'a plus aff"aire seulement à une solution de continuité de l'os, et la maladie a quitté son caractère de simplicité : c'est ce qui a eu lieu encore chez le malade cité plus haut (obs. viii), après qu'ennuyé de garder le repos il eut voulu marcher sur le membre dont le péroné était fracturé.
Cette observation fait assez voir combien il importe aux malades de garder le repos et de s'abstenir de tout mouvement chaque fois qu'on a lieu do soupçonner cette espèce de fracture. Il n'est pas besoin de dire que le repos et quelques applications résolutives suffisent alors pour conduire en peu de temps les malades à une guérison parfaite.
Variétés de l'espèce simple. — Cette espèce simple peut tenir à deux circonstances qui produisent deux variétés qu'il ne faut pas confondre. Dans l'une de ces variétés, le péroné est fracturé à plus de trois pouces de son extrémité inférieure, circonstance qui s'oppose en même temps aux déplacements du pied et à tous les désordres qu'il peuvent en-
traîner; dans l'autre variété, le péroné est fracturé à moins de trois pouces de son extrémité inférieure, circonstance qui rend possibles tous les déplacements et tous les désordres qui sont la suite do la fracture du péroné.
Première variété. — Fractures à plus de trois pouces du sommet de la malléole externe. — Une première variété des fractures simples du péroné est formée de toutes les solution de continuité de cet os qui ont lieu à plus de trois pouces du sommet de la malléole externe. Il n'y a et il ne peut survenir dans cette variété aucun déplacement dupied ; ce qui la distingue de toutes les autres. Cette impossibilité tient surtout à la longueur du levier que forme le fragment inférieur du péroné, et à l'intégrité des ligaments tibio-péronéaux. On ne la rencontre que dans les fractures par cause directe , et presque jamais dans les fractures par cause indirecte; car , comme la production de celles-ci est toujours précédée d'un mouvement violent, et même d'un véritable déplacement du pied , soit en dedans , soit en dehors , il est évident qu'elle ne peut avoir lieu dans un point qui ne permette pas le déplacement , et que la continuation de la même cause , après avoir produit la fracture du péroné , peut aussi déterminer, soit immédiatement, soit consécutivement, la luxation du pied. On trouve plusieurs exemples de celte variété dans l'histoire des fractures du péroné par causcî directe ; elles sont toujours moins dangereuses que les autres, et n'exigent, pour être parfaitement guéries , que le repos et la demi-flexion du membre.
Seconde variété. — Fracture à moins de trois pouces du sommet de la malléole externe. — Une seconde variété des fractures simples du péroné est composée de tous les cas dans lesquels cet os a été brisé par une cause quelconque , directe ou bien indirecte , à moins de trois pouces du sommet de la malléole externe , et dans lesquels il n'y a pas eu de déplacement du pied, encore que ce déplacement soit possible, et qu'il arrive très souvent au moindre effort et au moindre mouvement que font les malades.
Cette fracture peut avoir son siège dans chacun des points
placés entre le sommet de la malléole externe et la hauteur de trois pouces , au-dessus de laquelle elle ne saurait avoir lieu sans changer de caractère. On la rencontre le plus souvent à deux pouces et demi du sommet de la malléole, dans le point où le péroné , plus faible et plus grêle que partout ailleurs, et courbé en dedans par l'effet du poids du corps et de l'action des muscles , offre moins de résistance et plus de prise à l'action des causes capables de le fracturer. C'est presque toujours dans ce point que se fait la fracture qui suit les mouvements violents du pied en dehors. Elle peut cependant avoir lieu au-dessous de ce point et sur la partie de cet os qui est logée dans la gouttière du tibia : c'est ce qui arrive ordinairement lorsqu'elle est produite par des mouvements du pied en dedans. Enfin on la trouve quelquefois au-dessous des ligaments qui unissent le péroné au tibia , et c'est alors une fracture de la malléole plutôt que du péroné ; celle-ci est encore le produit des mouvements du pied en dedans. Toutes ces variétés peuvent être reconnues au toucher, à la mobilité et à la crépitation ; elles n'ont aucune importance par elles-mêmes, mais elles en acquièrent une très grande par leurs suites , c'est-à-dire par la facilité plus ou moins grande qu'elles donnent au pied de se déplacer. De toutes ces fractures , c'est celle qui a lieu à deux pouces du sommet de la malléole qui est le plus fréquemment suivie du déplacement du pied.
Complications. — Première complication. — Rupture des ligaments latéraux internes. — La rupture, l'arrachement du sommet et la fracture de la malléole du côté interne, constituent les complications les plus communes parmi celles qui accompagnent la fracture du péroné ; elles tiennent aux mêmes causes, et sont le produit de simples modifications dans la manière d'agir de ces causes. Ces désordres peuvent précéder ou suivre les fractures du péroné ; ils les précèdent lorsque celles-ci sont occasionnées par un mouvement violent du pied en dehors ; ils les suivent toujours lorsque ces fractures sont causées par un mouvement en dedans. Dans le premier cas , ils sont un effet de l'effort qui va fracturer le
FRACTURE DE l'EX.TR1ÎMITÉ INF. DU PIÎRONÉ. 351
péroné , de cet effort qui pèse en môme temps sur le côté interne de rarticulalion du pied et sur la partie inférieure de cet os. Dans le second cas , la rupture des ligaments , Tarrachement ou bien la fracture de la malléole interne , sont le produit d'une cause différente; et pour qu'ils aient lieu, il faut qu'après avoir été porté en dedans, mouvement pendant lequel s'est faite la fracture du péroné , le pied soit ensuite porté en dehors ; ce qui ne saurait avoir lieu que lorsque les miiiadss cherchent à prendre un appui sur le pied , ou que les muscles abducteurs exercent un effort consécutif et contraire à celui de la puissance qui a déterminé la fracture du péroné. Quelle que soit celle de ces deux causes qui agisse , le levier que représente la largeur du pied , devenu plus long en dehors par la fracture de la malléole interne, et semblable à une balance dont le fléau aurait été subitement allongé d'un côté , s'incline en dehors et en haut; alors le pied se luxe en dedans ou par l'effet du poids du corps , ou par l'action des muscles.
La rupture des ligaments ne peut être reconnue qu'à une douleur plus ou moins vive , à une ecchymose plus ou moins profonde au-dessous de la malléole interne, à la saillie que cette malléole fait en dedans lorsque le pied est porté en dehors, à une mobilité plus ou moins grande du pied en travers : elle n'a pas une grande importance , car la fracture du péroné se réunit aussi promptement , et le pied offre par la suite autant de solidité que si ces ligaments n'avaient pas été déchirés.
Deuxième complication. — Arrachement du sommet de la 77ialléole interne. — L'arrachement du sommet de cette malléole a la plus grande analogie avec la rupture des ligaments latéraux internes, et il est encore plus commun. Nous l'avons plusieurs fois constaté sur le cadavre d'individus qui avaient succombé à des écrasements du corps, précédés de l'espèce d'accident qui nous occupe; mais on ne saurait les distinguer aisément l'un de l'autre sur le sujet vivant. Il nous est pourtant arrivé plusieurs fois de reconnaître pendant la vie et dans l'état d'intégrité de la peau, l'arrachement du sommet
de la malléole à des corps inégaux et durs qui accompagnaient les ligaments latéraux internes dans les mouvements du pied en dehors , et plus aisément encore à la vue ainsi qu'au toucher, lorsque la peau était déchirée. Cet arrachement n'a ordinairement d'autres suites et n'exige d'autre traitement que celui de la fracture simple du péroné.
Troisième complicalion. — Fracture de la malléole interne. — La fracture de cette malléole peut toujours être reconnue dès le principe , ou tout au moins par la suite, lorsque le gonflement est dissipé, et elle ne peut jamais être méconnue lorsque la peau a été déchirée. Lor.'-quelle existe, on découvre, en parcourant de haut en bas la face interne du tibia, une rainure transversale accompagnée d'un écartement plus ou moins grand à la hauteur de la malléole interne; on peut alors saisir cette apophyse et lui imprimer des mouvements d'avant en arrière , auxquels le tibia ne participe pas. Si la peau est déchirée , la vue , le toucher avec le doigt ou avec un stylet , font aisément reconnaître cette fracture. Une fois séparée du tibia, la malléole suit toujours les mouvements du pied ; par là elle se trouve plus ou moins écartée ou rapprochée du corps de cet os : elle en est écartée lorsque le pied est porté dans l'abduction; elle en est rapprochée, elle est même mise en contact avec lui dans les mouvements d'adduction : c'est ce que ne manque jamais de produire le bandage contre la fracture du péroné.
Il est très remarquable que les fractures de la malléole interne, celles de la malléole externe et de l'olécrâne, ainsi que les fractures longitudinales de la rotule, se consolident très bien et en fort peu de temps, tandis que celles du col du fémur et celles de la rotule en travers ne se consolident qu'avec une extrême difficulté et une extrême lenteur.
L'observation suivante justifie la majeure partie des propositions avancées sur la fracture de la malléole interne.
Obs. XI. — Fracture du péroné. — Luxation du pied en dedans. — Fracture delà malléole interne. — Consolidation rapide. — Louise Grandjean , femme Compagnon , âgée de quarante-cinq ans , fit , le 7 septembre 1809 , une chute on
FRACTURE DE L'EXTRÉftHTÉ INF. DU PÉRONÉ. 353
arrière et à droite, ayant le pied gauche engagé et retenu entre deux pavés, et ressentit aussitôt une vive douleur à la partie inférieure et externe de la jambe. Elle voulut se relever, mais ne put se soutenir sur le pied gauche, tomba de nouveau, et fut portée chez elle, où elle se contenta d'appliquer quelques résolutifs sur l'articfulation malade. Deux jours après sa chute , elle se fit transporter à l'Hôtel-Dieu , où, malgré le gonflement, on reconnut une fracture de l'extrémité inférieure du péroné aux signes suivants : douleur, enfoncement, mobilité, crépitation à la partie inférieure et externe de la jambe; déviation du pied en dehors; inclinaison de son bord interne en bas , de sa face planiaire en dehors, de son bord externe en haut; mobilité du pied de l'une vers l'autre malléole, etc.
A ces signes d'une fracture du péroné et d'une luxation du pied en dedans , se joignaient une forte ecchymose accompagnée de douleursi vives autour de la malléole interne; une saillie de l'extrémité inférieure du tibia, qui semblait inégale et plus courte que de coutume, et qui soulevait fortement la peau; au-dessous de cette saillie, une rainure profonde ; et, plus bas encore, une pièce osseuse que les doigts pouvaient saisir et mouvoir d'avant en arrière, qui s'éloignait du tibia lorsque le pied était porté dans l'abduction , et s'en rapprochait lorsqu'il était porté dans l'adduction. Cette pièce osseuse était la malléole interne fraciui ée à sa base, séparée du tibia, et restée unie au pied à la faveur des ligaments latéraux internes, qui avaient résisté plus efficacement qu'elle.
L'appareil de M. Dupuytren contre les fractures du péroné était indiqué ici plus que dans aucun autre cas, non seulement pour remédier à la fracture du péroné et à la luxation du pied en dedans , mais encore pour mettre et pour maintenir en contact les fragments de la fracture de la malléole interne : aussi fut-il appliqué et entretenu avec soin pendant trente-cinq jours. Au bout de ce temps, la fracture du péroné était consolidée ; on n'apercevait pas même la trace de celle de la malléole interne ; le pied avait sa direction ordinaire; quinze jours après la levée de l'appareil , la malade
354 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.
put s'essayer à marcher. Quelque temps après, la convalescence était terminée; les mouvements du pied étaient aussi libres, elle membre était aussi fort que si sa malléole interne n'eût pas été fracturée èn .nême temps que le péroné (1).
Dans le cas précédent et dans tous les cas analogues , lesquels sont en très grand nombre , la fracture de la malléole interne est le résultat d'un effort exercé primitivement ou consécutivement par le poids du corps et les muscles abducteurs sur le côté interne de l'articulation du pied : ici aucune puissance n'est immédiatement appliquée à la malléole pour la fracturer. Il arrive quelquefois cependant que cette fracture a pour cause une puissance qui agit immédiatement sur cet appendice du tibia. Dans ces cas, il peut y avoir solution de continuité de la malléole sans déplacement du pied, ainsi que nous l'avons récemment observé chez le nommé Lamory (2), dont la malléole interne a été fracturée par le passage d'une roue de cabriolet sur cette partie , sans qu'il se soit fait le moindre déplacement pendant toute la première moitié du traitement de cette fracture. Ou bien il peut y avoir déplacement du pied immédiatement après la fracture de la malléole : c'est ce qui a eu lieu dans l'observation que nous allons rapporter, et dans beaucoup d'autres que nous ne citerons pas.
Obs. XII. — Fracture de la malléole interne. — Fracture du péroné. — Déplacement du pied après la fracture de la malléole. — Pierrette Legros, chiffonnière, âgée d'environ quarante ans, fut renversée , le 27 août 1811, sur le côté, par un cabriolet dont la roue passa presque en travers sur la jambe gauche couchée en dehors, et présentant son côté interne en haut. Une forte contusion , qui fut bientôt suivie de gonflement, eut lieu à la partie inférieure de la jambe, à la base de la malléole interne. (Cependant , comme il n'existait aucun déplacement, aucune difformité, la malade voulut se relever et marcher malgré les douleurs qu'elle éprouvait;
(i) Observation rectieillio par M. Dussaiil.x. (a) Observation recueillie par M. Lapart.
mais après qu'elle eut fait quelques pas, son pied se dirigea subitement en dehors; elle entenditun craquement, et éprouva au même instant une vive douleur à la partie inférieure du péroné, sans tombernéanmoins : elle était soutenue par les bras. --f^^
Elle fut alors conduite à l'Hôtel-Dieu , oîi l'on observa, 1» à la partie inférieure et interne de la jambe , à la hauteur de l'articulation du pied , une forte contusion accompagnée d'ecchymose , de mobilité , de crépitation à la base de la malléole et de saillie de la partie inférieure du tibia, signes évidents d'une fracture entre ces deux points ; 2° une déviation du pied en dehors , un angle obtus et rentrant , une mobilité et une crépitation à la partie inférieure et externe de la jambe , qui annonçaient assez une fracture de l'extrémité inférieure du péroné.
Il existait donc à la fois une fracture delà malléole interne qui , suivant toutes les apparences, était primitive et immédiatement produite par le passage de la roue du cabriolet sur cette partie , et une fracture du péroné qui avait été amenée par celle de la malléole , laquelle n'offrant plus en dedans la résistance accoutumée à l'action des abducteurs du pied, avait permis à ceux-ci d'entraîner le membre en dehors et en haut, mouvement pendant lequel s'était faite la fracture du péroné.
Les indications étaient précises : il fallait réduire la luxa^ tion du pied que la fracture de la malléole et du péroné avait permise. Cette réduction, favorisée parla demi-flêxion du membre, fut opérée sans difficulté. Il fallait maintenir cette luxation réduite et les fragments des fractures en contact ; ce qui fut fait à l'aide de l'appareil des fractures du péroné em{)loyé par M. Dupuytren. 11 fallait empêcher une inflammation de se développer autour des fragments et de l'articulation. Quelques antiphlogistiques et des résolutifs furent employés à cet effet.
La douleur et le gonflement se dissipèrent en quelques jours. Dès la première levée de l'appareil, on ne pouvait plus reconnaître la luxation du pied ni le déplacement des frag-
menls. Quelques pansements, faits tous les cinq ou six jours, conduisirent la malade à parfaite guérison. Les fractures parurent consolidées vers le trentième jour. L'appareil fut levé le quarantième. Au bout de quelques jours, la malade commença à marcher, et peu de temps après elle sortit guérie sans difformité et n'éprouvant que peu de difficulté dans la marche (1).
Quatrième complication. — Fracture de l'extrémité inférieure du tibia. — Au lieu des ligaments latéraux et de la malléole interne , c'est quelquefois l'extrémité inférieure du tibia qu'on trouve fracturée. Cette solution de continuité a presque toujours lieu par suite de celle du péroné et par l'effet des causes qui ont déterminé celle-ci ; par exemple , lorsque le péroné ayant été fracturé dans un mouvement violent d'abduction, l'effort se continue sur le tibia, et que l'extrémité inférieure de ce dernier os trouve un appui sur le sol : alors, au lieu d'agir sur les ligaments ou sur la malléole internes , la puissance se transporte tout entière sur le tibia, qui se fracture à peu de distance de son extrémité inférieure. Quelquefois la fracture du tibia précède celle du péroné , et au lieu d'en être l'effet , elle en devient la cause ; c'est ce qui a lieu lorsque la jambe ayant perdu sa solidité par la fracture du tibia , les malades veulent encore prendre un appui sur le pied. Si ce dernier vient à être porté en dehors, ce qui arrive fréquemment, l'extrémité inférieure du péroné se brise d'autant plus facilement que la fracture du tibia a détruit les obstacles qui, du côté interne de l'articulation, s'opposaient à ce mouvement, et qu'elle a réduit au seul péroné toute la résistance de la jambe.
Celte fracture est presque toujours oblique et accompagnée de déplacement du pied. L'obliquité dépend de la nature de la cause et du sens dans lequel elle a agi. Cette cause commence toujours par courber l'os, et elle finit par le rompre de la convexité vers la concavité de la courbure qu'il a subie. Cette obliquité peut avoir lieu de dedans en dehors,
(i) Ohservaliou recueillie par M. Mouliuic.
d'avant en arrière, etc., circonstances qui permettent seules de concevoir la diversité des déplacements du pied dans la même fracture : c'est ainsi que nous avons vu le pied porté tantôt en arrière , tantôt en dedans , ou même en dehors ; mais bien plus souvent en arrière, ce qui tient à la fréquence de l'obliquité de la fracture du tibia d'avant en arrière, et à la prédominance incontestable des extenseurs du pied sur tous les autres muscles de cette partie.
Obs. XIII. — Déviation du pied en dehors. — Fracture dupéroné. — Déplacement du pied en arrière dû à une fracture oblique du tibia. — Françoise-Cécile Michel , âgée de quarante-huit ans, descendait un escalier le 24 avril 1815, lorsqu'elle éprouva une déviation subite du pied gauche en dehors , laquelle fut accompagnée d'une vive douleur à la partie inférieure et externe de la jambe. Ce membre , jeté en dehors et appuyé sur la malléole interne d'une part et sur le genou de l'autre part , eut à supporter tout le poids du corps, et fit éprouver une nouvelle douleur plus vive que la précédente à sa partie inférieure et interne. La malade , incapable de marcher, fut aussitôt transportée àl'Hôtel-Dieu. Là, on reconnut , malgré la tuméfaction et la douleur , une mobilité contre nature et une crépitation , indices certains d'une fracture à la partie inférieure de la jambe.
Un examen détaillé de chacune des parties du membre fit ensuite reconnaître : 1° une déviation du pied en dehors, un angle obtus et rentrant, avec ecchymose , douleur, mobilité et crépitation manifestes à la partie inférieure et externe de la jambe , signes qui annonçaient une fracture du péroné ; 2° un déplacement du pied en arrière , accompagné d'extension de cette partie sur la jambe; une saillie placée à un pouce et demi de l'articulation et formée par un fragment taillé en bec de flûte et appartenant au corps du tibia ; enfin un déplacement de l'extrémité inférieure de cet os en arrière, lequel avait accompagné le pied dans ce dernier sens.
Le chirurgien de garde , après avoir réduit les déplacements, se contenta de placer le membre étendu dans l'appa-
reil commun des fractures de la jambe. Le deuxième jour, la malade avait beaucoup souffert de la tuméfaction ; des phlyctènes s'étaient développées ; le déplacement du pied en dehors et en arrière et la saillie des fraj^ments existaient coname avant la réduction. M. Dupuytren réduisit de nouveau les parties ; il appliqua le bandage des fractures du péroné , coucha le membre sur son côté externe , et, après l'avoir à demi fléchi , le couvrit de résolutifs sédatifs, et prescrivit une saignée et quelques boissons rafraîchissantes. Le troisième jour, les douleurs sont calmées; les progrès du gonflement sont arrêtés j les phlyctènes sont recouvertes de cérat. Le quatrième et le cinquième, la suppuration des phlyctènes commence à diminuer ; la saillie du fragment supérieur du tibia semble vouloir se reproduire; on s'efforce de repousser le pied et le fragment inférieur en avant. Le huitième , des escarres se forment sur la saillie du fragment supérieur du tibia et vis-à-vis de la fracture du péroné. La malade s'afPecte de sa position. Quelques boissons toniques sont prescrites. Le douzième , la tuméfaction est encore diminuée. Les escarres commencent à se détacher. Les os ne paraissent pas dénudés , mais les tendons des extenseurs sont mis à nu. Le treizième , le pus qui séjourne sous la peau est expulsé à l'aide de douces pressions et d'un pansement méihodique. On supprime l'appareil des fractures du péroné. Le seizième, le double déplacement du pied en dehors et en arrière , ainsi que la saillie des fragments se sont reproduits avec une nouvelle force. On y oppose de nouveau l'appareil des fractures du péroné , la demi-flexion du membre et un sous-pied qu'on attache à l'appareil pour ramener le fragment inférieur du tibia sous le fragment supérieur. Du seizième au vingtième , les pansements sont renouvelés deux fois en vingt-quatre heures ; il suffit pour cela d'onlever le bandage appliqué autour du pied et de l'exircmiié inférieure de l'aitelle. Du vingtième 'au vingt-quatrième, le pus, malgré tous les soins, séjourne en avant enire le tibia et le péroné, l'n abcès se manifeste au devant et au-dessous de la fracture du tibia. Le vingt-
FRACTURE DE l'EÎ-TRÉMITÉ INF. DU PERONE. 359
sixième, cet abcès est ouvert 5 le pus cesse de séjourner. Le trente et unième, lapeau est recollée aux parties subjacentes. Le gonflement est presque entièrement dissipé ; la jambe est en très bon état. Le quarantième jour et les suivants , la malade se plaint de douleurs au côté externe de la jambe, vis-à-vis de la fracture du péroné. On les attribue au poids du membre et à la pression exercée sur un reste de plaie. On enlève l'appareil , et on couche le membre sur le côté opposé. Le quarante-cinquième , la malade se trouve soulagée; mais le pied s'est déviée de nouveau en dehors et en arrière ; il n'y avait pas encore consolidation parfaite. Le quarante-septième, le membre est remis dans l'appareil des fractures du péroné et recouché sur sa face externe. Le pied est ramené en avant à l'aide d'une bande passée sous sa plante et attachée aux circulaires du bandage. Du quaranteseptième au cinquantième, la flexion du pied devient douloureuse ; on la diminue. Le soixante-sixième , l'exfoliation des tendons des extenseurs des orteils préparée depuis longtemps a lieu ; le cal semble avoir pris de la solidité; on lève l'appareil des fractures du péroné, et on le remplace par des attelles de carton placées sur toutes les faces du membre et soutenues par un bandage roulé. Le soixante-neuvième , le pied paraît encore dévié en dehors, et on a recours encore une fois à l'appareil des fractures du péroné. Cette fois, il fut maintenu pendant quarante jours consécutifs. Durant ce temps , les plaies , convenablement pansées, arrivèrent à ei^ catrice. Vers le cent-dixième jour, le cal de toutes ces fractures parut tout-à-fait solide , et l'appareil fut levé.
Quelque temps après , la malade put commencer à marcher avec des béquilles. Une roideur de l'articulation du pied, très analogue à une fausse ankylose; l'adhérence des tendons des muscles extenseurs des orteils à la cicatrice ; une légère déviation du pied en arrière et en dehors, et une saillie en avant du fragment supérieur de la fracture du tibia, rendirent la convalescence longue et difficile. Enfin , après cent quatre-vingts jours de traitement ou de convalescence, la malade fut en état de sortir et de se servir de
LEÇOXS DE M. DCPUYTREN.
son membre, encore qu'il eût moins de mobilité que l'autre, cl qu'il conservAt quelques difformités incurables (1).
Ciîiquicine compile ilion. — Fracture avec luxation du pied en dedans. — J'appelle luxation du pied en dedans celle dans laquelle la tête de l'astragale se porte au-dessous et au côté interne de la malléole tibiale, me conformant en ce point à la règle qui veut qu'on déduise les noms des espèces, dans les luxations , des sens vers lesquels se portent les os qui se déplacent; or, dans celle-ci, l'astragale étant l'os qui se déplace en se portant en dedans , c'est ce mouvement qui doit faire dénommer la luxation, et non pas le mouvement du pied en dehors , lequel ne saurait être considéré que comme un effet e t comme un signe.
Cette luxation est si commune , et elle se lie tellement à l'existence do la fracture du péroné , qu'on trouve rarement celle-ci sans l'autre , qui en devient un des signes les plus certains. Aussi les auteurs , plus frappés de cette luxation que de la fracture du péroné, ont presque tous rejeté celle-ci dans l'histoire des luxations du pied. Nous avons déjà démontré que ce déplacement n'est qu'un effet prolongé de l'action des causes qui ont déterminé la fracture , ou bien une suite de l'action des muscles abducteurs du pied : elle ne saurait donc être considérée que comme une complication, très commune il est vrai , de la fracture du péroné. On en trouve des exemples dans presque toutes les observations que nous avons rapportées.
Sixième complicalion. — Fracture avec luxation du pied en arrière. — Ce déplacement est toujours dù à la contraction des muscles , et non aux causes qui ont produit la fracture; et de môme que le déplacement en dedans tient à l'action des péroniers latéraux, de même le déplacement en arrière tient à celle des gémeaux et du soléaire. Ceux-ci , agissant sur le pied , qui n'est plus retenu par la résistance de la malléole externe, font glisser l'astragale d'avant en arrière sur Vexlréraité inférieure du tibia , et ils font exécuter
(i) observation recueillie par M Gombnut.
FRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONl':. 361
au fragment inférieur du péroné un mouvement en vertu duquel son extrémité inférieure est portée en arrière, tandis que son extrémité supérieure est portée en avant.
Cette action des gémeaux et du soléaire ne produit cependant qu'une luxation incomplète toutes les fois que la malléole interne est intacte , et alors le pied est porté en dehors et en arrière tout à la fois. Mais lorsque la malléole interne est brisée, comme cela arrive souvent , ce déplacement peut être aussi étendu que dans une luxation simple du pied dans ce sens. On voit alors ce membre s'allonger en arrière et se raccourcir en avant, une excavation en demi-cercle se former dans le premier sens , et une tumeur osseuse soulever les tendons et les ligaments du cou-de-pied ; mais au lieu que, dans les luxations simples du pied , la malléole externe suit le mouvement du tibia et du péroné, et qu'elle forme en avant une saillie pareille à celle de la malléole interne , elle est ici entraînée en arrière par le pied , auquel elle adhère à l'aide des ligaments latéraux, et elle cesse d'avoir une direction commune avec les os de la jambe, auxquels elle ne tient plus.
C'est dans ces cas que les avantages de la demi -flexion sont évidents. La position étendu.^ de la jambe sur la cuisse suffit pour déterminer le déplacement dont il s'agit, et la demi-flexion pour le prévenir ou pour le faire cesser, comme nous nous en sommes maintes fois convaincu.
Toutefois on ne réussit pas toujours aussi aisément à maintenir cette luxation réduite. Après avoir réfléchi sur la cause qui l'a entretenue, et quia résisté jusqu'au dernier moment à la position et aux efforts faits chez quelques malades pour ramener le pied en avant, je suis resté convaincu qu'elle tenait surtout à la difficulté qu'éprouve l'astragale, pourvu d'une poulie arrondie , à se maintenir sur la surface articulaire du tibia sans glisser en avant et surtout en arrière.
L'observation suivante fournit l'exemple le plus frappant que j'aie observé de cette luxation.
Uns. XIV. — Fracture du péroné. — Luxation dupied
«iW-^ LEÇONS LE M. DUPUYTREN.
en arrière. — Pierre Froment, âgé de trente-trois ans, portait sur son dos un fardeau très lourd, et avait le pied droit dirigé en avant et le gauche en arrière , lorsqu'il heurta violemment et par mégarde une poutre placée en travers de sa route. Menacé d'une chute en avant , il fit un effort subit pour ramener son corps en arrière , et après quelques instants de vacillation sur le pied gauche , alors son seul appui, il tomba de manière à ce que la pointe du pied se trouva inclinée successivement en dedans et en arrière, et que le poids du corps et celui du fardeau portèrent d'abord sur le côté externe, et ensuite sur le côté antérieur de son articulation avec la jambe.
A l'entrée du malade à l'hôpital , le 24 juin 1817 , la partie antérieure du pied était si raccourcie et sa partie postérieure si allongée, qu'elles étaient devenues égales en longueur, et que l'axe de la jambe, au lieu de tomber à la hauteur de l'astragale , tombait en avant de la tête du calcanéum. Le pied avait sa pointe abaissée et son talon relevé.
En avant et à la place de l'angle obtus et rentrant que forme le cou-de-pied , était une très grande saiUie osseuse , au-dessous de laquelle les tendons des muscles extenseurs des orteils , soulevés , droits et saillants , représentaient une corde tendue. A la partie postérieure de rarticulation existait un vaste creux, au fond duquel le tendon des gémeaux et du soléaire, obligé de suivre le calcanéum , et pourtant retenu vers le tibia et vers le péroné , formait comme un demi-cercle très dur et très résistant. En dehors une mobilité et une crépitation manifestes indiquaient une fracture de l'extrémité inférieure du péroné ; la malléole de ce côté, suivant les mouvements du calcanéum , s'était portée en arrière, et avait pris une direction telle, que son extrémité inférieure regardait le talon , et la supérieure la pointe du pied. La saillie de la malléole interne en dedans et en avant rendait plus frappant encore le déplacement de la malléole externe: d'ailleurs, aucun mouvement de flexion ou d'extension ne pouvait se faire , et au moindre mouvement latéral , le pied se portait dans l'abduction.
FRACTURE DE l'EXTRKMITÉ INF. DU PÎÎRONÉ. 363
Il était évident que Froment avait eu le péroné fracturé par un premier effort, le pied luxé en arrière par un second ; et que la malléole externe, restée adhérente au calcanéum , avait suivi le mouvement de ce dernier os en arrière, tandis que le tibia, resté en position, semblait, en soulevant les tendons et la peau, s'être porté en avant où il faisait saillie.
La douleur , la tuméfaction , la tension , la chaleur et la rougeur étaient considérables ; chaque moment pouvait ajouter à la gravité de ces désordres.
Persuadé que le seul moyen de diminuer leurs dangers était de remettre les parties idans leurs rapports naturels et de les y maintenir , M. Dupuytren procéda de suite à la réduction de la luxation. A cet effet , la jambe fut fléchie; sa partie supérieure fut fixée par un aide , le pied saisi par un autre ; et tandis que l'extension et la contre-extension étaient pratiquées, M. Dupuytren, placé au côté externe du membre, chassant fortement avec une main le talon en avant, et avec l'autre l'extrémité inférieure du tibia en arrière, parvint, dans une première tentative, à réduire en partie la luxation. Un second effort acheva cette réduction; alors le tibia, l'astragale, le péroné, les tendons, le pied et la jambe, tout parut revenu à l'état ordinaire ; le bandage des fractures du péroné fut appliqué ; le membre fut enveloppé de résolutifs , demi-fléchi et couché sur son côté externe. Une saignép, des boissons délayantes, une potion calmante et la diète furent prescrites.
La nuit fut bonne. Le lendemain, le gonflement était diminué; les jours suivants, il disparut entièrement. Au huitième jour, l'appareil fut levé; les os étaient dans un rapport exact entre eux. Par la suite , on renouvela le bandage tous les trois ou quatre jours ; au trentième il fut enlevé, et le pied ainsi que la jambe étaient dans un état parfait. Quelques jours après , M. Dupuytren fait placer les deux membres sur un oreiller, et donne à deviner à un étranger lequel des deux a été fracturé et luxé. Au bout de quelques jours encore , le malade commence à marcher ; enfin il sort guéri le 30 juillet, trente-six jours après son accident (1).
(i) observation recueillie par M.^Margucs,
LEÇONS DE M. DOPUYTREN.
Septième complication. — Fracture avec déplacement du pied en dehors. — J'appelle luxation du pied en dehors celle dans laquelle raslrajjale est porté du côté et au-dessous de la malléole péronéale, tandis que le bord externe du pied est porté en bas , sa plante en dedans et son bord interne en haut; la malléole tibiale se cache alors et disparaît entre le pied et la jambe , au fond d'un angle rentrant situé à leur côté interne , et la malléole péronéale forme avec l'astragale un angle saillant et arrondi en dehors. A ne voir que ces changements dans la forme, la situation et les rapports du pied et de la jambe , on croirait avoir sous les yeux un pied-bot de naissance.
Ce déplacement est un des plus rares et des plus difficiles à expliquer. Quelles sont, en effet, les dispositions qui lui permettent d'avoir lieu, quelle est la force qui l'opère , et comment cette force ne le produit- elle pas plus souvent? ou même comment se fait-il que le pied ne soit pas toujours porté en dedans et l'astragale en dehors à la suite des fractures , tant du péroné que de l'extrémité inférieure du tibia , lorsqu'on voit constamment , dans l'état de repos et pendant le sommeil , chez les pieds-bots , et dans la majeure partie des faux pas et des entorses qui en sont la suite, le pied dirigé en dedans , et ses adducteurs l'emporter sur ses abducteurs?
Pans l'état d'intégrité de l'articulation du pied, celui-ci, tiré en sens contraire par ses adducteurs et ses abducteurs , est retenu dans une sorte d'équilibre entre ces deux puissances par les malléoles et leurs ligaments , qui lui fournissent des appuis en dedans ainsi qu'en dehors. Cependant ni les forces qui le sollicitent , ni les résistances qui le retiennent, ne sont égales des deux côtés. Les forces qui le sollicitent en dedans, c'est-à-dire les jambiers antérieur et postérieur, le fléchisseur commun des orteils et le long fléchisseur propre du gros orteil , me semblent plus grandes que celles qui le sollicitent en dehors , c'est-à-dire le grand , le moyen et le petit péronicr; mais les premières, disposées moins favorablement que les dernières , et agissant sur un bras de
levier beaucoup plus court, perdraient leur prédominance si la brièveté de la malléole tibiale ne rendait l'avantage aux muscles adducteurs ; en effet, elle ne se prolonge pas audelà de quelques lignes au côté interne du pied, et elle emboîte à peine l'astragale; tandis que la malléole péronéale s'abaisse bien au-dessous de la malléole tibiale , et ne permet pas au pied de se porter en dehors aussi long-temps qu'elle est entière.
Que l'on suppose maintenant une fracture à la malléole ou à l'extrémité inférieure du péroné, le pied n'éprouvant pas plus de résistance en dehors qu'en dedans , doit céder à l'action des abducteurs, supérieure à celle de leurs antagonistes, moins à cause de leur nombre ou de leur force réelle qu'à cause de leur insertion à un bras de levier plus long que celui auquel les adducteurs s'insèrent. Que l'on suppose encore les malléoles interne et externe brisées en même temps et à la même hauteur, par les mêmes raisons, l'avantage restera encore aux abducteurs; le bord externe du pied sera porté en dehors, et l'astragale en dedans, à moins toutefois que les muscles extenseurs du pied ne se contractent ; car alors celui-ci, manquant d'appui en dedans et en dehors^ sera entraîné en arrière et en dehors.
Il semblerait par ce qui précède que lorsque le tibia a été fracturé seul à sa partie inférieure , le pied n'ayant plus d'appui en dedans , et conservant celui que le péroné et sa malléole lui fournissent en dehors , l'astragale devrait se porter constamment de leur côté et le pied en dedans; néanmoins l'observation prouve le contraire, et nous ferons bientôt voir que presque toutes les fractures de l'extrémilé inférieure du tibia sont suivies d'un léger déplacement de l'astragale en dedans, ce qui est certainement dù aux dispositions qui donnent aux abducteurs sur les adducteurs une supériorité qui, pour se manifester , semble n'avoir besoin que de la soluiion de coniinuité de l'un ou de l'autre des os de la jambe indifféremment.
Le déplacement de l'astragale en dehors et du pied en dedans ne peut donc provenir que de dispositions particulières,
insolites et fort rares : ces dispositions sont l'obliquité de la fracture du tibia , et la résistance plus ou moins grande du fragment inférieur du péroné. L'obliquité n'a pas seulement pour effet dans les fractures le chevauchement des fragments , elle influe encore sur la direction dans laquelle se font les déplacements , sur les muscles capables de la produire , et les moyens à employer pour y remédier. Dans le déplacement dont il s'agit, l'obliquité des fragments est telle, que la fracture semble avoir été opérée de haut en bas et de dedans en dehors , et que le bec du fragment supérieur est dirigé en dehors et en bas, et celui du fragment inférieur en dedans et en haut. Que si à cette obliquité se joint une résistance de la part du fragment inférieur du péroné, on conçoit que le pied ne pouvant se porter en dehors, il devra se porter en dedans par l'effet des causes qui amènent ce mouvement dans l'état d'intégrité de l'articulation du pied.
Tel était l'état des choses chez la malade qui a fourni le sujet de l'observation suivante.
Obs. XV. — Fracture oblique du tibia de dedans en dc' hors et de haut en bas. — Fracture dujpéronc. — Déplacement du pied en dedans et de l'astragale en dehors. — Mademoiselle M***, âgée de cinquante et quelques années, d'une constitution sèche et nerveuse, fit, le 12 juil" let 1813 , une chute de la croisée d'un premier étage sans balcon sur le pavé de la rue , et tomba sur le bord interne du pied droit et sur la malléole du même côté. Le corps , continuant à suivre le mouvement que la chute lui avait imprimé, alla mesurer le sol par son côté droit , de telle sorte que la jambe , obliquement dirigée de dedans en dehors et appuyée sur la malléole tibiale, eut à supporter tout le poids du corps multiplié par la vitesse de la chute. Lorsque la malade fut relevée, elle éprouvait de vives douleurs à l'articulation du pied sans qu'il existât aucun déplacement; mais ayant été portée dans son appartement, elle voulut prendre un appui sur le membre malade , et elle éprouva aussitôt une violente douleur, et tomba de nouveau sur le côté droit. Cette fois, le pied parut fortement dirigé en dedans , et la
malléole externe fort saillante en dehors. Je fus appelé.
Le côté interne de la jambe et du pied était creusé , et le côté externe de la jambe et du pied était arrondi en demicercle. Du côté de la concavité , c'est-à-dire en dedans , on sentait sous la peau, malgré l'ecchymose et le gonflement, un bec saillant qui faisait corps avec la malléole interne. En dehors, c'est-à-dire du côté de la convexité, on sentait, vers le sommet de la malléole externe , une crépitation et comme un écrasement de celte apophyse , et au-devant de celle-ci, une saillie formée par l'astragale. Il y avait donc une fracture au tibia et une autre au péroné : la première , oblique 1 de dedans en dehors et de haut en bas, et placée à un pouce I et demi au-dessus de la dernière.
Il fallait réduire la fracture et la maintenir réduite. La I réduction fut aisée j mais il fut plus difficile de maintenir les j parties réduites; car, pour peu qu'elles fussent abandonnées là elles-mêmes, le pied se portait en dedans et l'astragale en i dehors, et un peu en avant de la malléole externe, La demif flexion diminuait bien cette tendance du pied à se porter en i dedans, mais elle ne la corrigeait pas entièrement. Il fallait cdonc la combattre plus efficacement et par un moyen dont ll'action fût permanente. Cette cause étant dans l'action des ladducteurs favorisée par l'obliquité et la hauteur de la (fracture du tibia , il me parut que ce moyeu devait prendre aappui sur le côté externe de la jambe , et que , pour être eefficace, il devait attirer le pied de dedans en dehors.
Dès lors il fut facile de voir que l'appareil des fractures (!du péroné, appliqué en dehors de la jambe au lieu de l'être een dedans, devait remplir les indications que présentait la nmaladie. Cet appareil fut donc appliqué ; la jambe fut demil'fléchic et couchée sur son côté externe , et l'articulation en- ' ^Teloppée de résolutifs.
La malade reposa quelques heures pendant la nuit , et le ' jjonflement fut peu considérable. Le lendemain et jours 'suivants , elle éprouva quelques symptômes nerveux qui cé- Idèrent à de légers antispasmodiques. Le sixième jour, l'ap- ^' içareil ayant été levé pour être renouvelé, et la malade ayant
voulu faire effort pour étendre le pied et la jambe , le déplacement du pied en dedans et de l'astra^jaie en dehors se reproduisit entre les mains des aides. La demi-flexion de la jambe et de légères tractions sur lé pied suffirent pour remettre les parties dans leurs rapports naturels. Le quinzième jour , l'appareil fut encore renouvelé; et, soit qu'il existât déjà un commencement de consolidation , soit que les aides, plus attentifs , ne se laissassent plus surprendre , il n'y eut pas de déplacement. Le quarantième jour , la consolidation étant opérée, l'appareil fut levé. On vit alors qu'il y avait un léger chevauchement des fragments tel , que le bec du fragment inférieur soulevait un peu la peau de la partie interne de la jambe j qu'il y avait une légère tendance du pied à se porter en dedans , et qu'enfin l'astragale et le sommet de la malléole externe faisaient une légère saillie en dehors. Le repos fut recommandé à la malade pendant vingt jours. Au bout de ce temps , elle put commencer à marcher à l'aide d'une bottine à montants latéraux , destin ;e à prévenir toute espèce de déviation du pied en dedans. Au bout de quelques jours, elle fut en état de marcher , et si elle a gardé depuis ce temps une bottine , c'est moins par nécessité que par habitude.
Huitième complication. — Déplacement du pied en dehors et en haut. — Le pied n'est pas seulement susceptible de se déplacer en dehors , il peut se déplacer en même temps en haut; double déplacement qui n'a été observé qu'une seule fois sur près de deux cents fractures du péroné que nous avons traitées depuis quinze ans; mais il a été tellement caractérisé, qu'il ne saurait être passé sous silence ou méconnu à l'avenir ; il ne peut avoir lieu sans que le péroné n'ait été fracturé : c'est la condition sans laquelle aucun déplacement du pied ne peut se faire en dedans ou en dehors. Il exige de plus une dilacération complète des ligaments tibio-péronéaux, de ces ligaments épais et courts qui s'étendent du tibia au péroné, et dont la force est telle que . dans la plupart des expériences , ils résistent bien plus efficacement que le tissu du tibia et du péroné. C'est par suite
FRACTURE DE L'EXTBIÎiMITÉ INF. DU PÉRONlî. 369
de la fracture du péroné et de la rupture de ces ligaments que , chez le malade dont il est question dans l'observation suivante , l'astragale a pu se luxer en dehors , et remonter ensuite le long de la face externe du tibia , et qu'on a vu en un mot l'astragale, la malléole externe et le pied, qui ne faisaient qu'un seul et même système de parties solidement liées les unes aux autres, se porter d'abord au côté externe de la jambe , et remonter ensuite à deux pouces de hauteur le long du tibia.
Obs. XVI. — Fracture du péroné. — Rupture des ligaments. — Luxation de l'astragale en dehors. — Déplacement du pied en dehors et en haut. — Guillemain (Charles- Nicolas) , menuisier , âgé de cinquante-quatre ans , d'une constitution sanguine, sortait à moitié ivre d'un cabaret pour satisfaire à un besoin long-temps retenu , lorsque , dans sa marche empressée et chancelante tout à la fois , il rencontre un plan incliné et glissant, et tombe, la jam.be droite écartée en dehors, et placée sous le corps dont elle supporte le poids multiplié par la chute. Il fait effort pour se relever; mais la douleur et la déviation du pied rendant la marche impossible, il est presque aussitôt transporté à l'Hôtel-Dieu : c'était le 28 février 1816.
Là, on reconnut aisément tous les signes d'une fracture à la partie inférieure du péroné , tels que déviation et rotation du pied en dehors, saillie du tibia, et surtout de la malléole interne en dedans , dépression et crépitation au-dessus de la malléole externe, etc.
Mais ce qui frappa surtout l'attention, ce fut le raccourcis:sement de la jambe , la largeur presque doublée de l'espace compris entre les deux malléoles , la séparation et l'écartement survenus entre ces deux apophyses, l'abaissement, la saillie du tibia prolongés jusqu'au niveau de la plante du pied; l'ascension de l'astragale, de la malléole péronéale et de la totalité du pied le long de la face externe du tibia jusqu'à deux pouces de hauteur, symptômes insolites dans la fracture du péroné, et qui ne laissaient aucun doute que les ligaments étendus inférieurement de cet os au tibia n'eussent
370 LEÇONS DE M. DUPUYTRËK.
été déchirés, et que le pied, cédant à un violent effort de dedans en dehors et de bas en haut, n'eût été luxé da%s ce sens, et n'eût entraîné avec lui la malléole péronôalo.
Le gonflement , la tumcfaciion , la tension et la douleur augmentant à vue d'oeil, il était urgent de réduire les parties ; mais la contraction et le spasme des muscles rendent d'abord cette réduction impossible : une saignée est pratiquée, de nouvelles tentatives sont faites , et cetie fois la réduction a lieu. Le pied et la jambe reprennent aussitôt leurs rapports, leur direction et leurs formes accoutunrjés. L'appareil de M. Dupuytren contre les fractures du péroné e.-t appliqué , le membre est couvert de résolutifs et mis dans une situation de repos.
Le lendemain, la douleur, la tuméfaction et la tension sont moindres; l'appareil est levé pour être réappliqué; mais dans l'intervalle de l'une à l'autre opération , le malade ayant involontairement contracté les muscles de la jambe affectée, le membre se déforme subitement et se repiésenie aussitôt avec les mêmes symptômes que la veille. M. Dupuytren, mettant aussitôt la jambe malade dans la flexion , les muscles dans un relâchement complet , et délournnnt l'attention du malade par des question pressantes , réduit aisément cette luxation renouvelée par l'action des muscles et le défaut absolu de résistance vers le côté externe de l ai ticulation ; l'appareil est appliqué, le membre est couvert de résolutifs ; une seconde saignée est pratiquée, et la diète t st prescrite: '
Le troisième jour, le gonflement, la tension, la douleur, sont presque entièrement dissipés, et dès lors, chose presque incroyable, vu la nature et le nombre des ligaments dOchirés, l'étendue et l'espèce des déplacements, la maladie suit la marche de la fracture la plus simple, si bien que le malade peut marcher, à l'aide de béquilles, dès le trente-sixième jour du traitement : le membre avait alors et a conservé depuis la conformation la plus régulière. La convalescence fut prompte, et le malade, rencontré six mois après, ne conser-
vait que le souvenir d'un accident dont les suites paraissaient devoir être de la dernière gravité (1).
Neuvième complication. — Fracture comminutive. — La fracture du péroné n'a pas toujours lieu en travers, ou obliquement et sur un seul point. Elle peut avoir lieu sur plusieurs points et dans plusieurs directions à la fois : c'est ce qui arrive principalement lorsqu'elle est la suite d'un écrasement produit par un coup ou par le passage d'une roue de voiture sur la partie inférieure et externe de la jambe. De là résultent des fractures multiples avec des esquilles plus ou moins nombreuses, dont le déplacement entraîne la piqûre , le tiraillement , le soulèvement et la déchirure des parties molles, nerveuses, tendineuses, aponévrotiques, cutanées; et , par suite , des douleurs , des inflammai ons , des abcès , des escarres, des perforations, des mouve nents convulsifs, des roideurs tétaniques, etc. Accidents qui mettent actuellement en danger la vie des malades, et qui i endent leur traitement long et difficile, retardent la consolid ation des parties, et entraînent presque toujours des difformit és plus ou moins grandes dans le cal.
La connaissance de la cause qui a agi peut faire soupçonner l'existence de cette complication de la fracture du péroné, qu'on reconnaît toujours, à la vue et au toucher, à la surface du membre inégale, raboteuse, alternativement soulevée par des pointes , et abaissée dans l'intervalle de deux parties résistantes; à la mobilité , à la crépitation qui se font sentir sur plusieurs points à la fois.
Cette fracture qui semble devoir être si grave , ne le devient cependant qu'autant que le déplacement donne aux esquilles l'occasion d'exciter autour d'elles les accidents dont nous avons parlé. Quelque nombreuses qu'on suppose ces esquilles, on conçoit que si les parties qui les composent pouvaient rester entre elles dans la position relative où elles se trouvent dans l'état d'intégrité de l'os, leur existence serait à peu près indifférente, et qu'enveloppées dans le gonflement
(i) Obstrvation recueillie par M. Pelittier.
des parties molles voisines, devenues dès ce moment incapables de se déplacer, elles devraient, malgré leur nombre, se consolider comme s'il n'existait qu'une seule fraciure. Tel est le but que l'art doit se proposer, et c'est ce qu'il obtient très fréquemment à l'aide d'une prompte et entière réduction des parties , et d'un appareil qui les maintienne réduites.
Dixième complication. — Fractures avec désordres intérieurs.— Les désordres que les fractures produisent à l'intérieur et que la peau cache à la vue, sont encore plus grands que ceux qu'on découvre à l'extérieur; ils sont tels, qu'après les avoir attentivement considérés, on a peine à concevoir qu'ils puissent être réparés, et surtout qu'ils puissent l'être si souvent, si complètement et en si peu de temps.
L'étonnerent redouble lorsqu'on descend des désordres qui accompagnent les fractures en général , à ceux qui accouîpagnent les fractures du péroné en particulier, et qui, à raison des causes qui les produisent, de l'étendue et de la variété des déplacements qui les suivent, et de la nature des parties qui se trouvent intéressées , semblent devoir faire naître mille accidents plus graves les uns que les autres.
Les expressions de piqûre, de tiraillement, de déchirure, etc., n'en peuvent donner qu'une faible idée. Une description d'après nature est seule capable d'en bien faire connaître l'étendue et les suites.
Pour ce qui concerne les os , on trouve le péroné fracturé seul , ou bien avec le tibia ; le premier à toutes les hauteurs possibles, depuis sa partie inférieure jusqu'au sommet de sa malléole; le second à sa partie inférieure, à la base ou bien au sommet de son appendice; l'un et l'autre en travers, obliquement, ou même en long; sur un seul point ou sur plusieurs points à la fois ; avec ou sans déplacement ; avec ou bien sans esquilles , mobiles ou adhérentes , aiguës , tranchantes, en position ou bien enfoncées dans les chairs. On trouve l'articulation du pied intacte ou bien ouverte, suivant la hauteur à laquelle le péroné est fracturé , suivant que le tibia est intact ou brisé , que les déplacements de l'astragale
FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INF. DU i'IîRONÉ. 373
sont faibles ou considérables ; et, lorsque celte articulation est ouverte , du sang concret ou mélo à la synovie dans la cavité de la synoviale qui la tapisse , cette ouverture ellemême en coinmunication avec l'intérieur seulement, ou bien avec l'extérieur par le moyeu de déchirures toujours inégales et représentant des canaux sinueux sur le trajet que les os ont parcouru en se déplaçant et pour se porter vers la peau , qu'ils ont divisée. Quant aux parties molles , on trouve les ligaments latéraux internes, les ligaments tibio-péronéaux et latéraux externes déchirés d'une manière plus ou moins inégale ; les premiers plus souvent que les autres, et dans le cas de déplacement considérable de l'astragale en dedans j les seconds , dans les cas de bascule violente du péroné , et lorsque l'astragale remonte le long de la face externe du tibia; les derniers très rarement. On trouve les coulisses dans lesquelles glissent les tendons des adducteurs et des abducteurs ouvertes , dans les cas où les déplacements sur les côtés , en avant ou en arrière, ont été très considérables : et les tendons eux-mêmes et les nerfs placés dans les mêmes directions , distendus, contournés, comprimés, déplacés, soulevés, entamés , divisés en partie , et quelquefois en totalité , par des fragments obliques appartenant le plus souvent au tibia; les artères et les veines , et surtout la veine saphène interne , comprimées , ouvertes et environnées de sang épanché ; le tissu cellulaire déchiré dans tous les sens , plein de sérosité rougeâtre , et plus souvent encore de sang qui s'étend quelquefois jusqu'aux orteils d'une part , et jusqu'au genou de l'autre, en parcourant le tissu cellulaire placé sous la peau, sous les aponévroses , autour des tendons , des muscles, de leurs faisceaux principaux et de leurs fibres , des paquets formés par les vaisseaux et les nerfs , etc.
Tels sont en abrégé les désordres qui accompagnent les fractures du péroné , et les déplacements qui les suivent. Ce sont eux qui donnent à cette maladie le caractère de gravité qu'elle a toutes les fois qu'elle a été mal traitée, et ce sont eux, on peut le dire à la louange de l'art, qu'on parvient à réparer toutes les fois qu'on emploie un traitement convenable.
574 LEÇONS DE iM. DUPUYTREN.
Onzième complication . — Fracture avec épanchement de sang. — L'ecchymose et l'épanchement de sany sont une des suites les plus communes des fractures en général, et de celle du péroné en particulier.
Cet accident, qui tient à la déchirure de vaisseaux artériels ou veineux, a des suites différentes suivant la manière d'être du sang, suivant l'état des parties qui le contiennent, et le traitement mis en usage, tant contre lui que contre la maladie principale. Si le liquide est infiltré , c'est-à-dire s'il est contenu dans les cellules du tissu cellulaire sous-cutané et sous-aponévrotique, dans les interstices naturels des parlies, soumis à la force absorbante de surfaces très étendues et qui n'ont subi aucune désorganisation , il est ordinairement résorbé avec facilité ; mais non pas si promplement pourtant qu'on n'en trouve des traces plus ou moins longtemps après la parfaite guérison de la fracture. Si au contraire le sang est épanché, c'est-à-dire contenu dans le tissu cellulaire déchiré, et dans de vastes poches qui soulèvent la peau, écartent les parties molles , enveloppent les fragments de la fracture , s'étendent autour de l'articulation et pénètrent quelquefois dans son intérieur, alors le sang épanché peut devenir la cause de beaucoup d'accidents. Ces accidents sont pourtant moins à redouter lorsque la peau est entière; car le sang peut encore être résorbé, quel que soit son volume; mais lorsque celle-ci est contuse jusqu'à désorganisation , qu'elle est déchirée et entr'ouverte, qu'elle donne accès à l'air dans les vastes foyers qui contiennent ce liquide; lorsque l'air, la chaleur et l'humidité réunis dans ces foyers, parviennent à le décomposer et à déterminer une inflammation"; lorsqu'une suppuration abondante et de mauvaise nature se forme, s'amasse et séjourne, quoi qu'on fasse, dans des sinuosités, dans des clapiers, alors l'épanchement de sang est un accident très grave. Il peut l'être encore , bien qu'il n'y ait pas d'ouverture à la peau , lorsque la fracture n'est pas réduite ; car le tiraillement et l'irritation des parties produits par les fragments, ne manquent presque jamais de provoquer une inèammation de même nature et plus dangereuse
FRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 375
encore que la précédente. On sent, d'après cela, quel'épanchemeiii de sang, loin d'être une contre-indication à la réduction de la fracture, est au contraire un des plus puissants motifs qu'on puisse alléguer en faveur de cette pratique. Au reste, le parti qu'on prend à l'égard de la fracture n'est pas le seul qui influe sur la suite des épanchements de sang. Ces suites dépendent très souvent de la manière dont ces épanchements eux-mêmes sont traités. Ils guérissent presque toujours heureusement, à moins que le sang épanché ne soit en trop grande quantité , et que les parties molles qui le contiennent n'aient été trop endommagées , lorsqu'on a la sagesse , après avoir opéré la réduction de la fracture , de se borner à l'emploi des résolutifs-sédatifs si la peau a de la tendance à s'enflammer , à celui des excitants si elle paraît frappée d'inertie. Mais si, au Heu de cela, on pratique des ouvertures pour donner issue au sang épanché , sous prétexte do hâter la guérison, ou que sa masse en rend la résorption impossible, on voit presque toujours succéder à ces ouvertures les inflammations et les suppurations de mauvaise nature, qui surviennent dans les foyers mis en communication avec l'extérieur par des déchirures ou des désorganisations accidentelles de la peau , et à ces inflammations et ces suppurations , la fièvre lente , les sueurs et le dévoiement colliquatif qui entraînent tant de malades au tombeau.
On trouve des exemples de sang infiltré dans presque tou (os les observations que nous avons rapportées: les observ-stions VI* et X* fournissent des exemples de sang épanché qui a été heureusement évacué ou résorbé.
Douzième complication. — Fracture avec solution de ronlinuité à la peau. — La déchirure de la peau est une suiîe malheureusement assez commune des fractures du péroné ; elle peut avoir lieu immédiatement et par l'effet des mêmes causes qui ont produit la fracture, ou ne survenir que quelque temps après : dans le premier cas, elle est un effet du déplacement et de la saillie des fragments des os à travers les chairs, et nlle a exclusivemcni son siège, en dedans, à la hauteur de la malléole interne ; eii dehors, à la hauteur des frag-
ments de la fracture du péroné , mais bien plus communément en dedans qu'en dehors. Ces ouvertures irrégulières , à bords déchirés , contiis et désorganisés , tantôt embrassent l'os, le retiennent et le coiffent en quelque sorte ; et tantôt , libres, elles laissent écouler un sang noirâtre et baveux, ou sortir des lambeaux et des filaments de chairs et de tendons à moitié désorganisés. Dans le second cas, Vouverlure de la peau est l'effet de la formation et de la chute d'escarres résultant de pressions ou d'efforts qui n'ont pas pu diviser la peau primitivement ; ou bien elles sont la suite et la terminaison de quelque inflammation ; ou bien enfin elles sont le résultat plus lent d'un travail d'élimination par lequel la nature tend à chasser au dehors le sang, le pus, et généralement toutes les parties devenues étrangères à l'organisation et à la \ie.
Ces ouvertures constituent un des accidents les plus graves des fractures en général et de celle du péroné en particulier, soit qu'on les considère seulement comme une cause de l'inflammation qui se développe au centre et aux dépens de parties abreuvées de sang et plus ou moins altérées dans leur organisation et dans leurs propriétés vitales ; soit qu'on les considère comme une preuve et une suite de désordres survenus à l'intérieur. C'est une chose qui ne saurait être trop rappelée que cette influence d'une lésion si peu importante en apparence sur les suites des fractures. Elle est telle que quelles que soient l'étendue et la gravité des désordres intérieurs, on ne doit jamais désespérer de leur guérison tant que la i^eau est intacte , tandis que les fractures les moins graves d'ailleurs peuvent devenir extrêmement dangereuses par le seul fait d'une ouverture à cette enveloppe.
Toutes ne sont pourtant pas également dangereuses. Celles qui succèdent à la fracture , les déchirures à proprement parler, sont les plus graves de toutes , et il est rare que l'inflammation à laquelle elles donnent lieu au dedans ne soit compliquée d'étranglement dans le principe , et de nombreuses fusées de pus par la suite. Celles qui succèdent à l'inflammation, à la formation d'escarres et d'abcès, parais^ sent moins graves.
FRACTURE DE L'eXTRKMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 377
Autant il faut redouter de donner, sans nécessité, accès à l'air dans le foyer des cpancliements et des désordres intérieurs que les fractures ont occasionnés , autant , lorsque cet accès n'a pu être évité , il fout s'empresser d'agrandir les voies de communication entre l'intérieur et l'extérieur. Ce principe n'est pas contradictoire avec celui qui précède , et il n'est contraire à la raison ni à l'expérience : l'une et l'autre font voir que, lorsque, par l'action de l'air ou d'une cause quelconque , l'inflammation s'est emparée de ces foyers de désorganisation, elle y donne constamment lieu au développement de pus , dont la matière retenue occasionne des douleurs, des fusées, des dénudaiions , des nécroses et une multitude d'autres accidents. Plusieurs des observations rapportées dans ce Mémoire contiennent des exemples de déchirures à la peau heureusement guéries.
Treizième complication. — Fracture avec tuméfaction, tension, étranglement. — La tuméfaction, la tension et l'étranglement qui suivent les fractures ne sauraient être séparés ; ils peuvent tenir à deux causes différentes qu'il faut distinguer dans la pratique. Ces symptômes tiennent , dans le principe, à la fluxion qui s'établit vers les parties nerveuses, fibreuses et autres qui ont été distendues , tiraillées ou bien déchirées par les os et les déplacements qu'ils ont subis. Ce n'est pas encore de l'inflammation; ils peuvent disparaître presque aussi rapidement qu'ils sont survenus, et sans offrir en se dissipant , non plus qu'ils ne l'avaient fait en se développant, l'ordre, les progrès, l'enchaînement et la durée qui sont un des caractères de cette maladie. Plus tard , ils peuvent être accompagnés de chaleur, de rougeur, de fièvre locale et générale; et alors, mais alors seulement, ils ont un caractère inflammatoire.
La tuméfaction et la tension de la première espèce surviennent très peu de temps après la fracture. Elles sont d'autant plus considérables , que le déplacement et le désordre intérieur sont plus grands. Elles peuvent acquérir en peu d'heures un haut degré d'intensité, et faire courir presque aussitôt de grands dangers. Lorsqu'elles sont parvenues à ce
LEÇONS DE M. DUPUVTREN.
point, la tuméfaction enveloppe les malléoles elles masque, ainsi que les autres parties osseuses voisines de l'ariiculation. La tension qui la suit est dure, rénitente , et comme formée par le dégagement de fluides élastiques pressés sous la peau. Des phlyctènes remplies de sérosité rougeâu e ou brunâtre se développent çà et là; le membre devient livide, froid et insensible. Cependant ces symptômes peuvent encore se dissiper si la réduction est opérée sans retard.
Mais si elle ne l'est pas , on voit succéder à la tuméfaction et à la tension un symptôme plus grave qu'elles : c'est l'étranglement qui met toutes les parties extérieures dans un état de distension , et ses parties intérieures dans un état de cf^mpression violente , et qui se termine promptement , dans les parties distendues comme dans les parties comprimées , parla gangrène, laquelle est tantôt bornée à quelques points, et tantôt étendue à tout le membre , suivant l'intensité de l'étranglement.
Veut-on combattre efficacement ces accidents , il faut les ailaquer dans leur cause; et pour les faire cesser, il faut opérer la réduction des parties.
On peut, il est vrai, à force de saignées, de sangsues, de calmants, prévenir la gangrène; mais on ne saurait alors empêcher l'inflammation , qui, seule, peut faire courir les plus graves dangers aux malades.
Un des moyens les plus abusifs dans ces cas, c'est l'emploi des cataplasmes émoUients qu'on croit propres à opérer la détente, et à amener la résolution de l'engorgement, et qui . au lieu de cela, favorise, parla chaleur et l'humidité, l'afflux des liquides , et détermine une augmentation dans la tuméfaction, en changeant un peu son caractère, il est vrai, mais sans lui ôier ses dangers.
Quatarziême rompUcation. — Fracture avec inflammation, suppuration, etc—X l'espèce de fluxion que nous venons de décrire, succède fréquemment l'inflammation, un des plus graves accidents qui puissent compliquer les fractures en général , et celles du péroné en particulier. Sa gravité, dans ces dernières fracturés, tient surtout à la nature et aux rapports
FRACTDRE DE LEXTRÉMITÉ INF. UU PÉRONÉ. 379
des parties enflammées , qui , étant toutes nerveuses» vascur laires ou fibreuses, et resserrées de tous côtés entre des aponévroses très épaisses et très résistantes , doivent toujours faire éprouver des douleurs très Vives , de la tension et de l'étranglement, symptômes qui ne cessent même pas avecTinflammation,etqui sont entretenus et renouvelés parla suppuration, jusqu'à ce quecelle ci ait pu se faire jour au dehors.
Un grand nombre de causes peuvent donner lieu à cette inflammation. Les principales sont les déplacements du pied et des fragments des os brisés , les désordres et l'irritation occasionnés à l'intérieur par le déplacement des esquilles enfoncées dans les chairs. La douleur, la rougeur, la chaleur, la tuméfaction, la tension, l'accompagnent là comme dans toutes les parties où la vie offre un certain développement ; mais la tension, portée dans celle-ci plus loin qu'ailleurs , donne aux parties une rénitence élastique, que suit bientôt l'étranglement , accident redoutable par lequel les parties , comprimées ou distendues , peuvent également perdre la vie par excès de compression et par excès de distension. La douleur , la rougeur , la chaleur , la tuméfaction , la tension . la fièvre locale et générale sont portées au dernier degré ; un sentiment de pulsation se développe dans la profondeur des parties : le danger est alors très grand , et cet état ne saurait, à cause de sa violence, durer long-temps. Cède-t-il aux efforts de la nature ou bien au secours de l'art, les symptômes décroissent, et les parties reviennent par degrés à leur état ordinaire. Persiste-t-il , le membre , de rouge qu'il était , devient livide ; la douleur s'émousse ; elle est remplacée por un engourdissement profond , qui lui - même fait bientôt place à l'insensibilité; des phlyctènes remplies de sérosité violacée se développent çà et là ; le froid de la mort se fait seniir dans le membre auparavant brûlant; et les malades se félicitent, parce qu'ils sont moins soufflants : la gangrène s'est emparée du membie. La p;^au, ou bien avec elle le tissu celluleux , les tendons, les nerfs , les ligaments, et quelquefois le pied tout entier vont tomber, privés et séquestrés de la vie générale.
LEÇONS DE M. DÎTPDYTREN.
L inflammation ne se termine-t-elle ni par résolution nî par gangrène , il se forme sous la peau , sous les aponévroses , autour des tendons et des os, des foyers de pus par lesquels, après quelques instants de calme, tous les accidents de l'étranglement sont renouvelés jusqu'à ce que l'art ou la nature aient donné issue aux matières qu'ils contiennent.
Quelquefois, au lieu de se présenter avec cet appareil effrayant, l'inflammation se déguise sous l'apparence trompeuse d'un érysipèle phlegmoneux ; la douleur , la chaleur, la rougeur, la tuméfaction et la tension ne se manifestent qu'avec une sorte de bénignité. Quelquefois même ce n'est qu'au bout de quelques jours que ces symptômes se déclarent, et encore ce n'est souvent que de manière à caractériser une inflammation sans importance. Ainsi on ne découvre d'abord que de l'œdème et une rougeur érysipélateuse , accompagnés de chaleur légère autour du pied et de fièvre peu considérable ; mais ces symptômes s'étendent bientôt et ils acquièrent de l'intensité ; le pied et la jambe se prennent, la douleur, la rougeur, la chaleur, deviennent plus marquées ; l'œdème, qui cédait à la pression du doigt, est remplacé par un engorgement chaud et consistant. La fièvre est plus forte ; la langue devient sèche ; le dévoiement survient chez quelques individus ; et , après huit ou dix jours de cet état, on commence à sentir çà et là sous la peau une fluctuation obscure , une crépitation de fluides élastiques ; bientôt des phlyctènes se manifestent; sous elles se forment des escarres dont l'ouverture donne issue à un mélange de pus et de fluides élastiques qu'on ramène chaque jour, par pression , vers les ouvertures que la nature ou l'art leur ont ménagées. Avec ces fluides sont ensuite entraînés des lambeaux de tissu cellulaire frappé de mort. La peau , décollée et privée des vaisseaux nourriciers qui lui venaient par ce tissu , tombe faute d'aliment ; les aponévroses , mises à nu , ne peuvent se réunir à la peau qu'elles ne se soient couvertes de bourgeons dont la production , plus lente chez elles à cause de leur nature, entretient une suppuration séreuse et de mauvaise qualité. Le dévoiement survient , la fièvre lente
FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INF. DU Pl^RONlÉ. 301
s'établit, les forces s'usent , et les malades , épuisés par la fièvre, par la suppuration et par le dévoiement, succombent plus ou moins rapidement, suivant leur âge, leur constitution et l'intensité du mal. L'ouverture des corps démontre toujours que cette inflammation externe a pour cause le désordre intérieur des parties ; qu'il y a toujours une ou plusieurs communications établies de l'une à l'autre, et que le mal extérieur n'a été qu'une suite , une extension par cqutinuité de parties du mal intérieur. Nous pourrions citer un grand nombre d'exemples de complications de ce genre qui se sont heureusement terminées ; nous préférons rapporter une observation où cette complication a eu une terminaison fâcheuse.
Obs. XVII. — Fracture du péroné. — Arrachement de la malléole interne. — Déchirure, épanchement sanguin. — Phlegmon énjsipélateux. — Délire. — Mort. — Lésions anatomiques. — Lamassé (Jean) , âgé de soixante-huit ans, charretier, affaibh par les ans, les travaux et la misère, tombe de dessus une voiture, la jambe droite ployée sous lui et fortement portée dans l'adduction. Il cherche à se relever, et il y parvient après beaucoup d'efforts suivis de tiraillements dans l'articulation du pied du côté droit. Cependant, ainsi qu'il le dit lui-même , croyant ne s'être. j[],o,nn,é qu'une entorse , il veut marcher. Au premier pas , il tombe de nouveau, son corps se renverse sur le côté droit, et sa tête va frapper le sol. On le relève, et on le conduit à l'Hôtel-
Dieu sept heures après l'accident.
II était alors dans un état d'apathie, d'insouciance et d'rnsensibihté remarquable. L'articulation tibio -tarsienne du côté droit était gonflée et difforme; le pied se portait en dehors, de manière que son bord externe regardait en haut, et l'interne en bas. L'axe de le jambe tombait sur la partie interne du pied; à un pouce et demi de l'extrémité de, la malléole externe , existait une forte dépression , et au-dessous une saiUie très marquée ; en dedans, et dans le Heu que devait occuper la malléole interne, on voyait une saillie du volume d'un petit œuf formée par le tibia qui, après avoir
$82 LEÇON.^ DE M. DrPUVTREN.
soulevé la peau, l'avait déchirée et s'était montrée au dehors; et au-dessous de cette tumeur un enfoncement qu'on pouvait augmenter à volonté par la pression. A ces signes on reconnaît une fracture du péroné à un pouce demi de son extrémité inférieure , et un arrachement de la malléole interne.
On réduit la fracture. On n'applique d'abord que l'appareil des fractures de la jambe. Toutes les pièces en sont arrosées deux fois par jour avec un résolutif sédatif. Le lendemain, M. Dupuytren lève l'appareil, qui est pénétré de sang sorti par la plaie. La fracture du péroné paraît assez bien réduite ; mais on sent une saillie dans le lieu qu'occupe en dedans la malléole. Le moral du malade ne paraît pas satisfaisant. Il est, comme la veille, endormi et étranger à tout ce qui se fait autour de lui. Le soir , il a un peu de fièvre ; les pommettes sont rouges ; il y a de l'agitation pendant la nuit.
Le troisième jour , le bandage des fractures du péroné est appliqué , afin de réduire d'une manière plus exacte les deux fragments , et , ce que n'avait pu faire l'autre appareil , afin de mettre en position la malléole interne détachée. Fendant la nuit du troisième au quatrième jour , le malade se dépanse. Le lendemain , le membre est difforme ; on est obhgé de réduire et de panser comme la veille; on fait met tre la camisole ; on prescrit des lavements narcotiques avec six gouttes de laudanum , la limonade et la diète. Le soir, le malade est tranquille. Dans la journée du quatrième , il répond à tout ce qu'on lui dit , quoique d'une manière lente. 11 supplie qu'on le dégage de ses liens , et on se rend à sa prière. Dans la nuit , nouveau délire ; il se dépanse comme la première fois, et veut se jeter hors de son lit. La jambe est rouge , un peu tuméfiée ; il y a empàtomeni tout le long du péroné. On réapplique l'appareil et on le serre médiocrement.
Le cinquième et le sixième jour, la peau de la face externe de la jambe devient d'un rouge brun , elle s'amincit dans quelques points ; deux foyers purulents semblent exister ,
FRACTURE pE l'eXTR1';JIITK U'F. nu PliRONÉ. 383
l'un à l;i hauteur de la tête du péroné , l'autre vers le tiers supérieur de la jambe, dans l'espace compris entre les deux os. Une incision pratiquée dans chacun de ces centres donne issue à un peu de pus jaunâtre, fétide, mal lié et mêlé à beaucoup de gaz. Le malade paraît insensible à ces incisions. M. Diipuytren en tire le plus mauvais augure.
Le septième et le huitième jour, abattement, langue sèche, yeux à demi fermés, pouls faible et lent. Vers les sept heures du soir, il se relève ; le malade commence à s'agiter et cherche à défaire les liens qui le retiennent; il y a de la loquacité. Les lavements narcotiques ne produisent aucun effet. La langue est plus sèche, les joues rentrées, l'œil est éteint. Limonade vineuse. Les jours suivants , la langue devient noire, fuligineuse; les lèvres participent au même état; la déglutition devient difficile; l'état adynamique est des plus prononcés ; le malade tombe dans le collapsus j il expire dans la nuit du dixième au onzième jour, à trois heures du matin.
Autopsie.— La jambe ayant été séparée de la cuisse, on enlève avec ménagement les différentes pièces d'appareil qui composent le bandage des fractures du péroné; la peau est disséquée , et tout le tissu cellulaire qui enveloppe la jambe tombe en lambeaux. Beaucoup de sang est trouvé dans le voisinage de l'articulation; les gaines synoviales qui environnent inférieurement les tendons des extenseurs du pied, du jambier antérieur et postérieur, en sont remplies. La veine saphène interne est rouge, gonflée et enflammée dans l'étendue de trois ou quatre pouces. Quelques taches bleuâtres se laissent même apercevoir çà et là sur cette veine, au voisinage de l'articulation; son calibre est rempli de pus sanieux assez consistant. Les tendons des extenseurs des orteils, arrivés auprès de l'articulation , se dévient en dehors. La fracture du péroné a lieu à un pouce et demi de l'extrémité inférieure de cet os : elle est transversale, et ses fragments sont bout à bout ; les trois ligaments péronéo-tarsiens sont intacts et fa- ( ciles à apercevoir ; ils sont médiocrement tendus. Le désor- > dre est beaucoup plus grand vers la malléole interne ; celle- I ci ne lient plus à l'astragale et au calcanéum que par une
384 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.
portion du ligament libio-tarsien. Le reste a été déchiré ou arraché. La portion du tibia qui lui correspond est inégale et laisse voir son tissu spongieux, Au-dossous et en dehors existe la surface articulaire du tibia.
Tous ces désordres ayant été constatés, M. Dupuytren saisit la jambe avec une main et le pied avec l'autre, et faisant exécuter à celui-ci des mouvements en dehors et en dedans, il opère , dans le premier cas , un déplacement analogue à celui que produisent les muscles péronicrs latéraux: dans le second cas, il remet toutes les parties dans leur état naturel. Lorsque le pied est porté en dehors , les péroniers latéraux -sont relâchés : c'est dans cet état des parties que M. Dupuytren procède à la dissection de l'articulation et des fractures. Il s'assure que le fragment supérieur du péroné est dirigé un peu en dedans, l'inférieur se portant presque horizontalement en dehors, ce qui exphque l'espèce de coup de hache que l'on sent en cet endroit dans les cas de fracture du péroné à sa partie la plus déclive. Le tibia ne répond plus par sa surface articulaire à l'astragale ; il est tout entier en dedans de cet os, et forme cette bosse que l'on sent pendant la vie et avant la réduction, à l'endroit qu'occupe la malléole interne.
Ces désordres, quelque nombreux qu'ils soient, n'ont pourtant pas été la cause de la mort de ce malade : nous les avons vingt fois observés chez des individus qui ont parfaitement guéri, et en très peu de temps. La véritable cause de la perte de celui-ci a été le phlegmon érysipélateux , la fièvre, le délire, et ensuite les symptômes adynamiques qui s'y sont joints , et qui , ainsi qu'on l'a vu dans plusieurs des observations citées, n'étaient pas une conséquence indispensable de ces désordres (1).
Quinzième complication. — Fracture avec douleur, spasmes, tétanos. — La douleur dont nous voulons parler n'est ni la douleur vive , subite et passagère que les malades éprouvent à l'instant où la fracture a lieu , ni la douleur circonscrite et bornée au voisinage de celte dernière , et qu ex-
(i) observation recueillie par M. Matthieu.
FRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 385
cite le doigt promené le long de l'os ; mais la douleur secondaire , permanente , qui est la suite du déplacement des os, de la piqûre, du déchirement et de la distension des parties ; que l'inflammation, la tuméfaction, la tension et la compression accroissent ; qui est accompagnée d'insomnie, de fièvre, d'agitation, de spasmes , de contractions involontaires et répétées , pendant lesquelles les os et leurs fragments éprouvent, chaque fois, des déplacements, et les parties molles de nouveaux désordres, et qui peut enfin être portée jusqu'à la convulsion et au tétanos lorsqu'elle n'est pas combattue dans sa cause : les calmants peuvent la modérer; les narcotiques, donnés à haute dose, peuvent même l'empêcher d'être sentie ; mais comme ils laissent subsister sa cause et ses autres effets en faisant croire à une amélioration qui n'existe pas , ils inspirent une sécurité fatale. C'est ainsi qu'on a vu la gangrène se déclarer, sans être annoncée par des douleurs suffisantes , chez des malades dont la sensibilité avait été engourdie par des narcotiques donnés à trop fortes doses. Cet accident étant causé par le déplacement des parties, il ne saurait cesser qu'avec lui; la meilleure manière de le combattre est donc de réduire la fracture, et l'on voit disparaître aussitôt, et comme par enchantement, la douleur, l'agitation, les spasmes, les convulsions, et un peu plus tard la tuméfaction, la tension et l'étranglement des parties molles. Il n'en est pas ainsi du tétanos : on peut, à la vérité , prévenir ce cruel accident par des précautions convenables ; mais une fois déclaré, c'est en vain qu'on lui oppose les remèdes les plus énergiques. Les calmants sont sans vertu contre lui, et l'amputation, qui enlève sa cause, ne fait pas ordinairement cesser ses effets. C'est ce qui a eu lieu dans l'observation suivante, la première et la seule de ce genre que m'aient fournie les fractures du péroné.
Obs. XVIII. — Fracture de la malléole interne.— Fracture du péroné. ^ Plaie. — Déplacement considérable du pied en dedans. — Spasmes calmés par la musique. — Tétanos. — Amputation. — Mort. — Examen des membres.
Madame L.. , , à peine au printemps delà vie, venait d'éprouver
386 LEÇONS DE M. UUPUYTREN.
des agitations et des tourments d'autant plus cruels que son cœur et sa raison en bh\maient égtvlement la cause, lorsqu'en rentrant dans son habitation (c'était une campagne situeé sur le bord de la Seine) son mari se trouva pressé entre une borne et la roue d'un boguey qu'elle conduisait. Effrayée, elle relire les guides par un mouvement si subit et si violent, que le cheval reculant sans que rien pût l'arrêter, allait la précipiter dans le fleuve ; à la vue de ce nouveau danger, elle s'élance, tombe sur le bord externe du pied gauche, éprouve une douleur déchirante au bas de la jambe, va de son corps mesurer le sol, et reste étendue sur la berge.
Son pied était alors tellement porté en dedans, et les os de la jambe étaient tellement portés en dehors, qu'il fut aisé de prévoir les désordres que l'articulation avait subis. M. Creité, chirurgien distingué, reconnut successivement un déplacement du pied tel que son bord interne était dirigé en haut, sa plante en dedans et l'astragale en dehors ; une large et profonde plaie au côté externe de l'articulation du pied, entre les tendons des péroniers latéraux d'une part, du petit péronier et des extenseurs communs des orteils de l'autre part; l'issue, à travers cette plaie déchirée, du péroné et du tibia, fracturés, le premier à deux pouces de son extrémité, et le second à la base de sa malléole.
Les douleurs étaient atroces. La fracture et la luxation furent réduites; le bandage de Scultet fut appliqué, et le membre fut mis sur un oreiller, dans un état d'extension sur la cuisse. Quelques calmants furent administrés pour modérer les douleurs, que la réduction n'avait pas fait cesser.
Le deuxième jour, l'appareil fut levé ; la luxation parut réduite; cependant les douleurs persistaient; il y avait eu insomnie; des spasmes continuels a^ aient tourmenté la malade. Un consultant propose l'amputation, qui est rejeiée par les parents ; un appareil et une position analogues aux précédents sont employés ; une saignée est pratiquée ; des calmants sont encore proscrits. Les troisième et quatrième jours , l'insomnie , les douleurs, les spasmes continuent ; ils arrachent à la malade des plaintes et des cris continuels.
FRACTURE DE l'EXTRÉMITÉ INF DU PÉRONÉ. 38Î
L'appareil est levé : une tumeur réniiente et élastique existe autour de l'articulation ; un mélange de pus fétide et de synovie altérée couvre la surface de la plaie. Du quatrième au huitième jour, les symptômes précédents s'accroissent, et la susceptibilité nerveuse est portée au plus haut degré. La musique a seule le pouvoir de la calmer et de suspendre le sentiment des douleurs. Une chaleur brûlante régnait dans l'air : la malade reste presque continuellement découverte et exposée à tous les courants.
Dans la soirée du neuvième, aux vents du midi succèdent subitement ceux du nord; dès lors, contractions involontaires, douloureuses, permanentes, avec des accroissements et des diminutions, alternativement, aux mollets, aux masseters, au pharynx, à la partie postérieure du cou ; dès lors aussi , serrement des mâchoires, difficulté d'avaler, crachotement continuel , inclinaison de la tête en arrière ; respiration pénible , courte , inégale , précipitée ; battements du cœur fréquents et tumultueux; pouls vif, fréquent et comme bondissant; sueurs froides sur tout le corps; déplacement des fragments accompagné de douleurs intolérables à chache secousse tétanique; cris, agitation continuelle, expression d'une douleur profonde sur tous les traitij; insomnie complète. On commence à faire usage du laudanum liquide de Sydenham à la dose de plusieurs gros par jour; il ne produit aucune diminution dans les symptômes. Le dixième jour, l'affection tétanique s'étend à presque tout le corps ; celui-ci se courbe en arc de cercle, et s'élève^ à chaque secousse, audessus du lit, en s'appuyant sur l'occiput et sur les talons. Néanmoins, le ventre conserve de la souplesse ; les urines , quoique rares, coulent avec facilité, et les selles ont lieu, contre l'ordinaire dans ces affections. On augmente la dose des narcotiques, mais toujours avec aussi peu de succès.
Le onzième jour, mêmes symptômes généraux que les jours précédents. On lève l'appareil, et on découvre uné inflammation phiegmoneuse sur le côté interne du tibia : des émollients sont appliqués, et la dose du laudanum est encore augmentée. Le douzième et le treizième jour , tous les
388 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.
symptômes tétaniques persistent ; il s'y joint une susceptibilité telle, que le son le plus léger , la lumière la plus faible , le moindre mouvement imprimé à l'air, le contact de surfaces inégales , la plus légère émotion, suffisent pour rappeler les crises. Celles-ci se renouvellent de moment en moment et arrachent à la malade des cris déchirants. Une consultation a lieu, à la suite de laquelle on pratique une large ouverture à l'abcès formé le long du tibia : il s'en écoule une grande quantité de pus. Les fragments de la fracture semblaient avoir été jusqu'alors assez exactement maintenus en position par l'appareil de Scultet. Un des consultants insiste pour que le membre soit abandonné à lui-même et couvert de cataplasmes seulement. La dose du laudanum est , d'un consentement commun, portée à plusieurs cuillerées par jour, tant par la bouche qu'en lavement.
Le quatorzième et le quinzième jour , le pied a subi un déplacement en dedans tel, qu'il forme avec la jambe un angle droit; le tibia et le péroné sortent par la plaie qu ils avaient faite en avant et en dehors le jour de la chute ; le tétanos et les accidents dont il est accompagné sont portés au dernier degré d'intensité ; il semble s'être étendu au canal alimentaire ; les liquides ingérés sont repoussés par l'estomac et rejetés par les narines; le ventre est tendu et résistant à l'égal d'une planche. Le seizième et le dix-septième jour, les accidents persistoiit ; l'opium est administré à doses énormes , qui , loin de produire du narcoiisme , n'amènent pas même le calme le plus léger. La malade appelle avec instance le sommeil j mais lorsqu'elle croit l'avoir trouvé , et que ses yeux se sont fermés , elle est aussitôt retirée de cet état par des crises violentes.
Le dix-septième jour, une nouvelle consultation a lieu. On est effrayé du déplacement existant et qui n'avait été que trop prévu. On fait des tentatives pour réduire les extrémités du tibia et du péroné qui forment en dehors une saillie de plusieurs pouces , et sur lesquelles la malade prend, il chaque crise , un appui qui redouble la violence de ses douleurs, Ces lealalivcs sont presque sans effet, et, dans cet état
FRACTURE DE L'EXTRÉailTÉ INF. DU PÉRONÉ. 389
désespéré, l'amputation, qui avait paru insuffisante quelques' jours auparavant, est unanimement proposée comme le seul moyen de remédier aux douleurs du déplacement, et de mettre quelques chances de guérison en faveur, de la malade. Les muscles parurent durs, tendus et criants sous l'instrument , noirs et comme charbonnés après avoir été exposés au contact de l'air. Les vaisseaux d'un certain calibre fournirent seuls du sang; les autres n'en fournissaient pas , et laissaient la surface de la plaie desséchée. Le dix-' huitième jour , les accidents persistèrent la majeure partie de la journée, ainsi qu'on l'avait prévu. Le soir, il y eut pendant quelques heures un relâche trompeur; et vers les huit heures, la jeune infortunée eut le sort qu'ont tous ceux qui sont affectés de tétanos général : elle descendit dans la tombe , où le désespoir devait , quelques jours plus tard , conduire son époux.
Au milieu de tant de sujets d'observations pénibles , on' ne remarquera pas sans étonnement que la malade, enceinte, d'environ quatre mois, n'a éprouvé, pendant la longue scène de mouvements violents et de douleurs indicibles auxquels elle a été en proie, aucun symptôme d'avortement, et que la matrice est restée exempte de tout symptôme de maladie lorsque presque tous les autres organes en étaient affectés. L'examen du membre amputé fit reconnaître une première' fracture à la base de la malléole interne , une autre à deux pouces de l'extrémité inférieure du péroné, une large plaie en avant et en dehors pénétrant dans l'articulation , les surfaces articulaires dénudées et privées de leùrs cartilages , les ligaments déchirés , les tendons arrachés à leur position et détournés de leurs coulisses, des filets du musculo-cutané déchirés et distendus, le tissu cellulaire engorgé, pénétré de pus sanieux.
Seizième complication. — Délire nerveux. — Ce, sujet nous ayant paru assez important pour en faire l'objet d'une leçon spéciale, nous nous contenterons de l'indiquer. •
Dix-septième complication. — Nécrose. — La nécrose'^^â \i suite des fractures en général, et de celles du péroné eu
particulier, tient à plusieurs causes. La plus commune est l'exposition immédiate des os à l'air par l'effet de la perforation ou de la destruction des chairs. Une seconde cause, presque aussi commune que la précédente, c'est l'inflammation et la suppuration qui surviennent dans les parties molles situéos autour des fragments, dans l'épaisseur et à la face interne du périoste qui les revêt. L'inflammation et la suppuration peuvent produire la nécrose de deux manières, en rompant les liens celluleux, membraneux ou autres qui unissent à la vie les esquilles qui accompagnent les fractures comminutives, ou bien en détruisant et en détachant, dans une plus ou moins grande étendue, le périoste qui les nourrit. De là deux sortes d'esquilles : les unes primitives , dont les coupes, nettes et semblables aux cassures d'une porcelaine brisée , offrent la trace et la preuve de la violence qui les a produites ; les autres secondaires, qui offrent constamment, dans l'érosion de quelques unes de leurs coupes au moins , la preuve du travail organique qui les a lentement séparées de la vie générale. Celte distinction , plus apparente et plus importante encore dans les fractures par des coups de feu , explique pourquoi , parmi les esquilles qu'ils produisent, les unes, séparées de l'os, tombent dès le principe de la blessure , tandis que les autres , fiiisant corps avec lui , ne tombent qu'après qu'un travail éliminatoire , toujours fort long , les a auparavant détachées du corps de l'os.
Cette nécrose, au reste, attaque beaucoup plus rarement les extrémités des os longs que leur partie moyenne : les premières, moins denses, environnées et pénétrées d'un plus grand nombre de vaisseaux que l'autre, continuent à vivre dans les cas où la seconde est presque toujours nécrosée. C'est la raison pour laquelle, malgré l'énormité des désordres qu'entraînent les fractures du péroné, on voit si peu de nécroses survenir après elles; les esquilles primitives, enveloppées par les chairs, continuent à vivre du sang qu'elles en reçoivent lorsqu'elles leur tiennent par quelques filaments , et forment bientôt avec elles une masse
qui passe successivement de l'état fibreux et cartilagineux à l'état osseux , et qui après avoir fait partie de celte production que nous avons depuis douze ans nommée cal provisoire, finit par se confondre avec la substance de l'os.
Si la nécrose est rare dans les fractures du péroné , elle est au contraire très commune dans les tendons de l'extrémité inférieure de la jambe , ce qu'il faut attribuer au nombre et à la position immédiate de ces tendons sur les os : elle est presque toujours le produit du soulèvement de ces tendons par le sommet aigu ou tranchant des fragments de la fracture, ou bien le résultat d'inflammations et de suppurations qui les ont mis à nu. Elle a lieu ordinairement aux dépens des tendons du jambier antérieur et des péroniers latéraux. Aux dépens du jambier antérieur toutes les fois que c'est le tibia qui la produit, et aux dépens des tendons des péroniers latéraux lorsque c'est le péroné. Cette nécrose ne se manifeste pas sur-le-champ , mais après un temps plus ou moins long, et le soulèvement plus ou moins long-temps continué de ces tendons par le bec des fragments de l'os fracturé. On voit alors se manifester de la douleur, de la rougeur, de la chaleur, de la tuméfaction, de la tension et une fluctuation obscure sur le trajet des tendons affectés ; la peau s'user. s'.)mincir, s'entrouvrir, du pus s'échapper par cette ouverture; des filaments fibreux s'y engager, en sortir, se reproduire jusqu'à ce que tout ce qui a été détruit par la nécrose soit sorti. La cicatrice commence alors et ne tarde pas à se faire ; mais ce qui reste des tendons nécrosés , devenu plus faible et adhérent à la peau , ne permet que des mouvements bornés , difficiles et quelquefois douloureux.
Il n'y a de moyen de prévenir cette nécrose qu'en remédiant au déplacement des os , et en prévenant la formation , ou du moins le séjour du pus autour des tendons.
Dix-huitième et dernière complication. — Affections «dynamiques.— Une dernière et fréquente complication des maladies inflammatoires en général , et en particulier des fractures du péroné , lorsqu'elles .'ont suivies d'inflammation , c'est une affection adynamique qui , suivant qu'elle est
"^^^ LEÇONS DE M. DUPHYTREN.
vraie ou fausse, essentielle ou symplomalique, exige des soins et un traitement si différents, que le salut des malades dépend presque toujours de la distinction qu'on en fait. Ces deux états ne diffèrent que par des nuances très délicates et très difficiles à saisir. Dans l'état adynamique vrai, le corps, les membres, les traits ont perdu tout mouvement et toute expression; les yeux sont ternes et larmoyants : la peau est terreuse et couverte d'un enduit visqueux ; la chaleur semble éteinte; le pouls est faible, lent et mou; la langue est pâle ou couverte d'un enduit muqueux et fuligineux ; les évacuations sont fétides ; il y a apathie , insensibilité et prostration, sans mélange d'aucune réaction; les forces radicales semblent épuisées.
Dans l'état adynamique faux, le coucher n'est jamais tranquille ; les traits conservent de la mobilité ; toutes les parties annoncent l'anxiété et une douleur sourde; la face est colorée et l'œil a de l'expression; la chaleur est élevée, acre , mordicante ; le pouls peut être petit , mais il est toujours serré, fréquent et même dur; la langue est sèche , brune , écailleuse au centre , et d'un rouge vif sur ses bords ; la soif est intense; il y a des alternatives presque continuelles de prostration et de réaction , et un mélange insidieux de frissons et de chaleur , de faiblesse et de force qui annonce assez, non une adynamie véritable, mais l'union d'une maladie qui excite et qui use les forces sans les épuiser.
On conçoit tout ce que de pareilles complications doivent ajouter au danger de maladies déjà très graves par ellesmêmes , et que la réunion d'affections aussi dissemblables doit rendre leur traitement bien difficile : cependant , une fois constatées et distinguées , ces complications pourraient encore céder à des remèdes habilement choisis et convenablement appliqués, si, par une fatalité aisée à expliquer, elles n'affectaient presque toujours des individus déjà épuisés par les ennuis , les travaux, la misère ou des maladies antécédentes. Cette circonstance est ce qui les rend si souvent mortelles : en effet, la médecine, qui a des remèdes contre les adynamies essentielles et contre les inflammations prises
FRACTDRE DE l'eXÏRÉMITÉ INF. DU PÉRONÉ. 393
séparément, manque presque toujours de puissance contre ces affections réunies sur un malade, lors, surtout, qu'il est déjà épuisé. Obligée de traiter sur le même individu deux maladies de nature si différente , une inflammation et une adynamie , affections qui exijîent un traitement contraire , elle a toujours à craindre d'augmenter l'inflammation en employant les toniques , et l'adynamie en employant les antiphlogistiques. Le traitement est moins difficile et plus heureux lorsque celle-ci est la suite de la suppuration. Les toniques sont plus franchement indiqués , et ils réussissent bien plus souvent dans ces cas que dans ceux où l'adynamie se trouve unie à une inflammation sans suppuration. Dans ce dernier état , les antiphlogistiques , tels que de petites saignées et les sangsues , des boissons rafraîchissantes, réussissent beaucoup mieux.
Ce sont ces complications qui nous ont enlevé le très petit nombre de malades que nous avons perdus à la suite de fractures du péroné.
D'autres fièvres peuvent compliquer, sans doute, cette fracture; mais il serait déplacé qu'à l'occasion d'une seule maladie nous fissions un traité de pathologie générale.
