ARTICLE XV

DE LA CARIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE. — DES TRAJETS FISTULEUX ET DES ABCÈS SYMPTOMATIQUES. — CONSIDÉ- RATIONS GÉNÉRALES SUR LES FISTULES ET SUR LA FORMATION D'UN NOUVEAU TISSU DANS LEUR TRAJET.

Une des parties les plus curieuses de la pathologie des os est certainement l'histoire de la carie. Quel est le point de départ de cette singulière altération? A quel genre de lésion faut-il la rapporter? Pourquoi sa marche est-elle , dans un grand nombre de cas, aussi lente? Quelle est la cause pour laquelle elle attaque de préférence la colonne vertébrale? Comment les désordres de cette tige osseuse ne sont-ils quelquefois révélés que par l'existence du pus qui se montre à une grande distance de la région malade? Est-ce en altérant les parties, ou bien seulement en les écartant, que ce produit de nouvelle formation voyage et s'éloigne du foyer primitif? On voit, par le simple énoncé de ces questions, quel intérêt s'attache à la connaissance de la carie vertébrale, des trajets fistuleux et des abcès symptomatiques qui en sont la conséquence naturelle. Interrogeons les faits , seuls ils peuvent nous donner une solution satisfaisante , ou du moins éclai rer lesujet de celte leçon.

Obs. I. — Carie de la colonne vertébrale. — Abcès par congestion. — Mort. — Autopsie. — Carie de plusieurs vertibres. — Trajets fistuleux. — Apparence de guérison. — Il y a environ deux mois , une femme se présenta à riIôlel-Dieu pour éire traitée d'un abcès qu'elle portait à la partie supérieure et interne de la cuisse. Celle femme était, en outre, alleinte d'une gibbosité concave en dedans , convexe en dehors. On sait que la moelle épinière n'e^t jamais comprimée quand la flexion no se fait pas à angle droit, et que par conséquent il n'y a point de paralysie des extrémités

CARIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 5l9

inférieures. Tel était le cas de cette malade , dont la carie portait sur le corps des vertèbres. La tumeur qui existait à la cuisse s'ouvrit d'elle-même, il s'écoula une certaine quantité de pus. Du côté opposé, il se forma une autre tumeur, moins volumineuse , mais dont l'origine était évidemment la même. Il était manifeste que ces deux abcès communiquaient par deux trajets fistuleux avec le point carié. Cette malade avait été traitée pendant trois mois par des préparations d'iode; on la croyait guérie : il s'en fallait de beaucoup. La carie suivit sa marche, et cette femme vint bientôt réclamer son admission à l'Hôtel-Dieu. M. Dupuytren fit appliquer des moxas sur les côtés delagibbosité. Depuis un mois son état paraissait s'améliorer d'une manière sensible , lorsqu'elle fut prise, par suite d'un changement de température ou peut-être d'une résorption de pus, des symptômes d'une pleuro-pneumonie. C'est en vain que nous avons tenté d'en arrêter le cours par des applications réitérées de sangsues sur le point douloureux, par l'emploi d'un vésicatoire sur le sternum , par des topiques émollients, etc. La malade a succombé le 15 décembre, sept ou huit jours après l'invasion de la pleuropneumonie.

Autopsie, trente-six heures après la mort. — Habitude extérieure. — Cadavre émacié , saillie des apophyses épineuses des onzième et douzième vertèbres dorsales ; traces de ventouses sur le côté droit de la poitrine.

Tête. — Rien de remarquable.

Poitrine. — Épanchement considérable séro- purulent avec fausses membranes libres ou adhérentes dans le côté droit; le poumon correspondant est affaissé , sans engorgement pneumonique.

Abdomen. — Quelques adhérences organisées existant sur le foie et dans le petit bassin, sont les seuls vestiges d'une péritonite ancienne. La muqueuse gastrique est pâle; elle est congestionnée dans ses parties les plus déclives.

Le corps de la onzième vertèbre dorsale est détruit par la carie dans tous ses diamètres. Le canal vertébral n'est point rétréci, et la moelle a conservé son aspect Ufi^rpl. Les corps

des dixième et douzième vertèbres, dénudés pariiellcmcnt, sont le siège d'une carie superficielle. Une coupe verticale, suivant le diamètre antéro-postérieur , ne fait apercevoir qu'un ramollissement, le scalpel pénètre avec facilité. Au devant de la onzième vertèbre dorsale, le tissu cellulaire et le périoste sont condensés et hypertrophiés ; ils forment une poche à parois épaisses , résistantes , à surface interne grisâtre, en contact avec du pus et des pseudo-membranes purulentes. Cette poche est encore adhérente aux corps des vertèbres malades par quelques brides assez résistantes.

De cette poche part de chaque côté un trajet fisiuleux, qui se trouve contenu dans la gaîne des muscles psoas, dont la portion charnue est atrophiée , décolorée. Ces trajets sont remplis de pus; celui du côté droit est large et peut recevoir plusieurs doigts : il contient du pus séreux , mal lié; il est tapissé par des pseudo-membranes épaisses, au-dessous desquelles se rencontre une membrane lisse , d'apparence muqueuse , de couleur rosée. Ce trajet est dilaté au-dessus de l'arcade crurale, rétréci sous cette arcade, dilaté de nouveau à la partie supérieure de la cuisse où il forme une vaste poche. Avec ce foyer communique l'ouverture fistuleuse de la peau. Le trajet du côté gauche part également de la poche prévertébrale, chemine à travers les fibres charnues du psoas, et arrive sur leurs bords interne et antérieur au niveau du détroit du bassin ; de là il passe sous l'arcade crurale et va s'ouvrir au côté interne de la cuisse, sans offrir aucune espèce de dilatation. Sa surface interne est grisâtre, recouverte par une membrane muqueuse de nouvelle formation. Au-dessous de cette membrane, existe un tissu blanchâtre , résistant, toutà'fait fibreux. Ce tissu constitue la presque totalité du canal; il s'est formé aux dépens du tissu cellulaire, à travers lequel le pus a primitivement fusé. Déjà ce trajet fisiuleux est revenu sur lui-même, il ne pourrait recevoir le petit doigt, sa cavité est presque capillaire dans quelques points. Tout, en un mot , indique que la nature travaillait à la guérison de celte fistule (1).

(i) observation recueillie par M. Loir.

Hiinter avait le premier signalé la formation de ces conduits d'apparence muqueuse ; mais il est incontestable que ' M. Dupuytrcn a beaucoup ajouté à ce qu'en a dit Hunier, et qu'il en a bien mieux fait connaître le mécanisme.

Les conduits, dit M. Dupuylren , qui établissent une communication entre un point carié et une partie quelconque du corps , ceux qui vont de l'urètre au périnée , ou aux environs de l'anus , les fistules qui se rendent du canal de Stenon à une partie de la face , les canaux qui établissent des communications entre les voies aériennes et l'extérieur, tous présentent la même nature, la même organisation. Accidentels et anormaux, ils remplacent cependant des conduits naturels détruits, perforés ou rétrécis; souvent même ils suppléent ces derniers, en donnant passage à des matériaux qui auparavant les parcouraient.

Ces conduits accidentels se développent aux dépens de toutes les parties avec lesquelles le pus ou le liquide dévié se trouve successivement en contact. Ainsi les tissus fibreux, nerveux, osseux, muqueux, peuvent tous entrer dans leur composition. Cette vérité a été démontrée de la manière la plus évidente par l'examen des trajets fisiuleux que l'on a trouvés chez la malade dont nous avons donné l'histoire. On y distinguait en effet le tissu muqueux , le système osseux, les nerfs, les veines et le tissu cellulaire.

A côté de ce fait , il ne sera pas sans intérêt de citer en peu de mots le suivant que nous avons observé dans le service de M. Sanson , et qui nous a offert le cas intéressant d'une gibbosité considérable sans abcès symptomatique.

Obs. II. — Carie vertébrale considérable. — Point d'abcès symptomatique. — Paralysie. — Un homme de trente ans, ancien musicien dans les armées, avait éprouvé des douleurs rhumatismales. Il fut renversé par un taureau, et sa chute détermina des douleurs dans le dos , qui furent suivies d'une gibbosité affectant cinq ou six corps des vertèbres dorsales. Il survint une paralysie des membres inférieurs, de la vessie et du rectum; mais il n'y eut point d'abcès. On explique l'absence de ce symptôme par la nature même de la gib-

bosilé. Dans des cas semblables, on a observé, en effet, que cette difformité était due au ramollissement simple des os et que le mal ne s'étendait pas plus loin; le corps des vertèbres s'aplatit alors en s' élargissant; mais il n'y a point d'érosion, de carie, de pus. Le malade éprouvait des douleurs contractiles violentes dans les membres inférieurs. La paralysie de la vessie avait déterminé un catarrhe très intense, pour lequel on prescrivit des injections de goudron. Il est probable qu'il succombera tôt ou tard aux accidents de cette dernière maladie.

Lorsque la carie frappe une vertèbre, la suppuration, d'abord bornée à l'os affecté , s'accroît peu à peu ; chaque jour le foyer s'étend davantage par son propre poids; de là des fusées qui suivent ordinairement le trajet des vaisseaux , traversent l'arcade crurale et l'anneau inguinal. Le pus s'amasse derrière les vaisseaux, et l'artère crurale soulevée vient battre en avant de la tumeur. Il y a plus de vingt ans qu'appelé dans une salle de médecine pour ouvrir un abcès qui s'était développé sous la région crurale, M. Dupuytren fut étonné d'apercevoir à la partie antérieure des battements très considérables. Il crut d'abord à un anévrisme ; mais reconnaissant que les battements suivaient une ligne étroite, il se convainquit que l'artère fémorale était seulement soulevée: il fut dès lors aisé de l'éviter. Sans cette remarque, on aurait pu léser le vaisseau ou quelques unes de ses branches.

Une fois arrivées sous l'arcade crurale , ces tumeurs se dirigent tantôt d'un côté, tantôt d'un autre; elles fusent le long des côtes vers les parties latérales de l'abdomen, ou bien dans le bassin, en suivant l'artère iliaque externe. Elles peuvent suivre le nerf sciatique et faire saillie à la partie postérieure et supérieure de la cuisse ; ou bien elles continuent à accompagner ce nerf et apparaissent à la partie moyenne et môme inférieure de la cuisse; enfin il n'est pas de parties où elles ne puissent être observées.

Obs. III. — Carie de la colonne verirbralr. — Abcès par congestion. — Mort. — Canaux mnqncux. — Altération des vertèbres lombaires, du ligament inter-articulairc , du sa-

crum. — Tubercules dans le poumon. — Georges Pincher, garçon tailleur, âgé de vingt-deux ans, vint, le 10 février 1824, à l'Hôtel-Dieu, pour s'y faire traiter d'une affection fort grave. Son extérieur annonçait un degré de marasme très avancé. Depuis cinq mois , il s'était formé à la partie antérieure et supérieure de l'os des iles gauche, tout près de la crête, une tumeur qui avait été ouverte par un chirurgien, et d'où il sortait beaucoup de pus. Une autre tumeur s'était montrée peu de jours après l'incision de la première à la fosse droite ; l'ouverture en avait eu lieu spontanément. Le dévoiement avait paru et fatiguait beaucoup le malade ; la langue était blanche ; il y avait de la soif, de l'inappétence , de la fièvre le soir. Pincher rapportait l'origine de son mal à des douleurs qu'il avait éprouvées un an auparavant. Il est probable que la position gênée que sa profession l'obligeait à garder et l'habitude de la masturbation contribuèrent à développer le mal funeste dont il était atteint.

A l'aide des soins qui lui furent prodigués, ce malheureux prolongea son existence jusqu'au 21 mars , époque à laquelle il succomba à son état de faiblesse.

A l'autopsie , on trouva que la plaie située à la crête de l'os des iles gauche n'était que l'orifice inférieur d'un long canal qui remontait dans la fosse iliaque le long du psoas jusqu'à la partie inférieure de la colonne dorsale ; ses parois étaient formées en dedans par le psoas lui-même, en avant par des couches de tissu cellulaire dense et presque fibreux, puis par le péritoine ; en dehors, par le rein , l'uretère , les veines, les artères et les nerfs. Sa cavité avait l'aspect d'une membrane muqueuse très rouge ; il a été impossible d'en enlever le moindre lambeau. Les os n'étaient à nu dans aucun point de ce long canal ; partout la cavité était parfaitement circonscrite ; en haut, elle n'aboutissait pas immédiatement au tissu des vertèbres , qui était d'ailleurs sain.

En dedans du même muscle psoas gauche , entre-lui et la colonne vertébrale, existait un autre foyer non ouvert à l'extérieur , sans communication avec le premier , et qui , ayant détruit en quelques points le périoste et le tissu fibreux, était

524 LEÇONS DE M. BDPUYTREN.

en contact avec quelques portions des vertèbres lombaires. En ces endroits , la substance compacte de ces dernières était détruite , et le tissu spongieux plus rouge. Sur la ligne médiane, et sous le ligament vertébral antérieur, existait un autre foyer en communication avec ce dernier , descendant au devant du sacrum jusqu'au coccyx. Là comme aux lombes, la substance compacte, ou plutôt la lame, était détruite, les os rugueux ; mais les plus graves désordres existaient dans le ligament fibro-cartilagineux, placé entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire; il était aux trois quarts détruit, permettait toute espèce de mouvements entre ces deux vertèbres , et leur substance mise à nu n'était séparée que par du pus et de fausses membranes grisâtres. En avant, le pus s'était fait jour le long du muscle pyramidal par la grande échancrure sciatique , et descendait dans l'épaisseur de la fesse un pouce plus loin. En arrière, le pus s'était formé le long de la dure-mère qui tapisse le canal sacré, et arrivait jusqu'au tiers inférieur du sacrum.

Au-dessus de la partie moyenne droite , entre la peau et le grand fessier , était une autre collection purulente , pareillement à surface muqueuse, mais isolée des autres foyers et aussi de toute lésion à l'os.

Il y avait seulement deux tubercules dans le sommet du poumon gauche (1).

Obs. IV. — Carie des côtes , des vertèbres lombaires et du sacrum. — Tumeur à l'aine droite. — Mort. — Aidopsie. — Le nommé Hermann, âgé, de vingt-sept ans, bottier , fut reçu à l' Hôtel-Dieu le 29 janvier 1824. Cet homme était d'une haute stature; il avait la face et les extrémités osseuses assez grosses , le système musculaire peu nourri, la peau fine, blanche , dépourvue de poils. Jamais il n'avait été malade , et, s'il faut l'en croire , jamais il ne s'était adonné à la masturbation.

Dix-huit mois avant son entrée , il avait été pris de douleurs vagues dans les reins , le long de l'épine , et ces dou-

(i) observation recueillie par M. Dalmas.

leurs peu intenses avaient fini par s'établir au haut de la colonne lombaire. Elles n'avaient point empêché la marche ni occasionné de déviation.

Mais depuis huit mois , une tumeur avait paru dans l'aine droite, et après de lents progrès, elle s'était étendue jusqu'au milieu de la cuisse, formant une saillie de quatre pouces au-dessus de son niveau ordinaire. Un vésicatoire placé en ville sur la région des reins n'avait eu aucun résultat.

Il était nécessaire de tenter un moyen plus énergique contre un mal déjà si avancé : le 2 février , M. Dupuytren applique le cautère actuel. Cinq raies de feu furent tracées sur la peau de la région des reins ; la douleur , ainsi que l'escarre que chacune d'elles causa, furent profondes. Pendant les premiers jours, il en résulta un mieux sensible; mais cette lueur d'espoir ne tarda pas à se dissiper. La tumeur s'ouvrit, la fièvre s'alluma, les vomissements survinrent; le pus qui s'écoulait par l'ouverture ressemblait à celui des scrpfuleux, mais il offrait aussi des débris de fausses membranes , indices d'un travail inflammatoire récemment développé dans la poche. II y eut des alternatives de mieux et dû mal; les frissons, le dévoiement , la fétidité de la suppuration , annonçaient une terminaison fatale ; elle arriva le 4 avril sans délire.

Autopsie. — Les deux ouvertures existant à la peau de la cuisse étaient celles d'un vaste foyer situé sous l'aponévrose, entre elle et les différents muscles de la partie antérieure et moyenne do la cuisse. Les vaisseaux passaient dans la cavité de ce foyer , qui se terminait au passage de l'artère à travers le troisième adducteur. Les vaisseaux s'étaient conservés intacts ; mais les muscles, d'une couleur brune, couverts de fausses membranes, étaient enflammés à leur surface. Vers l'arcade crurale, le foyer se resserrait un peu, s'étendait sous elle dans la fosse iliaque, entre le muscle et le tissu cellulaire , puis il remontait en dedans des muscles psoas , jusqu'à son extrémité supérieure. Dans toute cette partie du foyer, ses parois étaient organisées comme les membranes muqueuses. Le long de la colonne vertébrale ,

526 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

les racines antérieures des paires cervicales passaient en dedans, sur le côté interne et antérieur du foyer, mais nulle part celui-ci n'était ouvert et n'aboutissait à un point malade de la colonne. Le pus qui existait dans celle vaste poche était fétide, brun et mêlé à de fausses membranes.

En dedans de la portion supérieure de ce foyer, les parties fibreuses qui environnent et fortifient la colonne vertébrale étaient épaissies, plus denses et décollées. En les incisant en divers points, le pus qui se trouvait entre elle et la colonne put s'écouler : il était blanchâtre , épais , semblable à de la matière tuberculeuse ramollie , et partout il reposait immédiatement sur la substance osseusej les seconde, troisième, quatrième , cinquième vertèbres lombaires , la partie supérieure du sacrum, étaient érodées, rugueuses, inégales. Le tissu qui existait encore avait une consistance ordinaire, une couleur blanche ; il ne paraissait pas altéré. La partie délimite avait laissé sur la moitié droite du corps des vertèbres des enfoncements, des cavités irrégulières; c'était dans ce lieu que le pus s'était logé.

La cinquième côte droite, près de son articulation avec la colonne , était érodée de la même manière sur sa face antérieure ; le périoste et le tissu cellulaire s'étaient épaissis autour du pus qui baignait cette nouvelle surface cariée (1).

Obs. V. — Carie de la colonne vertébrale. — Abcès au bas de la région dorsale. — Mort. — Autopsie. — Le nommé Deffacé , âgé de vingt-trois ans , fut reçu à l'IIôtel-Dieu le 19 septembre 1824 pour la seconde fois. Atteint depuis long-temps d'une phthisie pulmonaire, il avait eu plus tard une inflammation suivie d'abcès au bas de la région dorsale. Celle maladie avait laissé des fistules, pour lesquelles il avait déjà été traité dans l'hôpiial quelques jours auparavant.

Cette fois, les fistules , ouvertes au côté gauche de la colonne vertébrale , fournissaient une suppuration abondante , grise et fétide, qui jaillissait à quelques pouces quand le malade toussait ou faisait seulement une forte oxpiratioi^.

(i) Obscrvalion rocueillie par M. Dalinas.

Cette circonstance portait à croire que le pus venait de la poitrine. La peau était amincie et décollée dans une étendue égale à la paume de la main. Le malade était parvenu au dernier degré de marasme; le dévoiement ne cessait pas; aussi ne tarda-t-il pas à succomber. Sa mort eut lieu le 8 octobre.

Autopsie. — Au bas de la colonne dorsale, la peau, décollée et amincie, présentait trois ulcérations circulaires; toutes étaient à gauche, mais plus ou moins éloignées de la rangée des apophyses épineuses. Sous la peau s'était rassemblée une assez grande quantité de pus fétide; mais les deux ouvertures supérieures conduisaient seules dans la profondeur des parties molles ; la plus grande était l'ouverture extérieure d'un sinus large, à surface muqueuse, dirigé en bas, et terminé, après trois pouces de trajet, dans l'épaisseur des muscles de la gouttière, en un cul-Je-sac sans communication avec les os ou les parties plus profondes.

La première, celle d'en haut, était l'orifice d'un trajet fîstuleux, plus étroit, plus tortueux, qui, traversant en arrière la partie postérieure de la paroi abdominale , le diaphragme, venait s'ouvrir au-dessus de ce muscle dans la plèvre, après avoir passé entre la neuvième et la dixième côte. Là existait un foyer comprenant la moitié de la plèvre gauche , limité en haut par les adhérences du poumon à la plèvre costale, en bas par le diaphragme , en dedans par le poumon , en dehors par les parois thoraciques ; sa surface interne, tapissée d'une multitude de fausses membranes mêlées à du pus fétide et grisâtre, était formée par la plèvre épaissie, cartilagineuse , dure, évidemment affectée depuis long-temps. Sur la paroi interne du foyer, le poumon étant enlevé, on n'aperçut aucune communication avec des surfaces osseuses; mais les tissus ligamenteux et fibreux qui fortifient cette partie de la colonne étaient épaissies , soulevés par un liquide , et indiquaient assez que les os étaient aussi affectés. Cette couche fibreuse incisée , on trouva en eflet sous elle du pus jaunâtre, sans odeur, difnuent,et sous le pus les vertèbres dorsales malades; la moitié gauche des quatre

528 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

dernières avait été détruit : leur tissu était noir, rugueux ; le cartilage placé entre la onzième et la douzième avait presque disparu; enfin l'articulation des huitième, neuvième, dixième et onzième côtes droites, était enflammée, pleine de pus. Sous ce liquide, on n'apercevait plus que quelques parcelles de cartilages.

L'intestin était ulcéré; le poumon présentait des cavernes (1).

Obs. VI. — Carie de la colonne vertébrale. — Phthisie pulmonaire. — Mort. — Autopsie. — Tubercules pulmonaires. — Carie superficielle à la hauteur de la première vertèbre lombaire. — Suppw'ation sous les tissus fibreux. — Marie Charlotte , âgée de cinquante-cinq ans, brodeuse , entra le 5 janvier 1824 à l'Hôtel-Dieu Elle était afFeciée depuis environ dix ans d'une maladie du coude gauche , caractérisée par un ulcère à la peau , une fistule et une suppui ation fétide qui remontait à six mois. Sur le dos du pied droit, il existait une autre ulcération. A cette lésion grave par ellemême se joignaient les symptômes d'une phthisie avancée. Une pareille situation ne pouvait se prolonger long-temps ; aussi la malade succomba-t-elle le 17 janvier, douze jours après son admission.

Les poumons étaient farcis de tubercules et creusés de cavernes ; les surfaces articulaires du radius et du cubitus étaient à nu , noirâtres , rugueuses , et recouvertes d'un pus gris et fétide ; la colonne vertébrale offrait une exagération forcée de ses trois courbures. Ces altérations n'étaient pas les seules : le tissu spongieux du corps des vertèbres était presque partout rougeâtre, assez facile ù scier ; en quelques endroits il était noir et sec Enfin , au niveau de la première vertèbre lombaire, sur le côté gauche de la colonne, le ligament vertébral commun antérieur et les autres parties fibreuses étaient décollées , épaisses ; ils formaient la paroi extérieure d'une poche où l'on sentait du liquide. L'ouverture de cette poche ayant été faite, on trouva une collection

(i) Observatiou recueillie par M, Dalmas.

de pus entre la surface osseuse dénudée, grise , rugueuse , et les parties ligamenteuses. Le pus était jaune, consistant, homogène , sans fétidité ; sa quantité était d'environ une once et demie (1).

Les diverses observations que nous venons de rapporter nous présentent plusieurs considérations importantes. Constamment les parties molles , cellulaires ou fibreuses qui fortifient en avant la colonne vertébrale, sont épaissies, plus denses,, dans un état d'inflammation chronique; le périoste est décollé dans une étendue variable, et l'on trouve alors du pus entre l'os dénudé et ses enveloppes. Presque toujours il existe une suppuration moins profonde, mais très étendue, le long des muscles et des vaisseaux.

Quand il y a des abcès sympiomatiques, ce sont ces divers tissus qui les ont fournis; lorsqu'ils s'ouvrent pour la première fois spontanément ou artificiellement , le pus est sans fétidité, non sanieux, mal lié, comme chez les scrofuleux, ou homogène et de bonne nature , comme dans les inflammations franches. Il est quelquefois arrivé que ces foyers si vastes , ouverts à l'extérieur, n'avaient aucune communication avec la petite collection formée au devant des os dénudés. Dans ces cas, le pus de la collection isolée a été trouvé sur le cadavre, jaune, homogène, inodore, tandis que celui du foyer extérieur exhalait une odeur fétide.

M. Dalmas, qui a recueilli dans le service de M. Dupuytrcn et consigné dans les registres de l'Hôtel- Dieu un grand nombre d'observations intéressantes de carie de la colonne vertébrale , fait la remarque que l'étendue de la lésion des os comparée à celle du désordre extérieur n'a présenté aucun rapport satisfaisant. Tantôt, en effet, un point seul est altéré, et il y a un psoïtis des plus considérables ; tantôt cinq à six vertèbres sont dénudées, dépolies, baignées de pus, et on n'aperçoit rien dans le tissu cellulaire extérieur voisin.

Considérées en elles-mêmes, ces caries consistent en une simple dénudation avec érosion et rugosités; la couleur

(i) observation recueillie par M. Dalmas.

530 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

noire paraît dépendre du contact du pus et de l'air. Quelquefois il y a destruction presque complète du corps d'une vertèbre et des ligaments inter-articulaires ; plus rarement il existe une raréfaction de la substance osseuse. Une seule fois M. Dalmas a vu des débris de vertèbres réunis par des végétations irrégulières. On peut donc affirmer que dans le plus grand nombre de cas il n'y a jamais de ramollissement , jamais d'abcès dans l'épaisseur des os. Toujours à côté des points dénudés , érodés , le tissu voisin , sauf la couleur, conserve ses propriétés naturelles.

Ainsi les altérations anatomiques peuvent être rapportées à trois espèces : 1° une suppuration intérieure, origine des abcès symptomaliques; 2° une suppuration profonde sur les os avec décollement des parties molles fibreuses ou ligamenteuses qui les recouvrent ; 3° une altération des os.

D'après cette manière de voir , la cause et la source des .abcès par congestion est uniquement le tissu cellulaire , où *ls ont leur siège. On ne saurait admettre , en effet, que le pus vienne des os , puisque , dans quatre faits recueillis par M. Dalmas, et en particulier dans les observations m, iv et V, les vastes foyers du grand trochanter au psoas ne communiquaient pas avec celui des os. La fétidité, l'état sanieux du pus , doivent être attribués à l'introduction de l'air. Avant la communication extérieure , le pus n'avait pas ces qualités. Lorsque les foyers profonds et les foyers extérieurs ne communiquent pas entre eux , le pus en contact avec les os n'a aucune mauvaise qualité. Tout autorise donc à conclure que la formation des abcès symplomatiques se rapporte à un véritable phlegmon.

Le deuxième genre de lésion, c'est-à-dire la suppuration profonde et le décollement des organes fibreux, s'expliquent de la même manière. Les organes enflammés qui sécrètent du pus à leur surface externe en versent aussi à leur surface profonde sur les os; de là le décollement lent , qui n'est qu'une suite de l'inflammation chronique du périoste; de là aussi son épnississement, son ramollissement, et quelquefois sa destruction.

Los désordres du système osseux nous paraissent tenir aux mêmes causes : le périoste qui s'enflamme accroît d'abord la nutrition de l'os ; il en résulte des exostoses, des hypertrophies, des végétations, qui ne sont que des exagérations de la forme et du volume de l'os. Plus tard, quand le périoste suppure à sa face interne, ce même os qu'il nourrissait tout à l'heure d'une manière plus active , est privé maintenant d'une partie des matériaux nécessaires à sa réparation, à l'entretien et à l'équihbre de double mouvement de composition et de décomposition interstitielle ; il s'érode alors , s'atrophie , se décompose en petits séquestres lamelleux. Aussi, dans l'opinion de M. Dalmas , l'os ne serait pas malade primitivement; sa nutrition ne serait gênée que d'une manière médiate ; il n'y aurait ni inflammation ni ulcération de son tissu ; les altérations seraient secondaires, et dépendraient d'une manière toute mécanique du décollement du périoste et des autres parties fibreuses, décollement qui ne serait lui-même que l'effet d'une inflammation des organes celluleux et fibreux , s'étendant en divers sens.

La collection purulente, connue sous le nom d'abcès par congestion, et que M. Dupuytren appelle avec plus de justesse abcès symptomatique , constitue une maladie fort grave et généralement réputée mortelle. Quelques faits bien observés prouvent cependant que ces abcès peuvent se tarir, se fermer et disparaître entièrement, lorsqu'on est parvenu à guérir la carie , et par suite l'inflammation chronique des tissus environnants.

Traitée activement par les cautères , les moxas , les médicaments internes et un régime hygiénique propre à combattre la cause qui l'a déterminée, la carie peut s'arrêter et guérir. Mais l'abcès se terminera-t-il aussi heureusement? Doit-on l'abandonner aux seules ressources de la nature, ou faut-il lui opposer un traitement chirurgical quelconque? La marche ordinaire de la maladie doit servir de règle à cet égard.

Ces abcès restent quelquefois dans le même état pendant des années entières, ,et sans causer aucune espèce d'acci-

dent ; le pus est absorbé graduellement , et il n'en reste plus de traces; d'autres fois, après un temps plus ou moins long, la peau qui les recouvre s'enflamme, s'ouvre, et donne issue au pus qui s'écoule et ne se reproduit pas. Dans d'autres circonstances, le pus, après avoir séjourné pendant un temps plus ou moins long , se convertit en une matière adipocireuse ; des expériences chimiques ont prouvé , en effet , que telle était la nature de la substance que l'on rencontre quelquefois dans ces sortes d'abcès.

M. Dupuyiren a traité, il y a un assez grand nombre d'années , un jeune marchand qui demeurait à celte époque rue aux Ours , et qui était atteint d'un abcès par congestion , provenant d'une carie de la colonne vertébrale, accompagnée d'une gibbosité très considérable ; cette carie guérit par l'emploi des moxas, des cautères , etc. L'abcès ne disparut point ; seulement il diminua un peu de volume. Cinq ou six ans après, le malade succomba à une pleuro-pneumonie. On fit l'autopsie, et on trouva la carie du rachis tout-à-fait guérie, la gibbosité seule persistait ; l'abcès était converti en une matière grasse , molle , onctueuse , présentant tous les caractères physiques et chimiques de l'adipocire ; le canal ou trajet qui s'étendait des points cariés de la colonne vertébrale à l'abcès, était rétréci, interrompu dans quelques points, et dans ses parois on trouvait encore de cette matière.

M. Dupuytren croit qu'il est dangereux d'ouvrir les abcès symptomatiques résultant d'une carie de la colonne vertébrale qui a cédé aux médicaments. Agir ainsi, c'est s'exposer i\ faire récidiver la maladie principale et à perdre tout le fruit d'un traitement long et actif. Aussi donne-t-il le précepte d'abandonner ces sortes d'abcès aux seuls efforts de la nature : c'est également la conduite qu'il tient à leur égard, lorsque tous les moyens ont été impuissants pour obtenir la guérison de la carie.

Nous allons voir comment s'organisent les trajets fisluleux; Les mêmes conditions se retrouvant dans la formation des fistules urinaires, nous allons d'abord les prendre pour exemple. Jcsuppose, dilM. Dupuyiren, que l'urine s'accumule dans une

poche, et qu'elle s'y trouve en très grande quantité : au bout d'un certain temps , une inflammation survient; il se forme un abcès. Celui-ci ne tarde point à s'ouvrir, et il reste alors un trajet fistuleux. Bientôt un canal accidentel de nature muqueuse s'organise dans ce trajet. On va voir les conséquences de celte formation. Si dans le premier temps de l'ouverture de l'abcès , on met une sonde dans l'urètre , la fistule se guérit très facilement; mais si l'on est resté six mois , un an , sans recourir à ce moyen, alors la guérison est presque impossible , parce qu'il s'est établi une organisation définitive. Ainsi, dans le principe, les parties sont trop faibles pour résister; mais au bout de six mois, un an, deux ans, les trajets sont si voisins de l'organisation définitive , qu'ils persistent et fournissent une matière presque analogue à celle des membranes muqueuses.

Mais pour bien comprendre le mécanisme de la formation de ces conduits, nous allons prendre dans le cours d'anatomie pathologique fait à l'Hôtel-Dieu en 1817 par M. Dupuytren, et dont MM. Sanson, et Begin ont donné un extrait dans leur Médecine opératoire , quelques points de leur histoire générale , afin de mieux établir les principes sur lesquels leur thérapeutique est fondée. Nous n'admettons dans ces généralités , dit M. Dupuytren , aucune différence entre les fistules et les ulcères fistuleux. Nous n'ignorons pas que plusieurs personnes appliquent plus particulièrement la dernière dénomination à celles de ces altérations qui, placées dans l'épaisseur des chairs, sont entretenues parla destruction du tissu cellulaire, par un corps étranger ou par quelque affection du système osseux ou fibreux des membres, et réservent le nom de fistules proprement dites pour celles qui tirent leur origine de quelque cavité ou de quelque conduit excréteur. Mais comme toutes ces maladies offrent à l'anatomiste la même organisation pathologique , nous pensons , avec la plupart des praticiens, que cette distinction est arbitraire et sans utilité.

Tout passage contre nature, mais continu, d'un liquide ou d'un fluide quelconque, détermine dans les parties afl'ectées

un travail d or^ranisalion dont le but est 1 établissement d'iin canal accidentel auquel on donne le nom de fistule lorsqu'il vient à s'ouvrir à l'extérieur du corps; et toute cause suffisante pour déterminer ou pour favoriser la sortie d'un fluide animal (le sang excepté) do ses voies naturelles, ou capable d'occasionner ou d'entretenir dans la profondeur des parties une suppuration chronique , peut* devenir la source d'une fistule.

Ainsi un corps étranger, une carie, une nécrose , une dégénération fongueuse des ligaments ou des cartilages articulaires ; la destruction du tissu cellulaire et l'isolement inséparable des parois d'un foyer qui en est la suite ; une inflammation chronique établie dans les sinus frontaux ou maxillaires, dans la cavité du larynx, de la poitrine, dans un kyste accidentel , en un mot dans toutes les cavités dont les parois immobiles ou mal organisées ne sauraient se rapprocher ni se réunir ; une plaie à quelque canal excréteur ou à quelque partie des voies aériennes, et surtout une ouverture spontanée à leurs parois, qu'elle soit le résultat d'un travail d'ulcération locale, ou qu'elle soit dépendante d'un rétrécissement du conduit ou d'un obstacle quelconque au cours du hquide, qui, en s'accumulant, les a distendues, irritées , et en a amené l'inflammation et la perforation, etc., etc., telles sont les causes les plus communes qui déterminent la formation des fistules et qui les entretiennent.

Ces maladies ne présentent pas, dès leur l'origine, les caractères qu'elles doivent revêtir par la suite. La plupart commencent par un abcès , à l'ouverture duquel il s'écoule au dehors un pus qui , variable comme la cause , est tantôt blanc et bien lié, tantôt séreux et floconneux, quelquefois pur , et d'autres fois mélange avec le produit de quelque sécrétion naturelle, etc. Il n'est qu'un petit nombre de fistules qui ne commencent pas de cette manière, ce sont celles qui résultent d'une plaie faite à un canal excréteur ; dans ce cas, le liquide qui parcourt le conduit blessé suit ordinairement le même trajet que l'instrument vulnérant, et la fistule qui reste ne se compose que d'un trajet simple. Dans le

premier cas, au contraire, c'est-à-dire toutes les fois que la nature seule préside à l'établissement de la maladie , le liquide accumulé peut se faire jour par un ou plusieurs points.

Si le foyer est voisin de l'extérieur du corps, l'ouverture qui se forme y pénètre directement , et le trajet n'a d'autre longueur que l'épaisseur des parois du foyer. Lorsque, au contraire , celui-ci est profondément situé , il se forme ou une seule fusée qui vient s'ouvrir à l'extérieur par une ou plusieurs ouvertures , ou plusieurs fusées qui se réunissent en une seule, ou qui viennent chacune s'ouvrir séparément ; telle est la première époque de l'existence des fistules.

Si le trajet de la fistule est très court, les phénomènes par lesquels la seconde époque se fait remarquer sont assez simples; Vinflammation tombe; les bords de l'ouverture s'accoutument au contact du liquide et du fluide étranger ; ils se cicatrisent sans se réunir , et l'ouverture persiste. Si , au contraire , le foyer se trouve placé à une grande profondeur, la partie devient le siège de phénomènes très remarquables.

Les parois du foyer se resserrent , mais ne se recollent pas, et c'est à lui que correspond l'extrémité d'origine de la fistule. L'ouverture extérieure ou extrémité de décharge, qui , comme la première, peut être simple ou multiple, se rétrécit , s'arrondit, et bientôt se présente sous forme d'une petite fongosité rouge , percée à son centre d'une ouverture souvent difficile à apercevoir , plus étroite que le canal aiuquel elle sert d'orifice , et qui fournit une quantité de pus hors de toute proportion avec sa grandeur apparente. En même temps, dans toute l'étendue du trajet parcouru par le liquide , il se développe une inflammation d'abord vive , à laquelle participent tous les tissus environnanf^s , mais qui perd de sa force à mesure que les parties s'accoutument à l'impression de la matière irritante.

Bientôt, sans disparaître entièrement, cette inflammation fait place à un travail sous l'influence duquel tout le trajet s'organise, s'isole, et se transforme on un véritable canal excréteur , présentant les mêmes caractères dans quelque

tissu qu'il soit développé, ordinairement simple, quelquefois ramifié à ses extrémités , tantôt droit, tantôt flexueux, et tapissé d'une véritable membrane muqueuse , qu'on ne peut à la vérité isoler que dans quelques cas rares seulement , mais toujours reconnaissable à son aspect, au fluide qu'elle fournit, aux éléments organiques qui la composent, à la difficulté qu'on éprouve, lorsqu'elle est bien formée, à la faire adhérer à elle-même , et qui ne diffère des membranes muqueuses naturelles que par l'absence des follicules et d'une couche épidermique , du moins dans le plus grand nombre de cas.

Dans quelques cas où l'inflammation est peu vive , l'organisation du canal se fait d'une manière si complète, qu'il se trouve revêtu à l'extérieur d'un tissu cellulaire analogue à celui qui se remarque autour des conduits excréteurs naturels, et auxquels les anatomistes ont donné le nom de tissu cellulaire sous-muqueux. Mais dans la plupart des cas, l'irritation persiste dans les tissus environnants , et ceux-ci passent à l'état d'induration blanche , formant des masses plus ou moins dures et volumineuses, dans l'épaisseur desquelles marchent les trajets fistuleux. Il n'est presque aucun tissu de l'économie animale, aucun organe qui n'ait contribué à former les parois des différents trajets fistuleux observés; ainsi par ces tissus nous voyons des fistules traverser des muscles, des parties fibreuses, le tissu cellulaire, etc. Quant aux organes, on a observé des trajets fistuleux dans presque tous ceux qui sont doués d'un parenchyme, dans le cerveau lui-même.

On avait autrefois une opinion fort erronée sur la nature de ces engorgements, qu'on croyait squirrheux , et c'est sur ces idées qu'était fondée la méthode d opérer les fistules par extirpation, et qui consistait à enlever au moyen de l'instrument tranchant toutes les parties affectées de callosités, avec les trajets fistuleux qui les parcourent. Mais il est facile de se convaincre qu'une opération qui laissait subsister la source du mal ne remédiait à rien , et d'ailleurs les progrès de l'anatomie pathologique ne permettent plus de voir dans les callosités qu'un état d'induration qui dépend de l'irritation

chronique des tissus, et qui doit cesser communément avec elle.

L'organisation des conduits accidentels ne présente pas toujours la marche que nous venons d'indiquer. Dans certains cas , par exemple, de carie de la colonne vertébrale, voici comme les choses se passent : la carie une fois déclarée, le pus séjourne plus ou moins long-temps dans le point carié , dans les parties qui l'environnent , et surtout dans le tissu cellulaire; il se forme alors un kyste où la matière se rassemble. La quantité de pus devenant plus considérable , le kyste prend une position déclive; il s'allonge en se dirigeant de l'un ou de l'autre côté de la colonne ou des deux côtés à la fois ; le pus chemine alors, en poussant devant lui l'extrémité inférieure du kyste. S'il rencontre un obstacle, il forme une dilatation; il se rétrécit lorsqu'il se trouve pressé entre les parties; il se dilate de nouveau si la région est libre. Parvenu sous la peau, après un trajet plus ou moins long, le pus fait saillie , et forme une tumeur qui finit par se faire jour au dehors.

De tout ce qui précède , il résulte 1° que tant que les fistules sont encore dans la première époque de leur formation, c'est-à-dire récentes et non encore organisées , la seule indication curative qu'elles présentent, c'est la recherche et la destruction de la cause qui les a produites, et que cette destruction est immanquablement suivie de la guérison com- ' plète du mal.

2° Qu'arrivées à leur seconde période, c'est-à-dire à l'état d'un canal muqueux dont une des extrémités reçoit et transmet la cause qui l'entretient, bien que la même indication subsiste , elle n'est pas toujours la seule qu'on doive remplir. Ainsi il ne suffit pas d'extraire les corps étrangers ou les esquilles qui les entretiennent , de détruire la carie ou les fongosités qui les ont produites , de faire cesser les suppurations chroniques auxquelles elles doivent leur origine, de s'opposer au passage des fluides aériformes ou des liqueurs animales à travers les plaies ou les perforations des canaux ou des cavités destinées à les charrier ou à les con-

tenir ; en un mot, \\ ne suffit pas de tarir leur source pour obtenir une guérison complète. La raison en est simple, c'est que toutes ces pratiques, en attaquant seulement la cause, laissent subsister l'effet; et quoique les malades en soient considérablement soulagés , puisque l'irritation et la suppuration cessent, il leur reste le plus souvent le canal muqueux, qu'il faut attaquer directement, c'est-à-dire fendre dans toute sa longueur , comprimer, cautériser ou enflammer à l'aide d'injections plus ou moins irritantes, lorsqu'on veut déterminer l'adhésion mutuelle de ses parois, ou le faire disparaître de quelque autre manière , afin de faire cesser l'exsudation muqueuse dont il est le siège.

3° Qu'enfin les callosités étant le résultat de l'irritation , elles ne présentent pas , pour le plus souvent , d'indications particulières , puisqu'elles cessent avec la cause qui les entretient, et que, dans tous les cas, en supposant qu'elles persistent, le repos, les émoUients, les fondants, les feraient promptement et complètement disparaître.

J'ai dit, ajoute M. Dupuytren, que ces canaux accidentels étaient semblables aux canaux muqueux naturels ; l'exemple que nous avons sous les yeux prouve la vérité de ce que j'ai avancé. Ainsi, vous apercevez ici une fausse membrane analogue à celle que l'on rencontre dans l'œsophagite. En raclant, on enlève ce produit, et la membrane sous-jacente est rouge comme le sont les membranes muqueuses naturelles ; elle est, comme elles, douce, villeuse : si on l'examine à l'aide de la loupe, on distingue manifestement les villosités, moins prononcées, sans doute, que dans l'état naturel, mais cependant faciles à reconnaître. Si l'on poursuit cette comparaison , on trouve à l'extérieur une membrane fibro-celluleuse , semblable à celle qui entoure les membranes muqueuses. Il y a donc véritablement entre ces deux parties une grande ressemblance. Mais le tissu muqueux accidentel des trajets fistuleux est-il parfait? Peut-il atteindre le degré de complication de certaines parties du système muqueux, du tube digestif, des voies aériennes par exemple? Pour résoudre ces questions , il faut comparer ces deux membranes.

Ce qui constitue le tissu muqueux , c'est une couche spongieuse , pourvue de nombreux vaisseaux > reposant sur une trame cellulaire plus ou moins dense et dont on peut la détacher ; c'est un épiderme ( epithelium ) parsemé de follicules et souvent de villosités ; c'est enfin un liquide particulier ( mucus ) sans cesse exhalé ou sécrété à sa surface. La réunion de ces divers éléments constitue , à la vérité , une membrane muqueuse complète; mais l'absence de quelques uns d'entre eux ne lui ôte point son caractère, car plusieurs parties de ce système sont les unes dépourvues de villosités , les autres de follicules, sans cesser pour cela de lui appartenir. Cette circonstance est importante , car elle nous autorise à ranger parmi les muqueuses plusieurs des couches membraniformes qui se produisent dans l'état morbide, quoiqu'on n'y trouve pas réunis tous les éléments qui forment le dernief degré de complication des muqueuses.

Le tissu des canaux accidentels est mou, spongieux, velouté, d'une épaisseur qui varie beaucoup, deptiis celle d'une toile d'araignée, jusqu'à celle des sinus frontaux ; il est sans fibres, sans cellules, sans élasticité ni extensibilité , souvent incolore , d'autres fois parcouru par de nombreux vaisseaux, tantôt rose, rouge, tantôt gris, ardoisé, brun, et quelquefois même noir.Ilestsusceptiblc d'intlammation, èt souvent même celle-ci est de mauvaise nature. Tous ces caractères sont aussi ceux des membranes muqueuses naturelles. Le tissu accidentel adhère au tissu cellulaire sous-jacent d'une manière très intime, ne peut le plus ordinairement en être délaché , et semble n'en constituer que la partie la plus superficielle. Cette disposition existe aussi dans certaines muqueuses , qui font tellement corps avec les tissus situés au-dessous d'elles, qu'on ne peut les en séparer sans endommager les unes et les autres.

Dans plusieurs de ces canaux accidentels, on parvient quelquefois très bien à en détacher une véritable membrane, qui offre tous les caractères précédents. Enfin l'epilhelium peut se trouver aussi bien sur la muqueuse accidentelle que sur la muquelise naturelle. C'est surtout à l'orifice des anciens

540 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

trajets fistuleux qu'on distingue près de la peau une membrane très mince qui recouvre le tissu accidentel et qui disparaît peu à peu à une certaine profondeur.

Les follicules peuvent aussi se rencontrer dans les muqueuses accidentelles, ainsi que M. Dupuytren les y a observés plusieurs fois, quoiqu'ils n'aient pas été vus par MM. Andral, Cruveilhier. Au surplus, cette absence des follicules ne suffirait pas pour refuser le nom de muqueuse à la membrane de certains canaux accidentels; car ne sait-on pas qu'il y a une foule de points du système muqueux dans lesquels on ne découvre aucune trace de follicules? Quant aux villosités, elles n'existent que dans une seule muqueuse, celle de l'estomac et de l'intestin grêle. L'absence de cet élément dans la membrane des fistules ne prouverait donc rien contre sa nature muqueuse; mais cette absence elle-même n'est pas constante, puisqu'on en rencontre quelques unes.

Enfin, le mucus constamment sécrété ou exhalé à la surface des muqueuses naturelles, se retrouve sur celle des muqueuses accidentelles. Ce fluide , qui empêche que des adhérences s'établissent entre les différents points du tissu muqueux naturel, produit un résultat semblable dans les conduits muqueux accidentels ; on peut le considérer comme le dernier trait de ressemblance entre les deux tissus que nous venons de comparer.

La nature tend quelquefois à guérir les trajets fistuleux. Voici comment alors elle procède. Les canaux muqueux cessant d'être parcourus par un liquide ( quelle que soit sa nature), les tissus qui les composent, doués de contractiliié comme tous les tissus de l'organisme , reviennent sur euxmêmes , leurs parois se rapprochent , se réunissent , et se transforment enfin en un cordon fibro-celluleux qui, au bout d'un temps plus ou moins long, de six mois, un an, disparaît en partie ou en totalité. Comment ces canaux disparaissent-ils? demande M. Dupuytren. Delà môme manière qu'ils se sont formés : ils se sont organisés aux dépens de tous les tissus qu'ils ont rencontrés dans leur trajet, en leur prenant les éléments de leur organisation; ils se dissolvent en leur rendant

ce qu'ils leur avaient emprunté. La vérité de ces assertions a été démontrée jusqu'à l'évidence par l'anatomie pathologique. Des personnes guéries d'abcès symptomatiques ayant succombé , plus ou moins de temps après leur guérison , à d'autres maladies , chez les unes , le trajet fîstuleux avait été transformé en un cordon, ainsi que nous l'avons dit; chez d'autres, le cordon n'était plus continu, on n'en trouvait que des fragments placés çà et là sur les divers points de son trajet; chez d'autres enfin, il avait complètement disparu. L'exemple que nous allons citer, choisi entre plusieurs autres, est extrêmement remarquable sous ce rapport.

Une femme vint à l'Hôtel-Dieu , pour une hernie étranglée qui occasionna un anus contre nature. Personne ne pourrait contester que l'intestin, dans ce cas, ne fût adhérent aux parois abdominales. Au bout d'environ deux ans, elle fut admise à r Hôtel-Dieu pour une autre maladie à laquelle elle succomba; l'autopsie eut lieu : un moment M. Dupuytren crut s'être trompé dans son diagnostic , car il n'existait point d'adhérences; mais en déployant les circonvolutions on trouva un cordon qui aboutissait à la partie supérieure de l'arcade crurale , et qui se rendait à l'intestin : ainsi fut vérifiée l'opinion de M. Dupuytren, qu'en maintes circonstances semblables les conduits accidentels rendent aux parties voisines les éléments qu'ils leur ont empruntés.

Chez la femme qui fait le sujet de la première observation, l'ancien trajet était diminué de volume^ tandis que le conduit récent était plus considérable. Les parois du premier se touchaient presque; à l'intérieur, il existait une matière albumineuse semblable à celle des fausses membranes; c'était le moyen par lequel se serait faite la réunion. Il est vrai que les conduits muqueux naturels s'obhtèrent difficilement; on a cependant des exemples positifs d'oblitération ; aussi la proposition de Bichat , vraie dans les générahtés, est-elle susceptible de quelques exceptions. Les canaux accidentels tendent, au contraire, à s'oblitérer plus facilement; la raison en est que les premiers jouissent d'un appareil sécréteur très développé, tandis qu'il est peu sensible dans les seconds.

542 LEÇONS DE M. PUPDYTREN.

Ainsi un pouce carré des canaux naturels présentera cent villosités, tandis que la même étendue des canaux accidentels n'en offrira que cinq ou six.

Les considérations que nous venons de présenter démontrent la nécessité de s'opposer le plus tôt possible à l'organisation des trajets accidentels et de se hâter de rétablir le cours naturel de la sécrétion par tous les moyens convenables. Quand on n'a pu atteindre ce but , les mêmes moyens deviendraient insuffisans, et même inapplicables. Il ne reste alors qu'à enlever les parties.

La cautérisation peut encore être employée avantageusement, mais il faut que le cautère actuel soit droit et qu'il parcoure exactement le canal. Dans d'autres cas, il convient de recourir aux injections de nitrate d'argent , d'acide nitrique, très étendues d'eau, en ayant soin que ces liquides ne s'égarent point dans leur trajet. M. Dupuytren emploie pour ces injections vingt, trente grains ou un gros de nitrate d'argent dans une livre d'eau distillée, et il les pousse à l'aide d'une seringue à siphon. Les registres qu'il a fait tenir dans son service sont remplis d'observations qui prouvent tout le succès qu'on peut retirer de ces injections , surtout lorsqu'elles sont mises en usage contre des trajets fistuleux de nature scrofuleuse.