ARTICLE XIV

LUXATIONS DES VERTÈBRES. — MALADIES QUi LES SIMULENT. — CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES SUR CES DÉPLACE- MENTS.— FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE.

Les déplacements des os ont été si bien observés et si exactement décrits, cette partie de l'art de guérir est arrivée à un si haut degré de perfection , qu'il semble qu'on doive désormais s'en tenir aux faits recueillis et aux principes établis par les auteurs.

Cependant, dit M. Dupuytren, n'en est-il pas de cette partie de la médecine comme de toutes les autres branches des sciences , dont les véritables limites ne sont très souvent aperçues que lorsqu'on a franchi les obstacles qui les dérobaient aux yeux de l'observateur ?

Les articulations des vertèbres , placées , à cause du peu d'étendue de leurs mouvements et de la nature des liens qui unissent les os dont elles se composent, au bas de l'échelle des articulations mobiles, ont toujours paru peu susceptibles d'éprouver les luxations qu'on remarque si souvent dans les articulations à grands mouvements et à surfaces contiguës ; et si l'on en excepte les luxations de la première vertèbre

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cervicale sur la seconde, les autres, ou n'ont pas été observées , ou bien ont été complètement niées par la plupart des écrivains.

Plusieurs anciens auteurs, continue M. Dupuytren , ont, à la vérité, parlé de ce déplacement ; mais comme ils n'ont pu joindre aux observations qu'ils nous ont transmises , les résultats de l'ouverture des cadavres, leur opinion est restée sans force, ou même elle a été entièrement rejetée; c'est surtout depuis que la culture de l'anatomie pathologique permet de rattacher les effets des maladies à leur cause, que l'on a renoncé à l'idée de l'impossibilité de ces déplacements.

En effet, le nombre et la force des ligaments qui unissent ces os, la direction presque verticale ou légèrement oblique de leurs apophyses articulaires , la réception réciproque de leurs apophyses supérieures et inférieures, l'étendue delà surface par laquelle ces os se louchent et leur peu de mobilité doivent au moins rendre cette luxation très difficile; et si, d'une autre part, on rapproche de ces obstacles la facilité avec laquelle les corps des vertèbres se rompent pendant la vie à la suite des efforts que la colonne vertébrale supporte , ou bien après la mort , dans des expériences mille fois tentées à ce sujet , on sera peu étonné de l'opinion que la plupart des modernes ont manifestée sur cette maladie.

La disposition des apophyses articulaires des vertèbres apporte surtout des obstacles si grands à la luxation de ces os, qu'il a paru très difficile à quelques auteurs de concevoir qu'elle put avoir lieu tant qu'elles subsistent.

Cette opinion, qui paraît très bien fondée , dit M. Dupuytren, tire un nouveau poids des observations que je vais citer ; néanmoinsles luxations des corps des vertèbres, que la fracture préliminaire des apophyses articulaires de ces os a facilitées dans deux de ces observations , peuvent aussi avoir lieu sans cette fracture; et c'est ce que prouve la troisième observation, la plus importante de celles que j'ai recueillies sur cet objet.

LUXATIONS DES VEUT ÉUlllîS.

Ces réflexions s'appliquent surtout aux -vertèbres de la région dorsale , et plus encore de la région lombaire , lesquelles ont un corps beaucoup plus large que les autres, et des apophyses articulaires allongées verticalement, c'est-àdire dans le sens même des mouvements les plus prononcés et les plus étendus qu'exécutent ces parties. Aussi la plupart des praticiens pensent-ils aujourd'hui que les cas de luxatioTi de la colonne lombaire et dorsale, caractérisés par une courbure brusque, anguleuse, quelquefois à angle droit, et permanente des lombes ou du dos, avec ou sans paralysie des membres inférieurs , survenues à la suite d'un coup porté avec force sur le tronc, d'un éboulement de terre, d'une chute d'un lieu élevé sur la nuque, et dont quelques malades se sont rétablis, en conservant toutefois la direction vicieuse du rachis , étaient des fractures de cette partie.

Mais si les auteurs rejettent les luxations du corps des vertèbres comme impossibles , ils admettent, au contraire, celles des apophyses articulaires , et spécialement celle de l'atlas avec l'axis. Pour bien concevoir le mécanisme de cette dernière luxation, nous allons, ajoute M. Dupuytren , dire quelques mots des rapports de ces deux vertèbres entre elles.

L'atlas s'articule par son arc antérieur avec l'apophyse odontoïde de l'axis , et par ses masses latérales , lesquelles offrent une surface large et presque plane , avec les masses latérales de la même vertèbre , qui présentent des surfaces articulaires. Les moyens d'union de ces deux os, bornés à une capsule et à un ligament transverse destiné à compléter l'anneau dans lequel l'odontoïde est reçue, les exposeraient à s'abandonner fréquemment, s'ils n'étaient assujettis par un appareil ligamenteux particulier, étendu de l'occipital cà l'axis, et composé des deux ligaments latéraux de l'odontoïde et de leur ligament accessoire , du ligament suspenseur, du ligament iransverse , et enfin surtout du grand ligament qui s'étend de l'apophyse basilaire jusqu'à la face postérieure du corps de la cinquième vertèbre. C'est cet appareil qui fait toute la solidité de ces articulations ; c'est lui qui arrête les mouvements de rotation de la tête dans des limites conve-

iiables ; et c'est encore lui qui, par son élasticité, s'oppose'à ce que ces articulations participent seules à la tlexion de la tête, laquelle résulte alors des mouvements partiels qu'exécutent les autres vertèbres cervicales.

La luxation de l'atlas sur l'axis peut être produite pendant une violente flexion de la têle, ou par l'elïet d'une rotation forcée de cette partie. Toujours accompagnée de la compression ou de la déchirure de la moelle épinière par l'apophyse odontoïde et le corps même de l'axis , elle est immédiatement mortelle et au-dessus de toutes les ressources de l'art. Les observations de guérison de cette maladie que l'on trouve dans quelques livres étaient des cas de luxation bornée aux articulations des apophyses articulaires de quelques unes des autres vertèbres cervicales.

La luxation des autres vertèbres cervicales est ordinairement limitée à l'une des apophyses articulaires; elle est souvent produite par le mouvement trop brusque que l'on fait pour regarder derrière soi ; on l'a vue aussi survenir chez les enfants par l'effet d'une culbute sur la tête , pendant laquelle le cou , trop faible pour supporter le poids du corps , avait été à la fois foulé et porté de côté, circonstance nécessaire pour la production de celte espèce de luxation.

La réduction de ces luxations est très dangereuse; on a vu souvent périr l'individu par l'effet de la compression ou de l'allongement de la moelle épinière, qui sont l'inséparable résultat de ces tentatives. Petit Radel a eu sous les yeux l'observation d'un enfant qui succomba pendant les manœuvres nécessaires à cette réduction. Aujourd'hui on conseille généralement d'abandonner la maladie à elle-même. Les douleurs se calment peu à peu ; mais les individus conservent pour toujours une déviation de la tête (1).

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer, continue M. Dupuylren , vous feront mieux comprendre le diagnostic différentiel des fausses luxations, dont nous vous rapportc-

(i) Celle opinion n'est point généralement partagée, v\ les faits cites par Seiferl prouvent que cette réduction peut être tentée avec le plus heureux succès. (Biist's mrtv;., vol. "XXXIV, p. 419.)

LUXATIONS DES VERTÈBRES

rons plusieurs exemples dans la seconde parlie de celte leçon.

Citons maintenant les observations relatives à la luxation du corps des vertèbres.

Obs. I. — Déchirure des ligaments du corps des vertèbres cervicales sans déplacement. — Mort. — Autopsie. — Un homme âgé d'une cinquantaii^e d'années, attendait au pied d'une voiture , le corps affermi , la tête et le col inclinés en avant , qu'on lui chargeât sur le dos un quartier de bœuf, lorsque le fardeau échappant des mains de celui qui le tenait , tomba avec force sur le col du boucher et le renversa par terre.

Il fut aussitôt transporté à l'Kôtel-Dieu , où nous le vîmes le lendemain privé du mouvement et du sentiment de toutes les parties inférieures du corps.

La partie postérieure et inférieure du col, douloureuse au toucher et au moindre mouvement, offrait une large ecchymose sans tumeur, et on sentait à cet endroit une crépitation manifeste, lorsqu'on tournait la tête du malade ou bien lorsqu'on la soulevait.

Le mouvement et le sentiment étaient éteints dans les bras, dans les parois du thorax et de l'abdomen, et dans les membres inférieurs; il y avait paralysie de la vessie, et rétention d'urine. Le diaphragme, les muscles du col et ceux de la face étaient seuls susceptibles de contraction; la respiration s'exécutait difficilement, et cependant la voix était à peine altérée.

Le malade resta pendant deux ou trois jours dans c^'t état. Au bout de ce temps, la respiration devint tout-à-coup extrêmement difficile, laborieuse et embarrassée, le pouls irrégulier, les yeux saillants, la peau rouge et livide ; enfin le malade périt avec tous les symptômes d'une véritable suffocation.

A l'ouverture du cadavre, on trouva une ecchymose très large autour des dernières vertèbres cervicales. La substance intervertébrale qui unit la cinquième et la sixième vertèbre de cette région était complètement déchirée, et le corps de ces dernières parfaitement intact. Les apophyses épineuses

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transverses et articulaires des cinquième, sixième et septième vertèbres cervicales étaient brisées , et l'on pouvait opérer un déplacement d'avant en arrière de la partie supérieure de la colonne vertébrale sur l'inférieure.

La moelle de l'épine semblait d'abord intacte malgré le désordre des parties environnantes, seulement elle était un peu plus volumineuse que de coutume; mais à peine l'eut-on fendue suivant sa longueur, qu'on en trouva le centre réduit en une sorte de putriiage , et mêlé à du sang décomposé.

Obs. II. — Déchirure des ligaments du corps des vertèbres avec déplacement . — Mort. — Autopsie. — Un homme âgé de quarante à quarante-cinq ans, ouvrier employé aux carrières, reçut , ayant le corps incliné en avant , une masse de terre sur les lombes, et succomba sous le poids de l'éboulement, après avoir fait quelques efforts pour se retirer et se redresser. Le malade fut d'abord porté chez lui , où il demeura trois jours, privé du mouvement et du sentiment des parties inférieures du corps, et il ne fut transporté à l' Hôtel-Dieu que le quatrième jour. La partie supérieure des lombes offrait alors une tumeur large , molle à sa circonférence , dure et relevée dans le centre, où l'on sentait une crépitation manifeste. Du côlé de l'abdomen, on reconnaissait une autre tumeur résistante dans tous ses points , allongée dans le sens de la colonne vertébrale, et placée sur son trajet. La hauteur de l'abdomen était évidemment diminuée, et la base de la poitrine touchait presque à la crêle de l'os des iles. Il y avait en même temps paralysie complète du sentiment et du mouvement dans les membres inférieurs et dans les parois du ventre. La vessie distendue et également paralysée, laissait écouler l'urine involontairement et par regorgement. Il y avait rétention des matières fécales, et le ventre était gros , quoique mou; d'ailleurs le pouls était petit et serré, la respiration courte et difficile. Le malade se plaignait de douleurs sourdes dans la région dorsale. Les fonctions intellectuelles n'avaient éprouvé aucune altération.

La tumeur des lombes et celle de l'abdomen , la crépitation que l'on entendait en arrière, le rapprochement de la poi-

LUXATIONS DES VERTÈBRES. 465

trine et du bassin, la paralysie des membres inférieurs et de la vessie , indiquaient assez qu'il existait à la colonne vertébrale une solution de continuité avec déplacement.

Le cinquième et le sixième jour de l'accident , la paralysie s'étendit jusqu'au membre supérieur gauche; les mouvements de celui du côté droit devinrent lents et incertains. Le septième, la respiration était plus difficile , ne s'exécutait plus que par le diaphragme, et le malade périt asphyxié par l'interruption successive des phénomènes mécaniques et chimiques de la respiration.

A l'ouverture de son corps, faite sous nos yeux par le docteur Calabre, on trouva brisées les apophyses transverses et articulaires de la dernière vertèbre dorsale et des deux premières vertèbres lombaires.

Le corps de la dernière vertèbre dorsale et celui de la première vertèbre lombaire , séparés de leurs apophyses et du corps de la seconde vertèbre lombaire , avaient passé audevant de cette dernière, et faisaient en avant un chevauchement déplus d'un pouce. La moelle épinière était lacérée et les piliers du diaphragme déchirés ; une large ecchymose enveloppait toute la circonférence de la colonne vertébrale. Un examen attentif des vertèbres qui avaient souffert le déplacement, fit découvrir, non une fracture de leur corps , mais une déchirure de leur substance intervertébrale, qui , dans un coin seulement , avait arraché une couche très mince de la vertèbre lombaire.

Obs. IIL — Luxation simple , sans fracture. — Mort. — Autopsie. — Une femme âgée de cinquante-six ans, d'une stature élevée et d'un grand embonpoint, fit, en descendant un escalier le soir , une chute à la renverse , et tomba violemment sur la partie postérieure et inférieure du col qui heurta contre le bord d'une marche.

La malade fut relevée vingt degrés plus bas, privée du mouvement et du sentiment dans presque toutes les parties situées au-dessous du col. Elle souffrit beaucoup toute la nuit de la partie inférieure de cette région, et fut tourmentée d'une soif ardente. Elle n'eut aucune évacuation.

Le lendemain matin , transportée à l'Hôtel-Dieu , elle éprouvait de vives douleurs au bas de la région cervicale, qui augmentaient encore par le plus léger contact, et au moindre mouvement qui lui était imprimé. La tête et le col étaient inclinés en avant et un peu à droite , la partie postérieure de cette dernière région déprimée et la partie supérieure du dos saillante. Il y avait perte totale de la sensibilité dans les membres inférieurs ; le rectum , la vessie , les parois de l'abdomen , tout semblait frappé de mort jusqu'au diaphragme. Au dessus de ce point, les membres thoraciques étaient encore atteinis d'une paralysie incomplète du mouvement et du sentiment ; la respiration était fréquente et laborieuse ; mais la voix, les sens, les mouvements de la face et les facultés intellectuelles n'avaient éprouvé aucune altération et semblaient appartenir à un autre individu. D'ailleurs le pouls était développé et mou , la langue aride et un peu brunâtre, la peau dans l'état naturel sous le rapport de l'exhalation et de la chaleur vitale.

Il était facile, d'après ces symptômes, de juger qu'il y avait une affection très grave de la moeRe de l'épine , causée par une solution de continuité de la colonne vertébrale avec déplacement.

La malade fut saignée au bras, et à quatre heures du soir la respiration sembla meilleure , la soif moins vive , et la langue moins sèche; cependant il n'y avait pas de doute que cette femme ne tarderait pas à périr; eh effet, dans la nuit suivante, la respiration devint stertoreuse, la parole difficile, la face livide et vultueuse, et la malade, dont les fonctions intellectuelles restèrent intactes pendant tout ce temps, succomba le matin , trente-quatre heures après son accident.

A l'ouverture du corps faite sous nos yeux par M. le docteur Pouqueville, on observa une ecchymose et des sugillations bleuâtres à la partie postérieure du col ; une saillie en arrière de la partie supérieure de la colonne dorsale , et une autre en sens opposé de la région cervicale. Le tissu cellulaire et les muscles subjacents étaient baignés de sang. Les parties immédiatement appliquées sur la colonne vertébrale

LUXATIONS DES VERTÈBRES

étaient détruites et laissaient voir à nu les apophyses articulaires supérieures de la septième vertèbre cervicale , tandis que la sixième vertèbre de cette région était repoussée à un demi-pouce au-devant de la dernière.

On apercevait, dans l'intervalle de ces deux os, la moelle de l'épine tendue d'arrière en avant, et de haut en bas, aplatie et comprimée sur le corps de la septième vertèbre cervicale.

La colonne vertébrale , examinée antérieurement , offrait une saillie très remarquable de toute l'épaisseur du corps de la sixième vertèbre cervicale : cette saillie était environnée de sang. Les hgaments antérieurs du rachis étaient détruits et le pharynx déchiré.

La portion cervicale ayant été soigneusement détachée, on trouva déchirés les ligaments jaunes , les surtouts ligamenteux antérieur et postérieur, ainsi que la substance intervertébrale qui unit les sixième et septième vertèbres cervicales. Cette substance était déchirée de manière que les deux tiers de son épaisseur étaient restés adhérents à la septième vertèbre, tandis que la sixième en avait retenu un tiers seulement.

A l'examen particulier des vertèbres qui avaient souffert le déplacement , on reconnut que la septième cervicale était entière dans toutes ses parties, que le sommet de l'apophyse épineuse de la sixième était légèrement entamé ainsi que le bord de ses apophyses articulaires inférieures.

Toutes les articulations des vertèbres cervicales , situées au-dessus de la luxation, étaient dans l'état ordinaire; celle de la septième cervicale avec la première dorsale présentait une mobilité beaucoup plus grande que de coutume.

De ces trois observations , la première offre l'exemple de la déchirure de tous les ligaments des vertèbres et du brisement de leurs apophyses articulaires sans déplacement des os; la deuxième, l'exemple des mêmes désordres, suivis du déplacement des vertèbres 5 la troisième enfin, une luxation pure et simple , sans aucune fracture préalable d'aucune partie de ces os.

Dans les trois cas , la colonne vertébrale a été surprise dans un état de tension qui a dù être augmenté au moment de l'accident. Il y a eu percussion et non pas seulement distension de cetie partie. Les causes qui ont déterminé cette maladie ont toutes porté leur action sur la partie postérieure de la colonne vertébrale.

Dans les trois cas , la substance intervertébrale a été déchirée , et le corps des vertèbres est resté intact ; mais dans les deux premiers, les apophyses épineuses, les apophyses transverses et articulaires , ont été brisées et séparées du corps de cet os , tandis que, dans le dernier, toutes ces parties sont restées intactes.

Dans le premier, la puissance qui a agi sur la colonne vertébrale semble n'avoir pas eu assez de force pour opérer un déplacement. Dans le second, elle a produit la déchirure des ligaments , la fracture des apophyses et un déplacement énorme dans la partie la plus épaisse de la colonne vertébrale. Dans le troisième, enfin, elle a déterminé un déchirement remarquable des substances ligamenteuses et un déplacement très grand, en faisant glisser les apophyses articulaires de l'une des vertèbres sur celles de l'autre.

Dans les trois cas , la lésion delà moelle de l'épine a fait toute la gravité de la maladie; toutes les parties situées audessous de cette lésion ont été également frappées de paralysie, malgré la diflérence des rapports existants entre les os désunis. Enfin, chez les trois malades, l'affection, bornée d'abord aux parties situées au-dessous de la lésion de la moelle de l'épine, s'est bientôt propagée de bas en haut, et s'est enfin élevée jusqu'à l'origine des nerfs diaphragmaliques; la respiration, qui s'était exécutée jusqu'alors sans de très grandes difficultés , est devenue tout-à-coup laborieuse , et les malades sont morts par l'interruption successive des divers phénomènes de la respiration. Celte terminaison , si promplement funeste , s'observe constamment lorsque la lésion a lieu au-dessus de l'origine des nerfs diaphragnialiques , tandis que la vie peut subsister plus ou moins long-temps quand elle existe au-dessous de leur ori-

LUXATIONS DES VERTÈBRES. 469

gine. Ainsi se trouve détruite la proposition établie par les auteurs, que la luxation du corps des vertèbres est impossible. Si d'ailleurs il était besoin de plus «randes preuves , nous vous engagerions à jeter un coup d'œil sur les collections des musées anatomiques de l'Ecole de médecine et du Jardin-des-Plantes; vous y trouveriez de nouveaux arguments en faveur de ceux que je viens de vous citer.

Aux faits recueillis par M. Dupuytren lui-même , nous allons joindre les suivants qui confirment les observations de ce grand praticien.

Obs. IV. — Luxation à la colonne cervicale avec déchirure complète de la moelle de 1 épine , suivie de la mort au bout de dix heures. — Autopsie. — Le nommé Henri , maçon, âgé de quarante-neuf ans, fut apporté à l'Hôtcl-Dieu le 13 mai à onze heures du malin, après avoir été, trois heures avant, renversé en arrière dans un escalier, au moment où il était chargé de deux sacs de plâtre , qui par un mouvement de bascule lui frappèrent la poitrine lorsque sa tête était fixée sur une marche de cet escalier. Cette chute fut suivie à l'instant même d'excrétion involontaire des matières fécales et des urines , de perte de connaissance. Lorsque le malade arriva à l'Hôtel-Dieu les membres n'étaient point encore paralysés.

A la visite du soir , on vit que sa tête était continuellement penchée en avant et à droite , et tournée du côté gauche ; le mouvement de rotation de gauche à droite était possible , l'opposé ne pouvait avoir lieu; le malade penchait sa tête à gauche, mais cette position lui était incommode. Le col était courbé, on y remarquait la saillie très considérable, des apophyses épineuses des deux dernières vertèbres cervicales. Au-dessus de cette saillie existait un enfoncement qui empêchait d'apercevoir et de sentir les apophyses épineuses des quatrième et cinquième vertèbres. A gauche de cet enfoncement existait une tumeur qu'on présuma formée par les apophyses transverses de ces deux derniers os. Les membres et le tronc étaient complètement paralysés ; la respiration était paisible, et se faisait seulement par le diaphragme.

" LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

Les facultés intellecluelles étaient intactes ; les sens remplissaient leurs fonctions à l'exception du toucher; le malade paraissait tranquille , il ne se doutait point de la gravité de son état ; le pouls était petit, lent , et mou ; mais un abattement indépendant d'une lésion du cerveau s'emparait déjà de lui, et semblait annoncer le trouble qui allait bientôt exister dans la vie organique par le défaut d'action du diaphragme; à six heures du soir, en effet, le malade mourut dans une tranquillité extrême.

Le lendemain matin on fit l'ouverture du cadavre; on trouva une forte ecchymose à la partie postérieure du cou , ce qui semblerait indiquer que cette région avait porté contre l'escaher, car l'ecchymose ne se prolongeait pas jusqu'aux parties extérieures de la tête. Il y avait une luxation de la cinquième sur la sixième vertèbre cervicale; celles situées au-dessus étaient portées en avant , leur corps n'était point fracturé. Le sommet des apophyses transverses des quatrième et cinquième avait été brisé ; entre la cinquième et sixième il y avait déchirure de la substance intervertébrale. Les apophyses épineuses de la quatrième et cinquième étaient dirigées en avant. La moelle de l'épine était déchirée au niveau de la cinquième. Aucune contusion des parties molles extérieures de la tête n'existait.

Obs. V. — Luxation de la sixième verlèhre cervicale. — Mort le septième jour. — Autopsie. — Le nommé Courtois, quartier-maître à bord du brick de guerre r Alerte, ;\gé de quarante-deux ans, d'un tempérament sanguin , d'une santé excellente, désirant se baigner, le 22 décembre 1832, s'élança dans la mer (baie de Rio-de-Janciro) ; il tomba la tête en bas, et d'une hauteur de douze à quinze pieds, sur une vaste toile qui avait été tendue sous l'eau, afin de garantir les matelots de l'approche des requins.

Aussitôt après sa chute, il est reporté à bord , où il présente les symptômes suivants : paralysie des membres inférieurs , supérieurs et du tronc ; fourmillement très incommode dans les supérieurs seulement ; douleur très vive j\ la parfcie postérieure du col ; respiration laborieuse, diaphrag-

LUXATIONS DES VERTÈBRES

matique ; pouls petit , régulier , un peu lent. Du reste , le malade est gai, sans aucune altération de ses facultés intellectuelles.

Pendant plusieurs jours, la maladie paraît rester stationnaire, puis elle fait des progrès ; il y a de l'insomnie; la respiration est très difficile; les muscles sterno -mastoïdiens se contractent convulsivement. Pas de changement dans les parties paralysées ; pouls fort , lent : peau froide , quelquefois chaude ; soif vive ; délire ; mort.

Autopsie cadavérique dix-huit heures après la mort. — Ecchymoses considérables entre les muscles postérieurs et profonds du col ; écartement des apophyses épineuses de la sixième et de la septième vertèbre cervicale ; déchirure du muscle inter-épineux correspondant; rupture du ligament jaune ; luxation des deux apophyses articulaires inférieures de la sixième vertèbre cervicale; division presque nette du fîbro-cartilage intervertébral ; déchirure du ligament vertébral antérieur ; saillie en avant du corps de la sixième vertèbre cervicale.

Moelle comprimée, injectée, ramollie, au-dessus du point de sa compression (1).

Obs. VI. — Luxation en avant du corps et des deux apophyses articulaires de la cinquième vertèbre cervicale sur la sixième. — Fracture des lames de cette dernière. — Compression et contusion de la moelle épinière. — Paraplégie. — Mort. — Autopsie. — Conservation de la pièce anatomique. — Le nommé Chazot (François) , âgé de quarante et un ans, d'une constitution athlétique, profession de scieur de long, se disposait, le 30 octobre 1816, à scier une pièce de bois sous laquelle il était placé, la tête inclinée en bas, lorsque celte pièce mal assujettie, tombe sur lui, frappe principalement la région cervicale postérieure, et le renverse sans mouvement, mais conservant encore le libre usage de ses facultés intellectuelles. Transporté de suite à l'Hôtel-Dieu, voici dans quel état il se trouve :

(i) observation recueillie par M. Roux.

Le décubitus a lieu dans une immobilité parfaite; la tête est inclinée vers la poitrine ; la face est calme , nullement altérée; el à la voir seule hors du lit, il est impossible de soupçonner l'affection grave du reste du corps. On n'aperçoit que quelques légères traces de contusion sur les épaules. Le malade dit ressentir dans la région postérieure du col des douleurs vagues , devenant très vives par la pression, et surtout si on incline la téle en avant. La peau des pieds , des jambes , des cuisses, de l'abdomen, des mains, des avant-bras, des bras, de la poitrine , jusqu'au niveau du mamelon, est insensible; on a beau la pincer, le malade n'en a pas la conscience. La myoïilité est aussi anéantie dans les muscles de toutes ces régions , à l'exception du diaphragme. Les parties supérieures aux points où se limite l'insensibilité sont parfaitement vivantes ; l'excrétion de l'urine et celle des matières fécales sont suspendues depuis l'accident ; le pouls est fort et bien développé ; la respiration ne se fait plus que par le jeu du diaphragme; la voix n'a pas perdu de sa force , mais le malade n'aurait pas pu l'élever davantage, ni soutenir une conversation. M. Dupuytren annonce une luxation d'une vertèbre cervicale , el une compression de la moelle épinière. Une saignée est prescrite, mais ce n'est qu'en malaxant les muscles pour suppléer à leur contractilité anéantie qu'on parvient à obtenir la quantité de sang désirée. Ce phénomène rend bien raison de l'utilité de la myotililédans la circulation des veines, tandis qu'elle semble être un obstacle à la circulation artérielle. En effet, chez ce malade, et dans beaucoup d'autres cas de paralysie, on a pu remarquer que les artères frappaient le doigt avec plus d'énergie, eu égard à l'état de faiblesse de l'individu, que si les muscles avaient encore joui de leur action.

Le deuxième jour, même éiat. Une nouvelle saignée e?t pratiquée, mais bientôt le malade s'affaiblit, et meurt tranquillement à deux heures, vingt-quatre heures après l'accident.

Autopsie. — Entre les muscles de la région postérieure du cou existe un épanchemcnl de sang formant des ecchymoses assez larges; la même chose a lieu dans le tissu ccllu-

LUXATIONS DES VERTÈBRES

laire sous-pharyngien. Le corps et les apophyses articulaires de la cinquième vertèbre, placés au devant des mêmes parties de la sixième , font en avant une saillie allongée ; en arrière, au contraire, existe une dépression; la crête supérieure et droite du corps de la sixième vertèbre est fracturée et adhérente au corps de la cinquième. Les apophyses articulaires inférieures de la cinquième sont à nu en avant; celle du côté gauche est légèrement brisée ; les apophyses articulaires supérieures de la sixième, à nu en arrière, sont parfaitement intactes; les lames de cette dernière vertèbre sont fracturées de haut en bas , et forment deux fragments qui s'enfoncent légèrement dans le canal vertébral , qui est presque entièrement oblitéré. La substance intervertébrale, les ligaments jaunes , les capsules synoviales intermédiaires à la cinquième et à la sixième vertèbre sont déchirés. Les grands surtouts ligamenteux antérieur et postérieur sont en partie conservés dans ce même point; l'antérieur y forme une bandelette libre, oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Les muscles inter-épineux etintertransversaires sont déchirés ; les muscles longs du cou et grands droits antérieurs de même que les artères vertébrales qui forment seulement une courbure à leur passage dans les trous des apophyses transverses des cinquième et sixième vertèbres , et les nerfs diaphragmatiques , sont intacts. Entre les apophyses épineuses, on aperçoit la moelle épinière aplatie et fortement pressée sur le corps de la sixième vertèbre par les lames de la cinquième, de manière à former une courbure anguleuse, saillante en arrière, concave en avant. La duremère ayant été divisée avec la pointe d'un bistouri , on voit aussitôt la substance médullaire sortir en bouillie, et former un bourrelet au-dessus de l'ouverture (1).

L'examen des parties nous montre donc ici une luxation en avant du corps et des apophyses articulaires de la cinquième vertèbre cervicale sur les mêmes parties de la sixième , luxation dont les auteurs ont constamment nié

(t) Observation recueillie par M Robert.

l'existence, mais dont M. Dupuytrcn a déjà eu occasion d'observer sept à huit cas , déterminés , ou par une puissance très considérable agissant sur la région cervicale postérieure, qui cède, et se porte en avant, tandis que le tronc sert de point fixe ; ou par une chute en arrière sur un corps anguleux, le bord d'une marche d'escalier , par exemple, frappant sur la région cervicale postérieure. Dans l'un et l'autre cas, la substance intervertébrale, les ligaments jaunes, les muscles inter-épineux et intertransversaires, fortement tiraillés, se déchirent ; la face inférieure de la vertèbre supérieure se porte au devant de la face supérieure de la vertèbre inférieure; les apophyses articulaires ne glissant l'une sur l'autre que de bas en haut et d'arrière en avant, s'abandonnent aussi sans éprouver ordinairement de solution de continuité ; le canal vertébral est presque entièrement oblitéré , et la moelle épinière se trouve fortement comprimée et même désorganisée, comme chez le sujet de cette observation. Alors la luxation ayant lieu au-dessous de la naissance des plexus cervicaux et des nerfs diaphragmatiques , la myotilité se conserve dans le diaphragme, les muscles du cou; la sensibilité n'est point altérée dans les téguments de celte dernière région , et dans ceux d'une partie de la poitrine , oii vont se distribuer les branches descendantes et superficielles du plexus ; au contraire , toutes les parties qui reçoivent leurs nerfs des branches qui naissent au-dessous du point de la moelle épinière qui est lésé sont complètement paralysées ; alors la respiration ne peut plus s'entretenir dans ses phénomènes mécaniques que par l'action du diaphragme. Mais bientôt l'altération de la moelle épinière faisant, des progrès , en remontant vers la portion encore saine, comme on l'a toujours observé , la paralysie frappe successivement un plus grand nombre de parties , et aussitôt que la lésion atteint les nerfs diaphragmatiques , le diaphragme lui-même se trouve paralysé ; l'air n'étant plus renouvelé dans les poumons, la mort arrive par asphyxie, par défaut d'air.

On peut se demander si , dans le cas de luxation du corps et des apophyses articulaires d'une vertèbre cervicale , au-

LUXATIONS DES VERTÈBRES

dessous de la naissance des nerfc diaphragniatiques, c'est-à-' dire de la quatrième, cinquième, sixième, elc. , on pourrait tenter la réduction , comaie on l'a proposé et même exécuté pour la luxation d'une apophyse articulaire seulement de ces mêmes vertèbres. Supposons que la luxation soit reconnue, et cela par les circonstances antérieures, par une saillie allongée, par une dépression dans le fond de la gorge , etc. ; pour opérer cette réduction , on serait obligé d'établir l'extension sur la tête, la contre- extension aux épaules, et de tâcher, par des efforts de traction, de dégager les surfaces articulaires des positions vicieuses qu'elles ont prises pour laisser ensuite aux muscles le soin de les ramener dans leur état naturel ; mais il est évident que ces efforts porteront aussi bien sur la moelle épinière , déjà tiraillée , déjà contuse peut-être, que sur les ligaments et les muscles ; or, on sait de quel danger est suivi le moindre tiraillement de cet organe, à la fois si mou et si important. Il serait donc tout-à-fait contre les principes de l'art de tenter aucun moyen curatif contre celte luxation, qui doit être considérée comme essentiellement m.ortelle.

Après avoir indiqué les signes qui révèlent la luxation des vertèbres , les désordres qui accompagnent ces solutions de continuité, et montré combien elles sont obscures et difficiles à diagnostiquer, il ne sera pas sans intérêt de mettre en regard de cette lésion la description d'une maladie qui , simulant la luxation dos vertèbres , en a plus d'une fois imposé à des praticiens d'ailleurs fort habiles.

Obs. vit. — Distension violente des muscles du côté droit du col et des ligaments des vertèbres cervicales supérietirès sitnulant une luxation de la première vertèbre sur la seconde. — Le nomnié Alexis Descamps, marchand de vins, entra, le 31 décembre 1831, à l'Hôtel-Dieu pour y être traité d'une maladie qu'on avait prise pour une luxation de la première vertèbre cervicale sur la seconde, et qui présentait en effet la plupart des signes de cette maladie. Voici du reste comme le malade raconte l'invasion de son mal.

Le 30 décembre, en fléchissant fortement la tête sur l'é-

4^76 LEÇONS DE M. DUPDYTHEN.

paule gauche, pour passer une blouse autour de son corps, il est pris d'une violente douleur au côté droit du col avec engourdissement assez considérable dans le bras et la joue du même côté; la déglutition de la salive est en même temps fort difficile. JLa tète reste penchée sur l'épaule gauche , et ne peut être tedressée; les moindres mouvements exaspèrent la douleur. Cependant l'engourdissement du bras et de la joue se dissipe au bout d'une heure; le malade fait un {;rand effort de déglutition, et la difficulté d'avaler cesse à son tour; toutefois la tête reste infléchie sur le sternum et l'épaule gauche.

On applique autour du col une cravate de laine; la douleur diminue, mais elle n'est pas entièrement dissipée. Le malade est conduit dans un hôpital , où , d'après son récit et les signes qu'il présente , on le croit affecté d'une luxation de la première vertèbre cervicale sur la seconde ; on ne fait aucune tentative de réduction, dans la crainte de le faire périr sur-le-champ. Il est dirigé sur l'Hôtel-Dieu le même jour, 31 décembre.

La douleur est médiocre ; mais la tête, toujours inclinée sur l'épaule et sur la poitrine, ne peut être ni étendue, ni fléchie du côté droit. Quand on commande au malade de la faire tourner, il se meut comme d'une seule pièce, et ne peut exécuter aucune rotation partielle du col. Cependant le col ne présente aucune saillie anormale, seulement la colonne cervicale est convexe du côté droit à cause de la flexion sur l'épaule gauche.

Le grand nombre de médecins et d'élèves qui suivent les leçons de M. Dupuytren partagent l'opinion des premiers praticiens qui avaient vu le malade , mais il n'en est point ainsi de ce célèbre chirurgien. A peine a-t-il aperçu ce jeune homme , qu'il rejette toute idée de luxation incomplète de la première vertèbre cervicale sur la seconde , et annonce que l'accident est dû à un rhumatisme. Quelque habitué que l'on soit à la précision véritablement surprenante de son diagnostic un grand nombre de personnes conservent des doutes. Je conviens, ajoute M. Dupuytren, qu'il y a

LUXATIONS DES VERTÈBRES

beaucoup de raisons de croire à une luxation; aussi dois-je dire les motifs qui m'empêchent d'admettre cette opinion. J'ai souvent vu, en effet, survenir, après un effort, chez des individus sujets à des rhumatismes , une forte douleur dans la région du col par la fixation du principe rhumatismal , qui était errant. Ainsi, des personnes, en dansant, sont prises toutà-coup dans le mollet d'une vive souffrance qui ne dépend aucunement de la rupture du tendon du plantaire grêle , et qui les met pendant deux ou trois jours dans l'impossibilité de marcher. Il n'est pas rare de voir ces douleurs, lorsqu'elles cessent, se montrer ailleurs. D'autres personnes, en montant en cabriolet, ressentent subitement dans les reins et dans la masse commune des muscles sacro-lombaire et long dorsal , une douleur tellement violente , qu'elles se retournent effrayées, s'imaginant avoir reçu un coup de bâton ou un coup d'épée.

Or, ce qui me porte à admettre l'existence d'une cause semblable chez ce jeune homme, c'est qu'il est garçon marchand de vins , qu'il est obligé de descendre tous les jours à la cave, d'y rester long-temps , et qu'enfin il a eu plusieurs fois des douleurs rhumatismales.

Eclairé par l'observation de plusieurs faits semblables, je considère , continue M. Dupuytren , la flexion de la tête snr l'épaule gauche, qu'offre ce malade, comme le résultat de la douleur produite par la distension des muscles et des parties fibreuses du côté droit du col. Je rapporte le violent effort d'extension du cou à une cause physique quelconque qui détermine une douleur rhumatismale sur un muscle ou sur des parties ligamenteuses. La difficulté à redresser la tête sur le côté droit est due à l'engorgement des ligaments des vertèbres qui a suivi leur tiraillement. Quant à l'engourdissement qui a été ressenti dans le bras et dans la joue du côté droit, il est plus difficile de s'en rendre compte ; toutefois , je suis loin de croire que la moelle épinière ait été comprimée ; cet engourdissement nous paraît plus facilement s'expliquer par le tiraillement des filets nerveux du plexus cervical, anastomosés avec les racines du plexus brachial, et

LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

les filets du nerf facial qui a déterminé l'espèce de torpeur du bras et de la joue, que le malade n'a pas su bien expliquer. Quoi qu'il en soit, on appliquera des ventouses scarifiées et des sangsues sur le côté droit du col.

Le lendemain , on reconnut combien le diagnostic de M. Dupuytren avait été juste; l'amélioration était tellement prononcée , qu'on n'aurait pu croire à la réalité des svmptômes précédemment énoncés , si l'on n'en avait été témoin. Quoique le col fût encore un peu tendu et légèrement dévié à gauche, Descamps pouvait fléchir et étendre la tête, la courber d'un côté à l'autre , et exécuter des mouvements de torsion. Un vésicatoire placé sur la partie souffrante a produit de très bons effets ; le malade n'a pas tardé à exécuter des mouvements dans tous les sens, et il est sorti de l'hôpital le 21 janvier 1832, ne se plaignant plus de sa donleur, ayant la tête droite, mais toujours un peu roide (1).

Oes. VIII. — Distension et engorgement des ligaments intervertébraux de la région cervicale. — Un homme vint à l'Hôtel-Dieu pour une douleur qu'il avait dans la région cervicale. Il prétendait avoir reçu dans les journées de juillet des coups de crosse de fusil sur le col et la têie ; mais il avouait que quelques mois auparavant il avait fait une chute qui lui avait occasionné aussitôt une vive douleur sans cependant r empêcher de travailler. A son entrée à l'hôpital, le col offrait une convexité en arrière, une concavité en avant, et par conséquent un changement de forme ; la partie supérieure de la colonne cervicale était saillante , ce qui permettait de très bien distinguer les apophyses épineuses. Il ne pouvait faire exécuter à la tête aucun mouvement de rotation, et quand il voulait se retourner pour regarder ou pour marcher, on eût dit qne la tête était soudée sur le tronc; il éprouvait de la douleur surtout quand il faisait un mouvement inopiné. La maladie s'était aggravée parle travail, et il était survenu un engorgement des ligaments qui unissent les vertèbres. Une première application de ventouses scarifiées produisit bcaii-

(i) Obscrvalion recueillie pur M. Reiguier.

LUXATIONS DES VERTÈBRES

coup de soulagement ; une seconde fut faite au côté opposé, mais elle n'eut pas les mêmes résultats ; alors on mit un moxa à la nuque , qui fut suivi d'une telle amélioration , que le malade en demanda lui-même un second. Nul doute que l'effet do ces moyens n'amène la guérison. Déjà il ne souffre plus , et peut exécuter facilement des mouvements avec la tête.

Obs. IX. — Maladie des ligaments de la région cervicale simulant une luxatian. — Un vieillard d'environ soixante ans se présenta ces jours derniers à la consultation de M. Dupuytren, pour une affection de la colonne vertébrale qui simulait au premier abord une luxation. Ce malade avait une difformité de la région cervicale caractérisée par une convexité en arrière et une concavité en avant. Il existait dans ce lieu une roideur telle qu'il y avait impossibilité de faire des mouvements , et l'on remarquait en outre une courbure vicieuse du rachis, accompagnée de douleur au moindre mouvement, et d'immobilité des articulations. On jugea donc qu'il y avait dans cet endroit une maladie des ligaments, qui en s'étendant pourrait déterminer une luxation spontanée. On appliqua des sangsues et des cataplasmes émolliants. Deux moxas furent placés sur les côtés de la gibbosité. Ces moyens par la douleur qu'ils excitent, l'inflammation qu'ils déterminent, la suppuration qui les accompagne, ont en effet produit de l'amélioration ; le malade fait exécuter des mouvements à la tête à droite et à gauche; mais pour être radicalement guéri, il faudra qu'il continue long-temps le traitement employé.

Terminons par une dernière observation qui, sans être analogue à celles qui précèdent , offre cependant des circonstances assez intéressantes pour être insérée dans cette leçon.

Obs. X. • — Engorgement des ligaments occipitaux et vertébraux. — Barahjsie et atrophie de la moitié gauche de la langue. — Un homme âgé de trente ans, dont il est utile de faire connaître la profession , parce qu'elle a influé sur le développement de sa maladie, fut reçu l'année dernière à rUôtel-Dieu , dans les salles de M. Dupuytren. Il exerçait le métier de tisserand, et travaillait par conséquent dans des

caves ou dans des rez-de-chaussée humides et froids. Aussi ces ouvriers sont-ils sujets aux affections rhumatismales et aux engorgements des hgaments des articulations.

Ce malade fut pris, il y a trois ans, de douleurs extrêmement vives au côté gauche et postérieur de la tête ; ces douleurs l'empêchèrent de faire exécuter à cette partie aucun mouvement , soit d'un côté à l'autre , soit d'avant en arrière, et le privèrent entièrement du sommeil. Après cinq ou six jours , elles changèrent de place et se fixèrent à la partie latérale supérieure et gauche du col : celte circonstance est importante à noter; dès lors elles furent moins vives, mais les mouvements étaient toujours impossibles.

La flexion latérale de la tête était en partie, il est vrai, exécutée par la totalité de la colonne cervicale, ainsi que les mouvements en avant et en arrière ; mais c'était surtout entre les deux premières vertèbres qu'ils se passaient, et quant aux mouvements de rotation , ils avaient lieu entre la première vertèbre et l'occipital. Le siège du mal était donc là, à moins qu'on ne le supposât dans les muscles eux-mêmes ; ce qui, comme on le verra, n'était point admissible.

Ces accidents furent suivis bientôt d'une difficulté de parler d'abord faible , mais qui augmenta d'une manière insensible, de telle sorte qu'au bout de deux mois, le malade ne pouvait plus se faire entendre. 11 disait que l'air passait au côté gauche de la langue , en sifflant , et que lorsqu'il voulait prononcer je, c'était ze qu'il disait. Quelques douleurs existaient à l'angle de la mâchoire inférieure et à la joue du côté gauche , mais il n'y avait point de paralysie dans les muscles de cette région.

Un autre symptôme plus extraordinaire se manifesta. La langue commença à diminuer de volume du côté gauche , et cet amaigrissement fit des progrès tels qu'elle s'atrophia complètement de ce côté. Cet organe , dans cette partie , n'était plus formé que de membranes plissées qu'on pouvait frotter entre elles sans rien sentir de musculeux ; c'était comme une bourse de cuir complètement vide. La membrane myqueuse était restée eutière, mais sous elle les mus-

Luxations î)KS tertkiîIies. /i8l

des avaient disparu. Si l'on faisait tendre la langue , le côlc droit en paraissait bien nourri. L'atrophie du côté gauche, pluij prononcée à la partie antérieure et à la partie moyenne, t tait peu considérable à la base.

Il semblait aussi que le côté droit avait acquis plus de force , phénomène analogue à ce qu'on observe dans les autres parties du corps , lorsqu'il y a un côté paralysé. Si la langue était tirée en ligne droite , le côté droit se courbait , soit à cause de son accroissement de force , soit parce qu'il n'était plus soutenu du côté gauche.

Dans les premiers mois , le mala 1p était entièrement privé de la faculté d'articuler des sons ; mais lorsqu'on l'examina , il prononçait comme si la langue n'avait subi aucune atrophie. Il s'( nonça i d'une manière claire et distincte. On sait, en effet, qu'on p:^ut bien parler avec une moitié de langue, que la pnrole existe a>ec la moitié postérieure de cet organe, avec le tiers, le quart, et même, dit-on, avec un moignon à peine apparent.

Mais pour arriver à articuler les sons , il lui a fallu du temps , des exercices répétés , une élude suivie , et c'est à cet exercice seul , plutôt qu'à la diminution de la maladie , qu'on doit attribuer ce résultat favorable, résultat que l'on obtient également à la suite des opérations dans lesquelles une partie de la langue a été enlevée.

M. Dupuytren a étudié avec soin les changements qui avaient pu survenir dans le sens du goût; dans ce but, il a fait dissoudre séparément, dans de l'eau, quatre substances de saveur différente, savoir du sucre, du sulfate de quinine, du murialc de soude, et un acide. Ces dispositions prises, afin que les expériences fussent concluantes, il les a commencées sur des sujets sains. Des élèves s'y sont soumis; la langue étant tenue immobile , quelques gouttes de ces substances ont été placées sur la pointe; presque aucune saveur n'a été perçue; d'où le professeur a conclu qu'elles agissaient ^ peu sur cette partie : ensuite , la langue étant toujours tenue immobile , les corps sapides ont été placés au milieu et à la

iS'i LEÇONS DL AI. DUPUYÏHEN.

base de cet organe ; les diverses saveurs ont été parfailemenl senties.

Les expériences ont été répétées sur le malade, et on a constaté qu'il ne percevait pas la sapidité de ces substances par la pointe delà langue, du côté atrophié; à la partie moyenne il les a senties parfaitement, et plus elles étaient portées près de la base, plus il en a perçu rapidement la saveur. Ainsi en perdant les muscles de la portion gauche de la langue, il n'a point perdu la faculté de sentir les saveurs; cette observation est d'une extrême importance.

Les parties atrophiées sont donc les muscles. En cherchant quels nerfs aboutissent à ces muscles , nous pourrons peutêtre , continue M. Dupuytren , indiquer le siège du mal, la cause de l'atrophie. — La langue relativement à son volume est la partie , ou au moins une des parties du corps humain qui reçoit les nerfs les plus nombreux et les plus volumineux. Ces nerfs sont le lingual, le glosso-pharyngien et le grand htjpoglosse.

Or ces nerfs se distribuent, le lingual à la face supérieure de la langue, dans les papilles nerveuses , et le glossopharyngien, à la partie postérieure de la langue et aux parties latérales du pharynx; le premier préside au goût; le second , dit M. Dupuytren, sert plutôt aux mouvements. Si donc le nerf lingual était atteint, le goût le serait aussi; si l'altération portait sur le glosso-pharyngien, les fonctions du pharynx eussent été altérées, et la base de la langue aurait plus ou moins souffert de l'atrophie.

Reste donc le nerf de la neuvième paire , le grand hypoglosse, dont il est utile de faire connaître l'origine : il naît de filaments dans le sillon situé entre les éminences olivaireset pyramidales sur les côtés de la moelle allongée, et sort par le trou condyloïdien antérieur, descend obliquement, et se trouve en rapport avec l'artère carotide interne et la veine jugulaire interne. La huitième paire passe aussi dans ce point, mais elle ne paraît pas avoir été atteinte par la maladie, car les fonctions de l'estomac et de l'intestin sont restées intactes. Le nerf de la neuvième paire reçoit et fournit de nom-

LUXATIONS DES VEllTÉURKS. 483

br eux filets; quelques unes de ces branches viennent se porter dans les muscles qui s'insèrent à l'hyoïde, d'autres au plexus cervical moyen; aussi le côté gauche du col a-l-il semblé à M. Dupuylren un peu moins nourri que le côté droit. Enfin ce nerf, véritable moteur de la langue, se termine surtout dans les parties musculaires.

Nous connaissons maintenant les fonctions diverses des nerfs qui se rendent à la lanp,ue ; voyons si l'atrophie dépend du cerveau ou du nerf.

Les douleurs vives qu'a éprouvées le sujet au début de la maladie étaient, comme il l'a parfaitement expliqué, seulement extérieures ; jamais il n'a eu de lésion dans les facultés intellectuelles, dans les fonctions locomotrices ; jamais il n'a eu de paralysie dans les endroits où le cerveau envoie des nerfs. La moelle allongée ne paraît pas être davantage le point de départ de l'affection, car jamais il n'a existé de paralysie, de di uleurs , de contractures , de convulsions dans les parties où se portent les nerfs qui en naissent. Enfin la moelle épinière n'a offert aucun trouble appréciable.

Tout bien considéré, ajoute M. Dupuytren, je crois à une lésion du nerf de la neuvième paire, non pas dans l'intérieur du crâne, mais après sa sortie de cette cavité. Cette opinion est fortifiée par le désordre de l'articulation occipito -vertébrale; l'impossibilité d'exécuter des mouvements delà tête semble indiquer une altération entre les vertèbres, dont la cause est probablement une affection rhumatismale, et le siège, les ligaments. Le mal a commencé au côté gauche; il est descendu au col de ce côté : le point de départ est donc entre l'occipital et la première vertèbre , peut-être même encore entre la première et la seconde vertèbre.

Ces maladies, du reste, ne sont pas extrêmement rares. Il existe dans les cabinets de l'École et du Muséum d'anatomie comparée dix ou douze cas de soudure, avec ou sans déplacement, de la première vertèbre au condyle de l'occipital.

Ainsi il paraît que, chez ce malade, il y a eu engorgement inflammatoire, aigu ou chronique, des ligaments qui unissent ces vertèbres entre elles et l'occipital et comme le nerf de

48^ tT.ÇCm DË M. DUPUYTREî<.

la neuvième paire sort par le trou situé au-devant du cotidyle occipital, ce nerf aura clé, ou seulement comprimé , ou altéré dans son tissu au point de sortie ; plus bas, dit M. I)upuytren, il a élé atrophié : de là sont résultées la paralysie et l'atrophie de la moitié gauche de la langue.

Le traitement a été énergique, car la maladie de l'articulation occipiio-vertébrale qui , à gauche , tendait à la guérison semblait, au contraire, vouloir s'étendre à droite ; de ce côté, le sujet éprouvait quelques douleurs de tète , moins fortes il est vrai que celles qu'il ressentait au début de l'affection du côté gauche. Ce traitement a consisté en ventouses scarifiées derrière les apophyses mastoïdes; elles ont été renouvelées plusieurs fois , et remplacées ensuite par des moxas. Ces moyens ont eu des résultats saiisfaisanls.

Ce fait est surtout remarquable par la paralysie et l'atrophie de la moitié de la langue ; c'est la première fois que M. Dupuytren l'a observé, et nous ne sachons pas que d'autres médecins en aient parlé ; il n'est pas moins intéressant par les expériences faites sur le siège du goût.

Les luxations de la colonne vertébrale nous ont présenté plusieurs considérations neuves et curieuses , sur lesquelles nous avons appelé votre attention. Mais ce n'est pas seulement sous les rapports anatomique , physiologique, chirurgical et thérapeutique que ces lésions offrent un véritable intérêt; considérées au point de vue médico-légal, elles peuvent donner lieu à des questions d'une haute importance.

C'est ainsi, par exemple , que de violentes tractions exercées sur le col d'un enfant, d'un individu faible et lymphatique, d'une personne ivre, peuvent occasionner la mort. On a cité des exemples de mort subite chez de jeunes enfants qu'on avait levés de terre par la léte , et chez lesquels on trouva la première vertèbre luxée sur la seconde. N'est-il pas d'ailleurs possible d'opérer une luxation sur un cadavre pour égarer l'opinion publique ou donner plus de poids à des jugements erronés?

Si ces faits sont présumables, à quels signes reconnaîtra-ton que la luxation a été faite sur l'homme mort ou vivant?

LUXATIONS DES VERTÈBRES. 485

Evidemmeni les caractères tirés de l'inspection de la peau, delà face, des mouvements extraordinaires de la tête, sont insuffisants, ou du moins n'ont pas toute la certitude nécessaire pour servir de base à un rapport dont dépend souvent l'honneur et la vie de plusieurs personnes.

Frappé du manque de certitude de ces signes, M. Richond a fait des recherches nombreuses sur les animaux, afin d'interroger la nature et de constater les lésions occasionnées par celte luxation (1).

Il résulte de ses expériences , consistant en strangulations, en sections complètes de la moelle épinière, en torsions du cou, opérées sur des chiens et des chats, qu'on peut conclure, d'une manière presque certaine, que toute altération de la moelle rachidiennc , entre la première et la deuxième vertèbre , entraînant la mort à l'instant , détermine dans les viscères le même engorgement que l'asphyxie par suffocation; le cerveau est quelquefois injecté , la force du cœur est diminuée , la peau décolorée , les yeux affaissés , etc.

Il se présente maintenant deux autres questions à résoudre : La luxation trouvée sur un cadavre a-t-elle été faite pendant la vie ou après la mort? Est-elle le résultat d'un homicide ou d'un accident?

Il n'est personne qui ne comprenne toute l'importance de la première de ces questions. Aussi, pour arrivera sa solution, devra-t-on constater avec un soin minutieux l'état des parties déplacées , celui des parties environnantes et des organes intérieurs. Il faudra encore prendre en considération la position, la roideur, la flexibilité, la coloration du cadavre, et plusieurs autres circonstances qui ne peuvent être prévues.

Lorsque la luxation de la première vertèbre sur la seconde est le résultat de l'abaissement violent de la tête, d'un mouvement exagéré de rotation, de la suspension , il existe ordinairement dans le premier cas rupture du ligament transverse, ou de l'apophyse odontoïde, compression ou déchirure

(i) Considérations médico lcgales sur les htxatiinis de la vertèbre cervicale sur la seconde; par L, Ricliond, Paris, iSaa.

'O" LEÇONS DE M. DCPUYTREN.

de la moelle épinière. Les ligaments odontoïdiens peuvent aussi être rompus; mais quelquefois ils ne sont que distendus. Dans ce Qenve de luxation, ainsi que dans celui par suspension, les mouvements delà tête sont très étendus.

Lorsque la luxation est causée par une torsion de la tête ou par un mouvement exagéré de rotation , il y a rupture d'un des ligaments odonloïdiens , et les surfaces articulaires déplacées , au lieu d'être l'une sur l'autre, sont sur le même plan. Dans ce cas, les mouvements sont ordinairement bornés sur les côtés.

Nous avons dit qu'il fallait prendre en considération l'état des parties environnantes : cette considération est en effet fort utile, car si la luxation a été opérée sur le vivant, il y a effusion de sang dans le tissu cellulaire voisin, par la rupture des petits vaisseaux : la moelle est plus ou moins lésée. Lorsque la luxation a été faite peu de temps après la mort , les orifices des vaisseaux peuvent encore fournir du sang, mais en petite quantité ; il reste liquide, ou ne forme que de petits caillots peu adhérents.

L'apoplexie pourrait, à la rigueur, déterminer une luxation, mais on trouverait dans l'inspection des organes contenus dans les trois cavités des signes propres à différencier ces deux lésions. Si le déplacement était la suite d'une asphyxie, il y aurait un engorgement semblable des parties , mais la lividité de la face, l'inspection des yeux, de la langue, suffiraient pour faire reconnaître la véritable cause de la mort.

Dans une question aussi délicate que celle qui nous occupe , on ne doit négliger aucun symptôme , même accessoire ; c'est ainsi , par exemple , que la position du cadavre peut jeter de vives lumières sur cet intéressant sujet.

Personne n'ignore qu'i\ l'instant où la moelle épinière est comprimée , toutes les puissances musculaires sont paralysées, et qu'il y a une résolution complète de l'individu. C'est ce qu'on peut observer dans les boucheries sur les Ineufs et les moulons qu'on abat. Le célèbre Louis avait appris du bourreau do Paris qu'il donnait une mortexircmemeni i ii\)\do. en faisant exéculei- au tronc des mouvements de rotation , la

LUXATIONfî DES VERTÈBRES. 487

tête étant fixée , et que la vie avait cessé d'exister lorsqu'à la roideur générale succédait une flaccidité remarquable des membres , qui ballottaient dans tous les sens. Il est évident que la mort était alors due à la luxation.

Toutes les fois donc qu'en examinant le cadavre on observe une position qui nécessite, pour être conservée, une roideur plus ou moins forte des muscles, et qui n'a pu être donnée après la cessation de l'existence, on doit en conclure 'i^. que la luxation s'est opérée par suite de la mort, ou bien qu'elle n'existait pas si elle n'a pas été constatée.

L'état de roideur ou de flexibilité du cadavre n'est pas moins utile à étudier. Lorsque la mort a été déterminée par une atteinte profonde portée au système nerveux, la roideur paraît beaucoup plus tard et dure moins que dans les autres genres de mort. Ce principe posé, si l'on observe une forte roideur et de la chaleur peu de temps après l'extinction de la vie chez un homme qu'on suppose avoir péri d'une luxation, l'existence de ces phénomènes étant incompatible avec l'idée de luxation, cette lésion ne saurait être admise.

La coloration peut encore servir à faire connaître si la luxation a été faite sur le vivant, ou après la mort. En effet, dans ce premier cas, il y a décoloration de la peau, affaissement des yeux , etc. , etc. , et la plupart des auteurs qui se sont occupés de celte question importante sont d'accord sur ce point avec M. Richond, et dans le second cas on n'observe pas les symptômes que nous venons d'indiquer.

En résumé , les signes principaux delà luxation de la première vertèbre sur la seconde, chez l'individu vivant, sont la décoloration de la face, la couleur terne des yeux , la paralysie générale , l'engorgement des organes intérieurs , et principalement du cœur et des poumons; les ecchymoses considérables, la tuméfaction, environnant les parties luxées. Au contraire , l'absence de ces signes annonce que la luxation n'a point eu lieu pendant la vie.

De^grandes difficuliés se présentent lorsqu'il s'agit de décider s'il y a eu homicide ; mais la .solution de cette question n'est point cependant au-dessus de la science.

La colonne vertébrale, surtout chez l'iiomme fort et bien musclé, est tellement unie, que les pièces nombreuses qui la composent ne peuvent être séparées sans des efforts considérables. Les lésions qui sont les suites de ce déploiement de forces peuvent être facilement appréciées; il en est de même des contusions de la lêle ; mais il faut cependant être très réserxé dans ses conclusions.

La position est la circonstance la plus importante à noter : ainsi , est-il hors de doute qu'elle n'a pu être déterminée après la mort, l'idée de l'homicide doit alors être rejetée. Le lieu où l'on trouve le cadavre est encore un élément de jugement. Si, par exemple, il est couché dans un lit , et que la luxation ait été faite par abaissement de la tête, il est évident que le crime seul peut avoir causé la mort.

D'autres fois, au contraire , l'examen des parties environnantes suffit pour faire disparaître toute idée de crime. Lorsque le cadavre soumis à l'examen a éié trouvé pendu, et qu'il existe une luxation , on doit d'abord s'assurer si elle a eu lieu avant ou après la suspension; car, dans le premier cas , il serait facile de voir que la suspension n'a été qu'un moyen de déguiser le crime. La suspension consécutive peut se reconnaître à l'absence de la rougeur, de Texcorialion de la partie sur laquelle portait la corde. Dans le cas oîi la mort aurait suivi la suspension, il resterait à déterminer si elle a été opérée par une main homicide, ou si elle est due à un suicide.

Le cadavre est-il peiant, fort? les ligaments sont-ils relâchés, la figure décolorée, les yeux ternes , les membres ballottants? les autres vertèbres sont- elles sans fracture, les organes intérieurs engorgés? il y a de grandes probabilités pour un suicide. Si au contraire il y a altération étendue de la colonne vertébrale , dilacération de la trachée , lividité de la face, injection de la langue, des yeux , il est à peu près sur que la luxation est consécutive à l'asphyxie, et qu'elle a été le résultat de violences employées pour accélérer la mort; l'homicide serait alors très probable.

Mais, nous ne saurions assez le répéter, dans une matière eussi délicate, l'homme de l'art doit se borner à décider si

la luxation a été faite avant ou après la mort. Le rôle des magistrats est de chercher la détermination do la cause efficiente de la luxation.

TRACTCRES DES VERTKBRES.

La rareté de ces fractures , leur gravité , le petit nombre de celles qui guérissent, donnent de l'intérêt à leur histoire. Les fondions importantes dont la moelle est l'organe , sans que les physiologistes soient d'accord sur le lieu précis de leur siège, contribuent à jeter un puissant attrait sur l'étude de cette partie si importante du système nerveux. Sous ces différents rapports, les observations suivantes nous ont paru mériter l'attention.

Obs. L — Fracture de la sixième vertèbre cervicale- — • Compression de la moelle. — Mort vingt-cinq jours après l'accident. — La nommée L..., âgée de vingt-neuf ans, d'une constitution sèche et très grêle , étant montée sur un toit peu élevé, se laissa tomber. Dans sa chute, elle rencontre une porte entr' ouverte sur le bord de laquelle elle se heurte fortement la poitrine avant d'arriver au sol, distant du loitde dix à douze pieds environ. Des voisins témoins de l'accident, accourus pour lui donner des secours, trouvent L... sans mouvement, mais conservant sa connaissance tout entière. Pendant qu'on l'emporte, elle accuse une vive douleur dans la poitrine, et bientôt elle semble l'oublier pour ne se plaindre que de son cou , dont le moindre mouvement produit une douleur qui lui arrache des cris. En même temps, elle se plaint de ne plus sentir ses cuisses , bien que les personnes qui l'ont assistée assurent que dans les premiers moments elle pouvait remuer et soulever le membre inférieur droit, mais ce membre seulement.

L... est apportée à l'Hôiel-Dieu immédiatement après son accident. Une plaie de tôle large et profonde fixe d'abord l'atieniion. Celte plaie , située à l'occiput et sur la ligne médiane, a au moins trois pouces de longueur; les lambeaux, décollés dans une assez grande étendue , sont soulevés par le sang, qui ruisselle de tous les points do la solution do

continuité , dans le fond de laquelle le doifjt introduit sent manifestement à nu les os du crâne dépouillés de leur périoste. Le pourtour de la plaie est rasé , nettoyé , et une légère compression est exercée au moyen de boulettes de charpie et d'un bandage en fronde. La peau est froide, le pouls presque imperceptible , ce qui empêche de pratiquer une saignée ; les membres sont dans un état de résolution et d'insensibilité complet , ce que l'on attribue aux effets de la commotion cérébrale.

Quelques heures après, la réaction semble assez forte pour permettre une saignée, qui est immédiatement pratiquée. Deux pots de sérum émélisé sont prescrits pour la nuit. Le lendemain, résolution de tous les membres, mais notamment des inférieurs, dans lesquels la sensibilité est toul-à-fait éteinte, aussi bien que la myotiliié. Celle dernière existait pourtant encore dans les membres supérieurs ; la vessie et le rectum sont paralysés ; il y a des douleurs extrêmement vives à la base du col. Ce symptôme, le seul qui occupe la malade, est d'abord attribué à ce qui paraissait bien vraisemblable , à la torsion des fibres ligamenteuses de cette région, à l'espèce de tassement qu'a dû éprouver la colonne cervicale, pressée entre le sol et le poids du corps. Le pouls est vif, plein, la peau chaude, la soif ardente. Une nouvelle saignée du bras est pratiquée ; immédiatement après , on prescrit vingt sangsues aux apophyses masloïdes , des sinapismes aux mollets , trois pots de petit-lait , diète absolue. La malade est sondée, la plaie de tête pansée à plat avec un cataplasme par-dessus la charpie.

Au troisième jour, persistance de la paraplégie, ce qui porte à croire à la lésion de la moelle ôpinière vers sa partie inférieure. Trente sangsues sont appliquées à la base du sacrum , diète; même pansement de la plaie; caihéiérisme.

Le quatrième jour, L... se plaint surtout des douleurs qu'elle ressent au col. Sollicitée à donner successivement l'une et l'autre main, elle les approche Icniement, avec difficulté et en vacillant, surtout du côté gauche , qui est moins assuré ; invitée à serrer les doigts, elle ne peut le faire.

FRACTURES BEîS VERTÈBRES.

M. Dupuytren remarque que la respiration est entièrenient abdominale, que le diaphragme seul est mis en jeu , et que les parois thoraciques sont dans un état complet de repos. En effet , un flambeau placé sur la poitrine n'est pas soulevé , tandis que , mis sur l'abdomen , il e.^t alternativement élevé et abaissé par des mouvements isochrones à ceux de l'inspiration et de l'expiration.

La peau , pincée dans un grand nombre de points , est insensible, non seulement sur les membres inférieurs, mais encore sur la paroi abdominale et dans toute l'étendue de la poitrine, jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de la base du sternum. La limite entre les parties vivantes et celles qui sont privées de sensibilité et de mouvement est constituée par une surface oblique en bas et à gauche , dont les deux limbes ne sont pas écartés de plus de une à deux lignes. Au-dessous de cette sorte de ruban , la sensibilité est nulle ; au-dessus la douleur est très bien perçue.

M. Dupuytren diagnostique une fracture de la sixième ou septième vertèbre cervicale , endroit où la malade rapporte ses douleurs. En même temps, il annonce une lésion de la moelle au-dessous de l'origine des nerfs diaphragmatiques, ot fait connaître le danger presque certain d'une mort par asphyxie, quand la lésion remontant jusqu'à la naissance des nerfs qui vont donner la naissance au diaphragme , ce muscle cessera tout-à-coup d'être soumis à l'influence nerveuse. Pour combattre autant que possible ces accidents , vingt sangsues sont appliquées à la base de la colonne cervicale. Diète, pansement simple pour la plaie de tête.

Le cinquième jour, même état ; vingt sangsues à la base de la colonne cervicale. Le septième jour, la maladie a fait des progrès; les mouvements du bras deviennent plus obscurs, la respiration moins facile. L... se plaint d'éprouver une sorte de constriction à la base de la poitrine , le sentiment d'un poids qui tendrait d rapprocher son sternum de la colonne vertébrale. Du reste , la plaie de îête ne présente rien de fâcheux. On se borne à administrer les boissons délayantes, quelques bouillons pour toute alimentation; cathété-

risme répcu'j trois fois par jour; même pansement pour la plaie de téte.

Au quinzième jour , la position est la même quant aux symptômes de la paralysie ; mais les urines deviennent catarrhales , malgré les soins que l'on prend de ne pas les laisser long-temps séjourner dans la vessie. En visitant le siège, on remarque , au niveau des saillies de l'épine du sacrum, une escarre large comme une pièce de cinq francs.

Le vingt et unième jour , la plaie de tête est parfaitement cicatrisée, mais la respiration est plus gênée. L... se plaint d'éprouver des fourmillements dans la partie supérieure du bras, et d'être tourmentée par des attaques de suffocation toutes les fois qu'elle va pour s'endormir , comme si la respiration, n'ayant plus pour s'effectuer que le diaphragme, avait besoin que le cerveau fût sans cesse en éveil pour lui envoyer par les cordons diaphragmaliques une suffisante quantité d'influx nerveux ; aussi suffit-il de l'action presque instantanée des sinapismes pour tirer le cerveau de sa torpeur, et faire cesser l'état de suffocation imminente. L'escarre a beaucoup augmenté , malgré le soin que l'on prend de bien garnir le siège.

Le vingt-huitième jour, l'état est à peu près le même ; les mouvements des bras, au lieu de diminuer, sembleraient un peu plus étendus ; quant aux membres inférieurs , toujours paraplégie complète; tantôt suffocation imminente, tantôt état très satisfaisant; on dirait par moments qu'il y a retour à la vie; mais l'escarre continue ses progrès, et déjà tout le sacrum est dénudé. Un vésicatoire est appliqué de chaque côté de la base de la colonne cervicale au niveau de la fracture présumée des vertèbres.

Jusqu'au trente-huitième jour , rien de remarquable , sinon la persistance des attaques de suffocation, aussitôt que la malade va pour «'endormir, ce qui achève de l'épuiser, en l'obligeant de veiller continuellement. Mais depuis celte époque, la maladie s'aggrave chaque jour ; le faciès se décompose , la langue devient sèche , les dents se recouvrent d'un enduit fuligineux; les membres s'infiltrent; l'escirro

FRACTURES 1)ES VERTKBRES. /iÔ3

augmente ; tout annonce une mort procliaine, qui survient enfin dans une attaque de suffocation, pendant la nuit, le quarante-cinquième jour de l'accident.

Autopsie vingt-huit heures après la mort. — Habitude extérieure. — Roideur cadavérique nulle ; cadavre d'une taille élevée, maigre; chairs flasques, décoloration générale, paroi antérieure de l'abdomen flasque et fortement amincie, ce qui permet de voir se dessiner à sa surface les circonvolutions intestinales. Membres inférieurs fortement infiltrés. La face postérieure du bassin est le siège d'une escarre arrondie de quatre à cin ] pouces de diamètre , et au centre de laquelle on voit saillir les apophyses épineuses du sacrum dénudées.

Tète. — Cerveau extrêmement mou; infiltration séreuse des membranes.

Colonne vertébrale. — A la base de la colonne cervicale existe une légère gibbosiié formée par la saillie de l'apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale, saillie que l'on avait observée pendant la vie, et qui avait servi à préciser la fracture. En avant existe, au contraire, au point correspondant, un angle légèrement rentrant, dont le sommet répond au corps de la sixième vertèbre cervicale. Cet angle est en partie rempli par une substance osseuse de nouvelle formation. La sixième vertèbre , écrasée dans la partie antérieure et inférieure de son corps , avait été séparée en deux moitiés par une fente perpendiculaire à sa hauteur ; les cartilages supérieurs et inférieurs avaient été en partie déchirés; la lame gauche avait été brisée.

État du cal quarante- cinq jours après la fracture. — Les parties ont subi les modifications suivantes : les parcelles osseuses résultant de l'écrasement de la partie antérieure et inférieure de la sixième vertèbre ont disparu j le reste de cette vertèbre est immédiatement appuyé sur le fibro-cariilage supérieur de la septième ; de là l'inclinaison du corps de cette vertèbre en avant , l'angle à sinus antérieur et la saillie de l'apophyse épineuse en arrière. La surface fracturée est recouverte , ainsi que la face correspondante du

'<94 LEÇONS DE M. DUPUVTREN.

fibro-cartiîage, d'une substance grisâtre cellulo-fon gueuse (bourgeons charnus), établissant une faible union entre elles. Au-devant du fîbro-cartilage et du corps des cinquième , sixième et septième vertèbres existe une couche de tissu fibro-celluleux et fongueux, qui a paru sous le ligament antérieur auquel il adhère. Dans l'épaisseur même de ce tissu s'est montrée une petite masse osseuse en forme d'arc, situé au-devant de l'angle rentrant dont il a été parlé , et adhérant au fibro -cartilage sans avoir la moindre trace d'union avec le corps de la sixième vertèbre , lequel , dans ce point , est grisâtre et complètement dénudé. Cet arc osseux se continue avec les bourgeons osseux, fort irréguliers et assez volumineux, développés au-devant des cinquième et septième vertèbres. Une couche cellulo-fibreuse , rouge, semblable à celle qui recouvrait le corps des vertèbres en avant, se retrouve en arrière , et adhère intimement au ligament postérieur et à la dure-mère, mais sans présenter aucune production osseuse. Le fibro-cartilage de la sixième vertèbre est rouge et ramolli dans sa moitié gauche. Aucun travail de consolidation ne se remarque autour de la lame brisée.

Moelle vertébrale. — Au niveau de l'angle formé par la sixième vertèbre sur la septième , la moelle est aplatie d'avant en arrière dans l'étendue de quatre lignes , et paraît comme étranglée dans ce point. Son tissu est sensiblement ramolli et d'une teinte légèrement rosée , tandis qu'il est jaune sur les limites de l'étranglement; au-dessus et audessous, il est parfaitement sain. Les mcMiibranes adhérentes entre elles et à la moelle sont saines dans tout le reste de leur étendue.

Poitrine. — Organes thoraciques sains; feulement les poumons et le cœur sont gorgés de sang noir.

Abdomen. — Le péritoine coniient dans sa cavité quelques verres de sérosité limpide. L'estomac présente quelques plaques rouges autour du cardia. La membrane interne de la vessie paraît épaissie, cl est recouverte d'un enduit rauqucux très abondant. Les autres organes sont sains.

Cette observation offre un véritable intérêt; outre certaines particularités qu'elle présente, elle montre que, dans les fractures de la colonne vertébrale avec lésion du cordon racbidien , la gangrène des parties sur lesquelL's l'individu est obligé de reposer est peut-être dans certains cas aussi fâcheuse que la lésion elle-même delà moelle, et cette gan^grène a d'autant plus de tendance à se produire , que déjà les tissus sont en partie morts, puisqu'ils sont privés de deux des phénomènes principaux de la vie , la sensibilité et la myotilité.

Cette observation nous offre encore un phénomène qu'il est bon de noter pour l'i tude des fonctions si débattues du diaphragme : ainsi nous avons vu pendant quarante- cinq jours la respiration s'effectuer au moyen du diaphragme et de ce muscle seul, ce qui prouve d'une manière incontestable qu'il est à la fois inspirateur et expirateur. Les parois ab-^ dominales étaient devenues tellement flasques, avaient tellement perdu leur ressort, que leur rôle devait être, surtout dans les derniers jours, regardé comme passif dans l'acte respiratoire, qui, jo le répète, se faisait entièrement sous la seule influence du diaphragme.

Les exemples de guérison complète à la suite de fracture de la colonne vertébrale sont rares dans la science; aussi nous empressons-nous de publier les deux observations suivantes.

Obs. il — Fracture de la colonne vertébrale. — Symptômes de compression de la moelle. — Guérison complète (1). — Le 3 septembre 1829;, on reçut à l'Hôtel-Dieu le nommé L... (Jean-Mario) ,mâçon, d'un tempérament sanguin, fort et robuste, âgé de vingt-huit ans, qui, le 27 du mois d'août, était tombé d'un deuxième étage , et s'était fracturé la colonne vertébrale au niveau de la dixième vertèbre dorsale. La fracture fut constatée par M. Bérard aîné , chirurgien du Bureau central; elle avait été reconnue déjà par le médecin qui , à Ruel , avait été appelé à donner les premiers soins

(i) CeUe observation u élé recueillie dans le service de M. Breschet.

LËÇONS DË M. DUPUVTllEN*.

au malade, et qui, dans l'espace de six jours , lui avait pratiqué quatre saignées.

Par suite de l'accident, L... perdit connaissance, et ne put se relever immédiatement; mais il se remit bientôt de celte commotion , et les symptômes de compression de la moelle (la paralysie du membre inférieur gauche) ne survinrent que le deuxième jour do la chute. Alors les symptômes inflammatoires étaient à leur summum d'intensité ; ils furent combattus énergiquement par les émissions sanguines. A son arrivée à l'hôpital , une nouvelle saignée fut faite au malade.

Le h-, à la visite, on constata une fracture de la colonne vertébrale reconnaissable à une saillie considérable des dernières vertèbres dorsales , qui formaient une courbure de trois pouces, donila convexité était à droiie, la concavité à gaucho. On ne chercha point à déterminer le phénomène de la crépitalion; on craignit, en imprimant des mouvements aux fragments , de produire dans leurs rapports des changements nuisibles. Le membre inférieur gauche avait perdu sa sensibilité et sa myotilité ; le droit jouissait de ses fonctions, de même que la vessie et le rectum. On fit coucher le malade dans une position très horizontale , en soutenant ses reins sur un oreiller carré. On l'assujellit dans son lit au moyen d'un drap plié en cravate passé en devant de sa poitrine, et attaché aux deux barres de sa couchette en fer.

Dans la nuit du 4 au 5, il survint du délire avec réaction fébrile, chaleur de la peau. On fut obligé d'employer la camisole pour se rendre maître du malade. (Saignée de trois palettes le matin, vingt-cinq sangsues le soir sur le trajet des jugulaires, limonade, diète. )

De 5, le malade est plus calme. On le maintient néanmoins toujours dans son lit au moyen de la camisole do force. (Quatre ventouses scarifiées sur les côtés de la colonne vertébrale, au lieu où existe la fracture.)

Le 7 , les symptômes cérébraux sont dissipés; le pouls a moins de fi équencc ; mais la paralysie du membre inférieur gauche persiste aussi complète. La vessie et le rectum jouis-

l-RACiaRES DES VERTÈBRES. 497

sent iniôgralement de leurs fonctions. (Quatre nouvelles veniouses scarifiées aux environs de la fracture , limonade , diète.)

Les jours suivants, le pouls est normal, l'état général satisfaisant. M. Dupuytren recommande instamment au malade de ne faire aucun mouvement dans sonlit. On accorde des aliments.

Pendant long-temps M. Dupuytren s'abstient d'examiner la fracture , dans la crainte d'imprimer des mouvements aux vertèbres ; par degrés , la sensibilité et la myotilité reparaissent dans le membre inférieur gauche.

Les derniers jours du mois de septembre, la sensibilité est presque revenue à son état normal. La myotilité n'est pas aussi prompte à se rétablir.

Le octobre, le malade sent et meut le membre inférieur gauche presque à l'instar du droit. Quoique couché dans une position horizontale , il ne peut encore soulever le talon gauche à une grande hauteur. Il se plaint d'une douleur dans l'articiilation iléo- fémorale droite; mais il nous dit qu'étant soldat il l'a éprouvée à plusieurs reprises durant ses campagnes. Cette douleur est probablement de nature rhumatismale , et il n'est pas douteux que les mouvements du membre inférieur gauche ne deviennent bientôt aussi libres que ceux du membre droit. La saillie si prononcée qui existait au niveau des dernières vertèbres dorsales est sensible encore , mais à un degré bien moindre ; elle n'est apparente que sur la ligne médiane.

L'amélioration fait des progrès sensibles , le malade exécute chaque jour des m.ouveraents plus étendus. La guérison peut être regardée comme assurée, et bientôt le malade quitte l'hôpital.

Obs. IIL — Fracture de la colonne vertébrale à la partie inférieure du dos avec saillie considérable des apophyses épineuses des trois dernières vertèbres de cette région. — Guérison. — Bibienne (Catherine), âgée de vingt-huit ans, d'une bonne constitution, blanchisseuse, étendait au deuxième étage du linge à sa fenêtre; la corde à laquelle elle voulait le

498 LlîÇONS DE M. DCPUYTREN.

fixer était au dehors et assez élevée, de manière quepour pouvoir placer le linge elle fut obligée démonter sur la hauteur d'appui de la croisée; au moment où elle faisait un mouvement brusque pour atteindre la corde, son pied glisse, elle tombe dans la rue. La chute s lieu de telle sorte , que tout le corps porte d'abord sur les pieds, et principalement sur le gauche; à l'instant même , par l'effet du poids du corps et de la flexion des jambes et des cuisses^ l'impulsion se continue à la partie inférieure du dos et aux coudes, qui semblent venir au secours : la malade, sans perdre connaissance, demeure dans cette position l'espace d'une demiheure. On la relève, on la porte chez elle, et de là à l'Hôtel- Dieu. Le lendemain, 28 novembre 1815, M. Dupuytren se fait raconter les circonstances de l'accident, et lui demande ce qu'elle éprouve. Elle se plaint du dos , du ventre , et de la jambe gauche. On trouve dans le premier endroit indiqué, à la partie inférieure de la région dorsale, une saillie considérable, que l'on juge, de suite, formée par les apophyses épineuses des trois dernières vertèbres de cette région. La douleur du ventre est regardée comme un effet de la secousse générale. La jambe gauche est fortement ecchymosée dans presque toute son étendue , à sa partie inférieure surtout ; on remarque qu'en cet endroit les os de la jambe sont plus écartés que dans l'état naturel; on examine le tibia et le péroné , on ne découvre aucune trace de fracture. Outre ces différentes blessures, la jambe et la cuisse droites sont sans mouvement, sans sensibilité; la malade urine avec peine et douleur ; elle ne va pas à la selle.

Des compresses imbibées de résolutifs spiritueux , et un bandage circulaire compressif sont appliqués autour du pied et de la jambe gauches. Un bandage est passé autour du corps pour maintenir sur l'endroit lésé de la colonne vertébrale des compresses imbibées du même liquide.

Dans l'intention de remédier à la difformité du rachis , ou du moins de prévenir ses progrès ultérieurs, M. Dupuytrea fait coucher la malade sur le dos , après avoir fait placer plusieurs oreillers au milieu du lit do manière à fournir un

point d'appui à l'endroit fracture de la colonne vertébrale.

Une saignée du bras est pratiquée, de l'infusion de fleurs d'arnica est prescrite; la journée et la nuit sont pénibles. Le troisième jour une nouvelle saignée est pratiquée ; la malade en éprouve du soulagement. Le quatrième jour, la douleur du dos est diminuée, la difficulté d'uriner moindre, la sensibilité du membre inférieur droit rétablie en partie dans la cuisse; le pied exécute de légers mouvements. Le cinquième jour la langue est sédimenteuse, la bouche amère, il y a des nausées ; pour empêcher ciue les vomissements ne donnent lieu à de nouveaux accidents , on prescrit un lavement purgatif au lieu d'émétique. Le huitième jour, peu de douleur au dos et à la jambe gauche j fourmillements, crampes douloureuses à la jambe droite. Le douzième jour, la malade semble avoir tout oublié pour ne se plaindre que de ce membre; en l'examinant et en y portant la main, on voit et l'on sent de légers mouvements convulsifs, se répétant à chaque instant , et qui causent à la malade des douleurs lancinantes. '

M. Dupuytren fait donner au membre la position demifléchie, augmente la dose d'arnica en infusion. Le lendemain les souffrances sont calmées , le mieux s'établit. Le quinzième jour, un malaise général se fait sentir, la constipation dure depuis long-temps ; on prescrit le petit-lait, le bouillon aux herbes, avec addition d'un grain et demi de tartre antimonié de potasse et quatre gros de sulfate de potasse ; dès ce moment la convalescence est entière. Le cinquante-cinquième jour, lemembre droit peut exécuter deé mouvements de flexion et d'extension, sans que pour cela la malade puisse élever enmême temps la cuisse et lajambepar un mouvement de totalité. Le quatre-vingtième, la malade quitte le lit ; elle ne peut que rester assise, n'ayant point assez de force pour sesoutenir sur ses jambes. Au quatre-vingt-dixième, elle commence, à l'aide de deux chaises qui lui servent d'appui, à marcher dans la salle. Le quatrième mois, éllc s'appuie facilement sur des béquilles , elle peut même faire quelques pas, livrée à ses propres forces; mais le sentiment

500 LEÇONS DE M. LUPUYTllEN.

de sa faiblesse la rend prudente, elle ose à peine se hasarder; si elle fait quelques tentatives pour marcher, ses jambes sont bientôt sur le point de fléchir, aussi ose-l-elle à peine s'éloigner de son lit. Tel est l'état dans lequel est sortie cette malade le 4 avril, quatre mois et demi environ après son accident (1).

Indépendamment de l'intérêt sous le rapport de l'art chirurgical, les lésions des centres nerveux sont pour le physiologiste une source continuelle d'observations- Elles seules, en effet, peuvent jeter un véritable jour sur la question si controversée de la localisation des fonctions de ce système. Plusieurs faits ont justifié la doctrine de MM. Bell etMagendie sur les propriétés des cordons antérieurs et postérieurs de la moelle épinière ; mais il en est d'autres qui ont montré l'absence, la liquidité, l'altération de la moelle, sans qu'il y eût de trouble dans ses fonctions. Abercrombie a rapporté l'observation d'un ramollissement diffluent de toute la moelle, depuis la troisième jusqu'à la cinquième vertèbre dorsale qui avait déterminé la paralysie complète des bras , tandis que la myotiHté et la sensibilité étaient conservées dans les jambes. Nous avons vu avec M. le docteur Barth, dans le service de M. Louis , à la Pitié , une femme paraplégique depuis plusieurs années qui succomba à l'extension de l'affection nerveuse aux extrémités supérieures ; les recherches les plus minutieuses ne montrèrent aucune altération. Personne n'a oubhé le genre de mort et l'autopsie de l'illustre Cuvier. On doit encore à Abercrombie l'observation d'une femme qui fut renversée par un lourd fardeau. Peu de temps après, elle eut de la faiblesse dans les jambes, puis celles-ci se paralysèrent. Les bras furent atteints à leur tour ; la malade ne pouvait exécuter que quelques mouvements des doijîts. Cette femme vécut vingt ans. A l'examen du corps, on ne constata aucun désordre. (Abercr., p. 417.)

On voit par cet aperçu quel intérêt présentent ces recherches, et combien de travaux sont encore à faire avant qu'on

observation recueillie par M. Ginuidcl,

nit fixé le siégo des fonctions du système nerveux. Dans les deux observations que nous avons citées , les désordres fonctionnels s'expliquent par les lésions anatomiques ; mais il y a cependant des différences à noter : ainsi la blessure de la portion cervicale détermine plutôt la paralysie des extrémités inférieures que celle des parties supérieures ; la motilité de la vessie et celle du rectum sont perdues ; dans la seconde observation , au contraire , une fracture étendue de la portion lombaire ne donne lieu qu'à une simple paralysie du membre inférieur , sans trouble des excrétions alvines et urinaires.

Obs. IV. — Fracture de la colonne vertébrale. — Guérison. — Rechute. — Mort. — Autopsie. — Altération remarquable de la moelle épinière qu'on attribue à un travail de cicatrisation. — Millié Charles) , âgé de vingt et un ans, charretier, est reçu à l'Hôtel-Dieu en juillet 1825 pour une paralysie complète de la vessie et du rectum, incomplète des membres , qui a été déterminée par une chute de dix pieds de haut sur la partie postérieure du cou. L'exploration du corps fait connaître que la paralysie est plus prononcée à gauche qu'à droite, et dans les extrémités inférieures que dans les supérieures. Deux mois et demi de repos , des saignées, des sangsues, des ventouses à la nuque, amènent une amélioration réelle , et Millié sort presque guéri , ne conservant qu'un peu de faiblesse dans les membres pelviens du côté gauche , et une tendance de la tête à se porter en avant.

Malgré les injonctions qui lui ont été faites par M. Dupuytren d'éviter avec le plus grand soin tout excès dans les mouvements et la marche , cet individu entreprend un voyage de deux lieues à pied ; le môme jour il veut revenir à Paris ; dans la roule il est frappé de paralysie ; il tombe par terre et passe la nuit en plein air. Le lendemain, 7 octobre, on le transporte à l'Hôtel-Dieu dans l'état suivant : la perte de la sensibilité et du mouvement est beaucoup plus forte que la première fois; elle est entière dans les membres pelviens, et dans les thoraciques depuis l'épaule jusqu'à la main. A la partie inférieure du cou il existe une douleur qui se pro-

j>ft^ IiEÇONS DE M. DUPUYTRESÎ.

page jusqu'à l'épaule gauche; la vessie et le rectum sont compléiemcnl paralysés.

,.Qn pratique deux saignées debrasj la vessie est vidéeau nipyen de la sonde; quelques jours après, il se manileste des contractions spasmodiques dans les membres et la vessie ; la sonde devient alors inutile; un moxa appliqué entre Jes .deux épaules ne produit aucune amélioration. Bientôt ,une large escarre se montre au sacrum, d'autres apparaissent sur chaque trochanter; la diarrhée s'établit, l'affaiblissement fait des progrès sensibles, et le malade succombe trente-quatre jours après sa dernière chute.

A. l'autopsie, on trouve une fracture de la surface inférieure du corps de la quatrième vertèbre cervicale ; elle est oblique du haut en bas et de derrière en devant , de sorte que le fragment supérieur et la partie supérieure de la colonne vertébrale pourraient facilement glisser en bas et en avant, s'ils n'étaient retenus en place par les apophyses articulaires. La cinquième vertèbre offre une fracture de ses apophyses transverses et articulaires gauches , qui permet jà la quatrième vertèbre de se porter de ce côté en avant, genre (Je déplacement qui paraît, en effet, avoir eu lieu, et comme le bord formé par la partie postérieure du contour de la surface supérieure de cette cinquième vertèbre devient alors saillant dans le canal vertébral , il est évident que la moelle a dû subir une compression dans ce point.

Le fibro-carlilage intermédiaire à la quatrième et à la cinquième vertèbre a disparu , et autour de la rupture sur la partie antérieure du corps de ces os, on remarque une maliçre osseuse ressemblant à un cal qui est lui-même fractiiré , comme si une consolidation avait eu lieu et que les parties eussent été une seconde fois divisées.

Dans l'endroit correspondant à la saillie existante dans le canal rachidien et due à la partie supérieure et postérieure du co^rps de la cinquième vertèbre cervicale , la moelle épipière présente un rétrécissement circulaire , subit et très> prononcé, qui a la plus grande analogie avec celui d'un intestin fortement étranglé dans certaines hernies. Cette rainure

FRACTURES PEfî VERTÈBRES. 503

circulaire , large d'une ligne et demie , profonde d'une ligne, occupe le centre d'une portion de la moelle, altérée d'une manière remarquable ; incisée longitudinalement en cet endroit, elle est brunâtre, dure, résistant à la pointe et au tranchant du scalpel comme les tissus fibreux; on y distingue surtout un petit noyau , d'une ligne d'étendue , plus l^rme que tout le reste. Les méninges sont aussi plus adhérentes dans cette partie que partout ailleurs.

Le lieu de cette altération, sa nature, font présumer à M. Dupuytren qu'elle se lie à la première maladie, qu'elle a été vraisemblablement déterminée parla pression des vertèbres , et qu'elle doit être considérée comme une véritable cicatrice de la moelle épinièrc.

Les autres régions du corps conservent les traces d'une entérite, d'une pneumonie et de tubercules (1).

Les fractures de la colonne vertébrale, déterminées le plus souvent par des coups ou des chutes sur cette région , peuvent l'être aussi par des coups de feu. Produites par l'une ou l'autre de ces causes , la gravité de ces fractures est la même. Cependant quand elles se bornent aux apophyses épineuses et transverses, en agrandissant d'une manière convenable les plaies, en faisant l'extraciion des esquilles entièrement séparées , en facilitant par des débridements ou des contre-ouvertures, l'écoulement du pus, en prévenant ou en combattant par des moyens énergiques l'inflammation, on peut guérir quelquefois, et même assez promptement, de semblables blessures. Cette heureuse terminaison ne tientelle pas à la petitesse du projectile et à la rapidité de ^on mouvement? Mais lorsque le projectile a entamé ou brisé le corps d'une ou de plusieurs vertèbres, leurs lames, leurs apophyses articulaires, la blessure est presque toujours mortelle. Le danger vient alors de la lésion de la moelle épinière, de sa contusion, de son déchirement ou de son inflammation, soit par la balle qui a brisé les os , soit par les esquilles enfoncées dans le rachis , ou bien encore de la compression de

(r) Observalion recueillie par M.King.

^f^^ LEÇONS DE M, DUPUYTREN.

la moelle par les liquides épanchés dans le canal vertébral.

Obs. V. — Fracture par un coup de feu des lames des quatrième et cinquième vertèbres cervicales. — Mort au bout de vingt-quatre heures. — Autopsie. — Un sergent de la garde municipale reçut, pendant les journées des 5 et 6 juin 1832, un coup de feu à la partie postérieure du col. La balle traversa d'un côté à l'autre les niasses musculaires qui recouvrent en arrière la colonne cervicale. Apporté à l'Hôtel Dieu le 5 au soir , il présente l'état suivant : deux ouvertures qui indiquent l'entrée et la sortie de la balle existent à la même hauteur de chaque côté du col, à peu près au niveau des trois ou quatre premières vertèbres de cette région. L'ouverture d'entrée se reconnaît facilement à son diamètre moins grand et à la régularité de sa circonférence ; celle de sortie est au contraire à diamètre plus étendu ; ses bords sont irréguliers , frangés , boursouflés. L'état général du malade est plus grave que ne pourrait le faire croire le désordre local; les facultés intellectuelles sont intactes; les surfaces sensitives jouissent de l'intégrité de leurs fonctions, à l'exception de la surface cutanée, qui, dans toute son étendue au-dessous du cou, est parfaitement insensible. La myotilité est aussi presque complètement abolie; il y a seulement quelques légers mouvements dans les membres inférieurs. La parole et la déglutition sont conservées. Paralysie de la vessie et du rectum. Le malade ne respire que par le diaphragme. Une saignée du bras est pratiquée ; la plaie, après avoir été débridée, est pansée simplement. Le malade meurt le 6 au malin.

Autopsie. — Abdomen et thorax sains ; les lames des quatrième et cinquième vertèbres cervicales sont fracturées; la moelle et les nerfs qui en naissent sont sains. Epanchement d'environ une livre de sang tant dans le canal rachidien, à partir des premières vertèbres dorsales, qu'à la base du cerveau et à la partie supérieure de la convexité des hémisphères. Substance du cerveau et du cervelet saine.

Obs. VL — Fracture de r apophyse traiisvcrse de la deuxième vertèbre cervicale par un coup de feu. — Fracture

des os du nez , du maxillaire inférieur. — Lésion de l'artère vertébrale. — Hémorrhagies. — Mort. — Autopsie, — François (Jean), charpentier, âgé de trente et un ans, fut blessé à la Grève; une balle, partant d'un lieu élevé, entra dans la fosse nasale droite en lacérant l'aile du nez, traversa l'apo physe palatine, la cavité buccale, et vint sortir à deux travers de doigt au-dessous de l'apophyse mastoïde droite, derrière le bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien. Il n'y eut d'abord qu'un très faible écoulement de sang; une inflammation assez vive se développa ; des sangsues appliquées à plusieurs reprises firent tomber cet état inflammatoire. Le malade allait bien; mais le onzième jour de sa blessure on vit se manifester une hémorrhagie légère par la bouche et la plaie postérieure : des gargarismes vinaigrés et des applications froides sur le trajet de la plaie la suspendirent. Depuis lors elle se montra plusieurs fois , et le 9 août au soir le trajet de la plaie fut tamponné; l'hémorrhagie n'avait pas reparu depuis deux jours, lorsque le 11, à quatre heures du soir, elle se renouvela plus abondante que jamais, et fit succomber le malade au bout d'une heure.

Autopsie le 13 août, quarante heures après la mort. — Tête. — La substance cérébrale n'offre rien de remarquable; l'apophyse palatine est perforée à sa partie moyenne, la muqueuse palatine est détruite dans ce point, couverte de bourgeons charnus ; le côté droit de la langue est lésé ; l'angle de la mâchoire du côté droit est fracturé. Le trajet de la plaie se dirige ensuite en arrière à travers les muscles profonds du cou, au niveau de la deuxième vertèbre cervicale, dont l'apophyse transverse correspondante est fracturée; autour de cette apophyse les parties sont en putrilage. Une injection poussée par l'aorte , les artères carotides gauches sous-clavières , vient sortir par l'artère vertébrale, au moment où elle se dégage du trou de cette apophyse.

On enlève une portion de ce vaisseau , et l'on trouve ses parois rouges-brunes, épaissies et ramollies; l'artère est enflammée dans ce point, une escarre consécutive s'est formée; la fracture ne pénètre pas dans le canal vertébral ; la

moelle est saine ; l'héîïiorrhafjie venait évidemment par cet endroit.

il n'y a rien dans la poitrine et dans l'abdomen (1).

Obs. VII, — Fracture de la douzième vertèbre dorsale. — Déchirure du foie. — Mort au bout d'une heure. — Autopsie. — Julie Jouet, d'une constitution nerveuse, se précipite , dans un accès de désespoir, de la croisée d'un premier étage sur le pavé. Elle tombe sur les pieds , puis sur la partie postérieure du tronc. Elle est amenée à l'Hôtel-Dieu sans pouls , et elle expire avant qu'on ait eu le temps de la placer dans son lit.

Autopsie. — Appareil locomoteur. — La colonne vertébrale est fracturée au niveau de la douzième vertèbre dorsale, dont le corps est séparé en deux moitiés ; le côté gauche de cette vertèbre est réduit en esquilles ; l'apophyse épineuse est séparée du corps à son union aux lames. La moelle est contuse , déchirée ; du sang environne la fracture ; on en trouve une grande quantité épanchée dans l'épaisseur du mésentère, dans la paroi intérieure de l'abdomen, et dans le tissu cellulaire du bassin.

Appareil digestif. — Le péritoine contient beaucoup de sang noir et fluide; le foie est d'une couleur brune, d'une consistance ferme et assez difficile à déchirer. On remarque à la face concave du lobe gauche une déchirure horizontale. Tous les autres organes sont dans l'éial normal (2).

Les trois observations qui précèdent nous offrent plusieurs considérations importantes : dans la première, nous voyons la perte de la sensibilité et de la myoïilité ne plus dépendre d'une lésion, d'une contusion, d'une déchirure, d'une inflammation de la moelle ou de ses membranes , mais de l'épanchement considérable qui se fait dans le canal rachidien, et qui , par la compression subite qu'il exerce sur cet organe délicat, anéantit ses fonctions. Nous retrouvons dans ce cas

(r) Observation recueillie par M. Loir, (a) Observation recueillie par M. Hilst.

FHAGÏLRES DES VERTÈBRES.

so-

les mêmes phénomènes que présente le cerveau, lorsqu'il est le siège d'une hémorrha{jie subite , tandis que ces deux organes si impressionnables peuvent supporter de fortes colonnes de liquide lorsque l'accumulation se fait lentement, sans que leurs fonctions paraissent à l'extérieur dérangées. Il existait en outre beaucoup de sang à la base du cerveau et à la convexité des hémisphères ; mais il est probable qu'il s'est formé dans les derniers moments , ou qu'il a été le résultat de la lésion de la colonne vertébrale.

Dans la seconde observation , la fracture de l'apophyse transverse de la deuxième vertèbre cervicalene donne Heu à aucun désordre des centres nerveux, et le blessé aurait certainement guéri sans l'ouverture de l'artère vertébrale. La lésion de cette artère est rare , et les annales de la science contiennent peu de faits d'anévrismes de ce vaisseau. Profondément placée , très fiexueuse, elle échappe aux causes qui déterminent si fréquemment ce genre de maladie ; aussi ses altérations sont-elles plus particulièrement dues à l'inflammation de son tissu, aux incrustations qui s'y déposent.

Les symptômes de la troisième observation rendent très bien compte de la mort instantanée du sujet. Comment, en effet , la vie eût-elle pu se conserver avec une déchirure de la moelle, un épanchement sanguin considérable dans le péritoine et une déchirure du foie? Dans ces trois faits, les désordres du système nerveux ont été fort divers : caractérisés d'abord par les signes qui leur sont propres , ils ont ensuite complètement manqué, quoique le blessé ait survécu onze jours; dans le dernier cas , l'atteinte profonde portée au système nerveux a déterminé à l'instant même la mort, et la gi avité des lésions n'a point permis aux symptômes de se dessiner.

Obs. VliL — Fracture des deux dernières vertèbres cervicales avec contusion de la moelle épinière. — Mort au bout de quarante-huit heures. — Autopsie. — Toussaint (Jean), maçon , âgé de vingt ans , d'une bonne constitution , d'un tempérament sanguin, ht, le 16 juin 1828, une chute sur la tête, d'un échafaudage élevé de quarante pieds. Peu d'in-

^"'08 LEÇONS I)E M. DUPUYTÏtEN.

stanls après son accident , il fut placé dans le service de M. lîlandin, et présenta les symptômes suivants. Deux plaies contuses intéressent les téguments du crâne à sa partie supérieure, chacune d'elles a un pouce d'étendue; les facultés intellectuelles sont légèrement émoussées , les réponses se font un peu attendre ; douleur de tête obtuse vers le lieu où existent les plaies du cuir chevelu ; la respiration est pénible, le malade ressent de l'oppression, que l'on augmente considérablement lorsque avec la main on appuie sur l'abdomen; l'élévation des côtes contribue peu à l'inspiration, qui s'effectue surtout par le diaphragme; douleur profonde de la région cervicale qui s'oppose aux mouvements de cette partie, mais n'augmente pas bien sensiblement par la pression ; nulle ecchymose ou trace de contusion dans ce lieu ; perte de la sensibilité et de la motilité de toutes les parties inférieures du corps, à partir de la base du thorax ; paralysie du rectum et de la vessie ; érection légère , semi-tuméfaction du corps caverneux; les extrémités supérieures, surtout la droite, sont fort gênées dans leurs mouvements , la sensibilité y est diminuée ; les sens sont un peu obtus ; les organes digestifs n'offrent rien de particulier; la peau est chaude, le pouls accéléré, fort, plein ; la face injectée; la soif vive. Les plaies de la tète ont été pansées en ville; on a rasé et réuni avec des bandelettes de diachylon. — Limonade tartarique, saignée de six palettes, cathétérisme.

Le lendemain , altération très grande de la physionomie ; douleur plus vive au cou; du reste même état. Le malade a bu six pots de tisane pendant la nuit. — Saignée de cinq palettes, soixante sangsues derrière les oreilles; limonade, quatre pots; lavement avec une once de séné; diète.

Le soir, la respiration est plus gênée; râle très prononcé, douleur â la gorge avec sentiment de gène; l'érection persiste, elle a même un peu augmenté; le pouls fréquent, mais peu fort; la peau chaude ; anxiété. Le lavement n'a pas été rendu ; peu d'urine dans la vessie.

Le 18, mort à cinq heures du matin.

Autopsie cinquuiUr-quatre heures après la mort. — La roi-

rilACTURES DES VERTKBRESi

deur cadavérique n'existe plus. Les plaies de la tête pénètrent jusqu'à l'os qui est dénudé dans l'étendue d'un pouce ; infiltration de sang dans quelques points du cuir chevelu ; les os se détachent facilement delà dure-mère, dont les sinus sont gorgés de sang; léger épanchement séreux dans la cavité de l'arachnoïde; cerveau sain, un peu piqueté de sang; ecchymose dans les muscles de la partie postérieure du cou ; distension des articulations des vertèbres ; fracture du corps des sixième et septième cervicales , qui présente plusieurs fragments. Du sang est épanché dans la cavité de la duremère vis-à-vis ce point ; on en trouve aussi à la partie inférieure de la moelle. Désorganisation de la moelle épinière dans l'étendue de vingt à vingt-quatre lignes, depuis la sixième vertèbre du cou jusqu'à la première du dos; sa substance est là triturée, réduite en bouillie et mêlée de sang; ailleurs elle n'offre rien de remarquable. Les autres cavités splanchniques n'ont pas été ouvertes. Une grande quantité de sang noir sortit de l'artère carotide interne.

Obs. IX. Fracture de la cinquième vertèbre cervicale. — Mort. — Autopsie. — Jean Echivard, âgé de vingt-sept ans, profession de chargeur, portant sur le cou et le dos un fardeau du poids de trois cent cinquante livres , tombe sur la région antérieure du corps, la tête fortement fléchie sur la poitrine, et dans cette chute le fardeau prit un point d'appui sur la colonne cervicale. Le malade ne put se relever ; il fut porté àl'Hôtel-Dieu le 1" octobre 1832 dans l'état suivant : plusieurs contusions existent à la tête et au dos ; paralysie complète des membres ; diminution très grande de la sensibilité; respiration par secousse et par la seule action du diaphragme; paralysie de la vessie et du rectum; douleurs très vives à la région cervicale qui ne présente cependant aucune déformation. A ces symptômes graves , M. Dupuytren reconnut et annonça une fracture de la colonne cervicale avec contusion ou rupture de la moelle , et la mort prochaine du malade. Saignée de trois palettes ; chiendent nitré, lavements purgatifs ; deux autres saignées furent pratiquées les deux jours suivants. Le 3 octobre dans l'après-midi, délire, respiraliou stertoreusc , suffocation , mort.

510 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

Autopsie. — Appareil locomoteur. — La cinquième vertèbre cervicale dépasse la sixième dans une étendue de deux lignes. L'apophyse articulaire inférieure droite, fracturée à son bord postérieur dans une étendue de quelques lignes, est portée au-devant de l'apophyse articulaire supérieure de Id vertèbre qui est placée au-dessous. Il y a déchirure du ligament intervertébral, et fracture du corps de la cinquième vertèbre cervicale dans une direction oblique en arrière et en haut; du sang est épanché entre les fragments. La moelle spinale est ramollie. Tous les autres organes sont sains.

Obs. X. — Fracture de la onzième vertèbre dorsale. — Mort le neuvième jour. — Autopsie. — Le nommé Fouchet (Etienne), âgé de quarante-six ans, se laisse tomber, dans un état d'ivresse, de la hauteur d'un second étage sur une poutre placée en travers. Douleurs violentes dans la région lombaire; paralysie des membres inférieurs. On l'apporte à rtlôtel-Dieu le 24 juin 1821 , à la visite du soir. Les excitations les plus vives ne peuvent déterminer aucune douleur dans les parties situées au-dessous de la crête iliaque. La vessie et le rectum sont paralysés ; pouls petit , faible. (Tilleul orangé , saignée de trois palettes.) Le lendemain , les douleurs sont plus aiguës encore. (Nouvelle saignée; quarante sangsues aux flancs.) Le 28, respiration courte , pénible ; teinte ictérique de toute la peau , décomposition des traits de la face , vomissements bilieux , suffocation et mort le 2 juillet.

Autopsie. — Appareil locomoteur et sensorial. — La onzième vertèbre du dos est fracturée à sa partie supérieure , tout près du fibro-cartilage qui lui est intermédiaire avec la dixième. Cette lame osseuse de peu d'épaisseur, contiguëau fibro-cartilage , est séparée du reste du corps avec l'exactitude qu'aurait pu y apporter une scie. Le fragment inférieur de la onzième vertèbre est porté en arrière du supérieur et de la dixième; les apophyses articulaires supérieures de la onzième ont abandonné les inférieures de la dixième ; le canal vertébral se trouve rétréci ; les apophyses épineuses de la onzième et do la douzième sont fracturées à leur base ; la

continuité de la moelle est entièrement détruite ; au-dessus et au-dessous , elle présente une couleur jaunâtre ; elle est ramollie, entremêlée de stries rougeâtres jusqu'à la distance d'un pouce ; le reste de la substance encéphalique est assez ferme; un peu de sérosité roussâtre dans les ventricules; les gouttières vertébrales sont remplies de sang jusque dans les espaces intercostaux.

Les désordres fonctionnels du système nerveux sont loin d'être uniformes; ainsi, tandis qu'une lésion de très petite d'étendue entraînera quelquefois de très grands troubles, et même la mort, dans un court espace de temps, on verra dans d'autres circonstances l'existence se continuer malgré de graves altérations. Dans la viir observation, par exemple, le malade vécut deux jours, quoique la moelle épinière fût désorganisée dans la longueur de vingt à vingt-quatre lignes, et que sa substance fut triturée, réduite en bouillie et mêlée de sang. Les symptômes ne laissèrent aucun doute sur le siège du mal ; comme dans les faits analogues, la respiration s'effectua par le diaphragme. Mais il y eut de plus un phénomène particulier, l'érection de la verge, qui persista pendant les deux jours de l'existence. L'examen analomique ne montra point de lésion spéciale du cervelet ; les sinus étaient gorgés de sang; il y avait un léger épanchement séreux dans la cavité de l'arachnoïde ; le cerveau était un peu piqueté de sang. Quant à l'altération de la colonne vertébrale , elle se trouvait à une distance assez grande du cervelet, puisqu'elle était comprise entre la cinquième et la sixième vertèbre cervicale,

La neuvième observation est le résumé le plus complet d'une fracture de la colonne cervicale în^ec contusion ou rupture de la moelle ; aussi ne l'avons-nous rapportée que parce qu'elle offre un tableau très précis des symptômes qui caractérisent ces lésions. Les signes de l'altération de la moelle épinière sont encore nettement dessinés dans la dixième observation ; la fracture a lieu à la onzième vertèbre dorsale, et la paralysie est exactement bornée aux membres inférieurs , elle ne dépasse pas la crête iliaque. La

512 LEÇONS DE M. DUPUYTIIEN.

sensibilité et la myolililé sont également anéanties dans la vessie et le rectum, ce qui est une conséquence naturelle du point dejla moelle qui a été blessé. Dans ces trois observations, la moelle a été ramolle , détruite, et des épanchements de sang ont eu lieu.

Obs. XI. — Fracture de la première vertèbre lombaire. — Fracture du radius. — Mort le onzième jour. — Autopsie. — Le nommé Verhulst (Charles), âgé de vingt-huit ans, carrier, d'une constitution athlétique, travaillait dans une carrière , lorsque la voûte sous laquelle il était s'écroula et l'ensevelit sous les décombres. Porté aussitôt à l'Hôtel-Dieu, le 15 août 1821, M. Dupuytren constata, 1° une fracture du radius avec déplacement, 2° une douleur très vive dans la région lombaire , 3" une paralysie des membres inférieurs de la vessie et du rectum , h° une petite plaie contuse au front. Il réduisit et pansa la fracture de l'avant-bras , plaça une sonde à demeure dans la vessie , et fit pratiquer une saignée de trois palettes à l'un des bras. Bientôt la fièvre s'allume; la respiration devient gênée, la face s'altère, et le malade meurt le 24 août.

Autopsie. — Appareil locomoteur. — La première vertèbre lombaire est fracturée dans son corps ; de la face antérieure de l'os jusqu'au milieu du fibro- cartilage supérieur en arrière, un cercle osseux tenant au fibro-cartilage supérieur, séparé du corps de la vertèbre et formant le fragment supérieur, embrasse au devant la fracture, et descend un peu au devant du fragment inférieur, formé par plus de la moitié inférieure du corps de la vertèbre , qui fait en arrière une saillie qui oblitère en partie le canal vertébral. Les apophyses épineuses de cette vertèbre et de la dernière dorsale constituent un écartement dans lequel on passe facilement le doigt.

Le radius est fracturé obliquement de dehors en dedans; le fragment inférieur a un pouce et demi de hauteur en dehors et quatorze lignes en dedans , près le cubitus. Aucun travail n'existe dans le périoste ; il existe du sang épanché autour des fragments.

Appareil sensorial. — Substance molle , généralement teinte en vert ; on y distingue peu les deux couleurs ; piemère faiblement injectée; arachnoïde lisse, mince et transparente; la partie inférieure de la moelle est d'une couleur grise mêlée de violet; elle n'a plus de consistance. Les nerfs, à un pouce au-dessus de la moelle , sont mous, et paraissent avoir été fortement contus.

Tous les autres organes sont sains (1).

Obs. XII. — Fracture de la colonne vertébrale. — Mort le trente-deuxième jour. — Aictopsie. — Dargon , âgé de trente-sept ans, d'une constitution robuste, fut apporté à l'Hôlel-Dieu, le 28 juillet 1826, dans un étatd'ivresse qui ne lui permit de donner aucun éclaircissement sur la manière dont cet accident est arrivé. Les membres inférieurs étaient complètement privés de la faculté de se mouvoir ; la peau qui les revêt , celle du scrotum , du pénis , jusqu'au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, était insensible ; le malade ne pouvait uriner sans le secours du catliétérisme ; il n'avait aucune conscience de l'introduction de la sonde.

Au bas de la région dorsale , et sur la ligne médiane , existait une saillie assez considérable, dure, et formée évidemment par le déplacement des vertèbres ; mais la tuméfaction^dont les parties molles étaient le siège ne permettait pas d'apprécier le déplacement d'une manière exacte. Le malade disait éprouver dans ce point une douleur extrêmement vive. Plusieurs saignées, plusieurs applications de sangsues faites pendant les premiers jours , parvinrent à la calmer. Il y eut d'abord une constipation opiniâtre; le malade fut mis à l'usage du petit-lait. Les selles devinrent bientôt involontaires, le sphincter de l'anus étant complètement paralysé. Malgré la précaution que l'on avait de sonder souvent le malade, il ne cessait de se plaindre et demandait à l'être plus souvent. Cette considération fit que l'on plaça à demeure dans la vessie une sonde de gomme élastique.

(i) observation recueillie par M, Sanson jeune.

Vers le douzième jour commencèrent à survenir des escarres à la région du sacrum ; la membrane muqueuse de la paroi inférieure de l'urètre, au niveau de la racine de la verge, se sphacéla également, et l'on s'aperçut presque tout-à-coup, le quinzième jour , que les bourses étaient très tuméfiées, et que, lorsqu'on les pressait, on faisait refluer de l'urine entre la sonde et le canal. Une vaste incision pratiquée sur le raphé de la peau du scrotum favorisa l'écoulement d'une grande quantité de sérosité grisâtre et d'une odeur urineuse. Malgré cette incision, qui donnait une libre issue aux liquides infiltrés ou épanchés dans le tissu cellulaire, la région iliaque droite se tuméfia légèrement, la peau y prit une teinte rouge et sans que le malade eût la conscience de cette inflammation. Il so manifesta bientôt de la fluctuation dans le tissu cellulaire sous-cutané ; la peau amincie fut frappée de mort un peu en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure , et la chute de l'escarre permit à une grande quantité de pus de s'écouler au dehors.

Tous ces désordres épuisèrent rapidement les forces du malade, qui succomba le trente-deuxième jour de son entrée à l'hôpital.

L'ouverture du cadavre fit voir la onzième vertèbre fracturée assez nettement entravers, de manière à diviser la colonne vertébrale en deux parties mobiles l'une sur l'autre. La dure-mère spinale était déchirée entièrement au niveau de la fracture ; les enveloppes immédiates de la moelle épinière étaient intactes dans ce point ; mais sur les limites de cette interruption qui correspondait à la fracture, la moelle était rompue , d'un gris ardoisé , ramollie et désorganisée.

Les autres organes n'offraient pas de lésion remarquable, si ce n'est que la substance cérébrale paraissait un peu injectée; l'estomac et le commencement de l'intestin grêle présentaient quelques traces d'inflammation ; une perforation existait à la partie spongieuse de l'urètre au devant du scrotum ; cette ouverture communiquait à rcxtéricur ; la peau et les parties molles qui recouvrent cette partie du canal étaient détruites.

Dans six autres observations dont nous ne donnerons qu'un extrait, des phénomènes analogues furent notés. La première était relative à une jeune fille qui avait fait une chute de douze pieds sur la poitrine. Lorsqu'on la releva, elle avait perdu la sensibilité des membres inférieurs , mais elle pouvait encore soulever la jambe droite; il existait, en outre, une petite plaie à la région cervicale. Bientôt la paralysie devint complète dans les membres inférieurs ; les bras avaient conservé un peu de mouvement, surtout à gauche. Les excrétions étaient involontaires , la respiration entièrement abdominale. Il survint une eecarre au sacrum. Le quarantecinquième jour de l'accident, la malade succomba aux progrès de l'asphyxie.

La sixième vertèbre cervicale, écrasée dans la partie anté'^ rieure et inférieure de son corps , avait été séparée en deux par ime fente perpendiculaire à sa hauteur. Les cartilages supérieur et inférieur étaient en partie détruits et la lame gauche brisée. La saillie de l'apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale avait donné lieu à une légère gibbosité. On voyait en avant, dans ce point, un angle rentrant, la moelle y était aplatie d'avant en arrière et paraissait comme étranglée; son tissu était ramolli, rosé , jaune sur les limites de l'étranglement ; les membranes étaient adhérentes dans cet endroit.

Dans la seconde, il s'agissait d'un machiin'sle de l'Opéra qui avait fait une chute de quinze pieds à plat sur le dos. Toute la partie inférieure du corps était paralysée jusqu'au nombril ; les jambes étaient complètement froides. A la région postérieure de la colonne vertébrale, le malade accusait une douleur fort vive , et l'on sentait une dépression au niveau de la onzième vertèbre dorsale. L'urine et les excréments n'étaient plus rendus ; le rachis reprit bientôt son aspect ordinaire, l'enfoncement disparut pendant quelques jours; il y eut, comme dans le cas précédent, de l'amélioration; puis il survint une escarre au dos du pied, au sacrum; tout le côté gauche du corps s'infiltra , la respiration devint très embarrassée, et la mort ne larda pas à avoir lieu.

A la hauteur des dernières vertèbres dorsales et des

premières lombaires , il y avait une courbure semblable à celle qu'on observe dans le mal de Pott. Les apophyses épineuses des deux dernières dorsales étaient fracturées , ainsi que le corps de la douzième. La fracture de celte dernière vertèbre était transversale ; elle présentait un commencement de consolidation , un véritable cal provisoire. La moelle , dans la partie correspondante à la lésion de ces deux vertèbres, était gonflée et ramollie.

L'état du cal provisoire semblait annoncer que la réunion des parties osseuses allait se faire ; mais la guérison auraitelle eu lieu? c'est ce qu'il n'est pas permis de supposer, s l'on se rappelle que l'inflammation de la moelle tend toujours à aller de bas en haut, et par suite à frapper de paralysie les organes contenus dans la poitrine ; que , dans les cas de ce genre , il survient fréquemment une infiltration générale, et qu'enfin la gangrène s'empare des téguments qui recouvrent le sacrum. On avait remarqué que le malade pouvait exécuter sans douleurs des mouvements qui, dans l'origine de sa blessure , lui étaient impossibles ; le commencement de consolidation qui fut constaté donne l'explication de cette amélioration.

La troisième observation concernait un individu qui s'élait précipité d'un troisième étage. On constata près de la région lombaire une déformation , des inégalités et une mobilité contre nature. La paralysie s'arrêta à la partie inférieure de la cuisse , sans épargner toutefois la vessie et le rectum ; elle diminua au bout de quelques jours. Comme dans les deux cas précédents , il y eut une amélioration marquée ; puis la maladie fît des progrès , la paralysie envahit en entier les membres inférieurs , une énorme escarre parut au sacrum. La mort fut encore ici la fin de tous ces désordres ; les facultés intellectuelles se conservèrent intactes jusqu'à la fin. La moelle épinière était plus volumineuse que dans Télat naturel surtout à la partie inférieure. Au niveau de la dixième vertèbre dorsale , il y avait un kyste plein de pus , formé en partie par la substance médullaire en déliquium. Le corps de la deuxième vertèbre était fracturé.

Dans la quatrième observation, communiquée par M. Thibert, on trouva les membranes médullaires enflammées visà-vis les neuvième, dixième et onzième vertèbres dorsales; dans cet endroit , il y avait un caillot sanguin considérable. La moelle n'ofl'rait point d'altération. Le corps de la dixième vertèbre dorsale était fracturé transversalement. Pendant la vie, la lésion de l'os n'avait point été reconnue, parce qu'il n'y avait aucun déplacement. On avait diagnostiqué une commotion de la moelle; la paralysie de la vessie ,\ du rectum , des membres inférieurs avait été constatée; puis les symptômes s'améliorèrent, la sensibilité revint un peu, les urines furent même rendues volontairement. Les escarres, la faiblesse, le marasme, amenèrent la terminaison fatale.

Le cinquième et le sixième malade présentèrent pendant la vie les mêmes phénomènes , et après la mort des lésions anatomiques semblables.

Nous avons à dessein multiplié les observations, car chacune d'elles offre un intérêt spécial, et par les causes et par les désordres qu'elles ont amenés. Nous avons par ce moyen dessiné sur la nature les symptômes des fractures de la colonne vertébrale , ceux des diverses phases de la contusion et de l'inflammation de la moelle épinière, et indiqué avec soin le traitement le plus rationnel, traitement qui est presque toujours impuissant contre des lésions aussi graves. Disons aussi que par la publication des faits qui enrichissent cette nouvelle édition, nous remplissons une des dernières volontés de Dupuytren, qui nous a légué ses manuscrits, et le soin de mettre au jour les cas les plus remarquables de sa longue pi-a tique.