ARTICLE IV

CATARACTE (l).

La cataracte est une des maladies qui a le plus occupé les praticiens , et qui est connue dès la plus haute antiquité. La définition qu’onen donne ordinairement est celleci : opacité du cristallin ou de sa capside. Celte définition est suivant moi incomplète, car elle est au dessous de l’état actuel de la science. En effet , un grumeau de pus , une fausse membrane , un épanchement de sang derrière l’ouverture pupillaire, constituent une cataracte , c’est à dire qu’il y a obstacle, obstruction au passage de la lumière dans l’intérieur du globe de l’œil. La définition qui conviendrait donc le mieux serait celle-ci. Opacité contre nature d un des milieux transparents de l’œil, (jue traversent habituellement les rayons lumineux pour arriver sur la rétine. -

Quoi qu’il en soit , on ne donne pas généralement celte extension à la définition , et c’est à l’opacité d’une ou de plusieurs des parties de l’appareil cristal I i nien qu’on réserve généralement le nom de cataracte. Ceci bien établi, je dirai que c’est une maladie qu’on observe à tous les âges , chez tous les sexes, mais qui se remarque plus souvent à un âge qu’â un autre , et principalement dans la vieillesse.

Cette maladie reconnaît une foule de causes, et il faut le dire elles sont presque toutes inconnues dans leur nature et leur manière d’agir. Sans doute, la cataracte atteint plus fréquemment les vieillards, mais pourquoi? Ne la voit on pas aussi dans l’âge adulte et n’est elle pas fréquemment congéniale ?On n’apas remarqué que les différences de constitution fussent pour quelque chose dans sa

(1) Ces leçons sur la cataracte ont été commencées le 29 mai 1839 et finies e 26 juin, elles furent au nombre de douze.

3iS

production, car les individus de constitutions les plus opposées, et dans des états fort différents de santé, en sont également affectés.

L’action des causes auxquelles on a attribué la production de la cataracte est loin detre incontestable; c’est ainsi par exemple qu’on a accusé celle d’une lu- ! mière très vive et fréquente sur les yeux chez les individus obligés par la nature de leur profession de travailler près des foyers ardents; comme les forgerons, les verriers , les boulangers, les serruriers, les cuisiniers, etc. On a dit ensuite que les individus qui travaillaient sur des objets très petits et délicats , tels que les bijoutiers, les horlogers, que ceux qui faisaient un usage fréquent des loupes, des microscopes, et autres instruments grossissants, y étaient plus sujets que d’autres. Rien ne prouve que, proportions gardées, la cataracte soit plus fréquente chez ces individus que chez d’autres , et je n’ai , pour ma part, trouvé aucun rapport bien évident entre la production de la maladie et la nature de la profession exercée par les malades.

On a cherché la cause de la cataracte dans une altération du mode de nutrition des parties. Ainsi ou a dit, et c’est Delpech qui a émis cette opinion, que la maladie était due à une espèce de mortification , à une véritable nécrose du cristallin. Mais qui ne voit que ce n’est ici que reculer la difficulté , car on est bientôt amené à se demander

pourquoi et comment se produit celte nécrose du cristallin. On a ditensuite quecette nécrose arrivait parce que les vaisseaux provenant de l’artère centrale de la rétine et chargés d’apporter au cristallin ses matériaux de nutrition s’oblitéraient , d’où résultait l’atrophie de cet organe. Mais nous ne faisons encore que reculer la difficulté ; on demandera alors pourquoi ces vaisseaux s’oblitèrent. (1) Quoi

(1) M. Rognetta {Cours d’ophthalmologie, 1839), rapporte une expérience très curieuse sur le cristallin ; en le faisant congeler, on le rend opaque ; puis

CATARACTE

qu’il cil soit des causes , il est certain que la cataracte est souvent héréditaire. Janin a vu une famille de six individus ayant tous la cataracte. ÎV ardrop observa quatre frères dont deux jumeaux qui se trouvaient dans le même cas; M. Maunoir vit sa femme, le fils, le grand père, l’oncle, la tante, plusieurs cousins du côté paternel, être affectés de cataracte. Middlemore , Travers , Mackensie et plusieurs autres , rapportent une infinité de faits qui confirment la même observation. M. Sanson aîné a observé une famille dont tous les enfants sont nés avec des cataractes; il en a connu une autre dont tous les enfants sont devenus cataractés vers l’âge de vingt quatre ans. Dans Dune et l’autre famille, le père ou la mère avaitété atteint de celte affection. La cataracte m’a paru héréditaire vingt fois sur deux cents, (i)

en le plongeant dans l’eau chaude on lui rend sa transparence. Il conclut de là que la cause prochaine de la cataracte est dans la coagulation d’une de ses parties constituantes.

(1) M. Carron du Villards dit avoir opéré dans une même année la mère, le fils et le petit-fils.

On trouve, dans les Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupuytren (tome III, page 288, deuxième édition), une observation bien remarquable de cataracte héréditaire. Le 27 avril 1S20, madame Saint- Pierre se présenta à la consultation de Dupurjiren, accompagnée d’une partie de sa famille. A l’âge de soixante et quelques années, la vue de celte dame commença a se troubler. Dix-huit mois après, les deux cristallins étaient entièrement opaques. L’abaissement de l’un d’eux, pratiqué par Dupuytren, ne fut suivi d’aucun accident, et rendit à la malade la faculté de voir, faculLé qu’elle a toujours conservée; car, à un âge très avancé, elle voyait encore très bien. La cataracte de l’œil opposé n’avait pas été opérée. La vue de sa fille commença à s’affaiblir à vingt-huit ans : bientôt elle ne vit plus à se conduire; mais elle distinguait bien le jour d’avec la nuit : les pupilles élaient mobiles , les yeux sains. A trente ans, deux années après l’origine de l’affection , Dupuytren pratiqua sur un des yeux de cette malade la même opération qui avait rendu la faculté de voir à sa mère : elle eut le môme résultat. Dix ans après , la vision n’avait éprouvé aucune altération de ce côté. La malade , encouragée par ce succès, voulut être débarrassée de son autre cataracte. Elle se fit opérer par un oculiste. L’opération n’eut pas de succès : une inflammation violente s’empara de l’œil, la cornée devint opaque, et la malade perdit son œil. Le fils

0‘ito

Vous voyez , Messieurs que nous sommes peu avancés sur ce qui concerne les causes de la cataracte spontanée et que l’eilieaciié de la plupart de celles qu’on a admises est loin d’être incontestable : aussi arrive-t-il souveni de les rencontrer réunies engrand nombre chez des individus qui n’ont point de cataractes , comme il arrive aussi fréquemment de voir celte affection se déclarer chez des individus qui n’ont été exposées à aucune d’elles. Il faut donc admettre des causes prédisposantes qui nous sont complètement inconnues, et qui tantôt se bornent à rendre plus puissantes les causes déterminantes , et tantôt deviennent elles-mêmes causes eflicientes. Mais comme la cataracte n’estpas toujours spontanée, on a pu lui reconnaître dans certains cas des causes appréciables. Telles sont les causes traumatiques de toutes sortes. Les contusions de l’œil par suite de coups ou de chutes sur l’orbite, peuvent la produire et la produisent assez souvent. Les coups de poing sur l’orbite, de simples chiquenaudes sur l’œil, des violences légères même ont amené cette maladie, puisqu’on rapporte qu’un baiser l’a déterminée (x). J’ai vu dans cet hôpital, il y a trois ans à peu près, un jeune homme qui marchant dans un bois taillis fut frappé ü l’œil par une petite branche d’abord déplacée au devant de lui et qui par suite de son élasticité revint sur cet œil avec une certaine force (2) : il en résulta

de cette dame devint, à dix-scpt ans, aveugle par suite du développement de deux cataractes. Il fut opéré par abaissement à l’Hôlel-Dieu , et guérit également. La giand’mère conduisit ensuite à Dupuytren un autre de ses petits fils dont le cristallin commençait à devenir opaque, et une autre petite-fille qui ne voyait déjà plus les objets qu’à travers un nuage, symptôme précurseur de l’opacité du cristallin. Voilà la giand’mère, la fille et trois petitsenfants, tous alleclés de cataracte. Cette observation est remarquable, et par la disposition de cette famille^à ce genre d’ofleclion , et parle succès obtenu.

(1) Lassas, Pathologie chirurgicale.

(2) On cite plusieurs cas de cataractes, suite de la contusion de l’œil par un bouchon de vin de Champagne. M. Carroti du Pillards a rapporté deux cas de cataractes produites de celte manière et qui se sont développées dans l’espace de vingt-quatre heures.

cataracte.

une cataracte. Rien n’est plus commun que les cataractes déterminées par les corps étrangers tels qu’épingles , aiguilles, petits fragments de métal, de fonte, de fer, de cailloux aigus, etc. , qui traversent la cornée et vont blesser le cristallin. J’ai vu , il n’y a pas très longtemps, une jeune demoiselle qui a été affectée d’une cataracte à la suite d’une piqûre faite avec la pointe très aiguë de ses ciseaux qu’elle s’était enfoncée dans le globe de l’œil. J’ai vu aussi un jeune chimiste chez lequel le même résultat fut produit par un morceau de verre provenant des débris d’un flacon qui éclata dans une expérience qn’il faisait. Sur un autre individu, c’était une pointe de clou; enfin j’ai encore vu une cataracte déterminée par une pointe de canif enfoncée dans l’œil. Vous avez vu dernièrement dans les salles des hommes un jeune garçon qui , en brisant un caillou avec un marteau , s’est fait sauter dans l’œil un morceau de silex qui a traversé la cornée , l’iris, et amènera probablement une cataracte traumatique (1).

La cataracte se développe quelquefois pendant la durée ou à la suite des maladies internes graves. C’est ainsi qu’elle s’est manifestée à la suite d’érysipèles intenses de la tête , après les lièvres typhoïdes et les méningites ; j’ai vu en 1824 ou 1820 è l’hospice de perfectionnement une jeune fille qui fut affectée de cataracte pendant la convalescence d’une fièvre typhoïde.

J’ai encore h vous mentionner un autre ordre de causes. Ce sont les inflammations graves de l’œil, non seulement

(1 ) Les éclats des amorces dites capsules amènent assez souvent des cataractes traumatiques. Ces éclats métalliques, lancés avec force parla percussion , pénèlrent facilement dans l’œil en coupant soit la cornée transparente, soit la sclérotique, atteignent le cristallin et le rendent promptement opaque. On en trouve une observation curieuse dans le Traité théorique et pratique de blessures par armes de guerre de Dupuytren , rédigé par MM. Paillard et Marx.

LliÇONS U£ M. VELPEAU.

celles des parties profondes de l’œil, mais encore celles des membranes externes du globe. J’ai vu des kératites chroniques amener h la longue des cataractes chez de jeunes sujets. Mais on doit en convenir , c’est principalement aux inflammations des parties internes du globe de l’œil, à l’iritis prolongée, ou h la choroïdile , que sont principalement dues ces sortes de cataractes.

En résumé. Messieurs , nous trouvons quatre ou cinq ordres de causes de cataracte :

i° Les cataractes spontanées , celles de l’âge mûr et de la vieillesse;

2° Les cataractes par suite d’inflammation soit des parties externes , soit des parties profondes de l’œil ;

3° Les cataractes traumatiques , ou par violences extérieures, Ici, il y a une division à faire , i° celles qui ont lieu à la suite de la section des tissus , après les piqûres, les plaies, l’introductiori de corps étrangers, etc.; 2° celles qui se manifestent à la suite de violences extérieures qui n’ont point produit de plaies ;

4° Les cataractes qui se développent sous l’influence de maladies internes graves, telles que fièvres typhoïdes, méningites, etc. ;

b° Les cataractes de naissance, uommées cataractes con-

quelles sont les causes de ce dernier ordre de cataractes. Suivant toute apparence , il y a eu maladie de l’œil, mais de quelle nature était cette maladie, c’est ce qu’on ignore absolument (î).

La cataracte est-elle plus commune dans un sexe que dans l’autre? Il est fort difficile dé dééider la question d’une manière certaine.il faudrait, pour le faire, posséder

(1) Le climat exerce une grande influence sur la formation de la cataracte. Elle est effectivement beaucoup plus commune dans les climats froids; aussi les oculistes exploitent-ils avec plus de profit le nord que le midi.

génitales.

On ne peut guère di

CATARACTE

des milliers d’observations , et cëla depuis les temps les plus reculés. M. Maunoir , dans une très bonne thèse, a déjà fait un résumé de cette espèce. Il y a des saisons de Tannée pendant lesquelles on voit plus de femmes que d hommes atteintes de cataracte; dans d’autres, c’est le contraire. Dans un temps j’ai cru que la cataracte était pltu fréquente chez les hommes que chez les femmes , je le crois même encore, mais cela ne m’est pas tout à fait démontré.

Il y a encore une autre question que la statistique pourra sans doute résoudre un jour , c’est celle de savoir quel est l’œil qui est le plus souvent affecté de cataracte. Est-ce l’œil droit, est-ce l’œil gauche? Dans cette question il y en a réellement deux. D’abord il faut savoir par quel œil débute la cataracte , car , après s’être déclarée sur un œil , elle peut s’arrêter dans sa marche, et atteindre l’autre sans s’arrêter jusqu’à ce qu’elle soit arrivée à son dernier terme. Il faut donc distinguer l’œil par lequel elle a débuté de celui où elle est achevée , où elle est mûre, comme on le dit. Pour moi, il m’avait semblé que la cataracte débutait plus souvent par l’œil gauche que par l’œil droit. J’avais fait même un relevé qui me confirmait dans cette opinion. Mais d’autres résultats absolument contraires ont été obtenus à ce sujet, tant en France qu’à l’étranger , et je n’ai d’ailleurs point assez de faits par devers moi pour conclure à cet égard. Ces diverses questions sont donc encore à examiner et à décider.

Espèces de cataractes, — Il y a deux siècles à peine qu’on connaît le véritable siège de la cataracte. Les anciens n’avaient que des idées tout à fait erronés à son sujet. Ce fut Kepler, le célèbre astronome, qui mit les chirurgiens sur la voie en prouvant que le cristallin était destiné à rassembler les rayons lumineux sur la rétine , vrai siège de la vue. Peu après, Gassendi (1) attribua à R. Lasnier et à F. Quarrè

(1) Qui écrivait en 1660.

l’honneur d’avoir découvert le vrai siège de la cataracte. On sembla toutefois oublier cette découverte ; mais au commencement du dix-huitième siècle, Maître Jean, Bocrhaave, Brisseau, lleister, Mcry, etc. , etc., rappelèrent I’otlcnlion sur ce point; enfin Morand prouva par des pièces à l’Académie des Sciences, en 1722, que si la cataracte avait souvent pour siège le cristallin, souvent aussi l’opacité siégeait dans sa capsule. Depuis lui, les recherches de Saint-Yves , Guérin , W enzel , etc. , ont prouvé que le cristallin et sa capsule pouvaient être simultanément affectés d’opacité.

Vous vous effraierez peut-êlreenapprenant que le nombre des espèces et variétés de cataractes qui depuis la connaissance de son véritable siège ont été admises par certains praticiens s’élève à soixante ou quatre-vingts; mais vous verrez qu’il y a beaucoup à laisser dans ce nombre.

1! faut d’abord établir deux grandes classes de cataractes ; i° celles qui siègent dansde cristallin et ses enveloppes; 2° celles qui sont étrangères à cet appareil, et qui siègent en dehors ou autour de lui. Les cataractes de la première classe sont désignées sous le nom de vraies, celles de la deuxième sous celui de fausses. Cette division est bonne et peut rester dans la science.

Cataractes vraies. Si maintenant on reprend ces deux grandes classes l’une après l’autre, on verra que pour la première l’opacité siège tantôt sur le cristallin, tantôt sur ses enveloppes , et tantôt sur ces diverses parties à la fois; de là trois espèces bien distinctes de cataracte : i° la cataracte cristalline : 20 la cataracte capsulaire ; 5° la cataracte capsulo-lenticulaire. Dans chacune de ces trois espèces bien distinctes, on a établi des variétés nombreuses, et c’est ici que l’on commence à éprouver de l’embarras , tant ces variétés sont nombreuses.

Cataractes lenticulaires. D’abord on a reconnu pour la cataracte cristalline une cataracte formée par l’opacité de

CATARACTE

l’humeur dite de Morgagni , substance molle , demi-liquide que quelques anatomistes admettent entre le cristallin et sa capsule ; cette cataracte a été nommée cataracte laiteuse ( 1 ). Comme variétés de la cataracte lenticulaire, on a admis des cataractes molles, dures, glutineuses, onctueuses, purulentes , fétides , osseuses , plâtreuses, pierreuses , siliq lieuses (2), etc. C’est en Allemagne principalement qu’on a décrit ces espèces, qu’on n’a regardées en France que comme des variétés. Sans doute , dans ces variétés de la cataracte lenticulaire le cristallin n’est pas converti positivement en un os , en une pierre, en un morceau de plâtre, etc., etc. , et les auteurs qui ont décrit ces espèces ne le pensent pas euxmêmes; mais il est certain que cet organe présente une altération qui le fait un peu ressembler aux objets dont il a emprunté la dénomination. Ainsi j’ai vu des cristallins présentant des lames, des couches, d’aspect et de nature calcaire. J’ai vu des cataractes évidemment purulentes, des cataractes fétides. Il y a trois ans environ, il/. Cayol m’adressa dans cet hôpital un malade que j’y reçus, et qui était affecté d’une cataracte que je jugeai être capsulo-lentîculaire. Je l’opérai par extraction : elle était évidemment purulente et d’une odeur extrêmement désagréable; c’était une de ces cataractes fétides dont parlent les auteurs. J’ai aussi opéré, mais par abaissement, un autre individu dont la cataracte était molle , dillluente et absolument semblable pour la forme et la couleur à la précédente. Je ne pus juger si le liquide qui la constituait avait une aussi mauvaise odeur; mais cela est possible. 1! est donc raisonnable d’admettre ces variétés , car elles

(1) Cataracte morgagnienne ou interstitielle.

(2) La durelé de certaines cataractes cristallines les a fait comparer à une pierre. L’observation la plus remarquable de ces cataractes dures est celle qui a été rapportée par PFenzel : il s’agit du général Malek , dont le cristallin opaque, sorti brusquement par l’ouverture de la cornée, tomba par terre et se brisa.

existent. II yen a encore d’autres : c’est ainsi qu’on a admis la cataracte à trois branches, la cataracte en étoile. La cataracte à trois branches q été décrite par M. Jules Cloqucl comme étant une variété bien distincte. Ce chirurgien a été conduit à celte idée pur la manière dont il s était représenté le mode de développement du cristallin ; il pense que ce développement se fait par trois portions ou fragments qui se réunissent pour constituer le cristallin complet à une certaine époque de la vie intra-utérine; il croit que chacune de ces portions peut devenir plus tard malade séparément. Mais beaucoup de personnes n’admettent pas ce mode de développement du cristallin : les uns le regardent comme formé d’écailles ou de lames superposées, les autres pensent qu’il se développe par des branches en forme de rayons; quelques personnes enfin le regardent comme constitué par une agglomération de globules. Pour moi, j’ai vu une fois très distinctement une cataracte à trois branches principales bien marquées, mais il existait en même temps beaucoup d’autres petites stries dans 1 intervalle de ces branches. Cette cataracte , dite à trois branches , peut être regardée, je crois, comme une variété de la cataracte en étoile ou étoilée.

I! y a une autre variété de cataracte lenticulaire qui n’a pas été décrite et que j’ai vue quatre ou cinq fois. Elle consiste en un point bien circonscrit, très opaque, développé dans l’épaisseur du cristallin , resté parfaitement transparent dans tous ses autres points. C’est peut-être la cataracte centrale observée et décrite par Dupujtren (1). Il n’a observé cette opacité que sur la capsule. Je crois que ces

(1) La cataracte centrale , qui a été observée par Sauniers , a pour siégé, suivant Dupuytren , la capsule cristalline. Elle est quelquefois congéniale; mais ordinairement elle ne survient qu’après la naissance. On la reconnaît, dit Dupuytren , à un point saillant, opaque, perlé, situé au centre de la capsuje; ce point va en diminuant , et se divise quelquefois en filaments rayonnés à mesure qu’il se rapproche de la circonférence de la lentille ;

CATARACTE

variétés de cataracte que j’ai eu l’occasion devoir se trouvaient bien dans l’épaisseur du cristallin, lui-même ; il y aurait donc alors deux variétés de cette cataracte, 1 une cristalline, l’autre capsulaire. Celle que Dupujtren a décrite était un peu rayonnée, tandis que dans celles que j’ai vues le point était très nettement circonscrit. Cette variété présente une singularité assez remarquable. C’est ordinairement une mobilité continuelle des yeux qui semblent tourner sur eux- mêmes et ne pas pouvoir se fixer un seul instant sur les objets. Dupuytren expliquait cette mobilité en disant que les individus, ne pouvant pas bien voir par le centre les objets qu’ils regardaient , dirigeaient leurs yeux tout autour de ces objets afin d’en prendre une connaissance plus exacte. Cette explication peut être bonne sans doute : mais je ne puis affirmer qu’efie soit parfaitement vraie. Je connais en effet un médecin qui a les yeux en fort bon état , très transparents , et qui y voit très bien , et dont les yeux cependant sont agités continuellement par ce mouvement de tournoiement qui devient très fatigant pour les personnes avec lesquelles il cause et qu’il regarde

en même temps.

Cataractes capsulaires. — La dénomination de cataracte capsulaire me semble préférable à celle de cataracte membraneuse , car on pourrait avec cette dernière confondre la cataracte vraie avec la cataracte fausse.

La cataracte capsulaire a beaucoup occupé les chirurgiens au commencement du dernier siècl î; en effet, plusieurs prétendaient alors que c’était la seule véritable ca-

de telle sorte que toute cette partie conservant un peu de sa transparence, la vision peut encore avoir lieu. Cette variété de la cataracte est toujours accompagnée d’un mouvement convulsif des yeux , qui tournent sur leur axe comme pour présenter successivement à la lumière les points transparents de la membrane. Les paupières, et quelquefois la tête elle-même, sont affectée}, dans leur totalité d’un mouvement semblable qui paraît avoir le même but. ( Leçon » orales, L III, p. 287, 2* édition.)

laracte, et que le cristallin ne participait jamais à son opacité. Quelques chirurgiens de notre époque, au contraire, la regardent comme très rare , tandis que d’autres l’admettent comme très fréquente (1). M. Campaignac en France et quelques autres médecins à l’étranger se sont livrés à des expériences qui semblent prouver d’après eux que le cristallin ne devient malade que lorsque sa capsule l’est devenue elle-même. Cette opinion est partagée par les personnes qui croient que le cristallin n’est que le pro duit de la sécrétion de la capsule cristalline , laquelle règle alors la nature de sa sécrétion d’après son état physiologique normal ou pathologique. Cette capsule est certainement un corps organisé sur la face postérieure de laquelle on peut suivre la terminaison des vaisseaux provenant de l’artère centrale de la rétine, et qui viennent la nourrir. Quelques anatomistes prétendent aussi les avoir suivis jusque sur sa face antérieure. Dans le cristallin, au contraire , on ne trouve ni nerfs , ni vaisseaux : cet organe est un véritable corps inerte. D’après ces observateurs, lorsqu'on opère la cataracte soit par abaissement, soit par extraction , il faut abaisser ou extraire les lambeaux de la capsule non encore opaques » si l’on veut éviter la production des cataractes secondaires.

Il ne m’est pas démontré que le cristallin soit produit par son enveloppe ; je crois au contraire que ces deux parties sont formées en même temps. Il est certain ensuite que, dans l’opération de la cataracte soit par abaissement, soit par extraction , on réussit également bien sans détruire toutes les parties de la capsule , ou en la détruisant. Il y a mieux encore , c’est que quelques auteurs avaient même érigé en principe de ne pas toucher au feuillet non opaque de la capsule. Us avaient donc constaté que le

(1) D’après Dupuytren , ta cataracte capsulaire est à la cataracte cristalline comme 1 est à 1 1/2.

CATAUACTlï.

cristallin pourrait être opaque sans que la capsule le fût elle-même. Sans doute après l’opération de la cataracte par extraction, et dans laquelle on se borne à fendre la capsule sans en détruire les lambeaux , on voit survenir quelquefois une cataracte secondaire par suite de l’opacité de ces lambeaux , mais souvent aussi ces lambeaux conservent leur transparence. Je ne crois donc pas que tout ce qu’on a dit jusqu’à présent à ce sujet soit de nature à ébranler l’ancienne opinion qui consiste à regarder la cataracte lenticulaire comme plus fréquente que la cataracte capsulaire.

Quoi qu’il en soit, il est certain qu’il existe plusieurs espèces et variétés de cataracte capsulaire.

i° La cataracte consistant dans l’opacité du feuillet antérieur — ou cataracte capsulaire anterieure.

2° Celle du feuillet postérieur — ou cataracte capsulaire postérieure.

5° Celle des deux feuilllets — ou cataracte capsulaire comp lète.

La cataracte capsulaire antérieure n’a été contestée par personne, mais il n’en est pas de même de la postérieure. Beaucoup de chirurgiens la rejettent. Il est très difficile en effet de la démontrer sur le vivant. Il est difficile aussi de concevoir que le feuillet postérieur puisseêtre malade seul. Cependant il y a des faits qui autorisent à l’admettre. On voit en effet des malades chez lesquels il existe derrière la pupille un plan opaque concave qui semble bien appartenir au feuillet postérieur de la capsule et non pas à ces opacités plus profondes et qui se développent dans le corps vitré.

Quant à l’opacité simultanée des deux feuillets de la capsule , on la conçoit parfaitement bien. Il ne peut exister de difficultés à ce sujet.

Les variétés de la cataracte capsulaire sont très nom-

breuses , c’est ainsi qu’on en reconnaît de blanches , de jaunes, de verdâtres, de laiteuses, de brunes, etc., etc. Ces variétés principales présentent elles-mêmes beaucoup de nuances, telles sont les cataractes nacrées , chatoyantes , verdoyantes , striées , dentelées ? ponctuées, barrées, en treillage, etc. Toutes ces nuances ont été décrites par quelques auteurs avec tant de soin et de minutie , qu’on serait tenté de croire qu’elles sont bien importantes à connaître. Il n’en est point ainsi. Quelques unes méritent cependant d’être notées; ainsi, quand on observe sur la cataracte un anneau à stries rayonnées , concentriques , noires et présentant des espèces de dents , cela indique que la capsule a été pendant quelque temps en contact avec la face postérieure de l’iris, qui a déposé sur elle le pigmentum qui la revêt. Cette nuance de la cataracte prend le nom de cataracte dendritique. J’ai vu ces stries, au lieu d’être noires, avoir une teinte d’un jaune très marqué. Cette variété de la cataracte capsulaire est bien tranchée. On remarque souvent sur la capsule des plaques nacrées de forme irrégulière, des espèces de facettes, inclinées les unes vers les autres et daps des sens différents. Dans quelques cas, ce sont de petits rayons divergents ou entrecroisés , c’est ce qui constitue les cataractes en treillage; d’aptres fois ce sont des stries , des lignes transversales , ce sont les cataractes barrées , Enfin ? l’opacité peut exister plutôt en bas qu’en haut ou en haut qu’en bas, et n’exister même que dans un côté, lu reste de la capsule demeurant tout à fait transparent. C’est ce qui constitue les demi- cataracte s.

Toutes ces nuances, décrites avec beaucoup de soin par quelques auteurs, ne sont pour la plupart, je le répète, d’aucune importance dans la pratique. Elles n’influent en rien sur la connaissance des causes qui ont amené la maladie, ni sur son traitement.

Cataractes capsulo -lenticulaires. — La description de ces cataractes ne peut exiger de longs détails. On trouve

CATARACTE

dans ces cataractes la réunion de tous les signes, de toutes les variétés et de toutes les nuances que je vous ai indiquées. C’est, en un mot, la combinaison , l’association de celles qui présentent d’nne part la cataracte capsulaire , et de l’autre la cataracte cristalline.

Ceci complète ce que nous avions à dire de général sur la classe des cataractes vraies. Maintenant nous allons passer à l’examen des cataractes fausses.

Cataractes fausses. — Ces cataractes reconnaissent des causes très variées, telles que les violences simples ou non suivies de division des tissus , les violences traumatiques suivies de plaies , et les inflammations des parties internes de l’œil , les maladies internes graves , etc., etc. Les diverses espèces de cataracte fausse sont nombreuses. Voici comment je crois devoir les classer.

i° Cataractes fausses par suite de dépôt de matière plastique, ou albumineuse , par fausses membranes , On peut les nommer cataractes plastiques ou membraneuses ;

2° Cataractes par suite de dépôts purulents. On peut les nommer cataractes par dépôt ou cataractes purulentes ;

5° Cataractes par épanchement de sang. On peut les nommer cataractes hématiques.

Ces trois espèces peuvent à la rigueur reconnaître les mêmes causes; car l’inflammation peut produire des fausses membranes , des collections de pus , des épanchements de sang.

A chacune de ces espèces sp rapportent plusieurs variétés. Ainsi la fausse cataracte, de quelque nature qu’elle soit, peut être au devant, derrière le cristallin, ou bien dans l’appareil cristallinien lui-même; de là , la distinction de cataracte fausse, antérieure, postérieure ou moyenne. Ces trois espèces de cataractes fausses, considérées sous le rapport de leur siège, n’ont pas été convenablement étudiées; ainsi, une inflammation un peu vive de la chambre antérieure, de la

MiÇOIN'S DU M. VlîLPIi AU.

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cornée même, peut amener au devant de l’iris une exsudation de matière lymphaticjue ou plastique ; l’iris se resserre, des filaments blanchâtres entrecroisés , et formant un véritable treillis , des plaques lymphatiques plus ou moins épaisses, peuvent être déposés au devant de la pupille , et la couvrir complètement. Voilà une fausse cataracte antérieure. Mais elle peut se faire également derrière l’iris , dans la pupille même, et constituer ainsi une variété de la fausse cataracte antérieure. Ce que je dis de la cataracte plastique peut se dire aussi de la cataracte purulente; car des gru meaux de pus , des plaques purulentes, peuvent occuper les mêmes lieux; il en est de même des caillots de sang qui forment la cataracte hématique. Même mécanisme pour les cataractes fausses postérieures , avec cette différence que les dépôts sanguins et autres sont infiltrés dans le corps vitré, au lieu d’être épanchés comme cela a lieu dans îes chambres antérieure ou postérieure , et que leurs éléments se combinent avec le tissu hyaloïdien. Si elles ne sont pas résorbées, on perd tout espoir de guérison par une opération, qui laisse encore quelques chances de succès dans les fausses cataractes antérieures pardépôts.

Les cataractes fausses moyennes pourraient encore comprendre, si on voulait, un assez grand nombre de variétés et de nuances. Supposons le feuillet antérieur de la capsule cristalline enflammé, une exsudation plastique peut se pro • duire sur ce point, le feuillet postérieur peut être aussi le siège de cette inflammation , et se couvrir aussi d’une plaque lymphatique; voilà déjà deux variétés. L’inflàmmation peut atteindre la face interne de chaque feuillet isolément ou séparément , et des dépôts de matière plastique ou autre peuvent se faire soit au devant, soit derrière le cristallin; voilà encore d’autres variétés pour le siège. Mais je dois dire ici que toutes ces cataractes fausses moyennes se confondent avec la cataracte vraie, et qu’elles ne peuvent tïuère, exister sans cette dernière.

CATARACTE

La source de ces cataractes se trouve dans les inflammations de l'intérieur de l’œil, de l’iris surtout, ce qui fait qu’on rencontre très communément, quand elles existent, de nombreuses adhérences entre les diverses parties internes de l’œil , et principalement entre la face postérieure de l’iris et la capsule cristalline.

Cataractes secondaires. Ces cataractes sont celles qui suivent l’opération de la cataracte. Elles résultent de tous les genres d’opération de cataracte , extraction, abaissement, kératonixis, broiement , etc., etc.

Il y a plusieurs espèces de cataracte secondaire. Tantôt elle provient de l’opacité survenue à la capsule cristalline qu’on a laissée intacte, ou dont les lambeaux lorsqu’on l’a déchirée sont demeurés en place. D’autres fois l’opération détermine une cataracte fausse. Dans d’autres cas , en enlevant le cristallin de sa capsule on laisse quelquefois dans ce sac, quelques portions molles, transparentes qui se trouvent à sa surface externe et que le moindre frottement sur les bords de la capsule ouverte sépare facilement du reste de la lentille. Celle couche extérieure reste dans la capsule et au lieu de se dissoudre, elle s’y concrète, se durcit et y forme une autre vraie cataracte. Ce retour d’une cataracte lenticulaire , après l’extraction ou l’abaissement du cristallin a fait croire à quelques personnes que le cristallin pouvait se reproduire. En effet, les anatomistes et physiologistes qui pensent que la face interne de la capsule cristalline sécrète le cristallin , ont facilement pu croire qu’il pouvait renaître si son organe sécréteur n’était pas détruit. Sœmmcring fils avait déjà émis ces idées dans un mémoire sur les changements qui s’opèrent dans l’œil. après l’opération de la cataracte, et après lui Cocteau jeune et habile médecin, qui vient de mourir il y a peu de temps, avait eu la même pensée et publié des expériences intéressantes qu’il avait faites sur les animaux pour constater la reproduction du cristallin.

Je crois que cette reproduction du cristallin n’a pas lieu. Déjà je vous ai dit que je n’admettais pas la sécrétion du cristallin par sa capsule, et que ces deux corps étaient formés en même temps. Quant à la reproduction d’une vé ritable cataracte lenticulaire après l’opération , je l’explique facilement par la séparation de la couche extérieure molle ou demi-fluidé qui entoure le cristallin et qui se détache de sa surface au moment oh ce Corps traverse la déchirure de la capsule. Je me suis très positivement assuré de l’existence de ces débris du cristallin dans la capsule, sur des individus morts six semaines , deux mois , six mois, un an et plus après l’opération de la cataracte.

i^nfin il existe une autre espèce de cataracte secondaire , c’est celle qui résulte de l’opacité de lamelles, de filaments, de lambeaux, de débris de la capsule, et de parcelles du corps vitré lacéré dans l’opération de la cataracte, parties diverses qui s’agglomèrent et se confondent de manière à former une espèce de cristallin uouveau et opaque.

Ainsi , nous avons donc, trois espèces de cataractes secondaires.

i° La cataracte purement membraneuse et provenant de l’opacité de la capsule cristalline.

2° La cataracte par concrétion de la couche externe du cristallin.

3° La cataracte par agglomération des lambeaux de la capsule cristalline, des parcelles du corps vitré, de la couche externe du cristallin.

Sy'mptômatoiogiô de la cataracte. Ce que j’ai dit des espèces , des variétés et des nuances de la cataracte doit déjà vous faire pressentir que les symptômes n’en doivent pas être les mêmes dans tous les cas, et que le diagnostic doit quelquefois offrir beaucoùp de difficultés. Pour mettre un peu d’ordre dans l’examen de ces symptômes , il faut étudier d’abord ceux qui dénotent l’existence d’une

CATARACTE

cataracte, 2° ceux qui appartiennent 5 chaque espèce,

3° enfin ceux qui indiquent qu’il y a autre chose qu’une cataracte , et les caractères différentiels des complications qui peuvent l’accompagner.

Signes d'une cataracte. Il y a deux sortes de signes qui annoncent une cataracte , les signes subjectifs et les signes objectifs, ou, pour nous servir des termes employés chez nous , les signes rationnels et les signes physiques.

Les signes rationnels se tirent des renseignements que fournissent le malade , de l’étude des phénomènes qu’il éprouve ou qu’il dit éprouver, et dont il rend un compte plus ou moins exact; ils consistent principalement dans les troubles de la vision. Ces troubles varient : en effet, quand les cataractes se développent très vite, en un mois, six semaines et même en moins de temps , on n’observe pas la même série de troubles que lorsque sa marche est lente et graduelle. Cette rapidité avec laquelle se développent certaines cataractes est rare sans doute * mais elle se voit encore assez souvent. Vous avez pu voir dans cet hôpital, il y a quelques semaines , une jeune, femme chez laquelle une cataracte spontanée s’était développée en quinze jours. J’ai vu pour ma part une hile de vingt-cinq à trente ans , chez laquelle un jour seulement suffit pour qu’une cataracte se développât (î). Les cataractes traumatiques se

(1) M. Tarira cite le fait qüi lui a été communiqué par Mi Wci&ruaun , d’un homme qui fut subitement affecté d’une cataracte au sortir d’un repas copieux. On a rapporté l’histoire d’un individu qui a été pris sur le chamn d’une catdractè polir avoir hegaidè le soleil fixement pendant quelques instants; celle d’un autre pour être entré dans un four trop chaud ; celle d’un troisième affecté subitement d’une cataracte au milieu d’un violent accès de colère. M. Pigné a eu l’occasion d’observer un homme qu’il employait comme copiste, et qui après avoir passé la soirée à écrire , ainsi qu’il en avait l’habitude, sans éprouver le moindre trouble dans la vision, présenta le lendemain matin deux cataractes complètes, bien qu’il n’eùt été soumis à aucune cause déterminante appréciable. ( Leçons de M. Sanson sur tes maladies des yeux, p. 9.

développent très vile, el presque constamment en quelques jours; .mais ordinairement, et chez les vieillards surtout, la cataracte spontanée se développe d’une manière insensible : elle met plusieurs mois et même plusieurs années à devenir complète (1). Ce sont des signes rationnels appartenant à celte espèce dont je veux, parler surlout. La vuecommenceà se brouiller, les maladescroient voir volliger dans l’atmosphère des corpuscules, des toiles d’arai gnées,des flocons de neige; ils voient mieux dans certaines positions et à certaines heures du jour et de lumière que dans d’autres : c’est ainsi qu’ils aperçoivent généralement mieux sur les côtés que directement, que le soir ils distinguent beaucoup mieux les objets; il en est de même pendant les temps sombres et couverts. Cela s’explique assez facilement : en effet, quand la cataracte se développe insensiblement et qu’elle est lenticulaire , elle débute ordinairement par le centre et s’étend progressivement de ce point à sa circonférence , dès lors les malades voient beaucoup mieux quand la pupille est dilatée que lorsqu’elle est resserrée. Par conséquent , le grand jour et une vive lumière rétrécissant l’ouverture pupillaire, la vision est empêchée par la portion opaque et centrale du cristallin, tandis qu’ils voient par les parties latérales de la lentille qui sont restées transparentes, quand la pupille dilatée les laisse découvertes et en contact avec la lumière qui les traverse sans peine. S’ils regardent un point brillant , une bougie allumée , par exemple , ils la voient entourée d’une auréole brouillée, nuageuse, d’un cercle ou d’une zone plus ou moins foncée. Tels sont les premiers symptômes. A mesure que la maladie avance , les malades ne voient plus qu’à travers un nuage plus épais les objets qu’ils regardent en face. De

(1) Demour s a conclu de ses observations qu’une cataracte mettait deux ans, tenue moyen, pour atteindre son plus haut degré de développement; mais il s’en faut de beaucoup que cette moyenne puisse être posée comme règle générale.

CATARACTE. 33 y

côté ils continuent î» les distinguer mieux. Ces symptômes s’accroissent ainsi et marchent avec régularité. Quelquefois ils s’accompagnent de maux de tête, de douleurs aux paupières , dans l’orbite , dans le globe de l’œil , mais le plus ordinairement ces derniers phénomènes ne se remarquent point ; les malades n’éprouvent aucune douleur , toutes leurs fonctions s’exécutent avec une extrême régularité , et la cataracte devient complète sans qu’ils aient ressenti du côté de l’œil autre chose que du trouble dans la vision. Il arrive quelquefois même, lorsque la cataracte n’atteint qu’un œil , qu’ils ne s’en aperçoivent que par hasard , lorsqu’elle est presque complète et quand un incident quelconque les a obligés à fermer l’œil qui n’est point affecté, ou bien quand ils se regardent dans une glace.

Tels sont les symptômes rationnels; seuls , il faut l’avouer, ils n’ont pas une grande valeur, et h moins de signes physiques , l’homme de l’art ne peut être sûr de son diagnostic. D’autres maladies de l’œil en effet peuvent troubler la vision et présenter les mêmes symptômes subjectifs que ceux que nous venons d’exposer. C’est donc aux signes physiques qu’il faut principalement s’arrêter. Voici quels ils sont. On aperçoit d’abord un certain trouble, au fond de la pupille , il y a derrière elle une coloration un peu plus jaune que dans l’état ordinaire, celte coloration est plus foncée au centre qu’à la circonférence „ et d’autant plus prononcée au contraire qu’on s’éloigne davantage de la grande circonférence de la cornée. Cette coloration jaune au fond de la pupille est de nature à tromper et n’autorise pas à dire qu’il y a un commencement de cataracte. En effet, le degré de transparence du cristallin n’est pas le même chez tous les individus. Il est très commun de trouver des individus de quarante ou cinquante ans , ou des vieillards qui ont un cristallin un peu troublé ou jaunâtre , et qui ne se plaignent cependant d’aucun dérangement dans leur vision. Quelquefois lorsque la ca-

LKÇONS 1)E M. VELPEAU.

laracle est bien évidente cl même presque complète , il y a des individus qui voient assez bien encore: on a de la peine à comprendre qu’ils puissent encore se conduire, et ils distinguent cependant la forme et la couleur des objets. L’un dernier nous avons été témoins, à la consultation de cet hôpital, d’un fait assez remarquable. Un grainetier des environs de Paris vint de son pays à Paris à pied et sans conducteur, nous trouver à l’hôpital de la Charité : il avait tous les signes physiques d’une cataracte presque complète, et cependant il put distinguer le doigt, un verre, et des corps d’un petit volume comme des épingles. Il était difficile de dire quel était l’œil le plus cataraclé. J’ai vu d’autres faits de ceife nature. Chez quelques individus on observe tout à fait le contraire de ce que je viens de vous dire, c’est à dire qu’une opacité très légère du cristallin les met presque au niveau et même au dessous de ceux dont je viens de vous parler, c’est à dire qu’ils ne distinguent plus aucun objet et peuvent b peine se conduire. Vous en avez trouvé un exemple assez frappant sur un vieillard qui était dernièrement dans nos salles; il était affecté d’une cataracte sur chaque œil, l’une très complète, l’autre commençante, et malgré cela il n’y voyait pas mieux d’un œil que d’un autre. U n’existait cependant sur l’un et l’autre œil cataraclé aucune autre complication , pas le moindre symptôme d’amaurose qui pût rendre compte de cette différence. On peut expliquer ce phénomène en remarquant que chez certains malades le fond de l’appareil cristallinien est encore seul opaque et que sa partie antérieure est transparente, ce qui permet aux rayons lumineux de se glisser dans la pupille entre le corps opaque et l’iris , d’aller sur les côtés frapper la rétine et donner la sensation des objets.

En définitive, vous voyez, Messieurs, que le commencement de l’opacité du cristallin n’est pas très concluant comme signe physique en faveur de l’existence d’une cataracte; mais plus tard l’opacité devient plus manifeste:

CATARACTE. 0*HJ

elle est grisâtre, blanchâtre, brunâtre, nacrée, resplendissante, suivant l’espèce de cataracte; alors le signe physique devient tellement tranché qu’il n’est plus possible de s’y méprendre. Cependant il y a encore une difficulté à noter ici pour le diagnostic. En effet , le cristallin peut revêtir une couleur noire et s’opposer complètement au passage des rayons lumineux. Ici le fond de l’œil est noir au lieu d’être jaune, blanc ou nacré, etc. Le diagnostic devient embarrassant. Arrêtons nous un peu sur ce point.

Les cataractes noires qui ont été niées d’abord, ont été cependant contalées par des observateurs dignes de foi, par Guy dé Chauiiac , Morgagni , Rolfinck , Freytag, Maître Jean, Pel/ier, Arrachard , kPenzell , A. Petit, Edward, Coze , MM. Jules C loquet, Riobé , Luzardi, Sanson , Carron du Pillards, etc. (1), L’année dernière, il y en a eu un exemple dans le service de M. Roux , à l’Hôtel - Dieu , et cet exemple est très concluant ; il s’agissait d’une jeune fille chez laquelle tous les symptômes de la cataracte s’étaient développés; cependant le fond de l’œil était resté noir. M. Roux opéra un œil par extraction, le cristallin était noir; la vision fut rétablie. L’opération eut le même résultat sur l’autre œil. M. Robert a rencontré un cas analogue. J’ai vu de mon côté deux malades affectés de cataracte noire, i° sur une femme que j’opérai à l’hôpital de la Pitié, et qui présenta même une circonstance assez remarquable. Je pratiquai

(1) Dupuytren, dans son immense pratique, n’a pas rencontré de cataracte noire. Nous l’avons souvent entendu raconter le fait suivant. Pellctan et Giraud avaient cru Irouver sur un de leurs malades une cataracte npire : ils prièrent Dupuytren de l’examiner. Celui-ci pensa que la maladie n’était qu’une amaurose. Après quelques discussions cliniques , Pellctan e t Giraud persistèrent dans leur avis, et le prièrent de vouloir bien, aliu de se convaincre lui-même, faire l’opération. Dupuytren üt l’eitraction , et amena au dcbors un cristallin parfaitement sain. L’opération ne fut suivie d’aucun accident ; mais le malade resta privé de la lumière, la rétine étant paralysée. ( Leçons orales , t, 111, p. 288,)

l’opération par extraction , le cristallin était noir ainsi que sa membrane (1); celle-ci était extrêmement dure, elle avait absolument la consistance tle la cornée. 20 J’opérai une autre femme par abaissement, soupçonnant qu’elle était atteinte d’une cataracte noire : la vision fut en effet rétablie , preuve que le corps opaque que j’avais détourné était le cristallin. Au surplus, il ne faut pas croire que dans la cataracte noire, le cristallin soit absolument noir; il est brun, roussâtre, avec une teinte légèrement jaune, et il est possible de distinguer au fond de la pupille un corps d’un aspect mat et velouté et qui est assez rapproché de la cornée. D’après cela, il me semble que le diagnostic de la cataracte noire n’est pas aussi difficile qu’on l’a dit, et qu’avec un peu d'attention on la distinguera bien de l’amaurose (i).

Caractères différentiels des espèces de cataracte. La cataracte lenticulaire débute par le centre ordinairement, je dis ordinairement , car ce 11’est pas toujours ainsi qu’elle commence, et je l’ai vu moi -même plusieurs fois se déclarer par les côtés. Le corps opaque paraît assez profondément situé et laisse entre lui et la face postérieure de l’iris un espace qu’il est facile d’apercevoir. La pupille se colore près de son bord libre d’un cercle d’un noir assez foncé, large d’une demi-ligne à peu près et qui a l’air de faire partie de l’iris ; ce cercle n’est autre chose que l’ombre ou le reflet de l’iris sur la capsule du cristallin On ne remarque pas ordinairement ce cercle quand il y a cataracte capsulaire.

La coloration de la cataracte lenticulaire est caractéristique. En effet, elle est égale, régulière et d’autant plus

(1) M. Sichel prétend donc à tort que la cataracte noire est toujours lenticulaire.

(2) On ne connaît rien de bien positif sur les causes particulières de la coloration des cataractes. On a dit que la cataracte noire tenait à la présence du deutoxide de fer. M. J^ossi l’attribue à l’oxide de manganèse.

CATARACTE

foncée qu’on l’examine plus au centre , et allant en diminuant graduellement au contraire du centre à la circonférence. Son aspect a quelque chose de velouté. Ces caractères physiques appartiennent seulement à la cataracte lenticulaire solide , ils sont différents dans la cataracte lenticulaire , molle ou liquide.

Les signes physiques de la cataracte capsulaire diffèrent suivant la variété. Néanmoins il y a des signes généraux qui l’annoncent. Ainsi tantôt c’est par le centre, tantôt par la circonférence ou tout autre point qu’elle débute. Elle commence par un pointillé disséminé çà et là d’une manière irrégulière. Elle présente un plan plus rapproché de la cornée que la cataracte lenticulaire. Ordinairement la zone noire qu’on trouve dans celte dernière manque; enfin quand la cataracte capsulaire est complète, elle produit l’effet d’une plaque de nacre, d’écaille, et présente des reflets plus ou moins nombreux. Celle cataracte est souvent bombée, et elle fait môme quelquefois une espèce de saiilie dans la chambre antérieure, saillie qu’on peut apercevoir en examinant l’œil de côté. Tels sont les signes généraux de l’existence de la cataracte capsulaire. Nous verrons plus loin ceux qui appartiennent à ses variétés.

Quand la cataracte est molle , liquide , laiteuse , comme on le dit, il y a des signes particuliers et assez caractéristiques. La capsule paraît comme distendue. Sa coloration est blanche, jaune et quelquefois roussâtre. Elle parait plus superficielle que toutes les autres espèces de cataractes ; la coloration qu’elle présente est régulière, il n’y a point de zone noire autour de la pupille. Elle s’avance souvent d’une manière très notable en pointe, et c’est même ce qui lui a valu par quelques auteurs le litre de cataracte pyramidale. Si cette capsule est fortement distendue et en même temps roussâtre , ou un peu brune, vous pourrez soupçonner une cataracte purulente , je dis soupçonner.

LEÇONS DE M. VELrEA.U.

car on ne peut rien affirmer de positif en pareille matière. Si au contraire elle est ocrée et jaunâtre , on pourra soupçonner une diflluence du cristallin. Au surplus, vouloir distinguer toutes les nuances de liquéfaction qui peuvent s’opérer dans la lentille cristalline, et attribuer à chacune d’elle des signes parfaitement caractéristiques, c’est tomber dans des subtilités qui ne présentent absolument rien d’important pour la pratique.

On peut distinguer l’opacité du feuillet postérieur de la capsule cristalline , de celle du feuillet antérieur. Je vous ai dit que l’opacité plus profonde et h plan concave était déjà un signe qui peut faire croire à une opacité du feuillet postérieur, mais ce signe n’est pas suffisant pour l’affirmer. Alors , on peut employer les moyens imaginés par M. Sanson. C’est ici le lieu de vous parler de ces moyens de diagnostic recommandés par ce praticien pour reconnaître les diverses espèces de cataractes et leurs complications.

Lorsqu’on place au devant de l’œil d’un amaurotique dont la pupille a été dilatée soit par l’effet de la maladie, soit par l’action de la belladone, une lumière , on voit très distinctement et constamment trois images de la flamme se dessiner dans les milieux trausparents de l’œil. De ces trois images , deux sont droites et une est renversée : elles sont situées en arrière les unes des autres dans l’ordre suivant : la plus antérieure qui est la plus apparente est droite , la plus profonde qui est la plus pâle est droite aussi , et la troisième située entre les deux autres est renversée. Cette dernière qui est plus pâle que l’antérieur, mais plus vive que la postérieure , est la plus petite; elle offre cela de particulier, que dans les mouvements de latéralité ou de circumduction qu’on imprime à la lumière, elle s’écarte des deux autres pour se porter constamment du côté opposé à la lumière, tandis que les deux autres suivent un mouvement uniforme et sont toujours en re-

CATARACTE

«>ard de cette dernière. En d’autres termes, si la lumière

est placée au niveau de l’axe de la pupille, les trois images qui sont situées sur le même plan antéro-postérieur sont masquées les unes par les autres , et on ne voit que la première. Mais si l’observateur, conservant la même position, porte la lumière vers l’angle externe de l’œil, il voit aussitôt les deux images droites, situées l’une derrière l’autre, se porter vers ce côté de l’œil , et l’image renversée sortir d’entre les deux précédentes et se diriger vers le côté interne. Si on promène circulairemenl la lumière , les deux images droites la suivent exactement en décrivant un cercle : elles sont situées toutes les deux en haut au moment où la lumière s’y trouve, et en bas dès que cette dernière y a été portée. L’image renversée décrit aussi un cercle dans le même sens, mais elle est toujours près de l’une des extrémités d’un même diamètre do la pupille , dont les deux images droites suivent l’autre extrémité. Ces images sont très difficiles h apercevoir pour celui qui ne les a jamais vues; il faut de l’habitude et de l’attention pour bien les voir. Le malade dont la pupille a élé dilatée sera placé autant que possible dans l’obscurité, et l’observateur, disposé devant lui de manière à ce que la vue plonge dans l’œil soumis à l’examen , en suivant la direction de l’axe du globe oculaire. La lumière sera portée au côté externe de l’œil , de manière à ce que l’image droite antérieure,qui est très grande et très brillante , se trouve au niveau de la partie supérieure et externe de la pupille; on verra alors, pourvu qu’on observe attentivement le fond de l’œil, l’image renversée , qui est située à une ligne environ de la précédente, à J’union du tiers inférieur avec le tiers moyen du diamètre de la pupille dont l’image droite anlérieure occupe l’extrémité supérieure. Si on ne l’aperçoit pas ainsi il suffirait de porter doucement la lumière de haut en b. s et de bas en haut , en regardant fixement dans le champ de la pupille , et on 11e tarderait pas à la voir qui

descend el remonte. Quant à la lumière droite postérieure, elle est assez facile à trouver ; elle est beaucoup plus pâle que la renversée , mais elle est plus grande qu’elle. Elle semble située à deux tiers de ligne en arrière ée la droite antérieure, dont on dirait qu’elle est l’ombre. Si la lumière est en dehors, on doit la chercher en dedans de la droite antérieure, et en dehors, au contraire , si la lumière est du côté de l’angle interne de l’œil.

Dès qu’on aura vu ces trois lumières , on les retrouvera, dit M. Sanson , constamment et sans difficulté, pourvu qu’il n’existe aucun trouble dans le cristallin.

Dans la cataracte , quel que soit le degré de développement de la maladie, ces images manquent. Un malade fuL adressé à’Alcp par un médecin à M. Sanson pour être opéré de la cataracte; les trois images existaient : il reconnut un glaucome. Appelé une fois en consultation pour voir un malade que plusieurs médecins avaient déclaré atteint de cataracte, il reconnut les trois images très distinctes ; c’était une amaurose. Une autre femme lui fut adressée à l’hôpital de la Pitié; il n’existait aucune opacité dans le champ de la pupille , deux images manquaient : il diagnostiqua deux cataractes (1).

Il devenait important de faire des expériences capables de déterminer quels sont les organes qui produisent ces lumières , et quels sont ceux dont l’altération doit faire varier leur nombre et leur position. MM. Bardinet et Pignc firent de nouvelles recherches, et voici ce qu’ils obtinrent ;

En plaçant une lumière au devant de la surface convexe d’un verre de montre, on voit une image droite de la flamme; si la lumière est placée au devaut de la surface convexe de plusieurs verres de montre superposés, on verra autant d’images droites qu’il y aura de verres , et ces images seront d’autant plus rapprochées que les verres se-

(1) Il s’agissait probablement de deux cataractes noires.

cataracte.

ront plus fins et plus près les uns des autres: elles seront au conlraire d’autant plus éloignées que les verres seront plus épais et que la distance qui les sépare sera plus grande. Placée au devant dè la concavité d’un verre de montre, la lumière produit une image qui est toujours renversée ; si 011 superpose plusieurs verres, on aura plusieurs images renversées. Si maintenant on adosse circonférence à circonférence deux verres de montre, de manière à former une lentille creuse, la lumière rencontrera deux surfaces , l’une antérieure qui est convexe, et une postérieure qui est concave. D’après ce qui a été dit, on doit avoir deux images , l’une droite et l’autre renversée. C’est effectivement ce qui a lieu; mais là se présente uu phénomène important : l’image droite est produite par la surface convexe du verre qui est situé en avant, et l’image renversée est reflétée par la surface concave du verre placé en arrière, et cependant, dans la lentille creuse, l’image renversée est située sur un plan beaucoup plus antérieur que l’image droite. Ceci est Conforme aux lois de la physique. On sait en effet que les surfaces courbes qui reflètent une image la renvoient au foyer de leur courbe ; 011 sait de plus que, pour les surfaces convexes le foyer est virtuel , et par conséquent situé en arrière du miroir réflecteur, et que pour les surfaces concaves le foyer est réel , et par conséquent en avant du miroir. De là , il est facile de conclure pourquoi l’image droite est située derrière la renversée. Mais qu’on éloigne les deux verres l’un de l’autre , de manière à ce que le foyer réel de la surface concave soit plus en arrière que le foyer virtuel de la surface convexe , et alors l’image droite sera située en avant de l’image renversée. Les mêmes phénomènes se passent exactement de la même manière quand on place une lumière devant une lentille pleine, et la position relalive des deux images variera suivant que les deux surfaces de cette lentille seront plus ou moins bombées.

Si on place un verre de montre devant une lentille, on aura trois images de la lumière , savoir : deux droites produites l’une par le verre de montre, l’autre par la surface antérieure de la lentille, et une renversée produite par la surface postérieure de cette lentille. La position de ces trois lumières variera suivant que le verre de montre sera plus ou moins rapproché de la lentille; la renversée sera toujours sur une lentille ordinaire , en avant de la droite produite par cette même lentille; mais l’image renversée pourra se trouver au niveau ou en avant même de celle qui est produite par le verre de montre, si ce dernier est trop rapproché de la lentille. Appliquant le résultat de ces expériences à l’explication des faits énoncés par M. Sanson, MM. Pig?iè et Bardinet concluent :

Que la cornée et l’appareil du cristallin suffisent pour la production de ces trois images. La droite antérieure est produite par la cornée, la renversée est réfléchie par le segment postérieur de la capsule, et la droite postérieure par son segment antérieur.

Si l’humeur aqueuse vient à disparaître , de manière à rapprocher la cornée du ciistallin; l’image renversée, qui dans l'état normal est la moyenne, pourra se trouver la plus antérieure.

Si ces trois images viennent à manquer, c’est que la cornée transparente sera assez opaque pour empêcher les rayons lumineux d’arriver à l’appareil du cristallin.

Si deux images manquent , ce ne pourra être que les deux profondes; car il est impossible que l’une d’elles se produise sans qu’on aperçoive celle qui serait nécessairement produite par la cornée restée transparente.

Si une seule image manque , ce sera toujours la renversée ; car si c’était l’une des droites, il en résulterait que le trouble qui déterminerait son absence empêcherait nécessairement la lumière d’arriver à la seule surface capable de produire l’image renversée.

CATARACTE

Si enfin les trois images existent, c’est qu’il n’y a pas de trouble dans l’appareil du cristallin; et si cependant il y a un trouble dans la vision, il faut en rechercher la cause plus profondément.

Ainsi en résumé, l’opacité de la cornée transparente détruit les trois images. L’opacité de la capsule antérieure fait disparaître les deux images postérieures, et l’opacité de la capsule postérieure empêche l’image renversée seule de se produire.

Si l’appareil du cristallin est enlevé, les deux images qu’il produisait manqueront ; il ne restera plus que la droite antérieure. Mais si le cristallin est enlevé, et si le segment postérieur de la capsule intacte reste en place , on verra deux images, la droite antérieure et lu renversée.

Des faits pathologiques et des expériences nouvelles sont venus confirmer ce que MM. Bar (Line t et Pigné avaient avancé.

M. Sanson fit d’autres essais avec des appareils destinés à simuler les diverses opacités dont le cristallin et ses annexes pouvaient être le siège. Ayant fait construire en verre toutes les pièces dont se compose l’organe de la vision, il est arrivé aux mêmes résultats que MM. Bardinet et Pigné. Puis ayant fait dépolir certaines surfaces , il a cherché à voir comment les images se comporteraient dans la cataracte capsulaire postérieure, dans la cataracte lenticulaire et dans la cataracte capsulo-lenliculaire , et il a constaté i° que si l’on dépolit la surface postérieure d’une lentille, on ne voit qu’une seule image droite; 20 que si la surface convexe d’un verre de montre est dépolie, on voit toujours l’image renversée. Du premier de ces faits on peut conclure que l’opacité du feuillet le plus postérieur du cristallin empêche nécessairement la production de l’image renversée. Du second on peut conclure que si la capsule cristalline avait une épaisseur qui permît à l’opacité de

n’envahir que sa partie postérieure, on aurait l’image renversée. Mais cette membrane est si mince et si homoeène . qu’il est impossible d’admettre qu’une moitié seule de son épaisseur puisse se prendre, tandis que l’autre resterait intacte; d’où il résulte que, dans l’opacité de la capsule, quel que soit son développement, l’image renversée doit manquer.

En superposant deux verres de montre, on a deux images, ainsi qu’il a été dit plus haut, images dont l’éloignement sera toujours en rapport avec celui des verres. Ce fait qui n’a pas besoin de démonstration a trouvé une application. M. Pasquet a vu que chez le bœuf, dont la capsule est séparée du cristallin par une grande quantité d'humeur de Morgagni, il y avait cinq images : trois droites produites, l’une par la cornée, l’autre par la capsule, et la troisième par la face antérieure du cristallin, et deux renversées reflétées l’une par la surface postérieure du cristallin, et l’autre par la capsule postérieure. Faisante l’homme l’application de ce fait, on se demande naturellement si le cristallin qui est séparé de lu capsule par un peu de liquide reste sain, pendant que sa membrane postérieure est opaque , comment se fait-il que sa surface postérieure ne produise pas une image renversée? il est difficile de le dire; mais ayant eu l’occasion d’observer une cataracte capsulaire postérieure, MM. Pigné et Bardlnet s’assurèrent qu’il n’y avait pas d’image renversée.

En comparant ce qu’on observe dans ces expériences, avec ce qu’on voit dans l’œil , on est frappé d’une chose, c’est de l’éclat et du volume considérable des images produites par les lentilles de la faiblesse et de la petitesse de celles qui sont reflétées par le cristallin. M. Pasquet a voulu chercher l’explication de cctle différence. Il a placé son appareil sous l’eau , ou bien encore il a mis une petite lentille entre deux verres de montre , et le reste de l’intervalle a été rempli d’eau. Il a vu alors les images postérieures

CATARACTE

perdre la plus grande partie de leur éclat, et devenir d'une pâleur qui les fait ressembler plus exactement à celles de l’œil. La plus grande partie des rayons lumineux incidents étant réfractée , ce n’est qu’une minime quantité qui se trouve réfléchie , et dans celte quantité il n’en arrive que très peu au cristallin, pliisque la presque totalité est réfléchie par la cornée, et qu’une partie du reste est absorbée en traversant les milieux de l’œil.

Cette explication pourra bien ne pas satisfaire tout le monde ; aussi ne doit on attacher d’importance qu’au fait qui est incontestable , c’est h dire l’état des images. M. Sanson du reste a fait diverses expériences q i donnent l’explication du peu d’éclat de ces images. En plaçant une lentille derrière un verre de montre, de manière à simuler le cristallin derrière la cornée , puis plaçant entre le verre de montre et l’œil une lumière, il était facile de voir la lumière reflétée en arrière de la lentille sur un corps capable d’en recevoir l’image. Celte dernière bien que renversée et très apparente, offrait des bords lumineux, qui au lieu de cesser brusquement , s’éteignaient insensiblement, à peu près comme l’ombre que produit un corps opaque exposé au soleil. Si maintenant on plaçait entre ce verre de montre et la lentille, une carte percée d’une ouverture circulaire de la largeur d’une pièce de vingtcinq centimes , et représentant l’iris entre la cornée et le cristallin, l’image de la lumière qui était projetée en arrière de la lentille devenait plus faible, plus petite et ses bords tranchaient au vif sur le corps qui la recevait. Ce fait a conduit MM. Pi°né et Bardinet à l’expérience suivante qui n’en est que le corollaire, en plaçant une lumière au devant d’une lentille , on voit comme nous l’avons dit plus haut deux images d’i.ne certaine étendue. Si entre la lumière et la lentille on place une carte percée d’une ouverture, et si on regarde par celte ouverture, on voit les deux images, mais elles ont perdu de leur éclat et elles

ont diminué considérablement. A égale distance , plus l’ouverture faite à la carte est petite , moins ces images sont grandes et vives. Sur un œil dont on a enlevé l’iris , les deux images produites par le cristallimsont beaucoup plus grandes que celles qu’on apercevait dans le même œil avant l’ablation de l’iris. De là , - on peut conclure que l’iris exerce une influence directe sur le volume et l’éclat des images produites par l’appareil du cristallin. Peut être est-ce pour cela que, pour que les images soient bien visibles, il faut que la pupille soit préalablement dilatée.

di. Pasquet (1) dans des expériences très intéressantes qu’il a faites sur des cataractes qu’il produisait artificiellement, est arrivé aux résultats suivants. Quand il était parvenu à rendre opaque le segment postérieur de la capsule, l’image renversée manquait. Quand on cherchait à la découvrir, on la trouvait encore dans les parties qui n’étaient pas encore devenus bien opaques ; mais elle disparaissait au niveau de tous les points qui étaient troublés par les substances que M. Pasquet avait fait pénétrer dans la capsule postérieure.

Si on rend opaque la partie postérieure du cristallin, l’image renversée manque encore.

Quand on trouble la capsule antérieure , l’image droite postérieure disparait.

Si le cristallin et la capsule postérieure sont intacts, et que la capsule antérieure soit opaque , les deux images profondes disparaissent.

Si le cristallin et la capsule postérieure sont opaques , et la capsule antérieure transparente, l’image droite postérieure est conservée.

Ces faits intéressants fournis par l’expérimentation ont été confirmés par des faits cliniques. Quoiqu’ils ne soient pas très nombreux encore , ils sont confirmatifs des prin-

( i ) Thèse, 17 août 1837 , n° 317,

G AT ARACTK.

cipes qui ont été posés, ils prouvent tout le parti qu’on peut tirer du moyen imaginé par M. Sanson , pour éclairer le diagnostic dans des cas obscurs.

Voilà , Messieurs , ce que j’avais à vous dire des signes de la cataracte cristalline ou capsulaire, je n’insisterai point sur les signes propres aux variétés désignées sous les noms de cataractes barrées , réticulées, en étoile , etc., etc. La dénomination indique assez ce dont il s’agit. Je crois inutile de donner des détails sur ce point.

.Symptomatologie des cataractes fausses. — • On reconnaît les cataractes fausses à des signes différents suivant leurs espèces. En effet, la cataracte membraneuse on plastique , la cataracte purulente et la cataracte hématique ne se ressemblent pas.

La cataracte fausse 'membraneuse se présente ordinairement à l’occasion d’une cause appréciable , d’une inflammation, d’une plaie, d’une chute, d’un coup, d’une contusion. Elle se présente sous l’aspect de points disséminés qui se rassemblent, s’agglomèrent et constituent une pellicule, une espèce de voile légèrement opaque, un nuage régulier qui devient de plus en plus épais , placé au devant du cristallin, derrière la pupille, ou dans cette ouverture, et même au devant d’elle. On la distingue de la cataracte capsulaire en ce qu’elle est plus rose , qu’elle ne s’accompagne point d’adhérences avec les parties voisines, avec l’iris surtout , d’immobilité de celte membrane et de difformités de la pupille; en outre il n’existe point, comme dans la cataracte capsulaire , un espace libre entre le bord libre de la pupille et le corps opaque, à moins que cette cataracte capsulaire ne soit elle-même compliquée de ces adhérences.

Cataracte fausse purulente. — • Celle-ci ne présente pas comme la précédente une membrane, une pellicule, une espèce de voile, un nuage. Dès le début on voit des grumeaux d’une opacité très prononcée. Ces grumeaux se trou-

LEÇONS DE M. VF.LPEAB.

vont derrière la pupille ou dans cette ouverture où ils fout quelquefois une saillie très prononcée. Cette ouverture est elle-même déformée et il y a en même temps des adhérences de l’iris et immobilité de celle membrane. Quant à reconnaître les autres caractères des fausses cataractes lymphatiques, de ceux des cataractes fausses purulentes, je crois que cela devient impassible, que ce n’est d’aucune importance pour le pronostic et le traitement, et que ce serait s’occuper de futilités que d’insister sur ce point.

Cataractes hématiques. — Il est quelquefois très difficile de reconnaître ces cataractes. L’opacité se confond ici avec k teinte naturelle du fond de l’œil, ce qui fait qu’on ne peut distinguer s’il y a cataracte , surtout si l’épanchement sanguin a lieu derrière le cristallin. Cependant elles donnent lieu à quelques symptômes qui peuvent conduire à les constater. D’abord il y a les .ignés commémoratifs , les antécédents, qui doivent fixer l’attention. Ainsi l’épanchement sanguin qui constitue la cataracte hématique a eu lieu après un coup , une chute, une violence extérieure, accidents à la suite desquels, et après que les phénomènes inflammatoires ont été calmés, la vision ne s’est point rétablie. C’est alors qu’on peut soupçonner que des grumeaux de sang s’opposent au passage des rayons lumineux jusque au fond de l’œil. On sera d’autant plus fortifié dans ce soupçon , que la pupille ne sera pas nette dans son fond. Car dans le cas contraire on pourrait la confondre avec l’amaurose dont nous établirons plus bas le diagnostic différentiel. Si le fond de l’œil n’est pas bien régulier, si on y remarque comme un plan brun , roux, inégal, qu’en même temps la pupille soit bien dilatable et régulière , que le makde distingue bien en même temps le jour d’avec la nuit , on peut croire alors à une cataracte hématique.

Cataractes secondaires . — Elles sont très aisées h reconnaître. D’abord elles surviennent après l'opération dite d&

CATARACTE

la cataracte soit par abaissement, soit par extraction. Si on a opéré par abaissement et qu’il n’y ait pas eu d’inflammation portée au point d’amener une fausse cataracte, on a alors soit une cataracte secondaire par réascension du cristallin, soit une cataracte par opacité survenue à la capsule qui lors de l’opération était transparente et qui a été laissée en place.

S’il y a eu inflammation à la suite de l’opération de la cataracte, que celte cataracte secondaire soit la suite de cette inflammation , on en peut observer trois variétés.

i° Celle qui provient de l’opacité de la couche diflluente externe du cristallin.

2° Celle du feuillet antérieur, ou du feuillet postérieur de la capsule.

5° Celle qui provient de l’agglomération et de l’opacité des débris de la capsule, de celle des parties du corps hyaloïdien qui ont été lacérées dans l’opération.

Ces diverses cataractes sont assez faciles à reconnaître. S’il y a réascension du cristallin abaissé, on observe tous les phénomènes de la cataracte lenticulaire tels qu’ils existaient avant l’opération. Il en est de même pour la cataracte capsulaire. Je n’aurai donc rien h vous dire de plus que ce que je vous en ai déjà dit. Quant à celle qui vient de l’agglomération des débris de la capsule et des portions lacérées du corps hyaloïdien , elle constitue un corps opaque, irrégulier, placé tantôt près, tantôt loin de la pupille, tantôt en haut, tantôt en bas, ou sur les côtés. Quand il y a cataracte secondaire véritablement phlegmasique , ii y a ordinairement adhérences de l’iris , déformation de la pupille, et c’est surtout dans ce cas qu’on oberve la syncnhle postérieure , c’est à dire des adhérences de la lace postérieure de l’iris à ce in asm a résultant de Ta^lomération de tons les débris que je vous ai signalés.

Tels sont les divers signes des cataractes à l’aide desquels vous pourrez vous reconnaître au milieu de ce dédale.

3f>/| LÜÇO.NS DK M. VRI.PR AU.

J’ajouterai encore quelques mots cependant sur ce que l’on désigne sous les noms de cataractes mures e l de cataractes nonrnâres. La cataracte se développe sous l’influence d’un travail inconnu dans la nature, mais qui n’en existe pas moins; tant que ce travail existe, on dit que la cataracte n’est pas mure; quand il est éteint, au contraire, on la dit mûre. Ce point est bon à retenir, parce qu’il présente quelque importance pour la thérapeutique , ainsi que nous le verrons eu parlant du traitement de la cataracte.

Autrefois on pensait que la cataracte passe par différents degrés de consistance; que, molle et dillluenle dans le principe, elle devient peu à peu ferme et solide , qu’en un mot elle mûrit. Aujourd’hui on n’admet plus ce genre de progrès dans la cataracte. On sait que la cataracte peut être très solide dès le commencement, et devenir presque liquide après un long laps de temps. Toutefois , cette idée de maturité, ou de la non maturité de la cataracte n’est pas dépourvue de fondement. La cataracte n’est réellement complète que lorsque la cause qui la produit a cessé d’agir, que le cristallin est devenu un véritable corps étranger, un point nécrosé du corps; alors, celle cause inconnue dans sa nature et qui produit a maladie est épuisée, a disparu de l’organe dans lequel elle siégeait, et il y a plus de chances de succès dans l’opération que lorsqu’il est encore sous son influence.

Terminons la symptomatologie de la cataracte par quelques mots sur la cataracte congénitale. Celle-ci présente plusieurs caractères qui ne permettent pas de la confondre avec les autres : d’abord elle est en général à la fois molle et capsulaire ; quelquefois, avec le temps, le liqu ide que contient la capsule est résorbé; celle-ci se vide et ressemble à une véritable gousse flétrie; quand elle reste molle, au contraire, elle est bombée et saillante-. Chez les enfants, la cataracte congénitale présente encore an caractère particulier ; c’est un mouvement conti-

CATARACTfi.

miel de l’œil, les enfants l’agitent sans cesse, il est dans une mobilité et un tournoiement tels qu’il devient quelquefois très dillicile de le lixer pour examiner la nature et le degré de la cataracte. Ce mouvement est déterminé par la recherche de la lumière et le désir de distinguer plus nettement les objets qui les entoure, objets qu’ils voient toujours un peu , car il y a habituellement entre l’iris et le corps opaque un espace qui permet encore â la lumière de pénétrer dans l’œil , et de donner une idée confuse des ecrps environnants. C’est exactement le même phénomène dont je vous ai parlé à l’occasion de la cataracte centrale des adultes.

Complications de la cataracte. Adhérences. — • Parmi nos malades affectés de cataracte et qui peuvent utilement servir d’exemples aux définitions que je vous donne, vous verrez (7 juin 1809) au dernier numéro de la salle Sainte- Catherine une femme qui est atteinte h la fois d’une vraie et d’une fausse cataracte. 11 y a opacité du cristallin et de sa capsule, en même temps qu’il y a des fausses membranes, et des adhérences de l’iris à la capsule du cristallin; adhérences qui se sont développées à la suite d’une iritis et avant l’opacité de l’appareil crislallinien. Les deux yeux sont atteints de la même maladie, la pupille de chaque œil est collée à la capsule du cristallin , elle est de forme très irrégulière; à sa circonférence existe un cercle d’une couleur grisâtre et large de plus de deux lignes environ; il 11’existe entre l’iris et le cristallin aucun espace. Ici il s’agit d’une fausse cataracte entée sur une catar acte vraie. Il y a peu de chose à espérer de l’opération chez celle femme : cependant je lui ai promis de la tenter: et comme il n’y a point d’amaurose, que ses cataractes ne lui permettent de rien voir du tout , et que par conséquent sa position ne peut empirer, je vais la pratiquer tout à l’heure. Ne croyez pas cependant. Messieurs, que si je n’avais pas quelque espoir de rendre la vue à cette malade je ferais cette

opération. En effet, elle n’est pas sans conséquence. Chez certains individus, on voit, à la suite de l’opération de la cataracte sur des yeux malades depuis longtemps et enllammés d'une manière chronique , quel que soit le procédé que l’on met en usage, on voit, dis-je, se développer souvent des inflammations vives , très opiniâtres, et surtout fort douloureuses. Aussi je ne pratique cette opération sur celle malade que parce que je pense que les autres humeurs de l’œil placées derrière le cristallin opaque sont encore transparentes , et que je pourrai rendre à cette malheureuse femme un peu de vision , la mettre enfin dans des çonditions un peu meilleures que celles dans lesquelles elle se trouve actuellement. Je vais l’opérerd’un seul œil aujourd’hui ; je choisirai le plus mauvais : c’est le gauche , chez lequel les adhérences me semblent être plus fortes, plus étendues, la pupille être plus irrégulièire , etc. Si l’inflammation qui suivra l’opération n’est pas trop vive, j’opérerai plus tard l’œil droit , lors même que je n’aurais pas rétabli la vision sur l’œil gauche. Mais dans le cas où cette première opération serait suivie de violentes douleurs , et d’une inflammation prolongée , je m’abstiendrai de pratiquer la seconde , car elle serait sans fruit pour la vision, et pourrait causer quelque préjudice à l’état général de la malade.

(M. Velpeau opère par abaissement l’œil gauche ; l’opération présente des difficultés beaucoup moindres qu’il ne pensait. Les adhérences ont été détruites , et la cataracte abaissée aisément.)

Celte opération qui a été beaucoup moins laborieuse que je ne croyais , et qui pourra réussir, devra être promptement suivie de l’emploi de la belladone, afin de dilater et de faire resserrer alternativement la pupille, maintenant qu’elle est dégagée du corps opaque qui l’obstruait. Cela aura pour but d’abord, de lui rendre son jeu habituel, et ensuite de prévenir la formation de nouvelles adhérences avec les parties environnantes.

CATARACTE

Tremttlus iridis. Une autre complication de la cataracte, dont nous avons actuellement plusieurs exemples présents sous les yeux, et sur laquelle je yeux appeler un instant votre attention, parce qu’elle est assez mal connue suivant moi , c’est le tremblottement des humeurs de l’œil, connu sous le nom de tremuius iridis, parce que l’iris est agité dans cette complication d’un tremblottement continuel , tremblottement qui est déterminé lui-même par celui des humeurs de l’œil. Au n° 5o de la salle des hommes , est un vieillard qui a été opéré de la cataracte il y a six semaines environ , et qui présente le tremuius iridis au plus haut point; son exemple est d’autant plus curieux que des auteurs donnent ce signe comme annonçant une amaurose et comme contr’indiquant l’opération. Ce malade vous prouvera tout le contraire, Messieurs , il a été opéré et il voit bien, donc il n’avait pas d’amaurose. Il sort aujourd’hui de l’hôpital.

Le second malade qui va venir tout à l’heure vous fournira un autre exemple de tremuius iridis. Il est affecté d’une cataracte secondaire. La capsule du cristallin , transparente avant l’opération , ayaDt été laissée en place, est devenue opaque quelque temps après l’opération. Son observation servira encore à détruire une autre erreur relative à celte maladie. En effet, le tremuius iridis a été regardé par plusieurs chirurgiens comme étant produit par l’opération de la cataracte. Eh bien ! Messieurs, ce malade l’avait avant que je la lui eusse pratiquée. D’autres ont dit qu’elle était due à la paralysie de 1 iris; c’est encore uue fausse idée. L’iris, chez ce malade comme chez ceux que j’ai observés dans la même situation, se contracte parfaitement bien. Vous voyez. Messieurs, que ces trois opinions qui tendent à faire admettre l’amaurose, la paralysie de l’iris et l’opération de la cataracte, comme causes du tremuius iridis, sont tout à fait fausses. Je crois que cette maladie dépend de ce que le corps vitré est plus liquide que dans l’état ordinaire. Cette maladie du corps

vitré, car c’en est une, doit vous engager à ne pas trop donner d’espérance de guérison par l’opération aux malades. Celui que je vais opérer devant vous tout à l’heure a subi déjii il y a deux ans l’opération sur l’œil gauche, et il n en a retiré aucun bénéfice : il ne voit pas de cet œil. J espère très peu de succès de celle que je vais recommencer sur l’œil droit; car la cataracte secondaire qu’il a consistant dans un seul lambeau , qui se déplace dans certaines positions qu’affecte le malade , il pourrait voir encore un peu de cet œil , et cependant il affirme ne rien distinguer. Le précédent malade, qui est comme celui ci affecté d’un tremutus iridis, voit cependant très bien , ce qui ne doit pas par conséquent ôter tout h fait l’espérance de guérir celui-ci, malgré celle complication.

J’ajouterai , Messieurs , une dernière remarque h l’occasion de ce tremutus Iridis , c’est que lorsqu’on opère par abaissement et que la cataracte est lenliculaire , elle se déplace très facilement et reproduit souvent les cataractes secondaires. l)u reste, l’opération a rarement des suites fâcheuses, et j’ai remarqué qiie chez les individus affectés de ce! le complication l’inflammation suite de l’opération est très légère. J’ai déjà opéré un certain nombre d’individus atteints de celte complicalion , et un ou deux jours après l’opération il n’y avait plus aucune trace de l’irritation produite par l’introduction de l’aiguille.

La méthode à employer chez les malades cataractés et qui sont en même temps atteints du tremutus iridis, ne peut être que l’abaissement. Il faut bien se garder d’employer l’extraction chez eux, car l’issue de. l’humeur vitrée est dans cecas-Jà presque certaine. Chez ira individu qui était affecté du tremutus iridis et que j’opérai par extraction, le cristallin sortit lentement de lui-même , enveloppé de sa capsule, quelques moments après l’ouverture de la cornée, et l’humeur vitrée se trouva tellement fluide, qu’elle se serait échappée comme de l’eau si je n’avais sur le champ com-

CATARACTE

primé le devant des yeux avec de la charpie; l’œil gauche tomba en ionte purulente, le droit devint transparent, mais insensible à toute lumière.

Maintenant parlons d’une outre complication très fréquente de la cataracte, de V amaurose.

Amaurose. C’est une maladie extrêmement mal connue, ou plutôt c’est un symptôme de maladies très variées de l’œil , ou même d’organes quelquefois extrêmement éloignés. Quoi qu’il en soit, l’amaurose étant une complication qui empêche toute réussite de la cataracte, on s’est efforcé de tout temps à la bien reconnaître.

Dans l’amaurose bien tranchée sans cataracte, il y a cécité avec dilatation de la pupille, et immobilité de celte ouverture avec coloration ordinaire du fond de l’œil. Ce sont les caractères principaux de la maladie. S’ils étaient ordi1nairement aussi tranchés, il serait facile de reconnaître la maladie, mais* souvent l’amaurose sans être compliquée de cataracte se développe d’une manière lente , insensible, la dilatation de la pupille est faible, le fond de l’œil ne reste pas noir, il a une teinte brune, verdâtre, roussâtre. Si le diagnostic est déjà aussi difficile quand l’amaurose est sans complication , à bien plus forte raison devient-il très embarrassant de la reconnaître quand il y a cataracte.

On a cherché à reconnaître l’amaurose de la cataracte par l’étude des antécédents. Ainsi on a dit que la marche de l’amaurose était beaucoup plus rapide que celle de la cataracte qui se développe ordinairement avec lenteur. Mais je vous ai déjà dit qu’il y avait des cataractes qui se manifestaient en quelques jours , et d’un autre côté il y a des amauroses qui se développent avec une grande lenteur. O11 a essayé d’établir un rapport entre le degré d’opacité du cristallin et la cécité, mais vous devez peu compter sur ce signe, puisque vous avez vu qu’il y avait des individus dont le cristallin était très opaque et qui cependant voyaient assez bien, tandis qu’il y en avait dont le cristallin était à peine

LEÇONS J)E M. VKLPEll.

obscurci et qui n’y voyaient plus du loul . (Jn a dit que les cataractes se développaient sans douleur , sans céphalalgie, tandis que l’amaurose en était toujours accompagnée. Bien que cela soit vrai dans le plus grand nombre de cas, ou observe souvent aussi des cataractes accompagnées de douleurs dans l’orbite, au sourcil , à la tempe, dans l'intérieur du crâne, de même qu’il y a des amauroses qui n’en présentent absolument aucune.

Ces divers signes sont d’une valeur presque nulle dans les cas embarrassants. Peut-on mieux reconnaître la maladie h l’aide du moyen imaginé par M. Sanson? Je crois que ce moyen est réellement très utile, et je m’en suis positivement assuré. Cependant j’ai vu il y à quelques jours à la consultation un individu qui avait une opacité très apparente du cristallin, et sur lequel on voyait parfaitement bien les trois images fournies par la bougie allumée. D’un autre côté vous avez pu voir, à l’avant dernier lit de la sal lé des homme- , un vieillard chez lequel il y avait un corps opaque derrière la pupille, et cependant vous n’apercevez chez lui que deux images de lumières, la renversée manquait. J’ai cru pouvoir diagnostiquer chez lui une cataracte du feuillet postérieur de la capsule. Ce moyen de diagnostic mérite donc d’être revu et étudié avec soin pour en fixer définitivement la valeur.

Vous voyez. Messieurs, d’après ce que je vous ai dit , qu’il n’y a pas de signe bien positif pour distinguer d’une manière certaine la cataracte de l’amaurose et la complication de cette dernière maladie avec la première et qu il est des circonstances dans lesquelles on doit rester dans le doute. L’opération seule peut le lever.

Adhérences . Les adhérences de la capsule du cristallin avec l’iris dont je vous ai déjà dit quelques mois, ne sont pas en général difficiles à reconnaître. Tantôt elles sont très fortes, tantôt au contraire elles consistent seulement en des filaments excessivement fins : pour en déterminer la

CATA.RA.CTli.

force et l’étendue; il faut avoir recours à belladone.

l’emploi tle la

La dilatation qui en résulte amène souvent les formes les plus bizarres de la pupille; celte ouverture prend alors celle d’un trèfle, d’un losange, d’une ellipse, etc., etc. Pour obtenir un ell’et prompt et suffisant dè la belladone , il faut employer son extrait. On en dissout une certaine quantité dans de l’eau de manière à en charger fortement ce liquide, puis on en instille quelques gouttes entre les paupières et sur le globe oculaire lui-même. On emploie ainsi la belladone sur l’œil, quand cet organe n’est pas enflammé; dans le cas contraire, on fait usage de pommades h la belladone sur les tempes, les paupières, le front, ou bien on donne ce médicament h l’intérieur.

Quand on a ainsi fait usage de la belladone, on sait s’il y a ou non des adhérences de la capsule du cristallin avec l’iris, si elles sont fortes, faibles, étendues, multipliées. On n’a pas de moyens de savoir s’il existe des adhérences du cristallin en arrière, ce qui du reste est fort, peu important. Quelques adhérences de l’iris avec la capsule du cristallin peuvent ne pas être reconnues, lorsqu’à la suite d’une inflammation forte, l’iris a été assez altérée pour -demeurer immobile et ne plus se contracter. Dans ce cas c’est à l’opération à lever tous les doutes relatifs à l’amaurose.

Il y a bien encore quelques autres complications de la cataracte, telles que les phlegmasics chroniques des diverses membranes de l’œil , des conjonctivites, des kératites et leurs conséquences, comme les ulcérations, les taches, etc. Mais nous rentrons ici dans la catégorie des contr’indications, dont nous parlerons plus tard. J’ai dû me borner à vousparler aujourd’hui des trois principales complications, de l’ amaurose , des adhérences et du tremuius iridis. Nous allons passer maintenant à la thérapeutique de la cataracte.

Thérapeutique des cataractes. Elle est presque entièrement chirurgicale. Cependant il y a eu quelques chirurgiens et quelques médecins qui ont pensé qu’on pouvait guérir la cataracte sans opération. En effet, sans vouloir trop accorder d’importance au traitement médical , il faut avouer qu’il y a quelques cataractes qui guérissent sans opération , et sous l’influence plus ou moins bien déterminée d’un traitement qui exclut l’opération.

Traitement sans opération. Si on comprend difficilement qu’un cristallin devenu opaque puisse recouvrer toute sa transparence , on peut admettre sans peine qu’une fausse membrane donnant lieu à la formation d’une fausse cataracte puisse être résorbée et disparaître complètement, ainsi qu’il arrive dans d’autres parties du corps , dans la plèvre, par exemple. On conçoit aussi qu’une opacité du cristallin ou de sa capsule, mais surtout de celte dernière membrane produite par une inflammation de celte capsule, puisse disparaître avec cette inflammation, ainsi qu’il arrive h la cornée transparente devenue trouble quand elle est atteinte de kératite diffuse, et qui reprend complètement sa transparence, de manière à ne conserver aucune trace de son opacité. J’ai vu unecataracte membraneuse traumatique disparaître complètement seule et sans qu’on ait fait au malade aucune espèce de traitement. Une autre fors je l’ai vue également disparaître , mais, pendant qu’on soumettait le malade à un traitement antiphlogistique et révulsif énergique; j’ignore si ce traitement a eu une grande influence sur la disparition le qptte dernière. Un médecin italien , M. Luzzato, dit même qu’une cataracte qui paraissait lenticulaire, et qui était survenue après un accident, guérit pendant la durée d’une violente inflammation qui s’emp-ara de l’œil.

Il y a des cataractes lenticulaires qui guérissent spontanément. Je vous ai parlé d’un jeune chimiste qui fut atteint d’une cataracte traumatique, par suite d’une blessure

CATARACTE

faite au cristallin par un éclat de verre provenant d un flacon brisé dans une expérience de chimie. Ce jeune homme, combattant avec ardeur dans les journées de juillet i85o, fut bien surpris d’être subitement délivré de sa cataracte, et de voir tout aussi bien ou h peu près de son œil cataracté que de l’autre. Le cristallin opaque s était déplacé h travers une déchirure de sa capsule. J’ai vu un autre jeune homme atteint d’une cataracte à la suite d’une contusion faite à l’œil par une branche, d’arbre, et chez lequel le cristallin dont la capsule s’était rompue spontanément, était. passé dans la chambre antérieure, et qui y disparut par l’absorption. On trouve dans les auteurs d’autres faits de ce genre; M. Caron du VUlars en a rapporté quelques uns; Boyer en a cité un fort curieux; Ausiaux de Liège, M. Bobiiier , citent aussi d’autres observations pareilles.

Ces guérisons spontanées s’expliquent facilement, comme je vous l’ai dit, par la rupture du feuillet antérieur de la capsule cristalline. Le cristallin qui ne tient à rien ou presque h rien s’échappe alors de son sac , et passe dans la chambre antérieure où il se dissout. Ne croyez pas cependant que la présence de ce cristallin dans la chambre antérieure soit toujours innocente; quelquefois elle y fait naître une vive inflammation. C’est même ce qui avait fait admettre h quelques chirurgiens de poser le principe qu’il fallait toujours l’extraire quand il était passé dans cette chambre antérieure. Ajoutez encore que, souvent , dans le cas de rupture spontanée de la capsule (Lu cristallin, ii y a dilution du corps vitré, et par conséquent une maladie qui diminue les chances de la guérison. L’année dernière nous'avons reçu à l’hôpital un homme qui avait été opéré de la cataracte sur un œil. 11 n’avait retiré aucun fruit de cette opération. L’autre œil était également cataracté ; le cristallin était passé spontanément dans la chambre antérieure, la vision ne se rétablit pas davantage. Il y a deux

ou trois ans je reçus également dans cet hôpital un jeune homme dont les yeux étaient très volumineux, les cornées énormes et la pupille i'ort dilatée; le cristallin d’un des yeux était passé dans la chambre antérieure , et il jouissait d’une telle mobilité que dans certaines attitudes du malade , il pouvait facilement repasser 5 travers la pupille dans la chambre postérieure. L’autre cristallin était extrêmement mobile, et probablement il arrivera un jour où ce cristallin passera à son tour comme l’autre dans la chambre antérieure. Du reste cet individu n’y voyait pas , parce qu’il existait une autre maladie dans le fond de l’œil. Je vous cite ces cas pour vous faire remarquer que ce déplacement spontané du cristallin est souvent lié k une maladie profonde de l’oeil.

Certains chirurgiens ont imaginé diverses méthodes de traitement pour faire disparaître l’opacité du cristallin. Autrefois , et bien avant qu’on eut connaissance du véritable siège et de la nature de la maladie , on employait une foule de remèdes internes plus ou moins insignifiants , par exemple des plantes, dont on peut encore voir la longue liste dans les Œuvres de Galien. Ces médicaments sont tout à fait inutiles. Comme on attribua plus tard l’opacité du cristallin k un travail chimique particulier, on imagina de lui opposer un autre travail chimique pour le neutraliser : c’est ainsi qu’après avoir fait des expériences sur des animaux, et constaté que l’alcool, l’acide nitrique , le sublimé , et quelques autres substances , rendaient le cristallin opaque, on voulut, à l’aide d’autres substances jouissant de propriétés opposées , rendre au cristallin sa transparence ; on a échoué. Il n’est plus question à présent de ces remèdes; mais on s’est rejeté sur des moyéns à opposer k l’irritation, que l’on regardait comme la cause déterminante de l’opacité. Quelques chirurgiens ont rapporté des observations de guérison de fausses cataractes par les moyeus antiphlogistiques; mais c’est surtout au

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traitement révulsif que Pou s’est attaché, et ce traitement constitue même une doctrine qui est devenue presque vulgaire. On a employé les révulsifs sur le crâne et sur le cou; on a rapporté des exemples d’amélioration par ces moyens; enfin, c’est M. Gondret qui a été conduit , par ses observations, à établir en principe qu’on pouvait guérir un certain nombre de cataractes par la méthode révulsive : c’est la pommade ammoniacale qu’il emploie; avec elle il détermine une vésication sur le front, le sinciput, les tempes, derrière les oreilles, et même sur les paupières; on suspend de temps en temps ce traitement, puis on le reprend jusqu’à ce que l’on ait obtenu une amélioration dans l’état de la cataracte. M. Gondret prétend avoir obtenu beaucoup de succès par cette méthode. Je l’ai essayée souvent, et je dois convenir qu’une fois j’ai obtenu un succès qui prouve un peu en sa faveur. C’était h l’hôpital Saint- Antoine : il s’agissait d’un forgeron atteint d’une cataracte lenticulaire. Je mis en usage la méthode de M . Gondret ; le fait est que la cataracte rétrograda , et qu’ après une année de traitement l’opacité du cristallin était considérablement diminuée; mais chez tous les autres malades sur lesquels j’ai eu recours à cette méthode je n’ai éprouvé aucune espèce de succès. Au surplus, d’après M. Gondret lui-même , celte méthode ne réussit guère que dans les premiers temps de la formation de la cataracte.

M. Larrey dit aussi être parvenu à arrêter le développement de cataractes par l’emploi de moxas , de ventouses sèches , scarifiées , etc., etc. C’est , en définitive , toujours par révulsion que ces guérisons ont pu s’opérer, et je crois ne pas trop m’avancer eu affirmant qu’elles ne font que constituer une exception , et que les cataractes anciennes, capsulaires ou cristallines , ne peuvent pas être guéries par celte méthode.

Traitement chirurgical. Il comprend plusieurs sortes

d’opérations que l’on peut réunir en deux groupes ou méthodes principales.

On opère sur le corps opaque soit avec une aiguille, soit avec un couteau , en traversant la cornée transparente ou la sclérotique. Chacune de ces méthodes comprend un très grandnombre de procédés, aussi a-L-onsenti prompte ment le besoin de mots pour pouvoir les désigner et les définir. C’est ainsi qu’on a désigné les opérations sous le nom de scléroticonyxis et de Icêratonyxis , quand on traverse avec une aiguille la cornée ou la scléroLique pour arriver jusqu’au corps opaque, et sous celui de scléroticotomie et de kératotomie, les méthodes qui consistent à traverser avec un couteau l’une ou l’autre de ces membranes.

Ces deux méthodes exigent du reste quelque chose de commun : ce sont les précautions préalables, c’est à dire l’examen de l’état dans lequel se trouve l’individu qu’on doit opérer, puis la connaissance de tout ce qui est relatif à la cataracte, les conditions bonnes ou mauvaises de ces cataractes. En effet, il y a des cataractes qu’on ne peut ab- . solument pas guérir par l’opération , d’autres qui présentent quelques chances de guérison, d’autres enfin qui en présentent beaucoup.

Il faut avoir égard aux âges. Ainsi l’enfance présente sans doute beaucoup d’obstacles pour la réussite de l’opération de la cataracte, l’indocilité des individus en est le principal; ajoutez à cela la mobilité extrême de l’œil et le peu d’influence qu’on peut avoir sur le moral de ces, individus ; aussi avait- on autrefois érigé presque en principe de ne point opérer les enfants , et d’attendre pour cela qu’ils soient parvenus à l’âge de raison. Mais il y a de grands inconvénients à attendre : l’enfant, privé d’un organe important, source de tant de moyens intellectuels , ne reçoit jusqu’à l’époque à laquelle on l’opère, qu’une éducation incomplète; en outre, l’organe lui-même souffrant dans ses fonctions , ne sera pas anatomiquement

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disposé plus tard pour celles qu’on lui imposera en quelque sorte subitemeut. En clï’et , l’œil d’un adulte sain et qui a bien exercé ses fonctions doit nécessairement être organisé autrement que celui d’un jeune homme ou d’un adulte cataracté depuis la naissance. Ajoutons à cela l’excessive mobilité de l’œil, qui ne fait qu’augmenter avec l’âge, et vous trouverez déjà assez de raisons pour comprendre que l’opération pratiquée de très bonne heure présentera plus de chances de réussite que faite plus tard. D’ailleurs , les inflammations profondes de l’œil sont moins durables et moins graves chez les enfants que chez les adultes , la cataracte est ordinairement molle , fluide et se dissout mieux, les membranes de l’œil sont plus minces et plus faciles à traverser, et comme c’est de l’aiguille que l’on fait le plus ordinairement usage à cet âge, toutes les chances de succès, se trouvent plus en faveur de l’opération quand on la pratique dans les premières années, c’est à dire depuis deux jusqu’à quatre ou six ans (1).

(1) A l’occasion de l’opération de la cataracte congénitale, il est intéressant de connaître le résultat des observations de Dupuylren , qui en a opéré un assez grand nombre dans sa vie. Je n’ai jamais vu , disait ce célèbre chirurgien ( Leçons orales, t. III. p. 290), les prodiges dont plusieurs ont parlé, ni entendu les personnes auxquelles j’avais rendu la vue faire, sur la distance, sur la forme et la couleur des objets , les raisonnements merveilleux dont le récit est devenu le sujet de tant de commentaires de la part des métaphysiciens et des idéologues. J’ai remarqué presque toujours, au contraire, que les aveugles pour cause de cataracte, soit que celle-ci fut native, soit qu’elle* existât depuis de longues années, habitués à ne vivre qu’avec quatre sens, étaient généralement embarrassés de celui dont on leur uvail rendu l’usage : ils avaient de la peine à en combiner l’action avec celle des autres ; ils montraient souvent une telle paresse à s’en servir, que j’ai été plusieurs fois obligé de les priver d’un et même de plusieurs sens pour les forcer à exercer les organes de la vue. C’est ainsi que j’ai été conduit à boucher les oreilles d’un enfant qui se guidait sur le son, ou sur les impressions qu’il recevait par les mains, en portant constamment celles-ci en avant de son corps comme des tentacules

On lira avec un grand intérêt, dans les Leçons orales de Dupuytren, t. III, plusieurs observations d’opérations de cataracte congénitale suivies de détails fort curieux sur l’éducation du sens de la vue chez les aveugles nés, et les expériences faites à ce sujet.

Chez les vieillards , on peut quelquefois hésiter devant une opération de cataracte. En effet, à quatre-vingt et quelques années, on peut admettre facilement qu’une cataracte est une mort locale en quelque sorte, et que l’opération ne procurera pas un grand bénéfice à celui qui la subit; la vie ne peut guère être de longue durée après l’opération. La cataracte est ordinairement dure à cet âge, et si on opère par l’aiguille , c’est à dire si on se borne à déplacer le cristallin , il y a peu de chances pour qu’il soit résorbé; il deviendra dans l’intérieur de l’œil une cause incessante d’irritation et d’inflammation qui pourra amener la désorganisation de l’organe. Si on opère avec le couteau , on court risque de voir la cornée tomber en suppuration , ainsi qu’il arrive si facilement chez les vieillards. Cela n’est sans doule pas encourageant, cependant il ne faut pas s’exagérer tous ces inconvénients dans un âge avancé. Vous me voyez opérer ici devant vou$ beaucoup de vieillards, et souvent l’opération réussit très bien. J’ai vu un assez grand nombre de guérisons chez des personnes très avancées en âge. Vous pouvez même vous rappeler cette négresse âgée de quatre -vingt- cinq ans, femme encore très forte, bien portante et d’une gaîté pour ainsi dire inaltérable, que j’ai opérée l’an dernier, et qui a très bien recouvré la vue. J’ai opéré à la Pitié, i! y a cinq ou six ans , un vieillard de quatre-vingt-trois ans, qui a également très bien guéri.

Quant â l’âge moyen , c’est sons contredit le plus avantageux pour le succès de l’opération.

Quand la cataracte est simple, si elle a son siège dnus le cristallin , ou n’a point contracté d’adhérences avec les parties voisines, si l’iris se contracte et se relâche facilement, si le malade distingue bien la lumière des ténèbres, s’il n’y a aucune inflammation du globe oculaire , ou dans l’orbite, point de douleurs de tête , que l’état généra! soit bon , que les veux ne soient ni trop saillants ni trop en-

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aOq

foncés, etc., on peut affirmer que les chances de succès sont aussi nombreuses que possible; mais si le sujet est très âgé , épuisé par d’anciennes maladies , s’il y a des taches sur la cornée, immobilité de In pupille, ou des mouvements très faibles dans celte ouverture , s’il y a des conjonctivites, des blépharites, ou des kératites chroni ques , une maladie un peu grave de l'orbite, des douleurs dans cette région ou dans la tête , on doit peu compter sur le succès.

Du reste, quand aucun symptôme particulier ne peut rendre l’opération grave par ses suites, dans les cas embarrassants ou douteux, et quand le sujet est tout à fait aveugle, on peut tenter l’opération, le malade ne peut rien perdre , et il faut profiter des moindres chances qui lui restent de recouvrer la vue; mais on ne doit pas se décider à cette opération quand il y a certitude d’une altération profonde de l’œil , que l’opération pourrait rendre plus «rave encore.

Les cataractes fausses , qui sont presque toujours compliquées de maladies de l’iris ou de quelque autre membrane de l’œil sont moins faciles à guérir que les cataractes vraies. La cataracte cristalline est plus aisée h détruire que fa capsulaire et que la morgagnienne ou interstitielle.

Quand. la cataracte n’occupe qu'un seul œil, beaucoup de praticiens conseillent de ne pas pratiquer d’opération , l’autre œil suffisant pour les besoins de la vie. Suivant eux, l’opération peut amener une violente inflammation, se propager à l’œil qui est intact, en amener la fonte purulente et par conséquent une cécité complète. On ajoute encore, pour détourner de l’opération, que si elle réussit, le foyer des rayons lumineux n’étant plus le même des deux côtés, il en résultera une discordance nécessairement s iivi 3 de confusion dans la vue. On peut répondre à tout cela, d’abord, que la propagation de l’inflammation h l’œil

3yo

non cataracté n’est pas inévitable , qu’on voit toujours mieux avec fieux yeux qu’avec un seul , que la présence d’une cataracte sur un œil en annonce presque toujours une autre pour plus lard. Ensuite il est prouvé, par les observations d’auteurs recommandables, Maître-J ean. Saint- Yve%, IVcnzel, M. Lnzardi, e\c. , etc., que cette confusion dans la vision après l’abaissement ou l’extraction du cristallin d’un seul côté, n’a pas lieu. Je ne l’ai pas observée, non plus que M. Roux, qui a souvent pratiqué l’opération sur un seul œil cataracté. On peut donc pratiquer sans crainte cette opération , si le sujet se trouve dans toutes les conditions convenables (1).

Quand la cataracte siège sur les deux yeux, beaucoup de chirurgiens , Scarpael Dupuytren entre autres, ont conseillé de pratiquer l'opération d’abord d’un seul côté, et de ne revenir^ l’autre qu’après la guérison du premier. Si on a obtenu un succès sur ce premier œil, on peut, ajoutentils , s’en contenter tant que l’œil ne s’affaiblit pas trop. Si on échoue , on a encore le second œil pour ressource. Ces auteurs prétendent que le sujet supporte avec plus de courage et moins d’effroi la seconde opération que la première; que lorsqu’on opère les deux yeux h la fois, l’inflammation de l’un peut se propager à l’autre, que la réaction est plus vive, les accidents généraux et locaux plus redoutables. Boyer partage l’opinion de Dupuytren, qui pense que dans le cas d’ophlhalmie double , suite d’opération de la cataracte , il arrive souvent que celte inflammation se concentre souvent sur un œil, et s’y termine par la fonte purulente de cet organe. Je regarde ces arguments comme très contestables , et comme l’opération la plus simple et la plus heureuse rétablit rarement la vue d’une manière bien complète , comme les malades aiment beau-

(1) Nous avons vu Dupuytren à l’Hôtel-Dieu pratiquer, chez une jeune femme, l'opération de la cataracte sur un seul œil, et cela uniquement dans le but de détruire la difformité qu’elle causait.

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coup mieux supporter cle suite , qu’à un certain intervalle, les deux opérations, et comme l’opération détermine quelquefois l'inflammation de l’œil sain aussi bien que celle de l’œil malade, enfin, comme l’opération double offre de nombreuses chances favorables pour l’un des deux yeux au moins , si ce n’est pour tous les deux , je préfère pratiquer l’opération sur les deux yeux l’un après l’autre, le même jour; c’est ce que vous me voyez constamment ou presque constamment faire dans cet hôpital.

On n’a pas recours maintenant aux préparations multipliées et minutieuses qu’employaient les anciens. On se borne aujourd’hui à un régime plus ou moins sévère pendant quelques jours , à la saignée, à quelques laxatifs ou quelques légers purgatifs , ou des antispasmodiques , suivant que le sujet offre des signes de pléthore, d’embarras intestinal, ou une trop grande irritabilité nerveuse. Quelques chirurgiens placent un vésicatoire à la nuque, huit, dix, quinze ou vingt jours auparavant, d’autres le placent seulement la veille. Quelques uns le mettent au bras. Je ne vois pas l’indispensable utilité de ce révulsif; je m’en dispense généralement, et je n’y ai recours qu’après l’opération et quand des cas spéciaux, comme une inflammation chronique, opiniâtre, en réclament l’emploi : je ne me suis pas aperçu qu’il y eût d inconvénients à agir de cette manière. La veille de l’opération , le malade soumis à une diète assez sévère prendra un lavement pour aller à la garderobe. Une ou deux heures avant l’opération, on instillera entre les paupières une solution d’extrait de belladone dans l’eau, afin de dilater la pupille largement, et que l’opérateur puisse faire manœuvrer plus facilement ses instruments. Si les sujets sont irritables, craintifs et l’œil très mobile, il est avantageux, pour accoutumer cet organe au contact des corps étrangers, de le toucher pendant quelques jours avant l’opération, avec l’extrémité d’instruments mousses quelconques , ou même avec le doigt.

Autrefois on choisissait surtout l'automne et le printemps pour opérer la cataracte , et on la pratiquait rarement en été ou en hiver. Sans doute le printemps et l’automne présentent quelques avantages à cause de la température plus douce et plus égale qu’aux autres périodes de Tannée, cependant on peut, sans inconvénient, opérer la cataracte dans toutes les saisons de Tannée. On doit toutefois s’abstenir de le faire , quand il règne des épidémies un peu sérieuses, des ophthalmies, des érysipèles, des fièvres graves, etc., etc.

L’opération de la cataracte consiste tantôt à déplacer le cristallin, et h le mettre dans des conditions telles qu’il puisse disparaître par absorption , tantôt à extraire de l’œil ce corps opaque. Gela constitue deux méthodes générales connues sous le nom d' abaissement et d'extraction.

La méthode par abaissement comprend en outre la méthode dite par réclinaisonou par renversement, la méthode par broiement.

La méthode par abaissement prend le nom de scléroticonyxis, quand pour déprimer le cristallin , on traverse la sclérotique avec une aiguille. Elle prend celui de kèratonyxis, quand on pénètre dans l’intérieur du globe oculaire par un point de la coruée transparente.

Sclérodconyxis. L’appareil pour pratiquer la dépression se compose d’une ou de plusieurs aiguilles dites à cataracte , d’un bonnetou serre-tête qui puisse embrasser exactement le crâne, d’une compresse longuette pour cacher l’œil sain, pendant qu’on opère sur l’œil cataracté, de petites compresses fines, criblées de trous qu’on met au devant des paupières après l’opération , afin d’empêcher la charpie de toucher les paupières. Un bandeau de toile plié en double, assez long pour faire le tour de la tête, large de quatre ou cinq travers de doigt , et offrant au milieu et près de son bord libre une division en T renversé, pour y loger le nez. Enfin on a un autre bandeau de taffe-

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tas noir, de l’eau tiède, des éponges très fines et des épingles.

Les aiguilles dont on se sert pour abaisser le cristallin sont en grand nombre. Chaque oculiste , chaque chirurgien a pour ainsi dire la sienne. La plus ancienne indiquée par Celse à la forme d’une lance droite et est longue de deux pouces. On fit plus tard des aiguilles rondes. On est revenu de nos jours aux aiguilles triangulaires. Une des plus répandues maintenant , c’est celle de Scarpa. Elle est fine, longue de dix-huit lignes seulement , terminée par une pointe un peu élargie, courbée en arc, plane sur sa convexité, présentant une arête sur sa concavité et montée comme toutes les aiguilles à cataracte , sur un manche à pans , portant une marque de couleur, différente sur son dos. Dupuytren a supprimé l’arête de la concavité de l’aiguille, elle est très plane de ce côté afin d’embrasser plus exactement le cristallin et d’être moins exposé à le diviser, quand on cherche à l’entraîner au fond de l’œil. Cette aiguille est aussi moins large que celle de Scarpa, et sa tige légèrement conique remplit complètement le chemin qui a été tracé par la pointe afin que les humeurs de l’œil ne puissent s’écouler pendant l’opération.

M . Bretonneau se sert d’une aiguille d’acier aussi large que celle de Scarpa, mais elle est plus courte. Sa tige est plus fine, plus ronde et passe librement à travers l’ouverture faite par sa poiute 5 la scLérolique. Cet avantage sur l’aiguille de Dupuytren est compensé, on doit le dire, en ce qu’elle expose pendant l’opération à l’écoulement d’une cerlaine quantité des humeurs de l'œil. En Allemagne l’aiguille de Beer est généralement adoptée , elle est comme celle de M. Bretonneau et n’endiffère qu’en ce que sa tige estconiqueelplusépaisse. MM. Grœfe, Langenbeck , Himly , Schmidt, M . Spitzac , M iddelmorc, Guerbois, Bergeron, etc., ont modifie chacun à leur manière l’aiguille à cataracte; Hcy cl Ililmer ont proposé des aiguilles dont la forme se

rapproche de celle d’un ciseau , ou d’une demi-lune. Mais c’est , eu définitive , les aiguilles de Scarpa, de Dupuytren et de M. Bretonneau qu’on adopte le plus généralement. J’emploie une aiguille semblable à peu près à celle de Dupuytren , excepté qu’elle est un peu plus recourbée, un peu plus aplatie et un peu plus large.

Position du malade et du chirurgien. Autrefois en faisait asseoir les malades è cheval sur un banc , ou sur un tabouret, quelquefois même on les faisait tenir debout. Maintenant on les place généralement assis sur une chaise solide et d’une hauteur moyenne.

Certains praticiens, Dupuytren et quelques autres, préfèrent pratiquer l’opération, le malade étant couché dans son lit (1). Toutes ces positions diverses peuvent être adoptées, suivant le goût et les habitudes des praticiens. J’opère ordinairement les malades assis , je crois que c’est la meil-

(4J Dupuytren adoptait, dans la grande majorité des cas, la position horizontale ou couchée pour le malade; il le laissait donc dans Sun lit, la tôle élevée et soutenue par des oreillers. Celte position, moins favorable pour la pratique de l’extraction, offrait au contraire, suivant lui, un grand avantage pour l’abaissement, en maintenant l’œil et le malade dans un état parfait d’immobilité. Une autre raison le déterminait encore à adopter la position couchée pour le malade : c’est la syncope qui survient quelquefois pendant qu’on opère les malades assis sur une chaise. En 1830, Dupuytren fut appelé par M. Hiisson pour visiter un malade qui avait été opéré de la cataracte il y avait déjà longtemps, et dont l’un des yeux était malade. L’opération avait été faite par extraction sur un seul œil. Le malade avait été placé sur une chaise, et à peine le chirurgien avait-il achevé la section de la cornée transparente, qu’il survint une syncope tellement foi te que l’opération ne put être achevée. Le cristallin resta en place :1a guérison de la plaie se fit, et quelques mois après le malade fut opéré par le même chirurgien , et suivant le même procédé. On l’avait placé comme la première fois sur une chaise; une syncope eut encore lieu , et ce ne fut qu’après beaucoup de temps et de difficultés qu’on parvint à terminer l’opération.

Cette obsérvation , publiée il y a quelques années dans le Journal hebdomadaire par M. Paillard, se trouve actuellement, avec de nombreux détails, dans la seconde édition des Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupuy tren; par MM. Brierre de Boismont et Marx, tome III, page 300.

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leurc position. Le chirurgien se place en face du malade, soit sur le même banc ou h cheval comme lui , ou bien debout ou assis sur une chaise un peu élevée, le pied posé sur un tabouret ou un escabeau , afin d’appuyer sur son genou le coude du côté qui opère. Cette dernière position est celle que Scay'pa recommande : dans cette position, on a sons cloute plus de fixité dans les mouvements ; maison est plus libre et plus h son aise quand on est debout. Un aide est placé derrière le malade il en embrasse la tête et la fixe d’une main sur sa poitrine, tan lis que de l’autre, il relève la paupière supérieure. Le doigt d’un aide intelligent et adroit vaut mieux que tous les nombreux instruments qui ont été imaginés pour cela. Avec l’indicateur on peut relever la paupière par son bord libre et le tenir fixé contre l’arcade sus orbitaire, sans toucher l’œil; c’est le précepte de Scarpa. Boyer conseille d’enfoncer le doigt jusque à la face pos térieure du bord sourcilier en recourbant en crochet sa dernière phalange : si de celte manière la paupière se trouve plus solidement fixée, l’angle formé par les articulations phalüngionnes est gênant pour l’opérateur. On pourrait encore suivre le précepte de Forlenze qui faisait attirer par l’aide vers le sourcil , comme pour la plisser et en former un bourrelet, toute la peau de la paupière. La pulpe du doigt indicateur fixe ainsi très bien la peau , et le bord libre de la paupière et son cartilage tarse se trouvent suffisamment relevés. Pour ne pas lai-ser glisser la peau ainsi fixée sous l’indicateur, l’aide doit placer enlre elle et son doigt un petit morceau de linge sec. Quand le malade est au lit , l’aide se place au chevet pour relever la paupière, l’opérateur se met h droite du lit pour opérer l’œil gauche et à gauche pour opérer l’œil droit. Il se sert de la main droite pour opérer l’œil gauche, et de la main gauche pour opérer l’œil droit. On ne peut se servir de la main droite pour opérer sur l’un et l’autre œil que lorsqu’on n’est pas ambidextre. Pendant qu’il opère un œil , on couvre l’autre

avec un bandeau de toile sèche. Le bonnet du malade a été préalablement placé et fixé avec la bande. Le chirurgien avec son indicateur correspondant h l’œil qu’il vu opérer abaisse la paupière intérieure et fixe l’œil; avec l’autre main , il prend une aiguille qu’il tient comme une plume à écrire entre le pouce, l’indicateur et le médius. Les deux derniers doigts prennent un point d’appui entre la parotide et la pommette. Alors commence le premier temps de L'operation. L'aiguille est portée perdendiculairement sur la sclérotique 5 une ligne, une ligne et demie, ou deux lignes de la cornée transparente , un peu au dessous de son diamètre transversal; la concavité est tournée en bas, son tranchant vers la cornée; il traverse ainsi la tunique fibreuse. Le manche d’abord incliné en bas est relevé peu à peu b mesure que l’aiguille entre dans la chambre postérieure de l’œil , tel est le premier temps de l’opération. Le second temps consiste à enfoncer davantage l’aiguille, puis à faire tourner l’instrument sur son axe de telle sorte que sa concavité regarde en arrière, et passe ou dessous du cristallin puis au devant de lui en pénétrant de dehors en dedans, et d’arrière en avant , sans loucher h l’iris ni à la capsule cristalline; on pousse ensuite l’instrument jusqu’à la pupille, et on le fait môme proéminer à travers cette ouverture pour être sur qu’on n’est point entre la capsule et le cristallin; là, on promène à diverses reprises la pointe de l'aiguille sur la capsule cristalline que l’on dé chire dans la plus grande étendue et dans divers points. La déchirure de la capsule du cristallin est plus délicate et plus importante qu’on ne le pense généralement. Un commence celte déchirure par la circonférence ; si on la perçait au centre, il serait difficile d’en delacher les lambeaux et d’éviter une cataracte secondaire. II serait plus avantageux et il serait plus sûr de déprimer à la lois le cristallin et la capsule sans la rompre. Mais est il bien facile d’àbaiser une membrane aussi mince au fond de

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l’œil, et de rompre ses a dhérences sans la diviser? Alors commence Ig troisième temps. Ici la concavité de l’aiguil le est appliquée au plein sur le devant de la cataracte , et par un mouvement de bascule en bas , en dehors et en arrière ; le chirurgien l’entraîne dans le fond dé l’œil , au dessous de la pupille et à la partie inférieure du corps vitré où il la tient pendant l’espace d’une minute environ , afin qu’elle ne puisse pas s’en dégager. Une fois l’abaissement commencé, l’aiguille représente un levier du premier genre qui trouve son point d’appui dans l’ouverture de la sclérotique, et qui pour porter la résistance au dehors, en arrière et en bas , doit avoir la convexité de sa pointe légèrement inclinée en haut, pendant qu’on lui fait éprouver le mouvement de bascule indiqué. En ne retirant l’aiguille qu’au bout d’une minute h peu près , on donne le temps aux cellules déprimées du corps vitré, de reprendre leur situation naturelle, et d’emprisonner en quelque sorte, la cataracte qui pourrait remonter et reprendre sa place, si on cessait immédiatement de la tenir immobile dans l’endroit ou on l’a placée. Le quatrième temps del’opération consiste à retirer sans secousse l’instrument en lui faisant exécuter de petits mouvements de rotation. On le ramène à la position horizontale du deuxième temps , on en tourne de nouveau la convexité en avant, et on le retire de l’œil en lui faisant suivre exactement et dans les mêmes positions le chemin qu’il a parcouru en pénétrant.

Les petits mouvements de rotation qu’on fait exécuter à l’aiguille, avant de la dégager de l’œil, ont pour but évident d ébranler le moins possible le cristallin et de le laisser plus sûrement dans sa nouvelle place.

Si, malgré toutes les précautions que nous venons d’indiquer, on voyait la cataracte remonter, dès qu’on cesse de la déprimer, il faudrait la saisir de nouveau, la déprimer plus profondément et continuer ainsi jusqu’à ce qu’elle ne se relevât plus.

Pour pratiquer l’abaissement , on a proposé 8e porter l’aiguille an dessus du diamètre transversal de la sclérotique ; mais il serait très difficile , pour ne pas dire impossible , d’abaisser complètement le cristallin et de ne pas le laisser plus ou moins près du centre de l’œil. En perçant Pœil justement sur l’extrémité externe du diamètre de cet organe , on blesserait l’artère ciliaire longue et on amène* roit un épanchement sanguin dans l’œil. En enfonçant l’aiguille au dessous du diamètre transversal de l’œil , on évite ces divers accidents. En traversant la sclérotique si, au lieu de tourner la convexité de l’aiguille en bas, ainsi que je vous l’ai recommandé dans le premier temps de l’opération , on tourne la convexité en avant, suivant le conseil de Scarpa , on divise au lieu d’écarter les fibres de la sclérotique , ainsi que les nerfs et vaisseaux ciliaires. Si au contraire on tourne la concavité de l’aiguille en bas, on pénètre plutôt en écartant qu’en divisant les fibres de la coque oculaire et on produit moins d’accidents. 11 est important de 11e pas enfoncer l’aiguille trop près de la cornée, car on pourrait blesser le cercle ciliaire. Ceux qui ont donné le précepte de l’enfoncer h l’union même de la sclérotique avec la cornée, ou au plus h une demi-ligne , ou une ligne de celte union , redoutent la lésion soit de la réline, soit de l’expansion fibreuse du muscle droit. Mais le danger de la lésion de cette dernière est tout à fait imaginaire. Quant h la lésion de la rétine , elle est inévitable quand on .pénètre dans l’intérieur de l’œil par la sclérotique , et quel que soit le point par lequel on pénètre. Il y a donc moins d’inconvénients à s’éloigner de la cornée, tandis qu’il y en a beaucoup h trop s’en rapprocher, attendu qu’on blesserait le cercle ciliaire. La distance d’une ligne et demie ou deux lignes que je vous ai fixée pour le premier temps de l’opération, est celle qui présente le plus d’avantages. Dans le second temps de l’opération, on tourne la convexité de l’aiguille en avant , pour éviter la piqûre ou

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la déchirure de l’iris. C’est un précepte qu’il faut bien observer, car il peut résulter des accidents inflammatoires et nerveux graves par suite de celle piqûre.

Pour déprimer plus facilement le cristallin, il faut non seulement le saisir avec la pointe de l’aiguille, mais embrasser exactement et à plat la face antérieure et moyenne de ce corps avec la concavité de l’instrument. Si on se bornait à embrasser ainsi son bord supérieur pour l’abaisser, on courrait le risque de le voir se renverser à la moindre pression.

Quand la cataracte est molle, l’instrument labrise en un plus ou moins grand nombre de fragments , et on ne parvient qu’avec beaucoup de peine à l’abaisser entièrement au dessous de la pupille. Cela est même souvent impossible. Dans ce cas , on lâche de pousser les divers fragments du cristallin et de la capsule en avant et dans la chambre antérieure, afin qu’ils y soient dissous dans l’humeur aqueuse et résorbés. Il est facile de pousser dans la chambre antérieure toutes les parties du cristallin q ai sont libres, mais il n’en est pas de même des lambeaux de la capsule. Il est difficile de les saisir avec la pointe de l’aiguille, de les déchirer, de les rouler sur eux-mêmes et de leur faire franchir la pupille. Ces difficultés sont plus grandes encore , quand il y a des adhérences, entre l’iris et la capsule cristalline. Il faut dans ce cas en opérer le décollement, en ménageant l’iris le plus possible.

Il arrive quelquefois que, pendant l’opération, par suite de mouvements de la part du malade, ou de l’opérateur, ou par suite de causes dont on ne peut se rendre compte , le cristallin passe dans la chambre antérieure. Il peut y arriver spontanément et hors le temps de l’opération, sous l’influence de causes diverses, tels que coups, chutes, secousses, tout ce qui peut enfin ébranler la tête du sujet, et amener la rupture de la capsule cristalline. On avait pensé que ce passage du cristallin dans la chain-

LEÇONS ])fi M. VELPEAU.

bre antérieure nécessitait toujours son extraction. Il est possible de !e retirer de la chambre antérieure pour le faire repasser dans la chambre postérieure. Dupuytren , dans des cas de ce genre , a pénétré dans la chambre antérieure h travers la pupille, piqué le cristallin avec la pointe de l’aiguille, il l’a ramené dans la chambre postérieure, et l’a abaissé dans son lieu ordinaire (1). M. Luzardl a fait de même. Ce passage du cristallin d’une chambre dans l’autre et son retour se font spontanément dans certains cas avec beaucoup de facilité. J’ai observé, au sujet du passage* du cristallin dans la chambre antérieure, le fait suivant. M. Monod avait une malade chez laquelle le cristallin était passé dans la chambre antérieure. Elle sortit de l’hôpital Cochin. Deux mois après , je constatai que le cristallin occupait sa place ordinaire dans la chambre postérieure. La malade sortit de mon service au bout de six semaines, et y rentra trois mois plus tard. Le cris-

(1) Voici un abrégé de l’observation de ce genre qui est empruntée à la secondé édition des Leçons orales de Dupuytren, t. III, p. 317, et qui se trouve extraite de l’intéressant mémoire de M. Marx, intitulé : Réflexions et observations sur le passage delà cataracte dans la chambre anterieure, 1820.

Philippe Petit entra à l’Hôtel-Dieu le 2 novembre 1819, pour s’y faire traiter d’une calai acte à l’œil gauche, et qui était spontanément passée dans la chambre antérieure. A l’ùge de dix-huit ans il fut, sans cause connue, atteint d’une cataracte à l’œil gauche. Depuis quatorze ans environ, il ne voyait plus de cet œil; il distinguait seulement la lumière de l’obscurité. Quinze j >urs avant son entrée à l’hôpital , il ressentit en se baissant une vive douleur à l’œil, et éprouva la sensation d’un corps qui se déplaçait. Douleur, rougeur de l’œil , larmoiement. Le malade entre à l’hôpital. La chambre antérieure contient un corps arrondi , blanc, nacré ; c’est le cristalln devenu opaque. Après les préparations convenables, il est opéré de la manière suivante : Dupuytren traversa la sclérotique à deux lignes de la cernée transparente avec son aiguille , il la fit passer de la chambre postérieure dans l’antérieure à travers la pupille, piqua le cristallin avec la pointe de sou instrument et le fit repasser dans la chambre postérieure, où il termina l’opération de la manière ordinaire. Immédiatement après, le maiade distingua parfaitement bien les personnes et les objets qui l’entouraient. Aucun accident grave ne survint après l’opération, et au bout de six jours Petit sortit de l’hôpital , ayant la pupille très nette et voyant fort bien.

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tallinse trouvait de nouveau dans la chambre antérieure. Mais alors des vaisseaux semblaient l’avoir pénétré ; i! était réduit au tiers de son volume, et paraissait foire corps avec la cornée. Peliier rapporte, qu’au moment où il incisait la cornée transparente pour retirer un cristallin passé dans la chambre postérieure, celui-ci repassa dans la chambre postérieure (1).

Le cristallin peut d’ailleurs demeurer dans la chambreantérieure et y être résorbé complètement , sans y avoir

(1) Quelques observations prouvent la faculté que possèdent certains individus de faire, pour ainsi dire, voyager à volonté leur cristallin cataracté d’une chambre à l'autre. Une des plus curieuses observations de ce genre est sans contredit celle qui est rapportée par Demours dans son Traité des maladies des yeux. J’ai vu, dit cet oculiste, le cristallin opaque passer par la pupille dans la chambre antérieure, et, de là, retourner à sa place. Le nommé Gastel, affecté de cataracte, fit passer, en ma présence et celle de M. le docteur Tillard et de M. Busnel, ancien chirurgien major, le 3 juillet 1817, son cristallin opaque dans la chambre antérieure et le fit repasser derrière l’iris. Cet homme, cordonnier de profession , ûgé de trente-et-un ans, a cette cataracte depuis l’àge de six ans. Le cristallin opaque est descendu peu à peu derrière l’iris vers l’époque de la puberté; il était devenu invisible et plongeait dans le corps vitré désorganisé. A dix-neuf ans, pendant un service militaire très actif, ce corps passa devant l’iris. Les douleurs continuelles que le malade éprouvait lui firent obtenir son congé. Je me proposais d’en faire l’extraction ; mais le malade désirant éviter l’opération, je lui conseillai d’instiller dans l’œil quelques gouttes de solution aqueuse d’extrait de belladone, pour lui dilater la pupille et faciliter le retour de la lentille opaque derrière l’iris. Je l’engageai à favoriser ce passage en restant couché pendant vingt-quatre heures sur le dos, et même pendant cet intervalle en ayant de temps à autre la tête tellement placée que le sommet fût plus bas que le cou ; enfin à faire instiller quelques gouttes de vinaigre aussitôt que le cristallin ne serait phis visible, et cela dans l’intention d’exciter une phlegmasie artificielle capable de faire cesser la dilatation de la pupille, et même de rendre son diamètre plus petit qu’il n’était avant l’empioi de la belladone. Tout fut exécuté et suivi du succès que j’en attendais. Pendant huit ans et demi, M. Gastel ne fut pas incommodé par son singulier accident, qui a lieu de nouveau depuis deux ans jusqu’à trois ou quatre fois par mois. Il lui suffit de baisser vivement la tête par inadvertance pour que la lentille passe devant l’iris; alors il souffre, est incapable d’occupation, jusqu’à ce que, couché par terre, le menton haut et le sommet de la tête en bas, il la fasse rentrer en exerçant d’assez fortes frictions sur le globe de l’œil.

déterminé d’accidents graves. Il y a beaucoup d’observations de ce genre.

Quand il y a cataracte laiteuse ou purulente , il devient nécessaire de porter l’aiguille jusqu’au centre de la pupille, sans diviser la capsule. Car si on perce la capsule, le fluide opaque s’épanche Je suite dans les chambres, en trouble la transparence , et il devient absolument impossible de voir et de faire manœuvrer son aiguille. Si cet accident était arrivé, quoiqu’on ne puisse rien distinguer, au milieu du trouble des humeurs, il faut simuler aussi exactement et avec autant de prudence que possible les manœuvres nécessaires pour diviser les lambeaux de la capsule.

Lorsque la cataracte est d’une dureté pierreuse, ou plâtreuse , ou siliqueuse , la capsule cristalline participe ellemême à celte dégénérescence. Elle est quelquefois très résistante, et comme parcheminée. IJ faut l’abaisser en même temps que le cristallin, elle n’en peut être isolée et doit être abaissée du même coup.

Pendant longtemps on crut, ainsi que je vous l’ai dit, que la cataracte siégeait seulement dans le cristallin , et que la capsule ne participait peint à son opacité. C’est dans cette idée que quelques auteurs. Petit entre antres , donnèrent le précepte de déprimer le cristallin, en ayant soin de ne pas intéresser le feuillet antérieur de la capsule. Il enfonçait l’aiguille dans la chambre postérieure', et inclinait un de ses tranchants en dehors et en arrière, [e dirigeait à la partie externe , inférieure et postérieure de la capsule, et la divisait. Il accrochait ensuite le cristallin avec la pointe de l’aiguille et le plongeait dans l’épaisseur du cristallin. On vanta ce procédé comme rétablissant plus complètement la vision que le procédé ordinaire, en disant qu’en tombant sur une membrane convexe, comme l’est le feuillet antérieur de la capsule laissé intact , les rayons lumineux trouveraient une espèce de cristallin , et

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ne s’apercevraient pas de la disparition de cette lentille, qu’alors la concordance du foyer de la vue serait conservée, et qu’il serait inutile, après l’opération, de faire usage de lunettes convexes. Dans ces derniers temps on a désigné, sous le nom de hyalonyxis , une méthode è peu près semblable à celle de Petit , et qui consiste à plonger l’aiguille à quatre lignes de la cornée, h traverser le corps vitré d’arrière en avant , et è saisir le cristallin sans toucher au feuillet antérieur de la capsule. C’est M. Biwen qui a imaginé ce procédé. M. Goyrand opère h. peu près de même, en enfonçant directement d’arrière en avant l’aiguille à cataracte à travers le corps vitré, il fait exécuter à sa pointe un mouvement de cercle sur toute la circonférence du cristallin, et embroche alors celui ci , et. l’entraîne dans le corps vitré, sans s'occuper de la capsule antérieure. Mais on objecta à ces raisons que très souvent la capsule antérieure est opaque, en même temps que le cristallin ; que lorsquelle ne l’est pas , elle le devient souvent après l’opération, et produit une cataracte membraneuse secondaire , si elle n’a pas été détruite, et qu’il s’ensuit de là qu’il fallait la détruire, au lieu de la ménager. Enfin on prétendit , mais à tort, que le cristallin déposé dans le corps vitré, au lieu d’être simplement abaissé dans la chambre postérieure . devait y devenir la source d’accidents inflammatoires graves. En effeL celte dernière objection est sans valeur, car il est impossible de ne pas déchirer le corps vitré dans l’opération par abaissement. Le cristallin déplacé est toujours entré dans ce corps et y demeure plongé. S’il était placé entre lui et les membranes de la coque oculaire et les humeurs de l’œil , on déchirerait la rétine.

M. Bretonneau a modifié le procédé de Petit , en ce qu’au lieu d’ouvrir la capsule par derrière , après avoir tracé la voie du cristallin dans le corps vitré avec l’aiguille , il déchire la capsule en avant et termine comme dans le pro-

cédé ordinaire. J’ai vu ce procédé réussir un grand nombre de fois à l’hôpital de Tours , et je l’ai mis de mon côté en usage avec succès. Voici comment je l’emploie maintenant. Je dirige mon aiguille comme pour passer derrière la cataracte. Lorsqu’elle est arrivée h quatre lignes environ de profondeur, avant d’en changer la position , je l’incline en bas, en arrière, en dehors, pour ouvrir les cellules antérieures du corps vitré. Cela fait , je tourne la convexité de l’aiguille vers l’iris, puis j’élève son manche et je fais passer sa pointe sous le bord inférieur du cristallin, pour la conduire ainsi dons la pupille. Je divise le feuillet antérieur. J’embrasse le cristallin opaque et le pousse par un mouvement de bascule régulier, dans le sens d’une ligne qui se porterait du grand angle de l’œil à l’apophyse mastoïde du même côté. On pourrait par ce procédé ne pas toucher si on le voulait au feuillet antérieur de, la capsule cristalline.

Dans d’autres circonstances, j’ai porté par en haut et d’arrière en avant l'aiguille pour la ramener par dessus et au devant du cristallin et dans la pupille, j’ai alors détaché et entraîné facilement le cristallin en arrière et en bas.

Un autre procédé pour la dépression, qui semble appartenir à B. Bell ou à M. Giorgi , a été mis en usage par M Gensoul et par M. Boux. Il consiste dans une petite incision pratiquée h l’union de la sclérotique et de la cornée derrière l’iris. Une espèce de curette est introduite par celte incision ; elle est portée au devant du cristallin et sert îi l’abaisser ou à le déprimer. Ce procédé présente beaucoup d’inconvénients : tels sont le risque de blesser le cercle ciliaire , la sortie possible des humeurs de l’œil , la difficulté de porter la cataracte en arrière ; le seul avantage de celte ouverture assez large faite h la sclérotique , serait de remédier plus aisément qu’une piqûre au trop plein de l’œil. Au surplus, ce procédé est abandonné ne-

CATARACTE. 385

tuellement. Les essais qu’on a faits ont été peu avantageux.

Renversement ou rèclinaison. — Ce procédé consiste , après la division de la capsule du cristallin par l’aiguille , à l’appliquer plus près du bord supérieur que du bord inférieur, sur la face antérieure de la lentille, et en pressant sur elle, à lui faire exécuter un mouvement de bascule par le moyen duquel son bord supérieur se trouve placé en arrière et sa face antérieure en haut. On l’abandonne alors au dessous de la pupille dans la chambre postérieure. Ce procédé est plus simple sans doute, et le manuel opératoire plus facile que l’abaissement ou la dépression ordinaire , mais le corps opaque remonte très souvent, ou bien son voisinage de l’iris irrite cette membrane et le reste de l’œil , et peut en déterminer l’inflammation. Après avoir renversé le cristallin, comme il vient d’être dit, quelques oculistes, Beer et W etler entre autres, conseillent d’enfoncer la cataracte dans l’épaisseur ou au dessous du corps vitré. La rèclinaison , dans ce cas , se trouve à peu près être la dépression ordinaire.

Broiement. Pott après avoir démontré que le cristallin en contact avec l’humeur aqueuse s’y dissout et finit par disparaître complètement, prétendit qu’on pouvait se dispenser do l’abaisser au dessous du centre pupillaire , qu’il suffisait de le briser en plusieurs fragments ou simplement de déchirer sa capsule pour guérir les malades. De là, la méthode du broiement, méthode qui, débarrassant d’unpoint fort délicat de l’opération , a été vantée et adoptée par quelques praticiens, qui veulent qu’on l’emploie dans tous les cas. II est vrai que l’on a de nombreux exemples de dissolution rapide du cristallin, soit entier, soit réduit enfragments par 1 humeur aqueuse , on en a aussi beaucoup qui prouvent qu’il est très longtemps à se dissoudre , plusieurs mois, plusieurs années, et quelquefois même qu’il persiste indéfiniment et s’oppose au rétablissement de la vision. Si dans ce pro-

UiÇONS Dli M. VBLPJiAU.

cédé on maltraite moins le corps vitré, on s’expose plus que dans les autres h la blessure de l’iris; la cataracte se dissipe ordinairement avec une certaine lenteur, et la pupille est longtemps avant d’être libre. Ce sont des inconvénients qui doivent rendre le broiement un véritable pis-aller et non pas uri procédé de choix.

Voici au* surplus comment on pratique cette opération. On peut employer toutes les aiguilles que nous avons indiquées; toutefois celles de M. Lu'zard i , qui a la forme d’une petite serpette, est plus commode pour ce procédé que celles de M. Bretonneau, , de Scarpa ou de Dupuytren.

L’aiguille est enfoncée comme dans l’abaissement. Lorsqu’elle est arrivée dans la pupille et qu’elle a divisé la capsule, on porte sa pointe et l’un des tranchants sur le milieu du cristallin, on le divise d’abord en deux, puis on revient sur chacune de ces moitiés de manière à les réduire en fragments aussi petits que possible, puis on les pousse les uns après les autres avec le dos de l’aiguille dans la chambre antérieure ^ en les faisant passer par la pupille. Il vaut mieux opérer en attaquant le cristallin par sa face antérieure que par sa face postérieure , parce qu’on voit mieux ce que l’on fait et qu’on est plus sûr de ne pas blesser 1 iris. Quand on l’attaque par sa face postérieure à l’aide d’une aiguille droite, le broiement est plus facile il est vrai, tant que la capsule antérieure est intacte, parce que le cristallin étant renfermé dans un sac ne peut pas fuir et est forcé de se présenter sans cesse à l’action de l’instrument. Mais il est rare qu’on puisse longtemps ménager la capsule , et que dès les premiers temps on ne perce pas d’outre en outre avec l’aiguille et le cristallin et sa capsule. D’ailleurs, dans, celte manière de broyer le cristallin, le corps vitré soud're beaucoup plus que lorsqu’on commence le broiement de la lentille par sa face antérieure.

Kéralonyxis. — Dans cette méthode on pénètre dans

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l’œil avec l’aiguille à travers la cornée transparente et la pupille pour arriver jusqu’au critalliu et le déprimer, le broyer ou le renverser. Cette méthode est loin d’être nouvelle; caries auteurs arabes en parlent, et d’autres personnes prétendent que de temps immémorial on opère ainsi la cataracte en Égypte et dans l’Inde. 11 est certain que des charlatans l’ont mise en usage depuis longtemps. Manget parleen effet d’une femme anglaise qui guérissait la cataracte en perçant la cornée avec une aiguille. La kéralonyxis est indiquée et vantée dans la collection des thèses de Ilaller. Au dix-huitième siècle elle fut employée par des chirurgiens d’un grand mérite, en Allemagne et en Angleterre, par Smith, JVoolhouse , Dudill, Taylor, Richler, Beer , etc., etc. Plus lard elle fut connue en France, et Demours la pratiqua même en i8o5; mais elle était pour ainsi dire oubliée lorsque Dupuytren rappela l’attention sur elle (1), et il

(1) Voici comment MM. Marx et Brierre de Boismont en rendent compte dans la seconde édition des Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupuytren, t. III, p. 333 :

a II y a vingt-trois ans environ que Dupuytren fut conduit par un accident inattendu a pratiquer l’opération de la cataracte d’une manière inusitée. Ne pouvant réussir à fixer les yeux d’une jeune fille affectéede cataractes accidentelles, et a attaquer la partie antérieure et externe de la sclérotique pour opérer ces cataractes par dépression , il prit le parti d’agir sur la cornée transparente, seul endroit de l’œil que les mouvements convulsifs laissassent en évidence, et de conduire l’aiguille jusqu’au cristallin, en la faisant passer àtravers la pupille. Cette opération réussit parfaitement; mais comme c’était par nécessité et non par choix qu’il avait pénétré dans l’œil par la cornée transparente, il n’eut pas la pensée de considérer cette manière d’opérer comme une méthode générale. Il ignorait d’ailleurs que cette méthode eût été pratiquée avant lui et qu’elle fût emplojée dans d’autres contrées, et surtout qu’elle dût jamais être indiquée comme un procédé régulier Cependant la faveur qu’elle acquit en Allemagne et les avantages qui lui furent attribués ayant ramené les idées de Dupuytren sur elle, et l’ayant conduit à faire un assez grand nombre de fois l’opération de la cataracte en piquant la cornée transparente, il a eu l’occasion d’apprécier les inconvénients et les avantages de cette manière de pratiquer l’opération. Après un assez grand nombre d’épreuves diverses, Dupuytren a reconnu qu’elle n’est pas en général d’une exécution plus facile que celle qu’on pratique à travers la scléro-

peut être considéré comme l’ayant véritablement introduite en France.

Pour subir la kératonyxis le malade doit avoir eu préalablement la pupille très dilatée h l’aide de l’extrait de bel-

tique, que c’est un faible avantage de pouvoir l’exécuter sur les deux yeux avec la môme main ; que la manière dont la main de l’opérateur est située entre son œil et celui du malade, empêche de suivie avec facilité les mouvements de l’instrument ; que le cercle qui borne la pupille gêne les mouvements de l’aiguille et ne permet ni de détourner aisément la cataracte, ni de la plonger dans la partie inférieure du corps vitré, ni surtout de détacher les lambeaux de la membrane cristalline qu’on voit si souvent dans les cataractes membraneuses adhérer aux procès ciliaires ; que cette opération ne prévient ni les accidents nerveux, ni les accidents inflammatoires qui accompagnent quelquefois les opérations de cataracte par dépression ; qu’elle expose àl’iritis autant et plus peut-être que l’opération à travers la sclérotique : qu’elle est quelquefois suivie de l’opacité de la cornée dans le point où cette membrane a été traversée, et quelquefois dans une étendue plus grande encore; qu’enfin le résultat des opérations de cataracte pratiquées suivant ces deux méthodes, chez des individus placés dans des conditions analogues, ne diffèrent pas sensiblement entre eux, et qu’il n’existe aucune raison de donner à la kératonyxis la préférence sur la ponction à travers la sclérotique dans le plus grand nombre des cas; d’où il résulte, par une dernière conséquence, qu’il n’y a aucune raison d’en faire une méthode générale , mais que considérée sous le rapport des avantages qu’elle peut offrir dans certains cas particuliers, elle mérite toutefois d’être conservée. Aussi, après avoir pratiqué l’opération de la cataracte par kératonyxis sur vingt-et-un individus, tant à l’Hôtel-Dieu qu’en ville, Dupuytren est revenu à la scléroticonyxis, et n’emploie la kératonixis que comme méthode tout à fait exceptionnelle.

Sur les vingt-et-une opérations de kératonyxis pratiquées par Dupuytren , on trouve onze succès immédiats et durables; six n’ont obtenu de succès qu’au bout d’un mois; deux ont été suivis d’accidents nerveux ; cinq l’ont été d’ophthalmics légères ; deux l’ont été d’iritis ; une autre a donné lieu à l’inflammation et à l’atrophie de l’œil ; cinq ont laissé des débris de membrane cristalline à la circonférence de la pupille ; quatre ont dû être suivies d’une deuxième opération et même d’une troisième; un malade a perdu l’œil par suite d’inflammation ; un autre la faculté de voir par la formation d’une cicatrice opaque au devant de la pupille; chez deux enfin, une amaurose indépendante de l’opération et de ses suites est venue s’opposer à la guérison. En définitive, dix-sept individus sur vingt-et-un ont recouvré la vue, c’est à dire 17/21% ou les quatre cinquièmes , plus un des malades opérés, résultat qui ne diffère pas sensiblement de ceux que procure l’opération de la cataracte par scléroticonyxis.

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ladone; car sans cette dilatation préalable l’opérateur serait gêné pour faire manœuvrer son aiguille , et tiraillerait fortement les bords de cette ouverture en cherchant à déplacer ou broyer le cristallin. L’aiguille dont on se sert ordinairement pour la kératonyxis est courbe; on peut du reste se servir soit de celle de Scarpa, soit de celle de Dupuytren , ou bien de celle de M. Bretonneau .

Le malade est placé comme pour la scléroticonyxis , l’aide relève de la même mauière la paupière supérieure , tandis que l’opérateur, abaissant l’inférieure avec le doigt indicateur ou médius d’une main, appuie sur le dos de ce doigt l’aiguille dont il plonge la pointe dans la cornée à sa partie inférieure ou externe , à une ligne environ de son union avec la sclérotique ; il la fait pénétrer dans la chambre antérieure, la concavité étant en haut, et la dirige du côté de la pupille, dans laquelle il pénètre en tournant alors en bas la concavité de l’aiguille afin de ménager plus sûrement l’iris. Avec sa pointe il déchire le plus largement possible la capsule du cristallin , il accroche le bord supérieur de cette lentille, la renverse ou la déprime au dessous de la pupille et dans le corps vitré , ou bien il le morcelle , et en abaisse ensuite les divers fragments , qu’il fait pénétrer dans le corps vitré , ou les amène dans la chambre antérieure pour les soumettre à la dissolution et à l’absorption dans l’humeur aqueuse. Lorsque ces diverses manœuvres ont été opérées , le chirurgien retire son aiguille en replaçant sa convexité en bas , et la retire dans le même sens et par la même voie qu’il lui a fait suivre pour entrer.

Cette opération peut être faite dans tous les cas où l’abaissement convient. On l’emploie surtout quand la cataracte est molle, laiteuse, ou chez les enfants et les personnes indociles , et dont on ne peut pas fixer les yeux qui sont trop mobiles , trop irritables et trop sensibles ou trop enfoncés dans les orbites. On a l’avantage de pouvoir

pratiquer cette opération avec la même main. Il est certain qu’aucun nerf ou vaisseau volumineux ne peut être atteint, que la rétine n’est point lésée par l’aiguille, et que l’iris peut être aussi bien ménagée que dans la scléroliconyxis , que l’opération est peut être moins douloureuse , parce que les tissus que l’aiguille traverse, la cornée et la membrane de l’humeur aqueuse sont presque insensibles. C’est une opération qui se réduit à une simple piqûre; mais si elle a des avantages réels et sur lesquels tout le monde tombe d’accord, il est certain aussi qu’elle a des inconvénients très grands, que ne peuvent pas nier ses partisans. D’abord, il est plus difficile d’opérer par cette méthode dans les cas d’adhérence de l’iris à la capsule cristalline, de resserrement de la pupille , de saillie de l’iris, d’aplatissement de la cornée, et quand les cataractes sont très dures ou pierreuses, Aussi, malgré les succès que disent eu avoir obtenus des auteurs recommandables , tels que Textor, Dupuytren, MM. Smalz , JValtkcr, Langenbeck , kFedmeyer, Schincller, etc., celte méthode , qui a excité tant d’enthousiasme dans les premiers moments , est généralement abandonnée et n’est plus employée que comme méthode exceptionnelle. D’ailleurs, il ne faut pas croire qu’il n’y ait dans la kératonyxis aucun autre inconvénient que ceux que je viens de vous citer. Ainsi chez les vieillards, où le cristallin est ordinairement dur et l’absorption presque nulle , on est presque toujours obligé d’avoir recours à une opération plus complète et plus efficace. II est prouvé que les accidents consécutifs de la kératonyxis sont plus graves lorsqu’on broie le cristallin que lorsqu’on l’abaisse; l’iris peut être blessé, la circonférence pupillaire peut être conluse, soit qu’on broie le cristallin , soit qu’on l’abaisse seulement. En outre., il faut convenir que, quoique les accidents inflammatoires soient généralement légers h la suite de la piqûre de la cornée, il peut arriver aussi quelquefois que cette membrane s’enflamme très fortement, et qu’il résulte

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3gi

de cette inflammation une fonte purulente ou des opacités plus ou moins étendues. Celte inflammation arrive surtout quand on a imprimé de nombreux mouvements à l’aiguille et qu’on a trop appuyé sur la partie inférieure de l’ouverture qu’on a faite h lu cornée.

Les modifications qu’on a essayées dans ces derniers temps n’ont pas rendu la méthode plus avantageuse, et la rendent peut-être même plus mauvaise. Telle est par exemple celle de M. Schindler , qui fait la ponction de la cornée par son centre au lieu de la faire par sa partie inférieure ou externe. L’opacité fréquente qui résulte de cette piqûre après la guérison et qui gêne nécessairement la vision est un très grand inconvénient , qui n’est pas compensé par les facilités qui en résultent pour le manuel de l’opération. Quant au procéd é de M. Pauli, qui, en pénétrant par la cornée , va fendre le corps vitré au dessus du cristallin pour enfoncer ensuite par cette fenter le cristallin en totalité, je n’y puis voir aucun des avantages qu’il y assigne. Je n’en reconnais aucun non plus à la méthode que M. Quadri a imaginée, et qu’il nomme méthode mixte. Il introduit par la cornée une aiguille qu’il nomme aiguille pince , à l’aide de laquelle il extrait la capsule du cristallin, puis, avec une autre aiguille introduite par la sclérotique, il abaisse comme dans la scléroticonyxis ordinaire le cristallin ainsi dépouillé de sa capsule. C’est une opération très compliquée , au lieu d’être plus simple comme le prétend M. Quadri et qui réunit les inconvénients de l’extraction à ceux de rabaissement.

Lorsqu’on a à opérer des enfants, soit pour une cataracte congénitale, soit pour une cataracte traumatique on spontanée, c’est ordinairement à la scléroticonyxis ou à la kéralo nyxis qu’on a recours, très rarement on emploie l’extraction ; cette méthode est trop dangereuse chez ccs individus et amène trop souvent l’évacuation des humeurs de l’œil. L’opération chez eux se pratique de la même manière que

chez les adultes. Ce qu’il y a de plus difficile, c’est de maintenir convenablement l’enfant. W are le couchait sur une table et lui élevait la tête avec des oreillers, puis, après l’avoir fait solidement maintenir par des aides, il fixait l’œil avec les doigts, pendant qu’une autre personne soulevait la paupière supérieure avec l’élévatoire de Peliier : alors il opérait. Gibson narcotisait d’abord le malade avec de l’opium adminislré à l’intérieur, puis l’emprisonnait dans un sac ouvert par les deux bouts à chacun desquels était adaptée une coulisse qu’on serrait au dessus des épaules et au dessous des pieds. M. Luzardi se contente de fixer les bras de l’enfant autour du tronc, et, le plaçant ensuite sur l’angle d’une table garnie, il met ses jambes entre ses cuisses , et le maintient ainsi immobile.

Pour favoriser l’absorption ou la dissolution du cristallin abaissé, déprimé ou broyé après la scléroticonyxis ou la kératonyxis, que ce cristallin ou ses débris et sa membrane soient restés dans la chambre postérieure ou aient été poussés dans la chambre antérieure, on a conseillé de faire la ponction de la cornée transparente et d’évacuer l’humeur aqueuse saturée pur les éléments constituants du cristallin , puis de la laisser se renouveler ensuite pour l’évacuer de nouveau au bout d’un temps plus ou moins long. On conçoit en effet que la décomposition du cristallin étant un phénomène bien plus chimique que vital, cette évacuation et le renouvellement successif de l’humeur aqueuse ne doivent favoriser la dissolution de la lentille. Ce procédé a été jadis employé par Lehoc, et proposé de nouveau dans ces derniers temps par M. JV ernecke. Cette méthode, toutefois, ne compte pas encore assez de faits en sa faveur pour qu’on puisse la recommander fortement ; elle pourrait d’ailleurs ne pas être sans inconvénients.

Pansement et traitement consécutif. Il y a des chirurgiens qui ont adopté pour pansement après l’opération de la cataracte un bandage très compliqué lait avec de la charpie,

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des compresses et des bandes très méthodiquement appliquées. Les uns ont appliqué ces pièces d’appareil sèches, d’autres au contraire les ont fait tremper dans des mélanges variés de blancs d’œuf et d’alcool, ou de vinaigre, d’alun, de baume de Fioraventi, etc., etc. ; d’autres chirurgiens , au contraire , emploient des bandages très simples, tels que le monocle. Tout cela a peu de valeur réelle. Le pansement le plus simple est le meilleur. Pour moi , je me contente , après avoir lavé soigneusement les yeux avec de l’eau tiède, d’appliquer au devant d’eux une simple compresse large, que je troue dans son milieu pour y laisser passer le nez , afin que cette compresse ne vacille point. Je trouve cette compresse suffisante , et je n’y joins pas de taffetas noir par dessus.

Le malade étant couché sur le dos , les épaules et la tête élevés avec des oreillers, je ne fais entourer son lit que de rideaux ordinaires , et je m’abstiens de le placer dans une chambre tout à fait privée de lumière. Cette obscurité complète, dans laquelle on plongeait le malade pendant un temps assez long m’a semblé nuisible ; elle rend l’organe trop sensible, et on est très longtemps à l’habituer plus tard à la lumière. On a regardé comme très dangereuse la moindre lumière pour les opérés de la cataracte, et on a dit qu’une obscurité complète était nécessaire pour prévenir l’inflammation. Vous avez pu vous convaincre ici du contraire , car les inflammations de l’œil chez nos opérés de la cataracte ne sont pas plus fréquentes qu’ailleurs.

Le traitement qui suit l’opération de la cataracte par abaissement a beaucoup varié. Les uns , malgré l’absence de toute espèce d’accidents, ont employé la diète sévère, les saignées générales , locales , les purgatifs , les révulsifs sur les extrémités, etc. ; les autres ont fait usage de lotions froides sur l’œil, les paupières étant fermées , ou bien de lotions alumineuses alcoolisées, etc., etc. Scarpa avait pour habitude de prescrire à tous ses malades indistinctement

après l’opération on peu de temps après un quart de lavement laudanisé, que les malades gardaient. Il prescrivait ce remède pour combattre les vomissements qui surviennent quelquefois chez les individus opérés de la cataracte. J’ai observé quelquefois ces vomissements , mais c’est tout au plus dans lu proportion d’un sur douze ou quinze; aussi je regarde ces accidents là comme exceptionnels, et je ne vois pas la nécessité d’administrer ce lavement, surtout quand l’opération a été très simple.

Quelques chirurgiens emploient les révulsifs , tels qu’un vésicatoire ou un cautère au bras , ou bien un séton à la nuque. Scarpa mettait presque constamment un cautère au bras de ses opérés, M. Roux met un vésicatoire le jour ou la veille de l’opération. Dupuytren l’appliquait toujours avant l’opération. J’ai eu recours aussi à l’emploi de ce révulsif, et je ne sais vraiment qu’en penser. Je ne puis dire s’il est bon ou s’il est mauvais. Je ne suis pas partisan du vésicatoire à la nuque, car s’il peut être hou dans quelques cas , i! y eu a aussi dans lesquels il peut nuire par la trop grande irritation qu’il cause. Je préférerais, dans tous les cas, le mettre au bras.

Lorsqu’il arrive des accidents à la suite de l’opération de la cataracte, il faut les combattre avec énergie avant qu’ils ne soient devenus intenses. Ainsi donc, quand, dans les premières vingt-quatre heures après l’opération il se développe des douleurs vives dans l’œil, de la céphalalgie, et que le bandeau dont on a couvert l’œil se trouve taché par une humeur jaunâtre, roussâtre, on peut présager une inflammation intense. Ce dernier signe est très concluant. Il ne faut plus hésiter alors à employer avec énergie un traitement antiphlogistique actif , les saignées générales, les sangsues , les vésicatoires , etc.

Mais lorsqu’il ne se développe point d’inflammation, il n’y a absolument rien à faire. On n’accorde au malade que quelques bouillons ou de légers potages pendant les

CATARACTE

deux ou trois premiers jours. Si les selles ne se font pas régulièrement, on donne quelques lavements simples ou même des lavements laxatifs. On donne quelques boissons rafraîchissantes ou laxatives, comme de l’eau d’orge, du petit lait, de l’eau de veau , du jus de pruneaux , de la décoction de tamarin, de casse, etc., etc. , ou bien des boissons antispasmodiques et des potions calmantes s’il y a de l’agitation, des spasmes, ou de l’inSomnie. On maintient le malade immobile autant que possible dans son lit , la tête élevée et couchée du côté qui n’a pas été opéré , si on n’a fait l’opération que sur un seul œil, ou sur le dos si on l’a opéré des deux yeux. On laisse le bandeau en place s’il est sec, ou bien on le change s’il est imbibé. Au bout de quatre ou cinq jours on lève cet appareil pour voir en quel état se trouve l’œil et le résultat qu’on peut espérer de l’opération.

Il y a des malades qui n’éprouvent absolument rien de l’opération de la cataracte par abaissement ; mais ordinairement ii se manifeste un peu d’irritation et de chaleur dans l’œil. Ces phénomènes durent cinq , six , huit ou dix jours; quelquefois au bout de trois ou quatre jours il n’y a plus rien , et l’œil est parfaitement bien. Une inflammation assez fréquente à la suite de l’opération de la cataracte , c’est l’iritis. On doit craindre cet accident lorsqu’on s’aperçoit d’une irrégularité dans la frrme de la pupille. Après les antiphlogistiques que l’on emploie avec une énergie proportionnée à l’intensité des phénomènes inflammatoires, on fait usage avec avantage, vers le quatrième ou cinquième jour seulement, de la belladone ou de la jusquiame, mais de la belladone surtout, pour prévenir les déformations et les irrégularités de la pupille, suites de l’adhérence.

J ai vu des malades opérés de la cataracte par abaissement qui étaient parfaitement guéris au bout de trois jours. Il y a deux ou trois arjs' nous avons eu , dans cet

LEÇONS UE M. VELPEA.U»

hôpital, un jeune homme que j’opérai de la cataracte, et qui, le surlendemain se promenait dans les salles l’œil découvert et y voyant très bien. On a vu dans les campagnes des paysans aller travailler aux champs le lendemain de leur opération, ne vouloir s’astreindre à aucun régime, à aucun traitement, et ils n’en guérissaient pas mois bien, mais ces cas sont des exceptions.

En général, au quatrième ou au cinquième jour, si les opérés n’ont éprouvé aucun accident sérieux, on peut les laisser se lever et manger. II y a néanmoins à cet égard quelques règles à suivre.

Ordinairement on recommande de ne découvrir les yeux du malade que le troisième jour pour examiner l’état de ses organes. C’est une véritable loi qu’on a posée à cet égard, mais comme toutes les lois, celle-ci comporte de» exceptions. Ainsi , on peut bien ne pas examiner dans les premiers jours l’état des yeux, s’il n’y a aucun phénomène inflammatoire, mais si on en soupçonne, il faut sans hésiter ôter le bandeau et examiuer l’œil à l’ombre pour savoir à quoi s’en tenir, et prescrire ce qu’il conviendra. Mais s’il n’y a point d’accidents, on peut sans inconvénient laisser le tout en place pendant trois jours. Alors on lave l’œil avec de l’eau tiède, onrenouvelle le bandeau et on peut laisser le malade prendre des aliments et se lever un peu. A dater de ce moment on découvre graduellement les yeux, en relevant peu à peu le bandeau, afin d’accoutumer petit à petit ces organes à la lumière , et de manière à les laisser complètement à nu du douzième au vingtième jour.

Extraction. Cetle méthode dont on paraît avoir fait usage depuis un temps presque immémorial, puisqu’on en trouve la description fort imparfaite du reste, dans des auteurs très anciens , tels que Antylus , Galien , Avicennes , Guy de Chauliac , etc. , etc. , était tombée dans un oubli profond , et ne fut remise en pratique qu’à la fin du dixseptième siècle et même au commencement du dix-hui-

CATARACTE

tième. Après diverses tentatives laites par Freytag, W ool~ house, Petit, Saint-Yves, et qui ne fixèrent guère l’attention des praticiens , David commença, sur cette manière d’opérer la cataracte, des travaux suivis; il la pratiqua, pour la première fois, en 1745, et soumit le résultat de ses observations ultérieures à l’académie des sciences en 1748. Sur deux cent six observations d’opérations de cataracte faites suivant cette méthode il annonça cent quatre-vingtdeux succès. Avec un couteau, en forme de langue de carpe, il ouvrait la partie inférieure de la cordée, élargissait cette ouverture avec un autre couteau moins large et de même forme , ou bien avec des ciseaux courbes , il écartait ensuite les lèvres de la plaie de la cornée avec-une petite spatule en or, introduisait à travers la pupille une aiguille également en or, et arrivait avec elle sur la partie antérieure de la capsule qu’il divisait ; après quoi il opérait la sortie du cristallin et des portions opaques de la capsule, à l’aide d’une petite curette.

Depuis David , auquel on contesta l’invention de cette découverte (1), on employa beaucoup l’extraction , en modifiant et les instruments et le manuel opératoire. C’est ainsi que Palluci ouvrait la cornée transparente du petit angle de l’œil au grand angle avec un kèratotome ou couteau dont le sommet très allongé ressemblait à une espèce d’aiguille, puis terminait l’opération à peu près comme Daviel. Poyet voulut soutenir et fixer l’œil avec une anse de fil qu’il passait à travers, l’œil à l’aide d’un instrument très étroit percé près de sa pointe , puis il ouvrait la cornée en faisant un lambeau de haut en bas. Lafaye employait seulement un kèratotome à forme de lancette étroite, à dos émoussé, et bombée sur une de ses faces , afin de remplir exactement la plaie faite h la cornée , et de ne pas permettre l’évacuation des humeurs

(1) Palluci.

de l’œil. Avec cot instrument il ouvrait la cornée , puis pénétrait dans la chambre postérieure b travers la pupille avec un instrument qu’il nommait kysütome , espèce de pique triangu! :re, soutenue par un ressort en boudin, et h l’airle duquo il ouvrait la capsule du cristallin ; depuis Lafaye on modifia encore les divers instruments propres b ceLle méthode d’opérer la cataracte, méthode dont les règles ne furent bien déterminées que par Richter en Allemagne, JV are en Angleterre , et Wenzel en France.

Préparation du malade. Elle est la même que pour l'abaissement. Faut-il dilater la pupille , quand on veut pratiquer l’opération de la cataracte par extraction? On a dit que la pupille étant très dilatée, l’évacuation des humeurs de l’œil se ferait beaucoup plus facilement , mais la position horizontale que l’on donne au malade est un moyen de se préserver de ce fâcheux accident. On a dit ensuite qu’elle favorisait la production de l’amaurose. Cette raison est futile ; car l’action de la belladone n’est que passagère. Il ne faut pas croire que l’action de la belladone soit toujours d’une très longue durée. J’ai vu des individus dans l’œil desquels on avait déposé de celte substance , et dont la pupille extrêmement dilatée au commencement de l’opération delà cataracte par extraction , était au contraire fort resserrée à la fin, et même de manière à gêner la sortie du cristallin.

Quant à la forme sous laquelle on emploie la belladone, il n’est pas indifférent de la choisir. Celle qui est préférable, suivant moi, c’est l’extrait dont ondissout gros comme une lentille dans une cuillerée à café d’eau, et dont on instille quelques gouttes entre les paupières sur le globe de l’œil.

Position du chirurgien et du malade. Il faut à cet égard plus de précautions et de soins que pour l’abaissement. Quelques opérateurs, Beer et Richter entre autres, veulent que la tête du malade ne soit pas fixée sur la poitrine d’un

CATARÀCTU.

aide, mais bien sur le dossier solide el vertical d’un siège. jD’outres préfèrent que le malade soit ou lit et dans une position horizontale. Cette position pour le malade me semble en effet fort avantageuse, et j’y ai recours souvent. Le chirurgien doit, quand il ppère le malade au lit, se placer du côté de l’œil qu’il va opérer. S’il opère le malade assis, il me semble qu’il lui est plus commode d’être debout au devant de lui , qu’étant assis lui-même.

L’œil du patient est mis à découvert par l’écarlement des paupières, et fixé cornrtie je vous l’ai déjà dit pour rabaissement. C’est surtout pour la méthode par extraction qu’on a imaginé une foule d’instruments, de spéculums , à*ophthalmostats, afin d’écarter les paupières et bien fixer l’œil pendant qu’on coupe la cornée transparente. C’est ainsi qu’on a inventé dos pinces, des érignes, des anneaux, de forme, de volume et de matière très variés. Ces instruments sont généralement inutiles , lorsqu’on a des aides adroits; car les doigts suffisent pour cela : ils sont dangereux, car ils compriment l’œil et exposent à le^vider. Pour i bien fixer l’œil, il vaut mieux à tous ces instruments substituer les deux premiers doigts de l’aide et de l’opérateur > dans le grand angle de l’œil pour l’empêcher de se porter i en dedans, et le comprimer légèrement jusqu’au moment » où le couteau termine l’incision de la cornée. Néanmoins i je rne sers quelquefois d’une espèce d’ophthalmostat qui me semble avoir moins d inconvénients que la plupart de ceux ; qui ont été inventés. Cet instrument a quelque* analogie avec l’ancien, stylet de Segwarl; il ressemble par son manche au kératolome ordinaire. Ce manche porte une petite plaqûe d’écaille un peu recourbée sur son pial. Elle est j parfaitement mousse, arrondie , dépourvue de toute aspérité, et n’irrite pas les parties avec lesquelles elle se trouve an contact. Voici comment je m’en sers. Lorsque j’ai traversé la cornée avec le kératotome, et que la pointe de cet instrument est arrivée du côté de cette membrane qui cor-

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respondau grand angle de l’œil, je glisse mon opht.halmostat au dessous de cette pointe; je le place entre elle et la sclérotique , et, appuyant légèrement sur le globe de l’œil, je mets celui-ci dans l’impossibilité de se déplacer au dedans, et je puis terminer en toute sécurité et facilement la section de la cornée.

Manuel opératoire. II y a deux manières d’extraire le cristallin opaque et ses dépendances. Dans l’une, on ouvre l’œil en incisant la sclérotique à une certaine distance de la cornée , et on arrive par la chambre postérieure au cristallin que l’on enlève par la plaie faite à la sclérotique. Cette méthode est nommée scléroticotomie. Dans l’autre méthode , on incise la cornée transparente et on arrive par la pupille, sur le corps opaque. Cette méthode est nommée kératotomie.

Scléroticotomie. C’est B. Bell qui émit l’idée d’extraire le cristallin en faisant une incision à la sclérotique, et Earle qui pratiqua le premier cette opération sur le vivant. M. Quqdri de Naples , a adopté cette manière de détruire la cataracte , et c’est sur elle qu’il a fondé sa méthode. Voici comment il la pratique. Une incision de trois lignes environ est faite avec la pointe d’un kératoine sur la sclérotique, à deux lignes de la cornée et en dehors; on introduit par cette plaie une petite pince, à l’aide de laquelle on saisit le cristallin et son enveloppe , et on l’extrait. Cette méthode a été employée par d’autres chirurgiens en France, mais on y a bientôt renoncé, car elle n’a pas été suivie de succès. Sans doute, le premier terme de l’opération , qui consiste dans l’incision de la sclérotique, est moins délicat que l’incision de la cornée , quand on pratique l’extraction par kératotomie, sans doute il ne doit pas être très difficile d’accrocher ensuite le cristallin , mais le danger consiste à saisir ce cristallin assez solidement pour pouvoir ensuite le faire passer à travers la sclérotique sans faire en même temps sortir les autres humeurs de l’œil. Par une

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incision aussi large à la sclérotique , à la choroïde et à la rétine , on doit produire des hémorrhagies internes , des lésions des nerfs et des vaisseaux ciliaires , et autres accidents bien plus graves que dans la kératotomie. M. Quadri cependant, dit avoir réussi par cette méthode vingt et une fois sur vingt-cinq.

Kératotomie. Cette méthode se compose de trois temps bien distincts: i° l’incision de la cornée transparente; 2° la division de la capsule cristalline; 5° l'extraction du cristallin.

L’incision de la cornée se fait tantôt à sa partie supérieure , tantôt à sa partie inférieure ; de là, la kératotomie inférieure et la kératotomie supérieure.

Kératotomie inferieure. On a imaginé pour faire la section de la cornée, un grand nombre de kératotomes, celui de Daviel, de Lafaye, de P omar d, de W are, de Beer , de Béranger , de Lobenstein, de Bell , de Jung, etc., etc., etc. Ceux qu’on emploie ordinairement sont le couteau de Richter, ou celui de W énzel. Le couteau de W enzel ne diffère de celui de Lafaye qu’en ce que ses faces ne sont pas plus bombées l’une que l’autre. Celui de Richter a une lame très aiguë, et va en s’élargissant de la pointe jusqu’au manche , de manière à ce qu’il puisse couper la moitié du limbe de la cornée, en traversant la chambre antérieure. Ce couteau un peu raccourci, comme Beer l’a recommandé, me semble le meilleur, et c’est celui que j’emploie le plus volontiers. Il ne faut pas attacher cependant une si grande importance à ces diverses formes d’instruments , car à la rigueur, on pourrait employer une simple lancette ou un bistouri très acéré. Quand aux instruments destinés à diviser la capsule du cristallin lorsque la cornée a été coupée, ils ont beaucoup varié. On a imaginé des aiguilles et des kyslilomes de toutes sortes. Ces instruments sont actuellement presque tous abandonnés , et la plupart des chirurgiens se servent pour ce temps de l’opération , soit de la

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pointe du couteau qui u servi h l’incision de la cornée , soit d’une simple aiguille à cataracte.

Les autres instruments dont on peut avoir besoin pour les temps suivants de l’opération , sont de petites pinces fines et droites portant un croche! à leur extrémité comme celles de Reisenger, de BLœmer, ou de Beer, des pinces dites oculaires comme on en trouve chez tous les couteliers (i), une aiguille à crochets, une petite spatule ou curette en or, la seringue d’Anei, etc. Ces instruments sont utiles pour détacher des lambeaux de capsule, ou du cristallin.

Tous les instruments étant prêts, les aides et le malade convenablement placés, l’opérateur abaisse la paupière inférieure avec le doigt indicateur qu’il appuie en même .temps sur la caroncule lacrymale , afin de soutenir en dedans le globe de l’œil. Avec l’autre main armée du kératotome tenu entre les trois premiers doigts , tandis que les deux derniers écartés prennent leur point d’appui sur la tempe , il porte la pointe de cet instrument sur la cornée à une demi-ligne ou une ligne tout au plus de son union avec la sclérotique, un peu au dessus de son diamètre transversal et du côté de l’angle externe; il l’enfonce perpendiculairement à l’axe de la cornée dans la chambre antérieure. Lorsqu’il y est arrivé , il incline de suite en arrière le manche de l’instrument, afin que sa pointe ne blesse point l’iris; il la pousse ensuite horizontalement, sans secousses, jusqu’au point diamétralement opposé de la cornée et la traverse de dedans en dehors; il continue à faire avancer son instrument dans cette direction, en ayant la précaution de ne pas presser sur son tranchant, et qu’une de ses faces soit tout à fait parallèle à la partie antérieure de l’iris , tandis que l’autre regarde le devant de l’œil; il continue ainsi jusqu’à ce qu’il ait entièrement divisé le demi-cercle inférieur de la cornée aussi

(4) Principalement chez Samson, fabricant d’instruments de chirurgie.

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près que possible de In sclérotique , c’est h dire à une ligne ou une demi-ligne de la grande circonférence de l’iris. A l’instant où la section est terminée , l’aide qui soulevait la paupière supérieure la lâche, et on prescrit au malade de la fermer doucement. On le laisse tranquille quelques secondes pour lui laisser le temps de se remettre de son émotion. Tel est le premier temps de l’opération. Le second temps consiste dans la division de la capsule. La paupière supérieure étant de nouveau relevée par un aide, ou par le chirurgien lui-même, sans que l’on comprime en aucune façon le globe de l’œil, il relève avec le dos du kystitome ou de l’aiguille à cataracte le lambeau de la cornée par son point le plus déclive, l’introduit dans la pupille , et divise avec sa pointe la capsule du cristallin en parcourant de préférence le demi-cercle supérieur , d’un côté à l’autre , et de manière à la diviser largement. Pendant toute cette manœuvre , il tient constamment la concavité de son instrument en bas. Quand on opère les deux yeux à la fois , on s’arrête alors dans le manuel de l’opération, et on pratique sur l’autre œil ce que je viens de vous décrire, c’est à dire les deux premiers temps de l’opération, puis on passe ensuite au troisième temps sur le premier œil. Ce troisième temps consiste à déterminer la sortie du cristallin , s’il ne s’est pas engagé de lui-même dans la chambre antérieure, ce qui arrive très souvent. Mais quand il ne sort pas spontanément il faut par de douces pressions favoriser son expulsion. Alors, le chirurgien appuie légèrement l’indicateur gauche contre la partie inférieure de l’œil ; avec la main droite, il place le manche du kératotome sur la paupière supérieure, et presse très légèrement , et à diverses reprises, sur le globe oculaire au niveau du cercle ciliaire, dans le sens d’une ligne qui se porterait de ce cercle ciliaire vers l’union des deux tiers antérieurs avec le tiers postéro-inférieur de la sclérotique , en passant de haut en bas entre le cristallin et le corps vitré. Sous l’infiuence de

4C>4 LEÇONS DK M. VELPKAV,

cos pressions faites avec une grande prudence , on voit le cristallin franchir la pupille et se présenter à la plaie de la cornée. On favorise sa sortie complète en continuant ces pressions, et on l’enlève soit avec l’aiguille , soit avec la pointe du kératolome. La sortie du cristallin expose encore aux accidents suivants : quoique largement dilatée par la belladone, la pupille se resserre presque toujours au point d’opposer quelque résistance au corps opaque qui tend alors à décoller l’iris par en bas , de manière à sortir par là , si la pression sur l’œil n’était exercée avec une extrême lenteur. Cette pression, portée brusquement sur la cornée par suite d’un mouvement inopiné du malade, au moment où le bord de la cataracte se présente à la plaie, peut à son tour repousser la lentille au dessus du corps vitré; de telle sorte qu’on restera dans le doute de savoir si elle est encore dans l’œil ou si elle est réellement sortie. Cela m’est arrivé une fois. Quand le cristallin est sorti , on s’assure alors que les lambeaux de la capsule ne sont point opaques, et alors on les laisse en place. Dans le cas contraire, on les saisit avec les pinces, et on les extrait. On enlève de cette manière tous les lambeaux et tous les fragments opaques du cristallin. On peut laisser dans la chambre antérieure ceux qui s’y seraient arrêtés, et dont le volume ne pourrait pas gêner la vision d'une manière notable. Ils seront tôt ou tard dissous et absorbés dans l’humeur aqueuse. Cette conduite vaut mieux que celle de quelques chirurgiens qui, avec une curette ou spatule , fouillent en tous sens la chambre antérieure, exercent avec ces instruments des frottements réitérés sur la face postérieure de la cornée pour enlever exactement tous les corps opaques qui peuvent avoir pénétré dans la chambre antérieure. Ces manœuvres en effet sont très souvent suivies d’une opacité très prompte de la cornée , et tout le bénéfice de l’opération se trouve perdu. Il vaudrait mieux faire quelques légères injections d’eau tiède dans les chambres de

CATARACTE. 4°

l’œil , avec la seringue d’Anel. C’est ce que conseillait Forlenze.

Tels sont les divers temps de l’opération de la cataracte par extraction , quand on pratique la kératotomie inférieure , considérée d’une manière générale. Mais chacun de ces temps exige quelques remarques particulières fort importantes.

Je vous ai dit qu’il fallait commencer la ponction de la cornée transparente un peu au dessus du diamètre transversal de l’œil. Mais d’autres chirurgiens et oculistes, Wenzely par exemple, conseillent de commencer cette incision sur le milieu du quart externe et supérieur de la cornée, et de faire sortir l’instrument par le même point de son quart inférieur et interne. Il prétend qu’en agissant ainsi on évite de piquer la racine du nez avec le kératotome , que la plaie étant oblique les paupières, en se fermant, cachent les deux extrémités de cette plaie , et qu’elles ne s’engagent pas entre leurs lèvres. Ce précepte de W enzel est bon à suivre , quand l’œil est gros et saillant , parce que dans ce cas le bord palpébral inférieur pourrait bien en effet se placer entre les lèvres de la plaie de h cornée, et en détruire l’agglutination. Mais, à part cette circonstance, je ne vois guère d’avantageà inciser dans le sens recommandé par W enzei. En effet, la piqûre de la racine du nez par le kératotome, est un accident de peu d’importance; la pression naturelle exercée par la paupière supérieure sur la cornée, suffit pour prévenir l’écartement des bords de la plaie de cette dernière membrane , qu’elle soit oblique ou transversale. En outre, cette incision oblique recommandée par Wenzely est quelquefois très difficile à faire chez les individus dont l’apophyse orbitaire externe est très saillante , et le relief de l’os maxillaire très marqué; ces dispositions gênent la marche de l’instrument, et obligent à tirailler l’œil de telle sorte qu’on a à redouter la sortie de l’humeur vitrée. Quand on pratique l’incision transversale on ne

rencontre rien de semhljable , et le manuel opératoire est plus facile.

11 est important quand on fait la ponction de la cornée pour arriver dans la chambre antérieure , de traverser complètement cette membrane sans toucher à l’iris. Pour cela, il faut d’abord plonger le kératolome à une demi-ligne de l’union de la cornée avec la sclérotique; plus près de sa circonférence, on pourrait atteindre de suite l’iris, qui dans ce point est très près de la cornée; à plus d’une demiligne de distance, on aurait un autre inconvénient, celui d’avoir une cicatrice trop rapprochée du centre de la cornée et qui gênerait la vision. D’un autre côté , il ne faut pas, pour éviter de blesser l’iris , traverser la cornée dans une partie de son épaisseur, engager le kératotome entre ses feuillets, n’arriver dans la chambre antérieure qu’au bout d’un certain temps, et ne donner ainsi lieu qu’à une très petite ouverture; il faut donc présenter l’instrument à l’œil d’avant en arrière et de dehors en dedans. On se rappellera en ce moment que la cornée étant courbe sur une corde beaucoup plus courte que la sclérotique, il doit nécessairement exister au devant de ces deux membranes une légère excavation circulaire qui en rend la perpendiculaire un peu moins inclinée en avant , eu égard aux diamètres du corps de l’individu , et par conséquent la perforation plus facile. Quand le kératotome est dans la chambre antérieure , le tranchant doit être dirigé en bas , afin d’éviter le cercle ciliaire et l’iris , et d’avoir une cicatrice trop près de la pupille : d’ailleurs la section de la cornée serait trop prompte et le lambeau trop court, si on dirigeait le tranchant trop en avant. Quand la pointe du couteau est sur le point de sortir du côté opposé à son entrée , il faut alors la diriger en avant , sans quoi elle serait trop près de la sclérotique, et on la ferait pénétrer encore entre les feuillets de la cornée.

Le kératotome étant graduellement plus épais de la

CATARACTE

pointe vers sa base, remplit exactement en avançant la plaie qu’il fait à la cornée, de sorte que l’humeur aqueuse ne peut s’écouler qu’après la section complète, de cette membrane; c’est pour cette raison qu’une fois la cornée traversée et sa section commencée , il ne faut pas retirer l’instrument , car il se fait alors un vide entre les bords de la plaie par lesquels l’humeur aqueuse s'écoule aussitôt, et il résulle do celle évacuation que la cornée s’affaisse, et que l’iris faisant saillie, se présente facilement sous le tranchant du couteau. La cornée doit être coupée de manière à ce que l’on détache la moitié de son cercle. Il ne faut pas donner une dimension moindre à cette plaie , car un cristallin volumineux sortirait avec peine , et les pressions que l’on exercerait pour favoriser son expulsion, pourraient être dangereuses. Il 11e faut pas exagérer cependant la grandeur de la plaie de la cornée , et il est inutile de lui donner celle des deux tiers de celte membrane comme le voulait Ware; je ne pense pas cependant, comme M. Maunoir de Genève semble le craindre, qu’avec un lambeau aussi grand que celui qui occuperait les deux tiers de la cornée la gangrène fût à craindre. Si la plaie était trop petite, et qu’il fallût nécessairement l’agrandir, on pourrait se servir pour cela, soit du kératotome encore, ou de ciseaux fins et boulonnés , ou bien encore du lithotome double imaginé par M. Carron du Pillards.

Dans le premier temps de l’opération par extraction, l’œil se tourne souvent convulsivement en haut; on peut employer pour le ramener , l’instrument imaginé par Pama, d. Si c’est vers le grand angle de l’œil qu’il se dirige , le doigt porté vers la caroncule lacrymale suffit ordinairement pour le ramener. On peut employer aussi dans ce but une petite curette d’écaille. Le chirurgien pourrait encore le fixer très bien et fort commodément entre ses doigts médius et indicateur, jusqu’à ce que l’instrument ait traversé la cornée de part en part. Quand l’œil se trouve ainsi embroché

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on est maître de lui , et on le ramène facilement en avant, puis on achève la section sans difficulté, en ayant bien soin de ne pas faire rétrograder l’instrument dans la plaie.

Pour achever plus facilement et plus promptement la section du lambeau de la cornée , l’extrémité du petit doigt est porté dans le grand angle de l’œil , de manière que sa pulpe tombe perpendiculairement sur le côté interne du globe oculaire, et son dos en avant. Quand le kératotome a traversé de part en part la cornée , on appuie son tranchant sur le bord libre de l’ongle qui le soutient; puis, pendant qu’on le fait marcher de l’angle externe vers l’angle interne, l’ongle arrête la cornée , en faisant un léger effort comme pour glisser en dehors vers le talon de l’instrument, jusqu’à ce que l’incision soit complète. J’emploie avec plus d’avantage encore que l’ongle , le petit instrument d’écaille dont je me sers pour fixer l’œil , et dont je vous ai déjà parlé. Il arrive quelquefois que , malgré toutes les précautions du chirurgien, l’iris se présente sous le tranchant du kératotome. On doit alors faire de douces frictions sur le devant de l’œil, à travers la paupière supérieure. Ces frictions excitent la contraction de l’iris, ce qui force cette membrane à se retirer en arrière. Si , malgré toutes les précautions, on a incisé! iris, il ne faut pas trop s’effrayer de cet accident,* car en définitive on aura seulement produit une pupille artificielle qui s’oblitérera souvent seule au bout d’un certain temps , ou bien qui , si elle persiste , ne gênera pas la vision autant qu’on peut le croire. Il m’est arrivé plusieurs fois d’inciser ainsi l’iris dans l’opération de la cataracte par extraction , et je n’ai pas vu que les malades aient soufTert de celte pupille artificielle; il vaut donc mieux, je crois, s’exposer à inciser l’iris et continuer l’opération , lorsque , malgré les frictions, on ne peut le forcer à se rétirer en arrière, plutôt que de retirer le couteau pour achever ensuite l’opération avec des ciseaux , ainsi que cela a été conseillé.

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Dans le second temps de l’opération, c’est à dire quand on ouvre la capsule , on a conseillé aussi diverses modifications à la méthode que je vous ai décrite comme la plus généralement admise. Ainsi, pour abréger l’opération, quelques chirurgiens , W enzei surtout , recommandent d’ouvrir celte capsule avant d’avoir achevé la section de la cornée, en introduisant la pointe du kératotome dans la pupille au moment où elle passe devant cette ouverture. Cela peut se faire sans doute , mais il faut une habitude et une dextériléque tout le monde n’a pas; aussi est-il plus prudent de ne faire cette division de la capsule qu’après la section de la cornée. Cette manœuvre n’allonge pas beaucoup l’opération, et donne plus de sécurité. On peut , comme je vous l’ai dit, employer pour cette division la pointe du couteau, l’aiguille à cataracte droite ou courbe, lekystitome de Boyer : cela importe peu. L’aiguille à cataracte est l’instrument le plus simple et peut-être le plus commode pour la déchirure de la capsule. Beer a conseillé de nombreuses incisions dans tous les sens. Mais il y a à cela des inconvénients; car si les lambeaux nombreux, résultant de ces incisions multipliées, se rapprochent et retombent au centre de l’axe visuel, et deviennent opaques, il peut en résulter une cataracte secondaire. Je préfère donc une incision semi-lunaire à la partie supérieure de la capsule ; la déchirure se fait alors de haut en bas , et le lambeau, résultat de cette déchirure, reste au dessous de la pupille. Beer conseille d’enlever cette capsule tout entière avec de petites pinces ou une aiguille. Bichter le conseille aussi. Mais cette extraction de la capsule tout entière n’est pas une chose aussi facile qu’on veut bien le dire; en outre , on réussira mieux à diviser la capsule dans tous ces sens , à la fénèlrer en un mot, qu’à la détacher complètement et en masse : d’ailleurs , le feuillet postérieur de la capsule est fort difficile à séparer complètement du corps vitré. Ce feuillet postérieur est heureusement assez rarement