ARTICLE III

LUXATIONS DK l’aRTICULATION SC APULO-HUMÉR ALJS.

Si on s’en rapportait aux écrits publiés il y à dix ans , sur les luxations de l’articulation scapulo-humérale , on pourrait croire que la science est arrivée sur ce point à sa dernière perfection; si, au contraire, on consulte des auteurs tout à fait modernes, MM. Astiey Cooper , Sèdillot , Mal gaigne, Maisonneuve , etc., on apprend que tout est à revoir à cet égard, qu’on ne connaît bien ni le mécanisme, ni les espèces , ni les signes, ni le meilleur traitement soit immédiat, soit consécutif, des luxations de l’articulation de l’humérus avec l’omoplate. Presque toute l’histoire de cette maladie a été changée ou présentée sous des points de vue nouveaux. Il résulte de là beaucoup de faits de détails, et un peu de confusion; ayant eu de fréquentes occasion d’observer ces luxations et chaque- jour venant encore nous en offrir de nouveaux cas, j*ai senti le besoin d’étudier attentivement cette question actuellement si controversée. Les résultats pratiques auxquels je suis arrivé ne combleront sans doute pas toutes les lacunes, mais ils pourront éclaircir certains points encore obscurs et diminueront je l’espère cette confusion qui se dissipera lorsqu’on aura encore approfondi davantage la matière.

A elles seules bs luxations de l’humérus sont plus nombreuses que toutes les outres luxations prises ensemble. On a admis des déplacements de cet os dans tous les sens , en haut , en bas , en avant , en arrière.

La question de savoir si les luxations, soit en haut, soit en bas, sont possibles ou non, me semble mal posée, et roule suivant moi plutôt sur les mots que sur les choses. En effet si par luxation en haut on veut entendre le déplacement de l’humérus au dessus de la voûte acromioclaviculaire, cette espèce doit être tout à fait rejetée;

LEÇONS Dk M. VEUUiAU.

maison doit l’admettre, nu contraire, si par les mots luxation en haut , on désigne le déplacement qui se fait sou» la clavicule , et qui a été décrite dans ces derniers temps sous le nom de luxation sous-coracoidienne (1), et que je crois devoir plutôt nommer sous- claviculaire .Même observation k faire k l’égard de la luxation en bas. Car s’il est incontestable que la tête de l’os soit dans l’impossibilité de se fixer sur le bord de l’omoplate entre le tendon du triceps et l’extrémité inférieure de la cavité glénoïde, il est certain aussi qu’à l’exception peut-être de quelques classificateurs irréfléchis, personne n’eri a donné une pareille description. Duverney, Moihe, Desault, Delpech, Boyer , Dupuytren (2), ont évidemment entendu par luxation en bas de l’humérus celle qui se fait du côté de l’aisselle. Au surplus, on a pu dire luxation en bas ou dans Caiselle sans cesser d’être exact; carie grand diamètre de la cavité glénoïde étant oblique de haut en bas et dedans en dehors, fait que l’une des moitiés de cette cavité regarde en dedans et enbas, tandis que l’autre se tourne en dehors et en haut dans tonte luxation axillaire : aucun auteur n’a certainement prétendu décrire une luxation sur le bord même de l’omoplate au dessous de la cavité glénoïde , d’autant mieux qu’alorselle serait en dehors tout aussi bien qu’en bas. L’observation empruntée k Desault comme un exemple de luxation en bas (3), est un fait de luxation axillaire et pas autre chose. Si quelques auteurs parlent de luxation en bas et de luxation en dedans ou en avant comme espèces distinctes , cela tient à ce que la tête de l’humérus peut en effet se placer dans l’aisselle k des hauteurs différentes, et non à ce qu’ils voulaient établir la luxation en bas dont on a si fort repoussé la possibilité de nos jours. En réalité, les luxations de l’épaule en haut et les luxations de l’épaule en bas sont

(1) Par M. Malgaigne,

(2) Dirpuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 2e édition, 1889, ti vol. iiv8° , tome 1er, page 60.

(3) Journal de chirurgie , t. IJ , p. 1W et sutr.

LIJXA MORS Dü l’ÀUTI CULÀtlON SCAPDLO-HDMIUiAU:. 277

impossibles, en ce sens que la tête de l’humêVas ne se place jamais directement au dessus, ni directement au dessous de l’une des extrémités du grand diamètre de la cavité glénoïde; mais il faut ajouter qu’on ne trouve nulle part la preuve que les observateurs aient eu la pensée de ces sortes de déplacement, et fout indique que le mauvais emploi des termes en a seul imposé sur ce point.

L’humérus ne peut en définitive se luxer que dans deux sens principaux, dans le sens antéro- interne et clans le sens postcro- externe de la cavité glénoïde , c’est à dire du côté de l’aisselle et dans la fosse sous-épineuse (1).

j° Luxation postèro- externe. Elle a été nommée encore sous-acromiale on sous-épineuse. Elle a été trop souvent observée pour qu’il soit encore permis d’en révoquer en doute l’existence. Boyer en a cité un exemple fort remarquable dans son Traité des maladies chirurgicales. Sir Attley Cooper l’a observée deux fois ainsi que MM. Coley, Pliysick, Arnoll, Bert , Levacher , Lepclletier , Kirbridge , Toulmin. M. Bérard ainé m’a dit en avoir observé un cas ; moi-même j’en ai vu un qui a été publié par M. Sédillot. M. Marx en a trouvé trois exemples dans les notes de Dupuytren.

Comme je n’ai rien h vous dire sur cette classe de luxations^, je ne m’y arrêterai pas davantage pour le moment ; j’y reviendrai tout à l’heure quand il s’agira des luxations incomplètes.

On est, je crois, tombé dans la même confusion à l’occasion de la question de ces luxations incomplètes. Si par luxation incomplète en veut entendre que la surface cartilagineuse de la tête de l’humérus ne sçit échappée qu’à moitié de U cavité glénoïde, nul doute qu’on n’en doive pas admettre l’existence. Mais si au contraire on veut entendre par luxation incomplète un déplacement dans

(1) Cette division correspond à la division établie par M. Malgaignc :

1° Luxation so us-cor acoidienne.

2° Luxation tout-acromiale.

lequel l’humérus est arrêté par un point de son col anato • mique sur le bord delà cavité g!énoïde,il est impossible de contester son existence. On ne peut pas dire en effet qu’il y ait luxation complète ; dans celle-ci, il faut qu’il y ait sortie entière delà demi -sphère cartilagineuse, et d’une partie du contour osseux qui la sépare du col chirurgical, tandis que dans la luxation incomplète le bourrelet ostéo-fibreux reste en partie dans la capsule. J’ai rencontré pour ma part trois cas de ce genre.

Obs. 1". — V iolente distension de V articulation dans une rixe il y a onze mois. — Allongement du membre. — Douleurs vives dans les mouvements. — Saillie légère de la tête de l'humérus sous le bord postérieur de C acromion. — Diagnostic. — Luxation sous-épineuse incomplète. — Réduction au bout de treize mois. — Guérison. — M. G***, mécanicien, âgé de quarante-un ans, d’une bonne constitution, vint me consulter en i832 pour une maladie de l’épaule qu’il portait depuis dix à onze mois. Le mal était survenu dans une rixe. Quelques praticiens crurent à une fracture , d’autres à une luxation ; un chirurgien célèbre de Paris affirma, au dire du blessé, qu’il n’y avait qu’une entorse, ou une violente contusion de l’articulalion. Plusieurs appareils et beaucoup Je topiques de nature diverse avaient été appliqués sans succès. Le bras d’un demi-pouce plus long que celui du côté opposé était immobile le long du côté du thorax , et le coude un peu incliné en avant et en dedans. La tête de l’humérus dépassait de six à huit lignes le bord postérieur ou sous-épineux de l’acromion , et ne faisait aucune saillie du côté de l’apophyse coracoïde. L’aisselle était libre et le grand pectoral , ainsi que la portion interne du deltoïde fort déprimés ; il n’y avait nul engorgement, nulle trace d’inflammation. Une sorte de demiankylose semblait s’être établie entre le col anatomiqur ou la tête de l’humérus et la cavité glénoïde. Le malade, ne souffrait pas si on laissait son bras en repos. Mais il se phi-

LUXATIONS DE l’aRTICULATION SCAPULO- HUMÉRALE. 279

gnait de douleurs assez vives dès qu’en essayait de lui imprimer quelques mouvements. Je diagnostiquai une luxation incomplète en dehors, avec adhérences de quelques points des parties déplacées. D’après celle pensée je prévins M. G... qu’en essayant de réduire la luxation dont il était affecté, on réussirait peut-éti e, mais que peut - être aussi on aggraverait son état ; qu’il était plus prudent , selon moi, de ne rien tenter sous ce rapport, et qu’à la longue, les mouvements de son brasse rétabliraient en partie. Plus tard le malade s’adressa à M. Sèdiiiot qui le guérit à l’aide de tractions et d’un appareil très ingénieux, après treize mois de maladie. Deux fois il avait employé les moyens ordinaires de réduction, en confiant à des aides l’extension et la contr’exlension , et deux fois il échoua. Dans ces tentatives , la tête de l’humérus fut momentanément déplacée et portée en dehors de plus d’un demi-pouce. Ces difficultés portèrent M. Sédillot à employer l’appareil suivant. La première pièce servant à la contr’extension était destinée à fixer et à soutenir l’épaule ; le plein en était placé sous l’aisselle ; une des extrémités remontait de là sur la clavicule, passait sur le bord supérieur du scapulum , l’épine de cet os, et allait se réunir, en croisant sur l’épaule, à l’autre extrémité qui s’étendait horizontalement derrière le dos. Chacune de ces extrémités supportait un anneau traversé par un lien dont les bouts étaient assujettis d’une manière immobile à un crochet en fer scellé dans le mur. Une seconde pièce, d’une forme ovalaire et de huit pouces de longueur, devait encore servir à assujettir l’acromion ; le milieu ou plein devait être placé sur cette apophyse; les deux extrémités , portées en avant et en arrière de l’épaule, étaient garnies d’anneaux; les liens qui y étaient attachés passaient dans des poulies fixées au plancher, et permettaient l’emploi de toutes les forces nécessaires pour abaisser l’omoplate de haut en bas , et un peu de dehors en dedans. Une troisième pièce ou brachiale était destinée 5 l’extension :

LEÇONS Dli M. VELPEAU.

«ne longue bande de flanelle fut roulée autour du membre, depuis les doigts jusqu’au dessus du coude, afin de prévenir l’engorgement; la pièce axillaire contenait l’épaule; les deux anneaux scellés dans le mur pour soutenir les efforts extensifs et conlr’extensifs n’étaient pas sur le même plan; l’anneau destiné à la conlr’exlension étant plus basque l’autre et que l’épaule , la pièce placée sur l’épaule passait obliquement de haut en bas sur l’acromion et sur le bord supérieur de l’omoplate , de manière à empêcher cet os de basculer.

Tout étant convenablement disposé, une saignée d’une livre et demie fut prati juée ou bras gauche sans aucun effet de syncope, et la traction commencée ; elle dura huit ou dix minutes. D’abord successive, elle fut ensuite rendue permanente d’intervalle en intervalle; le malade se plaignait violemment : il accusait de vives douleurs au coude, et demandait qu’on suspendît l’opération. Cependant on apercevait la tête de l’humérus s’approcher peu à peu du bord externe de l’acromion , sans craquement , sans secousse, et sans que la peau de l’aisselle et du bras fût tendue outre mesure. Lorsque la tête de l’humérus eu* dépassé le bord externe de Pacromion, et qu’elle fut par conséquent au niveau de la cavité glénoïde , M. SècLillot essaya avec la main , puis avec le genou , de la repousser vers Pacromion , en même temps qu’il portait le coude en arrière et qu’il imprimait au bras quelques mouvements de rotation; mais ces efforts restaient sans succès. M. Sèdiliot fit alors appliquer le plein du bandage acromial, resté sans emploi , sur la face postérieure et supérieure du bras; quatre aides en saisirent les cordes et tirèrent vigoureusement en avant, tandis que M. Sédillot lirait les cordes en arrière dans une direction absolument opposée; puis, confiant cet effort à un aide, il plaça son avant-bras gauche sous l’aisselle , et fit desserrer lentement le mouille au fur et à mesure qu’il abaissait le coude, en combinant ces deux

LUXATIONS DU l’aRTICUL ATK)N SC A PD LO- HUMÉ R ALE. 28 l

mouvements de bascuie sur fa tête de l’humérus , l’un qui tendait à la pousser en avant, et l’autre à la faire saillir en dehors : on vit la tête de l’os s’engager sous l’acromion, s’y loger toute entière, et le moignon de l’épaule se reformer. O11 cessa alors tout h fait l’extension du mouille , le coude fut rapproché du corps , et la luxation se trouva réduite. Toute saillie à la face postérieure du scapulum avait disparu , le moignon de l’épaule était arrondi et reformé en avant; le sommet de l’apophyse coracoïde était enfoncé et profond sous les téguments; les doigts, portés au dessous de l’acromion , rencontraient la tête humérale occupant de nouveuu la cavité. Quelques mouvements furent exécutés avec précaution, et la main, qui pouvait à peine s’élever jusqu’au menton avant l’opération, fut facilement portée derrière le cou en passant au dessus de la tête. On plaça un coussin dans l’aisselle, des compresses graduées remplirent la fosse sous-épineuse ; le coude fut porté en haut et. en arrière au moyen d’un bandage en huit de chiffre, terminé par des circulaires autour de la poitrine; une écharpe fixée par des points de suture compléta l’appareil , et le malade retourna chez lui sans éprouver de douleurs ni de faiblesse. L’appareil fut renouvelé et réappliqué tous les deux jours , après quelques embrocations chaudes sur le membre. La tête de l’humérus avait un peu de tendance à se reporter en arrière : elle faisait entendre un léger bruit de choc dans ses mouvements en avant, et il semblait nécessaire de la fixer dans ce sens.

11 y avait certainement ici luxation en dehors. En effet, il suffit de remarquer que la tête de l’humérus ne pouvait pas être sentie sur le bord coracoïdien de l’acromion , où elle proémine habituellement d’un demi pouce, et qu’elle faisait au contraire une saillie de près de six lignes sur le bord postérieur de la même apophyse, où on ne la voit point à l’état normal. M. SèdiLlot ne pense pas que ce soit ici un cas de luxation incomplète. Pour moi, je per-

siste dans mon opinion. Remarquons, en effet, certains caractères observes avant la réduction : si la luxation eût été complète, la tête de l’humérus se lût trouvée à plus d’un pouce en arrière du sommet de l’acromion , et elle n’en était qu’à quelques lignes; la cavité glénoïde eûL été complètement vide , et elle l’était si peu qu’on pouvait confondre, jusqu’à un certain point, la dépression delloïdienne avec celle qui résulte d’une fracture du col chirurgical de l’humérus; le coude eût été entraîné jusqu’au niveau des cartilages costaux, et il n’était que légèrement incliné en dedans et en avant; enfin, la fosse sous-épineuse eût été occupée presque en entier par la tumeur, et elle 11’en était en quelque sorte que bordée en avant. Ces raisons pourront bien sans doute ne pas paraître concluantes aux yeux de tous les praticiens , d’autant mieux qu’après une aussi longue durée du mal on peut objecter que les parties ont dû s’aplatir, et les saillies comme les creux perdre de leur étendue ; mais toutes les raisons qu’on pourrait donner en faveur de l’existence d’une luxation complète seraient, je crois, moins concluantes encore.

Obs. II. — Chute sur Le coude et le devant de la poitrine. — Mouvements impossibles ou très douloureux. — Allongement du bras. — Saillie de la tête de l'humérus sous le bord postérieur de l' acromion. — Diagnostic. — Luxation sousépineuse incomplète. — Réduction facile. — Guérison très prompte. — N***, âgé de cinquante ans, grand, ud peu maigre, sujet à des douleurs rhumatismales, quoique d’une bonne santé habituelle, tomba, en montant un escalier, sur le coude gauche et le devant de la poitrine. Ne pouvant remuer le bias, et souffrant de l’épaule, il se fit admettre le lendemain à l’hôpital de la Pitié dans le service de M. Andral qui, après avoir prescrit des cataplasmes et d’autres topiques adoucissants , l’envoya dans ma division au bout de trois jours. Le membre offrait exactement les mêmes caractères anatomiques que dans l’observation

LUXATIONS DE l’àRTICULATION SCàPULO-HÜMÉRALE. s8S

précédente : mouvements volontaires impossibles ou très douloureux, allongement de huit lignes au bras, dépression sur le devant et en dedans de l’acromion , légère saillie de la tête humérale en arrière. Croyant à une luxation incomplète , je résolus d’en tenter aussitôt la réduction. On fit asseoir le malade sur une chaise; un aide placé derrière lui embrassa l’épaule des deux mains en avant et en arrière, comme pour faire la contr’exlension. Ayant saisi le bras au dessus du coude avec la main droite, et l’avant-bras demi-fléchi avec la main gauche , je soulevai le tout en tirant un peu, comme pour faire basculer la tête de i’humérus de haut en bas et d’arrière en avant. Le déplacement disparut brusquement avec bruit, avant que j’eusse élevé le coude au niveau de la ligne horizontale et sous le simple effort de mes mains. Dès lors , plus de difformité, ni de douleurs , les mouvements de l’articulation se rétablirent aussitôt, et le malade sortit très bien guéri de l’hôpital au bout de quatre jours.

Ce dernier fait ne me paraît laisser aucun doute. Le genre de difformité et surtout la manière dont la réduction s’est opérée ne permettent pas plus de songer à une luxation complète, qu’à une absence de déplacement. Si l’origine du mal , la forme de l’épaule , et le rétablissement instantané des fonctions du membre , mettent la luxation hors de doute, la facilité de la réduction ne rend-elle pas incontestable la luxation incomplète ?

Beaucoup de praticiens ont admis les luxations incomplètes de l’humérus, du côté de l’aisselle. En 1 834 , M. Laugier en a cité une dans les Archives générales de Médecine. M. Cooper en a également rapportée. J’en avais déjà cité quelques autres, appuyées de l’autopsie cadavérique. Ces diverses observations pouvaient néanmoins présenter quelques doutes. En effet, on voit dans les observations de M. Laugier et de M. Cooper , que la réduction lut impossible, ce qui ne s’accorde guère avec l’idée d’une

LEÇONS Dr: M. VEM'EAÜ.

luxnlion incomplète. L’état des pièces recueillies sur le cadavre dans les observations que j’avais citées, pouvait être attribué à une lésion organique de l’articulation; aussi M. Sëdillot contestait-il toujours la possibilité de ce genre de luxation.

L’observation suivante la met bien, je crois, dans toute son évidence. Il s’agit ici d’une luxation de l’épaule datant de vingt et un ans. Le malade étant mort, M. Rufz alors interne a disséqué cette articulation.

Obs. III. — Chute sur L'èpcude , vingt et un ans auparavant. — Réduction incomplète. — Point de changement dans la longueur du membre. — Signes de luxation postérieure. — Mort. — Dissection de l'articulation. — Le malade avait fait une chute vingt et un ans avant son entrée à l’hôpital sur la place de l’Estrapade, à Paris, et s’était démis le bras. Un rebouteurprélendit, après quelques tractions , l’avoir guéri; mais les mouvemens du bras ne se rétablirent pas, et lorsque le blessé consulta plus tard un chirurgien, celui-ci constata la persistance de la luxation, et l’engagea à garder son membre dans l’état où il se trouvait, sans exposer le peu de mobilité qu’il pouvait recouvrer, et peut-être sa vie, dans des tentatives inutiles, en raison de l’ancienneté du déplacement (il datait d’un mois ou six semaines ).

Le malade avait suivi cet avis, et le bras avait peu à peu repris quelques mouvements , quoique moins fort et moins gros que celui du côté opposé : il était cependant encore très musclé. La saillie detloïdienne n’avait pas tout à fait disparu ; mais, en portant la main sur elle, on sentait proéminer l’extrémité de l’acromion , et les doigts s’enfoncaient au dessous de cette apophyse; la tête de l’humérus était au dessous de l’apophyse coracoïde. Le bras mesuré de l’acromion à l’olécrâne offrait la même longueur que le droit; les mouvements d’élévation étaient peu étendus > et le malade, en baissant la tête , pouvait à peine

luxations dk l'articulation sû a pulü-hum&rai.k. e85

porter les doigts à son iront. La rotation était à peu près abolie, et, en examinant le mécanisme des mouvements, on reconnaissait qu'ils appartenaient presque tous b l’omoplate. Ce malade était entré à l’hôpital pour subir une amputation de la jambe, opération dont il mourut quelques jours après.

Dissection de L’articulation. — Lapeau delà région scapulohumérale ne présente aucune cicatrice ni aucune adhérence avec les parties sous-jacentes. Les muscles sont volumineux, rouges et d’un bel aspect. On incise le grand pectoral et le grand dorsal à trois pouces de leur insertion à l’humérus, le deltoïde au dessous des apophyses acromion et coracoïde. Le tissu cellulaire de la face interne est plus fibreux qu’à l’état normal , et plus intimement uni à la tête humérale. Le tendon de la longue portion du biceps et le coraco-brachial n’offrent rien à noter; le tendon du muscle sous scapulaire est très large , aplati , moulé sur la tête de l’humérus et sur la capsule, dont on le sépare très difficilement. Les muscles sus et sous épineux et petit rond se confondent à leur terminaison avec le tissu fibreux articulaire, sans cesser d’être reconnaissables. Tous ces muscles sont volumineux, sans indices de lésions soit récentes, soit anciennes; détachés de l’omoplate , ils laissent l’articulation parfaitement à découvert. La face antérieure et externe de c> tle articulation étant vue en avant et réduite aux éléments osléo-fibreux , l’épaule n’offre pas les signes ordinaires d une luxation; la tête de l’humérus est à la vérité moins saillante au dehors que dans l’état naturel, et n’atteint pas le bord de l’ncromion; mais elle se trouve sous cette apophyse, et paraît aplatie et déformée; elle a trois pouces de largeur et recouvre toute la cavité glénoïde , puis se porte en dedans, au dessous de l’apophyse coracoïde, avec la face inférieure de laquelle elle est dans un rapport immédiat. La coulisse bicipitale offre un point osseux de quatre lignes environ de hauteur, sous lequel

Ï.EÇONS DE M. VELPEAU.

"lisse avec facilité le tendon de la longue portion du biceps. En général, le tissu fibreux est abondant, fortement prononcé, et se confond avec l’origine du ligament capsulaire, qui n’a que quatre ou cinq lignes d’étendue , les os s’écartant à peine l’un de l’autre à la partie supérieure de l’articulation. La face interne et inférieure laisse apercevoir : i° la losse sous-scapulaire; ü° un rebord osseux long de deux pouces qui forme la limite de la nouvelle cavité du scapulum; 3° la tête de l’humérus parsemée de tubercules osseux et placée au dessous de l’apophyse coracoïde, qu’elle dépasse à peine en dedans , où elle forme une saillie considérable de deux pouces trois lignes de hauteur; 4° une capsule fibreuse très dense et très épaisse, se portant du scapulum à l’humérus dont elle recouvre un pouce en haut, dix-huit lignes en bas; 5° le tendon du muscle sousscapulaire fixé au dedans de la coulisse bicipitale , dans une étendue de plus d’un pouce. Vue par sa face postérieure , l’articulation ne présente pas moins de difformité. La fosse sous épineuse et le bord correspondant de la cavité glénoïde paraissent normaux. L’humérus repose sur ce dernier et le dépasse de six lignes en bas et de deux en arrière : il est aplati et a la forme d’une pyramide triangulaire, épaisse d’un pouce en haut et de deux en bas. La portion de capsule qui réunit les deux os est très dense et leur permet peu de mobilité; la longue portion du muscle triceps s’insère très près d’elle et lui envoie des prolongements. Il résulte de l’ensemble de celte description que la tête de l’humérus occupe en même temps toute la cavité glénoïde , le col glénoïdien et une petite partie de la fosse sous scapulaire , qu’elle est fort aplatie, étroite et mince en dehors , renflée en dedans et articulée d’une manière presque immobile sur le scapulum par une capsule qui ne mérite ce nom qu’en dedans, où elle recouvre, en eïet , une assez grande épaisseur de la tête osseuse, tandis qu’en bas et en dehors elle s’insère presque au point

LUXATIONS DK l’aRTICULATION SC APULO-HUMÉRALK. 287

de contact des os. Ces choses étant bien constatées , l’articulation fut alors ouverte par sa partie supérieure en incisant le tendon du sus-épineux et la capsule, ou plutôt le ligament court et résistant qui la remplace. L’incision fut prolongée en dedans et en dehors , et ce tissu avait une telle force qu’il fut impossible de le déchirer dans aucun point , et même en se servant de l’humérus en guise de levier et en agissant sur des portions isolées. Les deux os séparés, on vit qu’ils se joignaient par une espèce de ginglyme , et que les surfaces de rapport étaient extrêmement déviées de leur forme naturelle. La nouvelle surface articulaire du scapulum était beaucoup plus large que la naturelle; elle était formée aux dépens de la cavité glénoïde et de tout le col de cette cavité, jusqu’au dessous de l’apophyse coracoïde 11 en résulte la disparition complète du bourrelet glénoïdien et du bord qu’il surmonte. Cependant un changement de direction ou de niveau indique très bien la situation et permet de partager cette nouvelle cavité en deux portions; l’une externe, ancienne cavité normale, encore un peu concave, très allongée, se réunit par une surface mousse, mais un peu moins saillante à la seconde ou interne qui s’incline vers la fosse sous scapulaire, où elle se termine par un rebord osseux. Cette large surface articulaire a deux pouces cinq lignes de hauteur et un pouce quatre lignes de diamètre transversal à son tiers supérieur, deux lignes de moins à son tiers inférieur. Le tissu osseux est k nu et on retrouve k peine quelques traces de cartilage et de périoste. La portion inlra articulaire du biceps est très volumineuse; elle s’insère normalement au scapulum , et se continue vers le bord postérieur de la cavité glénoïde avec le bourrelet glénoïdien qui a acquis un très fort volume et est ossifié dans une étendue de treize lignes : une facette de contact existe k la face inférieure de l’apophyse coracoïde. La tête de l’humérus n’est pas moins altérée : au lieu d’offrir une forme sphérique , elle est for-

tement creusée dans son milieu et de haut en bas par un sillon profond qui la partage en deux portions : l’une externe, assez mince et un peu plus large, irrégulièrement convexe, répond h l’ancienne cavité glénoïde, l’autre interne, presque plane, très épaisse, appuyée sur le prolongement de la nouvelle surface articulaire du scapulum. Le sillon profond qui a été noté est en rapport avec l’angle mousse, qui divise en deux la cavité de réception de l’omoplate. L’humérus a, dans sa surface articulaire, deux pouces trois lignes de hauteur, deux pouces de largeur et deux pouces neuf lignes en mesure oblique. La substance osseuse est à nu , et il n’existe que des traces à peine sensibles de cartilage sur les points les moins exposés au frottement. L’humérus tout entier est moins long et moins gros que celui du côté sain ' ce qui explique comment le bras ne paraissait pas allongé pendant la vie.

Cette pièce prouve incontestablement l’existence d’une luxation incomplète. M. Sèdillot, qui a vu le malade pendant sa vie, et qui a disséqué l’épaule avec AI. Rufz , n’admet pas même dans ce cas la luxation incomplète; il croit que la luxation était complète piimitivement et qu’elle n’a pris ce caractère que secondairement. Malgré la valeur des recherches de M. Sèdillot et la force des arguments donnés en faveur de son opinion à l’occasion de ce malade , je ne puis la partager, et je persiste à regarder ce cas comme un exemple des mieux constatés d’une luxation incomplète de l’humérus.

2° Luxations antéro-internes ou axillaii'es. En se porlaut vers l’aisselle , la tête de l’humérus ne conserve pas toujours les mêmes rapports avec les parties voisines, de là les différentes espèces de luxations du bras qu’on a voulu établir de nos jours. Si les auteurs classiques n’ont établi presque aucune distinction entre les diilërcnles luxations axillaires, les auteurs modernes en ont multiplié souvent

LUXATIONS DF, L’ARTICULATION SC APULO-1IUMBRA.LF.. 289

sans motifs les variétés : c’est ainsi que M. Sèdillol , par exemple, nomme luxation intercostale la luxation dans laquelle la tête de l’humérus a passé entre deux côtes pour se loger dans la poitrine. Alors pourquoi ne pas en faire une autre espèce de celle qui a été rapportée par Pei xy, et dans laquelle le bras avail traversé le thorax de part en part? Il en est de même encore de quelques autres variétés admises par M. Scdillot. de la luxation sous-cor acoïdienne, scap uto- claviculaire , costo-claviculaire. Je crois ne devoir admettre comme véritablement utiles dans la pratique que trois variétés bien séparées : i° la luxation souspectorale ; 20 la luxation sous scapulaire; 3° la luxation sous-claviculaire. Ces luxations ont en effet un mécanisme et un siège tout à fait différents, et exigent pour leur réduction des moyens qu’il ne faut pas confondre.

Luxation sous pectorale. C’est celle dans laquelle la tête de l’humérus s’est placée dans le creux de l’aisselle entre les muscles sous scapulaire et pectoraux. C’est celle variété que les auteurs ont nommé luxation en bas et celle que M. Sidillol nomme luxation axillaire.

Luxation sous-scapulaire. Dans celle-ci, la tête de l’humérus se loge dans la fosse axillaire du scapulum, et est séparée du creux de l’aisselle par le muscle sous scapulaire.

Luxation sous- claviculaire. Ici la tête de l’humérus remontée près de la racine de l’apophyse coracoïde ou de la clavicule, se'trouve comme bridée en dessous par la portion supérieure du muscle sous-scapulaire.

La luxation sous pectorale aura principalement lieu si au moment du déplacement, le bras se trouve élevé au dessus de l’angle droit sur le scapulum. La capsule se déchire alors en bas et en dedans, de telle façon que la tête de l’humérus glisse sur le bord inférieur ou bien à travers les faisceaux les moins élevés du muscle sous-scapulaire pour se -loger sous le muscle grand pectoral , un peu plus hatît , un peu plus bas , dans le creux de l’aisselle.

l.EÇONS DE M. VELPEAU.

On doit s’attendre h la luxation sous-scapulaire, si le coude est un peu moins élevé, ou à peu près sur le même plan que l’épaule, lorsque le déplacement s’effectue , soit par cause directe, soit par cause indirecte.

La luxation sous claviculaire n’est guère possible, qu’à la suite de violences exercées sur le coude ou sur la main de bas en haut, et de dehors en dedans , ou bien à l’occasion d’efforts- et de coups portés sur le tiers supérieur dans le même sens, pendant que le coude serait retenu par quelque puissance.

Ces trois sortes de luxations antéro-postérieures, souspectorale, sous-scapulaire, sous-claviculaire présentent des signes différentiels qui varient très peu. Je vais vous les présenter d’une manière générale.

Dans la luxation sous-pectorale, le muscle grand pectoral est plus ou moins élevé et bombé. La dépression sousclaviculaire est conservée, l’acromion est très saillant, il y a un aplatissement considérable du deltoïde. La tête de l’humérus est presqn’à nu sous la peau dans l’aisselle qu'elle remplit. Elle est facile h sentir h travers le grand pectoral d’avant en arrière; les mouvements volontaires et les mouvements communiqués sont généralement assez faciles, le coude est écarté du thorax et légèrement porté en arrière. Le bras est plus long de deux à douze lignes, que celui du côté opposé; l’angle inférieur du scapulum est fortement relevé en arrière , et écarté de la colonne vertébrale.

Dans la luxation sous-scapulaire le grand pectoral est à peine soulevé ou bombé. Le creux sou,' '.-claviculaire estàpeu près effacé, l’acromion est moins saillantetledëltoïde moins tendu ; la tête de Phumérusésl s'éparéedé Iapenu de l’aisselle par une couche épaisse de tissus; on ne la sent que difficilement à travers le grand pectoral : on peut glisser les doigts entre elle et la paroi interne du thorax. Les mouvements du bras-sont bornés assez difficiles , et produisent une sorte de

LUXATIONS DE L’ARTICULATION SCA PULO-IIUMÉRALE. 29 I

crépitation , le coude est écarté du thorax et porté un peu en avant : le bras est de quelques lignes plus long , de quelques lignes plus court que celui du côté opposé, ou de même longueur que celui du côté opposé : tout le bord du scapulum est soulevé en arrière.

Dans la luxation fous claviculaire, le grand pectoral est épaissi sons être soulevé, il y a un relief à la place du creux sous-claviculaire, la saillie acromiale et la dépression deltoïdienne sont plus évidentes en arrière qu’en avant, la tête de l’humérus est au sommet de l’aisselle , et difficile à bien sentir; elle est appréciable en avant à travers la portion élevée des muscles deltoïde et grand pectoral ; les mouvements sont douloureux et presque impossibles à produire : quelquefois il y a de la crépitation , le bras est lé-, gèrement déjelé en arrière , mais à peine écarté du thorax en dehors*, le membre est plus court que celui du côté opposé , le bord postérieur de l’omoplate est plus saillant ou plus soulevé en haut qu’en bas.

Dans ces trois espèces de luxations que j’ai établies , il peut se trouver des nuances assez voisines l’une de l’autre pour embarrasser le praticien , pour en rendre la détermination rigmreuse impossible : dans quelques cas, par exemple, que la petite tête de l’humérus soit fracturée ou non, il arrive que lu tête cartilagineuse s’engage entre les fibres du muscle sous scapulaire, en bas, en haut, ou au milieu , au point d’en rendre le dégagement et la réduction très embarrassants et très difficiles ; mais h en juger par ce que j’ai observé, ces cas doivent être assez rares.

Le soulèvement de l’angle inférieur, de l’angle supérieur ou de tout le bord postérieur de l’omoplate, et- l’écartement plus ou moins manifeste de la partie de l’épine vertébrale, m’ont semblé mériter dans la pratique une attention qu’aucun auteur, excepté/!/. Sèdillot , ne leur adonnée jusqu’ici.

DEC ON S DE M. VELPBAt".

Je vous ai parlé d’un craquement particulier qui se rencontre dans la luxation sous-scapulaire. Ce signe existe aussi quelquefois dans la luxation sous-claviculaire; mais on ne l’observe pas dans les luxations sous-pectorales. Ce bruit est parfois très fort. Tour le bien entendre ou le bien sentir, il faut embrasser à pleine main le sommet de l’épaule, en appuyant sur l’acromion, pendant que de l’autre main on imprime des mouvements un peu brusques de rotation et de refoulement au bras. Pouvant faire naître l’idée d’uni fracture du col anatomique ou chirurgical de Ihumérus , de la clavicule , de l’apophyse coracoïde ou de l'omoplate, ce symptôme doit être étudié avec soin. Tout ce que j’on puis dire, c’est qu’au lieu des caractères delà crépitation fine ou sonore d’un os brisé, il a quelque chose de sourd, de profond, du croquant des, cartilages, qui indique que deux corps durs et bosselés glissent l’un sur l’autre.

Ons. IV. — Chute dans un escalier. — Luxation sousscapulaire droite. — Craquement des surfaces articulaires simulant la fracture du col de /’ humérus. — Allongement du bras luxé de trois lignes le piemier jour de l'examen du bras. — Disparition de cet allongement le lendemain. — Michel Suzanne, âgée de soixante-cinq ans, marchande, d’me bonne constitution, fil, le 20 juin i855, une chute dans un escalier, sans savoir précisément comment était placé son bras droit , qui depuis ce moment resta douloureux dans son articulation avec l’épaule; elle se releva seule, ne put se servir de ce bras et garda la chambre.

Le 2Ô juin elle entre à l’hôpital de la Charité; elle présente le coude droit écarté de la base de la poitrine en devant, avec impossibilité de le mouvoir en avant et en arlière; elle peut le rapprocher du tronc, mais lentement : néanmoins elle ne peut mettre la main sur la tête. Il y a une concavité b la partie externe de l’épaule avec saillie de ! ’acromion. Lorsqu’on relève le bras à angle droit il n’y a pas de dépression sous-claviculaire de ce côté. Dans Lais-

LUXATIONS Dii 1/ ARTICULATION SC APULO-HUMliRALE . 290

selle on sent très distinctement, au dessous , la tête de i’iiumérus qui se meut lorsqu’on remue te membre. Le bras, mesuré de l’acromion à l’épicondyle, est plus long d’environ trois lignes que celui du côté gauche. Dans les mouvements du bras on sent très distinctement un craquement produit par des surfaces raboteuses , mais non une crépitation nette : de sorte qu’il est probable quil n’y a pas de fracture du col de l’humérus, et qu’il s’agit seulement d’une luxation sous-scapulaire. La réduction a été essayée une première fois par l’élévation du bras parallèlement à l’axe du corps, et n’a pas réussi; on n’insiste pas, dans la crainte d’une luxation compliquée de fracture. Le 24 juin, l’allongement du membre n’a pas été retrouvé. On maintient le bras appliqué sur la poitrine jusqu’au 3 juillet. Depuis l’entrée de la malade à l’hôpital, et depuis que le bras est maintenu appliqué sur la poitrine, les mouvements sont devenus plus libres , la malade lève le coude à angle droit, avance et recule le bras. La réduction est alors essayée parles moyens ordinaires, c’est à dire par l’extension horizontale : elle réussit facilement. On maintient libre le bras appliqué contre la poitrine ; le craquement et tous les autres symptômes ont disparu: les mouvements ne sont plus gênés, et la malade peut se servir de son bras sans douleurs. Elle sort le 12 juillet suivant (1).

Celteobservation est intéressanteà plus d’un titre. La longueur d’abord plus grande du bras est un phénomène qui démontre, contrairement à ce qu’ont dit quelques chirurgiens modernes, que la tête de l’humérus n’est pas susceptible de déplacements consécutifs. Ajoutez h cette particularité, le craquement, la crépitation très prononcée dont l’épaule était le siège, et qui auraient pu aisément faire croire h une fracture du col anatomique de l’humérus, soit simple, soit compliquée de luxation. Aussi MM. Sèdillot , Ilippolyte Larrey,

1) Observation recueillie par M. Agneil,

LEÇONS DE M. VELl'EAU.

et ^nelques autres praticiens qui virent la malade, restèi ont- ils dans le doute comme moi pendant quelques jours. Ayant constaté depuis le même bruit, et l’expliquant par le frottement de l’os du bras contre le côté interne de la cavité glénoïde , il m’a servi h caractériser les luxations sous scapulaires et sous-ciaviculaircs. Un malade que j’ai vu en mai 1807 avec M. Bérard aîné, à l’hôpital Saint- Antoine, et qui offrait ce craquement au plus haut degré, a complètement justifié mes remarques sous ce rapport.

Le changement de longueur dans le bras est un point qui mérite beaucoup d’attention , et qu’i l importe d’éclaircir après tout ce qui a été diL à ce sujet dans ces derniers temps. Je vais donc étudier avec soin ce symptôme. Celte remarque de l’allongement du bras avait été déjà faite par les anciens : Celse (1) avait dit que le bras luxé était plus long que l’autre, quand la luxation avait lieu en dedans. Baver ne j (2) ne s’est pas borné h noter le fait ; il a cherché à s’en rendre compte en disant que le bras était plus long parce que la tête de l’os se trouve au dessous de la cavité glénoïde. Petit Badel (5) préleud qu’on ne remarque l’allongement que dans les luxations inlernes ou externes, tandis que dans les luxations en avant, on observe un raccourcissement. M. Malgai gne (4) soutint que l’allongement du bras était constant dans toute luxation .de l’é-

paule , qu’il ne peut jamais être raccourci. Enfin , M. Sèdillot (h) prétendit que l’absence de cet allongement serait inexplicable dans les luxations récentes de 1 humérus. Je partageai d’abord l’opinion de ces deux auteurs, opinion fondée sur les données anatomiques des observations et des expériences. Voyant d’un autre côté que c’était un moyen

(1) Celsi. Dere medicâ , livre 8. •

(2) Duverney, Maladies des os, t. II , p. 142.

(3) Encyclopédie méthodique, partie chirurgicale, 1. 1, p. 227.

(4) Gazette médicale de Paris, 1834.

(5) Journal des connaissances mcdico-cliirurgicales, t. II, p. 255.

LUXATIONS DE L’ARTICULATION SC APULO-I1UMÉRALE. 21)5

infaillible.de distinguer les luxations des fractures du col de l’humérus , puisque le bras est à peu près inévitablement raccourci dans celles-ci , je ne négligeai rien pour bien vérifier la chose. Je me convainquis alors que cet allongement était loin de toujours exister; je pris toutes mes mesures avec le plus grand soin , les deux bras ayant toujours été mesurés dans la même position , c’est-à-dire en le$ rapprochant modérément du tronc; un ruban était porté ensuite de l’angle postérieur de l’acromion au sommet de l’épicondyle, ou de l’épitroklée , ou de l’olécrâne. J’ai trouvé chez les uns un raccourcissement , chez les autres un allongement. J’ai fait ces observations soit à l’hôpital de la Pitié, soit à l’hôpital de la Charité , depuis la fin de i834 et le commencement de i855, époque à laquelle je fis sur ce sujet deux leçons cliniques. D’autres personnes ont confirmé la plupart de mes observations : M. Laugier avait déjà trouvé un demi-pouce de raccourcissement dans une luxation qu’il croyait incomplète; M. Robert m’en a communiqué un exemple plus concluant encore; enfin, M. Maisonneuve, qui était alors interne dans mon service, fil de nombreuses expériences sur le cadavre , et il alla bientôt jusqu’à dire, dans sa thèse inaugurale (1) , que dans les luxations de l’humérus le bras est toujours raccourci.

11 est donc certain que tantôt le bras est allongé, et que tantôt il est raccourci dans les luxations de l’épaule. Quelles sont les causes de ces différences ? Je pensai d'abord pouvoir expliquer le raccourcissement du bras dans quelques luxations de l’épaule , en admettant que, dans certaines d’cntie elles, l’omoplate éprouve un mouvement de bascule qui abaisse plus ou moins le sommet de l’acromion et de l’apophyse coracoïde, en même temps que l’humérus déplacé représente une ligne diagonale, eu égard à l’axe qu’on lire de l’acromion à l’épicondyle. Mais, après

(1) Thèse n* 101. Paris, 1835.

LEÇONS DE M. V EL PE Al' .

avoir fait dos expériences sur le cadavre, je me suis assure qu’il y avait allongement de quelques lignes , d’un demipouce, d’un pouce même , dans ies luxations sous-pectorales; une longueur à peu près égale, de deux ou trois lignes, en plus ou en moins que du côté sain, dans les luxations sous -scapulaires; eniin un raccourcissement variant de quelques lignes, à un pouce, dans les luxations sous- claviculaires. J’ai fait sur le vivant les applications de ces expériences sur le cadavre, et jusqu’à présent je les ai trouvées parfaitement exactes.

A ce sujet, Messieurs, j’ai fait une remarque qu’il est bon de ne pas perdre de vue, relativement à la longueur du bras luxé; c’est que certains sujets ont les membres de longueur dissemblable avant l’accident, et cela pour causes diverses. Il faut donc se tenir sur ses gardes à cette occasion. En novembre i856, il vint à la clinique de la Charité une femme âgée de soixante-treize ans, qui s’était luxé l’épaule gauche dix jours auparavant. Ici la mesure comparative était impossible, car le bras droit , qui n’avait pris aucun développement depuis l'âge de dix ans, sein blait être complètement atrophié ; la luxation était sousscapulaire , et fut facilement réduite par les tractions horizontales.

M. Sèdillot , modHlant ses premières opinions , prétendit plus tard que, loin d’être toujours allongé, le bras luxé devait être constamment raccourci, quand ou prenait la précaution de le tenir dans une. position horizontale, c’est à dire à angle droit sur le tronc, pendant qu’on en prend la mesure comparative. En effet la tête de l’humérus ayant glissé du cô’.é de la fosse sous-scapulaire, doit se trouver sur un plan postérieur à celui de la cavité glénoïde, ce qui rend inévitable le raccourcissement du membre. Cette manière de voir que j’adoptai d’abord ne tarda pas à être démentie par l’observation.

LUXA.T10HS Dû J.’ ARTICULATION; SC A PULO-HUMiiRÀLE. 297

Obs. V. — Chute sur le coude gauche. — Luxation sous* scapulaire. — Allongement du bras de quatre lignes dans la position horizontale. — Le 5 septembre 1 836 on conduisit à l’hôpital de la Charité, pendant la visite, un jeune homme âgé de vingt-sept ans, exerçant la profession de boucher, et très fortement muselé. 11 s’était luxé l’épaule gauche le matin même en tombant sur le coude. Tous les signes de la luxation sous-scapulaire existaient Mesuré le long du tronc le bras luxé offrit une longueur égale à celle de l’autre. Relevé à angle droit, nous le trouvâmes plus long de quatre lignes. Surpris de ce résultat inattendu , je répétai et fis répéter l’expérience un grand nombre de fois et de toutes les façons possibles, sans pouvoir obtenir autre chose. Le fait étant bien constaté, il fallait donc faire céder l’impossibilité anatomique à l’examen clinique. J’opérai la réduction au moyen de l’extension horizontale , et nous réussîmes.

Sur cinq autres sujets dont le bras était luxé, et sur lesquels je mesurai comparativement les bras dans la position horizontale, j’ai trouvé aussi cet allongement, ou au moins aucun raccourcissement. Sur l’un d’eux, j’ai même rencontré un allongement de près d’un pouce.

Obs. VL — Chute sur le côté , le bras droit étendu. — — Luxation sous pectorale. — Allongement dans le sens horizontal (un centimètre) et dans le sens vertical (deux centimètres). — Réduction. — Louis Brunet, âgé de trenteneuf ans, entra à l’hôpital de la Charité le 26 avril 1807. 11 avait fait une chute le 18 avril au soir. Fn atteignant le haut d’une rampe d’escalier, un de ses pieds ayant été retenu par le rebord de la derrière marche , il tomba de côté, sur le pallier, en étendant le bras droit vers le mur. Mais ce point d’appui ne fut rencontré par le coude et Lavant bras demi-fléchi , que lorsque l’équilibre ne pouvait plus être rétabli; de sorte que l’articulation de l’épaule droite supporta sous le poids du corps une extension for-

cée. Immédiatement après la chute, il a si peu souffert qu’il a pu se déshabiller, et s’endormir comme s’il n’avait éprouvé qu’une légère contusion. Cependant, au milieu de la nuit, il lut réveillé par de vives douleurs dans l’épaule, et c est alors seulement qu’il commença à s’apercevoir que les mouvements de son bras élaienl devenus très difficiles. Pendant les trois ou quatre jours suivants, il fit sur la partie malade des applications d’eau-de-vie et de savon qui firent disparaître le gonflement et la douleur. La gêne des mouvements persista , et les efforts que faisait le malade pour étendre son bras en avant, produisaient dans tout ce membre un engourdissement et des fourmillements qui l’empêchèrent de reprendre son état de tailleur. Huit jours après son accident, il entra à l’hôpital de la Charité.

Cet homme a eu jadis la clavicule droite fracturée dans son milieu. On voit encore sur ce point un cal assez volumineux. Il n’a jamais eu de luxations de l’épaule, ni de fractures du bras.

Examen de. ia partie malade. L’acromion fait une saillie considérable en dehors, ce qui donne h l’épaule , une forme anguleuse très prononcée. Si l’on déprime avec les doigts les faisceaux externes du muscle deltoïde , tendus perpendiculairement au dessous de cette apophyse , ou ne sent point la tête arrondie de l’humérus , et l’on n’est arrêté que parla surface glénoïdienne. Au niveau du tiers externe du grand pectoral, à deux ou trois travers de doigt de la clavicule, existe une bosse arrondie qui est due au soulèvement des parties molles par un corps dur , que l’on fait tourner sur place, sans douleur ni craquement, en imprimant au bras de légers mouvements de rotation sur son axe. C’est évidemment la tôle de l’humérus sortie de la cavité glénoïde.

L’angle postérieur et inférieur de l’omoplate est soulevé et plus écarté du sillon dorsal que celui du côté gauche. La même différence existe pour l’angle supérieur.

LUXATIONS DE ^ARTICULATION SC APULO-HUMÈRALE. 299

La région sous-épineuse est plus oblique en devant et en dehors que celle du côté sain , et le relief du muscle sous-épineux dont les fibres sont distendues est tout h lait effacé.

Le coude est écarté du tronc et porté un peu en arrière : on peut sans déterminer do douleur le ramener sur le côté et même un peu en devant, mais non le rapprocher du thorax. Ces mouvements font remonter la saillie sous-pectorale. Si on examine la face externe et postérieure du bras, on voit, au niveau de l’insertion deltoïdienne , une dépression très marquée, dont on augmente la profondeur en élevant le coude en dehors. Si en maintenant cette portion, on palpe le creux axillaire, on sent derrière la paroi antérieure, la tête de l’humérus au dessous de la peau. L’élévation du coude au devant de In poitrine est impossible. L’élévation du bras eh dehors peut être portée jusqu’à la position horizontale.

' La réunion de tous ces signes ne permet pas de douter de l’existence d’une luxation de l’épaule en bas et en avant (luxation sous-pectorale), il n’y a aucun signe de fracture du col de l’humérus, ni des os de l’épaule, ni de toute autre complication.

Pour compléter la collection des signes de cette luxation. On mesure comparativement les deux bras, d’abord dans la position verticale , c’est à dire abaissés le long du thorax, puis dans la position horizontale en dehors , en prenant pour points fixes des mesures la saillie postérieure de l’apophyse acrorniou et l’épicondyle. Dans la position verticale, le bras luxé est plus long que l’autre de près de deux centimètres , dans la position horizontale il est plus long d'uv centimètre seulement.

Le 28 avril on procède à la réduction de la manière suivante : le malade étant couché sur un plan horizontal , un aide fait la contr’extension en déprimant l’épaule avec le pied. M, V elpeau, après avoir étendu le membre luxé,

5oo

lui lait décrire un demi-cercle horizontal, et en confie l’extrémité ù un aide vigoureux, qui placé vers la tête du malade pour la conlr’extension , est chargé d’exercer dans la direction de l’axe du corps, de fortes tractions. En meme temps , le chirurgien fait la coaptation; dès que la tête de l’os est dégagée de dessous les muscles pectoraux et placée en face de la cavité glénoïde, il s’empare du bras luxé avec la main gauche , et le ramène promptement sur le côté du thorax, tandis qu’avec sa main droite il refoulela tête de l’humérus, en dehors et en haut. Une seule tentative a suffi pour opérer la réduction qui n’a pas étédouloureuse. Avant d’envelopper le bras d’une écharpe, on le mesure de nouveau comparativement à l’autre, et on les trouve parfaitement égaux. Le lendemain Brunet sortit de l’hôpital (i).

Obs. VII. Chute sur le bras gauche. — Luxation sousscapulaire. — Allongement horizontal du bras luxé cT un pouce. — Lafond, âgé de trente-deux ans, tailleur, est entré à l’hôpital de la Charité le 19 janvier 1857. Le 16 de ce mois il a fait une chute sur le bras gauche , mais il ne peut' rendre compte des circonstances de celle chute. Voici les symptômes qu’il présente :

Le coude gauche est écarté du tronc de quatre à cinq pouces-, il y a impossibilité pour le malade de le rapprocher du corps; dépression au niveau du deltoïde, au dessous de l’acromion , qui fait saillie à ia partie externe de l’épaule , où le toucher ne peut constater la présence de la tète de l’humérus. L’angle inférieur de l’omoplate est plus écarté de la ligne médiane que dans l’état normal. On sent une tumeur arrondie , dure dans l’aisselle, un pe- au dessous et à la partie interne de l’apophyse coracoïde. Mis dans une position analogue, le long de la poitrine et rae-

(1) Observation recueillie par M . Moissenet, élève iuterne à l’iiôpital de la Charité.

luxations du l’articulation SC apulo-»hüméhàlk. 5oi

Mirés de l’angle postérieur de l’acromion à l’épitroklée , les deux bras offrent exactement la même longueur. Soulevés à angle droit et d’une manière égale des deux côtés , puis mesurés h partir des mêmes points, ils diffèrent beaucoup. En effet, le bras luxé est d’im pouce plus long que le bras sain. Pour s’assurer qu’il n’y a pas d’erreur sous ce rapport , plusieurs personnes renouvellent l’examen le dimanche matin et le lendemain au lit du malade. Le ruban est successivement adressé h tonies les saillies de l’acromion et du coude sans donner d autres résultats; il en est de même à l’amphithéâtre , où les mesures sont prises de nouveau en présence des élèves. Les premières tentatives de réduction dirigées directement en dehors et horizontalement ont rétabli sans peine les surfaces articulait es dans leur état normal ; on soutint le membre réduit dans une écharpe , et le malade sortit le lendemain de l’hôpital (1).

Obs. VIII. Chute. — Luxation sous scapulaire du brus droit. — Même longueur des deux bras , dans la position horizontale et dans la position verticale. — Jules Comte , corroyeur, âgé de soixante-huit ans, entra h la Charité le 5 mars 1837, il avait fait l’avanl-veille une chute de sa hauteur. I! ne peut rendre compte de* circonstances de celte chute. Depuis , il n’a pu se servir de son bras droit.

Voici ce que l’on constate. L’épaule droite est beaucoup plussaillanle que la gauche relie semble gonflée ou le siège d’une infiltration. La clavicule dececôléest moins apparente que celle de l’autre; son extrémité acromiale semble abaissée. Ce n’est qu’avec douleur que le bras se rapproche du corps; il y a un vide sous l’acromion. Le creux sous claviculaire a disparu. Dans l’aisselle, on sent une grosseur que l’on reconnaît pour être I’extrémilésupérieure de l’humérus. Le coude est porté en avant plutôt qu’en arrière. Les deux bras , rapprochés du corps, sont de la même longueur; il

1) Observation recueillie par M, Gros-Lambert.

LEÇONS DK M. VELPEAU.

en est de même quand on les relève à angle droit sur le tronc, il n’y avait pas entre eux la moindre différence. M. Velpeau procède à la réduction par des tractions horizontales. Ce ne fut qu’h la seconde tentative qu’on réussit. Le bras fut soutenu dans une écharpe. Le lendemain il y avait une vaste ecchymose recouvrant tout le moignon de l’épaule; elle se dissipa au bout de quatre jours presque entièrement. Le malade sortit de l’hôpital le 7 avril (1).

Obs. IX. Chute sur le côté droit. — Luxation sous-scapulaire , allongement du bras luxé d’un centimètre et demi. — Jacques Greffier , âgé de cinquante-cinq ans, paveur, étant en état d’ivresse lait une chute de sa hauteur sur le côté droit. Le 20 juin il entre à l’hôpital de la Charité. Voici son état :

Le coude est écarté du tronc et porté en avant, le malade ne peut lui-même imprimer des mouvements au membre. Lorsqu’on cherche h le rapprocher du tronc, la douleur est vive : l’épaule est déformée, sa sphéricité a disparu; l’acromion est saillant; au dessus de cette apophyse on ne sent point par le toucher la tôle de l’humérus comme dans l'état normal. Le deltoïde est manifestement tiraillé, distendu et allongé, on voit ses fibres se contracter spasmodiquement tantôt dans un point , tantôt dans un autre, sous l’iufluence de l’irritation causée par leur distension forcée et permanente. Cette contraction partielle et continue des libres a lieu sans que le malade veuille imprimer aucun mouvement à son bras , et dans l’état de repos le plus complet. Le creux sous claviculaire est un peu effacé. La main, portée dans le creux de l’aisselle, trouve une tumeur dure, non sous cutanée, mais un peu enfoncée dans la profondeur des tissus. Les deux bras dans leur direction naturelle, mais pendants à côté du corps, étant mesurés avec la plus scrupuleuse attention , sont

(1) Observation recueillie par M. Fortineau,

LUXATIONS DE ^ARTICULATION SCAPULO- HUMORALE. 5o5

exactement de la même longueur; dans la position horizontale, le bras luxé est d’un centimètre et demi plus long que l’autre, soit qu’on le dirige en avant, soit qu’on l’incline autant que possible en arrière.

La réduction fut faite de la manière suivante : on place sous l'aisselle , du côté malade, un coussin sur lequel on applique la partie moyenne d’un drap plié en cravate, dont les chefs sont confiés 5 des aides; on applique ensuite une serviette sur le poignet, etc., etc. Les tractions sont dirigées horizontalement d’abord , puis rapidement en bas et un peu en avant, pendant que le chirurgien tenant à pleine main le bras du côté malade poussait la tête de l’os dans sa cavité. La tête de l’os rentra sans hruit , ce qui fit que l’extension fut plus énergique et plus soutenue qu’elle n’aurait dû l’être, car rien n’avertissait que les surfaces articulaires fussent déjà en rapport, quand elles s’y trouvaient effectivement; on appliqua des compresses imbibées d’eau blanche sur l’épaule, le bras étant maintenu contre le tronc par quelques tours de bande. Le malade sortit guéri le 28 juin (1).

Ors. X. — Chute sur te côté. — Luxation sous-scapulaire. — Même longueur des deux bras dans la position verticale. — Allongement de six lignes clans la position horizontale. — Madame J... , âgée de soixante-deux ans, grande , forte, douée d’un certain embonpoint, jouissant d’une bonne santé, fil une chute dans l’escalier le soir en rentrant chez son fils à Passy; ce fut le coude qui porta sur le sol, et comme pour retenir le tronc à la manière d’un crochet. Il en résulta une douleur vive de l’épaule et l’impossibilité, de mouvoir le bras; on me prévint de l’accident le lendemain , et je me rendis près de la malade à midi. La luxation de l’épaule était évidente. Le coude fortement écarté du tronc était un peu porté en avant. Le

(1) Observation recueillie par M. Gros-Lambert .

muscle grand pectoral légèrement soulevé laissait apercevoir le creux sous-claviculaire; on sentait dans l’aisselle une tête dure séparée de la peau par une couche épaisse de. tissus. Tout le bord postérieur de l’omoplate proéminent est écarté d’un centimètre de plus que celui du côté opposé et dans toute sa longueur. Mesuré de l’angle postérieur de l’acromion h l’épicondyle , le bras tenu près du thorax offre exactement la même longueur que le bras sain. Elevé- h angle droit et horizontalement sur le tronc, le bras luxé est de six lignes plus long ; une sorte de crépitation , de craquement, qu’on sent bien en embrassant h pleine main le moignon de l’épaule, se manifeste quand on remue le membre , qui peut être facilement porté en avant et en haut.

Pensant avoir affaire h une luxation sous-scapulaire, je crus pouvoir annoncer que la réduction serait facile à l’aide des tractions horizontales. Une serviette roulée en cravate , fixée par sa partie moyenne autour du poignet et dans la main à l’aide de tours de bande , est aussitôt confiée aux deux aides chargés de faire l’extension. La conlr’exlension est exercée au moyen d’un drap aussi plié en cravate et qui entoure la poitrine en prenant son point d’appui sur une pelolle de linge placée entre les deux bords de l’aisselle du côté malade : une autre personne se chargea de fixer le bord supérieur du scapulum avec la main. Toulétant ainsi disposé, je soulevai lemembreà angle droit et me plaçai en avant. Ayant saisi le bras par la face antérieure de la main droite près de l’aisselle , pendant que de la main gauche je l’embrassais par derrière vers le coude , je me mis en mesure de favoriser le mouvement de bascule, et de faire rentrer la tête luxée dans sa cavité naturelle. L’exl*-nsion était à peine commencée qu’il me suffit du plus léger effort pour remettre les choses en place. La secousse, le bruit caractéristique de ces sortes de réduction , se firent aussitôt entendre, et indiquèrent à la

5od

LUXATIONS DE 1/ ARTICULATION SC A PU l.O- HUMERA LJ-:.

malade comme aux assistants que le mal avait disparu. L’épaule revint sur le champ h sa forme normale, et les mouvements du hras reprirent leur liberté. Une écharpe pour souteoir le coude et l’avant-bras, des compresses sur l’épaule, et le repos, ont été prescrits pour quelques jours. Le 2 5 juin , quinze jours après l’accident, la malade n’éprouvait plus qu’un peu de gêne et de raideur dans l’articulation.

Nous avons vu jusqu’à présent des observations avec allongement ou longueur égale à peu près du bras. Ces luxations appartenaient au groupe des sous-pectorales toujours accompagnées d’allongement, ou au sous-scapulaires qui présentent presque toujours une longueur égale ou bien une diirérence de deux à trois lignes en plus ou en moins. Voici actuellement d’autres observations de luxations sous-scapulaires et sous-claviculaires accompagnées de raccourcissement.

Obs. XI. — Chute. — Luxation sous- scapulaire droite . — Raccourcissement du bras de trois lignes. — M. JSolaville, étudiant en médecine, âgé de vingt-quatre ans, tombe dans un escalier. Le bras d’abord écarté à angle droit, a été ensuite refoulé en arrière. Une douleur violente , qui arrache des cris perçants au malade , se fait aussitôt sentir et se maintient dans toute l’aisselle. J’arrive quatre heures après. M. Tanquerel clés Planches avait également été appelé. Le bras de deux à trois lignes plus court que 1 autre, est dévié en dehors et légèrement en arrière du côté du coude. On sent la tête de l’humérus profondément dans le creux de l’aisselle. La dépression sous-claviculaire est effacée; l’affaissement sous-acromial et tous les autres signes de la luxation existent d’ailleurs au plus haut degré.

Nous tenton.- la réduction par le procédé de M. Molhe à deux reprises différentes , mais sans succès. Alors je Iis mettre le malade sur une chaise; un drap placé en cravata

3oG

LEÇONS DH M. TELPEAÜ.

sous l’aisselle servit à laire lu contr’extension. L’extension fut exercée par deux aides tju i s’emparèrent de la main et du poignet; une quatrième personne pressait le haut de l’épaule avec ses mains. Les tractions eurent lieu dans le sens horizontal. Lorsque je les jugeai suffisantes, je m’emparai du bras comme d’un levier du premier genre, et j’abaissai brusquement le coude par un mouvement de bascule. La réduction s’opéra ainsi du premier coup , sans difficulté , et n’a été suivie d’aucun accident.

Obs. XII. — Chute sur Le côté gauche. — Luxation sous-scapulaire gauche. — Raccourcissement de six lignes. — Legrand (Victor- Pierre) , âgé de trente-neuf ans , mécanicien, entra le 22 décembre 1 834 à l’hôpital de la Pitié. D’après ce qu’il dit, cet homme étant chargé tomba de sa hauteur, le bras gauche sous lui; J’épaule porta contre le sol. La douleur fut violente; il resta surplace, le bras éloigné du tronc. Mesuré avec soin le bras se trouva raccourci d’environ six lignes avant la réduction. La tête de l’humérus profondément cachée paraît s’être logée entre les muscles et la fosse sous-scapulaire , au dessous de l’apophyse coracoïde. Le coude était porté en avant plutôt qu’en arrière.

La réduction fut faite par la méthode horizontale. On maintint le bras dans une écharpe. Il n’y a pas d’ecchymose. Le malade sort de l’hôpital le 6 janvier.

Obs. XIII. — Luxation sous- claviculaire. — Raccourcissement de six à huit lignes. — Un homme âgé de trente à quarante ans, qui s’était luxé le bras dans une chute, se fit aussitôt transporter à l’hôpital de la Pitié , vers la fin de février 1 8 56. M. Maisonneuve , alors élève interne dans ma division, le visita le soir, reconnut sans peine une luxation sous-claviculaire; en mesurant le membre de l’angle postérieur de l’acromion au sommet de l’épilroklée, on s’assura que le bras était raccourci de six à huit lignes. On procéda sur le champ à la réduction, qui fut

LUXATIONS DK l’aRTICULATION SC A P ULO- H U MORALE. 'ho'J

aisément obtenue par le procédé ordinaire. Quand je vis ce malade le lendemain , il n’existait ni ecchymose , ni difformité h l’épaule. Je le renvoyai le troisième jour.

Obs. XIV. — Chute sur le pavé. — Luxation sous-claviculaire. — Raccourcissement de quelques lignes. — Garier (Joseph) , âgé de soixante et onze ans , portier , entra le 5 janvier 1 856 à l’hôpital de la Charité. Ce malade, grand et maigre, glissa et fit une chute violente sur le pavé la veille de son entrée dans l’hôpital. 11 ne sait pas exactement quelle partie de son corps a la première frappé le sol; mais il croit que c’est le haut du dos : il n’a pas d’écorchure au coude. Le bras droit est porté un peu en arrière : impuissance complète du membre : si l’on rapproche le coude du tronc, le malade accuse de vives douleurs : il en éprouve moins si on écarte davantage le coude. Le moignon de l’épaule a perdu sa forme arrondie, l’acromion est saillant, et au dessous de lui est une dépression où l’on peut enfoncer profondément les doigts. Les faisceaux tendus du deltoïde se dessinent h travers la peau. Le creux de l’aisselle est vide ; le devant de l’aisselle est tendu par la tête de l’humérus qui forme une tumeur arrondie au dessous de la réunion du quart externe, avec les trois quarts internes de la clavicule, et qui est appuyée contre le bord interne de l’apophyse coracoïde. Les deux bras étant mesurés comparativement avec un ruban de fil qu’on fait partir tantôt du sommet, tantôt du milieu , tantôt de l’angle externe de l’acromion pour aller à l’épicondyle, donnent toujours un raccourcissement de plusieurs lignes du côté malade : au moins est-il certain qu’il n’existe pas d’allongement. Le malade se plaint de douleurs vives ; il n’a point dormi la nuit passée. Une opération à faire oblige M. V elpeau à remettre la réduction au lendemain (liniment laudanisé). Le 6 janvier, M. Velpeau, procède h la réduction après avoir de nouveau mesuré comparativement les deux bras. On constate le même état qu’hier. On fait

l.l-.ÇONS DK 11. V Kt.lMi.VL’.

d’abord deux tentatives infructueuses en dirigeant l’exlension de haut en bas , de manière à faire coïncider Taxe du membre avec celui du corps. Ou a recours à l’ancienne méthode par laquelle l’extension, faite à peu près horizontalement , amène la réduction avec facilité, le membre est contenu dans une écharpe et le malade sort aussitôt de l’hôpital (1).

"Vous voyez. Messieurs, par ces observations, que dans les luxations de l’humérus l’allongement du bras se trouve être la règle au lieu de l’exception; cet allongement est même quelquefois très considérable, puisque vous avez vu qu’il pouvait même aller jusqu’à un pouce. (V oyez Obser vation 7e.) Ce fait me semble, du reste , difficile à expliquer. A moins d’admettre qu’en relevant le bras on fasse assez basculer racromioQ et la cavité glénoïde en arrière pour augmenter d’un à deux pouces l’espace qui sépare naturellement l’extrémité antérieure de l’épine du scapulum, de l’épicondyle, je ne comprends pas un pareil allongement. Des expériences sur le cadavre donneraient promptement le mot de l’énigme , sans doute; mais je n’ai pas encore eu le temps de m’y livrer.

L’applîculion à la pratique de toutes les remarques que nous venons de faire est surtout importante quand il s’agit de faire un choix entre les nombreuses méthodes qui ont été vantées pour réduire les luxations de l’épaule. Si j’en crois ma propre expérience , en effet , c’est faute d’avoir fait attention aux différences établies plus haut que les praticiens sont si peu d’accord sur la valeur, soit relative, soit absolue, de chaque mode de réduction. En préconisant un procédé quelconque, à l’exclusion de tout autre, comme on l’a fait généralement jusqu’ici, il était impossible d’arriver à rien d’exact; car celui qui convient le mieux, dans l’une des espèces de luxations signalées, sera peut-être le

1) Observation recueillie par M, .lewet.

LUXATIONS DE L ARTICULATION SC APULO-HUMÉtt ALIÎ. OOy

moins favorable dans les autres espèces. Envisageant donc la question sous ce point de vue, je suis arrivé aux résultats suivants :

1 0 L’extension verticale, le membre étant relevé du côté do la tête, est la meilleure méthode pour les luxations souspectorales ;

20 Pour les luxations sous-scapulaires , c’est l’extension horizontale qui réussit le plus promptement;

ô° Dans les luxations sous-claviculaires, I extension oblique en bas, puis horizontale, convient mieux que les précédentes, J’ajouterai que, dans la plupart des cas simples, chacun de ces procédés peut suffire, et que c’est précisément ce qui les a fait adopter tous.

Extension verticale. La méthode qui consiste à relever le bras vers la tête , jusqu’à ce qu’il soit presque parallèle à l’axe du corps , et à faire l’extension dans cette direction , date déjà de près d’un siècle. W hile , en J 748, H. Thomson, en 1761, l’ont déjà vantée; Portai, qui écrivait en 1768 semble l’indiquer dans son Précis de chirurgie ; depuis Mot fie , qui croit l’avoir imaginée en 1775, elle a été successivement rappelée par J. Bel! en 1809, par Delpech en 1816; M. Goss (1) prétend l’avoir vu employer plus de quarante fois à l'hôpital de Middlessex. 11 n’en était presque plus question lorsque M. Malgaigne es saya d’en faire ressortir les avantages en i852. Pourquoi donc avait-on oublié celle méthode?Ne serait-ce pas parce que, Payant entendu vanter comme préférable dans tous les cas, les praticiens voyant qu’elle échouait souvent, en auraient conclu qu’elle ne valait rien du toutiJ 11 fallait donc, pour se décider, interroger l’expérience. Cette méthode me réussit parfaitement bien trois ou quatre fois de suite , soit que j’y eusse recours de prime abord , soit que j’eusse préalablement

fl) Gazette médicale, 183#.

3io

mis la méthode ordinaire à l’épreuve; dans d’autres cas j’échouai.

Obs. XV. — Luxation sous-pectorale. — Allongement d’un demi-pouce. — Réduction par les tractions verticales. — Succès. — Une dame âgée de soixante-douze ans, près de laquelle me firent appeler MM. les docteurs Barbet et Marie, au mois de juin » 835, s’était pour ainsi dire pendue par la main droite à une échelle en tombant de la hauteur d’une croisée dans ses appartements. Le coude écarté du tronc , la saillie de l’acromion, la dépression et la tension du deltoïde, le creux sous-claviculaire augmenté, la tête de l’humérus dans l’aisselle et sous la peau entre les muscles grand dorsal et grand pectoral , indiquaient assez une luxation axillaire; le bras était d’ailleurs plus long que l’autre d’un demi-pouce : on l'élevait sans causer beaucoup de douleur; c’était tout le contraire quand on voulait le rapprocher du thorax.

Nous procédâmes immédiatement à la réduction. L’accident datait de deux heures. La malade resta placée sur une chaise basse : MM. Marie et Monda s’emparèrent du membre, le soulevèrent par degré du côté de la tête, à un quart au dessus de l’angle droit; pendant qu’ils exerçaient dans cette direction une extension modérée, M. Barbet appuyait d’une main sur l’épaule; refoulant moi-même la tête de l’humérus de bas en haut, je crus bientôt pouvoir prescrire l’abaissement du bras, que je rendis aussi rapide que possible par un mouvement de bascule , et les parties reprirent instantanément leurs rapports de l’état normal. La lougueur du bras se trouva dès lors égale des deux côtés, et les mouvements redevinrent sur-le-champ faciles dans l’articulation.

Obs. XVI. Luxation sous-pectorale. — Allongement du bras luxé d’un demi-pouce. — Réduction par les tractions verticales. — Succès. — Desjardins (Jean) , âgé de cinquante-sept ans , chaudronnier , entra à l’hôpital de la

LUXATIONS DE L’ARTICULATION SC APULO— HUMÉ RALE • 3ïl

Pi lié le 5 février i 835. Ce malade assez fort , un peu maigre, se porte habituellement bien. Il y a deux jours (5 fé vricr) en mettant un tuyau de poêle dans une cheminée, il tomba de neuf à dix pieds de haut. Resté d’abord sans connaissance, il ne sait pas s’il est réellement tombé sur l’épaule gauche qui est très douloureuse. Le malade ne peut pas mouvoir son bras de bas en haut : il peut cependant sans trop de douleurs le porter d’arrière en avant. Le deltoïde est déprimé, l’apophyse acromion très saillante : on peut très facilement déprimer les téguments au dessous. La tête de l’humérus portée en avant, au dessous de la clavicule, soulève le grand pectoral ; le membre est allongé d’environ un demi-po^pe , qu’on le mesure, soit de l’épi troklée , soit de l’épicondyle, soit de l’olécrâne à l’un des angles de l’acromion, soit qu’on le rapproche autant que possible du tronc , soit que le coude reste écarté en dehors et en arrière. Le 6 février on procède à la réduction de la luxation : un aide élève et maintient le membre presque parallèlement au tronc : le chirurgien lui fait exécuter ensuite un mouvement de bascule , en même temps qu’il refoule la tête humérale vers la cavité glénoïde. La première tentative ne réussit pas. La deuxième, où l’aide à le pied fixé sur l’omoplate est suivie d’un plein succès. Le malade est asssis sur une chaise, et l’aide est monté sur une table. Le 7 , on maintient le bras rapproché du tronc au moyen d’un bande. Il ne survint aucun accident local ni général. Le 12 , le malade sort de l’hôpital (1).

Obs. XVII. — Luxation sous- pectorale. — Allongement de six à huit lignes du bras luxé. — Réduction par tes tractions verticales. — Succès. — Marie Rodel , âgée de cinquante-sept ans , marchande, entrale 10 février 1 835 à l’hôpital de la Pitié. Cette femme avait fait une chute la veille , ayant une hotte chargée sur le dos , son bras droit

(1) Observation recueillie par M. Lacombe .

LKÇONS DK M. VKLl'KAÜ.

se luxa. Le malin 11 février on constate tous les caractères d’une luxation en bas ou sous pectorale. Ily a douleur, gonflement, ecchymose, dépression sous la clavicule enire les muscles grandpectoral et deltoïde à plus d’un pouce du bec coracoïdien. Le bras est allongé de six à huit lignes; le coude est porlé en dehors. Celle luxation a été réduite en faisant tirer le bras du côté de la tête du malade , mais suivant une direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors , la femme étant au lit, la tête de l’os rentre facilement, sans bruit, ni secousse; étant rapprochée du bord de la cavité glénoïde elle rentra en entier , mais successivement, insensiblement, aufuretà mesure qu’on abaissait le bras. Le bras est tenu en écJÿirpe. On applique des compresses trempées dans de l’eau-dc-vie camphré .sur l’épaule. La malade sort le 1 7 février ( î).

L’observation sixième est encore un exemple de succès des tractions verticales dans la luxation sous-pectorale.

Les tractions verticales sur le bras qui dans la luxation souspectorale ramènent. sans efforts la tête de l’humérus sous le bord du muscle sous-scapulaire vers le bord antérieur de l’omoplate , et qui permettent dès lors de faire rentrer celle tête dans la capsule articulaire, et dans la cavité glénoïde n’offrent plus les mêmes avantages , quand il s’agit des autres espèces de luxations. Ce mouvement de bascule , cette espèce de détourqu’on fait exécuter à la tête déplacée, favorisant le plissement ou le roulement de quelques faisceaux du muscle sous scapulaire et de sa capsule , entre le bord de la cavité articulaire et le col anatomique de l’humérus , dans les luxations sous-claviculaire, ne peut que nuire en pareil cas au but du chirurgien. Les tractions un peu obliques d’abord, horizontales ensuite , font au contraire que la tête de l’os , retrouve facilement le passage

(1) Observation recueillie par M. Poumel.

LUXATIONS DE L’ARTICULATION SCÀI'ULO- HUMÉRALE. 5 1 5

de la capsule, ou la boutonnière du muscle, et que celuici tend plutôt à remettre les surfaces articulaires en contact qu’à les écarter pendant l’extension , si la luxation est sous-scapulaire ou sous-claviculaire. En me conformant depuis à ces principes j’ai pu, l’espèce de luxation étant reconnue, dire avant de commencer, quel genre de tractions réussirait le mieux. Dans les observations quatrième et onzième où il s’agit de luxation scapulaire , vous avez vu que les tractions verticales ont échoué ; tandis que dans les observations septième, huitième, neuvième, douzième, ou il s’acit également de luxations sous-scapulaires, les tractions horizontales ont été suivies d’un prompt succès. Vous voyez également par les observations treizième et quatorzième que les tractions verticales échouent dans les luxations sous-claviculaires tandis qu’elles se réduisent facilement à l’aide de tractions horizontales.

Il est juste de le dire, cependant. Messieurs , que même dans les luxations sous-pectorales les tractions horizontales réussissent presque aussi bien que les tractions verticales, et qu’en définitive cette dernière méthode , digne d’ailleurs d’être conservée dans la pratique, n’y restera cependant, selon toute apparence, qu’à titre de méthode exceptionnelle.

Voici du reste comment j’ai pratiqué V extension verticale. Je m’y suis pris de plusieurs manières. En > 834» la première fois, à l’hôpital de la Pitié, chez la femme Rode t (i observation xvnej , je fis coucher la malade sur le dos , très près du bord de son lit; après avoir relevé le membre étendu , je le confiai à un aide qui appuyait de son pied sur le bord supérieur de l’épaule, de manière à faire ainsi la contr’extension , pendant qu’il tirait de ses deux mains sur le poignet , et que je favorisais la rentrée de l’humérus dans la cavité glénoïde , la réduction s’opéra sans difficulté. Une autre fois, au commencement de 1 835 , je fis asseoir le malade sur une chaise, à l’amphithéâtre , près de la table

LEÇONS LE Mi VELPEAU.

à opérations. M. Maisonneuve , alors mon interne , monta sur la table, puis il opéra la contr’extension en fixant un de ses pieds sur l’épaule luxée, en même temps qu’il tirait sur le membre dans l’axe du corps, et que je dirigeais la réduction. Dans quelques cas, il suffit de monter sur un tabouret et de tirer en élevant le bras , pendant que quelque autre aide fixe l’épaule avec le genou, la main ou une serviette et que le chirurgien repousse la tête osseuse de l’humérus de bas en haut avec ses mains. Il est bon encore que l’angle inférieur de l’omoplate soit fixé d’une manière quelconque contre la poitrine.

Avant de terminer ce qui est relatif aux luxations scapulo-humérales, je dois vous dire quelques mots sur certaines particularités propres à ces sortes de luxations : i° relativement à quelques unes de leurs causes ; 2° h leurs récidives ; 3° à la facilité avec laquelle on réduit quelques unes d’entre elles.

Causes directes. On a nié longtemps , et beaucoup de personnes nient encore la possibilité des luxations de l’humérus par cause directe. M. Richerand en a donné un cas (î). Je puis maintenant en joindre un second, celui du malade de M. Bèrard aîné et dont j’ai parlé plus haut. Chez cet homme la luxation s’est opérée pendant qu’il avait

le bras sur le côté du thorax, et sous l’influence d’une

pression directe sur l’épaule. La vaste contusion, l’infiltration sanguine énorme au dessous de l’acromion, et l’absence de toute lésion sur le coude ou la main, eussent d’ailleurs suffi pour le prouver, quand même les renseignements fournis par le blessé n’auraient pas été aussi concluants sous ce rapport (?).

(1) Société médicale d1 2 émulation , t. V, p. 457.

(2) Dans sa Relation chirurgicale du siège de la citadelle d'Anvers, p. 24, M. Paillard rapporte l’observation d’un soldat qui reçut un coup de boulet mort à la partie externe et supérieure du bras ; il n’y avait rien d’apparent à la peau, mais une luxation de l’humérus s’était faite.

LUXATIONS DE l’aRTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 5l5

La luxation par cette cause mérite d’être notée , parce qu’étant en général accompagnée de gonflement et de douleur, en même temps que d’une espèce de craquement ou de crépitation, elle en imposerait avec d’autant plus de facilité pour une fracture, que les coups sur l’épaule produisent aisément une fracture du col de l’humérus , tandis qu’on les croit incapables de faire naître une luxation.

Les luxations de l’articulation scapulo-humérale , loin de présenter toujours de grandes difficultés pour leur réduction se réduisent quelquefois avec une facilité surprenante. Ces cas-là sont même beaucoup moins rares qu’on ne pense. J’ai réussi une fois , contre mon attente, sur un jeune homme employé au manège du Luxembourg, en tirant seul sur le bras pour relever le malade. Une autre fois , il m’a suffi de faire basculer l’humérus comme un levier du premier-genre , pendant que je soutenais du genou le côté de la poitrine. Ce sont des faits semblables qui ont fait dire à quelques chirurgiens qu’il n’est besoin que d’un seul homme pour réduire les luxations de l’épaule. Il me semble que ces cas appartiennent à la luxation sous-scapulaire et notamment à la classe de celles que M. Malgaîgne nomme Luxations incomplètes . Ces réductions si faciles se rencontrent chez les sujets qui ont eu le bras luxé plusieurs fois, chez ceux chez lesquels la récidive a lieu fréquemment.

En i836, il se présenta un homme d’une constitution athlétique, qui en était à sa vingt-huitième luxation , quatorze de chaque côté , et sur lequel la moindre traction suflisait pour rétablir les choses en place. J’avais cependant vu, quelque mois auparavant , une femme âgée de soixante ans, qui n’en était qu’à sa septième luxation, laquelle ne céda qu’à des tractions horizontales assez fortes. Il s’agissait sur ces deux individus de luxations sous-scapulaires.

LF. COINS DK M. VKLVJ'.AU.

On.s. XV 1 1 J . Luxation sous-scapulaire. — Réduction

très Jaciic . André Dupuis , âgé do cinquante-six ans , se

présenta h la Charité, le 28 octobre 1 835 , ayant eu l’épaule droite luxée à la suite d’une chute. En constatant cette luxation , l’élève interne de garde en opéra la réduction , sans avoir d’autre intention que d’examiner en quel état se trouvait le membre, et cela avec une facilité qui lui fit soupçonner que déjà l’articulation pouvait avoir été déplacée : le malade affirma cependant n’avoir jamais eu de luxation de ce côté. A la visite du matin on le trouva avec le membre en écharpe , et sa luxation réduite; comme cet étal n’exigeait que quelques jours de repos, le malade sortit pour achever sa guérison chez lui.

Obs. XIX. — Luxat ion sous -scapulaire gauche. — Déduction spontanée. — Le 29 juin 1837, une femme de cinquante-cinq ans, lymphatique et grasse, mais bien portante, se présenta à la consultation de la Charité pour une chute qu’elle venait de faire sur le coude. Tous les signes de la luxation sous-scapulaire existaient : coude écarté de la poitrine et en avant , acromion saillant , moignon de l’épaule déprimé, tête de l’humérus dans l’aisselle, mouvements du bras impossibles, etc., etc. J’engageai cette femme à rester à l’hôpital , voulant remettre au lendemain la réduction de ' sa luxation. La journée et la nuit se passèrent dans le même état; mais le matin, une heure avant ma visite, la malade, en faisant un mouvement brusque, sentit une secousse, entendit un craquement dans son épaule, et fut très étonnée de pouvoir remuer le bras avec liberté. La luxation était en effet réduite, et tous les signes que j’avais constatés la veille étaient disparus.

CAT \RAC i’K.