ARTICLE V

VARICES ET VARICOCÈLE.

i ° V arices ( 1 ) .

Parmi les maladies que vous avez l’occasion d’observer celle année, les plus fréquentes ont, sans contredit, été les varices des membres inférieurs. Nous avons reçu dans nos salles pendant cette année scholaire 1837-1 838, trentesept individus , dont trente hommes et sept femmes, atteints de cette maladie aux membres inférieurs. Vous avez donc eu assez d’occasions d’étudier cette maladie contre laquelle j’ai employé un mode de traitement qui, sous beaucoup de rapports, a dû nécessairement fixer votre attention.

Les varices constituent une maladie sinon dangereuse, au moins fort incommode, de la difformité , des ulcères , des hémorrhagies , des inflammations plus ou moins dangereuses , enfin , des complications qui ont forcé de tout temps la chirurgie à s’occuper d’elles. Les varices des membres inférieurs ont à peu près seules fixé l’attention, cependant toutes les autres parties du corps peuvent en être le siège , quoique bien plus rarement. C’est ainsi qu’on cite plusieurs observations de cette maladie siégeant aux membres supérieurs. JVedei, entre autres, parle de varices des membres supérieurs, et qui en se rompant spontanément, ont donné lieu à des hémorrhagies dangereuses. J’ai vu chez deux individus les bras , les avant-bras et les mains couverts de bosselures variqueuses. L’année dernière (1837),

(1) Leçon du 11 août 1838.

VARICES

j’ai va dans cet hôpital un jeune homme qui avait un peloton de varices aussi grosses que le poing , entre l’angle maxillaire et la clavicule du côté droit. J’ai vu une jeune demoiselle qui avait une varice du volume du pouce sous l’arcade sourcilière. Sur un homme j’en ai vu une autre assez volumineuse sur le trajet de la suture sagittale, et qui semblait dépendre du sinus longitudinal. M. Champion, de Bar, m’a dit avoir vu une demoiselle qui avait sous la langue une veine variqueuse du volume du pouce. On en a rencontré sur d’autres points du crâne , et sur la veine jugulaire ; celles du nez , des paupières , et des autres parties du visage , sont très communes. Mais c’est principalement aux membres intérieurs et aux organes génitaux qu’elles siègent de préférence. A l’hypogastre , les varices acquièrent quelquefois un volume énorme , en s’enlaçant et se repliant à la manière des sangsues gorgées de sang. Les veines de l’intérieur du corps deviennent aussi variqueuses , c’est ainsi qu’on cite des varices des veinescaves , azygos, sous-clavières, etc., etc.

Je ne vous entretiendrai pas des causes , des signes et des terminaisons des varices. Ce point de la science doit vous être bien connu. Je ne m’occuperai aujourd’hui que du traitement qui présente un grand intérêt, et forme une question actuellement à l’ordre du jour. Il ne sera question d’abord que des varices des extrémités inférieures. Plus tard nous parlerons des varices des organes génitaux, c’est à dire du varicocèle.

Il y a deux modes de traitement des varices : la cure radicale et la cure palliative. Les topiques astringents et résolutifs, les bandages compressifs employé spar les anciens, et uniquement encore par la plupart des chirurgiens, sur toute l’étendue du membre , constituent principalement la cure palliative. Diverses opérations chirurgicales sont destinées à amener la cure radicale.

Les anciens eurent recours pour obtenir cette dernière,

h V acupuncture, à la cautérisation, à la compression, à V excision, h la Ligature, h V incision , à la section, et à la résection.

Acupuncture. Cette opération, conseilléepar Hippocrate, Ambroise P are ,D ionis , J. L. Petit, etc. ,etc. , consiste à inciser en long et plus- largement que dans la phlébotomie les varices , à les vider du sang liquide et des caillots qu'elles contiennent. D’autres auteurs ont seulement conseillé de pratiquer sur elles des piqûres avec une aiguille d’or ou d’argent pour en vider le sang. Mais cette manière d’opérer les varices est très peu efficace.

Cautérisation. Pour pratiquer la cautérisation, les anciens mettaient à découvert la veine, la soulevaient, la liaient sur deux points , en mettant une distance de trois travers de doigt , entre chaque ligature. Ils coupaient ensuite la veine en travers dans l’intervalle des ligatures. On dénouait ensuite la ligature inférieure , on faisait sortir par des pressions exercées de bas en haut avec la main tout le sang et les caillots qui y étaient contenus. Us cautérisaient ensuite le bout supérieur du vaisseau et même toute l’étendue de la plaie soit avec un fer chaud, soit avec l’arsenic. Telle est la méthode conseillée par Avicenne. Celse avait déjà parlé de la cautérisation. Bidloo guérit une grosse varice par la cautérisation; Bayrus dit qu’il guérit par la cautérisation de la veine frontale une varice qui imitait, dit-il, la goutte rose. M. A. Séverin cautérisait les varices avec le fer rouge (1).

(1) M . Bonnet, chirurgien en chef de l’hôpital de Lyon, a cherché dans ces derniers temps à. tirer de l’oubli la méthode de la cautérisation ; il a publié dans les Archives (n. de mai et de juin 1839) un mémoire sur l’emploi de la potasse caustique dans le traitement des varices des membres inférieurs. Suivant M. Bonnet, l’application de la potasse caustique sur les veines n’expose pas à la phlébite. Ce résultat, s’il était constant, donnerait, sous ce rapport au moins , à cette méthode une supériorité décidée sur toutes celles qui ont pour but l’oblitération des veines. M. Bonnet regarde ce

VARICES

Compression . Les anciens employèrent la compression pour la guérison clés varices. Avicenne semble être le premier qui ait particulièrement appliqué la compression méthodique depuis le pied jusqu’au genou pour la guérison de celles des jambes. Dionis pense que le bandage roulé en forme dé bottines est préférable à tous les autres moyens. C’était aussi l’opinion de la plupart des chirurgiens de nos jours , quand on est revenu dans ces derniers temps à pratiquer des opérations sur les veines pour guérir les varices. Quand on traite celles des jambes par compression , on enveloppe généralement tout le membre avec un bandage roulé ou des bandelettes résolutives se recouvrant les unes les autres , ou un bas lacé en coutil, ou en peau de chien , afin que la totalité des veines soit soutenue d’une manière égale. La compression doit être

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moyen comme ne devant pas être employé chez les vieillards âgés de plus de soixante ans. Il explique les insuccès chez eux par la difficulté de la coagulation du sang et de la production de l'inflammation adhésive. Mais’au-dessous de soixante ans, M. Bonnet dit ayoir obtenu des succès qui plaident beaucoup en faveur de la méthode qu’il préconise pour la guérison des varices des jambes, quand on l’emploie sur les adultes. Il en excepte toutefois les individus chez lesquels les veines saphène externe et interne sont à la fois dilatées. Il a observé, dit-il, dans ce cas, que tandis que la potasse appliquée sur la saphène interne donnait lieu à l’oblitération de cette veine, la saphène externe acquérait un plus grand volume, de sorte que c’était seulement substituer une maladie à une autre. Même observation avait été faite sur les résultats de l’incision et de l’excision des vfeines variqueuses par Vacca Berlinghieri. M. Laugier ( Bulletin chirurgical, n. I , p. 7) se demande pourquoi on ne pratiquerait point alors la cautérisation à la fois sur la veine saphène externe et sur la saphène interne. M. Bonnet fait simplement l’application de la potasse caustique sur la peau et au moins dans deux points du trajet du tronc de la veine variqueuse. On met ces morceaux de potasse à la distance de trois ou quatre pouces les uns des autres. A la potasse caustique M. Laugier propose de substituer la pâte de Vienne, comme agissant plui promptement et plus profondément que la potasse caustique, qui, dans le système de M. Bonnet, n’atteint pas toujours le vaisseau par une première application, ce qui oblige à y revenir une seconde fois. M. Laugier veut en outre qu’on incise la peau sur le trajet de la veine et qu’on appliqué immédiatement la pâte sur le vaisseau.

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régulière , unilormc, et exercée nou seulement sur les varices et sur leur tronc principal , mais encore sur toute la surface du membre variqueux. Cependant je tiens de M. Colles de Dublin, qu’au lieu de comprimer d’une manière uniforme sur toute l’étendue du membre , il se borne à comprimer fortement la saphène interne au pli de l’aine , à l’aide d’une sorte de cercle à pelotte , et il affirme qu’il guérit ainsi ses malades. Je n’ai point encore osé essayer cette méthode de M. Colles, parce qu’elle me semble tout h fait contraire à ce que nous savons sur la marche connue des varices (i).

Excision , extirpation. L’excision était faite par les anciens de diverses manières. Ali Abas, par exemple, incisait d’abord les varices, puis les arrachait. Celse (2) unissait la cautérisation à l’excision ou extirpation. C’est ainsi que l’opération fut pratiquée sur le célèbre Marias , qui après s’être laissé opérer de cette manière une jambe , refusa de présenter l’autre , qui était également couverte de varices , en disant que le remède était pire qu£ le mal. Galien pratiquait à la fois l’excision et la ligature. L’excision simple ou combinée est une méthode très douloureuse et non sans danger ; car elle expose à des hémorrhagies , h des phlébites, à des inflammations phlegmoneuses , etc.-, etc. , elle peut être utilement remplacée par des procédés beaucoup

(1) Dupuytren recommandait, quand on avait recours à la compression 'contre des tumeurs variqueuses anciennes et volumineuses, de prendre certaines précautions indispensables pour prévenir des accidents quelquefois très graves. Plus d’une fois, dit Dupuytren , nous avons vu le sang se porter vers les parties supérieures, déterminer de l’oppression, des étourdissements, et souvent des congestions sanguines vers le cerveau ou la poitrine, congestions qui mettent le malade dans un grand danger ; aussi , avant d’ordonner la position horizontale continuée , la compression ou tout autre moyen local, avons-nous pour habitude de faire pratiquer une ou plusieurs saignées du f)ras, pour désemplir le système veineux général. ( Leçons orales , 2. édit., t. III, p. 249.)

(5) De varicibus. lgitur vena omnis quœ noxia est, aul adusta iabcseit , mut manu excidetur, Chap. 91, livre 7.

VAUICE8.

plus simples, et n’estplus employée maintenant.On pourrait tout au plus y avoir recours, suivant le conseil de Boyer , pour des varices énormes , formant de gros peletons très difformes et très incommodes , ainsi qu’on en voit aux jambes de quelques individus; mais il faut pour cela que les pelotons variqueux soient en quelque sorte isolés , séparés du système veineux principal du membre, ou qu’ils n’aient avec lui que de très petites communications. C’est dans des circonstances semblables que cette opération fut pratiquée par Boyer avec un plein succès.

Ligature . Elle a été très anciennement mise en usage, et Dionis a longuement insisté à ce sujet; elle a été surtout vantée et pratiquée par Everard Home en Angleterre , et par Béciard en France. Le procédé qu’employait Bèciard était le suivant. Il faisait sur un point delà peau où le tronc de la veine était unique et superficiel , un pli qu’il coupait jusqu’à sa base ; le tronc de la veine était mis à découvert, et il passait dessous un stylet aiguillé, et portant un fil comme pour la ligature d’une artère. Il serrait le fil, faisait un nœud ordinaire, et coupait la veine immédiatement au dessus de la ligature. Un autre procédé consiste à couper d’un seul coup la peau et le tronc de la veine, à saisir ensuite avec des pinces le bout inférieur et à le lier. Dans les deux procédés, on réunit la plaie, par première intention, et on prescrit le repos au malade jusqu’à la guérison. Cette méthode de la ligature des veines a été mise en usage par beaucoup de chirurgiens , par MM. Smith, Travers, Bulknow , Physick , Dorsey , Dupuytren , etc. , etc. Béciard u’a observé, dit-on, aucun accident grave que dans deux cas, sur une soixantaine d’individus qu’il a opérés comme je viens de vous le dire. M. Gagnetes a modifié la ligature de la manière suivante. Il fait une simple piqûre à la peau , et passe autour de la veine une ligature sans faire de section au vaisseau. Chaumette (1) avait déjà employé ce

fl) Enckiridion de chirurgie, liv. J, ch, 58, p, 278.

LEÇONS DE M. VELPEÀU.

moyen , Degouey liait le tronc veineux au dessous des varices , et dit s’en être bien trouvé. Lombard (1) fit aussi la ligature au dessous des varices, à quelques millimètres d’elles , en passant une aiguille courbe sur la veine; il mit ensuite une compresse pliée en quatre le long du vaisseau pour supporter le nœud de la ligature; puis il ouvrit la varice, la vida, et pansa la plaie avec de la charpie trempée dans de l’alcool.

La ligature des troncs veineux réussit quelquefois h guérir les varices, mais souvent aussi elle échoue. De nombreuses observations prouvent que la maladie se reproduit (2).

D’un autre côté, si Béclard a été assez heureux pour ne pas voir d’accidents graves se développer à la suite de la ligature; il est certain que d’autres praticiens ont vu des phlébites mortelles se déclarer h la suite de cette opération qui paraît si simple et tout à fait innocente au premier abord. Ces dangers et les récidives à la suite de l’opération , ont fait abandonner la ligature, et dès 1820 (5J Vacca Ber linghieri trouvant que les inconvénients des opérations pratiquées sur les veines d’après les diverses méthodes et procédés connus, surpassaient les avantages qu’on pourrait en espérer, il aima mieux y renoncer, et ne voulut plus en pratiquer pour en obtenir la cure.

La disposition anatomique des veines superficielles peut rendre compte des phénomènes qu’on observe à la suite de la ligature de ces troncs veineux et du retour de la maladie, pour laquelle on a pratiqué cette opération. Arrêtons-nous un instant sur ce point.

(4) Clinique des plaies, p. 248.

' (2) Dupuyiren , pour guérir les varices des jambes , liait la veine saphène au-dessus du genou et au niveau de la malléole. Les varices se trouvaient ainsi entre deux ligatures. Dans quelques cas il a guéri tout à fait les malades, dans d’autres la maladie s’est reproduite, quelquefois il n’y a eu aucune amélioration dans l’état des malades , et les varices ont persisté.

(3) Valentin , Voyage médical en Italie.

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Aux membres inférieurs, comme aux autres parties du corps, le système veineux est formé de veines profondes et de veines superficielles. Je n’ui rien h vous dire des veines profondes. Les superficielles doivent seules nous occuper ici: ce sont, comme vous le savez, la saphène interne et l’externe. Elles rapportent le sang des orteils , de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. La veine externe ne communique avec les veines profondes qu’au dos du pied et derrière la malléole externe. Il n’en est pas de même de la saphène interne qui a de nombreuses communications avec les veines profondes au pied, à la jambe et à la cuisse. Ainsi au pied elle communique avec là veine plantaire interne; à la jambe elle communique en dedans et en arrière avec la veine tibiale postérieure. On voit plusieurs de ses branches traverser l’insertion du muscle soléaire au tibia, et se rendre dans cette veine tibiale postérieure. En avant et en dehors, une ou plusieurs grosses branches traversent l’aponévrose , passent entre les muscles antérieurs de la jambe , et se terminent dans la veine tibiale antérieure. A la cuisse, à deux ou trois pouces au dessus du genou , il y a toujours des branches profondes variables souS le rapport du volume et du nombre , et qui font communiquer ensemble la saphène interne et la crurale. Il y en a d’autres enfin à la partie supérieure, comme vous le savez tous. Quand on fait un peu attention à ces dispositions anatomiques , il est facile de se rendre compte du résultat de la ligature des saphènes. En effet , vous comprendrez que les anastomoses du pied placées au dessous du point où siègent ordinairement les varices, sont utiles dans cette opération en permettant au sang de se porter des veines superficielles dans les profondes, sans passer parles veines dilatées, mais que les anastomoses de la jambe placées au niveau et au dessus des varices, nuisent à son succès, car elles favorisent la circulation collatérale, et permettent au sang de passer des veines variqueuses dans les veines pro-

fondes. La circulation continue, l’oblitération qu’on s’était proposée d’obtenir n’a pas lieu , le résultat est absolument le même à la cuisse.

Quand la veine saphène interne est arrivée au niveau du genou, elle forme ordinairement un seul tronc, provenant de la réunion de ses diverses branches ; elle remonte le long de la face interne de la cuisse jusqu’à l’ouverture du canal crural , après avoir reçu deux branches venant de la cuisse, l’une antérieure et externe, l’autre postérieure et interne. Souvent on rencontre deux veines saphènes internes marchant parallèlement l’une à l’autre jusqu’à ce qu’elles se plongent dans la veine crurale. M. Cruveithier a même vu trois saphènes internes, l’une était formée par les veines du pied et de la partie interne de la jambe, l’autre par celles du genou et de la région antérieure de la cuisse, et la troisième par celles de la partie postérieure de cette région. Ces trois veines saphènes venaient s’ouvrir isolément dans la veine crurale. On conçoit facilement que si on avait lié un seul de ces troncs sur un individu atteint de varices, on n’aurait pas interrompu la circulation. M. Huguier (1) a vu à la jambe la veine saphène interne formée de deux branches égales qui se réunissaient au niveau du condyle interne du fémur , pour se séparer de nouveau et ne plus se réunir qu’à quelque distance de l’ouverture inférieure du canal crural. C’est une disposition que M. Cruveilhier a également observée.

Quelquefois les branches crurales antérieure et postérieure naissent de la jambe , s’anastomosent avec des rameaux jambiers de la grande saphène elle-même , ainsi qu’avec les rameaux supérieurs de la veine saphène externe avant sa terminaison. Sur d’autres sujets on voit naître de la partie antérieure et supérieure de la jambe une grosse branche que M. Huguier a nommée tibio-fèmo-

(1) Thèse du concours, 1835.

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VARICES. 429

raie , et qui, étant arrivée h la partie interne du genou , se place au devant de la saphène interne dans laquelle elle se jette à quatre ou cinq pouces de l’articulation tibio- fémorale. Ce même anatomiste a vu la veine saphène externe, \ parvenue au creux du jarret, se diviser en deux branches j égales, dont l’une allait se jeter dans la poplitée, et l’autre a remontait le long de la partie postérieure de la cuisse , (puis se contournait en dehors, pour arriver à la région antérieure de ce membre, et se jeter ensuite dans la saphène interne à un demi-pouce de sa terminaison.

Ces anastomoses sont un obstacle presque insurmontable à l’interruption de la circulation, quand on a lié la saipbène interne. Elles expliquent très bien les récidives, après une guérison plus ou moins longue , ou bien la persistance de la maladie qui n’éprouve aucun changement , iou même son augmentation (1).

Les valvules placées à la face interne des veines sont .moins nombreuses dans la portion jambière de la saphène iinterne, que dans sa portion crurale. Cette disposition fa— tcilite le rétablissement de la circulation entre elle , la sajphène externe et les veines profondes.

N’a-t-on pas d’ailleurs observé très souvent l’oblitéra— ttion des troncs veineux principaux du membre inférieur, fcle la veine iliaque, externe, de la crurale, etc. ? Cependant l'a circulation s’était toujours continuée sans trouble à 1 l’aide des anastomoses.

Incision. Les incisions larges et étendues des tumeurs

(1} Ainsi que l’a vu Ev. Home lui-même. Cet auteur rapporte en effet i l’observation d’un individu chez lequel la maladie continua à s’accroître après l’opération. Chez un autre malade, la maladie reparut quinze mois .après la ligature de la saphène, non seulement à l’endroit occupé par les anciennes varices, mais il s’en manifesta de nouvelles au niveau du point lié, ïet il y eut une rupture d’une veine variqueuse sur la cicatrice de l’ancien i ulcère. Hodgson rapporte aussi plusieurs observations qui démontrent l’in utilité de la ligature des veines pour guérir les varices. ,

variqueuses ont été employées pour guérir ces maladies, ■ J. L. Petit les avait déjà préconisées. M. liiclierand, qui a v renouvelé cette méthode, les pratique de la manière suivante : il choisit le point du membre où les varices se trouvent réunies en plus grand nombre ; avec un bistouri convexe et bien tranchant il les incise profondément dans 1 l’étendue de deux, quatre,. six et même huit pouces. On extrait ensuite lçs caillots par la pression ; lorsque tout est bien vidé et nettoyé , on panse les plaies avec des plumasseaux de charpie enduite de cérat , ou bien avec du linge troué couvert de cérat et on met de la charpie par dessus.

On laisse les choses dans cet état pendant trois ou quatre jours. Alors on panse ces plaies à plat comme des plaies v> simples. Je ne vois pas trop à quoi peuvent servir de pareilles incisions qui ont réellement quelquechosed’effrayant pour les malades , et malgré les succès que M. Richerand dit en avoir eus , ainsi que Rèclard , cette méthode qui f pourrait être d’ailleurs suivie d’inflammation violente, d’abcès, de phlébite, etc. , etc. , est abandonnée maintenant.

Section. La section des veines sur un point du tronc affecté de varices, ou sur ses branches principales, est une opération moins longue et plus facile que la ligature. On la pratique de plusieurs manières , soit en faisant une incision transversale qui intéresse à la fois la peau et la veine , ou bien en incisant la veine seulement , en plongeant à plat entre la peau et la veine un bistouri très étroit , et en tournant ensuite contre cette dernière le tranchant un peu concave de l’instrument vers le vaisseau que l’on divise en retirant le bistouri. De cette façon on n’a fait qu’une simple piqûre aux téguments. C’est le procédé de Brodie, qui l’a imaginé dans le but de prévenir l’introduction de l'air dans les veines. J’ai mis en usage un

grand nombre de fois la section transversale de la peau et de la veine, à l’hôpital Saint-Antoine et à, la Pitié. J’ai eu plusieurs cas de phlébite, qui chez l’un de mes opérés, s’est

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terminée par la mort. Mais dans la grande majorité des cas la guérison a eu lieu sans peine. Le manuel de l’opération est fort simple. La jambe et la cuisse étant dans le relâchement, le chirurgien fait à la peau un pli dans lequel se trouve contenu le tronc de la veine qu’on veut couper. Il tient ce pli par l’une de ses extrémités aveç le pouce et l’indicateur d’une main , pendant qu’un aide en soulève l’autre extrémité de la même manière; il passe à travers la base de ce pli un bistouri bien tranchant et fait la section de dedans en dehors d’un seul coup ; il pratique ainsi une ou plusieurs sections des troncs veineux qui semblent provenir des tumeurs variqueuses. On laisse couler le sang pendant un certain temps et suivant la force du sujet. Puis on remplit la plaie de boulettes de charpie avant de la couvrir de plumasseaux enduits de cérat et de compresses maintenues par un bandage roulé, modérément serré. Ce mode de pansement a pour but d’empêcher la réunion immédiate de la plaie et le rétablissement de la continuité de la veine. On peut faire cette section sur tous les points de la jambe. Si les varices dépendent des veines de la saphène externe , c’est le tronc de celte dernière qu’on va chercher au voisinage du jarret. Il faut se souvenir que la saphène externe est souvent composée de deux branches principales : une ascendante qui appartient à la jambe , l’autre descendante qui lui vient de la région postérieure de la cuisse, branches qui se réunissent pour former un tronc commun dans le creux poplité.

Lorsque les varices siègent sur les branches de la veine saphène interne, c’est au dessous du genou, vis à vis de la patte d’oie et au dessus du condyle interne du fémur que la section doit être pratiquée. Pour être plus sûr du succès on incise chaque tronc veineux sur les divers points de la jambe , sans quoi les anastomoses nombreuses des veines du membre inférieur ramèneraient le sang dans les varices, et le fruit de l’opération serait perdu.

43i LEÇONS DE M. VELPKAü.

Quant au procédé de Broclie , s’il prévient l’entrée de l’air dans la veine, crainte que l’on doit du reste regarder comme chimérique sur les veines du calibre de celles sur lesquelles on opère celte section aux membres inférieurs , il ne met pas plus que l’autre à l’abri de la phlébite et des érysipèles phlegmoneux; il est d’ailleurs moins sûr, car il expose à couper incomplètement la veine , et est plus difficile à exécuter. Ces raisons me semblent suffisantes pour vous conseiller d’employer l’autre dans le cas ou vous voudriez avoir recours à la section transversale des veines.

La section de La veine suivie de sa résection , dans une étendue d’un ou deux pouces , est une méthode fort ancienne et qui a été mise en usage par Celse , Paul d’Egine , Albucasis , Avicenne, etc. , et qu’on a ressuscitée dans ces derniers temps (1). On a dit que dans la section simple de la veine, les extrémités du vaisseau ne se rétractant point sous les lèvres de la plaie faite aux téguments , elles restaient exposées au contact de l’air, à l’action des corps étrangers, et que la phlébite était alors plus prompte , plus facile et plus dangereuse. De là, le conseil d’exciser une portion de ces extrémités pour les soustraire à ces causes d’inflammation (2).

Ces craintes me semblent exagérées : la section simple 11e me semble pas exposer plus que la résection à la phlébite , mais comme amenant la cure radicale des varices , elle n’a aucune supériorité. La récidive a lieu avec cette méthode comme après celles que je vous ai indiquées. Vous en avez la preuve sur un des malades que je vais opérer aujourd’hui (3 avril 1859), devant vous par la méthode des épingles. Il a été traité à l’hôpital de la Pitié par M. Lisfranc qui a fait la section de la sa-

(1) MM. Rieord , lisfranc.

(2) M. Rieord a fait cett eopération treize fois. Douze malades guérirent sans avoir éprouvé d’acciden îssérieux ; le treizième mourut d’une phlébite.

phène interne et la résection de cette veine dans une assez grande étendue, vous voyez sur lui les traces de cette opération; une large cicatrice longue de plus de deux pouces au dessus de la partie interne du genou. Celte opération n’a eu aucun succès sur lui. A peine sorti de l’hôpital, ses va rices sont revenues comme avant l’opération (1).

Par toutes les méthodes et procédés que je vous ai signalés jusqu’à présent, cautérisation, ligature, excision, section, résection, on cherche évidemment à atteindre un but qui est toujours le même, l'oblitération des veines. Sans doute, chacun de ces moyens peut arriver à ce résultat. Mais la question est de savoir quel est celui qui cause le moins de douleur et expose à moins de dangers. Il est certain que la section transversale simple, suivie du pansement que je vous a décrit , peut atteindre ce but tout aussi bien que la ligature, l’excision, la cautérisation, etc., etc. Elle est facile, prompte et peu douloureuse. La ligature n’interrompt pas mieux que la section, la circulation. Le procédé de Brodic expose à des épanchements sanguins , à des phlegmons , à des abcès. Les longues incisions , suivant la méthode de J. L. Petit et de M. Richerand , constituent des remèdes pires que le mal lui-même. Quant h l’excision , suivant la mé-

(4) L’excision (l’une portion étendue du tronc veineux doit être, il faut en convenir, le moyen qui offre le plus de chances comme méthode curative et durable, en déterminant non seulement l’oblitération d’un plus grand nombre de veines, mais une oblitération plus étendue le long de ces vaisseaux. Béclard avait opéré en 4822, par la ligature de la saphène, un homme atteint de varices nombreuses à la jambe. L’opération parut réussir d’abord, mais la maladie revint bientôt aussi forte et même plus forte qu’auparavant. Ce malade se présenta à l’hôpilal St-Louis en 4834, quand M. Guersent fils en faisait le service par intérim. Il lui proposa l’excision d’une portion de la saphène et lui en enleva trois pouces. Le malade guérit. Il reste h savoir si la guérison sera durable. M. Jules Cloquet rapporte encore un fait en faveur de cette opération. Un homme fut opéré pour une tumeur cancéreuse qu’il portait en dedans du genou droit : la grande saphène fut emportée avec la tumeur, et depuis cette époque les nombreuses varices qui couvraient la jambe du malade disparurent. (M, Huguier , thèse du concours, 1835.

thode de Celse, et comme l’a pratiquée Boyer , je vous ai dit qu’ou ne l’employait que par exception , et quand les varices formaient des masses douloureuses , isolées , circonscrites ou dégénérées.

Les inconvénients , les douleurs et les dangers de toutes les opérations pratiquées sur les veines pour obtenir la cure radicale des varices , ont fait penser à bon nombre de chirurgiens qu’il fallait s’en abstenir, et qu’on devait se borner à l’emploi de la compression au moyen de bas lacés et de bandages roulés, bien méthodiquement appliqués. Aussi, depuis un certain nombre d’années, on avait à peu près abandonné toutes ces opérations : on n’avait plus guère recours qu’à la compression, orsque des procédés plus simples que ceux que je vous ai décrits, et qui sont pour la plupart nés des expériences que j’avais faites et publiées sur l’acupuncture et La ligature des vaisseaux, ont rappelé l’attention des praticiens sur le traitement radical des varices par des opérations. Il s’agit toujours ici d’obtenir l’oblitération des veines. Ceux des procédés qui s’appliquent aux varices des jambes , se rapportent à Y acupuncture, à la ligature, et à la compression locale.

Acupuncture. En 1829, je publiai des recherches pour prouver qu’il suffisait de laisser pendant quelque temps un corps étranger au milieu d’une artère pour amener son oblitération. On fit bientôt l’application de ces moyens sur les veines.

On pratique l’acupuncture des veines , suivant deux procédés , celui de M. Fricke et celui de M. Davat.

Procédé de M . Fricke de Hambourg. Ce procédé ccnsiste à traverser la veine avec une aiguille armée d’un fil qu’on y laisse pour en faire un séton. Le manuel opéra toire consiste à embrasser le vaisseau dans un repli de la peau, comme je vous l’ai déjà dit pour la section transversale de la veine, ou bien on rend la veine immobile en la

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fixant entre le pouce et l’indicateur ; avec une aiguille armée d’un fil, on traverse la veine de part en part: tantôt on la traverse dans un seul point , d’autres fois, et ce qui est plus sûr pour la guérison, on passe deux ou trois fils sur divers points de la longueur de la même veine. On répète cette opération sur tous les troncs veineux que l’on veut oblitérer. Par ce procédé , on a passé un ou plusieurs sétons dans la veine, en mettant quelques pouces d’intervalle entre chacun d’eux. On noue chaque séton séparément et sans le serrer. Chaque jour on remue le séton, afin d’exciter une inflammation dans l’intérieur du vaisseau. Vers le troisième ou le quatrième jour , on enlève le séton ; l’inflammation est suffisamment développée. Un dépôt de lymphe plastique s’est épanché autour des piqûres, les parois de la veine s’enflamment, et la circulation du sang est interrompue dans ces points. M. Friche prétend que ce procédé lui réussit toujours. Il m’écrivait, au mois de novembre i835 , qu’il n’avait jamais déterminé d’accidents graves. J’ai été moins heureux que lui; car j’ai opéré douze malades de cette manière; il y a eu chez tous inflammation de la veine sur laquelle j’avais pratiqué l’opération; sur huit les accidents ont été purement locaux, et trois autres ont eu une phlébite sur toute l’étendue du membre inférieur, un érysipèle phlegmoneux, et une vaste suppuration qui a nécessité de nombreuses incisions sur les divers points du membre. Les malades ont échappé avec beaucoup de peine aux accidents formidables qui se sont déclarés. Le douzième est mort des suites de la phlébite interne, huit ou dix jours après l’opération. Parmi les trois malades qui ont été en dauger , l’un d’eux a vu ses varices reparaître. Dix huit mois après son opération, je le revis ; la saphène interne elle-même que j’avais traversée de plusieurs sétons était devenue variqueuse.

Celte terminaison malheureuse chez un de mes malades, et les résultats infructueux de l’opération chez un autre.

m’ont empêché de continuer à employer le procédé de M. Fricke.

Procède de M. Davat. Le procédé de M. Davat (1) consiste à passer d’abord une épingle sous la veine, en traversant la peau de part en part. On soulève la veine en soutenant les deux extrémités de l’épingle, puis, avec une seconde aiguille , on traverse la veine de la peau vers les parties profondes , en pénétrant ainsi au dessous de la première épingle pour traverser de nouveau la veine des parties profondes vers la peau, de telle sorte cpie les deux épingles ou aiguilles se croisent. On passe ensuite un fil sous les extrémités de ces épingles ou aiguilles , et on les assujettit solidement en place. Ce procédé qui est d’une exécution un peu plus compliquée et plus difficile que celui de M. Fricke , ne met pas plus que lui à l’abri de la phlébite. On a même cité (2) un cas de mort survenue en 1 857 à l’Hôtel-Dieu de Paris, à la suite de cette opération. Il faut convenir cependant que, si une épingle ou une aiguille traversant la veine n’expose pas moins à la phlébite que le séton, le procédé de M. Davat présente plus de chances de succès que celui de M. Fricke. En efFet , par suite du croisement des épingles et de la ligature passée derrière elle , la veine percée en quatre points est courbée et comprimée , ses parois sont pressées entre ces aiguilles et la peau , et se touchent. JLa circulation se trouve interrompue, et le succès est plus assuré.

Compression locale. — Procédé de Delpech. On fait une incision longue d’un ptouce, pour mettre à découvert la portion du tronc veineux que l’on veut lier, on la dissèque, puis on la soulève, et on passe au dessous d’elle un morceau d’amadoai d’un demipouce de longueur,

(1) Recherches publiées eu 18 33 et 1834. Thèse n. 93, 1833. Archives gén. de méd., 2e série, t. II , p. £ i.

(2) M, Landouzi, Journal des méd,-chir,t 1838, p. 97,

HMH

VÀ1UCKS.

et large de deux. On l’assujettit à l’aide de bandelettes aeelutinatives. La plaie est ensuite recouverte d’un plumasseau enduit de cérat. La veine se trouve ainsi aplatie et ses parois exactement mises en contact. L inflammation s’empare de la plaie ainsi que de la veine , et l’inflammation adhésive, primitive ou secondaire en est le résultat. Mais on trouve dans ce procédé les éléments d une toule d accidents qu’on ne rencontre pas dans les autres méthodes, tels que l’isolement ou la séparation de la veine des autres tissus, la distension de ce vaisseau, son exposition à l’air, la présence d’un corps étranger assez volumineux, etc. , etc.

Procédé de M. Sanson aîné. Il consiste à appliquer sur le tronc veineux qu’on veut oblitérer, une espèce de pince ou agrafe terminée par deux plaques ovalaires qui sont rapprochées par deux vis de rappel , placées l’une à six lignes au dessus , l’autre h six lignes au dessous d’une tige transversale. Le tronc veineux est soulevé avec la peau qui le recouvre , on serre la base du pli de manière que la veine sc trouve placée à son sommet et au dessus des mors. On change ceux-ci de place toutes les vingt-quatre heures pour éviter la gangrèue de la peau. De cette manière, la veine 11’est pas comprimée par l’instrument j mais par la peau.

Ce moyen n’est pas dangereux, mais il me semble peu efficace. La circulation n’est que difficilement interrompue par suite de cette compression, et l’oblitération de la veine ne me semble guère probable. Ges raisons m’ont déterminé-^ à ne pas employer le procédé de M. Sanson aîné.

Ligature. Procédé de M. Velpeau. L’insuffisance ou le danger des méthodes et procédés que je vous ai décrits , m’engagèrent à essayer d’autres moyens pour oblitérer les veines dont les branches étaient le siège de varices. Voici celui que j’imaginai et que je pratique si souvent sous vos yeux, soit dans cet amphithéâtre, soit au lit des malades.

Je fis, en i83o, l’essai de ce procédé sur les animaux , et

en 1 833 je l’employai la première fois sur l’homme (j), ce fut à l’hôpital de la Pitié, et depuis je l’ai mis en usa«-e un si grand nombre de fois dans cet hôpital, ou à la Charité et en ville , que je ne puis plus les compter. Voici comment je l'exécute. Une épingle ordinaire mais forte , bien affilée, h tête volumineuse et régulière , et un fil ciré , telles sont les seules choses dont on a besoin. La position du malade est une chose importante. Il faut que les veines qu’on veut oblitérer soient volumineuses, saillantes, gonflées; pour cela le membre doit être pendant. Je fais mettre souvent le malade debout. On saisit et on soulève le tronc de la veine variqueuse dans un pli de la peau. Un aide tient une des extrémités de ce pli , le chirurgien tient l’autre d’une main. Les choses étant ainsi disposées , la veine bien séparée des parties sous-jacentes et au dessus des doigts du chirurgien qui cherchent à se loucher derrière elle afin de mieux isoler encore le vaisseau , l’opérateur traverse la peau avec l’épingle, en la faisant glisser sous les ongles des deux doigts rapprochés pour l’enfoncer dans les tissus qui sont quelquefois très durs et très résistants. Le doigt du chirurgien doit être armé d’un dé à coudre , ou entouré d’un morceau de linge épais. La veine se trouve alors comprise entre le sommet du pli et l’épingle qu’elle croise à angle droit; on a eu soin de ne pas la traverser et de la laisser bien intacte. L’aide et le chirurgien lâchent alors le pli, et on fait ensuite la même opération sur deux, trois, quatre points du tronc des saphènes , plus ou moins , suivant les circonstances. On en place aussi sur toutes les branches qui présentent des dilatations. C’est ainsi que l’on peut successivement placer huit, dix, douze ou quinze épingles sur le membre inférieur,

(1) M. Franc a cru de spn côté avoir imaginé ce procédé, et il a fait à ce sujet, dans le journal la Lancette, ainsi que M. Davat l’avait déjà fait pour le sien (juin 1839), une réclamation acerbe que M. Velpeau a réduite acilement à sa juste valeur.

VARICES. 4^9

depuis le pied jusqu’au dessus du genou. Trois ou quatre épingles suffisent ordinairement.

Quand les veines sont roulantes et mobiles sous lapeau, le manuel de l’opération est très facile. Mais quand elles sont serrées contre des os, ainsi que cela se remarque quelquefois sur le tibia, le dos du pied, dans les environs des malléoles chez les individus gras : il est très difficile de les soulever dans un pli de la peau, cela est même quelquefois impossible. Alors , il faut enfoncer l’épingle presque perpendiculairement sur l’un des côtés de la veine, puis l’incliner pour en glisser la pointe au dessous et la faire ressortir par l’autre côté de dedans en dehors. On doit, dans des cas pareils, avoir de fortes épingles, sans quoi on en verrait les extrémités se fléchir et se retirer sous le fil , quand on étrangle la veine; la constriclion delà veine serait alors incomplète.

Lorsque les épingles sont en place , on les fixe à l’aide d’une anse de fil pour étrangler la veine et l’oblitérer. Autrefois je croisais le fil, comme lorsque l’on pratique la sutureentortillée pour le bec de lièvre. Mais cela ne suffisait pas pour oblitérer la veine d’une manière définitive. Maintenant je fais une ligature circulaire sur l’épingle, et j’étrangle fortement les tissus sous , ce fil. Par suite de cette manœuvre la veine se trouve étranglée dans trois points, au dessus , ou dessous et derrière. Je n’ôte le fil et l’épingle que du sixième au douzième jour , et quand les tissus embrassés sont escharifiés. Si, à cette époque, l’eschare n’est pas encore détachée, j’enlève tout de même le fil et l’épingle, certain alors, que l’oblitération de la veine doit être faite.

Le passage de l’épingle à travers les tissus n’est pas douloureux; à peine si les malades le sentent; mais il n’en est pas de même de la constriction des parties par le fil; elle est fort douloureuse. Il est bon de commencer l’étranglement de la veine par l’épingle qui est la plus élevée ; car

44o i .KÇ0NS UL-; si. VlîH'Ji AU.

les filets nerveux qui l’accompagnent étant une lois liés, la douleur est moins vive, pour les épingles inférieures; les suites de cette opération sont très simples. Les parties étranglées par le lil se gangrènent, et tombent; elles laissent un ulcère qui se cicatrise assez promptement. Souvent il se développe un petit engorgement comme phlegmoneux , autour de l’épingle. En même temps on sent un cordon solide au dessus et au dessous, c’est la veine qui s’oblitère dans ces points. Quelquefois cet engorgement se termine par un abcès.

Après l’opération , on n’a pas besoin de faire de pansement. On se borne à couper avec de forts ciseaux la pointe des épingles pour qu’elles ne blessent pas. Il est inutile , à moins que l’inflammation ne devienne trop vive, de soumettre le malade à un régime sévère. On peut même lui permettre de se lever et de prendre de l’exercice. Dans le cas contraire, on a recours au traitement antiphlogistique, aux topiques émollients, résolutifs, etc. , etc. Lorsque les eschares sont tombées , on traite les petites plaies qui en résultent comme celle d’un petit abcès ou d’une brûlure.

Procédé de M. Rèynaud. On a cherché à modifier le procédé que je viens de vous décrire , et on a eu principalement en vue, par cette modification, le désir de diminuer la douleur que cause l’étranglement par le fil passé autour des épingles. M. Reynaud de Toulouse passe sous la veine et à travers la peau une aiguille armée d’un fil ciré; il applique ensuite sur la veine un petit rouleau de diachylon et une petite compresse , puis il noue les deux extrémités du fil à l’aide d’une rosette ; le fil pouvant être dénoué à volonté permet de le resserrer chaque jour ou tous les deux jours, jusqu’à ce que la veine soit coupée. Sans doute on peut réussir en opérant de celte manière. Mais 1 oblitération des veines est une chose si difficile à obtenir , qu'il y a lieu de craindre, par l’emploi de ce moyen , le rétablissement de la continuité de ces vaisseaux et par suite de la

VA1UCES.

circulation. Aussi je préfère , au procédé de M. Reynaud , l’emploi des épingles et la constriction circulaire par un fil fortement serré.

Cette opération, telle que je viens de vous la décrire et que vous me la voyez pratiquer si souvent, est Lien simple; elle n’effraie pas les malades. Tout Je monde peut la faire avec une égale facilité. Un coup d’épingle et un tour de fil, voilà toute l’opération. Désorganisant la veine dans son trajet , la coupant , la gangrénant , elle remplit le but de tous les procédés qui ont été imaginés jusqu’à présent , et qui ont tous celui d’obtenir l’oblitération de la veine; mais elle est loin d’avoir leurs dangers. Cette opération préserve-t-elle les malades d’une manière certaine du retour des varices? La guérison est-elle radicale, définitive? Non, Messieurs , il ne faut pas vous abuser à cet égard. La maladie est loin de céder toujours. Oblitère-t-on une veine dilatée , il en reparaît bientôt trois ou quatre autres. Les branches de la saphène externe, communiquant avec celles de la saphène interne , les veines superficielles s'anastomosant avec les veines profondes , font que le système veineux du membre inférieur représente un vaste réseau , dont il est à peu près impossible d’interrompre la circulation, et qui rendra toujours, quoi qu’on fasse, très problématique l’efficacité de toutes les méthodes et de tous les procédés qui ont été imaginés jusqu’à présent. Je n’ai voulu, dans toutceci, n’examiner qu’un point. La nécessité d’ oblitérer les troncs veineux pour guérir les varices , étant bien établie, il fallait trouver le moyen le meilleur, le plus facile et le moins dangereux, pour l’obtenir. Je crois que, sous ces rapports, le mien l’emporte sur les autres. La cure radicale des varices des jambes, je vous le répète, présente des difficultés souvent insurmontables, et qui la rendent impossible quelle que soit la méthode ou le procédé que l’on emploie. Quand on veut la tenter, il faut employer le moyen qui présente le moins de risques pour la vie des ma-

44a LEÇONS DE M. TELPEATJ.

lades , le plus de chances de succès et le plus de simplicité. Les épingles et le fil constricteur réunissent , je crois, ces conditions.

Jusqu’à présent je n’avais vu sur plus de cent malades que j’ai opérés par ma méthode aucun phénomène inquiétant ; une phlébite externe peu étendue, quelques petits engorgements phlegmoneux , des abcès peu volumineux, voilà à peu près à quoi se bornaient les accidents. Plusieurs fois m’applaudissant de ces succès constants, je vous témoignais cependant la crainte que j’avais d’en rencontrer enfin le terme. Nous venons malheureusement d’y arriver. Jusqu’à présent je n’avais observé aucun exemple de mort survenue à la suite de l’application des épingles: en voici un qui a présenté des circonstances fort remarquables.

Le 3i mars 1839 , N***, mégissier, âgé de trente-quatre ans, d’une bonne constitution, et jouissant d’une santé parfaite, entra à l’hôpital de la Charité pour se faire opérer de varices nombreuses qu’il avait aijx membres inférieurs. Le 4 avrü on l’opère. On passe sous les veines variqueuses plusieurs épingles sur lesquelles on applique une ligature circulaire très serrée. La douleur résultant de cette constriction est très vive, et se continne pendant plusieurs jours. Une inflammation peu étendue se manifeste autour de quelques épingles. Le 10 avril, on ôte deux épiugles, les autres sont laissées en place. Le n, on en enlève encore quelques autres , ainsi que des ligatures. Les points étranglés sont réduits à l’état d’eschares. Il n’y a plus de douleurs. Il n’y avait eu jusqu’au i5 avril rien de particulier dans l’état général du malade, lorsque dans la nuit du i5 au 16 , il fut pris de frissons intermittents qui durèrent jusqu’au matin, et de nausées accompagnées de vomissements. Le matin 16, même état, langue blanchâtre, bouche pâteuse, amère; vomissements de matières liquides et verdâtres; abattement très grand, céphalalgie, vertiges, chaleur de la peau, pouls vif, fréquent, tuméfaction et rougeur

VARICES

de la jambe. Saignée du bras. Le 17, les vomissements ont cessé, stupeur, délire, lèvres sèches, épigastre douloureux, diarrhée légère. L’auscultation 11c fournit rien du côté des poumons ou du cœur. La tuméfaction de la jambe s’est étendue jusqu’à la cuisse, autour des ligatures , la peau présente une teinte violacée ; tremblements légers, pouls petit, fréquent, taches livides sur divers points du corps. Le 1 8, tous ces symptômes sont aggravés. Délire continuel pendant la nuit. Le 19, face cyanosée, pourtour du nez bleuâtre, lèvres sèches, stupeur très forte. Les taches livides de la peau sont augmentées en nombre et en étendue ; les plus arges et les plus prononcées se trouvent à la partie. interne du bras, le dos des mains est fort tuméfié et bleuâtre. Tout le membre opéré est énormément gonflé. Les extrémités sont froides , râle trachéal , pouls filiforme. Mort à neuf heures du matin.

Autopsie. Les poumons ne présentent rien qu’un simple engorgement cadavérique. Le cœur contient , dans le ventricule droit , un petit caillot fibrineux; tout le reste du sang contenu dans les vaisseaux, présente une fluidité remarquable. L’estomac contient un liquide verdâtre, et dans l’intestin une plaque boursouflée et commençant à s’ulcérer. Il s'écoule par les incisions des membres et dans les points ou existent des taches bleuâtres , un sang très fluide. La veine saphène gauche qui a été liée , contient un sang fluide et grumeleux, et l’oblitération n’est pas complète, même dans les endroits où les ligatures ont été appliquées. La veine saphène droite contient du sang très fluide , et est manifestement plus large que dans l’état ordinaire; la veine-cave est distendue outre mesure par du sang.

LEÇONS DE M. VELl'EAU.

a0 VaricocIîle.

Le varicocèle consiste dans la dilatation des veines du cordon. Cette maladie fort commune , depuis l’âge de quinze ans jusqu’à celui de quarante environ, c’est à dire pendant la période d’activité des organes génitaux de l’homme , attaque presque toujours le côté gauche. On a considérablement exagéré les accidents auxquels cette maladie donnait lieu : ainsi, on lui a attribué des inflammations , des suppurations, des atrophies du testicule, ou des gonflements chroniques et des dégénérescences de cet or gane. Le fait est que cette maladie ne produit presque jamais d’accidents sérieux et se réduit , dans l’immense majorité des cas, à une infirmité de peu d’importance; car beaucoup de personnes la portent sans s’en douter, et quand elles s’en plaignent , on trouve qu’elle consiste simplement dans une gêne, des tiraillements dans les reins, dans l’aine, le scrotum , ou à un sentiment d’engourdissement dans le testicule.

Quoi qu’il en soit, on a appliqué au varicocèle toutes les méthodes et tous les procédés anciens, dont je vous ai entretenus à l’occasion des varices des jambes. La cautérisation avec les agents chimiques ou le fer rougi à blanc , la ligature , l’incision , l’excision, ou l’extirpation, ont été vantées tour à tour et employées pour guérir cette maladie. On a même combiné ces divers moyens entre eux; c’est ainsi que Cumano associait l’extirpation à la ligature. Il incisait longuement le scrotum, arrivait jusqu’au cordon, disséquait la tumeur variqueuse, la liait au dessus et au dessous, puis il en faisait l’excision.

Waren a excisé ou lié les reines variqueuses du scrotum, et a bien réussi M. Moulinié a combiné aussi l’excision avec la ligature. Boyer repousse ces moyens non comme dangereux, mais comme insuflisants dans le plus grand nombre de cas. Delpech se bornait à fendre le scro-

VAhlCOCfeLJX.

tum. découvrait le cordon, en isolait, liait ou en incisait les veines. De celte manière il guérissait une proportion considérable de malades. Quelquefois il se bornait h passer un morceau d’éponge sous les veines dilatées , et le fixait à l’aide de bandelettes agglutinatives. On assure que , par son procédé, Delpech guérissait six malades sur sept : cela est possible, mais il est certain que des inflammations très violentes sont survenues à la suite des opérations qu’il pra tiquait , qu’il en est résulté des abcès , et que quelquefois les malades ont succombé aux accidents de la phlébite.

Je ne noterai ici que pour mémoire la ligature de l’artère spermatique qui a été conseillée par M. Bell et quelques autres chirurgiens. Cette ligature n’est point applicable au varicocèle. La castration que Celse réservait pour les cas où le testicule est le siège des varices , et à laquelle Boyer croit qu’on peut avoir recours quand le varicocèle devient une maladie sérieuse , est une ressource extrême qui peut être employée dans le cas de complication de maladies graves du testicule , mais que les varices du cordon ne réclament presque jamais j car les cas où le varicocèle lend h faire dégénérer le testicule , sont excessivement rares.

Vous voyez. Messieurs, que si la science avait dû s’en tenir aux procédés anciens pour la guérison du varicocèle , il aurait mieux valu se borner à l’emploi des suspensoirs et des topiques astringents comme moyens palliatifs , plutôt que d’en tenter la cure radicale par des opérations incertaines ou dangereuses.

Mais on a créé, depuis une dixaine d’années, un certain nombre de procédés nouveaux pour la guérison radicale du varicocèle. Ces procédés sont partis tous d’une origine commune ; ils ont été imaginés par suite des recherches que j’avais faites sur l’acupuncture des vaisseaux. Ce sont ceux de MM. Davat, Frickc , Breschet , Sanson, Beynaud , et le mien.

Procédé de M . Davat. C’est celui que je vous ai décrit pour les varices des jambes; car M. Davat ne, paraît pas l’avoir employé pour le varicocèle. Du reste , en créant tous les procédés nouveaux que je vous décris, les chirurgiens avaient principalement en vue le varicocèle. Le malade est couché sur le dos , à moins qu’il ne soit nécessaire de le faire tenir debout ou sur les genoux , afin d’augmenter la dilatation des veines. On saisit les veines du cordon avec l’indicateur et le pouce de la main gauche. Le chirurgien passe au-dessous une première épingle transversalement, puis il en dirige une seconde à travers la veine, de manière à passer sous la première , avant de la faire ressortir par le point opposé pour former une croix dont l’une des branches traverse deux fois le vaisseau. On applique ces épingles , disposées de cette manière, sur toutes les veines qui sont le siège des varices. Cela fait , à l’aide d’un fil que l’on passe autour, on retient les épingles en place; ce fil exerce en. outre une constriction qui s’oppose encore davantage à la continuation de la circulation.

Procédé de M. Friche. Le malade étant dans une des positions indiquées plus haut , le chirurgien saisit les veines variqueuses entre le pouce et l’indicateur, il les traverse avec une aiguille armée d’un fil. Il établit de cette ma nière un séton qu’il laisse en place pendant deux ou trois jours. On met sur la même veine un ou plusieurs sétons, suivant son étendue et son état de varicosité. On en fait autant sur chacune des veines affectées. Le malade reste au lit pendant quelques jours , et suivant qu’il y a ou non de l’inflammation , on fait usage de topiques émollients et résolutifs, ou bien on s’abstient de toute application locale. On relire le séton au bout de deux ou trois jours. Les procédés de MM. Davat et Friche exposent autant l’un que l’autre à la phlébite. On peut dans le procédé de M. Friche , ne pas être bien sur de pouvoir exactement traverser des troncs veineux peu volumineux avec le séton ,

VARICOCELE. 447

et on est exposé à passer seulement derrière la veine et ne pas interrompre la circulation , but capital qu'on se propose. Il en est de même du procédé de M. Davat. Seulement , dans ce dernier, on a une chance qui n’existe pas dans celui de M. F riche, , c’est celle d’étrangler avec le fil passé autour des épingles , la veine qui pourrait n’avoir pas été piquée et traversée par la seconde épingle qui passe derrière la première . Peut-être aussi , la constriction du fil contribuerait-elle h s’opposer à la propagation de la phlébite.

ProcèçLè de M. Breschet. Il a été communiqué par ce chirurgien à l’Académie des sciences au mois de janvier 1 834 • Il consiste à saisir et à étrangler les troncs veineux dilatés entre les mors d’une espèce de pince qui saisit en même temps les enveloppes du scrotum. M. Landouzj a fait à cette pince une modification heureuse et qui la rend très simple. On isole les veines du cordon de l’artère spermatique et du canal déférent, et lorsqu’elles sont séparées aussi complètement que possible , on place les extrémités aplaties de la pince sur la peau, daus un pli de laquelle se trouvent comprises les veines qu’on veut oblitérer. On les rapproche alors l’une de l’autre, à l’aide d’une espèce de vis de pression ou d’un anneau. La compression des paquets vari queux saisis est augmentée chaque jour jusqu’à ce que la mortification des tissus étranglés soit opérée. On enlève alors la pince avec l’eschare qu’elle a produite. Il reste alors une plaie dont l’étendue est proportionnée à la déperdition de substance qui a été opérée. Cette plaie qui est quelquefois longue de plus de deux pouces , a été dans certains cas six semaines ou deux mois à se fermer. M. Landouzy dit avoir vu guérir ainsi plus de cent malades. On a, en effet, par ce procédé étranglé les veines variqueuses, et on a interrompu la circulation. Par conséquent, les chances de guérison radicale du varicocèle sont nombreuses. Mais ce procédé est long et très douloureux; quelques malades ne peuvent pas le supporter. Il en résulte une plaie étendue

LEÇONS DK Mi VEJ.PfcAU.

et longue à se cicatriser; une inflammation considérable et quelquefois des abcès. On peut obtenir, je crois, l’oblitération des veines variqueuses par des moyens plus simples.

Procède de M. Sanson aîné. Il a pour but , comme tous les précédents, d’oblitérer les veines variqueuses. Mais c’est moins par l’inflammation de la veine que par la coagulation du sang dans son intérieur que M. Sanson cherche h l’obtenir. Il emploie pour cela une pince dont les mors compriment la hase d’un pli fait aux téguments du scrotum. Le tronc variqueux refoulé vers le sommet de ce pli s’y trouve comprimé de telle sorte que la circulation s’y trouve interrompue. Le sang , cessant alors de parcourir les points, s’y concrète, se solidifie, contracte des adhérences , et il y a oblitération de la veine.

Dans ce procédé on n’a point , comme dans celui de M. Breschet , une eschare ni une plaie. Mais il est moins efficace , et je suis persuadé que l’oblitération ne peut être durable. Celte oblitération des veines est en effet , Messieurs , beaucoup plus difficile qu’on ne pense. Tant qu’un tronc veineux n’est point coupé, enflammé à sa face interne, le sang coagulé tend à redevenir liquide , et peu à peu la circulation s’y rétablit. C’est en effet ce que j’ai vu sur un étudiant en médecine qui était atteint d’un varicocèle et qui fut traité suivant le procédé de M. Sanson. Deux mois après son emploi la maladie était revenue à son état primitif.

Procédé de M. Reynaud. On attire dans un repli de la peau du scrotum les veines variqueuses que l’on veut oblitérer , et on passe derrière elles en traversant la peau deux fois une aiguille courbe armée d’un fil assez fort, on peut même en mettre deux à un pouce ou un pouce et demi l’un de l’autre. On les noue ensuite fortement sur un morceau de diachylon gommé , ou de linge, ou bien un bourdonnet de charpie : on fait une simple rosette afin de pouvoir relâcher ou augmenter à volonté la constriclion.

V A K 1 C 0 C îi L b .

Par suite de l’étranglement, la veine se trouve coupée d’arrière en avant. Lorsque celle sec! ion est opérée, on ôte les fils , et on s’occupe seulement de la cicatrisation de

la plaie qui résulte de l’opération. Ce procédé se rapproche de la section transversale des veines , et est sujet par conséquent è ses inconvénients. Néanmoins je le crois préférable à celui de M. Breschet. 11 est plus simple et plus prompt, et quoique l’oblitération des veines doive être longue, difficile à obtenir, et qu’elle doit même échouer quelquefois, je le regarde comme un des meilleurs parmi ceux qui ont été vantés dans ces derniers temps.

Procède de M. Velpeau. Mon procédé consiste dans l’application des épingles derrière la veine, et son étranglement circulaire.

Le malade étant couché sur le dos , le scrotum préalablement rasé , je reconnais bien la situation du canal déférent. Je saisis la racine du scrotum par derrière, avec la précaution de bien retenir avec le pouce et l’indicateur le canal déférent et de laisser les veines en avant. Alors avec le pouce et l’indicateur de l’autre main, j’attire et j’isole tout le paquet veineux, en le rapprochant de plus en plus des téguments, et je le fixe dans un pli. Un aide prend une des extrémités de ce pli pendànt que je saisis l’autre. Alors je passe de la manière que je vous ai indiquée pour les varices des jambes, une épingle sous les veines, et le plus près possible de la partie antérieure du pli tégumentaire. Lorsqu’elle a traversé la peau, je jette aussitôt une anse de fil sous ses extrémités. On place de celle manière une autre épingle à un pouce delà première. On peut commencer par l’application de l’épingle supérieure, cependant je préfère placer d’abord l’inférieure, pa,rce qu'il est toujours plus facile de séparer les veines du canal déférent sur ce point , que du côté de l’anneau. Il faut éviter de placer ces épingles on trop haut ou trop bas , et de ne pas mettre entre elles l’intervalle

45o LEÇONS DE M. VELPEAU.

d’un pouce. En effet, si on rapproche trop près du testicule l’épingle inférieure , cette épingle peut traverser la tunique vaginale et déterminer une inflammation ou un abcès dans cette petite cavité séreuse. Si on place l’épingle supérieure trop près de l’anneau , on peut ne pas séparer exactement toutes les veines du cordon , et en laisser échapper quelques unes en arrière. Si on les plaçait trop près l’une de l’autre , il en résulterait à la chute des eschares deux plaies qui se réuniraient en une seule, laquelle serait large et longue à guérir. Quand les épingles sont passées , on étrangle circulairement la veine avec le fil absolument comme pour les varices des jambes. Je ne veux pas revenir sur ces détails qui sont exactement semblables. On retire les épingles quand les tissus étranglés se détachent sous forme d’eschare , ce qui arrive du dixième au vingtième jour. Les suites de cette opération n’empêchent pas les malades de se livrer à leurs occupations habituelles. Ils peuvent se lever et suivre leur régime ordinaire , à moins que l’inflammation ne devienne trop vive. Dans ce cas on a recours aux topiques astringents et résolutifs, à la diète, au repos, aux antiphlogistiques, etc., etc. La guérison complète est effectuée en un mois environ. Les plaies sont ordinairement cicatrisées à cette époque. Cette manière d’opérer le varicocèle ne m’a jamais amené de phlébite interne. J’ai vu survenir seulement des abcès dans la tunique vaginale , quand je plaçais l’épingle inférieure trop bas. Cela m’est arrivé deux fois. Tous ceux que j’ai opérés, et ils sont déjà en grand nombre, ont guéri, et sur ceux que j’ai pu revoir après , je n’ai constaté aucune apparence de récidive même après plusieurs années. Il est vrai du reste que les chances pour une guérison définitive sont plus nombreuses pour le varicocèle que pour les varices des jambes, à cause des anastomoses qui sont moins fréquentes qu’aux membres inférieurs entre le plan veineux profond et le plan veineux superficiel.

INTRODUCTION DE l’aIR DANS LES VEINES.