OPÉRATIONS

L’introduction de l’air dans les veines pendant le cours des opérations, est un accident qui est arrivé assez fréquemment, et qui est trop grave dans ses résultats pour que je ne vous en entretienne pas (1). Une malade que nous devons opérer aujourd’hui d’une tumeur placée au cou , nous amène tout naturellement à traiter ce sujet , d’autant mieux que c’est dans cette région qu’on a surtout observé cette complication redoutable des opérations. Cette question se trouve d’ailleurs à l’ordre du jour en ce moment , et les discussions qui ont eu lieu dernièrement à l’Académie de médecine, discussions auxquelles j’ai pris moi-même une grande part , ont eu trop de retentissement pour que nous n’approfondissions pas ce sujet important.

L’entrée de l’air dans les veines des individus soumis aux opérations chirurgicales , et les accidents qui peuvent en résulter, étaient presque entièrement oubliés il y a vingt ans , lorsqu’un événement malheureux arrivé dans la pratique de Dupuytren , a ramené l’attention des médecins sur ce point. Les faits se sont depuis augmentés peu à peu , et les remarques faites à leur sujet par Méry, Bichat, Nysten, MM. Piedagnei, Magendie, J. Guérin, Bouillaud, Barthélemy,, Blandin , Amassât , Gerdy, Leroy d’Etioles , Forget , Pigeaux, Bassereau, Mercier , Poiseuille, Dénot, etc., etc., permettent actuellement de donner un intérêt puissant à

(1) Celte leçon a été faite dans les premiers mois de 1838. Plus tard, M. Velpeau a écrit sur ce sujet dans la Gazette médicale une longue et iutéressaute lettre à laquelle nous avons beaucoup emprunté pour La rédaction de cet article.

jHÇO'NS DK M. VKLPKAU.

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1 élude de celle question , prise sous le point de vue scientifique.

J’examinerai donc ce que les expériences sur les animaux vivants ont déjà fait connaître, ce que les expériences nouvelles ont pu apprendre , ce qu’il est permis de penser des observations recueillies sur l’homme depuis une vingtaine d’années , et de la valeur des moyens thérapeutiques proposés en pareil cas par les physiologistes ou les chirurgiens.

Avant Bichat , et malgré les remarques faites par Redl, V alisnieri, Camérarius, etc. , etc. , on ne pensait pas que l’air introduit dans les veines pût causer la mort. Au commencement de ce siècle, Bichat démontra positivement le fait par des expériences. Après avoir dit qu’on savait depuis longtemps que l’entrée de l’air par les veines était dangereuse , il prétendit que, dans ce cas, la mort arrivait par le cerveau ; que l’air injecté par les artères carotides amenait la mort de la même manière; que si on a poussé ce fluide par les veines, on le retrouve dans le ventricule gauche du cœur comme dans le ventricule droit; que si on l’introduit par la veine-porte, les accidents se développent avec lenteur et difficulté ; que les convulsions qui arrivent quand les mouvements du cœur persistent encore, prouvent suffisamment que la mort a lieu par le cerveau, et non par le cœur.

On savait donc par les expériences de Bichat , dès l’année 1802 , que l’air atmosphérique introduit dans le cœur peut tuer les animaux.

Plus tard, en 180G , le vétérinaire V errier en recueillit un exemple chez le cheval; en 1809, N y sien reprit les expériences de Bichat , et en exposa les résultats d’abord dans la Bibliothèque médicale (t. 24) , ensuite dans le traité où sont annoncées ses recherches spéciales. Après avoir multiplié, varié presque à l’infini ses essais, Nysten , qui se plaint qu’on ait eu assez peu de pudeur pour en communiquer le résultat è l’institut, en 1809 , sans le citer, croit

INTRODUCTION DE l'AIR DANS LES VEINES.

pouvoir conclure que l’air injecté par les veines , en certaine quantité , fait en effet mourir les animaux, mais que c’est en arrêtant les mouvements du cœur, et non pas en anéantissant les fonctions du cerveau , comme l’avait cru Bichat.

Plus tard les expériences de M. Barry (1), expériences dont j’ai été témoin , et surtout celles de M. Poiseuille sur les animaux vivants (2), que j’ai également suivies , montrèrent, comme celles de M. Magendie (3), non seulement que , poussé artificiellement dans le cœur, l’air produit rapidement ia mort; mais encore que ce gaz peut s’introduire spontanément dans les veines préalablement ouvertes. Il faut ajouter néanmoins que les observations de M. Poiseuitle ne permettaient d’admettre ce phénomène comme possible que pour les veines sujettes au pouls veineux , ou dans lesquelles on remarque un véritable reflux du sang pendant la vie, c’est à dire pour les grosses veines qui dépassent de quelques pouces le sommet de la poitrine. Hors de là eu effet, l’aspiration , soit du cœur, soit du thorax, ne paraît plus avoir aucune prise sur la colonne sanguine. La pression atmosphérique , aplatissant aussitôt le calibre du vaisseau entre l’ouverture de la veine et le sommet de la poitrine , semble mettre un obstacle invincible à la pénétration de l’air du côté du cœur.

Restait à chercher pourquoi le sang peut ainsi refluer à une certaine distance, et non à quelques pouces au delà. M. Bèrard aîné s’est chargé de ce soin. L’examen anatomique, une dissection attentive des parties, lui ont démontré , comme j’ai pu souvent le constater de mon côté , que les veines jugulaire interne , sous-clavière et axillaire, étaient unies aux os ou aux muscles du voisinage par des

(l) Arch. gén. de mêdec ., t. Il, p. 326.

(2J Journ. hcbdom., 1831. Bullct. de VAcad. des sciences , t. II , p. 186.

(3) Physiologie , 1833. t. II. * '•

4^4 LEÇON* DE M. TELPEATJ.

lames ou des brides fibreuses tellement solides qu’elle restaient béantes à la manière des canaux inertes , quand on vient à les ouvrir. D’où il suit que, jusqu’à deux ou trois pouces au dessus du sternum , c’est à dire jusque auprès du larynx, la veine jugulaire interne ne s’aplatit point sous la pression de l’atmosphère , lorsque le sang cesse de la remplir, qu’il en est de même de la veine sous-clavière dans toute sa longueur, et de la moitié supérieure de l’axillaire (1). Les faits annoncés par M. Poiseuille s’expliquent donc tout naturellement par la disposition qu’indique M. Bérard. Ce point est d’une haute valeur dans la question , car s’il montre qu’une veine ouverte sur l’une des lignes indiquées peut donner lieu à l’entrée de l’air et à la mort presque immédiate de l’animal, il tend à montrer aussi que, hors de là, le même accident n’est plus à craindre.

M . Magendie (2) avait d’ailleurs prouvé sans réplique £ dans ses expériences sur les animaux , que , soit qu’on l’injectât, soit qu’il pénétrât spontanément dans les veines, l’air atmosphérique était de nature , en effet , à causer rapidement la mort; c’est d’ailleurs un fait qui a souvent été constaté par M. BouLay jeune, par M. Barthélemy, par M. Leblanc et par d’autres vétérinaires. Il s’agirait de savoir maintenant si c’est réellement de cette façon que la mort est arrivé chez l’homme dans certains cas de mort subite rapportés par divers observateurs. Mais avant d’examiner cette autre question, il est bon de voir ce qu’ont appris les nouvelles expériences qui ont été faites dernièrement par ordre de l’Académie royale de médecine.

Des chiens de diverses tailles , des chevaux et des mulets , ayant reçu de l’air dans les veines, soit par injection, soit par aspiration , sont presque tous morts au bout de

(1) Arch, gèn. de méd., L XXIII, p. 169 et 171.

(2) Physiologie, t. II.

INTRODUCTION DE l’AIR DANS LES VEINES. 455

cinq, à quarante ou cinquante minutes , lorsqu’il s’introduisait une quantité considérable de ce gaz dans le cœur. Pour cela, néanmoins, il fallait que l’ouverture du vaisseau eût de deux à six lignes de diamètre , qu’elle fût tenue béante , et qu’elle eût lieu dans les régions indiquées par MM. Poiseuille et Bèrard. Nous avons vu aussi que l’introduction de l’air était annoncée par un bruit sourd , ordinairement manifeste , quelquefois presque inappréciable, une sorte de glouglou dans le cheval , et non pas par un sifflement ou un reniflement , comme l’ont indiqué quelques personnes. De l’agitation, des mouvements convulsifs, des attaques épileptiformes , annonçaient bientôt le danger et formaient les préludes ordinaires de la mort. L’putopsie cadavérique permettait de constater la distension de l’oreillette et du ventricule droit du cœur, la présence dans les cavités de cet organe d’un sang ronge mêlé à une grande quantité d’air et complètement mousseux , d’une mousse sanguine , déjà notée par M . Magendie. Dans quelques cas on a observé la même disposition dans les cavités gauches du cœur, et la présence de l’air dans les vaisseaux même du cerveau. Du reste, l’ouverture des veines jugulaires du côté de la face, ou de la veine axillaire dans sa partie inférieure, et à plus forte raison des veines brachiales, n’a été suivie d’aucun accident.

On voit, d’après cela, que les expériences de la commission de l’Académie ont pleinement confirmé celles de Nysten ou d eBichat, qu’elles sont d’accord avec celles de MM. Poiseuille, Bèrard et Magendie, qu’elles détruisent complètement les assertions de M. Amussat, savoir : « Que le bruit qui annonce Centrée de l'air dans les veines est constamment suivi de la mort , que les animaux meurent alors au bout d’une minute, plus ou moins ; qu’à l’ouverture des cadavres on ne trouve jamais rien , ni air, ni sang dans les cavités gauches du cœur (1). »

(1) Ballet, de l’Acad . roy . de médec., t* I, p. 300.

An total Jonc, ces expériences nouvelles démontrent, comme les anciennes, que l’air peut s’introduire spontanément dans le cœur, ot tuer l’animal par l’ouverture d’une veine , à la condition toutefois que cette ouverture aura au moins deux lignes de diamètre, qu’elle existera près du sommet delà poitrine, et qu’elle laissera pénétrer de dix à quarante centimètres cubes d’air dans le système circulatoire de l’individu blessé. Voyons maintenant jusqu’il quel point les observations prises dans l’espèce humaine sont analogues aux faits recueillis sur les animaux.

La pratique chirurgicale avait depuis longtemps offert des exemples de mort presque subite dans le cours de certaines opérations; mais ces accidents avaient été attribués, tantôt à l’hémorrhagie , tantôt à l’épuisement des malades par l’excès de douleur, tantôt à la frayeur et quelquefois 5 la syncope. Pour ma part , je sais que plusieurs malades ont succombé en quelques minutes , pendant qu’on cherchait à les débarrasser d’une glande thyroïde dégénérée , ou d’une tumeur au fond de l’aisselle , qu’un événement pareil est arrivé à l’occasion d’une simple trachéotomie , et qu’on n’en a point cherché d’autres explications que celles dont je viens de parler. Mais peu satisfaits de ces explications , et se rappelant les expériences des physiologistes sur les animaux, les chirurgiens modernes ont invoqué l’entrée de l’air dans les veines pour rendre compte des cas de mort inopinée survenue dans le cours des opérations. Les faits de ce genre parvenus à ma connaissance sont au nombre d’environ quarante. La question est de savoir s’ils peuvent réellement être comparés à ceux que fournit l’expérimentation sur les animaux, ou si, de toute autre façon , ils renferment la preuve du fait en faveur duquel on les invoque. Je pense, en conséquence, qu’il sera bon de les passer en revue et d’en donner une analyse abrégée.

Obs. I. — La première observation de cette espèce, qui

INTRODUCTION DE l’AIR DANS LES VEINES. 4^7

ait été publiée en France, fut prise dans la pratique de Baucliêne, ;i l’hôpital Saint-Antoine, et remonte au mois de juillet 1818 (1). Il s’agissait d’une tumeur volumineuse que portait h l’épaule droite un jeune homme âgé de vingttrois ans. Peu de sang s'était écoulé lorsque , après avoir renversé en dehors la clavicule, M. Piedagnel , à qui on doit la connaissance du lait , entendit un bruit semblable à celui que fait l’air lorsqu'il entre par une petite ouverture dans la poitrine d’un animal vivant. Le malade s’écria : Mon sang tombe dans mon cœur ; je suis mort! Le même bruit se fit entendre une seconde fois , et le jeune homme, tombé en syncope, s'éteignit en effet un quart d’heure après l’opération, qui avait d’ailleurs été longue. Le cadavre , ouvert dix-huit heures après la mort , permit de constater que la veine jugulaire externe avait été coupée; il n’y avait pas de sang dans le cœur ; les cavités droites de cet organe étaient flasques et minces ; tous les vaisseaux renfermaient une quantité notable de bulles d’air.

Ainsi c’est la veine jugulaire externe qui est blessée. Il s’agit d’un bruit de sifflement , puis d’une syncope; on ne parle point de mouvements convulsifs. II y a de l’air partout , excepté dans le cœur. Les expériences sur les animaux vivants montrent précisément l’inverse : c'est le cœur, chez eux, qui contient de l’air avant tout, et ce n’est point ainsi qu’ils succombent par l’entrée de l’air dans les veines.

Obs. IL — Avant que ce fait eût fixé l'attention , il s’en présenta un autre à l’IIôtel-Dieu. Le 19 novembre 1822 , A lexandrine Poirier, remarquable parla force et la beauté de sa constitution, entra à l’Hôtel-Dieu, pour y être traitée d’une tumeur qu’elle portait à la partie latérale et postérieure du cou. Il y avait alors dix mois seulement que , sans cause connue , la maladie avait commencé à se déve-

(1) Thèse de M. Piedagncl, a° 250. Paris, 1827.

458 LEÇONS DE M. VELPEAW.

lopper; et cependant elle avait fait des progrès tels qu’elle s’étendait, do haut en bas , depuis l’apophyse mastoïde et la protubérance occipitale externe , jusqu’à la clavicule et au bord supérieur de l’omoplate, et, d’avant en arrière, depuis le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien , jusqu’au delà de la ligne médiane de la région cervicale postérieure. Elle avait la forme d’un demi-ovoïde; sa surface antérieure* plane , était appuyée sur les muscles postérieurs du cou ; sa face postérieure convexe , était recouverte par la peau, le muscle paucier, et une très petite portion du trapèze , par un assez grand nombre de fdets nerveux , provenant du plexus cervical superficiel , par quelques artères, branches des cervicales superficielles et profondes , et par plusieurs veines , dont une assez grosse se trouvait logée dans une espèce de gouttière, creusée en avant , vers le milieu de la tumeur, et se rendait dans la veine jugulaire externe. A sa dureté, à sa résistance et à son défaut de sensibilité , Dupuytrcn reconnut facilement que cette production était de nature cellulo-fibreuse ; et, décidé par la rapidité de son accroissement , par la certitude qu’elle ne tarderait pas à dégénérer, par la mobilité assez grande qu’elle conservait encore, et aussi par un succès qu’il venait récemment d’obtenir dans un cas pareil, il proposa à la malade d’en pratiquer l’extirpation sans délai. Celle-ci accepta. Elle fut préparée par un bain et par un purgatif léger, et le 22 novembre elle descendit dans l’amphithéâtre , pleine de forces , de courage et d’espérance.

Dupuytren la fit placer sur une chaise , la face tournée contre le dossier; et après s’être de nouveau assuré de la mobilité de la tumeur, ainsi que du nombre et de l’importance des parties qu’il faudrait diviser, il commença l’opération par une incision dirigée de haut en bas et d arrière en avant. Il voulut par là épargner à la malade quelques unes des douleurs de l’opération , en coupant d abord ,

INTRODUCTION DE l’àIR DANS LES VEINES. 4^9

irès de leur origine , les filets nerveux que l’instrument ranchant devait nécessairement atteindre plusieurs fois, iette incision fut rendue cruciale. Les lambeaux, quoique ppliqués immédiatement sur le corps fibreux, furent disséqués avec assez de facilité. Quatre ou cinq minutes après î commencement de l’opération , la tumeur fnt soulevée ar un aide qui , la renversant tantôt sur un côté , tantôt iir un autre , exerçait des efforts qui la rapprochaient et téloignaient alternativement des organes sous-jacents : en iherchant à la culbuter, il favorisait ainsi beaucoup la secon du tissu cellulaire par lequel elle était liée aux parties rofondes; la tumeur ne tenait plus qu’au lambeau antérieur pes téguments; et la malade, qui n’avait perdu qu’une tès petite quantité de sang, puisqu’on n’avait divisé aucun Biisseau assez gros pour être lié immédiatement, supporiit très bien et sans trop se plaindre les douleurs inévitables d’une dissection assez minutieuse, lorsque tout à : >up on entend un sifllement prolongé , analogue à celui u ti est produit par l’introduction de l’air dans un récipient K us lequel on a fait le vide. L’opérateur s’arrêta un insmt, étonné. Si nous n’étions aussi Loin , dit-il , des voies P viennes , nous croirions les avoir ouvertes. A peine avait-il ;ihevé sa phrase et donné le dernier coup qui devait séirrer la tumeur, que la malade s’écrie ; Je suis morte ! et i ssilôt elle est prise d’un tremblement général, puis s’afi sse sur sa chaise et tombe sans mouvement et sans

On employa tous les moyens imaginables de ranimer iction du cœur; on fit des aspersions froides sur le visage sur le corps; on renouvela l’air extérieur, Dupuytren -même insufïla de l’air dans les poumons , pendant que >i aides pratiquaient, soit sur la région précordiale, soit r toutes les parties du corps, des frictions vigoureuses i3C les mains ou des linges imbibés d’ammoniaque; on rrsa quelques gouttes d’éther dans la bouche; ou irrita la

LEÇONS DK M. VELÜEAu.

membrane pituitaire avec de l’alcali volalil ; on introduisit de la fumée de tabac dans le rectum et dans les fosses nasales ; enfin , on mit en usage , et presque simultanément , tous les moyens connus de remédier à la syncope et à l’asphyxie : tout fut inutile ; la chaleur s’éteignit peu à peu , dans les extrémités d’abord, puis dans le tronc; et telle ' avait été la surprise générale , que cette circonstance, en prouvant le réalité d’une mort qui frappait de consternation tous ceux qui en avaient été témoins , put seule faire cesser l’administration des secours qu’on prodigua pendant plusieurs heures à cette ÿeune fille, dans l’espoir, qu’on n’abandonna qu’aux derniers instants, de la rappeler à la vie.

On avait trop d’intérêt à connaître la cause de la mort pour ne pas faire l’autopsie du cadavre avec le plus grand soin. L’opération avait été faite en présence d’un grand concours d’élèves, l’ouverture eut lieu de même en leur présence vingt - quatre heures après. Le corps était encore roide , et il n’existait aucune trace de putréfaction. On commença par l’appareil circulatoire. Le péricarde était sain; l’oreillette dioite était distendue par de l’air, qui lui donnait une tension élastique > et lorsque ses parois furent incisées , cet air s’en échappa en grande quantité et sans mélange de s a n (r • Celte cavité contenait cependant une petite quantité de ce liquide non concrété. Du sang , également h l’état liquide , se rencontra dans les cavités du cœur qui étaient saines, et dans les artères ainsi que dans les veines du corps, des membranes et du cerveau. Il y était mêlé h une si grande quantité d’air, que les vaisseaux, piqués de distance en distance > laissaient partout échapper dès bulles mêlées à du sang. L’examen le plus minutieux des autres parties de l’organisme n’y put rien faire découvrir d’anormal. Les voies aériennes étaient intactes ; aucun vaisseau considérable n’avait été ouvert. Quelques ramifications veineuses étaient seules divisées au fond de la plaie ; la

INTRODUCTION DE l’aIU DANS LES VEINES. 46 1

colonne vertébrale n’offrait aucun dérangement, dans sa région cervicale, non plus <[ue partout ailleurs; le cerveau, l’estomac, le poumon, les muscles, tout présentait l’aspect accoutumé et témoignait de l’existence d’une santé parfaite k chez le sujet.

On ne peut disconvenir qu’un pareil accident a quelque i chose d’étrange. Cependant si on le compare aux faits observés chez les animaux dont il a été question précédemment, on ne tarde pas h voir qu’il est loin d’être parfaitement sem- ■blable. En effet rien n’indique absolument que la veine jugulaire interne, ni même la jugulaire externe ait été ouverte rendant l’opération qui, d’ailleurs , ne fut point terminée. [1 n’y avait que de l’air dans l’oreillette, et que du sang olans le ventricule. Or, nous avons vu chez les animaux ique le mélange du sang et de l’air était toujours intime, et

fju’il se présentait sous forme de mousse d’un rouge vif, .oit dans l’oreillette , soit dans le ventricule. La mort eut ieu brusquement, sans convulsions, et jamais elle n’est arrivée de la sorte dans nos expériences. C’est donc un fait [jjui laisse encore beaucoup à désirer, même en l’acceptant • el qu’il a été donné.

Obs. III. — A la même époque , il fut question d’un occident pareil arrivé à M. Graefe , de Berlin; mais ce fait Blont je n’ai pu trouver les détails nulle part, n’est, je :r,rois , qu’un on dit ; à moins que, prenant le nom de f>l. Graefe pour le journal qu’il rédige , on n’ait voulu parler dl’une observation de Ktein.

Obs. IY. — On trouve, en effet, dans le tome premier, [ >age 120 du journal de Graefe et JValther, que M. Ktein Ue Stutlgard , faisant l’extirpation de la glande thyroïde idiez un enfant sourd-muet, vit son malade mourir en moins d’une minute. Mais, en 1 8 1 4» époque h laquelle celte opération fut pratiquée, on ne pensait point au danger de f’ 'introduction de l’air dans les veines, el ce n’est que long-

temps après qu’on a pu invoquer ce fait h l’appui de celui de Dupuytren.

Obs. V. — Dupuytren citait aussi un exemple du même genre, recueilli dans la pratique de M. A. Cooper; mais on ne trouve rien dans les œuvres de ce chirurgien qui puisse éclairer sur une observation pareille , et M. Olivier d’Angers est le seul qui, sur un on dit, ait cru devoir en parler brièvement dans le Dictionnaire de médecine en 2 5 volumes (t. 2, p. 70. )

Je n’ai pas besoin d’ajouter, il me semble que, dans une question aussi grave, de semblables preuves n’onl aucune valeur.

Obs. VI. — En 1826, un chirurgien de Lunéville, M. Castara, pratiquant la dissection d’une tumeur qui occupait la fosse sous-épineuse de l’épaule droite , entendit tout à coup une sorte de glouglou au fond de la plaie. Le malade , âgé de vingt-un au9, tombe en syncope et meurt brusquement, sans mouvements convulsifs. Vingt- quatre heures après la mort, on trouva les cavités droites du cœur remplies de sang liquide , mélangé d’une grande quantité de bulles d’air. Il y en avait aussi dans les cavités gauches de cet organe. Tout le système veineux du membre supérieur, y compris l’avant-bras , en était également rempli. La seule veine ouverte était une branche de la sous-scapulaire, et son ouverture avait moins d’une ligne de diamètre.

Il y a, dans ce fait, des .particularités tout à fait remarquables; c’estle seul qui puisse jusqu’ici être comparé, relativement à l’état du sang dans le cœur, à ce que l’expérience sur les animaux nous a démontré. Mais le malade est mort brusquement , et jamais cela ne s’observe dans les expériences directes. Une ouverture aussi petite, et d’une veine en dehors de l’axillaire, ne permet pas l’entrée de l’air au point d’exposer à de véritables dangers , ni sur les chiens ni sur les chevaux. On ne comprend point ensuite la présence de l’air dans les veines de l’avant-bras droit, lorsque

INTRODUCTION DE l’AIR DANS LES VEINES. 463

ce gaz ne s’est retrouvé ni dans la veine-cave inférieure , ni dans le membre thoracique gauche. Quoique l’un des plus probants, le fai, de M. Ccistcira peut donc encore laisser quelques dout > dans l’esprit.

Obs. VIÏ. — Deux ; ns plus tard , en 1828 , un chirurgien célèbre de New-York, M. Mott, publia (1) l’observation d’une extirpation de tumeur qui s’étendait de la région parotidienne sur la face. Pendant l’opération , on ouvrit la veine faciale ; un bruit particulier fut entendu ; il y eut un cri de détresse de la part du malade, puis menace de syncope; mais enfin la mort n’eut pas lieu. Rien 11e prouve, en conséquence, que ces accidents aient été causés par l’entrée de l’air dans les veines, d’autant mieux que la veine faciale n’est point dans les conditions anatomiques qui semblent permettre cet accident.

Obs. VIII. — Faisant l’extirpation du bras pour une tumeur fongueuse chez un homme âgé d’une trentaine d’années , Delpech (2) entendit deux reniflements avant d’avoir traversé l’articulation, vit le malade tomber deux fois en syncope , et mourir immédiatement. L’hémorrhagie avait été peu abondante. Le cadavre fut placé sous l’eau, et l’on trouva une quantité considérable de bulles d’air dans les cavités droites du cœur.

Ici encore , on est bientôt arrêté par une foule de difficultés sérieuses. D’abord , il ne s’agit ni de la veine axillaire, ni de la sous-clavière , mais bien seulement des veines du moignon de l’épaule, et nous avons vu que, à celte I distance du thorax, l’absorption de l’air paraît impossible; ensuite , ce n’est point un reniflement qu’on entend chez les animaux, ce n’est point tout à coup qu’ils succombent.

e en outre , on ne sait point dans quel état était l’air qui

! remplissait les seules cavités droites du cœur.

(1) Journ. of surg. and med. scien ., nov. 1828, p. 127.

(2) Mémorial des hôpitaux du midi , 2* année, p, 231 et 654.

4^4 LEÇONS UE M. V JvLPEAÇ.

Etant â rilôtcl-Dieu de Paris , M. Cièmot de Rochefort raconta à Dupuytren , qui venait de tenter l’enlèvement d’une tumeur thyroïdienne, les trois faits suivants :

Obs. IX. — Une femme, h laquelle M . Cièmot avait extirpé un sein cancéreux, du poids de douze livres, mourut quelques heures après l’opération, et l’on trouva de l’air dans les veines qui allaient de la plaie au cœur , ainsi que dans les cavités droites de cet organe.

Qbs. X. — Dans un autre cas , M. Cièmot , disséquant une tumeur de l’aisselle, entendit tout à coup un bruit d'aspiration. On crut que la poitrine avait été ouverte; le malade eut une syncope; mais revint bientôt à lui.

N ’est— il pas clair que des faits aussi vaguement exposés, sont absolument incapables de convaincre personne ?

Obs. XI. — La troisième observation , attribuée à M. Cièmot , concerne une ligature d’artère sous-clavière. Une petite veine avait été ouverte; un bruit d’aspiration se fait entendre; le doigt, posé sur la veine , fait cesser ce bruit, qu’on laisse reparaître et qu’on arrête ainsi successivement à plusieurs reprises. Il n’en est résulté aucun accident.

Un chirurgien distingué de Boston, M. Warren, publia, en i832, dans les journaux américains (1) , et a reproduit dans son ouvrage sur les tumeurs, deux faits qui me paraissent avoir été admis aussi sans preuves suffisantes dans la question que je discute maintenant.

Obs. XII. — W. Baril, âgé de soixante ans, portait une tumeur cancéreuse dans la région parotidienne et à la face. En découvrant l’artère carotide qu’il voulait lier, M. Warren ouvrit une veine, entendit un bruit semblable à celui que font des bulles d’air qui traversent l’eau ; le malade dit qu’il se trouvait mal ; il survint des symptô-

(1) Gaz. méd„ 1833, p. 226, Arch. gén, de méd.. t. XXXI , p, 419.

INTRODUCTION L>1. I. AUl DANS I.ES VEIiNBS. 4^0

mes apoplectiques; on ouvrit l’artère temporale; les accidents commencèrent à se dissiper au bout de deux heures, et le lendemain il n’y en avait plus de traces.

Obs. XIII. — Le même chirurgien rapporte qu’en disséquant une tumeur de l’aisselle chez une femme nommée Nancy Barlcer, il entendit un bruit de bouillonnement ou de gloussement peu distinct , que la malade perdit toute sensibilité , et présenta une respiration apoplectique. Malgré tous les excitants , de l’eau-de-vie introduite dans le larynx, la trachéotomie, l’insufflation pulmonaire, etc., celte femme mourut au bout de quelques heures; on ne put en obtenir l’autopsie.

Si je ne me trompe, ces observations ne sont point de nature à satisfaire toutes les exigences des esprits sévères. Dans le premier cas . on ne voit presque aucun des caractères qui signalent l’entrée de l’air dans les veines des animaux, et le malade n’en est point mort. Dans le second, il ne s’agissait que d’une petite veine sous scapulaire , divisée à près d’un pouce du tronc de l’axillaire. D’ailleurs, ces symptômes d’apoplexie qui ont duré plusieurs heures sur un sujet qui reste insensible , auquel on ouvre l’artère temporale, qu’on soumet à des vapeurs d’ammoniaque, à l’introduction de l’alcool dans les bronches , h la laryngotomie, n’ont que peu d’analogie, il me semble, avec les résultats de nos expériences. Tout ce que l’on peut dire , c’est que les veines ouvertes chez ces deux sujets, occupent une région où l’entrée de l’air est véritablement possible.

Obs. XIY. — ■ Une observation dont MM. Putegnat et Gueretin ont parlé dans leurs thèses , et qu’on attribue l\ M. Hodge ou Lodge (1), paraît bien plus étrange qu’aucune de celles que j’ai citées jusqu’ici. A en croire ce médecin , un malade serait mort brusquement par l’introduction de l’air dans les veines , au moment où Dupuytren venait de

(4) Gaz, mé(l,y 1833, p. 227,

466 LEÇONS DE M. VELPEATJ.

lui ouvrir la saphène interne 1 Mais ce fait dont personne n’a eu connaissance h Paris, et qui nous est revenu d’Amérique, où il avait été communiqué à M. W arrcn pàr l’auteur, est trop invraisemblable pour mériter d’être discuté.

Obs. XV. — M. P uy débat (1) et M. F orget (2) , ont publié l’observation d’une jeune femme âgée de dix-huit ans, qui fut opérée par M. Roux, en 1862, d’une tumeur lymphatique qu’elle portait, vers la région parotidienne. Pendant qu’o.n soulevait celte tumeur, on entendit un sifflement, et la malade poussa aussitôt un cri plainlifen s’agitant vivement. Une syncope eut lieu; mais elle ne fut pas de longue durée. La malade alla bien pendant quelques jours, et ne mourut qu’au bout d’une semaine. On trouva des bulles d’air dans tous les vaisseaux.

S’il est vrai que quelques uns des symptômes produits par l’entrée de l’air dans le système veineux se soient montrés ici, il est cependant impassible d’admettre la chose comme démontrée , et de ne pas croire tout aussi bien à une simple syncope. On ne sait pas d’abord quelle fut la veine ouverte ; la mort , n’étant survenue qu’au- bout de sept jours , est incontestablement indépendante de l’air qui aurait pu pénétrer dans le cœur au moment de l’opéralion.

Obs. XVI. — On trouve dans la Gazette médicale de 1 833 , et dans la thèse de M. Putegnat, l’observation suivante communiquée par M. Duplat : voulant enlever un prolongement cancéreux qui s’étendait du sein à l’aisselle , M. Goulard lésa une veine, qu’il crut être la veine axillaire, mais dont il s’écoula peu de sang. Au même moment-, la malade fut prise de mouvements convulsifs à la face et mourut. On ne fit point l’ouverture du cadavre.

Je ne voudrais point soutenir, sans doute, que l’air in-

| (1) Gaz. me d., 1833, p. 498.

(2) Transact. méd ,, t. V, p. 75.

INTRODUCTION DE l’AIR DANS LES VEINES. 4^>7

troduit dans les veines n’a pas causé la mort de cette femme; mais je ne puis m’empêcher de dire qu’on ne trouve nullement la preuve du fait dans l’observation de M. Duplat. Avec des détails aussi vagues, il est impossible qu’un fait puisse rien prouver.

Obs. XVII. — * J’en dirai autant d’un cas emprunté à M. Ulrich (1). Il s’agit ici d’une extirpation de tumeur du cou , dans laquelle on ouvrit la veine jugulaire interne. On entendit un sifflement ; la mort eut lieu en une minute. L’oreillette droite était distendue par de l’air et ne contenait pas de sang. Il y avait du sang noir et liquide , mais pas d’air dans le ventricule correspondant.

Or, il est constant que chez les animaux la mort n’arrive jamais en une minute; que l’oreillette contient à la fois du sang et de l’air; qu’il en est de même du ventricule, et que, loin d’être noir, le sang est toujours d’un rouge assez vif.

Obs. XVIII. — La même remarque s’applique ? avec plus de force encore , aux faits de M. Barlow. Ce chirurgien , enlevant une tumeur de la joue , divisa quelques veines variqueuses , vit une syncope survenir et en acéusa l’introduction de l’air dans les veines, quoique la malade revînt promptement à elle.

Obs. XIX. — Dans un autre cas, également recueilli sur une femme, M. Barlow extirpait urne tumeur du cou. Pendant qu’il disséquait la peau, il entendit un sifflement , un gargouillement , et le malade mourut subitement , sans soupirs ni convulsions. L’autopsie du cadavre ne fut pas faite.

Ainsi, d’une part, c’est à la joue, et les expériences disent que, dans cette région , les veines n’absorbent pas l’air; d’autre part, la veine ouverte ne peut être que la jugulaire externe tout au plus; la mort est subite, sans

(1) Journ. des conn . méd,-chirurg., t. II, p. 91, et Gaz. méd. de Berlin.

LEÇONS DE îl. VELPEAU.

mouvements convulsifs; et cependant les choses ne se passent jamais ainsi sur les animaux! D’ailleurs, l’absence d’ouverture du cadavre rend le fait absolument incomplet.

Ous. XX. — Une observation, moins connue que les précédentes, est celle qui a été publiée par M. Rigaud (1). En découvrant l’artère sous-clavière pour remédier à un anévrysme de l'aisselle , ce praticien, en agrandissant la plaie extérieure, ouvrit une veine qu’il crut être la jugulaire externe. Un bruit particulier , une sorte à.’ aspiration de l’air se fit entendre par trois fois. Cependant M. Iiigaud , d’ailleurs très effrayé par le souvenir de l’observation de Dupuytren , ne vit survenir aucun symptôme fâcheux, et le malade mourut environ six semaines après d’accidents étrangers à l’introduction de l’air dans les veines.

Ici, on constate l’existence du bruit , la sortie de bulles d’air par les bouts de la veine divisée, une sorte de bouillonnement au fond de la plaie , et cependant aucun symptôme particulier ne se manifeste du côté des fonctions viscérales ! On est donc , en quelque sorte , forcé de conclure ou que M. Rigaud s’en est laissé imposer, ou que l’introduction d’une assez grande quantité d’air dans les veines n’est pas toujours dangereuse.

Obs. XXI. — Si je passe à l’examen d’une des observations qui, après celle de Dupuytren , ont le plus frappé l’attention du public , c’est à dire au fait qui appartient à M. Roux, j’y rencontre un mélange de circonstances tel qu’il m’est bien difficile d’en faire un élément de conviction.

Un homme, d’ailleurs bien constitué, entre à l’Hôtel- Dieu pour une brûlure qui comprend presque tout le côté droit de la tête, une grande partie de la hanche et du membre abdominal correspondant, et qui a, pour ainsi dire , sphacelé la totalité du membre thoracique , jusqu’à

(1) Quelques faits de pratique chirurgicale, i836.

INTRODUCTION DE l’.UR DANS LES VEINES. 4^9

quelques travers de doigt au dessous de l’épaule. Cet homme , après l’avoir refusée d’abord, réclama, quatre jours après, la désarticulation de son bras. Il était au commencement de la période de réaction lorsqu’on le transporta il l’amphithéâtre. Ayant à peine taillé le la m beau postérieure dans le deltoïde, M. Roux s’aperçut que le malade était pâle et semblait tomber en syncope. On se hâta d’ouvrir la capsule: un aide fit la compression des vaisseaux axillaires , et l’on termina la désarticulation par la section du lambeau interne ou antérieur, comme dans le procédé de Desault. Mais le malade n’avait plus donné signe de vie , et rien ne put ranimer chez lui la circulation. Quelques personnes dirent après qu’elles avaient cru entendre une sorte de bruit, un sifflement. A l’ouverture du corps , on trouva des gaz dans les vaisseaux et dans le cœur (1).

On ne peut s’empêcher de remarquer que dans ce fait il manque une foule de données, et qu’il ne remplit point les conditions dont il a été parlé dans l’exposé des expériences directes relatives à l’entrée de l’air dans les veines. On n’est pas bien sûr d’avoir entendu le bruit : les veines ouvertes étaient tout au plus des branches scapulaires de la jugulaire interne : la mort a été subite, sans prélude, sans convulsions ; il n’y avait point de liquide écumeux dans le cœur : l’air dont on parle n’est que très incomplètement caractérisé. Puis , est-il donc indispensable de recourir à l’entrée de l’air daüs les veines pour expliquer la mort d’un sujet affecté d’une aussi vaste brûlure, pendant qu’on le soumet h la désarticulation de l’épaule I

Obs. XXII. — Pendant que cette discussion était pendante au sein de l’académie , on a fait dire à M. DuportaU (2)

(1) Journ. des connaiss. mëd.-chir., t. IV, p. 108. Revue méd, 1836, t. II, p. 417.

(2) Gazette médicale, 1837, p. 757. Lancette française, 1 837, p. 422.

que Dupuytren avait perdu un autre malade par l’introduction de l’air dans les veines, pendant qu’il cherchait à le débarrasser d’une tumeur axillaire. On ajoute , dans les journaux que je viens de citer, que l’accident est arrivé aussi à M. Roux e t à plusieurs autres praticiens, par suite de la môme opération dans six cas; mais tout indique que ce sont là de pures assertions sans preuves, dues à quelque malentendu , ou fondées sur de simples ouï- dires.

Obs. XXIIIo — On trouve dans les Bulletins de l’ Académie (1) l’extrait suivant. Pendant qu’il pratiquait au cou d’une femme âgée de soixante ans l’extirpation d’une tumeur , M. Delaporte fut effrayé par un sifflement et par la syncope , qui survint brusquement chez la malade. Cet accident n’eut cependant aucune suite fâcheuse, et la femme s’est très bien rétablie. Dans ce fait, on comprend que la veine jugulaire ait pu être blessée et que l’air atmosphérique ait pu s’y engager. Mais en admettant la chose comme positive, il faudrait en conclure (ce dont les expériences sur les animaux vivants ne permettent pas d’ailleurs de douter) que cet accident est loin d’être toujours mortel. On conviendra , d’un autre côté , qu’il n’y a pas là matière à conviction.

Obs. XXIV. — J’en dirai autant d’une observation publiée par M. Malgaigne (2); Pendant une ablation de mâchoire et de ganglions du cou ,.ce chirurgien ouvrit la jugulaire externe. Le sifflement, br'uit appelé à tort caractéristique, se fit entendre , mais il n’en résulta aucun accident fâcheux.

Obs. XXV. — Voyons jusqu’à quel point l’observation communiquée par M. Amussat est concluante. Ce chirurgien extirpait une tumeur du sein chez une femme

(2) Gai. mcd.y 1836, p. 167.

INTRODUCTION DE l’àIR DANS LES VEINES. 47 1

âgée de quarante-sept ans. Un coup do bistouri porté au dessous de la clavicule pour détacher des granulations squirrheuses fut suivi d’un brait saccadé , et comme en zig-zag. La malade dit qu'elle allait mourir , et fut sur le point de tomber en syncope. On fit comprimer le point blessé, et on exerça aussi une compression saccadée sur la poitrine; cette défaillance n’eut pas de suite, et l’opération fut terminée sans autre accident (1).

Ainsi c’est sur le sein qu’on opère ; c’est à quelques pouces au-dessous de la clavicule que porte l’incision. Là on ne peut ouvrir que quelques branches des veines mammaires; on entend un bruit en zig-zag; la malade dit qu’elle se meurt, puis elle revient à elle. Il me semble que tout ceci est loin de prouver l’introduction de l’air dans le cœur , et qu’il est difficile de trouver un fait moins concluant.

Obs. XXVI. — À la même époque j’avais recueilli de mon côté une observation de ce genre que je communiquai à l’Académie (2). Au moment où je détachais, par sa face profonde, une tumeur du cou qui pénétrait jusqu’aux vaisseaux carotidiens chez une femme âgée de trente-six ans environ, j’ouvris la veine jugulaire interne; un sifflement manifeste eut lieu ; puis une sorte de bouillonnement se fit remarquer au fond de la plaie; la malade, qui s’écria aussi qu’elle mourait , tomba effectivement en syncope. Je fis placer un doigt sur l’ouverture de la veine et terminai d’un coup de bistouri la section de la tumeur. Je me hâtai de recourir aux moyens employés contre les syncopes ordinaires et les accidents disparurent bientôt. Celte femme sortit de l’hôpital un mois après, le jour même où M. Amassât vint communiquer son observation à l’Académie.

Sans doute que dans cette observation il y a quelque

(1) Bulletins de l’Académie , t. I , p.894.

(2) Bull etins , t. I,p. 896.

4;a LEÇONS DE M. VELPEAU.

chose de ce qu’on observe clic/ les animaux dans l’expérimentalion directe. Ce bruit, ce bouillonnement, causés par l’agitation d’un mélange de sang et de bulles d’air au fond de la plaie , cette tendance immédiate à la syncope, accompagnée d’angoisses et de légers mouvements convulsifs, ont quelque chose qui frappe et qui étonne. Ayant observé tout cela chez la malade dont je parle , j’en fus , je dois l’avouer, fort effrayé. Aujourd’hui cependant serais- je en mesure de démontrer qu’il s’agissait là d’accidents produits par l’entrée de l’air dans les veines; Trouve-t-on dans ce fait tous les éléments d’une conviction bien fondée? Je n’oserais pas l’affirmer.

Obs. XXVII. — M. Malle a rapporté (1) une observation presque semblable à la mienne; l’ouverture de la veine jugulaire interne eut lieu pendant que M. Begin extirpait une tumeur du cou , et laissa entendre un bruit particulier, une sorte de glouglou; il n’en résulta cependant aucun accident particulier*

Obs. XXVIII. — Il semblerait, d’après M. Gueretin (2}, qu’un accident pareil à celui de Dupuytren soit arrivé à M. Mirault d'Angers. En disséquant une tumeur qui occupait le côté droit du cou , M. Mirault , qui avait sans doute blessé la jugulaire interne , entendit un premier sifflement, puis un second et un troisième bruit du même genre. Des mouvements tétaniques eurent lieu. Le malade revint à lui au bout de huit minutes , se trouva bien ensuite , et n’avait pas perdu douze onces de sang. Troisheures après, ilmourut brusquement.

Je ne voudrais point nier ici la possibilité de l’entrée de l’air dans le cœur, puisqu’il s’agit d’une opération pratiquée au voisinage de la jugulaire interne; mais je 11e puis m’empêcher de faire remarquer que ce n’est point après trois

(1) Presse médicale , p. 463.

(2) Thèse, 1837, n* 194.

INTRODUCTION DR I.'aIR DANS LES VEINES. tfld

heures (le calme que ce gaz fait mourir les animaux. Le manque d’autopsie enlève d’ailleurs à ce fait sa plus grande valeur.

Obs. XXIX. En opérant une femme d’un cancer au sein, et pendant qu’il engageait sa malade à écarter le bras du tronc, M. Toulrnoticlie a remarqué que l’incision, pratiquée par M. D uval , fut h l’instant suivie d’un sifflement analogue au bruit d’une respiration bruyante un peu prolongée. La malade eut une syncope, et les assistants la crurent morte; mais elle revint bientôt et finit par reprendre tout à fait ses sens (1).

Là encore il ne peut être question de veine peu volumineuse , étrangère au tronc de l’axillaire et de la sous-clavière ; de sorte qu’il serait bien difficile de rien conclure de rigoureux avec une observation pareille.

Obs. XXX. — Un autre fait est consigné dans la thèse de M. Putegnat. Ce médecin raconte qu’on lui communiqua l’observation d’un homme qui , frappé d’apoplexie , fut

[saigné immédiatement delà jugulaire. Après cette saignée, la mort eut lieu subitement , et on trouva de l’air dans

l’oreillette droite (2).

On ne voit pas d’abord ce qui peut avoir fait croire que le malade est mort ici plutôt par l’introduction de l’air dans les veines , que par suite de l’apoplexie. D’ailleurs, ce n’est pas avec des exemples aussi vaguement circonstanciés qu’on peut éclaircir des faits douteux.

Obs. XXXI. — Voici une observation bien plus extraordinaire encore : une femme enceinte de sept mois est prise d’hémorrhagie utérine. M. Maugeis la saigne au bras. Huit onces de sang étaient à peine écoulées que la malade jette un cri plaintif et meurt. Rien sur l’autopsie.

Que dire d’un pareil fait? « Si la mort n’a pas été pro-

(1) Bulletins de f Académie, t. II, p. 146.

(2) Thèse n° 66, 1834.

duile ici par l’entrée de l’air dans les veines, qni donc, s’écrie M. Maugeis , a pu la déterminer. » A la place de ce praticien ma réponse serait facile, je me bornerais à dire : « Je n’en sais rien. »

M. Dubourg a communiqué une autre observation qui est tout aussi peu concluante. M. Poux , qui l’a fait connaître , en convient lui-même.

Tels sont les principaux faits, recueillis sur l'homme , que j’ai pu rassembler concernant l’introduction de l’air dans les veines. Nul doute qu’il ne fût possible de leur en adjoindre d’autres s’il était permis d’en rapprocher tous les cas de mort brusque arrivée pendant les opérations chirurgicales sans explication satisfaisante. C’est ainsi, par exemple, qu’on expliquerait la mort presque instantanée d’un malade opéré de la trachéotomie en 1800 à l’Hotel- Dieu, par M. Trousseau , et de plusieurs des individus qui ont péri pendant qu’on cherchait à les débarrasser de tumeurs thyroïdiennes; mais comme personne n’a parlé de l’introduction de l’air dans ces cas , il est inutile de s’y arrêter.

Les animaux eux-mêmes sont quelquefois soumis à des opérations qui ont fait naître les mêmes accidents et les mêmes idées que chez l’homme. Les vétérinaires savent depuis longtemps, par exemple, qu’en ouvrant la veine jugulaire du cheval on peut, ainsi que je l’ai déjà dit, faire périr brusquement l’animal.

M. JBoulay jeune , a depuis longtemps consigné dans le Journal de Physiologie expérimentale de M. Magendie , un fait qu’il a reproduit dans la discussion qui a lieu à l’Académie de médecine , et que M. Putegnat rappelle dans sa thèse, p. 3a. Ce fait ne manque pas d’une certaine valeur. Il saignait un cheval au cou; au moment ou il cherchait à soulever la veine pour pratiquer la suture de la plaie, il entendit un bruit particulier, et l’animal , pris de tremblement, tomba bientôt par terre. Cependant le sang conti-