ÎV. AMPUTATION DU SEIN

Avant de décrire les règles du manuel opératoire , je crois devoir vous présenter quelques courtes considérations préliminaires. La question suivante se présente naturellement ici : Faut-il , ne faut-il pas opérer les cancers du sein? C’est là un point de doctrine qui a soulevé bien des discussions, et sur lequel tous les chirurgiens ne sont

MALADIJBS DU SEIN CHEX LA FEMME. l63

pas encore complètement d’accord. Il y a d’ailleurs dans cette question une foule de particularités dont l’examen me conduirait évidemment trop loin. Je me bornerai ici à vous formuler rapidement mon opinion à ce sujet.

Convaincu que, contrairement à l’opinion de Monro et de Delpech , les tumeurs squirrheuses , encéphaloïdes ou colloïdes, sont dans une foule de cas une affection primitivement locale; que les liquides et les solides de toute l’économie ne s’en infectent que secondairement, je soutiens qu’on doit opérer les cancers du sein , et même qu’on doit les opérer le plus promptement possible. La question de la repullulatïon se présente ici dans toute sa force; c’est sans contredit cette idée qui fait reculer plus d’un chirurgien. Il est vrai que bien souvent le cancer a reparu après fopération ; un grand nombre d’observations le démontrent. Mais il faut avouer aussi que la science compte plusieurs succès complets authentiques. Depuis quelques années, vous avez dû en observer un grand nombre d’exemples dans notre service. Si la séméiotique était assez avancée pour mettre à même de reconnaître lecancer du sein à son débutet de ledistmguer de toute autre tumeur, Topération serait sans contredit beaucoup moins souvent suivie de récidive. Toute temporisation serait alors dangereuse et coupable’ à mes yeux. Si l’on est appelé quand la maladie a déjà fait quelques progrès, il ne faut pas s’en laisser imposer par quelques glandes vers le creux de l’aisselle ou dans la région susciaviculaîre. J’ai fait maintenant un assez grand nombre d opérations de ce genre, dont plusieurs d’entre vous ont été témoins dans cet hôpital; et les résultats que j’en ai obtenus sont loin de me faire varier d’opinion à ce suiet. Une légère teinte jaunâtre, un commencement de ce qu’on appelle la cachexie cancéreuse^ ne forme pas non plus toujours une contre-indication. Vous n’avez point oublié à ce sujet cette femme qui était couchée en mars i837 dans la salle Samte-Gatherine , et que l’opération a sans

coniredît arrachée à une oiort procliaioe et inévitable. II m’est îniDOssible d’entrer dans plus de détails. Je déclare donc d’une manière générale que l’opération doit être pratiquée toutes les fois que les dernières racines de la maladie peuvent être extirpées sans occasionner une perte de substance peu considérable, et que rien n’en démontre l’existence dans les autres organes.

Rangée parmi les opérations graves de la chirurgie, l’amputation du sein en réclame toutes les précautions sous le point de vue des règles générales , du régime, des préparations et de l’appareil. Les différences, dans le manuel opératoire, portent tantôt sur la position qu’il convient de donner à la malade, tantôt sur la forme et la direction des incisions, tantôt sur la manière d’arrêter l’hémorrhagie et de cicatriser la plaie.

1° Position de la malade, — On ne peut poser à ce sujet aucune règle absolue. Ce prélude de l’opération est abandonné aux goûts et aux habitudes de chaque chirurgien. Toutefois , comme vous n’êtes point encore lancés dans la pratique, je crois devoir vous indiquer la position qui me paraît la plus commode efla plus avantageuse. La position assise expose évidemment plus à la syncope que la position horizontale. D’ailleurs, en plaçant ainsi la malade, vous seriez obligés de prendre vous-même une attitude gênante, fatigante même, si l’opération était tant soit peu longue et difficile. Je vous conseille donc de placer votre malade sur un lit d’une hauteur convenable et assez dur. Sa tête doit être modérément élevée , le bras du côté malade légèrement reporté en arrière et en haut, le côté de la tumeur en face de l’opérateur. Une alèze est passée derrière la poitrine et au-dessous du sein pour protéger le lit et les vêlements. Toutes les fois que vous le pourrez sans inconvénient, vous aurez à votre disposition cinq aides, que vous distribuerez de la manière suivante : un lient une compresse devant les yeux de la malade, et maîtrise les

MALiDlES DU SEIN CHEZ LA FEMME.

inoiivements de la tête et des épaules; nn autre est chargé du bras correspondant au côté malade ; un troisième fixe le bassin et la main du côté sain ; un c|uatrièine tend les parties et les absterge avec une éponge à mesure qu’on les divise (ce doit être le plus intelligent) ; le cinquième enfin est chargé de présenter les instruments. Je crois inutile d’ajouter que ce cortège est loin d’être indispensable. Dans la pratique civile, par exemple, là où il importe par-dessus tout, pour ainsi dire , de rassurer le moral des malades, vous auriez mam aise grâce de vous présenter ainsi escorté. Dans ces cas, un seul aide intelligent, ou tout au plus deux, peuvent satisfaire à tous les besoins.

2^ Incisions. — \'ous comprenez facilement qu’on ne peut établir des règles à ce sujet pour les cas dans lesquels la peau est altérée au point d’en rendre fabîation nécessaire. Ce n’est évidemment que pour les tumeurs indépendantes des téguments qu’il est permis de choisir entre les dillérentes méthodes qui ont été proposées. En parcourant ce que les auteurs disent à ce sujet , on voit que chacune des variétés de l’incision a trouvé des partisans. Ainsi les uns préfèrent l’incision cruciale, d’autres f incision circulaire, d’autres enfin l’incision en T. Pour moi , je pense qu’à moins d’indications particulières on peut s’en tenir à f incision simple , ou bien à fincision elliptique : à la première dans les cas où la totalité des téguments peut être conservée; à la seconde, lorsque , pour une raison quelconque, on veut enlever une portion pins ou moins considérable de la peau qui recouvre la iifmeur. J’avais préconisé l’incision sous forme d’un croissant, dans l’idée qu’après l’enlèvement de la tnmeur je pourrais abaisser le lambeau supérieur à la manière d’une soupape sur toute l’étendue de la plaie. Mais je me suis convaincu que celle méthode n’ofTre aucun avantage réel dans la plupart des cas.

A la rigueur, tous les instruments tranebants sont bons

LEÇONS DE M. VELPEiU.

pour Tamputation du sein. Cependant le bistouri convexe pour l’incision des téguments , et le bistouri droit pour le reste de l’opération , remplissent mieux les diverses indi-cations qui peuvent se présenter.

La direction à donner à l’incision a aussi occupé les chirurgiens. Les uns ^ avec Ch. Bell ^ placent le grand diamètre de cette incision de haut en bas ; d’autres préfèrent qu’il soit dirigé transversalement; d’autres enfin veulent qu’il soit dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, c’est-à dire dans le sens des fibres du muscle grand pectoral. Ce dernier procédé est généralement adopté par les modernes. Sans vouloir rejeter d’une manière absolue aucune de ces méthodes, je dirai que, si la réunion immédiate doit être tentée, et si le mal ne se prolonge pas du côté de l’aisselle , on doit préférer l’incision parallèle à l’axe du tronc, parce qu’elle est évidemment la plus favorable de toutes à l’application des bandelettes, à l’emploi des divers moyens unissants ; si, au contraire, la tumeur est très élevée, ou bien si elle a son grand diamètre absolument dirigé en travers, rincision transversale pourrait être préférée. Mais dans presque tous les autres cas, l’incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans mérite la préférence qu’on lui accorde actuellement, non point parce qu’elle met mieux h même de respecter le muscle grand pectoral, mais bien parce qu’elle permet de pénétrer du côté de l’aisselle aussi loin que l’état du mal peut l’exiger. Il fut un temps où, avant de faire les incisions, on en marquait le trajet avec de l’encre. De nos jours , on ne s’arrête plus à une pareille précaution. Une règle que vous ne devez point perdre de vue est celle qui consiste à commencer par l’incision la plus déclive ; en vous comportant ainsi, vous ne serez point gêné par le sang de la première en pratiquant la seconde.

Voici maintenant le mode opératoire : l’aide tend les téguments ; le chirurgien divise alors la peau et la couche

soüs-cntanée avec le bistouri convexe, et fait tirer ensuite la tumeur à l’aide des doigts ou d’une érigîie. Saisissant alors le bistouri droit, il énuclée la tumeur d’abord par eii bas, ensuite par en haut, tandis que l’aide écarte les bords de la plaie, et qu’un autre est occupé à l’absterger ; arrivé à la face profonde de la tumeur, il doit user ici de grandes précautions pour ne point s’exposer h laisser dans le fond de la plaie une portion de tissu malade. Dans ce but il se sert du doigt indicateur pour guide; il importe d’ailleurs d’enlever toujours une certaine portion des parties saines avec la tumeur proprement dite.

Dès que la mâssé morbide principale est enlevée, il îm^ porte de s’assurer qu’il ne reste plus aucune portion de tissu malade ; on absterge donc convenablement tout l’intérieur de la caverne, et on s’assure soit par la vue, soit par le toucher, que tout a été emporté. Si quelques parcelles de tissu dégénéré avaient échappé au bistouri, il faudrait immédiatement en faire l’extraction, sans craindre de sacrifier quelques fibres du niuscle grand pectoral et même d’aller jusqu’aux côtes; car, ne l’oubliez point, si Vous voulez avoir quelque chance de succès , il faut que Vous enleviez le mal jusqu’à ses dernières racines; de plus si les côtes ou les cartilages étaient sensiblement affectés, il faudrait aussi les rtiginerouen pratiquer la résection; mais il est bon que vous sachiez que ces cas sont désespérés, et qu’il ne reste plus alors que de bien faibles chances de succès , à tel point que si vous pouviez être sûr avant d’opérer que le mal va si profondément, vous devriez vous dispenser de ropération.

Quant aux tumeurs concomitantes qui existent assez souvent dans le creux de l’aisselle, ou dans la rainure souspectoraîe , il importe d’entrer dans quelques détails à leur occasion. Sf l’on était porté à penser que ces tumeurs peu volumineuses sont purement ganglionnaires, on ne devrait point y toucher. On trouve dans les annales de la science

LECOKS DE M. VELPEAU.

plüsîeiirs engorgements axillaires qui se sont dissipés après l’extirpation de tumeurs volumineuses du sein. J’en ai moi même observé des exemples dans ma pratique civile et dans les hôpitaux; toutefois il faut faire ici une distinction très importante et dont vous sentirez facilement toute la justesse. Lorsque la maladie du sein n’est point constituée par une tumeur de nature maligne, il n’est nullement indispensable d’extirper les tumeurs développées dans l’aisselle. Dans ces cas ces engorgements se terminent presque constamment par résolution après l’amputation de la tumeur de la glande mammaire. Si, au contraire, il s’agit d’une des variétés du squirrhe, d’une tumeur cérébriforme, mélanique ou colloïde du sein, il est prudent, pour ne pas dire nécessaire, d’aller chercher le mal jusqu’au fond du creux axillaire et de l’enlever jusques dans ses derniers prolongements. Ce temps de l’opération varie suivant les cas ; si la tumeur accessoire n’est pas très éloignée du sein , on peut la mettre à découvert par un simple prolongement de la plaie principale; dans les autres cas, il vaudrait mieux pratiquer une incision nouvelle vers le creux del’aisselle. Vous comprenez très bien avec quelle prudence et quelle délicatesse il convient d’agir dans cette région cü siègent des nerfs et des vaisseaux importants. Aussi est-il plus sage, lorsque la tumeur est très profondément située, d’étrangler avec une forte ligature le pédicule de la masse h enlever, avant de la séparer complètement du creux de l’aisselle, que de la détacher avec le bistouri (i).

Il est inutile de rappeler que le manuel opératoire, dont je viens de vous tracer les principales règles, devra être

(i) J’ai vu plusieurs fois M. Velpeau enlever et extirper avec une habileté et une dextérité vraiment remarquables des tumeurs qui entouraient pour

je me suis dit assez souvent qu’il fallait être bien hardi ou bien sûr de soimême pour pouvoir se permettre de pareilles opérations. Mais, on l’a dit avec beaucoup de raison , le succès légitime les entreprises les plus hardies.

divcrseiiicnt modifié suivaîilles cas. J’ajouterai en terminant que lorsqu’on a affaire à une tumeur de mauvaise nature, lors même que la glande ne serait pas envahie en totalité par le mal, il serait prudent d’enlever tout l’organe. S’il s’agissait au contraire de tumeurs bénignes , il laudrait n’extirper que la portion aftectée, et surtout conserver le mamelon s’il était possible.

.0° Hémorrhagies^ — Quelques chirurgiens ont établi en règle que les vaisseaux doivent être liés immédiatement après leur division pendant l’opération ; mais c’est là une pratique qui prolonge inutilement les angoisses de la malade, et qui gêne en quelque sorte l’opérateur; mieux vaut sans doute faire appliquer les doigts d’un aide sur les vaisseaux volumineux qui sont ouverts. Dès que la tumeur est enlevée, on agît alors plus h l’aise; on éponge convenablement la plaie, et on a recours aux moyens'^ropres à arrêter l’écoulement du sang. De nos jours les chirurgiens n’ont pas une grande confiance à la compression, à l’agaric et aux stypliques, si les vaisseaux divisés sont d’un certain calibre ; on préfère généralement la ligature ou la torsion, et on a parfaitement raison. Picste maintenant à savoir laquelle de ces deux dernières opérations est préférable. Sans entrer dans de grands détails à ce sujet, je vous dirai que la plaie, qui résulte de l’amputation des tumeurs du sein, étant une de celles qui se prêtent le mieux aux lenlalives de la réunion immédiate , la torsion oÜVe ici des avantages sur la ligature. Eu conséquence, lorsque les artères divisées sont faciles è isoler, et que l’on veut tenter la réunion par première intention, la torsion peut être préférée; mais dans les autres cas, je pense qu’on doit s’en tenir h la ligature. Quoi qu’il en soit, il arrive quelquefois qu’après avoir été divisées, les artères cessent de fournir du sang et se cachent dans les tissus : dans ces cas vous pourriez les retrouver le plus souvent avec assez de facilité en détergeant la plaie avec une éponge imbibée d’enu tiède.

^7^ lEÇONS DE M. VELPEAU.

4® Pansement. — Toutes les précautions dont je viens de parler étant convenablement prises, on s’occupe alors de fermer la plaie. Ici encore il y a diversité d’opinions. Quelques chirurgiens, dans le but de donner le temps aux vaisseaux qui auraient pu se rétracter d’abord , de reparaître , et pour laisser à la plaie le temps de se déterger convenablement du sang qui suinte à sa surface, conseillent * de ne faire le pansement que quelques heures après l’opération. A mon avis , cette méthode ne devrait être adoptée que lorsqu’on a réellement à craindre une hémorrhagie dans les premières heures de l’opération ; à l’exception de ces cas, il faut procéder sur-le-champ au pansement. Ici tout ce qu’on a dit pour et contre la réunion immédiate trouve son application. Je ne crois pas devoir aborder actuellement cette question; qu’il me sulfise de déclarer que j’ai souvent tenté la réunion immédiate dans les cas qui nous occupent, et que je ne l’ai obtenue d’une manière complète que trois fois, et encore dois-je ajouter que c’était après l’enlèvement de tumeurs d’un petit volume , ou sur des sujets maigres, et qu’aucune ligature n’avait été nécessaire. Je dirai en outre qu’en s’efforçant d’obtenir une réunion tout-è-fait complète^ on court risque, pour peu qu’il s’épanche de sang et de sérosité au fond de la plaie , de voir bientôt tous les accidents du phlegmon ou de l’érysipèle pVilegmoneux semanifesler. En conséquence, s’il paraît trop difficile de mettre et do maintenir exactement en contact tous les points de la division, il vaut mieux ne pas la fermer entièrement. Voici du reste la méthode que j’ai adoptée depuis long-temps et que vous me voyez mettre en pratique dans cet hôpital.

Si la plaie est peu étendue et très nette, je tente la réunion immédiate dans toute l’acception du mot. Pour peu que cette plaie soit irrégulière, on présente des parties mâchées, de tendance à un suintement sanguin, je me borne à en rapprocher les bords avec des bandelettes jus-

MALA.DIES DU èEiN CHEZ LA FEMME. I7I

qii’auprès de son angle le plus déclive. Ce dernier point, restant ouvert, est une sorte d’égout pour toutes les matières qui viendraient h s’épancher au-dessous dé la peau* Si je crains que cela ne suiïise pas, si la plaie est caverneuse, ou si, pour arrêter le suintement du sang, il parait nécessaire d’exercer la moiudre compression sur les petits vaisseaux, je la remplis de boulettes de charpie, j en rapproche modérément les côtés par-dessus , et je couvre le tout d’un linge troué enduit de cérat, puis de gâteaux de charpie et du bandage. Au bout de trois ou quatre jours, toutes les boulettes compressives peuvent être enlevées sans elFort. Le même pansement, renouvelé chaque jour pendant une semaine, manque rarement de donner à la plaie un aspect vermeil et granuleux qui permet d’en tenter alors la réunion immédiate avec de nombreuses chances

de succès. Ce mode de pansement est sans contredit celui qui occasionne le inuios de réaction et qui expose à moins d’inconvénients, tout en permettant de guérir les plus longues plaies du sein dans l’espace de quinze jours ou de trois semaines.

Si , dans le cours de l’opération , oh a été obligé^^de sacrilier une grande étendue de téguments, on peut, pour éviter les inconvénients d’une cicatrisation graduelle et purement concentrique, avoir recours à quelques uns des procédés de l’autoplastie ; celui qui me paraît le plus convenable ici, consiste à disséquer, à détacher des parties sous-jacentes le contour do la division dans une étendue plus ou moins considérable, suivant les cas, de telle sorte enfin qu’on puisse par une extension modérée rapprocher les lèvres de la plaie comme dans la réunion immédiate.

Un assez grand nombre de bandages ont été imaginés, soit pour exercer une compression méthodique sur la mamelle , soit pour maintenir d’une manière convenable les pièces de pansement après l’amputation totale on partielle de cet organe ; mais je n’ai rien trouvé de plus commode

en pareil cas qu’un bandage qui réunit en quelque sorte le 8 de chiffre au catapliraste des anciens ; je le construis de la manière suivante :

On a une bande longue de sept à huit aunes; on laisse pendre une demi-aune do cette bande derrière la poitrine, où un aide la retient pendant que le chirurgien en porte la suite sur l’épaule du côté saie, pour la descendre par le devant de la poitrine sous Faisselle du côté malade, et la ramener en arrière, puis faire des circulaires de bas en haut autour du thorax, depuis le niveau de l’appendice xyphoïde jusqu’au-dessus des régions mammaires. Cette bande est ensuite passée de la partie postérieure de Faisselle malade au-dessus, puis au-devant, au-dessous et en arrière de Faisselle saine, pour faire quehjues nouvelles circulaires et revenir de la même façon autour du côté malade, afin d’épuiser la bande par quelques circulaires définitives. Le chef, déposé d’abord en arrière, et qu’on a eu soin d’emprisonner dans le bandage par sa racine, est alors relevé d’arrière en avant sur l’épaule du côté malade, et abaissé vers l’épigastre, à la manière d’une bretelle que l’on fixe avec une ou plusieurs épingles. Ce bandage, d’une extrême solidité , se moule exactement sur les parties et ne manque pas d’une certaine élégance, s’il est bien fait.

Si on voulait établir une compression permanente sur la mamelle, on devrait appliquer au-dessous du cataphraste, soit des compresses graduées, soit des plaques d’agaric ou d’amadou ; on le rendrait alors tout-à-fait immobile et d’une solidité complète en le recouvrant ensuite d’une bande imbibée de dextrine distribuée comme la première.

DES ANKYLOSES.