II. — Fracture du péroné et de la malléole interne
■ pplication de V appareil inamovible seize hein es apres la chute. — Guérison sans aucun accident, Le ‘J février i84o est entré dans notre service le nommé Marié (Jean- Baptiste) , âgé de quarante-six ans , peintre en bâtiments , d’un tempérament sanguin et d’un embonpoint très prononcé. Cet homme fit, le jour même de son entrée à 1 hôpital, une chute; et en voulant se relever, il s’aperçut.
dit-il, que sa jambe droite était cassée. On le transporta immédiatement dans nos salles. Le lendemain malin, je constatai les phénomènes suivants :
Le pied et le bas de la jambe du côté droit sont le siège d’un gonflement assez prononcé et d’une ecchymose légère; mais il n’existe point de solution de continuité à la peau. Le blessé dit éprouver d’assez vives soulTrances, surtout lorsqu’on fait éprouver des mouvements à la partie inférieure du membre. Après un examen attentif, je constatai une fracture de la malléole interne et une solution de continuité à la partie inférieure du péroné, un peu audessus de la malléole externe. L’état général du malade n’olTrait d’ailleurs rien d’extraordinaire. Cet homme était tranquille et ne se plaignait, comme je l’ai déjà dit, que d’assez vives douleurs dans la région blessée. Il n’existait d’ailleurs sur ce point aucun synjptôme inflammatoire. Je vous prévins dès lors que tout me portait à penser qu’un bandage bien appliqué exercerait dans ce cas la plus heureuse influence sur la marche de la maladie, et conjurerait l’orage qui était probablement prêt à éclater.
Dans la journée, un appareil inamovible fut appliqué. Le pied et le bas de la jambe furent d’abord entourés d’une certaine quantité d’ouate maintenue en place par quelques tours de bande, sèche et convenablement serrée. On appliqua par-dessus deux attelles de carton mouillé qui furent recouvertes par le reste de la bande imbibée de dextrine. Pour que la dessiccation s’opérât sans que le membre pût subir aucune déviation anormale, on appliqua ensuite les attelles et le coussin de Dupuytren , en ayant soin de les séparer du bandage par un linge cératé.
Peu d’heures après l’application de l’appareil, et ceci est à la lettre, Marié se trouva parfaitement soulagé; les douleurs dont il se plaignait auparavant avaient complètement disparu.
Le 4 févrieiS je trouvai le malade dans un état tout-à-
lait satisfaisant. Le bandage dextriné était complètement sec. J’enlevai aussitôt les attelles.
Le 5, Marié demande à manger ; il se promène tranquillement dans la salie à l’aide de béquilles.
Le 7, il est si enchanté de son état qu’il demande à sortir de rbôpilal, disant qu’il pourra tout aussi bien se soigner chez lui. J’accédai à sa demande, en lui prescrivant toutefois de ne faire aucune imprudence, et de revenir à la consultation dans un mois. Il revint en effet; nous enlevâmes l’appareil, et nous constatâmes que la consolidation s’était opérée d’une manière tout-à-fait régulière.
Je le demande, traité par l’ancienne méthode, cet homme en aurait- il été quitte h si bon marché?
Obs. III. — Fracture du cubitus. — Gonflement assez considérable de ï avant-bras . — Application de l’appareil inamovible deux jours après, — Prompte consolidation. — Guérison sans accidents. — Le ‘^17 décembre i83q entra dans notre service le nommé Ledoux (Eugène) , âgé de vingt-trois ans, d’une bonne constitution. Le 26 du même mois, il tomba du haut d’une échelle , et dans sa chute, le côté cubital de l’avant-bras droit porta, dit-il, sur un des montants de l’échelle. Un gonflement assez considérable survint sur la partie blessée. Un médecin fut appelé, et ordonna un bain et des cataplasmes émollients. Le lendemain, le gonflement avait encore augmenté , et le malade éprouvait de vives douleurs dans le membre. Il fut prescrit une application de vingt-cinq sangsues; mais le malade ne voulut pas s’y soumettre , et vint à notre consultation.
Le bras droit était fortement tuméfié; cependant je pus constater l’existence d’une fracture du cubitus vers le tiers inférieur de cct os. Le malade fut admis dans nos salles, et je prescrivis un bandage compressif.
Le lendemain, le gonflement avait considérablement diminué. J’appliquai alors le bandage dextriné.
Le 3o, le malade n’éprouvait plus aucune douleur.
Le 17 janvier, nous enlevâmes l’apparei!. La fracture était entièrement consolidée, et la réunion était tellement exacte, qu’il nous fut impossible de retrouver l’endroit où le cubitus avait été fracturé.
Le ig, Ledoux sortit de l’hôpital parfaitement guéri.
Chez ce malade , la guérison fut prompte et parfaite ; mais je suis persuadé qu’on lui aurait épargné deux jours de soulTrance si l’appareil avait été appliqué le jour même de l’accident.
Obs. IV. •— Fracture des deux os de Vavant-hras, — Gonflement de cette partie du membre supérieur. — Guérison sans accidents. — Le 12 mars i84o entra dans notre service le nommé Viard (Jean), commissionnaire, âgé de cinquante-deux ans. Renversé par un cabriolet, il tomba sur le bras gauche, qui acquit en quelques heures un développement considérable. Dans cette chute, la tête porta contre l’essieu de la voiture, et ce choc donna lieu à une plaie assez étendue, mais superficielle, des parties molles du crâne.
Le blessé fut transporté le jour même dans nos salles. Le lendemain, à la visite, je constatai une fractura des deux os de l’avant-bras; cette partie du membre supérieur était le siège d’un gonflement assez prononcé. Je fis appliquer immédiatement le bandage dextriné; aucun accident ne survint.
Le i5 avril j’enlevai l’appareil; la consolidation était en bonne voie, mais elle n’élâit pas encore complète. Je réappliquai le bandage dextriné, et douze jours après (le 27 du même mois), le malade sortit de l’bôpital parfaitement guéri, sans aucune espèce de difformité.
Obs. V. — Fracture des deux os de la jambe. — Gonflement des parties molles. — Application de V appareil dextriné seize heures après l’accident. — Le 29 octobre 1809, entra dans notre service la nommée Acaull (Marie-Louise),
âgée de soixante-dix ans , porteuse de pain. Cette femme , Salissant sur un trottoir, tomba la jambe droite repliée sous elle , et ne put pas se relever. Elle fut aussitôt transportée àChôpital.
Le lendemain , à la visite , nous constatâmes une fracture du tibia à sa partie inférieure, à un pouce environ au" dessus de la malléole, et une solution de continuité du péroné du même côté, vers la partie moyenne. La jambe était le siège d’un gonflement assez prononcé. La malade se plaignait de vives douleurs dans la région blessée. — Je fis aussitôt appliquer un appareil dextriné.
Dès le lendemain, la malade était parfaitement tranquille; quelques jours après elle demanda à sortir de l’hépital, promettant de revenir dans un mois. Nous ne l’avons plus revue. Il est permis de penser qu’elle a été radicalement guérie.
Ors. VI. — Fracture du radius» — Gonflement considérable du poignet, — Application dAn bandage compressif et résolutif. — Quatre jours après V accident application du bandage inamos^ible, — Le i5 janvier i84o est entrée dans notre service la nommée Belin (Marie), âgée de quarantehuit ans, domestique. Le 1 1 , vers cinq heures du soir, cette femme fit une chute sur le poignet droit, et sentit aussitôt un craquement dans cette région qui acquit promptement , dit-elle, un gonflement considérable. On se borna è appliquer des compresses résolutives; le jour de son entrée , l’interne de garde appliqua un bandage compressif.
Le lendemain, à la visite, je constatai l’existence d’une fracture du radius, et l’interne me dit que le gonflement avait bien diminué depuis l’entrée de la malade; je réappliquai en conséquence le même bandage.
Lo i5, j’appliquai raj>pareil inamovible, et le 20 du même mois, la malade quitta rhôpital emportant avec elle le bandage dextriné.
Nous l’avons revue depuis; la guérison est complète; il n’existe aucune espèce de difformité.
Je pourrais vous mentionner une foule d’autres faits du même genre ; mais je croîs vous en avoir assez dit pour vous montrer que mes idées sur ce point sont confirmées de tous points par l’expérience.
Lorsque la fracture est compliquée de plaies aux téguments , je suis encore la même pratique que dans les cas précédents. La manière dont on confectionne de nos jours les appareils inamovibles permettant de laisser à nu la solution de continuité des parties molles, rien nest plus facile que de donner à la plaie tous les soins désirables. Je sais bien que c’est surtout dans ces cas que plusieurs chirurgiens recommandent de différer de quelques jours l’application de l’appareil ; mais je ne crains pas de dire pour ma partqu’ici encore une compression bien faite offre des avantages vraiment remarquables. C’est surtout dans des questions de ce genre qu’on doit laisser parler les faits.
Obs. vil — Fracture des deux os de la jambe. — Plaie des téguments avec issue d'un des fragments osseux. — Autres complications. — Application de V appareil inamovible douze heures apres d accident. — Guérison. — Le 2 i janvier i84o entra dans notre service le nommé Leroy (Antoine) , âgé de cinquante-six ans , chapelier , demeurant rue Monffetard, n® 191.
Cet homme, d’un tempérament sanguin, dit avoir eu anciennement plusieurs maladies dont il ignore le nom , mais dont il a été très bien guéri.
Il y a cinq ans environ , à la suite d’un travail pénible et forcé , il vit survenir rapidement sur son genou gauche un gonflement considérable qui l’empêcha bientôt de marcher. Il entra alors à l’Ilôtel-Dieu dans le service de M. Sanson. Divers abcès se formèrent sur la jambe , et nécessitèrent l’emploi du bistouri. Après un mois de traitement, il sortit de rhôpital sans être complètement guéri, et reprit ses occupations.
Quelque temps après il heurta assez fortement avec la jambe le barreau d’une chaise, et s’écorcha ce membre vers le tiers inférieur et antérieur du tibia. Celle écorchure se changea en un ulcère qui persista pendant près d’un mois. En même temps il se développa sur diverses parties de la jambe de gros boutons qui se changeaient bientôt en ulcères fistulcux. Cependant toutes ces petites plaies se fermèrent, se cicatrisèrent au bout d’un certain temps, en laissant sur le membre une teinte brune.
il y a trois mois environ. Leroy reçut un léger coup sur la jambe, d’où résulta une écorchure vers le milieu de la crête de tibia ; cette plaie se transforma en un ulcère qui donna issue à une assez grande quantité d’un liquide noirâtre et à plusieurs petits fragments osseux. Le malade dit s’être soigné lui-même et n’avoir pas discontinué de travailler. INotons que toutes ces lésions dont nous venons de parler avaient eu lieu sur la même jambe. Tout allait bien cependant, et Leroy pensait être bientôt guéri, lorsque le 20 janvier, en descendant un escalier, il glissa et fit une chute. Au même instant il entendit un craquement dans la jambe, et éprouva une vive douleur. Quand il voulut se relever, il s’aperçut que sa jambe était cassée, et qu’un bout de l’os sortait par une solution de continuité des téguments. Il fut transporté aussitôt dans notre service.
Le 22 , à la visite du matin, nous constatâmes l’état suivant :
Sur la jambe gauche existent plusieurs cicatrices nombreuses , et un petit ulcère situé vers le tiers inférieur et antérieur du membre. A côté et un peu au-dessus de cet ulcère nous trouvons une plaie longue de sept à huit centimètres, obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans; elle a été évidemment produite par l’issue du fragment osseux. Les bouts des os ne sont point en rapport, mais ils ne paraissent pas au dehors. Le malade nous dit qu’ils sont rentrés. Quoi qu’il en soit , il est facile de re-
connaître une fracture complète des deux os de la jambe vers leur tiers inférieur.
Le pouls est lent, régulier, fort. Le malade dit éprouver de vives douleurs dans la jambe.
C’était là un cas grave, et je suis persuadé que plus d’un praticien aurait peut-être songé à l'amputation. Voici quelle fut ma conduite :
J’opérai immédiatement la réduction des fragments osseux et j’appliquai de suite le bandage dextriné, en ayant soin de laisser la plaie à nu; je la pansai ensuite avec un linge céralé et de la charpie. Avant la fin de la journée, plusieurs d’entre vous ont pu s’en convaincre, notre malade se sentit beaucoup soulagé, et la nuit fut très bonne.
Le 23, le malade ne souflVe plus; il est tranquille; la plaie ne suppure pas encore ; le bandage est complètement sec.
Le 24 > la plaie suppure , elle offre un bon aspect; je la fais couvrir d’un cataplasme disposé de telle sorte qu’il ne puisse point ramollir le bandage. Le malade se trouve très bien.
Le 10 février, aucun accident ne s’est manifesté; la plaie s’est bien modifiée; elle est aujourd’hui dans un très bon état. Le malade ne se plaint pas.
Le 21, j’enlève le bandage; les fragments osseux sont complètement soudés. La plaie principale est cicatrisée; mais nous observons un peu au-dessus un petit abcès superficiel que je fais couvrir d’un cataplasme. Le membre est placé sur un coussin.
Les jours suivants deux autres abcès superficiels comme le précédent se développent; je les ouvre largement, et tout se passe bien.
Le 20 mars, toutes ces plaies sont cicatrisées; le malade n’éprouve aucune douleur ; il commence à se lever.
Le 2 avril, le malade était complètement guéri; il sortit de l’hôpital.
Des faits de ce genre dispensent de toute espèce de commentaires.
Je répéterai donc ici ce que je disais devant l’Académie des sciences le 2 septembre 1807 : « Lorsque les fluides sont accumulés outre mesure dans quelque partie du corps que ce soit, le médecin n’y remédie guère que par la phlébotomie, par des saignées locales ou par des topiques ré^ solutifs. Pour moi, il m’a semblé que ces ressources, d’ailleurs indispensables et d’une efficacité incontestable , devaient cependant être insuffisantes, lorsque, comme dans les fractures, le corps irritant, l’épine enfin, ne peut pas être extrait du sein des organes. En y réfléchissant davantage, j’ai cru qu’on remplirait mieux l’indication en refoulant les fluides vers les centres circulatoires et en les empêchant d’affluer en trop grande proportion vers les parties malades.
» Partant de là, j’ai adopté pour principe au début de ma pratique, dans le traitement des fractures en général, qu’elles soient ou non accompagnées de gonflement, de plaies aux téguments, etc., de procéder immédiatement à la réduction; cela fait, j’entoure la partie de compresses résolutives et d’un bandage modérément compressif, depuis la racine des doigts, si c’est à la main, depuis celle des orteils, si c’est aux pieds , jusqu’à l’extrémité supérieure du membre brisé; il ne reste plus qu’à maintenir celui-ci dans l’immobilité et dans une position aussi peu fatigante que possible, au moyen de coussins et d’attelles. Ainsi, au lieu d’émissions sanguines locales et de topiques émollients, je me sers dès l’abord, pour combattre ou prévenir le gonflement et l’inflammation, de liquides résolutifs et de la compression. Jusque là mon appareil ne diffère de l’appareil ordinaire que par le bandage roulé que je substitue parfois au bandage de Scultct.
» A l’aide d’une pratique pareille, j’ai obtenu des résultats quelquefois surprenants. J’ai vu des membres énormé-
ment gonflés , livides, comme broyés et réduits en bouillie, au point de ne plus sembler permettre d’aulre ressource que l’amputation , revenir à leur volume naturel, et guérir comme dans les cas de fractures les plus simples (i). Si la fracture est bien réduite, et que l’appareil soit appliqué avant l’arrivée du gonflement , on peut être sûr que celuici ne surviendra pas ; si le gonOement existe déjà , s’il n’est constitué que par de Finfillration séro-sanguine , il se dissipera aussi immanquablement; lorsqu’il est véritablement inflammatoire, on en obtiendra encore la résolution, à moins que la suppuration ne soit déjà établie, ou qu’il ne se présente sous la forme de quelque noyau phîegmoncux. En supposant qu’il y ait une plaie , la compression doit être également établie , comme dans les cas précédents ; mais si cette plaie était large et profonde, si elle s’était faite de l’intérieur à l’extérieur, il faudrait qu’elle pût rester, elle seule, libre au milieu du bandage, afin qu’on pût la panser chaque jour séparément. En se comportant ainsi ,
(i) En septembre 1837, j’ai observé à l’hépital delà Pitié, dans le service de M. le professeur Sanson, un cas remarquable de fracture comminutive. En voici le résumé : M. YiJal (Je Cassis) était alors chargé par intérim de ce service. Un homme fort, vigoureux, âgé d’environ vingt-cinq ans, s’était fracturé comminutivement les deux os de l’avau l-bi as dans leur partie supérieure , à deux pouces environ au-dessous de l’articulation buméro-cuhitaie; sur la partie externe de celte région existait une petite plaie superficielle; un gonflement énorme avec rougeur à la peau comprenait la moitié supérieure de l’avant-bras et le quart inférieur du bras; la moindre pression occasionnait les plus vives douleurs. En faisant mouvoir le membre, on éprouvait très facilement la sensation qu’on a comparée à celle que produit un sac de noix mis en mouvement. Cependant aucun vaisseau, aucun nerf important n’avaient été lésés. L’accident avait eu lieu environ trente heures avant l’entrée du malade à riiépital.
Certes, ce cas était grave; on aurait peut-être été en droit de procéder iiumédialemeut à l'amputation. M. Vidal ordonne quarante sangsues; le soir même un bandage compressif est aj^pliqué; deux jours après le gonflement avait beaucoup diminué. On applique alors l’appareil inamovible, et cinq semaines après, le malade sort de l’hôpital paifaitement guéri.
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMExNT DES FRACTURES.
on calme autant que possible les souffrances du malade, outre qu on a l avantage de mettre les parties en état de subir heureusement le travail de consolidation , et, autant que possible, à l’abri de toute difformité pour la suite. »
Il ne fiuidrait pas croire pourtant que la pratique que je vous indique met constamment h l’abri de tous les accidents , comme toutes les autres , cilo éprouvé des revers mais ces revers ne sauraient en aucune manière lui être imputés. En voici un exemple :
Obs. VIII. — Fracture des deux os de la jambe.
Issue des fragments osseux a traders la peau. — Gonflement assez mai que. Application de I appareil de xtriné vin *^t
heures après V accident. — Renouvellement du bandage.
Injection purulente un mois après. — Mort. — Autopsie.
Le 20 novembre iSop, entra dans notre service le nommé Serrière (Guillaume), âgé de trente-huit ans, commissionnaire, d’un tempérament bilieux, jouissant habituellement d’une bonne santé.
Le jour même de son entrée à l’hôpital , il était occupé à descendre une feuillette pleine de vin dans une cave, lorsque, glissant sur l’escalier, il tomba, et la barrique roula sur sa jambe gauche; il essaya, dit-il , de se relever aussitôt et de s’appuyer sur la jambe qui avait essuyé le choc; mais, d’après son dire, le pied lui tourna aussitôt, et les fragments des os firent saillie à travers la peau. Il ne perdit point connaissance , et il dit qu’il ne s’écoula qu’une petite quantité' de sang. Quoi qu’il en soit, il fut aussitôt transporté h l’hôpital.
Le 24, à la visite du malin, nous constatons les phé~ nomènes suivants: la jambe présente un gonflement assez marqué , se prolongeant depuis le pied jusqu’à deux pouces environ au-dessous du genou ; le pied est déjelé en dehors. Vers le tiers inférieur de la jambe, à quatre pouces environ au-dessus de la maléole interne, existe une plaie béante,
498 LEÇONS DE M. VELPEAÜ.
en forme de demi-lune, longue de près de deux pouces, obliqueo^enl dirigée de haut en bas , et d’arrière en avant. Le tibia est évidemment fracturé comminutivement au niveau de celte plaie; le péroné est aussi divisé un peu au-dessous. Comme ces fractures ont été réduites par un médecin aussitôt après l’accident, les os sont à peu près en rapport, et ne font pas saillie au-dehors. Le malade se plaint de vives douleurs ; le pouls est plein.
Je fais appliquer immédiatement le bandage dextriné , èn ordonnant de comprimer légèrement vers la partie supérieure de la jambe, là où le gonflement était le plus prononcé. L’appareil est. appliqué de telle sorte que la plaie est laissée à nu ; je la fais panser avec un linge trouéenduit de cérat et couvert de charpie.— Saignée de trois palettes, — Un bouillon.
Le 25, le malade est très content; il ne soujOTre en aucune façon; il nous dit avoir passé une très bonne nuit; son pouls est tranquille. (Notons, avant d’aller plus loin, car c’est là un phénomène presque constant , que c’est sans aucun doute l’application du bandage qui a fait disparaître les douleurs, et qui a rendu le calme au malade; c’est là une circonstance sur laquelle je ne saurais trop insister ; elle répond d’une manière tout-à-fait péremptoire aux principales objections qu’on a faites à la pratique que je préconise en ce moment.) La plaie a un bon aspect; on aperçoit distinctement sur sa surface des abaissements et des soulèvements successifs qui correspondent évidemment aux battements artériels.
Le 26, le malade continue à être bien; il demande à manger; on lui donne deux potages.
Le 27 , même état satisfaisant; le quart d’aliments; la plaie oflVe toujours un bon aspect; même pansement.
Le 9 décembre, je conslate à l’aide d’un stylet un trajet fistuleux qui se prolonge jusqu’à deux pouces environ audessous d-e la plaie. Le gonflement qui existait sur la jambe
a presque enlièrement dfsparo et le bandage est devenu trop grand. Je le renouvelle inimédialement, en ayant soin délaisser toujours à découvert la plaie et le trajet fisluleux. Le malade n’éprouve aucune douleur pendant le changement de l’appareil.
Les jours suivants le malade se trouva aussi à son aise dans son nouveau bandage que dans le précédent.
Le i4, Serrière dit souffrir un peu de sa jambe; depuis hier soir il a de la fièvre. Un abcès s’est formé entre la plaie et le trajet fisluleux; je l’ouvre immédiatement, j’introduis un stylet dans cette ouverture, et je sens que Texlrémité du fragment supérieur du tibia est à nu.
Le i6, la fièvre persiste. La peau offre une teinte jaunâtre; la plaie est blafarde; la suppuration est assez abondante et de mauvaise nature. Je fais faire des lotions avec une décoction de quinquina.
Les jours suivants les symptômes d’infection purulente se déclarent avec la plus vive intensité, et le malade succombe dans la matinée du 22 du même mois.
Autopsie faite trente heures après la mort . — La surface extérieure du corps offre une teinte jaune très prononcée; les articulations sont excessivement roides; le cerveau et ses enveloppes ne présentent rien d’anormal; les poumons sont remplis d’une foule de petits abcès; le foie est sain dans presque toute son étendue, sauf dans la partie supérieure et antérieure de son grand lobe où nous trouvons un abcès ayant environ deux pouces dans tous ses diamètres; les reins, la rate, les intestins ne présentent rien d’anormal; le système circulatoire est sain; les cavités gauches du cœur et l’aorte contiennent du sang liquide et noir.
La jambe gauche, examinée avec soin, a présenté les altérations suivantes : â la partie supérieure du mollet, dans le tissu cellulaire sous-cutané et entre les muscles, existe une infiltration sanguine très abondante ; les veines du membre ne présentent dans toute leur longueur aucune M-
5oO LEÇONS DE M. VELPEAU.
sion appréciable; elles contiennent une petite quantité de sang liquide sans mélange de pus. Le péroné est fracturé obliquement vers son tiers inférieur ; cette fracture est simple. Le tibia est fracturé à quatre pouces au-dessus de Tarticulation libio-tarsienne ; celle fracture est comminulive. Les parties molles autour des fragments sont réduites en une espèce de bouillie; mais, je le répète, les veines ne présentent aucune trace d’inflammation.
Avant de passer outre, je dois répondre à une objection à laquelle les partisans de la méthode opposée h celle que je professe, c’est-à-dire les chirurgiens qui conseillent d’attendre le dégorgement du membre blessé avant d’appliquer l’appareil inamovible, attachent une très grande importance. Lorsque les parties molles voisines de la fracture sont déjà tuméfiées, nous disent-ils, il y aurait danger à les entourer d’un bandage inamovible, parce que, de deux choses l’une : ou bien la tuméfaction doit bientôt décroître, et l’appareil devient trop lâche; ou bien la tuméfaction est en voie de progrès, et l’appareil produit un étranglement fâcheux qui peut amener la gangrène.
J’ai déjà répondu en partie à cette objection. Je répéterai d’ailleurs ici ce que je disais à l’Académie royale de médecine dans sa séance du 6 août iSSq: Dans les faits nombreux qui se sont passés sous mes yeux , la compression exercée par l’appareil m’a paru toujours fort avantageuse pour dissiper la tuméfaction; rarement ce gonflement qui accompagne les fractures passe à l’état de suppuration, à moins qu’il n’y ait plaie; tous les chirurgiens savent cela; ce n’est donc pas une objection à faire contre l’emploi de ce moyen. J’ajouterai qu’il est facile, en surveillant a Itcntivement le développement des douleurs, en consultant la teinte du membre, l’apparition de phlyctènes, etc., de savoir au juste quand il convient d’enlever l’appareil. Je n’ai pas vu une seule fois , dans le nombre des faits que j’ai observés, survenir des accidents, qui, avec
CONSIDERATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FR ACTURES. 5oi
(‘uclque raison, puissent être attribués au bandage. Dans un cas, des accidents se développèrent; mais le malade m’ayant h plusieurs reprises assuré de son bien-être, je crus pouvoir m’en rapporter à lui ; je ne regardai pas le membre; j’eus tort, je l’avoue; mais qui a jamais rendu une méthode thérapeutique responsable des fautes du médecin (i) ?
Quoi de plus facile d’ailleurs que de resserrer ou de renouveler tout-h fait les appareils dont on se sert actuellement? En effet, qu’on fasse usage du bandage amidonné ou du bandage dextriné, il suffit d’humecter l’appareil pour que la bande se déroule avec la plus grande facilité. Lorsque l’appareil ne se trouve plus appliqué convenablement, et qu’il existe un vide au-dessous du bandage, M. Seulin divise au moyen de forts ciseaux, conduits sur une sonde cannelée, la paroi antérieure du bandage; il rapproche ensuite les bords de la division, qu’il maintient réunis au moyen d’une bande roulée, imbibée aussi d’amidon. Si le bandage, dit -il, est devenu trop large, on amincit ces bords avant leur rapprochement, afin de les passer l’un sur l’autre. Quant h moi , je préfère renouveler l’appareil, puisqu’il suffit, comme je vous l’ai déjà dit, et comme
^i) «Le bandage amidonné , dit M. Seutin , ne détermine pas plus la gangrène que tout autre moyen. Il existe deux sortes de compressions; l’une qui tend à s’opposer au retour du sang veineux, c’est celle, par exemple , que l’on établit circulairement autour du bras quand on veut pratiquer une saignée ; l’aulre, qui s’oppose à l'afflux du sang artériel, tout en favorisant le retour du sang veinetix , c’est celle de tout agent qui comprime un menibre sur tous ses points, en commençant à agir méthodiquement sur les parties les plus éloignées dti centre circulaire. La première détermine la gangrène quand elle est long-temns continuée; la seconde ne fait que s’opposer à 1 luflammation. Or, la première est repoussée par les partisans du bandage anddonné comme par les autres praticiens , et la seconde est la seule dont vous puissiez doter notre appareil, si vous concevez bien sa manière dagir: donc votre argument louibe de lui-meme. « ( Mémoire sur Je bandage amidonné ^ lu au congrès médical belge eu i836.
I4EÇONS DE M. VELPEAU.
VOUS me le voyez faire fréquemment, d’humecter la bande dextrinée pour qu’il soit tout aussi facile de la dérouler que s’il s’agissait d’nn bandage roulé simple.
Je viens de vous dire qu’il est facile, en surveillant at^ teiiti veinent le malade, de savoir au juste quand il convient d’enlever l’appareiL Le fait suivant, dont plusieurs d’entre vous viennent d’être témoins, vous le prouve.
Obs. îX.-^Le 25 mai 1840 entra dans notre service» et fut couché au n® 1 de la salle Sainte-Vierge, le nommé Tricoche, Jean, maçon, âgé de vingt-deux ans. Quatre jours auparavant cet homme avait fait une chute d’un lieu élevé de plus de vingt-cinq pieds au dessus du sol, et s’étail fracturé les deux os de la jambe droite. Un gonflement considérable ne tarda pas à se manifester. Un médecin fut aussitôt appelé; il pratiqua une saignée, appliqua sur le membre blessé des compresses imbibées d’un liquide résolutif et un bandage de Scultet, Les deux jours suivants, deux nouvelles saignées furent pratiquées. Cependant le malade ne se trouvant pas mieu?^ résolut d’entrer dans un hospice, et vint réclamer nos soins. Voici ce que nous observâmes à la visite du ^6 mai, cinq jours après l’accident.
La jambe droite est le siège d’un gonflement très prononcé; les téguments sont ronges, tendus, et comme soulevés par un liquide. La cuisse participe à ce gonflement; mais là il est beaucoup moins marqué. Les deux os de la jambe sont fracturés à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du membre. A ce niveau existe une solution de continuité de la peau; et sur différents points de la jambe et de la partie inférieure de la cuisse existent des contusions. Les fragments osseux ne sont point en rapport. Le bout supérieur du tibia soulève fortement la peau en avant et en dedans. La jambe a une direction vicieuse ; elle est convexe en dedans et concave en dehors au niveau du point fracturé. Il y a une réaction générale bien marquée ; chaleur de la peau; pouls fré-
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES. 5o5
quent, développé; langue blanchâtre au centre, rouge sur les bords; anorexie, soif, insomnie,
L’élat de ce malade était sans doute grave, et je vous en prévins. J’opérai la réduction des fractures, je couvris la jambe blessée de compresses imbibées de liquide résolutif, et j’appliquai par dessus le bandage dextriné. Saignée du bras de trois palettes; diète.
Le 27, le malade se trouve un peu mieux; il souffre beaucoup moins de sa blessure , et il dit avoir assez bien dormi pendant la nuit. Nous n’observons pas cependant une amélioration bien prononcée dans son étal général.
Le 28, les symptômes généraux sont beaucoup calmés. Le malade est tranquille; il ne se plaint que de quelques légères douleurs dans le membre blessé.
Le 29, nous trouvons le malade fortement agité. Il a eu du délire pendant la nuit. Le membre blessé est le siège de violentes douleurs. J’enlève aussitôt le bandage, et j’applique un appareil de Scultet.
Le 00, même agitation. Il y a encore eu du délire pendant la nuit. La fièvre a augmenté d’intensité; le pouls est plus fréquent; la peau est très chaude et sèche. La jambe et la cuisse sont toujours tuméfiées; les téguments sont fortement tendus , rouges et très douloureux à la pression, surtout au niveau de la fracture. Je fais sur ce point trois ponctions exploratrices avec une lancette, toutes trois ne donnent issue qu’à une petite quantité de sang. — Tout le membre est couvert de compresses résolutives.
Le juin, les symptômes généraux ont redoublé d’intensité. Le gonflement du membre blessé est beaucoup plus considérable que la veille, surtout au niveau de la lésion principale. La jambe et la cuisse paraissent être le .siège d’un travail inflammatoire qui doit se terminer par suppuration. Je fais couvrir tout le membre d’un cataplasme de farine de lin.
Le 2 juin, le fragment supérieur du tibia s’est fait jour
5o4 LEÇONS DE M. VELPEAU.
à travers les téguments et proémine au-dehors dans Tétendue d’environ un pouce. Le gonflement a un peu diminué; la peau est moins tendue; les douleurs se sont un peu calmées. Les symplômes généraux sont aussi moins intenses. Pour ne pas provoquer l’inflammation qui paraît vouloir s’éteindre , je laisse le membre dans l’état où je le trouve.
Le 5, même état. Je pratique, au moyen de la scie à chaînettes, la résection de la portion du tibia qui fait saillie à travers la peau. Cela fait, en voulant m’assurer, à Taide d’un stylet, de l’état des parties profondes aux environs de la rupture osseuse, je constate la présence d’une esquille volumineuse enfoncée dans les chairs; je la retire aussitôt au moyen des pinces et des doigts. Cette esquille est fort irrégulière, hérissée de pointes aiguës, et devait par conséquent irriter fortement les tissus. Je fais couvrir la plaie d’un cataplasme de farine de lin.
Le 4» il y a un mieux notable. Les symptômes généraux se sont considérablement amendés. Le malade a assez paisiblement reposé pendant la nuit. La tuméfaction du membre a beaucoup diminué ; les douleurs sont aussi moins vives. Cataplasme de farine de lin.
Le 5, la suppuration est très abondante et d’assez bonne nature. Je fais établir un bandage modérément compressif pour empêcher le pus de stagner dans le fond des plaies , et surtout de fuser dans la partie supérieure du membre.
Les jours suivants , la maladie paraissait devoir se terminer» heureusement, lorsqu’un violent érysipèle survint (i), et emporta le malade le i6 du même mois.
L’autopsie ne présenta rien de remarquable.
Ai^anta^cs de l’appareil inamovible tel que nous V em-
(i) Il y avait à cette époque dans le service deM. Velpeau une épidémie d’érysipèle qui fil succomber plusieurs malades.
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES. 5o5
ployons, — Après tout ce qui a été dit el écrit depuis quelques années sur ]es avantages qu offrent les nouveaux appaleils à fracture, je ne m arrêterai pas h disserter longuement dans cette circonstance pour vous prouver la supériorité de cette nouvelle méthode de traitement des ruptures osseuses sur l’ancienne. Ce que je dois faire ici, surtout, c’est d’exposer quelques uns des faits nombreux, dont plusieurs d’entre vous ont été témoins dans cet hôpital, et qui viennent confirmer de tous points la pratique récemment adoptée dans le traitement des fractures.
S’il est vTai de dire que les anciens appareils inamovibles, et particulièrement celui de M. Larrey, possèdent quelques uns des avantages qu’offrent les bandages dont nous nous servons actuellement, il faut reconnaître aussi qu’on ne peut plus guère assimiler la méthode de traitement préconisée depuis quelques années, avec celle du chirurgien militaire. M. Seutin a assez insisté sur ce point dans différents mémoires, pour que je me dispense d’entrer dans des détails à ce sujet (i ). La justesse de cette remarque ressor-
(r) Le passage suivant est extrait textuellement d’un mémoire que M. Seutin devait lire à l’Académie de médecine de Paris, le i3 août 1839. a Je n’ai pas besoin , Messieurs , de vous détailler les différences énormes qui existent entre le nouveau mode de traitement des fractures et l’ancien; personne n’a songé à contester la dissimililude qui existe entre ces deux méthodes. Tout le monde a aussi reconnu la parfaite hétérogénéité des appareils en plâtre de M. Dieffeubaeh , de ceux à suspension de M. Mayor et du bandage amidonné; mais ce que beaucoup de personnes ne comprennent pas, c’est qu’il puisse exister entre celui-ci et celui de M. Larrey des différences autres que celles qui distinguent le procédé de la méthode, la modification de l’iJée-mère, la variation du principe fondamental. Or, Messieurs c est ce que je vais avoir i honneur de vous démontrer,
w L’idée qui a présidé à la construction du bandage de M. Larrey se trouve clairement exprimée dans la thèse qu’a composée, en t832 , M. Hippolyte Larrey, sur le traitement des fractures des membres par l’appareil inamovible. Dans cette thèse, qui à coup sûr renfirme bien toute la pensée de M. Larrey père, il est facile de voir que le célébré chirurgien militaire n’a eu d’autre vue, en se conduisant comme il l’a fait pour la cure des ruptures
5o6 LEÇONS DE M, VELPEAU.
tira d’ailleurs évidemment des considérations que je vais vous présenter.
Je n’ai pas à faire ressortir ici les avantages qui résultent du contact exact et permanent des fragments de l’os brisé;
osseuses, que d’étendre à ce genre d’affection la méthode qu’il suivait pour les plaies en général, c’est-à-dire celle des pansements rares. Sa grande expérience lui avait démontré les inconvénients des ébranlements fréquents imprimés aux fragments par les mutations continuelles nécessitées par l’emploi du bandage à attelles, et, d’un autre coté, les effets redoutables produits sur les surfaces suppurantes par le contact de l’air; il lui avait paru que le bandage inamovible jouissait des propriétés convenables pour empêcher ces deux grandes causes d’accidents des fractures. Si l’on ajoute à ces raisons quelques considérations relatives à la facilité introduite dans le transport des blessés par un appareil qui maintient solidement les fragments et résiste au choc des corps extérieurs, on a ainsi l’enserable de tous les motifs qui ont déterminé M. Larrey à adopter l’inamovible dans le traitement des fractures.
» On conçoit facilement comment il se fait que, dirigé partes idées, M. Larrey ait posé pour principe. qu’une fois son bandage appliqué, i! faut le laisser eu place jusqu’à la fin du traitement; car, dès qu’il est bien reconnu que la sécrétion abondante de pus, les clapiers, les érysipèles, les escarres produites par la contusion , etc, , se guérissent moins bien par les différents remèdes proposés contre eux que par les seules forces de la nature , aidées dans le membre blessé d’un bandage qui protège celui-ci contre l’iiifluence des corps ambiants, il n’y a plus de raison plausible pour autoriser l’inspection des parties avant la guérison complète. Aussi M. Larrey, en bon logicien , a-t il , sous ce rapport, poussé ses principes jusqu’à leurs dernières- conséquences; rien ne l’effraie pendant le cours du traitement d’une fracture, quelque compliquée qu’elle soit, pourvu toutefois que le déiabrement ne soit point trop grand pour permettre l’application d’un appareil inamovible. Des douleurs surviennent-elles , la suppuration devient-elle énorme , des vers même ' se forment-ils dans les plaies.'’ M. Larrey reste impassible; car en définitive, se dit il, les douleurs ne peuvent être l'indice que d’uue affection nouvelle contre laquelle le meilleur antidote est le bandage lui-même ; les esquilles nvêmes qtii se détachent par un travail éliminateur, ne nuisent point , par leur présence, à la cicatrisation osseuse; la suppuration , qui n’est qu’abondante, changera de nature, se viciera par le contact de l'air; les vers rongent les escarres et les détachent , loin de devenir un obstacle à la guérison. Ainsi raisonne M. Larrey. Le changement de bandage pendant !e cmirs d’un traitement de fracture n'est, et ne peut être chez lui qu’une concession faite soit au malade, soit à une curiosité dont ou ne peut toujours se défendre, soit à
on est généralement d’accord sur ce point. Du reste tout a été dit SOUS ce rapport depuis que M. Larrey a préconisé son appareil inamovible.
quelque autre circonstance. Car un chirurgien qui suit à la lettre ses conseils doit pour ainsi dire faire abstraction du membre fracturé, une fois qu’il a la conviction que la réduction a été bien opérée, et sa tâche se réduit désormais à surveiller l’intégrité des autres organes et à suivre les indications générales qui peuvent se présenter.
» Voilà, j’espère, Messieurs, des principes bien clairs, des caractères assez tranchés pour constituer une méthode toute particulière et la distinguer de toutes les autres. En effet, quelles sont les conditions exigées d’une manière de traiter tine affection chirurgicale pour lui donner le nom de méthode.^ C’est, sans contredit, l’existence , dans cette manière de traiter, d’une ou de plusieurs idées capitales qui dominent toutes les déterminations du chirurgien et les restreignent dans un certain cercle dont elles ne peuvent sortir; c’est la faculté qu’ont ces idées d’embrasser certaines modifications qui rentrent naturellement dans leur domaine et qui constituent ce que nous nommons procédés. Or, le grand principe, l’idée-mère, la conception générique qui préside à 1 application du bandage de M. Larfey, c’est l’inamovibilité: toutes les actions de 1 homme de l’art qui a adopté la pensée de ce célèbre chirurgien dans le traitement des fractures , tendent à atteindre ce but essentiel ; la construction d’un appareil qui doit rester en permanence jusqu’à la guéiison. Tout agent mécanique qui, par des moyens différents, tend au même résultat, doit êlre regardé comme une dépendance du bandage primitif, pourvu que, comme celui ci, il entoure le membre de telle manière et qu’il présente une telle résistance au choc des corps etrangers, que le déplacement des blessés puisse s’effectuer sans dangers et sans accidents.
w L’existence, antérieurement au temps où M. Larrey mit sa méthode au jour, de quelques appareils peu conntis qui ressemblaient plus ou moiijs au sien, ne suffit pas pour lui enlever l’honneur attaché à toute découverte utile; car il faut bien moins considérer comme le propriétaire d’un mode de traitement celui qui n’a fait qu’en parler brièvement ou qui n’en a fait usage que d’une manière légère et momentanée, que celui qui, vivement pénétré de son importance, en a démontré l’utilité par des expériences nombreuses, et qui par ses efforts et sa persévérance est parvenu à vaincre l’espèce d’indifférence avec laquelle sont souvent accueillies les plus précieuses découvertes, et à faire adopter ses idées par le public. Sous ce rapport, M. Larrey a fait tout ce qu’il devait faire pour populariser le traitement des fractures qu’il croit êlre le meilleur, et sou nom doit rester attaché à la méthode de V inamovibilité.
» Mais quelle différence n’existe-t-il point entre ces principes de M. Larrey, que je viens d’exposer, et les miens.^ Sur quoi peut-on se fonder pour trouver de
LEÇONS DE M. VELPEAD.
Je ne m’arrêterai pas non plus à vous montrer les avan~ tages qui résultent de la simplicité de nos appareils. C’est assez sans doute d’énoncer qu’une bande et une solution
1 analogie entre la méthode inamovible et celle que j’emploie ? Je ne le conçois pas trop, car vous allez voir, Messieurs, que le bandage amidonné a aussi sa bannière à lui, et qu’il est tout aussi isolé au milieu des moyens thérapeutiques employés contre les fractures, que celui de M. Larrry. Non seulement il en diffère par les idées générales qui distinguent la méthode à laquelle il appartient, mais encore d’énormes dissemblances existent entre ces deux appareils considérés dans leurs projiriétés secondaires. Je ne vous répéterai poiut tout ce que j’ai déjà publié à ce sujet, je me bornerai à vous faire rénumératiou des caractères différentiels des deux méthodes, d’abord, puis des moyens contentifs proprement dits.
Différence des deux méthodes^
« La méthode de M, Larrey consacre V inamovibilité. Le bandage amidonné est au contraire un bandage amovo- inamovible, — Il réunit par conséquent les avantages des apj)areils renouvelés sans en présenter les inconvénients, et toutes les prérogatives des bandages permanents sans admettre l'impassibilité stoïque du chirurgien en présence d’accidents giaves contre lesquels il doit quelquefois agir localement par des moyens particuliers et puissants. Ce principe est entièrement nouveau ; dans aucun appareil à fracture employé jusqu’à nos jours on n’a rencontré des propriétés semblables, et je les regarde comme un des points les plus importants de ma méthode.
y> Le bandage de M, Larrey comprime latéralement comme les ap^ pareils de V ancienne méthode. — Eu effet, lorsqu’on examine bien le mode d’action de ce bandage, on voit bientôt que ce sont les fauoiis qui fout les principaux Irais de la contention; M. Larrey conseille de resserrer les liens les premiers jours, pour augmenter cette action. La partie postérieure du bandage , représentée par une partie du drap fanon et la talounlère , et que M. Larrey considère volontiers comme faisant olfice d’attelle, lorsqu'elle est durcie par la mixture solidifiante, cette partie postérieure, dis-je, ue comprime que directement d’arrière eu avant, de manière qu’eu définitive, dans l’appareil de M. Larrey, ou rencontre trois sens seulenn ut suisant lesquels s’exerce une compression directe ^ perpendicnlairement à l’axe du membre; ce sont : la compression d’arrière en avant, puis celle de dedans en dehors et de dehors en dedans. Nulle part on ne voit une tendance bien marquée vers la compression circulaire. Dans ma méthode, au contraire, j’ai établi pour principe qu’il faut, pour obtenir le plus de chances possibles d’niie réduction parfaite, comprimer le membre fracturé dans tous les points de son étendue.^
de (lexlrine ou d’amidon suffisent dans la majorité des cas, pour que chacun comprenne facilement tout ce qu’il y a d’utile dons de pareilles modifications. A ceux qui pour-
c est-à-dire circnlairement. C’est le seul moyen d’éviter que les fragments ne se dérobent à la pression exercée sur eux, eu se portant vers des endroits où ils ne rencontrent point d’obstacles à leur déplacement. Les pins simples notions de mécanique suffisent pour faire sentir au premier coup d’œil combien ce précepte est juste et efficace.
» La compression circulaire dont il est ici question ne doit être considérée que relativement à la contention des fragments. Je suis grand partisan aussi de la comprt ssion employée comme moyen de prévenir les accidents qui accompagnent les fractures, et elle est une conséquence rigoureuse de la manière dont mon bandage agit. Mais je ne prétends nullement en avoir le premier recommandé 1 usage , et je me borne à faire remarquer ici (jiie je puis m’attribuer l’idée d'une compression circulaire, regardée comme agissant mieux que toute antre sur les fragments,
» 3° L' appareil de M . Larrey ne donne que plus de facilité pour le transport des blessés. La marche entrant comme éiément dans le traitement des ruptures des os, ne fait pas partie de sa méthode.. Il suffit de jeter un coup d’œil sur la forme et la pesanteur du bandage de M. Larrey pour concevoir qu’il n'a pu être destiné à faciliter la marche du blessé. M. Larrey dit positivement, dans un rapport qu’il a fait en 1837 à l’Académie des sciences, qu’il saut mieux faire observer le repos pendant vingt ou trente jours que de faire marrber. Les partisans de sa méthode, entre autres M. Bérard jeune , ont bien permis quelquefois la marche, mais seulement dans les fractures de jambe, et vers la fin du tiaitement; ils n’ont nullement appuyé sur les heureux effets que produit la déambulation relativement à la consolidation prompte des fractures et la diminution qui en résulte dans la longueur du traitement, attendu qu'elle fait éviter siiremeut les retards apportés à la guérison définitive par la roideur des articulations, l’atrophie du membre, etc, résultats presque inévitables de méthodes ordinaires; ils n’ont considéré la marche que comme une simple satisfaction accordée an malade. Dans ma méthode, au contraire, la déambulation est non seulement permise dans toutes les fractures des membres.^ bien entendu lorsque les complications ne sont point de nature à réagir sur l’organisme, de manière à lui enlever les forces nécessaires pour l’exécution de cette fonction, mais encore elle est conseillée comme moyen qui hâte J' époque de la guérison^ et prévient les accidents d’un décubitus trop prolongé..,..
» 4*^ Le bandage de M . Larrey retient le liquide sécrété par les su faces suppurantes dans les fractures compliquées. — C’est une conséquence inévitable de l’inamovibilité et du soin que l’on a de n’attaquer aucune partie du
5id LEÇONS DE M. VELPEAU.
raient encore clouter de la solidité de nos appareils ainsi simplifiés, je me bornerai à leur répondre d’en faire euxmêmes l’essai, ou bien de se rendre témoins de ce qui se
bandage pendant la durée du traitement. Mon appareil, au contraire, outre l’inspection des parties dout nous avons parlé , V écoulement du pus au-dehors au moyen des trous dont on le perfore en le confectionnant. Il rend donc mon système de traitement pour les fractures compliquées tout-à» fait différent de celui de M. Larrey. Il met en garde contre la formation de olapiers au milieu des chairs , les éirauglemeuts , etc. , et cependant conserve toujours, malgré cette propriété, celle de continuer à maintenir les fragments dans l’état où on les avait placés. »
Mé Seutin établit ensuite que l’appareil de M. Larrey diffère du sien :
1° Sous le rapport de l’économie dans l’emploi des ingrédients qui entrent dans la composition du bandage;
Sous le rapport du volume, du poids et de la forme;
30 Sous le rapport de la facilité eî de la commodité dans l’application du bandage ;
4° Sous le rapport de la facilité dans la démolition du bandage;
50 Sous le rapport de la facilité à se procurer les ingrédients qui servent au bandage ;
6° Sous le rapport de la faculté que l’on possède de changer partiellement la conformation du bandage ;
ijo Sous le rapport de la mollesse que l’on peut laisser à la face interne du bandage sans qu’il perde pour cela de sa solidité;
8° Sous le rapport de la liberté que l’on a de maintenir le membre dans toutes les positionjypossibles, la flexion , l’extension, la pronation , la supination, l’adduction, l’abduction, etc., suivant l’exigence des cas;
9® Sous le rapport de l’extension possible du bandage à toutes les fractures ;
10° Sous le rapport des mouvements que le bandage permet d’imprimer aux articulations vers la fin du traitement, pour prévenir les ankylosés ;
I lO Sous le rapport de l’élégance du bandage.
«Tels sont , continue M. Seutin, les grands caractères qui établissent une ligne de démarcation entre la méthode de M. Larrey et la mienne, et entre les appareils eux-mêmes considérés isolément et abstraction faite de leur concours à la réalisation de la méthode thérapeutique.
» Quatre points essentiels distinguent donc ma manière de traiter les fractures , et l’isolent au milieu des ressources contentives , comme celles de M. Larrey,, de M. Mayor , etc. ; ce sont : les principes de l’amovo-inamovibilité, la compression réductive circulaire, la marche, et une conduite particulière pour les fractures avec suppuration. Ce sont là les idées capitales dont je vous parlais tantôt, et qui sont susceptibles de présider à l’invention
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES. 5 1 l
passe actuellement dans notre service et dans presque tous les hôpitaux de la capitale.
Delà compression circulaire , uniforme, régulière, exercée par les nouveaux appareils à fracture, résulte une série d avantages sur lesquels on ne saurait trop insister. Je vous ai déjà démontré que c’est celte compression méthodique qui rend si utile, dans une foule de cas, l’application du bandage au début des ruptures osseuses; je ne reviendrai pas sur ce point. Mais ce n’est pas seulement sur les parties molles que cette méthode contentive exerce la plus heureuse influence; elle agit encore d’une manière très favorable sous plusieurs autres rapports.
Le passage suivant extrait d un nsemoire présenté en septembrei836, par M. le docteur Deroubaix au congrès médical belge, résume parfaitement mes idées à cet égard. L’auteur avait en vue, il est vrai, le bandage amidonné de M. Seulin; mais les réflexions qu’il présente s’appliquent tout aussi bien , je pourrais meme dire mieux , à notre bandage roulé.
« La manière dont le bandage amidonné, dit M. Deroubaix, se comporte pour rétablir et retenir les fragments dans des rapports convenables, peut être considérée comme composée de deux modes d’action bien distincts. Le premier comprend la compression des pièces osseuses; le second consiste dans un double effort d’extension et de contreextension. La compression des fragments présente ici une convenance du remède avec le mal, une sûreté dans les
des procédés nouveaux, de se métamorphoser en modifications nombreuses et variées. Si vous parcourez l’histoire delà chirurgie , vous ne trouverez
nulle part des principes semblables réuuis pour former uoe méthode . »>
Plusieurs chirurgiens confondent encore la nouvelle méthode de traiter les fractures préconisée depuis quelcjues années par M. Seutiu, adoptée et modifiée par d’autres praticiens, avec celle qui se rapporte aux appareils inamovibles proprement dits; c’est pour dissiper une pareille erreur que j’ai cru devoir faire la citation précédente, empruntée à un mémoire qui n’est peut-être pas assez connu.
5lS LEÇONS UH M. VELPEAU.
résultats, que I’oq chercherait en vain dans les autres appareils dont nous avons parlé. Ce n’est pins, comme dans l’appareil h attelles , celte propriété vague et incertaine de coaptation, assignée à deux ou plusieurs corps solides, qui ne semblent faire disparaître d’un côté les saillies osseuses anormales que pour leur laisser la liberté de reparaître dans un autre sens. Ce n’est également plus, comme dans la méthode à suspension, celle force contentive attribuée à une surface plane qui doit soutenir un corps rond dans une position invariable, et qui, n’agissant point par ellemême, ne peut maintenir la réduction qu’aussi long-temps que le membre y reste appliqué en vertu do son propre poids. C’est au contraire une action uniforme , régulière , constante, appropriée par sa qualité circulaire à la forme des organes qui doivent la ressentir, et opérée par une force qui semble avoir calculé tous les déplacements possibles pour s’y opposer de tous les côtés à la fois. Rien de rude, de saccadé, dans l’exercice de celte force; elle peut se déployer mollement, qnoiqu’avec sûreté, parce qu’un grand nombre de parties sont admises à en recevoir en même temps les effets , et qu’elle ne doit par conséquent pas concentrer sa puissance sur un espace peu étendu. Les saillies, les enfoncements, ressentent également son influence, parce que le bandage amidonné jouit de la faculté de présenter des enfoncements aux premières , et des saillies aux seconds. Les muscles, comprimés partout avec la même intensité et d’une manière perpendiculaire, éprouvent par là un obstacle à leur contraction qui tendrait à produire des déplacements, et ne peuvent cependant éluder en aucune manière l’action des moyens compressifs. Ils restent en place, parce qu’ils ne trouvent aucun endroit vers lequel ils puissent se porter pour exercer leurs fonctions avec plus de liberté. Les os fracturés tendent à conserver les rapports qu’on leur a imposés , parce qu’ils se trouvent assujettis médiatement dans tous les points de leurs
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES. 5 l5
laces, et aussi bien à leurs extrémités que dans Fendroit où siège la solution de continuité; tout mouvement de bascule, de latéralité, de rotation même, se trouve par là rendu impossible. Ceci est rendu plus certain encore par le maintien solide des os voisins qui sont intimement unis aux pièces fracturées et influent sur leurs mouvements. L’irrégularité des contours et des dimensions du membre dans^les différentes régions où on l’examine, loin d’être un obstacle à l’efficacité des moyens de contention, n’est qu’une «-arantie de plus pour l’immobilité des fragments, parce que l’appareil amidonné s’engrénant, s’il m’est permis de m’exprimer ainsi, dans toutes les inégalités qu’il rencontre, rend par cela même plus difficile que jamais tout glissement des surfaces vivantes sur ses parois internes.
» L’extension et la contre-extension, opérées par le bandage de M. Seutin, présentent quelques particularités qui les distinguent à coup sur des effets produits par d’autres moyens mécaniques qui ont eu quelque vogue dans la pratique. Elles ne ressemblent en rien aux phénomènes observés lors de l’application des machines inventées par Boyer, dans lesquelles une puissance aveugle et difficile à apprécier est mise en usage , et que l’on a avec quelque apparence de raison comparées à certains instruments de torture. Aucune analogie ne peut être non plus établie entre elles et les résultats fournis par les appareils de Desault, de Dupuytren, etc. L’appareil amidonné , pour restituer aux os leur longueur diminuée par un chevauchement, n’emploie point une force qui s’exerce seulement sur deux extrémités opposées du membre raccourci, et n expose point de cette manière celles-ci à s’altérer, à cause du peu d’étendue des surfaces qui doivent supporter une traction assez considérable. Il n’est également point exposé à sortir des bornes au-delà desquelles un déplacement contraire à celui auquel on doit remédier peut avoir lieu, comme il paraît que cela s’est vu lorsque l’on mettait
5l4 LEÇONS DE m* VELPEAU.
en usage les appareils dont il vient d’être question. Sem-^ blable à un aide intelligent , destiné à prêter son secours salutaire pendant toute la durée du traitement, il ne fait que maintenir en place les rapports nouveaux que la main du praticien a donnés aux fragments pendant la coaptation. Ce n’est point, si Ton veut être rigoureux sur les termes , une extension et une contre-extension véritablement acti^es qu’il opère; il reste passif jusqu’au moment où les pièces fracturées tendent à reprendre leur position vicieuse par un mouvement rétrograde. Alors seulement il résiste au déplacement par sa force d’inertie , en retenant pour cela les parties qui ont une propension à se déplacer par un nombre de points plus ou moins considérable. »
Je crois inutile d’entrer ici dans de plus grands développements pour vous faire comprendre toute la supériorité de nos bandages sous le point de vue de la compression méthodique qu’ils exercent ; évidemment aucun autre appareil ne saurait s’approprier si bien aux indications principales que présente le traitement des ruptures osseuses. L’exactitude de cette proposition ressortirait mieux sans aucun doute du parallèle que nous pourrions établir entre les nouveaux appareils et ceux qui les ont précédés ; mais cela nous conduirait trop loin, et d’un autre côté j’ai la conviction qu’un instant de réflexion vous sulTira pour embrasser notre opinion, depuis donc dire, avec M. Seutin , que nul autre moyen ne peut, sauf quelques exceptions très rares , remplir comme lui la triple indication de maintenir la coaptation d’une manière permanente, de s’opposer constamment à l’action des forces qui tendent h détruire les rapports des fragments réunis , et d'opérer tout cela par une compression uniforme , régulière et méthodique. Dans celte seule phrase se trouvent résumés une foule d’avantages que vous devinez sans doute , et que je vous développerai dans une autre circonstance.
Cependant je ne puis passer outre sans faire observer que
CONSIDÉRATIONS SUR RE TRAITEMENT DES FRACTURES. 5l5
c’est encore sur le nouveau mode de confectionnement de nos appareils, et surtout sur la compression circulaire, que reposent les applications qu’on a faites de ces bandages inamovibles à plusieurs affections autres que les ruptures osseuses. Je vous ai déjà dit que dès i85o, dans plusieurs cas d’entorse, j avais fait usage avec succès des appareils inamovibles ; mais je me hâte d’ajouter que la nouvelle direction imprimée au confectionnement de ces appareils par M, Seutin a fait entrevoir a ce chirurgien plusieurs autres applications utiles. Voici ce qu’il écrivait en i856 dans un mémoire lu au Congrès médical belge. Quoique ces détails ne se rapportent pas directement à notre sujet , je crois devoir les présenter en entier. Il est inutile de dire que les réflexions du chirurgien belge peuvent s’appliquer au bandage amidonné comme au bandage dextriné. M. Seutin trouvera du reste dans cette citation une preuve, ajoutée à mille autres, de la part que je lui fais, et qui d’ailleurs lui revient de droit , dans la question qui nous occupe.
«Les propriétés de notre appareil, ditM. Seutin, peuvent encore le rendre utile pour le maintien des membres après les réductions de luxation , lorsque les accidents primitifs ont disparu. Il aura toujours alors l’avantage de favoriser l’immobilité complète jusqu’à ce que l’on veuille restituer les mouvements à l’articulation, et d’éviter au chirurgien la réapplication fréquente des autres bandages propres à contenir les surfaces articulaires en rapport, surtout si l’on a l’intention de permettre au malade de se lever pendant le temps nécessaire au retour des parties à leur état naturel.
Il existe même des circonstances où, malgré l’existence des phénomènes inflammatoires , il pourra être employé avec succès. En effet, quel est le premier besoin de toute partie phlogosée pour revenir à son état normal? C’est évidemment le repos et la cessation de ses fonctions. Or, cette condition est surtout indispensable pour les articulations enflammées , parce qu’alors le moindre mouvement déter-
5lG LEÇONS DE M. VELPEAU.
mine quelquefois des douleurs atroces. En supposant donc une congestion inflammatoire, par exemple, dans l’articulation scapulo-humérale préalablement luxée et réduite , on conçoit aisément que l’amidonné pourra être appliqué sur le bras et l’avant-bras sans inconvénient , et au contraire avec avantage. Ainsi, en entourant les doigts d’un gantelet, et le membre jas€|u’à l’attache inférieure du deltoïde d’une bande roulée durcie par l’amidon , l’on s’opposera au gonflement du bras et de la main ; en appliquant ensuite le reste du bandage autour delà poitrine, on s’opposera aux mouvements de l’articulation malade, et on n’empêchera cependant nullement les médications locales ni la plupart des applications qui sont le plus ordinairement en usage dans ces sortes d’afîections. Ces considérations peuvent même, jusqu’à un certain point, faire concevoir la possibilité de se servir de l’amidonné dans certaines afléctions articulaires , non pas pour déterminer la soudure de l’articulation, mais seulement dans le but de maintenir les parties immobiles, et d’éviter ainsi les désordres quelquefois considérables causés par des mouvements involontaires ou inconsidérés du malade.
» Dans les tumeurs blanches et différentes autres maladies articulaires, il arrive souvent que l’ankylose est la seule terminaison heureuse que l’on puisse espérer sans opération sanglante. Alors il peut se faire que le bandage ordinaire devienne inutile, insupportable, et soit même suivi d’accidents, à cause que les attelles ne comprimant, comme je l’ai dit plus haut, que dans la direction de plusieurs lignes plus ou moins invariables dans leur situation, et ne pouvant d’ailleurs agir que lorsqu’elles sort fortement serrées sur les membres, il arrive, ou que l’on doive relâcher les liens et ^ se résoudre à laisser l’appareil pour ainsi dire inefficace , ou que des escarres, des recrudescences inflammatoires , des perforations, etc. , se développent par la compression constante sur des éminences osseuses gonflées et altérées ,
OU sur la peau qui a elle -même perdu une partie de son énergie vitale. Le bandage amidonné convient alors, parce qu’il n’agit que sur de larges surfaces et n’est pas sujet h se déranger, et il est évident qu’il méritera toujours la préférence lorsque son application sera facile. Cependant il faut avouer que cette application est loin de présenter toujours ces conditions, surtout quand la nécessité où l’on se trouve de laisser la tumeur blanche à nu, pour y appliquer les topiques nécessaires , empêche de fixer convenablement le bandage au niveau de l’articulation. On se trouvera bien d’employer alors une espèce de bandage mixte, composé d’une attelle et de bandes amidonnées. Si le genou , par exemple, était le siège d’une telle affection, et que l’on voulût, pour faciliter la marche après la guérison par ankylosé, étendre la jambe sur la cuisse, afin d’allonger le soutien représenté par la totalité du membre, il pourrait se faire que la propension à la flexion, qui est ordinairement très énergique dans ce cas, apportât des obstacles à la réussite du bandage amidonné ordinaire, vu que la partie qui devrait présenter le plus de résistance se trouve au jarret, et que c’est précisément là qu’aucun lien ne peut être appliqué. Je conseillerais , pour obvier à cet inconvénient, d’envelopper d’abord le pied , puis la partie inférieure de la jambe et la caisse au-dessus du genou, d’une bande que l’on imbiberait d’amidon et qu’on laisserait sécher ; d’appliquer ensuite sur cette bande durcie par la dessiccation, l’attelle, dont la forme, d’ailleurs, devra être appropriée aux circonstances; puis de soutenir les deux extrémités du levier représenté par Tattelle, au moyen de bandes enduites du mucilage. De cette manière , l’on aura un des moyens les plus commodes pour maintenir l’extension d’une manière permanente et sévère , et l’on évitera jusqu’à l’idée des dangers d’une compression soutenue sur la partie postérieure du membre, puisque l’agent qui serait exposé à produire cette compression sera appli-
5l8 LEÇONS DE M. VELPEAU.
qué sur une pièce rigide qui empêchera son action immédiate sur les tissus.
» J’ajouterai à ce que je viens de dire sur les tumeurs blanches, qu’après avoir, dans le principe, employé les moyens antiphlogistiques nécessaires, l’application du bandage amidonné offrira une garantie certaine contre l’ankylose difforme que l’on remarque si souvent, par la flexion presque complète des membres, et surtout des membres inférieurs qui ont été le siège de celte affection ; le bandage bien établi pourra éviter cette flexion , en laissant toutefois la partie malade à même d’être pansée convenablement, en pratiquant des ouvertures aux cartons et au linge qui entourent l’articulation malade. Je pense même que la luxation spontanée coxo-fémorale serait fréquemment conjurée par cette méthode. Les praticiens savent combien il est difficile de maintenir au repos absolu les enfants ; de cette manière ils y seraient forcés. Ajoutons à nxïQ compression méthodique sur l’articulation pourrait peut-être empêcher la sortie de la tête du fémur: j’appelle là-dessus l’attention des praticiens.
«Après les résections, il est indiqué ordinairement de maintenir les parties dans l’immobilité, afin que la substance qui doit rétablir la continuité des parties puisse librement se former. L’appareil amidonné, en vertu de sa propriété de pouvoir fixer solidement une attelle en n’agissant que sur ses deux extrémités, peut encore avoir ici son application. Il en sera de même dans certaines brûlures arrivées à la période de cicatrisation, pour éviter les brides qui causent si souvent des difformités , et après les opérations qui ont pour but de détruire ces difformités , afin d’empêcher la récidive.
» L’orthopédie peut quelquefois réclamer des moyens agissant d’une manière constante, invariable, dans un sens contraire au déplacement ou à la déviation qui constitue une difformité : le bandage dont nous nous occupons
' CONSIDERATIONS SUR LE traitement DES FBACTÜRES. Sig
fournira quelquefois alors une ressource précieuse ; c’est ainsi que des déviations des jambes, ou des pieds, ou des membres supérieurs, pourront ordinairement très bien s’accommoder de son emploi , surtout chez les personnes peu aisées, chez qui ces vices de conformation restent sou-* vent sans traitement, à cause de la cherté de la plupart des machines orthopédiques. Ici cependant la confection du bandage doit varier suivant une foule de circonstances , et il serait difficile d’indiquer a priori les modifications que les différents cas pourraient exiger. Mais il est réservé au génie du chirurgien de deviner alors ces modifications, et d’approprier constamment le remède h la nature de la lésion. Beaucoup de praticiens distingués m’ont assuré avoir retiré de grands avantages de cet appareil dans le traitement des pieds-bots (i).
L’on voit que l’étendue de la sphère qui constitue le domaine du moyen curatif que noos conseillons est incommensurable, et qu’il est même impossible de dire à présent jusqu’où les chirurgiens expérimentateurs pourront encore en reculer les bornes. Lue ibis le principe admis, les conséquences deviennent infinies. Nouveau Protée, l’appareil permanent empruntera continuellement de nouvelles formes, et se composera, se décomposera, se simplifiera ou se compliquera entre les mains du chirurgien habile, pour suivre , pour ainsi dire , servilement ses intentions. La théorie que nous mettons en usage dans le traitement des fractures conduira à une quantité de procédés inconnus jusqu’à ce jour dans les annales de la science; et c’est ainsi que le bandage amidonné deviendra un moyen héroïque par les modifications successives et les applications variées dont l’art pourra le rendre susceptible. »
Un autre avantage qu’offrent les nouveaux appareils à
(i) Nous devons dire ici que, bien avant M. Seutin, M. Jules Guérin avait traité quelques pieds-bots par un appareil inanioviblQ confectionné avec du plâtre.
fracture consiste dans la propriété qu’ils ont d’être amo^ bibles et inamovibles tout à îa fois. M. Seiitin a parfaitement raison quand il dit que c’est là une des plus précieuses qualités de son appareil (i). Je crois devoir entrer dans quelques détails à ce sujet.
Je dirai tout d’abord que cette propriété suffirait à elle seule pour établir une ligne de démarcation bien tranchée entre la pratique que nous préconisons en ce moment et toutes celles qui l’ont précédée. Je m’explique.
Avant que M. Seutin eût fait connaître ses idées sur le traitement des fractures, la thérapeutique des ruptures osseuses comprenait deux méthodes principales : dans l’une, l’appareil était renouvelé à des époques plus ou moins rapprochées ; dans l’autre, l’appareil une fois appliqué était laissé en place jusqu’à la consolidation. Cette seconde méthode, préconisée, popularisée par M. Larrey, poussée par lui jusqu’à ses dernières conséquences, n’avait pas, il faut le dire, fait un bien grand nombre de partisans. La grande majorité des chirurgiens ne pouvait se résoudre à laisser un appareil en place pendant toute la durée du traitement sans explorer l’état des parties, sans voir si des escarres, des abcès, des collections ne s’y formaient pas, etc. Chacun sait que M. Larrey reste impassible en présence de tous ces phénomènes locaux ; dès qu’il a la conviction que la réduction a été bien opérée , il fait pour ainsi dire abstraction du membre fracturé pour ne s’occuper que de l’intégrité des autres organes et des indications générales qui peuvent se présenter. En résumé, les avantages qu’offrait cette pratique sous le rapport de l’immobilité des fragments de l’os brisé étaient largement compensés aux yeux des praticiens par des dangers plus ou moins graves. D’un autre côté, la méthode ordinaire , celle du renouvellement fréquent des appareils, mettait, il est vrai, à l’abri de ces dangers , mais
(i) Gazette médicale de Paris. Année i838, page 764»
aussi elle n’olFrait pas une aussi grande sécurité pour l’immobilité des fragments. Vous le devinez facilement , il fallait adopter ce que chacune de ces deux méthodes avait d’avanlageux , et éluder, d’après une combinaison judicieuse, ce qu’elles offraient de plus ou moins nuisible, en prenant toujours pour point de départ l’immobilité des fragments osseux. Eh bien ! disons-le sans plus de détails, telle est l’idée heureuse qui a dirigé M. Seutin dans ses recherches; et dn peut l’avancer sans craindre d’être démenti, le but a été atteint. Les nouveaux appareils à fracture maintiennent complètement l’immobilité des fragments, et leur confectionnement est tel que, sans porter atteinte à cette immobilité, on peut donner librement tous ses soins à la partie blessée.
J’ai déjà dit avec quelle facilité on peut renouveler nos appareils ; il suffît de les mouiller avec de l’eau pour dérouler la bande, comme s’il s’agissait d’enlever un simple bandage roulé. C’est là ce que vous me voyez faire toutes les fois que l’appareil n’est plus en rapport avec le volume du membre sur lequel il est appliqué, ou bien lorsque l’apparition de certains phénomènes morbides indique qu’il se passe quelque chose d’anormal dans la région blessée. Je vous ai déjà mentionné quelques faits dans lesquels je me suis comporté de la sorte , et plusieurs d’entre vous en ont observé une foule d’autres. Dans des cas de ce genre , M. Seutin se borne à inciser, à l’aide de forts ciseaux, une portion longitudinale de son bandage. Par ce moyen, ditil, si la compression est mal faite, je la corrige; si elle est trop forte, je la diminue; si elle est trop lâche, je la resserre ; si une saillie quelconque s’enfonce dans la peau, je la fais disparaître ou je l’enlève, et tout cela s’exécute sans que le bandage cesse de maintenir les fragments , et sans que le malade en ressente la moins fâcheuse impression. On le voit, cette pratique ne ressemble à la méthode des appareils inamovibles proprement dits que sous le point
de vue de rimmobilité des fragments; tout le reste lui est diamétralement opposé; c’est là, à proprement parler, V inamovihHité de Vos fracturé alliée à V inspection possible des parties. Or cette idée devait porter d’autres fruits ; les ruptures osseuses compliquées de plaies devaient en ressentir une heureuse influence. Dans des cas de ce genre, ceux-là mêmes qui étaient partisans des appareils inamovibles, à l’exception de M. Larrey et de quelques uns de ses élèves, se voyaient obligés d’avoir recours à la méthode ordinaire , et sacrifiaient ainsi les bienfaits de l’inamovibilité de l’os brisé aux soins que réclamait la lésion des parties molles. Aujourd’hui ce sacrifice n’est plus nécessaire; le confectionnement des nouveaux appareils est tel qu’on peut, avec la plus grande facilité, laisser à nu la plaie; et par là, tout en maintenant les fragments dans leurs rapports, la surveiller et la panser suivant les différentes indications. On a dit, il est vrai, que cette pratique produisait le boursouflement de la partie laissée libre, et s’opposait ainsi à la guérison de la plaie. Je ne dois point répondre ici à cette objection ; nous y reviendrons plus tard. Quant à moi, je ne crains pas de dire que ces ouvertures laissées aux appareils , lorsqu’il existe une solution de continuité aux parties molles, offrent des avantages immenses. Vous avez été sans doute témoins de plusieurs cas semblables dans ce service, et vous avez pu vous convaincre que c’est là une pratique qui procure les plus heureux résultats. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai le fait suivant , qui mérite de fixer toute l’attention des praticiens.
Obs. X. — Fracture comminntwe de la jambe gauche, — Issue du fragment supérieur du tibia a traders une large plaie des téguments , — Contusions diverses; infdtration sanguine; emphysème du membre blessé, — Hémorrhagie légère par la plaie, — Proposition ddimputation immédiate. — • Refus formel du malade , Résection an fragment du tibia dans
CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES. OsS
V étendue d’environ trois pouces, — Pansement simple, — Application du bandage dextriné dix-huit jours après l’ accident, — Guérison complète et radicale trois mois après. — Lo 9 mai 1859 fut admis dans notre service le nommé Vèbre (Pierre) , maçon , âgé de vingt-cinq ans, d’iin tempérament bilioso-sanguin et d’une bonne constitution. Cet homme, chargé d’un lourd fardeau , venait de faire une chute d’un lieu assez élevé, et s’était horriblement mutilé la jambe gauche. 11 ne perdit pourtant pas connaissance , et fut aussitôt transporté dans cet hôpital. La gravité de la blessure parut telle, que ma présence fut jugée nécessaire, et j’arrivai aussitôt. Voici ce que nous observâmes :
A la partie inférieure de la jambe gauche , un peu audessus de la malléole interne, existait une large plaie contuse de plus de deux pouces de longueur, dirigée obliquement de bas en haut et d’arrière en avant. A travers cette plaie, qui ne donnait que peu de sang, sortait une portion d’os longue d’environ trois pouces. Il nous fut facile de reconnaître le fragment supérieur du tibia, Une esquille de cet os longue d’un demi-pouce était tombée lorsqu’on avait placé le malade dans son lit. Le tibia avait donc été fracturé comminutivement ; cette lésion existait â dix-huit lignes au-dessus de îa malléole interne. Le péroné avait été aussi fracturé de la même manière , à peu près à la même hauteur; mais il n’existait pas de plaie au niveau de cette seconde lésion. Toute la jambe, jusqu’à deux pouces au-dessous du genou, était le siège d’une infiltration sanguine considérable. Cette partie du membre inférieur offrait sur différents points une couleur bleuâtre. A la partie .supérieure et interne du mollet existait, sur une surface de deux pouces de diamètre, un emphysème très sensible au toucher. L’état général du malade n’offrait- d’ailleurs rien de particulier à noter. Le pouls n’était ni dur ni fréquent; il n’existait encore aucun phénomène de réaction. Vèbre ne se plaignait que peu de ses blessures ; il était très abattu.
Ceux d’entre vous qui n’ont pas été témoins de ce fait comprendront sans doute, d’après ce peu de détails, que c’était là un cas excessivement grave ; aussi je crus devoir proposer au malade de faire immédiatement le sacrifice de son membre ; mais rien ne put le faire décider ; il opposa à toutes nos tentatives les refus les plus formels : Faites tout ce que vous voudrez , nous dit-il , mais eonseroez mon membre, ( Contre toutes mes prévisions , je dois le dire , le temps loi donna complètement raison.) Le voyant inébranlable dans sa résolution, je renonçai à l’amputation , et je pris un autre parti. L’état de délabrement de la région blessée ne me permit pas de faire rentrer la portion du tibia qui faisait issue à travers la plaie, et de rétablir le rapport des fragments entre eux. Je me décidai donc à pratiquer la résection de la portion du tibia qui sortait, à travers les chairs. J’en réséquai près de trois pouces. Celte opération n’olfrit aucune dilïiculté , et le malade n’eut pas même l’air d’y faire attention. Cela fait , je plaçai le membre dans une position convenable sur un large coussin , je couvris la plaie d’un linge troué enduit de cérat et recouvert de charpie molle et fine , et j’appliquai par-dessus un bandage simplement contentif que j’arrosai d’un liquide résolutif. Je prescrivis la potion suivante à prendre par cuillerées : Vingt gouttes de laudanum de Sydenham dans six onces d’émulsion de fleurs d’oranger; diète; limonade tartrique ponr boisson.
Le lendemain, à la visite du matin, je trouvai notre malade calme et tranquille; il avait peu soufterl de sa blessure pendant la nuit; son pouls était régulier, mais il avait acquis une certaine force. La plaie oflVait un bon aspect; la suppuration n’était point encore établie. Vèbre demanda à manger. (Deux bouillons; même potion que la veille; deux pots de limonade tartrique. )
Les trois jours suivants, tout alla assez bien, la suppuration s’établit; elle était de bonne nature; l’emphysème
disparut; l’infiltration diminua beaucoup, et le membre* avait repris en grande partis sa forme naturelle. Vèbre se félicitait déjà d’avoir refusé l’amputation. (Même traitement. )
Le 14, la plaie offre toujours un bel aspect; la suppuration est abondante. Cependant le malade paraît un peu agité; son pouls est plein. J’ordonne une saignée de douze onces. (Même traitement.)
Le 16, le malade se plaint d’assez vives douleurs dans la jambe malade; la suppuration est moins abondante; le pus moins bien lié qu’auparavant. La plaie a pris un caractère blafard. Je la fais laver avec une décoction de quinquina. (Pansement simple; diète.)
Les jours suivants deux petits abcès se formèrent là où avait existé l’emphysème ; je les ouvris et la cicatrisation s’opéra promptement.
Le 28 mai, le malade était tout-à-fait calme et tranquille; l’état morbide de la jambe s’était considérablement amélioré. La plaie principale et les ruptures osseuses réclamaient alors spécialement nos soins. J’appliquai un bandage roulé que je couvris de notre appareil dextriné , en ayant soin de laisser la plaie à nu.
Depuis cette époque Vèbre n’éprouva plus aucun accident notable. La plaie, pansée avec soin, reprit chaque jour un meilleur aspect. Le i5 juillet elle était cicatrisée ; nous enlevâmes alors le bandage. La fracture du péroné était parfaitement consolidée, mais le tibia ne nous parut pas encore assez solide ; en conséquence je réappliquai le bandage dextriné, et dès qu’il fut sec, le malade put marcher dans les salles avec des béquilles.
Le 29 août, j’enlevai l’appareil: la consolidation était parfaite.
Le 5 septembre, Vèbre sortit de l’hôpital radicalement guéri. Il s’appuyait alors très bien sur sa jambe sans ressentir la moindre douleur. Nous mesurâmes exactement
les deux membres, et nous ne trouvâmes que cinq lignes en moins pour la jambe malade (i).
Les avantages dont je viens de parler ne sont pas les seuls qui se rattachent à l’emploi de la compression inamovible exercée par les nouveaux appareils à fracture. Il en est un que vous avez déjà deviné sans doute, et qui est peut-être plus précieux à lui seul que tous les autres ensemble ; c’est de ne pas obliger les malades à rester couchés et immobiles pendant six semaines ou deux mois. Ici, du reste, il faut bien s’entendre : en préconisant le principe de la déambulation dans le traitement des ruptures osseuses, en disant que les malades atteints de fracture des membres inférieurs, dès que l’appareil est sec , se lèvent et marchent, on ne prétend pas avancer par là que les blessés peuvent désormais danser en cadence, faire même des tours de force, comme l’a dit un mauvais plaisant. On veut dire tout simplement qu’avec nos appareils les malades peuvent se lever, s’asseoir sur un siège , se promener en voiture et marcher à l’aide de béquilles ; ceux qui se livrent par devoir ou par agrément aux travaux de cabinet , peuvent continuer aussi leurs occupations et ne cesser qu’une partie de leurs exercices habituels. Or, qui ne voit déjà, comme on l’a dit avec beaucoup de raison, que ce sont là des avantages qui donnent aux nouveaux appareils la prérogative d’ôter aux fractures des extrémités inférieures une grande somme de gra-
(r) Voici ce que disait M. Breschet à l’Académie royale de médecine dans la séance du 6 août iSSg : « C’est peut-être moins dans les fractures simples qu’il faut vanter les avantages des nouveaux appareils, tjue dans les fractures compliquées. Ue l’avis de tous les chirurgiens, cette sorte de lésion est excessivement grave, quelle que soit la marche qu’on suive dans le traitement; qu’on ampute ou qu’on conserve les membres, fort souvent on se repenl de la marche qu’on a suivie. Eh bien! l’emploi de t’appareii inamovible dans ces cas fournit les plus grands avantages; l’immobilité complété est assurée; les pansements sont faciles à travers les ouvertures laissées au bandage, dont la constriction maintenue dans de justes limites exerce une heureuse influence sur la résolution de l’engorgement inflammatoire. »
vilé, d’assimiler à peu près ces affections à celles des membres thoraciques, et de faire faire par là un pas immense à la thérapeutique des ruptures osseuses, en la rendant plus sûre, moins pénible et moins effrayante pour riiumanité.
La ûéambulation, dit M. Seutin, est non seulement per ~ mise dans toutes les fractures des membres , bien entendu lorsque les complications ne sont point de nature à réagir sur l’organisme, de manière à lui enlever les forces nécessaires pour l’exécution de celle fonclion, mais encore elle est conseillée comme moyen qui hâte P époque de la guérison, et preoient les accidents d’un deciihitus trop prolongé. Non seulement cet exercice ne lui paraît entraîner aucun inconvénient, mais encore il le considère comme propre à faciliter la circulation, la digestion, et par suite à rendre infiniment moins pénible et moins grave le traitement des Iractures des membres inférieurs. A l’appui de ce précepte, jM. Seutin a publié le résultat d’un grand nombre de faits qui paraissent devoir entraîner la conviction. Cependant, je dois dire que la pratique du chirurgien belge n’a pas été généralement adoptée sur ce point dans toute son extension. « Il est permis de douter, disait M. Blandin dans un rapport lu le 6 août iSSp à l’Académie de médecine, que la marche soit une chose avantageuse pour un malade affecté d’une fracture de cuisse, maintenue à l’aide de l’appareil inamovible; en effet, dans ce cas, les fragments osseux se correspondent par des surfaces si peu étendues, que le plus petit mouvement , et pendant la marche ces fragments en éprouvent bien quelques uns, peut suffire pour les faire dévier et pour nuire au travail de la consolidation ; en un mot, puisqu’il est reconnu que l’immobilité des fragments est la condition la plus favorable pour la formation du cal , on ne saurait nier que le meilleur moyen de mettre les malades dans cette condition c’est de leur interdire la déambulation. » M. Bérard jeune, tout partisan
qu’il est de la déambulation dans le traitement des fractures de jambe, dit cependant qu’il n'a pas osé la conseiller aux malades atteints de fractures de cuisse. M. Breschet va plus loin ; il repousse en général tout exercice, même avec les béquilles dans la première période de la formation du cal; le moindre déplacement , le moindre glissement d’un fragment sur l’autre , dit-il , peut retarder la consolidation ; à la seconde période , il n’en est plus de même , le danger est moins pressant; les malades peuvent, en se soutenant avec des béquilles, faire quelques mouvements et marcher sans inconvénient.
Quant à moi, je répéterai ici ce que j’ai déjà dit à l’Académie de médecine (séance du 6 août i SSq) : il faut bien s’entendre sur le sens du mot déambulation; car il est probable que c’est lui seul qui a induit les praticiens en erreur. La déambulation ne consiste pas ici à faire supporter au membre fracturé le poids du corps ; les malades n’appuient presque pas sur ce membre ; ce sont les béquilles qui supportent toute la force. Le membre blessé est pendant, soutenu par une bande qui passe autour du cou et qui vient servir d’étrier. Considéré de cette manière , cet exercice se trouve, je crois, à l’abri des objections qu’on lui adresse; je peux dire du moins que je n’ai pas encore eu à me repentir de l’avoir conseillé à mes malades. Je me hâte d’ajouter toutefois que ce n’est pas là pour moi un précepte général ; il est évident qu’il existe des cas dans lesquels il serait au moins imprudent, pour ne rien dire de plus, d’y soumettre les blessés. Pour les fractures de cuisse surtout, je crois qu’on doit en user avec une certaine réserve. Quant aux fractures de jambe, sauf les cas de rupture osseuse comminutive avec dilacération étendue des parties molles, je ne balance pas de permettre la marche, telle que nous l’entendons, dès que le bandage est parfaitement sec. Telle est la pratique que vous me voyez suivre dans cet hôpital depuis bientôt cinq ans , et je ne sache pas que
CONSIDÉIUTJOKS SUK LE TIWITEMEKT «ES FEACTÜRES. 5§()
VOUS puissiez citer un seul fait capable d’inspirer des craintes.
Pour comprendre du reste tout ce qu’il y a d’avantageux à ne pas laisser les malades j atteints de fracture des mem™
bres pelviens, couchés et immobiles pendant un temps plus ou moins long , il suffit de prendre pour ainsi dire au hasard quelques exemples. «Représentons-nous, dît M. Seutin, un cas de pratique ou il soit indispensable de maintenir une partie immobile, en même temps qu’il est dangereux de condamner au repos la totalité du corps ; et pour rendre la chose encore plus spéciale et plus sensible, supposons une fracture d un os principal des extrémités pelviennes , survenue chez un vieillard dont les tissus sont disposés à la mortihcation , et dont les cartilages et les synoviales sont susceptibles de devenir le siège d’un travail d’ossification funeste ; supposons que i’on trouve un moven d’affronter les fragments sans devoir pour cela maintenir
le corps dans l’immobilité ; ce moyen ne serait-il pas le seul que la circonspection du chirurgien lui permît d’employer? »
Eh bien! nbus pouvons le dire sans craindre d’être démenti , car l’expérience est venue le confirmer un assez grand nombre de fois, ce moyen, les nouveaux appareils le fournissent d’une manière certaine, li suffit d’entourer le membre blessé du bandage dextriné ou amidonné, et après quelques jours de repos accordé à la solidification et à la dessiccation de l’appareil, on peut faire mouvoir les articulations libres du malade, et on évite par là les inconvénients
de la stagnation des liquides et les dangers des escarres et des ankylosés, résultats d’une immobilité prolongée. Certes . on ne dira pas que ce sont là des craintes chimériques. Il est peu de chirurgiens qui n’aient été plusieurs fois à même d*en constater toute la gravité. C’est d’ailleurs là un fait qui n’a point échappé aux gens du monde , puisqu’ils considèrent en général une fracture des membres inlerirurs
surveaiie chez un vieillard, comme Favant-coureur d'une mort à peu près certaine. Maintenant donc avec nos appareils, et d’après les nouvelles idées qui régnent sur la thérapeutique des ruptures osseuses, les dangers mentionnés plus haut sont dans une fouie de cas sûrement évités; vous avez pu vous en convaincre dans cet hôpital. Entre autres exemples de ce genre, je vous citerai les deux faits suivants :
Obs. XL — - Le 1 1 janvier i84o , fut admis dans notre service, et couché au 6 de la salie Sainte-Vierge, le nommé Crettei (Pierre) , âgé de soixante-neuf ans , journalier, d’une bonne constitution.
La veille de son entrée à l’hôpital, cet homme en traversant un ruisseau gelé, lit. Une chute, entendit un craquement prononcé dans sa jambe gauche et ne put point se relever; il fut transporté a n-ssii^ôt dans notre service. M. Demeaox constata une fraétuYe simple de l’extrémité inférieure du péroné, et appliqua tin bandage conlenlif imbibé d’eaude-vie camphrée.
Le lendemain à la visite je trouvai Fextrémilé inférieure de la jambe gauche un peu tuméfiée. La rupture osseuse était d’ailleurs facile â reconnaître; la crépitation était très sensible. Le diagnostic de M, Demeaux était exact. Le malade était parfaitement tranquille; il n’existait aucun phénomène de réaction.
Cette lésion considérée en elle-même était sans contredit légère; mais qui ne sait que si nous avions laissé ce vieillard couché dans le lit pendant le temps nécessaire à la consolidation , il eut pu en résulter des accidents plus ou moins graves? Eh bien ! voici ce qui passa : Dès que le bandage fut SCC, c’esi-â-dire le jendemain de son application, Creliel se leva , s’assit sur une chaise, et quelques jours après il marcha avec des béuuilies dans la salle. Ses diceslions ne furent point irooblées , sa santé générale ne ressentit aucune alieinic. Le a février, c’est-â-dire vingt-deux
jours après l’accident, nous enlevâmes l’appareil: la consolidation était parfaite; il eut même été dilBcile, en explorant le membre dans tons les sens, de déterminer d’iine manière positive le point où l’os avait été fracturé.
^Obs. Xll. — Le 29 octobre 1859, admise dans cet hôpital, et couchée au n« 16 de la salle Sainte-Catlierine, la nommée Acanit (Marie-Louise), âgée de soixante-dix ans, porteuse de pain. Le jour même de son entrée, cette femme glissa sur un trottoir et tomba sur sa jambe droite; elle
ne put se relever et fat transportée aussitôt dans notre service.
Le lendemain, à la visite du matins je constatai à îa partie inférieure do tibia, du côté droit, â un pouce environ au-dessus de la malléole, une fracture simple; le péroné était également divisé vers son tiers moyen ; il n’existait que peu de gonfiement, et la malade était trancpiille. J’appliquai immédiaiement l’appareil dexlrîné. Les jours suivants , la malade put se lever et marcher. La guérison survint sans aucun accident. Cette femme sortit de l’hôpital vers le milieu du mois de décembre.
Je le répéterai encore ici ; traités par l’ancienne méthode ces deux malades et une fouie d’autres que vous avez pu observer dans ce service, en auraient-ils été quittes à si bon marché ?
Mais ce n est pas seulement chez les vieillards que le repos nécessité par i’ancienoo méthode de traiter les frac*^ ture , peut être nuisihle. « Fig|iroiis - nous encore, dit M, Senlm, une tracture survenue chez un jeune homme; la déchirure des parties molles a été médiocre, le gonflemcnl in llammaioire a disrnu’u, ainsi (|ît(3 tons b‘s accidents jmmntils, et la nature ne semfile plus demander â i’art c|ue le repos pour achever le travail de la consolidation qu’elle a commencée* Mais ce rep'cs ne l’accordercz-vous à la partie malade qu aux dépens de l’économie entière ? Le sujet que vous traiti'z est jeune, impatient, plein d’agilité
LEÇONS DE hl, VELPEAU.
et de force, ses organes gémissent de se voir condamnés à rinacüon ; il vient de passer des exercices d’nne vie active à i’apalhie forcée d’im clccubitus ennuyeux. Laisserezvous son corps à la torture et son esprit en proie aux plus tristes réflexions, si vous pouvez le distraire par quelques promenades, et le remettre à Taise en lui rendant une partie du mouvement qu il a perdu P ?^on sans doute.
«Prenons maintenant pour troisième exemple, le cas d’une fracture survenue chez un enflmt en bas âge. Son indocilité, sa pétulance, Tignorance où il est de la nécessité du repos pour sa guérison, seront cause d’un déplaceoient considérable et coEitinuel des pièces de l’appareil contentif. En outre, si la lésion osseuse a beu à la cuisse, le voisinage de l’anus et de Tnrèlre déterminera, malgré les soins les plus assidus et la surveillance la plus active , Timbibilion du bandage par les matières fécales et les urines. De toutes ces circonstances réunies résulteront bientôt des inconvénients graves. Le changement de rapport des surfaces fracturées, Tinfeciion résultant de la présence de matières éminemment putrescibles, Texcorialioîi imminente des parties avec le&queiies elles sont en contact, forceront le chirurgien h renouveler presque à chaque instant le bandage. Mais ces mutations continuelles ne pourront s’effectuer qu’aux dépens de la célérité et de la régularité delà consolidalion. 11 en résulte que notre bandage sera ici éminemment utile, s’il peut préserver de la nécessité de panser souvent, et garantir les surfaces qu’il entoure de l’impression nuisible des liquides ambiants. Or, c’est précisément ce qui a lieu : car je démontrerai (cela a déjà été fait) que ce bandage a la propriété de maintenirla coaptation, même pendant les mouvements les plus inconsidérés; ci d’un autre côté en prenant Tatlenlion d’empêcher le contact de Turisic et des fèces jusqu’à sa dessiccation au moyen d’un morceau de tallétas ou de toile cirée, on s’opposera par son usage au croupissement de ces
C0NSll)f‘î.ATi(5NS Sl-U LK Tii A iTEMr..\T DliS i’H ACTüUliS. 535
matières excrérneniilielles, surtout si l’on a soin de Tenduire sur ses parties les plus voisines du bassin d’une couche de blancs d’œuf ou d’un vernis quelconque qui garantisse ses parois immobiles de la pénétration des liquides. »
De pareilles considérations sont trop justes, les chirurgiens en sentent trop bien toute la portée, pour que je croie utile d’entrer dans de nouveaux développements. J’ajouterai seulement que ceci s’applique de tous points aux blessés affectés d’aliénation mentale.
* Enfin, continue M. Seulin, il n’arrive que trop souvent dans la pratique que des fractures compliquées, avec dilacération considérable des parties molles, lésion de filets nerveux, etc., sont bientôt suivies de phénomènes annonçant le délire traumatique, le tétanos. Alors, les blessés voulant se mettre en rapport avec des êtres fantastiques, ou fuir des objets désagréables que leur représente leur imagination malade, exécutent divers mouvements, qui tous, en dernier résultat, ont pour effet des déplacements quelquefois effrayants. On a vu des malheureux, ainsi égarés par l’exaltation de la fièvre, briser les liens qui les retenaient dans leur lit, sc lever, marcher sur des membres fracturés, et déterminer de celte manière l’issue des fragments à travers la peau , et des lésions tellement graves que l’amputation en a dû être la suite. »
J’ai été témoin de quelques fails de ce genre ; je me bornerai h vous mentionner le suivant.
Obs. XUL — En juin i855, un homme d’environ trente ans entre dans notre service, et est couché au n" 17 de la salle Sainte-Vierge. Sa jambe droite est fracturée commînutivement; mais il n’existe pas de plaies aux téguments. Les parties molles du crâne sont le siège d’une large solation de continuité. Un appareil ordinaire est appliqué sur le membre blessé; je fais panser la plaie de tête. Ce malade était â l’hopilal depuis six jours, lorsque tout- à-coup, pendant la nuit , une réaction violente s’opère du côté du ccr-
554 ' LEÇONS DE M. YELPEAV.
veau; îe malade est subitement pris de délire, et, avant qu^’on ait pu lui porter des secours, il a déjà enlevé son appareil et marche dans la salle.- Les infirmiers le transportent dans son lit; mais les fragments de l’os avaient perforé la peau , et causé un énorme délabrement dans les parties molles. La mort survint quelques jours après.
Je le demande donc, avec M. Seutin , à tout homme consciencieux, ,n’esi-ce pas encore dans des cas de ce genre que les nouveaux appareils k fracture consiiluent une ressource vraiment héroïque, une véritable sauve- garde contre la mutilation? et le praticien ne serait-il pas mille fois répréhensible et responsable des accidents redontables qui peuvent survenir, si . connaissant un moyen aussi sûr et aussi facile noiir empêcher de si aftVenx désordres, il s’obstinait à rester embourbé dans la vieille ornière de la rouble, philôi que de faire pour un moment la concession de ses usages et de ses habitudes en faveur de l’urgence de l’indication qui se présente à ses yeux?
Les considérations que je viens de présenter sur les avantages que procure le nouveau mode de traitement des fractures auraient sans contredit exigé de plus grands développements ; cependant je crois en avoir assez dit pour vous faire comprendre combien les idées qui régnent actnelleoient sur la thérapeutique des ruptures osseuses ont simplifié celle importante question. D’ailleurs ce que vous observez depuis quelques années dans cet hôpital a dû vous le prouver.
Il me reste maintenant à vous dire quelques mots sur les principales objections qui ont été faites, et que quelques ebirurgiens font encore à la méthode de traitement que nous avons adoptée. 11 est évident que nous n’avons pas à nous occuper longuement ici des arguments qui s’adressent exclusivement aux appareils inamovibles proprement dits. J’ai déjà démontré que la méthode que nous suivons diffère de celle do M, Larrey, et que c’est même pour obvier
h plusieurs incouvénients de celte dernière tpie nos appareils ont été imaginés. Je pourrais me dispenser aussi de répondre à quelques objections qui ont déjà trouvé en grande partie leur réfutation dans les considérations précédentes ; néanmoins , comme on insiste encore sur quelques unes d’entre elles, je crois devoir y revenir.
On a contesté aux nouveaux appareils leur action contentive. « Lorsqu’une fracture vient d’avoir lieu, a-l-on dit, le déplacement des fragments a déterminé plus ou moins d’épanchement sanguin, et bientôt de nouveaux sucs y affluent de tontes parts. Le bandage surprend donc les parties dans un état de turgescence. Mais cojnme , dans les cas les plus ordinaires , celle turgescence ne tarde pas à se dissiper quelques jours après, surtout si la fracture a été bien réduite, il en résulte entre le membre et l’appareil un vide dans lequel les contractions musculaires peuvent s’opérer, et qui semble favoriser le déplacement des fragments. »
Cette objection a déjà été réfutée par M. Seutin; elle tombe d’aiiieurs d’elle-même, si vous vous rappelez ce que je vous ai dit à ce sujet. En effet, quoi de plus facile, lorsqu’on présume que la lumélaciion du membre a disparu ot que le bandage ne se trouve plus en rapport direct avec les parties molles, que de renouveler l’appareil comme je le fais, ou de i’iuciser suivant la pratique de M. Seutin? Et qu’on ne dise pas qu’il est très difficile de reconnaître ce changement de rapports : si l’appareil a été appliqué avant la turgescence du membre, il est évident qu on n a rien à craindre à cet égard, puisque l’appareil s’opposera nécessairement à i’affiux des liquides; lorsqu’au contraire le bandage est appliqué sur un membre déjà tuméfié, ou comprend que celte tuméfaction doit cesser, et l’époque de ce retour du membre à son volume primitif est indiqué par des signes qui ne peuvent guère tromper un praticien un peu exercé ; dès lors on procède comme je l’ai déjà dit.
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M. Seiilin soutient niêiiiC c|n“auciin déplacement des fragments ne pourra ît avoir lieu quand bien même il existerait un vide entre l’appareil et le membre, et il le prouve jection doit de la manière suivante :
« Si la fracture a lieu à la cuisse, par exemple, le pied, la jambe, la cuisse et le bassin sont maintenus simultanément par l’appareil. Or, si l’on a bien compris sa manière d’agir, il paraîtra clair pour tout le monde que les fragments, quelque puissance qui les sollicite, ne pourront se mouvoir fun sur l’autre. En effet, dans quel sens prétendrait-on que le déplacement s’opérât ? serait-ce dans le sens de la lopgueiir du membre, par le chevauchement des parties fracturées ? Mais qui ne conçoit qu’alors la paroi antérieure du bandage, représentant une attelle inflexible qui passe en même temps au-devant du membre, autour du bassin et sur le con-de-pied , empêcherait celui ci de s’élever, en prenant pour lui résister son point d’appui sur le pelvis? Serait-ce dans le sens de l’épaisseur? Mais alors deux faces diamétralement opposées, non moins rigides que les précédentes , devraient se ployer sur elles-mêmes ; car, sans cette condition, les parties contenues, situées en dessus et en dessous de la fracture, ne pourraient se mouvoir pour opérer le changement de rapports. Serait-ce
enlîn dans le sens de la circonférence, de la rotation? Mais cela serait encore plus impossible que dans le cas précédent, juiisqu’i! faudrait ici une torsion au lieu d’une simple flexion. Il fuit d’aiileors bien se figurer que le bandage amidonné agit non seulement comme moyen contentif, mais encore comme moyen extensif et contre-extensif permanent. La iiarlie qui embrasse le pied , maintient celui-ci â une distance du pelvis toujours la même, à partir du moment cii la dessiccation complète de l’amidon, a en lieu, en prenant par la conlinnité de l’appareil un point d’appui solide sur le bassin : et il est ainsi facile de comprendre comment les fragments, attirés sans cesse en
CONSiOERATIONS SL'1\ LE TP.AITEMKIST DiLS IRA CT U P, l' S.
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sens inverse, le sopérieur en haut, i’inrérieiir en bas, doivent tendre à se maintenir en place, h résister aux chocs extérieurs, et à revenir aussitôt dans leur position primitive , si , ce qui ne me paraît guère possible , une cause violente venait h la leur faire perdre momentanément. »
Je suis loin de nier la force de ces raisons; mais je ne pense pas, et M. Seutin est sans doute de mon avis, qu’elles doivent faire négliger les précautions dont je vous ai déjà parlé. Vous le comprenez sans doute, cette première objection doit vire mise de côté.
Un second désavantage qu’on a attribué aux nouveaux appareils, c’esi d’agir d’une manière aveugle et incertaine. Je conçois ce reproche adressé aux appareils inamovibles proprement dits, à la méthode de M. Larrey qui, comme chacun le sait, dès qu’il a appliqué son bandage, ne s’occupe plus pour ainsi dire du membre blessé; mais il n’en est pas de même dans la méthode que nous suivons actuellement. Nos appareils, je vous l’ai déjà dit et prouvé, sont amovibles et inamovibles tout à la fois; avec eux on peut, avec lapins grande facilité , explorer le membre toutes les fois qu’on éprouve quelques craintes ; s’il existe une plaie aux téguments, en la laissant à nu, on peut la surveiller et la panser tout à son aise. J’ai d’ailleurs assez insisté sur ce point, pour pouvoir me dispenser d’entrer ici dans des détails.
L’on a prétendu que nos bandages étaient susceptibles de déterminer des étranglements. J’ai déjà réfuté celle objection en traitant de réj oque à laquelle il convient d’appliquer les appareils ; je n’y reviendrai pas.
On a dit encore que dans les cas de travail vicieux de
consolidation , l’emploi de nos appareils était un obstacle au redressement graduel du cal. Cette objection , comme le remarque fort bien M. Seutin, est plus spécieuse que solide. En effet, de deux choses l’une : ou la réduction est bien faite, ou elle ne Test pas ; dans le premier cas, il est
évident que , si î’appareii est conveoabîeroent appliqué , la consolidation s’opérera nécessairement d’une manière régiilière ; dans le second, il est évident aussi que le bandage laissera le membre dans la position vicieuse où il l’aura trouvé. Mais alors qui ne voit que la dllTormité qui en résuUera ne saurait être attribuée h rappareiî? Le chirurgien ici en est seul responsable. 11 est vrai de dire pourtant qu’il existe certaines fractures qui o/Trent sous ce point de vue les plus grandes dilTicuités : malgré toutes les précautions de la part du chirurgien , la réduction ne peut être parfaite, et la consolidation est nécessairement vicieuse; mais dans ces cas aucun bandage ne peut y remédier. D’ailleurs, en supposant même que certaines manœuvres pussent parvenir à corriger la difformité, j’ai déjà dit avec quelle facililé on peut ôter nos appareils. Ce reproche n’a donc pas de base solide.
On a reproché à notre bandage de placer les téguments en contact immédiat avec un corps dur comme du bois , et partant de produire des excoriations, des escarres sur les parties molles du membre sur lequel il est appliqué. Ce reproche, articulé encore dernièrement par M. Mayor de Lausanne, est devenu aujourd’hui sans aucune espèce de valeur, puisque, comme vous le savez, la dexirine ne se trouve pas en contact immédiat avec la peau. Quelques tours de bande sèche sont appliqués sur le membre , avant de faire usage de la bande imbibée de la solution. D’ailleurs lorsque le bandage est bien appliqué, il se moule parfaitement bien sur les enfoncements et sur les éminences, de telle sorte qu’aucune espèce de glissement n’est possible; « et quand bien même, dit !M, Seulin , îl n’en serait pas ainsi, l’on pourrait éviter l’inconvénient en interposant entre la face interne du bandage et la surface du membre, un corps moelleux qui, sans empêcher la compression des parties nécessaires à la coaptation , remédierait cependant au contact un peu rude dont on se plaint ; »
mais il est évîdeQiüient plus simple de commencer par appliq uer un ling;e sec sur le membre. .
On a reproché encore aux nouveaux appareils d’être pendant un temps plus ou moins lon^ inhabiles à maintenir les fragments dans la position où Ton vient de les placer. Ce reproche a paru le plus fondé de tous; cependant si l’on réfléchit qu’on peut obtenir la dessiccation de notre appareil dans quelques heures, en entourant le bandage dextriné d’une température un peu élevée , celle objection perdra une grande partie de sa valeur. Et d’ailleurs qui empêche pendant ce temps d’appliquer quelques attelles? C’est ce que vous me voyez faire toutes les fois que j’ai à craindre quelque changement de rapport des fragments osseux. De plus, tant que le bandage n’est pas sec, on peut avec la plus grande facilité redonner au membre la direction normale qu’il aurait pu perdre. Il est vrai de dire cependant qu’une substance qui , tout en présentant les avantages de la dexlrine ou de l’amidon, serait instantanément solidifiable, devrait être préférée. M. Lafargue s’est attaché à résoudre ce problème ; mais je vous ai déjh démontré que je ne pensais pas que son mélange de plâtre et d’empois eut cours dans la pratique. Je vous dirai d’ailleurs pour ma part, commel’a déjà avancé M. Seutin , que jamais dans ma pratique je n’ai dû une consolidation vicieuse à cette im^ perfection de nos appareils.
Je UC crois pas nécessaire de réfuter une objection articulée dernièrement par M. Mayor de Lausanne. Les nouveaux appareils à fracture, dit ce chirurgien, sont passablement longs à préparer et surtout â appliquer. J’ai sulFisamment répondu à cette allégation en disant qu’une solution de dexlrine et une longue bande suffisent, et que l’appareil est appliqué purement et simplement comme une bandage roulé. Mais, ajoute le chirurgien de Lausanne, pendant une campagne, pendant on après une bataille, ces appa-
LlîCOJiS DE M. \ELPi,AÜ.
reils ne peuvent nullement se concilier avec un service 7v?pide et sûr. Voici la réponse faile par M. Seutin :
« M. Mayor ne prétend certainement point en inférer que mon appareil est inférieur sous ce point de vue aux anciens procédés, car il est facile avec un peu d’habitude de confectionner le bandage amidonné avec autant de célérité que le bandage de Scultet, etc. ; il voudrait seulement faire admettre que sa gouttière en fil de fer garnie de coton vaudrait mieux dans ces cas-là. Il resterait à savoir avant de convenir de cette supériorité, s’il est bien plus expéditif de confectionner la gouttière en fil de fer, de la courber ensuite pour l’adapter à tous les contours des parties, de disposer le coton d’uoe manière convenable, puis d’appliquer les bandes ou les cravates qui doivent servir à maintenir le tout, que d’entourer le membre d’un appareil amidonné : pour moi, je ne le pense pas. M. Mayor dira que les gouttières auront dû être préparées d’avance, et qu’ainsi l’opération deviendra d’une exécution extrêmement rapide ; mais si l’on admet que l’on puisse avoir à sa disposition une collection de moyens contentifs tout prêts, pourquoi n’aurait-on pas une certaine quantité de bottines amidonnées coupées longitudinalement sur le devant, et telles qu’elles me servent pour maintenir pendant les premiers jours mon^ bandage encore humide? eTe pense que dans des circonstances telles que celles dont parle M. Mayor, je me contenterais tout bonnement d’appliquer sur le membre deux attelles en carton mouillé et amidonné, que je fixerais au moyen d’une simple bande; j’environnerais le tout avec ma bottine roide préparée d’avance, et j’anrals ainsi un bandage solide confectionné avec autant de rapidité que pourrait l’être celui de M. Mayor. »
Je passe sous silence quelques autres objections qui ont trouvé leur pleine et entière réfulalioii dans les considérations que j’ai présentées sur les avantages qu’offrent nos appareils.
CONSlDERàTiONS sur, LE TBAÎTJ.MEKT DES FRACTURES. 54l
En rt'SLuiianl maiîUenant loul cc que je viens de dire sur les nouveaux appareils àlVacLure, nous voyons qu’ils sont supérieurs h plus d’un litre h Ions ceux qui les oui précédés; que dans une foule de cas ils ne peuvent être remplacés par aucun autre moyen chirurgical ; que leur mode d’action offre des avantages immenses dans la pratique et spécialement dans le traitement des ruptures osseuses simples; que leur usage ne doit pis se borner à ces sortes de lésions , mais qu’ils peuvent être très utilement employés à la cure des fractures compliquées avec suppurai ion, des caries , des nécroses, des plaies des os par armes à feu, des luxations , des entorses , des tumeurs blanches, des résections osseuses, de certaities plaies tendant h une cicatrisation vicieuse, des déviations et des difformités; qu’eufin les différents inconvénients qn’on kur a attribués sont chimériques, ou peuvent être facilement évités: c’est à tel point, que je dirai en terminant, que je suis étonné qu’un moyen chirurgical aussi précieux ne soit pas encore généralement adopté dans la pratique , et que celte nouvelle méthode de traiter les fractures n’ait point fait oublier complètement l’ancienne.
APPLICATION l)ü BANDAGE DEXÏRIN^.
