MALADIES

Considérations générales»

Lorsqu’on réfléchit à la fréquence des maladies des articulations, aux dangers qu’entraînent la plupart d’entre elles, et au peu de prise qu’elles offrent aux ressources de l’art dans une foule de cas, on n’est point étonné qu’une branche aussi importante de la pathologie ait fixé de tout temps l’attention des chirurgiens. Depuis Hippocrate jusqu’à nos jours, celte classe de maladies a excité d’une manière toute particulière la sollicitude de tous les observateurs. Dans ces derniers temps surtout, plusieurs travaux intéressants ont été publiés sur celte matière; nous aurions à en apprécier îa valeur, si nous avions à faire ici l’histoire de toutes les affections dont les articulations peuvent être le siège. Mais ce sujet serait beaucoup trop vaste, et je me vois obligé de le restreindre ; nous y reviendrons d’ailleurs dans une autre circonstance. Nous nous bornerons , dans ces leçons spéciales, à étudier les maladies articulaires désignées par tous les pathologistes sous le titre de tumeurs blanches. Je choisis de préférence cette question, parce que, à mon avis, elle réclame encore de nombreuses recherches, et que je crois avoir fait quelque chose d’utile pour son étude. Depuis que j’ai résolu d’exposer devant vous le résultat do mes travaux et de mon expérience sur les affections clironiques des articulations, j ai eu soin de rassembler dans mon service un nombre suffisant de faits de ce genre, aün que vous puissiez faire vous-mêmes au lit des malades l’application des principes que nous allons établir.

DES TUMEURS BtANCriES.

Par ce moyen, nous ne sortirons pas du cercle spécial de nos études, et les considérations que je présenterai à votre esprit pourront être immédiatement corroborées par votre propre observation.

Il est peu d’affections morbides qui aient autant occupé les chirurgiens que les tumeurs blanches. Il n’est peut-être pas une seule médication, tant interne qu’externe, qui n’ait été proposée contre ce genre de maladies. Une foule de reoièdes ont été vantés et rejetés tour h tour; chaque chirurgien, dominé par ses idées, a préconisé sa thérapeutique. Cependant, il faut le dire, rien n’a été éclairci, et on n’est guère plus avancé de nos jours sous ce rapport que dans le siècle précédent; à tel point que je ne crains pas d’avancer que tout, ou presque tout du moins, est encore à revoir sur celte matière.

Depuis long-temps je me suis appliqué à rechercher quelle pouvait être la cause de cette confusion ; et je n’ai pas tardé à reconnaître qu’elle tient surtout à ce que l’on confond sans cesse sous le titre de tumeurs blanches une foule d’affections diverses. Si j’ai différé jusqu’à cette époque d’émettre les idées que je vais développer, c’est que j’ai voulu accumuler les faits, et donner pour base de mes opinions une expérience à l’abri de toute contestation. Je dois ajouter toutefois que je ne prétends pas avoir entièrement élucidé le point de pathologie chirurgicale qui va nous occuper; je suis même persuadé qu’il reste encore beaucoup à faire; mais je crois avoir mis les praticiens dans la bonne voie, et j’invite les observateurs à m’aider dans de nouvelles recherches.

Depuis quelques années, le vague de la dénomination de tumeurs blanches a enfin frappé tous les esprits ; aussi a-t-on essayé d’en sortir en désignant sous le titre (^arthrites toutes les maladies des articulations. Pour moi, me conformant dans ce cas aux principes de M. Piorry, dont vous connaissez tous le zèle et l’ardeur seienliliques , je préfé-

rerais à ce nom celui ^ arthropatliie qui ne désigne pas seulement, comme le mot arthrite^ un état purement

inflammatoire. Toutefois, hâtons- nous de le dire, cette dé-

nomination est elle-même insuffisante. Il y a dans une articulation des éléments divers; par conséquent il peut y exister des maladies difï’érentes qu’il faudrait désigner chacune par un nom particulier. Du reste, il est bien entendu que parle mot j’entends ici toutes les maladies

articulaires, et qu’il comprend par conséquent l’arthrite proprement dite, soit aiguë, soit chronique, soit simple, soit composée. Si dans ces leçons je mets de côté le rhumatisme proprement dit, la goutte et les arthrites aiguës simples, c’est qu’il en a été question dans une foule de bons ouvrages, et que je tiens surtout à m’appesantir sur les arthropathies chroniques qui se présentent le plus souvent dans nos salies, et que l’on décrit encore partout sous le nom impropre de tumeurs blanches. Je dois vous prévenir en outre que je passerai brièvement sur les modifications imprimées à la maladie par la nature des causes qui l’ont produite ou qui l’entretiennent. C’est ainsi que je négligerai les influences rhumatismales, syphilitiques, goutteuses, scorbutiques, scrofuleuses, attendu que ces causes générales doivent être prises en considération dans l’étude des arthropathies, comme dans celle de toutes les autres maladies.

Toute articulation est composée de parties molles et de parties dures. De là deux grandes classes d’arthropathies bien distincles. Dans chacune de ces classes on trouve des variétés qu’il est aussi très important de bien distinguer. Ainsi d’un côté il ne faut point confondre les affections des parties extra-capsulaires avec celles de la membrane synoviale, des ligaments et des pelotons synoviaux; de l’autre, il existe une différence notable, comme vous le verrez, entre les maladies des cartilages d’incrustation, et celles de la surface libre ou du parenchyme des os.

DES TUMEURS BLANCHES

Vous comprenez déjà, avant d’aller plus avant, que chacune de ces lésions doit être décrite à part, et qu’il est tout naturel que le traitement doit varier dans chaque cas. Cependant vous trouverez dans tous les ouvrages que ccs détails, de la plus haute importance, ont été méconnus ou négligés par les auteurs. De là sans doute le vague, la confusion que j’ai déjà signalés.

Nous aurons donc à étudier, d’après leur point de départ et leur siège dans les parties molles, trois variétés principales d’arthropathies : arlhropathie extra-capsulaire ^ arthropathie de la membrane synoviale , arthropalhîe intracapsulcdre. Nous examinerons ensuite, comme résultat de ces différentes lésions partielles , l’état morbide désigné sous le nom de fungiis articulaire.

Dans l’étude des arthropalhies des parties dures nous trouverons aussi trois nuances bien dislincies : arthropathie des cartilages d^ incrustation ^ arlhroj)athie de la surface des os , arthropathie du parenchyme des os. Nous verrons dans la suite combien celte diversité d’origine des maladies articulaires entraîne de différences dans leur diagnostic , leur pronostic et leur traitement. C’est assez vous dire par là que je considérerai d’abord toutes ces affections 'SOUS le point de vue de leur début, de leur origine, de leur état élémentaire. Ce sera quand vous aurez bien compris tous ces cas particuliers que nous pourrons dans une autre circonstance insister d’une manière toute particulière sur ceux dans lesquels tous les tissus articulaires sont envahis par le mal, sur l’état purulent des articulations, sur les dangers auxquels ces maladies exposent, quand elles se prolongent, et sur les indications de l’amputation ou de la résection.

Comme, en traitant des tumeurs blanches y on a le plus souvent en vue le genou, ce sera cette articulation qui nous servira d’exemple.

Coci bien compris, présentons d’abord quelques considé»

rations générales sur les deux grandes classes d’arlhropathies que nous venons d’établir. Pour éviter les redites, je me bornerai dans ces généralités à présenter quelques courtes réflexions sur la symploinatologie et le pronostic. Le diagnostic différentiel et le traitement seront étudiés dans l’examen que nous ferons de chaque variété.

Artiiropathies des parties molles. — Dans celte classe, le premier phénoniène qui se présente est un gonflement suivi de quelque roideur ou de faiblesse dans l’articulation. Ce gonflement peut exister plus ou moins long-temps avant que le malade éprouve de la douleur. Les mouvements de l’articulation sont ordinairement engourdis. Légère ou vive, la douleur, lorsqu’elle existe, a cela de particulier qu’elle a son siège hors de la cavité synoviale, qu’elle est plutôt augmentée par la pression sur la peau que par le frottement des surfaces articulaires. L’absence ou le peu de douleur dans le début est cause que les malades ne viennent réclamer les secours de l’art qu’après plusieurs semaines, lorsque la maladie a déjà fait des progrès. Alors on observe un gonflement plus ou moins irrégulier : la pression est quelquefois douloureuse; le plus souvent elle ne l’est point. Au lit, les malades souffrent à peine et meuvent leur membre sans trop de difficulté. La rotule est ordinairement soulevée au-devant des condyles, et on observe, tout autour, des bosselures, des reliefs. Ces bosselures, ces reliefs offrent tantôt une fluctuation franche qui annonce une collection de liquide épanché dans l’article, tantôt une fausse fluctuation, comme si l’on pressait entre lés doigts un tissu mollasse, spongieux. A ces symptômes généraux on pourra diagnostiquer sûrement une arthropathie des parties molles. La théorie est ici entièrement d’aceord avec les faits. En effet, on conçoit que, si les cartilages d’incrustation et les os sont h. l’état sain, les mouvements de l’articulation doivent être peu gênés. Les cartilages frottant librement les uns sur les autres, la douleur ne sera point ou

DES TUMEUBS BLANCHES. 25

sera fort peu augmentée par les mouvements de l’articulation.

Le pronostic est ordinairement favorable, pourvu toutefois que la maladie ne siège pas dans les parties situées en dedans de la capsule; car alors on conçoit avec quelle facilité l’alTection peut se communiquer aux cartilages et de

là aux os. Je dois borner là ces généralités; si j’allais plus avant, je serais obligé d’entrer dans des détails qui seront beaucoup mieux placés dans l’élude que nous ferons des variétés de cette classe d’arihropalhie.

Arthropathies des parties dures. — Ici les phénomènes morbides se développent dans un ordre inverse. Le malade éprouve pendant un temps plus ou moins long de la douleur, sans que le volume de rarliculation augmente. Cette douleur est plas ou moins sourde, plus ou moins continue , suivant que le siège du mal est dans le parenchyme ou à la surface des os. Dans le premier cas, elle s’exaspère pendant la nuit. Les mouvements de l’articulation sont très douloureux; mais, je dois le dire, cette douleur est encore modifiée par le siège précis du mal.

A ces signes seuls vous pourrez diagnostiquer d’une manière positive une arlhropathie qui a débuté parles parties dures, avant même d’avoir examiné la partie malade. Ainsi, qu’un sujet se présente à vous avec une alTection articu¬

laire, et qu’il vous dise qu’il a éprouvé de la douleur pendant un temps plus ou moins long, avant d’observer du gonflement; que les mouvements de l’articulation exaspèrent cette douleur; vous pouvez diagnostiquer, sans craindre de vous tromper, que la maladie dont il est aflecté a eu son point de départ dans les parties dures. Ce diagnostic, je le sais bien, ne sera pas complet; mais il vous suffira pour porter un pronostic peu favorable. Ceux d’entre vous qui suivent notre service ont pu se convaincre, un grand nombre de fois, de la fidélité constante de ce« signées.

§ Aethropatiiies des parties molles.

A. Arthropatiïie EXTRA-CAPSULAIRE. — Cette ppcDiière espèce comprend plusieurs nuances qui sont loin d’offrir la Blême gravité.

Lorsque la maladie a son siège dans la couche souscutanée , à moins qu’elle soit essentiellement de mauvaise nature, il est rare qu’elle offre plus de dangers que sur la partie moyenne d’uo membre. Aussi, la range-t-on à peine parmi les affections articulaires; ce n’est à proprement parler qu’une pblegmasie aiguë ou chronique, siuiplc ou complexe, mais qui ne peut inquiéter qu’autant qu’elle aurait quelque tendançe à gagner l’intérieur de l’articulation. Cette lésion reconnaît les mêmes causes, et se développe par le même mécanisme autour des articulations que partout ailleurs. Des froissemenls , des chutes , une violence extérieure quelconque, de même que des efforts spontanés de l’organisme, peuvent la produire. On la reconnaît, soit à de la douleur, soit à du gonflement accompagné ou non de chaleur, soit à un empâtement phleginasique ou œdémateux, soit h quelques bosselures appréciables aux doigts ou à la vue. Ces phénomènes se distinguent des symptômes semblables qui pourraient dépendre d’une affection plus profonde; en ce qu’ils donnent l’idée d’im épaississement des enveloppes articulaires, et non d’im épanchement dans la capsule; eu ce que la pression occasionne ordinairement une douleur à peine augmentée pendant la marche, qui persiste lorsque le malade est au lit, qu’il exécute ou non des mouvements; en ce qu’ils sc comportent enfin comme si la maladie avait son siège dans toute autre région du corps , et de manière â laisser i’articiilaiîon complètement libre. Si la maladie n’est pas arrêtée, elle tend en général à se porter plutôt vers la peau que vers l’intérieur de l’articulation; do àorto que, s’il survient des abcès, Us s’ouvrent

DES TUMETÎRS BLANCHES*

à l’extérieur, après avoir présenté les caractères d’une fluctuation franche, facile à disünguer de la fluctuation articulaire.

S’il s’agit de tumeurs , de tubercules, de masses cancéreuses ou de dégénérescences lardacées, c’est également vers l’extérieur qu’elles se portent, en laissant l’articulation libre. 11 en résulte donc que ce genre d’arthropathie offre en général peu de gravité ; c’est à tel point qu’on pourrait en faire abstraction lorsqu’on s’occupe des maladies articulaires, si dans quelques cas il ne pouvait pas en imposer pour une lésion plus profonde, et si même il ne se transformait pas quelqueibis en véritable arthropathle. En effet, on conçoit qu’au lieu de' gagner vers la peau, le travail pathologique puisse se propager du côté de la capsule. Alors, la maladie d’abord légère peut devenir extrêmement redoutable. C’est surtout à cause de cette particularité que je crois devoir établir une arthropathie extra-capsulaire.

On se tromperait si l’on s’imaginait que les maladies de l’intérieur d’une articulation ont très rarement cette origine. 11 est évident qu’une pblegmasie chronique ou même aiguë, développée entre la peau et les couches fibreuses d’une articulation , peut dans certains cas s’étendre soit par degrés, soit par bouffées^ d’abord au tissu cellulaire qui sépare les ligaments, puis à celui qui double l’extérieur de la capsule synoviale, et de là enfin à rinlérieiir même de l’article. Une mauvaise constitution , des mouvements intempestifs, des écarts de régime, une thérapeutique mal dirigée, sont les causes ordinaires de cette fâcheuse transformation. Parmi les exemples nombreux que je pourrais vous citer, vous n’oublierez pas le suivant.

Obs. I — Vous avez observé, au numéro Sa de la salle Sainte-Vierge, un homme âgé de vingt-huit ans, qui nous est venu d’un service de médecine où il avait été traité pondant six semaines d’une angioleucito grave. Des émissions sanguines abondantes et nombronses , un régime sévère»

n’avaient point empêché îa maladie de se terminer par nne foule de foyers purulents dans l’épaisseur du membre abdominal gauche. Cet homme, d’une indocilité et d’une gloutonnerie remarquables, dontle ventre était ballonné, et qu’une diarrhée intarissable épuisait de plus en plus , en était il y a huit jours à une nouvelle période de sa maladie. Vous vous rappelez qu’après s’être en quelque sorte concentrée sur la jambe et vers le tiers inférieur de la cuisse, la maladie a semblé vouloir se fixer autour du genou. Là, en effet, il s’est établi un état phlcgmasique, d’abord lent et indolent, ensuite subaigu, au point d’y amener de la suppuration. Vous avez remarqué enfin qu’il y a quatre ou cinq jours l’articulation est devenue subitement très douloureuse, et qu’elle a paru être le siège d’une violente inflammation, en même temps que la collection purulente se faisait jour au-dehors. Dès lors , je vous l’ai dit, la phleg^ masie sous-cutanée avait pénétré de dehors en dedans jusque dans l’intérieur de îa capsule. Le malade a succombé hier. Vous voyez ici l’articulation. Il est facile de se convaincre, en l’examinant, que le siège primitif du mal était en effet entre la peau et les éléments fibreux sur les côtés, et entre les ligaments, les tendons et l’aponévrose dans le creux du j.rret, puisqu’il existe dans tous ces points un décollement étendu avec une fausse membrane muqueuse noirâtre, puis ailleurs des couches lardacées renfermant çk et là de petites collections purulentes. Enfin il y a, à la partie postérieure et en dehors du condyle externe du fémur, en dedans du tendon du muscle biceps, un trajet ulcéreux qui conduit directement dans l’articulation, laquelle est d’ailleurs remplie de matière purulente. Mais les os sont parfaitement sains : on ne trouve qu’une légère érosion de la face libre des cartilages.

Dans ce fait, on suit, si je ne me trompe, toutes les phases delà maladie avec la plus grande facilité: ainsi, lésion ehfoniqaé d’abord en dehors de la capsule 5 le membre

DES TUMEURS BLANCHES

peut être allongé 011 fléchi sans douleur manifeste; l’inflammation devient graduellement plus profonde ; l’idée d’une suppuration sourde se présente tout-h-coup; la douleur devient excessivement aiguë, s’accompagne de réaction fébrile, de délire, de signes d’épanchement dans l’articulation, et indi((ue que la vie du sujet est gravement compromise. La mort a lieu, et l’on voit à l’autopsie que la suppuration qui s’était maintenue quelque temps à l’extérieur a pénétré de proche en proche dans l’articulation, et que n’ayant pu exister qu’un jour ou deux^élle n’a produit qu’une légère altération des surfaces cartilagineuses. Or, ce que vous voyez ici à titre de complication, chez un sujet épuisé, se rencontre aussi comme maladie primitive et chez des individus de toute constitution, sous forme aiguë et sous forme chronique.

Le traitement de cette première variété est le même que celui de toutes les altérations du même genre qui pourraient se rencontrer sur d’autres régions du corps. A moins que la constitution du sujet ou la cause du mal ne présentent quelque indication spéciale, la thérapeutique doit être presque entièrement dirigée sur la partie affectée. S’il y a de la douleur et des signes d’irritation , on commencera par une application de dix à quarante sangsues selon l’âge et les forces du sujet, mais de manière à les éparpiller sur toute la région altérée. Cela fait, on ordonnera un bain tiède d’une heure, puis on fera usage de cataplasmes émollients renouvelés matin et soir pendant deux ou trois jours. Dans quelques cas, ces moyens seuls, répétés à des intervalles variables , produisent en peu de temps une amélioration remarquable. Cependant le plus ordinairement la maladie résiste; et il faut alors avoir recours h l’un des moyens suivants : une compression exacte, méthodiquement faite avec un bandage roulé, produit dans ces cas prèsque toujours et en très peu de temps un résultat favorable; le chirurgien doit donc y avoir recours s’il né tfOüve pas dè céti-

tre-indîcatîon. Si ce moyen ne peut pas être employé, on se trouve ordinairement bien de l’usage des pommades d’hydriodale de potasse, d’iodure de plomb, ou même de la pommade mercurielle, en frictions sur la partie malade.

Toutefois ces topiques sont loin de pouvoir être comparés, pour l’efficacité, aux vésicatoires volants employés d'une certaine façon, c’est-à-dire assez larges pour dépasser un peu les limites de l’engorgement et de la tuméfaction. Il est bien entendu que, selon les indications, on insistera plus ou moins sur l’un ou l’autre de ces remèdes, Le plus souvent même il faut les essayer tous alternativement.

Dans cette variété d’arthropatbie , les douches sulfureuses, alcalines et autres, seraient encore indiquées si la maladie était ancienne, et comme pour terminer la guérison, après l’emploi des moyens indiqués plus haut.

Je ne crois pas devoir m’arrêter à mentionner un grand nombre d’observations à l’appui des principes thérapeutiques que je viens de signaler. Toutefois je vous ai parlé des bons effiets du vésicatoire volant. Le fait suivant trouve ici sa place.

0BS. IL — Vers la fin du mois de décembre i856, une femme âgée de trente-deux ans, d’une faible constitution, entra dans notre service, se plaignant d’une douleur sourde à la partie interne et antérieure du genou droit, et d’un état de gêne dans cette articulation. La maladie datait de trois semaines, et était survenue à la suite d’un coup. La région alTectée était le siège d’un léger gonflement. La pression augmentait les douleurs; toutefois les mouvements de l’articulation, quoique gênés, n’occasionnaient aucune souffrance interne. Tout, en un mot, indiquait que les parties molles extra- capsulaires étaient seules afleclées. Cette malade avait été soumise hors de l’hospice à plusieurs émissions sanguines locales, qui ne l’avaient soulagée que momenU-

DES tÜMEURS RLlNCHEê.

ftément. Elle nous dit que la compression n’avait pas pu être supportée. Je prescrivis dès lors l’usage de la pommade d’hydriodate de potasse. Une semaine après, la maladie était dans le même état; j’ordonnai un large vésicatoire volant. Pendant les deux premiers jours, la tuméfaction augmenta ; mais les jours suivants une amélioration de plus en plus notable se fit sentir, et deux semaines après, la malade sortit de l’hôpital entièrement guérie , ne conservant plus qu’une légère faiblesse dans l’articulation.

Vous n’avez point oublié que l’accroissement de la tuméfaction qui se manifesta pendant les deux premiers jours qui suivirent l’application du vésicatoire, lit naître des craintes chez plusieurs d’entre vous. Vous devez être bien prévenus que ce phénomène n’a rien que de très naturel.

B. Arthropathie capsulaire. — S’il est vrai qu’eu égard au siège de la maladie, l’espèce dont je viens de vous entretenir mérite à peine le titre d’arthropathie, il n’en est plus de même pour celle dont nous allons nous occuper. C’est en effet aux affections chroniques des tissus fibro-synoviaux que, depuis Wiseman,Raymar, et la plupart des chirurgiens du dernier siècle, on a spécialement donné le nom de tu^ meurs blanches. C,ette espèce elle-même présente plusieurs nuances quant à son point de départ; tantôt c’est en quelque sorte par la doublure cellulo-fibreuse de la capsule que commence l’état morbide, tandis que d’autres fois c’est bien réellement par la face interne de la cavité séreuse articulaire. Le raisonnement indique, et l’observation démontre que l’arthropatbie offre alors quelques différences dans ses symptômes et dans sa marche. Du reste l’arthropalhie capsulaire reconnaît deux ordres de causes bien distinctes : elle se développe tantôt sous l’influence d’une violence extérieure, tantôt par suite d’une ^sposition générale de l’économie.

1* Violences extérieures. — Toutes les fois que, par un faux pas, une inflexion ou une extension outrées, un ren-

5o LEÇONS DE M. VELPEAU.

versement , une torsion quelconques , il survient un état morbide de l’articulation , on le désigne et on peut le désigner par le mot entorse. Ce mot, on le devine assez, est tout aussi vague, tout aussi impropre que celui de tumeurs blanches, attendu que la maladie peut être constituée tantôt par un simple tiraillement sans rupture de tissus, tantôt par la déchirure de quelques lamelles celluleuses ou de quelques vaisseaux; tantôt par un épanchementvou une infiltration plus ou moins considérable à l’intérieur ou à l’extérieur de l’article ; tantôt par un véritable arrachement d’une partie plus ou moins étendue de la capsule synoviale ou des ligaments ; lésions qui , comme on le comprend, sont loin de présenter toutes la même gravité. Mais il n’en est pas moins vrai que les entorses portent généra-, lement sur les tissus celluleux et fîbro-synoviaux , plutôt que sur le tissu osseux ou les cartilages. lien résulte donc que les tumeurs blanches débutant par la membrane synoviale , peuvent facilement être le résultat d’une entorse mal traitée, ou dont les suites n’ont pas été complètement éteintes. Aussi rencontre-t-on une infinité de malades qui rapportent alors leur affection à un faux pas, à une chute accompagnée de renversement du membre dans un sens ou un autre , ou enfin à quelque mouvement inégal ou forcé de la jointure.

Alors voici quelle est ordinairement la marche de la maladie. Si le travail pathologique débute plutôt par la face externe de la capsule que par sa face interne, une douleur plus ou moins vive se fait sentir dans quelques points isolés de l’articulation, mais de manière h en occuper rarement tout le tour. Bientôt après, il se manifeste un gonflement inégal; le tout s’accompagne de diflicullés, de roideur dans les mouvements plutôt que de véritable faiblesse dans le membre. Cette douleur n’est ni sourde ni profonde; elle n’est point exaspérée par le frottemeiit des surfaces articulaires ; et la pression exercée sur la peau l’augmente ordi-

DES TUMEURS BLANCHES

Dairement un peu. Plus tard, ces premiers symptômes sont suivis d’un certain degré d’épanchement dans la capsule; mais à ce degré même, il semble que l’épanchement n’occupe pas également toute la cavité articulaire. Des bosselures se montrent; le tissu sous-cutané s’empâte et s’épaissit généralement; les douleurs diminuent quelquefois; les mouvements restent faciles, mais l’articulation a perdu de sa force ; il reste long-temps quelques points plus sensibles et plus manifestement affectés que les autres. On conçoit qu’il doit en être ainsi; car l’alfection, ayant évidemment pour cause matérielle la rupture et l’irritation consécutive de quelques plaques ou faisceaux fibro-celluleux, est d’abord très bornée , ou comme disséminée sur plusieurs points séparés, et non pas complètement diffuse, comme dans les autres nuances que nous allons examiner.

Si, par suite d’une violence extérieure, c’est la face interne de la capsule qui se trouve le plus irritée, le premier phénomène que l’on remarque est un épanchement articulaire. Cet épanchement peut être constitué, soit par du sang, comme dans la gonémocèle , soit par de la sérosité, comme dans ï hydarthrose , soit par un mélange de ces deux fluides. On conçoit facilement que, dans quelques cas, aucun point spécial de la capsule ne soit affecté plus que les autres; que par conséquent le malade n’éprouve pas plus de douleur dans la marche que pendant le repos, pas plus par la pression des surfaces articulaires que par celle des corps extérieurs agissant sur la peau. Alors encore, toute l’enveloppe de l’articulation peut conserver son épaisseur et ses caractères normaux, puisque les différentes lames qui la composent ne sont ordinairement le siège d’aucune infiltration , d’aucun travail pathologique : elles sont seulement soulevées ou distendues en masse par la matière épanchée dans la capsule. En un mot, on a ici les symptômes de l’hydarthrose ou les caractères physiques d’un épanchement articulaire quelconque, accompagné

ca|jts5!le. VoiL'^

d üo degré variable d’épaissîssement de 1; en avez observé plusieurs exemples dans noire service.

2® Causes internes ou générales. — En annonçant quepresque toutes les tumeurs blanches des adultes dépendent d’une affection rhumatismale, Boyer, d’accord en cela avec plusieurs autres pathologistes, a émis une opinion erronée. Mais, je me hâte de le dire, cette opinion n’est erronée que parce qu’elle est trop générale; car il est certain qu’assez souvent ces sortes de maladies débutent sous la Ibrme d’on rhumatisme, soit aigu, soit chronique. Alors les violences extérieures ne sont point indispensables comme cause oc~ carionnelle. Quelquefois les malades accusent un refroidissement de la région affectée, quelque changement subit de la température au milieu de laquelle ils se trouvaient; mais il n’est pas rare de les voir dans l’impossibililé d’en indiquer la cause. L’affection s’annonce ou par une douleur large et pongitive, ou par un gonflement qui en-^ vahit bientôt toute la circonférence de l’articulation. La douleur est augmentée par la pression qui réagît sur les parties molles, et non par le frottement des surfaces articulaires. Cette douleur occupe ordinairement une large surface. Le gonflement paraît avoir son siège dans toute l’épaisseur des tissus qui entourent l’article, et se présente sous forme d’un empâtement élastique avec ou sans changement de couleur à la peau, et se prolonge plus ou moins loin au-dessus et au-dessous de l’articulation. Tantôt il s’y

joint un véritable épanchement dans la capsule; tantôt cel épanchement n’a pas lieu. Le tissu cellulaire, les ligaments, la capsule fibreuse, les tendons et leur membrane synoviale, paraissant alors être pris tous ensemble , mettent le malade dans l’impossibilité de faire agir la partie inférieure du membre. Aussi voit-on la main , si c’est le poignet qui est affecté; la jambe, si c’est le genou; le pied , si c’est l’articulation tibio-tarsienne, céder à son poids, et se fléchir comme une masse inerte , dès qu’on cesse de le soutenir.

DES TUMEURS BLANCHES

Cette variété d’arlhropatbie sc rencontre fréquemment aussi chez les femmes nouvellement accouchées et chez les individus dont ia constitution est prolondément altérée par quelque autre lésion. Lorsqu’elle survient à la suite des couches, elle se distingue de celle qui dépend d’une cause lraumati(jue, par le peu de réaction ou de symptômes généraux qui l’accompagnent. Naissant tantôt avec lenteur, tantôt hrusquement, elle détermine un gonflement assez considérable, ordinairement mêlé d’un certain empâtement, qui empêche de la confondre avec une simple hydarlhrose. Moins aiguë, moins disposée à suppurer que celle qui dépen<l d’une cause externe, elle se termine souvent d’une manière favorable, quoique sa transformation en tumeur blanche ne soit pas fort rare.

Il est encore un ordre de causes ^ ai' ihr apathie capsulaire que je ne dois point passer sous silence; je veux parler de’la blennorrhagie et des aflcclions de l’urèlre en général.

A la suite du cathétérisme ou des opérations qu’on pratique sur l’urètre, on voit survenir quelquefois des afl\;ctions articulaires qui doivent être rapportées à la variété d’arlhropalhies que nous étudions en ce moment. Bien que cette forme de l’arthrite n’ait été l’objet d’aucun travail spécial, il ne paraît pas cependant qu’elle soit très rare. On en trouve un exemple dans la thèse de M. Mofrait(i). Je l’ai observée moi même plusieurs fois. Vous devez être bien prévenus que dans ces cas la maladie a une grande

(i) Voici ce fait, que je transcris {exiiiellement de la thèse de M. Moffait : (c l'n jeune homme jouissant d’une liouue santé entra à rHôtel-üieu pour se faire tiailcr d’une fistule au périnée qui parut être urinaire. Une sonde est introduite dans la vessie et y reste pendant trois jours; alors des douleurs se dévclojipeut dans diverses articulations. On retire la sonde. La fièvre se niaiûleste ; les premières douleurs persistent et d'autres se font ressentir dans la poitrine et dans l’abdomen. Ces accidents sont suivis de dévoiement, d’amaigrissement prompt et d’infiltration des membres. Enfin, pendant les deux derniers jours, face hippocratique, gêne extrême dans l’exercice de la parole

tendance à la suppuration. L’un des malades que j’ai ob servés, tourmenté depuis long temps par une coarctatioi nrétrale, était pris d’un violent accès de fièvre à chaqm tentative que je faisais pour lui passer une bougie. Le soi d’un de ces essais, Je irembieinenl et la fièvre furent ac compagnés de très vives douleurs h rarliciilation tibio-tar sienne gauche. La suppuration a d’ailleurs été si rapide que le vaste abcès qui en résulta, déjà élevé jusqu’au lier moyen du péroné, dot cire largement ouvert le quatrième jour. La guérison se fit long'teinps attendre; néanmoins ]< malade quitta l’hopita! environ trois mois après, ne conser vaut qu’un peu de gêne et de roideiir dans rarliculatîoii Il est prouvé par un grand nombre d’observations que les sujets alFectés de blennorrhagie sont plus souvent prii de maladies articulaires que les autres. Dans ces cas, l’af fectîon est remarquable en ce sens qu’elle est ordinaire ment peu douloureuse et qu’elle ne suppure que très rare ment. Gomme elle se manifeste souvent sans cause externe appréciable, quelques personnes ont cru pouvoir la rattacher à l’emploi du cubèhe et du copaliu ; mais je l’ai asse2 fréquemment observée pour ne pas craindre d’affirmer que les malades qui n’ont subi aucun traitement, en sont poiii le moins aussi souvent affcclés que les autres. Quoique de nature à guérir facilement, elle peut persister cependani

et de la respiration; mort le douzième jour après le développement des douleurs articulaires.

Autopsie. — Dans la cavité synoviale du genou droit, ou trouva un ou deux verres d’un liquide en partie purulent et en partie séreux ; la dernière portion qui s’est écoulée était du pus. Une couche membraniforme couvrait la face interne de la synoviale au-devant de raiîieulasioii, et s’étendait audessous du tendon du muscle droit, deux pouces au-dessus de la rotule. Cett€ même portion de synoviale était rouge et d’un aspect velouté.

Plusieurs autres articulations ayant été ouvertes, ont offert la cavité formée par la synoviale contenant aussi du pus, mais en moindre quantité.

Un épanchement de sérosité purulente existait dans les cavités du thorax et de l’abdomen. » (Thèse. Paris, i8io, lU i3, pag. 7.}

DES TUMEURS BLA.NCHES

après la disparition de la blennorrhagie et devenir ainsi l’origine d’une dégénérescence de l’article. Néanmoins je dois ajouter que ces cas sont rares , pourvu toutefois qu’il n’existe aucune autre complication. En général, le mal débute par un .gonflement tantôt un peu douloureux, tantôt tout-à-fait indolent et par un épanchement plus ou moins considérable de synovie dans l’intérieur de l’articulation. Alors on remarque tous les caractères de l’hydarthrose, plus les symptômes d’une sub-inflammation des tissus qui servent d’enveloppe à la jointure. L’absence de violence externe, jointe à ces seules particularités, m’a souvent suffi pour me faire reconnaître la cause du mal chez des malades qui n’auraient pas voulu me l’avouer (i). Toutefois, il importe, dans ces cas, d’examiner avec le plus grand soin les parties génitales. Quelquefois le gonflement articulaire est accompagné d’un état inflammatoire plus ou moins prononcé.

Comme, lorsque la thérapeutique n’en triomphe pas dès le principe, la maladie détermine à la longue les mêmes lésions que lorsqu’elle est due aux causes indiquées précédemment, il est inutile de nous arrêter plus longuement sur cette étiologie des arthropathies. Cependant je crois

(i) Le fait suivaut en est une preuve. Le 20 décembre iSSg est entré à l’hôpital de la Charité (salle Sainte-Yierge, n*^ 9) le nommé Gatineau, charretier, âgé de quarante-deux ans, affecté d’un gonflement peu prononcé du genou gauche. D’après quelques antécédents fournis par le malade, et d’après les caractères que présentait l’articulatioa , M. Velpeau recomiut une arthrite hleunoirhagique. Interrogé sur ce point, Gatineau répond qu’il n’a eu qu’un écoulement dans sa jeunesse, qu’il en a été radicalement guéri, et que depuis ])lus de vingt ans il n’a plus rien éprouvé du côté des organes génitaux. Pressé de nouveau, il se renferme dans un système de dénégation qui fut sur le point d’en imposer. Néanmoins M. Velpeau , convaincu de la justesse de son diagnostic, procède, au grand regret du malade, à l’examen des parties génitales, et trouve non seulement une blennorrhagie, mais encore une perforation de l’urètre en arrière du méat. Dès lors Gatineau avoue que cet écoulement ne l’a pas abandonné depuis un bon nombre d’années , et que la perforation anormale est le résultat d’un chancre.

56 leçons de m. Velpeau.

devoir vous dire quelques mots sur le traitement qu’il convient d’employer en pareil cas. Les émissions sanguines, soit générales, soit locales, ne doivent être employées que lorsqu’il existe quelque indication spéciale. Il m’est démontré qu’elles n’ont qu’une légère influeace sur la marche de la maladie. Il faut avant tout traiter la blennorrhagie. Les mercuriaux constituent la meilleure médication; les larges vésicatoires volants et la cofupression sont aussi très avantageux. Vous avez été plusieurs fois à même de vous convaincre, dans ce service, des bons elFets de ces moyens.

Je vous rappellerai à cette occasion les trois faits suivants :

Obs. lil. — Le 4 octobre i838, est entré dans notre service, salle Sainte-Vierge, numéro 34» le nommé Niquet, âgé de vingt un ans, savetier, d’une bonne constitution. Ce jeune homme, qui dit n’avoir jamais souüert antérieurement d’aucune douleur dans 1 s articulations, était aflecté d’un écoulement blennorihagique vjui durait depuis environ cinq mois et pour lequel il n’avait fait aucun traitement. Huit jours avant son entrée à l’hôpital il avait éprouvé quelques légères douleurs dans les deux genoux, et avait vu en même temps ces deux articulations devenir le siège d’un gonflement de plus en plus prononcé. Les jours suivants les souflrances devinrent plus vives, surtout dans le genou droit; les téguments articulaires revêtirent une couleur rosée qui s’étendit jusqu’au tiers inférieur des deux jambes. C’est dans cet état que le malade vint réclamer nos soins. A la visite nous constatâmes les phénomènes suivants : jNiquet se plaint de vives douleurs dans les genoux; il est agité; le genou droit est beaucoup plus volumineux que le gauche. Los caractères du gonflement indiquent qu’il est constitué par un épanchement dans la capsule synoviale ; une rougeur érysipélateuse s’étend sur la partie antérieure de la jambe et du genou, depuis le tiers inférieur du membre jusqu’à trois pouces environ au-dessus de la rotule. Lue exploration des organes g^itaux nous

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décèle l’existence d’une blennorrhagie. Nous demandons alors au malade si réconleu|ent a diminué depuis l’invasion de la maladie articulaire; il nous répond par la négative. Saignée du bras; bain ; repos aksolu; diète.

Le 6. La rougeur érysipélateuse a disparu ; l’engorgement des genoux a un peu diminué; les douleurs sont beaucoup moins vives. Le malade est calme et a dormi une grande partie de la nuit. Je prescrivis alors le cubèbe et le copahu h l’intcrieur pour arrêter récoulement urétrai (1). Trois jours après la blennorrhagie avait complètement disparu , cependant le gonflement articulaire persistait encore, mais à un faible degré. J’ordonnai alors un bandage compressif, et le lô du même mois JNiquet sortit de l’hôpital parfaitement guéri.

Ors. IV. — Le i5 septembre i838, fut couché au numéro 27 de la salle Sainte-Vierge , le nommé Legrand (Charles), âgé de trente-huit ans, architecte, d’une forte constitution. Il a été alîeclé plusieurs fois de blennorrhagie dont il a été radicalement guéri ; mais il y a environ quinze jours il contracta une nouvelle gonorrhée et se confia aux soins d’un charlatan aux Petites Affiches, Une potion fut

(i) Voici la formule de ce mélange tel que M. Velpeau l’emploie depuis long-lemps : Deux gros de copahu et quatre ou six gros de cubèbe; on forme ainsi avec de la n)agiiésie et deux grains d’opium une jAte que l’on divise en six parties, et qu’ou fait ('rendre en deux jours, une le matin, une à midi, une le soir. Trois doses suffisent ordinairement pour opérer la guérison. Assez souvent l’écoulement est arrêté après deux jours, mais il 11e faut pas cesser pour cela l'emploi du remède , car, dans la plupart des cas, révoulement reparaîtrait bientôt en p'us grande abondance, et il est d’observation qu’alois il offre plus de ténacité. Voici du reste la marche générale à suivre dans l’emploi de ce moyen. Après la première dose, on donne un jour de repos au malade; on reprend une nouvelle dose le quatrième jour, laqut^lle dure trois jours; le septième jour , nouveau repos; ou commence la troisième dose le huitième jour , on la fait durer quatre jours. Il est inutile de dire que cette marche pourra être plus ou moins modifiée, selon la manière dont le médicament affectera l’organisme. (Voyez Traitement de la gonürrhéê dans le C tome I®'' des Leçons orales de clinique chirurgicale de M. le professeur Velpeau, recueillies par M. P. Pavillon, page 495.)j

58 LJiÇONS DE M. VELPEAU.

ordonnée; Fécoiilement, noos dit-il, cessa comme par enchantement; mais dès le îen^emain il éprouva d’assez vives douleurs dans le genou droit; et cette articulation acquit rapidement un vohime considérable. Ce fut alors qu’il entra dans notre service. L’articulation affectée offrait un volume double de l’état normal. Je ne m’arrêterai point à vous décrire les caractères qui me firent diagnostiquer un épanchement dans la cavité synoviale; j’ai assez souvent insisté sur ce point. Le malade souffrait alors très peu ; l’urètre n’était le siège d’aucune espèce d’écoulement ; les mouvements de l’arliculation étaient gênés , mais peu douloureux; cataplasmes émollients. Le i8 l’écoulement de l’urètre reparut ; le genou était dans le même état; cubèbe et copahu àTlolérieur; continuation des cataplasmes. ^ — Le 22 l’i^oulement persiste; le gonflement du genou semble avoir un peu diminué. Depuis qu’il prend le cubèbe et le copahu, le malade éprouve de l’anorexie, des ardeurs et une sensation d’oppression è la région épigastrique; cessation du médicament; large vésicatoire volant sur le genon affecté. — Le 20 fécoulement a beaucoup diminué, mais l’articulation est donlonrense ; le malade est agité, il y a de la lièvre; le pouls est fréquent. Les deux jours suivants Ions ces symptômes redoublent d’intensité; le volume du genou a beaucoup augmenté; cette région est extrêmement sensible; le moindre monveraent arrache des cris au malade. Vous devez vous rappeler que je vous prévins dès lors que ces caractères ne devaient pas vous inspirer de craintes, et que dans quelques jours tous ces symptômes se dissiperaient d’eux-mêmes. En effet, dès le 27 une amélioration commença à se faire sentir; les phénomènes de réaction se calmèrent et peu à peu l’arliciilation perdit de son volume anormal; un second vésicatoire fut appliqué le 5o , il ne donna lieu à aucune espèce de réaction. Les jours suivants la maladie marcha rapidement vers la guérison, à tel point que le 3 octobre il ne restait

DES TUMEURS BLANCnES,

plus qu’un léger gonflement au genou. Je iis alors appliquer un bandage compressif qui produisit en très peu de temps une guérison complète. Legrand sortit de l’hôpital le 9 du même mois.

Ors. V. — Arthrite hleiniorrhagiqiie. — Copahu et cuhèhe. — Cinq 'vésicatoires 'volants. — Frictions mercurielles. — Teinture de colchique. — Aucun résultat. - — Le 4 juillet i838, est entré dans notre service, salle Sainte-Vierge, numéro 5i,lenommé Victor Dumarais, âgé de vingt-quatre ans, ébéniste, d’une faible conslilulioUvLn mois auparavant il avait contracté une gonorrhée qui disparut d’elie-même une semaine après son invasion,- mais tout-à-coup il s’aperçut que son genou droit augmentait de volume, sans lui faire éprouver aucune espèce de douleur. Il resta trois semaines chez lui , se contentant d’appliquer des cataplasmes sur rarticulalion malade ; voyant alors que le mal loin de diminuer faisait chaque jour des progrès, il se décida à venir réclamer nos soins. Les renseignements qu’il nous donna et l’aspect de son genou, ne nous laissèrent

aucun doute sur la nature du mai : c’était évidemment un épanchement dans la cavité synoviale, déterminé par la blennorrhagie. La constitution détériorée du malade, jointe à i’exislence de la maladie depuis trois semaines, me firent [)orlcr un pronostic peu favorable ; aussi je vous prédis que les moyens thérapeutiques qui nous avaient si bien réussi dans d’autres circonstances , ne produiraient pas d’aussi bons résultats chez Dumarais. Copahu et cubèbe ; compresses d’eau blanche sur le genou. — Le 8 l’articulation avait évidemment diminué de volume; mais le malade avait une forte diarrhée et sc plaignait de picotements douloureux à la région épigastrique. Je fis dès lors suspendre l’usage du cubèbe et du copahu. — Le 10 la diarrhée a cessé; le genou est dans le même état; largo vésicatoire sur l’articulalion malade. — Le i5 môme état ; je prescris de nouveau le cubèbe et le copahu ; frictions mercurielles sur le

LEÇONS B E Rî. Velpeau.

genou. — Le i8 le mal n’a fail; ancnn progrès. —Le 20 nouveau vésicatoire. — Le 22 frictions mercurielles; compression. Nous continuâmes ce traitement jusqu’au 3 du mois d’août. Voyant alors que le genou conservait en grande partie son volume anormal , je prescrivis la teinture de colchique. — Le î5 l étal de l’ariiculation s’était amélioré; cependant il restait encore une certaine quantité de liquide dans la cavité synoviale. Depuis ce jour jusqu’à la fin d U mois, trois nouveaux vésicatoires furent appliqués et ne produisirent aucune amélioration. Je laissai alors quelques jours de repos au malade; mais le 7 septembre, à la visite du matin, Dumarais se plaignit de vives douleurs dans le genou ; les téguments de cette articulation étaient ronges; le gonflement avait considérablement augmenté. Je fis appliquer des cataplasmes émollients, et quelques jours après les douleurs et la rougeur des téguments s’étaient entièrement dissipées; mais la tuméfaction était restée la même. — Le 17, Dumarais ne trouvant aucune amélioration dans son état, demanda à sortir de l’hôpital, et je ne crus pas devoir le dissuader de sa détermination; nous n’en avons plus eu aucune nouvelle.

Je ne vous rappelle ce fait que pour vous monlrer que l’arlhropathie produite par la blennorrhagie ne cède pas toujours aux moyens thércapeiitiques; mais, je vous le répète, ces cas sont assez rares, pourvu toutefois qu’il n’existe aucune complication désavantageuse.

Lorsque par l’une ou par l’autre des causes que nous ve-

dans l’arliculation , elle y amène des altérations qui finissent par se confondre dans un grand nombre de cas, mais qui cependant conservent assez souvent chacune une tendance particulière. Ainsi, à la suite des entorses qui n’ont pas porté d’abord sur la face externe de la capsule, la maladie peut demeurer six mois, une année, et même plus longtemps sans produire l’état fongueux sur lequel je m’appe-

DES TÜMEÜES BLANCHES.

santiraî bientôt. C’est alors surtout qu’on trouve ces noyaux, ces plaqiies d’engorgement qui, sans avoir leur siège h l’intérieur même de l’article, semblent pourtant faire partie de la capsule ou de la tête des os eux-mêmes. Quand, au contraire, l’aribropalliie s’est d’abord concentrée à l’intérieur de la capsule, il est rare qu’au bout d’un an , de six mois et même moins , on n’aperçoive pas au toucher des bosselures indolentes, mollasses, d’aspect fongueux, tantôt séparées des parties dures par du liquide, d’autres fois en contact ionnédiat avec les surfaces ostéo-cartila^ineuses.

S’il s’agit de rengorgcment par cause interne, soit rhumatismale, soit de toute autre nature, le mal revêt plutôt à la longue, pour ce qui concerne les parties molles, l’état de dégénérescence lardacée, d’épaississement phlegmasique avec ccdêmc, endurcissement, etc., que le véritable aspect fongueux. Dans ce cas aussi, la maladie se propage en général plus promptement et plus constamment aux cartilages et aux os que dans le précédent.

C. Autiiropathie intra-capstjlaire. — Tout ce que nous avons dit de la face interne de la capsule, est applicable aux ligaments inter-articulaires, aux tissus fibro-carlilagineux, aux replis synoviaux, aux masses (gratifiées autreidis du nom de glandes) qui se rencontrent autour des têtes articulaires. On comprend en effet que, soit par la propagation de la maladie des tissus externes vers l’intérieur , soit par un mouvement anormal , une contorsion , une violence extérieure quelconque, on comprend, dis-je, qn’nne ou plusieurs des parties que je viens d’indiquer puissent êlre froissées, ou rompues, ou irritées au point de devenir le siège d’une altération plus ou moins grave. Ou conçoit aussi que les causes générales dont je viens de parler, puissent porter leur action sur ces deux tissus, comme sur les enveloppes articulaires proprement dites. Dans ce cas les symptômes oDriront quelques différences qu’il ne faut pas oublier. Ainsi le malade éprouvera

ime douleur sourde et vague pendaut le repos, vive et aiguë dans certains mouvements. Le membre paraîtra faible, et l’articulâtion deviendra promptement le siège d’un certain degré d’épanchement. On conçoit en effet, en prenant l’articulation fémoro-tibiale pour exemple, que si l’un des ligaments croisés a subi quelque déchirure, le mal quoique borné pourra occasionner d’assez violentes douleurs dans certains mouvements delà jambe, tandis que dans d’autres il s’en développera à peine. Il en sera de même si quelque repii graisseux ou synovial épaissi se glisse entre les cartilages au point d’y être pincé.

Fongus aeticulaire. — Toutes les. nuances d’arthropathies que nous venons d’étudier conduisent souvent à un résultat commun sur lequel je dois fixer mainteriant votre attention : je veux parier de la dégénérescence décrite sous le nom de fiuigus articuloniin par ilaymar au commencement du j'vin® siècle. Ce genre d’altération, qui a pour ainsi dire servi de type à ioules les descriptions des tumeurs blaiicJies^ en présente effectivement les caractères les plus tranchés. Lorsque la.maladie est ancienne et qu’elle a débuté par les parties molles, elle consiste dans une altération de tissus qui porte ou sur la tunique svnoviale proprement dite, ou sur les franges, les replis, les pelotons synoviaux, ou sur les ligaments, les übro-cartilages interarlicolaires , ou sur tous ces éléments h la fois , y compris dans certains cas les lames et les tissus fibreux qui les doublent à l’extérieur. Les tissus acquièrent une épaisseur très variable;, quelquefois d’un ponce, et offrent, en dedans de l’articulation, des masses d’un rouge tirant tantôt sur le jaune, tantôt sur le livide, tantôt sur le gris. Ces sortes de productions se prolongent quelquefois sous forme de plaque entre les surfaces articulaires ; tandis que dans d’autres cas, et ceux-ci sont les plus communs, elles réagissent plutôt en dehors. C’est un tissu mollasse , gélatiniforme, se laissant facilement écraser avec les doigts, ayant quel-

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que chose d’analogue , pour la consistance , aux polypes muqueux des fosses nasales, ou aux végétations fongueuses qui se développent assez souvent à la surface des solutions de continuité en général. Ce tissu fongueux repose quelquefois sur des bourrelets beaucoup plus fermes qui en forment la base et qui adhèrent par leur partie la plus solide aux enveloppes de l’articulation.

Cet état se reconnaît à un ensemble do signes généralement faciles à saisir. Ainsi, lo volume de l’articulation est manifestement augmenté; h la place des excavations on observe des reliefs plus ou moins prononcés ; toutes les saillies osseuses sont plus ou moins effacées. La couleur et l’épaisseur de la peau n’ont subi le plus souvent aucun changement appréciable, la douleur est nulle ou légère. Le malade peut se servir de sou membre ; on sent à l’aide de la main une sorte de iluctualion obscure qui pourrait en imposer d’abord et donner le change pour un épanchement réel dans l’article ; mais on voit bientôt que ce wsont des bosselures mollasses, fongueuses, qui cèdent il est vrai, mais ne fuient point sous la pression comme un liquide. Cependant cet état s’accompagne fréquemment d’un épanchement réel qui exige quelque attention de la part de l’observateur. Quand il existe un épanchement de liquide sans fongosités, on constate sans peine que les enveloppes articulaires sont plutôt amincies qu’épaissies; la fluctuation alors est difflcîlement méconnue; tandis qu’en pressant d’une certaine façon sur les véritables fongosités , il est presque impossible de ne pas remarquer la distance qui sépare la peau des surfaces osseuses. Un caractère important de ce genre de lésion est que la pression, les mouvements , les explorations de toutes sortes font à peine souffrir le malade. En résumé, c’est un genre d’altération dont la consistance, la forme et l’aspect olïVent quelque analogie avec la dégénérescence encéphaloïde , mais qui en dilfère essentiellement par sa nature. Dans un certain nombre de

cas, et dans rarticulatîon fémoro-tibiale en particulier, on sent, en faisant glisser les parties molles sur les parties dures, des corps élastiques, mobiles, de forme variée. Ces corps, qui ne sont autre chose que des replis synoviaux endurcis, dégénérés, en ont souvent imposé pour des portions de cartilage mobile, pour des corps libres des articulations^ Les arlhropathies fongueuses qui arrivent aussi à la longue par suite d’une lésion des parties dures, indiquent toujours un degré très avancé de la maladie. Aussi beaucoup de bons observateurs ont-ils avancé qu’alors le pronostic doit être très grave, et que l’amputation est souvent le seul remède h proposer. C’est Ih ce qu’en dit l’auteur qui a le mieux compris ce sujet dans ces derniers temps, M. Brodie, et ce qui a été fréquemment répété depuis dans un amphithéâtre où les paroles sont habituellement plus bruyantes que justes. 11 y a, dans cette opinion, comme dans presque toutes les propositions scientifiques, de la vérité et de l’erreur. Il est vrai que la dégénérescence fongueuse ou gélatiniyhjmîe des articulations sans complication de maladie des os, guérit quelquefois sous l’influence d’un traitement bien entendu; mais, comme cette dégénérescence est assez souvent la suite ou la cause des lésions qui portent sur les os, on comprend qu’alors elle soit excessivement grave et qu’elle puisse constituer une des variétés de tumeurs blanches qui nécessite le plus impérieusement l’amputation. C’est donc par suite de cette confusion que le pronostic du fungus articulaire a été si souvent démenti en bien ou en mal par l’observation. Afin de tomber moins souvent dans l’erreur à l’avenir sous ce rapport , ii faudra s’efforcer de distinguer le fongus simple du fongus compliqué de maladie des parties dures. Je n’ai pas besoin de rappeler que cette dégénérescence, même sans altéralion des os, peut résulter d’une simple violence extérieure, d’une affection rhumatismale, blennorhagique, etc., comme de toute autre altération générale des fluides.

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