TRAITEMENT DES ARTIIROPATHIES DES PARTIES MOLLES

Généralités. — C’est à l’occasion des artbropatliies des partiesmoliesqu’ilconvientd’exaniineren détail la plupart des moyens thérapeutiques proposés contre les tumeurs Manches en général.

Il est inutile de dire que le traitement de l’arthropathie capsulaire doit être modifié selon l’âge, le sexe, la constitution du sujet, et les divers degrés de la maladie. Ainsi, toutes choses égales d’ailleurs, les émissions sanguines locales et générales devront être employées avec plus de réserve chez les enfants et les femmes que chez les adultes et les homoies. 11 en sera de même pour les sujets d’une constitution lymphatique, ou qui auront été affaiblis par une maladie quelconque. Avant de recourir aux iri ilants externes, il faudra consulter l’etat nerveux et la sensibilité de chaque individu. Les purgatifs et tous les irritants internes ne seront employés qu’avec ménagement, si même on n’y renonce tout-à-!âit chez les personnes dont l’estomac ou les entrailles sont naturellement ou par maladie dans un état d’irritation manifeste. Mais tout ceci se rapporte h des questions de pathologie et de thérapeutique générales que vous avez du étudier ailleurs; nous pouvons donc entrer immédiatement dans l’examen de la thérapeutique des arthropathies capsulaires.

Si la maladie reconnaît pour point de départ une violence extérieure et que le sujet soit adulte, robuste et bien portant d’ailleurs, il convient de recourir d’abord à une ou plusieurs saignées générales; on applique ensuite un certain nombre de sangsues ou de ventouses sur 1 articulation affeclée. Ici je ne m’arrêterai point h discuter la valeur de ce qui a été avancé de nos jours sur les saignées déplétives et révulsives, et sur les sangsues en petit ou en grand nombre; ce qu’on a dit sur ce sujet est indigne du moindre

examen sérieux , et se réduit à des puérilités bonnes tout au plus à capter l’admiration d’élèves de première année ; mais il est bon de voir jusqu’à quel point on doit préférer les sangsues sur la région malade plutôt qu’à son voisinage, et réciproquement. Lorsque de la douleur existe réellement dans la jointure, l’expérience démontre à qui sait la consulter que les sangsues produisent des résultats d’autant meilleurs qu’on les concentre davantage sur le point souffrant. Notons toutefois que celte concentration doit toujours être en rapport avec l’étendue de la partie affectée. Si l’articulation était à peine douloureuse et qu’il n’y eût nulle part dans son intérieur des signes de phlegmasie, peut-être devrait-on, en supposant les saignées locales nécessaires, les appliquer dans les environs plutôt que sur la jointure elle-même. Du reste c’est le seul cas où cette méthode puisse être préférable à l’autre.

Ce que je viens de dire des sangsues s’applique presque de tous points aux ventouses scarifiées. Ce dernier moyen, dont les Anglais font un si fréquent usage, n’est peut-être pas assez employé chez nous ; mais comme il me paraît convenir moins dans les arthropatJiies capmlaires que dans les affections plus profondes , je ne m’y arrêterai pas pour le moment. Pendant cette première période, il faut, comme pour la suite , que l’articulation soit tenue dans un repos complet : un bain d’une heure sera donné tous les deux ou trois jours \ on tiendra des cataplasmes émollients sur l’articulation, et le malade sera mis au régime végétal, aux boissons délayantes et à l’ensemble des précautions que nécessite une convalescence un peu sérieuse. Plus tard , la saignée générale, les sangsues, les ventouses et l’ensemble du traitement antiphlogistique pourront encore être mis en usage, mais seulement d’après l’indication do quelques symptômes, de quelques coïncidences ou de quelques complications intercurrentes ; car à moins d’un état peu avancé delà maladie, il est rare qu’on arrive ainsi à une guérison

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complète sans l’intermédiaire de quelques autres moyens.

Les ressources qui se présentent ensuite sont, ou des moyens locaux ou des moyens généraux. Parmi les premiers, nous étudierons successivement la valeur des pommades résolutives, des vésicatoires, des moxas, des cautères, du séton, delà compression, du fer rouge, du massage et des douches.

Traitement externe.

Vommades résolutwes. — - Parmi les pommades que Ton a vantées , il en est trois que j’ai surtout mises à l’épreuve : ce sont les pommades d’hydriodate dépotasse, d’iodure de plomb, et la pommade mercurielle.

La pommade ddijdriodate de potasse employée en frictions matin et soir sur les tumeurs blanches , est un adjuvant utile, lorsque la maladie, portant exclusivement sur les parties molles, n’est accompagnée ni de douleur ni d’aucun symptôme de suppuration ; mais je ne crains pas d’affirmer que, seule, c’est un remède tout-à-fait insuffisant, et qu’elle est même nuisible hors des circonstances que je viens d’indiquer. Elle ne mérite donc que très peu de confiance dans le genre de maladie qui nous occupe.

J’en dirais autant de la pommade dHodure de plomb , que j’ai fréquemment employée , lorsque M. Gotlereau en a fait ressortir l’efficacité , si elle n’avait pas la propriété d’être plus résolutive et moins excitante. 11 m’est en effet démontré par des faits nombreux que cette pommade parvient à dissoudre des engorgements qui ont déjà résisté à Thydriodate de potasse, et qu’elle expose moins aux érisypèles et à une exacerbation des phiegmasics chroniques. On aurait tort néanmoins de compter beaucoup sur elle dans le traitement des arthropatlnes.Eüe est d’ailleurs indiquée dans les mêmes cas que la pommade d’hydriodate dep ôtasse.

U onguent mei'curielf que Bell a tant préconisé et dont il

faisait frotter les articulations malades pendant une heure ou deux, malin et soir, est un remède plus puissant que les topiques iodurés. Je m’en suis servi très souvent de la manière suivante : S’il s’agit de sujets jeunes ou délicats, j’alïaiblis l’onguent mercuriel en y ajoutant une égale quantité d’axonge. Hors de ces contre-indications, j’emploie ronguenl bydrargyrique simple. Les malades s’en frottent matin et soir toute l’articulation affectée. Ils en emploient gros comme l’extrémité du doigt ou comme une noisette, et consacrent de vingt minutes à une heure pour chaque IViclion. Les frictions sont d’ailleurs plus ou moins prolongées, suivant le degré d’irritation qui existe dans l’arliculaiion. S’il y a de rinnammation et de la douleur, on les transforme en de simples onctions: dans ce cas, on emploie une quantité d’onguent plus considérable , et on en fait trois ou quatre applications par jour. Si la tumeur est toul-à-fait froide et indolore, je m’en tiens aux frictions prolongées à la manière de B. Bell. Après le repos , les bains, les saignées locales ou générales , après la médication purement affaiblissante enfin, ce topique m’a paru un des plus énergiques et des plus réellement efficaces. 11 convient dans les arlhropathies extérieures, dans les arthropatliies capsulaires simples et dans les arthropatliies fongueuses. Du reste, iifaut en continuer long-temps l’usage, l’associer aux bains, et surveiller son influence sur l’intérieur de la bouche. Je dois avouer cependant que seul il ne procure que rarement des guérisons complètes lorsque la maladie est avancée.

B. Vésicatoires très étendus. — On a de tout temps vanté les vésicatoires dans le traitement des tumeurs blanches. Ces révulsifs appliqués au voisinage ou à quelque distance de la tumeur, ne sont que d’une efficacité douteuse. Placés sur l’articulation môme, ils ont produit de véritables guérisons. La plupart des praticiens les emploient en les multipliant beaucoup , et en donnant de petites dimensions à

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chacun d’eux. D’après la méthode commune, chaf|oe vésicatoire offre à peu près la largeur d’un pièce de 5 francs. L’un est appliqué en dedans, je suppose, l’autre en dehors ; un autre au-dessus ; un autre au-dessous de l’articulation affectée ; et ainsi de suite successivement. J’ai souvent constaté moi-même que de cette façon ils sont d’un grand secours dans une foule de cas ; mais des essais maintenant innombrables m’ont prouvé que le vésicatoire peut devenir infiniment plus efficace sous une autre forme. Au lieu des dimensions que je viens d’indiquer, je lui en donne de tellement considérables , qu’il peut envelopper l’articulation tout entière, et dépasser d’un pouce environ les limites du gonflement. De cette façon, il ne produit pas sensiblement plus de douleur que par la méthode ordinaire. Son action sur les voies urinaires n’est pas non plus beaucoup augmentée; on pourrait d’ailleurs la modérer par l’addition d’une certaine quantité de camphre. Quelque large qu’il soit, je ne l’ai point encore vu produire de réaction fébrile sérieuse ; et les changements qu’il détermine dans l’articulation sont quelquefois extrêmement remarquables. Je l’ai employé plus de deux cents fois depuis cinq ans , et je puis affirmer que dans aucun cas il n’a paru aggraver la maladie, tandis que le plus souvent il n’a pas été possible de révoquer en doute son efficacité. On peut compter sur sa puissance toutes les fois que les couches placées entre la capsule et les téguments sont seules affectées, soit qu’il s’agisse d’un simple état lardacé des tissus-, soit qu’il existe quelque inffltration de fluides dénaturés dans leurs mailles. Les phlegmasies chroniques delà capsule proprement dite lui cèdent rapidement. L’arthropathie fongueuse elle-même, si tenace et si rebelle, est puissamment modifiée par ce moyen, lorsque les parties dures ne participent point au mal ; mais c’est l’arthropathie avec épanchement séro-synovial qui cède surtout d’une manière vraiment étonnante à ces vastes vésicatoires.

5o LEÇONS DE M. VELPEAU.

J’ai VU si souvent les différentes nuances d’arthropathie que je viens d’indiquer, s’améliorer au-delà de toute espérance dans quelques semaines par l’emploi de ces 'vésica^ toires monstres , que je ne puis trop engager les praticiens à tenter ce moyen. Voici la méthode que j’ai adoptée depuis plusieurs années : je prescris d’abord un bain ; le grand vésicatoire est appliqué le lendemain ; on l’enlève au bout de vingt-quatre heures ; si la tumeur est peu irritable, je fais immédiatement détacher l’épiderme ; dans le cas contraire, on se borne à faire des mouchetures sur les phlyclènes pour donner issue à la sérosité. Dans tous les cas, la surface dénudée doit être recouverte de papier brouillard enduit de cérat. Ce pansement, renouvelé chaque malin, dessèche la surface suppurante dans l’espace de trois à six ou huit jours. Alors je laisse le malade tranquille , tant que la tumeur paraît diminuer. Dès que la résolution semble vouloir s’arrêter, je prescris un second bain; on applique un nouveau vésicatoire, et on se comporte de nouveau comme je viens de le dire. Le premier effet de ce topique puissant est de ramollir la tumeur, de la rendre plus fluctuante. Ce double phénomène se remarque souvent dès le lendemain. Quelquefois le volume de la tumeur diminue presque immédiatement ; mais le plus souvent il reste stationnaire , ou même augmente plus ou moins pendant deux ou trois jours, et ce n’est qu’à partir delà dessiccation de l’exutoire que la capsule se vide réellement.

Ceux d’entre vous qui suivent mon service ont eu très souvent l’occasion de se convaincre, au lit des malades, de la vérité de ce que j’avance. Aussi je ne m’arrêterai pas à mentionner ici un grand nombre de faits; je me bornerai à vous rappeler les trois suivants, qui sont dignes de fixer toute raitenlioii des praticiens.

Obs. VI. — Vers la fin du un is de décembre i856, fut admis dans notre service (saHj Sainte- Vierge, n'’ 19), le

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nommé Michel, âgé de dix-nenf ans, venu de la campagne, et portant au genou droit une tumeur blanche qui datait de huit mois. L’articulation, qui avait un volume double de l’état normal, offrait tous les caractères de l’arthropatliie fongueuse, avec épanchement considérable de sérosité dans la capsule synoviale. Ce jeune homme était d’ailleurs d’une bonne constitution. On avait déjà essayé en vain hors de l’hôpital les pommades résolutives , les petits vésicatoires, les cautères, les moxas, et les moyens internes préconisés en pareille circonstance. Toute la thérapeutique des tumeurs blanches avait fait défaut. Je fais appliquer un vésicatoire-monstre , et , ceci est à la lettre , au bout d’une semaine nous constatâmes une diminution de près de moitié dans le volume de la tumeur. Quinze jours après, j’ordonne un second vésicatoire, et le jeune Immnie, dont je protégeai d’ailleurs l’articulation par un bandage contentif, sortit parfaitement guéri après six semaines de , séjour à l’hôpital. Je dois ajouter que ce succès fut obtenu par l’usage seul des vésicatoires ; je n’employai aucune autre médication.

Obs. VII. — Au commencement du mois de novembre i836, entra à l’hôpital (salle Sainte-Vierge, no 44) un domestique anglais , âgé d’environ trente ans , qui avait le genou droit d’un volume énorme. La maladie datait de dix mois, et était survenue^ au dire du malade, à la suite d’un coup. La capsule, distendue outre mesure, paraissait remonter jusque près du tiers moyen de la cuisse, et s’étendre jusqu’à l’épine du tibia par en bas, en même temps j qu’elle s’étalait largement de chaque côté jusque dans le I jarret. Les bosselures , l’aspect fongueux, la fluctuation \ sourde et profonde , indiquaient une arthropathie des I plus graves et des plus avancées. Cependant il n’existait I aucun signe qui put faire présumer que les parties dures I participaient au mal. Tout avait déjà été tenté inutilement.

H Ln vésicatoire d’un pied de long sur dix pouces de large t fut appliqué sur cette vaste tumeur. Nous y revînmes trois

fois en cinq semaines, et en moins de deux mois le genou reprit son volume naturel , sans que nous ayons eu recours à aucune autre médication.

Obs. Vin. En octobre 1 856 , nous avons eu dans la salle Ste-Catherine, n» 19, une femme qui fut donnée pour sujet de leçon à Tun des candidats pour la chaire de clinique chirurgicale alors vacante à la Faculté. Celle femme avait le genou droit plus volumineux qu’une tête d’adulte, couvert de bosselures, et offrant tous les caractères du fon gus articulaire le plus développé qu’on puisse imaginer. Les juges et les candidats émirent l’opinion que ce cas serait probablement au-dessus de toute ressource, que l’amputation seule pourrait en débarrasser la malade. Je crus néanmoins devoir essayer les larges vésicatoires. J’en fis appliquer deux à dix jours d’intervalle ; et cela suffit pour résoudre cette masse énorme , et pour réduire le genou à des dimensions presque normales. Toutefois la capsule, ainsi débarrassée des fongosités et du liquide qui la distendaient, s’est alors trouvée trop large , de telle sorte que l’articulation n’a jamais pu reprendre sa solidité primitive. C’est à tel point, que la jambe a pu dès lors être luxée en arrière et ramenée en avant à volonté, qu’elle est devenue mobile sur la cuisse à peu près comme une jambe de polichinelle. Je fis appliquer un bandage pour maintenir l’articulation immobile ; ce qui permit au malade de se servir de son membre. C’ est dans cet état qu’il sortit de l’hôpital.

Du reste , le ^wsicatoire-monstre], comme le vésicatoire volant ordinaire, peut être utilement associé aux autres moyens précédemment indiqués. Je dois même ajouter qu’il est souvent aidé par eux. Ainsi le repos, les bains , quelques saignées du bras , si l’état de la circulation l’indique, des pommades résolutives après deux applications épispastiques, ne sont point à négliger.

C, — Cautères et moxas, — Iis ont été moins souvent essayés par moi que les vésicatoires et les pommades réso-

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latives. Leur action m’a paru excessivement lente, et je ne crois utile de les employer qu’après avoir vainement tenté toutes les autres médications. Nous verrons plus tard qu’ils conviennent mieux dans les arthropathies profondes que dans le genre d’arthropathie qui nous occupe en ce moment. Il est vrai cependant que deux cautères ou deux moxas placés au-delà des limites de l’articuialion , que d’autres promenés à la surface même de la tumeur, pourraient être utiles si la maladie était ancienne , si la tumeur était tout-à'fait indolente, d’aspect fongueux , et bosselée très irrégulièrement. Au total, ils m’ont paru mieux indiqués pour compléter une guérison déjà avancée que pour la provoquer de prime-abord.

D, Séton» — Ce que j’ai dit des cautères et des moxas s’applique encore mieux au.ycVo«, que quelques chirurgiens ont tant vanté au commencement de ce siècle. Passé à travers la capsule, comme on a osé le conseiller, le séton est excessivement dangereux,* placé à quelque distance, au-dessus ou au-dessous, il agit comme les cautères et les moxas , et ne mérite pas plus de confiance.

E, Compression, — La compression est un moyen dont la chirurgie avait trop négligé l’emploi jusqu’à ces derniers temps. Ayant vécu sous un maître qui en comprit de bonne heure toute l’importance, j’appris dès le principe de mes études à l’appliquer fréquemment. De iSi6 à 1820 je fus si souvent témoin de ses bons effets dans le service de M. Bretonneau, à l’hôpital de Tours, que je m’empressai à mon tour d’en montrer l’efEcacité aussitôt que j’en trouvai foccaçion dans les hôpitaux de Paris. Depuis cette époque, c’est-à-dire depuis 1819, la compression a trouvé de nombreux partisans. Comme tous les moyens vraiment utiles, elle a rencontré des chirurgiens q.ui en ont exagéré la valeur. Quelques praticiens en ont ensuite tellement dénaturé l’emploi , qu’ils ont nui à sa généralisation. Ainsi ce n’est point de la compression à haut ou à faible degré, à

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nn , li deax, îrois, qiialre ou cinq degrés, comme on l’a ridicoiement conseillé, qne j’entends parler ici, mais bien de la compression méthodique plus ou moins forte, suivant l’état et la forme de la région malade. Celte compression se fait avec une bande roidée, ou avec une sorte de guêtre lacée. La bande roulée est préférable comme moyen de traitement ; le bandage lacé est plus commode comme moyen préventif on conservateur. Si l’articulation est volumineuse au point que toutes les saillies osseuses soient efîacées, il suffit d’un bandage roulé pour établir une compression convenable. Lorsqu’il existe des creux entre les saillies, il faut les remplir soit avec des plaques d’agaric, soit avec des compresses graduées , et disposer le tout de manière que les tours de bande puissent comprimer également tous les points de la surface articulaire. Cette compression, qui doit être égale, modérée, commencera audessous de la région malade, et se prolongera en diminuant à quelques pouces au-dessus. On l’augmente ensuite graduellement et plus ou moins rapidement, selon le degré d’irritation qu’elle paraît produire sur les parties ,* elle ne s’oppose point à l’emploi des pommades résolutives, et je l’ai fréquemment associée aux vésicatoires volants. Convenablement appliquée et surveillée avec soin , elle convient à presque toutes les formes d’arthropalhie des parties molles.

Une modification dont la compression est susceptible, et qui paraît d’une utilité majeure , consiste à la rendre permanente et immobile. Ainsi, lorsque l’articulation est revenue presqu’à son volume naturel, et que l’on craint, en cessant le traitement, de la voir se gonfler de nouveau, c’est une ressource puissante que de la soumettre à une compression bien’ faite qui puisse demeurer en place pendant un ou deux mois. Or, cela se fait en ayant soin de coller chaque plan du bandage avec l’amidon cuit , et de placer sur le plan moyen des plaques de carton. Le tout se moule

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ainsi exactement sur la tumeur, et quanrl le bandage est desséché, le malade peut se lever et marcher sans crainte; car l’articnlation est forcément immobile et presque dans l’impossibilité d’acqitérir un gonflement nouveau. Depuis plusieurs années j’ai employé la compression de celte manière sur un assez grand nombre de sujets, et vous avez remarqué que tous ceux qui sont revenus à la consultation s’en sont bien trouvés.

Il serait encore possible de comprimer les tumeurs blanches à l’aide de lanières de dlachylon gommé, comme dans les ulcères des jambes (i). C’est un mode de pansement qui a l’avantage d’agir mécaniquement, et je crois aussi chimiquement sur les engorgements. Je m’en suis servi plus d’une fois avec toutes les apparences d’avantages réels; mais comme il est assez dispendieux, et qu’il nécessite plus de temps et de précautions que le bandage ordinaire , il est probable que son usage restera très circonscrit dans la pratique.

il est inutile, je crois, devons citer de nouveaux faits cl l’appui des avantages de la compression méthodique dans le traitement des arlhropathies des parties molles. Quelques unes des observations précédentes sont assez concluantes sous ce rapport. C’est là d’ailleurs une remarque pratique généralement admise par les chirurgiens,

F. Cautérisatiùn avec le fer rouge, — Cette cautérisation, tant employée du temps de Marc-Aurèle Scverin,et quePercy n’a pas craint de vanter encore de nos jours, n’est presque plus usitée. Il est vrai qu’elle a quelque chose d’effrayant, que presque tous les malades s’y refusent, et que dans la plupart des cas elle n’est pas plus éiïicace que les moyens précédemment examinés : il est cependant certain que dans quelques variétés d’ârthropalhies des parties molles , elle

(i) M. de Lavacherie, professeur de clinique externe à ruiiiversité de Liège, dans un mémoire inséré dans les Annales de la société de médecine de Gand^ s’est appliqué à faire ressortir tous les avantages de ce genre de compression.

pourrait être d’un secours manifeste , si on osait la tenter. Ainsi , elle convient dans tous les cas où les pommades résolutives , les vésicatoires, les moxas, la compression , sont indiqués. Je puis même ajouter qu’elle pourrait , mieux que tous ces moyens , terminer la guérison des arihropathies fongueuses , soit générales , soit partielles , avec épanchement séro-synovial. Je l’ai vu employer à Tours par M. Gouraud, et à Paris par MM. Richerand et Cloquet; je l’ai mise moi-même en usage quelquefois, et je sais que M. Jobert y a eu fréquemment recours. Or, j’ai vu que la cautérisation transcurrente , c’est-à-dire de longues raies de feu , à un ou deux pouces de distance dans le sens du grand diamètre latéral de rarliculalion , avec de petites cautérisations latérales comme pour simuler des feuilles de fougère, finissait par amener la résolution d’engorgements et d’épancliements qui avaient résisté à tous les autres moyens, et qu’à partir de la cicatrisation des plaies produites par le feu, la capsule se resserrait avec une telle force sur les os, que la guérison finissait par être tout-àfait radicale. C’est donc un moyeu qui n’est pas à rejeter, et qu’il importe de proposer aux malades, lorsque tous les autres ont été vainement essayés dans les cas que je signale (i).

G. Massage et douches, — Je n’ai rien à dire du massage et des douches qui n’ait été dit par tous les auteurs. Ce sont là des ressources accessoires ou complémentaires qu’on ne doit point négliger, mais auxquelles on aurait tort d’accorder une grande puissance curative.

Traitement interne. — Le traitement interne des arlhropalhies des parties molles comprend aussi un assez grand nombre de médications diverses. Je ne vous entretiendrai

(i) An commencement de mes études médicales à l’Hotel-Dieu de Marseille (iSSaj, j’ai vu un grand praticien, M. Moulaud, avoir souvent recours à la cautérisation avec le fer rouge contre les tumeurs fongueuses des arlicusations, et eu retirer des avantages réels.

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pas de ce qui a été dit des boissons émollientes et de tous es autres moyens rationnels généralement connus ; mon intention est de vous faire connaître ce que l’observation a pu m’apprendre sur la valeur de certaines substances vantées d’une manière spéciale par quelques praticiens , notamment de quelques préparations mercurielles, et de certains sels de baryte. J’ai essayé aussi sur un assez grand nombre de malades l’émétique à haute dose et les purgatifs répétés; mais comme ces moyens, qui n’ont d’ailleurs fixé l’attention que d’une manière toute passagère, ne m’ont donné aucun résultat digne d’encourager de nouveaux essais, je crois inutile d’en parier en détail.

Mej'cunaux à V intérieur. — On sait depuis long-temps que le calomel, employé à dose purgative, avait été vanté par la plupart des praticiens anglais ; mais cette médication n’avait trouvé que peu de partisans en France. Ce n’est que depuis la publication du travail de M. O’Eeirn, qu’on s’est demandé réellement parmi nous jusqu’à quel point le calomel pouvait être utile dans le traitement des tumeurs blanches. Ce praticien rapporte des faits qui sont tout à la fois de nature à inspirer la plus grande confiance ou les doutes les plus sérieux. En prenant à la lettre ses assertions, on croirait en effet que des arthropalbies datant de plusieurs mois , ou même de plusieurs années , portant à la fois sur les parties molles et sur les parties dures , offrant tous les caractères enfin d’une désorganisation très avancée, soit du poignet, soit du genou, soit de l’articulation tibio-tarsienne , ont été suivies de guérison dans une ou deux semaines à l’aide de sa méthode. Or, pour quiconque s’est fait une idée de l’état des parties dans le genre de maladies indiqué parM. O’Beirn, il est difficile d’admettre la possibilité de pareilles guérisons par quelque remède que ce soit, surtout en si peu de temps. Les esprits rigoureux ont été naturellement portés à conclure, d’après l’examen des faits cités par le chirurgien irlandais, ou bien

qu’il s’était mépris sur la nature du mal dont il parle , ou bien que ses observations ne sont point exactes. Toutefois le traitement vanté par lui étant très énergique, méritait d’être soigneusement expérimenté. Je nie suis empressé, quant à moi , de l’essayer avec d’autant plus de plaisir, que depuis 1823 j’avais souvent mis en usage une médication qui se rapproche de celle de M. O’Beirn. Ainsi j’employais, et il m’a semblé que c’était avec avantage, dans les arthropathies des parties molles , un mélange de calomel, dé rhubarbe et d’ipécacuanha , dans des proportions telles que les malades prenaient de quatre à dix grains de calomel, et un peu plus des autres substances, dans les vingt-quatre heures , pendant plusieurs jours de suite , c’est-à-dire calomel, vj à x grains ; ipécacuànha, xij à xx grains; rhubarbe, xv à xxx grains. Mêlez et faites quatre paquets.

Voulant suivre de point en point lés indications du chirurgien de Dublin , j’ai donné comme lui le calomel à la dose de dix, quinze, vingt et même vingt-quatre grains par jour, en y associant d’un à quatre grains d’opium. Chez quelques malades , les effets de cette médication ont été rapides ; presque tous ont éprouvé des coliques et ont eu des évacuations alvines plus ou moins abondantes; d’autres fois les effets du mercure se sont promptement annoncés du côté de la bouche: la salivation est survenue au deuxième, troisième et quatrième jour. Quelques sujets cependant n’ont éprouvé ni coliques , ni diarrhée , ni salivation, quoique j’eusse continué le calomel à la dose de dix à quinze grains dans les vingt-quatre heures pendant huit à dix jours de suite. Toutes les fois que les fonctions intestinales , ou que la bouche ont indiqué d’une manière prononcée Taction du mercure, j’en ai suspendu l’emploi. De cette façon j’ai obtenu les résultats suivants : dans les arthropathies avec hydarthrose sans altération des parties dures et sans dégénérescence fongtieuse de la capsule, j’ai vu là maladie

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s’améliorer rapidement, et rarticnlation se vider presque complètement dans l’espace d’une ou deux semaines. Lorsque la capsule était fortement épaissie, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, dans les cas d’arthropatliie capsulaire enfin, soit externe, soit interne, la plupart des malades en ont encore été soulagés ; mais chez eux l’amélioration s’est bientôt arrêtée, et il a fallu avoir recours à d’autres moyens pour compléter la guérison. Dans lès arthropathies récentes avec douleur, ou présentant d’autres symptômes inflammatoires , le calomel à haute dose , porté jusqu’à la salivation, a presque toujours modifié heureusement la maladie. Hors de ces cas, le traitement mercuriel n’a produit qtie des résultats vagues, incertains, quelquefois même désavantageux; de telle sorte qu’aujoürd’hui le calomel est employé par moi dans les cas suivants et de la manière suivante. Je l’emploie quelquefois seul dans les artliropathies récentes accompagnées d’épanchement séro-synovial, lorsque je n’ose pas faire usage des saignées locales ou générales, et dans les arthropathies déjà anciennes quand elles se présentent sous forme d’hydarthrose. Le plus souvent, au contraire, et presque toujours dans les arthropathies avec engorgement, épaississement, dégénérescence de la capsule, je f associe aux moyens externes. Ainsi je l’emploie en même temps que les émissions sanguines, que les pommades iodurées , que le grand vésicatoire, que la compression, et que tous les autres topiques dont j’ai parlé précédemment. Je prescris habituellement dix à douze grains de calomel avec deux grains d’extrait d’opium à prendre dans les vingt-quatre heures. Le malade en prend le lendemain quinze à dix-huit grains s’il ne survient ni coliques ni diarrhée le premier jour; dans le cas Contraire, je continue la même dose ; je m’arrête si ces accidents sont trop prononcés. Que la salivation se manifeste ou non, je suspends le remède vers le cinquième ou le sixième jour. Dans l’intervalle j’ai recours, selon les indications, ou aux ven-

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tooses scarifiées, ou aux sangsues, ou aux pommades résolutives, ou aux grands vésicatoires ou à la compression. Je recommence huit jours après, si la bouche n’est pas trop malade, et je me comporte de la même manière pendant environ un mois. Avec ces précautions, et dans les circonstances que je viens d’indiquer, le calomel à haute dose doit être conservé dans la pratique. C’est une médication dont l’efficacité ne peut pas être révoquée en doute. L’inconvénient principal qu’elle présente, c’est-à-dire la propriété qu’elle a de faire naître la salivation , est moins effrayant pour moi depuis que je fais usage de l’alun en poudre pour arrêter les phlegmasies de l’intérieur de la bouche.

Préparations de bary'te. —La baryte , vantée à outrance dans le siècle dernier par Grawford, et depuis par une infinité de praticiens , contre les affections lymphatiques , est devenue récemment une sorte de panacée entre les mains de quelques chirurgiens. Depuis long-temps un praticien industriel de Paris se vante, soit dans les journaux politiques, soit par des affiches, de guérir les scrofules et les tumeurs blanches à l’aide du carbonate de baryte. En Allemagne et en Italie , c’est plutôt le muriate de cette substance qui a pris cours dans la matière médicale. Là on l’a mis en usage suivant la méthode contro-stimulante , c’est-à-dire à haute dose. Bien que le muriate de baryte ait été essayé contre les tumeurs blanches en Danemark et dans toutes les autres contrées du Nord d’après les principes de Rasori , il n’y trouve cependant plus de partisans aujourd’hui. La plupart des Italiens y avaient eux-mêmes renoncé. Cette substance, dont M. Pirondi est venu de nouveau préconiser les avantages à Paris, a fini par trouver quelques défenseurs dans les hôpitaux de la capitale. Je l’ai déjà essayée sur plus de vingt-cinq malades depuis 1 835. Voulant me conformer aux préceptes de l’école rasorienne et de M. Pirondi , j’ai donné le muriate de baryte à la do«e de quatre à six grains dans quatre onces d’eau distillée ,

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pendant les quatre ou cinq premiers jours. J’en ai prescrit ensuite douze, quinze, vingt grains, et je suis allé jusqu’à quarante grains dans les vingt-quatre heures. Plusieurs malades en ont pris pendant un ou deux mois. Les uns ont éprouvé bientôt des nausées , des coliques et du dévoiement, à tel point que j’ai été forcé de suspendre l’emploi du médicament pendant quelques jours, pour ne pas exposer les fonctions gastro-intestinales à se troubler définitivement; d’autres n’en ont ressenti aucun eflet; un grand nombre n’ont pas pu s’y accoutumer. Jusqu’à présent, je dois le dire , je n’en ai obtenu que des résultats négatifs ou peu concluants. Dans les artbropathies fongueuses et dans toutes celles qui affectent les parties molles , en général , ce remède m’a paru sensiblement moins efficace que le calomel. Nous verrons que, dans les artbropathies des parties dures , son efficacité n’est guère mieux démontrée. Les succès qu’on lui attribue sont probablement dus au régime végétal qu’on lui associe , au temps , et au peu de gravité des cas soumis à son emploi.

Il importe d’autant plus de rester dans le doute sur l’efficacité de ce remède dans la pratique, que les observations publiées par M. Pirondi ne sont pas accompagnées d’assez de détails pour qu’on puisse dire à quelle sorte de lésion il s’est adressé, et que celles qui ont été puisées depuis dans la pratique d’un des chirurgiens des hôpitaux de Paris , sont trop vagues et trop incomplètes pour avoir quelque valeur. C’est une médication à juger encore comme si rien n’avait été dit sur elle. Du reste, je dois ajouter qu’elle peut, mieux que le calomel, être employée concurremment avec les différentes sortes de moyens externes dont j’ai parlé. Elle occupe les malades, et permet de gagner du temps , et comme dans une foule d’artliropathies le repos et le temps constituent les principaux éléments du traitement, elle peut à ce titre en imposer aux observateurs superficiels.

J’aurais bien aussi à vous entretenir des préparalîons d’iode à l’intérieur ; mais je n’ai pas assez employé ce moyen, dont je redoute d’ailleurs l’action sur les voies digestives , pour me permettre de le juger en ce moment (i).

§11, Arthropathies des parties dures.

Ainsi que je l’ai déjà dit, çette seconde classe d’arthropathies présente trois variétés principales qu’il importe d’étudier séparément.

A. Arthropathie dçs cartilages d’incrustation, — Cette première quance est digne de fixer toute notre attention ; car, à mon avis, la presque totalité des chirurgiens professent des idées erronées sur ce point.

Se fondant sur les idées de Bichat, presque tous les praticiens ont décrit des maladies appartenant en propre à une prétendue membrane synoviale des cartilages et aux cartilages eux-mêmes , comme s’il s’agissait des autres trames organiques de l’économie. Ainsi vous verrez dans presque tous les auteurs que telle maladie des articulations est constituée par une inflammation, ou un épaississement , par des ulcérations ou toute autre lésion organique et vitale de la membrane sy noviale des cartilages. Sur ce point je ne puis partager en aucune façon l’opinion de la généralité des chirurgiens. Je vais vous exposer toute ma pensée.

Il n’y a point de membrane synoviale sur les facettes articulaires. — Les cartilages diarthrodiaux sont de simples croûtes incapables de se vasculariser. — Jamais on n’a rencontré la moindre trace de phlegmasie , de travail morbide réel à leur surface.

(i) Je regrette que M. Yelp(;au n’ait pas assez ex})éi inienté cet agent tîiérapeutique. J’ai été témoin, il y a quelques mois, à l’hôpital Saint-Louis , de quelques faits qui m’ont paru militer en faveur de cette médication, et ]e sais que plusieurs internes de cet hôpital ont eu elle une grande confiance.

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Nesbit et Hunter, qui ont admis les premiers une continuation de la synoviale sur la surface libre des cartilages , ne l’ont point dérnontrée. Bichat et les anatomistes sortis de son école n’ont également procédé que par analogie. Il est donc étonnant que leur opinion n’ait rencontré que peu de contradicteurs, et qu’on parle encore, dans les ouvrages les plus récents, de l’inflammation , du gonflement de la couche synoviale des cartilages, comme d’un phénomène avoué. J, Gordon {System, of hum, aiiat.y p. 26 f, Edimb. i8i5) avait déjà dit cependant que cette çpntinn^^pi^ n’est qu’un anatomiçal refînement. Mais son assertion n’étant accompagnée d’aucuns détails , est restée sans efîet sur l’opinion opposée. J. Bell , Dorsey {Elem, qf sur g,, vohi®’, p. i lo), soutenant que les maladies des articulations ne commencent jamais par là, n’ont pas été plus heureux. M. Cruveilhier, qui , de même que M. Magendie (PAj«o/.),n’a pas craint de tenir le mêuie langage [Arch, génér, de méd, , t. IV, p. 162) , ayant paru hésiter depuis {Dict, de rnéd, prat. ,Xom, III, p. 5i5) , n’a pu ébranler non plus que très légèrement l’ancienne supposition, bien que M. Ribes [Dict, des Scienc, méd,) et M. Larrey [Clin, chir.) eussent essayé aussi de la renverser. Des recherches multipliées m’ont convaincu que les cartilages sont entièrement dépourvus de membrane synoviale. Le scalpel démontre que cette espèce de toile s’arrête constamment à la circonférence des facettes articulaires. La pellicule transparente qu’on en dépache en séparant avec lenteur une tranche de la tête diarthrodiale, fait partie du cartilage lui-même, et n’a pas Je moindre rapport avec la membrane séreuse des environs. Mise à découvert sur les animaux , elle reste indéfiniment en contact avec l’air, et peut être touchée , irritée de tonte manière , sans que jamais elle s’injecte, rougisse, se gonfle ou fasse na|tre la moindre douleur. La même chose se remarque sur l’homme, soit après les amputations dans la contiguïté, soit par suite des phlegmasies

les plus variées de Tiotérieur des artîcuîalions. Je vous en ai montré un assez grand nombre d’exemples , pour que je me dispense d’entrer dans plus de détails à ce sujet.

Lorsqu’on injecte le tissu spongieux des têtes articulaires, il est facile de voir qu’au lieu de s’épanouir en divergeant dans le cartilage, les artérioles et les veines se recourbent en anses du côté des cellules osseuses. Formé de filaments perpendiculaires, de plaques superposées, si ce n’est de couches homogènes , le cartilage ne renferme en réalité ni vaisseaux, ni nerfs, ni tissu cellulaire. Il se comporte, dans toutes les circonstances possibles, à la manière de l’émail des dents, dont il ne diffère, ainsi que MM. Larrey et Çruveilhier l’ont déjà fait remarquer, que par son moins de cohésion et de dureté. Son aspect de plaques excrétées est tellement fixe , que rien ne le fait changer. Jamais il ne se gonfle. S’il disparaît ou se dénature dans les maladies, c’est par érosion, par dissolution, par absorption moléculaire, ou en se détachant par lamelles de dedans au dehors. Dans les affections anciennes et profondes, en y regardant de près, on voit que s’il en reste quelques parcelles, elles conservent jusqu’à la fin leurs caractères physiques primitifs. C’est ce que vous avez observé, il y a peu de jours, dans l’articulation tibio-tarsienne gauche du malade qui était couché au n° 29 de la salle Sainte-Vierge, et qui a succombé à la suite d’une arthropathie qui datait de plusieurs années. Si le mal a débuté par les enveloppes, le cartilage a pu perdre de sa régularité , de son épaisseur, se détruire en totalité ou en partie ; mais alors c’est toujours de l’extérieur vers l’intérieur. Les touches qui restent conservent toutes leurs adhérences premières. On peut dire, en un mot, qu’il est usé, physiquement altéré, mais non malade. Les végétations fongueuses qui se voient parfois entre les surfaces articulaires, et qu’on a rattachées aux cartilages, sont ou des prolongements concentriques de la membrane synoviale extérieure

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dégénérée, ou le résultat d’un épanchement de matière concrcscible organisée. Nous y reviendrons bientôt.

M. Brodie , qui a décrit avec tant de soin les ulcérations des cartilages comme maladies distinctes, s’en est évidemment laissé imposer par l’usure mécanique, la corrosion de ces plaques, ou par leur destruction partielle vis-à-vis de quelques points cariés des têtes osseuses. Toutes ses observations en font foi. Chacune d’elles montre en effet qu’au-dessous de Tulcère l’os était ramolli , altéré, ou que le cartilage était comme ciselé , sans que dans aucun cas il fût gonflé, vascularisé autour. Les trois observations publiées par M. Mayo {Trans. mèd. ch. of Lond. , vol. Xî, p. 1 oo) n ayant point été complétées par l’ouverture des cadavres, ne peuvent être d’aucun poids dans une pareille question. Les raisons invoquées par M. Brodie n’ont d’autre appui que 1 organisation supposée des cartilages, et n’ont par conséquent aucune valeur. Je dois toutefois m’expliquer sur ce point. Le mot i/ior^ciiKcjiic que je suis forcé d’employer ici n’est pas exact, je le sais. Les cartilages, les pellicules séreuses , épidermiques, les ongles, les cheveux, sont évidemment doués de la vie. L’émail, l’ivoire des dents jouissent aussi d une certaine sensibilité. Ce ne sont pas, en conséquence, des corps inorganiques. Si je me sers

de ce mot pour désigner des tissus absolument dépourvus de ti âmes celluleuses, et qui se comportent partout à la manière des substances excrétées, c’est faute de mieux. Ceci posé, je soutiens que les cartilages diarlhrodiaux ne sont pas plus susceptibles de s’ulcérer que les dents ou les ongles. Néanmoins, si l’interprétation donnée par M. Brodie est fautive, le genre d’altération qu’il a signalé n’en est pas pour cela moins réel. Cet auteur s’est tout simplement mépris sur le point de départ delà maladie. Celle altération s’observe même très fréquemment ; tous les âges en sont susceptibles. Girard 1 a souvent rencontrée chez les chevaux (.4/r /?., t. IV). M. (u cilbicr, qui me semble l’avoir le mieux

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appréciée [Biol. mécL , 1827, tom. I), en a rencontré des exemples clans les arliculations do genou ^ de l’épaole , de la mâchoire inférieure. Je l’ai trouvée moi-meme plusieurs fois au poignet, au cou-de-pied, aux articulations phalangîennes. Quand elle dépend d’une simple usure mécanique, la surface diarthrodiale offre des rainures plus ou moins profondes, et se trouve quelquefois comme tailladée. Si elle résulte au contraire d’une affection des parties molles voisines, le cartilage est raboteux, comme ciselé, ou même complètement détruit dans certains points. Enfin, si quelque altération de l’os en est la cause première, la croûte cartilagineuse , ordinairement perforée alors , est en général décollée dans une étendue plus ou moins considérable, et fort amincie par sa face profonde au pourtour de l’ouverture. Si l’état des articulations de l’épaule, mentionné par M. Ollivier [Jj'ch, gén, deméd. , t. XXI , p. 692) , n’était pas congénital, il doit être rapporté, je crois, à une ancienne érosion de la croûte arthrodiale, compliquée d’une phlcgmasic de la synoviale environnante heureusement

terminée. L’éburnification , l’inégalité des surfaces osseuses , l’amincissement des cartilages, le tendon des muscles sus et sous-épineux perdu dans les parois de la capsule fib reuse, et l’aspect de surfaces onctueuses offert par la région inférieure de l’acromion , plaident fortement, il me semble, en faveur do cette interprétation.

M. Brodie décrit aussi l’ulcération de la membrane synoviale comme une maladie primitive (opér. cit. pag. 49)* Je ne puis partager cette opinion. Ces ulcères, qui existaient dans un cas dans l’articulation coxo-fémorale, et dans l’au* tre dans l’articulation scapulo-humérale , n’étaient certainement pas une maladie primitive. Les observations rap- })ortées par M. Brodie lui-même le prouvent d’ailleurs suffisamment. Dans les trois observations du même genre que j’ai recueillies, le mal était évidemment la suite d’une phlegmasio assez étendue de quelques points de la capsule.

DBS TUMEURS BLANCHES.

La présence des végétations ou des fongosités qu’on remarque assez souvent à la surface des cartilages s’explique de la manière suivante ; i®ou bien elles dépendent de plaques fongueuses primitivement établies è la surface des os, et qui, ayant successivement détaché, soulevé, détruit le cartilage , ont pu faire croire que celui-ci était compris dans la transformation ,* 2® ou bien ces fongosités n’étaient que le résultat d’un épanchement de lymphe plastique organisée sur le contour de la surface synoviale des os, et prolongée ensuite dans l’intérieur même de l’articulation. Dans ces deux cas il est possible , en y regardant de près , de trouver encore au milieu des végétations des plaques cartilagineuses amincies, érodées, mobiles à la manière de corps étrangers. D’autres fois on remarque quelques lamelles amincies par leur surface libre, qui adhèrent encore , comme dans l’état normal, au tissu de l’os sous-jacent. J’ai montré, cette année même, à la Clinique, des cas multipliés d’articulations malades et en pleine suppuration depuis des mois et même des années. Or, vous avez pu constater, les pièces sous les yeux, que dans ces articulations les cartilages n’olfraient les traces d’aucune des altérations dont on les a généralement gratifiées. J’ai vu fréquemment, et vous avez pu observer vous-même sur quelques malades soumis à votre examen , que les têtes cartilagineuses des os mis à nu, soit dans quelques plaies accidentelles, soit dans les désarticulations, disparaissent insensiblement par décollement, par usure ou par dissolution, mais que jamais elles ne se vascularisent, ne s’enflamment, ne s’épaississent autrementque par imbihition. Je répète donc d’une manière formelle, comme je l’ai d’ailleurs exposé dans mon Traité fT Anatomie chirurgicale et au mot Articulation du Dictionnaire de médecine , deuxVenie édition , que les cartilages d’incrustation et ce qu’on a désigné sous le nom de membrane synoviale des surfaces cartilagineuses ne sont susceptibles d’aucune maladie organique primitive.

On n’cn rencontre pas moins des arlhropathies qui tiennent à une usure ou bien à quelque altération mécanique des cartilages d’incrustation. Chez les vieillards en particulier, chez les personnes qui marchent beaucoup, et qui, pour certaines raisons que nous ne devons point examiner ici, ont les articulations sèches ou roidies , les cartilages s’usent par le frottement, s’amincissent, deviennent rugueux, inégaux', au point d’être quelquefois sillonnés par de véritables rainures. Tant que l’alFection ne se transmet pas aux parties sous-jacentes, elle ne produit h ce degré qu’un peu de roideur, de gêne, de crépitation, quelques secousses douloureuses dans la jointure; mais chez d’aulres sujets de pareilles altérations font que les ébranlements occasionnés par les mouvements du membre se transmettent bientôt aux surfaces osseuses voisines, de manière à les irriter, à produire de la douleur, et à faire naître un autre genre d’arthropalhie dont nous allons bientôt parler.

Les cartilages sont ensuite susceptibles de se laisser contondre ou écraser. Les chutes , les violences extérieures dirigées de telle sorte que les* deux os d’une articulation viennent à presser fortement l’un contre l’autre , peuvent, on le conçoit facilement, contondre , broyer même les cartilages d’incrustation dans une étendue variable. Dans quelques autres cas, les pressions obliquement dirigées détachent ou brisent des plaques plus on moins larges de ces croûtes, et les isolent plus ou moins complètement à l’intérieur de l’articulation. 11 est aisé de comprendre qu’en pareil cas l’altération des cartilages doit troubler les mouvements de l’article, et faire naître la plupart des accidents qu’y déterminerait la présence d’un corps étranger.

Cette variété d’arthropathie s’annonce par les caractères suivants : S’il ne s’agit pas d’individus avancés en âge, on trouvera, pour cause première du mal, quelque marche forcée, une chute, quelque faux pas, une violence extérieure quelconque. Le malade aura d’abord ressenti des dou-

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leurs dans l’articulalion avant d’avoir observé le moindre gonflement ; ces douleurs se manifestent par intervalles dans certaines positions , et disparaissent dans c|uelques autres; quelquefois elles deviennent excessives, au point de faire tomber le sujet, ou même d’entraîner la syncope. Daas l’immobilité, ces douleurs, que la pression des parties molles n’augmente point, s’évanouissent tout-à -fait. On les renouvelle en imprimant au membre des inclinaisons capables d’en faire varier les frottements. Du reste , ces douleurs sont plus ou moins vives, selon que les rugosités des cartilages sont plus ou moins profondes, et surtout selon que la surface des os est plus ou moins complètement dénudée.

Le prognostic est plus grave ici que pour les arthropatbies des parties molles; mais aussi il l’est moins que dans celles des os proprement dits. 11 est grave en ce sens, que la destruction des cartilages est irréparable. Î1 est moins désespérant que celui des arlhropalhies osseuses, parce que l’altération étant purement mécanique ou chimique, l’organisme en générai n’en reçoit pas d’abord une atteinte aussi profonde.

Traitement de V arthropathie des cartilages ddncriista^ tion. — Le traitement de cette variété d’arthropathie diffère sous plus d’un rapport des traitements précédemment indiqués. La nature du tissu affecté et la profondeur du mal expliquent parfaitement cette différence. On comprend en effet que les topiques proprement dits , tels que les cataplasmes , les pommades , ne doivent être indiqués ici que par exception , et seulement pour combattre quelque affection concomitante des parties molles. On ne peut non plus fonder la base d’une médication rationnelle dans l’emploi des émissions sanguines générales. Cette ressource ne serait utile que s’il survenait quelque complication qui en démontrât la nécessité. On doit être d’ailleurs bien prévenu que Larthropathie des cartilages d’incrustation ne guérit

presque jamais d’une manière complète. Mais je dois ajouter qu’il n’est pas rare d’obtenir la guérison au moyen d’une des variétés de i’ankylose. J’en ai observé quelques exemples. Pour obtenir ce résultat, il convient de placer le membre dans une immobilité parfaite , soit à l’aide d’une gouttière bien garnie, soit au moyen de quelques attelles méthodiquement disposées , ou mieux encore à l’aide d’un appareil inamovible dcxtriné ou| amidonné. Comme moyen curatif, la compression n’offre, à mon avis, aucun avantage réel; mais elle vient en aide à la formation de l’ankylose. Voici du reste ce que ma propre expérience m’a permis de conclure au sujet du traitement de la variété d’arthropathie qfii nous occupe en ce moment. La première indication à remplir consiste à maintenir le membre dans l’immobilité la plus complète. Si l’état de la circulation l’exige, la saignée est indiquée; c’est assez dire qu’on ne doit accorder ici à ce moyen aucune propriété curative. Quelques sangsues appliquées à des intervalles plus ou moins éloignés, sont utiles dans certains cas. Les petits vésicatoires volants, les ventouses, les moxas, les cautères , la cautérisation transcurrente, sont indiqués à titre de révulsif. Je suis porté à croire que les médications internes , soit avec les préparations d’iode , de colchique ou de baryte, soit avec les mercurianx, pourraient être utiles. Il faut ajouter à tous ces moyens un régime approprié, des bains ou des douches. Mais ne l’oubliez point, quelque précaution que l’on prenne, quelle que soit la médication à laquelle on a recours, on doit s’attendre à voir la maladie se prolonger pendant très long-temps. Le plus souvent l’ankylose en est la terminaison la plus heureuse.

Arlhropathie des os. — Les os présentent dans leurs têtes articulaires tous les genres de maladies qu’ils peuvent offrir ailleurs. Par conséquent, on doit s’attendre h y rencontrer la carie et la nécrose, les dégénérescences fibreuses, squirrheuses , encéphaloïdes , tuberculeuses , hydatiques , col-

DES TUMEURS BLANCHES

loïdes, etc. Mais pour le sujet qui nous occupe, je n’ai h vous parier de ces diverses maladies que dans leurs rapports avec les articulations. Or l’affection , en pareil cas, débute ou par la surface ou par le parenchyme des os.

B. ARTHROPATHIE DE LA SURFACE DES OS. Si l’ar-

thropathie débute par la surface osseuse , elle peut offrir deux nuances qu’il importe de ne pas confondre dans la pratique : ou bien c’est la région encroûtée du cartîs lage qui est d’abord le centre de l’altération ; ou bien la maladie s’établit dès le principe à la circonférence de la tête osseuse en dehors des limites du cartilage, sans être cependant à l’extérieur de l’articulation. Qu’il s’agisse alors d’une simple ostéite, d’une carie, d’une nécrose ou de quelque autre lésion, les symptômes n’en sont pas moins à peu près les mêmes.

Les arihropathies cartilagineuses dont j’ai déjà parlé finissent souvent par se compliquer d’arthropathie osseuse, mais cette dernière existe assez souvent sans la première. Alors la surface de l’os se vascularisé, se ramollit; le cartilage qui le recouvre se décolle , se soulève et s’amincit plus ou moins ; peu à peu cette surface osseuse se couvre de végétations, de fongosités qui en occupent tantôt un ou plusieurs points, tantôt la totalité, et qui ressemblent un peu aux fongosités des surfaces ulcérées de mauvaise nature. C’est au-dessous do ces fongosités qu’on trouve des points cariés, nécrosés, tuberculeux, fibreux, cancéreux, ou les traces d’une simple ostéite.

La maladie naît tantôt sous finfluence d’une cause externe, tantôt par l’effet de causes cachées ou internes. Dès le principe, les malades éprouvent des douleurs sourdes, profondes , qui deviennent aiguës si l’on exécute certains mouvements, mais qui persistent aussi dans le repos le plus parfait. Le gonflement ne se développe que très tard, et quand il en survient, c’est, comme dans les arthropathies des cartilages, par l’effet d’un épanchement de liquide

LKCONS DE M. VELPEAU.

dans l’articnlalion , bien plus que par répaississement des parties molles. Quand la maladie est plus avancée, l’intérieur de l’articulalion devient si sensible que les moindres secousses , les moindres mouvements font jeler les hauts cris aux malades; que, dans le lit, le plus léger attouchement des couvertures, la plus petite inflexion ou inclinaison du membre produisent des douleurs atroces. Aussi voit-on alors les malheureux malades concentrer toute leur volonté et leurs soins sur l'immobilité de l’articulation affectée. Ce qui fait leur tourment surtout, c’est l’action spasmodique des muscles, qu’ils ne peuvent maîtriser, puis la pesanteur inégale des os, qui les met dans l’impossibilité d’éviter les plus légères pressions des surfaces articulaires» Toutefois ceci ne s’applique qu’au cas d’arthropathie osseuse correspondant aux incrustations cartilagineuses. En dehors de ces plaques, en elTet, la maladie se comporte à peu près comme dans la continuité des os. C’est la face externe et la face interne du périoste qu’enveloppe la capsule articulaire qui devient malade, ou une portion d’os tapissée par cette partie de l’enveloppe fibreuse. Ici les altérations pathologiques peuvent bien être les mêmes; mais comme la partie altérée est étrangère aux pressions que doivent supporter les os pendant les mouvements de l’articulation ^ il n’en résulte pas d’aussi graves accidents. On aura donc alors une douleur en apparence moins profonde, douleur que la pression augmentera manifestement si on la porte sur le contour de l’articulation, que les mouvements ü’exaspèreroiit que modérément , qui redoutera enfin moins la contraction spasmodique des muscles , et qui sera loin de troubler également le sommeil et le repos des malades.

Ajoutons que, dans tous ces cas, si la maladie a duré long-temps, s’il en est résulté du pus , les cartilages disparaissent souvent par dissolution sans qu’il y ait de fongosités sur les os , et de manière meme que les têtes articu-

T)ES TUMEURS BLANCHES

laires offrent quelquefois un aspect lisse et comme éburné.