ANNEXES PAR CETTE DÉCHIRURE

Kicn n’est plus commun que la déchirure de la commissure postérieure de la vulve, s’étendant plus ou moins loin sur le périnée, par l’effet de l’accouchement. Elle constitue une lésion des plus simples , qui réclame bien rarement les secours de la chirurgie. Mais cette déchirure atteint quelquefois l’extrémité inférieure de la paroi postérieure du vagin, le périnée, dans toute son étendue , jusques et y compris le sphincter de l’anus et l’anus lui-même à une certaine hauteur ) elle présente alors l’une des maladies chirurgicales les plus graves , au traitement de laquelle nous consacrerons plus tard un article spécial. Dans celui-ci , noos n’avons à nous occuper que delà perforation ou déchirure centrale du périnée, sans lésion de la commissure de la vulve ni du sphincter anal , et subsidiairement du passage de l’enfant et de ses annexes par cette voie accidentelle. Les fastes de l’art nous en offrent des exemples assez nombreux ; cependant des écrivains distingués , dont l’opinion en obstétrique est d’une puissante autorité, considérant un accouchement de cette nature comme géométriquement impossible d’après les disproportions qui existent entre les dimensions du périnée et le volume d’un enfant à terme, en ont inféré que les faits rapportés par les auteurs devaient être entachés d’erreur et ne pouvaient mériter aucune confiance. Il est difficile , en effet , de concevoir de prime-abord comment une partie qui n’a ordinairement que dix-huit lignes d’étendue , puisse se prêtera une ampliation telle, quelle permette le passage d’un corps aussi volumineux que l’est celui d’un enfant naissant. Mais cette manière de raisonner est presque une injure

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE.

faite à la nature : combien de phénomènes ne soumet-elle pas chaque jour à notre observation , dont nous sommes encore à comprendre les causes et le mécanisme? Si le fait existe , l’examen des voies et moyens qu’elle emploie n’est plus pour nous qu’un objet secondaire, dont la science néanmoins doit faire son prolit. Un exemple , qui s’est présenté tout récemment, et dont nous rapporterons U histoire , ne laissera plus aucun doute ; nous le pensons , dans l’esprit même des plus prévenus , et viendra corroborer les observations antérieures citées par les auteurs, sur la véracité desquelles on avait élevé des doutes. Le fait le plus ancien que l’on connaisse n’appartient pas à l’espèce humaine , mais a été observé par l’immortel Harvey sur une jument blanche de la reine d’Angleterre , qui , à cause de sa rare beauté , avait été bouclée dans l’intention de la soustraire aux approches du cheval. Mais , soit que cette précaution eût été prise trop tard, ou malgré cette précaution, la jument ne laissa pas que d’être fécondée. Le terme de la gestation étant arrivé, le poulain ne pouvant s’échapper par la vulve , fut chassé à travers le périnée. ( Exercitationes de générât, animal.)

En 1778, Nédey, chirurgien de Besançon, envoya à l’Académie de chirurgie une observation sur la rupture de la partie centrale du périnée , par laquelle , dit-il , un enfant à terme passa sans que la fourchette ni le sphincter de l’anus eussent été déchirés. Ce fait, qui excita l’étonnement de l’Académie, ne parut douteux , dit Baudeloque , qu’aux personnes qui ne savaient pas combien le périnée est susceptible d’acquérir de développement dans le dernier temps de l’accouchement.

Voici un extrait de l’observation si connue de Coutouîy. Le 13 janvier 1788, ce célèbre accoucheur fut mandé chez madame de la Luizerne pour la dame Leroy, âgée de vingt-cinq à vingt-six ans, qu'il avait accouchée, l'année précédente, de deux jumeaux à cinq mois et demi de grossesse. Cette femme, dit Coutouîy, me parut à l'instant d’accoucher. La tête dans le petit bassin faisait des efforts contre le périnée , tellement distendu , que toutes mes vues se bornèrent à faire en sorte d’en éviter la déchirure..... Mais toutes les précautions fu-

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rent inutiles; la \ arîie centrale du périnée fut déchirée ; la tête continuant d’être poussée avec la même violence contre ma main , je me vis obligé de lui livrer passage à travers cette ouverture , et de faire, par la même voie , l’extraction d’un enfant à terme, ainsi que celle du placenta qui le suivit immédiatement. Je cherchai aussitôt à m’assurer de ce qui s’était passé. A un pouce au-dessus de l’anus, vers le centre du périnée, existait un trou frangé d’où partaient deux déchirures , l’une qui suivait la direction du raphé , s’était arretée à peu de distance de la vulve, et l’autre se déviait du côté droit ; ce qui formait une plaie représentant à peu près la figure d’un Y. Le sphincter de l’anus, ]'e rectum ni la fourchette n’avaient été compris dans la déchirure. La plaie fut cicatrisée au bout de cinq semaines.

Thomas Renrnan, dans son Introduction cl la pratique clés accouchements , rapporte sous le nom de rupture particulière du périnée , un cas semblable dans lequel l’enfant passa à travers la partie du périnée contiguë à l’anus , la partie antérieure de cette région et l’anus étant restés intacts. Les parties déchirées furent réunies au bout de six semaines, Cette femme accoucha depuis sans accident.

Le 14 décembre 1812 , M. le docteur Joubert, de Rouen, fut appelé à six heures du soir pour une dame âgée de 23 ans, parvenue au neuvième mois d’une première grossesse. L’enfant se présentait par la tête dans une des trois dernières positions. Le travail fut lent, et l’accouchement ne se termina que le 15 au soir par la rupture de la partie centrale du périnée dont la distension extrême lui donnait une étendue de cinq pouces au moins. La délivrance se fit aussi par la plaie. La cicatrisation était complète au bout de cinq semaines. Cette femme étant devenue enceinte une seconde fois, accoucha naturellement trois ans après et sans éprouver le moindre accident. (Journal de la Société médicale d’émulation.)

Meckcl a rapporté, dans le Noues Journal fur die Chirurgie , etc. (tome IV, 1811), un cas de déchirure centrale du périnée et d’accouchement par cette voie, sans lésion de la fourchette ni du sphincter de l’anus. La femme était une pii-

DÉCIURURB DU PÉRiftÉE.

mipare. La plaie s’est promptement guérie. MM. Gravis et Lebrun ont consigné, dans les Annales de la médecine physiologique (Juillet 18*25), une observation d’accouchement parle périnée , sans lésion de la fourchette ni du sphincter de l’anus. En 1822, le docteur Merriman assista à l’accouchement d’une femme primipare. Le travail avançait rapidement, le périnée était excessivement distendu par la tète du foetus. L’accoucheur le soutenait avec la paume de la main gauche; mais tout-à-coup il sentit un corps qui glissait derrière sa main -, c’était le fœtus qu’une vigoureuse contraction acheva d’expulser par la déchirure. Le placenta fut extrait peu de moments après parles voies naturelles. L’anus et la commissure postérieure de la vulve étaient restés intacts, la mère s’est très bien rétablie et est accouchée par la suite sans accidents. ( Synopsis of the varions, etc. , 4°écî. 1S2G).

L’histoire d’un fait semblable, dont le docteur John Douglas fut également témoin, a été par lui consignée dans le Dublin hospital Reports , etc. (tome III, 1822.) Appelé auprès d’une femme en travail, ce chirurgien trouva l’enfant sur le point de passer par une déchirure du périnée , la tète appliquée contre le côté de la cuisse gauche et inclinée en arrière. Une forte contraction suffit pour expulser le reste du corps. La perforation comprenait la partie latérale du périnée, une partie des téguments de la cuisse et la grande lèvre gauches. La fourchette n’était point divisée. On retira le cordon ombilical par la vulve, mais cela n’empêcha pas le placenta d’être chassé par la plaie. On fut obligé d’enlever avec l’instrument tranchant la bride formée par la commissure postérieure de l’orifice naturel parce qu’il tombait en gangrène. La guérison fut assez prompte.

Le 31 mai 1821, le chirurgien Marter, de Kœnisberg , fut appelé précipitamment auprès d’une femme en travail, primipare et âgée de 25 ans. La sage-femme lui dit que l’enfant venait par le rectum; au premier aspect , il semblait en effet que la paroi antérieure du rectum et la paroi postérieure du vagin s’étalent déchirées en même temps que le périnée, et que le fœtus allait être expulsé par cet hiatus. Le sommet