ARTICLE V

DES ENGORGEMENTS DES TESTICULES. — - ENGORGEMENTS INFLAMMATOIRES, SCROFULEUX ET VÉNÉRIENS.

L’art du chirurgien ne consiste pas seulement à retrancher les parties malades ou frappées de mort , mais encore à conserver celles que le praticien vulgaire n’eût pas hésité à amputer. Que d’infortunés sont revenus des champs de bataille plus maltraités par des mains inhabiles que par la mitraille! Nons pourrions citer bon nombre d’hôpitaux où la manie de faire des opérations a entraîné la perte d’une foule de victimes. Combien de chirurgiens , par exemple , ne balancent point à amputer les membres affectés de tumeurs blanches , sans s’inquiéter si le poumon est le siège de tubercules ou d’autres altérations! Jamais ce désir d’opérer ne nous a paru plus prononcé que dans les engorgements des testicules. Que d’organes enlevés qui auraient être conservés ! On aurait dû cependant s’apercevoir que la tristesse, le chagrin et la mélancolie finissaient presque toujours par conduire au tombeau ceux qui avaient subi cette cruelle mutilation. Nous avons entendu dire à Boyer que beaucoup de ceux à qui il avait amputé les testicules étaient morts de chagrin ou s’étaient suicidés. Ce résultat déplorable n’avait point échappé à M. Dupuytren : aussi est-il parvenu, depuis plusieurs années, à prévenir l’opération dans un grand nombre de cas, en remontant à l’origine du mal.

Tous les ans on reçoit à l’Hôtel-Dieu environ une centaine d’individus atteints d’engorgements de testicules. La plupart d’entre eux sortent guéris sans qu’on ait été obligé de les opérer.

Plusieurs malades sont en ce moment dans la salle Sainte- Marthe. Chez les uns , l’engorgement a pour siège l’épidi-

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dyme ; chez les autres , c’est le corps même du testicule qui est affecté; chez d’autres , enfin , î’épididyme et le testicule sont engorgés. Dans ces différents cas, l’engorgement a été trois fois la suite d’une blennorrhagie, deux fois il est survenu sans qu’il existât antérieurement aucun écoulement.

Les engorgements des testicules peuvent exister à l’état aigu ; cette forme nous paraît assez importante pour que nous en disions quelques mots avant d’examiner les engorgements chroniques.

Les inflammations qui surviennent aux testicules à la suite de blennorrhagies sont loin d’être rares , et la pratique de la ville et des hôpitaux en offre en tout temps de nombreux exemples. Mais ces inflammations se terminent ordinairement par résolution ou par cet état stationnaire, cet engorgement chronique qui n’est que le premier temps du squirrhe, et très rarement on les voit suivies de suppuration et d’abcès. Il peut donc être intéressant de signaler un cas où l’inflammation a affecté cette dernière terminaison.

Ors. I. — Inflammation blennorrhagique du testicule et de ses enveloppes. — Abcès. — Guérison. — Un jeune homme se présenta dernièrement à PHÔtel-Dieu de Paris , et fut couché au n° 36 de la salie Sainte-Agnès. Il était affecté d’un engorgement inflammatoire des plus intenses dans le testicule gauche , avec symptômes d’une réaction fébrile fort énergique ; il avait en même temps une chaudepisse évidente , qu’il niait cependant, et c’était à cette dernière seule que l’engorgement du testicule pût être raisonnablement attribué.

Le malade fut saigné, mis à la diète et à l’usage d’une boisson délayante. Des cataplasmes émollients lui furent appliqués loco dolenti , et renouvelés matin et soir; il dut garderie repos absolu , et ses bourses furent soutenues par un bandage en suspensoir. Les jours suivants , on ajoute à ces moyens l’application d’un grand nombre de sangsues et des bains généraux.

Ce traitement, que nous avons vu tant de fois suivi d’un plein succès, n’eut dans ce cas aucune efficacité. L’inflammation ne fit que s’accroître , et bientôt la suppuration devint

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imminente. On craignit d’abord que l’abcès ne se fut formé sous la tunique al bugs née et dans l’intérieur même du testicule. On avait à redouter dans ce cas l’atrophie complète de cet organe; mais l’événement vint bientôt dissiper ces craintes. La peau des bourses s’enflamma, s’amincit, sc perfora , et ne donna issue qu’à du pus homogène et de bonne nature. Chacun sait que , si la membrane alhuginée eut été ouverte, on eût vu , à chaque pansement , une quantité plus ou moins considérable des vaisseaux spermatiques se présenter au fond de la plaie sous l’aspect de filaments, et se dévider en quelque sorte comme une pelote de fil.

Rien de semblable n’eut lieu. On agrandit alors l'ouverture, et bientôt la suppuration pouvant sortir librement , le foyer se vida , ses parois se rapprochèrent , la plaie se cicatrisa, et le malade guérit en conservant son testicule (1).

Cette observation est intéressante , non seulement à cause delà formation d’un abcès, terminaison assez rare de l’orchite , mais encore parce qu’elle est une nouvelle preuve du siège de l’inflammation en dehors du parenchyme du testicule. Ce dernier point ressort en effet, d'une manière évidente, des circonstances qui ont accompagné et suivi la formation de l’abcès.

Mais voyons si cette même observation ne pourrait pas nous fournir encore d’autres lumières sur la manière dont l’irritation urétrale se transmet au testicule ou à scs enveloppes.

On s’est demandé long-temps si l’engorgement connu sous le nom d’orchite , et qui survient pendant le cours d’une blennorrhagie urétrale, était le résultat d’une métastase, d’une sympathie, ou simplement d’une extension de l’inflammation au testicule par voie de continuité de tissu.

Le moment de décider cette question nous semble arrivé, et nous croyons devoir entrer dans quelques considérations propres à l’élucider.

Nous allons donc examiner ces trois modes de transport,

(i) Observation recueillie par M. Paillard.

ENGORGEMENTS DES TESTICULES. 22 1

et nous efforcer d’établir leur existence , en même temps faire connaître quelques signes propres à les distinguer.

L’orchite métastatique ne nous semble pas pouvoir être mise en doute; elle est lapins fréquente de toutes, et caractérisée par la disparition subite de l’irritation urétraîe , et son transport sur le testicule ou ses enveloppes. La cessation brusque de l’écoulement blennorrliagique est le signe patho- ‘ gnomonique qui la distinguera des suivantes.

D’autres fois , il survient une inflammation au testicule pendant le cours d’une blennorrhagie , et cependant l’écoulement n’en est que peu ou point modifié. Cette inflammation ne peut être, dans ce cas, que sympathique ou par continuité de tissu, et voici à quels signes nous en reconnaîtrons le caractère :

L’inflammation sympathique a lieu le plus souvent dans la tunique vaginale, et elle s’accompagne alors d’une énorme distension des bourses. C’est là le cas de l’individu dont nous avons rapporté l’histoire en commençant; lorsqu’elle a lieu dans le testicule lui-même, la tumeur n’est jamais aussi considérable, attendu que la tunique albuginée , parle fait seul de sa structure , ne saurait se prêter à une dilatation aussi grande qu’il faudrait qu’elle le fût pour environner une tumeur du volume de celles qu’on observe quelquefois. La raison anatomique et les faits se réunissent ici pour nous faire concevoir que , dans le cas d’énorme distension des bourses, la tumeur est formée par la tunique vaginale et non par le testicule. Or, si l’inflammation a lieu dans l’une des enveloppes de ce dernier , il est évident qu’elle ne peut plus être le résultat d’une extension par continuité de tissu. L’inflammation sympathique du testicule nous semble donc une chose, sinon prouvée , du moins très probable.

L’inflammation transmise au testicule par continuité de tissu, quoique plus rare que la précédente , ne nous semble pas non plus devoir être rejetée. En effet, nous avons remarqué une inflammation vraiment testiculaire dans laquelle la tumeur très dure, très douloureuse , mobile au milieu des bourses et toujours peu considérable , présentait sur un de

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ses points une saillie formée par l’épididyme engorgé. Ce dernier phénomène nous a paru un caractère propre à l’orchite blennorrhagique survenue par continuité de tissu , car nous ne l’avons jamais rencontré dans celles occasionnées par une violence extérieure , non plus que dans les cas où la phlegmasie s’était transportée brusquement de l’urètre au testicule.

L’engorgement chronique du testicule peut se montrer, avons-nous dit, à la suite d’une blennorrhagie; mais il peut survenir sans qu’il existe antérieurement aucun écoulement.

Obs. If. — Hydro - sarcocèle. . — - Traitements explorateurs. — Considérations sur le mode d’ablation du testicule. — Il y a environ deux mois que l’un de ces individus, âgé de quarante ans , vint à la consultation pour se faire traiter d’une tumeur qui occupait le testicule droit. L’organe présentait un volume six fois plus considérable que dans l’état sain. En le touchant, on sentait un endurcissement tel qu’on ne le rencontre pas dans l’hydrocèle, tandis qu’on distinguait manifestement à la surface des bosselures et des inégalités qui sont un signe presque caractéristique de l’existence du squirrhe. Le poids du testicule était considérable. Interrogé sur la cause de sa maladie , cet homme répondit qu’il l’attribuait à un froissement de l’organe. Bans le plus grand nombre de cas, dit M. Dupuytren , j’ai eu l’occasion de constater que l’engorgement des testicules provenait de violences extérieures, d’anciennes maladies vénériennes, d’une disposition scrofuleuse ou d’un vice interne : aussi ai-je pour règle de ne jamais pratiquer l’opération avant d’avoir fait usage pendant un mois, six semaines, du traitement que je crois approprié à la cause de l’affection.

Les premières explications données par le malade firent conjecturer à M. Dupuytren que l’engorgement était dû à une violence extérieure : aussi pensa-t-il que le traitement a itiphlogistique résoudrait la tumeur. La constitution du malade ne pouvait pas faire présumer qu’elle tint à un vice scrofuleux ; en conséquence , il recommanda de faire une application de sangsues sur la tumeur, de la recouvrir de cataplasmes émollients , d’aller au bain et d’être extrêmement

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sobre dans le régime. Cet individu revint à la consultation n’ayant éprouvé aucune amélioration dans son état. On l’engagea à recourir une seconde fois aux mêmes moyens , mais ce fut inutilement.

Admis dans l’hôpital il y a environ un mois (1 1 novembre), il fut examiné pour la seconde fois. Ses demi-aveux firent soupçonner d’anciennes affections syphilitiques : aussi M. Dupuytren prescrivit-il le traitement anti-vénérien qu’il emploie avec succès depuis nombre d’années. Le malade fut mis à l’usage de la décoction de salsepareille , de squine et de gayac (de chaque une once pour une pinte et demie d’eau qu’on laissera par ébullition réduire à une pinte), avec addition de quatre à six onces de sirop sudorifique ; trois fois par jour il prenait une des pilules suivantes :

Deuto-chlorure de mercure. . \ gr.

Opium gommeux j gr.

Extrait de gayac 4 gr.

L’expérience ayant appris h M. Dupuytren que des doses fractionnées agissaient plus efficacement que celles qui étaient plus fortes , il dorme chaque jour ces pilules contenant chacune un huitième y un sixième de grain de sublimé , de telle sorte que le malade n’arrive que graduellement à la dose entière, qui n’est que d’un demi-grain.

Presque toujours, au bout d'un mois ou deux, les accidents sont dissipés à l’aide de ce traitement; mais, malgré la persévérance que l’on mit dans l’emploi de ces moyens, le malade n’en retira aucun avantage.

Le testicule avait au contraire augmenté de volume; il était pesant, bosselé. L’individu éprouvait des douleurs lancinantes qui se propageaient le long du cordon jusqu’aux reins. Dans cette situation, M. Dupuytren a pensé qu’il serait dangereux de reculer plus long -temps l’opération. Je ne crois pas me tromper, ajoute M. Dupuytren, en annonçant d’avance qu’il y a dans la tunique vaginale une couche de liquide épanché; mais cette hydrocèle symptomatique n’est point la maladie, l’affection principale est rengorgeaient, du

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testicule, par suite de l’altération de sa substance propre. Il est probable que la dégénérescence n’est pas avancée; car, s’il (but ajouter foi aux paroles du malade, l’engorgement ne daterait que de trois mois. S’il avait un an de durée , je n’hésiterais point à proclamer qu’on trouvera le testicule ramolli , grisâtre, présentant, en un mot , les caractères du cancer cérébriforme.

Mais de quelle manière enlèvera-t-on cet organe? La réponse est aisée : par un procédé aussi prompt et aussi sûr qiie possible. On fera sur lesjparties antérieure et même postérieure une incision commençant à la hauteur de l’anneau inguinal, se portant à la partie inférieure et se relevant postérieurement. Faisons connaître les motifs de cette incision. Le testicule n’est pas seulement affecté dans l’engorgement squirrheux, souvent aussi l’altération a gagné une portion des vaisseaux spermatiques ; c’est donc pour suivre les parties malades que l’incision s’étend jusqu’à l’anneau inguinal ; elle parcourt toute la longueur de l’organe pour le faire sortir en entier de ses enveloppes ; car si f ouverture avait seulement deux à trois pouces d’étendue, le testicule ne pourrait facilement être attiré au-dehors , et la dissection deviendrait extrêmement pénible. Le but de l’incision en arrière n’est pas moins facile à comprendre : si elle ne se prolongeait pas dans cette partie, les bourses, en revenant sur elles-mêmes, formeraient des sacs où le pus s’accumulerait.

L’incision terminée, il faut s'occuper aussitôt de lier les vaisseaux, le spasme et l’action de l’air pouvant les faire remonter ; et alors on aurait à craindre que l’humidité et la chaleur amenant leur détente, il n’y eût hémorrhagie. Après ce temps de l’opération , on fait sortir le testicule, on le saisit, et on donne les bourses à tenir aux aides; on dissèque le cordon : s’il y a des vaisseaux ouverts, on les lie, parce que l’écoulement du sang pourrait déterminer des infiltrations, des inflammations, des abcès, et qu’on serait contraint, en dernier ressort, de recourir à la ligature. Il faut avoir soin d’enlever tout le tissu cellulaire qui environne le testicule, le cordon, les membranes, et même le muscle crémas-

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ter. Ou examine le cordon : s’il est sain, on îe coupe au-dessus du testicule; s’il est altéré, l’incision doit être portée bien au-delà de la partie malade.

Divers procédés sont employés pour l’extirpation des testicules chez les animaux : les uns tordent le cordon des vaisseaux spermatiques et l’arrachent; d’autres îe distendent, et l’arrachent sans le tordre. On s’aperçoit aisément que cette opération est très douloureuse par la position qu’affectent les animaux , et par l’attention qu’ils ont de diminuer la longueur de leur ventre. L’arrachement n’est pas, à la vérité, suivi d’hémorrhagie, mais cet avantage ne nous paraît point devoir contrebalancer les accidents graves auxquels il pourrait exposer l’homme. Ers Normandie, on enlève les testicules des chevaux en les comprimant entre deux bâtonnets; la gangrène amène la séparation des parties. Ce moyen dangereux entraîne souvent la perte d’un grand nombre de chevaux.

Chez l’homme, l’ablation des testicules a lieu de deux manières. Une section pure et simple pourrait occasionner une hémorrhagie; d’ailleurs les parties n’ont pas autant de force rétractile que dans les animaux. On est donc obligé, dit M. Dupuytren, d’embrasser le cordon dans une ligature générale. Cette ligature comprendra le canal déférent, le crémaster et les vaisseaux ; elle devra surtout embrasser les

nerfs des testicules, les vaisseaux spermatiques et le cordon. Mais cette méthode est elle-même très douloureuse, et il vaut mieux faire des ligatures partielles. Si l'on fait la section du cordon avant la ligature , celle-ci devient plus facile à pratiquer. On aura soin de ne pas couper trop près de l’anneau inguinal, sans cela on aurait à redouter des hémorrhagies internes. Pour s’opposer à la rétraction du cordon, on a ordinairement recours à la ligature générale; mais celte ligature est très douloureuse, il est plus simple de fixer le cordon spermatique, en le traversant avec un tenaculum . On le coupe ensuite au-dessous de cet instrument.

Cette section achevée , on absterge la surface pour voir d’où coule le sang, et l’on fait des ligatures partielles. Si l’opération a été courte et simple et les ligatures bien placées, on

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pourra réunir les lèvres de la plaie par première intention. Mais on sait que le tissu des bourses jouit de la rétractilité et de l’extensibilité 5 par suite de ces propriétés , les lèvres de la plaie s’écartent, se reportent en dedans, et la peau seulement se trouve en contact.

Cette disposition est un grand obstacle à la cicatrisation; aussi, M. Dupuytren a-t-il imaginé, pour empêcher l’adossement de la peau , de faire usage de deux ou trois points de suture. Cette précaution a le grand avantage de rendre très prompte la guérison, et de s’opposer aux effets de l’hémorrhagie.

Les extirpations des testicules sont très rares à l’Hôtel— Dieu de Paris , tandis qu’elles sont fort communes dans d’autres hôpitaux : nous en avons dit plus haut les raisons. Nous ajouterons que le traitement de i’Hôtel-Dieu n’empéche point de pratiquer plus tard l’opération; d’où résulte l’important précepte de ne point extirper un testicule réputé cancéreux, avant de s’être bien assuré que la maladie ne tient point à une inflammation par cause extérieure, à une affection scrofuleuse ou syphilitique. Sans cette précaution indispensable, l’on s’exposerait à voir survenir , au bout d’un temps plus ou moins long, l’engorgement clu second testicule. L’observation suivante en est un exemple bien frappant.

Ors. ïlï. — 'Engorgement présumé squirrheux. — Amputation. — Nouvel engorgement. — Traitement antivénérien. — Guérison . • — M. ***, âgé de quarante ans, cultivateur, portait, depuis deux ans, un engorgement du testicule gauche. Ce malade, ancien soldat, avait eu quelques affections vénériennes. Cependant le volume , la dureté et les douleurs lancinantes ne laissèrent aucun doute sur la nature de l’engorgement : on le crut squirrheux ; l’ablation proposée fut acceptée par le malade, et pratiquée par le docteur C... Le cordon, les glandes de l’aine ne présentèrent aucune altération; la plaie marcha rapidement vers la cicatrisation; mais, au bout d’un mois, le testicule droit commença à s’engorger. Etait-ce une récidive? Dans cette supposition, convenait-il d’amputer encore cet organe? N’était-il pas à craindre que le

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mal ne se propageât dans l’abdomen? Le cas était fort embarrassant. AI. Dupuyti en fut alors consulté ; son expérience et l’habitude d’interroger avec soin les malades , et de leur faire subir un traitement en rapport avec la cause présumée de l’engorgement, avant de pratiquer l’opération, le condu'sirent à prescrire les antivénériens. À peine un mois s’était il écoulé que l’engorgement diminua de volume, et bientôt il i e tarda pas à se résoudre complètement.

Obs. IV. — Engorgement syphilitique pris pour une affection cancéreuse. — Ablation d’un testicule. — Récidive.— Traitement antivénérien. — Guérison. — Hydrocèle causée cutive. — Al. B..., de Nancy, âgé de trente-quatre ans, s’aperçut , il y a plusieurs années, que son testicule droit devenait dur, douloureux. Dans sa jeunesse, il avait eu une affection vénérienne. M. le docteur B... , à qui il s’adressa, crut à un engorgement squirrheux, et adressa son malade à M. le professeur R... pour être opéré. Le testicule fut enlevé, et bientôt après AI. B... , guéri , retourna dans son pays.

Deux ans étaient à peine écoulés que l’autre testicule s’engorgea, devint douloureux. M. B... fut de nouveau appelé. Il pensa que l’affection cancéreuse s’était reportée sur l’autre organe, et dans un cas aussi grave il ne crut mieux pouvoir faire qu’en l’adressant au praticien qui l’avait si heureusement débarrassé une première fois. M. le professeur R... partagea l’opinion d’une récidive , et proposa l’ablation de l’autre testicule.

Marié et tout jeune, ce sacrifice parut trop pénible à notre malade. Il s’adressa d’abord à M. le professeur Gloquet , qui ne pensa pas comme son collègue, puis M. B... vint trouver le docteur Alarx, qui, après avoir examiné avec soin le malade, pensa qu’une affection syphilitique ayant existé, l’engorgement pouvait participer de cette nature, et qu’avant tout un traitement antivénérien devait être employé. Le malade rassuré adopta ce parti. Au bout d’un mois de traitement par les pilules avec un huitième de grain de sublimé, de frictions mercurielles sur le testicule , cet organe était revenu â son état normal; plus de tuméfaction, plus de

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dureté , plus de douleurs , mais l’engorgement , en se dissipant, avait laissé dans la tunique vaginale une certaine quantité de liquide; en un mot, une hydrocèle s’était développée. M. le professeur Cloquet fut appelé pour constater la guérison de la maladie primitive, et pour reconnaître la maladie secondaire. L’hydrocèle fut traitée par injection; l’inflammation qui survint fut modérée , et ce malade , guéri , retourna reprendre son commerce à Nancy.

Tout porte à penser qu’en procédant de la même manière et d’après les idées émises par M, Dupuytren , on aurait pu éviter à ce malade la perte d’un testicule (1).

Citons un antre fait d’une nature différente, mais qui prouve combien le chirurgien doit être réservé dans son diagnostic.

Obs. V. — Engorgement du testicule. — Cas douteux. — Ponction exploratrice. — Hydrocèle avec épaississement car * tilagineux de la tunique vaginale. — En 1827, on reçut à FHôtel-Dieu un homme qui présentait un engorgement considérable du testicule gauche. Des douleurs lancinantes se faisaient sentir dans la tumeur, et se propageaient le long des cordons spermatiques aux aines et aux reins; le malade était dans un état de maigreur très avancé. Aucun signe n’indiquait que la maladie fût due à une hydrocèle ou à un engorgement scrofuleux ou vénérien; tout faisait, au contraire, conjecturer quelle était squirrheuse. M. Dupuytren fit néanmoins observer que si l’hydrocèle était compliquée d’un épaississement cartilagineux de la tunique vaginale, on pourrait s’y tromper, et que cette erreur avait été commise plus d’une fois. Pour prévenir une semblable méprise, ajoute M. Dupuytren , une ponction exploratrice sera pratiquée vers le centre de la tumeur ; si aucun liquide ne s’en écoule , ou s’il ne sort qu’un peu de sang décomposé et fétide, le cordon des vaisseaux spermatiques sera saisi, on en fera la ligature en masse, on le coupera en totalité, et les vaisseaux seront liés : on évitera ainsi tout reproche. Si, malgré les appa-

(i Observations recueillies par M, Marx.

ENGORGEMENTS DES TESTICULES

ronces, de l’eau seule en remplissait la poche, on agirait aussitôt en conséquence. L’opération prouva combien la conduite de cet habile praticien avait été prudente, car, au lieu d’un squirrhe, on ne trouva qu’une hydrocèle avec épaississement cartilagineux de la tunique vaginale.

Dans les engorgements de nature inflammatoire, c’est tantôt le corps , tantôt l’épididyme qui est le siège de la maladie , ou l’un et l’autre en meme temps : dans le premier cas , le gonflement est plus prononcé et plus facile à résoudre ; celui de l’épididyme, au contraire, est moins volumineux, plus dur, plus difficile à guérir. La structure anatomique des parties explique cette différence. Le testicule, en effet, est un organe formé d’un tissu mou, pulpeux, parenchymateux, en un mot, et dans lequel, par conséquent, les fluxions se développent et se dissipent avec facilité. L’épididyme, au contraire , beaucoup plus compliqué dans sa structure , et offrant à l'intérieur une surface muqueuse, peut-être aussi une membrane musculaire, à l’extérieur un tissu fibro-celluleux , les engorgements s’y forment avec plus de lenteur et sont beaucoup plus difficiles à combattre. Chez les malades qui sont dans cette dernière classe, la partie antérieure est molle et souple , ce qui ne laisse aucun doute sur le bon état des testicules ; mais, en portant la main à la partie postérieure, on sent un corps dur, inégal , qui appartient très évidemment à l’épididyme. Les sangsues, les bains, les cataplasmes émollients guérissent presque toujours les engorgements inflammatoires des testicules, tandis qu’ils ont beaucoup moins d’efûcacitc coutre les gonflements de l’épididyme.

M. Dupuytren recommande d’employer d’abord le traitement antiphlogistique ; s’il est sans succès, il lui substitue les fondants , puis les dérivatifs. Telles sont les trois bases fondamentales de sa thérapeutique dans les circonstances semblables. Ainsi, à l’état aigu, la méthode antiphlogistique suffira pour dissiper les accidents. Une, deux ou trois saignées, selon la force du sujet, des applications de douze, quinze et vingt sangsues , répétées plusieurs fois , des bains , des émollients, une dicte sévère, parviendront à dissiper les

LEÇONS DE M. DüPUYïllEN.

symptômes. Ces moyens sont si puissants qu’on a souvent vu des engorgements disparaître en huit et dix jours. Si l’engorgement s’est d’abord montré primitivement chronique, ou si de l’état aigu il a passé à l’état chronique , on commencera par faire encore usage des émollients; on prescrira ensuite les fondants, tels que les emplâtres de diachyîon, de savon, de Vigo cum mercurio ; mais on ne guérirait que très lentement et très difficilement, si on n’y joignait la méthode dérivative, consistant dans l’emploi des purgatifs , tous les deux ou trois jours. Le calomel, dont on a si souvent abusé, est un excellent remède. A son defaut, on peut administrer l’huile de ricin , vers les dix ou onze heures du soir, à la dose d’une , de deux, ou de trois cuillerées à bouche, suivant le tempérament et la force du sujet. D’autres purgatifs, tels que le sulfate de soude, l’eau de Sedlitz , de Pullna , etc. , peuvent être donnés avec avantage. Ces moyens parviennent presque toujours à résoudre les engorgements des testicules, mais quand ils ne sont pas employés avec persévérance, on voit ces organes devenir cancéreux, et c’est alors qu’il est indispensable de les enlever.

Les engorgements scrofuleux du testicule sont encore assez communs ; ils se rencontrent surtout chez les individus d’une constitution lymphatique ou scrofuleuse. Leur développement est très lent, leur marche est lente aussi, et leur durée ordinairement très longue, car elle dépasse souvent plusieurs années. Il se manifeste tantôt sous Sa forme de tubercule, tantôt sous celle d’engorgement, d’autres fois sous celle d’abcès. La maladie siège tantôt dans les tissus fibro-celluleux qui entourent les testicules, tantôt dans l’épididyme, tantôt dans le corps de l’organe. Les malades ressentent plutôt de la pesanteur et de l’engourdissement que de la douleur. La tumeur est ordinairement inégale, raboteuse à sa surface et dans sa forme générale. Elle est sans changement de couleur à la peau , et sans chaleur; le tissu cellulaire sous-cutané est intact, libre et mobile. Le cordon est ordinairement épargné, ou s’ii participe à la maladie, il est dur, épaissi, mais point ou peu douloureux, La dureté du

ENGORGEMENTS DES TESTICULES

testicule est moins grande que dans le cas de squirrhe , mais elle est plus grande que lorsqu’il y a un simple état inflammatoire.

Les choses restent dans cette situation pendant des mois et des années : mais si la maladie n’est pas entravée, la tumeur finit par se ramollir, une fluctuation obscure s’y fait sentir; elle ressemble à celle que détermine une matière demi-liquide. De petites saillies paraissent à la surface de la tumeur; leur sommet bleuâtre, livide, se déchire, et donne issue à du pus séreux , albumineux, caséiforme, puis à une matière pultaeée, jaunâtre, à du pus scrofuleux, en un mot. Ces ouvertures demeurent fistuleuses; elles se ferment et se rouvrent alternativement, pour donner issue à ce pus séreux et contenant cette matière pultaeée. On ne peut alors méconnaître le véritable caractère de la maladie, et i! est facile de la distinguer de l'affection inflammatoire simple terminée par suppuration , et de l’affection squirrheuse. Si la maladie continue sa marche, la substance du testicule se désorganise peu à peu et de plus en plus. Elle se ramollit et prend la consistance fongueuse, semblable à celle que l’on remarque autour des articulations qui sont atteintes de la maladie connue sous le nom générique de tumeur blanche. Celte mollesse, que présente la substance du testicule, ne ressemble en rien à celle que l’on observe dans le ramollissement cancéreux. Cette terminaison est très remarquable. Quelquefois, mais rarement cependant, la dégénérescence carcinomateuse s’empare des engorgements scrofuleux , et revêt tous les caractères qui lui sont propres, et l’ablation de l’organe, quand elle est possible, est le seul remède à lui opposer.

Les engorgements scrofuleux sont souvent compliqués de symptômes inflammatoires, et dans ce cas ils exigent l’emploi des antiphlogistiques, des sangsues, des cataplasmes émollients, des boissons délayantes, etc., etc.

Mais lorsque la maladie est pure de toute complication inflammatoire, c’est principalement dans l’emploi des moyens généraux , c’est-à-dire des traitements dits antiscrofuleux , qu’il en faut chercher la guérison.

232 LEÇONS DE M. BUPUYTREN.

Le traitement employé par M. Dupuytren dans l’affection scrofuleuse, diffère beaucoup trop des traitemenls généralement usités contre celle maladie, peur que nous ne l’exposions pas ici.

Quels que soient le siège et les variétés de l’affection scrofuleuse, celte affection offre trois temps distincts dans sa marche. Dans le premier temps, la maladie, inerte en quelque sorte, ne se manifeste que par les caractères propres à la constitution lymphatique et par la gêne plutôt que par de la douleur dans les parties affectées. On doit employer , dans cette circonstance , tous les moyens hygiéniques propres à fortifier la constitution , et par conséquent à résoudre la maladie. Ainsi, M. Dupuytren a grand soin d’éviter tout ce qui pourrait irriter, agiter, ou bien échauffer, comme les élixirs , les sirops antiscorbutiques et autres médicaments spiritueux ou des excitants qu’il croit propres à faire passer de l’état inerte à l’état inflammatoire.

C’est surtout dans le second état de la maladie, toujours marqué par de l’excitation, de la fièvre, des douleurs locales, du gonflement, des exhalations sanguines, qu’il écarte ces remèdes incendiaires qui, comme l’élixir de Périlhe, médicament alcoolique et alcalin tout à la fois , le sirop , le vin antiscorbutiques, ont produit, par l’abus qu’on en a fait, plus de mal que l’affection scrofuleuse elle-même.

Dans ce second temps de la maladie, M. Dupuytren, sans avoir égard à sa nature présumée, la traite comme une affection inflammatoire, par la saignée, les sangsues, la diète et les délayants. On arrête souvent par ces moyens les caries, les luxations spontanées, la suppuration et la destruction des organes affectés. La suppuration est-elle établie? Scs produits s’échappent-ils avec facilité au-dehors , et la maladie est-elle revenue à l’état presque inerte qui constitue son premier temps ; M. Dupuytren revient à l’usage des choses propres à modifier la constitution et à la fortifier; mais en ayant toujours l’attention d’éloigner tout ce qui pourrait irriter, agiter, causer de l’insomnie, de l’inappétence ou de la fièvre. C’est pour cela que, même dans ce troisième temps

ENGORGEMENTS DES TESTICULES

de la maladie, il s’abstient de l’usage des préparations vineuses, alcooliques, alcalines et autres analogues. Il ne prescrit à cet effet que des préparations purement aqueuses de quinquina , gentiane , simarouba , des infusions et des sirops aqueux de ces substances , auxquels il donne plus ou moins de force, suivant l’âge et le sexe des individus, il est persuadé que ces préparations contiennent tout ce qu’il y a de tonique dans ces substances , et qu’on éloigne de cette manière tout ce que les autres préparations contiennent d’irritant dans leur principe et dans leur véhicule.

Les diverses préparations d’iode, vantées dans ces dernières années avec une emphase presque ridicule, sont loin d’avoir la merveilleuse efficacité qui leur a été attribuée contre la maladie scrofuleuse. Des expériences nombreuses faites avec soin à l’Hotel-Dieu sur cet agent thérapeutique ont pu nous convaincre qu’il y avait beaucoup à rabattre des éloges exagérés qui lui ont été donnés par quelques médecins intéressés.

Les moyens hygiéniques généraux doivent être placés en première ligne: tels sont, en particulier, l’habitation dans des lieux élevés , secs et exposés au midi ; l’usage de la flanelle de la tête aux pieds; l’exercice au soleil; l’usage des viandes noires , rôties , grillées; des végétaux toniques, tels que le cresson , la chicorée sauvage , le radis , le céleri , les cardons, les artichauts, etc.

Quant aux moyens locaux à employer dans l’affection scrofuleuse du testicule, on peut se servir avec avantage des bains sulfureux, alcalins, savonneux, de bains salés , de compresses trempées dans l’eau salée , compresses dont on entoure les bourses et que l’on renouvelle souvent. Les injections d’eau salée dans les trajets fistuîeux sont fort avantageuses pour les tarir. Ou peut se servir aussi d’injections indurées. Mais il est dans la nature do ces fistules de durer très long-temps, et de résister avec opiniâtreté aux émollients, aux résolutifs , aux dérivatifs et autres remèdes de cette espèce. Il est encore dans leur nature de donner souvent lieu à des retours d’inflammation, accompagnés de

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symptômes plus ou moins graves , tels que fièvre ardente , douleur vive , délire , etc. Cet accident a lieu lorsque la matière, à laquelle elle donne issue habituellement, est retenue par une cause quelconque.

îl n’y a ordinairement do terme à ces fistules et aux accidents inflammatoires dont elles se compliquent si souvent, que dans le retour des parois du kyste purulent, muqueux, à la nature celluleuse , et dans l’adhésion que ses parois contractent entre elles.

Or , ce retour et cette adhésion ne se font que très difficilement, que très lentement, et ils n’ont pas lieu dans tous les cas et chez tous les malades. Les seuls efforts de la nature , ordinairement si puissants, suffisent rarement pour amener la guérison , et l’art ne paraît posséder qu’un seul moyen véritablement efficace pour opérer la cicatrisation de ces fistules.

Ce moyen , c’est la cautérisation de tout le trajet et de la source de la fistule de manière à détruire l’organisation muqueuse de leurs parois, et à les mettre dans l’état d’une plaie pourvue de bourgeons celluleux et vasculaires, et disposée à se cicatriser.

On doit faire cette cautérisation de deux manières et en deux temps; savoir : 1° celle du trajet fistuleux, ou du moins de son entrée , avec des trochisques de minium enfoncés à l’extrémité du trajet fistuleux, ou bien avec une dissolution de nitrate de mercure dans de l’acide nitrique; 23 celle du foyer avec une solution plus ou moins concentrée de nitrate d’argent cristallisé , dans de l’eau distillée; par exemple, vingt ou trente grains par livre d’eau.

Ces injections devront être faites avec une seringue d’un métal qui n’est point altérable par le nitrate d’argent : l’extrémité de la canule doit être placée dans la fistule, et l’injection, poussée avec force dans son trajet , doit y être retenue pendant plusieurs minutes.

Lorsque les fistules du testicule sont guéries, il en résulte ordinairement des cicatrices enfoncées, et semblables à celles que l'on remarque si souvent au cou dans la maladie scrofuleuse.

ENGORGEMENTS DES TESTICULES. 235

Par ces moyens long-temps continués, on parvient encore assez souvent à guérir les engorgements du testicule. Mais il arrive souvent aussi une époque à laquelle la désorganisation de cet organe est si avancée , qu’il n’y a pas moyen de le conserver, et qu’on est obligé d’avoir recours à l’extirpation de la tumeur.

L’examen de celle-ci montre souvent que le parenchyme du testicule est réduit en une substance molle, pulpeuse, fongueuse, analogue à celle des tumeurs blanches. D’autres fois, quelques parties saines du testicule se font remarquer , et sont séparées les unes des autres par des masses tuberculeuses ou une matière analogue à des tissus blancs , fibrocelluleux, mêlés à de l’albumine. Les tubercules sont enkystés ou non. Le plus ordinairement il y a des kystes nombreux et quelquefois très volumineux , et dont la face interne présente une membrane d’apparence muqueuse : ces kystes contiennent du pus caséiforme.

Le siège de la désorganisation est très communément dans l’épididyme, ainsi que dans les tissus fibro -celluleux ambiants. Cette désorganisation est plus rare dans la substance du testicule. Elle l’est bien plus encore dans le cordon des vaisseaux spermatiques.

Outre les deux espèces d’engorgements dont nous venons de parler, il en existe, avons-nous dit, une troisième, les engorgements vénériens ; ajoutons quelques détails à nos premières considérations sur ce sujet. Dans ces derniers temps, on a voulu traiter les affections vénériennes exclusivement par la méthode antiphlogistique ; mais on ne faisait pas attention qu’il y a dans ces maladies deux choses, l’élément inflammatoire et l’élément syphilitique. Assurément les premiers symptômes qui décèlent une maladie vénérienne sont de nature inflammatoire, et doivent, par conséquent, être traités par la méthode antiphlogistique. Il arrive qne cette méthode fait entièrement disparaître les symptômes; mais on commettrait une grande erreur si l’on croyait avoir obtenu une guérison radicale. Tant qu’on n’aura pas détruit l’élément syphilitique, on devra craindre des récidives. Je pourrais citer , ajoute

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

M. Dupuytren, une multitude d’exemples qui démontreraient jusqu’à l’évidence que des personnes atteintes de maladies vénériennes, qui n’avaient point \ou!u faire usage d’un traitement approprié, ont vu survenir des ulcérations à la -gorge, des exostoses, des engorgements des testicules, qui ont cédé à l’emploi des antisyphilitiques. Personne de vous n’a oublié l’histoire de ces trois jeunes élèves qui s’inoculèrent, il y a quelques années , le pus d’un ulcère vénérien. A l’aide d’un traitement antiphlogistique, ils virent tous les accidents qui s’étaient manifestés se dissiper entièrement. Mais au bout de quelque temps, les signes d'une affection vénérienne consécutive éclatèrent avec tant de violence , que l’un d’eux termina par un suicide son existence ; les autres vinrent me consulter, je les traitai et les guéris par les antisyphili tiques.

A quels signes reconnaîtra- t-on l’engorgement vénérien? Tous les jours on voit arriver des malades avec un engorgement testiculaire auquel iis ne peuvent assigner de cause. Us n’ont pas éprouvé de frottement, ils n’ont pas fait de chute ; leur engorgement s’est dissipé et a passé au testicule opposé, ou a toujours persisté dans l’un ou dans l’autre jusqu’à ce jour. Eh bien ! si la tumeur est allongée, si elle a une forme cylindroïde, si elle ne détermine point de douleurs lancinantes lorsqu’on la touche , et si le malade a eu d’anciennes affections vénériennes, telles que des blennorrhagies, des bubons, des chancres traités par la cautérisation, la plus fatale des méthodes; s’il déclare que le testicule, après avoir été six mois , un an , dix -huit mois affecté , est revenu à l’état normal , tandis que l’autre organe s’est pris , vous aurez de fortes présomptions en faveur de la nature vénérienne de la maladie ; car, si l’engorgement était squirrheux, il no se déplacerait point ainsi ; c’est même un caractère pathognomonique de ces sortes de tumeurs. Une observation non moins importante , c’est que , dans le cas de récidive, lorsqu’on a enlevé un testicule cancéreux, c’est presque toujours le cordon qui devient malade , tandis que dans l’engorgement syphilitique, c’est au contraire le second testicule qui s’affecte : l’Observation H vient à l’appui de ce que j’avance.

ENGORGEMENTS DES TESTICULES

Si un examen générai vous révèle la présence d’autres symptômes , tels que pustules, exostoses, il ne saurait y avoir de doute. Dans le cas où on ne pourrait établir un jugement certain , ne vaudrait-il pas mieux faire usage , pendant six semaines , deux mois , d’un traitement antivénérien , que de pratiquer une opération inutile et funeste dans ses résultats?

L’existence du virus vénérien a été mise en doute dans ces derniers temps, ainsi que nous en avons déjà fait la remarque ; cependant l’expérience semblait l’avoir incontestablement démontrée. Ce n’est donc que par un amas de subtilités que cette croyance si généralement établie a été ébranlée. En admettant que la syphilis fût une inflammation , comment n’avoir pas remarqué qu’elle se communiquait dans l’immense majorité des cas? N’était-ce pas là un signe caractéristique qui la différenciait de toutes les autres inflammations? La distinction établie par M. Dupuytren des deux éléments de la maladie est essentiellement pratique ; elle fait aisément comprendre pourquoi tant de personnes traitées par la méthode antiphlogistique ont vu tous les symptômes d’une affection syphilitique constitutionnelle se développer six mois, un an, et même plus , après leur prétendue guérison. L’histoire de ces trois élèves en médecine que nous avons citée plus haut n’est-elle pas la réponse la plus foudroyante que l’on puisse faire à l’hypothèse si dangereuse de la non- existence du virus vénérien? L’élément syphilitique est donc un être réel , un virus positif, qui se communique comme celui de la petite-vérole. Malheur à ceux qui ne voient que l’élément inflammatoire ; en le combattant seul , ils détruisent à la vérité l’effet, mais ils laissent subsister la cause et toutes les affreuses maladies qu’elle traîne à sa suite.

LEÇONS DE M. DTJPUYTREN.