ARTICLE VII

DES TUMEURS FIBREUSES OU POLYPES DE LA MATRICE. — DES TUMEURS CELLULEUSES ET VASCULAIRES.

Parmi les affections nombreuses qui attaquent les organes de la génération chez la femme, il en est une dont la fréquence est assez grande ; c’est vous nommer les polypes ou tumeurs fibreuses de la matrice. Sous l’influence de causes peu connues, dans des circonstances qu’il est souvent impossible de préciser avec exactitude , on voit se développer dans le tissu de l’utérus des productions de nature fibreuse. La connaissance un peu approfondie de ces tumeurs ne date guère que du dix-huitième siècle. Pour trouver des données satisfaisantes sur ce sujet, il faut presque arriver jusqu’à Levret, qui, toutfen négligeant leur anatomie pathologique a cependant bien décrit leurs symptômes, leur thérapeutique, et, disons~le, complètement changé la face de la science à cet égard ; néanmoins il laisse encore beaucoup à désirer. Depuis lui, un grand nombre d’auteurs se sont occupés de cette maladie , et parmi eux se distingue notre célèbre Bichat, dont le travail sur leur transformation fournit à M. Roux les matériaux de son important mémoire. On doit aussi citer les recherches de Bayle faites sous la direction de M. Dupuytren (1).

La fréquence des polypes a depuis long- temps appelé notre attention. 11 ne se passe point, en effet, d’années que nous ne soyons consulté soit dans l’hôpital, soit dans notre pratique en ville, pour ces sortes de maladies. Dans ce moment nous avons encore sous les yeux deux femmes qui ont été reçues dans le courant de 1833 , et dont nous allons vous faire l’histoire.

(i) Marx et Paillard, Mémoire sur les polypes fibreux de la matrice , i834.

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

ObS. I. — Polypes de l'utérus. — Excision. — Guérison 2 — M... , une de ces malades , âgée de quarante-six ans , est entrée à l’hôpital , se plaignant d’avoir, depuis un mois , un écoulement de sang par le vagin , auquel depuis huit jours a succédé un écoulement en blanc , sanieux et légèrement fétide; elle prétend n’avoir éprouvé jusque là aucun phénomène indiquant une lésion de la matrice. Nous ne pouvons, dit M. Dupuytren , ajouter foi à cette assertion : il est une classe de femmes qui , endurcies par des travaux pénibles , des fatigues de tous genres , et habituées pour ainsi dire à une foule d’incommodités , ne s’observent point et ne peuvent rendre compte de ce qu’elles éprouvent que lorsqu’il survient une réaction générale ou quelque accident particulier qui les oblige à garderie lit, ou à suspendre leurs occupations ordinaires. Le médecin qui l’avait touchée en ville a méconnu sa maladie, et lui a annoncé qu’elle avait un cancer de l’utérus. Depuis quelque temps il existe une constipation opiniâtre, facilement explicable par la compression que la tumeur exerce sur le rectum. Nous lui avons fait donner des lavements légèrement purgatifs ; les selles se sont rétablies, et la malade s’est trouvée tellement soulagée, que peu s’en faut qu’aujourd’hui elle ne se croie guérie et ne refuse l’opération. Mais le polype a le volume de plus de la moitié du poing ; on trouve à sa surface quelques ulcérations superficielles ; cependant l’écoulement ne présente pas cette fétidité repoussante , si ordinaire à une certaine époque de ces affections.

L’autre malade est âgée de quarante-huit ans. Remarquez cette coïncidence d’âge chez ces deux femmes : c’est en effet vers cette période de la vie, c’est-à-dire de trente-h ait à cinquante ans que surviennent le plus généralement les maladies organiques de l’utérus. Depuis un an, celle-ci était affectée d’une perte en rouge , continuelle et fort abondante , qu’elle appelle ses règles , et qu’elle explique , sans en être fort inquiète , en disant que ces pertes sont communes parmi les femmes arrivées à l’âge critique. Depuis un mois environ, cet écoulement sanguin s’est transformé en un écoulement sanieux, d’une horrible fétidité. Elle a éprouvé, dit-elle,

TUMEURS FIBREUSES DE L’üTÉRüS.

fréquemment des douleurs dans les reins, des tiraillements aux aines et aux cuisses , un sentiment douloureux de pesanteur au fondement, et ce dernier symptôme est celui dont elle se plaint le plus aujourd’hui. Nous l’avons touchée, et avons reconnu l’existence d’un polype qui a au moins le volume du poing. En le circonscrivant avec le doigt, on trouve que, légèrement conoïde à son extrémité inférieure , il s’élargit, se renfle à son centre, puis se rétrécit, et présente, au lieu de son insertion à la matrice , un pédicule de la grosseur de deux doigts environ , qui prend racine dans l’intérieur de l’organe et se trouve embrassé, comprimé par ]e col de l’utérus , comme dans un anneau.

Faisons maintenant, dit M. Dupuytren, un rapprochement entre ces deux cas. Les deux femmes sont du même âge ; chez l’une et l’autre, la tumeur présente, à quelque chose près, le même volume , occupe la même région utérine , et a donné lieu aux mêmes phénomènes extérieurs, un écoulement de sang, suivi d’un écoulement sanieux et fétide. Mais chez l’une la surface de la tumeur est lisse , chez l’autre elle est inégale; chez la première la substance est dense, résistante ; elle est molle, ramollie chez la seconde ; chez la première, l’écoulement sanguin n’existe que depuis un mois , et il y a peu de fétidité ; chez la seconde , il existe depuis un an , et il y a une fétidité horrible. D’où il faut conclure que la tumeur n’est point encore dégénérée chez la première malade, et que l'on pourrait sans inconvénients retarder un peu l’opération, tandis qu’il y a un commencement de dégénérescence dans le second cas ; qu’il est urgent de pratiquer le plus tôt possible l’opération, et même que celle-ci n’offre plus que des chances fort incertaines de succès.

Cependant cette dernière malade paraît beaucoup souffrir ; elle éprouve, dit-elle, des douleurs très fortes aux reins, une sensation pénible dans le vagin et dans le rectum. D'un autre côté, que les douleurs soient vraies ou simulées, l’opération lui répugne , nous n’avons pu l’y décider , par conséquent elle se trouve dans des conditions physiques et morales très peu favorables 9 et le moment serait mal choisi

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

pour l’opérer. L’autre, au contraire, ne souffre aucunement; elle est parfaitement résignée ; il n’existe aucune complication ; nous n’avons point remarqué de contre-indication ; les glandes des aines et de l’abdomen ne sont point engorgées ; l’état général est bon : tout se réunit donc pour faire espérer que l’opération aura un plein succès, et nous n’hésitons pas à la pratiquer immédiatement.

Avant d’y procéder, M. Dupuytren expose dans tous leurs détails le procédé opératoire par lui adopté et les motifs qui, depuis fort long-temps , lui ont fait donner la préférence à la Section sur la ligature , motifs que nous déduirons plus loin.

Le 21 janvier, la malade est conduite à l’amphithéâtre , placée sur le lit destiné aux opérations de la taille , les jambes et les cuisses fléchies , fortement écartées et soutenues par des aides. L’état des parties de nouveau examiné, on introduit une pince de Museux , dont les mors sont ancrés dans la substance de la tumeur ; on exerce des tractions modérées et continues, en recommandant à la malade de faire en même temps des efforts soutenus d’expulsion , comme pour aller à la selle ou pour accoucher. Elle exécute avec intelligence cette prescription. La tumeur amenée près de l’orifice externe, une seconde paire de pinces est introduite et la saisit, des tractions douces sont continuées et secondées par les efforts de la malade. La tumeur paraît d’abord à l’orifice vulvaire, puis le franchit bientôt, elle col utérin lui-même est mis à découvert. Alors, au moyen de deux ou trois coups de forts ciseaux courbes, M. Dupuytren coupe le pédicule dans sa racine même et enlève tout le t’ssu malade.

La section ne fut accompagnée d’aucune douleur ni suivie d’aucun écoulement de sang. Cependant on remarquait à la surface coupée du pédicule les orifices de quelques vaisseaux sanguins. Après l’opération, M. Dupuytren fit rester quelque temps la malade à l’amphithéâtre , afin que la foule considérable des spectateurs pût s’assurer par elle-même s’il y aurait ou non mie hémorrhagie : la malade, au bout de plus d’un quart d’heure, n’avait pas perdu la plus petite quantité de sang.

Le lendemain , on pouvait évaluer à une ou deux cuillerées ce qui s’en était écoulé dans les vingt quatre heures. Je vous avoue , dit M. Dupuytren , que , loin de me féliciter de cette circonstance qui, du reste, réfute victorieusement l’une des principales objections faites au procédé opératoire que j’ai adopté , je regrette au contraire qu’il n’y ait pas eu quelque légère hémorrhagie. Une perte de sang plus ou moins considérable est toujours utile après ces sortes d’opérations ; elle rend beaucoup moins imminents les accidents inflammatoires consécutifs auxquels les malades sont exposées. Après ce que je vous avais dit hier sur l’innocuité de la section, il me tardait de voir cette malade aujourd’hui : eh bien ! elle n’a éprouvé aucune espèce d’accident ; elle n’a même pas eu de frissons ; il n’y a point de fièvre ; l’état général est des plus satisfaisants, et rien n’annonce jusqu’ici une réaction inflammatoire sur la matrice ; elle sera surveillée de près, et au premier indice , on appliquerait avec énergie tout l’appareil des moyens antiphlogistiques, les saignées locales et générales , les topiques émollients , les révulsifs , etc. Nous avons recommandé un régime sévère , et , à moins de quelque imprudence grave , nous espérons que cette femme sera parfaitement guérie dans une douzaine de jours.

Le troisième jour de l’opération, on aurait dit la malade dans un état de santé parfait; elle n’avait pas eu le moindre mouvement fébrile; elle était gaie, contente de sa position , et demandait à manger. Ce n’est que par prudence que des aliments lui furent encore refusés. N’ayant pas été à la selle depuis plusieurs jours, on lui prescrivit un lavement, et l’on continua les fomentations émollientes sur l’abdomen. Elle marcha rapidement vers la guérison , et sortit de l’hôpital dans les premiers jours de février.

La seconde malade , placée dans des conditions beaucoup moins favorables , encouragée par l’exemple de la précédente , se décida à l’opération , qui fut pratiquée le lendemain, c’est-à-dire le 22 janvier.

Nous vous avons fait remarquer , dit M. Dupuytren , que chez cette dernière malade un écoulement sanieux avait suc-

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

cédé , depuis un mois environ , à des pertes en rouge , et avait bientôt acquis une extrême fétidité; que la masse polypeuse était molle, fongueuse, ce qui indiquait un commencement de dégénérescence. En effet , la tumeur ayant été saisie avec les pinces , elle cédait facilement sous les plus légères tractions et se déchirait. Amenée à l’orifice supérieur de la vulve, nous aperçûmes une masse grisâtre , gangrenée. Lorsqu’elle eut franchi dans son plus grand diamètre l’orifice externe , nous introduisîmes les doigts , et à peine arrivé au pédicule, nous reconnûmes qu’il était tellement mou, qu’il aurait été impossible de l’attirer au dehors sans qu’il se rompît sous l’effort des tractions. Pour éviter cet accident , nous nous sommes hâté d’en faire la section le plus près possible de son insertion , en portant les ciseaux dans l’intérieur du vagin ; mais nous sommes persuadé qu’il en est resté quelque partie, et cette circonstance peut avoir des suites fâcheuses, ainsi que nous l’expliquerons bientôt.

Cette opération , comme la première , ne fut suivie d’aucune perte de sang. Le lendemain , il ne s’en était écoulé que quelques cuillerées ; il n’y avait plus ni écoulement sanieux , ni fétidité; la malade n’avait point eu de frissons , ne présentait aucun symptôme de métrite , ni de péritonite , ni d’inflammation des veines. Cependant elle avait conservé de la douleur dans l’hypogastre , et on lui appliqua une quinzaine de sangsues aux cuisses.

Le quatrième jour , la malade est prise de frissons et se plaint de fortes douleurs dans le bas-ventre, vers l’ombilic , aux aines , dans le dos. On fait une seconde application de sangsues. Le cinquième jour , elle est dans un état de malaise indicible , la gorge est douloureuse , la fièvre forte, les frissons répétés , l’abattement général'très prononcé. Cet état s’aggrave , et elle succombe dans la nuit du 27 au 28, c’està-dire le septième jour de l’opération.

L’opération , dit M. Dupuytren , a été prompte , courte et sans douleur; il n’y a eu , depuis , aucun écoulement ni en blanc ni en rouge. Les symptômes que la malade avait auparavant ont persisté, ils ont même augmenté. Les douleurs, la

fièvre sont devenues plus fortes, la couleur jaune du teint plus prononcée. Mais on n’a observé aucun symptôme que l’on puisse considérer comme l’effet de l’opération; il ne s’est manifesté aucun indice d’inflammation consécutive de la matrice ou de quelque autre organe : elle a donc succombé à la persistance et à l’accroissement des phénomènes primitifs, aux accidents déterminés par une résorption purulente , provenant des restes du pédicule que l’instrument n’avait pu emporter. Je suis porté à croire que nous trouverons aussi dans la matrice des traces d’une inflammation ancienne. Peutêtre existera-t-il encore des dégénérescences carcinomateuses sur différents points.

L’ouverture du corps étant faite , on trouve l’épiploon dans un état d’intégrité parfaite. La matrice est très volumineuse. Tous les organes du bassin, la matrice, les ovaires , la vessie , l’extrémité du gros intestin adhèrent entre eux par des productions organisées, c’est-à-dire de nature celluleuse et par conséquent produites par une inflammation ancienne, bien antérieure à l’opération. Elles devaient remonter à plusieurs semaines , et l’époque présumée de leur formation se rapporte assez bien à l’époque où la malade avait commencé à éprouver des douleurs dans le bassin. Plusieurs fois nous avons trouvé des foyers purulents dans les veines ovariques. Cette lésion anatomique a surtout été rencontrée après la ligature des polypes (1).

A quoi attribuer cette mort? à l’inflammation extérieure ? C’est à cette solution que s'est arrêté M. Dnpuytren , prenant en considération le peu de temps écoulé depuis l’opération , l’organisation des adhérences et la présence du pus dans le tissu cellulaire. L’opération paraît bien avoir été la cause déterminante, mais comment a-t-elle agi? L’absence des résultats anatomiques nous laisse dans un doute complet à cet égard. Les frissons violents auraient pu faire présumer une résorption des liquides sécrétés, surtout en y joignant la suppression de l’écoulement vaginal; mais l’autopsie n’a

(i) Observation recueillie par M, Buet,

2oi LEÇONS DÉ M. DÜPÜYTREN.

point confirmé ces prévisions. Nous avouons que la cause de la mort reste pour nous inexplicable.

Faut-il cependant l’attribuer à la méthode opératoire? La simplicité , la promptitude de l’excision , le peu de douleur qu’elle cause, la sécurité qui l’accompagne d’ordinaire , repoussent cette supposition. Avec une malade ainsi disposée , qui oserait dire que la ligature ou toute autre méthode auraient empêché le développement des symptômes qui ont amené la mort?

Nous avons dit, continue M. Dupuytren, que la matrice présentait un volume trois ou quatre fois plus considérable que dans l’état naturel. Cet excès de volume tient-il à un épaississement de ses parois ou , comme on le dit , à une hypertrophie , ou à un second polype qui serait renfermé dans sa cavité? Cette dernière hypothèse n’est pas sans fondement : l’expérience a démontré que les polypes fibro-celluleux de la matrice sont rarement seuls et le plus souvent multiples. Il arrive fréquemment que l’un d’eux fait saillie hors du col utérin , et est accompagné d’un second renfermé dans la cavité de l’organe , dont on ne peut constater l’existence ou que l’on ne soupçonnaitmêmepas. Le premier est enlevé, les malades se rétablissent plus ou moins bien ; mais le second reste , dégénère, et les malades périssent. Nous reviendrons sur ce sujet.

fgjLa membrane péritonéale étant enlevée , la surface de la matrice paraît d’un rouge foncé , fortement enflammée. On incise les parois de l’organe, et l’on voit quelles sont considérablement épaissies. Cet épaississement est évidemment la cause de son volume anormal, car il n’existe rien dans sa cavité, ni polype, ni liquide. Les efforts déterminas par la présence de ces corps étrangers rendent très bien compte de celte hypertrophie. Sa surface interne offre le même état de rougeur violacée qu’on a observée à l’extérieur. A sa face postérieure , près du col , on remarque sur un point circonscrit, de l’étendue d’une pièce de trente sous, des saillies, des inégalités fongueuses , putrescentes , qui se prolongent dans l’épaisseur de la parpj. On pense qu’elles sont les restes

TUMEURS FIBREUSES DE L’üTÉRüS.

du pédicule et qu’elles indiquent le lieu de son implantation, comme dans les cadavres de femmes récemment accouchées on retrouve les traces de l’insertion du placenta.

Nous vous avons fait remarquer, ajoute M. Dupuytren , lorsque nous eûmes attiré à l’orifice vulvaire les tumeurs des deux femmes dont nous venons de vous faire l’histoire, l’aspect grisâtre, violacé, évidemment gangrené quelles offraient. Mais , chez l’une , cet état de gangrène se bornait encore à un petit espace et ne frappait que la surface inférieure du polype, tandis qu’il en avait envahi la plus grande partie chez la seconde. Chez celle-ci , le corps , aussi bien que le pédicule du polype, était mou, fongueux ; cette mollesse, cette fongosité étaient encore très limitées, circonscrites à la surface frappée de gangrène dans le polype de la première opérée. Nous vous avons dit que ces circonstances étaient pour nous une preuve du passage de ces tumeurs à la dégénérescence carcinomateuse, mais à des degrés bien différents ; à peine commencée chez l’une , elle devait être fort avancée et avoir envahi une grande partie de la tumeur chez l’autre. L’examen anatomique de ces corps a complètement justifié nos prévisions.

Ce qui s’est passé dans ces deux cas, nous l’avons observé dans tous les cas de polypes qui, abandonnés à eux-mêmes , étaient arrivés à un degré plus ou moins avancé de dégénérescence. Tant que les malades n’ont qu’un écoulement en rouge ou en blanc, il n’y a pas de fétidité ; touchez: la tumeur vous offre partout une dureté égale ; introduisez le spéculum, vous voyez un corps blanc ou rosé , lisse, à surface polie , égale , etc. Survient-il un écoulement sanieux ? il exhale une horrible fétidité , une odeur de gangrène insupportable ; examinez les parties : vous rencontrez de la mollesse, delà fongosité dans une étendue relative au temps qui s’est écoulé depuis l’apparition de ces derniers symptômes.

Mais, en même temps , c’est à cette époque que la constitution générale des malades commence à s’altérer d’une manière grave; que le teint devient jaune paille ; qu’il se développe une réaction générale , un mouvement fébrile con-