IV. E. B
tinu ; que les malades maigrissent rapidement, perdent l’appétit et le sommeil : leur vie est dans un danger imminent.
Ainsi , un écoulement sanieux , d’une grande fétidité , est le signe certain de l’inflammation, du ramollissement ou du développement de la gangrène dans la tumeur utérine ; par conséquent, il est possible de préciser l’époque où cette gangrène a commencé. Nous avons une preuve de ces assertions dans les deux exemples qui sont sous nos yeux : l’une de ces femmes , celle qui a succombé , avait un écoulement sanieux et d’une extrême fétidité depuis vingt-huit ou trente jours , lorsqu’elle arriva à l’hôpital : déjà nous trouvâmes le polype ramolli, fongueux , et frappé de gangrène dans sa plus grande étendue ; et à l’examen de la tumeur, vous avez vu que la gangrène et la dégénérescencesquirrheuseavaient faitdegrandsprogrès. L’autre, celle qui est en voie de guérison , n’avait un écoulement de même nature que depuis quelques jours : nous l’examinâmes de nouveau la veille de l’opération, et la tumeur qui, jusque là , était dure, résistante , lisse, blanchâtre, présentait à sa face inférieure un point grisâtre, ramolli , inégal ; la dissection de la tumeur vous a fait voir une dégénérescence à peine commencée.
Ainsi il paraîtrait qu’il y a coïncidence entre l’apparition de la gangrène et le début du travail cancéreux. Nous allons voir quelle est la cause de cette gangrène et l’erreur dans laquelle on est tombé à ce sujet.
On a beaucoup parlé , dit M. Dupuytren , de la chute spontanée des polypes par suite de la gangrène , et delà guérison qui en résulte. Dans les cas qui nous occupent , pouvait-elle être un moyen de salut? Quelle est la cause de ce phénomène? scrait-ce la constriction exercée par le col utérin sur le pédicule de la tumeur, lorsque celle-ci a dépassé cet orifice ? Mais généralement , la gangrène n’attaque pas à la fois le polype dans sa totalité ; elle le frappe partiellement , vers son sommet d’abord , puis elle l’envahit d’une manière progressive pour en atteindre en entier le corps et le pédicule après un temps ordinairement fort long,
C’est donc par la face inférieure, par celle qui est directement exposée au contact de l’air que l’altération, le ramollissement commencent. Le corps du polype est frappé le premier, le pédicule est atteint le dernier. Par conséquent ces phénomènes ne sauraient être attribués à la constriction du col , comme on l’a prétendu.
Mais croyez-vous que la réaction générale , les phénomènes d’infection qui se manifestent à cette période de la maladie , l’amaigrissement rapide que l’on observe, les douleurs* les insomnies qui se déclarent, etc., soient sans danger pouf la vie des malades? Que celles ci , épuisées par l’abondance de l’écoulement , par un état fébrile continuel , puissent impunément arriver à l’époque éloignée et incertaine où le pédicule de la masse polypeuse sera frappé de mort et détaché de l’utérus ? La gangrène n’est donc un bien et un moyert probable de guérison , que lorsqu’elle est générale , c’est-àdire qu’elle attaque la totalité de la tumeur ; elle est un ma lorsqu’elle est partielle , et elle compromet la vie des malades.
D’ailleurs , il est rare que le pédicule soit détaché en totalité de son point d’insertion par suite de la gangrène; il en reste presque toujours quelques parties , qui fournissent les éléments d’une reproduction de la maladie, ou entretiennent les symptômes généraux préexistants et par conséquent l’état fâcheux où les malades se trouvaient. Et remarquez que celles-ci sont alors dans le même cas que si elles avaient été opérées par la ligature ; c’est en effet en frappant la tumeur de gangrène que la ligature agit.
Du reste , les exemples de chute spontanée des polypes par gangrène sont très rares ; nous n’en avons rencontré que deux dans notre longue pratique : nous allons vous en donner l’histoire.
Obs. IL — Polype mou , ulcéré. — Chute spontanée de ce corps. — Guérison. — Pélégrini (Françoise) , âgée de trentedeux ans , Italienne , d’une constitution sèche, réglée à dixhuit ans , mère de quatre enfants , accoucha toujours heureusement; la première fois , à vingt-deux ans, la dernière, à vingt-huit. Depuis cette époque, la menstruation était assez
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
régulière, seulement chaque époque était suivie d’un écoulement en blanc pendant quelques jours. Au mois d’août 1816, sans cause connue , elle est prise de pertes abondantes ; elle n’éprouve d’ailleurs aucune gêne aux parties génitales ; elle continue ses occupations qui sont peu fatigantes ; elle n’observe pas que la fatigue augmente la quantité de ses pertes. Celles-ci continuent pendant cinq mois , tantôt en rouge , tantôt en blanc, ne laissant guère qu’un ou deux jours d’intermittence. Vers le mois de février 1817 , elle éprouve des douleurs aux reins et quelques tiraillements aux aines ; elle fait usage d’astringents à l’intérieur, ne croyant être affectée que d’une hémorrhagie utérine ordinaire, car on ne l’avait pas touchée.
Elle vint à l’Hôtel-Dieu le 18 mars 1817. Elle se plaignait de pertes continuelles assez abondantes , alternativement en rouge et en blanc, de quelques douleurs légères aux reins , de tiraillements intermittents aux aines; la malade ne présentait point cette altération de la face, cette pâleur qui suit les pertes de sang abondantes et long-temps continuées. Nulle gêne dans l’excrétion des urines ou des matières fécales ; nul sentiment de pesanteur au périnée. Le toucher pouvait seul faire reconnaître la nature de la maladie; le doigt porté dans le vagin ne tarde pas à rencontrer un corps cylindroïde, mollasse, légèrement bosselé , ulcéré, exhalant une odeur fétide, du volume de l’extrémité de l’indicateur, dépassant d’un pouce et demi à peu près le col de l’utérus , dans l’ouverture duquel il s’engageait; l’orifice béant de celui-ci recevait facilement l’extrémité du doigt qui pouvait parcourir toute la circonférence du corps indiqué ; mais à quelque hau-* teur qu’on arrivât , on ne pouvait sentir le point de son insertion : cette affection était donc un polype. Comme il était peu volumineux, et qu’il n’avait pas la consistance qu’ont le plus souvent les polypes utérins, M. Dupuytren se proposa de l’arracher avec des pinces un peu fortes , garnies de cuillers assez larges : l’opération est remise au quatrième jour. La malade conduite à l’amphithéâtre est placée sur le bord d’un lit élevé ; le doigt introduit dans le vagin n’y ren-
contre plus la tumeur qu’on avait ressentie antérieurement ; la malade dit alors que la veille elle avait rendu un corps noirâtre , allongé , qu’elle avait pris pour un caillot et qu’elle n’avait pas conservé; elle ne put donner de renseignements précis sur sa forme ni son volume. Quant à sa consistance, elle la trouva plus grande que celle d’un caillot qu’elle avait rendu précédemment ; le deuxième jour, les pertes en rouge étaient diminuées; au troisième , elles avaient complètement disparu, un écoulement en blanc leur avait succédé; il était peu abondant et il cessa le sixième jour. Alors il restait une légère douleur aux reins et à l'hypogastre. Le 30 mars , huitième jour de la chute du polype , le col de l’utérus était revenu sur lui-même , son orifice était fermé ; la matrice ellemême n’avait pas un volume sensiblement plus considérable que de coutume. Le 2 avril , elle sortit presque guérie : la veille elle avait encore eu quelques écoulements en rouge. Au bout de six jours de sa sortie , elle rendit un corps pareil à celui quelle avait expulsé la première fois ; dès lors les pertes cessèrent entièrement.
Quelle idée devait-on se former sur la disparition d’un polype , dont la présence avait été constatée par plusieurs personnes? Le polype était-il remonté dans l’utérus? la chose était concevable pour qui connaît la manière dont ces corps nés du fond de l’utérus descendent dans le vagin ; car on sait qu’ils entraînent avec eux le fond de cet organe, et vont même jusqu’à en déterminer un renversement plus ou moins considérable ; on sait aussi qu’après la section du pédicule de la tumeur, l’utérus remonte au point qu’on ne tarde pas à ne plus sentir le lieu de l’insertion. D’ailleurs , on a vu dernièrement à l’Hôtel-Dieu une femme chez laquelle un polype utérin , assez volumineux, remontait dans la matrice et descendait dans le vagin alternativement.
Ce polype pouvait bien s’être détaché spontanément , comme on en a plusieurs exemples ; non, comme le pense Levret, auteur d’un Mémoire sur ces affections, parce que le pédicule de la tumeur aurait été fortement comprimé par îe col de l’utérus comme par une ligature, mais parce que la
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tumeur étant ramollie par l’ulcération gangréneuse , les mouvements qu’on lui aura imprimés en la touchant auront déchiré son pédicule.
Qbs. III. Polype utérin. — Chute spontanée. — Mort.
— Autopsie . — Marie- Marguerite Learmont, âgée de soixante- neuf ans, fut couchée, le 4 floréal , au n° 25 de la salle Saint-Jean. Depuis dix ans, elle éprouvait des pertes en rouge, de la douleur dans le ventre et les reins. En la descendant du brancard sur lequel elle s’était fait apporter, elle rendit un polype fibreux du poids d’une livre et demie. Le lendemain, quoique débarrassée de ses douleurs, l’écoulement sanguin continue. Le quatrième jour, la malade est assoupie, se plaint de douleurs à la tête et dans le bas-ventre; la langue est blanche; il y a de la fièvre. (Tisane de chiendent , diète.) Cet état de souffrance continue et va en augmentant jusqu’au 28 floréal, vingt-quatrième jour de son admission à l’Hôtel-Dieu. La malade mourut dans la nuit. Rien n’avait été changé dans son traitement.
Le 30 floréal , M. Pelletan a procédé à l’ouverture du cadavre et a reconnu ce qui suit :
La matrice, d’un volume triple de son état naturel, offrait à sa face postérieure une tumeur de nature fibreuse de la grosseur et de la forme d’un œuf de pigeon. L’ovaire gauche était remplacé par une poche contenant des hydatides. Le col de la matrice , dilaté , était rempli de caillots de sang. Tout le corps de la matrice était parsemé cle petites tumeurs fibreuses. Près du museau de tanche, on observait une plaie qui était l’implantation du polype expulsé spontanément. La poitrine et le ventre n’offraient rien de particulier (1).
O p, s. IV. — Tumeur dans la matrice rai-ant saillie dans
le vagin. — Au moment d'être extirpée on ne la retrouve plus.
— Les accidents qu'elle déterminait cessent. — Dubois (Antoinette ) , âgée de trente-neuf ans , mariée , journalière , bien réglée, avait toujours joui d’une bonne santé jusqu’à Page de trente cinq ans; mère de quatre enfants qu’elle nourrit, les
(i) Observation recueillie par M. Girardot.
accouchements furent heureux. Il y a quatre ans que la malade commença à éprouver quelques légères douleurs dans le basventre ; les règles devinrent plus abondantes, et paraissaient quelquefois tous les quinze jours ; peu après les douleurs augmentèrent et se propagèrent aux aines , aux cuisses et au fond du vagin; elles étaient accompagnées d’un sentiment de pesanteur au fondement, et souvent aussi de constipation à laquelle on ne pouvait remédier même par des purgatifs.
II survint des écoulements en blanc et en rouge; la santé générale se détériora lentement; les digestions devinrent lentes , l’appétit presque nul , le sommeil interrompu. La malade supporta ses souffrances avec courage; elle ne pouvait se résoudre à consulter. Six mois avant son entrée à lTIôtel- Dieu , elle eut une perte assez abondante , ce qui la décida à appeler son accoucheur; il la toucha, et trouva au fond du vagin une tumeur assez volumineuse; après lui avoir donné quelques soins pour réparer ses forces , il lui conseilla de venir à l’Hôtel-Bieu, car il pensait qu’une opération pourrait seule la guérir.
Le 23 août , elle fut admise par M. Dupuytren , et couchée au n° 41 de la salle Saint Jean. Le lendemain, elle était pâle, affaiblie ; on lui ordonna des bains , et un léger purgatif pour déterminer quelques selles, car il y avait toujours constipation opiniâtre.
Le 5 septembre, M. Dupuytren toucha la madade; il diagnostiqua une tumeur qui, naissant des parois de l’utérus, faisait saillie dans le col ; on pouvait porter le doigt autour de sa circonférence , qui était arrondie et sans adhérence; mais il fut impossible d’arriver jusqu’au pédicule qui paraissait être assez haut placé. Je m’assurai, ainsi que mon collègue Michon , de l’existence de cette tumeur, je la fis même sentir à M. Ilelute , médecin suédois. M. Dupuytren pensa qu’il serait possible de saisir cette tumeur à l’aide de la pince de Museux, de l’attirer lentement au-dehors, et de faire la section du pédicule; si l’on ne pouvait atteindre le pédicule, il serait toujours utile de retrancher une partie de cette tumeur. Le 14 septembre, la malade fut conduite à F amphithéâtre;
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
tout était prêt pour l’opération. Les cuisses étant écartées et fléchies, maintenues par des aides, M. Dupuytren porta le doigt au fond du vagin ; il parut hésiter un instant, chercha avec attention , et dit qu’il ne trouvait pas de tumeur, les parties étaient dans leur état naturel ; le col était un peu descendu, mais pas entrouvert. Cependant il y avait bien identité de personne , et M. Dupuytren ainsi que plusieurs élèves avaient senti la tumeur ; le professeur de clinique interrogea la malade avec un soin extrême; il apprit d’elle que depuis dix jours les douleurs étaient presque complètement dissipées, et qu’elle avait à peine quelques écoulements en blanc; il insista pour savoir s’il n’était rien passé par le vagin pendant et après les règles ; la malade assura quelle n’avait rien senti. Ce fait bien établi était assez extraordinaire; en effet la malade n’avait plus de tumeur; mais qu’était-elle devenue? de deux choses l’une : ou elle était rentrée dans la cavité de l’utérus , ou elle s’était détachée et avait été entraînée audehors. M. Dupuytren pencha pour cette dernière opinion, en disant qu’il était probable que la tumeur fibreuse était tombée dans les efforts pour aller à la garde robe. Sans contester cette explication , on peut se demander comment il a pu se faire que cette femme qui chaque jour sentait son mal , avait l’esprit attentif à son opération, ne se soit point aperçue de la chute de la tumeur, quoique celle-ci , d’après les réponses , ait dû se détacher depuis dix jours.
Quoi qu’il en soit, Dubois, pendant le reste de son séjour à l’hôpital, n’éprouva plus aucun accident; et M. Fournier qui la revit quatre mois après la trouva en bonne santé [1).
Ce qui rend dans ce cas le diagnostic obscur et difficile , c’est que certains polypes qui acquièrent dans la cavité même de l’utérus un très grand volume, et qui dans les temps ordinaires ne déterminent que des accidents particuliers au premier état, occasionnent à l’approche des règles, et pendant tout le temps qu’elles durent , des douleur^ et des efforts d’expulsion tout— à— fait semblables à ceux de l’accouche^
(r) Observation recueillie par M, Fournier»
ment, dont les résultats sont le ramollissement du col de Fulérus , et, pendant les instants qui correspondent aux douleurs expultrices, la saillie de la tumeur qui s’ouvre un passage à travers son orifice. Le toucher pourra donc , à des époques rapprochées , fournir des données très différentes , puisque , pratiqué hors le temps de l’évacuation menstruelle, il ne fera reconnaître qu’un accroissement du volume de l’utérus dont le col est fermé; tandis que, exercé pendant cette époque, et surtout durant une douleur, il pourra faire croire qu’il existe un polype arrivé à son second état.
Or cette dernière opinion sera elle-même détruite au bout de peu de temps; car, ordinairement, après l’époque dont il s’agit, les douleurs cessent, le polype remonte dans la cavité de l’utérus, et le col de l’utérus se ferme de nouveau sur lui.
Il est des polypes utérins , de nature fibreuse, qui se détachent spontanément sans que leur pédicule soit ramolli par la gangrène : ce sont ceux qui se développent presque immédiatement sous la membrane interne de la matrice ; à peine ont-ils franchi le col , que leur couche extérieure étant très mince , se rompt facilement et ils tombent d’eux-mêmes , après avoir donné lieu à quelques pertes. On en trouve des exemples cités par divers auteurs , et , entre autres, par madame Boivin, dans son Traité des maladies de l’utérus, et dans un Mémoire sur les polypes de la matrice , publié dans le Journal Général de Médecine , rédigé par M. Gaultier de Cîaubry.
Deux procédés opératoires partagent aujourd’hui les hommes de' l’art dans le traitement de ces tumeurs : la ligature adoptée par un grand nombre de chirurgiens recommandables, et la section à laquelle M. Dupuytren donne en général une préférence exclusive depuislongues années. Les nombreux inconvénients , dit M. Dupuytren , que nous avons reconnus au premier de ces procédés nous ont fait adopter celui que vous nous avez vu appliquer si souvent avec succès , Y excision.
La ligature n’est pas aussi facile à appliquer qu’on l’a prétendu ; et ce qui le prouve, c’est le grand nombre d’in-
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
struments qui ont été successivement imaginés pour la pratiquer. Par suite de ces difficultés, elle embrasse difficilement la totalité du pédicule, circonstance fâcheuse, de laquelle résulte, comme nous l’avons dit précédemment, ou la récidive de la maladie , ou la continuation des symptômes généraux.
Ce qui nous a surtout décidé à abandonner la ligature, ce sont les accidents consécutifs. Les malades sont dans un état satisfaisant pendant deux ou trois jours, mais au bout de ce temps il se fait un écoulement de la plus grande fétidité, résultant de la mortification de la tumeur ; des symptômes d’infection par résorption purulente se déclarent; survient un état ataxique que l’on combat vainement par les toniques et les antiputrides , et les malades succombent. Après la mort, on trouve les traces d’une inflammation violente qui s’était emparée de la matrice, de ses annexes, des veines, et même du péritoine ; tantôt on ne trouve rien qui atteste l’existence de cette phlegmasie , mais l’on acquiert là conviction que les malades ont succombé à un véritable empoisonnement par résorption de pus. Je possède, ajoute M. Dupuytren , huit ou dix observations de femmes qui ont péri de cette manière à la suite de la ligature dans d’autres hôpitaux , observations que j’ai eu l’occasion de réunir dans les examens. Je n’ai jamais vu la section déterminer ces accidents , et, en fait, ils ne peuvent avoir lieu , puisqu’elle ne laisse aucune cause de suppuration.
La ligature est très douloureuse , et ces douleurs s’expliquent par l’existence d’une membrane charnue autour des polypes ; de plus , lorsque la ligature est faite, les malades éprouvent des douleurs très fortes dans les reins , dans les aines et dans le bassin, jusqu’à "ce qu’elle tombe et que la tumeur soit détachée. La section s’opère et n’est suivie d’aucune douleur. Bien plus, les malades sont instantanément soulagées de celles quelles éprouvaient auparavant.
On voit souvent les douleurs déterminées par la ligature , qui cessent en général aussitôt que la constriction est parfaite , continuer avec elle, s’étendre dans les fosses iliaques , c’est-à-dire aux annexes de la matrice , occasionner
des vomissements, et, par l’action du fil sur l’enveloppe charnue du polype , développer une inflammation qui marche sourdement, envahit l’un et l’autre côtés et devient mortelle, après avoir laissé de l’espoir pendant quelques jours à cause delalégèreté apparente des symptômes qui l’accompagnaient. En voici un exemple des plus frappants.
Obs. V. — Polype. — Ligature. — Accidents. — Mort. — Une blanchisseuse, de quarante-trois ans, éprouvait depuis cinq ans des pertes qui prolongeaient ses règles jusqu’à douze jours et étaient remplacées par un écoulement blanc très abondant. Du reste , elle n’avait ni douleur, ni gêne , même dans la matrice ; mais elle maigrissait et s’affaiblissait tous les jours. Des pertes nouvelles et plus abondantes décidèrent à l’opérer sur-le-champ. On avait reconnu un polype d’une grosseur moyenne. Une ligature fut appliquée et serrée assez fortement. Une douleur vive se déclare presque aussitôt, persiste toute la journée, continue toute la nuit et ne permet pas un instant de sommeil. Le second jour, la douleur est moins violente derrière le pubis , mais le côté gauche du ventre dans la fosse iliaque est très sensible à la pression ; la malade a de la fièvre et des vomissements, que l’on combat par des antispasmodiques : on serre davantage la ligature. Le troisième jour, les vomissements et la fièvre continuent , le ventre est toujours douloureux; il s’écoule parle vagin une matière roussâtre. Le quatrième jour, la malade se dit moins souffrante; le 'pouls est toujours fréquent: on serre de 'nouveau la ligature. Le cinquième jour, la malade est calme, mais la région iliaque gauche est toujours très douloureuse et le pouls très fréquent: petit-lait, potion calmante. On arrive au huitième jour sans autre accident que cette douleur dans la région iliaque ; le reste du ventre est indolent. Le soir, la ligature, qu’on n’a pas serrée depuis le quatrième jour, se détache d’elle-même. Le neuvième jour, on extrait le polype, et on y parvient avec peine, parce qu’au lieu de forceps qu’on n’avait par sous la main , on se sert d’érignes et de petites tenettcs. Le soulagement apporté par l’extraction du corps étranger, et suivi d’un peu de sommeil , n’est
276 LEÇONS DE M. DUPUYTREN
pas de longue durée. La malade a voulu se lever, mais des douleurs se sont manifestées dans la fosse iliaque droite , sans que celles du côté opposé aient diminué. Trois jours s’écoulent encore dans cet état de douleurs modérées, bornées aux fosses iliaques; mais le quatrième, quatorzième de l’opération et sixième après la chute du polype , tous les symptômes s’exaspèrent, le ventre entier devient dur, tendu, très doulourenx , le pouls roide et d’une grande fréquence, la malade est près de tomber en syncope à chaque instant. Cependant elle n’éprouve ni hoquets , ni envies de vomir • bains entiers , soixante sangsues. Les douleurs continuent , la faiblesse augmente, les syncopes se renouvellent, et la mort arrive le lendemain (1).
Aucun fait n’est plus propre , ce nous semble, que cette observation, à prouver les dangers de la ligature en général, et, en particulier, d’une ligature dont on augmente successivement la constriction sans avoir égard aux accidents qu’elle détermine.
Une des suites fréquentes de la ligature , rc’est l’inflammation consécutive des veines du bassin et spécialement de la matrice. Nous n’avons jamais eu l’occasion do constater ce résultat après la section chez les personnes dont les organes étaient libres de toute inflammation chronique.
La chute delà ligature est, d’ordinaire, suivie delà cicatrisation de la plaie , et les écoulements cessent presque aussitôt , s’ils ne sont entretenus par uae autre cause. Mais quelquefois aussi les accidents déterminés par la ligature continuent après quelle est tombée, et, quoique moins effrayants, suffisent pour amener la mort. Plusieurs auteurs en ont cité des exemples. M. le professeur Dubois a vu le sang jaillir en abondance après la chute de la ligature, et a perdu de cette manière plusieurs malades.
La ligature , de l’avis de tous et même de ses partisans les plus prononcés, doit toujours être exclue lorsque le polype est formé d’un tissu utérin presque pur, lorsque son pc«
(0 Observation publiée dans le Journal général de médecine , t. T,
tumeurs Fibreuses de l’utérus.
dicuîe est excessivement large ; elle est impossible lorsque le polype est adhérent ou très volumineux. Rien , dans ces cas, ne contre-indique l’excision ; bien plus , elle est le seul moyen applicable.
Ces dangers et ces inconvénients réels et bien positifs , attachés à la ligature , étant évités par la section instantanée du pédicule et la soustraction du corps étranger, il reste, pour les balancer, la crainte de l’hémorrhagie que l’on a beaucoup exagérée , afin d’y trouver un argument plus redoutable contre l’excision. Or, une longue expérience et des faits très nombreux prouvent que cette hémorrhagie est infiniment rare. Le nombre d’excisions de polypes que M. Dupuytren a pratiquées depuis vingt ans , s’élève annuellement de 10 à 15. Prenons le chiffre le moins élevé , celui de 10. Multiplié par 20 , il donne deux cents excisions de polypes fibro-celluleux. Eh bien, sur un nombre aussi considérable, l’hémorrhagie n’a eu lieu que deux fois, l’une à l’hôpital et l’autre en ville. Chez l’une et l’autre malades , l’accident a été promptement et facilement arrêté par le tamponnement. L’une d’elles , qui portait un polype dans l’épaisseur du col utérin , opérée le 14 mars 1828 , mourut , il est vrai , mais vingt-cinq jours après l’opération et par suite d’une péritonite complètement démontrée par l’autopsie.
Nous allons donner avec quelques détails l’observation de l’autre cas d’hémorrhagie , parce qu’elle renferme en outre des particularités importantes.
Obs. VI. — Polype. — Excision. — Hémorrhagie. — Madame Y..., âgée de quarante-cinq ans, demeurant à Versailles , vint à Paris consulter M. Dupuytren , le 18 septembre 1820. Depuis deux ans, cette malade éprouvait des douleurs assez vives clans les reins, accompagnées de tiraillements dans les aines et d’un sentiment incommode do pesanteur au fondement. Cette femme n’avait jamais eu d’enfant, avait toujours été et était encore bien réglée. Elle consulta M. B..., qui, après l’avoir touchée , lui dit quelle était affectée d’uno descente de là matrice, ordonna des bains froids et quelques tisanes délayantes.
&r8 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.
Cette erreur de diagnostic pouvait facilement être commise, comme on le verra dans la description de l’opération, et surtout de la forme qu’affectait le polype. Bisons cependant qu’elle pouvait être évitée si , laissant de côté le corps arrondi qu’on supposait être la matrice descendue, on portait le doigt beaucoup plus haut; alors on pouvait sentir un pédicule mince et surtout assez allongé.
La malade , il y a deux mois, fit un effort qui détermina la sortie d’un corps mollasse, rougeâtre, qui pendait entre les grandes lèvres. Effrayée de ce nouvel accident, elle consulta de nouveau son médecin , qui cette fois et sans autre examen prononça qu’elle avait un polype , et que l’opération seule, en la débarrassant de ce corps étranger , pouvait la mettre à l’abri de tout accident. Il ne lui dissimula cependant pas que cette opération pouvait être dangereuse. La malade, peu encouragée, vint à Paris consulter M. Dupuytren, qui , après l’avoir touchée avec soin , lui dit que son affection consistait en un polype fibreux , dont le pédicule assez étroit était implanté , soit sur le col de l’utérus , soit dans la cavité même de cet organe ; que l’opération pouvait être faite en quelques minutes et sans aucun danger, et qu’elle serait guérie en moins de quelques jours. Pleine de confiance et de courage , cette malade se décide de suite à l’opération, qui fut pratiquée le 18 septembre 1820, et de la manière suivante :
La malade fut couchée sur un lit ; deux aides écartèrent et maintinrent les cuisses; M. Dupuytren, écartant lui-même les grandes lèvres de la main gauche, saisit avec la droite , armée d’une pince de Museux , la portion de polvpe qui faisait saillie en dehors ; il tira dessus , et alors on vit venir un corps rougeâtre , arrondi; à son milieu se trouvait une ouverture transversale; un des aides crut alors que c’était la matrice qui , fortement attirée par le pédicule , descendait avec lui. Cette observation fit hésiter un instant M. Dupuy- Iren ; il dégagea les pinces et retoucha avec soin la malade ; le doigt , après avoir parcouru un corps arrondi , arrivait à un corps rétréci ; c’était le pédicule ; il s’insérait sur une des
TUMEURS FIBREUSES DE L’üTÉRUS. È79
lèvres du col de la matrice ; une ponction faite dans la tumeur ne fit pas trouver de cavité. Il reprit donc les pinces de Museux, les inséra dans la tumeur , et la fit venir à l’extérieur. Une seconde fut appliquée ; le polype descendit davantage; enfin une troisième l’amena tout-à-fait , et M. Dupuytren, à l’aide de plusieurs coups de ciseaux, le détacha. II s’écoula environ deux palettes de sang , et la malade fut recouchée. Nous examinâmes avec soin le corps que M. Dupuytren venait d’exciser, il avait le volume d’un gros œuf de poule d’Inde; il était fibreux, son pédicule était dur, d’une couleur jaunâtre et d’un tissu fibreux, l’endroit opposé au pédicule offrait une fente transversale dans laquelle l’extrémité du doigt pouvait s’engager. C’est cette disposition qui nous avait fait croire que ce pouvait être la matrice. Ce corps fibreux ayant été fendu dans toute sa cavité, n’offrit aucune cavité; nous l’avons déposé, ainsi que la plupart de ceux des autres malades, dans le cabinet anatomique de l’Hôtel— Dieu (1).
M. Velpeau , sur huit cas , ne l’a jamais vue. Voilà à quoi se réduisent les dangers si hautement proclamés de l’hémorrhagie. Il n’est pas inutile de remarquer que M. Dupuytren pratique constamment l’excision avec des ciseaux et jamais avec le bistouri. Les premiers, qui coupent en contondant, exposent peut-être moins à l’hémorrhagie que la section franche et unie du second.
Si nous comparons les accidents qui suivent l’excision et la ligature : pour celle-ci , les douleurs , les convulsions , les écoulements fétides, les accidents consécutifs, inflammatoires et de résorption purulente , la lenteur et la difficulté d’action dans l’application du procédé , la nécessité de garder le serre-nœud dans le vagin , etc.; pour l’autre, la simplicité, la promptitude et la facilité de son exécution , l’absence presque toujours complète des symptômes que nous venons d’énumérer, la question entre l’un et l’autre procédé paraît résolue d’une manière non douteuse.. . L’excision doit donc être
(i Observation recueillie par M, Marx.
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
envisagée désormais comme méthode générale , et les autres procédés comme méthodes d’excep^iop. Et , en vérité, n’y aurait-il pas une contradiction flagrante à réserver le bistouri pour l’excision du col utérin pour lequel on proscrit généralement la ligature , et à le rejeter pour les polypes dont le pédicule est formé du même tissu que le col de l’utérus , seulement avec moins d’épaisseur et de vaisseaux?
Nous ne parlons pas ici des diverses modifications que la section exige suivant les cas individuels: il en sera question lorsque nous arriverons au traitement général. Mais nous devons ajouter que le procédé de M. Dupuytren est basé sur deux données importantes : la nature fibreuse de ces polypes et la mobilité de la matrice , la facilité avec laquelle on peut l’abaisser par une traction peu considérable jusqu’au niveau de la vulve.
Malgré les travaux de Levret , la plus grande confusion a régné dans les doctrines professées sur le sujet qui nous occupe , jusqu’à ce que Bichat , cet immortel auteur trop tôt enlevé à la science , soit venu définir la véritable nature de ces tumeurs, étudier leur tissu, leur organisation , leur marche, le'urs transformations successives, et enfin distinguer une foule de tumeurs utérines de natures diverses qui , jusque là , avaient été confondues et désignées par des noms plus ou moins inexacts. Depuis, M. Dupuytren est un de ceux qui ont le plus contribué aux progrès de cette branche de la science chirurgicale, soit en répandant un grand nombre de notions nouvelles d’anatomie pathologique , soit en introduisant dans la thérapeutique une méthode de traitement qui ne tardera pas à triompher de la routine et à devenir générale parmi les praticiens.
Aussi , après avoir exposé au commencement de cet article les considérations spéciales que nous fournissaient les deux cas que nous avons décrits, je ne puis m’empêcher d’aborder les généralités de ce sujet de prédilection, et de résumer, dans ces leçons, les principes professés depuis longues années dans mes cours.
Les polypes ou corps fibreux sont des tumeurs de formes
TUMEURS FIBREUSES DE l’ UTÉRUS.
variées, en général plus ou moins arrondies, composées cTun tissu accidentel, très analogue à celui des tendons des muscles ou des ligaments intervertébraux. La forme ronde n’est pas la seule que l’on rencontre; nous avons observé" un polype qui par la longueur et les dimensions avait la plus parfaite ressemblance avec un cordon ombilical. Ils se développent dans toutes les régions du corps où l’élément organique fibreux abonde, où il offre une contexture plus ferme, et surtout où il se trouve immédiatement uni au tissu cellulaire. Mais l’utérus est une de celles où l’on en rencontre le plus fréquemment, et ils y occupent des sièges très divers, dont la distinction est d’une haute importante, car elle est pour ainsi dire la base de la curabilité ou de l’incurabilité de ces affections.
Les uns prennent naissance à la surface externe de la matrice, entre le tissu de cet organe et sa tunique péritonéale, par un pédicule quelquefois très grêle ; ce pédicule et quelques lames cellulaires paraissent alors le seul moyen d’union de ces corps avec la partie fibreuse de l’utérus. Iis font saillie dans l’abdomen, soulèvent le péritoine, et du plus petit volume arrivent jusqu’à celui de la tête d’un enfant, et acquièrent quelquefois un poids de dix, quinze et vingt livres.
D’autres se forment dans l’épaisseur même des parois de la matrice , à égale distance de la face externe et de la face interne. Mais le tissu propre de [cet organe n’est pour rien dans leur composition; ils se développent en écartant les fibres de ce dernier, et ne sont jamais unis avec lui par continuité de substance ; ils en sont quel quefois tellement isolés qu’au premier abord on les croirait enkystés ; ils ne présentent point de pédicule. Leur accroissement est assez lent, bien qu’en général d’une grosseur moindre que les précédents; ils acquièrent cependant quelquefois le volume de la tête d’un adulte. Tantôt ils se développent uniformément dans tous les sens; tantôt leur accroissement se fait plutôt dans une direction que dans une autre, c’est-à-dire plutôt vers la cavité de la matrice que vers sa surface externe, ou vice versa. Les
LEÇONS DE M. DUPUYTÏIEN.
tumeurs de cette espèce sont très communes et presque toutes inopérables, car on n’aurait d’autre parti possible à prendre que de fendre la matrice pour les énucléer. Nous avons observé dans le service de M. Louis un polype qui s’était développé entre les parois de l’utérus, l’avait uniformément envahi , de sorte qu i! représentait une véritable boule ; la matrice avait la grosseur de la tête d’un enfant à terme.
Il est de ces tumeurs qui se développent en effet dans l’épaisseur des parois de l’organe, mais dans un lieu plus rapproché de la surface interne ou externe, c’est-à-dire dans le tiers interne ou externe de cette épaisseur. Quelquefois alors elles sont pédiculées , d’autres fois elles ne le sont pas. Dans le second cas , elles rentrent dans la classe des précédentes ; dans le premier, elles se rapprochent de celles dont nous allons parler.
Ces tumeurs sont souvent situées à la surface interne de la matrice , et sont , ou simplement protubérantes dans la cavité utérine , ou tout-à-fait pédiculées, ce qui est le plus ordinaire. Celles-ci constituent les polypes fibro-celluleux par excellence, et sont composées d’une racine, d’un col ou pédicule , et d’une partie renflée qui est le corps principal et qui leur donne assez fréquemment la forme d’un champignon. Dans l’un et l’autre cas , elles sont recouvertes par une membrane fine très adhérente, formée aux dépens de la substance désignée par Bichat sous le nom de membrane muqueuse de la matrice.
Lorsque l’espèce de pavillon, dit M. Dupuytren, qui surmonte le corps du polype, est parfaitement arrondi, vous avez beau chercher le pédicule , vous ne pouvez le trouver , à moins qu’il ne soit très allongé, et que le polype, ayant franchi le col de l’utérus, ne fasse une saillie plus ou moins considérable dans le vagin. J’appelle racine du polype la partie par laquelle il s’insère dans le tissu de la matrice, et par laquelle le corps fibreux reçoit sa principale nourriture au moyen des vaisseaux qui la composent. Elle est formée de vaisseaux nourriciers, de veines, de vaisseaux lymphatD ques, de tissu cellulaire et de tissu fibreux. Ce point est fort
important à connaître; car si les polypes repullulent souvent, lors même qu’on les a coupés le plus près possible de la surface de la matrice , il faut , sans aucun doute , attribuer cette récidive à ce que quelques parties des tissus malades n’ont pas été emportées parla section. C’est aussi ce qui arrive souvent dans les cas d’extirpation de tumeurs érectiles fongueuses.
Vous avez vu que tantôt les tumeurs fibreuses ont un pédicule, tantôt elles n’en ont pas , et que cette différence tient, en général du moins, au siège quelles occupent. Ainsi, il n’en existe pas dans les polypes développés dans l’intérieur du tissu de la matrice, dans ceux qui , faisant saillie à l’extérieur ou à l’intérieur, sont encore recouverts d’une couche de ce tissu. On pourrait par conséquent établir une division générale entre les polypes pédiculés et les polypes non pédiculés. Dans le langage convenu, les premiers constituent les polypes fibreux et les seconds les tumeurs fibreuses de V utérus.
La longueur des pédicules est très variable; les uns sont à peine distincts du corps de la tumeur, d’autres présentent jusqu’à deux ou trois pouces de longueur; du reste, celle-ci est toujours relative à l’étendue , au prolongement de la tumeur même. Plus les polypes s’étendent, plus leurs pédicules s’allongent. Ainsi les plus longs qu’on rencontre sont ceux des polypes qui, ayant parcouru et franchi l'orifice utérin , descendent plus ou moins bas dans le vagin ; mais ils s’amincissent dans la même proportion, et souvent alors, surtout si le corps fibreux est quelque peu volumineux, ils se rompent, et ce dernier se détache spontanément. G’est ce qui est arrivé chez la femme dont nous vous avons parlé précédemment.
Leur grosseur et leur consistance sont par conséquent en raison inverse de leur longueur. Néanmoins la consistance est en général assez grande pour qu’ils cèdent difficilement aux tractions les plus fortes. On les trouve communément formés de tissais fibreux très denses; mais lorsqu’ils sont moins consistants et fort amincis ou amollis par quelque cause , on pourrait facilement les détacher par une simple torsion, J’ai
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
préféré employer, même dans ces circonstances, la section, parce que par la torsion on laisse constamment des débris plus ou moins considérables du pédicule, et par conséquent on expose les malades à voir leur affection repulluler.
Ces pédicules sont formés d’artères, de veines, de vaisseaux lymphatiques, de tissu cellulaire et probablement de nerfs. Or, s’il y a des artères, comment la section n’amènet-elle pas des hémorrhagies? Voilà précisément le motif que l’on alléguait pour préférer la ligature à la section. Il est très vrai que les artères de ces pédicules sont quelquefois très volumineuses: cependant, nous vous l’avons démontré, les hémorrhagies sont extrêmement rares. Nous avons enlevé plusieurs fois de ces tumeurs où les vaisseaux étaient d’un calibre assez grand, et aucune perte de sang n’avait eu lieu. M. Caillard , qui a succombé au choléra , avait préparé la pièce anatomique d’un polype , dans lequel nous avons remarqué une assez grosse artère , et cependant la section n’avait donné lieu à aucune hémorrhagie.
L’existence des vaisseaux lymphatiques ne saurait êtrô contestée ; quelquefois ils sont assez développés pour qu’on puisse très bien les distinguer. Quant aux nerfs, s’il en existe, ils doivent être extrêmement petits, d’une sensibilité très obtuse et purement nutritive ou organique ; car jamais l’excision de la tumeur ne détermine la moindre douleur, jamais les malades n’ont le sentiment de l’action des pinces de Museux ; et si quelquefois elles se plaignent et jettent des cris, c’est que par mégarde on a saisi entre les mors de ces dernières quelques parties de tissu sain , ou parce qu’on aura abaissé trop brusquement la matrice.
L’âge et les forces de la malade sont assurément pour quelque chose dans le développement des polypes et le degré de leur accroissement; mais cet accroissement est bien plus relatif au degré de compression exercée par le corps ou le col de la matrice; et en effet l’expérience a démontré, ainsi que nous l’avons dit plus haut, que ceux qui parviennent à un plus grand volume sont les polypes implantés à la surface externe de la matrice, dans une région qui n’offre
aucun obstacle à leur développement. Mais ce volume varie extraordinairement. Il résulte de mes recherches, dit M. Dupuytren, que, de la grosseur d’un grain de millet, ils peuvent acquérir celle de la tête d’un adulte, et du poids de quelques grains arriver à celui de douze ou quinze livres. Le plus gros que j’aie rencontré sur le cadavre pesait vingt-cinq livres environ. Tel devait être aussi celui de la femme du concierge du Conservatoire des Arts et Métiers. Lorsqu’elle nous fut présentée , nous crûmes d’abord que nous avions affaire à une hydropisie enkystée ; puis nous tombâmes dans une autre erreur en croyant à une énorme hypertrophie de la matrice. Ce polype occupait toute la cavité de l’organe , qu’il avait extraordinairement agrandie, et celui-ci remplissait exactement toute la cavité du bassin. Bayle , parmi les plus petits qu’il a vus, en a trouvé qui pouvaient égaler une lentille, et M. Gauthier de Claubry père a donné l’histoire d’une masse énorme ayant trente-cinq pouces un quart de circonférence verticale, sur vingt-neuf pouces un quart d’horizontale , et pesant trente-neuf livres.
Tant que les polypes ne sont pas dégénérés, ils ont un aspect blanchâtre, une surface lisse, et ressemblant assez bien à la surface de la matrice dans l’état sain ; ils sont plus ou moins rougeâtres s’ils sont enflammés ; enfin ils prennent une couleur brune, grisâtre ou noirâtre lorsqu’ils dégénèrent par eux-mêmes , ou qu’ils sont frappés de gangrène par l’effet de la ligature ou de toute autre cause.
Quant à leur consistance, quoiqu’elle présente des degrés assez variés , ils sont généralement très durs , d’une grande densité , et ne peuvent point être écrasés comme les polypes celluleux , vésiculeux ou muqueux. Cette dureté égale celle des fibro -cartilages intervertébraux; aussi jouissent-ils d’une élasticité fort remarquable : en les jetant à terre, on les voit rebondir et s’élever â plusieurs pieds au-dessus du sol. Je me rappelle qu’ayant suspendu à des polypes volumineux un poids de plusieurs centaines de livres , ils ri’ont point cédé et ne se sont pas déchirés.
Leur forme présente des diversités assez nombreuses : or-
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dinairement globuleux ou ovoïdes , ils sont assez souvent anlugeux , bosselés, quand ils plongent dans le vagin , et pour peu qu’ils soient d’un grand volume , presque toujours divisés en lobes par des scissures extérieures. Nous en avons vu, dit M. Dupuytren , en forme de champignons renversés, d’autres conoïdes, ayant la petite extrémité en bas , etc. Ces particularités ne sont pas sans importance ; il est en effet de la plus grande utilité, pour le diagnostic, de bien apprécier la disposition que présente l’ensemble de la tumeur. En voici une preuve :
Obs. VIL — Polype utérin pris pour une affection cancéreuse. — Excision. — Guérison. — La femme d’un homme actuellement maire de Paris consulta un des plus habiles chirurgiens de la capitale. Celui-ci la toucha , trouva une tumeur , remarqua l’odeur fétide , et annonça au mari que sa femme était atteinte d’une maladie cancéreuse , et n’avait pas trois mois à vivre. Cependant la malade fut conduite à M. Dupuytren. J’avais appris par expérience , dit M. Dupuytren , combien le toucher est trompeur et avec quel soin il faut le pratiquer avant de se prononcer sur la nature du mal. Je touchai et trouvai une tumeur assez volumineuse, que je pus circonscrire dans toute sa circonférence avec le doigt. Je portai le doigt plus haut , et je rencontrai un pédicule ; enfin , ayant poussé le doigt plus haut encore , je pus reconnaître son insertion au col de l’utérus. J’annonçai donc au mari que sa femme portait un polype qu’il serait facile d’enlever, et que dans peu de temps elle serait guérie.
Cet homme , tout stupéfait , me demanda , après quelques instants de silence , si j’étais bien certain de ce que je lui disais , et me pria d’examiner sa femme une seconde fois. Je touchai donc de nouveau, et ce nouvel examen me confirma dans mon opinion. Alors il me fit part du jugement qui avait été porté par le chirurgien célèbre dont j’ai parlé. Une autorité aussi imposante me fit craindre, je l’avoue , quelque erreur de ma part; je me livrai à un troisième examen , avec plus de soins peut-être qu’auparavant ; mais tout me démontra la justesse de mon diagnostic, et je proposai encore Vo-
tumeurs fibreuses de l’utérus.
pération comme un moyen prompt et facile de guérison. Elle fut acceptée avec empressement , et , au bout de douze ou quinze jours , la malade était parfaitement rétablie. C’est donc la connaissance anatomique de la forme et de la consistance de la tumeur qui nous a fait éviter l’erreur.
Portons notre examen plus avant dans la structure anatomique de ces polypes : ils se composent donc d’un corps , d’un pédicule, d’une racine, le tout recouvert d’une membrane d’enveloppe à l’extérieur et formé de tissus fibro-celluleux à l’intérieur : cette membrane d’enveloppe va se confondre et se continuer avec celle qu’à tort ou à raison on a appelée membrane muqueuse de la matrice. C’est elle qui donne aux polypes leur surface lisse et d’un blanc rosé.
Ce qui paraît démontrer sa nature muqueuse et par contrecoup la nature muqueuse de l’enveloppe interne de l’utérus , dont elle n’est que le prolongement, c’est sa susceptibilité à contracter toutes les altérations propres aux membranes de ce nom , telles que affections inflammatoires , catarrhales , ulcéreuses, flux muqueux, séreux, sanguins, sanieux , etc.; elle est susceptible d’une turgescence analogue à celle qui donne lieu à l’écoulement menstruel, et de là naissent ou des suintements ou un véritable écoulement de sang ; elle est susceptible encore d’exulcéralions semblables à celles que l’on observe sur la membrane pituitaire dans l’ozène ; et ces exulcérations deviennent la source d’écoulementspuriformes, sanguinolents , sanieux.
Reprenons ces détails , dit M. Dupuytren, et tachons de mieux vous faire comprendre encore nos idées et nos opinions sur ce sujet. Nous avons distingué dans les polypes une enveloppe, une racine, un pédicule et un corps. Il est bien entendu que par ce mot racine , nous n’admettons pas que les polypes s’insèrent dans les parois de la matrice au moyen de prolongements, de ramifications qui pénétreraient plus ou moins profondément, à la manière dont un arbre est implanté dans le sol ; mais nous nommons ainsi, et nous l’avons déjà fait remarquer, l’ensemble des tissus par lesquels ils tiennent à la matrice. Ces tissus sont des artères, des \ein:s, des vais-
288 Leçons de m. düpuytrën.
seaux lymphatiques , probablement des nerfs, un élément fibreux, un élément celluleux, le tout recouvert par une membrane ou séreuse , ou muqueuse, suivant qu’il s’agit d’un polype de la cavité ou de la surface externe de l’utérus. Les vaisseaux lymphatiques y sont nombreux et souvent très apparents; j’en ai injecté plusieurs fois avec facilité. Ont-ils des fonctions à remplir? leur existence même est une réponse suffisante à cette question. Ils exhalent des mucosités qui lubrifient le polype, d’autres fois il se fait une sécrétion morbide, et les femmes rendent une sérosité inodore. Tous ces éléments divers concourent à la formation de cette partie des polypes que nous appelons le pédicule. Voici comment ils procèdent dans leur développement, et comment se forme le pédicule : ces polypes prennent naissance dans un point très circonscrit de l’utérus , par un travail dont nous ignorons encore le mécanisme , mais qui est probablement dû au sang, et sous une forme à peine apparente; nous en avons trouvé qui égalaient à peine un grain de millet; ils s’accroissent incessamment, s’enveloppent peu à peu de la membrane séreuse ou muqueuse de la matrice, qui s’applique à leur surface, qu’ils poussent, qu’ils chassent au-devant d’eux à mesure qu’ils s’éloignent de leur origine ; mais à mesure aussi qu’ils s’éloignent et grossissent, ils s’allongent et laissent entre leur partie la plus développée, la plus forte, et la matrice, une partie plus mince qui constitue le pédicule, et qui diminue de volume et de consistance en raison directe de sa longueur. Le pédicule se forme donc naturellement par le mode d’accroissement du corps fibreux , et ne tient que rarement à des causes mécaniques. On a prétendu qu’il n’existait que dans les polypes qui avaient franchi le col utérin, et que par conséquent il devait être attribué à la compression, à une espèce de strangulation exercée par les parois de cet orifice sur le polype : c’est une opinion erronée, basée sur des faits matériellement faux. En effet , on trouve des pédicules dans les polypes qui sont encore renfermés dans la cavité de la matrice; on en trouve dans ceux qui se développent sur les diverses régions de la surface externe du col; on en trouve
enfin dans ceux qui ont pris naissance à la surface péritonéale du corps de la matrice. Dans ces cas , et dans les deux derniers surtout, quelle cause de constriction propre à produire un tel résultat peut-on imaginer? Il n’en existe pas. Enfin, la membrane d’enveloppe des polypes de la cavité utérine est la même , avons-nous dit , que celle qui revêt cette cavité. Ses caractères anatomiques , ses propriétés physiques et physiologiques que nous avons décrites, sont prouvés jusqu’à l’évidence, et ce n’est que par une conception bizarre qu’on a pu croire quelle était formée aux dépens du tissu propre de la matrice : en effet , elle se continue et ne forme qu’un tout avec la membrane interne de l’utérus ; elle n’adhère au corps fibreux que par un tissu cellulaire facile à détruire lorsqu’elle n’a pas été frappée d’inflammation ou de dégénération; elle est sujette aux mêmes lésions, et présente souvent des phénomènes physiologiques semblables à ceux des membranes muqueuses. Jugeons, déplus, par comparaison : les corps fibreux de la surface externe ont-ils d’autre enveloppe que la membrane péritonéale de la matrice, et ceux qui naissent dans l’épaisseur de ses parois ne sont-ils pas simplement recouverts d’une couche celluleuse qui les isole du tissu même de l’utérus? Cette opinion est donc aussi insoutenable que la première. Examinons maintenant la substance propre des corps fibreux.
Plus profondément on trouve ce tissu même que j’ai appelé ftbro-celluleux , dont la tumeur entière, moins son enveloppe , est composée. Ainsi ces tumeurs ont une nature toute différente des polypes dits, celluleux , vasculaires, vésiculeux ou muqueux, dont nous parlerons à la fin. Tandis quelles sont très communes à la matrice, ceux-ci y sont très rares; mais les exemples en sont fort nombreux, comme on sait, dans les fosses nasales , à la marge de l’anus et sur la membrane muqueuse de quelques autres régions. J’en ai trouvé quelquefois à la matrice, mais seul ment sur le col.
Divisés immédiatement après leur excision, les polypes fibreux présentent une couleur d’un blanc nacré. Nous avons dit que leur nature est éminemment fibreuse et tout-à-fait
IV, Fs F,
LEÇONS DE M. DÜPUYTËËN.
analogue aux tissus inter-vertébraux. Si l’on fait bouillir long-temps ceux-ci, ils se réduisent en une matière gélatineuse : il en est de même des polypes fibreux.
Ils se composent encore d’un autre élément ; je veux dire de tissu celluleux, mais généralement plus dense, plus consistant que celui qui existe dans les autres régions. Souvent ces deux éléments s’y trouvent réunis par égales parts; mais plus souvent il y a prédominance de l’un des deux, et c’est à cette prédominance que sont dues la plupart des transformations diverses qu’ils subissent.
Si l’élément fibreux prédomine, le polype ne dégénère pas, ou s’il dégénère à la longue , c’est pour passer, non à l’état cancéreux , mais à l’état osseux.
Si le tissu celluleux est au contraire plus abondant, les polypes dégénèrent en carcinome. Cette tendance à l’état carcinomateux est constante et inévitable après un temps plus ou moins long : leur substance s’enflamme, se ramollit; leur surface devient inégale, bosselée, souvent elle s’ulcère. Alors commencent les écoulements sanieux accompagnés d’une extrême fétidité, signe certain du travail désorganisateur. La constitution des malades s’altère ; elles prennent un teint jaunâtre, elles s'étiolent, et maigrissent. Les polypes présentent alors leur tissu transformé en matière cérébriforme , dans laquelle on trouve des fongosités, des dépôts purulents, des épanchements de sang, tous les produits, en un mot, d’une dégénérescence carcinomateuse.
L’observation a démontré que les polypes passent très rarement à l’état cartilagineux ou osseux , et presque toujours â l’état carcinomateux. Sur cent cas , dit M. Dupuytren , vous en trouverez à peine trois ou quatre qui subissent l’une des deux premières transformations.
Mais entre les deux tissus élémentaires des polypes que nous venons de désigner, existe une plus ou moins grande quantité de sérosité, à l’état libre ou combiné. Si la sérosité est libre , la dégénérescence cancéreuse est moins à craindre ; elle l’est davantage si le liquide se trouve combiné avec les éléments fibro-celluleux.
Telles sont les terminaisons diverses vers lesquelles les polypes fibreux tendent de leur propre nature, par suite de l’organisation qui leur est particulière. Mais leur dégénérescence est encore souvent l’effet d’une cause tout] accidentelle, c’est-à-dire d’une inflammation qui se déclare sur leur enveloppe séreuse ou muqueuse. Dans le premier cas, quelquefois elle s’étend au loin sur le péritoine, donne lieu à une péritonite et à toutes les conséquences de cette grave phlegmasie; d’autres fois elle se circonscrit sur un point de la tumeur et détermine des adhérences entre elle et les parties voisines, ou bien elle gagne en profondeur et amène l’un ou l’autre des divers degrés de dégénérescence dont nous avons parlé. Si l’inflammation frappe l’enveloppe muqueuse, elle suit une marche analogue ; il en résulte ou des catarrhes , ou des métrites , ou des ulcérations , des écoulements muqueux , séreux, purulents, sanieux, et dans tous les cas la dégénérescence carcinomateuse. Mais ce qui distingue les effets de ces deux ordres de afeuses, c’est que la dégénérescence que j’appellerai spontanée, et qui est la suite nécessaire de l’organisation des polypes , procède du centre vers la circonférence ; tandis que celle qui est le produit de l’inflammation commence à la périphérie et gagne successivement toute la profondeur de la tumeur. Cette marche ne fait pas plus exception pour les dégénérescences osseuses que pour les autres : il y a cinq ou six ans , M. Loir nous fît voir une tumeur fibreuse qu’il avait recueillie à la Salpêtrière, et dont la surface était passée tout entière à l’état osseux, tandis que l’intérieur conservait encore son état fibreux primitif.
On rencontre quelquefois des cavités dans l’intérieur des tumeurs fîbro-celluleuses de l’utérus. Ces cavités sont originelles et organisées, ou consécutives et résultant du ramollissement et de la dégénérescence du polype. Saviard et Boudon ont cité chacun un cas de la première espèce. En 1823 , les chirurgiens de l’hôpital Saint-Louis enlevèrent une tumeur du volume de la tête d’un enfant, qui pendait depuis longues années à la vulve d’une femme, et qui, ayant été ouverte, offrit une cavité dans son centre et presque tous les
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autres caractères de l’utérus. Ou crut si bien avoir fait l’ablation de la matrice, qu’on s’appuya sur ce fait pour démontrer péremptoirement la possibilité de l’amputation de cet organe. Mais la femme mourut, et l’utérus entier fut trouvé dans sa position naturelle: on avait tout simplement détaché un énorme polype. lNous rapporterons plus loin l’observation de la femme Tarcois, dont le polype, excisé par M. Du— puytren,lc 13 décembre de la même année, présentait aussi à son centre une cavité assez considérable. La surface interne de ces sortes de cavités est tantôt lisse et polie , tantôt elle offre des faisceaux fibreux saillants comme les colonnes charnues des ventricules du cœur.
Les cavités de la deuxième espèce , provenant du ramollissement , de la dégénérescence du polype, sont remplies de liquide sanieux , sanguinolent. Un chirurgien ayant appliqué sur les côtés d’une tumeur fibreuse d’un grand volume les deux branches d’un forceps afin d’en opérer l’abaissement, la pression exercée par l’instrument ouvrit une cavité qu’elle contenait, et il s’en écoula une certaine quantité de matière noirâtre, filante, qui exhalait une odeur insupportable. Un chat en ayant léché quelques cuillerées qui étaient tombées sur le carreau, mourut le jour même avec des symptômes semblables à ceux d’un choléra-morbus. Le même chirurgien a extirpé deux autres polypes chez deux femmes différentes, dont l’un avait plusieurs cavités remplies de caillots de sang et l’autre trois foyers contenant une matière brune et filante.
Il arrive quelquefois que les tumeurs fibreuses qui se développent, soit dans le vagin, le col de la matrice, ou même dans le tissu propre de cet organe , s’enflamment et suppurent ; l’élément celluleux fournit les matériaux qui forment le pus, tandis que la trame ou l’élément fibreux persiste. Il y a huit ans que M. Dupuytren excisa un polype qui offrait cette particularité remarquable; ce corps fibreux ressemblait exactement à une éponge ; la disparition et la conversion en pus du tissu celluleux formait des cavités que le tissu fibreux limitait et entre-croisait en tout sens. Depuis
lors, des cas remarquables d’inflammation et de suppuration au milieu des tissus fibreux ont été observés par MM. Dupuytren, Smellie, Bérard, Hervey de Ghégoin, Je crois devoir citer une observation de ce genre recueillie dans le service de M. Husson.
Obs. VIII. — Polype. — Autopsie. — Collection purulente. — • Louise Brandon, âgée de quarante-deux ans, journalière , malade depuis plusieurs années , n’est plus réglée depuis cinq ans, a d’anciennes fleurs blanches, et depuis peu de légères pertes en rouge à des époques assez rapprochées; elle est maigre; sa peau est d’une couleur jaune paille; elle accuse une douleur constante à la région hypogastrique et vomit de temps en temps. Elle a commencé à vomir il y a trois mois.
L’état extérieur, rapproché des symptômes, fit penser quelle pourrait bien être affectée d’un cancer de l’utérus ; cependant le toucher ne vint que donner peu d’appui à ce doute, car le col de la matrice était lisse, peut-être, un peu effacé , et la pression avec le doigt faisait éprouver de vives douleurs à la malade. L’on sentait bien aussi une tumeur dure derrière les pubis ; mais cette région était tellement douloureuse qu’il fallut renoncer à la recherche de son siège. L’état de la malade est grave ; le pouls est misérable, un peu fréquent ; les extrémités sont froides ; la face est pâle, la langue décolorée, douleurs vives dans les lombes , la partie supérieure des cuisses; crampes ; sentiment de pesanteur sur le rectum ; cours involontaire des urines , écoulement fétide par la vulve , enfin mort quelques jours après son entrée; le traitement avait consisté en calmants, en adou» cissants.
N’ayant rien trouvé à noter dans les autres organes, nous ne parlerons que de l’altération trouvée dans l’utérus ; celuici avait le volume d’une tête de foetus à terme ; sa forme était ovoïde; la grosse extrémité répondait au bas-fond de l’organe et la petite au col ; elle était partout régulière , et ne présentait, dans toute sa circonférence, aucune protubérance ou inégalité ; son col était légèrement béant, réguber
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et uni, sans traces de déchirures ou d’enfoncements indiquant des grossesses antécédentes; on pouvait y faire pénétrer un gros stylet avec quelque difficulté, et dans une direction que nous indiquerons bientôt. En pressant extérieurement l’utérus, on percevait une fluctuation obscure qui se passait dans son intérieur.
Telles étaient les apparences que l’utérus présentait au premier aspect ; du reste, les annexes, les rapports n’avaient changé qu’autant que l’avait nécessité l’ampliation de l’organe.
Une incision faite sur la face antérieure de l’utérus, et de haut en bas , a bientôt pénétré dans une cavité qui va devenir l’objet d’une description particulière. Aussitôt l’incision commencée , il s’est écoulé un liquide purulent , légèrement sanguinolent, grisâtre, opaque, très épais et d’une odeur assez forte; sa cfuantité peut être estimée à dix onces. Après l’écoulement de cette matière purulente , nous avons vu la matrice s’affaisser, mais non complètement ; nous avons senti dans l’intérieur de la cavité ouverte un corps dur, inégal , qui d’abord a été le sujet de plusieurs conjectures ; était-ce un fœtus altéré, des hydatides , un placenta dégénéré , un polype? Enfin toutes les présomptions n’ont pu être vérifiées qu’après l’ouverture complète de la cavité; alors seulement nous avons remarqué les choses suivantes :
Dans l’épaisseur des parois qui composent la moitié latérale droite de l’utérus se trouvait une cavité accidentelle capable de loger plus que le poing , contenant un polype de nature fibreuse qui s’était développé en cet endroit, et s’était creusé lui-même cette cavité, Ce polype était de l'orme irrégulière , séparé à sa surface en trois lobes distincts et inégaux par des dépressions peu profondes , présentant quatre pédicules ou plutôt quatre points d’adhérences vers la partie inférieure de la cavité anormale. Ces pédicules étaient assez larges , et formaient des espèces de points dans leurs intervalles ; un seul nous a paru faire continuité immédiate avec le tissu utérin, tandis que les autres semblaient être le résultat d’adhérences mobiles établies entre la tumeur et la sur-
face interne de la cavité , par suite du travail inflammatoire non équivoque dont cette masse et les parois de la cavité ont été le siège. En effet, le polype était partout séparé de la surface du kyste, excepté dans les quatre points dont nous avons parlé. La face interne de cette poche était inégale, parcourue par des espèces de colonnes superficielles , recouvertes d’une couche de fausses membranes molles, ou plutôt d’un pus concret et adhérent et d’une couleur brune obscure; les mêmes fausses membranes, mais plus isolées, se rencontraient sur la surface du polype. Cette masse charnue était évidemment de la nature de celles auxquelles M. Dupuytren a donné le nom de corps fibreux de l’utérus; son intérieur présentait des fibres bien dessinées et circonvolutées les unes sur les autres ; sa consistance était celle de la chair musculaire, le bistouri la pénétrait facilement; sa couleur était partout d’une rouge assez foncé ; sa superficie était plus molle que son centre , et de très petites cavités à une ligne ou une demi-ligne de profondeur contenaient du pus et communiquaient le plus souvent avec l’extérieur de la tumeur. D’après sa couleur et sa consistance, il nous a paru que celte tumeur avait été le siège d’un travail inflammatoire.
Mais qu’était devenue la cavité de la matrice ? Cette poche représentait-elle cette cavité , et le polype y était-il contenu ? C’est ce que nous avions pensé d’abord; mais ayant bien examiné les choses, nous nous sommes convaincus du contraire. En effet, ayant introduit un stylet dans le col de l’utérus , nous l’avons vu s’insinuer obliquement le long de la paroi latérale gauche de la matrice , et arriver jusque dans son bas-fond sans pénétrer dans la poche accidentelle; alors nous avons mis à découvert, par une incision, la cavité propre de la matrice, et l’avons trouvée : 1° lout-à-fait comprimée et accolée contre la paroi latérale gauche de l’utérus ; 2° déformée de manière à imiter un sinus allongé qui s’étendait depuis le fond de la matrice jusqu’à son col, ayant perdu par conséquent sa forme triangulaire, et s’étant allongée de plus de deux pouces; changements jqui ont été ie résultat mécanique du développement de la tumeur accidentelle;
2' 6 LEÇONS DE M. DUPUYTREN
3° n’ayant plus la direction accoutumée avec le col utérin, sur lequel elle tombait en formant un angle obtus; de telle façon que pour pénétrer dans cette cavité par le col, il fallait pousser le stylet de droite tà gauche , et de bas en haut, et non directement, comme dans l’état ordinaire; 4° séparée dans toute sa longueur de la poche accidentelle par une cloison intermédiaire do deux à trois lignes d’épaisseur. La surface de la cavité de la matrice était reconnaissable à son poli et à sa couleur naturelle ; on voyait à son bas-fond l’orifice de chaque trompe; la gauche aboutissait directement à la trompe gauche , qui s’insérait à son lieu accoutumé; le droit plus élevé de quatre à cinq lignes, à cause de l’allongement de la matrice, ne pouvant aboutir à la trompe droite que par un trajet très éloigné et très détourné; cette trompe était aussi longue dans sa portion libre que la gauche; nous avons facilement introduit un stylet dans cette portion de la trompe en procédant par l’orifice utérin ; 5° enfin nous noterons que les parois de la poche accidentelle étaient d’autant plus minces qu’on s’approchait davantage du bas-fond ; qu’en ce point elles avaient à peine une ligne d’épaisseur, tandis qu’inférieurcment elles en avaient de trois à quatre. Le col n’avait pas participé à la distension et à l’amincissement, ainsi que la très petite portion de la parois latérale gauche de Tutérus, de sorte que si le polype eut du se faire jour par un point, il est probable qu’il aurait pénétré dans l’abdomen.
Il y avait encore dans différentes parties des parois do l’utérus d’autres petits corps fibreux du volume d’un pois.
D’après ces faits précieux d’anatomie pathologique, dont la connaissance est due à nos recherches , l’opinion est définitivement fixée sur la nature et la marche de ces affectons ; et \ reste prouvé que toutes ces substances fibreuses, cancéreuses, fongueuses, ou fibro-cartilagineuses , osseuses, pierreuses, etc., que l’on avait considérées comme autant de productions de nature et de cause différentes, ne sont que des degrés divers, des transformations successives d’une même maladie. Mais il en résulte
encore que si ces tumeurs sont enlevées dès l’origine et avant toute dégénérescence, il y a fort peu de chances de récidive; que cette récidive est fort à craindre, au contraire, si on attend plus tard, et que la dégénération cancéreuse soit manifeste. En voici la raison. D’abord , l’existence de cette tunique d’enveloppe dont nous venons de parler est démontrée jusqu’à l’évidence par la dissection. Vous l’avez parfaitement constatée par l’examen des deux polypes que nous avons mis sous vos yeux. Cette enveloppe sert de véritable barrière à l’envahissement des tissus voisins par la maladie. Tant que la tumeur n’est pas dégénérée, la cause qui l’a développée ne peut avoir aucune action sur l’organe où elle siège; mais une fois frappée de dégénérescence, la membrane d’enveloppe est atteinte elle-même, et le mal se communique aux tissus organiques voisins auxquels elle est unie par un tissu cellulaire filamenteux facile à détruire dans l’était sain. Tant que le travail morbide est circonscrit dans la tumeur, on peut l’enlever avec beaucoup de facilité par énucléation. Il faut au contraire une dissection longue , difficile , douloureuse dans le second cas , parce que ce n’est plus à un kyste, c’est-à-dire à une masse morbide, isolée au milieu de tissus sains que l’on a affaire, mais aux tissus de l’organe lui-même. Aussi on ne peut pas toujours extirper jusqu’aux derniers vestiges du mal. On comprend maintenant pourquoi, dans le premiers cas, on a fort peu à craindre une récidive, tandis que dans le second cette récidive est très probable. Mais une troisième conséquence de ces faits , c’est que l’opération , très facile dans la première période, devient souvent impraticable lorsque le mal a dépassé la tunique d’enveloppe , parce quelle nécessiterait une perte de substance beaucoup trop étendue. Deux exemples s’offrent actuellement à vous dans nos salles comme preuve de nos assertions. Les malades portaient toutes les deux une tumenr fibreuse de la parotide ; mais chez l’une il n’y avait pas encore de dégénérescence cancéreuse ; le mal était limité dans l’enveloppe : la tumeur a été extirpée par énucléation ; la malade va très bien et sera guérie sous peu de jours. L’autre, qui
LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.
était venue nous consulter il y a plus <Tun an , était alors dans le même cas que la première ; nous l’avions fortement engagée à se faire opérer, en lui annonçant toutes les suites de son affection. Elle n’a point tenu compte de nos conseils. Une année s’est écoulée et elle revient ; mais la tumeur passé à l’état carcinomateux , le mal a non seulement envahi toute la parotide , mais encore les tissus cellulaire et cutané voisins dans une grande étendue; et il résulterait de l’opération une plaie si considérable , que nous ne croyons pas pouvoir ni devoir la pratiquer.
La maladie qui nous occupe était considérée autrefois comme très rare. Lorsque Levret commença à s’en occuper, il lui fallut sept ans pour réunir trois cas auxquels il pût appliquer sa méthode. Herbiniaux dit être le second qui en eût rencontré à Bruxelles , et un professeur hollandais, qui n’en avait jamais vu, prétendait que les femmes de son pays en étaient exemptes. Mais depuis il a été reconnu que les polypes fibro-celluleux de l’utérus sont une des affections les plus communes des femmes. Bayle évalue à un cinquième le nombre des femmes âgées de plus de trente-cinq ans , chez qui il a trouvé un ou plusieurs corps fibreux. Portai, en 1770, avait obtenu une proportion bien plus forte : sur vingt matrices qu’il examina , treize lui offrirent des polypes dans leur cavité. Suivant M. Dupuytren , il n’y a presque pas de matrices de vieilles femmes qui ne contiennent quelques tumeurs de ce genre.
Voici d’après de nouvelles recherches faites sur l’invitation de M. Dupuytren, par M. Loir, l’état de l’utérus chez quarante vieilles femmes.
Le corps de l’organe est petit, atrophié, renversé ordinairement à la droite du rectum; quelquefois il retombe en avant . II est placé au fond de l’excavation pelvienne.
Sur quarante autopsies, on a rencontré quinze fois des corps fibreux.
Ces corps fibreux naissent indifféremment sur les deux faces de l’utérus; en général ils sont multiples. Us varient pour le[volume depuis le diamètre d’un pois jusqu’à celui des
deux poings réunis ; ils affectent toujours la forme sphérique ou ovale; ils sont d’autant mieux pédiculés qu’ils sont plus volumineux. Suivant le côté de l’utérus qu’ils occupent > ils entraînent cet organe à droite ou à gauche , en avant ou en arrière.
Lorsqu’ils apparaissent à l’extérieur, ils sont enveloppés d’abord par le péritoine , et formés en général par des fibres blanches , nacrées, entrelacées en tout sens. Ils contiennent quelquefois à leur centre une partie dure, pétrée , résistant à l’action de l’instrument tranchant. Ils n’ont pas besoin d’être volumineux pour présenter un noyau osseux à leur centre. Ce point est formé par une matière dure, jaunâtre, qui ne laisse pas apercevoir de traces de fibres.
Quelquefois l’ossification commence par l’extérieur, et va de la circonférence vers le centre. Dans quinze utérus que j’ai observés, cinq présentaient des corps fibreux avec des plaques osseuses à leur surface. Ges plaques osseuses ne sont pas en contact immédiat avec le péritoine; une couche très mince d’un tissu cellulaire fibreux les en sépare. Tout le centre du corps fibreux est accessible à l’instrument tranchant. Ges plaques sont constituées par une matière jaunâtre, analogue à celle qui forme les ossifications des artères.
On trouve plus fréquemment un point osseux au centre.
Dans les corps tout-à-fait fibreux les vaisseaux sont fort peu développés; en sorte qu’ils n’ont aucune propension à dégénérer : ils tendent tous vers l’ossification.
Le col de l’utérus est allongé; il ne donne pas naissance à des corps fibreux par sa surface externe.
Le museau de tanche fait saillie dans le fond du vagin ; ses lèvres sont souvent développées comme nous le verrons tout-à-l’heure.
La cavité de l’utérus se présente chez les vieilles femmes dans deux états :
Tantôt elle contient du sang en petite quantité, et teignant sa surface interne ; tantôt elle est remplie d’une matière albu-* juineusc, transparente comme le blanc d’œuf,
300 LEÇONS t)E M. DUPUYÏREN.
Le col est rétréci à ses deux extrémités, dilaté à sa partie moyenne. Son orifice supérieur est rétréci, de manière que souvent on peut à peine y introduire une épingle ; mais il n’est jamais complètement oblitéré. Son extrémité inférieure ou vaginale est moins rétrécie. Son pourtour, qui comprend les lèvres du museau de tanche, est souvent plus développé que de coutume; mais je n’ai pas remarqué que le développement du museau de tanche coïncidât avec la présence du corps fibreux.
Les corps fibreux peuvent se développer dans l’épaisseur des parois de l’utérus ; ils peuvent faire saillie à la surface interne de l’utérus ; ils peuvent se développer dans la cavité du corps de l’utérus ou dans la cavité du col. Cinq fois j’ai rencontré des productions polypeuses dane la cavité de l’utérus, quatre fois dans la cavité du corps de l’utérus , deux fois dans la cavité du col. Le tissu de ces productions est vasculaire et fibreux. L’extrémité du col , dans le cas de ces polypes saillants dans l’utérus, n’a pas paru plus développée que dans l’état naturel. Leur nombre était trois fois d’un, deux fois de deux. Leur volume égalait un petit pois ; un seul avait la grosseur d’une noisette ; il occupait le corps de l’utérus.
Chez les vieilles femmes'on rencontre de petits kystes dans les parois de l’utérus.
Une seule fois, sur quarante observations, on a trouvé des polypes dans la cavité de l’utérus, sans trace de corps fibreux.
Nous nous garderons bien de vous exposer, sans profit pour votre instruction , les hypothèses émises sur les causes éloignées et immédiates des polypes utérins : elles ne nous sont pas moins inconnues qu elles ne l’étaient à nos devanciers. Ceuxlà paraissent être nés à la suite d’un accouchement laborieux qui a nécessité des manœuvres prolongées et douloureuses, ou l’emploi du forceps; ceux-ci avoir succédé à une leucorrhée ancienne et abondante, ou à une suppression du fiux sanguin périodique, sans qu’on puisse dire si , dans ces deux cas , ils étaient la cause ou l’effet. Cependant il est deux faits relatifs
aux causes prédisposantes sur lesquels l’expérience paraît s’être prononcée d’une manière positive. Il résulte d’un ensemble assez considérable d’observations que nous avons tirées de divers écrits , que l’âge de quarante à cinquante ans est celui qui fournit le plus grand nombre de polypes utérins , et d’un autre côté que l’assertion de Bayle , tant de fois répétée sans examen, sur l’influence du célibat et de la stérilité dans la production des ces maladies , est complètement erronée.
Relativement à l’âge, on ne tient généralement compte dans les histoires de ces affections que de celui où la malade a été soumise à l’observation du praticien. Nous avons cru , nous , devoir chercher à établir deux époques dans la vie de ces malades : celle là d’abord, et une autre bien plus importante, la seule à notre avis qu’il soit réellement utile de constater; nous voulons parier de l’époque où les premiers symptômes de la maladie se sont manifestés. C’est par là, en effet , qu’on arrivera à connaître quelle est véritablement la période de la vie qui ale plus d’influence sur la production des polypes.
Age des malades lors de l’apparition des premiers symptômes de la maladie :
Sur les 62 faits , il en faut déduire 5 dont l’histoire n’indique point l’âge qu’avaient les malades lorsque l’affection a débuté. Restent 57.
Sur les 57, les premiers symptômes de la maladie se sont manifestés :
Chez 1 malade de 15 à 20 ans inclusivement.
de 20 à 29
do 30 à 39
de 40 à 49
de 50 à 59
de 60 et au-dessus.
iode qui
en fournit les plus est
Total égal
50 ans; vient ensuite celle cio 30 à 40. Mais en consultant
302 LEÇONS DE M. DUPUYTREN
l’âge réel de chaque malade , on voit que c’est de 35’à 45 ou 48 que la maladie débute le plus fréquemment , c’est-à-dire à l’époque de la vie où la force de nutrition et de vitalité est le plus développée dans les organes.
Age des malades à l’époque où elles ont été observées et traitées :
De 20 à 29 ans inclusivement 8 malades.
De 30 à 39 18
De 40 à 49 24
De 50 à 59 6
De 60 et au-dessus 5
Age non indiqué 1
Total égal. ... 62
Relativement au mariage ou au célibat , nous avons du considérer comme mariées et classer comme telles toutes les malades , filles ou femmes, qui ont cohabité. Il serait vraiment ridicule de porter au nombre des célibataires des filles qui auraient usé ou abusé du coït , et de venir dire ensuite que le célibat a une grande influence sur le développement des polypes : assurément l’acte municipal n’a que faire dans une telle question.
Sur 02 malades , il en est 4 dont l’état civil ou la conduite n’a pas été notée par les auteurs des observations. Nous n’opérons donc que sur un nombre de 58.
Or, sur ces 58 malades, 54 étaient mariées, ou, étant filles,
avaient cohabité ;
4 seulement étaient filles et présumées n’avoir jamais cohabité.
Total égal. . . 58
Voyons maintenant si l'opinion de Bayle à l’égard de la stérilité est mieux fondée que la précédente : nous devons d’abord déduire dû total de 62 les 4 filles du tableau précédent, qui sont présumées n’avoir jamais cohabité , et 7 femmes ou filles dont la fécondité ou la stérilité n’a pas été constatée, et établir notre évaluation sur le nombre de 51.
Femmes mariées ayant eu de 1 à 10 enfants. . 39 1 ^
Filles ayant eu des enfants 3 )
Femmes mariées n’ayant point eu d’enfants.. . 8)
Filles ayant cohabité sans avoir eu d’enfants. . 1 ) ®
Total égal 51
Nous ferons remarquer que parmi les femmes qui ont eu des enfants, la grande majorité en a eu plus de 3 , beaucoup d’entre elles plus de 5 , et plusieurs 7, 8 et 10.
Etat de la menstruation. Sur les 62 malades :
41 ont été bien réglées jusqu’au début de la maladie ;
5 étaient mal réglées depuis quelques années avant l’apparition des premiers symptômes ;
6 avaient été mal réglées de tout temps ;
1 âgée de 48 ans , quoique bien réglée , avait des pertes blanches très abondantes depuis l’âge de 18 ans, et avait fait néanmoins 6 enfants;
9 dont l’état de la menstruation n’est pas connu.
Total égal 62
Ces données sur la menstruation sont peu concluantes, et nous n’avons cru devoir les présenter ici que pour rectifier les idées que l’on propage dans l’enseignement et dans les livres. Quelles conséquences en effet peut-on en tirer ? Sur les 41 femmes qui ont été bien réglées jusqu’au début de la maladie , nous en trouvons 26 qui étaient arrivées plus ou moins près de l’âge critique, c’est-à-dire à 38, 42 , 45 ans et au-dessus. L’une d'elles, réglée à 10 ans 3 mois, le fut parfaitement bien jusqu’à 49 ans, et la maladie se déclara trois ans après ; une autre le fut constamment depuis 14 ans jusqu’à 56 , et fut atteinte de l’affection à 65 ans. Ces résultats viennent seulement confirmer ce qui est déjà établi , savoir que la période de la vie où les tumeurs fibro celluleuses, ainsi que les autres affections de l’utérus , se développent
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
le plus fréquemment, est celle de 35 ou de 40 à 50 ans. Mais quel que soit l’âge auquel il survient un dérangement dans les fonctions menstruelles , faut-il considérer ce dérangement comme la cause du polype , et la proposition inverse ne se rapproche-t-elle pas davantage de la vérité?
M. Brierre de Boismont , dans un travail sur la menstruation que l’Académie royale de Médecine a jugé digne de récompense , a signalé l’influence des maladies sur la menstruation. Il n’est pas rare , en effet , dans le cours des affections scrofuleuses , cancéreuses , de voir le sang menstruel diminuer, se déranger, et cesser entièrement. Il se passe un fait analogue à celui qu’on observe dans beaucoup d’autres maladies, et en particulier dans la phthisie pulmonaire : la suppression est alors évidemment symptomatique; mais tientelle à l’afflux du sang vers le point d’irritation , ou bien provient-elle de ce que l’économie s’approprie le fluide menstruel pour réparer les pertes que lui cause la maladie? Les deux questions peuvent également être soutenues.
Toujours est-il que les maladies ont souvent une influence marquée sur la menstruation. Plusieurs fois nous avons vu les règles se déranger, se supprimer dans le cours d’une affection chirurgicale aiguë ou chronique , ou après une grande opération. Nous nous rappelons , entre autres , une femme atteinte d’une carie de l’articulation du pied. L’amputation de la jambe , faite avec succès , fut suivie d’une guérison rapide; trois mois après, les règles n’avaient pas encore reparu.
Lorsqu’on pratique une opération à une époque rapprochée des menstrues , on remarque que celles-ci avancent fréquemment, tandis que, quand elle a été faite à une certaine distance de l’époque , le flux menstruel est retardé. Après une grande opération , comme une amputation de cuisse, les règles, à leur retour, sont quelquefois plus abondantes; le meme fait a été observé lorsqu’elles ont manqué pendant quelques époques.
La question de l’influence des règles sur les maladies , et en particulier sur les affections chirurgicales , a été fort peu
étudiée. Les renseignements que nous avons recueillis sont très limités, mais ils nous ont paru fournir quelques aperçus nouveaux sur le choix des moments favorables à l’exécution des grandes opérations.
Lassus, à l’occasion de l’extirpation du sein dans le cancer des mamelles , avait dit : « Quelquefois la cicatrisation est retardée dans les femmes d’un tempérament sanguin , encore assujetties à l’évacuation menstruelle. Pendant cette évacuation , la plaie devient rouge , les chairs prennent une couleur de sang et versent du sang en abondance. Nous avons vu des femmes dont la plaie n’a pu , à cause de cette espèce d’hémorrhagie menstruelle, être cicatrisée qu’au bout
d’un an , mais qui enfin ont été parfaitement guéries.
Ces hémorrhagies par les plaies à la suite d'opérations sont
de véritables déviations; leur connaissance estimportantepour l’homme de l’art; car, au premier abord , il peut les prendre pour des hémorrhagies ordinaires et appliquer en vain toute la série des moyens mis en usage en pareille circonstance.
Ce phénomène fort curieux , et que M. Dupuytren a eu l’occasion d’observer dans un grand nombre de circonstances, puisqu’il l'évalue à plus de cent fois, s’explique difficilement par un état local, tandis qu’on s’en rend beaucoup mieux compte par une disposition hémorrhagique générale.
Ces déviations, observées dans toutes les parties du corps , et dont nous avons rapporté dans notre mémoire une foule de
cas singuliers , viennent à l’appui de cette opinion , que nous pourrions soutenir par d’autres preuves.
Ces faits méritent donc d’être connus , car s’ils n’ont pas toujours cette gravité, ils pourraient induire en erreur et faire croire à des hémorrhagies traumatiques contre lesquelles on lutterait directement en vain. Le meilleur moyen de prévenir ces accidents est de remettre l’opération à une époque également éloignée de l’apparition et de la fin des règles.
Si l’hémorrhagie paraissait à l’époque du flux, il faudrait solliciter l’organe utérin par l’application de sangsues à la vulve, les bains de siège, les pédiluves, et même par une saignée générale, si la femme était pléthorique; on cherche-
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
rait en même temps à diminuer l’irritation de la plaie par des moyens convenables (1).
Les inductions qu’on peut tirer des faits qui précèdent relativement à l’âge, au mariage ou au célibat, à la fécondité ou à la stérilité , sont positives et trop sensibles pour être exposées. Nous ne prétendons pas qu’en réunissant d’autres faits pris au hasard, ou qu’en opérant sur un chiffre plus élevé, on obtienne des proportions semblables à celles que présentent nos tableaux ; mais nous ne doutons pas que les résultats ne soient toujours les mêmes.
On a placé aussi parmi les causes prédisposantes , le tempérament lymphatique : rien n’est démontré jusqu’ici sur ce sujet , et l’on a besoin également de consulter l’expérience. Quant à la profession, etc., et aux causes immédiates, nous ne trouvons rien de satisfaisant dans les auteurs.
Passons maintenant à d’autres parties non moins importantes de notre sujet , la symptomatologie , le diagnostic et le traitement, sur lesquels néanmoins la nature et la forme de notre travail ne nous permettent pas d’entrer dans de longs détails. Aucun symptôme précurseur ne fait prévoir la naissance d’un polype; il est même un certain nombre de cas où cette production organique anormale ne peut être reconnue que lorsqu’elle a acquis un volume assez considérable, et d’autres où il est impossible d’en constater positivement l’existence.
Si les polypes sont très petits et en même temps situés à la surface péritonéale de la matrice , ou enfoncés dans ses parois, ne donnant lieu à aucune espèce d’accident, rien ne peut les faire reconnaître pendant la vie ; et dans ces cas l’affection rentre complètement dans le domaine de l’anatomie pathologique.
Il n’en est pas ainsi lorsqu’ils sont volumineux ou saillants dans la cavité de la matrice; ils déterminent alors des accidents très prononcés, par lesquels iis révèlent leur développement. Mais ces accidents ou ces signes sont loin
(i) Histoire physiologique et pathologique de la menstruation. Bulletin de V Académie royale de médecine . Septembre i838.
TUMEURS FIBREUSES DE L’üTERUS. 307
d’être les mêmes dans tous les cas ; et ce qui établit surtout une grande différence à cet égard, non moins que pour le traitement, ainsi que nous vous le démontrerons bientôt, c’est le siège qu’ils occupent. Nous devons donc en étudier les symptômes et les signes, suivant qu’ils sont implantés à la surface interne de la matrice, dans l’épaisseur de ses parois ou à sa surface péritonéale.
Tans la cavité de la matrice. Lorsque le polype naît et s’accroît dans la cavité de cet organe, les premiers symptômes sont le sentiment d’un poids dans la région abdominale, un tiraillement douloureux dans les aines, la région des reins et la partie interne des cuisses , des coliques plus ou moins fortes qui, lorsqu’elles se font sentir, s’accompagnent d’une tension douloureuse dans la région hypogastrique, et, si la tumeur a déjà pris un certain volume, un sentiment de pesanteur, de pression au fondement.
Qbs. IX. — Tumeur fibreuse assez volumineuse de l'utérus , développée sans douleur. — Lécrivain , âgée de cinquante-deux ans , bien réglée jusqu’à la quarante-huitième année , mère de plusieurs enfants , et accouchée , dans sa quarante-cinquième et sa quarante-sixième année , de deux enfants mâles qu’elle porta neuf mois, avec tous les autres signes de la grossesse, à ce qu’elle assure, éprouve, dans ces derniers temps, des chagrins domestiques qui la portent à se jeter dans un puits. Par bonheur, dans le cours de sa chute!, elle s’accrocha à la corde , et perdant alors l’envie de se détruire, elle se laisse glisser le long de cette corde, en appelant le plus fort qu’elle pouvait pour qu’on la secourût.
Apportée à l’Hôtel-Dieu le lendemain , on ne trouva aucune trace de contusion ou de fracture. La malade se plaint de n’avoir point uriné depuis la veille. On examine la région hypogastrique , et on y trouve une tumeur arrondie , semblable à celle qui accompagne les rétentions d’urine. On sonde la malade : peu cl’ urine s'écoule ; la tumeur persiste. M. Dupuytren introduit le doigt indicateur dans le vagin, et reconnaît que l’utérus a le volume de deux poings réunis , qu’il est pesant, et qu’en le soulevant, la tumeur delà région hy-
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
pogastrique s’élève aussi. La lèvre antérieure du col est un peu gonflée ; le doigt pénètre aisément dans la cavité de ce col, et ne reconnaît aucune tumeur polypeuse. Comme d’ailleurs la tuméfaction paraît occuper l’épaisseur des parois utérines, et que son développement n’a été accompagnée d’aucune perte en blanc ou en rouge, symptôme concomitant du développement des polypes utérins, M. Bupuytren pense que l’affection de cette femme est une tumeur fibreuse développée dans l’épaisseur du corps de la matrice , et qu’elle est par conséquent au-dessus des ressources de l’art.
Depuis qu’on a fixé l’attention de cette femme sur son infirmité, quelle n’avait pas encore remarquée, elle dit éprouver des douleurs assez fortes et la sensation incommode d’un poids dans le petit bassin (1).
Les femmes qui sont encore réglées , éprouvent souvent des irrégularités dans la menstruation ; les époques des règles sont plus ou moins rapprochées, leur durée est plus longue, ou elles reviennent plusieurs fois par mois et à intervalles inégaux. Souvent aussi elles ont des fleurs blanches très abondantes, et quelquefois, nous venons de le dire, des ménorrhagies. Mais tous ces symptômes n’indiquant qu’un trouble des fonctions utérines, peuvent tenir à toute autre cause qu’à l’existence d’un polype saillant dans la cavité de la matrice. Le médecin est par conséquent réduit , pour l’ordinaire, à des conjectures dans cette première période de la maladie.
Mais arrive l’époque d’une deuxième période beaucoup moins obscure et fournissant déjà quelques signes rationnels d’une grande importance : c’est celle où le polype ayant acquis un volume plus ou moins considérable et distendu par degrés la matrice, se présente à l’orifice interne du col, le presse, cherche à le dilater, l’entr’ouvre, le franchit et vient faire saillie dans le vagin. 11 est de la plus haute importance de se rappeler qu’il s’écoule d’ordinaire plusieurs mois et souvent plus d’une année entre la première et la seconde
(i) Observation recueillie par M. Martin Solon,
période; et que par conséquent, lorsqu’on a des raisons de soupçonner l’existence d’un polype, il ne faut pas perdre de vue la malade , mais avoir soin de l’examiner au moins tous les mois , afin d’être prêt à remédier aux accidents fâcheux qui peuvent se manifester. On a vu souvent des femmes périr, parce qu’on avait négligé ces précautions.
La maladie arrivée à ce point , une série de symptômes plus complets et plus constants se présente : les, douleurs des reins et des aines prennent le caractère de tiraillements ; il s’y joint de la pesanteur au fondement et une tendance à la constipation ; la marche est quelquefois gênée ; enfin , la malade accuse une pression , une gêne insolite à la partie supérieure du vagin. C'est alors enfin que commencent à se faire sentir ces mouvements d’expulsion , ces contractions utérines, semblables aux douleurs de l’enfantement, qui se répètent à des intervalles variés, et offrent quelquefois l’inexplicable caractère d’une périodicité très régulière.
Obs. X. — Polype fibreux de V utérus. — Mort avant toute opération. — La nommée Piet (Rosalie), âgée de quarante-quatre ans , journalière de profession, fut conduite à l’IIôtel-Dieu dans les premiers jours d’octobre 1833, et placée dans une salle de médecine , d’où elle fut plus tard transférée dans le service de M. Dupuytren, salle Saint-Jean, n° 20. Cette femme, de constitution grêle, de tempérament lymphatique , nous dit quelle avait été mère de quatre enfants dont elle avait accouché heureusement, le dernier il y a huit ans; elle a été constamment bien réglée jusqu’à l’âge de quarante-trois ans. 11 y a deux ans, avant d’avoir éprouvé aucune douleur ni aucune perte, elle s’œdématia des membres inférieurs. Cette douleur se dissipa par le repos et le séjour au lit. Six mois après , elle commença à avoir une perte , tantôt rouge , tantôt blanche , qui a continué jusqu’à présent. Depuis deux mois seulement sont survenues des douleurs dans le bassin. Lorsque la malade fut soumise à notre observation, le membre inférieur du côté gauche était fortement œdématié , douloureux à la pression ; le membre inférieur droit était sain. La malade n’éprouvait aucune dou-
LEÇONS DE M. DUPUYTREN
leur en urinant ou en allant à la selle, mais bien un sentiment de pesanteur dans tout le bassin ; elle avait une perte abondante dont la couleur passait alternativement du rouge au blanc, sans odeur fétide. Le ventre était tendu, volumineux, dur, et présentait dans l’hypogastre du côté droit une tumeur du volume du poing et un peu mobile dans la cavité du bassin. Le doigt, introduit dans le vagin, sentait à sa partie supérieure une tumeur du volume d’un œuf, dont l’axe arrondi se terminait en haut par un pédicule qui s’enfonçait dans la cavité de l’utérus. Tout autour de ce pédicule , on pouvait passer le doigt ; mais celui-ci était pressé par le col de l’utérus, qui embrassait le pédicule de la tumeur. On ne pouvait sentir avec le doigt le point d’implantation du pédicule, il était trop haut placé. La malade avait une petite fièvre dénotée par la chaleur de la peau et la fréquence du pouls ; elle présentait du reste l’altération de la face , la coloration de la peau particulière aux personnes atteintes de maladies organiques , ou à celles qui ont supporté des pertes utérines abondantes. On ne pouvait dès lors songer à débarrasser cette malade de son polype; on chercha à dissiper l’engorgement douloureux du membre inférieur gauche par des fomentations émollientes et un régime adoucissant ; on n’obtint aucun succès , et au bout de deux jours , après son entrée, la malade fut plus souffrante. L’engorgement de la cuisse ne diminuait pas ; la fièvre redoubla ; il y eut de la douleur dans le bas-ventre , de la difficulté en urinant et du dévoiement. Des cataplasmes sur l’abdomen, des bains, des boissons adoucissantes, ne purent arrêter ces accidents. Le ventre devint encore plus tendu et plus douloureux , et la malade succomba le 14 octobre, six jours après son entrée. Son autopsie fut faite le lendemain. Le cadavre était amaigri, œdématié dans le membre inférieur gauche; la cuisse surtout était très volumineuse. La partie de l’abdomen ayant été incisée et soulevée, nous trouvâmes le petit bassin rempli de matière purulente dans le milieu de laquelle nageaient des flocons albumineux très abondants ; une fausse membrane existait sur tous les organes renfermés dans le petit bassin ;
TUMEURS FIBREUSES DE i/UTÉRUS.
elle était épaisse, albumineuse, peu adhérente aux parties qu’elle recouvrait. L’utérus, déjeté à gauche , avait son volume ordinaire , mais les ligaments ronds étaient beaucoup plus gros qu’on ne les trouve ordinairement, surtout celui du droit. Le bassin était occupé, en outre des organes qu’il doit contenir, par une tumeur du volume du poing, placée à droite de l’utérus , duquel elle prenait naissance. Cette tumeur était dure, un peu bosselée, et nous a paru être formée par un ou plusieurs corps fibreux. Le vagin ayant été incisé par sa face antérieure , nous trouvâmes , saillant à travers l’orifice du col de l’utérus, une tumeur du volume d’un œuf, blanchâtre ou plutôt jaunâtre , piriforme, lisse, parsemée à sa surface de vaisseaux sanguins , capillaires , injectés assez fortement. Le col de l’utérus ayant aussi été incisé, nous constatâmes que cette tumeur était portée par un pédicule du volume du petit doigt qui allait s’implanter dans la cavité utérine. Sur son côté gauche , le col de l’utérus était presque complètement effacé ; c’est à peine s’il restait en arrière un léger cul-de-sac qui indiquait son point d'union avec le vagin. L’utérus avait son volume normal; le polype, de la forme exacte d’une poire dont le pédicule représentait la queue, était recouvert par une membrane lisse qui paraissait se continuer avec celle qui tapisse la cavité utérine. Le polype ayant été conservé dans l’alcool, il ne me fut pas permis de faire aucune recherche sur son organisation , sur son mode d’implantation , sur l’existence des vaisseaux qui pouvaient se trouver dans son pédicule, non plus que sur la nature de la tumeur qui faisait saillie dans la cavité du bassin.
Cette marche des polypes de la cavité utérine n’appartient , comme vous le pensez bien, qu’à ceux qui sont pédiculés; mais lorsqu’ils ne sont pas pédiculés et qu’ils sont seulement saillants dans la cavité de la matrice , les symptômes sont ceux de la première période, c’est-à-dire très incertains. Le toucher n’est presque d’aucune utilité pour apprécier la véritable nature du mal , dont l’existence ne peut être constatée avant la mort.
Quelquefois cependant le col utérin est tellement rigide, le
LEÇONS X)E M. DÜPUYTïtEN,
polype tellement accru dans l’intérieur de la matrice, que, bien qu’il soit pédiculé , il ne peut s’ouvrir un passage à travers l’orifice et que la maladie reste à sa seconde période. Mais les phénomènes qu’elle présente sont alors et bien plus graves et bien plus fâcheux. La matrice se dilate de plus en plus à mesure que le polype grossit, l’hypogastre est soulevé par la tumeur, les douleurs d’expulsion sont violentes et peuvent déterminer une inflammation de l’organe ; il y a des pertes abondantes et presque continuelles. De là, faiblesse générale, impossibilité de marcher et de se mouvoir, pâleur toujours croissante, bouffissure prononcée, hydropisie partielle ou générale, pouls petit, faible, précipité, syncopes fréquentes; et si l’on ne peut remédier à ces accidents, la mort arrive dans une anémie et une prostration complètes.
Lorsque le polype est descendu dans le vagin, ou est arrivé à sa troisième période de développement, les douleurs hypogastriques cessent ordinairement; mais la tumeur presse davantage sur la vessie , et , suivant sa position , donne de fréquents besoins d’uriner, ou met un obstacle à l'écoulement des urines; elle presse sur le rectum et s’oppose à la défécation; sur le périnée, et la malade peut à peine s’asseoir; sur les parois du vagin, et elle y détermine une irritation chronique, accompagnée de flueurs blanches abondantes ou d’un écoulement sanieux d’une odeur infecte. ïî y a en même temps des pertes en rouge très fréquentes ou continues ; enfin surviennent tous les symptômes généraux et locaux que nous avons décrits ailleurs, lorsque le polype passe à la dégénérescence cancéreuse, p Les destinées d’une malade portant un polype arrivé à ce terme, s’accomplissent ordinairement en cet état, soit qu’on l’opère, soit qu’elle succombe aux désordres généraux; et il est assez rare que le corps fibreux s’engage dans l’orifice vulaire et y séjourne, ou le franchisse et vienne se fixer entre les cuisses. Cependant on en a plus d’un exemple , et l’on conçoit que cela doive arriver spécialement chez les femmes qui ont a vulve très large. Du reste, la maladie, à celte quatrième période , ne donne lieu à aucun symptôme nouveau cligne
TUMEURS FIBREUSES DE i/üTÏÎRUS.
d’attention ; mais la position de la malade est des plus pénibles et des plus dégoûtantes. Une chose mérite d’être notée , c’est que la masse tout entière étant exposée à l’action de l’air, et irritée sans cesse par cette cause et par les frottements qu’elle éprouve, passe rapidement , en général , à une dégénérescence fâcheuse. Les malades peuvent ordinairement la repousser dans le vagin, ou, si elle ne dépasse pas entièrement la vulve, elle rentre quelquefois spontanément pour se précipiter de nouveau à la première contraction musculaire de l’abdomen, à la moindre secousse de toux, au moindre faux pas, etc.
D’après la nature des faits que nous venons d’exposer, il est évident que chaque époque de la maladie présente des moyens de diagnostic différents et des difficultés de jugement plus ou moins grandes. Lorsque les polypes fibreux sont totalement renfermés dans la matrice dont le col utérin n’est point dilaté, les symptômes rationnels ne laissent que des conjectures, et le toucher et la vue sont insuffisants.
Mais lorsqu’ils se présentent ci l’orifice utérin et que le col est plus ou moins dilaté , les moyens de diagnostic sont plus nombreux et plus sûrs : au premier rang sont le toucher et l’inspection à l’aide du spéculum .
Par le toucher, on sent une tumeur qui se fait jour entre les lèvres de l’orifice, tumeur arrondie , lisse, d’une consistance variable, mais en général très ferme. Il s’agit alors de décider si on a affaire à un polype ou à un engorgement du col, si le polype prend naissance sur le rebord de ce col ou à sa face interne, ou s’il provient de la cavité de la matrice. La première question n’est pas toujours facile à résoudre, surtout lorsque la tumeur est à peine engagée dans l’orifice], ou que celui-ci n’est pas assez dilaté pour permettre la libre introduction clu doigt, et l’erreur est imminente; nous en avons cité une preuve précédemment.
U faut alors répéter l’exploration autant de fois qu’il est nécessaire , chercher à introduire le doigt dans le col , y pénétrer même avec effort , s’il y a dilatation suffisante. S’il existe un polype, on peut en parcourir la circonfé-
