IV. £o B

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n’ont plus reparu. La petite cicatrice , de quatre à cinq lignes de hauteur, forma une ligne à peine sensible, qui se confondit avec la ligne verticale de la joue.

Il est facile de voir que la description que les auteurs ont donnée du premier degré du cancer ou squirrhe est exactement semblable à celle des tumeurs dont il est ici question. M. Gruveiihier, dans son essai d’ Anatomie pathologique faite d’après les leçons de M. Bupuytren, dit, en parlant du squirrhe, qu’il est formé d’un tissu fibreux et cellulaire pénétré d’albumine. Enfin, comme le squirrhe, ces tumeurs sont douloureuses dans le plus grand nombre des cas, indolentes dans d’autres circonstances.

Obs. IV. — Ganglion situé au-devant du radius . — Extirpation. — Guérison. — Une femme, âgée de cinquanteneuf ans, portait une petite tumeur située immédiatement sous les téguments à la face antérieure de l’avant-bras , audevant du radius , à trois pouces environ au-dessus du poignet. Cette tumeur, modérément mobile, ayant le volume d’un gros pois , était d’une dureté considérable au toucher et excessivement sensible. La malade ne souffrait nullement si on ne la comprimait pas; dans le cas contraire, la douleur s’étendait du siège du mal vers le tronc, et non vers les doigts. Elle s’accrut pendant sept ans d’une manière insensible et resta un an stationnaire. Elle fut extirpée au moyen d’une petite incision faite à son centre ; elle était évidemment de la nature de celles dites enkystées.

Leur marche lente et chronique, continue M. Bupuytren, s’explique par leur dureté et la nature de leur enveloppe. Enfin , leur tendance au ramollissement après un temps plus ou moins long est une nouvelle preuve de leur nature squirrheuse. Lorsqu’elles ont subi la dégénération , la maladie se reproduit dans les ganglions lymphatiques voisins, si on les extirpe; j’en ai enlevé une, à la partie supérieure du bras; elle était déjà ramollie : au bout de quelque temps, les glandes lymphatiques de l’aisselle s’engorgèrent et le mal repullula.

L’âge et le sexe paraissent exercer une influence sur le

développement de ces tumeurs ; ainsi les femmes y sont plus sujettes que les hommes, et on les observe plus particulièrement depuis l’âge de trente-cinq ans jusqu’à soixante. La plupart des malades attribuent leur apparition à des coups, à des chutes faites sur la partie qui en est le siège. Dans quelques cas elles semblent avoir été produites par des piqûres.

Obs. V. Ganglion sur le trajet d'un doigt. — Opération. — Guérison. — Un cordonnier s’était piqué le doigt avec son alêne; peu après cet accident il ressentit une vive douleur; une petite tumeur se développa d’une manière insensible à l’endroit lésé , et sept ans après il éprouvait des paroxysmes de plus en plus aigus. On appliqua en vain le caustique; l’extirpation eut un succès complet; le malade n’éprouva plus aucune incommodité par la suite. Le tubercule était petit, dur, d’une texture cartilagineuse, et contenu dans un kyste(l).

On a vu quelquefois ces tumeurs se développer sous l’influence d’une affection rhumatismale , et disparaître ensuite dès que l’individu avait été soustrait aux causes qui avaient produit la maladie principale.

Obs. VL — Ganglion sur le gros orteil. — Changement de lieu. — Guérison. — Un élève en médecine couchait dans une alcôve pratiquée dans l’épaisseur d’un mur très humide. Quelque temps après son séjour à l’hôpital, il eut un accès d’arthrite au gros orteil ; bientôt il se développa sous la peau qui recouvre la saphène interne et le nerf une tumeur dure, du volume d’un grain de blé, qui, toutes les fois qu’on la touchait, occasionnait une douleur semblable à un choc électrique. Cet élève ayant obtenu des administrateurs un autre logement , fut, au bout de quelques jours, guéri du tubercule sous-cutané et de la névralgie.

En général les causes occasionnelles de ces tumeurs sont bien obscures, et dans le plus grand nombre des cas on ne sait à quoi les attribuer.

Les tumeurs fibreuses enkystées se développent le plus souvent aux membres et surtout aux membres inférieurs. On en

(i) Observation recueillie par M. Jaume.

LEÇONS DE M. DUPUYÎR1JN

a observé au dos, au scrotum, à la face, à la mamelle. Elles sont rarement multiples; lorsqu’il en existe plusieurs, elles sont parfaitement isolées les unes des autres.

Le plus souvent les malades éprouvent de la douleur dans la partie affectée long-temps avant de s’apercevoir d’aucune grosseur. Bientôt le moindre froissement des habits ou la plus légère pression sur la peau qui les recouvre détermine des élancements. Au bout d’un temps ordinairement fort long, elles se font sentir au-dessous des téguments qu’elles soulèvent quelquefois, et on les aperçoit alors facilement ; elles sont le plus souvent mobiles, dures, et la moindre pression qu’on exerce sur elles est insupportable ; la peau conserve sa couleur naturelle dans le plus grand nombre des cas ; le plus souvent les douleurs reviennent par accès réguliers, vives, lancinantes comme dans le cancer; celles qui résultent de la pression ressemblent quelquefois à un choc électrique ; elles s’étendent en rayonnant loin de la tumeur qui est leur point de départ, mais alors c’est qu’ elles ont leur siège dans le voisinage d’un tronc nerveux assez considérable et agissent mécaniquement. D’autres fois elles sont continues et ne laissent que peu de relâche aux malades, qui ne dorment pas, et dont la santé s’altère rapidement. Si elles existent aux membres inférieurs, elles gênent et empêchent même la progression. Il y a des sujets irritables qui , pendant les paroxysmes, éprouvent de véritables spasmes convulsifs. J’ai été consulté , continue M. Dupuytren , pour une jeune femme qui portait depuis fort long-temps à la partie supérieure et postérieure de la cuisse un tubercule du volume d’un pois; elle souffrait horriblement depuis son apparition , la pression la plus légère exercée sur lui donnait aussitôt lieu à des convulsions; il fut enlevé, et au même instant les douleurs dispa-* rurent pour toujours. Dans beaucoup de cas elles restent indolentes, même à la pression, pendant un grand nombre d’années.

On a bien souvent confondu les douleurs produites par des tumeurs fibro-celluîeuses enkystées, invisibles à cause de leur petitesse, avec xelles que produisent les .affections

rhumatismales ou les névralgies. Convaincu qu’on avait affairé à des affections de ce genre , on tourmentait en vain les malades par des applications de sangsues, des vésicatoires volants et par d’autres moyens plus énergiques encore. Les deux femmes dont nous rapporterons plus loin les observations, avaient supporté l’application des sangsues, des vésicatoires, sur toute la longueur du membre , bien que la tumeur fût très accessible à la vue et au toucher.

Dans les névralgies , les douleurs sont vives , s’étendent tout le long du nerf qui est affecté ; elles reviennent le plus souvent par accès et régulièrement , toutes les heures , tous les jours , toutes les semaines ; la pression ne les exaspère pas. Mais celles qui sont dues à une tumeur fibro-celluleuse enkystée ne reviennent pas par accès réguliers , elles sont quelquefois continues ; elles ne s’étendent pas toujours dans toutes les directions , la pression les rend atroces , et est souvent nécessaire pour que les malades s’aperçoivent de leur existence ; elles ne laissent jamais un intervalle de plusieurs heures sans les tourmenter.

Le nom de ganglion qu’on leur a donné pourrait les faire confondre avec ces tumeurs qui se développent dans la gaine des tendons , le plus souvent au poignet , et qu’on a appelées du même nom ; mais l’indolence de celles-ci, leur siège, leur mobilité pendant la contraction des muscles , leur immobilité sous la peau , l’existence d'une cavité tapissée par une membrane synoviale et remplie par un ï quîde semblable a celui qui lubrifie les articulations, sont des caractères plus que suffisants pour faire éviter une erreur qui pourtant n’aurait aucun inconvénient.

On a vu quelquefois de petits lipomes , ayant subi la dégénérescence carcinomateuse , déterminer des douleurs très vives ; mais leur mollesse et surtout les cloisons qu’ils offrent, et qui sont remplies par une matière jaunâtre , graisseuse, lardacée dans certains points, fibreuse dans d’autres, suffiraient pour éclairer à cet égard. MM. Sanson et Begin , dans la dernière édition de la médecine opératoire de Sabatier, parlent d’une femme affectée d’un pareil lipome quî lui

426 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

causait des douleurs tellement fortes que sa santé en était altérée.

Enfin il serait plus facile de confondre les tumeurs enkystées de nature fibro-celluleuse avec des tumeurs affectant le tissu nerveux que l’on a appelées névromes ; cependant cellesci ont une cavité remplie par une substance plus ou moins liquide, tandis que les autres n’offrent ni cavité, ni cloisons ; les névromes sont susceptibles d’acquérir un assez grand volume ; les tumeurs fibro-celluleuses enkystées prennent peu de développement ; les névromes existent plus fréquemment dans les grostroncs nerveux, les autres sont presque toujours sous-cutanées et loin des gros nerfs ; les premiers sont très souvent multiples et les secondes ordinairement isolées.

Si la tumeur est mobile , si la peau qui la recouvre est de couleur naturelle , si elle est située dans un lieu éloigné d'organes importants, comme un vaisseau, un nerf considérable ; si , en un mot , elle est sous-cutanée , le pronostic est très favorable. Si , au contraire , elle est immobile , adhérente à la peau qui est devenue violette, et qu’elle commence à se ramollir, le pronostic est plus fâcheux. Car alors si on l’enlève, le mal, ainsi que nous l’avons dit précédemment, se reproduit dans les ganglions lymphatiques voisins , et les malades ne tardent pas à présenter tous les symptômes qu’entraîne après elle la diathèse cancéreuse.

Les caustiques ont été quelquefois mis en usage pour détruire ces tumeurs; mais, dit M. Dupuytren, ils hâtent le ramollissement sans enlever complètement la maladie. Quelques observations , à la vérité très rares , sembleraient recommander l’emploi des narcotiques sur la tumeur chez les individus à qui l’idée seule d’un instrument cause une frayeur indicible. Une femme de soixante ans portait un tubercule à la partie postérieure et interne du genou; elle n’avait jamais voulu se décider à aucune opération, malgré l’intensité des douleurs qu’elle éprouvait. Des narcotiques long-temps appliqués sur le siège du mal les calmèrent, et depuis elles n’ont plus reparu.

Le moyen le plus sûr , le plus prompt et le moins doulou-

reux , continue M. Dupuytren, est l’extirpation. Lorsque ces tumeurs sont très petites , une légère incision longitudinale faite sur le lieu qu’elles occupent, suffira ; si elles sont un peu plus volumineuses, comme un gros pois , une incision en T sera peut-être nécessaire ; dans les deux cas , il faut saisir la tumeur, après l’avoir mise à nu, au moyen d’une érigoe double, l’attirer au dessus du niveau de la peau, et, avec un bistouri, la séparer du tissu cellulaire qui l’unit aux parties environnantes; les bords de la plaie sont ensuite rapprochés immédiatement , et maintenus en contact au moyen de quelques bandelettes agglutinatives.

Si la peau qui recouvre la tumeur est bleuâtre, adhérente, il faut l’enlever avec elle ; si la tumeur est déjà ramollie, il faut bien se garder d’y toucher.

Terminons cette leçon par des faits qui retraceront fidèlement les considérations dans lesquelles le professeur est entré.

Obs. VII. — Ganglion pris pour une affection rhumatismale. — Extirpation. — Guérison . — Hareng (Marie) , âgée de cinquante-cinq ans, mariée, journalière , vint à l’Hôtel— Dieu , le 13 octobre 1828 , pour y être traitée de douleurs continues , très vives, et présentant des exacerbations par accès irréguliers. Cette femme, d’une bonne constitution, et qui avait cessé d’être réglée , faisait remonter l’origine de son mal à dix-huit mois; obligée, par son état, de s’exposer souvent à l’action d’un froid humide , elle l’attribuait à un rhumatisme. On avaitépuisé, contre cette affection prétendue rhumatismale , presque tous les moyens locaux employés dans ce genre de maladie. Les douleurs continuèrent , s’exaspérant par la moindre fatigue. Elles présentaient deux caractères principaux : 1° leur continuité ; 2° des accès revenant quatre fois dans vingt-quatre heures , et se prolongeant de quelques minutes à une heure. Ces crises pouvaient être déterminées parla compression ou par un coup porté sur une tumeur, située à la pat lie droite interne supérieure de la cuisse. Elles consistaient en des élancements et des engourdissements dirigés de la partie supérieure de la cuisse vers

LEÇONS DE M, DüPtfŸTREN.

le genou. Elles étaient si vives, que la malade ne pouvait répondre; elle s’agitait, poussait des cris, et disait qu’il lui semblait qu’on lui arrachait les parties qui en étaient le siège. Lorsque M. Dupuytren examina la malade, il reconnut que les douleurs n’étaient pas rhumatismales , mais qu’ elles étaient dues au développement d’un corps fibreux sous-cutané. La pression reproduisait les crises dont nous avons parlé, tandis qu’elle ne déterminait aucun accident sur les parties environnantes. Il se décida à l’enlever, et l’extirpation en fut faite le 20 octobre : une incision en T, dont chaque branche a un pouce d étendue environ , est pratiquée ; la peau et le tissu cellulaire graisseux étant divisés , le tubercule paraît au milieu de la graisse; il est blanc; on le saisit avec une érigne, et on l’enlève au moyen d’un bistouri boutonné. Les douleurs cessent immédiatement. La plaie est réunie à l’aide de bandelettes agglutinatives.

L’examen de la tumeur fit voir quelle était environnée d’un tissu cellulaire normal. Elle avait le volume d’une petite aveline; sa forme était sphéroïdale, sa couleur d’un blanc un peu terne , sa consistance assez grande; elle était élastique et bondissait sur le pavé ; elle n’offrait aucune rougeur, aucune trace de vaisseaux; dans son intérieur, ?on ne remarquait ni cavité ni matière épanchée ; enfin , elle était formée d’une enveloppe fibreuse et d’un tissu fibro-celluleux où prédominait l’élément fibreux.

ï jnnrc qui suivirent l’opération n’offrirent rien de remarquable; la plaie marcha vers la cicatrisation, et le 8 novembre la malade sortit radicalement guérie (1).

Obs. VIII. — Le docteur Àudibert fut consulté par une malade qui, depuis dix ans, éprouvait des douleurs atroces dans la cuisse , le genou et la jambe du côté gauche. Elle avait pris tous les remèdes qu’on peut employer contre les affections rhumatismales, nerveuses, etc., etc. Instruit par l’expérience de M. Dupuytren, et se rappelant les nombreux exemples que la pratique de ce dernier lui avait fournis,

(x) Observation recueillie par M. Fournier d’Arras.

TUMEURS FIBBO-CELLULEÜSES ENKYSTÉES. 429

M. Marx, appelé en consultation, examina avec soin le membre abdominal de cette malade, et trouva sous la peau de la face interne du genou gauche une petite tumeur du volume d’un pois ; cette tumeur était roulante, et lorsqu’on appuyait sur elle , les douleurs étaient si vives que la malade perdait connaissance. Une petite incision fut faite à la peau , et avec une curette l’opérateur enleva la tumeur, qui n’avait, ainsi que nous l’avons dit, que le volume d’un petit pois. Un morceau de taffetas d’Angleterre servit à rapprocher cette petite incision. Depuis ce moment, la malade a été complètement débarrassée de ses douleurs.

M. Marx apporta la tumeur à M. Dupuytren, qui l’examina avec soin ; il trouva qu’elle était formée à l’extérieur d’une membrane de nature hbro-celluleuse , et à l’intérieur d’un corps fibreux à couches concentriques , et assez semblable aux corps fibreux qui sont placés entre les vertèbres.

Les observations contenues dans cet article montrent que les tumeurs fibro-celluleuses enkystées peuvent se développer dans toutes les parties du corps ; que les causes qui les déterminent sont variées, quelquefois obscures, mais que l’art chirurgical en triomphe complètement.

Obs. IX. — Madame P..., femme d’un employé à ren>trepôt des vins , éprouvait depuis trois ans des douleurs atroces dans la jambe droite ; ces douleurs revenaient trois, quatre fois par jour, et chaque fois leur violence causait une syncope. Plusieurs médecins avaient été consultés, et tous les moyens imaginables avaient été mis en usage sans succès. Madame P... consulta M. Marx, qui trouva sur la partie moyenne et antérieure de la jambe, sur la crête même du tibia, une petite tumeur fibreuse de la grosseur d’un noyau de cerise. Il fit voir cette malade à M. Dupuytren. Une incision fut faite sur elle , et une pression la fit sortir. Elle était de nature fibreuse , enveloppée d’un kyste cellulo -fibreux. Dès ce moment les douleurs cessèrent ; un érysipèle se développa autour de la petite plaie , il céda à quelques légers laxatifs. La malade fut parfaitement guérie au bout de dix jours. Revue depuis, elle n’a jamais éprouvé de douleurs (I).

( i ) Obligations recueiilie* par i\'( Marx.

LEÇONS DE M. DUPÜYTRFN.