OU TUBERCULES NERVEUX

Le cours d’anatomie pathologique, fait par M. Dupuytren à l’Hôtel Dieu de Paris, a jeté un grand jour sur une foule de lésions jusqu’alors inaperçues, ou confusément décrites sous le nom de Productions anormales Parmi les altérations qui ont été l’objet des leçons de M. Dupuytren, nous choisirons aujourd'hui cette espèce particulière de tumeurs fibrocelluîeuses enkystées, sur lesquelles les auteurs n’ont eu que des notions très vagues et qu’ils attribuaient mal à propos à une affection des nerfs.

Toute production membraneuse accidentelle en forme de sac sans ouverture, que l’on trouve autour d’un corps étranger ou venu du dehors d’une manière quelconque, laquelle se développe dans l’intérieur de nos parties par une action morbifique, a été appelée kyste. Ce tissu morbide présente deux grandes divisions : l'une comprend tous les kystes qui s’organisent autour d’un corps étranger liquide ou solide; l’autre renferme tous ceux qui se forment spontanément et qui préexistent à la matière qu’ils contiennent.

Du sang épanché, des grains de plomb, des balles, des pierres urinaires, des fœtus développés dans les trompas et les ovaires, des hydatides, voilà les corps étrangers autour i desquels se forment ordinairement les kystes. Dans la seconde division, comprenant les kystes spontanés préexistant à la matière qu’ils contiennent, se rangent les kystes séreux, synoviaux, mélicériques , stéatomateux, athéromateux, hui^ leux, muqueux, gélatiniformes , et une petite tumeur hydatiforme , très bien décrite par M. Dupuytren, et qu’on n’a observée jusqu’ici qu’au niveau de l’articulation du poignet,

sur la face palmaire, plus rarement au voisinage de l’articulation tibio-tarsienne, mais toujours autour des synoviales et des tendons.

Enfin , dans une troisième division se placent les productions fibreuses, caractérisées par un tissu dense, blanchâtre, résistant, peu extensible, le plus souvent disposé linéairement , et dont un très grand nombre ont pour poches des membranes fibreuses ou fibro-celluleuses accidentelles. C’est avec cette dernière classe qu’ont le plus d’analogie les petites tumeurs enkystées dont nous allons maintenant donner la description. Par leur nature, leur configuration, leur siège, leur terminaison , elles ne sauraient être confondues avec aucune des productions précédentes ; car elles sont fibrocelluleuses , ont une forme à peu près ronde , ne dépassent jamais la grosseur d’un pois, sont situées presque toujours sous la peau , sur le trajet des membres, et se terminent par le ramollissement cancéreux.

Il est difficile , au premier abord , de s’imaginer que la petite tumeur que l’on aperçoit sur le trajet d’un membre, et que l’œil a peine à distinguer, cause de violentes douleurs, et sera plus tard le point de départ d’une des lésions les plus graves de l’économie, le cancer; c’est pourtant ce que l’observation a révélé. Suivons M. Dupuytren dans les considérations que lui a fournies ce suje!- neuf et intéressant.

Plusieurs auteurs ont donné une description assez exacte de ces tumeurs, mais ils les ont crues formées dans le tissu des nerfs, ou sur le trajet de ces organes spécialement. Ainsi, Antoine Petit, dans son Discours sur la douleur, après a^oir avancé que les dernières ramifications des nerfs sont plus sensibles que les troncs, dit : Les ganglions nerveux sont très peu connus ; ils se présentent sous la forme de petits corps du volume d’une fève, très durs, mobiles, sans couleur, survenus dans des endroits frappés, et souvent sans cause apparente, qui occasionnent des douleurs cruelles par le toucher le plus léger, dans les mouvements un peu violents, et par les changements de temps: aucun tonique ne les soulage, l’extirpation seule les guérit. La dissection montre un tuber-

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cule blanc, enveloppé d’une membrane fibreuse, ordinairement adhérent à la peau , assez libre dans le tissu cellulaire , où il ne paraît tenir qu’aux filets nerveux dont il est l’épanouissement; le plus grand nombre de ceux que j’ai opérés étaient aux jambes , un seul était au bras.

Cheselden (. Anatomy , lOth edit., p. 136) , après avoir décrit la structure de la peau , ajoute : J’ai vu deux fois immédiatement sous l’enveloppe cutanée du tibia une petite tumeur aussi grosse qu’un pois, excessivement sensible et dure; les douleurs la firent regarder dans les deux cas comme cancéreuse; elle fut guérie par l’extirpation. Camper, le premier après Cheselden , a donné une notice sur cette maladie dans son ouvrage intitulé : Demonstrationum anatomico-patholo gicarum , liber prirnus , page 11. Il n’est pas rare, dit-il, d’observer dans les nerfs cutanés de petits tubercules durs, qui sont de véritables ganglions , quoiqu’ils n’excèdent pas la grosseur d’un pois ; ils font éprouver jour et nuit des douleurs lancinantes très aiguës; ils ne cèdent point aux remèdes externes ; il faut les enlever avec le scalpel. Je les ai rencontrés fréquemment chez les hommes ; ils sont blancs en dedans , rénitents , ont la dureté du cartilage, et siègent dans la tunique des nerfs.

M. Chaussier, dans sa Table synoptique de la névralgie , en parle de la manière suivante : Les tubercules ou ganglions nerveux, rarement plus gros qu’une fève, souvent plus petits , sont oblongs , aplatis , durs , cartilagineux , blanchâtres, quelquefois brunâtres à leur surface ou dans leur intérieur. Enveloppés d’une membrane fibreuse, mobiles dans le tissu cellulaire , ils n’y paraissent adhérents que par des filets nerveux; la douleur qui les accompagne est vive, plus ou moins étendue, et se renouvelle à des intervalles plus ou moins rapprochés , par la pression de la tumeur, le mouvement de la partie, quelquefois sans cause apparente. On les observe le plus souvent à la jambe ; on en a vu au dos. Ils sont situés dans l’épaisseur de la peau , du tissu cellulaire, sur le trajet d’un nerf. Les douleurs qu’ils occasionnent, partant constamment de ce point comme d’un centre , se propagent plus

ou moins loin , suivant la distribution et la connexion du nerf affecté; l’excision est le seul remède. Enfin, dans une dissertation sur les affections locales des nerfs , soutenue, en 1822 , à la Faculté de médecine de Paris par M. Descot, l’auteur, en parlant de ces petites tumeurs, qu’il appelle, comme les Anglais , tubercules sous-cutanés douloureux , dit : Elles se développent sous la peau ; elles sont ordinairement entourées par le tissu cellulaire , et n’y paraissent adhérentes que par les filaments nerveux ; d’autres fois elles sont situées dans l’épaisseur même du nerf, dont les filets sont écartés et les enveloppent.

Jusqu’à présent nous voyons les différents auteurs que nous venons de nommer, parler de la nature nerveuse de ces tumeurs, sans étayer cette opinion d’aucun fait positif; quelques uns prétendent, à la vérité, qu’on a remarqué à leur surface un ou deux filets nerveux après leur extirpation; mais ils ne rapportent point d’observations de dissection.

Ce coup d’œil rapide, jeté à dessein sur les travaux des auteurs qui nous ont précédé, vous démontrent assez que l’histoire des tumeurs fibreuses enkystées est loin d’être complète. Des observations nombreuses m’ont prouvé qu’elles sont tout-à-fait étrangères aux nerfs; j’en ai disséqué plusieurs avec un soin minutieux sur les cadavres, et, pour mieux m’assurer de leur nature, j’ai, en les extirpant, enlevé avec elles une assez grande quantité de tissu cellulaire chez des individus courageux, et jamais je n’ai vu le plus petit filet nerveux adhérer à leur surface. Leur tissu est évidemment fibro-celluleux , un peu albumineux, et, avec le temps, il devient squirrheux.

Ces tumeurs , continue M. Dupuytren , dont le siège est le plus souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sousaponévrotique , peuvent aussi se développer dans d’autres parties: j’en ai observé dans la mamelle. Elles se présentent sous la forme de grains de blé , de café , de pois , quelquefois oblongues; elles sont aussi lenticulaires, aplaties , n’acquièrent jamais un plus grand volume que celui d’une petite fève de marais ; leur extérieur est lisse et opaque ; elles sont durçs.

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Si on les laisse tomber d’une certaine hauteur sur une surface unie et résistante, ainsi que j’en fais en ce moment l’expérience, elles bondissent à la manière des corps élastiques. Leur tissu est homogène , d’un blanc terne , sans vestiges de cavités ni de cloisons , d’une consistance fibreuse , fibro-cartilagineuse. Lorsqu’on les coupe, on voit qu’ils sont formés de plusieurs couches concentriques unies entre elles par un tissu cellulaire dense et serré , les couches extérieures sont plus denses. L’ongle, enfoncé dans l’épaisseur de ce corps, * fait entendre un léger craquement ; il est recouvert d'une enveloppe opaque , dense , fibro-celluleuse , véritable kyste qui s’oppose à son développement, et détermine probablement les vives douleurs que ressentent les malades.

Ces tumeurs ne sont jamais le siège d’aucune inflammation, pas même de rougeur. Le tissu cellulaire qui les environne n’offre point d’altération. La peau qui les recouvre est ordinairement saine, sans adhérence dans îe plus grand nombre des cas, conservant sa couleur ; mais quelquefois elle est altérée, violette, adhère fortement à leur surface et les rend immobiles. On ne trouve dans leur épaisseur, non plus qu’à leur surface, aucun filet nerveux; elles sont indépendantes de ces organes ; voici une observation à l’appui de cette opinion.

Obs I. — Tubercule à la partie supérieure et externe de la cuisse droite. — Excision. — Guérison. — Au n° 22 de la salle Saint-Jean (Hôtel-Dieu de Paris) , était couchée la nommée Marie Cordier, blanchisseuse , âgée de cinquante-cinq ans, d’une constitution lymphatique, ayant les chairs molles et face la bouffie, etc., entrée à l’hôpita lie 17 septembre 1828, pour une petite tumeur située à la partie supérieure et externe de la cuisse droite, que l’on sentait à peine sous la peau, et qui était le siège des douleurs les plus vives depuis dix-huit mois. Cette femme croyait devoir attribuer le développement de cette tumeur à un coup qu’elle se donna sur la cuisse droite, en cirant un appartement, quelque temps avant d’éprouver les premières douleurs, qui, d’abord légères , étaient devenues insupportables ; la pression, dès le début, ne les aug-

mentait pas. La malade dit qu’alors on n’apercevait pas de grosseur, que l’on ne sentait pas de durillon , que peu à peu les douleurs avaient augmenté d’intensité, quelles revenaient à des intervalles plus rapprochés , et qu’enfin , au mois d’avril 1828 seulement, elle avait senti pour la première fois une petite tumeur dure sur l’endroit douloureux; la pression la faisait beaucoup souffrir, elle lui causait des élancements semblables à ceux qui résulteraient de la piqûre d’une aiguille , qui l'empêchaient quelquefois de dormir et même de marcher. Elle consulta à cette époque un médecin , qui lui fit appliquer des sangsues sur la tumeur, des vésicatoires volants sur la hanche , le grand trochanter, le genou : ces moyens , au lieu de diminuer les douleurs , les augmentèrent* au dire de la malade , et la forcèrent à entrer à l’Hôtel-Dieu.

Le 18 octobre , la malade disait ne pas avoir dormi de la nuit ; elle était en proie à des douleurs très vi\ es , qui étaient presque continues , et qui , partant de la partie supérieure et externe de la cuisse droite , où existait une petite tumeur dure, mobile , ne diminuant pas de volume par la pression , soulevant à peine la peau , qui avait conservé sa couleur, s’étendaient en rayonnant vers le genou , la jambe, la hanche, les lombes, l’hypogastre du côté malade; le toucher le plus léger exaspérait ces douleurs.

Le 20 , la petite tumeur fut extirpée : une incision en T suffit pour la mettre à nu; elle fut saisie , attirée au moyen d’une érigne double , et un coup de bistouri suffit pour la détacher du tissu cellulaire. Au même instant , la malade se trouva soulagée ; elle avait de la peine à revenir de son étonnement; elle ne pensait pas aux douleurs de la petite opération, tellement étaient horribles celles qu’elle éprouvait quelques secondes auparavant. Les bords de la plaie furent rapprochés immédiatement.

La tumeur offrait la forme et le volume d’un gros pois ; elle était environnée d’une petite quantité de tissu cellulaire très sain; sa surface n’offrait aucune trace d’inflammation, pas même de rougeur, non plus que son intérieur ; elle était lisse , son tissu dur* élastique, homogène > d’un blanc terne, sans

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vestiges de cavités ni de cloisons , se laissant facilement pénétrer par l’ongle en faisant entendre un léger bruit, revêtue par un kyste très dense , opaque, sans adhérences avec lui , quoique immédiatement appliqué à sa surface extérieure, et paraissant de nature fibro-cellulaire.

La plaie ne s’est cicatrisée qu’après avoir suppuré pendant quelques jours. La malade est. sortie parfaitement guérie, et ne ressentant plus la moindre douleur, le 7 novembre 1828 (1).

Obs. IL — Ganglion situé sur le nerf de la cinquième paire,

— St et ion d'une branche sans succès. Extirpation du corps .

— Guérison . — Une femme vint à notre visite, se plaignant depuis plusieurs années de douleurs atroces à la joue , que l’on avait crues tantôt rhumatismales , tantôt dues à une né~ vraîgie du nerf sous- orb taire : sangsues , saignées , vésicatoires volants, pilules de Méglin, rien n’avait pu les calmer. Un des médecins qui furent consultés, convaincu que ces douleurs tenaient à une affection des nerfs , fit la section du sous-orbitaire , à la sortie du trou du même nom. Au lieu de diminuer, elles devinrent plus fortes ; elles étaient insupportables, lorsque nous vîmes la malade pour la première fois. En promenant les doigts sur le siège du mal, nous sentîmes une petite tumeur dure, mobile sous la peau, qui conservait sa couleur; la pression qu’on exerçait sur elle causait les plus vives douleurs. J’en fis l’extirpation , et au même instant la malade fut soulagée , et depuis elle n’a plus rien ressenti.

Il est bien évident que si elle eût été formée aux dépens d’un filet nerveux de cette branche de la cinquième paire , ou appliquée sur lui spécialement, la section du nerf eût à l'instant fait cesser la douleur ; mais elle persista au contraire, devint même plus vive, et ne disparut qu’avec la petite tumeur.

Nous rapprocherons de ce fait le suivant qui présente avec lui beaucoup d’analogie.

Obs III. — Ganglion situé sur le trajet du nerf sous-orbitaire. — Erreur de diagnostic. — Extirpation . ~ Guérison .

(ij Observation recueillie par M. Jaume,

ffUMP.U'R& FIBRO-CELLULEUSES ENKYSTÉES» 421

— Monsieur ***, ancien militaire, employé aux contributions indirectes , âgé de cinquante ans , célibataire , avait eu dans sa jeunesse plusieurs affections vénériennes ; de temps en temps il avait des attaques de rhumatisme; les symptômes en étaient peu intenses, et la durée peu prolongée : depuis deux ans, douleurs dans le côté droit de la face, partant de la pommette, se répandant sur la joue, les paupières et le front du même côté , revenant d’abord par accès assez modérés , et assea éloignés, augmentant peu à peu d’intensité, et devenant continues , avec redoublement à des intervalles irréguliers. On regarda ces accidents comme une névralgie sous-orbitaire ; on eut recours aux applications de sangsues aux tempes et derrière les oreilles, aux différentes préparations d’opium , aux pilules de Méglin , aux vésicatoires volants , aux moxas ; la belladone fut administrée à l’intérieur , le tout sans succès Au mois de mars 1828, le médecin qui m’a communiqué cette observation vit le malade : la douleur était continue, les mouvements de la mâchoire et de la face, le rire , le passage de la main sur la joue, déterminaient son apparition; quand elle était vive, elle causait du larmoiement, le clignotement des paupières ; la salive affluait dans la bouche en grande quantité. On voyait extérieurement une petite saillie sous la pommette, un peu en dehors du trou sous-orbitaire ; dans ce point on sentait une petite tumeur arrondie, dure, roulante sous la peau ; lorsqu’on la saisissait entre les doigts pour en apprécier le volume et la forme , on déterminait des douleurs violentes qui se communiquaient à tout le côté droit de la face, et duraient pendant plus de vingt minutes. La cause de la maladie était connue ; c’était à cette tumeur qu’il fallait attribuer toutes les souffrances du malade. On lui proposa l’opération ; il y consentit avec empressement. Une incision mit la tumeur à découvert; on la saisit avec une érigne, et des ciseaux courbés sur le plat l’isolèrent du tissu cellulaire. Elle était du volume d'un petit pois , et offrait tous les caractères de couleur, de texture, de densité et d’élasticité des tumeurs de celle nature.

Dés le moment de l’opération les douleurs ont cessé, et