DE LA RÉTRACTION PERMANENTE DES DOIGTS ET DU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La rétraction des doigts , et surtout de l’annulaire , dit M. Dupuytren, était, jusqu’à notre époque, à peu près inconnue dans sa cause. Lorsqu’on passe en revue la multitude de motifs auxquels on l’a attribuée , la quantité de remèdes qu’on a employés contre elle , les hypothèses plus ou moins nombreuses qu’on a faites sur son origine, il n’est point surprenant qu’on l’ait crue incurable. Les auteurs qui se sont occupés de la rétraction des doigts ne l’ont fait que d’une manière incomplète. M. Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales , la désigne sous le nom de Crispatura tendinum ; mais à peine en parle-t-il, M. Astley Cooper, On Dislocations and fractures of the joint ( 1) , dit « qu’un doigt ou un orteil peut être entraîné peu à peu hors de sa position normale par la rétraction du tendon fléchisseur et de sa gaine.

» Par suite de cette déviation , la première et la seconde phalanges des orteils font saillie en haut , contre le soulier , de manière à empêcher le malade de se livrer à la marche. J’ai observé fréquemment cette rétraction d’un orteil chez de jeunes femmes, et je l’attribue à l’étroitesse de leur chaussure. L’amputation d’un orteil , en pareille circonstance , semble , au premier abord , une ressource bien cruelle; ce-

(x) OEuvres chirurgicales de sir Astley Cooper, traduites de l’anglais par MM. Chassaignac et B.ichelot, 1837.

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pendant quelquefois on est forcé d’y recourir, car cette maladie s’opposant à la marche impose à celui qui en est atteint une foule de privations. La première fois que je vis un cas de ce genre , je refusai de pratiquer cette opération dans la crainte du tétanos ; mais la dame qui me consultait s’adressa à un autre chirurgien : l’amputation fut faite , et la malade s’en trouva bien. Ce succès m’encouragea à adopter la même pratique chez une dame qui , par suite de la même lésion , ne pouvait plus prendre l’exercice nécessaire à la conservation de sa santé : le résultat fut tout aussi heureux.

» Les doigts se rétractent quelquefois de la même manière par suite de l’inflammation chronique de leurs gaines et de l’aponévrose palmaire , à la suite de travaux excessifs de la main , soit avec le marteau , soit avec la rame ou la charrue, etc. Quand les gaines sont rétractées, il n’y a rien à faire pour le soulagement du malade ; mais quand la rétraction est due à l’aponévrose et que la bandelette contractée est étroite, on peut avec avantage en faire la division avec un bistouri étroit , à travers une plaie très peu étendue des téguments, et placer le doigt sur une attelle pour le maintenir dans l’extension.

» Mon neveu, M. Bransby Cooper, a pratiqué avec succès cette opération sur le pied chez un fermier qui, par suite d’une rétraction semblable , ne pouvait plus se livrer à ses occupations ordinaires. »

Peut-être, continue M. Dupuytren, en se livrant à des recherches , en trouvera-t-on quelques descriptions dans les auteurs ; mais ma vie, entièrement consacrée à agir , ne m’a pas permis de les faire toutes, et je serai heureux d’apprendre que ceux qui m’ont devancé, et qui ont écrit sur cette maladie , ont trouvé la cause et les moyens à employer pour la guérir.

On a successivement fait dépendre les rétractions d’une affection rhumatismale, goutteuse, d’une violence extérieure, d’une fracture, d’une cause morbifique qui se serait métastasée, comme cela arrive quelquefois à la suite des inflammations des gaines, des tendons des fléchisseurs, ou d’une es-

pèce d’ankylose; nous reconnaîtrons bientôt combien ces prétendues causes étaient peu fondées.

La plupart des individus que cette maladie affecte ont été obligés de faire des efforts avec la paume de la main et de manier des corps durs , tels que le marteau , la rame , la charrue. C’est ainsi que le marchand de vins et le cocher dont nous rapporterons les observations avaient l’habitude, l’un de percer des barriques avec un poinçon ou de gerber des pièces , l’autre de faire jouer sans cesse son fouet sur le dos de ses haridelles. Nous pourrions encore citer l’exemple d’un homme livré aux travaux du cabinet, qui mettait un soin particulier à cacheter ses dépêches avec de la cire et un cachet dont le manche arrondi pressait très fortement la paume de la main. On la rencontre chez les maçons, qui saisissent des pierres avec l’extrémité des doigts, chez les cultivateurs, etc. On voit donc déjà que la maladie se manifeste de préférence chez ceux qui sont obligés de prendre un point d’appui dans la paume de la main.

La maladie commence ordinairement par le doigt annulaire ; elle s’étend de là aux doigts voisins,' et particulièrement au doigt auriculaire ; elle augmente par degrés insensibles. Les malades éprouvent d’abord un peu de roideur dans la paume de la main et de la difficulté à étendre le doigt; bientôt ces doigts restent fléchis au quart, au tiers ou à la moitié ; la flexion est quelquefois portée beaucoup plus loin, et l’extrémité libre des doigts vient alors s’appliquer à la paume de la main. Dès le principe , une corde se fait sentir sur la face palmaire des doigts et de la main ; cette corde est plus tendue quand on fait effort pour redresser les doigts, et elle disparaît presque entièrement quand ils sont tout-àfait fléchis. Elle est de forme arrondie ; sa partie la plus saillante se trouve à la hauteur de l’articulation du doigt avec le métacarpe qui lui sert de soutien. Elle forme là une espèce de pont. Ses extrémités se terminent insensiblement du côté du doigt, à la hauteur de la seconde phalange, et du côté de la main, vers le milieu de la paume. H quelquefois seulement vers sa partie supérieure.

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La peau située dans la direction du doigt forme des plicatures en arc de cercle , dont la concavité est placée en bas , dont la convexité est en haut, et dont le premier emboîte en quelque sorte la base du doigt , et est lui-même emboîté dans les arcs de cercle plus élevés ; ceux-ci diminuent insensiblement, et atteignent ordinairement le milieu de la paume delà main. Ces symptômes se bornent, pendant quelque temps, au doigt primitivement affecté, mais plus tard, ils s’étendent aux doigts voisins, dans lesquels cependant ils sont toujours beaucoup moins prononcés.

Malgré toutes ces apparences d’une lésion profonde , les articulations des doigts affectés ne présentent aucune trace d’ankylose , et sans excepter celle de la première phalange, elles sont très mobiles dans le sens de la flexion ; mais elles ne sauraient être étendues au-delà d’un certain point , quels que soient les efforts que l’on fasse ; et, en effet, nous avons vu plus d’une fois que des poids de cent , et même de cent cinquante livres , pouvaient être appendus à l’espèce de crochet que forme le doigt, sans que pour cela son angle de flexion fût ouvert d’une ligne. Il semble que le doigt soit empêché de se redresser par un arc-boutant inflexible, placé dans le sens de l’extension. Il n’y a pourtant d’autre obstacle à ce mouvement que la corde située sur la face palmaire des doigts et de la main, corde dont la saillie et la tension sont , en général , proportionnées aux efforts tentés pour redresser le doigt.

La maladie commence , se développe et atteint son plus haut degré sans que les malades éprouvent aucune douleur. Les efforts même dont nous venons de parler n’en causent presque aucune ; il semble que la maladie dépende d’un obstacle tout-à-fait mécanique, et que cet obstacle soit formé par des parties qui ne jouissent presque d’aucune des propriétés qui rendent les autres parties sensibles à l’action des violences extérieures.

M ais à quoi donc attribuer les incommodités de ce mal? L’annulaire ne peut plus être étendu, les doigts voisins ne sauraient l’être complètement. Le malade ne peut saisir que des

corps peu volumineux; s’il veut serrer fortement les objets, il éprouve une vive douleur ; l’action de saisir est gênée , détermine une sensation pénible. Reste-t-il en repos, la douleur cesse , et elle ne se fait de nouveau sentir que lorsqu’il étend trop vivement les doigts.

M. Dupuytren, qui, dans sa clinique ou dans ses consultations , a au moins observé trente ou quarante cas de ce genre , cite une foule d’opinions diverses sur la cause de la rétraction de l’annulaire. Les uns l’ont regardée comme un épaississement et un racornissement de la peau, ne considérant pas quelle était entraînée et attirée sur elle-même, parce qu’elle suit le mouvement de la cause qui a occasionné le mal ; d’autres l’ont fait dépendre d’une affection spasmodique des muscles : mais cette explication est purement hypothétique, car, à l’exception de l’extension, tous les autres mouvements s’exécutent librement et avec facilité. Le plus grand nombre a pensé que la rétraction était liée à une maladie des tendons des fléchisseurs ; long-temps M. Dupuytren lui même partagea cette manière de voir. Mais il fallait connaître la nature de cette maladie. Était-ce une inflammation, un gonflement, une adhérence du tissu cellulaire , ou une maladie chronique de ces parties? L’inflexible dissection se chargea de résoudre toutes ces questions, en démontrant qu’il n’existait aucune des altérations présumées. Quelques médecins l’ont fait naître d’une maladie des coulisses tendineuses ; d’autres , d’une sorte de disposition de la surface articulaire des doigts et des ligaments latéraux. Si l’on examine l’articulation, on voit que les surfaces sont très étendues, et qu’elles sont unies de telle sorte qu’elles affectent plus spécialement la flexion , tandis que les mouvements d’extension sont moins faciles. Les ligaments latéraux placés des deux côtés de l’articulation présentent , dans leur situation , une disposition qu’il importe de noter. Ils sont plus rapprochés du plan antérieur que du plan postérieur ; d’où il résulte que les doigts ont plus de tendance à se porter dans le sens de la flexion que dans celui de l’extension. Mais, en admettant que cette hypothèse ait quelque valeur, elle ne pourrait s’appliquer à des hommes dans la

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force de l’âge; d’ailleurs , elle tombe devant les faits. Il est enfin des médecins qui croient que la rétraction est due à une maladie des surfaces articulaires , qui aurait déterminé le dépoli, l’usure, V ankylosé de l’articulation.

Nous ne nous arrêterons pas plus long temps sur ces diverses suppositions , a dit M. Dupuytren ; nous ne les avons rapportées que parce quelles sont liées à l’historique de la maladie. Le point important pour nous , c’est qu’il existe un obstacle , et que nous devons chercher à en connaître la cause. Il y a peu d’années encore, on pensait que la rétraction de l’annulaire dépendait d’une altération des tendons des fléchisseurs : en voyant en effet la] saillie formée à la partie antérieure du doigt , cette opinion paraissait 'extrêmement plausible.

Tel était l’état de la science relativement à la maladie , lorsqu’un homme atteint de cette affection vint à mourir. M. Dupuytren , qui l’observait depuis long-temps , en fut informé , et il fut assez heureux pour que ce fait remarquable ne fût point perdu pour l’art de guérir.

Obs. I. — Rétraction permanente des doigts. — Mort. — Dissection. — Un vieillard était atteint depuis long-temps d’une rétraction des doigts. Cet homme ayant succombé, M. Dupuytren résolut d’examiner avec le plus grand soin la pièce anatomique ; dès qu’il eut le bras à sa disposition, M fit dessiner avec soin la main, et procéda ensuite à la dissection. La peau ayant été enlevée dans toute l’étendue de la paume de la main et de la face palmaire des doigts, les plis, le froncement qu’elle offrait naguère, disparurent entièrement; il était donc évident que l’arrangement qu’elle pré. sentait pendant la maladie ne lui appartenait pas , qu’il lui était communiqué; mais comment et par quoi? La dissection fut continuée: le professeur mit à découvert l’aponévrose palmaire , et s’aperçut avec étonnement quelle était tendue , rétractée , diminuée de longueur ; de sa partie inférieure partaient des espèces de cordons qui se rendaient aux côtés du doigt malade. En faisant exécuter des efforts d’extension aux doigts , M. Dupuytren vit clairement que l’aponévrose subissait une sorte de tension , de crispation : c’était un trait de lu-

mière; aussi conjectura-t-il que cette aponévrose était pour quelque chose dans les effets de la maladie. Mais restait à trouver le point affecté ; il coupa les prolongements qu’elle envoie sur les côtés des doigts: immédiatement la contracture cessa, les doigts revinrent au demi-quart de flexion ; le moindre effort ramenait les phalanges à l’extension complète. Les tendons existaient dans leur intégrité ; les coulisses n’avaient point été ouvertes; qu’y avait-il donc de changé? l’enlèvement de la peau et la section des extrémités de l’aponévrose qui vont à la base des phalanges. Pour ne laisser aucun doute et résoudre toutes les objections, M. Dupuytren mit à découvert les tendons ; iis avaient leur volume et leur mobilité accoutumés, leurs surfaces étaient lisses; il poussa l’examen plus loin : les articulations étaient à l’état normal, les os n’étaient ni gonflés ni inégaux; ils ne présentaient pas le plus léger vestige d’altération soit à l’extérieur, soit à l'intérieur ; il ne distingua aucun changement dans l’inclinaison des surfaces articulaires , ni altération dans les ligaments extérieurs, ni ankylosé; les gaines synoviales , les cartilages, la synovie, n’avaient pas non plus souffert d’altération. Il était dès lors naturel de conclure que le point de départ de la maladie était dans la tension exagérée de l’aponévrose palmaire, et que cette tension elle-même était due à une contusion de l’aponévrose par suite de l’action trop forte ou trop long-temps prolongée d’un corps dur dans la paume de la main. Il n’était donc plus question que de trouver l’occasion d’appliquer cette théorie à de nouveaux faits : elle ne devait pas se faire long-temps attendre.

Les opinions diverses émises sur les causes de cette affection ont nécessairement occasionne beaucoup d’incertitude dans les moyens thérapeutiques. Plusieurs praticiens ont pensé qu’elle était au-dessus des ressources de l’art. M. le docteur Bennati , consultant Astley Cooper pour un Italien , nommé Ferrari , maître de piano , qui présentait cette difformité , le célèbre chirurgien anglais lui répondit que la maladie était incurable ; on voit qu’à cette époque la nature du mal ne lui était pas encore connue. D’autres, en admettant la possibilité de la

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guérir, ont préconisé des moyens, dont le grand nombre démontre l’inefficacité. M. Dupuytren ayant eu à traiter plusieurs individus qui avaient une rétraction de l’annulaire , a successivement employé des fumigations de vapeurs, d’abord faites avec des espèces émollientes, puis avec des substances calmantes; des cataplasmes pendant le jour, et quelquefois pendant la nuit ; des sangsues ; des frictions avec des pommades résolutives , et notamment avec la pommade mercurielle , et avec le calomel ; il a eu également recours aux douches alcalines , simples , sulfureuses , savonneuses , à toutes les températures , sans que le succès soit venu couronner ses efforts. Fatigué de cette résistance opiniâtre, M. Dupuytren prescrivit une extension permanente , au moyen d’une machine fabriquée par Lacroix. L’emploi de ce moyen ne produisit aucune amélioration ; de vives douleurs , au contraire , se faisaient bientôt sentir dans la paume de la main , lorsque l’extension avait été trop long-temps continuée ; on fut donc obligé de l’abandonner. Quelques chirurgiens avaient proposé la section des tendons des fléchisseurs. Cette opération a été pratiquée deux fois. Dans la première, on coupa le tendon au milieu. Il se manifesta une inflammation , avec étranglement, le long de la gaine ; la vie du malade fut mise en danger, et le doigt resta fléchi. Dans un autre cas , la section eut lieu beaucoup plus bas ; il n’y eut point d’accidents , mais le doigt conserva presque toute sa flexion. Ce fut long-temps après ces opérations , pratiquées par des chirurgiens estimables d’ailleurs , que M. Dupuytren fut consulté pour un cas semblable.

Obs. IL — Contracture de ï annulaire et du petit doigt , guérie complètement par le simple dèbridement de l'aponévrose palmaire. — En 1811 , M. L..., marchand de vins en gros, quai de la Tournelle , n° 25 , ayant reçu un grand nombre de pièces de vins du Midi , voulut aider ses ouvriers à les ranger dans son magasin , en les entassant les unes sur les autres, ce qu’on appelle, en termes de commerce, gerber. A l’instant où il essayait de soulever l’une de ces pièces , qui sont ordinairement fort volumineuses, en plaçant la main gauche au-dessous du rebord saillant formé par l’extrémité

des douves, il ressentit, au même moment, un craquement et une légère douleur dans la partie interne de la paume de la main. Il conserva , pendant quelque temps, de la sensibilité et de la roideur dans cet organe ; mais , peu à peu , ces symptômes se dissipèrent , en sorte qu’il n’y fit que peu d’attention. L’accident était presque oublié, lorsqu’il s’aperçut que l’annulaire tendait à se rétracter et à s’incliner vers la paume de la main, sans pouvoir être relevé autant que les autres. La douleur n’existant point , il négligea cette légère difformité. Peu à peu , elle fit des progrès ; chaque année l’inclinaison était plus marquée. Au commencement de 1831 , l’annulaire et le petit doigt étaient tout- à-fait fléchis et couchés sur la paume de la main ; la seconde phalange était pliée sur la première , et l’extrémité de la troisième appliquée sur le milieu du bord cubital de la surface palmaire. Le petit doigt, très fléchi, était incliné d’une manière invariable vers la paume de la main. La peau de cette partie était plissée, entraînée vers la base des deux doigts rétractés.

M. L..., contrarié de voir ce vice de conformation s’accroître de jour en jour, et désirant vivement en être débarrassé, à quelque prix que ce fût , consulta plusieurs médecins. Tous pensèrent que la maladie avait son siège dans les tendons fléchisseurs des doigts affectés, et qu’il n’y avait d’autre remède que la section de ces parties. Les uns voulaient couper les deux tendons à la fois , et les autres n’en diviser qu’un seul. Consulté à son tour, M. Mailly pensa de même que la maladie était probablement due à une rétraction des tendons fléchisseurs; mais il conseilla au malade de s’en remettre entièrement à l’expérience de M. Dupuytren. A peine ce professeur eut-il vu la main de M. L... , qu’il déclara que cette affection n’avait point son siège dans les tendons, mais dans l’aponévrose palmaire seulement , et que quelques débridements pratiqués sur cette aponévrose suffiraient pour rendre aux doigts toute la liberté de leurs mouvements. L’opération fut convenue et arrêtée pour le 12 juin , et M. Dupuytren, aidé par MM. les docteurs Mailly et Marx, y procéda de la manière suivante :