DES BRÛLURES

quides , ou avec de l’éther, de l’alcool , une dissolution de sulfate de fer, de sulfate d’alumine et de potasse ou d’ammoniaque, etc., produisent de très bons effets. Mais ces dernières substances ne peuvent être employées que lorsque l’épiderme n’a pas été enlevé ; dans le cas contraire, elles augmenteraient l’irritation au lieu de la calmer , et produiraient de vives douleurs. 11 est donc très important de conserver l’épiderme intact sur les parties brûlées; et pour cela on aura soin d’enlever lentement et avec précaution les vêtements qui les recouvrent , et même de les couper. S’il existe des phlyctènes , on se bornera à les ouvrir par une simple piqûre, avec une aiguille ou la pointe d’une lancette , à leur partie la plus déclive. Si l’irritation et les douleurs sont très considérables et qu’on ait à craindre des accidents , on administrera avec avantage des potions calmantes et des topiques anodins. Si le sujet est jeune, vigoureux, sanguin , des émissions sanguines, locales ou générales, contribueront puissamment à ramener le calme et à prévenir le développement de l’inflammation. Du reste, tous les moyens seront d’autant plus efficaces que leur administration suivra de plus près le moment de l’accident. Dans tous les cas, le sujet sera tenu à une diète d’autant plus sévère, que la maladie paraîtra plus grave, et il fera usage de boissons mucilagineuses , acidulées et délayantes.

Enfin si, malgré tous les soins que l’on a prodigués , l’inflammation se développe , il faut la modérer , empêcher quelle n’envahisse les tissus sains, et qu’en devenant excessive , elle ne se termine par la gangrène , ou qu’elle ne réagisse trop fortement sur les organes intérieurs, et donne lieu aux accidents sympathiques formidables que nous avons décrits. C’est alors qu’il faut se hâter de recourir aux fomentations émollientes , aux cataplasmes de même nature , aux saignées locales et générales. Si les douleurs sont trop intenses , on associera aux topiques précédents le baume tranquille , le laudanum de Rousseau, les décoctions de morelle, de jusquiame, de pavot, etc.

jg* La même indication se présente encore dans les brûlures

546 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

des troisième et quatrième degrés, lorsque le travail inflammatoire d’élimination commence à s’opérer. On devra réprimer l’inflammation si elle est trop violente, et l’animer si le travail languit. Mais il ne faut pas oublier que, dans ce cas, les excitants trop énergiques ou trop long-temps continués ont eu souvent pour résultat le développement d’érysipèles qui, prenant naissance sur les autres bords de la plaie, ont envahi successivement une grande surface du corps , et ont été souvent mortels. Nous en avons presque toujours arrêté la marche, dit M. Dupuytren, par l’application d’un vésicatoire volant sur le lieu même qu’ils occupaient.

Mais d’autres soins deviennent encore nécessaires à cette époque. La brûlure sera couverte de linge fin troué et enduit d’un corps gras , tel que le cérat simple ou le cérat de Saturne , par-dessus lequel on mettra une couche légère de charpie brute , destinée à absorber le pus. On appliquera des cataplasmes émollients sur les escarres pour en faciliter la chute. Lorsqu’elles sont presque entièrement détachées , et qu’elles ne tiennent plus au fond de la plaie que par quelques filaments, on les coupera avec des ciseaux le plus près possible de ces derniers. Quelquefois, lorsque l’escarre est profonde , comme dans les brûlures des quatrième et cinquième degrés, il se rassemble du pus au-dessous d’elle ; on en est averti par la fluctuation, et il faut se hâter de lui donner issue en pratiquant des incisions, afin d’éviter qu’il ne s’infiltre dans le tissu cellulaire environnant. Lorsque, à la chute des escarres superficielles, ou à la séparation de l’épiderme qui constituait les phlyctènes , le derme, mis à nu , est fort douloureux, le cérat opiacé et l’imbibition des compresses dont se compose l’appareil, avec une dissolution légère d’extrait gommeux d’opium, sont les topiques les plus favorables.

Les pansements doivent être faits avec promptitude, afin que les parties soient le moins de temps possible exposées au contact de l’air, et avec prudence et légèreté, afin d’éviter aux malades des douleurs qui ne sont pas sans danger. Pour atteindre ce but, on ne découvrira d’abord qu’une partie

DES BRULURES.

de la plaie, et on la pansera avant d’enlever les autres portions de l’appareil. C’est pour cela que le bandage à bandelettes séparées de Scultet est de beaucoup préférable au bandage roulé.

A la suite des brûlures étendues, et surtout des brûlures aux quatrième et cinquième degrés, la suppuration est ordinairement si abondante, qu’il devient nécessaire de faire deux et même trois pansements par jour ; mais alors les sujets tombent assez rapidement dans un état fâcheux d’abattement et de faiblesse. On aura donc soin de soutenir les forces par quelques aliments substantiels , et surtout par les toniques, tels que le quinquina administré en boisson, en lavement et comme topique.

Dans les brûlures où il existe une destruction plus ou moins considérable de tissus, les cicatrices qui en résultent sont souvent difformes , gênent quelquefois la liberté des mouvements des parties qu’ elles occupent, ou s’opposent à l’exercice d’une fonction. Il importe donc de prévenir ces difformités, quelquefois repoussantes, et ces inconvénients , en veillant à ce que la cicatrice ait à peu près la même éten^ due que la peau détruite, et en empêchant quelle ne se fasse par le rapprochement des bords circonvoisins. Presque toujours on atteint ce but en cautérisant soigneusement avec la pierre infernale les bourgeons charnus trop saillants , par la position du membre , par des pansements bien dirigés , et par l’usage d’appareils solides. Ainsi on empêchera les malades de tenir les membres fléchis s’ils sont brûlés dans le sens de la flexion , ou étendus si la brûlure a lieu dans le sens de l’extension ; on introduira des mèches , des tentes , des canules ou des éponges dans les ouvertures naturelles que la cicatrice tendrait à rétrécir ou à fermer. On séparera, à l’aide de compresses et de plumasseaux maintenus par des bandes de sparadrap, les organes qui, tels que les doigts, pourraient contracter des adhérences vicieuses entre eux. Au visage, dont les tissus sont si mobiles et si extensibles , l’art ne parvient pas toujours à empêcher que des difformités plus ou moins considérables ne s’y produisent. On s’y

leçons de m. DüPUYTREN.

oppose autant que possible, en écartant les bords des plaies à l’aide d’emplâtres agglutinatifs , et d’autres moyens que Fétat des choses peut suggérer. Mais dans tous les cas, si on ne pouvait chercher à obtenir une cicatrice de bonne nature qu’en occasionnant des douleurs qui pourraient lui être funestes, il ne faudrait pas hésiter à y renoncer.

Lorsqu’un membre ou une partie d’un membre est complètement détruite, l’amputation est indispensable. Elle substitue une plaie simple dont la suppuration sera prompte et la cicatrisation régulière et facile, à une escarre dont la chute se feraîong-temps attendre, et qui laissera après elle une solution de continuité irrégulière, avec saillie des os et de toutes les parties qui, situées plus profondément, ont le moins souffert de Faction du feu. En outre, en emportant les parties brûlées, l’opération préserve le malade de l’inflammation secondaire qui doit nécessairement s’y développer, et qui alors n’est pas sans danger. Néanmoins, pour prendre une décision à cet égard, le chirurgien interrogera avec soin l’âge, la constitution, les forces du malade, et verra s’il est en état de résister au travail éliminatoire. Il est bien entendu que si le sujet était tombé dans un état de stupeur, comme on F observe dans beaucoup de cas, ou si l’inflammation locale avait eu le temps de se développer, qu’il y eût de la fièvre, etc-, il faudrait attendre la disparition de ces accidents , l’établissement de la suppuration , et prendre alors, pour guide de sa conduite, l’état général du malade et celui de la plaie.

Lorsque les cicatrices sont formées , les tissus conservent une roideur qui ne permet pas aux parties de remplir librement leurs fonctions. On doit alors mettre le malade à l’usage des fomentations, des frictions, des embrocations huileuses et des douches. D’un autre côté , on ne permettra d’abord qu’un exercice très modéré, dans la crainte que les cicatrices ne se rompent, ce qui arrive assez souvent, surtout lorsqu’elles ont leur siège sur les extrémités abdominales.

1! nous reste maintenant, dit M. Dupuytren, à résumer ea

DES BRULURES.

quelques mots les soins généraux qu’exige l’état des sujets suivant la gravité et les différences période? do la maladie.

Une brûlure légère, superficielle et très circonscrite, qui n’a

mène aucun trouble dans l’économie, ne réclame aucune médication interne. Mais si, quoique superficielle, elle occupe une grande surface, le malade devra être team dans le principe , à une diète sévère, à l’usage clos boissons émollientes et rafraîchissantes, et placé dans un lieu calme, frais, éloigné de tout excitant physique ou moral. Lee mêmes moyens devront être employés pour les brûlures profondes. Les douleurs trop vives seront combattues par l’administration de l’opium à larges doses ; la fièvre et ms accidents inflammatoires seront réprimés par des émissions sanguines, surtout si le sujet est fort et pléthorique : mais en insistera moins sur la saignée , lorsque des escarres vrrtea et profondes font craindre l’établissement d’une suppuration extrêmement

abondante; car, affaibli par cette cause $ le malade ne se trouverait plus en état de résister à cette suppuration, et il succomberait à l’épuisement. Bas boissons, la diète, le repos, sont, dans ce cas, les seuls moyens convenables.

La suppuration étant établie et la fièvre dissipée , on accordera quelques aliments légers et des boissons nutritives, mais en petite quantité.

Aux suppurations très abondantes et de longue durée , qui menacent les malades d’épuisement et de marasme , on opposera les préparations ferrugineuses et de quinquina.

Si les symptômes du marasme et une diarrhée coliiquative se manifestent, on donnera trois ou quatre foie par jour une pilule composée de : extrait gommeux d’opium, demi grain; sulfate de zinc , un grain : mélange dont nous avons souvent obtenu les meilleurs effets.

Enfin , les inflammations des viscères des grandes cavités qui pourraient se développer, seront combattues par des moyens appropriés.

On a proposé les brûlures comme moyens de guérir l’épilepsie ; les observations suivantes prouvent que dans quelques cas les accès ont lieu malgré l’accident. ^

550 LEÇONS DE M. DUPÜYTEEîb

Obs. IX. — Epileptique. — Brûlures , aux troisième et quatrième degrés , de la partie postérieure du membre abdominal droit. — Guérison complète le cent quarante-cinquième jour. — Point d'attaque d'épilepsie pendant toute la durée du traitement. — Lampet (Désirée) , âgée de trente-six ans, épileptique depuis son enfance, s’était enfermée dans sa chambre avec un fourneau de charbon allumé. Bientôt elle s’évanouit et tombe sur le fourneau , de manière que la partie postérieure du membre abdominal droit reste exposée à la flamme pendant un espace de temps assez long. Il en résulte une brûlure aux troisième et quatrième degrés , qui s’étend depuis le tiers supérieur de la cuisse jusqu’au-dessous de la partie moyenne de la jambe , et qui intéresse plus de la moitié de la circonférence du membre , surtout au niveau de l’espace poplité ; la peau, le tissu cellulaire sous-jacent et la surface des muscles se trouvent en conséquence privés de vie.

Les premiers soins qu’on oonna en ville consistèrent en des applications de compresses enduites de cérat et en des boissons antispasmodiques. La malade passa de la sorte les sept premiers jours chez elle. Déjà le travail inflammatoire avait commencé , la ligne de démarcation s’était établie entre les parties mortes et vivantes , et des escarres d’une grande étendue et divisées en lambeaux semblaient ne plus tenir au membre que par quelques points lorsqu’elle entra à l’Hôtel- Dieu , le 29 avril.

Des compresses trouées, enduites de cérat, de la charpie, des cataplasmes émollients et des boissons calmantes formèrent les moyens de traitement. Au bout de trois jours, le travail éliminatoire était complètement achevé , toutes les escarres étaient tombées et avaient fait place à une plaie de couleur vermeille , dont la surface présentait des bourgeons charnus de très bonne nature.

On continua le même pansement; mais pour prévenir la formation de brides qui auraient pu gêner les mouvements du membre et le rendre difforme , on plaça celui-ci , comme dans les cas de fracture de la rotule en travers , sur un plan incliné du talon à la tubérosité ischiatique. La jambe étant

DES BRULURES. 551

ainsi fortement étendue, la cicatrice put s’opérer d’une manière régulière.

La suppuration étant devenue très abondante , on pansa deux fois par jour , et chaque fois la plaie étant nettoyée avec le plus grand soin. Mais cette suppuration ayant diminué progressivement, la cicatrisation marcha à grands pas de la circonférence au centre , et en assez peu de temps la plaie avait perdu considérablement de son étendue.

Cependant , ainsi que cela arrive fort souvent , ces progrès rapides furent bientôt arrêtés par un développement excessif de bourgeons charnus. Bien qu’on eût soin de les réprimer avec le nitrate d’argent fondu , chaque jour on les voyait repulluler avec une nouvelle vigueur; et malgré touts les offorts de l’hafbile chirurgien , on ne put obtenir une cicatrice complète qu’au bout de cent quarante-cinq jours.

Le membre n’avait rien perdu de sa conformation naturelle et il recouvra par la suite le libre exercice de tous ses mouvements. La malade sortit de l'hôpital le 8 septembre. Pendant toute la durée de son séjour, il ne lui était survenu aucune attaque d’épilepsie. Aurait-elle été , par l’effet de son accident, guérie pour toujours de cette cruelle affection? Nous regrettons de l’avoir perdue de vue depuis cette époque , et de ne pouvoir répondre à cette question.

Obs. X. — Epileptique. — Brûlures , aux quatre premiers degrés , de tout le côté droit de la face , de tout le côté droit du cou et de la partie supérieure de la poitrine. — Accidents graves. — Suppuration abondante. — Guérison le quatrevingt-quatorzième jour. — Douze attaques cV épilepsie pendant la durée du traitement. — Marie Floret, âgée de quarante ans, constitution délicate , épileptique depuis nombre d’années, ayant déjà été brûlée cinq fois par suite de cette affection, vint à l’Hôtel Dieu le 2 mai pour une nouvelle brûlure. Celle-ci occupait tout le côté droit du cou elle tiers supérieur et antérieur de la poitrine du même côté. Dans une attaque d’épilepsie , elle était tombée la face dans le feu , et restée assez long-temps en contact avec le brasier. Il en résulta des brûlures aux quatre premiers degrés , sur les ré-

552 LEÇONS DE M. DUPUYTREN

gions précédemment indiquées. Les escarres étaient larges , profondes, noirâtres, dures au toucher. Les brûlures aux deux premiers degrés avaient fort peu d’étendue. La malade était dans un état d’excitation générale très grande; elle avait du délire; le pouls était extrêmement petit et serré , et très rapide, la respiration courte et entrecoupée, la bouche sèche, la soif vive, les extrémités agitées par des mouvements convulsifs très prononcés.

On eut d’abord recours à une saignée générale et à une application de sangsues à la base du crâne , aux révulsifs et aux antispasmodiques ; des sinapismes furent appliqués aux pieds, et des injections de dix gouttes de laudanum faites dans le rectum. On couvrit les escarres de larges cataplasmes émollients, afin d’en faciliter la chute, et les brûlures au deuxième degré, de linge fin enduit de cérat et percé de beaucoup de trous par-dessus lequel on appliqua une légère couche de charpie, destinée à absorber le produit de la suppuration.

La malade ne tarda pas à éprouver une grande amélioration. Bientôt le travail éliminatoire commença, et en assez peu de temps toutes les parties mortes furent séparées. Aucun accident n’eut lieu durant cette période.

À la chute des escarres succéda une large plaie d’un très bon aspect. La suppuration étant devenue très abondante, on pansa deux fois par jour ; mais au bout de quelque temps elle diminua , et la cicatrice commença à s’opérer. Un nombre prodigieux de bourgeons charnus s’éleva de toute la surface de la plaie; on eut soin de les réprimer.

Chaque jour la cicatrice acquit plus d’étendue; la suppuration fut moins abondante ; on supprima les cataplasmes , et on pansa simplement avec le linge troué , enduit de cérat , la charpie par dessus , quelques compresses et un bandage convenable.

Le quatre-vingt-quatorzième jour, la guérison était complète. Il était survenu douze attaques d’épilepsie pendant la durée du traitement.

Obs. XI , — Aliénation maritale .— Brûlure volontaire de

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la main droite au cinquième degré. — Guérison des deux maladies. — Clinard, âgée de trente ans, domestique, bien réglée et d’une bonne constitution, fut atteinte d’aliénation mentale par suite de chagrins violents. Un traitement actif la ramène à la raison, mais elle conserve de la tristesse et de l’abattement. Elle quitte le pays qu’elle habitait pour venir à Paris. Ses maîtres s’aperçurent aussitôt de ses dispositions intellectuelles; on la traitait de folle, et déjà on la menaçait de la renvoyer. Se trouvant seule dans la soirée du 7 novembre , elle fait un très grand feu dans le poêle de la cuisine et y place sa main sur les charbons ardents. Le hasard amène quelqu’un près d’elle : elle paraît très agitée, mais ne change point de position. Ces circonstances et l’odeur de chair brûlée qui remplissait la cuisine révélèrent la démence de cette malheureuse. Ce n’est pas sans peine qu’on parvint à l’arracher du foyer et à là conduire à son lit. Elle pousse des cris aigus toute la nuit et demande qu’on abrège ses jours, puisque seule elle ne peut y parvenir. Le lendemain on la conduit à l’Hôtel-Dieu.

La main droite paraît rôtie jusqu aux os : partout on trouve des escarres noires , dures , épaisses et séparées les unes des autres seulement par quelques crevasses qui ne donnent point de sang; sur la face dorsale, elles ne s’étendent que jusque vers le milieu des métacarpiens; l’autre partie de la main est couverte d’une large phlyctène remplie de sérosité. Un cercle d’un rouge vif entoure le poignet. L’articulation radio -carpienne conserve la liberté de ses mouvements ; les doigts et le pouce sont fléchis sur la main ; deux de leurs articulations , l’une de l’annulaire et l’autre du petit doigt, sont ouvertes. La malade est dans une agitation extrême , la face animée , les yeux immobiles , le délire continu ; on est obligé de la contenir par la camisole de force ( saignée générale , pédiluves sinapisés, pansement avec du linge troué, enduit de cérat, vaste cataplasme qui enveloppe toute la main, ouverture des phlyctènes sans déchirer l’épiderme). Le troisième jour de l’accident, même état (quinze sangsues sur chaque apophyse mastoïde, pédiluve, lavements). Le qua-

LEÇONS DE M. DÏJPUYTREN.

trième jour, point d’amélioration (séton à la nuque, lavement purgatif)» Le septième jour le travail éliminatoire s’avance; les escarres de la paume de la main et de la face dorsale des doigts commencent à se détacher ; on espère que les tendons ne seront pas tous détruits ; le pus qui s’écoule en petite quantité est fétide ( on continue les cataplasmes et on prescrit deux manuluves par jour ).

Le dix-huitième jour, les cris et les vociférations de la malade ont cessé ; elle chante à demi-voix, parle bas, et si on excite fortement son attention , elle répond.

Le trente-huitième jour, l’aliénation mentale est complètement dissipée ; depuis quarante-huit heures la malade s’afflige de ce qui lui est arrivé, mais elle ne se souvenait de rien, et son étonnement fut grand lorsqu’on lui apprit toutes les circonstances de sa maladie. L’étendue de la brûlure est définitivement fixée. Les dernières phalanges des doigts auriculaire et annulaire sont tombées, ainsi que les escarres. Sur quelques points la cicatrisation commence à se faire -, de très petites portions de tendons frappées de mort ont été enlevées avec les pinces à pansement; la flexion des doigts est moindre. On les a placés sur une palette pour en obtenir progressivement l’extension , et l’on a soin de les panser individuellement, afin d’éviter les adhérences qu’ils contracteraient infailliblement entre eux.

Depuis cette époque aucun accident n’est venu entraver la guérison, la cicatrisation s’est opérée lentement; plusieurs fois on a été obligé de cautériser les plaies avec le nitrate d’argent fondu. Elle était entièrement achevée le 20 février, cent trois jours après l'accident; aucun indice d’aliénation mentale ne s’était représenté, et le 5 mars suivant la malade sortit de l’hôpital, complètement guérie. On lui recommanda de porter long-temps encore le séton quelle avait à la nuque.

Obs. XIL — Brûlures du premier au sixième degré , au côté gauche de la face ; au cinquième degré , à la partie externe de r épaule gauche. — Destruction d'uneportion de la parotide. — Fistule salivaire . — Nécrose d'une partie de l'os de la pom~

DES BRULURES.

mette et de l'arcade zygomatique. — Guérison. — Une portière âgée de quarante ans, mai réglée, sujette à des étourdissements, était assise, dans la soirée du 4 avril, près d’un poêle en fonte, fortement chauffé avec du charbon. Elle ne peut dire ce qui lui est arrivé ; mais il est probable qu’ayant été asphyxiée , elle est tombée sur ce poêle contre lequel l’épaule gauche et la face du même côté seront restées appliquées. Ce ne fut qu’après un temps plus ou moins long qu’elle fut retirée de cette position, dans un état complet de stupeur qui était dissipé le lendemain lorsqu’elle fut transportée à l’Hôtel-Dieu.

Deux brûlures profondes existaient aux régions indiquées; la première s’étendait, en hauteur, depuis l’arcade zygomatique jusqu’à la base de la mâchoire inférieure, en comprenant l’angle externe des paupières, et, en travers, depuis la commissure des lèvres jusqu’au conduit auditif. Toutes les parties molles existantes dans l’intervalle de ces quatre points, étaient transformées en une escarre noire, dure, sonore, fendillée à sa surface, qui paraissait formée aux dépens de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, d’une partie de la parotide, et s’étendre jusqu’aux os. Une rougeur vive la circonscrivait. Les commissures des lèvres et des paupières étaient tirées en arrière et à gauche. La seconde brûlure occupait la région deltoïdienne gauche; toute sa surface était scarrifiée, noire, et M. Dupuytren jugea que la désorganisation devait aller jusqu’au muscle. La malade avait de la fièvre , le reste de la face très rouge , de la céphalalgie , et elle éprouvait de vives douleurs dans celles des parties brûlées qui n’étaient pas frappées de mort (saignée copieuse, pédiluves sinapisés, lavements, potion calmante, diète). Peu de changement les premiers jours -, le pouls conserve de la fréquence (nouvelle saignée).

Le cinquième jour, la malade dit éprouver à la partie interne de la joue la sensation d’un corps sec et dur. 11 pouvait se faire que l’escarre eût détruit toute l’épaisseur des parties molles ; mais en introduisant le doigt dans la bouche on reconnut que la membrane muqueuse était intacte.

LEÇONS DE M. DtJPÜYTREN.

Le sixième jour, !e travail éliminatoire commence; on remarque qu’un cercle d’un rouge vif sépare les parties vivantes des parties mortes ; une légère suppuration s’établit et la circonférence des escarres se détache.

Le huitième jour, fièvre considérable, tuméfaction des paupières, apparition d’un érysipèle à la face, délire (vingt sangsues au col , cataplasmes émollients ). Le délire cède , l’érysipèle tend à la résolution. Le douzième jour, les accidents étaient presque complètement dissipés. L’escarre de la joue était déjà détachée dans une grande étendue.

Celle de l’épaule tombe vers les premiers jours de mai ; c’est-à-dire au bout d’un mois environ ; il n’y restait plus alors qu’une large surface couverte de bourgeons charnus d’un bon aspect ; un pansement simple, quelques cautérisations obtinrent la guérison complète de cette brûlure pour le commencement de juillet.

Mais du côté de la joue, les progrès ne furent pas aussi rapides : l’escarre ne fut complètement détachée que le 16 mai. On vit alors à nu une portion de la pommette et de l’arcade zygomatique, frappée de mort, ainsi que la parotide dont une partie avait été détruite; pendant les pansements il s’écoulait de la plaie un liquide inodore, transparent, filant, dont la quantité augmentait par la mastication : c’était de la salive ; dans l’intervalle des pansements les pièces de l’appareil en étaient imbibées. Cette circonstance ne parut pas à M. Bupuytren devoir aggraver la position de la malade, et il annonça qu’on parviendrait à guérir cette fistule par la cautérisation.

Le 20 mai, les parties osseuses, nécrosées, paraissent assez mobiles pour pouvoir être extraites. Une spatule, employée en guise de levier, sert à détacher une portion de la pommette et de l’arcade zygomatique qui étaient encore articulées ensemble. Un peu de sang s’écoule après cette opération.

A partir de ce jour l’étendue de la plaie diminue progressivement, mais l’écoulement de la salive persiste. Il faut bien remarquer qu’il avait lieu par la parotide ulcérée et

DES BRULURES. 557

non par le conduit de Stenon. On pratiqua une première cautérisation, le 23 mai, avec le nitrate de mercure.

Le 28, la malade s’aperçoit qu’elle perd moins de salive. Deux autres cautérisations sont faites les 2 et 5 juin : diminution nouvelle de l’écoulement. M. Dupuytren emploie ensuite la compression exercée sur le point de la glande qui fournit le liquide ; la plaie n’a plus que la largeur d’une pièce de 5 fr.

Le 9 juin, la salive ne coule plus que par gouttes; enfin, le 29 juillet, la brûlure et la fistule sont complètement guéries. Il reste à la malade une large cicatrice rayonnée, avec enfoncement, une paralysie d’une partie de la joue, et une torsion en arrière de la commissure des lèvres et de l’angle externe des paupières. La cicatrice était finie, rouge, et paraissait toute vasculaire. La malade sortit de l’hôpital le 30 juillet. Mais, un mois après, la cicatrice se déchire au point correspondant à l’ancienne fistule ; la salive s’écoule de nouveau par cette voie. Revenue à l’hôpital, elle est soumise au même traitement , à la cautérisation et à la compression, et elle sort de nouveau guérie au bout de trois semaines environ.

Obs. XIV. — Brûlure au quatrième degrc de tout le membre supérieur droit. — Suppuration abondante. — Déviation des règles par la plaie. — Guérison . — Une cuisinière de dix-huit ans, bien réglée et d’une bonne santé, s’endort le soir du 23 août près d’une chandelle. Celle-ci tombe sur son bras droit et enflamme la manche de sa robe. Réveillée par la douleur, elle jette des gris aigus, parvient à se débarrasser de ses vêtements , et perd connaissance. Transportée dans son lit, elle reprend ses sens et éprouve de vives douleurs. On appelle un chirurgien et il reconnaît une brûlure grave de l’extrémité supérieure droite, qui s’étendait depuis le deltoïde jusqu’aux doigts : les escarres les plus profondes occupaient l’avant-bras et la partie inférieure et postérieure du bras ; la main présentait des phlyctènes remplies de sérosité; il en existe aussi quelques unes à la main gauche.

On fait une saignée au bras. La malade est mise à l’usage

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

des émollients , et les brûlures sont pansées avec beaucoup de soin, au moyen de linges fins troués, enduits de cérat.

La période d’irritation et le début du travail éliminatoire se passèrent sans accident grave. Mais après la chute des escarres, la suppuration devint si abondante, que l’on craignait de voir succomber la malade à l’épuisement. On soutint les forces par l’administration du quinquina en boissons et en lavements. Bientôt le membre tout entier, excepté la main qui guérit promptement, ne présenta plus qu’une plaie d’un rouge vif. On redoubla de soins, tant pour les pansements que pour l’emploi des moyens internes ; la malade montrait beaucoup de courage et de docilité, l’état général devint très satisfaisant; mais la cicatrisation faisait des progrès extrêmement lents, et la malade vint à l’Hôtel-Dieu le 11 octobre suivant, le quarante-cinquième jour de l’accident.

La plaie était encore considérable , vivement enflammée dans presque toute son étendue, et la suppuration abondante ; de nombreux bourgeons charnus dépassaient le niveau de la peau ; dans le voisinage et au pli du coude exis^ tait déjà un tissu cutané de nouvelle formation. M. Dupuytren prescrit des bains entiers, l’application de cataplasmes émollients larges et épais, et le repos au lit. Depuis l’accident, les règles n’avaient pas reparu.

L’inflammation se dissipa bientôt. On fit alors le pansement avec du linge troué , chargé d’une couche épaisse de cérat frais, des plumasseaux de charpie appliqués par-dessus, des compresses longues faciles à renouveler ; chaque jour aussi la plaie était touchée avec le nitrate d’argent fondu , mais partiellement et sur une petite surface , afin de ne pas rappeler l’inflammation ; enfin , on prenait toutes les précautions possibles pour lui éviter le contact de l’air.

Un mois après, une grande amélioration s’était opérée, et déjà une cicatrice assez large et de bonne nature s’était formée à la face postérieure du membre.

Le 16 décembre, la malade eut de la fièvre ; la plaie changea d’aspect, devint rouge, et se couvrit de caillots de sang altéré , qui avait la couleur et l’odeur du sang menstruel.

L’apparition de ce phénomène coïncidait avec l’époque ordinaire des règles , qui , nous l’avons dit , n’avaient pas reparu depuis le commencement de la maladie. On s'empressa d’appliquer, pendant plusieurs jours, des sangsues en petit nombre à la vulve. La lièvre se dissipa bientôt; la plaie ne donnait plus de sang et avait repris sa couleur vermeille. Mais cette irritation d’un nouveau genre vint considérablement augmenter la suppuration qui ne diminua qu’au bout de neuf à dix jours. Depuis ce moment, la cicatrisation reprit son cours, tout en continuant de se faire lentement; le 15 avril de l’année suivante, il restait encore une plaie de deux pouces carrés environ à la partie interne de l’avantbras. Du reste, cette jeune fille se portait très bien, avait bon appétit , et jouissait d’un parfait sommeil. L’écoulement de sang par la plaie s’était renouvelé deux fois, les règles ne s’étaient pas rétablies, et on y suppléait par des émissions sanguines.

Le phénomène de l’écoulement des règles par une plaie du bras, résultant d’une brûlure, est trop remarquable, dit M. Dupuytren , pour que je néglige l’occasion de vous en entretenir quelques instants. La menstruation est une des fonctions les plus simples : elle se réduit à une exhalation sanguine. Il n’est donc pas de toute rigueur qu’il existe un organe spécial pour son accomplissement ; dans tout l’organisme, il y a des exhalants, ou, si l’on veut, des tissus perméables au sang , lorsque survient le molimen. Autre chose a lieu pour les sécrétions : cette fonction s’accomplit au moyen d’organes spéciaux dont la structure se complique à mesure que les humeurs qu’elle sépare du sang s’éloignent davantage des caractères de ce fluide. Ici , ce sont des follicules muqueux dont l’organisation consiste en un simple faisceau vasculaire et une parcelle d’un tissu particulier ; on n’y découvre pas encore des nerfs. Là ce sont des cryptes à organisation plus complexe , formés d’une espèce de tissu érectile, et d’un épanouissement d’un filet nerveux; on y voit déjà les rudiments d’un conduit excréteur. Enfin, ces cryptes s’agglomèrent et constituent ce qu’on appelle des

glandes, qui diffèrent encore entre elles. Mais ne pénétrons pas plus avant dans les détails anatomiques. Il résulte de ce qui précède, que les sécrétions sont des fonctions complexes, ne pouvant se faire qu’au moyen d’une organisation spéciale plus ou moins compliquée , et les exhalations, au contraire, des fonctions très simples qui peuvent se faire partout, parce que partout il y a des tissus exhalants ou perméables.

La nature peut donc se permettre, à l’égard de ces dernières, des aberrations qui ne pourraient pas avoir lieu pour les sécrétions. Aussi voyez combien sont rares leurs déplacements, et combien il est difficile au médecin de les suppléer. La peau supplée quelquefois les urines, mais toujours imparfaitement; on ne peut pas uriner tout-à-fait par la peau. On peut avoir, au contraire, une menstruation par la peau et par toutes les surfaces tégumentaires. Les interstices des organes de femmes doivent être souvent le siège d’un molimen , et alors le sang étant loin des surfaces et ne pouvant être versé au-dehors , il se combine avec les tissus et produit des inflammations plus ou moins dangereuses.

Si la menstruation peut se faire à travers tous les tissus de l’économie, supposés dans l’état normal, il semble qu’elle devrait se faire bien plus facilement par des tissus plus ou moins enflammés, et placés dans les conditions les plus favorables pour appeler à eux le molimen hemorrhagicum. Cependant il n’en est pas ainsi : la modification organique qui constitue l’inflammation n’est pas du tout propre à l’exhalation sanguine; elle ne l’est pas surtout à appeler une exhalation physiologique, à remplacer une fonction naturelle. Ceci ne s’accorde guère avec i’opinion de ceux qui veulent que la maladie en général soit une exagération de la santé , et l’inflammation, l’excitation portée au summum. La menstruation par la surface d’une plaie est donc un phénomène extrêmement remarquable, puisqu’il faut que la nature se trompe deux fois pour qu’elle ait lieu.

Nous aurions désiré terminer cet article par un tableau statistique établi sur une grande échelle , duquel on eût pu déduire quelques propositions générales qui n’auraient pas

été sans intérêt , et comparer la fréquence des brûlures suivant l’âge et le sexe des individus , le siège qu’elles occupent suivant leurs différents degrés , leurs causes de mort , les résultats du traitement. Obligés , malgré nous, à borner ce travail à une seule année , nous avons choisi celle de 1828, qui a été l’une des plus fécondes en affections de ce genre. Les éléments de l’état, suivant nous, ont été communiqués, ainsi que plusieurs des observations que nous avons rapportées , par notre excellent confrère, M. le docteur Fournier , alors élève interne à l’Hôtel-Dieu.

Nombre de malades affectés de brûlures et traités à F Hôtel-

Dieu pendant l’année 1828. 50

Sexe.— Hommes. 10

Femmes 40

Age. — Agés de moins de 5 ans 2

de 8 à 10 1

de 10 à 20 8

de 20 à 30 14

de 30 à 40 9

de 40 à 50 8

de 50 à 00 6

de 60 et au-dessus 2

f Siège. — Dans la plupart des cas, la brûlure affectait à la fois différentes régions; chez plusieurs malades, elle occupait la presque totalité de la surface du corps. En considérant individuellement la brûlure sur chaque région , on a le ré-

sultat suivant :

Brûlures de la tête 8

du cou 4

h : < de l’extrémité supérieure droite. . . 7

de l’extrémité supérieure gauche. . . 10

du thorax 13

de l’abdomen 9

de l’extrémité adbominale droite. . . 33

de l’extrémité abdominale gauche . . 23

Ainsi, en supposant le corps divisé en deux moitiés, l’une

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

supérieure, de la tête à l’épigastre , et l’autre inférieure, de l’épigastre aux pieds , on a :

Brûlures de la moitié supérieure du corps. . . 48 de la moitié inférieure du corps. . . 65

Mais ces résultats doivent être , par plusieurs causes , très variable s.

Degrés des brûlures. — Chez plusieurs malades, on a constaté d’une manière distincte les six degrés ; chez d’autres , les différentes nuances se confondaient ; chez le plus grand nombre , les différents degrés étaient réunis , du plus faible au plus considérable , par deux à deux , trois à trois, etc.

Ce qui donne :

Brûlures au 1er deg. (rubéfaction) 87

au 2e (vésication) . . . .... 41

au 3e (escarres du corps muqueux). . 20

au 4e (escarres de l’épaisseur de la

peau). . « • . » « » 4

au 5e (escarres jusqu’aux os) ... 2

au 6e (combustion totale d’une partie). 1

Résultats du traitement. — - Ces résultats ont été très heureux :

Individus guéris ..34

morts 6

Cause de mort. — De ces derniers, trois , dont deux enfants de trois ans et demi , ont succombé à un excès de douleur (période d’irritation). — Deux, à des- phlegmons diffus et à des symptômes cérébraux, pendant la période d’élimination. — Un, aux suites d’une suppuration excessive et aux symptômes d’entérite.

Il est démontré par l’observation , dit M. Dupuytren, que la nature a deux procédés à son usage pour arriver à la guérison des solutions de continuité. Quelles que soient l’étendue de la plaie et la nature des tissus aux dépens desquels elle a été produite , pourvu que le travail réparateur n’excède pas les forces de l’individu, il se fait sur toute sa surface un mouvement inflammatoire qui tend incessamment à en rapprocher les bords, à les mettre en contact, et qui les agglu-

tine ensuite à l’aide d’une couche de lymphe coagulable: celle-ci s’étend en nappe et s’interpose entre eux, s’organise promptement, devient celluleuse, puis fibreuse, et rétablit ainsi, par une adhésion solide, la continuité qui avait été interrompue. Cette membrane disparaît elle-même au bout d’un certain temps , et alors il ne reste d’autres traces de la lésion qu’une ligne plus ou moins apparente, qui finit souvent par disparaître entièrement. C’est à l’ensemble des phénomènes qui se passent dans ces sortes de cas, que l’on a donné le nom de réunion immédiate ou par première intention.

Mais toutes les fois qu’il existe une perte de substance considérable, ou que, pour des motifs que ce n’est pas ici le lieu d’apprécier, l’art l’oppose à ce premier mode de guérison , d’autres phénomènes plus nombreux et bien autrement compliqués se présentent : la nature crée et organise un tissu nouveau destiné à remplacer les tissus détruits et à remplir leurs fonctions. Ce travail s’annonce par le développement de nombreuses végétations qui s’élèvent de toutes parts et viennent à la rencontre les unes des autres , en procédant de la circonférence vers le centre, et du fond vers le sommet de la plaie. Il en résulte un tissu de nature particulière , fibro-celluieux , que quelques auteurs modernes ont appelé inodulaire, et que nous avons désigné par le nom de tissu de cicatrice. Nous vous en exposerons plus loin les principaux caractères ; la connaissance en est d’une grande utilité en thérapeutique chirurgicale. Si ce travail de reproduction s’opère d’une manière régulière, et que la perte de substance soit entièrement , ou à peu de chose près , réparée, on aura un produit que nous avons appelé tissu de cicatrice étalé, parce qu’il représente avec plus ou moins d’exactitude les tissus détruits , par son étendue , ses dispositions et les fonctions qu’il est appelé à remplir. Dans le cas contraire, il détermine des difformités , des liens , des brides , des adhérences, des cicatrices vicieuses en un mot, et de là la perte partielle ou entière des mouvements d’une partie ou même de la totalité d’un membre.

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

Les résultats de la cicatrisation , que nous venons d’indiquer, continue M. Dupuylren, peuvent se présenter dans tous les cas où la brûlure a produit une perte de substance , une désorganisation, mais sous des formes et à des degrés différents suivant la profondeur ou l’étendue de cette désorganisation. Nous sommes donc conduit à examiner avec vous quelle est la méthode de traitement qui est applicable dans chacun des degrés de la brûlure, pour arriver au but que l’on se propose.

Premier degré . — Le calorique agit de deux manières sur nos tissus , pour déterminer la brûlure au premier degré. Vous n’avez pas oublié ce que nous avons dit à cet égard dans nos premières leçons. Son action, plus ou moins vive, est instantanée, et elle donne lieu à tous les phénomènes qui constituent un véritable érysipèle : congestion sanguine à la surface cutanée qui en a été atteinte , rougeur, douleur cuisante, etc. : c’est la brûlure du premier degré à l’état aigu. Mais il n’y a ni solution de continuité, ni perte de substance, et partant point de cicatrice , point de soins à donner pour diriger la cicatrisation. C’est donc à tort que l’on a prétendu récemment qu’il pouvait en résulter une union réciproque des surfaces dermoïdes en contact, et des adhérences, par exemple, entre les doigts ou les orteils. Ainsi nous n’avons pas à nous en occuper ici.

Dans d’autres circonstances , le calorique exerçant une action lente , continue, très prolongée , comme chez les femmes qui font un usage habituel de chaufferettes, chez les vieillards et les convalescents toujours assis auprès du feu , chez les artisans de plusieurs professions , tels que forgerons, boulangers , cuisiniers , fondeurs, verriers, etc.; le calorique, disons -nous, produit dans ces cas différentes lésions de la périphérie des parties , telles que la flétrissure , des vergetures, des marbrures, des varices , même la chute de l’épiderme, etc. , qui doivent plutôt être mises au nombre des difformités , et dont il sera question lorsque nous traiterons de cette dernière partie de notre sujet. Ces résultats de l’action du calorique constituent ce que nous appelons l'état chronique de la brûlure au premier degré.

DES BRULURES.

Deuxieme degré . — Vous savez déjà , continue M. Dupuytren, que ce degré consiste dans une vésication, dans la formation de phiyctènes plus ou moins étendues. L’épiderme est détaché du corps muqueux et il doit tomber. Il y a déjà perte de substance , et il se fera par conséquent un travail de reproduction. Mais ce travail s’opère de trois manières, c’est à-dire sans suppuration, avec une suppuration légère et de très courte durée, ou enfin avec une suppuration longue et abondante. Il est très important de bien distinguer ces trois marches de la maladie , car chacune d’elles présente des résultats divers, d’où découlent autant d’indications différentes.

Dans beaucoup de cas, lorsque l’épiderme qui forme la vésicule , bien que détaché , n’a pas été enlevé, mais est resté appliqué sur le corps muqueux, après l’écoulement de la sérosité , il n’y a point de suppuration ; un nouvel épiderme se développe aussitôt sous l’ancien , avec une promptitude variable , suivant les individus , quelquefois en vingt-quatre heures , d’autres fois en deux , trois, quatre , cinq jours , et même plus. Il ne reste alors d’autres traces de la brûlure qu’une rougeur plus ou moins prononcée , qui se dissipe en général du douzième au trentième jour. Cette heureuse terminaison est en tout semblable à celle d’un vésicatoire volant, c’est-à-dire, que l’on supprime immédiatement après la formation et l’ouverture de la cloche. Le corps muqueux n’étant point altéré par la suppuration , la couleur naturelle de la peau est conservée. En effet, chez le nègre atteint d’une brûlure au deuxième degré , qui se termine de cette manière, ou sur lequel on a appliqué un vésicatoire que l’on n’a pas fait suppurer, la peau reste noire comme auparavant, et chez le blanc il ne se fait aucun changement dans i*a coloration primitive de cet organe. Nous verrons qu’il en est tout autrement dans les autres modes de guérison dont nous allons parler.

Lorsque l’action du calorique a été un peu plus intense , ou que , toutes choses égales d’ailleurs , l’épiderme a été enlevé par accident ou par ignorance, et le corps muqueux mis