LITHOTOMIE CHEZ LES HOMMES

' Considérations anatomiques. — Il est facile de voir, par l’esquisse qui précède, que c’est presque toujours par le canal de l’urètre, par le col ou par les parties latérales de la vessie, qu’on s’est efforcé de pénétrer dans la. cavité de cet organe, pour en extraire les pierres qu’il renfermait; et, comme on ne saurait y arriver qu’à travers le périnée, la connaissance exacte des parties qui le composent et des rapports qu’elles ont entre elles, devient indispensable à celui qui veut enseigner , comme à celui qui veut pratiquer la lithotomie.

Le périnée, considéré dans son entier, tant chez l’homme que chez la femme, représente une surface triangulaire dont un côté, situé en arrière, est formé par une ligne droite qui s’étendrait de l’une à l’autre tubérosité de l’ischion, et dont les deux autres côtés, situés latéralement, seraient formés par les branches ascendantes des ischions, et descendantes des pubis. Cette sur face est partagée par la ligne médiane ou par le raphé en deux autres triangles dont les côtés sont formés, pun par le raphé lui-même, Vautrepar les branches des ischions

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

et des pubis, elle dernier par une ligne qui s’étendrait de l'anus à la tubérosité de l’ischion. C’est cette partie du périnée, et surtout celle du côté gauche, que les lithotomistes ont attaquée pour arriver à la vessie. En effet, à partir de ces surfaces

jusqu’à l’organe dans lequel on veut pénétrer, on trouve une espèce de canal rempli de parties peu importantes ou que l'on peut éviter. Dans le côté interne de cette surface se trouvent le raphé, et successivement, en se rapprochant de la vessie, une lame de tissu cellulaire condensé, le muscle bulbocaverneux et le sphincter externe de l’anus, la partie spongieuse et le bulbe du canal de l’urètre, sa partie membraneuse, la prostate, le col de la vessie, le rectum dans toute la longueur de ce canal ; dans le côté externe et sous la peau, on trouve une couche de tissu cellulaire graisseux, dans l’épaisseur de laquelle marchent l’artère et le nerf superficiels du périnée, ensuite le muscle accélérateur, la racine du corps caverneux, les branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis, l’artère et le nerf honteux internes, le muscle releveur de l'anus, un plexus veineux et les parties latérales du corps de la vessie; dans le bord postérieur, sous la peau, on trouve le sphincter externe de l’anus, l’artère hémorroïdale inférieure; et, à partir de ce point jusqu’à la vessie, le rectum en dedans; en dehors, un tissu graisseux parcouru par des vaisseaux artériels et veineux de divers calibres.

Dans l’aire de ce triangle on rencontre, sur autant de plans, la peau, une couche de tissu cellulaire graisseux plus ou moins épaisse, suivant l’embonpoint de l’individu et celui de la partie; dans ce tissu cellulaire, des rameaux obliques du nerf et de l’artère superficiels du périnée, le muscle transverse du périnée en arrière, l’artère transverse en avant, c’est-àdire vers l’angle antérieur du triangle, le releveur de l’anus, quelques filets nerveux qui se rendent à la prostate, un plexus veineux; enfin, dans l’homme adulte, la vessie ; laquelle placée comme au sommet de la pyramide triangulaire que ces parties représentent, la revêt et la termine.

Cet organe ne laisse apercevoir, à cet endroit, qu’une pe-

DE LA LITHOTOMIE.

tito partie de sa surface; le reste, caché par les pubis, est presque indifférent pour l’opération de îa taille au périnée; ce qui paraît au-dessous de la symphise, dans l'écartement des os qui la forment, appartient à la partie inférieure de sa paroi antérieure, et offre une surface triangulaire comme celle du périnée, mais beaucoup moins étendue que cette dernière. C’est là qu’on trouve, sur la ligne médiane, les ligaments ou les muscles prostatiques , la prostate, et, dans son épaisseur, le canal de l’urètre, le col de la vessie ; dans l’intérieur de ceux-ci, la luette vésicale, la crête urétrale et, sur les côtés de cette crête, les canaux éjaculateurs, enfin la partie inférieure de la prostate et le rectum. Le bord extérieur de cette surface a pour base la branche descendante du pubis; c’est surtout dans la direction de ce bord que le corps de îa vessie se montre le plus à découvert, et qu’il pourrait être incisé avec plus de facilité ; ensuite le côté postérieur de cette surface est formé par la prostate et par les parties latérales de la vessie, qui la dépassent d’une plus ou moins grande étendue. Tout ce côté repose sur le rectum, dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire d’une médiocre épaisseur, mais d’une assez grande étendue en largeur, et dans laquelle la pointe du lithotome, ou l’extrémité des tenettes elles-mêmes, se sont plus d’une fois égarées.

Telles sont les parties sur lesquelles se sont exercés tous ceux qui ont tenté des méthodes ou des procédés pour extraire la pierre de la vessie au-dessous des pubis. On ne saurait arriver à la vessie, dans cette région, par d’autres voies, ou l’entamer par d’autres endroits que ceux que nous venons d’indiquer; et nous verrons bientôt que cette surface, quelqu’étroite qu’elle paraisse, a néanmoins été attaquée sur un grand nombre de points et dans des directions très différentes. Ainsi elle est incisée suivant la direction de son bord interne ou du raphé dans le grand appareil; suivant la direction de ses bords extérieurs ou des branches des pubis dans la méthode latérale ; près de son bord postérieur dan^ le petit appareil ; tandis qu’elle est incisée du bord interne ou

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

du rapïié vers la tubérosité de l’ischion dans la méthode latéralisée.

Ou aurait néanmoins une idée imparfaite des parties que nous venons d’indiquer, si on les croyait constantes dans leurs formes et dans leurs dispositions. Elles offrent des variétés de conformation qui, si elles ne doivent pas entièrement changer le plan de l’opération, doivent au moins en modifier singulièrement l’exécution. Telles sont celles qui résultent des degrés de rapprochement ou d’écartement des tubérosités de l’ischion, dont les variations extrêmes, calculées sur vingt-trois sujets, se sont trouvées, d’après des mesures prises au dedans de ces tubérosités, entre deux pouces et trois pouces et demi ; telles sont encore celles qui résultent des degrés d’épaisseur du périnée, mesurés sur le même nombre d'individus, à l’aide d’un pelvi mètre, dont une branche était appuyée sur l’ouverture du col de la vessie, et l’autre sur le périnée; variations bien plus étonnantes que les premières, et qui ont donné pour extrêmes un pouce et quelques lignes et quatre pouces ; et, pour épaisseur ordinaire , deux pouces un quart. Qui n’aperçoit, en effet, que ces variétés de conformation imposent rigoureusement à l’opérateur la loi de donner à l’incision des parties une direction tantôt oblique, tantôt presque parallèle à celle du raphé, pour éviter, suivant les cas, le rectum ou l’artère honteuse; celle de proportionner l’effort avec lequel il pousse l’instrument tranchant à la profondeur présumée du périnée, pour éviter de rester, par une timidité extrême, en-deçà de la vessie, ou d’aller, par excès de hardiesse, au-delà du but, et de percer la paroi postérieure de cet organe?

Méthode par incision du col de la vessie sans conducteur . — La méthode dite de Celse , appelée encore le petit appareil, consiste à faire au périnée et au col de la vessie une incision sur la pierre, et à extraire celle-ci avec un levier.

Celse (1) veut quelle ne soit pratiquée qu’au printemps, et chez les individus de l’âge de neuf à quatorze ans. Le malade

(i) Lib. VII, cap. 26»

DE LA LITHOTOMIE.

étant préparé par la diète et par l’exercice qu’on croyait propre à faire descendre le calcul vers le col de la vessie, il conseille de porter les doigts vers l’anus, pour s’assurer si ce corps y est arrivé, quod an incident , etc., de mettre le malade à la diète la veille, et de procéder ensuite à l’opération, dans un lieu chaud, ainsi qu’il suit :

Un homme robuste et exercé, assis sur un siège élevé, prendra le malade sur ses genoux ; et, le tenant couché sur le dos, il lui recommandera de fléchir les jambes autant qu’il le pourra, et il l’assujettira lui-même dans cette position. Si le malade, trop fort , ne pouvait être contenu par une seule personne, on fera placer, sur deux sièges joints l’un à l’autre, deux hommes robustes dont les cuisses correspondantes seront liées ensemble : le malade étant placé sur leurs genoux, comme dans le cas précédent, ils saisiront, l’un la jambe gauche, l’autre la droite, qu’il aura soin de fléchir. Que le malade soit tenu par un ou par deux aides, il doit être couché de manière à ce que la région hypogastrique soit tendue, et la vessie poussée en bas, afin que le calcul puisse être saisi avec facilité ; deux hommes forts seront en outre placés à côté des premiers pour leur prêter appui.

Ces préparatifs faits, le médecin introduira en même temps dans l’anus du malade l’indicateur et le doigt du milieu de la main gauche, trempés dans l’huile, et dont il aura soigneusement coupé les ongles ; il pressera légèrement le bas-ventre avec les doigts de la main droite, ayant soin d’éviter que leur rencontre fortuite sur la pierre, avec ceux placés dans l’anus, ne blesse la vessie.

il ne faut pas se hâter , comme dans la plupart des opérations ; il faut surtout s’attacher , dit Celse , à ce qu’elle soit faite sans danger ; car les blessures de la vessie entraînent souvent des convulsions et la mort. On cherche d’abord la pierre vers le col de la vessie : lorsqu’elle s’y trouve , on l’extrait bien plus aisément ; si elle ne s’y trouve pas et qu’elle soit cachée en arrière , il faut porter les doigts jusqu’au fond de la vessie, tandis qu’on presse avec la main droite sur l’hypogastre.

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Le calcul étant trouvé, ce qui ne peut jamais manquer d’arriver, suivant Celse, il faut mettre d’autant plus de soins à l’attirer qu’il est plus petit et plus lisse; et afin d’éviter qu’il n’échappe , il faut le retenir avec la main droite , placée derrière lui, tandis que les doigts de la main gauche le poussent vers le col de la vessie.

Cùm jam eô venit , ut super vesicœ cervicem sit; juxta anum incidi cutis plagâ lunata usque ad cervicem vesicœ débet , cornibus ad coxas spectantibus paululmn. Tel est le texte de Celse , lequel a donné lieu , et produira sans doute encore un grand nombre d’interprétations différentes. Ceux qui l’ont suivi n’ont pas seulement modifié ses expressions en répétant le précepte qu’elles renferment, ils ont encore modifié l’incision des parties extérieures de manière à la réduire à une ligne oblique qui s’étend du raphé vers la tubérosité de l'ischion (1). Ils ont évité de cette manière la seconde incision recommandée dans cette phrase : Deinde eâ parte quâ strictior ima plaga est , etiamnum sub cute altéra transversa plaga facienda est quâ cervix aperiatur ; donec urinœ iter pateat sic ut plaga paulo major quam calculus sit. Au reste, il faut se garder de faire une ouverture trop petite, laquelle a, suivant lui, l’inconvénient d’entraîner des fistules bien plus sûrement que les grandes plaies.

L’incision étant terminée, on découvre la pierre , et on en fait l’extraction en la faisant descendre avec les doigts de la main droite > tandis qu’on la saisit avec l’autre ; puis faisant passer derrière elle l’extrémité d'une curette, à l’aide de laquelle on la dégage peu à peu , on la pousse d’arrière en avant, et on l’extrait.

Telle est l’opération de Celse, qui, pratiquée suivant quelques modifications que le temps et le consentement presque unanime des gens de l’art y ont apportées , séduit au premier coup d'œil par la simplicité de l’appareil et des moyens qu’elle exige, et par la facilité apparente de son procédé.

Elle nous semble pourtant fort loin de mériter , comme

(r) Sabatier, Médecine Opératoire , tom, III, pag, 333.

DE LA LITHOTOMIE. 619

méthode générale , la préférence sur celles que nous décrirons bientôt.

Est-il besoin de faire observer qu’une méthode qui n’est applicable qu'aux enfants, quoique Heister (1) et plusieurs autres aient pu la pratiquer sur des individus plus avancés en âge; qu’une opération qu’on est obligé de faire sans cathéter, dans laquelle la pierre ne peut être reconnue et amenée au col de la vessie qu’à l’aide du doigt, qui entraîne des contusions ordinairement très fortes au col de la vessie et aux parties qui en sont voisines , qui ne porte jamais sur les mêmes parties exactement , qui expose enfin à déchirer 1q canal de l’urètre, à le couper en travers et à blesser le rectum , ne saurait être employée dans toutes les circonstances, comme le voulaient Heister et Morand? Il est pourtant quelques cas dans lesquels elle peut être employée avec avantage. Tel est celui où une pierre saillante dans la vessie et engagée dans son col en fermerait l’entrée au cathéter, ou bien l’éloignerait de la direction qu’il doit suivre; tel est encore celui où un calcul, logé dans le col de la vessie, y serait développé, et ferait saillie au périnée, ainsi que l’a vu M. le professeur Dubois (2). Ce petit nombre de cas excepté, les autres méthodes doivent lui être préférées.

Méthode par dilatation du col de la vessie. — Cette méthode, imaginée par Jean-des-Romains , publiée par Marianus-Sanctus , et connue sous le nom de ce dernier auteur, sectio mariana , ou bien encore sous celui de grand appareil, à cause du nombre d’instruments qui servent à la pratiquer , consiste essentiellement à faire sur un cathéter introduit dans la vessie une incision au périnée et à la partie spongieuse du canal de l’urètre, et à introduire ensuite dans le col de la vessie , à la faveur de cette incision , des instruments propres à le dilater , et d’autres propres à extraire la pierre.

Les instruments qu’elle nécessite sont: un cathéter, un

(1) Disse? tatio chirurgien de Hthotomicc celsianœ prœstantiâ et ustt . Helmstadii, 174 5.

(2) Iiiclierand, Nosograph, chirurg

LEÇONS DE M. DUPUYTItEN.

couteau appelé lithotome , deux conducteurs , l’un mâle et l’autre femelle, un dilatateur, un bouton, des tenettes et une curette , instruments alors nouveaux en grande partie , mais aujourd’hui fort connus, ce qui dispense de les décrire. A cet appareil d’instruments , les Collot et les autres successeurs de Jean'des-Romains et de Marianus-Sanctus joignirent un appareil non moins nombreux de pièces de pansement, dont les plus essentielles sont des liens pour assujettir le malade, et des canules droites, flexibles et non flexibles.

Tout étant disposé , on plaçait le malade sur une table élevée, le dos appuyé sur des oreillers , ou bien relevé par un dossier. On se rendait maître de ses mouvements ; pour cela, on appliquait les écharpes ou les liens sur la partie postérieure du col , après les avoir unies par un nœud sur le milieu de leur longueur ; on en conduisait les chefs ou les extrémités en avant et en arrière , sur les épaules ; on les cordelait sous les aisselles jusqu’aux cuisses, qu’on faisait fléchir; on embrassait ces dernières avec les liens de chaque côté , et recommandant au malade de saisir ses talons, on fixait ensemble les mains aux pieds en les entourant plusieurs fois; on nouait ensuite les deux extrémités des liens , et l’on faisait tenir le malade par des aides, dont un avait les mains appuyées sur ses genoux ; deux autres tenaient ses cuisses écartées, tandis qu’un quatrième donnait les instruments à l’opérateur, lorsque celui-ci ne jugeait pas plus convenable, ainsi que le faisait Marianus-Sanctus (1) , de les porter sur soi.

L’opérateur s’assurait de nouveau de la présence , et , autant que possible, du volume de la pierre ; après quoi, donnant à tenir le cathéter à un aide , et soulevant les bourses , ou bien tenant lui-même l'instrument , et faisant relever celles-ci par un aide, il cherchait à sentir le cathéter en promenant le doigt sur le périnée. Le lieu de l’opération étant fixé, il commençait avec le lithotome , porté au-dessous des bourses , du côté gauche ou du côté droit du raphé indiffé-

(i) De melhodo calcul, extrah .

DE LA LITHOTOMIE.

remment , une incision qu’il terminait à un pouce de l’anus , et qui avait communément quatre travers de doigts de longueur chez les hommes. Si le bistouri n’avait pas rencontré la cannelure du cathéter du premier coup, on l’y faisait facilement arriver par une seconde incision , qui servait à diviser le bulbe de l’urètre et le commencement de sa partie membraneuse ; on introduisait alors , et on faisait glisser dans la cannelure du cathéter un gorgeret. Aussitôt qu’il était arrivé dans la vessie , on„retirait le cathéter; on portait ensuite un premier conducteur sur le gorgeret, qu’on retirait; puis un second sur le premier. Un écoulement d’urine plus ou moins abondant avertissait de leur entrée dans la vessie ; et après avoir préparé les voies, en écartant un peu ces conducteurs , on faisait glisser dans leur intervalle un dilatateur , à l’aide duquel on distendait par degrés le col de la vessie. Le gorgeret avait remplacé, à l’époque où Tolet écrivait, les conducteurs et même les dilatateurs; il était porté dans la vessie sur la rainure du cathéter, et il servait à son tour à y faire pénétrer les tenettes , à l’aide desquelles on dilatait encore le col de la vessie. Dans tous les cas , on cherchait le calcul et on en faisait l’extraction. Si l’on perdait la trace de la plaie qui conduisait à la vessie, on la retrouvait à l’aide du bouton ; si quelque portion de pierre brisée était restée dans la plaie , on allait la chercher avec la curette. L’opération terminée, on reportait le malade dans son lit, et on le pansait au bout de quelques heures.

Telle est la méthode décrite par Marianus-Sanctus et par Tolet, qui l’avait déjà rendue plus rapide en la simplifiant.

Il est facile de voir ce qu’on se proposait par cette méthode. On voulait arriver à la vessie en dilatant simplement son col : « pourtant on ne fait jamais incision au col de la vessie , dit Tolet (1) , mais toujours à l’urètre. » Il n’est pas aussi facile de déterminer ce qui se passait au col de la vessie, si on en juge d’après les expériences tentées par M. Deschamps (2) sur l’extensibilité de la prostate et par les résul-

(r) Traité de la lithotomie , pag. i35, édit, de i685.

(2) Traité historique et dogmatique de l'opération de la taille, t. III,

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lats de cette manière d’extraire les pierres de la vessie. On doit être presque certain qu’au lieu de simples dilatations, on avait des déchirures plus ou moins étendues du col de la vessie et de la prostate. De là sans doute les accidents qui firent abandonner cette méthode aussitôt qu’on connut celles dans lesquelles on incise les parties. On loi avait reproché de causer d’énormes ecchymoses, des abcès et la gangrène dans le scrotum, des inflammations dans le col de la vessie, des relâchements, des altérations dans l’organisation de cette partie, d’où les incontinences, les fistules, l’impuissance, etc.

Méthode par incision du col de là vessie sur un cathéter. — La taille latéralisée, considérée comme méthode , et abstraction faite des procédés par lesquels elle peut être exécutée , est la plus généralement adoptée aujourd'hui : elle a pour caractère essentiel une incision faite au périnée, du raphé vers la tubérosité de l’ischion, et qui s’étend, en passant entre les muscles accélérateur et érecteur , jusqu’au col de la vessie et à la glande prostate, dans une direction semblable à celle de 1 incision qui est faite à l’extérieur.

Tout, dans une méthode aussi généralement employée que l’est celle-là, est important. Le jour pour l’opération étant pris, le périnée sera rasé, et le gros intestin sera vidé par des lavements plusieurs heures avant l’opération. Le jour étant arrivé, le lit sur lequel le malade doit être placé, et les liens avec lesquels il doit être attaché, seront prépas és. Le premier peut être indifféremment un lit ordinaire ou une couchette étroite, courte, haute de trois pieds, garnie d’un matelas; au pied, on placera un vase rempli de cendres pour recevoir le sang et les urines au moment de l’opération. Les liens , faits de toile, de serge ou de bandes solides, seront au nombre de deux , et auront assez de longueur pour envelopper plusieurs fois les pieds et les mains réunis. L’appareil instrumental et ensuite l’appareil pour le pans ment seront préparés. Le premier contiendra , disposés dans un ordre convenable , tous les instruments nécessaires à l’opération , suivant le procédé qu’on aura choisi ; le second se composera de vases pleins d’eau froide et d’eau chaude , de serin-

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gués terminées par un canon de quaire pouces de longueur , de fils, d’aiguilles, de charpie, de bourdonnets et de canules de gomme élastique de diverses longueurs; en un mot, de tomes les choses nécessaires, soit à l’opération, soit au traitement des accidents dont elle pourrait être suivie.

Le malade sera couché dans une direction horizontale, au lieu d’être placé sur un plan incliné , comme l’avait conseillé Lecat (1), mais de manière que les tubérosités de l’ischion correspondent à son bord inférieur. S’il est difficile à sonder, on introduira le cathéter dans la vessie avant d’attacher le malade, et l’on s’assurera de nouveau de l’existence de la pierre. S’il arrivait qu’on ne la trouvât pas , il faudrait renvoyer le ma'ade à son lit, ainsi qu’il nous est arrivé plusieurs fois, à M. le professeur Peiletan et à moi, de le faire, notamment à l’occasion du nommé Joseph-Pierre-François Cormlle , chez lequel des brides dans la vessie et les signes rationnels de la pierre avaient fait croire à l’existence de ceüe dernière maladie , qu’on ne lui trouva pas au moment où , placé sur le lit, il allait être opéré.

Si on a senti le calcul, il faut faire assujettir le malade; pour cela , deux aides situés à ses côtés glisseront autour de ses poignets un nœud coulant, en lui rec mmandant de saisir ses talons avec ses mains ; passant ensuite les extrémités dus liens sur le dos du pied , sous sa plante , ils les ramèneront autour de la partie inférieure de la jambe , et ils fixeront ces parties de manière à ce qu’elles ne puissent être dérangées.

Ces aides, de même taille, debout, à la hauteur du lit du malade , une main appuyée sur ses genoux , qu’ils pressent sur leur poitrine; l’autre sur le cou-de-pied, qu’ils tiennent porté en dehors, écartent au même degré les deux membres l’un de l’autre. Pendant ce temps, un troisième aide tient la tête du malade fixée sur son oreiller ; un quatrième , placé derrière les deux premiers , fixe le bassin ; un cinquième , enfin, présente à l’opérateur les instruments.

(i) De la situation du pierreux dans V opération de la taille f etc., recueil de pièces sur la taille,

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C’est alors que celui-ci doit mesurer, des yeux et des doigts, le degré d’écartement des tubérosités de l’ischion, le degré d’allongement du bassin et de profondeur du périnée ; qu’il doit s’assurer s’il existe quelque vice de conformation ou non, et déterminer, d’après les observations qu’il aura faites, la longueur, la direction et la profondeur qu’il donnera à l’incision.

La plaque du cathéter étant alors un peu inclinée vers l’aine droite, et la convexité de sa courbure étant pressée contre le côté gauche du périnée, l’opérateur peut la maintenir lui-même dans cette position. Les heureux résultats de celte pratique me portent à penser qu’il vaut mieux prendre ce parti que de confier le cathéter à un aide, qui peut , en inclinant trop la plaque du cathéter sur le ventre , en faire souvent sortir l’extrémité de la vessie , ou en appuyant avec trop de force contre le périnée, rapprocher trop sa courbure du rectum ; qui, en un mot , soit par défaut d’attention ou d’intelligence, ne pouvant pas agir de concert avec l’opérateur, loin de seconder ses vues , les contrarie souvent. Qu’on ne dise pas qu'il est plus difficile à l’opérateur de rencontrer le cathéter, lorsqu’il a une main employée à tenir cet instrument, que lorsque lui-même dirige avec le doigt la pointe du bistouri dans sa cannelure ; l’expérience prouve le contraire; l’œil juge plus promptement, et presque toujours plus sûrement, de la position de la partie du cathéter cachée dans les chairs, par celle qui est au-dehors, que ne le fait le doigt lui-même. Si l’opérateur préfère confier le cathéter à un aide, sa main gauche, devenue libre, relève les bourses avec son bord cubital , et il tend le périnée avec le pouce et l’indicateur appliqués sur les côtés du raphé. Dans l’autre cas , les bourses devront être soulevées avec le dos de la main d’un aide, qui tendra un peu la peau avec l’indicateur et le doigt du milieu, qu’il appliquera sur les côtés du raphé, en les écartant.

Incision des parties extérieures et de V urètre. — ïî est plus important de déterminer le point précis où doit commencer cette incision : les uns, dans l’intention d’éviter far-

DE LA LITHOTOMIE. 625

tère transverse du périnée et le bulbe de V urètre, l’ont commencée à quelques lignes seulement de l’anus (1), d’autres à sept ou huit lignes ; tous s’exposent à blesser le rectum, s’ils donnent à leur incision l’obliquité accoutumée , ou bien à couper l’une ou l’autre des branches de l’artère honteuse , lorsque , pour éviter le rectum , ils dirigent leur incision en travers ; les autres , pour l’éviter aussi , commencent cette incis on fort haut , et entament presque toujours le muscle bulbo-cavcrneux, le bulbe de l’urètre, et l’artère transverse du bulbe , inconvénients beaucoup moins graves que le premier. 11 est un juste milieu à prendre entre ces extrêmes : il consiste à commencer l’incision à douze ou quinze lignes de l’anus. De cette manière, on peut conduire l’incision des parties externes entre le rectum et la tubérosité de l’ischion sans exposer les malades à aucuns dangers.

Cette première incision , bornée à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané , ne met pas ordinairement le canal de l’urètre à nu , et on doit couper plus profondément tout ce qui se présente , jusqu’à ce qu’on ait découvert ie cathéter. Guidant alors de l’œil la pointe du bistouri, on l’enfonce dans la cannelure du cathéter, qu’on soulève au même instant pour l’éloigner du rectum. Si l’on veut conduire le bistouri dans la cannelure du cathéter avec le doigt , on cher chera celle-ci avec l’indicateur de la main gauche porté vers l’angle supérieur de la plaie; on engagera l’ongle de ce doigt, placé de champ, dans sa cannelure , et l’on fera glisser sur cet ongle la pointe du bistouri, avec lequel on ouvrira le canal dans une étendue de huit lignes. On é\ itéra de trop relever ie manche du bistouri , de peur de traverser la paroi inférieure de la partie membraneuse de l’urètre, et de blesser le rectum.

L’opérateur a-t-il incisé le canal de l’urètre sans autre guide que l’œil et la main? 11 faut qu’il continue à faire glisser le couteau sur la cannelure du cathéter, s’il veut terminer l’opération avec cet instrument; sinon , il faut qu’après

(i) Fouteau, Taille au niveau.