IV. E. B

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avoir fait au canal de l’urètre une incision de six ou huit lignes, il retire le bistouri, et que, sans déranger le cathéter, de peur de faire changer les rapports de l’incision faite à ce canal avec sa cannelure, il substitue au bistouri l’instrument qui doit terminer l’opération. A-t-il, au contraire, conduit le bistouri sur l’ongle de l’indicateur gauche? L’incision étant terminée, il retirera l’instrument, en ayant soin de laisser, dans la cannelure du cathéter , l’ongle de l’indicateur, dont il se servira utilement comme d’un conducteur.

Incision du col de la vessie. — Ici commencent à se manifester les infinies variétés que l’esprit inventif des chirurgiens du dernier siècle a apportées clans cette partie de la lithotomie. Quelque nombreuses que soient ces variétés , elles peuvent être rapportées à un certain nombre de chefs, En effet, ces incisions étant toujours pratiquées sur les mêmes parties et dans les mêmes directions, elles ne peuvent varier que par leur étendue ou par la manière d’agir des instruments.

Le col de la vessie et la glande prostate ne sont qu’entamés , pour ainsi dire , dans les procédés de cette opération qui suivirent l’usage du grand appareil , et qui précédèrent la taille de frère Jacques et de Cheselden ; aussi remarquet-on dans ces divers procédés un grand nombre d’inconvénients reprochés au grand appareil , c’est-à-dire des difficultés dans 1 extraction des pierres, des déchirures, des fistules et des incontinences d’urine.

On prévient ces inconvénients , il est vrai , lorsqu’on pratique de grandes incisions au col de la vessie ; mais on retombe dans d’autres qui ne sont pas moindres ; tels sont des infiltrations d’urine dans le tissu cellulaire voisin de la prostate et du rectum, des abcès qui en sont la suite, et principalement une sorte d’inertie du col de la vessie et même de la totalité de la plaie faite aux parties molles, inertie qui tient peut-être à la trop grande étendue du contact de l’urine , et peut-être aussi à la difficulté que les deux parties de la prostate, séparées plus ou moins complètement par l’incision, éprouvent à se rapprocher.

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DE LA LITHOTOMIE.

I! est heureusement entre ces extrêmes un juste milieu que les praticiens observateurs ont pris depuis quelque temps, c'est de faire au col de la vessie et à Sa prostate une incision de moyenne étendue qui comprenne toutes les parties inférieures de ces organes , et les mette à l’abri de la distension ; de déchirer un peu la prostate avec le doigt, lorsque l’incision faite aux parties ne paraît pas proportionnée au volume présumé du calcul.

Les instruments employés à faire l’incision du col de la vessie sont portés sur lui de deux manières : de dehors en dedans ou de dedans en dehors. Dans le premier cas, ces instruments , poussant le col de la vessie au-devant d’eux , ne font souvent que l’entamer dans sa partie la plus étroite, et ils n’atteignent pas sa partie la plus large. Dans le second cas , ils atteignent sûrement le col de la vessie , qui , n’ayant pas les mêmes moyens de se soustraire à leur action en se portant en avant , est toujours incisé plus ou moins profondément.

Dans l’impossibilité où je suis de faire connaître la foule des moyens imaginés pour faire cette incision , j’en choisirai deux parmi ceux que le temps et l’expérience ont consacrés : le couteau de Cheseîden et le lithotome caché de frère G os me.

Le couteau de Cheseîden n’est autre chose qu’un bistouri dont la lame est fixée d’une manière immobile sur son manche; cette lame, très courte, est étroite et polie en arrière; elle devient un peu plus large en avant, où elle se termine par un tranchant convexe et par un dos légèrement concave. Après avoir fait avec cet instrument, tenu à pleine main, l’incision des téguments et celle des graisses superficielles et profondes, Cheseîden portait l’indicateur de la main gauche dans l’angle supérieur de la plaie; il cherchait la cannelure du cathéter avec l’ongle de ce doigt, qu’il plaçait de champ aussitôt après l’avoir trouvée, et sur lequel il guidait ensuite le couteau vers le cathéter. Dès que ce couteau y était parvenu , il faisait relever la sonde sous la symphyse des pubis , et , par un double mouvement imprimé au cou*-

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

teau en avant et en bas , par la main droite et par le doigt indicateur de la main gauche , il incisait le canal de l’urètre et le col de la vessie en entrant et la prostate en sortant.

L’instrument de frère Cosme est plus compliqué : c’est une espèce de lame étroite et longue , un peu courbée sur ses bords, et cachée dans une gaine mince , fendue suivant sa longueur , fermée à son extrémité , et terminée par une languette longue de quelques lignes. Cette lame donne naissance en arrière à une bascule qui s’en sépare en faisant coude avec elle. C’est à l’aide de cette bascule et d’une vis qui la tient unie au reste de l’instrument qu’elle se meut sur un manche continu à la gaine et taillé à pans inégaux, marqués 5, 7, 9, 11, 13, 15, lesquels pouvant être présentés successivement à cette bascule, ne lui permettent, ainsi qu’a la lame à laquelle elle est unie, que les mouvements d’une étendue réglée et certaine.

L’incision des parties extérieures et celle du canal de l’urètre ayant été faites, on porte l’indicateur de la main gauche dans la cannelure du cathéter; et, sur l’ongle de ce doigt, on fait glisser l’extrémité de la languette du lithotome caché qu’on tient de la main droite. L’opérateur saisissant alors de la main gauche la plaque du cathéter, s’assure, par la correspondance qui existe entre ces instruments, que la pointe du lithotome est bien dans la cannelure : abaissant alors légèrement la plaque du cathéter, et poussant en même temps le lithotome jusqu’à l’extrémité de sa cannelure, il le fait arriver dans la vessie. Une fois qu’il y est arrivé, on retire le cathéter, et présentant à la bascule des pans différents, suivant la profondeur qu’on se propose de donner à l’incision du col de la vessie et à celle de la prostate, on saisit avec la main gauche le noyau ou le centre de l’instrument, pour le porter sous la symphyse, tandis qu’avec la main droite on dirige son tranchant en bas et en dehors, c’est-à-dire vers la tubérosité de l’ischion. Pressant alors sur la bascule avec la main droite, attirant à soi le lithotome dans une direction horizontale, si le malade est dans cette position , et abaissant ensuite un peu le poignet, on fait au col de la vessie, à la

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prostate, et même, si on le veut, aux parties extérieures, une incision oblique comme celle des téguments.

L’instrument de Cheselden est plus simple que le lithotome caché; il est plus complètement sous la puissance de l’intelligence qui le dirige, et par là son action, comme celle de tous les instruments simples, est susceptible d’une foule de modifications qu’exigent les indications nées des maladies ou du moment, lorsqu’elles sont aperçues par le praticien exercé : pour ces raisons, il peut être dangereux entre des mains inhabiles ; il peut faire une ouverture insuffisante à la prostate, si la crainte empêche de l’enfoncer à une profondeur convenable ; ouvrir le rectum , si sa pointe est dirigée en bas; se porter entre cet intestin et la vessie, s’il abandonne la cannelure du cathéter; blesser le bas-fond de la vessie, s’il est poussé avec trop de force dans la cavité de cet organe ; couper quelqu’une des artères qui marchent le long de la branche ascendante de l’ischion, s’il est dirigé trop en dehors, etc.

Le lithotome caché de frère Cosme se plie moins que le couteau de Cheselden aux inspirations du praticien habile; mais il est moins susceptible des écarts que l’autre favorise. Ce n’est pas qu’il ne puisse aussi donner lieu à de fâcheux accidents : il peut abandonner la cannelure du cathéter; il peut blesser la vessie avec sa pointe, avec son tranchant lorsqu’il est trop enfoncé ou trop largement ouvert dans sa cavité, ou lorsqu’il est vicieusement dirigé vers le bas-fond de cet organe ; il peut couper le rectum, s’il n’est assez exactement dirigé vers l’ischion; ou bien, au contraire, les vaisseaux honteux, si on le dirige trop en dehors : il est d’ailleurs fort loin de produire, au même degré d’ouverture, des incisions semblables chez tous les sujets.

Malgré ces inconvénients, et d’autres encore, que Le Cat fit trop valoir, ou qu’il exagéra (1), le lithotome caché de frère Cosme est, sans contredit, un des meilleurs instruments qu’on ait employés à la lithotomie.

(i) Recueil de pièces concernant l’opération de la taille. — Parallèle de la taille latérale de M. Le Cat avec celle du lithotome caché.

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

Extraction des calculs. — Il ne suffit pas d’introduire les tenettes dans la vessie, et d’en écarter les mords au hasard pour trouver la pierre; on peut, en agissant ainsi, faire inutilement de fort longues et de fort dangereuses tentatives avant de réussir. Pour la trouver sans peine, il faut la chercher avec méthode. La meilleure consiste à se servir de la tenette dont les anneaux sont réunis dans la main droite et dont les mors sont rapprochés, comme d’une sonde exploratrice que l’on dirige successivement vers les divers points de la vessie, jusqu’à ce que le choc qui résulte de la rencontre de la pierre fasse découvrir quel point elle occupe.

Quelquefois, malgré cette précaution, on ne la rencontre pas, parce qu’elle est cachée derrière les pubis, logée au sommet de la vessie, ou bien dans son bas-fond, au-dessous du niveau de l’ouverture pratiquée à son col. Dans ce cas, le doigt ou des tenettes courbes , dirigés successivement vers les divers points de la vessie, la font souvent découvrir.

Lorsqu’une pierre de moyen volume a échappé aux recherches les plus attentives, on la ramène vers le basfond de la vessie, et on l’oblige à se placer d’elle-même entre les mors de la tenette, en saisissant chacun de ses anneaux avec une main, les écartant l’un de l’autre, et 1 ur faisant exécuter un mouvement en quart de cercle de gauche à droite, mouvement en vertu duquel les cuillers de la tenette se placent l’un vers le sommet, l’autre vers le bas-fond de la vessie, dans lequel vient presque toujours tomber le calcul, qu’on saisit en rapprochant alors les mors de la tenette.

On reconnaît qu’une pierre ordinaire a été saisie, à l’écartement des branches de la tenette, et à la résistance qu’on éprouve à les rapprocher ; on reconnaît qu’elle est bien saisie, à l’immobilité de leurs cuillers qui, l’embs assant exactement, ne sauraient glisser à sa surface ; à l’invariabilité de la pierre, lorsque les tenettes l’ont amenée à l’orifice interne delà plaie. On connaît, aux signes contraires, qu elle est mal chargée, et il faut dès lors chercher à la mieux saisir.

A-t-elle été saisie convenablement ? 11 faut placer les anneaux, et conséquemment les cuillers des tenettes, rassemblés

DE LA LITHOTOMIE.

dans la main droite, vis-à-vis les angles des plaies, c’est-àdire dans le sens du plus grand diamètre de l’ouverture ; et par des mouvements modérés, exercés tantôt dans ce sens, tantôt dans un autre, engager la pierre dans le col de la vessie, le lui faire franchir et l’extraire. Pendant toute le temps de l’extraction, les lèvres de la plaie du périnée doivent être soutenues avec le doigt du milieu et l’indicateur de la main gauche.

Ces règles suffisent pour l’extraction des calculs faciles à trouver, et de volume ordinaire. Ï1 faut d’autres règles pour d’autres cas.

a Certaines pierres se présentent de manière à ce que, chargées par leurs plus grands diamètres, elles donnent un trop grand écartement aux branches des teneites ; d’autres, de manière à déborder leurs cuillers, ce qui lait qu’elles échappent : dans les deux cas, il faut les abandonner, et chercher à les ressaisir d’une manière plus favorable.

b La vessie contient souvent plusieurs calculs à la fois ; et le moindre d entre eux, abandonné dans la cavité de cet organe, peut y entretenir les incommodités de la pierre. On doit, pour éviter ce fâcheux événement, examiner avec soin la surface du calcul ; explorer, avec le bouton, l’intérieur de la vessie, toutes les fois qu’on a lieu de soupçonner 1 existence simultanée de plusieurs calculs ; et extraire enfin tous ceux qu un découvrira, à moins que cette extraction ne devienne trop fatigante pour ie malade.

c Très souvent on ne trouve pas la pierre, quoiqu’elle existe dans la vessie ; il faut alors faire des perquisitions avec le doigt, avec le bouton, changer la position du malade, presser sur la légion hypogastrique, soulever le bas-fond de la vessie avec le doigt introduit dans le rectum, se servir de tenettes recourbées propres à les trouver et à les saisir derrière les pubis et dans le bas-fond de la vessie.

d La mollesse d’une pierre qui n’offre aucune résistance aux branches de la tenelte oblige à réitérer jusqu’à deux , trois , ou même un plus giand nombre de fois l’introduction de cet instrument dans la vessie : il ne faut discontinuer ces extractions que lorsque la vessie est débarrassée; et alors

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

même il faut faire des injections dans son intérieur, et entretenir écartées les lèvres de la plaie.

e Dans d’autres cas, qui sont beaucoup plus rares, la vessie est tellement remplie par le calcul, elle est tellement contractée sur lui, qu’on ne peut introduire les tenettes ordinaires. On doit alors se servir des tenettes-forceps, dont les branches séparées offrant peu de volume, glissent aisément entre le calcul et la vessie.

f Certaines pierres ont un volume si considérable, qu’elles ne sauraient être extraites par-dessous les pubis. L’art consiste à juger de bonne heure s’il estpossible de les extraire parle périnée, ou s’il est nécessaire de recourir à la taille au-dessus des pubis, et à exécuter aussitôt le parti que la raison a conseillé.

g L’expérience n’a pas encore prononcé si, dans les cas de pierres volumineuses, il vaut mieux les briser dans la vessie, que de les extraire avec violence, ou bien par une seconde opération. La consistance de ces pierres, la facilité plus ou moins grande qu’on éprouve à faire agir dans la vessie un brise-pierre, doivent un peu influer sur le parti à prendre. Mais ne faut-il pas regarder ces manœuvres comme bien plus dangereuses qu’une seconde opération faite à temps?

h La vessie offre assez souvent , apparentes à sa surface intérieure, des cellules dans lesquelles les pierres s’engagent, et où elles produisent tous les symptômes, tous les accidents des calculs vésicaux, sans qu’on puisse les trouver : des hasards heureux les font sortir quelquefois de leur ca\ité, ou les font découvrir (1).

i S’il y a une pierre enkystée ou enchatonnée, des exemples célèbres (2), parmi lesquels tient le premier rang celui qui a été donné par M. le professeur Percy (3), prouvent qu’on pourrait la dégager à l’aide d’un bistouri boutonné, d’un kiotome, ou de quelque instrument analogue.

(1) Ledran, Observ. de chirurg.

(2) Collot, Ledran, Gareugeot, Houstet, Desault, etc.

(3) Taille très laborieuse faite en deux temps, Journ. de méd, t. LXXIX.

DE LA LITHOTOMIE.

I Enfin, si le nombre des pierres était très grand, et si le malade, épuisé, paraissait hors d’état de supporter une opération plus longue, il faudrait , malgré le précepte général, remettre l’extraction à un autre jour, c’est-à-dire faire la taille en deux temps, ainsi que l’ont conseillé Celse, Albucasis, Franco, Camper, Louis et autres.

Accidents de l’opération. — Deux accidents principaux accompagnent ou suivent l’opération de la taille, et sont tellement liés à cette opération, qu’ils font, en quelque sorte, une partie nécessaire de son histoire. Ces accidents sont l’hémorrhagie et la lésion du rectum ; les autres accidents auxquels elle peut donner lieu n’y sont pas liés d’une manière aussi intime.

II ne faut pas prendre, pour hémorrhagie, un écoulement qui se fait par les extrémités de vaisseaux de calibre médiocre, et qui produit un dégorgement salutaire.

Les véritables hémorrhagies sont de deux sortes : primitives, ou consécutives. Les premières, les seules qui doivent nous occuper, surviennent au moment de l’opération, ou peu de temps après : elles résultent de l’écoulement immédiat du sang par les bouches des vaisseaux divisés ; et leur force est proportionnée au calibre de ces vaisseaux : elles tiennent surtout à la lésion, 1° de l’artère superficielle du périnée ou de quelqu’une de ses branches; 2° de l’artère transversale; 3° de l’hémorroïdale inférieure; 4° de quelques hémorroïdales internes ; 5° enfin, à l’ouverture de l’artère honteuse Interne elle-même.

Les rameaux que l’artère superficielle du périnée distribue aux parties soumises à la taille ne peuvent donner lieu à des hémorrhagies, que dans les cas où leur calibre est augmenté : et on peut presque toujours découvrir leurs extrémités, les saisir et les lier. L’ouverture de l’artère superficielle du périnée résulte quelquefois de ce que l’incision a été trop éloignée du raphé, et trop rapprochée de l'arcade des pubis ; d’autres fois elle résulte de ce que le lithotome a été porté trop près de la branche ascendante de l’ischion, à la hauteur de laquelle cette artère devient superficielle, de profonde

LEÇONS DE M. DITPÜYTREN.

qu’elle était. Lorsqu’elle est la source d'une hémorrhagie, on n oit ordinairement le sang couler de la partie superficielle de la lèvre externe de la plaie ; et, dans ce cas, il est encore aisé de la saisir et de la lier : il serait plus difficile, au contraire, de i’apeicevoir et d’en faire la ligature, si elle avait été ouverte près de son origine.

L’artère transverse est si rapprochée de la symphyse des pubis, qu’elle ne saurait être blessée dans la taille latéralisée, à moins que cette opération ne soit faite contre tous les préceptes de l’art, ou que cette artère ne soit placée fort bas par l’effet de quelqu’une de ces variétés dont le système artériel offre tant d’exemples : elle doit l’être toujours, au contraire, dans la taille latérale de Foubert et de Thomas. L’artère hémorroïdale inférieure est quelquefois ouverte, lorsqu’elle est située plus en avant que de coutume, ou bien encore lorsque l’extrémité de l’incision a été prolongée, pour quelque raison que ce soit, au-delà de la ligne qui s’étend de la tubérosité de l’ischion à l’anus, sur laquelle ligne cette artère se trouve très communément. Les artères hémorroïdales internes qu’on voit ramper dans le tissu cellulaire autour du rectum, entre cet intestin, la partie membraneuse du canal de l’urètre et la prostate, me paraissent avoir été les sources de plusieurs hémorrhagies, qu’on a faussement attribuées à des veines variqueuses.

Il est rare que l’artère honteuse interne, située à la partie intérieure de la branche de l’ischion, soit blessée dans la lithotomie : celte lésion arrive pourtant quelquefois, soit par l’effet de quelque variété dans la position de cette artère, soit parce que la pointe du lithotome est portée en dehors pendant l’opération, son manche étant dirigé en sens opposé.

Le lithotomiste doit avant tout chercher à découvrir de quel vaisseau provient le sang; s’il peut l’apercevoir et le saisir avec une pince à disséquer, ou bien l’embrasser avec une aiguille droite, courbe, simple ou emmanchée, il en fera aussitôt la ligature; mais il arrive souvent que ces vaisseaux ne sont ni assez apparents, ni assez superficiels pour être liés.

DE LA LITHOTOMIE.

Aura-t-on recours alors aux aspersions d’eau froide, aux applications d’eau vinaigrée? Ces moyens réussissent quelquefois; niais dans ces cas-là même, ils ne sont pas exempts de dangers. J’avais opéré de la pierre, à peu près dans le même temps, un jeune homme à Sens et un enfant à l’IIôtel- Dieu de Paris : iis furent pris tous deux d’hémorrhagie, quoique l’opération eût été facile chez l’un et chez l’autre. Le premier, après avoir perdu une très grande quantité de sang, était déjà dans un grand état de faiblesse, lorsque M. Flaubert (1) lui fit, sur les cuisses et sur le ventre, des aspersions d’eau froide qui arrêtèrent subitement l’hémorrhagie. Le second n’avait perdu qu’une médiocre quantité de sang lorsqu’on lui fit des aspersions semblables, qui arrêtèrent en effet l’hémorrhagie comme chez le premier ; mais il fut pris presque aussitôt de douleurs aiguës dans les fosses iliaques; et le tissu cellulaire du bassin tomba en suppuration.

Nul doute que la compression ne soit beaucoup plus efficace que ces derniers moyens, et quelle ne doive être employée dans les cas d’hémorrhagies, contre lesquelles la ligature n’offrirait aucune ressource. Est-on obligé d’y recourir? Après avoir porté dans la vessie et avoir ramené au bord inférieur de la plaie, suivant le précepte de M. le professeur Richerand (2), une canule chargent ou de gomme élastique terminée en cul-de-sac, et percée d’un œil double, on introduira profondément dans la plaie un gros bourdonnet lié, et dans l’écartement de ses fils, on en placera un second, un troisième, et même un plus grand nombre, si cela est nécessaire , et on nouera les fils sur le dernier bourdonnet. On conçoit qne ce moyen ne saurait manquer de succès, à moins qu’il n’arrive que le sang épanché dans la plaie ne sorte par la verge, ainsi que j’en ai entendu citer un exemple remarquable par M. le professeur Pelletan.

Quelque efficace que soit ce moyen, on ne saurait dissi—

(1) Chirurgien de l’École de Paris, maintenant chirurgien en chef de THôlel-Dieu de Rouen.

(2) Nosographie chirurgicale ? 1812,

LEÇONS DE M. DUPUYTREN

muler qu’il ne puisse donner lieu à des suites très graves, et que la chirurgie cherche encore contre ces hémorrhagies un moyen efficace et qui soit sans danger. N’est-il pas permis de penser qu’on pourra le trouver dans la cautérisation méthodique des vaisseaux ouverts, faite à l'aide d’un cautère conduit dans une canule?

Si de nombreuses expériences faites sur le cadavre permettaient de conclure sur ce qui arriverait à des sujets vivants, je dirais qu'il m’a toujours été facile de diriger sur quelque point que ce soit, de l’étendue de la plaie faite au périnée, un cautère en roseau.

Dans ces essais, le corps était dans la position requis© pour l’opération de la taille ; l’extrémité de la canule, dirigée vers la lèvre externe de la plaie, était appuyée d’un© manière invariable sur le lieu à cautériser ; et un aide plongeait le cautère dans cette canule, l’y laissait séjourner, le retirait ou l’enfonçait avec la plus grande facilité.

Lésion du rectum. — Un des plus redoutables accidents de la section latérale du col de la vessie et de la prostate, c’est la lésion du rectum, qu’on ne peut apprendre à éviter qu’en étudiant avec soin les causes capables de la produire.

Cette lésion a quelquefois lieu dans un instant et dans un lieu tellement précis, qu’il serait difficile à un observateur un peu attentif de n’en pas saisir la cause. Je veux parler du moment où les parties extérieures ayant été divisées, l’opérateur enfonce la pointe du bistouri dans la cannelure du cathéter pour inciser la partie membraneuse du canal de l’urètre; si, au premier vice d’une incision faite trop près de l’anus, se joint un mouvement d’élévation du manche de l’instrument pour en faire glisser la pointe le long de la cannelure du cathéter, celte pointe, dirigée en bas, traverse presque toujours la faible épaisseur des parties qui, dans ce point, séparent le canal de l’urètre de la cavité du rectum.

La lésion du rectum, produite par cette cause, n’est souvent qu’une simple piqûre, laquelle permet au gaz èt à de très petites quantités de matières fécales seulement de passer dans la plaie du périnée. t * - -- - - —

DE LA LITHOTOMIE.

Cette lésion tient quelquefois à la hauteur à laquelle est commencée l’incision des parties extérieures. Elle est très commune dans la pratique de ceux qui, sous le prétexte de s’éloigner plus sûrement de l'artère transverse du périnée ou du bulbe de l’urètre , commencent l’incision extérieure à quelques lignes de l’anus. Tel est même le vice attaché à cette manière, que si, pour éviter l’intestin, on donne à l’instrument une direction qui l’en éloigne, forcé alors de le porter presque transversalement vers la tubérosité de l’ischion, on coupe toujours l’artère superficielle du périnée, et quelquefois le tronc de l’artère honteuse elle-même.

Cet accident arrive, d’autres fois, au moment où le lithotome caché est retiré de la vessie pour faire l’incision latérale de son col. Dans ce moment marqué par de vives douleurs, les malades faisant de violents efforts, par lesquels les viscères abdominaux sont poussés vers le périnée et vers la plaie, le col de la vessie et la prostate étant entraînés au dehors par la lame du lithotome qui les presse, il n’arrive que trop souvent au rectum refoulé , au-devant de la prostate, d’être coupé à peu près comme le serait un pli fait à la peau qu’on incise, en l’éloignant des parties qu’elle revet. Cette ouverture et la précédente sont bien plus dangereuses que la première, en ce quelles sont plus profondes, et presque toujours plus étendues.

Il est des hommes adultes, et bien plus souvent encore des vieillards, chez qui le rectum, dilaté outre mesure, embrasse la partie postérieure de la prostate, s’élève sur ses côtés et sur ceux de la partie membraneuse de l’urètre, et reçoit, en quelque sorte, ces organes dans un enfoncement de sa partie antérieure. J’ai rencontré quelquefois cette disposition, déjà observée par Camper, en examinant le bas-fond de la vessie, la prostate et le canal de l’urètre, sur des cadavres dont j’avais fendu le rectum, suivant la longueur de sa paroi postérieure ; et, sur le vivant, en introduisant le doigt dans le rectum, et le promenant sur la face antérieure de cet intestin, pour diriger le bec d’une sonde dans la vessie d'hommes atteints de rétention d’urine : il n’y a pas à hésiter sur le parti

nr.

LEÇONS 1)E M. DUPUYTEEN.

à prendre, lorsque celte disposition est connue; il faut, si le calcul n’a qu’un volume ordinaire, se borner à faire au col de la vessie une ouverture fort petite, qu’on agrandit par déchirure ou par dilatation. Si le calcul est un peu plus volumineux, il faut employer le grand appareil de préférence à tout autre, et peut-être, enfin, pratiquer le haut appareil dans le cas de calcul très volumineux.

La situation de la vessie sur un plan plus élevé qu’aux autres époques de la vie, est, chez les enfants, une cause particulière de blessure de l’intestin. ïl résulte, de celte situation, que, si l’on plonge un liiholomo dans la vessie, ou que, si on l’en retire dans une direction horizontale, dans le premier cas, il glisse entre la vessie et le rectum, et pénètre dans l’intestin ; et, dans le second, après avoir coupé le col de la vessie et traversé la prostate, alors fort petite, il divise le rectum suivant sa longueur. D’où il est facile de conclure que, pour éviter le rectum chez les enfants auxquels on fait l’opération de la taille dans la situation ordinaire, il faut, eoitque l’on incise les parties de dehors en dedans, ou de dedans en dehors, donner à l’instrument une direction parallèle à celle d’une ligne qui, partant *de l’ombilic, se rendrait à la tubérosité de l’ischion du côté gauche ; et, conséquemment, qu il faut toujours tenir le manche de l'instrument plus bas et sa pointe plus élevée que dans l’adulte.

L’ouverture du rectum tient quelquefois à la gangrène causée par la meurtrissure que le gros intestin a éprouvée dans l’extraction d’un calcul volumineux, hérissé de pointes, ou même dans celle d’un calcul de volume ordinaire, mais qu’on a fait sortir par une ouverture trop petite ; et de même qu’on voit des fistules vésico-vaginales ne se déclarer que huit ou dix jours après l’accouchement, qui a entraîné la désorganisation des parois du vagin et des voies urinaires ; de même aussi on voit les fistules dont il s’agit ne se déclarer qu’après huit, dix, douze, et quelquefois quinze jours de l’opération de la taille, qui a entraîné la désorganisation du rectum. La gravité de celle-ci est proportionnée à la perte de substance qu’ont éprouvée les parties, à l’étendue et à la situation de la fistule qui s’est établie entre elles.

DE LA LITHOTOMIE,

Enfin elle tient, dans quelques cas, à des déformations du périnée produites par des luxations consécutives du fémur : alors la cuisse, vicieusement dirigée en dedans, recouvre le périnée et masque tellement les rapports du raphé et de la tubérosité de l’ischion, qu’il serait difficile et dangereux (1) de pratiquer l’opération de ce côté. La môme chose a lieu lorsque, par l’effet d’un vice de conformation, dont M. Deschamps a rapporté un exemple si remarquable (2), le rectum se trouve placé sur le côté gauche de la prostate et du col de la vessie. Dans ces deux cas, il faut pratiquer la lithotomie sur le côté droit du périnée.

Méthode par incision du corps de la vessie sous les pubis. Nous avons déjà dit quels efforts les praticiens et les anatomistes les plus distingués du xvin6 siècle avaient faits pour se frayer une route dans la cavité de la vessie , en faisant à son corps, sous les pubis, une plaie qui o’intéressât pas son col.

Les praticiens , faussement persuadés sur une indication peu exacte du procédé de Raw, donnée par Albinus (3), que cet opérateur pénétrait dans la vessie en suivant cette voie, ne se relâchèrent de leurs recherches que lorsqu’ils eurent retrouvé la taille latéralisée, qu’ils ne cherchaient pas. De leurs efforts naquit pourtant une méthode, à laquelle seule convient le titre de méthode latérale. Dans les premiers essais faits à ce sujet par Bambert et par Cheseîden , la vessie étant injectée, un cathéter étant introduit dans sa cavité, ils faisaient aux téguments et aux graisses du périnée, du côté gauche, une incision longue de plusieurs travers de doigt, laquelle commençait à quelque distance au devant de l’anus, et s’étendait vers la tubérosité de l’ischion entre les muscles érecteurs et les accélérateurs.

Jusque là on n’aperçoit aucune différence entre cette méthode et la précédente. Ges différences commencent ici; car,

(i) Des champs , Traité hist. et dogm. sur la taille ,

(27 Même ouvrage.

(3) Appendix ad indice m supellectilis anatomicce. Leid, 1725.

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

au lieu de chercher la sonde et d’inciser sur elle ou près d’elle, Bambert continuait à inciser entre l’accélérateur, l’érecteur et le triangulaire , allant droit à la partie latérale et antérieure de la vessie, dans laquelle il plongeait le couteau. Cheselden suivait à peu près la même marche, et arrivait au même résultat, c’est-à dire à ouvrir la partie latérale du col de la vessie. Cheselden ne borna pas ses recherches à des expériences sur le cadavre ; il fit des épreuves de cette méthode sur le vivant. Le succès n’en fut pas heureux , et dès lors cette méthode put être jugée. Cependant les recherches continuèrent en France, où Morand tentait inutilement, sur le cadavre, l’opération de Raw, telle qu’elle était décrite par Albinus, et où Ledran (1) persistait à chercher les moyens de pénétrer dans la vessie par les parties latérales de son corps (2).

Ledran assura qu’il avait réussi, en modifiant la forme du cathéter décrit par Albinus, à rendre la vessie assez saillante au fond de la plaie du périnée, pour la sentir avec le doigt, et pour l’inciser d’une manière certaine dans tous les cas. Ce cathéter offrait , à l’endroit de sa courbure, une sorte de talon qui, étant reçu dans la vessie, la tenait soulevée comme une sorte de crochet. Le bec de ce cathéter était raccourci, pour que ce talon fut plus sûrement reçu dans la vessie ; et la cannelure pratiquée sur sa convexité était percée à jour supérieurement.

Voici quelle était sa manière d’opérer : la sonde, introduite dans la vessie, et son talon placé sous la partie de cet organe qui devait être incisée; les parties molles extérieures étaient divisées, comme nous l’avons dit plus haut. L’opérateur portait alors , au fond de la plaie , un lilhotome couché sur l’indicateur de la main droite. L’instrument dépassait seulement de quelques lignes le doigt qui lui servait de guide et de conducteur; aussitôt qu’il sentait le talon de la sonde, il enfonçait le lithotome dans la cannelure, laquelle étant percée à jour à cet endroit, le recevait et lui permettait de se

(i) Parallèle des différentes manières de tailler.

(2 J Voyez Opuscules de Morand,

DE LA LITHOTOMIE.

mouvoir et de couper la vessie, tant en haut qu’en bas. L’incision faite, i! retirait le lithotome ; et, mettant à sa place un gorgeret, il retirait sans doute aussi la sonde, et portait enfin des tenettes dans la vessie , afin d’extraire la pierre.

Après avoir ainsi perfectionné les moyens d’arriver au corps de la vessie, Ledran parut convaincu qu’il avait trouvé le procédé de Raw. Cheselden, mieux conseillé, avait pensé avec raison qu’il fallait le chercher ailleurs ; et ses tentatives, dirigées vers un autre but, le conduisirent à un résultat bien autrement utile que celui auquel Ledran était parvenu. On ne voit pas en effet que Ledran lui-même ait continué à employer sa méthode, malgré quelques succès qu’il ait prétendu avoir obtenus.

Cependant, l’espoir de retrouver la méthode de Raw, et la persuasion où l’on était que la perfection de l’opération de la taille devait consister à inciser le corps de la vessie au lieu de son col, eurent assez d’empire sur Foubert pour le déterminer à des essais analogues aux précédents , quant au but qu’il se proposait, mais différents par les moyens qu’il employait. Foubert éprouva d’abord, sur des cadavres, que l’on peut pénétrer jusqu’à la vessie, lorsqu’elle est pleine, à l’aide d’un troquart plongé dans le milieu de l’espace compris entre les muscles accélérateur, érecteur et transverse du périnée; et qu’on pouvait facilement arriver aux parties latérales de la vessie , en incisant le périnée avec un bistouri conduit sur la cannelure de la canule du troquart. Il fit construire pour cela un troquart long de quatre à cinq pouces, pourvu sur toute sa longueur, à l’extérieur, d’une cannelure destinée à servir de conducteur au iithotome, et à l’intérieur d’un canal qui pût , en laissant échapper les urines , avertir du moment où il serait arrivé dans la vessie ; à ce troquart il ajouta un lithotome coudé , d’une longueur proportionnée à l’épaisseur du périnée, et légèrement boutonné à son extrémité. Ainsi disposé, le lithotome pouvait parcourir sans peine la cannelure du troquart, arriver à la vessie et pénétrer dans sa cavité , sans qu’elle fût exposée à être blessée par sa pointe.

642 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

Lorsqu'il voulait opérer des calculeux, il leur faisait des injections dans la vessie; il leur recommandait de conserver leur urine, ou même il leur administrait quelquefois des diurétiques , par l’usage desquels la vessie acquérait sensiblement, chez plusieurs , une capacité plus grande.

Au moment même de l’opération, il exerçait une compression sur la verge, avec une sorte de crémaillère , pour empêcher que la vessie se vidât. Mettant ensuite le malade dans la même situation que pour le grand appareil, faisant relever le scrotum et comprimer la région épigastrique; mettant l’indicateur gauche dans le rectum, afin de le détourner de l’espace que devait parcourir le troquart, il tenait ce dernier instrument de manière que sa cannelure fût dirigée vers les pubis; et l’enfonçant ensuite, dans une direction horizontale, au côté interne de la tubérosité de l’ischion jusqu’à ce qu’il fût arrivé dans la vessie, ce dont il était averti par l’écoulement de l’urine; retirant alors l’extrémité du troquart au dedans de sa canule, il portait dans la cannelure le lithotome, qu’il faisait glisser jusque dans la vessie. L’arrivée de cet instrument était presque toujours annoncée par un écoulement plus abondant du liquide contenu dans la vessie. Appuyant alors avec force sur le manche du lithotome, il faisait exécuter à sa pointe un mouvement de bascule, à l’aide duquel il incisait les membranes de la vessie ; puis écartant le manche du lithotome et celui de la canule , il incisait à leur tour les parties extérieures. Retirant alors le liihotome et le troquart, il faisait glisser son gorgèret sur la canule , et sur ce gorgeret il introduisait des tenettes.

Nous avons assez des essais de Cheselden, de Ledran et de Foubert, sans parler de ceux de Thomas et de Palucci, pour asseoir notre opinion sur cette méthode. On se prive, en opérant de la sorte, du plus précieux de tous les avantages qu’on puisse désirer, lorsqu’on veut pénétrer dans la vessie, celui d’être guidé vers cet organe par un cathéter.

Le moyen imaginé par Ledran n’en offre qu’un supplément très imparfait , et la distension par laquelle on espère rendre la vessie plus facile à atteindre, lorsqu’on suit les

DE LA LITHOTOMIE. 6'* 3

procédés de Foubert et de Thomas, est un moyen tout-à-fait infidèle.

Cette opération expose, plus que les autres, aux infiltrations d’urine dans le tissu cellulaire du bassin, et aux abcès qui en sont la suite; et , soit parce qu’on se rapproche plus que dans les autres méthodes du trajet connu des vaisseaux du périnée > soit qu’étant pratiquée dans une direction qui est tout-à-fait perpendiculaire à celle de leurs branches, elle les expose davantage , elle donne lieu, de l’aveu de Cheselden, à des hémorrhagies très graves. Outre les inconvénients qui appartiennent à la méthode en général, il n’est presque aucun de ces procédés qui n’en offre en particulier de plus ou moins graves. Qui pourrait, sans effroi, plonger dans la vessie d’un homme l’instrument de Thomas? Qui ne redouterait pas les méprises dans lesquelles Foubert est tombé? Quant au procédé de Ledran, n’est-iî pas démontré que l’on ne doit trouver qu’avec une extrême difficulté un cathéter placé au fond d’une semblable plaie, et qu’il doit être très difficile, surtout, d’engager la pointe d’un lithotome dans la fente étroite du cathéter ?

Méthode par incision du corps de la vessie au-dessus des pubis. — Considérations anatomiques . — La métode détailler au-dessus des pubis est fondée sur la possibilité d’arri\erà la vessie par-dessus ces os, sans pénétrer dans le péritoine, et sans donner lieu à un épanchement d’urine dans cette membrane ; et cette possibilité est elle-même fondée sur les rapports de la vessie avec la paroi antérieure de l’abdomen.

On sait que le péritoine fournit aux viscères renfermés dans le ventre une enveloppe qui embrasse les uns de toutes parts, et qui se borne à couvrir les autres sur quelques unes de leurs faces seulement.

La vessie est dans ce dernier cas. Le péritoine, après avoir recouvert la partie antérieure de l’abdomen , abandonne cette paroi lorsqu’il est descendu au niveau de la vessie, et se jette sur la face postérieure de cet organe. De cette manière, sa partie antérieure, dépouillée de tout rapport avec le péritoine , touche immédiatement à la paroi antérieure de

6H LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

l’abdomen et à celle du bassin, auxquelles elle est liée par un tissu cellulaire séreux, dont la flexibilité supplée à cette membrane , et permet à la vessie de s’élever, de s’abaisser, de s’élargir ou de se rétrécir, suivant les quantités d’urine qu’elle contient.

Jusque là l’opération n’offre aucune difficulté. En effet, en supposant que la vessie dépassât toujours les pubis, on n’aurait besoin , pour arriver jusqu’à elle , que de traverser la peau et l’épaisseur des parois de l’abdomen ; et soit qu’on intéressât ces parties sur la ligne blanche exactement, qu’on séparât les muscles droits et les pyramidaux d’un côté de ceux du côté opposé, ou qu’on les divisât suivant leur longueur , il est facile de voir que , dans aucun cas , cette partie de l’opération ne saurait offrir ni difficultés ni dangers : ils tiennent à d’autres causes. La vessie, située derrière les pubis, tantôt est entièrement cachée par eux , tantôt les dépasse en s’élevant d’une quantité plus ou moins considérable vers l’ombilic.

Deux circonstances influent principalement sur cette variation : son état de vacuité et son état de plénitude ; et lorsqu’elles s’unissent à quelques autres causes constitutionnelles , elles font changer tellement les rapports que nous venons d’indiquer , qu’il devient très difficile de les connaître d’avance. La vessie est entièrement cachée par les pubis chez les individus qui l’ont vide, très irritable, chez ceux chez lesquels elle se débarrasse souvent de l’urine, et par petites quantités chaque fois; chez ceux qui l’ont irritée, et, en quelque façon, racornie, par la présence d’un calcul ancien; chez ceux encore dont le bassin très ample permet à cet organe d’acquérir en largeur les dimensions qu’il prend en hauteur chez les autres.

Elle dépasse ordinairement les pubis chez ceux qui l’ont actuellement pleine d’urine , chez les enfants ; chez les individus dont le bassin, naturellement étroit, ne saurait la contenir sans gêne ; chez ceux qui ne se débarrassent de leur urine que de loin en loin, et en grande quantité chaque fois; chez ceux, en un mot, dans lesquels elle a acquis, par quelque cause que ce soit, une grande capacité.

DE LA LITHOTOMIE.

Lorsqu’une partie de la vessie dépasse les pubis, cette portion représente la petite extrémité d’un ovoïde, dont le diamètre vertical, dirigé delà symphise à l’ombilic, varie depuis quelques lignes jusqu’à quelques pouces , et dont la base, proportionnée à la largeur de la vessie, n’a pas besoin d’être mesurée.

C’est dans l’étendue de celte surface que la section de la vessie au-dessus des pubis doit être pratiquée : ici ne se trouve aucun vaisseau , aucun canal dont on doive redouter l’ouverture ; et si le danger d’intéresser le péritoine n’existait pas, il n’v a pas de doute que ce ne fût là l’opération qu’il faudrait préférer comme méthode générale.

L’opération de Franco (1), nécessitée par l’impossibilité où il se trouva d’amener la pierre au périnée; celle |de Probie (2) , qu’on pouvait peut-être éviter ; enfin, celles qu’on attribue, sans preuves suffisantes, à Bonnet, chirurgien de i’Hôtel-Dieu (3), ne fournissent aucunes règles, aucuns préceptes sur la manière de pratiquer la taille par-dessus les pubis. Rosset (4), qui ne la pratiqua jamais, indiqua les règles d’après lesquelles elle fut pratiquée depuis par Cheselden (5), Douglass (6), Macgill, Fornhill, Morand, etc», jusqu’au frère Cosme, à qui notre art est redevable du procédé le plus sûr pour cette opération , comme pour la taille par-dessous les pubis.

Premier procédé. ■ — Les principales différences dans la manière de pratiquer cette opération , peuvent être rapportées à un petit nombre de chefs, qui constitueront, si l’on veut, autant de procédés. Dans le premier, la vessie n’est ni

(1) Traité des hernies. Lyon, i56r, p. 139.

(2) Transactions philosophiques , vol. 22, pag. 260.

(3j Dionis, Cours d'opérations de chirurgie , troisième démonstration.

(4) TSTEPOTOMOTOKÏA2 , id est Cœsarei pareils, e te. De analogie à comparatione uteri secti curn incisione 'vesicœ calculosœ , pag. 236.

(5) Traité sur l'opération de la taille par le haut appareil , traduit par Wogues.

(6) Nouvelle manière de fade V opération de la taille , traduction du meme.

LEÇONS DE M. DtTPUYTHEN.

Cf

distendue, ni ouverte au périnée; dans le second, elle est distendue, sans être ouverte sous les pubis; dans le troisième, enfin, elle est ouvcrîe au périnée, sans être distendue, li faut rapporter au premier procédé l’opération de Franco, s’il est vrai qu’il n’ait pas ouvert auparavant, comme Morand le soutient, le col de la vessie sous les pubis, par la taille de Gelse, employé de son temps ; celle de Probie, et enfin celle de Bernier (1), qui, n’ayant pas trouvé la vessie distendue, n’en continua pas moins l’opération qu’il avait commencée, en se guidant un peu sur la saillie de l’extrémité d’une sonde qu’il introduisit dans la vessie. Il est évident que de tous les procédés de cette méthode, celui-ci est le plus imparfait, et qu'il ne saurait être pratiqué aujourd’hui, bien qu’il ait réussi sur les trois individus chez lesquels il a été mis en usage. En effet, en pratiquant la lithotomie suivant ce procédé, la vessie n’étant ni distendue, ni soulevée comme dans les deux autres, on court les plus grands risques de pénétrer dans le péritoine, et de donner lieu à la sortie des intestins, à des épanchements d’urine, ou à des inflammations.

Il y a eu dans ce procédé autant de manières différentes qu’il y a eu d’opérations. Franco ayant introduit les doigts d’une main dans le rectum, souleva la pierre au-dessus des pubis, et il la fit tenir subjette avec les mains clan serviteur', tandis qu’avec l’autre main il incisa les parties. Probie fit soulever le corps étranger qu’il voulait extraire, par le moyen d’un doigt porté dans le vagin , et n’eut qu’à inciser les pa* rois de l’abdomen à l’endroit où elles lui parurent soulevées par ce corps. Enfin, Bernier pratiqua son opération sans autre guide que la connaissance qu’il avait de la position de la vessie, et la saillie que faisait l’extrémité d’une sonde qu’il introduisit dans sa cavité, après avoir incisé les parois de l’abdomen.

Deuxième procédé. — Les dangers, attachés à la manière d’opérer de Franco ne pouvaient manquer de frapper le judicieux Rosset, qui proposa de faire dans la vessie, à l’aide

( i) Opuscules de chirurgie de Morand,

1)E LA LITHOTOMIE.

GV7

d’une sonde et d’une seringue, des injections propres à augmenter son volume et l’étendue de ses rapports avec la paroi antérieure de l’abdomen; et si ces injections ne pouvaient être faites, par quelque cause que ce tut, d'obliger les malades à retenir leur urine, ce qui devait produire le même effet. C’est en suivant ces indications, qu'ont été faites les opérations de Douglass, de Cheselden, etc. ; et c’est de cette pratique qu’il faut, avant tout, examiner les avantages et les inconvénients.

On ne saurait douter que ce ne soit un grand avantage que celui de trouver la vessie distendue et élevée au-dessus des pubis dans cette méthode de pratiquer la taille ; on ne saurait disconvenir non plus que les moyens conseillés par Rosset ne soient propres à opérer cette dilatation de la vessie. Cependant l’expérience a si souvent prouvé qu’il était impossible de faire des injections chez certains malades, ou de les obliger à garder leurs urines, qu’on a dû compter beaucoup moins sur l’efficacité de ce moyen.

Le procédé opératoire lui-même consiste à faire placer et à faire coucher le malade sur un lit ou sur une table; à injecter dans la vessie, à l’aide d’une algalie ou d’une seringue, unies par un tuyau flexible , une quantité d’eau tiède telle qu’elle n’occasionne pas une distension trop douloureuse, et que la vessie s’élève néanmoins au-dessus des pubis; à retirer ensuite î’algalie , et à faire serrer et renverser la verge sur le périnée ; à inciser de haut en bas , ou de bas en haut, les téguments et les parois du bas-ventre sur la tumeur de la vessie , jusqu’à ce que l’on sente la fluctuation du liquide quelle renferme ; à plonger ensuite perpendiculairement, dans sa cavité, un couteau courbe sur le tranchant, et avec lequel on agrandit l’ouverture commencée en le conduisant rapidement vers le fond de la vessie ; l’incision étant finie, à extraire la pierre avec les doigts ou bien avec des tenettes , en la faisant soulever, lorsque cela est nécessaire , avec les doigts d’un aide introduits dans le rectunp Le reste du procédé a trait aux pansements , que l'on croyait alors fort nécessaires dans ces cas , comme dans beaucoup d’autres.

11 est à remarquer qu’après l’opération les urines coulent par la plaie jusqu’à ce que ses bords revenant sur eux mêmes, elles reprennent leur cours accoutumé. Or, cette circonstance, qu’on a regardée comme extrêmement fâcheuse, n’a pas empêché que vingt-six malades aient guéri sur trente-un qui ont été opérés suivant ce procédé par Cheseldcn , Douglass , etc.

Troisième procédé . — Ces procédés laissaient beaucoup à désirer, comme on vient de le voir; et soit qu’en les suivant on ne se crût pas assez certain de trouver constamment la vessie au-dessus des pubis, soit qu’on se fût laissé détourner par la crainte d’ouvrir le péritoine, ou de donner lieu à des épanchements funestes , celte opération était tombée dans une sorte de discrédit, lorsque frère Cosme (1) chercha à la perfectionner. Les injections faites dans l’intention de distendre la vessie lui paraissant douloureuses, insuffisantes et souvent impraticables, il résolut d’y suppléer par un moyen applicable à tous les cas ; et le succès de cette opération lui paraissant d’ailleurs dépendre essentiellement du libre écoulement des urines, du pus, des glaires, des graviers, etc., il se détermina à ouvrir, dans l’homme, l’urètre au bas du périnée , afin d’introduire dans la vessie une canule qui détournât constamment les matières qui pourraient s’y amasser. Telles sont les idées fondamentales qui dirigèrent le frère Cosme.

Les instruments nécessaires pour pratiquer la lithotomie , suivant son procédé, sont : 1° un cathéter, 2° un bistouri droit, 3° un gorgeret fort étroit, 4° une sonde à dard, 5° un troquart bistouri, 6° un bistouri lenticulé, 7° un bistouri caché, 8° un levier lithotomique , 9° une canule droite, 10° un crochet suspenseur de la vessie.

Nous devons faire remarquer que dans cette longue série d’instruments il en est plusieurs, tels que le troquart bistouri, le bistouri caché, le crochet suspenseur, qui sont inutiles, et que les praticiens d’aujourd’hui, sans s’écarter du procédé

(i) Nouvelle méthode d'extraire la pierre par-dessus les pubis , etc Paris, 1779.

DE LA LITHOTOMIE.

du frère Cosroe , l’exécutent avec des moyens plus simples.

Les malades étant couchés à la renverse sur une table préparée et placée obliquement au jour, leur tête étant élevée, leurs cuisses fléchies, et leurs membres maintenus par des aides ou bien avec des liens, l'opérateur, placé au-devant et à droite du malade , introduit un cathéter dans la vessie , et faisant incliner sa plaque à droite et appuyant sa convexité sur le côté gauche du périnée , il le donne à tenir à un aide , ou bien , le tenant lui-même , il fait au périnée et à la partie membraneuse du canal de l’urètre une incision qu’il étend le plus qu’il peut vers la prostate ; prenant ensuite le gorgeret, ou , ce qui est plus simple, la sonde à dard elle-même, dont la lance est retirée dans sa cavité , il l’engage dans la cannelure du cathéter, et la pousse , par son moyen > jusque dans la vessie ; cela étant fait, il retire le cathéter, et il confie à un aide le soin de tenir la sonde à dard.

Cette opération préliminaire , destinée à la fois à faciliter le jeu de la sonde à dard et à détourner les matières de la vessie, étant terminée, l’opérateur, se plaçant à la droite du malade s’il veut inciser de l’ombilic vers le pubis , et à sa gauche s’il veut inciser de bas en haut , tend la peau de l’épigastre avec le bord cubital de la main dans un sens, avec le pouce et l’indicateur légèrement écartés dans un autre , et fait avec un bistouri droit, tenu de l’autre main , une incision longue de trois ou quatre travers de doigt au-dessus des pubis , et dans la direction de la ligne blanche.

Celle-ci étant découverte, il plonge à sa partie inférieure, immédiatement au-dessus des pubis et dans la direction de leur plan , la pointe d’un bistouri, à l’aide duquel il fait à cette ligne, en pressant plutôt qu’en promenant le tranchant de l’instrument, une incision de bas en haut; et substituant, s’il le juge nécessaire, le bistouri boutonné au précédent , il prolonge l’incision jusqu’à l’angle supérieur de celle des téguments.

La face antérieure de la vessie ayant été mise à découvert, l’opérateur prend, avec celle de scs mains qui regarde les pieds du malade, le talon de la sonde, tandis qu’il porte le