Leçons orales de clinique chirurgicale, faites à l'Hôtel-Dieu de Paris

La ligature des principaux troncs artériels est une des conquêtes les plus brillantes de la chirurgie moderne. Naguère encore les infortunés qui présentaient des anévrismes de ces artères étaient voués à une mort presque certaine, car la guérison spontanée ou la guérison par compression sont des exceptions fort rares. Disons cependant qu’on avait quelquefois vu des anévrismes se terminer par l’inflammation , l’abcès, la gangrène du kyste anévrismal , ou bien encore par la compression exercée par ce même kyste sur l’artère parla présence d’un caillot. Mais ces faits mal observés avaient été perdus pour la science.

Une des grandes difficultés qui dut pendant long-temps arrêter les chirurgiens , était le rétablissement de la circulation : comment concevoir en effet que la vie pût se continuer dans une partie dont on aurait lié la principale artère. Les artères collatérales ne paraissaient point suffisantes pour suppléer à leur action. Ces craintes furent en partie dissipées lorsqu’ Ancl eut fait connaître son procédé, et que le mécanisme de l’anastomose fut mieux étudié. Alors ou vit faire avec b plus grand succès les ligatures de la brachiale 111. E E. 1

LEÇONS DE M. DEPUYTREN.

et de la fémorale , pour des anévrismes du pli du bras et de l’espace poplité. Mais pendant quelques années encore l’arcade crurale pour le membre pelvien , et la clavicule pour le membre thoracique, parurent aux chirurgiens des limites qu’il eût été téméraire de franchir. Bientôt cependant des tentatives plus hardies firent encore reculer les bornes de l’art ; et les ligatures de l’iliaque externe et de l’iliaque primitive dans le bassin, celle de la sous clavière en dehors ou entre les scalènes, vinrent révéler les progrès de la science. Si dans ces cas la méthode d’Anel pouvait être encore employée, il s’en trouvait d’autres où elle était impraticable. C’est ainsi, par exemple, que les anévrismes situés sur l’iliaque primitive, sur l’origine de la carotide, sur la naissance de la sousclavière, sur le tronc brachio-céphalique, étaient du nombre de ceux qui ne pouvaient comporter des ligatures entre eux et le centre circulatoire. La méthode appliquée avec succès contre les premiers était sans efficacité contre les secondes. De là deux divisons importantes qui vont faire le sujet de cette leçon : 1° des ligatures des artères entre le cœur et les tumeurs anévrismales ; 2° des ligatures des artères entre ces tumeurs et les vaisseaux capillaires. Pour rendre ces notions plus complètes , nous parlerons de la méthode de Yalsalva et de la compression.

Parmi les traitements employés contre les anévrismes, il en est un qui a eu une grande vogue , nous voulons parler du traitement débilitant général et local, connu sous le nom de méthode de Yalsalva. Beaucoup plus en usage autrefois que de nos jours , il a néanmoins pour effets d’affaiblir faction du centre circulatoire dans une moindre proportion que la résistance des parois anévrismales.. Aussi ai-je observé, continue M. Dupuytren, qu’à l’époque où, lassé de la mettre en usage sans résultat , le praticien veut recommencer à nourrir le malade , afin de le soumettre à l’opération , la tumeur, entourée départies dont le ressort est perdu, prend subitement, sous l’effort du sang dont se remplissent les vaisseaux, un accroissement rapide , qui peut devenir mortel lorsqu’elle a son siège aux

régions sous-clavières et iliaques. La glace pilée, l’eau glacée, la neige, peuvent, dans quelques circonstances, être appliquées avec succès sur les tumeurs anévrismales. Il n’en est pas ainsi des préparations emplastiques, des poudres astringentes et de la cautérisation avec le fer rouge, qui sont aujourd’hui généralement abandonnées.

Quoique la méthode de Valsalva soit loin de présenter les avantages que son auteur et ses partisans lui ont attribué, il est cependant des circonstances où elle a obtenu de véritables succès; c’est ce qui met hors de doute le fait que nous allons rapporter.

Obs. I. — Anévrisme de Vartère axillaire guéri par la méthode de Valsalva. — Nicolas Robert, âgé de cinquante et un ans, couvreur, d’un tempérament sanguin, entra àl’Hôtel- Dieu le 11 avril 1806, présentant une tumeur considérable vers la région sous-axillaire et sous-clavière droites; le membre de ce côté était œdématié, les battements du pouls y étaient à peine sensibles. Dans le courant de l’an xn , le malade avait ressenti dans le bras une douleur sourde, un engourdissement léger qui se dissipèrent entièrement par l’usage des lotions. Vers la fin du mois de février 1806, ces symptômes reparurent; bientôt le malade s’aperçut qu’il existait une tumeur dont les progrès aggravaient l’infiltration et l’engourdissement du bras. Cinq semaines après, elle offrait les caractères suivants : sa forme était ovoïde , l’une des extrémités de son grand diamètre répondait à la clavicule, s’élevait même au-dessus d’elle, tandis que l’autre s’enfoncait dans le creux de l’aisselle au-dessous du niveau de la mamelle.

La peau qui recouvrait la tumeur était douloureuse ; celleci, très rénitente , très dure, donnait la sensation d’une fluctuation profonde ; au premier examen , on y sentait peu de pulsation, mais en l’explorant profondément, elle devenait plus manifeste , surtout à l’origine de l’axillaire au moment où elle s’échappe en dehors de la clavicule. Frappé des dangers que présentait une semblable opération, M. Pelletan eut recours à la méthode de Valsalva. Le malade fut

mis à la diète, on lui fit mie saignée de deux palettes. (Limonade minérale, compresses vinaigrées sur la tumeur.)

Le 12, la tumeur paraît moins dure, les téguments sont moins douloureux. (Deux saignées.) Le 13, la diminution est sensible; la peau plus lâche permet d’examiner la tumeur avec soin; elle est divisée en deux lobes. Le 14, la force du pouls engage à pratiquer deux saignées; le 15, on en fait une nouvelle.

Le 16, le 17 et le 18 , on favorise l’affaiblissement du malade par la diète ; il ne prend que deux bouillons. Le 22, la tumeur a perdu au moins un tiers de son volume , les pulsations y sont très obscures. La faiblesse est extrême, il est temps de soutenir les forces , le sommeil est presque nul , le pouls petit et fréquent, l’état général alarmant, mais l’appétit est bon; on prescrit deux soupes. Le 24, l’anéantissement dans lequel le malade était plongé se dissipe , le pouls est plus développé , l’appétit se prononce de plus en plus ; on continue les soupes et le vin. La diminution de la tumeur est manifeste, le malade en est lui-même frappé; les pulsations artérielles ont cessé de se faire sentir.

Le G mai, les parois de la tumeur qui présentent une sorte de retrait sont plus résistantes, la fluctuation y est toujours appréciable. On les couvre d’un sachet rempli déglacé que l’on renouvelle deux fois par jour. Le 26 mai, on suspend l’emploi de la glace , et on le remplace par des compresses imbibées d’eau salée. Enfin, le G juin, Robert sort de l’hôpital dans un état très satisfaisant. La tumeur est considérablement diminuée, surtout dans sa partie supérieure , ce qui permet de reconnaître distinctement les muscles pectoraux, mais elle est encore très prononcée dans le creux de l’aisselle , où elle égale le volume de deux poings. L’absorption de la partie fluide du sang continuant à se faire , il est à peu près certain qu’il ne restera qu'un caillot fibrineux d’un très petit volume qui pourra lui-même être définitivement résorbé. Tout porte donc à croire que l’artère s’est oblitérée audessus de la crevasse, que le sang ne parvient plus dans la tumeur, et qu’il ne se rend au membre et dans l’artère

radiale qu’à l’aide des collatérales et du système 'capillaire.

Dix mois après sa sortie > Robert se présente de nouveau à l’Hôtel-Dieu ; M. Dupuytren l’examine avec beaucoup d’attention. Il n’existe plus à l’aisselle qu’une très petite tumeur dure, et qui semble plutôt appliquée à la partie voisine de la poitrine qu’à l’artère axillaire ; les battements de cette dernière, faibles au-dessus de la clavicule, sont au contraire plus sensibles au-dessous de cet os. Les artères brachiale et radiale n’offrent également que des mouvements très faibles. La compression de l’artère axillaire derrière la clavicule suspend complètement les pulsations dans toute l’étendue du membre , qui est, du reste , bien nourri et jouissant de tous ses mou\ements. I)u côté de la tumeur la poitrine offre une dépression considérable.

Le malade avait commencé à travailler à sa profession de couvreur aussitôt après sa sortie de l’hôpital ; il l’avait continuée sans interruption et sans douleur. La tumeur qui, à cette époque, avait la grosseur des deux poings, s’était à peu près réduite au volume d’une noix (1).

Dans ces derniers temps, on a eu fréquemment recours à la compression exercée au-dessus des tumeurs sanguines.

Des divers instruments à l’aide desquels on peut l’opérer, notre compresseur, est celui qui est à peu près exclusivement aujourd’hui mis en usage, et qui présente les conditions les plus favorables au succès.

On en construit de dimensions diverses , destinés au bras et à la cuisse , ou aux enfants et aux sujets adultes. Un grand et un petit suffisent pour remplir toutes les indications et satisfaire à tous les besoins.

Isolé et libre autour du membre, il ne touche celui-ci que par deux points opposés de sa surface. Aussi convient-il spécialement dans les cas où l’on ne veut modérer ou suspendre tout-à-fait le cours du sang que dans un tronc principal, en laissant libre la circulation des vaisseaux collatéraux , lorsqu’on veut traiter un anévrisme par la méthode de la compression. Il est moins sûr lorsqu’on veut arrêter le cours

(0 Observation recueillie par M, Calemard de Lafayetle.

du sang dans toutes les artères d’un membre. Quelque avantageux que soit cet instrument , il est des personnes qui ne peuvent supporter son action : aussi est-on obligé, dans le plus grand nombre des cas , de recourir à la ligature , qui est en résumé le plus efficace de tous les moyens de guérison que l’on a proposés.

Obs. II. — Anévrisme de l'artère poplitée guéri en trois semaines par la compression.— Au mois de septembre 1818, un Polonais nommé André Ivanowitz , âgé d’environ trente ans , d’un tempérament sanguin et d’une constitution vigoureuse , fut adressé à M. Dupuytren pour être traité d’une tumeur anévrismale volumineuse qu’il portait au creux du jarret. Voici les détails qu’il donnait sur l’histoire de sa maladie.

Soldat en 1815 au 1er régiment de lanciers de la garde , et ayant conçu le projet de déserter au moment où son régiment allait passer sous la domination russe , il traversa la Loire à la nage, et se mit en route pour Paris.

A peine fut-il en marche qu’il éprouva un sentiment de lassitude, puis de pesanteur et d’engourdissement dans toute la partie postérieure de la jambe droite, y compris le jarret; à ce sentiment succéda une vive douleur, qui devint telle , que le malade , après a\oir fait environ vingt-cinq lieues en deux jours , mit deux autres jours pour faire les cinq ou six lieues qui lui restaient pour terminer son voyage.

Des bains et le repos qu’il prit à son arrivée diminuèrent d’abord beaucoup ces accidents, qui finirent par disparaître complètement au bout d’une quinzaine de jours.

11 prit alors le métier de frotteur, et i! l’exerçait depuis huit à dix mois, lorsqu’on descendant très vite un escalier il se laissa tombera la renverse, la jambe étant violemment fléchie sur la cuisse , et supportant ainsi tout le poids du corps. Une douleur déchirante se fit sentir à l’instant même dans le creux du jarret ; et le malade , ne pouvant plus s’appuyer sur son membre , fut obligé de se mettre au lit.

C’est de cette époque seulement qu’il fait dater l’origine de sa maladie; mais il est probable qu’il se trompe sur ce

point, et qu’il faut la faire remonter jusqu’à celle de son voyage à Paris , après avoir traversé une large rivière à la nage. En effet, de cette manière s’expliquent, et les douleurs qu’il t éprouvées pendant sa route , et comment , la maladie n’étant encore que dans la période de dilatation, ces douleurs ont pu être calmées assez pour qu’il ait été possible au malade de se livrer à un métier aussi pénible que celui qu’il avait adopté; et l’on conçoit alors que l’artère, déjà dilatée, et fatiguée par l’exercice immodéré auquel était obligé le membre malade, a bien pu laisser rompre quelques unes de ses tuniques sous l’effort de la compression qu’elle a éprouvée entre le fémur et le tibia au moment de la chute, tandis qu’on concevrait difficilement comment la flexion de la jambe sur la cuisse , quelque brusque quelle ait été , aurait pu déterminer sur une artère saine une maladie qui naît ordinairement dans des circonstances opposées, c’est-à-dire lors d’une extension forcée du jarret.

11 est donc présumable que la chute à laquelle cet homme attribue sa maladie n’a eu d’autre effet que celui de déterminer le passage de l’anévrisme delà première à la seconde période , c’est-à-dire de la période où il y a simplement dilatation des trois tuniques artérielles à sa période où il y a rupture de l’interne et de la moyenne.

Quoi qu’il en soit, c’est très peu de temps après (huit à dix jours , à ce qu’il croit) qu’il s’aperçut qu’il portait au creux du jarret une tumeur de la grosseur d’un œuf ordinaire. Il n’y reconnut pas de battements ; mais on verra par la suite de cette observation qu’ils pouvaient très bien avoir lieu sans qu’il s’en aperçût.

Cependant la douleur ayant disparu , et le malade n’éprouvant plus dans le creux du jarret et dans la partie postérieure de la jambe qu’un sentiment (permanent à la vérité) de lassitude et d’engourdissement, il crut pouvoir reprendre ses occupations ; mais il eut bientôt lieu de se convaincre que son mal n’avait été que pallié : sa jambe devint de plus en plus faible , comme il le dit; aussitôt qu’il travaillait un peu fort, la douleur reparaissait plus vive , et il était obligé

de se remettre au lit, moyen qui réussissait assez bien à faire disparaître la douleur, mais jamais la lassitude et l’engourdissement qu’il éprouvait d’une manière continue.

Enfin, la tumeur faisant tous les jours des progrès, les accidents s’aggravèrent en proportion , et il arriva un terme où il devint impossible au malade de se servir de son membre. Ce fut au mois d’août 1818, trois ans après l’apparition des premiers accidents , et environ deux ans après sa chute.

Un médecin fut d’abord appelé , et ayant probablement méconnu la maladie, il se contenta de prescrire l’usage d’un Uniment en frictions. A quelques jours de là, le malade consulta M. Hedelhfer, chirurgien-major d’un des régiments des gardes-suisses.

M. Hedelhfer reconnut sur-le-champ la maladie aux battements très évidents qu’elle présentait, et les fit même sentir au malade , qui les aperçut alors pour la première fois , et l’engagea à venir trouver M. Dupuytren. La maladie avait fait alors des progrès tels , que le volume de la tumeur égalait celui d’un fort œuf de dinde ; non seulement elle saillait en arrière , mais encore elle faisait effort pour écarter de chaque côté les organes musculaires et tendineux qui bordent latéralement le creux du jarret. Toute cette partie présentait des alternatives de resserrement et de dilatation isochrones aux battements du pouls , et qu’on reconnaissait avec la plus grande facilité par la simple application do la main sur la tumeur. Les mouvements de l’articulation du genou étaient impossibles, tant à cause de la présence de la tumeur en arrière qu’à cause de l’engorgement œdémateux qui était survenu , et le malade ne pouvait plus déplacer son membre que par un mouvement de totalité, et comme s’il eût été d’une seule pièce. L’engourdissement était permanent , et la douleur se manifestait aussitôt qu’il faisait quelques pas.

Le danger paraissant imminent à M. Dupuytren, il conseilla sur-le-champ l’opération ; mais le malade , sans s’y refuser, le pria d’essayer d’abord quelque autre moyen plus doux que celui qui lui était proposé.

Il y avait alors fort peu de temps qu’un autre malade, couché dans la salie Saint-Paul , à l’Hôtel -Dieu , avait été guéri, en quelques jours, par la compression exercée sur l’artère fémorale, d’un anévrisme volumineux de l’artère poplitée; mais ce fait , quelque remarquable qu’il fût, n’avait paru à M. Dupuytren que le résultat d’un de ces hasards heureux qu’on rencontre une fois dans le cours d’une longue pratique et qui ne se représentent plus dès qu’on les a vus. En effet on ne connaissait guère avant cela que deux cas de guérison d’anévrisme, par la compression, bien avérés, et dans tous deux , les malades avaient été obligés de garder pendant un temps très considérable les machines qu’on leur avait appliquées. Cette considération avait détourné M. Dupuytren de l’idée d’employer ce moyen sur d’autres malades ; cependant la demande de celui-ci le dé» cida à l’essayer encore une fois, et l’on verra bientôt qu’il eut une nouvelle occasion de se convaincre que la longueur du traitement, chez les deux malades dont nous avons parlé, a certainement tenu à l’imperfection des moyens qu’on a employés. Il appliqua donc sur la partie moyenne de l’artère fémorale la machine à compression dont il se sert ordinairement pour suspendre le cours du sang dans les amputations , et qui avait guéri en si peu de temps son premier malade. Cette machine , quoique fondée sur les mêmes principes que les tourniquets ordinaires, a cependant subi des modifications importantes : elle comprime parfaitement l’artère, n’appuie exactement sur le membre que par deux points opposés, et une fois qu’elle est appliquée , elle serre si solidement, que non seulement les chocs , mais encore la marche et les autres mouvements auxquels peut se livrer le malade ne la dérangent en aucune façon.

Celui-ci fut instruit à relâcher la compression toutes les fois qu’il éprouverait de trop fortes douleurs , soit dans la jambe , soit vers le lieu comprimé. On couvrit l’anévrisme de glace pilée.

11 remplit parfaitement les instructions qu’il avait reçues ; chaque fois qu’il éprouvait de fortes douleurs , il lui suffisait

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

de quelques tours de vis pour être soulagé, et au bout de quelques secondes ii rétablissait les choses dans leur disposition primitive. Le premier effet de la compression fut d’augmenter beaucoup l’engourdissement.

Vers le cinquième ou sixième jour, cet engourdissement cessa presque tout-à-coup; la sensibilité revint dans la jambe presque à son état naturel ; le malade avait déjà recouvré en partie la faculté de faire mouvoir la jambe sur la cuisse; la tumeur et le gonflement oedémateux qui l'accompagnait avaient diminué , et lorsqu’on levait la compression, on trouvait que les battements étaient moins forts.

Cet état satisfaisant fit d’heureux progrès les jours suivants. Le malade, habitué à supporter la compression , ne la levait plus qu’à des intervalles de plus en plus longs , et chaque fois qu’il la levait, il avait la satisfaction de voir que les battements décroissaient d’une manière sensible; enfin, au vingtième jour, le membre ayant repris son volume , sa forme, sa sensibilité et la mobilité ordinaire, il enleva lui-même la machine et se remit à travailler.

Il assure que la tumeur présentait encore quelques légers battements. Ce qu’il y a de certain , c’est que lorsque M. Dupuytren le vit quelques jours après, ils avaient complètement cessé.

Il y a maintenant un mois que cet homme est guéri ; il se sert de sa jambe comme si jamais elle n’avait été malade, et il ne reste de la tumeur qu’un noyau dur, immobile, qui a tout au plus le volume d’un œuf de pigeon, et qui diminue de jour en jour. De quelle manière ont guéri ces deux malades? Est-ce par une oblitération du calibre de l’artère fémorale à la suite d’une inflammation adhésive déterminée par la compression? Non; car chez tous deux on peut, en appliquant avec attention les doigts sur l’artère fémorale , suivre ses battements jusqu’à son passage à travers le tendon du troisième adducteur. Ce ne peut donc être que par la coagulation du sang contenu dans la tumeur anévrismale, coagulation déterminée par le repos produit du défaut d’impul-

sion, et aidée par les applications soutenues de la glace sur la tumeur (1).

Le procédé généralement employé aujourd’hui est celui d’Anel ou de Hunter. Lorsqu’on lie une artère suivant cette méthode, il faut, autant que possible , la mettre à découvert assez loin de l’anévrisme pour la trouver parfaitement saine, et dans un lieu où elle soit située superficiellement , afin de l’isoler avec plus de facilité des veines et des nerfs voisins , pour pouvoir aussi serrer plus commodément au degré convenable la ligature.

Un précepte non moins important est de conserver audessus de la plaie assez de branches collatérales pour entretenir la circulation dans la partie inférieure du membre après l’opération, et de faire l’incision de manière à ce que les ligatures ne soient pas trop rapprochées des grosses branches collatérales , surtout des supérieures, parce que leur voisinage trop immédiat est une des causes les plus à redouter de l’hémorrhagie consécutive. L’incision extérieure aura assez de longueur pour que l’on puisse agir librement sur le vaisseau, et les aponévroses seront incisées dans une étendue plus grande que la peau.

Le diagnostic de l’anévrisme est facile lorsque la maladie est récente ; il devient très embarrassant lorsque l’anévrisme est ancien, volumineux, irrégulier. Mais si une artère est en quelque sorte enveloppée par un kyste , par un abcès froid , par un engorgement celluleux ou glandulaire profond , par un amas de sang, par une collection gélatiniforme , il faut bien se tenir sur ses gardes, car il n’est point dans ces cas de régions du corps sur lesquelles des anévrismes n’aient été confondus avec des abcès. Enfin le sac anévrismal peut se rompre dans une petite étendue; le sang s’infiltre alors peu à peu, et se porte au loin dans le tissu cellulaire pour former des tumeurs sanguines privées de pulsations et de tous les autres phénomènes de l’anévrisme. J’ai observé , continue M. Dupuytren , un cas des plus curieux de ce

(i) Observation recueillie par M. Sanson aîné.

genre : le sang , après s’être échappé d’une ouverture de l’aorte, s’était porté dans le tissu cellulaire du cou, et y avait formé plusieurs tumeurs dont l’ouverture fut suivie d’hémorrhagies peu considérables, mais incessamment répétées, et qui entraînèrent la mort du sujet.

Obs. III. — Anévrisme de V artère sous-clavière pris pour abcès; ponction ; V erreur est reconnue . — M. Dupuytren propose la ligature de l'artère à son passage entre les scalè nés. — Sa propositio7i n’est pas acceptée . — Mort. — Autopsie. — • Marie-Charlotte Marque, âgée de soixante-neuf ans, habitant la campagne, sans profession , entra à l’Hôtel - Dieu, le 23 avril 1810 , pour s’y faire traiter de deux escarres gangréneuses quelle portait à la partie interne du coude, et qui étaient accompagnées d'une infiltration œdémateuse et d’un débilité assez considérables du membre du même côté. Le traitement fut simple : on employa des cataplasmes émollients, puis on fit usage du digestif animé pour hâter leur chute, qui se fit long-temps attendre.

Le 6 mai, la malade, qui était beaucoup mieux, se plaignit à l’externe du rang d’une petite tumeur de la grosseur d’une amande, existant depuis deux jours à l’aisselle du côté affecté. L’élève y porta la main, prit la tumeur pour une glande engorgée , et se hâta de rassurer la malade. En explorant le pouls du bras malade, il ne sentit aucune pulsation , ce qu’il attribua à l’engorgement du membre, à l’ossification ou à l’étroitesse de l’artère. Le 12, les souffrances de la malade ayant beaucoup augmenté, M. Dupuytren l’examina lui-même. En palpant la tumeur, il y sentit une fluctuation assez évidente, mais sans battements. Le lendemain, de nouvelles recherches lui firent reconnaître une fluctuation des plus marquées , mais sans pulsations ; il prononça que c’était un abcès. Tout semblait d’ailleurs autoriser ce pronostic : la coexistence des ulcères au coude, la diminution notable de la suppuration , le peu de temps qu’avait mis la tumeur pour se développer, enfin l’absence complète de mouvements de dilatation et de resserrement. (Il eût fallu, pour lever tous les doutes, comprimer l’artère au-

dessus de la tumeur.) On remit au lendemain l’ouverture du prétendu abcès, et l’on continua l’usage des cataplasmes.

Avant de donner issue au pus , on fit de nouvelles questions à la malade sur l’époque de l’apparition de la tumeur et sur plusieurs autres circonstances. Ses réponses ayant paru satisfaisantes , M. Dupuytren prit un bistouri à lame longue, extrêmement étroite et à pointe très acérée , et le plongea avec lenteur et précaution dans le point le plus saillant, celui où la fluctuation était le plus apparente. À l’instant où il retirait l’instrument , un jet de sang artériel jaillit avec force; il ferme aussitôt l’ouverture avec le doigt, et tâte le pouls du membre malade. L’artère paraît pleine, mais elle n’offre pas de battements. Quelle peut être la cause de ce phénomène? La compression ne peut arrêter le cours du sang. Ce fluide est-il dû à la section d’une artère superficielle, développée outre mesure par l’inflammation? Pour dissiper tous les doutes, M. Dupuytren retire le doigt : nouveau jet de sang artériel. Certain alors qu’il a devant lui un anévrisme, il palpe la tumeur, et perçoit un frémissement obscur, semblable à celui d’un corps en vibration, mais si peu sensible , que plusieurs personnes , et le chirurgien en chef lui-même, ne peuvent le reconnaître qu’après plusieurs explorations successives.

Marque est de nouveau interrogée, et ses réponses, vraies cette fois, apprennent que quatre mois auparavant elle a fait une chute à la suite de laquelle elle a ressenti de vives douleurs dans l'épaule. Un chirurgien qu’elle a consulté n’a reconnu ni fracture ni luxation. Les douleurs continuant, elle est allée trouver un maréchal ferrant , rebouteur renommé, qui a annoncé que son bras était déboité. A l’aide de quatre hommes vigoureux et de lacs placés autour du poignet et du coude , il s’est mis à opérer sur le membre des tractions si violentes, qu’elle a cru qu’on le lui arrachait; il l’a ensuite renvoyée, en lui disant qu’elle était guérie. C’est depuis cette époque que son bras s’est engorgé, et que les escarres se sont formées au coude, à l’endroit où l’un des lacs avait été appliqué. Elle ajoute que le 4 mai, douzième

ik LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

jour de son entrée, elle a reçu d’une malade un violent coup de coude, et que l’apparition de sa tumeur date de ce moment.

Un emplâtre de diachylon gommé est mis sur l’ouverture; on la recouvre de charpie et de compresses ramenées de devant en arrière sur la poitrine ; le tout est maintenu par une bande. Cette compression ne pouvait être que provisoire : il fallait prendre un parti pour sauver les jours de la malade. M. Dupuytren propose la ligature de l’artère sousclavière à son passage entre les deux scalènes, persuadé qu’on ne pouvait la faire au-dessous de la clavicule, à l'origine de l’axillaire , sans comprendre la veine et les nerfs qui l’accompagnent. Pour faire adopter ce projet, il exécuta pour la première fois son procédé sur le cadavre , en présence de Pelletan et d’un nombreux concours d’élèves. Nous verrons plus tard quel est ce procédé. L’essai réussit parfaitement. A peine mit-on une minute pour lier l’artère seule; ce que démontra l’enlèvement de la clavicule. Plusieurs autres tentatives furent couronnées du même succès.

L’opération, maintenant soumise à des règles, était de plus indispensable , car il ne pouvait rester aucune incertitude sur la nature du mal et sur sa terminaison. La tumeur soulevait la clavicule ; on y sentait des battements accompagnés d’un mouvement de dilatation, et du côté de l’aisselle on y percevait un bruissement obscur, analogue à celui dont est accompagné le passage du sang d’une artère dans une tumeur anévrismale. Bientôt on s’aperçut qu’il existait deux tumeurs, l’une peu volumineuse , située au-dessous et le long de la clavicule, et qui présentait les battements; l’autre, très considérable, fluctuante, et dans laquelle on reconnaissait, avec beaucoup de peine à la vérité, et seulement sur la limite qui la séparait de la première, ce bruissement dont il a été parlé. À tous ces signes, qui aurait pu méconnaître un anévrisme?

Quels motifs pouvaient donc s’opposer à ce que l’opération fût pratiquée sur le vivant? Ce n’étaient pas les difficultés ; le procédé l’avait mis hors de doute. La clavicule

à la vérité , soulevée chez la malade par la tumeur, obligeait à aller chercher l’artère au milieu d’une plaie très profonde , tandis que sur le cadavre on peut abaisser à volonté la clavicule, et rendre sous ce rapport l’opération plus facile. Mais ces inconvénients n’étaient-ils pas amplement compensés par l’existence des battements de l’artère? Un argument plus sérieux était celui qu’on pouvait tirer de l’absence d’anastomoses suffisantes pour continuer la circulation dans le membre privé de son vaisseau principal. Sans doute dans ce cas la gangrène est à craindre , mais combien de considération, qui, fondées en théorie, disparaissentau litdu malade! Si d’ailleurs les chirurgiens anglais ont pratiqué avec succès la ligature de l’artère iliaque externe , opération très grave , comment ne réussirait-on point par un procédé fort simple à exécuter la ligature de la sous-clavière? Les artères mammaires externe, scapulaire postérieure et supérieure, branches de la sous-clavière , sont pour le bras ce que sont les artères ischiatiques et obturatrices pour le membre inférieur. Enfin pour dernière raison, et celle-ci paraît péremptoire , la malade est vouée à une mort certaine si on l’abandonne à elle-même.

Fort de ces considérations, M. Dupuytren insista pour que la ligature de la sous-clavière , à son passage entre les scalènes , fût pratiquée ; M. Pelletan ne partagea point cette manière de voir; il crut qu’il y avait des moyens plus doux de sauver la malade, et prescrivit la méthode débilitante combinée avec l’application de la glace. Cette divergence d’opinions , véritable refus , à raison de la position de M. Pelletan , ravit à la chirurgie française l’honneur d’avoir exécuté la première celle belle opération.

Le traitement par la méthode de Valsalva fut mis en usage, Marie Marque fut saignée sur-le-champ. Pendant l’espace de quatre jours, elle fut si faible, qu’on ne put pratiquer une seconde saignée.

Au bout de ce temps, des élancements s’étant fait sentir dans la tumeur, on enleva l’appareil : il était taché de sang; les draps, l’oreiller, en étaient pénétrés. On chercha la cause

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

de cette hémorrhagie; elle ne provenait pas de l’incision, car l’emplâtre était exactement appliqué sur l’ouverture; on reconnut qu’elle était fournie par une escarre, d’un pouce au moins de diamètre. L’issue de la maladie ne pouvait plus être un objet de doute. On se repentit de n'avoir pas tenté la ligature, mais M. Dupuytren ne voulut pas qu’on pût reprocher à son procédé un insuccès qui résulterait infailliblement de l’état grave de la malade. Les soins se bornèrent à l’application de l’emplâtre de diachylon et des réfrigérants.

Dans la nuit du 19 au 20 , les deux élèves de garde qu’on avait placés auprès du lit de Marie Marque s'aperçurent que l’appareil s’imbibait de sang d’une manière assez rapide. Ils l’enlevèrent, appliquèrent pardessus l’emplâtre déjà placé un autre emplâtre agglutinalif beaucoup plus large , afin de suppléer à l’escarre qui s’était détachée par un des points de sa circonférence, et l'hémorrhagie fut arrêtée avant qu’il se fut écoulé deux palettes de sang. Cependant l’état de faiblesse causé par cet incident fut tel, que la malade expira dans la matinée suivante.

Avant de faire l’autopsie , on constata qu’il existait dans l’aisselle une tumeur très volumineuse qui soulevait en dedans le muscle grand pectoral et en arrière le grand dorsal. La peau qui la recouvrait était livide, noirâtre, exhalait une odeur de gangrène bien manifeste. On y remarquait deux ouvertures résultant, l’une de la ponction et l’autre de la chute de l’escarre, et par lesquelles s’écoulait un liquide sanguinolent. Les téguments ayant été enlevés avec beaucoup d’attention , on coupa le grand pectoral près de son attache au sternum , à la clavicule, et on le renversa en dehors ; le petit pectoral fut divisé à son attache à l’apophyse coracoïde et renversé en dehors. Le plexus brachial , l’artère et la veine furent ensuite débarrassés de la graisse abondante au milieu de laquelle ils étaient ensevelis. Ce fut alors que la tumeur parlaitcment isolée se montra dans toute son étendue. Elle égalait , si elle ne surpassait pas le volume de la tête d’un enfant nou\ eau-né. Au-dessus de la tumeur, l’artère avait son calibre ordinaire, dans l’étendue de deux

pouces environ, en sorte qu’on aurait pu le lier dans cet endoit, si toutefois la ligature de l’axillaire au-dessous de la clavicule est praticable. Cet os avait subi un grand déplacement, il était fortement porté en haut. La veine , presque dans l’état normal , était située à la partie externe et antérieure de l’artère, dont les rapports avec le plexus n’avaient éprouvé aucun changement.

Au niveau do la tumeur, on voyait à la partie antérieure et externe de l’artère une dilatation assez considérable, qui semblait n’être au premier coup d’œil qu’un appendice d’une tumeur énorme, mais qui était en réalité constituée par la dilatation des parois artérielles. Elle en était séparée par une dépression très remarquable dans laquelle on apercevait le nerf médian et la veine axillaire. Celle-ci était presque désorganisée, Un stylet introduit dans une ouverture faite à la dilatation parvenait avec la plus grande facilité dans la cavité de la tumeur; et réciproquement en l’introduisant dans la partie saine de l’artère , il pénétrait dans les deux parties. On les ouvrit également : on trouva la plus volumineuse remplie de caillots plus ou moins sanguins, et formée aux dépens du tissu cellulaire. C'était cette portion de la tumeur qu’on avait prise pour un abcès. Elle communiquait avec la dilatation artérielle à l’aide d’une crevasse que présentait cette dernière à sa partie postérieure et externe, et qui avait été produite, selon toutes les probabilités, parle violent coup de coude que Marie Marque avait reçu. La partie correspondante des muscles grand pectoral, biceps, coracobrachial et grand dorsal, était amincie.

Au-dessous de la tumeur, l’artère avait un calibre si petit, que la plupart de ceux qui assistaient à la dissection ne purent la reconnaître. Elle n’égalait pas la radiale dans l’état ordinaire. Un stylet introduit dans son intérieur de bas en haut fut arrêté un peu au-dessous de la dilatation par l’oblitération complète du vaisseau , ce qui explique très bien l’absence du pouls du côté malade.

Si nous cherchons maintenant à nous rendre compte des principaux points de cette observation, nous serons conduit

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û penser que l’anévrisme avait été déterminé par les tractions très fortes exercées sur le bras par le rebouteur. Ce fait est analogue à un autre que nous avons observé à l’Hôtel-Dieu de Rouen, et qui a été rapporté par M. Flaubert dans le Répertoire d'anatomie. L’erreur de diagnostic est digne de remarque, car elle montre que la partie de l’art médical qui passe pour la plus positive présente d’extrêmes difficultés, surtout dans les cas de tumeurs, et que c’est avec beaucoup de raison que M. Dupuytren a introduit la méthode , dans les faits douteux , d’avoir recours à la ponction exploratrice. Il est incontestable que la ligature aurait pu être mise à exécution , puisqu’on avait affaire ici à un anévrisme vrai, devenu faux consécutif par suite de la rupture qu’avait produite la violence du coup. Quant à la gangrène de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, elle a été occasionnée par la distension énorme des téguments, par la compression de l’appareil et par l’action de la glace.

Convaincu par cet examen que le parti que nous avions proposé était le seul qui offrît des chances de succès , nous prîmes la résolution, lorsqu’un fait analogue se présenterait, de pratiquer la ligature de cette artère. Plusieurs années se passèrent sans que nous pussions réaliser notre projet , quoique nous eussions pendant l’intervalle lié avec succès la carotide primitive et l’iliaque externe, ainsi que nous le rapporterons plus bas; lorsque dans le courant de l’année 1819, nous reçûmes à i’ilôtel-Dieu un homme qui venait réclamer nos soins pour une tumeur anévrismale de l’aisselle. Les détails de cette observation sont assez importants pour que nous appelions votre attention sur eux.

Obs. IV. — Ligature de l'artère sous-clavière pratiquée avec succès pour un anévrisme faux consécutif à l'artère axillaire gauche. — Charles Lechev aller, âgé de trente-sept ans, exerçant la profession de menuisier, après avoir été pendant seize ans sapeur au 82° régiment de ligne, entra à l’Hôtel-Dieu le 27 février 1819, pour s’y faire traiter d’un anévrisme faux consécutif à l'artère axillaire du côté gauche.

Ayant été fait prisonnier le 28 octobre 1811 ? à Arroyo-

Molinos, en Espagne, il voulut s’échapper; un cavalier, préposé à la garde des prisonniers, courut après lui, l’atteignit d’un coup d’espadon à la partie postérieure de l’épaule gauche, et le renversa. Une grande quantité de sang s’écoula ; le malade perdit connaissance. Alors l’écoulement du sang s’arrêta, un pansement simple fut fait quelque temps après. Au bout de trois semaines, la petite plaie fut guérie, et, pendant tout le temps nécessaire à sa guérison, elle ne fournit pas une goutte de sang.

Cependant, deux mois après la blessure, le malade sentit dans le creux de l’aisselle une petite tumeur du volume d’une noisette , sans changement de couleur à la peau , et offrant des pulsations. Au bout de deux ans passés dans une dure captivité, celte tumeur avait acquis le volume d’un œuf de poule, et les pulsations étaient devenues plus fortes.

Les fatigues qu'il éprouva pour rentrer en France , obligé de faire à pied un chemin de trois cents lieues, accrurent rapidement sa tumeur. Elle ne tarda pas à prendre le volume de la tête d’un enfant naissant; alors elle éloigna le bras du corps, et empêcha le malade de se li\rer à ses travaux. Les douleurs vives qu’elle causait, l’impossibilité dans laquelle il se trouvait de pouvoir travailler, l’engagèrent à venir à Paris réclamer les secours des maîtres de l’art; il se présenta, à cet effet, à l’Hôtel-Dieu , le 27 février 1819; il était dans l’état suivant :

A la partie postérieure et supérieure de l’épaule gauche, dans le sillon qui sépare le grand rond d’avec le petit rond et le sus-épineux, existait une cicatrice de quelques lignes d’étendue : c’était celle de la blessure que le malade avait reçue quelques années auparavant.

La tumeur ne s’était pourtant pas portée de ce côté; mais elle s’était développée dans le creux de l’aisselle, entre le bras et la poitrine ; elle avait le volume de la tête d’un enfant d’un an; elle était inégalement arrondie, bosselée, surtout à sa partie inférieure et antérieure, et recouverte par des veines bleuâtres et dilatées; elle était dure, rénitente, et offrait, dans tous les points, des pulsations fortes et isochrones aux battements du cœur.

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Antérieurement et en bas, elle était recouverte par la peau ; antérieurement et en haut , par le grand pectoral ; elle était appuyée, en dedans, sur la poitrine, et elle était recouverte, en dehors, par le bras.

Supérieurement, elle remontait jusqu’à la clavicule, sans laisser d’intervalle sensible entre elle et cet os. Le scapulum, la clavicule et la totalité de l’épaule étaient soulevés par la tumeur , et le creux situé derrière la clavicule était considéra bl e ment au gm enté.

Le membre de ce côté était un peu plus maigre et plus faible que l’autre ; il y avait sentiment de gêne dans le creux de Y aisselle; engourdissement à l’extrémité des doigts, difficulté clans les mouvements, à cause du développement de la tumeur; la chaleur et la sensibilité étaient comme dans l’état ordinaire; mais on ne sentait plus les pulsations des artères radiale, brachiale , etc.

Au contraire , les battements de l’artère sous-clavière étaient très forts, et, lorsqu’on la comprimait, on suspendait entièrement ceux de la tumeur.

Pour obtenir cette suspension, il fallait appuyer fortement le doigt derrière la partie moyenne de la clavicule , et le ramener en même temps un peu en avant, pour trouver un appui sur la première côte.

Tel était alors l’état des choses.

Devait-on abandonner le malade?

Ce parti était cruel. La tumeur, d’un volume prodigieux, et d’ailleurs extrêmement tendue , ne pouvait tarder à s’ouvrir, et en s’ouvrant, à faire périr le malade d’hémorrhagie.

Devait-on recourir à la méthode de Valsalva seule, ou bien unie aux astringents et aux réfrigérants?

Mais, outre que cette méthode réussit rarement, M. Dupuytren l’avait vue plus d’une fois affaiblir l’action du cœur dans une moindre proportion que celle des anévrismes, et donner subitement lieu à un accroissement mortel de ces derniers.

Devait-on recourir à la compression exercée au-dessous de la tumeur?

Diverses tentatives faites dans celte intention avaient assez prouvé qu’en retenant le sang dans la tumeur, et en concentrant tous les efforts de la circulation dans ses parois, la compression ne pouvait avoir d’autre résultat que d’accélérer leur déchirure.

Exercée sur la tumeur, cette compression pouvait en déterminer immédiatement la gangrène.

La compression qui est, dans tous les cas, très difficile audevant de la clavicule, était devenue impossible dans ce cas en particulier, à cause du développement de la tumeur. Elle était plus facile et offrait plus de chances de succès derrière cet os. Les heureux résultats que M. Dupuytren avait obtenus de ce moyen, dans plusieurs anévrismes de l’artère poplité, invitaient à le mettre en usage; mais l’insuffisance, plus d’une fois éprouvée, des moyens de compression proposés à cet effet le détournèrent d’y avoir recours.

Restait la ligature de l’artère sous-clavière.

Cette opération paraissait le seul moyen capable de sauver le malade , et c’est à cette idée que ce chirurgien s’arrêta.

Cette ligature présentait les mêmes questions à résoudre que la compression.

Serait-elle exécutée au-dessous de la tumeur?

Le résultat d’une tentative de ce genre, faite sur l'artère fémorale, en avait assez fait connaître les inconvénients.

Brasdor avait proposé cette méthode à l’ancienne école de chirurgie, et Deschamps (1) la mit en usage sur un malade qui portait à la partie supérieure de la cuisse un anévrisme très volumineux. Une ligature fut placée avec beaucoup de difficulté au-dessous de la tumeur; mais les progrès de cette dernière furent si rapides , que le quatrième jour sa rupture paraissait prochaine. On se décida à pratiquer une nouvelle opération : deux ligatures furent placées au-dessus de l’ouverture de l’artère, et une au-dessous; mais durant l’opération, une hémorrhagie considérable eut lieu, et le malade expira huit heures après.

fi) Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. Y, il 17,

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Cette ligature serait-elle exécutée au-dessus et au-dessous de l’ouverture faite à l’artère, après avoir incisé le sac anévrismal ?

La difficulté de suspendre le cours du sang dans le membre, pendant l’opération , qui, en suivant celte méthode, devait être longue et laborieuse, pouvait exposer le malade à périr d’hémorrhagie.

En supposant qu’à force de précautions on pût éviter ce malheur, n’était il pas à craindre que l’ouverture d’un sac aussi vaste , l’inflammation et la suppuration qui s’empareraient de ses parois et ne manqueraient pas de s’étendre aux parties voisines, ne conduisissent le malade au tombeau.

La ligature de l’artère au-dessus de la tumeur anévrismale pouvait seule mettre à l’abri d’une hémorrhagie pendant l’opération ; de l’inflammation , de la suppuration du sac, et de leurs suites après celte operation.

Mais, en adoptant cette idée , sur quel point de l’artère devait-on appliquer la ligature?

Etait-ce sur la partie la plus élevée de l’artère axillaire?

Le développement de la tumeur rendait cette ligature impossible et dangereuse.

Il fallait donc lier l’artère sous-clavière.

Cette artère offre, dans son trajet du côté gauche, trois parties distinctes : la première, depuis son origine à l'aorte jusqu’à son entrée dans l’intervalle des muscles scalènes; la deuxième, depuis son entrée dans les scalènes jusqu’à sa sortie de l’épaisseur de ces muscles; la troisième, depuis cette sortie jusqu’à la face supérieure de la première côte , distinction importante et à peine indiquée par les auteurs.

Cette troisième partie du trajet de l’artère sous-clavière placée très près de la peau chez les individus au col mince et long, aux épaules pendantes et maigres, est au contraire cachée profondément chez les individus au col épais et court, aux épaules charnues , et principalement chez ceux qui les ont soulevées par une tumeur développée dans le creux de l’aisselle : c’était le cas de notre malade.

A ces premières difficultés, qui tenaient à l’individu et à

sa maladie, il s’en joignait une autre qui est commune à tous : c’est que l’artère , en cet endroit, est tellement enveloppée par les nerfs du plexus brachial, qu’il est souvent difficile de l’en séparer.

La deuxième partie du trajet de l’artère offre cet avantage, que la sous-clavière étant seule admise dans l’intervalle des scalènes , et se trouvant complètement séparée de la veine sous-clavière qui passe en avant du scalène antérieur et du plexus des nerfs du bras qui sont placés en arrière et en dehors, on peut arriver sûrement à cette artère en prenant le muscle scalène antérieur pour guide , et on • peut la lier sans risque d’embrasser avec elle aucun nerf.

La première partie du trajet de l’artère sous-clavière est si profondément cachée dans le sommet du cône renversé que forme la poitrine ; elle est si voisine de la plèvre et du poumon ^ il y aurait de si grandes difficultés à vaincre pour pénétrer jusqu’à elle sans intéresser les parties , et de si grands dangers à courir, si on ne parvenait pas à les ménager, qu’on doit éviter autant que possible de tenter la ligature de cette partie de l’artère sous-clavière.

Ce n’était pas d’ailleurs le cas où se trouvait le malade. Sa conformation et le développement de la tumeur rendaient, il est vrai , très difficile la ligature de la dernière partie de l’artère sous-clavière ; mais ils laissaient la faculté de lier celle qui est située entre les scalènes. C’est le projet auquel M. Dupuytren s’était arrêté, il y a dix ans, dans un cas analogue. Des circonstances indépendantes de sa volonté l’empêchèrent alors de réaliser ce projet, et laissèrent à des étrangers la gloire d’avoir les premiers tenté et fait réussir cette ligature.

L’opération étant résolue et vivement désirée parle malade, une saignée fut faite pour désemplir les vaisseaux, pour prévenir la pléthore et les fluxions auxquelles la ligature des grosses ar ères donne si souvent lieu.

Le malade étant couché sur un lit, M. Dupuytren fit une incision un peu oblique de haut en bas, et de dedans en dehors , au côté gauche et à la partie inférieure du col , à un

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pouce au dessus de la clavicule. Celte première incision divisa la peau, le peaucier, le tissu cellulaire sous-cutané, et ouvrit trois petits vaisseaux qui furent aussitôt liés ; ces ligatures causèrent des douleurs assez vives au fond de la gorge.

En continuant l'opération , on arriva au tissu cellulaire et aux glandes qui environnent l’artère et les nerfs du plexus brachial. Le bord externe du scalène antérieur fut cherché, et ce muscle fut complètement divisé près de son insertion à l’aide d'un bistouri boutonné ; alors l’artère mise à nu put être sentie , et ses battements purent être suspendus sans peine à l’aide du doigt porté au fond de la plaie.

Une sonde d’argent cannelée courbée en quart de cercle fut passée sous l’artère ; un stylet armé d’un cordonnet de soie triple fut glissé sur la cannelure cle la sonde et retiré du côté opposé. De la sorte , la ligature se trouva placée autour de l’artère. On s’assura que celle-ci était bien comprise , en tirant sur les deux bouts du fil réunis , et plaçant en même temps l’extrémité de l’indicateur sur le fond de l’anse qu’il formait: cette traction fit cesser toute espèce de battement. Cette épreuve plusieurs fois répétée ne détermina pas la moindre douleur, et donna constamment les mêmes résultats : la ligature des artérioles , divisées au commencement de l’opération , avait causé de vives douleurs ; celle de l’artère principale ne fut pas même sentie par le malade. Cette circonstance remarquable tient , on n’en saurait douter, à la facilité donnée par la section du scalène antérieur d’éviter de comprendre aucun nerf dans la ligature. Aussitôt les battements cessèrent dans la tumeur.

Convaincu de l’inutilité et même du danger des ligatures d’attente, M. Dupuytren n’en plaça aucune. 11 ne s’était pas écoulé deux cuillerées de sang pendant l’opération. Le malade fut pansé simplement; la tumeur fut recouverte de résolutifs; le membre, placé sur un oreiller, fut environné de sachets remplis de sable chaud.

Dans la journée, le malade se plaint d’une légère douleur à la gorge : une saignée de précaution est pratiquée; il n’y a plus de battements dans la tumeur.

La nuit se passe bien. Le membre conserve sa chaleur, sa myotilité et sa sensibilité ; quelques légers élancements se font sentir dans la tumeur.

Les deuxième et troisième jours, même état : il semble que le malade n’ait pas subi d'opération.

Déjà six jours sont écoulés depuis que l’opération est faite, et le malade n’a pas éprouvé le plus léger accident, La tumeur a déjà diminué de volume ; la plaie , en bon état , est en pleine suppuration ; la ligature n’est pas encore tombée. Il n’y a pas eu de selles ; un purgatif est administré ( une once d’huile de ricin). Ce purgatif détermine plusieurs évacuations alvines.

Le onzième jour, la ligature tombe sans qu’il y ait le moindre écoulement de sang.

Le dix-septième jour, la plaie se rétrécit , la suppuration diminue, la tumeur est réduite de plus d’un tiers ; elle n’offre pas le plus léger battement.

Le trentième jour , la plaie est presque cicatrisée; la malade commence à se servir de son bras ; sa tumeur diminue sensiblement tous les jours , mais elle offre une mollesse et une fluctuation qui peuvent faire craindre une suppuration et une ouverture spontanées. M. Dupuytren la fait recouvrir de compresses trempées dans l’eau de Goulard, qu’on renouvelle toutes les deux heures.

Le soixante-dix-huitième jour depuis la ligature pratiquée, la tumeur est réduite au cinquième du volume qu’elle avait au moment de l’opération ; elle diminue encore chaque jour ; la mollesse et la fluctuation qu’on y découvrait il y a un mois , et qui avaient un instant pu faire craindre qu’une ouverture spontanée se fît , ont disparu et ont fait place à une consistance qui annonce la résorption des parties les plus fluides du sang, et ne laisse plus la crainte d’une suppuration quelconque.

La chaleur, la sensibilité et la myotilité s’y rencontrent au même degré que dans le membre opposé. La circulation, sans laquelle la vie ne saurait subsister, continue à s’y faire, sans aucun doute ; mais elle a dans ce membre, comme dans