III. E. B

tous ceux dont l’artère principale a été liée , un caractère particulier : c’est que les artères n’offrent pas le plus léger battement; on sent au toucher qu’elles sont pleines et parcourues par le sang; mais, en passant à travers les anastomoses nombreuses et déliées qui le conduisent des parties supérieures aux parties inférieures du membre, ce liquide a cessé d’être soumis à la puissance du cœur, qui produit dans les autres parties du système artériel la dilatation et le resserrement alternatifs d’où naît le pouls.

Ainsi fut arraché à la mort, conservé à son pays , à sa famille et à ses enfants, un ancien , un brave militaire, auquel son âge et sa constitution promettent encore de longues années de santé et de bonheur.

Sorti de l’hôpital, Chevalier reprit au bout de quelques mois sa profession de menuisier. Pendant trois ans , il n’a cessé de se bien trouver ; il ne songeait plus à la maladie dont il avait été si heureusement débarrassé , lorsque des travaux excessifs déterminèrent de l’inflammation dans le creux de l’aisselle. Incertain sur la nature de son mal , Chevalier revint à Paris, entra de nouveau à l’Hôtel -Dieu le 16 juillet 1822, et fut couché salle Saint-Bernard, n° 50. Le creux de l’aisselle est rempli par une tumeur du volume du poing ; la peau qui la recouvre est rouge , amincie; le sommet, violacé, s’élève en pointe et menace de s’ouvrir. Cette tumeur n’offre aucune pulsation; le malade a eu des frissons ; il a de la fièvre, de l’inappétence , etc. Persuadé que cette tumeur n’est plus en rapport avec la circulation, et que la matière quelconque qu’elle contient n’est plus sous l’influence du cœur et dans le domaine de la circulation, M. I)upuytren voulut, par une incision, faire tomber l’inflammation, et permettre au pus et au sang concrète de sortir; mais le malade préféra qu’on laissât à la nature le soin de faire celte ouverture. On se contenta donc de couvrir la tumeur de l’aisselle de cataplasmes émollients et résolutifs. Au bout d’une quinzaine de jours, une ouverture spontanée s’établit; il s’écoula par elle une grande quantité de pus et d’une matière assez analogue, pour la couleur et la consistance, à du

raisiné; cette matière était évidemment formée par du sang ancien, sorti des voies de la circulation, et altéré par le travail de la suppuration établi autour de lui; du reste, pas une seule goutte de sang rouge et artériel. A l’aide d’un bistouri boutonné, M. Dupuylren agrandit cette ouverture, et fit faire dans le foyer des injections avec de l’eau d’orge miellée. Bientôt la fièvre diminua , la suppuration devint moins abondante, l’appétit et le sommeil reparurent, les parois du foyer revinrent sur elles-mêmes, et le malade sortit de l’hôpital, le 21 octobre 1822, parfaitement guéri , l’aisselle entièrement débarrassée Je toute espèce de tumeur et d’engorgement, et jouissant d’ailleurs de la meilleure santé.

Depuis ce temps, j’ai reçu deux ou trois fois des nouvelles de Chevalier, et son bon état ne s’est pas démenti (1).

Celle observation nous paraît fort remarquable sous plus d'un rapport. En effet, le volume de la tumeur, l’endroit où la Vgature a été pratiquée , la section du scalène antérieur, la facilité et la sûreté de cette opération , son innocuité, le rétablissement de la circulation , le moyen employé par la nature pour se débarrasser de la tumeur , sont autant de points qui méritent de fixer un instant l’attention.

Lorsqu’un anévrisme provient de l’artère axillaire, non loin de l’origine de la brachiale, lorsque la maladie encore récente a fait peu de progrès , on peut dans ce cas lier l’artère entre la tumeur et la clavicule ; mais lorsque la maladie est ancienne , quand la tumeur est volumineuse ou quand elle naît de l’artère axillaire près l’origine de ce vaisseau, il faut dans ce cas pratiquer la ligature de l’artère sous-clavière. M. Pclletan essaya de lier l’artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule, pour un anévrisme volumineux et remplissant l’aisselle; chez son malade, un espace considérable existait encore entre la tumeur et la clavicule. M. Pelletan , après être parvenu à l’artère, enfonça son aiguille à diverses reprises sans pouvoir la faire passer autour d’elle, a cause de la profondeur où elle se trouvait. L'opération fut donc aban-

(i) Observation recueillie par M Marx.

LEÇONS DF M. DÜPÜYTRFN.

donnée. Les souffrances du malade augmentèrent, il lui survint une inflammation de poitrine, et il mourut le vingtième jour après l’opération (1). Il est vrai de dire cependant que la ligature de l’artère sous-clavière elle-même est quelquefois rendue impossible par l'énorme développement de la maladie et par le déplacement de la clavicule. Astley Gooper ayant à traiter un cas semblable , a été forcé d’abandonner l’opération (2).

Ce qui distingue surtout l’opération pratiquée par M. Dupuytren de toutes celles où l’on a tenté la ligature de l’artère sous-clavière, c’est le choix du lieu et surtout du moyen : le lieu est celui où l’artère est placée entre le scalène antérieur et le postérieur; le moyen , c’est la section du scalène antérieur. Par là, on est également certain de rencontrer l’artère, en suivant le bord externe du scalène antérieur , et d’éviter, soit la lésion, soit la ligature de la veine et des nerfs qui marchent à côté de l’artère. De telle sorte qu’on ne voit pas ce qui pourrait à l'avenir empêcher de recourir à ce procédé à la fois si simple et si sûr.

A quoi tient l’innocuité d’une opération d’anévrisme? Cette innocuité tient, on n’en saurait douter, au soin que l’opérateur prend d’isoler l’artère des veines et des nerfs qui marchent à ses côtés. J’ai vu opérer à l’Hôteî-Dieu par M. Dupuytren au moins quinze malades d’anévrismes aux artères carotide, sous-clavière, brachiale, iliaque externe, fémorale , etc. , etc. , et je n’ai vu survenir de gangrène que chez un seul malade.

La compression ou la ligature des nerfs sont la cause la plus commune de cet accident. M. le docteur Orpen a rapporté l’observation d'un anévrisme de l’artère sous-clavière dans lequel la tumeur, après s’être accrue rapidement , et avoir offert des battements violents , avait tout-à fait perdu ses pulsations, et tellement diminué de volume, qu’elle s’était par degré réduite en un noyau compacte. Les pulsations ,

(r) Pelleta», Clinique chirurgicale , t. II p. 49.-— HoJjj^on , Maladies des artères et des 'veines, t. II, p. io5.

(2) London medical review, t. II, p. 3uo.

dans les artères du membre, devinrent imperceptibles; le bras ne put plus servir, et tomba dans un état d’émaciation extrême. M. le docteur Orpen pense avec raison que, chez le malade qui fait le sujet de cette observation , la diminution de la nutrition du bras et la perte de son mouvement volontaire sont dues à la pression de la tumeur sur les nerfs cervicaux, et non à l’absence d’une quantité suffisante de sang, par suite de l’oblitération de Y artère. Van-Swieten cite un cas à peu près semblable.

L’observation de Chevalier confirme ce que les belles dissections de Scarpa avaient établi d’une manière si positive : que les parties du système artériel les plus rapprochées du tronc n’ont pas entre elles des communications moins nombreuses et moins efficaces que les parties qui en sont plus éloignées. MM. Dupuytren , Delaporte, Bouchet, Delpech, en France; Astley Cooper , Àbernethy, Travers, Post, en Angleterre , ont confirmé par des faits ce que Scarpa avait avancé en théorie. La nature elle-même, toujours si féconde en ressources , nous avait déjà prouvé que de gros troncs artériels peuvent s’oblitérer, sans que pour cela la circulation et la vie des membres fussent détruites. On trouve dans les notes dont M. Breschet a enrichi l’ouvrage d’Hodgson, une observation où l’artère sous-clavière gauche et plusieurs de ses branches les plus importantes avaient été oblitérées par la pression d’un anécrisme de l’aorte; une petite tumeur anévrismale avait son siège au commencement de la sousclavière , dont la cavité, à partir de l’endroit où elle sortait du petit sac, était complètement remplie par une substance compacte, ligamenteuse, qui s’étendait jusque dans les artères vertébrale, mammaire interne et intercostale supérieure. La thyroïdienne inférieure était la première branche qui fut demeurée ouverte , et par elle le sang passait de la thyroïdienne supérieure dans l’artère sous-clavière, qui, quoique resserrée, était restée perméable dans cet endroit. Le membre paraissait bien nourri et jouissait de sa force ordinaire, malgré l’oblitération du commencement de la principale artère et de ses branches les plus importantes.

Corvisart a trouvé l’artère sous-clavière gauche tellement rétrécie, à un pouce environ au delà de son origine, qu’on ne pouvait y introduire la tète d’une petite épingle qu’avec une extrême difficulté. Ce resserrement était produit par un dépôt de matière caicairc. Les valvules de l’aorte se trouvaient réunies par un dépôt semblable, en sorte qu’on ne pouvait introduire qu’avec peine l’extrémité du doigt dans l’ouverture du vaisseau , qui était dilaté, rugueux et épaissi à la terminaison de sa courbure.

Enfin l’observation de Chevalier nous montre à la fois et la puissance de l’art et les ressources de la nature. Une tumeur anévrismaîe existe dans le creux de l’aisselle , une ligature est jetée autour de l’artère sous-clavière, le cours du sang est suspendu, la maladie est guérie ; mais restait encore une partie de la tumeur : que fait la nature pour s’en débarrasser? elle suscite une inflammation qui, en se terminant par la suppuration et l’ouverture spontanée du sac, procure au malade une entière et parfaite guérison.

On pouvait craindre que cette ouverture donnât lieu à quelque hémorrhagie; mais depuis long-temps la ligature avait déterminé l’oblitération de l’artère au-dessus de la tumeur anévrismaîe. Cette oblitération avait intercepté toute espèce de communication entre le cœur et la tumeur; celle-ci n’était plus qu’une simple collection de sang et de pus placée hors la puissance de la circulation, et qui pouvait, sans danger, être évacuée au dehors : c’est ce qu’avait bien jugé M. Dupuytren, lorsqu’il proposa au malade de faire une ouverture à cette tumeur. Effrayé par quelques propos indiscrets, Chevalier préféra l’abandonner à elle -même; et la nature opéra seule ce que l’art aurait fait plus tôt et avec aussi peu de dangers que par elle (1).

Ors. Y. - — Anévrisme faux consécutif de l’ artère axillaire droite. — Ligature de la sous-clavière entre les deux scalènes. — Réapparition des battements. — Hémorrhagie.

(i) Marx, Mémoire sur la ligature, de l'artère sous-clavière y Répertoire d'anatomie.

— Gangrène. — Mort. — Autopsie. — Clologe (Jacques- Marie), âgé de trente-huit ans, employé dans les douanes, ex-mi ii taire, entra à l’ Hôtel— Dieu, le 29 mars 1819, pour s’y faire traiter d’un anévrisme faux conséculif à l’axillaire du côté droit.

Six ans auparavant, il avait été affecté d’une maladie vénérienne très grave, et postérieurement il avait eu deux blennorrhagies. Les suites de ces maladies furent l’altération des os du nez, la surdité , la céphalée et les douleurs ostéocopes. Un traitement convenable parvint à faire cesser presque tous ces accidents. Depuis plusieurs années, sa santé étaitassez bonne, lorsqu’en 1815, il reçut d’un Cosaque, dans une sortie que fit la garnison de Strasbourg, un coup de lance à la partie antérieure et droite de la poitrine , dans le sillon qui sépare le deltoïde du grand pectoral, à trois pouces au-dessous de la clavicule.

Une assez grande quantité de sang s’écoula; le malade perdit connaissance ; il fut pansé, et le sang s’arrêta, moins par l’appareil qui fut appliqué (car ii ne consistait qu’en un peu de charpie) que par lui-même. Quinze jours après, cette petite plaie était cicatrisée ; le bras avait recouvré une partie de ses mouvements. Au bout d’un mois , une tumeur se manifesta au creux de Vaisselle ; elle avait la grosseur d’un œuf de pigeon ; elle était sans changement de couleur à la peau, et offrait des battements isochrones à ceux du cœur. La main , l’avant-bras et le bras se tuméfièrent. Le malade continua à travailler; la tumeur s’accrut; les battements devinrent plus forts et les douleurs plus vives. Pendant six mois , le malade garda le repos au lit, et fut traité par la compression exercée au moyen d’une grande bande qui s’étendait des doigts à la tumeur, point où la constriction était la plus forte. Après quelque temps de l’emploi de ce moyen, la tuméfaction du bras et de l’avant-bras diminua, ainsique le volume de la tumeur ; mais, quoique moins forts, les battements persistèrent. A cette époque , on discontinua ce traitement, qui avait apporté quelque amélioration ; et pendant à peu près deux ans le malade n’éprouva aucune in-

32 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

commodité ; seulement il ne pouvait se servir du bras. La main était atrophiée et les doigts fortement fléchis. Il était à Paris depuis trois mois pour solliciter une place, lorsque , sans cause connue, sans avoir fait d’excès en aucun genre, il y a huit jours, au milieu de la nuit, sa tumeur s’accrut avec rapidité. Depuis ce temps, son volume a toujours été en augmentant; des douleurs insupportables se sont déclarées, elles empêchent le malade de dormir; son corps est toujours couvert de sueur. Il se décide alors à entrer à l’Ilôtel-Dieu. Voici l’état dans lequel il se trouve :

Vers le milieu du bord antérieur du deltoïde, dans le sillon qui le sépare du grand pectoral, et à trois pouces audessous de la clavicule, on aperçoit une cicatrice d’un pouce, dure et inégale. Dans le creux de l’aisselle, et jusque sous la clavicule, existe une tumeur volumineuse sans changement de couleur à la peau, qui est fort amincie et parcourue par des veines bleuâtres et dilatée dans quelques endroits. Cette tumeur , très rénitente , offre des pulsations isochrones à ceux du cœur. La force des battements, l’amincissement de la peau , les douleurs vives que le malade éprouve, font craindre la prochaine rupture de cette poche , qui s’étend supérieurement presque jusqu’à l’apophyse acromion. Par suite des progrès de la maladie, ou peut-être du traitement mis en usage, la main s’est atrophiée; les doigts sont fortement fléchis ; la clavicule droite est plus élevée que la gauche, l’artère sous-clavière du même côté plus enfoncée; le bras, écarté du tronc par le développement de la tumeur, n’est susceptible d’aucun mouvement. L’artcre radiale bat encore, mais c’est avec peine que l’on perçoit ses pulsations. Les douleurs sont vives et continuelles, les sueurs excessives, le sommeil nul. Une saignée d’une palette et demie est pratiquée le soir de son entrée ; la tumeur est recouverte de compresses imbibées d’eau végéto-minérale.

Dans la nuit, les douleurs deviennent intolérables; le malade crie , s’agite , et craint pour la rupture de sa tumeur, tant est forte la violence des battements et des douleurs. Une nouvelle saignée est pratiquée; on renouvelle fréqucm-

ment les compresses. Les douleurs se calment un peu , et le malade est assoupi le reste de la nuit. Le 30 mars , la face est pâle et défaite, la voix affaiblie , mais les souffrances sont moins vives. Les pulsations de la tumeur ne laissent aucun doute sur sa nature ; la blessure en explique la cause et le développement. Le parti à prendre est nettement tracé : il faut lier l’artère sous-clavière entre les deux scalènes, comme M. Dupuytren l’a déjà fait avec succès sur le précédent malade.

11 est évident que l’opération est indispensable, qu’elle est urgente ; le développement de la tumeur rend impossible la ligature de l’artère axillaire. Le doigt porté au-dessus et derrière la clavicule fait sentir l’artère sous clavière. Lorsqu’on la comprime, on affaiblit d’abord, puis on fait cesser complètement les battements dans la tumeur. Tourmenté par ces horribles douleurs , le malade accepte sans hésiter l’opération qu’on lui propose ; elle est pratiquée de la ma- , nière suivante :

M. Dupuytren étant placé à la gauche du malade fait une incision au côté droit et à la partie inférieure du col , un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors du muscle sterno-mastoïdien vers la clavicule. La peau et le tissu cellulaire sous-cutanés divisés, plusieurs artérioles fournissent du sang ; elles sont aussitôt liées , car l’écoulement du sang serait un obstacle pour la continuation de l’opération. Pendant la ligature de ces vaisseaux, les douleurs atroces du malade sont réveillées. On cherche à isoler au moyen de l’extrémité d’une sonde cannelée l’artère des plexus nerveux qui l’entourent. Les douleurs deviennent plus violentes, mais le malade assure qu’elles tiennent à sa maladie et non à l’opération. On lui accorde un intervalle d’un quart d’heure pour qu’ elles aient le temps de se calmer ; car en continuant l’opération , elles pourraient donner lieu à des convulsions ou à d’autres graves accidents. L’opération est ensuite reprise. En portant le doigt derrière la clavicule on comprime l’artère sous-clavière, et aussitôt les battements cessent dans la tumeur; le doigt retiré, ils reparaissent ; celte épreuve est

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

répétée plusieurs fois. Ou se sert alors d’une sonde cannelée recourbée pour glisser sous l’artère, on n’y parvient qu’après quelques difficultés. Si elle eût été percée à son extrémité, on aurait pu de suite introduire avec elle une ligature, et l’opération eût été abrégée d’une demi-heure. M. Dupuytren veut faire passer un stylet armé d’un fil, procédé si facile dans d’autres cas et qui n’expose à aucun danger ; vains efforts : le stylet ne peut s’accommoder aux courbures de la sonde. Pendant qu’on cherche à mieux isoler le plexus nerveux et à dégager l’artère du tissu cellulaire qui l’environne , tout-àcoup on voit jaillir un sang rouge et vermeil. M. Dupuytren introduit de suite son doigt dans la plaie, aussitôt il cesse de couler; il le retire, ei il ne s’écoule plus une goutte de sang. Par quel vaisseau ce liquide a-t-il pu être fourni? Une partie du sac a-t-elle pu être ouverte?

M. Dupuytren imagine alors de faire percer une sonde

quart d’heure. La sonde est passée ; le dégagement de la pointe est assez difficile; le scalène antérieur n’est point incisé; il eût peut-être rendu celte manœuvre plus facile. Un fil simple est passé dans le trou de la sonde à l’aide d’une aiguille ; ce fil sert à en attirer un double ; la sonde est retirée. L’artère était-elle comprise dans l’anse du fil? La tumeur avait cessé de battre lorsque la sonde cannelée avait été engagée sous ce vaisseau ; en tirant sur la ligature et en soulevant par conséquent l’artère , on observait le même phénomène. On fit un premier nœud, douleurs atroces. L’artère seule était elle intéressée dans la ligature? n’embrassaitelle pas quelque tronc nerveux? Se rappelant alors qu’il n’était pas nécessaire qu’une ligature fût serrée pour enflammer et oblitérer une artère, et que les ligatures d’attente les coupent aussi bien que celles qui sont serrées , M. Dupuytren fit un second nœud sans le serrer davantage. Quoique les battements eussent évidemment cessé, on sentait encore dans la tumeur une espèce de frémissement imperceptible. Le malade fut pansé simplement. Une ligature d’attente fut conservée et placée à la partie inférieure de la plaie ; le malade fut reporté à son lit.

Pendant la journée, souffrance assez vive à la partie postérieure du col ; cessation des douleurs dans la tumeur. On ne sent plus les pulsations de l’artère radiale ni de la tumeur. Le membre est environné de sachets remplis de sable chaud ; il conserve sa chaleur, sa sensibilité et sa myotilité. Depuis l’opération , pas le moindre écoulement de sang ; sueurs abondantes. Le soir, Clologe peut mouvoir ses doigts aussi bien qu’avant l’opération; il sent toute la longueur de son membre qui est cependant légèrement engourdi. Pas de douleur à la tumeur , aucun écoulement de sang; les doigts appliqués sur la tumeur y sentent un frémissement. La nuit est très bonne ; il dort et ne souffre pas ; en un mot il est fort bien , telles sont ses propres expressions.

Le 31 mars, premier jour, le malade est toujours bien ; les douleurs sont calmées ; la tumeur offre d’une manière plus marquée le frémissement dont j’ai parlé ; l’appareil est imbibé de sérosité. Déjà vingt-quatre heures se sont, écoulées depuis l’opération, et il n’y a pas eu le plus léger accident. L’opération a été longue, il est vrai, mais les deux tiers du temps ont été employés à attendre. La principale raison de la difficulté a tenu à ce que l’on n’a pas incisé le scaîène antérieur. Le grand développement de la tumeur et l’élévation de l’épaule avaient enfoncé l’artère, et au lieu d’être parallèle à la clavicule , elle était cachée sous cet os. La plaie avait la forme d’un cône , et c’est au fond de ce cône , profond d’un pouce et demi, qu’il fallait agir.

Le lpr avril, deuxième jour, le malade est assez bien ; un peu plus de douleur, moins de sommeil ; frémissement plus marqué. Le 2 avril , troisième jour, le membre a sa chaleur et sa sensibilité ordinaires ; battements légers dans la tumeur; application de glace. Par hasard des ouvriers travaillent dans la salle; le bruit qu’ils font détermine le retour des douleurs. On applique de la glace; douleurs plus fortes; la glace est enlevée ; depuis, la tumeur semble devenir phi s volumineuse, plus tendre, plus douloureuse. Insomnie et douleur pendant la nuit. Le 3 avril , quatrième jour, la tumeur est accrue; les battements se sentent plus distinctement

dans presque tous les points. À la partie inférieure de l’aisselle existent des petites phlyctènes ; sous elles la peau est violacée et fait craindre une rupture. A quoi peut donc tenir le retour des pulsations? La ligature avait été assez serrée pour les faire cesser le premier jour. Éviter au malade de vives douleurs, la presque certitude qu’un nerf était compris dans le lien, telles sont les raisons qui empêchent M. Dupuytren de serrer plus fortement la ligature. Dans la journée les douleurs deviennent plus vives; une troisième saignée d’une palette est pratiquée. Sur les deux heures de nuit, écoulement de sang par la plaie, l’appareil est enlevé. M. Marx introduit son doigt dans la plaie ; le sang cesse de couler. Des boulettes de charpie saupoudrée de colophane sont placées , la plaie est fortement tamponnée à sa partie supérieure surtout, l’hémorrhagie est arrêtée. M. Dupuytren voit alors le malade, et met un appareil de compression qui consistait en deux liens passés sous chaque aisselle garnie de coussins. Le pie n de ces liens vient se croiser sur la plaie , une broche de fer les embrasse et en la tournant on augmente à volonté la constriclion.

Le 4 avril, cinquième jour , le malade est pale, défait et éprouve de vives douleurs ; la tumeur bat toujours ; pas d’écoulement de sang. Dans la journée l’appareil se teint promptement de sang ; on fait faire un tour au clou ; cette légère hémorrhagie est arrêtée de suite. Le 5 avril , sixième jour au matin, nouvelle hémorrhagie; M. Dupuytren dépanse le malade. Au moment où il enlève la charpie qui avait servi au tamponnement, du sang sort avec rapidité, il introduit son doigt dans le fond delà plaie, le sang est arrêté. On veut essayer l’utilité qu’on pourrait retirer de la ligature d’attente; on tire sur elle ; cette traction cause de vives douleurs. La peau est tamponnée, l’appareil de compression appliqué; pas le moindre écoulement de sang. Dans la nuit léger écoulement de sang, arrêté de suite par un tour que l’on fait faire au clou. Le 6 avril , septième jour, la figure est assez bonne ; l’appareil et le point de compression sont dérangés , ce qui peut avoir été la cause de l’hémorrhagie ; on

ajoute un autre clou pour redoubler la compression. Le petit doigt est violet et gangrené ; application non interrompue de glace sur la tumeur qui offre encore des battements.

Dans la journée douleurs très vives ; une quatrième saignée est pratiquée ; elle n’apporte aucun soulagement. Les battements de la tumeur sont plus obscurs. Dans la nuit le malade , singulièrement fatigué , est tout-à-coup privé de connaissance : agitation très grande; il jette çà et là les jambes ; les yeux deviennent fixes , les pupilles dilatées et immobiles , la respiration courte et fréquente , le pouls petit et irrégulier ; l’aisselle est violacée et répand une odeur de gangrène. Le 7 avril, huitième jour, le malade, privé de connaissance , a la tête fortement penchée en arrière ; les yeux sont fixes , les pupilles larges et immobiles ; les paupières recouvrent à moitié l’œil; le pouls est petit et irrégulier, la respiration courte et fréquente ; les compresses mises sur la tumeur sont imbibées de sérosité sanguinolente. Application de compresses trempées dans l’extrait de saturne et l’eaude-vie camphrée sur le membre et la tumeur, vin de Madère , potion thériacale. Chaque fois qu’on lui donne de son vin ou de sa potion , ces médicaments paraissent l’exciter un peu; la respiration devient plus précipitée, les mouvements des membres inférieurs plus fréquents ; mais il retombe aussitôt dans son état d’affaissement. Ces symptômes continuent, et la mort vient terminer ce triste tableau à cinq heures du soir.

Autopsie. — Tumeur anévrismale . — Les muscles grand pectoral, petit pectoral et deltoïde sont soulevés et distendus ; ils ont perdu de leur épaisseur; des caillots de sang noir peu denses ont pénétré à la partie antérieure de la tumeur, en poussant au-devant d’eux le grand pectoral et le deltoïde, qui sont en ce point réduits en une bouillie noirâtre, presque au-dessous de la peau; celle-ci est rouge violacée , parcourue par des veines bleuâtres dilatées , et exhale une odeur de gangrène. Sur les côtés de la tumeur anévrismale et plus en arrière , on voit plusieurs couches épaisses d’une ligne ; ces couches sont d’un rouge violet , denses , se cassant

in.

plutôt qu’elles ne s’écrasent. Le centre de la tumeur est occupé par du sang noir à demi-fluide ; une couche peu épaisse de ce sang recouvre aussi l’extérieur des caillots imbriqués et denses ; on en enlève ainsi deux livres. Alors au fond de la cavité se voit une petite ouverture de quatre lignes de long, d’une ligne de large, faite au calibre de l’artère. La membrane interne de l’artère semble continuer de tapisser le contour de cette ouverture à environ un pouce et demi à droite et à gauche. Cette membrane est soutenue par un tissu dense , rouge , épais , dans lequel on voit des concrétions osseuses, semblables à celles qu’on remarque si souvent entre la tunique interne et la tunique moyenne des artères.

Ces deux tissus continus au calibre de l’artère , sans qu’aucune interruption puisse indiquer le point de leur origine , se tiennent à des distances inégales par des bords inégaux et déchirés, rapprochés et réunis; leur cavité est susceptible d’admettre un œuf de poule. Cette cavité est enveloppée dans une plus grande , dont les parois sont formées par tous les muscles que j’ai indiqués depuis la clavicule jusqu’au tiers moyen du bras. L’intérieur de la grande cavité est inégale, ses parois sont noires. L’intérieur de la petite cavité communique immédiatement par une ouverture déchirée, par une crevasse avec le dehors de la grande cavité elle -même à la partie interne de l’artère, où elle a donné passage à du sang qui s’est infiltré entre les nerfs du plexus brachial.

Au-dessous de ce point, c’est-à-dire derrière le tendon du grand pectoral , on voit l’artère assez dilatée donner brusquement naissance à une tumeur arrondie , bosselée , qui se porte surtout en dehors , mais aussi en haut et en bas et en dedans , peu dans ce dernier sens, et qui s’enveloppe ainsi presque tout entière et dans un trajet de deux pouces de longueur, de manière à ce quelle ne puisse être vue au point où elle lui donne naissance qu’en la relevant et la rejetant en dedans; tumeur dont l’extérieur est formé d’un tissu blanc qui est élastique, analogue à la tunique externe des artères; qui plus profondément est formée d’un tissu rougeâtre autour duquel se trouvent, des concrétions osseuses, qui plus

profondément encore est tapissée par la membrane interne de l’artère; tumeur dont les parois s'amincissent à mesure qu’ elles s’éloignent de l’artère, et qui à quelques lignes de son point d’origine se trouve de toutes parts plongée comme nous l’avons dit au milieu du sang noir qui remplit la grande cavité.

L’artère mammaire à sa naissance et quelques unes des artères du col paraissent plus dilatées qu’à l’ordinaire. A la plaie le muscle scalène postérieur est un peu intéressé; les ligatures entourent les branches du plexus brachial qui sortent du troisième trou de conjugaison. A sa partie inférieure l’artère est lésée dans une étendue de trois lignes dans la moitié de son calibre environ ; l’ouverture quelle offre est en haut, et fort voisine du point du nerf que les ligatures embrassent; celles-ci semblent avoir traversé l’artère sans l’avoir complément embrassé. Du sang noirâtre et de la suppuration remplissent la plaie.

L’extrémité postérieure du lobe gauche du cerveau présente à l’extérieur au-dessous des membranes une couleur verdâtre ; plus profondément la substance est désorganisée, molle , grisâtre ; O1, 04 d’un liquide gris verdâtre s’en écoule. La substance cérébrale est un peu plus ferme et parcourue par des vaisseaux injectés. Cette désorganisation s’étend à deux lignes de profondeur. Cet abcès est en communication avec le ventricule du même côté , dont la membrane est cependant lisse et transparente comme le reste de l’arachnoïde qui ne contient qu’un peu de sérosité rougeâtre. Pie-mère un peu injectée. Ces deux membranes sont soulevées de la surface du cerveau par un grand nombre de bulles d’air. Tous les autres organes parfaitement sains. Quelques adhérences anciennes du côté droit de la poitrine (1).

Cette observation fait admirablement connaître la cause, les symptômes et la marche des tumeurs anévrismales. C’es une monographie animée qui grave bien mieux dans l’esprit l’histoire de l’anévrisme que les meilleures descriptions. L’é-

(0 Observation recueillie par M Marx.

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

tude de cette observation n’est pas moins intéressante sous le rapport des modifications qu’apporte chaque cas particulier au manuel opératoire. C’est en vain que vous avez fait préparer avec un soin méthodique tous les instruments nécessaires, toutes les pièces de l’appareil ; une circonstance imprévue vous oblige à improviser un moyen nouveau, et vient ainsi donner un démenti formel à ceux qui voudraient faire de la chirurgie une science entièrement mathématique. Les difficultés que présentent les opérations sont d’ailleurs quelquefois insurmontables; ainsi, dans le cas présent, des branches nerveuses furent intéressées, et l’artère elle-même ne fut qu’en partie comprise dans les ligatures. Peut-être cependant les eût-on en partie surmontées, si on avait fait la section du scalène antérieur. Les détails curieux fournis par l’autopsie nous initient au mécanisme de la formation de la tumeur à son développement , et complètent les documents des deux observations précédentes.

L’observation dont je vais vous parler maintenant a pour sujet la ligature del’artère carotide primitive, clans un cas de maladie composée de dilatation des artères et de production originelle d’un tissu accidentel, analogue à celui des corps caverneux du pénis. Cette observation servira , avec celles déjà publiées, à l'histoire de la ligature des troncs artériels principaux , par lesquels le cœur nourrit la tête et les membres. La gravité des maladies du tronc des artères carotides primitives et de leurs divisions avait souvent fait regretter aux praticiens de ne pouvoir employer contre elles les ressources dont l’art use avec tant de succès contre les lésions des artères des membres.

Plusieurs considérations semblaient pourtant les inviter à étendre aux maladies de l’artère carotide primitive le bienfait de ces opérations. Ces considérations , communes aux artères iliaques externes , sous-clavières et carotides primitives, avaient bien plus de poids encore dans le traitement des maladies de cette dernière artère , qui avait été , depuis Galien jusqu’aux physiologistes de nos jours, le but et l’objet d’un très grand nombre d’expériences et d’obser-

valions d’anatomie pathologique également nombreuses , également authentiques. En effet , une foule d’expériences faites sur les animaux vivants avaient prouvé la possibilité de lier sans danger les artères carotides primitives , isolément ou bien à la fois. Mais trop scrupuleusement attachés, peut-être, au principe que les expériences faites sur les animaux ne concluent à rien pour l’homme , les chirurgiens avaient abandonné aux physiologistes celles dont nous parlons, et avaient ainsi perdu volontairement les conséquences qu’elles fournissent, et dont l’application à l’art de guérir semblait si naturelle et si importante.

Des recherches sur l’anatomie morbide avaient tout aussi vainement fait trouver un assez grand nombre d’exemples d’oblitération des artères carotides primitives , survenues sans qu’il en fut résulté le moindre trouble dans les fonctions du cerveau. Les praticiens, persuadés encore que l’oblitération lente et graduée des artères est beaucoup moins dangereuse que celle qui est subitement produite par la ligature, avaient reculé devant l’idée de lier l’artère carotide primitive.

Plusieurs motifs rendaient plausible leur circonspection.

L’impossibilité d’exercer une compression de sûreté sur l’artère et de se rendre maître du cours du sang pendant l’opération , et surtout dans le cas où la tumeur viendrait à être accidentellement lésée ; le nombre et l’importance des nerfs, des veines, et des autres parties entre lesquelles l’artère et la tumeur se trouvent placées, et la difficulté de les séparer assez exactement de ces parties , pour éviter d’embrasser celle-ci dans l’anse de la ligature ; enfin l’importance des organes auxquels les carotides se distribuent, la gravité des effets qui pouvaient résulter de l’interception subite du cours du sang dans l’organe qui sert d’agent à la pensée et aux mouvements, organe bien autrement important à la vie qu’un membre qui, à la rigueur, peut être perdu sans beaucoup de danger.

Tels étaient les motifs mis en avant par les plus timorés , et qui faisaient hésiter les plus hardis.

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

Cependant ces objections et ces difficultés pouvaient être levées. L’expérience démontrait tous les jours que la compression de sûreté, indispensable dans l’opération de l’anévrisme par incision du sac anévrismal , est presque inutile dans l’opération de l’anévrisme suivant la méthode d’Anel, c’est-à-dire par la ligature de l’artère, entre la maladie et le cœur. L’anatomie apprenait ensuite que l’artère carotide , bien qu’enveloppée avec la veine jugulaire interne, les nerfs trisplanchniques et pneumo- gastrique dans une sorte de gaine celluleuse, pouvait être isolée de ces parties avec facilité et sans risque pour elles. Et si l’on eût pu douter du rétablissement de la circulation après la ligature de cette artère, l’anatomie apprenait encore qu’il n’est pas de parties du corps où la communication entre deux moitiés symétriques d’un système artériel distribué au même organe soit aussi nombreuse qu’entre les artères d’un côté delà tête et celles de l’autre, tant à l’intérieur qu'à l’extérieur.

Quelque puissantes que fussent ces raisons, elles n’avaient pourtant pas fait sortir les chirurgiens de leur timide réserve, et la crainte d’encourir le reproche de témérité laissait sans secours les malheureux affectés d’anévrisme de l’artère carotide primitive et de ses divisions , ou du moins ne permettait de leur donner que des secours impuissants , et la tombe recevait bientôt ceux que l’art n’avait pas osé secourir d’une manière plus efficace.

Il fallait une épreuve pour lever les doutes.

Sir Astley Gooper la fit , et elle manqua de succès une première fois , mais par des raisons qui n’atteignaient pas l’opération en elle-même. Ce savant praticien le sentit ; il renouvela l’épreuve, certain du succès, si aucune circonstance étrangère à la maladie ou à l’opération ne venait le contrarier. Elle eut, en effet, dès la seconde fois, et elle a presque toujours eu depuis lors, tant entre ses mains qu’entre celles de beaucoup d’autres chirurgiens, les plus heureux résultats.

L’observation suivante sera une nouvelle preuve de la facilité et de l’innocuité de la ligature de la carotide primitive , en meme temps que de son efficacité contre les affections

anévrismatiques de cette artère. Elle fera connaître de plus une maladie fort extraordinaire contre laquelle la ligature n’a pas offert, il est vrai, nue ressource aussi efficace que contre l’anévrisme , mais dont elle a du moins modéré les progrès et diminué les dangers.

Ors. VI. — Ligature de Vartère carotide primitive dans un cas de dilatation anévrismatique des artères de V oreille , de la tempe , de V occiput , et de production de tissu

érectile. — Etienne Dumand entra à PHôtel-Dieu de Paris le 3 avril 1818. Ce malade, âgé de vingt ans, né à Villemanoche, département de l’Yonne, avait une constitution peu robuste , une taille élevée, des formes grêles, un tempérament bilieux , et il exerçait la profession de charron.

Il avait apporté en naissant deux petites altérations à la peau, communément appelées taches de vin, sur le repli extérieur de la conque de l’oreille droite. Celle -ci n’était pas déformée -, elle semblait seulement un peu plus large et plus épaisse à l’endroit occupé par ces taches. Une démangeaison légère était la seule incommodité qu’elles occasionnaient ; mais le jeune malade, excité par ces démangeaisons, grattait souvent son oreille, et chaque fois qu’il entamait la peau de cette partie, il en coulait un sang rouge et vermeil.

Il resta dans le même état jusqu’à l’âge de douze ans ; à cette époque , marquée par le développement des parties génitales , l’oreille commença à prendre plus de volume ; elle changea de couleur et devint violette.

Trois ans après , le malade aperçut qu’elle était agitée par de légers mouvements; elle avait alors acquis le double de son volume ordinaire, et les taches s’étalent élargies dans la même proportion.

Huit mois après l’apparition des battements, une première hémorrhagie eut lieu et fut déterminée par un effort exercé pour lui arracher son chapeau de dessus la tête. Cette hémorrhagie ne put être arrêtée qu’à l’aide d’un tamponnement très exact; elle affaiblit le malade , mais le volume de la tumeur parut un peu diminué, et les battements s’y firent sentir avec moins de force. Cette amélioration ne fut que

momentanée; l’oreille ne larda pas à reprendre son volume primitif, sa tension et ses battements. Quoiqu’il n’eût que quinze à seize ans , le malade s'abstenait des plaisirs de son âge; car il avait remarqué que toutes les fois qu’il se livrait à des exercices un peu violents, qu’il dansait ou courait, qu’il prenait des aliments trop substantiels, ou qu’il usait de vin et de liqueurs, son oreille acquérait plus de volume, et que les battements s’y faisaient sentir avec plus de force.

A cette époque , une compression exercée sur l’oreille à l’aide d’un bonnet un peu serré diminua le volume de la tumeur ; mais cette diminution ne s’étendit pas au-delà de l’action du corps comprimant, et l’oreille reprit son volume ordinaire aussitôt que la compression fut levée. Quelques mois après , une seconde hémorrhagie eut lieu spontanément; elle fut considérable, et s’arrêta pourtant d’elle même. On consulta pour lors un chirurgien , qui fit appliquer des compresses imbibées d’une eau astringente : ce moyen n’eut aucun effet. Seulement quelques picotements que le malade sentait dans l’oreille furent diminués. Une troisième hémorrhagie parut encore, spontanément, quelque temps après la seconde, et pendant que le malade était au lit.

Souffrant de l’oreille, et ne pouvant se livrer sans danger à un métier dont les efforts poussaient et retenaient le sang vers la tête, Dumand alla de nouveau , il y a deux ans , consulter un chirurgien , lequel ordonna une application cmplastique qui n’apporta aucun soulagement au mal. Un autre chirurgien , mieux instruit de la nature et des dangers de la maladie, lui conseilla d’aller à Paris réclamer les soins

des maîtres de l’art. Cet avis fut négligé ; une quatrième hémorrhagie eut lieu, et fut arrêtée au moyen de l’agaric soutenu par un bandage compressif.

U est à remarquer que dans toutes ces hémorrhagies le sang, quoique rouge vermeil et évidemment artériel, sortait non par secousses, mais en bavant et comme il a coutume de le faire lorsqu’il s’échappe d’un fongus hématode dont la surface a été entamée. Effrayé par la répétition de ces hémorrhagies et par l’accroissement de sa tumeur, le ma-

îade se décida eufin à entrer à l’Hôtel -Dieu de Sens, le 5 août 1817.

Il était alors dans l’état suivant :

L’oreille droite avait trois fois plus de volume que la gauche; elle avait l’épaisseur du doigt, et, abandonnée à ellemême, elle retombait par son propre poids. Elle était agitée de battements isochrones à ceux du cœur ; le cuir chevelu de la tempe offrait des bosselures nombreuses, et la petite plaie qui avait fourni la première hémorrhagie n’était pas encore cicatrisée. MM. Populus et Rétif, qui dirigent cet hôpital, tentèrent d’abord une compression méthodique sur le trajet des artères de l’oreille, de la tempe et de l’occiput , à l’aide de petits tampons de charpie , soutenus par un bandage serré. Mais Dumand ne pouvant la supporter, ils se décidèrent bientôt à attaquer la maladie par la ligature, et à pratiquer cette opération successivement sur les artères temporale, auriculaire antérieure et occipitale. Cette opération , basée sur une tentative de ce genre faite il y a quinze ans à l’Hôtel-Dieu de Paris, avait pour but d’intercepter successivement toutes les sources du sang qui alimentaient la tumeur. La ligature des premières de ces branches artérielles diminua un peu le volume de l’oreille ; mais les battements , quoique moins forts, persistèrent; les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus en contact. Les ligatures tombèrent du douzième au quatorzième jour.

Vingt et un jours après ces premières ligatures , il se manifesta tout-à-coup, par la petite plaie de l’hélix, une cinquième hémorrhagie qui ne céda qu’à une forte compression ; le sang était rouge et artériel comme les premières fois. Peu de jours après, une sixième hémorrhagie eut encore lieu, et par la même plaie.

Le vingt-huitième jour, une escarre gangréneuse de la largeur d’une pièce de cinq francs se forma entre l’hélix et l’anthélix. La chute de cette escarre eut lieu le trente-cinquième jour.

Le quarante-troisième jour après la première opération, qui n’avait produit qu’un léger amendement, la ligature de

LEÇONS DE M. DIJPUYTREN.

l’artère occipitale fut faite ; elle n’eut pas de plus heureux résultats que les autres.

Enfin, poursuivant toujours la maladie, les praticiens que j’ai indiqués cherchèrent à faire la ligature de l’artère carotide externe, source commune de toutes les artères de l’oreille, de la tempe et de l’occiput.

Il paraît certain, d’après le récit même qu’ils m’ont adressé, qu’au lieu de l’artère carotide externe, ils ne lièrent que l’origine de l’artère temporale superficielle , qui était très dilatée. Quoi qu’il en soit, cette dernière ligature n’eut ni plus de succès ni plus d’inconvénients que les autres, et le malade sortit de l’hôpital de Sens, après trois mois de séjour.

Revenu chez lui, le volume de l’oreille s’accrut de nouveau , et ses battements augmentèrent. Il se décida pour lors à venir à Paris, et à entrer à f Hôtel-Dieu.

L’oreille malade avait deux fois plus de longueur que l’autre; elle avait l’épaisseur du doigt; l’hélix et l’anthélix étaient effacés. Le contour de l’extrémité supérieure de l’oreille offrait en arrière une sorte d’échancrure peu profonde, résultant de la chute de l’escarre dont il a été parlé. Toute l’oreille était d’un rouge violet foncé; elle était molle et compressible; les doigts y pouvaient distinctement sentir des battements dans quelques points, et dans d’autres des mouvements d’expansion et de traction, isochrones aux pulsations du cœur. Ces mouvements imprimaient à l’oreille une secousse générale qui l’éloignait de la partie latérale de la tête, et l’en rapprochait alternativement.

La presque totalité du cuir chevelu de la tempe et de l’occiput offrait une couleur bleuâtre et était parsemée de bosselures nombreuses. La compression exercée sur l’artère carotide primitive de manière à y intercepter le passage du sang, suffisait pour faire cesser tout battement dans la tumeur qui s’affaissait aussitôt , pâlissait, et restait dans cet état jusqu’à ce que la compression fut levée. Alors la tuméfaction et la rougeur reparaissaient, et les pulsations, plus fortes pendant quelques instants , imprimaient des mouvements plus marqués à la tumeur. Cette partie paraissait au

malade plus chaude que les autres , et il éprouvait, chaque fois que le cœur y poussait ime colonne de sang, une espèce de bruissement incommode et douloureux.

Du reste, la santé générale était fort bonne ; le malade ne se plaignait de rien, non pas même de douleurs à la tête. Il entendait bien de l’oreille et voyait bien de l’œil du côté malade. Seulement il était obligé à de continuelles précautions pour éviter le frottement dans la crainte d’une hémorrhagie.

Tel était alors l’état de notre jeune malade : sa maladie n’était rien moins que simple.

L’œil et le doigt permettaient de distinguer dans cette masse deux éléments très différents, qu’on trouve quelquefois réunis, mais qui sont communément séparés dans les maladies qu’ils produisent. Le premier de ces éléments se présentait sous la forme de conduits larges, sinueux, inégaux, noueux, pleins et compressibles, qui rampaient sur la tempe et sur l’oreille, auxquelles ils donnaient une apparence bosselée ; ces conduits naissaient les uns des autres à la manière des artères; et la grosseur du tronc, égale à celle du petit doigt, décroissait par degrés, et conservait pourtant encore le volume d’une plume de corbeau dans ses moindres branches, qu’on pouvait suivre jusque dans l’épaisseur de la peau.

L’origine, la situation, la direction, les divisions de ces conduits, et surtout leurs battements isochrones à ceux du cœur, et dont la violence semblait à chaque instant devoir entraîner une déchirure, et causer une hémorrhagie fâcheuse, indiquaient assez qu’ils étaient formés par le système artériel de l’oreille, de la tempe, et de la région occipitale dilatée outre mesure dans ses troncs , dans ses branches, et jusque dans ses ramifications cutanées. Tout ce qui , dans cette singulière maladie, n’appartenait pas immédiatement à la dilatation des troncs artériels , était formé par un tissu morbide analogue à certains tissus normaux du corps des animaux, et que je ne saurais mieux faire connaître qu’en donnant une idée abrégée de celui-ci.

Il existe dans les parties génitales de la plupart des ani-

maux des deux sexes , et particulièrement dans l’urètre , les corps caverneux et le gland, sur la tête et le col d’un grand nombre de gallinacés , sur les fesses de plusieurs singes , et dans plusieurs autres parties de l’organisation de beaucoup d’autres animaux, un tissu d’un rouge plus ou moins vif, d’une consistance variable, suivant les états dans lesquels on l’observe, d’une température beaucoup plus élevée que celle des autres tissus; pourvu d’une enveloppe extérieure fibreuse, élastique, destinée à le limiter et à le circonscrire, à permettre ou à borner son développement ; ayant pour base à l’intérieur des colonnes fibreuses diversement entrecroisées, et formant un réseau qui sert de soutien et d’appui à un nombre infini de vaisseaux capillaires artériels extrêmement déliés et très difficiles à injecter sans les déchirer, et à des capillaires veineux moins faciles encore à remplir que les précédents, à des nerfs qui donnent à ce tissu une sensibilité , source première de ses propriétés et de ses usages. Ce tissu est rempli de sang artériel, qui est l’agent matériel et immédiat des fonctions diverses auxquelles il sert. Enfin, à peine développé dans l’enfance, où il est sans fonctions, ce tissu acquiert dans toutes les parties du corps où il se trouve son plus grand développement à l’époque où les animaux sont en état de se reproduire , et il devient un des principaux agents de leur reproduction. ïl perd sa rougeur , sa chaleur, sa sensibilité et ses autres propriétés dans l’état de faiblesse et de maladie ; enfin il finit par s’altérer, se dénaturer et se flétrir dans la vieillesse. Nous l’avons , il y a plus de douze ans , nommé tissu érectile , d’une de ses propriétés principales.

Ce tissu est le modèle et le type d’une multitude de tissus accidentels, que des vices d’organisation originels ou bien acquis peuvent développer dans presque toutes les parties de nos corps, où ils donnent lieu à des -tumeurs souvent volumineuses et larges qui participent toutes , d’une manière plus ou moins évidente, à l’organisation et aux propriétés du tissu érectile naturel. Ces tumeurs subissent comme lui, aux mêmes époques et par l’effet des mêmes causes, un déve-

loppement très marqué et des alternatives de tension et de relâchement qui sont en rapport avec l’état de santé et de maladie, de force ou de faiblesse des individus.

Ce tissu formait le deuxième élément de la maladie de Dumand ; c’était lui qui remplissait les vides du réseau formé par les artères occipitales, auriculaires et temporales dilatées ; qui donnait à ces parties leur couleur violette, leur température élevée, leur mouvement double d’expansion et de retraite; c’était lui qui s’affaissait et blanchissait par l’effet d’une compression légère , et reprenait bientôt après sa couleur, son volume et sa tension habituels; qui, à la moindre piqûre, à la moindre gerçure de la peau, fournissait, en nappe et sans mouvement de projection bien évident, un sang rouge, vermeil, artériel , et dont l’écoulement avait donné plus d’une fois lieu à des hémorrhagies inquiétantes.

Le peu de succès des opérations déjà tentées, la persistance des battements, l’augmentation du volume de l’oreille, malgré toutes les ligatures qui avaient été pratiquées, ne permettaient plus de suivie le même système. Certain que les ligatures des branches d’un gros tronc, faites séparément, et à des distances plus ou moins grandes les unes des autres, ne sauraient être efficaces en pareil cas, et que les nombreuses anastomoses qui existent entre elles et avec d’autres artères des parties voisines suffisent presque toujours pour rappeler les battements et perpétuer la maladie , je pensai qu’on ne pouvait espérer de succès qu’en faisant la ligature du tronc qui sert d’origine à toutes ces artères, qu’en attaquant et en tarissant par une seule ligature toutes les sources du sang qui se distribue à une moitié de la tête, on entraînerait l’oblitération des artères de l’oreille , et le retour de celle-ci à son état naturel.

Après avoir annoncé, par une sorte de pressentiment qui devait être justifié par la suite, que celte ligature offrait bien moins d’espoir pour la guérison du tissu érectile que pour celle de la dilatation anévrismale des troncs artériels, la ligature de la carotide primitive fut pratiquée le 8 avril de la manière suivante :

Le malade étant couché sur son lit, une incision , oblique de haut en bas et d’arrière en avant , fut faite le long du bord interne du muscle sterno-mastoïdien, dans l’étendue de trois pouces. Le tissu cellulaire fut incisé avec précaution , et à l’aide d’un bistouri conduit sur une sonde cannelée, le sterno-mastoïdien fut porté en dehors par un aide , et le larynx en sens opposé par un autre aide. L’artère fut mise à nu , et isolée avec soin de la veine jugulaire et des nerfs qui marchent à ses côtés. Alors une sonde cannelée fut passée sous la carotide; une seule ligature, formée de quatre fils de lin, cirés et réunis en ruban , fut glissée sur la sonde et sous l’artère à l’aide d’un stylet aiguillé que l’on retira l’un et l’autre aussitôt après. L’utilité d’une exacte séparation de l’artère d’avec les nerfs et les autres parties qui l’environnent ne saurait être mise en doute. Il est incontestable qu’en comprenant dans la ligature des artères principales les nerfs et les veines qui les accompagnent, on ajoute aux dangers de cette ligature d’autres dangers proportionnés à l’importance des veines et des nerfs qu’on n’a pas su éviter. Il ne suffît même pas, pour apprécier ces dangers, d’additionner les effets résultant de la ligature de chacune de ces parties séparément; il faut encore tenir compte de l’interception simultanée du cours du sang , et de l’influence nerveuse dans les parties auxquelles se distribuent les artères, les veines et les nerfs compris dans une même ligature, et de la multiplication de toutes ces causes les unes sur les autres. Celte séparation n’est, nulle part, aussi importante que dans la ligature de l’artère carotide primitive. Celte importance tient à celle des organes auxquels se distribuent les nerfs qui l’environnent, savoir le cœur, les poumons et l’estomac, dont l’action pourrait être suspendue, ou du moins éprouver une altération profonde et irrémédiable parla ligature de ces nerfs.

Toutes ces parties avaient été évitées, et l’artère avait été heureusement embrassée. En effet, chaque fois, que saisissant d’une main les extrémités de la ligature, on pressait, avec l’indicateur de l’autre main, l’artère placée au fond de l’anse du fil, les battements cessaient, l’oreille se flétrissait,

sans qu’il fût possible d’apercevoir le plus léger trouble dans les fonctions du cœur, du cerveau, du poumon oudel’estomac. Lorsque la compression était levée, les battements reparaissaient aussitôt avec les autres symptômes de la maladie.

Cette épreuve fut répétée plusieurs fois , après quoi la ligature fut serrée définitivement. Dans ce moment, îe malade éprouva une vive douleur à une petite molaire du côté droit. Cette douleur n’existait pas avant l’opération, et elle a été sûrement déterminée par elle, sans qu’on puisse dire comment. Au reste , ce fut la seule que causa la ligature. Le volume de l’oreille , quoique beaucoup diminué, ne parut cependant pas réduit autant qu’on avait pu l’espérer; ce qui pouvait être attribué à la rétention du sang dans les aréoles du tissu érectile. D’ailleurs on n’apercevait aucune pulsation, aucun mouvement d’expansion ou de contraction dans la tumeur. On pansa le malade : on appliqua sur l’oreille des compresses imbibées d’eau de Goulard, et on interposa la charpie entre elle et la tête.

Diviser la peau, arriver à la profondeur de l’artère, la mettre à nu, l’isoler, la soulever, jeter autour d’elle une ligature, et la lier, avait à peine duré quelques secondes. Cependant, le malade fatigué dans la journée par les questions sans cesse renouvelées d’élèves indiscrets, éprouva le soir

un mal de tête assez violent. Un bouillon fut vomi ; une saignée fut pratiquée; le mal de tête persista. Une espèce d’engourdissement se fît sentir dans le membre supérieur opposé a la maladie ; des bains de pieds sinapisés furent donnés.

Le deuxième jour, la douleur de tête était moins vive, mais il en existait à l’oreille ; le malade la compare à des piqûres d’aiguille. Il vomit encore un bouillon; d’ailleurs nul trouble dans les fonctions du cerveau, du cœur ou de poumons. Des sinapismes aux pieds, de l’eau de Seltz gommée, ainsi qu’une diète rigoureuse sont prescrits.

Le troisième jour, les douleurs à la tête sont presque dissipées ; il n’y a plus de vomissement. L’œil voit; l’oreille, la langue et les narines ont conservé leur sensibilité , et n’ont éprouvé aucune altération dans leurs fonctions. Il n’y a au-

cane pulsation dans la tumeur, non plus que dans les artères temporales, auriculaires et occipitales ; le volume de l’oreille est diminué; cette partie est rouge et chaude : on la comprime exactement.

Le quatrième jour, le malade prend avec plaisir et sans être incommodé, une légère soupe; il n’y a plus de vomisse-ments.

Le cinquième jour, le premier appareil est levé ; la suppuration est établie, elle est de bonne nature; la plaie est pansée simplement.

Le sixième jour, le malade est fort bien; l’oreille cause quelques picotements ; d’ailleurs on n’y découvre aucun battement: elle est flétrie plus que de coulume.

Les septième, huitième et neuvième jours, môme état.

Le dixième jour, nul battement encore dans l’oreille; le tissu érectile a perdu un tiers de son volume. L’excoriation qui, avant l’opération, fournissait du sang, ne donne plus que du pus de bonne nature. Le soir, le malade a de la fièvre, la peau est chaude, le pouls élevé et fréquent; il y a douleur vive à la tète, gêne dans la respiration. Une nouvelle saignée est pratiquée dans la crainte que cet état d’excitation ne détermine une hémorrhagie ou quelque inflammation à l’intérieur.

Le onzième jour, le malade est très bien, la nuit a été bonne, le mal de tête est dissipé, la ligature est prête à tomber. On s’abstient cependant de toute traction.

Le douzième jour, la ligature tombe sans hémorrhagie, après avoir coupé les parois de l’artère. Le volume de l’oreille est diminué de plus d’un tiers.

Le dix-huitième jour, le tissu érectile, qui avait diminué jusqu’alors, semble avoir repris quelques mouvements d’expansion et de retrait , quoiqu’on ne sente aucun battement dans les artères voisines. Une compression exacte est exercée sur l’oreille.

Le trentième jour, les mouvements d’expansion sont visibles à l’œil.

Le quarante-troisième jour, on dépanse l’oreille qui, depuis plusieurs jours , était comprimée entre deux blocs de charpie; elle offre, dans quelques points seulement, de lé-

gers mouvements : les doigts appliqués sur l’artère temporale n’y font sentir aucun battement. La suppuration séjourne dans la partie inférieure de la plaie : on la fait sortir en comprimant. Le soir, douleur à la poitrine, difficulté et gêne dans la respiration; pouls fréquent et dur; application de vingt sangsues sur les côtés du thorax.

Le quarante-quatrième jour, le malade est mieux, il n’éprouve plus de douleur à la poitrine. La plaie de l’opération est entièrement cicatrisée.

Le quarante-sixième jour, après avoir long-temps réfléchi sur la persistance opiniâtre du tissu érectile et sur le retour de ses mouvements , j’imaginai qu’une compression uniforme et continue serait peut-être plus efficace que celle que j’avais exercée avec de la charpie , des compresses et des bandes. En conséquence, après avoir affaissé l’oreille par une compression exacte , et quelque temps continuée avec la main, je la couvris, elle et les parties voisines de la tête, d’une couche de plâtre de statuaire, que je venais de faire délayer dans de l’eau; j’espérais qu’en se prenant le plâtre enfermerait l’oreille dans un moule capable de résister à l’effort d’expansion du mal. Mais mon espérance fut déçue. La sève, dont l’effort soulève et écarte des masses énormes , n’a rien qui soit comparable aux effets de la tumeur dont il s’agit. Le plâtre qui unissait l’oreille à la tête fut en peu d’heures détaché de cette dernière partie; celui qui renfermait l’oreille elle-même fut bientôt entrouvert, éclaté; et le tissu érectile, s’insinuant à travers les fentes qu’il avait produites, servit à écarter encore plus les fragments du moule qu’il avait brisé. Ce fut en vain qu’on en soutint les débris à l’aide de la compression ; ce fut aussi vainement encore que le moule fut jeté une seconde et une troisième fois autour de l’oreille, et que son épaisseur fut augmentée.

L’effort d’expansion de la tumeur le brisa chaque fois, en quelques heures de temps; et quoique le volume et la saillie de l’oreille parussent avoir un peu diminué, je cessai l’emploi d’un moyen qui était évidemment au-dessous du mal.

J’espérais de meilleurs effets d’une machine composée de

deux espèces de valves, qui, unies par une charnière, pou-» vaient recevoir l’oreille et la comprimer à volonté à l’aide de liens placés à l’opposite de la charnière. Une courroie servait à la fixer autour de la tête etàl’appliquerfortementà la tempe.

Cet appareil compressif, continué pendant quelque temps, réussit mieux que le précédent à contenir l’oreille et à borner son développement , mais il n’eut pas plus de succès que lui pour effacer le tissu érectile qui survivait au battement des artères. L’enlèvement, seul moyen de guérir cette maladie , et que nous avons fréquemment employé dans des cas où elle avait des limites étroites, pouvait, à cause de son étendue, entraîner des accidents graves. Changer la nature de la maladie n’était pas en notre pouvoir. Nous dûmes borner nos soins et nos efforts à la guérison de la dilatation anévrismale des artères, et abandonner à lui-même un tissu qui, lorsqu’il existe sans le grave accompagnement dont nous l’avions débarrassé, ne produit que de faibles incommodités , jusqu’à l’époque où la diminution des forces générales fait tomber sa force expansive, amène par degrés son affaissement, et le réduit à une organisation dont les propriétés, presque inertes, ne sauraient dès lors causer des craintes, ou exposer les malades à aucun danger.

Dans un livre de clinique chirurgicale, les observations multipliées n’en rendent pas la lecture fatigante ; elles reposent l’esprit, et donnent de la vie, de l’animation à l’ouvrage; mais nous pensons cependant, comme l’illustre Baglivi, que leur choix est d’une tout autre importance que leur nombre. En pratique, les faits seuls font loi. Si nous les avons multipliés, nous voulions aussi remplir la dernière volonté de M. Dupuytren , notre maître , qui , sur son lit de mort , nous avait légué le soin de publier les observations les plus importantes de sa longue pratique. Lorsque les faits éclaircissent un point nouveau , lorsqu’ils révèlent un symptôme jusqu’alors inconnu, lorsqu’ils prêtent leur autorité à des préceptes, à des règles qui n’ont pas encore pour eux la sanction de l’expérience , ils méritent surtout alors l’attention de l’observateur, parce qu’ils formulent d’une manière nette et précise

LIG VTURE DES PRINCIPAUX TRONCS ARTÉRIELS. 55

ce qui est ignoré, douteux ou contesté. Ceci s’applique , selon nous , parfaitement bien à la ligature des principaux troncs artériels. Comment résoudre les questions pleines d’intérêt qui se rattachent à ce sujet, si l’on n’en appelle à l’observation elle-même. Il faut le reconnaître, elle est ici variée, riche, abondante en enseignements de toute espèce.

La série de faits sur lesquels sont fondées ces réflexions commence, en effet, par l’histoire d’un anévrisme de la sousclavière dont on obtient la guérison par la méthode de Valsalva. La seconde observation n’est pas moins remarquable, puisqu’elle offre encore une guérison sans opération sanglante et par le seul usage de la compression. L’altération est beaucoup plus grave dans la troisième observation : les réfrigérants sont sans efficacité; les moyens généralement employés n’offrent aucune chance de succès ; il faut inventer un procédé nouveau pour arracher le malade à une mort certaine; c’est alors que M. Dupuytren propose pour la première fois la ligature de la sous-clavière. La manière dont il l’exécute sur le cadavre démontre à tous les assistants les chances heureuses de l’opération, et l’on conçoit les amers regrets du chirurgien français en se voyant enlever une gloire si bien méritée. Dans la quatrième observation , la ligature de la sous-clavière est enfin pratiquée, et le succès le plus complet vient couronner la tentative hardie de l’habile praticien. Ces trois observations relatives à la sous-clavière résument l’état des connaissances en France sur cette partie importante des anévrismes des gros troncs artériels.

Jusqu’alors les ligatures ont été jetées sur un point rapproché du centre circulatoire; nous allons les étudier dans des régions plus éloignées, mais l’intérêt que ces autres variétés d’anévrismes vont nous présenter n’en sera pas moins grand. Ainsi la cinquième observation par laquelle commence cette nouvelle série est digne de toute notre attention. Une maladie double d’une gravité extrême, puisqu’elle se compose de la dilatation des diverses branches fournies par la carotide, et de l’existence du tissu érectile réclame la ligature de la carotide primitive. Cette opération est pratiquée avec

succès pour la première de ces altérations, mais sans avantage pour le second, comme l’avait annoncé M. Dupuytren, et comme nous l’avons nous-même constaté dans un autre hôpital. Le procédé opératoire, la marche de la maladie, l’inutilité des essais renouvelés avec la plus grande persévérance pour s’opposer au développement du tissu érectile, les considérations présentées par M. Dupuytren, tout dans ce cas se réunit pour attester l’importance et la valeur d’un fait, et pour montrer en même temps avec quel soin les observations étaient recueillies par les internes de l’Hôtel-Dieu, ou par les personnes qu’il chargeait de ce travail. L’analyse des faits suivants, en nous faisant connaître d’autres particularités, achèvera de nous donner d’excellentes notions sur l’histoire des anévrismes.

Obs. VII. — Anévrisme de l’artère carotide interne. — Ligature de l'artère carotide primitive. — Mort. — Autopsie . — ÉtienneG ogue, âgée de soixante-seize ans, veuve, sans état, entra à l’Hôtel-Dieu le 14 janvier 1818. Cette femme, maigre et décrépite , était sujette depuis son enfance à des palpitations et à des défaillances qui revenaient tous les quatre ou cinq mois. Il y a huit ans, elle vit paraître, derrière l’angle de la mâchoire du côté gauche, un petit bouton qui, pendant fort long-temps, fit des progrès presque insensibles ; mais son accroissement ayant eu lieu d’une manière très rapide depuis trois mois, elle se décida à prendre conseil des hommes de l’art.

Lorsque Étienne Gogue passa à la visite, la tumeur avait le volume du poing d’un enfant de quatre ans ; elle s’étendait de l’os hyoïde au lobule de l’oreille, qui était légèrement soulevé par elle , et de l’angle de la mâchoire au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien; elle faisait une saillie d’un pouce au-dessus du niveau ordinaire des téguments, et une autre saillie moins marquée dans l’arrièrebouche. Sa forme était régulièrement ovoïde, un peu piri— forme, sa consistance molle et élastique. On y reconnaissait des battements isochrones à ceux du pouls, et ces battements étaient accompagnés d’un mouvement d’ampliation général

et d’un autre de resserrement tout-à-fait distinct de la locomotion et du soulèvement des tumeurs sous lesquelles passent de grosses artères.

Enfin, parla compression de l’artère carotide primitive , on faisait cesser ces battements, et la tumeur s’affaiblissait un peu ; la peau qui la recouvrait était saine , légèrement tendue ; ce mal, en augmentant de volume , avait amené de la gêne dans la déglutition, de la difficulté à abaisser la mâchoire inférieure , et une faiblesse de la moitié gauche de la langue. Mais il avait donné lieu à des accidents plus réels encore: la nuit, la malade ne pouvait dormir; à chaque instant, elle sentait sa tête soulevée par le choc de la colonne de sang arrêtée, brisée contre la tumeur. Rien n’avait changé du côté du cœur; les palpitations ne s’étaient pas montrées depuis quelques mois; le reste des fonctions se faisait bien.

A ces symptômes , il était impossible de méconnaître un anévrisme de l’une des artères nées de la carotide primitive gauche , compliqué de palpitations , et probablement aussi , vu le grand âge de la malade , d’altération organique dans tout le système artériel. Ces complications pouvaient paraître contre-indiquer l’opération; il faut même noter ici une douleur très vive que la malade ressentait au cou quand , pour faire cesser les battements , on comprimait au-dessus de la clavicule ; cette douleur était telle, que celte femme , assez raisonnable en tout, ne voulait entendre parler d’opération qu’autant qu’on lui éviterait ces pressions douloureuses. Cette singulière circonstance , qu’on ne pouvait guère expliquer par la compression des nerfs de cette région , était-elle l’avant-coureur, le commencement des accidents qui se développèrent pins tard? Cependant depuis trois mois la tumeur avait fait des progrès rapides ; elle s’avançait à la fois vers la peau et vers l’arrière-bouche, où elle pouvait s’ouvrir d’un moment à l’autre; les palpitations, en suivant leur période accoutumée, ne devaient pas reparaître avant deux ou trois mois , et n’étaient pas un obstacle ; ensuite il n’est pas bien prouvé qu’une ligature jetée sur un point du système artériel favorise le développement d’autres tumeurs

anévrismales ; et, chez une femme de cet âge, il n’était pas naturel de croire que les plus funestes accidents seraient de nature inflammatoire ; l’opération fut donc résolue et pratiquée, le 19 janvier, à l’amphithéâtre , après les préparations accoutumées.

La malade étant couchée sur le dos , ayant un oreiller sous les épaules et le col, l’opérateur placé au côté droit du corps, une incision longue de deux pouces à peu près fut faite au-devant du bord antérieur du sterno-cleido-mastoïdien , et conduite jusqu’auprès de la clavicule. Après cette incision et celle du peaucier se présenta une veine née de la jugulaire interne, qu’il fut très difficile d’éviter, et qui, se gonflant à chaque effort de la malade, fournit abondamment du sang, et obligea à un fréquent usage de l’éponge.

Ces obstacles surmontés, l’instrument se trouva dans l’espace situé au-dessous de i’omoplat-hyoïdien , au-dessus de la clavicule, et entre les muscles sterno-cléido-mastoïdien et ceux qui du sternum se rendent au larynx. Au fond de cet espace était l’artère carotide primitive , que M. Dupuytren parvint facilement à lier, et à lier seule au moyen d’un seul fil double, sans mettre de ligature d’attente.

Aussitôt que l’artère eut été embrassée, les battements disparurent pour ne plus reparaître. On maintint à l’extérieur les deux bouts du fil; et la malade reportée à son lit fut pansée simplement.

Toute la journée se passa très bien sans palpitation , sans envie de vomir, douleur ou assoupissement. (Eau vineuse , sirop de vinaigre.) Le soir, la déglutition parut un peu gênée, et la malade se plaignant d'une douleur \ ive à la gorge, M. Dupuytren fit faire une saignée de deux palettes ; et la nuit, comme ces symptômes n’avaient pas cédé, on appliqua douze sangsues au côté droit du col ; leurs piqûres coulèrent long- temps, et le lendemain M. Dupuytren fut obligé de cautériser la dernière avec un bouton de feu. Ces évacuations sanguines et les compresses résolutives appliquées sur la tumeur, semblèrent avoir produit un bon effet: la douleur disparut, et la malade reprit un peu de gaieté; mais le 22, la

plaie avait pris une teinte grise ; les aines étaient noires. (Digestif.)

Les 2k , 25 et 26, meme état , coloration de la face ; le pouls, qui était petit, irrégulier et faible, s’est un peu relevé. (Soupes, légumes.) Le 26, sanie roussâtre de la plaie ; légère douleur dans le dos ; commencement d’excoriation au sacrum ; incohérence dans les idées vers le soir. Le 27, le pouls est d’une faiblesse extrême ; par intervalles , il y a de petits accès de toux et un peu de dyspnée. M. Dupuytren prescrit du sel essentiel de quinquina. Dans la journée, à onze heures , roideur du cou, insensibilité générale, froid des extrémités, yeux éteints; mort le soir.

Autopsie cadavérique. — Appareil sensitif. — Le cerveau , examiné avec soin dans tous ses points , a paru sain ; il avait une consistance assez considérable sans trace de foyer purulent, d’épanchement apoplectique, de ramollissement inflammatoire ou autre ; mais les ventricules latéraux contenaient quatre onces de sérosité sanguinolente. Dans les membranes et dans le rachis, tout était normal.

Appareil digestif. — La membrane muqueuse , depuis le cardia jusqu’à l’anus, était d’un gris sale uniforme , sans injection, ulcération ni ramollissement.

Appareil respiratoire. — - La plèvre du côté droit était convertie en adhérences celluleuses , elle poumon , quelle environnait, portait à son sommet quelques petites granulations tuberculeuses disséminées dans un tissu sain où l’air circulait avec une grande facilité, sans crépitation marquée.

Appareil circulatoire. — - Le cœur avait son volume naturel; mais le ventricule gauche offrait des parois plus épaisses d’un tiers ; sa cavité était presque effacée par le contact des parois opposées ; l’orifice aortique n’admettait qu’avec difficulté l’introduction du pouce. Avec l’aorte commençait une maladie générale du système artériel caractérisée par la dégénérescence osléo-calcaire de la membrane moyenne ou du tissu cellulaire, que sépare celui de l’interne. Cette altération existait en effet dans l’artère crurale comme dans la brachiale, dans la pédieuse comme dans les carotides; par-

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tout on pouvait enlever de petits cylindres d’artères. Elle se montrait à tous les degrés, depuis la simple sécheresse jusqu’aux dépôts de matière ostéo-calcaire les plus volumineux, depuis la fragilité des fibres circulaires jusqu’aux ruptures de la membrane moyenne , dans des points des sinus anévrismatiques. Il en résultait qu’au lieu d’un aspect lisse, poli et séreux, les artères présentaient à l’intérieur une surface semée de points blanchâtres, opaques, irrégulièrement distribués ; dans certains endroits , il y avait des portions plus ou moins complètes d’anneaux cartilagineux ou osseux, embrassant une partie du calibre et augmentant l’épaisseur du vaisseau , ou faisant saillie dans sa cavité en pointes aiguës qui avaient perforé la membrane interne.

À la crosse de l’aorte, notamment au milieu d’une multitude de points blancs , on distinguait, un peu après la naissance de la sous-clavière gauche , une de ces incrustations qui embrassaient la presque totalité de l’artère, comme une bague embrasse le doigt qui la porte.

Tel était l’état général du système vasculaire; mais quelques points étaient plus malades que les autres ; et parmi ces points , l’artère carotide gauche , siège de l’anévrisme , l’artère mésentérique inférieure et l’iliaque primitive droite, méritent une description plus détaillée.

1° Carotide gauche. — Examinons successivement la plaie de l’opération, le point lié de l’artère et l’anévrisme. Au fond de la plaie se trouvait l’artère qui seule avait été liée , la huitième paire, la veine jugulaire et le grand sympathique , n’avaient point été compris dans l’anse du fil ; mais il existait d’autres désordres : le tissu cellulaire épaissi, enflammé, formait les parois d’un foyer qui contenait une grande quantité de pus ; pendant la vie, une partie avait pu se vider par la plaie; mais le reste avait fusé dans la poitrine jusque dans le milieu du médiastin postérieur , et s’était infiltré dans le tissu cellulaire devenu très friable.

La tumeur anévrismale était formée aux dépens de l’artère carotide interne, en dehors de laquelle elle s’était développée. Elle avait une forme ovoïde, piri forme, comme

avant la dissection des téguments; mais son volume était d’une moindre étendue; depuis l’os hyoïde jusqu’à la base du crâne, elle n’avait pas tout-à-fait deux pouces de haut, et sa plus grande largeur n’était que d’un pouce et demi ; ses rapports étaient les suivants : en haut et en dehors , elle était recouverte par le muscle sterno-cléido-mastoïdien , un peu aplati et aminci ; sous le muscle et un peu en avant passaient la huitième paire et la veine jugulaire interne , dont la cavité rétrécie existait encore. En avant , le sac anévrismal était recouvert par quelques nerfs du plexus cervical superficiel et par le peaucier, plus haut encore par le digastrique, et tout-à-fait à son sommet par le stylo-hyoïdien. En dedans, il était en rapport avec la carotide externe , ses différentes branches, le nerf de la neuvième paire et le pharynx.

La pièce relevée , il fut facile de voir que la tumeur était le résultat de la rupture de la paroi externe de l’artère carotide interne : les deux bouts plongeaient chacun de leur côté à peu de distance l’un de l’autre dans l’anévrisme, et quand ce dernier fut ouvert, on constata, en passant un stylet, que leur orifice n’était éloigné que de deux lignes ; entre eux existait en dedans la partie restée saine de l'artère ; en dehors se trouvait le sac à l’intérieur duquel étaient incrustées des plaques osseuses blanches écartées actuellement par le fait de la distension du tissu cellulaire, mais qui avait dû former la paroi avant sa rupture. Dans ce sac anévrismal , dont la mollesse avait été remarquée pendant la vie, on ne trouva que deux caillots noirs de formation récente et environnés de sang encore liquide en assez petite quantité (une cuillerée environ).

La carotide externe n’a présenté qu’une moitié d’anneau osseux qui l’embrassait en partie au-dessus de la naissance de l’hyoïdienne supérieure. Mais à l’endroit de la ligature, l’artère présentait encore des particularités à noter. Après avoir enlevé cette ligature , qui n’était pas tombée , on s’aperçut qu'il n’y avait qu’un point en arrière où les trois membranes fussent coupées; la continuité subsistait encore dans le reste du pourtour de l’artère. Mais celte con-