III. F, B

tés par la marche, les efforts, les passions, et souvent il fut obligé de se faire saigner pour les affaiblir. En même temps, les battements des carotides devinrent plus forts et plus apparents. Pendant une marche de plus de cinq cents lieues, il éprouva une douleur dans le creux du jarret droit. Arrivé en France au commencement de septembre 1828, il s’aperçut alors que cette région était le siège de battements très forts, que la marche augmentait, et qui donnaient lieu à des élancements douloureux dans le mollet et jusque dans le pied. Il appliqua sur la partie malade des cataplasmes de belladone, des sangsues en assez grand nombre. Les nombreuses courses que sa profession l’obligeait à faire rendirent le mal plus grand , et à partir du 1er janvier dernier il ne put plus marcher. A cette époque, l’extension de la jambe sur la cuisse était presque impossible; des sangsues et des cataplasmes calmèrent un peu ces symptômes.

Plus tard, le malade ayant appris qu’il avait un anévrisme, vint à la consultation de l’IIôtel-Dieu le 14 février; il entra à l’hôpital le 16, dans l’état suivant :

Face pâle, chairs molles, un peu de maigreur; les battements du cœur sont forts, bruyants; céphalalgie, étourdissements; l’aorte et les principaux troncs qui en partent font entendre un bruit de soufflet très apparent. Presque toutes les artères, ordinairement accessibles au toucher, donnent à la simple vue des pulsations fortes.

La tumeur du jarret droit est obîongue,du volume d’un petit œuf. Elle offre des mouvements d’expansion isochrones aux contractions du ventricule aortique. En bas , elle donne un bruissement très fort, perceptible au toucher et à l’oreille. Elle est douloureuse à la pression, mais surtout en bas et en dehors, dans la direction du sciatique poplité externe. Le pied et le bas de la jambe sont œdématiés ; du reste l’état général de la santé est excellent sous tous les rapports.

Le 17, on laisse reposer le malade; le 18, on pratique une saignée de bras; le 19, on donne deux onces d’huile de ricin. Le 20, l’opération est pratiquée.

I ne incision de trois pouces est faite au tiers supérieur de

la cuisse, en dedans du bord interne du couturier. Le tissu cellulaire est divisé avec précaution, et bientôt l’on arrive à la gaine celluleuse qui environne l’artère, et que l’on trouve épaisse, indurée et comme affectée d’inflammation chronique. Dans ce premier temps de l’opération, des artérioles divisées furent liées de suite ; il est à remarquer que le malade témoigna beaucoup de douleur lorsque la ligature fut serrée sur ces petits vaisseaux. La fémorale, mise complètement à nu, fut exactement liée avec un fil ciré; le malade ne se plaignit pas , et les battements furent suspendus dans la tumeur ainsi que dans tout le membre. On le transporta dans son lit et la cuisse à demi-fléchie sur le bassin fut couchée en supination sur un coussin élevé.

Deux heures après l’opération , la jambe est engourdie, mais partout sensible au tact. Son côté externe, qui repose sur le coussin, est le siège d’une douleur brûlante qui s’irradie vers le pied et les deux malléoles. La température a un peu baissé. Le soir, les douleurs sont aussi vives, et le malade les compare à une brûlure. On sent des pulsations souscutanées autour de la rotule; la tumeur poplitée est affaissée et immobile. Face rouge, respiration naturelle; il y a cent quarante pulsations par minute. (Saignée de bras de trois palettes ; potion avec liqueur d’Hoffmann, un demi-gros, laudanum de Sydenham, huit gouttes.) Un peu de sommeil pendant la nuit.

Le 21, continuation des douleurs brûlantes dans la jambe et le pied, pas de pulsations dans la tumeur, température du membre toujours un peu moins élevée ; pouls à cent vingtcinq pulsations par minute; langue belle, santé générale bonne, (boissons calmantes, quelques bouillons coupés.) Le pied est entouré de drap chaud; une bouteille d’eau chaude est placée auprès. La plaie qui a été réunie immédiatement est en bon état. On sent quelques pulsations faibles sur le genou et même au dos du pied.

Le 22, cent trente-cinq pulsations, pouls moins large, plus mou; les douleurs de la jambe sont moindres; un peu de gonflement à la cuisse; abattement général, sueurs abon«*

112 LEÇONS DE M. DUPÜYTRÈN. ■

dantes, œil humide, larmoyant, langue pâle; pas d’évacuations alvines. Dans la journée, épistaxis; le soir, saignée de bras. Pendant la nuit, deux syncopes de courte durée.

Le 22, la tumeur du jarret a beaucoup diminué de volume; elle est indolente et sans battements. Toute la peau du membre est chaude, et sensible au contact. La plaie est en grande partie réunie; du pus de bonne qualité s’écoule entre les bandelettes. En haut et en dehors de la cuisse, existe une plaque de rougeur érysipélateuse avec empâtement sous-cutané. Pouls général , cent dix-huit pulsations. Aucun symptôme de congestion sanguine dans les organes. Les pulsations artérielles offrent toujours le même caractère. Urines rares , chaudes et rouges. La susceptibilité générale est excessive. (Cataplasme sur la cuisse et la jambe. Tilleul, orange édulcorée, eau de Seltz, à prendre par petits verres dans la journée. )

Le 24, amélioration générale, le malade est plus calme; on continue l’eau de Seltz et les divers autres remèdes calmants et adoucissants. Cependant la partie externe et inférieure du mollet est toujours très gonflée et très douloureuse. Plus de syncopes.

Le 25, la sensibilité et la myotilité du pied sont moindres; cette partie est engourdie; sa température diminue, et un léger œdème s’y fait remarquer. Le faciès du malade s’altère, son œil est inquiet, et l’on commence à craindre le sphacèle. Le membre est tenu élevé et chaud. (Bouillons, vin sucré, boissons calmantes, potion de même nature.)

Le 26, nuit mauvaise; toujours des douleurs dans la jambe; fièvre continue ; les artères collatérales du genou battent avec moins de force ; on remarque des écchymoses sur les côtés du tendon d’Achille ; le pied est presque froid , et sa face inférieure est gonflée, molle, infiltrée. Le malade y sent une ardeur brûlante et des élancements très douloureux. (Compresses imbibées d'alcool camphré, boules remplies d’eau chaude, frictions sèches.) La plaie delà cuisse est pâle, non réunie, elle fournit très peu de pus, qui est teint de sang noir a

ligature des principaux troncs artériels. 113

Depuis îe 26 jusqu’au 2 mars, les symptômes généraux restent à peu près les mêmes ; la cuisse est devenue doulou reuse et tuméfiée, surtout en haut et en dehors. On pratique en cet endroit une contre-ouverture qui donne issue à un© grande quantité de pus bien lié. Le pied est évidemmet» sphacelé, ainsi que la partie inférieure de la jambe ; de larges p.hlyctènes recouvrent ces parties, qui exhalent une odeur gangréneuse très marquée. Les muscles de la jambe, surtout les extenseurs, sont encore sous l’influence de la volonté, et impriment de légers mouvements aux orteils, bien que ceuxci soient entièrement insensibles. Le gonflement phlegmoneux du mollet est considérable et offre une fluctuation profonde. L’état général du malade se conserve bon . On continue de tenir le membre chaud par tous les moyens possibles ; on l’arrose d’eau -de-vie camphrée. Il est à remarquer aussi qu’à cette époque la jambe gauche est devenue œdémateuse, que le scrotum s’est infiltré, et que la pâleur du malade a augmenté. Il y a toujours de l’appétit, peu de soif; les selles sont rares et les urines cuisantes.

Le 4, on donne quelques cuillerées de vin diurétique amer, le malade s’en trouve incommodé; un peu de diarrhée le lendemain; on cesse l’emploi du vin. Cet accident n’a pas de suites.

Le 9, chute de la ligature, pas d’hémorrhagie. La plaie fournit beaucoup de pus que l’on fait refluer en pressant la cuisse en différents sens ; l’ouverture pratiquée en dehors en donne aussi. Le malade espère guérir, et ses facultés intellectuelles restent intactes.

Depuis ce jour jusqu’au 18 , on ne remarque que fort peu de changements , l’affaissement augmente peu à peu, la voix s’altère, l’infiltration des membres fait des progrès, et le malade témoigne de l’inquiétude sur sa situation. Le sphacèîe est stationnaire, cependant aucune trace de cercle éliminatoire ne se fait remarquer sur ses limites; la peau du pied est brune, comme cornée, et il ne s’en échappe que fort peu de sérosité. Le pied est momifié ; c’est l’opposé d une gangrène humide, La tumeur du mollet qui se trouve sur les

confins du sphacèle ne change pas de volume et ne paraît pas disposée à s’ouvrir. Enfin , dans la soirée du 18, le malade semble éprouver un calme profond; son pouls, toujours très fréquent, perd de sa force, la respiration est plus lente, et la mort arrive à onze heures du soir, 26 jours après l’ap» plication de la ligature sur la fémorale.

Nécropsie le 20 au matin . Le cerveau et les deux poumons sont sains. L’appareil digestif n’offre aucune altération; l’intestin grêle contient deux tænias vivants, qui ont chacun plus de huit pieds de longueur. La muqueuse sur laquelle ils reposent n’offre aucun des caractères de la phlegmasie de cette membrane. Tous les autres appareils sécrétoires sont dans l’état normal.

Le cœur, hypertrophié à gauche, a le double de son volume ordinaire chez un homme de cette stature. Ce surcroît de volume ne dépend que du ventricule gauche, dont les parois ont un pouce et plus d’épaisseur. Leur tissu est d’un rouge

vif, consistant; il n’y a aucune trace d’altération sur lamem-

& ° t brane interne ni aux valvules. En dehors le feuillet interne

du péricarde est opaque dans plusieurs points. L’aorte est large, parsemée d’une foule de plaques jaunes, produites par la dégénérescence athéromateuse de la membrane moyenne ou des couches de tissu cellulaire qui l’unissent aux deux autres. Il n’y a point de plaques ossifiées. Les carotides, si grosses pendant la vie, paraissent à peine pins volumineuses que de coutume ; elles n’offrent aucune dilatation anormale. L'aorte thoracique est semblable à la courbure sous-sternale; on trouve des traces de cette lésion dans tout

le système artériel.

La fémorale droite est environnée par une gaine de tissu cellulaire dense , comme îardacé, en état d'induration chronique. La grande musculaire a son origine très près de l’arcade crurale, eUa ligature a été posée à plus de quatre travers de doigt de cette dernière. Le tube artériel dans toute cette étendue est sain ; la constriction du fit n’a pas produit la section du vaisseau, la membrane interne seule paraît

^pse cerner,.;

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nerie de substance a ni us de

huit lignes d étendue. En cet endroit il y a un petit caillot fibrineux du volume d’une sonde ordinaire. Au-dessus de la ligature, il a cinq lignes de longueur; au-dessous un peu moins. Il est solide, jaspé de rose et de noir, tronqué à son extrémité supérieure , pointu par le bout qui correspond à la ligature. Il n’adhère que fort peu à la membrane interne de l’artère, et seulement dans le point le plus rapproché de sa section.

Dans tout le reste de son étendue la fémorale est libre, et les branches collatérales sont un peu dilatées. La tumeur anévrismale elle-même a conservé sa forme ovoïde. Elle dépend de la dilatation des trois tuniques de l’artère. Ce n’est qu’en bas et en dehors que la membrane interne est détruite dans un point fort circonscrit; on trouve en cet endroit une ouverture circulaire sous forme de valvule , qui conduit à un petit sac formé par la tunique extérieure. Il y a dans cet appendice de la tumeur des caillots fibrineux blancs , mais peu solides et non stratéfiés.

La veine poplitée adhère fortement au sac , et dans ce point elle est oblitérée en totalité. Une des veines jumelles s’ouvre dans la saphène externe, et fournit une voie anastomotique assez large pour continuer la circulation du sang noir dans cette région.

Il y a de nombreuses fusées de pus autour de l'artère fémorale et entre les muscles de la partie externe de la cuisse. La tumeur du mollet est formée par une collection purulente très considérable , et qui semble résulter de la propagation de la phlogose du pied dans la direction des tendons. Du reste on n’a trouvé aucune trace de phlébite ni dans le membre pelvien ni dans la cavité abdominale.

Nous nous bornerons à dire au sujet de cette observation, que l’opération était rigoureusement indiquée, qu’on a pris toutes les précautions pour en assurer le succès , et que si l’événement n’a pas répondu à l’attente du chirurgien , il ne faut en chercher la cause que dans des circonstances qu’il n est donné à personne de prévoir et d’éloigner.

Nul doute que la méthode ancienne celle qui consiste

à ouvrir le sac anévrismal et à lier l’artère au-dessus et audessous du lieu de la maladie ou de sou ouverture, que la méthode proposée par Bertrandi et quelques autres praticiens ne soit plus difficile et plus dangereuse que la méthode d’Anel ou de Hunter. S’il pouvait encore rester quelques incertitudes dans l’esprit de ceux qui m’écoutent , les observatiens suivantes suffiraient pour les faire disparaître.

Obs. XII. — Anévrisme de V artère poplitée. — Incisions trop courtes . — Ouverture du sac. — Ligatures malpratiquées , mal placées. — Point de ligature s d’attente , — Tamponnement très dur. — Mort.-— Pierre-Louis Bordier, cultivateur, âgé de quarante-huit ans , d’une stature moyenne, d’un embonpoint médiocre , ayant les cheveux et la peau noirs, presque tous les caractères d’un tempérament bilieux , avait toujours joui d’une assez bonne santé, si l’on excepte depuis deux ans une dysurie presque continuelle , mais qui n’avait jamais donné lieu à aucun accident grave, lorsqu’il y a environ deux mois et demi il fit une chute de dessus une charrette chargée de foin , et sur laquelle il était endormi avec quelques autres personnes; quinze jours après cet accident, étant assis sur un âne dont la charge était sur le point de renverser , il se roidit et étendit subitement et avec force ses membres inférieurs pour atteindre le sol sur lequel il tomba la jambe gauche la première.

Ces deux accidents ne furent suivis, si l’on en croit le malade, d’aucun sentiment de douleur, de distension ou de déchirure au jarret, et ce ne fut que quinze jours après le dernier qu’en nouant sa jarretière il sentit au creux du jarret droit une tumeur grosse comme une noisette , et qui offrait des pulsations dont le malade lui-même observa les rapports avec ceux du cœur. Il s’en inquiéta peu d’abord, et continua de se livrer à ses travaux ordinaires; cependant, comme elle prenait chaque jour un accroissement rapide , et qu’elle commençait à gêner les mouvements de l’articulation du genou , il consulta quelques personnes qui lui firent appliquer des émollients, des résolutifs et des maturatifs sur sa tumeur.

Mais comme sa maladie augmentait chaque jour, il se décida à venir à Paris , et il entra à l’ Hôtel Dieu le 14 septembre 1806. Il avait alors au jarret droit une tumeur très volumineuse , inégale et bosselée , sans changement de couleur à la peau , sans chaleur plus grande que celle du reste du corps, s’étendant de haut en bas du jarret, occupant toute sa largeur, mais se portant surtout en dedans. Cette tumeur offrait en même temps un mouvement de dilatation générale et très caractérisé, isochrone au mouvement du cœur, succédant à une distance extrêmement rapprochée , mais sensible pourtant , à la pulsation de l’artère fémorale , cessant complètement aussitôt que cette dernière était comprimée, etc.

Après qu’on eut reconnu l’anévrisme de l’artère poplitée, l’opération fut résolue , et le malade, instruit de ses dangers, loin de s’y refuser paraissait même désirer qu’on lui fît l’amputation. Il fut donc préparé par des délayants , par des lavements et par un régime convenable.

Tout était disposé , lorsque, la veille du jour de l’opération , on lui administra une potion avec deux grains d’opium, autant pour calmer une sorte d’inquiétude et d’agitation qu’on avait observée chez lui , que pour émousser un peu sa sensibilité, et rendre moins douloureuse l’opération et ses suites; mais cette potion, loin de produire l’effet désiré, causa de l’insomnie, une agitation plus grande ; il se fit une rétention d'urine à laquelle le malade ne put pas remédier comme par le passé avec des pressions sur l’hypogastre ; enfin , on fut obligé de le sonder, et on évacua plusieurs pintes d’urine de la vessie. Cette évacuation ayant paru ramener le calme dans les idées et dans les fonctions de ce malade, l’opération fut renvoyée au lendemain seulement.

Le malade ayant été porté sur le lit où il devait être opéré, un cylindre de linge roulé sur lui-même et fixé à la partie moyenne d’une longue compresse , fut placé en long sur le trajet de l’artère fémorale vers le milieu de sa cuisse. Les extrémités de la compresse ayant été ensuite serrées autour du membre , le garrot fut appliqué par-dessus et confié à

un aide intelligent et sûr. Le cours du sang dans le membre et les pulsations dans la tumeur étant parfaitement suspendus par ces moyens , le malade fut couché sur le ventre, la jambe droite ainsi fléchie et soutenue par un autre aide. Je fis remarquer dès lors que Bordier était trop couché sur le côté gauche, et que le côté droit correspondant à sa maladie et à l’opérateur était trop relevé, ce qui devrait nécessairement dérobera ce dernier la vue d’une partie du sac anévrismal lorsque l’opération serait commencée.

On fit aussitôt une incision droite, à peu près de quatre à cinq pouces au plus de longueur, au creux du jarret. Cette incision , qui fut commencée dans l’intervalle des têtes des jumeaux, et qui fut trop tôt terminée vers la réunion des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur du jarret, fournit à peine quelques gouttes de sang noir ; une seconde incision pénétra jusqu’au sac, d’où un flot de sang rouge et vermeil jaillit à plus d un pied de distance. L’ouverture du sac ayant été agrandie , tant en haut qu’en bas , on acheva de vider la poche anévrismale : elle ne contenait que du sang fluide et vermeil , si l’on en excepte une couche fibrineuse très mince qui adhérait au côté interne du sac. Celui-ci étant vidé, on chercha avec les doigts, et l’on reconnut, à la saillie quelle faisait, l’artère poplitée: elle était placée au côté externe et postérieur du jarret, au dedans du biceps, et à un pouce de distance tout au plus de la paroi postérieure du jarret. Il eût été très aisé de trouver la crevasse survenue à cette artère en introduisant une sonde dans les bouts supérieur et inférieur, et de continuer cette opération avec autant d’habileté que de bonheur ; mais la position du malade, qui dérobait à l’opérateur la vue de la paroi de l’anévrisme dans laquelle se trouvait l’artère poplitée, l’étroitesse de sa première incision, et surtout de celle qu’il avait faite au sac, laquelle l'empêchait de pouvoir plonger ses regards jusque dans la cavité anévrismale; toutes ces circonstances , et d’autres encore, empêchèrent qu’il ne songeât à s’assurer du lieu précis où était la crevasse de l’artère. En vain je fis relâcher le garrot par l’aide qui était chargé de le tenir ;

en vain même, après avoir vu l’ouverture par laquelle le sang sortait de l’artère pour pénétrer dans le sac, je l’indiquai à l’opérateur ; celui-ci s’armant d’une énorme aiguille, moitié courbe, moitié droite, et guidé seulement par ses doigts, s’efforça de placer une double ligature autour de l’artère: cette ligature , qui tomba à près d’un demi-pouce au-dessus de la crevasse, ayant été passée, un des fils fut serré; mais le garrot ayant été relâché, on vit distinctement le sang jaillir avec force de la partie de l’artère embrassée parla ligature, et qui, suivant toutes les apparences, avait été traversée par l’aiguille. Le garrot ayant été aussitôt resserré, on plaça une double ligature à un pouce de la première, et l’une d’elles ayant été convenablement serrée, le garrot ayant été ensuite relâché, le sang parut parfaitement arrêté. On remarqua que cette ligature avait été très douloureuse. On put, après qu’elle eut été serrée, nettoyer plus exactement et parcourir dans toute son étendue la cavité anévrismale : elle s’étendait supérieurement et inférieurement bien au-dessus du lieu où s’arrêtait l’incision de la peau; elle se prolongeait ensuite de côté et d’autre autour et au côté externe des condyîes du fémur en soulevant les tendons des muscles; en avant, elle n’avait que la partie postérieure et inférieure du fémur pour bornes ; partout elle semblait tapissée par une membrane mince et celluleuse.

Quant à l’artère poplitée, lorsque le garrot était relâché, on pouvait facilement, à l’aide des pulsations, en déterminer le trajet jusqu’au lieu de sa déchirure. Elle semblait, à sa sortie par l’ouverture des adducteurs , se porter presque transversalement de dedans en dehors, cheminer ensuite le long de la paroi externe du jarret et de la tumeur; arrivée à la partie inférieure de ce trajet, elle offrait la déchirure située sur son côté interne à partir de ce point, elle descendait le long du jumeau externe, et bientôt elle reprenait sa position ordinaire. L’opérateur, d’après son projet de pansement, croyait l’opération terminée; aussi, après avoir nettoyé le sac ainsi que nous venons de le dire, se disposait-il à appliquer son appare L J’eus beaucoup de peine

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

à le déterminer à placer sur le bout inférieur de l'artère une ligature, encore fut-elle comme les précédentes, conduite avec les doigts seulement Pour passer celle troisième double ligature, il se servit d’abord de sa grande aiguille , puis de l’instrument de Desault et de celui de Deschamps ; mais trouvant qu’aucun de ces instruments ne piquait assez; embarrassé de leur manche dans une ouverture aussi étroite que celle qu’il avait faite, il revint à son aiguille; mais je ne pus jamais obtenir de lui qu’il plaçât une seconde ligature d’attente sur le bout supérieur de l’artère. La seule qui existât, portée en même temps que la ligature qui avait suspendu le cours du sang , et placée dans le même lieu quelle, devait évidemment devenir inutile dans le cas où l’artère, trop promptement coupée, viendrait à éprouver la plus légère rétraction ; mais l’opérateur comptait trouver dans la compression un moyen aussi efficace pour le moins que les ligatures. En effet, il introduisit bientôt après dans la poche anévrismale , et pressa les uns sur les autres une multitude de tampons très durs de charpie grossière , une livre au moins de cette substance fut entassée dans le creux du jarret : moyennant cette compression méthodique , il se crut parfaitement maître du sang , et sûr en même temps de l’application méthodique de la charpie, il n’appliqua autour du jarret qu’une bande peu serrée. L’opération n'avait pas été fort douloureuse en elle-même , mais le pansement l’avait été bien plus. Le malade fut aussitôt après ces derniers transporté dans son lit, où son membre fut placé sur un oreiller, et recouvert seulement par quelques flanelles minces et par un drap chaud.

Quelques instants après sa jambe droite me parut froide ; mais au bout d’une heure elle avait repris une chaleur, non seulement égale, mais encore supérieure à celle du reste du corps , et elle la conserva toujours depuis. Aux douleurs qui n’ avaient pas discontinué depuis l’opération , se joignit de la fièvre , et îe soir, une insomnie et une agitation continuelles pendant la nuit.

Le malade but, le premier jour; du petit-lait coupé avec de l’eau et de la limonade,

Le second jour, douleur constante et vive dans la plaie, fièvre et chaleur générale à la peau. Pouls très grand et très fort ; toux légère et expectoration sans douleur de crachats teints de quelques petits filets de sang. D’ailleurs le membre est toujours très chaud, sans gonflement; on voit à chaque contraction du cœur soulever seulement toutes les parties molles situées sur le trajet de la fémorale, et l’on sent distinctement sous le condyle interne du fémur les pulsations de quelques branches des artères articulaires.

Le soir la fièvre redouble , l’agitation augmente : il y a difficulté d’uriner, et l’on sonde le malade.

Le matin, fièvre, peau brûlante, toux, crachats sanguinolents. Le soir, diminution de la fièvre, cessation de la toux, plus de crachats sanguinolents; le malade paraît beaucoup mieux; cependant il se plaint toujours dans le membre opéré des douleurs qui l’empêchent de dormir.

Le lendemain matin, les traits du malade paraissent altérés; sa figure et son corps sont jaunes, son pouls est petit, fréquent et irrégulier , son membre est gonflé , douloureux, et ses orteils froids. Le soir même état, et depuis douleurs très vives au moindre attouchement du membre malade. On veut , malheureusement trop tard , enlever la charpie entassée dans la plaie ; mais dans la crainte d’envenimer, on ne renouvelle que les bandes et les compresses. Le pouls est à peine sensible.

La nuit, douleurs atroces, agitation extrême, faiblesse très grande.

Suintement abondant de sérosité noirâtre à travers l’appareil, gonflement prodigieux du membre avec lividité et phlyctènes, froid glacial à toute la surface du corps, absence complète du pouls, aphonie, et néanmoins le malade conserve jusqu’au dernier moment l’usage de ses facultés intellectuelles.

Mort à sept heures.

Ouverture du corps' , dix heures après la mort seulement , il exhalait une odeur très fétide; une couleur jaune était généralement répandue sur toute sa surface ; mais la cuisse ,

nu

la jambe et le pied avaient une couleur livide et violette, et un volume très considérable.

Une injection ordinaire, poussée avec un médiocre succès dans les artères du membre malade, remplit les principales branches des artères articulaires, et fit voir : 1° qu’il existait deux artères articulaires internes toutes deux très grosses; une supérieure, dont les rameaux, naturellement ou parce qu’ils étaient mal injectés ou mal disséqués, ne semblaient point avoir servi au rétablissement de la circulation ; une autre inférieure, et dont les rameaux, après avoir serpenté sur le condyle interne du fémur et sur tout le côté correspondant du genou, communiquent largement , d’abord avec une articulaire interne et inférieure, par le moyen de laquelle l’injection avait été rapportée dans le tronc de l’artère poplitée au-dessous des ligatures, ensuite avec la récurrente tibiale antérieure par le moyen de laquelle cette dernière artère avait été remplie d’injection; 2° elle fit voir ensuite que les artères articulaires externes étaient beaucoup moins grosses que ces internes , et quelles avaient à peine servi au maintien de la circulation.

Ces faits ayant été constatés, on trouva ensuite, 1° que le tronc de la fémorale avait en effet subi la déviation qu’on a observée pendant l’opération ; 2° que l’artère fémorale avait été aussi traversé par la première ligature, ainsi que je l’avais pensé, et que le nerf poplité n’y avait pas été compris ; 3° que la seconde ligature par laquelle le sang avait été arrêté avait compris le nerf poplité, qui était presque coupé. Quant à l’artère poplitée , en l’examinant avec soin par sa face interne, on voyait distinctement que ses membranes interne et moyenne étaient entièrement coupées, et qu’elles étaient un peu rétractées , tandis que la membrane externe ou celluleuse était entière et servait de moyen d’union entre la partie de l’artère située au-dessus de la ligature et celle qui était au-dessous. 4° Il ne fut pas possible , tant le délabrement des parties était grand, de reconnaître les limites ni même l'existence du sac anévrismal. 4° il ne le fut pas davantage de retrouver la déchirure de Tartère parla-

quelle le sang s’était répandu hors des voies ordinaires de la circulation. 5° Il ne fut pas possible encore de déterminer le lieu précis où la ligature inférieure avait été placée ; on observa seulement que l’injection fournie au tronc de la poplitée par la communication des articulaires entre elles, était revenue dans la poche qui tenait lieu du sac anévrismal, ce qui semblerait indiquer que cette ligature était placée au dehors, ou du moins sur le trajet de la déchirure.

L’artère fémorale d’ailleurs point ossifiée; mais l’aorte était malade dans presque toute sa longueur, et surtout à l’endroit de sa crosse; là elle offrait, 1° une légère dilatation générale ; trois ou quatre bosselures ou petites tumeurs qui s’élevaient de la surface de la tumeur principale ; 3° elle était parsemée à l’intérieur d’une multitude de plaques osseuses de grandeurs très variées , et dans l’intervalle de ces plaques elle était d’un rouge vif, et semblait offrir quelques traces d’érosions.

Les poumons, le foie et les autres organes étaient sains (1).

Parmi les dangers qui sont à craindre dans la ligature des principaux troncs artériels , nous avons déjà eu l’occasion de signaler les hémorrhagies consécutives. L’observation dont nous allons donner un extrait vient à l’appui des préceptes que nous avons établis ; mais elle offre de plus cette particularité curieuse, que l’hémorrhagie ne se montra que le quatorzième jour de l’opération, et le lendemain de la chute de la ligature qui avait eu lieu naturellement.

Orçs. XIII. — Ligature de V artère crurale pour une tumeur anèvrismale du jarret. — Chute spontanée de la ligature le quatorzième jour. — Hémorrhagies. — Nouvelle ligature de la crurale d deux reprises différentes. — Mort. — Autopsie. — Le II mars 1811, Jean-François Denis, âgé de trente ans, se fit recevoir à l’Hôtel-Dieu pour une tumeur qu’il portait au creux poplité de la jambe gauche, et que les symptômes firent bientôt reconnaître pour un anévrisme. L’origine de la maladie remontait à deux jours, et était due à un

(i) Observation recueillie par M, Dupuylren.

124 LEÇONS DE M. DÜEÜYTREN.

violent effort d’extension qu’il avait fait en tombant. L’opération fut immédiatement décidée et pratiquée par M. Pelletan. Pendant un espace de temps assez long on ne put trouver l’artère; ce ne fut qu’après avoir cessé de déprimer le muscle couturier en arrière et l’avoir porté en devant, que le vaisseau put être saisi et lié. A ce temps de l’opération , le malade jeta les hauts cris , disant qu’on lui fendait le genou , ce que M. Dupuytren attribua à ce que le nerf saphène était probablement compris dans la ligature.

Aucun phénomène ne fut noté pendant les douze premiers jours qui suivirent l’opération. Le treizième, les deux ligatures tombèrent sans effort; elles étaient intactes, preuve évidente que l’artère avait été coupée. Le lendemain 6 avril, il y eut parla plaie une hémorrhagie peu considérable ( une palette de sang) que M. Pelletan ne crut pouvoir arrêter qu’en liant l’artère crurale un pouce plus haut que la première fois. Le 9 , nouvelle hémorrhagie qu’on arrêta par la compression exercée sur les plaies à l’aide de charpie. Le lendemain, l’appareil était baigné de sang. On prolongea l’incision une seconde fois , et on put lier l’artère deux ou trois travers de doigt au-dessous du pli de l’aine. Le tronc principal ne donna plus de sang, mais on le vit sourdre abondamment vers le milieu de la hauteur de la première incision. M. Pelletan, croyant qu’il était fourni par l’artère profonde, voulut porter sur elle une ligature. Il enfonça donc l’aiguille à manche dans le fond de la plaie , un peu audessus de l’endroit d’où venait le sang , et fut assez heureux pour saisir l’artère , car à partir de ce moment l’hémorrhagie s’arrêta. Le malade avait perdu ce jour-là six palettes de sang.

Deux jours après le membre s’œdématia, et le malade mourut , îe 12 avril , affaibli par la douleur, la fièvre , la suppuration, et surtout par les hémorrhagies, quoiqu’elles eussent été peu considérables.

A l'autopsie, on trouva le membre tuméfié , livide , luisant , gangrené aux environs de la plaie et le long de la partie externe de la cuisse ; le fond de cette énorme plaie était baigaé

par un pus sanguinolent et putrilagineux qui semblait avoir altéré les muscles de cette région , après avoir fusé dans leurs interstices. Les deux bouts de l’artère étaient distants l’un de l’autre de quatre pouces ; les parois du bout supérieur non oblitéré étaient noirâtres comme les muscles, dans toute l’étendue dénudée, et paraissaient avoir été ouvertes en quelques points dans les opérations successivement pratiquées. La ligature la plus élevée se trouvait un peu plus bas que la naissance de l’artère profonde, comprenait le muscle ceuturier et une partie du calibre de l’artère crurale, quelle traversait.

La tumeur anévrismale n’était plus qu’un caillot fibreux du volume d’une noix, contenu dans la tunique externe de l’artère ; elle était située à la partie inférieure de l’artère poplitée (!).

L’apparition des hémorrhagies le lendemain de la chute des ligatures, quatorze jours après l’opération, sans qu’aucun symptôme eût révélé une disposition morbide du sujet, sans qu’une violence ait été exercée sur le membre, est un fait digne de remarque. Ce n’est point ainsi que les choses se passent ordinairement; presque toujours alors, lorsque les ligatures tombent spontanément, l’artère est cicatrisée , c’est du moins ce qu’on observe après les amputations ; quant aux différentes ligatures placées sur l’artère , étaient-elles nécessaires ? Une compression bien exercée n’eût-elie pas probablement arrêté l’hémorrhagie dès le début? L’expérience a momré depuis que ces ligatures placées successivement sur une artère enflammée échouent toujours , car l’inflammation a rendu leur tissu sécable.

Pour bien appr'cier les avantages de la méthode d’Anel modifiée par Hunier, pour bien faire comprendre les motifs qui nous ont porté à l’employer d’une manière presque exclusive, nous allons comparer les deux méthodes. Le procédé le plus ancien, décrit par Ætius , consistait à faire une incision sur l’artère brachiale, dont le trajet était marqué d’a-

(i) Observation recueillie par M. Faure.

vance ; elle commençait trois ou quatre doigts au-dessous de l’aisselle, à l’endroit où l’artère était le plus sensible au toucher. Le vaisseau était ensuite découvert dans une petite étendue, soulevé avec une érigne, compris entre deux ligatures, et coupé ensuite dans leur intervalle. On ouvrait alors l’anévrisme, qu’on débarrassait des caillots; puis, l’orifice de l’artère étant trouvé , on serrait ce vaisseau entre deux ligatures, et on en pratiquait la section dans l’intervalle. Il est curieux de retrouver dans cette opération la ligature audessus et à distance de la tumeur. Le procédé de Paul d’Égine ne diffère du précédent qu’en ce qu’on ne lie point l’artère avant d’ouvrir l’anévrisme.

L’ouverture du sac présente un grand nombre d’inconvénients. Le chirurgien n’est pas libre d’éviter les veines accolées à l’anévrisme. Presque toujours il s’échappe une quantité plus ou moins considérable de sang rouge. La communication de l’artère avec le sac est quelquefois fort difficile à découvrir; mais il y a, en outre, des accidents très graves à redouter. Souvent, il se manifeste de violentes douleurs, dues tantôt à la constriction d’un nerf, tantôt à l’opération elle-même. Des hémorrhagies consécutives sont fréquentes dans cette opération ; elles peuvent dépendre de ce que la ligature supérieure a été placée obliquement sur l’artère, ou bien de ce que les nœuds n’ont pas été assez serrés ; niais leur cause ordinaire , c’est l’état maladif des membranes artérielles au-dessus de la tumeur anévrismale. Enfin l'inflammation, la gangrène et le sphacèle ont été plus d’une fois observés. De pareils accidents sont loin d’être rachetés par le seul avantage qui soit propre à cette méthode , l’évacuation immédiate du sang après l’ouverture. Une dernière considération véritablement décisive, c’est que l’ouverture du sac a fait périr un bien plus grand nombre de malades que le procédé dont nous allons maintenant vous entretenir.

Cette méthode consiste dans la ligature de l’artère à une certaine distance de la tumeur, sans ouvrir la poche anévrismale. Pratiquée sur des troncs dont le trajet est parfaite»

ment connu , son exécution est facile, n’exige qu’une courte incision; aussi ses avantages sous le rapport opératoire sont-ils incontestables. L’utilité n’en est pas moins grande relativement au lieu où on l’exécute. Nous avons vu que les parois artérielles voisines de la tumeur étaient généralement altérées; par le procédé de Hunter, on évite une pareille complication. Enfin le nombre des guérisons obtenues par cette méthode est beaucoup plus considérable. Il ne faut pas croire cependant qu’elle soit exempte d’inconvénients. C’est ainsi qu’après des opérations de cette nature on a vu survenir des hémorrhagies consécutives par une plaie ou par une crevasse de la tumeur. L’augmentation de volume de l’anévrisme et sa rupture , la suppuration et la gangrène du sac anévrismal, la gangrène de la peau, des orteils du membre, ont été également constatées; mais ces accidents, tout graves qu’ils sont, ne s’observent point aussi fréquemment qu’après l’ouverture du sac anévrismal. Ce parallèle des deux méthodes nous paraît suffisant pour justifier la préférence que nous avons accordée au procédé d’Anel ou de Hunter; c’est au reste l’opinion des chirurgiens modernes, qui font presque tous adoptée.

De la ligature des artères entre les tumeurs anévrismales et les vaisseaux capillaires . — La ligature des artères, comme nous venons de le voir, peut être placée entre la tumeur anévrismale et le cœur, c’est même la méthode la plus généralement adoptée; mais il est des circonstances dans lesquelles elle ne saurait être mise en usage, parce que les anévrismes sont trop rapprochés du centre circulatoire. Le mai alors continue-t-il à faire des progrès malgré le traitement débilitant et les applications réfrigérantes , le chirurgien n’a plus d’autres ressources que l’application d’une ligature entre la tumeur et les capillaires. L’idée de ce procédé appartient à Brasdor ; mais Deschamps l’exécuta le premier sur le vivant. Il lia l’artère fémorale au-dessous de la tumeur pour un anévrisme inguinal. La maladie augmenta rapidement d’étendue, et pour prévenir sa rupture imminente, et par suite la mort certaine du malade, Beschamôs fut obligé d’ouvrir le sac

128 LEÇONS DE M. DUPÜYTHEN#

anévrismal, et de lier l’artère au-dessus ; le malade succomba au bout de huit heures, après avoir perdu beaucoup de sang. La première opération fut d’ailleurs très mal faite, puisque l’on comprit dans la ligature quelques fibres musculaires et que l’artère fémorale profonde fut traversée par elle. Cette tentative et celle d’Astley Cooper, également malheureuses, avaient discrédité ce procédé, lorsque d’autres essais pratiqués avec des succès variés ont de nouveau appelé l’attention sur lui.

Il paraît hors de doute que les résultats défavorables obtenus dans ces deux cas dépendent de ce quelque branche importante se détachait du tronc artériel malade , entre la ligature elle sac anévrismal. Aussi est-on généralement d’avis aujourd’hui que les probabilités de la guérison sont aussi nombreuses que possible, lorsqu’aucune branche susceptible d’entretenir la circulation dans le sac n’existe entre celui-ci et la tumeur. Cette heureuse terminaison peut encore avoir lieu , bien que de très faibles branches naissent des environs de l’anévrisme, par l’extension jusqu’à elle du coagulera qui remplit successivement ce dernier et le tronc luimême. La présence de ramifications considérables, capables de s’opposer à la solidification du sang dans la tumeur, rend évidemment l’opération inutile ; il y a plus , elle peut devenir complètement nuisible et accélérer la marche fatale de ïa maladie, au lieu d’entraver ses progrès. On conçoit effectivement que si le liquide lancé par le cœur trouve au-delà de l’anévrisme une issue étroite, bien que suffisant pour l’admettre en certaine proportion , il exercera pour dilater cette issue un effort continuel, dont la tumeur aura sa part, et dont le résultat sera la dilatation incessamment accélérée des parois du sac. Cette opinion, fondée sur les buts et sur les connaissances de l’anatomie, n’est point cependant sans des exceptions. Ainsi dans les observations de MM. Wardrop et Evans, le sang pouvait continuer à circuler dans l’artère malade , puisque l’une des branches fournies par le tronc innommé avait été liée seule, et que l’autre conservait une large voie à la circulation.

La méthode opératoire qui nous occupe ne convient point aux anévrismes traumatiques récents et diffus, ainsi qu’aux anévrismes variqueux , tandis qu’elle doit être appliquée aux anévrismes spontanés ou aux anévrismes traumatiques circonscrits, à kystes solides. La présence de l’artère épigastrique en dessus et en dessous de la tumeur est un obstacle à ce que cette méthode soit appliquée à la cuisse. Il faut donc la lier elle-même pour assurer la réussite de l’opération.

Si nous résumons maintenant les faits favorables à cette méthode , nous trouverons que sur cinq observations de ligature , aucune branche artérielle ne prenant naissance entre le point lié et le sac anévrismal, trois ont été suivies d’une guérison complète ; que dans le cas opposé , la plus grande partie des anévrismes , et notamment ceux de la fosse iliaque et de l’aine, n’ont point été arrêtés dans leur développement. Dans quelques autres , et plus particulièrement à la région inférieure du cou , la marche de la maladie a été non seulement ralentie, mais modifiée pendant huit mois , et même deux ans.

Citons maintenant un fait qui, pour n’avoir pas été suiv de succès, n’en mérite pas moins toute l’attention des hommes de l’art, puisque la mort ne saurait être attribuée à la méthode, mais vraisemblablement aux craintes fondées, qui firent recourir à un traitement antiphlogistique des plus énergiques (six saignées en huit jours). Cette observation restera d’ailleurs dans le souvenir de ceux qui ont assisté à l’opération, comme un rare exemple de la patience, du sang-froid et de l’habileté de l’illustre chirurgien qui l’a pratiquée.

Gbs. XIV. — Anévrisme de l’artère sous-clavière. — Ligature de l’axillaire. — Mort. — Autopsie. — Le nommé Charlemagne Péris, âgé de quarante ans, journalier, habitant la campagne, d’une constitution assez forte , ayant longtemps joui d’une bonne santé, ressentit, il y a cinq mois, après de violents efforts, une douleur au-dessus l’épaule droite; il cessa de travailler, et le troisième jour, une tumeur pulsative, de la grosseur du pouce, s’était formée au-dessus

130 LEÇONS DE M. DUELYTREN.

de la clavicule. Pendant deux mois, le chirurgien, qui en avait reconnu la nature , la couvrit de glace pilée ; le malade fut saigné trois fois , et tenu à une diète sévère : la tumeur était réduite au volume d’un haricot, lorsqu’il reprit ses travaux ; elle ne fît aucun progrès pendant trois semaines , mais ensuite elle s’accrut rapidement, et rendit les mouvements du bras de plus en plus difficiles. Paris ga”da le repos, et ne suivit aucun traitement jusqu’à son entrée à F Hôtel-Dieu , qui eut lieu le 28 mai 1829.

Voici l’état dans lequel il se trouvait : une tumeur large, saillante, sans changement de couleur à la peau, occupait la partie inférieure du cou, ayant pour base la clavicule, qu’elle recouvrait un peu en avant, sans paraître la dépasser en bas et en arrière; elle remontait jusqu’au tiers moyen du cou. La tumeur commençait à peu près à un demi-pouce de l’articulation sterno-claviculaire droite et de la trachée-artère, et s’étendait jusqu’au bord interne du muscle trapèze, remplissant ainsi tout l’espace sus*claviculaire ; son diamètre vertical était de deux pouces cinq lignes , le transversal de trois pouces cinq lignes ; elle soulevait le muscle sternomastoïdien. On sentait distinctement une espèce de membrane dure et épaisse qui formait une résistance à la poche. La circonférence était irrégulière; elle s’étendait plus loin en haut et en dedans qu’en bas et en dehors , et se rapprochait beaucoup du cartilage cricoïde ; du reste, ses limites étaient appréciables par le toucher. Sur toutes les parties de la tumeur, les doigts pouvaient sentir des pulsations fortes, superficielles, isochrones au pouls; l’auscultation ne faisait entendre que des battements simples. On voyait aisément des mouvements d’élévation et d’abaissement sur la totalité de l’anévrisme. Une pression modérée ne produisait pas de douleur, mais diminuait le volume de la tumeur, qui offrait assez de résistance aux doigts. En examinant attentivement les parties circonvoisines , voici ce qu’on trouvait. Si l’on cherchait la carotide en dedans de la tumeur, et à peu près là où cette artère se divise , on la trouvait aisément ; mais ensuite, si^on voulait la suivre en descendant vers son origine, la

position et les battements de la tumeur y mettaient beaucoup d’obstacle; en déprimant fortement le tégument du cou dans le trajet de l’artère, avec les doigts d’une main, et en éloignant un peu la tumeur en dehors , on parvenait à sentir fort distinctement l’artère carotide , parce que ce vaisseau présentait un frémissement bien marqué , et offrait un contraste très grand avec les pulsations de la poche anévrismale. En portant l’examen vers le haut du sternum, les doigts sentaient, et l’œil percevait facilement des pulsations, fournies par un gros tronc artériel, situé en partie au-devant et à droite de la trachée-artère. Le stéthoscope appuyé sur cette artère , et même un peu sur la carotide , faisait entendre fort distinctement un léger bruit de soufflet. Il est très probable que cette artère était le tronc brachio-céphalique.

Les pulsations de l’artère axillaire et des branches du côté droit ne présentaient aucune différence avec celles du côté opposé. Le bras droit était œdémateux, surtout à la main, engourdi, sans changement de température; la main droite était à demi-fléchie , et ses mouvements étaient presque impossibles. L’auscultation et la percussion annonçaient le bon état des poumons. Les battements du cœur étaient simples, mais forts et sonores ; du reste, le malade assura qu’il n’avait jamais éprouvé de palpitations , ni d’autres signes caractéristiques d’une lésion grave de cet organe. Les fonctions digestives et cérébrales n’étaient nullement affectées. Pendant les quinze premiers jours , deux saignées , de trois palettes chacune , furent pratiquées ; elles parurent affaiblir beaucoup le malade. 11 prit très peu d’aliments : des lotions saturines et de la glace pilée furent appliquées constamment sur la tumeur; on prescrivit aussi des tisanes. Malgré ce traitement la tumeur augmenta sensiblement depuis l’arrivée de Paris à l’hôpital , et M. Dupuylren vit la nécessité d’avoir recours promptement à une opération chirurgicale pour prévenir l’issue de cette funeste maladie. Abandonnée à ellemême, la tumeur en effet ne pouvait manquer de se rompre, et la mort était inévitable.

La méthode de Yalsalva ne devait pas faire espérer un

meilleur succès. M. Dupuytren assure d’ailleurs avoir vu souvent ce traitement augmenter le mal au lieu de le diminuer. Restait la ligature de l’artère; mais où l’appliquer? entre la tumeur et le cœur? Il était très difficile, pour ne pas dire impossible, de déterminer d’une manière précise le point de l’artère sous-clavière d’où naissait la tumeur. Le tronc brachio-céphalique était peut-être lui-même affecté : les forts battements que l’on ressentait derrière l’articulation sternoclaviculaire pouvaient le faire craindre. Quand bien même on eût acquis la certitude de l’état sain de ce tronc , peut-être n’aurait-il pas été très prudent d’en faire la ligature. Celte opération hardie , pratiquée par M. Mott à New-York et par M. Græfe à Berlin , n’a pas eu de suites assez heureuses pour inspirer beaucoup de confiance dans un nouvel essai.

L’impossibilité de lier l’artère entre le cœur et la tumeur anévrismale, celle plus grande encore d’employer l’ancienne méthode , l’inutilité bien probable du traitement de Valsalva, réduisaient donc l’art à la seule ressource de la ligature de l’artère axillaire, entre les capillaires et la tumeur. Dans ces derniers temps, un chirurgien anglais très distingué, M. Wardrop, a publié (1828) un ouvrage dans lequel il établit sur des faits les avantages de la ligature placée audelà des tumeurs anévrismales. Sur huit cas de ce genre, cinq ont été suivis de la guérison. Dans un cas où le tronc innominé était très probablement le siège de la maladie , M. Wardrop, en 1827, lia la sous-clavière seule, et le malade fut promptement guéri. L’année suivante, M. Evans, pour une maladie du même genre, lia le tronc de la carotide primitive, et le succès fut le même.

Après avoir mûrement examiné cette méthode , discuté ses chances de succès et de revers ; après avoir compté les artères qu’on laisserait entre la tumeur et le cœur, celles qui seraient entre celle-là et la ligature placée au-dessous de la clavicule; après avoir enfin de nouveau disséqué cette région , et minutieusement détaillé les rapports importants de l’artère axillaire, M. Dupuytren pratiqua cette grave opération, le 12 juin 1829, en présence d’un auditoire nombreux,

composé d’étudiants en médecine et de beaucoup-de docteurs de la capitale, que la nouveauté et l’importance du cas avaient attirés à l'Hotel-Dieu.

Le malade, étant couché en supination sur son lit, le bras droit écarté du tronc, M. Dupuytren fit une incision qui commençait près de l’extrémité interne de la clavicule, à deux travers de doigt au-dessous d’elle , et la prolongea en dehors, presque parallèlement à cet os ; elle avait à peu près trois pouces d’étendue. L’opérateur divisa successivement les fibres du muscle grand pectoral, des branches veineuses et artérielles, et ensuite coupa le tiers supérieur du muscle petit pectoral ; arrivé sur l’artère , on trouva que la poche anévrismale dépassait un peu la clavicule, comme M. Sanson l’avait soupçonné avant l’opération ; enfin, l’artère axillaire fut isolée de sa veine et des nerfs du plexus brachial. Une ligature, composée de trois fils , fut passée au-dessous d’elle, à l’aide d’une aiguille courbe dont la pointe était presque ronde : lorsqu’on serra la ligature , on ne causa aucune douleur au malade. Pendant cette opération, dont la durée fut environ de trente-cinq minutes, trois ou quatre branches artérielles furent coupées une dizaine de fois , ce qui nécessita autant de ligatures : le malade la supporta avec le plus grand courage et la plus parfaite tranquillité. Immédiatement après que la ligature fut serrée , les pulsations de la tumeur augmentèrent beaucoup d’intensité , et les vingt premières à peu près furent très irrégulières , comme l’assure M. Sanson , qui avait la main appliquée sur la tumeur; mais ensuite elles reprirent leur force naturelle. La plaie fut pansée simplement. On continua l’application de la vessie de glace pilée , et des compresses imbibées d’une solution d’acétate de plomb. On prescrivit un demi-grain d’un sel dissous dans l’eau distillée, pour prendre toutes les deux heures , et , pour la nuit , une potion calmante, contenant un grain d’extrait d’opium. Dix heures après l’opération, le pouls était fort, et avait, comme la veille, quatre-vingt-sept pulsations par minute. Une saignée d’une palette est pratiquée.

Le 13 juin , le malade est faible , se plaint d’insomnie, de

m. Et B.

LEÇONS DE M. DüPUYTREN.

malaises ; les battements de la tumeur n’ont point sensiblement diminué. L’expérience prouve que ce phénomène ne cesse qu’au bout d’un temps plus ou moins long ; et l’on sent parfaitement qu’il en doit être ainsi , puisqu’il reste des voies nombreuses ouvertes au sang poussé par le cœur ; mais la tension paraît moindre; le pouls a soixante-seize pulsations; le bras conserve sa chaleur naturelle, on n’y trouve pas de circulation sensible. Le soir, le pouls est à quatre-vingt-seize pulsations ; les nausées, l’insomnie, ont disparu; le membre est dans le même état; des picotements se font sentir aux extrémités des doigts; la tumeur est sensiblement diminuée; les pulsations existent toujours partout, mais sont moins fortes.

Le 13 juin , aucun changement dans l’état du malade. (Continuation des médicaments; on lui donne un peu de bouillon.)

Le 16 juin, sommeil, quatre-vingts pulsations par minute; la tumeur et les battements sont évidemment diminués; la respiration est libre; le malade a une très grande soif; il n’a pas eu de selle depuis l’opération ; du reste , son état est assez satisfaisant.

Le 17 juin, le matin, la tumeur et le bras sont dans le même état; on panse la plaie pour la première fois; l’appareil contenait un pende sang rouge et quelques caillots; on tira de nouveau deux palettes de sang. (Continuation de l’acétate de plomb.) Le soir, à deux heures, l’appareil est traversé par du sang rouge et vermeil , se coagulant facilement; le pouls est accéléré; la face est pâle et inquiète; le malade se sent faible. (Une nouvelle saignée de trois palettes est faite à six heures et demie; des réfrigérants et la vessie de glace sont appliqués sur la plaie elle-même.) A dix heures, un suintement de sang a lieu par la plaie ; deux palettes de sang sont encore tirées de la veine , à onze heures et demie.

Le 18 juin, à quatre heures du matin, un nouveau mais léger suintement est bientôt arrêté par la compression : pâleur générale^ teinte ictérique, faiblesse très grande; on évalue à

six onces la quantité de sang perdu par les trois hémorrhagies ; la respiration est gênée ; toux sèche et fréquente , soif, nausées; les battements ne diminuent pas de force; pas de selle. On suspend l’acétate de plomb; on panse la plaie et on la couvre de glace. Le soir il n’y a aucun symptôme fâcheux ; le bras a sa chaleur naturelle.

Le 19 juin, la pâleur est considérable; le pouls est fréquent, la faiblesse très grande; les battements sont moins forts dans la partie externe de la tumeur. ( Nouvelle saignée d’une palette.) Le soir la toux est moins fréquente : le malade sommeille ; il se trouve bien , et prend quelques cuillerées de bouillon toutes les heures. Le 20, la faiblesse augmente, l’assoupissement est presque continuel , le pouls est plus fréquent, Dans la soirée , le malade se sent excessivement faible et a un peu de délire ; la toux est rare et la soif très vive. Au commencement de la nuit les extrémités sont froides; le malade est agité ; insomnie ; délire faible de temps en temps. A une heure, Pâris sent sa fin approcher; à deux heures et demie du matin , il expire.

Autopsie. — Trente six heures après la mort. L’amaigrissement est assez grand. Le bras droit est livide, œdémateux; l’épiderme est détaché dans plusieurs points; les bouts des doigts sont noirs. La cavité des plèvres contient un peu de liquide sanguinolent; la partie antérieure des poumons est saine; la postérieure, rouge par plaques, est hépatisée dans le poumon droit, et recouverte aussi par quelques pseudomembranes récentes.

Le cœur, extrêmement volumineux, est flasque; ses ventricules sont très dilatés ; ses parois molles et amincies ne contenaient pas de caillots ; son extérieur offre une plaque blanche, que l'on attribue à une ancienne péricardite.

L’aorte est très dilatée à son origine; cette dilatation se prolonge, mais en diminuant , jusqu’au diaphragme, où le vaisseau a son diamètre ordinaire. Sa surface interne , rouge et bourgeonnée , offre des plaques cartilagineuses d’un rouge très foncé ; on voit aussi çà et là des plaques osseuses ; on trouve de plus quelques érosions de la membrane interne.

LEÇONS DE M. DUPTJVTREN.

Le tronc brachio-céphalique présente de pareilles lésions; il est également très dilaté dans tous les points de sa circonférence; c’était lui qui passait au-devant de la trachée-artère, où il fournissait la carotide qui était saine. La sous-clavière, dilatée immédiatement à son origine , forme la poche anévrismale. La tumeur occupe l’espace sus-claviculaire; elle a en grande partie détruit la première côte, et, comme nous l’avons déjà dit, dépasse la clavicule en bas ; en dehors , elle couvre les nerfs du plexus brachial ; en dedans , elle est recouverte par la portion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, l’omoplat hyoïdien et le scalène antérieur, qui adhèrent intimement aux parois antérieurs du sac. Mais ce dernier muscle offre un véritable obstacle au développement de la tumeur vers le cœur ; aussi le doigt passé dans la poche anévrismale, et ensuite sous le scalène antérieur, trouve un rétrécissement marqué dans la sous-clavière. Les parois de la poche sont assez épaisses et résistantes en dedans , en avant et en dehors, mais dans quelques points, en bas, Ja plèvre seule forme ses parois.

La cavité de l’anévrisme contient seulement un caillot de sang récent et nullement adhérent aux parois ; elle est tapissée en avant par des couches de fibrine. On ne peut aucunement distinguer les membranes de l’artère formant la dilatation. Les branches vertébrale, mammaire interne, thyroïdienne inférieure, sont toutes complètement oblitérées, chose importante à remarquer. L’artère axillaire est saine à l’endroit où la ligature est appliquée ; elle contient un caillot peu considérable au-dessus de ce même point. A l’endroit de la ligature, on aperçoit une ouverture à l’artère, probablement faite pendant la dissection ; d’ailleurs plusieurs élèves avaient tiré le fil avant que l’on commençât l’autopsie , et ces tractions étaient certainement suffisantes pour déchirer l’artère. La ligature n’a pas divisé entièrement la membrane interne. Le reste du système artériel est sain. L’appareil digestif et urinaire ne présente pas de lésion : le cerveau, le cervelet et ses dépendances ne sont pas examinés.

Étudions maintenant la cause de la mort de Pàris avec toute

U attention et l’impartialité que le sujet exige. Nous avons vu que les battements, immédiatement après la ligature , furent extrêmement forts; cependant la rupture du sac n’eut pas lieu , quoique ses parois fussent très amincies dans quelques endroits, et deux jours après l’opération les pulsations diminuèrent sensiblement. Ainsi donc la tumeur ne présenta aucun symptôme alarmant. Le malade se trouva dans une bonne position jusqu’au cinquième jour ; alors une hémorrhagie, quoique peu consiérable, vint l’épouvanter, et causer une vive inquiétude au chirurgien. On ne connaissait pas la cause de cet accident; on crut que la perte de sang provenait du sac ou de l’axillaire ; mais il y avait peut-être plus de raison de croire qu’elle était produite par des vaisseaux d’un petit calibre : du reste, l’autopsie n’a pas décidé positivement cette question.

Paris, affaibli par les saignées et par la diète, le fut encore plus après l’écoulement du sang par la plaie ; cependant, comme on craignait le renouvellement de l’hémorrhagie, la vessie de glace, des compresses imbibées d’eau froide, furent appliquées sur la plaie , et on tira cinq palettes de sang dans trois saignées pratiquées le même jour. Or, il est très probable que ces saignées étaient contraires à la guérison de la tumeur anévrismale ; car la plasticité du sang est une chose nécessaire pour que sa coagulation puisse avoir lieu, et plus on saigne le malade, plus on diminue cette qualité du sang, et plus par conséquent la chance de guérison est moindre. Cette même circonstance doit rendre les hémorrhagies plus faciles. Le plus grand inconvénient de ces saignées abondantes était de réduire tellement les forces du malade, qu’il ne pouvait que difficilement résister à un écoulement de sang, même peu considérable. L’augmentation delà fréquence du pouls vers le septième jour engagea à pratiquer une nouvelle saignée d’une palette seulement.

M. Dupuytren examina avec soin la question de savoir si les saignées réitérées à peu de distance l’une de l’autre, avaient conduit le malade à un tel degré d’anémie et de faiblesse, que le moindre accident ait suffi pour l’entraîner au

tombeau. Ce grand chirurgien pencha pour cette opinion, tout en reconnaissant que les saignées lui avaient paru com* mandées par la gravité de la position.

On pouvait craindre que l’existence de beaucoup de branches volumineuses fournies par l’artère sous-clavière audevant de la tumeur, ou par cette tumeur elle-même, ne nuisît à l’opération. L’autopsie montra que toutes ces branches avaient été oblitérées , ainsi que cela arrive fréquemment , lorsque l’anévrisme a atteint un certain volume , et qu’il est placé favorablement pour que la compression puisse agir sur les artères, ce qui avait lieu dans le cas dont nous parions. En général , comme on ne peut s’assurer si les branches fournies par une artère à l’endroit où elle est anévrismatique ne sont pas oblitérées , leur existence ne doit pas contre-indiquer la ligature entre la tumeur et les capillaires.

Si en rapportant les détails de cette curieuse observation , nous avons, à l’imitation de M. Dupuytren, signalé les inconvénients des saignées répétées, nous devons dire auss que les altérations profondes de l’aorte et celles du poumonf droit durent avoir une grande influence sur la mort de Paris.

Quoi qu’il en soit, on doit déplorer la perte de ce malade. Un premier succès obtenu en France par cette méthode aurait pu engager à multiplier les essais dans des cas regardés comme inopérables par d’autres procédés, et peut-être eûton sauvé des malheureux qu’on laissé sans ressource. Ce résultat ne doit point cependant éloigner les chirurgiens de renouveler l’emploi de la méthode de Brasdor. Si l’on avait toujours jugé de la valeur d’une méthode ou d’un procédé par le premier essai qui en a été fait, on se serait privé de beaucoup de ressources en chirurgie. Lorsque Astley Cooper Ha pour la première fois la carotide primitive pour un anévrisme de cette artère, il échoua dans cette opération; le malade mourut. Ce revers n’empêcha pas M. Cline de la tenter de nouveau, ainsi qu’Astley Cooper et d’autres chirurgiens. Us réussirent. Depuis lors, ils furent imités par beaucoup d’autres , et actuellement on ne compte plus les succès obtenus par la ligature de l'artère carotide primitive.

M. Dupuytren perdit le premier malade atteint d’anus contre nature qu’il tenta d’opérer par la méthode à l’aide de laquelle il a obtenu depuis de si beaux résultats. Bien pénétré de cette vérité, le chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu prononça publiquement à sa clinique que^ cet insuccès ne l’empêcherait pas de tenter de nouveau la ligature de l’artère axillaire.

Nous avons vu dans les détails que nous avons donnés sur l’autopsie de notre malade , que le tronc brachio-céphaîique, quoique très volumineux , était sain : la ligature en aurait donc pu être faite; mais déjà nous avons remarqué que les deux opérations de ce genre, exécutées par Mott en Amérique et par Græfe en Prusse, n’ont pas été heureuses; une troisième pratiquée dernièrement à £aris ne l’a pas été non plus , et le malade est mort d’hémorrhagie. Ces revers ne sont sans doute pas encourageants ; cependant, pour être conséquent avec nous-même, et raisonner toujours d’après les mêmes principes que nous avons exposés en traitant de la méthode de Brasdor, bien loin de blâmer, nous devons même louer ceux qui, dans des cas désespérés, auraient encore recours à cette opération hardie ; mais il est juste de dire que la ligature du tronc brachio-céphalique attend encore de nouvelles expériences pour être jugée.

LEÇONS DE M. DtJPüYTREN/