III. E. R. C

linuité n’existait plus que dans la membrane externe; les deux autres étaient coupées circulairement et remontées d’une ligne au-dessus de la ligature. Cette disposition put être facilement constatée après i’ouverture de l’artère , ce qui permit aussi de voir le petit caillot olivaire du volume d’un grain de café qui s’était formé dans le bout cardiaque , contre la ligature elle-même : ce caillot, à son sommet, était coiffé d’une couche albumineuse rosée, résultat de l’exsudation inflammatoire; et cette couche était elle-même recouverte par la membrane externe embrassée dans la ligature.

2° Mésentérique inferieure. — A huit lignes de la naissance de l’aorte , cette artère présentait un renflement fusiforme d’un pouce de long, que doublait l’épaisseur de son calibre ; et dans ce renflement existait un caillot qui laissa voir après son extraction un commencement de dilatation et de dégénérescence cartilagineuse dans les parois.

3° Iliaque primitive droite. — Un peu au-dessus de sa division existait une altération plus avancée que la précédente, mais moins prononcée que dans l’anévrisme du col : au centre d’une large plaque osseuse développée sur le côté interne de l’artère, un point avait cédé, et il s’était formé dans cet endroit , par distension des trois membranes , un petit cul-de-sac, où se trouvait , presque hors du calibre de l’artère, un petit caillot.

Aucune des veines un peu considérables, les seules qu’on eût examinées , n’a présenté de dégénération semblable ou analogue à celle des artères : tout y a paru sain.

Les insuccès ne sont pas moins utiles à l’art que les guérisons. En chirurgie, surtout, l’anatomie pathologique a tracé plus d’une règle qu’on aurait vainement demandée à la théorie. Dans l’observation de la femme Gogue, la cause de la maladie nous a été parfaitement révélée par l’autopsie. C’est à l’altération de la membrane moyenne caractérisée par la présence de dépôts de matière calcaire, qu’est due la formation de l’anévrisme qu’on pourrait désigner par le nom de sénile. Le corps étranger perfore cette membrane, une issue est ouverte au sang, il s’y précipite; ses efforts mul-

tipliés finissent par déterminer une dilatation de la tunique externe, et celle-ci cède à son tour. La formation de la poché, sa composition, scs rapports avec les parties intérieures sont très bien indiqués. L’opération devait être pratiquée, et si elle eût réussi elle eût prolongé les jours de la malade, quoique le principe du mal n’eût pas été détruit. La section des deux membranes internes est conforme aux faits ; c’est au reste ce que des expériences exécutées sur les animaux ont mis hors de doute. Le caillot sanguin qui existait dans la portion de l’artère la plus rapprochée du cœur faisait déjà connaître le travail conservateur delà nature, et si les forces de la malade lui eussent permis de survivre à l’opération, l’oblitération de l’artère n’eût pas tardé à être complète. Quant à l’opération en elle-même, on voit quelle peut se compliquer de plus d’un accident. Ainsi, dans notre observation, le tissu cellulaire, divisé par l’instrument tranchant, s’enflamma, devint le siège d’un vaste foyer de pus qui se fit jour jusque dans la poitrine. Dans un autre cas, nous avons vu l’hémiplégie se montrer à la suite d’une ligature de la carotide, et cette observation nous a paru assez curieuse pour que nous en donnions ici un extrait.

Un jeune homme de dix-huit ans entra en 1834 dans un hôpital de Paris ; ce jeune homme portait dans la région temporale gaucho, au-dessus de l’arcade zygomatique, une tumeur qui soulevait d’une manière visible les téguments , et dont les battements étaient isochrones à ceux du pouls; la main appliquée sur la tumeur sentait un mouvement alternatif d’expansion et de retrait : la compression de la carotide suspendait les battements. Aux différentes questions qui lui furent faites sur l’origine de sa maladie, il répondit qu’il n’avait commencé à s’en apercevoir qu’il y avait quinze mois, et lorsque la tumeur avait déjà acquis un assez fort volume. Le diagnostic fut douteux; les uns pensaient que c’était un anévrisme, les autres une tumeur érectile. Le chirugion de l'hôpital, qui partageait la première opinion , résolut de pratiquer la ligature de la carotide. Cette décision nous parut hasardée -, voici les raisons sur lesquelles nous nous fondions :

64 LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

le volume de la tumeur était peu considérable , ses progrès lents, la nature du mal incertaine; l’indication n’avait donc rien de positif; c’était, au contraire, le cas d’attendre, d’observer le malade pendant un ou deux mois, afin de constater si la tumeur augmentait, et surtout d’en bien fixer les caractères.

Après cette temporisation si bien indiquée, deux circonstances se présentaient: ou la tumeur avait fait des progrès, ou elle était restée stationnaire. Dans le premier cas , les battements devaient avoir acquis plus de force , plus d étendue, la ligature devait alors être pratiquée , lorsque néanmoins de nouvelles recherches, un examen plus approfondi, n’auraient plus laissé d’incertitude. Dans le second cas , pourquoi ne pas recourir à la compression, qui, dans cette région, pouvait être faite avec quelque chance de succès? Je suppose que ce moyen n’eût pas réussi , avant de recourir à la ligature on pouvait faire une ponction exploratrice avec un bistouri long et étroit, véritable pierre de touche dont M. Dupuytren nous a plus d’une fois fait constater l’excellence dans les cas difficiles.

Cette conduite ne fut point suivie, et dans les premiers jours de janvier 1835 , on exécuta les ligatures de la carotide primitive et de la carotide externe. Après cette double opération, les battements de la tumeur cessèrent, et celle-ci s’affaissa. Pendant six jours aucun accident n’eut lieu; mais le septième, après la chute de la ligature , il y eut une première hémorrhagie, et depuis cette époque jusqu’à la terminaison fatale, l’écoulement sanguin se reproduisit à sept reprises différentes. Les forces du malade s’affaiblirent; un ou deux jours avant la mort, le côté droit fut frappé de paralysie. La prostration devenant de plus en plus marquée , ce jeune homme succomba quinze jours environ après la ligature.

A l’autopsie , on constata les dispositions suivantes : La carotide primitive à 1 endroit de la ligature présentait un écartement de deux pouces ; les deux bouts étaient complètement oblitérés; la carotide externe était également oblitérée dans le point de la section» En continuant la dissection,

on arriva sur la tumeur dont le diamètre était d’environ dix lignes. Au toucher, elle était dure, bosselée, caractères qu’on avait reconnus pendant la vie du sujet. Aucune des artères voisines ne présentait de dilatation. On crut cependant que c’était la matière de l’injection qui avait pénétré dans la tumeur (car une injection avait eu lieu, en effet, pour étudier le rétablissement de la circulation). Dans cette pensée, disséqua avec soin les parties; mais au lieu d’un anévrisme, on fut fort étonné de reconnaître une tumeur encéphaloïde. Elle avait la grosseur d’une forte noisette , et s’était développée à la base et dans l’épaisseur du muscle temporal. En raclant, on enlevait de la matière cérébriforme , mais la tumeur avait par elle-même une consistance assez grande. L’examen du cerveau ne montra aucune trace d’altération qui permît d’expliquer l’hémiplégie.

Il est certain que pendant la vie les battements qu’on avait vus et sentis simulaient un anévrisme. Ils étaient dus à la présence de la temporale qui communiquait son impulsion à la tumeur et y déterminait les soulèvements qu’on avait observés. Le diagnostic des anévrismes offre donc des difficultés qu’il n’est pas toujours facile de surmonter ; et ces difficultés, dans le cas dont il s’agit , étaient d’autant plus grandes que les pulsations de la tumeur qui s’enfonçait dans la fosse zygomatique paraissaient cesser par la compression , tandis qu’en réalité la tumeur cessait seulement d’être soulevée. Aussi persistons-nous à dire qu’il eût beaucoup mieux valu attendre , ou tenter la ponction exploratrice.

Les accidents cérébraux ne sont pas autant à craindre que quelques personnes l’ont pensé. Plusieurs fois, la ligature de la carotide a eu lieu sans qu’il y ait eu de symptômes du côté du cerveau. Parmi les faits de ce genre que nous possédons, nous citerons celui d’un soldat russe , communiqué à M. Dupuytren par le docteur Marchai , chirurgien- major au régiment de la Reine (infanterie légère).

Ce soldat avait été blessé près la butte Montmartre, le 30 mars 1814 , par une balle qui avait traversé le masséter, la

branche montante de l’os maxillaire inférieur et divisé la carotide externe. Transporté à l’hôpital Montmartre , il eut une hémorrhagie qu’on parvint difficilement à arrêter au moyen de l’agaric et d’un bandage très compressif. Il était au septième jour de sa blessure , épuisé par la perte de sang, lorsqu’il fut vu par M. Marchai. Ce chirurgien conseilla à l’instant la ligature de la carotide primitive; elle fut pratiquée par M. le docteur Giroux en présence de M. David, du général inspecteur des hôpitaux russes, de plusieurs chirurgiens russes et français. L’opérateur fit baisser la tête du blessé et l’inclina à gauche de manière à tendre la peau et les muscles de la région latérale droite du coi ; puis avec un bistouri droit , il incisa la peau , depuis l’angle de la mâchoire inférieure jusqu’à un pouce de la clavicule , dans la direction de la carotide. Le peaucier, le sterno-mastoïdien, î’omo-hyoïdien , la jugulaire externe, les thyroïdiens et quelques branches nerveuses du facial, de la huitième paire et des cervicales furent mis à découvert. Il n’y eut que très peu de sang, par la précaution que l’on prit de lier les plus petits vaisseaux.

La veine jugulaire ne fut pas intéressée ; on tira un peu en avant la glande thyroïdienne et le sterno-mastoïdien ; ensuite avec l’index et le médius on cherchai* endroit où devait se trouver la carotide primitive. Le tissu cellulaire étant bien séparé do la huitième paire et du grand sympathique , on plaça dessous l’artère un stylet boutonné flexible , garni de deux fils par son autre extrémité ; la ligature fut pratiquée ; des emplâtres agglutinatifs réunirent ensuite les lèvres de la plaie , et on les recouvrit d’un bandage approprié.

Pendant trois jours le malade alla bien, il prit même du vin et quelques bous bouillons ; mais bientôt des accidents se déclarèrent : la fièvre s’alluma; des symptômes de forme adynamique se dessinèrent ; le délire parut et le malade succomba. Le désordre intellectuel des derniers moments fut celui qu’on observe dans une foule d’affections, et ne présenta aucun caractère particulier. A l’autopsie , on trouva que l’artère avait été lésée dans sa branche externe un peu

au-dessus de sa division ; la carotide primitive paraissait fermée et presque oblitérée au-dessous de la ligature. Ce genre de mort a été observé plusieurs fois après la ligature de l’artère carotide primitive. M. Breschet a rapporté dans son Traité d’Hogdson ( t. II, p. 39 ) , qu’un sous - lieutenant ayant reçu un coup de feu , l’artère carotide externe fut divisée à sa partie supérieure; le quinzième jour, il survint une hémorrhagie qui se renouvela les jours suivants; M. Dupuytren fit la ligature de l’artère carotide primitive ; le blessé périt six jours après dans un état adynamique.

Il n’est pas toujours facile d’établir le diagnostic des anévrismes de la carotide. Des tumeurs anévrismales du tronc brachio-céphalique et de la crosse de l’aorte en ont quelquefois imposé pour des anévrismes de cette artère. Les ganglions lymphatiques hypertrophiés , le goitre, simulent aussi l’anévrisme des carotides. Cette dernière affection , surtout lorsque ses artères sont très volumineuses et font éprouver nu doigt des pulsations , peut donner lieu à de grandes incertitudes. Enfin l’on a quelquefois vu les tumeurs encéphaloïdes être prises pour des anévrismes , ainsi que l’atteste l’observation que nous avons rapportée.

Nous ne pousserons pas plus loin ces recherches sur les anévrismes des gros troncs artériels de la partie supérieure du corps; nous allons maintenant étudier ce genre de lésions dans l’extrémité opposée, et cette seule différence de région suffira pour nous en montrer une très grande dans la proportion de ces maladies. Il faut cependant faire observer que la ligature de l’artère iliaque externe, dont je vais maintenant vous entretenir, est une opération assez rare, et que la remarque précédente a seulement rapport aux anévrismes des artères fémorale et poplitée.

Cette ligature et celle de l’artère sous-clavière dont j’ai déjà fait connaître l’observation ont eu le plus heureux résultat : la conservation de deux hommes atteints d’anévrismes considérables , maladie presque toujours mortelle lorsqu’elle est abandonnée à elle-même. Cependant, quoique traitée

par des moyens analogues dans les deux cas, cette maladie est loin d'avoir suivi la même marche pour arriver à la guérison.

Dans un cas, la ligature de l'artère sous-clavière a fait cesser immédiatement, et pour toujours, les battements dans la tumeur, sans causer aucun trouble local ou général ; cette ligature est tombée en temps ordinaire, et sans qu’il soit survenu aucune hémorrhagie ; la plaie s’est cicatrisée , la tumeur a diminué par degrés, et la guérison a suivi le traitement, sans difficulté et sans effort, comme si elle avait dû en être la conséquence naturelle et inévitable.

Dans l’autre cas au contraire, dans celui de la ligature de l’artère iliaque externe, la guérison a été traversée par des accidents sans nombre , qu’il n’était pas plus facile de prévoir que de prévenir, et contre lesquels il a fallu mettre successivement en usage toutes les ressources de la chirurgie, de la médecine et de l’hygiène.

C’est qu’il n’en est pas des maladies comme d’un sujet mathématique doué de propriétés constantes et inaltérables, et où les données positives conduisent toujours, par des opérations bien connues, à un résultat identique et certain.

Les forces et les phénomènes de la vie, les maladies qui en sont des altérations, l’action des médicaments qui ont pour but de guérir ces maladies, présentent des données qui ne sont rien moins que constantes et invariables. Aussi ces forces, ces phénomènes et leurs altérations offrent, dans une multitude de circonstances , des perturbations qui échappent quelquefois aux calculs de la prévoyance la plus éclairée.

La ligature de l’artère iliaque externe semble au premier aspect présenter plus de difficulté et de dangers que celle de l’artère sous-clavière.

Ce n’est pas en effet sans un sentiment de crainte qu’on songe qu’il faut aller chercher cette artère jusque dans le ventre , lorsqu’on veut en faire la ligature ; mais, dans la pratique , cette ligature est généralement moins difficile et

n’est pas plus dangereuse que celle de l’artère sous-clavière.

On incise les parois de l’abdomen dans la taille au haut appareil , on ouvre même le péritoine dans presque toutes les opérations de hernie , pourquoi ne les inciserait-on pas pour guérir une maladie aussi grave qu’aucune des précédentes? Le lieu où cette incision doit être pratiquée et la disposition du péritoine rendent cette artère facile à découvrir, et le péritoine facile à ménager.

A cet effet, plusieurs procédés peuvent être mis en usage :

Le premier consiste à inciser les parois de l’abdomen parallèlement à la direction de l’artère, en partant du point où elle passe sous l’arcade crurale, et en remontant parallèlement au bord externe du muscle droit > ers l’ombilic.

Le second procédé consiste à inciser les parois du ventre dans la direction de l’artère iliaque, parallèlement à l’arcade crurale et à un demi-pouce au-dessus de celle-ci ; c’est le procédé d’Àbernelhy.

Le troisième consiste à faire aux parois de l’abdomen audessus de l’arcade crurale une incision en croissant, laquelle commençant au-dessus de l’épine antérieure et supérieure de la crête de l’os des îles \ient se terminer au-dessus de l’anneau inguinal ; c’est le procédé d’Astley Cooper.

L’incision suivant le premier procédé donne une ouverture parallèle à l’artère iliaque , mais qui ne peut avoir de largeur que celle qui résulte de l’écartement des bords de la plaie , ce qui rend difficile la recherche de l’artère , son isolement d’avec les parties voisines, ainsi que les manœuvres nécessaires pour porter et serrer la ligature. Cette incision expose, en outre, au risque d’ouvrir le péritoine, qui, à mesure qu’il s’éloigne de l’arcade crurale pour remonter vers l’ombilic , adhère plus intimement aux parois de l’abdomen.

L’incision parallèle à l’arcade crurale étant perpendiculaire à l’artère iliaque, donne une plus grande facilité pour toutes les parties de l’opération ; d’ailleurs elle tombe précisément sur la ligne où le péritoine abandonne les parois de

LEÇONS DE M. DUPUYTKEN.

l’abdomen pour se réfléchir sur le bassin , et au milieu d’un tissu cellulaire lâche et graisseux qui remplit l’espace triangulaire que les parties laissent entre elles au moment de leur séparation.

Celle-ci donne plus de facilité pour détourner le péritoine, et expose beaucoup moins que la précédente au risque d’ouvrir cette membrane ; elle expose pourtant , lorsqu’on prolonge sans mesure l’incision jusque par-delà l’anneau inguinal, à ouvrir l’artère épigastrique.

Dans l’un et dans l’autre procédé, on peut faire la ligature de l’artère plus ou moins haut; en la pratiquant très haut, on s’éloigne de la tumeur , mais on s’expose à ouvrir le péritoine ; en la pratiquant fort bas , on évite ce danger , mais la ligature tombe si près de la tumeur et de l’origine de l’artère épigastrique que le sac anévrismal peut être secondairement affecté d’inflammation et s’ouvrir dans la plaie, et que le bout inférieur, continuant à être parcouru par le sang de l’artère épigastrique, peut conserver son calibre et entretenir ou bien rétablir la circulation elles battements dans la tumeur anévrismale.

Dans ces procédés divers , on isole l’artère d’avec le corps pampiniforme placé à son côté externe et d’avec la veine et le plexus lombaire placés à son côté interne , au moyen du doigt plutôt qu’avec le bistouri. La laxité du tissu cellulaire rend facile cette séparation, qui pourrait devenir dangereuse avec l’instrument tranchant.

II est plus facile de trouver la fin de l’artère iliaque externe chez la femme que chez l’homme ; elle a moins de profondeur chez la première : ce qu’il faut attribuer aux dimensions en largeur plus grandes , et à la moindre profondeur du bassin des femmes. Quel que soit le sexe des sujets, la ligature est plus facile chez les individus maigres que chez ceux qui sont chargés d’embonpoint.

L’observation suivante fera connaître l’application de ces principes.

Obs. VII. — Ligature de l’artère iliaque externe; guérison. — Berger (François), ancien militaire, maintenant tailleur

de pierres et salpêtrier, suivant les circonstances, âgé de quarante-cinq ans, d’une constitution forte et sèche, d’un tempérament sanguin et nerveux, d’un caractère tout à la fois irascible, impatient et concentré, d’une santé qui ne fut jamais altérée que par huit ou dix hémorrhagies nasales , et deux affections psoriques, maladies de sa jeunesse et dont il fut parfaitement guéri , fit , au mois de juin 1815, un effort pour soulever une planche dont l’extrémité était appuyée sur l’aine gauche. Il ressentit dans cette partie une douleur vive, mais momentanée , qui ne l’empêcha pas de continuer son travail ce jour-là et les jours suivants.

Cependant, au bout de deux mois, Berger sentit, à l’aine gauche , à deux pouces environ au-dessous de l’arcade crurale, une tumeur du volume d’une noisette, parfaitement indolente , et à laquelle, pour cela meme , il ne fit aucune attention.

Cette tumeur fit des progrès presque insensibles jusqu’au mois de juin 1816.

A cette époque, le malade, ayant fait un nouvel effort pour soulever une poutre , la tumeur prit subitement le volume d’un œuf de poule; enfin , trois semaines avant son entrée à l’hôpital, il était tombé sur la rampe d’un large bassin de cuivre employé à la cristallisation du salpêtre. Dans cette chute, le poids du corps porta, par une sorte de fatalité, sur la tumeur. Celle-ci prit alors un développement qui causa de l’inquiétude au malade et l’obligea à consulter un chirurgien, lequel , après avoir reconnu la maladie, l’envoya à l’Hôtel-Dieu, où il entra le 23 août 1816.

La tumeur, située, comme il a été dit, à l’aine gauche , et sur le trajet de l’artère fémorale , avait alors le volume et la forme d’une grosse poire , dont la base aurait été tournée en haut, et le sommet dirigé en bas et en dedans ; elle commençait un peu au-dessus de l’arcade crurale, et s’étendait à quatre pouces au-dessous; sa largeur était de deux pouces et demi; sa saillie au-dessus du niveau des autres parties, était de deux pouces; elle présentait non des mouvements de soulèvement en masse, mais des dilatations et des resser-

rements alternatifs, parfaitement isochrones aux mouvements du cœur. Si l’on exerçait une compression surîa fin de l’aorte ventrale, ou sur la partie de l’iliaque externe qui répond à la branche horizontale du pubis, on suspendait toute espèce de mouvements dans la tumeur qui, en même temps, diminuait sensiblement de volume et de tension; si l’on comprimait l’artère fémorale à sa partie moyenne , les battements paraissaient plus forts, la tumeur devenait plus volumineuse et plus tendue.

En comprimant cette dernière , elle disparaissait en partie, et l’on sentait alors que ses parois étaient inégales et comme de consistance cartilagineuse; la pression était-elle subitement levée, la tumeur reprenait son volume et sa tension en deux ou trois temps, ou degrés distincts et isochrones aux mouvements de systole du cœur et de dilatation des artères; elle était d’ailleurs parfaitement indolente et n’avait pas changé la couleur de la peau.

Il ne pouvait y avoir aucun doute que cette tumeur ne fût un anévrisme de l’artère fémorale, et comme elle avait fait depuis quelque temps des progrès très rapides , il ne pouvait y avoir non plus de doutes sur le danger de l’abandonner à elle-même, et sur la nécessité d’agir.

Deux méthodes de traitement pouvaient être mises en usages , la compression et la ligature. Si la compression ne réussissait pas , elle devait du moins préparer le succès de la ligature ; il fut résolu que la compression serait tentée et qu’elle serait secondée par l’application de la glace sur la tumeur; • ' ^

Convaincu par plusieurs essais de la facilité avec laquelle on pouvait comprimer avec les doigts l’artère iliaque externe, au-dessus de l’arcade crurale, sur la branche horizontale du pubis, je fis construire par Sir Henry, l’un de nos plus intelligents couteliers, une machine au moyen de laquelle un appui étant pris sur le sacrum , la fin de l’artère iliaque externe se trouverait comprimée à l’aide d’une pelote qu'une vis de pression mettrait en mouvement.

Cette machine ayant clé appliquée à un demi-pouce en-

Ligature des principaux troncs artériels . 73

Vifon au-dessus de l'arcade crurale , la circulation fut parfaitement suspendue dans les artères inférieures ainsi que les battements dans la tumeur, sur laquelle on plaça, dans une vessie de porc, de la glace pilée qu’on renouvelait aussitôt qu’elle était fondue. Toutes les parties environnantes étaient recouvertes de draps en plusieurs doubles, de telle manière que la glace ne pouvait pas avoir d’action sur elles.

Tel fut le premier appareil de compression employé sur Berger. On ne tarda pas à reconnaître ses imperfections.

Les battements de la tumeur anévrismale , qui dans les premiers moments de l’application étaient exactement suspendus, reparaissaient aussitôt que le malade parlait, toussait, ou bien au plus léger mouvement qu’il faisait. Son corps, quoique placé sur un plan horizontal , glissait vers les pieds du lit , excité à ce mouvement par la compression , dont , par ce moyen , il cherchait à éluder la douleur. Enfin , lorsque cette compression était exacte , elle devenait si fatigante qu’elle pouvait à peine être supportée quinze ou vingt minutes pendant l’application de la glace , tandis quelle pouvait être supportée pendant une demi-heurt* lorsqu’on n’employait pas de glace. Celle-ci rendait les douleurs presque intolérables; le malade les comparait tout à la fois à un sentiment de brûlure et de déchirement.

Les douleurs que la compression produisait se faisaient sentir encore quelques minutes après qu’elle avait été levée; il arrivait même alors quelles se faisaient sentir avec plus d’intensité. Ces douleurs , évidemment dues à la compression des nerfs cruraux, cessaient entièrement au bout de cinq à six minutes.

Plusieurs corrections furent faites à cette machine ; mais comme elle avait toujours l’inconvénient de ne pas faire corps avec le bassin , de n’en pas suivre les mouvements , et que îe corps tout entier glissait vers le pied du lit, en exécutant en avant un mouvement qui le dégageait d’entre les deux points de compression de la machine , celle-ci ne pouvait êtr© -efficace.

Cette compression intermittente fut néanmoins exercée

Ift, E. B.

jusqu’au 18 septembre; elle était devenue si douloureuse pour le malade , qu’on fut obligé de l’abandonner.

Cependant à cette époque la tumeur était dimiunée d’une manière sensible. Je permis au malade de se lever pendant quelques jours. Il éprouva alors dans l’articulation du genou du côté gauche un sentiment de gêne et de roideur qui fut dissipé au bout de quarante-huit heures.

Ces difficultés ne me firent pas renoncer à l’espoir d’obtenir la guérison par la compression. Une nouvelle machine , plus simple que la première, analogue au bandage de Camper, et construite d’après les mêmes principes par M. Yerdier, habile chirurgien herniaire, fut employée sur Berger. Elle consistait en une bande d’acier élastique, formant les cinq sixièmes d’un ovale. L’extrémité droite, élargie et aplatie, prenait un point d’appui sur la hanche du même côté; l’extrémité gauche, plus étroite et contournée de haut en bas, d’avant en arrière et de droite à gauche , offrait à six pouces de sa terminaison une pelote qui répondait exactement au point où l’artère iliaque externe passe sur le corps du pubis. Ce bandage avait son élasticité pour tout moyen d’action. On en fit l’application le 20 septembre.

Il fut aisé de voir qu’il avait sur la première machine l’avantage de suivre tous les mouvements du corps : avantage qui donnait à la compression une exactitude et une fixité qui auraient atteint certainement le but proposé, si le malade eût été plus courageux et moins impatient.

On recommença les applications de glace pilée , qu’on renouvelait aussi souvent qu’il était nécessaire.

La compression, qui pouvait être graduée et exercée avec la plus grande exactitude au moyen de sous-cuisses, ne put être supportée par le malade plus long-temps que celle de la première machine ; il la supporta même plus impatiemment encore, et dès le 9 octobre, c’est-à-dire dix jours après la première application de ce nouveau bandage qui avait été levé plusieurs fois , Berger demanda avec instance à être opéré. Ce fut en vain que je cherchai à lui faire sentir tous les avantages d’un moyen qui pouyait le guérir sans opéra-

tion ; il se refusa constamment à l’emploi de la compression , et il ne cessa de solliciter l’opération. Enfin cédant à ses instances , je résolus de l’opérer, et à cet effet je donnai quelques jours de repos au malade. Ce temps devait être employé à le remettre de l’état nerveux où l’avait jeté la compression , à le préparer à l’opération , et à faire sur le cadavre des essais propres à en rendre la pratique plus sûre sur le vivant.

La tumeur anévrismale était alors réduite aux deux tiers de son volume , et la force des battements était notablement diminuée.

Le 9 et le 10 octobre , il éprouve dans la tumeur des douleurs qui se font sentir à son côté interne, et se propagent jusqu’à la partie moyenne de la cuisse; elles surviennent par intervalle et sont assez vives pour le réveiller en sursaut ; elles avaient cessé le 13 , mais il restait à la partie postérieure de la cuisse et suivant la direction du nerf sciatique , des dou* leurs qui , quoique moins vives , avaient le même caractère. Le malade était habituellement constipé, on lui administra, le 14 et le 15, des lavements émollients qui ne procurèrent que deux petites selles de matières sèches et noires.

L’opération devant être pratiquée le lendemain, je prescrivis un once de sirop diacode , ce qui fit goûter au malade un sommeil tranquille pendant six heures.

L’appareil instrumental se composait de plusieurs bistouris droits ou convexes sur le tranchant, d’un bistouri boutonné droit, d’une sonde cannelée, de deux stylets aiguillés, enfilés de larges rubans de fil cirés, de pinces, de ciseaux, de plusieurs petits cylindres de linge et d’éponges.

Le malade étant dans une situation horizontale, un aide fut placé de façon à pouvoir suspendre , momentanément au moins, le cours du sang dans les membres inférieurs par la compression de la fin de l’aorte ventrale. Je commençai alors, à un pouce au dessous et en avant de l’épine antérieure et supérieure de la crête de l’os des îles , une incision parallèle à l’arcade crurale, et qui fut conduite jusqu’à l’extrémité externe de l’anneau inguinal. La peau, l’aponévrose et les

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

muscles furent divisés successivement, et avec beaucoup de précaution ; bientôt j’arrivai au tissu cellulaire, qui était jaunâtre, légèrement injecté, d’une densité remarquable, et contenant un assez grand nombre de ganglions lymphatiques avec lesquels il formait une couche épaisse qui adhérait intimement à l’artère iliaque externe, circonstance qui fit éprouver quelques difficultés pour mettre cette artère à nu. Non seulement il fallut enlever le tissu cellulaire couche par couche, mais il fallut, pour favoriser cette dissection très délicate, faire à l’arcade crurale, qui était fortement tendue, plusieurs petites incisions perpendiculaires à la première. L’artère ayant été dégagée en dehors du tissu cellulaire et du corps pampiniforme , séparée en dedans de la veine iliaque , au moyen du doigt indicateur, et en usant toujours de grandes précautions, elle fut soulevée avec les deux doigts indicateurs, pendant qu’un aide engageait au-dessous d’elle une sonde cannelée.

L’artère ayant alors été comprimée sur la sonde , tout battement fut suspendu dans la tumeur. Une première ligature fut placée à un pouce environ au-dessus de la tumeur anévrismale, au moyen d’un stylet aiguillé conduit dans la cannelure de la sonde.

Une ligature d’attente fut placée de la mémo manière à un demi-pouce plus haut.

L’artère fut alors soulevée, en tirant sur les deux bouts de la ligature et en appuyant médiocrement la pointe de l’indicateur gauche sur le fond de l’anse , ce qui suspendit de nouveau la circulation ; l’artère , qui avait été parfaitement isolée , fut liée immédiatement et sans aucune interposition de corps étranger. Tout aussitôt le battement cessa dans la tumeur.

Une chose parut remarquable pendant l’opération : c’est que le malade contractant avec force les muscles de l’abdomen, les bords de la plaie étaient presque mis en contact, et le péritoine, repoussé en dehors par les intestins , venait se présenter sous le bistouri. Ces circonstances obligèrent à employer les doigts d’un aide pour repousser le péritoine

et les intestins , et pour tenir les bords de la plaie écartés.

La première ligature fut placée dans l’angle inférieur de la plaie, celle d’attente dans l’angle supérieur. L’une et l’autre furent enveloppées dans une petite compresse. La plaie fut couverte d’un linge troué enduit de cérat, par-dessus lequel furent mis des plumasseaux de charpie fine ; des compresses triangulaires et le spiea de l’aine complétèrent le pansement. Ainsi fut terminée heureusement et sans beaucoup de difficultés, la ligature de l’artère iliaque externe. A juger de ses suites par celles qu’avait eues la ligature sous-clavière, le malade aurait dû arriver sans peine et en peu de temps à une guérison parfaite. Au lieu de cela, c’est l’époque où va commencer pour lui une longue suite d’accidents que je vais exposer, d’abord parce qu’ils font partie essentielle de l’observation, et ensuite parce qu’ils prouvent combien l’art de traiter est utile à l’art d’opérer.

Les premiers accidents éprouvés par le malade sont évidemment nerveux : ils se sont reproduits pendant toute la maladie, et ont compliqué chacun des autres accidents survenus pendant son cours.

f Berger avait supporté l’opération sans proférer la moindre plainte ; mais il éprouva des envies de vomir et une légère syncope immédiatement après le pansement.

Il fut couché, la tête élevée sur des oreillers, les cuisses et les jambes fléchies sur le bassin, et le membre abdominal gauche environné de sachets remplis de cendres et de draps chauds. L’infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d’oranger fut prescrite pour boisson , et des bouillons pour aliments.

Pendant tout le cours de la journée , le malade n’éprouva aucun engourdissement dans le membre. La sensibilité et la myotilité se conservèrent dans toute leur intégrité. La chaleur ne fut pas suspendue un seul instant , même elle sembla au malade être supérieure à celle du côté opposé, cependant l’application de la main ne faisait remarquer aucune différence de température entre les membres. La physionomie était néanmoins altérée ; des douleurs assez vives se faisaient

sentir à l’abdomen, et principalement dans la région épigastrique. Il y avait éructation continuelle de gaz. Au milieu de la journée, le malade éprouva une chaleur générale, un peu de soif ; sa face se colora fortement ; son pouls devint fréquent et dur. Le soir, la région épigastrique était ballonnée et résonnait par la percussion; le malade était dans une anxiété extrême.

On ordonna de l’infusion de fleurs de camomille et d’anis édulcorée , des frictions sèches sur la région épigastrique, et une saignée dans la nuit, s’il se manifestait des signes de congestion vers le cerveau ou ailleurs.

La nuit , il y eut des douleurs à la région épigastrique avec évacuation d’une grande quantité de gaz; point de sommeil.

Le second jour, le membre jouissait toujours de sa sensibilité et de sa mobilité. La chaleur parut supérieure à celle du membre opposé; on ôta les sachets de sable et l’on se contenta de l’envelopper avec des flanelles chaudes. Les douleurs à l’épigastre étaient toujours très vives. L’estomac était tellement distendu par des gaz , qu’il se dessinait à travers les parois de l’abdomen; il y avait des éructations. Le pouls était moins développé que la veille, la face grippée , la langue sèche, couverte d’un enduit noirâtre qui existait aussi sur les lèvres et sur les dents.

Cn ordonna un lavement composé d’une décoction de deux onces de tamarin dans huit onces d’eau; mais comme il ne produisit aucun effet, on en administra un second composé de deux onces de tamarin dans dix onces d’une infusion de fleurs de camomille. Celui ci fut rendu peu de temps après, coloré par les matières fécales : il détermina également l’issue de quelques vents qui soulagèrent momentanément le malade, ce qui lui procura quelques instants de sommeil. Mais la douleur de l’épigastre se renouvela bientôt; elle était toujours accompagnée d'une abondante évacuation de gaz par la bouche. Au milieu du jour, la face se colora fortement, le pouls devint dur et fréquent, la douleur de l’épigastre s’étendit aux hypocondres. Üne saignée de deux palettes et

demie fut pratiquée au bras, des lavements émollients et de la limonade végétale furent prescrits.

Ces moyens calmèrent un peu les douleurs et amenèrent quelques heures de sommeil.

Le soir, il y avait un peu de trouble dans les idées; le malade ne conservait aucun souvenir de ce qui s’était passé dans la journée j la région épigastrique était toujours douloureuse, tendue, et résonnait à la percussion; il y avait toujours par la bouche un dégagement de gaz presque continuel, la langue était rouge et sèche; le pouls dur et fréquent. Une seconde saignée de deux palettes fut pratiquée au milieu de la nuit; les lavements , et surtout l’introduction souvent répétée d’une sonde dégommé élastique dans l’anus, firent rendre une assez grande quantité de vents , mais n’amenèrent aucune évacuation de matières fécales. Ces moyens procurèrent encore un peu de calme et plusieurs heures de sommeil.

Le troisième jour , la figure n’était plus grippée comme la veille ; le malade était moins inquiet; le pouls avait perdu de sa fréquence et de sa dureté ; la langue était moins sèche ; la peau un peu moite , la région de l’estomac moins tendue etmoins douloureuse. On continuala limonade végétale et l’on administra deux demi-lavements ; on mit dans chacun d’eux une demi-once d’huile de ricin; ils ne furent pas rendes, mais l’urine fut abondante. Le soir, l’état du malade était encore meilleur; la nuit suivante il dormit pendant trois heures.

Le quatrième jour, le pouls était presque naturel , la langue humectée, et les douleurs de l’épigastre beaucoup moins vives ; mais il se dégageait toujours une grande quantité de gaz parla bouche. Le membre n’avait rien perdu de sa sensibilité , de sa contractilité ou de sa chaleur ordinaires. On donna deux bouillons dans le courant de la journée, et l’on continuala limonade , les lavements émollients , et l’introduction fréquemment répétée de la sonde de gomme élastique dans l’anus. Le soir, même état. Le malade se senta.t un peu d’appétit : on prescrivit deux bouillons. 11 y eut

plusieurs heures de sommeil pendant la nuit; mais il fut plusieurs fois interrompu par des rêves fatigants et pénibles.

Le cinquième jour, l’appareil étant traversé parla suppuration fut enlevé sans causer la moindre douleur , au grand étonnement du malade, qui s’attendait à éprouver de cruelles souffrances. A trois lignes de l’angle supérieur ou externe de la plaie, on observa une petite tache noire de deux lignes de diamètre , et qui probablement avait été provoquée par la compression exercée par le spica de l’aine.

La tumeur anévrismale n’avait plus que le tiers de son volume, et n’offrait aucun battement. Les artères poplitée, tibiale postérieure et pédieuse n’en offraient pas non plus , et cependant on sentait quelles étaient pleines. L’application la plus légère de la main était ressentie dans toutes les parties du membre, et la chaleur, loin d’avoir é*prouvé de la diminution, semblait être augmentée. La douleur de l’épigastre avait presque entièrement disparu, mais l’éructation persistait ; la langue était rouge et sèche et le pouls encore fréquent. Il y avait un peu de toux , et à chaque effort le malade éprouvait une douleur assez vive à la plaie. Celle-ci fut pansée avec des bandelettes de cérat et de la charpie fine, maintenue par des compresses et un bandage triangulaire. On continua la limonade et les bouillons.

Dans la journée , le malade eut un peu de trouble dans les idées. La nuit fut très agitée , il eut un peu plus de délire. Deux lavements émollients amenèrent une selle copieuse de matières noires et consistantes. Après celte évacuation, le délire cessa.

Le sixième jour au matin, la face était triste , la langue sèche et brune, le pouls fréquent, les lèvres et les dents étaient couvertes d'un enduit fuligineux. La plaie fut pansée comme la veille. La tumeur offrit pour la première fois un léger frémissement. On prescrivit ce jour-là de la bière coupée pour boire alternativement avec de l’eau de Seltz. Le soir, le malade paraissait moins inquiet; sa figure était calme. La nuit suivante, il eut plusieurs heures de sommeil.

Le septième jour, la langue était sèche et rouge, le pouls

moins fréquent que la veille , la voix un peu altérée. Il n’y avait d’ailleurs nulle difficulté de respirer, aucune douleur à la poitrine et à l’abdomen , si l’on en excepte celle qui se faisait ressentir à la plaie , chaque fois qu’il survenait des quintes de toux. Le membre était chaud, sensible, facile à mouvoir ; la suppuration abondante , mais de bonne nature. La plaie était vermeille; la tumeur offrait , comme la veille, de légers frémissements. On continua l’eau de Seltz et la bière; on donna quatre bouillons. Deux lavements émollients furent administrés dans la journée; ils occasionnèrent d’abord une légère colique qui fut bientôt suivie de deux évacuations assez copieuses de matières jaunâtres et liquides; trois autres selles eurent lieu dans la journée; un peu d’appétit se fit sentir; deux autres bouillons furent permis. La nuit suivante , trois autres selles de matières liquides , mais peu abondantes. Vers le matin, il y eut plusieurs heures de sommeil.

Le huitième jour, il y avait une moiteur générale ; la figure était bonne , le pouls calme , la langue rouge et humide ; la suppuration , quoique abondante , était toujours de très bonne nature. Le membre continuait à jouir de sa sensibilité , de sa contractilité et de sa chaleur , qui ne furent pas altérées un seul moment dans le cours de la maladie.

On constata plusieurs fois dans les pansements subséquents que la tumeur offrait des battements sensibles au toucher , mais qui l’étaient encore plus à la vue , lorsque , prenant pour terme de comparaison un point fixe, on regardait la tumeur avec beaucoup d’attention. Dans la journée, le malade eut deux petites selles ; il en eut trois autres au commencement de la nuit; elles étaient jaunâtres et liquides. Le reste de la nuit, qui fut très calme, le malade goûta pendant sept ou huit heures un sommeil réparateur; et dès ce moment, il cessa d’éprouver à la région épigastrique ce sentiment pénible et quelquefois douloureux qui s'était développé peu d’heures après l’opération, et qui jusque là ne lui avait laissé que quelques instants de repos. L’éructa-

82 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

tion presque continuelle qui l’avait tourmenté jusqu’alors cessa aussi entièrement.

Le neuvième jour , on remarqua, pendant le pansement, du côté gauche de l’abdomen , à quelques lignes au-dessus de la plaie, des battements extrêmement forts, et qui semblaient appartenir à l’artère iliaque externe. La tumeur anévrismale offrait des battements plus distincts encore que de coutume ; on observait néanmoins dans son volume une diminution qui devenait chaque jour plus sensible. La petite escarre qui s’était formée à quelques lignes de l’angle externe de la plaie , lors de la levée du premier appareil, et qui probablement avait été produite par la compression exercée par le bandage , était presque entièrement séparée des parties vivantes. A cette époque, pour rétablir les forces du malade affaibli par la diète , on lui donna deux cuillerées de vin de Bordeaux soir et matin.

Du deuxième au douzième jour , le malade éprouva par intervalles des hoquets qui n’étaient d’ailleurs accompagnés d'aucun autre symptôme fâcheux, mais qui revenaient assez fréquemment pour interrompre son sommeil. Il avait de l’appétit, on lui accorda deux soupes et quatre bouillons. Trois cuillerées de vin de Bordeaux furent données après les soupes, et l’on continua toujours pour boissons habituelles la bière et l’eau de Seîtz.

Pendant la nuit du douzième jour le malade ressentit dans les membres inférieurs des douleurs vagues qui, quoique passagères , occupèrent assez son imagination pour amener la cessation complète des hoquets.

Le treizième jour on observa que la quantité assez considérable de pus que fournissait la plaie venait d’un petit foyer placé au-dessus de son angle supérieur, du côté interne de la crête de l’os des iles. En exerçant dans ce lieu une légère pression, dirigée de haut en bas , on déterminait l’évacuation complète du foyer. Gomme l’appétit du malade augmentait, on lui permit un peu plus d’aliments. La nuit fut très bonne.

Le quatorzième jour, les battements observés dans la di-

rection de l’artère iliaque avaient cessé. Ces battements étaient très manifestes du côté opposé. On remarqua également que ceux de la tumeur étaient irréguliers et intermittents : ces intermittences duraient souvent plusieurs secondes, et pendant ce temps, les artères du reste du corps n’offraient rien d’analogue, ce qui indiquait assez que ces intermittences tenaient à des difficultés tout-à-fait locales dans la circulation.

Le quinzième jour, les ligatures ayant été soulevées légèrement, sortirent de plusieurs lignes hors de la plaie; elles ne furent pourtant pas enlevées. Le soir il y avait une violente céphalalgie; le malade n’avait point été à la selle depuis plusieurs jours, on prescrivit un lavement émollient et l’application d’un sinapisme au pied droit. Quelques heures après ce lavement, le malade eut deux selles assez copieuses; la céphalalgie fut dissipée, et il dormit bien le reste de la nuit.

Le seizième jour les deux ligatures, celle qui avait été serrée comme celle qui ne l’avait pas été , tombèrent en meme temps et d’elles-mêmes. La ligature d’attente formait une petite anse, dont les extrémités étaient intimement réunies par du pus desséché. La ligature qui avait été serrée avait la forme d’une tige terminée par un petit cercle , dans l’aire duquel il n’y avait aucun débris de l’artère coupée (1). L’appétit du malade augmentant chaque jour, on lui prescrivit pour aliment deux côtelettes et plusieurs soupes; on continua le vin de Bordeaux, la bière et l’eau de Seltz.

Le vingtième jour de l’opération, les battements de la tumeur étaient toujours sensibles au toucher et à la vue, la suppuration était toujours très abondante; on pansa deux

(i) Les praliciens ont long-temps attaché une grande importance aux ligatures d’attente. Depuis ce moment je m'en suis abstenu dans tous les cas d’anévrisme que j’ai eus à opérer. Des expériences que j’ai faites démontrent : que les ligatures d’attente sont plus propres à occasionner qu’à prévenir les hémorrhagies; qu’elles coupent souvent les artères avaDt la ligature qui a été serrée ; qu’enfin elles ne peuvent arrêter une hémorrhagie, puisqu’elles agissent sur une partie enflammée du vaisseau , qui est devenu sécable ? et Cvût la constriction produirait bientôt la division,

fois par jour, et à chaque pansement on exerçait au-dessus et au-dessous de la plaie de légères pressions pour donner issue au pus qui venait principalement de l’angle supérieur. On administrait tous les deux ou trois jours des lavements émollients pour combattre la constipation habituelle du malade.

Le vingt-troisième jour, les angles delà plaie commençaient à se cicatriser j on réprima avec le nitrate d’argent fondu les bourgeons charnus qui, dans quelques points, s’élevaient au-dessus du niveau de la peau. Le matin et le soir de ce jour on trouva au milieu du pus quelques stries de sang. Le malade n’avait pas dormi la nuit , il s’était livré sans réserve à toutes sortes de mouvements. Vers les neuf heures du soir il y eut une première hémorrhagie qui imbiba l’appareil ; la quantité de sang fut évaluée à une demi-palette. L’appareil enlevé , on examina la plaie avec beaucoup d’attention ' mais comme le sang était arrêté, on ne put découvrir de quel point il provenait; on pansa la plaie comme les jour# précédents.

Le vingt-quatrième jour au matin il survint une deuxième hémorrhagie plus abondante que la première : elle fut accompagnée de douleurs un peu vives à la plaie. Le sang parut venir de la partie inférieure de la plaie , et il était éminemment artériel ; son écoulement avait lieu en nappe et non eri jet , et il sourdait sur les côtés d’un caillot. Une compression exercée avec l’index et le médius de la main droite, à un pouce au dessus de la plaie , ne produisit aucun effet ; exercée au-dessous de la plaie, elle suspendit l’écoulement du sang, et donna le temps de nettoyer celle-ci des caillots qu’elle contenait. La compression exercée par les doigts fut remplacée par une compresse graduée , soutenue au moyen du bandage élastique et circulaire dont il a été parlé ; la plaie fut recouverte d’un peu de charpie. La figure du malade était altérée, et déjà l’éructation avait recommencé.

L’artère iliaque soulevée sur une sonde cannelée, on la vit distinctement, et elle put être comprimée par le doigt. A. chacune de ces dernières épreuves les battements cessèrent'

dans la tumeur. Enfin elie fut liée , et dès lors et pendant six jours les battements ne reparurent plus. D’ailleurs, la compression exercée sur cette artère au-dessus de la ligature ne ralentissait en rien les battements de la tumeur; le sang qui les produisait provenait d’une source plus éloignée; en effet, en comprimant l’aorte ventrale, on les faisait cesser; le sang ne provenait donc pas du bout de l’artère qui avait été lié, mais des artères placées dans l’intervalle de la ligature et de l’aorte ventrale. Or, quelle pouvait être l’artère qui avait ainsi rétabli le cours du sang, si ce n’était l’iliaque interne , à laquelle se joignait peut-être la sous-sternale ?

Mais par quel tronc le sang était-il ramené dans le sac anévrismal ?

L’artère fémorale n’offrait aucun battement au dessous de la tumeur, et sa compression paraissait les accroître au lieu de les diminuer.

Était'il ramené par l’artère fémorale profonde? La situation de cette artère derrière la tumeur empêchait de résoudre cette question. Était-il enfin ramené par l’artère épigastrique? On connaît la double communication de cette artère avec la sous-sternale et l’obturatrice ; on sait même qu’une branche artérielle quelquefois très considérable s’étend de l’une à l’autre de ces dernières artères. Cette idée conduisit à parcourir a\ ec attention le trajet de l’artère épigastrique , et ce ne fut pas sans étonnement qu’on sentit des battements très larges et très développés sur ce trajet , à travers l’épaisseur des parois de l’abdomen, et surtout au voisinage de la tumeur. Il parut dès lors probable que l’artère épigastrique était le principal agent du retour des battements dans la tumeur, et qu’ici, comme cela est quelquefois arrivé à la suite de la ligature de l’artère carotide primitive , la trop grande facilité des communications , loin de favoriser la guérison , avait au contraire reproduit la maladie. Dans le cas particulier qui nous occupe, cette facilité avait de plus le grave inconvénient de donner lieu à des hémorrhagies qui pouvaient devenir fatales.

Personne n’ignore la gravité des hémorrhagies consécu- ÏIÎ. e. b. 9

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

tives, et qu’à perte de sang égale ou même inférieure, elles sont infiniment plus dangereuses que les hémorrhagies primitives. Abandonnées aux efforts de la nature, celles-ci paraissaient devoir entraîner la mort du malade immédiatement, ou bien en donnant lieu à une affection soit adynamique, soit ataxique. Je savais qu’une hémorrhagie, beaucoup moins grave il est vrai, s’était terminée spontanément chez un malade opéré par M. Moulaud ; mais je savais aussi qu’une autre hémorrhagie avait été funeste à un malade opéré par le célèbre A. Cooper lui-même.

Je ne voulais abandonner mon malade ni au hasard qui avait sauvé le premier, ni au sort qui avait frappé le second. Mais ici les difficultés se présentaient en foule : le sang provenait-il du bout supérieur de l’artère ou bien de l’inférieur? Dans le premier cas , la ligature d’attente étant tombée depuis long-temps, l’artère ayant dû se retirer après la section de ses parois, il paraissait presque impossible de pouvoir la lier de nouveau. Il était bien plus probable, d’après tout ce qui avait été observé antérieurement, queri’hémorrhagie venait du bout inférieur. En admettant que telle fût la source du sang, il restait encore à trouver un moyen pour l’arrêter.

Fallait-il lier le bout inférieur de l’artère au-dessus de la tumeur? Mais outre que ce bout était très court, ce qui aurait rendu la ligature presque impossible à placer sans entamer la tumeur, ce bout d’artère devait être plongé dans un tissu cellulaire enflammé, et participer lui-même à cet état qui rend les parois des vaisseaux tellement sécables, que les ligatures les plus méthodiquement appliquées coupent presque aussitôt les parties qu’elles ont embrassées , et que l’hémorrhagie reparaît après quelques heures. D’ailleurs si cette ligature tombait au-dessous de l’origine de l’artère épigastrique, celle-ci pouvait entretenir seule l'hémorrhagie en continuant à verser dans la plaie le sang qu’elle recevait , suivant toutes les apparences, de la mammaire interne ou de l’obturatrice. Fallait-il faire la ligature du tronc de l’artère fémorale au-dessous de la tumeur anévrismale dans l iirien-

lion d’empêcher le sang de refluer par celte artère jusqu’à la tumeur ? Mais d’abord il était douteux que ce fût la source de l’hémorrhagie, ensuite cette ligature devait tomber bien au-dessous de l’origine de l’artère fémorale profonde. Loin d’arrêter l’hémorrhagie elle semblait plutôt propre à l’accroître. Fallait-il enfin ouvrir longitudinalement la tumeur anévrismale, comme dans l’opération de l’anévrisme par incision? Il était évident que pour exécuter ce projet il manquait une condition essentielle : c’était de pouvoir suspendre le cours du sang dans le membre pendant la durée de l’opération. En effet, le sang qui ne manquait pas de jaillir dans la tumeur anévrisinaîe par l’artère épigastrique , par la fémorale profonde et par le bout inférieur de l’artère fémorale elle-même , devait rendre l’opération dangereuse. Les expériences antérieures avaient bien appris que l’on peut suspendre momentanément le cours du sang dans les parties inférieures du corps à l’aide d’une compression exercée de gauche à droite sur l’aorte ventrale qu’on aplatit contre la colonne vertébrale ; mais outre que la contraction des muscles occasionnée par la douleur, outre que le moindre mouvement de la part du malade , que la moindre hésitation de la part de l’aide pouvaient enlever tout-à-coup cette ressource, il paraissait très difficile d’aller faire la ligature de l’artère épigastrique, celle de la fémorale profonde et de la fémorale elle-même dans la tumeur anévrismale, sans s’exposer à les traverser elles, ou bien les branches qu’elles fournissent. Ces réflexions me portèrent à renoncer à la ligature et à employer la compression, qui, bien qu’elle soit moins exacte en général que la ligature, mettait du moins à l’abri des dangers que pouvait entraîner l’emploi de cette dernière.

Mais pour être efficace , la compression ne devait pas être générale et vague; il fallait qu’elle portât sur le point précis d’où partait le sang. La difficulté était de trouver ce point. Pour cela je renouvelai les essais de compression au-dessus et au-dessous de la plaie: les premières laissaient couler le sang, les secondes l’arrêtaient constamment. Le sang venait donc du bout inférieur et non du supérieur; c’était donc la

premier qu’il fallait comprimer et non le second , et celte compression n’ayant plus à vaincre qu’un effort déjà diminué par la résistance des anastomoses , offrait dès lors bien plus de chances de succès.

Une heure et demie s’était à peine écoulée que le sang reparut pour la troisième fois; l’appareil fut à peine pénétré; la compression fut augmentée et l’hémorrhagie de nouveau suspendue. Une heure après, la compression s’étant relâchée , il y eut encore un quatrième écoulement de sang ; la compression fut augmentée et l’hémorrhagie suspendue. Mais, portée à ce degré, la compression était extrêmement douloureuse pour le malade; le bord inférieur de la plaie était enfoncé, le supérieur s’élevait un demi-pouce au-dessus de la pelote du bandage, dont l’épaisseur était d’un demi-pouce : cette situation était critique. Le retour extraordinaire et inattendu des battements dans la tumeur et les hémorrhagies ne tenaient-ils pas à la même cause ? je veux dire à la promptitude et à la facilité avec laquelle le cours du sang s’était rétabl au-dessous de la ligature? A quelle autre causepourrait tenir en effet le retour des battements dès le sixième jour, et les hémorrhagies survenues après huit jours la chute des ligatures , vingt-trois jours après l’opération?

Le bandage compressif fut enlevé et la plaie nettoyée ; on en retira trois caillots de sang, durs, denses, arrondis et comme revêtus d’une enveloppe ou d’un kyste; ils avaient la grosseur et la figure d’un biscaïen ordinaire; l’un d’eux était entièrement composé de fibrine. Au moment de leur extraction , un flot de sang s’échappa ; le doigt indicateur de la main droite fut aussitôt porté au fond de la plaie ; ce mouvement suspendit entièrement l’hémorrhagie. La promptitudequ’avaient nécessitée l’urgence et la gravité du cas n’avait pas permis de constater d’une manière précise si l’hémorrhagie provenait du bout inférieur de l’artère, ainsi que la compression exercée quelque temps sur ce bout portait à le croire. Ce fut pour s’en assurer que la compression fut suspendue pendant l’espace d’une seconde; une petite quantité de sang s’écoula du bout inférieur. Pendant ces épreuves.

des bourdonnets saupoudrés de colophane furent faits, un de ces bourdonnets fut porté au fond de la plaie , et en même temps le doigt qui exerçait la compression fut retiré. Cette opération fut faite avec assez de promptitude et de bonheur pour qu’il ne s’écoulât pas une goutte de sang. D’autres tampons furent placés successivement au dessus du premier ; la plaie en ayant été exactement remplie, on plaça par-dessus une compresse fort épaisse et de forme triangulaire; pardessus celle-ci d’autres compresses qui furent soutenues par le spica de l’aine. Ce tamponnement, qui exerçait une compression aussi douloureuse que le bandage, fut cependant supportée patiemment par le malade, qui sentait vivement les dangers de sa position et la nécessité de se soumettre à ce qu’elle exigeait. La jambe et la cuisse furent fléchis sur le bassin et maintenus dans cette position par un oreiller placé sous le jarret. On prescrivit pour boisson la limonade vineuse, et pour aliments des bouillons. Le soir, l’appareil était en bon état, il ne s’était pas écoulé de sang. La figure du malade était bonne, son esprit rassuré, le pouls était naturel.

Le vingt-cinquième jour, on vit qu’il s’était fait au côté interne du spica de l’aine un large écoulement de sang qui n’avait pourtant que traversé l’appareil ; de nouveaux bourdonnets de charpie furent placés dans ce point et soutenus par un nouveau spica. Le membre n’éprouvait d’ailleurs aucun engourdissement, il conservait sa chaleur, sa sensibilité et sa myotiliié ; mais le moral du malade s’était de nouveau affecté, ses traits s’étaient altérés, de légères douleurs se faisaient sentir à l'épigastre , et il rendait beaucoup de gaz par la bouche. On continua la limonade vineuse et les bouillons.

Le soir l’esprit du malade était plus tranquille , mais il se plaignait d’un sentiment de gêne causé par la position qu’il était obligé de garder ; il ressentait au talon une douleur assez vive; comme elle était due à la position , elle cessa aussitôt qu’on l’eut changée. Les douleurs à l’épigastre et l’éructation par la bouche avaient cessé. La nuit fut calme , il y eut un peu de sommeil.

LEÇONS DE M. DUPUYTIIEN.

Le vingt-sixième jour, il s’était fait entre la peau et la partie supérieure de l’appareil un large suintement de sang et de pus; la paroi de l’abdomen était légèrement douloureuse dans l’étendue de quelques pouees autour du spica de l’aine. Le malade se trouvait bien , il avait un peu d’appétit; on continua les bouillons, auxquels on ajouta un peu de crème de riz.

Du vingt-septième au vingt-neuvième jour, il s’écoula un peu de pus entre la partie supérieure du spica de l’aine et les parois abdominales; il y eut de la douleur à la partie postérieure du bassin , ce qu’on attribua à la position que le malade était obligé de garder. On couvrit la partie d’un large emplâtre de diachylon gommé et un oreiller fut placé sous le siège.

Le trentième jour, le soir, le malade qui éprouvait toujours un sentiment de gêne, qu’il fût couché sur le dos, sur l’un ou l’autre côté, ayant fait plusieurs mouvements brusques, donna lieu à une cinquième hémorrhagie; du sang vermeil coula de la plaie le long des bourses. La quantité en fut estimée à une demi-palette. Cette hémorrhagie fut arrêtée par de nouveaux bourdonnets de charpie placés vers la partie inférieure de la plaie et soutenus par le spica. Le malade ne s’inquiéta presque pas de cette hémorrhagie , il semblait aguerri contre ces accidents, et quoiqu'il eût beaucoup maigri , ses forces se soutenaient ; un verre de mn du Bordeaux et des soupes avec la fécule de pomme de terre furent prescrits. A dater de ce moment les hémorrhagies ne se renouvelèrent plus.

Le malade se plaignit les jours suivants d’éprouver un sentiment douloureux à la partie supérieure de la cuisse gauche, déterminé sans doute par la compression qu’exerçait le spica de l’aine ; néanmoins l’appareil fut maintenu jusqu’au trente -deuxième jour, encore n’en enleva-t-on qu’une partie et avec beaucoup de précautions. Le pus qui s’écoulait entre les parois abdominales et le dernier bandage n’offrait aucune trace de sang. Le malade débarrassé d’une partie de l’appareil éprouva un grand soulagement; il fut

tel, qu’il y eut cinq ou six heures d’un sommeil paisible.

Le lendemain plusieurs pièces d’appareil furent encore enlevées , et on ne laissa que les tampons contenus dans la plaie ; les bords de celle-ci étaient rouges et excoriés dans quelques points; ces excoriations furent recouvertes de cérat; de la charpie, quelques compresses et un bandage triangulaire complétèrent le reste du pansement.

Le trente* troisième jour, la partie supérieure de la cuisse gauche était rouge, tuméfiée et légèrement douloureuse; le malade n’avait pas d’appétit; la soif était vive, la langue rouge et sèche, le pouls fréquent; on appliqua sur la cuisse des compresses imbibées d’eau deGoulard. Pendant la nuit il y eut un peu de délire durant lequel le malade se livra à une multitude de mouvements bien propres à renouveler l’hémorrhagie , si elle avait dû arriver; il voulut même enlever son appareil. Tous ces mouvements n’eurent heureusement aucune suite fâcheuse.

Le trente-quatrième jour, cinq jours après la dernière hémorrhagie , et cl x jours après la première , on retira de la plaie, non sans d’extrêmes précautions, le reste de la charpie; il représentait un cône dont le sommet était légèrement recourbé en bas et à droite. La plaie, qui avait la même forme, laissait écouler du pus de bonne nature qu’on absorba avec beaucoup de soin au moyen de petits tampons de charpie.

Le pansement consista en bourdonnets de charpie mollette retenus par quelques compresses et un bandage triangulaire.

La tension et la douleur de la cuisse étaient encore augmentées depuis la veille. On continua les compresses trompées dans i’eau de Goulard , on donna pour boisson la limonade végétale, et pour aliments des bouillons.

L’enlèvement de l’appareil permit alors de reconnaître que non seulement la tumeur anévrismale n’offrait plus de battements, mais encore qu’elle était vide et réduite à ses parois qui offraient une consistance cartilagineuse. Dès lors , il ne parut pas douteux qu’elle ne se fût ouverte dans la plaie, et

LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

quelle n’eût fourni les caillots denses et durs qu’on avait retirés du fond de celle-ci huit jours auparavant.

Le soir, la cuisse semblait avoir diminué de volume , mais la douleur était très vive; les traits delà face étaient décomposés, la langue sèche et rouge, le pouls très fréquent; il y avait un peu de délire, de légères coliques et de fréquentes éructations. Quoique le malade fût constipé depuis quelques jours, on ne voulut pas donner de lavements, dans la crainte qu’en allant à la selle , il ne fît des efforts capables de renouveler l’hémorrhagie. On donna deux pots de limonade cuite.

Le trente-cinquième jour, l’état du malade était meilleur; la douleur et la tuméfaction de la cuisse étaient notablement diminuées; la langue était toujours rouge mais humide, le pouls moins fréquent, l’aspect de la plaie vermeil; la suppuration peu abondante et de bonne nature, le membre chaud. L’appétit étant revenu, on prescrivit deux soupes, quelques bouillons, du vin de Bordeaux, de la limonade végétale mêlée à une petite quantité de vin, et l’application de cataplasmes émollients sur la cuisse.

Sur le soir, la face parut animée ; la langue rouge et un peu sèche, la soif vive et le pouls fréquent; les jours suivants il y eut le soir un léger paroxysme.

Le trente-sixième jour, la tumeur de la cuisse était devenue molle et flasque; on pouvait la toucher sans causer de douleur; sa partie moyenne et supérieure offrait une fluctuation profonde. Cette fluctuation était-elle due à la formation d’un abcès, ou bien dépendait-elle d’un épanchement sanguin opéré par la rupture du sac anévrismal? Telle était la question qu’il fallait résoudre avant de prendre un parti. Si elle était le produit d’un amas de pus, il fallait l’ouvrir; si elle était causée par un amas de sang, ne s’exposait-on pas en l’ouvrant à de nouvelles hémorrhagies ?

Les symptômes inflammatoires qui avaient précédé cette collection , la rémission de ces symptômes au moment où elle parut faite, décidèrent à plonger dans la partie supérieure de la cuisse et à deux pouces au-dessous de la tu-

meur anévrismale, la pointe d’un bistouri à lame étroite. Il ne s’écoula d’abord que quelques gouttes d’une véritable sanie, d'une odeur extrêmement fétide; mais une légère pression exercée au-dessous de l’ouverture, donna issue à une grande quantité de la même matière mêlée à un peu de pus très épais. Une sonde cannelée fut alors introduite dans le foyer , et un bistouri conduit sur sa cannelure servit à agrandir la petite ouverture déjà faite.

Des pressions très modérées donnèrent issue à une très grande quantité de pus mêlé de quelques stries de sang. On plaça sur l’ouverture un peu de charpie fine , et l’on couvrit la cuisse d’un large cataplasme émollient. On prescrivit pour boisson la décoction de kina et l’eau vineuse On pansa deux fois le jour, et à chaque pansement de légères pressions donnèrent issue à une grande quantité de pus.

Le trente-huitième jour, la suppuration entraîna avec elle des débris de tissus , parmi lesquels on en remarqua qui avaient la texture et la blancheur de filets nerveux.

Le trente-neuvième jour, l’état général du malade est bon; ses forces se soutiennent; mais comme il a peu d’appétit, on lui donne à prendre en quatre doses un mélange d’un gros de kina et de huit grains de rhubarbe en poudre.

Le quarantième jour, les pressions exercées paraissant insuffisantes pour faire sortir complètement le pus, l’ouverture est agrandie, le membre est placé dans la demi-flexion, le genou éievé sur plusieurs oreillers , de telle sorte que la partie supérieure de la cuisse en devient la partie la plus déclive.

A cette époque le malade commence à sentir à la partie externe du genou des douleurs extrêmement vives, intermittentes et qui s’étendent quelquefois de la tête du péroné à la malléole externe. Ces douleurs se faisaient surtout ressentir au moment des pansements. Le membre fut enveloppé de flanelle et les douleurs semblèrent se calmer pendant quelques jours.

Le quarantième jour de l’opération le fond de la plaie était comblé ? son entrée rétrécie. Ses bords étaient en contact

immédiat, la suppuration était peu abondante, les bourgeons charnus grisâtres, blafards; on panse avec du vin miellé. Le malade a peu d’appétit; les douleurs du genou et de la jambe sont si vives qu’elles interrompent fréquemment le sommeil. Une once de sirop diacode procure de meilleures nuits.

Les jours suivants , la suppuration diminue d’une manière sensible, l’appétit devient meilleur chaque jour. Il allait régulièrement à la selle et sans lavements; mais ses douleurs nerveuses persistaient toujours, avec cette différence qu’au lieu de se faire sentir au côté externe du genou et de la jambe, elles en occupaient le côté interne.

Du quarante-deuxième au quarante-huitième jour, la convalescence paraît arretée dans sa marche, le malade est morose et semble désespérer de son salut. Divers accidents nerveux ont lieu et font redouter une fièvre de mauvais caractère. Alors il sembla convenable de le changer d'air, de lieu, d’aliments et d’alentour; à cet effet, on le transporte dans une maison située sur l’un des quais les plus vivants de la capitale, ou la beauté du point de vue, et surtout le mouvement firent diversion à ses idées, et fournirent une distraction à son imagination active et inquiète.

Ce changement et la nature des aliments qui lui furent donnés influèrent si rapidement sur sa convalescence, que la suppuration était entièrement tarie et la plaie de l’opération cicatrisée au bout de huit jours. On commença pour lors à lever graduellement le malade pendant quelques heures.

Le soixantième jour de l’opération , il put se lever luimême.

Le soixante-quatrième jour , l’ouverture de l’abcès étant aussi presque entièrement cicatrisée, il survint autour d’elle un engorgement œdémateux qu’on dissipa par l’emploi des spiritueux.

Le soixante-huitième jour, il marchait seul et pouvait aller prendre ses repas à quelque distance de son habitation , sans éprouver autre chose qu’un peu de roideur dans la cuisse,

C’est ainsi qu après deux mois d’accidents nerveux, renouvelés sous toutes les formes ; qu’après avoir vu les battements reparaître dans la tumeur, celle-ci s’ouvrir vers le vingt-cinquième jour, donner lieu à des hémorrhagies répétées, se vider des caillots anciens qu’elle contenait, des abcès se former dessous sur le trajet de l’artère fémorale, et entretenir pendant quelque temps une abondante suppuration; qu’après avoir été plusieurs fois menacé de fièvre nerveuse pendant le cours de sa convalescence, Berger a été enfin conduit à une guérison qui ne laisse rien à désirer.

Aujourd’hui, trois ans écoulés depuis l’opération, le malade est dans l’état suivant :

Le membre a même volume, même forme, et à très peu de chose près même force que celui du côté opposé. La chaleur, la sensibilité et la myotilité n’y ont éprouvé aucune altération; la circulation s’y continue, mais sans s’y manifester par aucun battement sensible aux doigts , encore que les artères paraissent pleines et résistantes.

Le malade fait fréquemment plusieurs lieues à pied , et se livre tous les jours sans peine et sans fatigue au métier qu’il exerce; il a même fait , sans éprouver le moindre accident, une route de plus de quarante lieues; il lui reste pourtant une incommodité, c’est une faiblesse des parois du ventre, à l’endroit de la cicatrice de l’opération, faiblesse qui l’oblige à porter un bandage.

Aujourd’hui, 15 janvier 1857 , onze ans écoulés depuis que la ligature de l’artère iliaque a été pratiquée, Berger est dans l’état le plus satisfaisant, et sa guérison ne s’est pas démentie un instant, encore qu’il ait exercé le métier pénible de maçon.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés dans le cours de celle importante observation, nous dispensent d’ajouter quelques réflexions. Nous dirons seulement que ces opérations, montrent suffisamment les immenses ressources que l’on possède aujourd’hui contre les anévrismes regardés jusq u ces derniers temps comme incurables.

Obs. A IM, Anévrisme de l’artère iliaque externe. —

Hypertrophie du cœur. — Rupture du sac anêvrismal. — - Mort. — Les grandes opérations que l’on pratique sans un certain nombre de probabilités en leur faveur, accélèrent ordinairement la mort du malade , et compromettent toujours la chirurgie et le chirurgien. Dans le fait que nous allons raconter, si M. Dupuytren eût opéré, les jours du malade n’auraient point été sauvés, et l’issue malheureuse eût fait rejaillir une certaine défaveur sur une des plus belles opérations de ces temps modernes.

Un homme de quarante-cinq ans, d’une taille assez élevée, d’une constitution molle et lymphatique, exerçant la profession de vidangeur, se fit recevoir à lTIôtel-Dieii le 17 octobre 1828. Trois semaines avant son entrée, il avait senti, sans cause connue, une douleur assez vive, qui descendait de l’aine jusqu’au bas de la cuisse. Cette douleur fut promptement remplacée par une sorte d’engourdissement avec sensation de froid. La marche était difficile; le travail augmentait ces premiers symptômes, et bientôt le malade ne put plus se tenir debout. Cet homme toussait depuis long-temps ; il avait eu des maladies vénériennes, de l’œdème aux extrémités inférieures et des ulcérations superficielles.

En l’examinant, on dévouvre une tumeur arrondie et du volume d’un œuf, tout-à-fait située dans la fosse iliaque gauche. Si l’on presse sur elle, on sent quelle est le siège de mouvements d’expansion et de retrait isochrones à eaux du cœur. L’ oreille appliquée sur la tumeur, laisse percevoir manifestement le susurrus ; le pouls est irrégulier; l’abord du sang dans les artères fait entendre un véritable bruissement. Le bruit donné par le cœur est également sourd ; le choc n’est pas intense.

La nature de l’anévrisme reconnue, M. Dupuytren présenta des considérations d’un véritable intérêt sur cette maladie, qui réclamait pour sa guérison une opération difficile, et dont les fastes de l’art n’offraient peut-être pas d’exemple. La ligature de l’artère iliaque externe a été pratiquée un certain nombre de fois , mais toujours pour des anévrismes vrais ou faux, ayant leur siège dans l’aine, sur le

trajet de la crurale. La tumeur remontait-elle jusqu’à l’arcade, ou même passait elle en partie au-dessous, la ligature était toujours posée sur le tronc de l’iliaque externe. Mais ici la tumeur occupait précisément cette région ; ses limites supérieures n’étaient pas exactement déterminées, et il devenait indispensable d’oblitérer l’artère dans un point plus élevé qu’on ne l’avait fait jusqu’à ce jour. Depuis la symphyse sacro-iliaque jusqu’à l’arcade crurale , origine et terminaison de celte artère, il y a quatre pouces au plus ; et dans ce trajet, le tronc ne fournit que deux branches , l’épigastrique et la circonflexe de l’iléon , toutes deux très voisines du ligament de Faîlope. Il était extrêmement probable que la tumeur anévrismale naissait au-dessus de ces deux artères. Restait à savoir combien il se trouvait d’espace libre jusqu’à la bifurcation du tronc innominé. L’appréciation exacte de cette distance serait d’une grande utilité, en ce que l’opération devrait être modifiée si la tumeur se rapprochait beaucoup de l’artère hypogastrique. On sait en effet qu’une ligature placée trop près d’un gros tronc collatéral n’est pas suivie de l’oblitération du vaisseau, parce que la colonne de sang qui passe par le canal voisin détruit le caillot et détermine la rupture des parois artérielles.

Les anévrismes de cette portion de l’iliaque externe sont rares. Béclard a trouvé sur deux cadavres des tumeurs de ce genre qui n’avaient pas été soupçonnées pendant la vie , et qui, suivant lui, n’eussent pu être guéries que par la ligature de l’iliaque primitive. On conçoit tout de suite quel degré d’in 'portance acquiert une opération de ce genre. Mais si, comme nous sommes loin de l’espérer, il reste assez d’espace pour lier sans inconvénient l'iliaque externe , quel procédé devra-t-on choisir?

La ligature de celte artère est une des conquêtes de la chirurgie moderne ; Sue, ancien bibliothécaire de la Faculté, en a le premier démontré la possibilité. Les voies anastomotiques sont nombreuses, et la circulation peut parfaitement se rétablir. MarcSéverin a vu une guérison spontanée survenir à la suite de la gangrène , qui s’empara de toute la

ni. E. b, y

tumeur. Gualtari cite un cas semblable. Massinini ayant ouvert un anévrisme de ce genre, vida le sac, entassa de la charpie , comprima fortement , et eut le bonheur de guérir son malade. En 177G, Àbernethy lia l’artère, mais sans succès ; il ne fut pas plus heureux une seconde fois, et il réussit une troisième. MM. Dupuytren , Boucher, Delaporte, Béclard , Bicherand en France; MM. Cooper, Touclinson , Frégu en Angleterre, ont obtenu des succès. A l’époque où Hodgson publia son ouvrage , vingt-cinq opérations de ce genre étaient connues , et les deux tiers avaient réussi. Depuis, c’est-à-dire dans l’espace de douze ans, le nombre est plus que doublé , et les succès sont dans la même proportion.

En admettant que l’opération fût ici praticable , ce que nous ne croyons pas par des raisons que nous déduirons bientôt, le procédé à suivre n’est point indifférent. Ainsi l’incision pratiquée au milieu de l’espace compris entre l’épine supérieure de l’iléon et celle du pubis a l’inconvénient, comme nous venons de le faire voir sur le cadavre, de tomber sur l’artère épigastrique, et même sur son côté interne. 11 faut donc la pratiquer plus en dehors , afin d’éviter cet obstacle et de décoller plus facilement le péritoine. Ce dernier point est d’un haut intérêt, car la lésion de la séreuse peut compromettre gravement le succès de l’opération. Il ne paraît pas qu’on ait jamais éprouvé beaucoup de difficultés à faire ce décollement, car les auteurs n’en parlent pas. De plus, on sait que dans la ligature de l’artère hypogastrique faite aux Antilles sur M. Stcvvens , le péritoine fut décollé jusque dans le bassin , ce qui dépasse la limite de toutes les opérations de ligature de l’iliaque externe. Une autre difficulté consiste dans le développement des ganglions lymphatiques qui peuvent alors entourer le tronc artériel. On a encore conseillé dans ces derniers temps de découvrir d’abord l’artère épigastrique pour arriver, en se guidant sur elle , au tronc de l'iliaque externe. Mais agir de la sorte , c’est procéder du plus difficile au plus aisé, du composé au simple, et jusqu’à ce jour, aucune science ne s’est bien trouvée d’une semblable marche.

Après avoir esquissé l’histoire de ce qui s’est fait jusqu’à cette époque et indiqué le procédé que nous croyons le plus convenable , faisons maintenant connaître les motifs pour lesquels nous ne voulons point faire d’opération à cet homme. Dans l’examen de la tumeur, il n’est pas possible de s’assurer jusqu’où elle peut s’étendre; elle peut envahir toute l’artère iliaque externe et empiéter sur l’ hypogastrique et l’iliaque primitive. Le décollement du péritoine jusqu’audessus des limites du sac n’est pas d’une exécution facile, si, comme on est en droit de le présumer , cette membrane adhère au sac. De plus , le malade tousse depuis long-temps , et tout fait présumer une maladie du cœur et des gros vaisseaux. Ces considérations nous paraissent suffisantes pour motiver notre opinion.

Un traitement énergique ne pouvait plus être employé ; on se borne aux moyens palliatifs. La tumeur augmente ; elle devient moins circonscrite. Le 16 novembre , la difficulté de la respiration, dont le malade souffre depuis quelque temps, fait des progrès ; le côté gauche de la poitrine est douloureux, la langue rouge > un peu sèche , le pouls accéléré. (Deux saignées de bras , une le matin, une le soir. ) Le 17, tous ces symptômes s’exaspèrent ; les idées se troublent (boissons adoucissantes); prostration, affection morale. Les 18 et 19, la prostration est plus marquée; la tumeur semble envahir toute la fosse iliaque ; on sent des battements dans toute cette région. Engorgement de la partie supérieure de la cuisse. ( Large vésicatoire sur la poitrine.) Le 20, les symptômes locaux et généraux sont augmentés. Le 21 au matin , la face est grippée ; les extrémités sont froides , et la mort a lieu à deux heures après midi.

Autopsie cadavérique . — Infiltration marquée des membranes du cerveau ; le parenchyme n’offre rien de remarquable. Le cœur a à peu près le double de son volume. Il y a hypertrophie du ventricule gauche sans diminution de sa cavité; au contraire, elle est agrandie. A l'ouverture de toutes les cavités, on trouye un grand caillot fibrineux;

l’aorte est dilatée à son orifice; elle est parsemée de plaques jaunes, et rugueuse. Les poumons semblent rapetisses-, ils sont partout adhérents par des productions celluleuses an» tiennes. L’aorte ventrale est saine.

A un pouce au-devant de l’arcade crurale,, l’iliaque externe, dont le calibre n’est pas augmenté, présente à son côté externe, un peu au-dessus de l’artère épigastrique, une ouverture arrondie de trois lignes de diamètre , et qui communique avec une poche anévrismale, remontant au-devant du muscle iliaque, dans la fosse de ce nom. Les parois de ce sac sont peu épaisses et celluleuses. A sa partie supérieure se trouve une crevasse qui forme un appendice, lequel arrive jusqu’au-devant du rein gauche. Le muscle psoas est disséqué ; ses fibres sont écartées , ramollies , et très friables. Ces deux cavités sont remplies de caillots fibrineux, noirs, irréguliers, et non stratifiés , comme dans les anciennes poches anévrismales. Au-dessous de l’arcade crurale , l’artère offre un assez grand nombre de plaques cartilagineuses. La veine est large ; ses parois épaisses indiquent une irritation morbide. Au-dessus et au-dessous de l’arcade crurale, depuis cette région jusqu’à l’angle sacro-vertébral , on trouve un grand nombre de ganglions tuméfiés, ramollis au centre, et tout-à-fait désorganisés. Le tissu cellulaire qui les unit offre quelques traces d’une infiltration sanguine et purulente à demi concrète. Le péritoine s’enlève très difficilement audessus du vrai sac anévrismal. L’articulation du genou gauche est remplie de pus blanc et bien lié. Ce liquide s’est échappé de la capsule synoviale par son côté externe, et a fusé sous l’aponévrose jambière dans une étendue de plusieurs pouces. La dissection a prouvé que l’opération eût été sans succès , et que M. Dupuytren avait parfaitement jugé en refusant de la pratiquer. La maladie du cœur et des gros vaisseaux, le catarrhe pulmonaire , l’état de la tumeur, étaient autant de contre-indications.

Dans le sujet que nous traitons, il est tout naturel de placer l’anévrisme de l’artère fémorale, car c’est , sans contredit, un de ceux qu’on observe le plus fréquemment. Il n’y a

ligature des principaux troncs artériels. 101

que la poplitée qui puisse être placée avant elle sous ce rapport. Le volume de ce vaisseau , l’inflammation des membranes artérielles, les ossifications, rendent très bien compte du grand nombre de ces anévrismes. Sa position est encore une des causes qui favorisent le développement de cette grave maladie, c’est du moins ce que nous allons voir dans le fait suivant.

Obs. IX. — Anévrisme faux consécutif de Vartère fémorale gauche. — Ligature. — Guérison. — Broyard (Jean- François) , âgé de trente-sept ans, exerçant maintenant la profession de domestique , après avoir servi douze ans dans un régiment des dragons de la garde impériale , entra à l’Hôtel-Dieu de Paris, le 17 mai 1819 , pour s’y faire traiter d’un anévrisme faux consécutif de l’artère fémorale du côté gauche .

Ce malade raconta que, voulant enjamber, il y a deux mois, un arbre nouvellement ébranché , et qui était à terre, il se fit une contusion à la partie inférieure et interne de la cuisse gauche. Cette contusion , peu forte en apparence, ne donna lieu à aucune ecchymose, et ce ne fut que trois semaines après qu’il s’aperçut qu’une petite tumeur du volume d’un œuf de pigeon s’était manifestée à l’endroit qui avait été le siège de la contusion ; cette tumeur, sans changement de couleur à la peau, causait de vives douleurs , et offrait des pulsations isochrones aux battements du cœur.

Cet homme ne fit d’abord aucune attention à l’apparition de cette tumeur ; il continua son travail, se livra à de violentes fatigues qui ne tardèrent pas à faire augmenter de volume la tumeur et la force des battements qu’on y sentait. Il fut alors obligé de cesser ses occupations, consulta un chirurgien qui , ayant reconnu l’existence d’un anévrisme, l’engagea à venir à Paris réclamer les secours de l’art; il entra en effet à l’Hôtel-Dieu le 17 mai 1819 ; il était dans l’état suivant: La tumeur, située précisément à l’endroit où l’artère fémorale s’enfonce dans le canal fibreux que lui forme le troisième adducteur, ale volume de deux poings réunis; la peau qui la recouvre, sans être altérée clans sa couleur, est beau-

iOâ LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

coup amincie. À l’œil on voit un mouvement de dilatation et de resserrement isochrone aux battements du cœur. Le membre de ce côté est un peu plus maigre et plus faible que l’autre ; la station et la progression sont difficiles, et ne peuvent avoir lieu sans causer d’assez fortes douleurs; il existe un sentiment d’engourdissement à l’extrémité des orteils. On sent encore les pulsations de l’artère tibiale postérieure et de la pédieuse. On suspend aisément les battements dans la tumeur en comprimant l’artère fémorale. La compression levée les battements reparaissent, et la tumeur reprend aussitôt son volume et sa tension primitive.

La compression qui , dans plusieurs cas d’anévrisme , soit à l’artère poplitée, soit à l’artère fémorale, traités à l’Hôtel- Dieu , avait guéri cette maladie en plusieurs jours, fut mise en usage. Un cercle compresseur fut appliqué au tiers supérieur de la cuisse, sur le trajet de l’artère crurale ; il fut serré : les battements cessèrent, la tumeur s’affaissa. Mais bientôt les vives douleurs que le malade éprouva obligèrent de cesser l’emploi de ce moyen dans la journée. La pression de la pelote avait produit une inflammation assez forte de la peau; on attendit qu’elle fut dissipée. L’opération étant résolue et vivement désirée par le malade, fut pratiquée le 31 mai de la manière suivante :

Le malade couché sur son lit, la jambe fut portée dans l’abduction; on s’opposa à ce mouvement, ce qui fit dessiner le muscle couturier, l’artère fut sentie; elle était située à son bord interne. On incisa d’abord la peau dans une étendue de trois à quatre pouces, et successivement le tissu cellulaire sous-cutané, la gaine aponévrolique du couturier, enfin l’aponévrose du troisième adducteur. Alors l’artère mise à nu, les battements purent être suspendus à l’aide du doigt porté au fond de la plaie. Une sonde cannelée fut passée sous î’ar- Ore qui avait été exactement isolée des nerfs et des veines qui l’accompagnent; un stylet armé d’un ruban de soie fait de trois fils cirés fut glissé sur îa cannelure de la sonde et retiré du côté opposé. De la sorte , la ligature se trouva placée autour de l’artère, Op s’assura que celle-ci était bien

comprise en tirant sur les deux bouts du fil. Cette épreuve, plusieurs fois répétée , ne causa pas la plus légère douleur; chaque fois les battements cessaient dans la tumeur. Dès lors plus de doutes, l’artère était comprise , et chose fort importante pour le succès de l’opération , elle était seule. La ligature fut serrée sans déterminer la moindre douleur.

Convaincu de l’inutilité des ligatures d’attente, on n’en plaça aucune. Il ne s’était pas écoulé deux cuillerées de sang pendant l’opération. Le malade fut pansé simplement, la tumeur fut recouverte de résolutifs froids ; le membre demifléchi et placé sur un oreiller fut environné de sachets remplis de sable chaud. Dans la journée le malade est très bien, le membre conserve sa chaleur, sa sensibilité et sa myotilité, il y a meme augmentation de chaleur. Le soir, sa figure est animée , ses yeux sont rouges et larmoyants. Ayant appris que ce malade était sujet à de fréquentes épistaxis , on fit pratiquer une saignée de deux palettes. La nuit se passe bien, pas le moindre écoulement de sang.

Le premier jour, ce malade est fort bien. Depuis plusieurs jours il n’était pas allé à la selle; cette constipation a fréquemment lieu chez la plupart des individus à qui on a lié une artère principale. (Purgatif avec le mercure doux.) Éva-

cuations alvines abondantes. Le deuxième et le troisième

jour meme état. Le quatrième jour, pas la plus légère tuméfaction, pas la plus légère altération dans la sensibilité ou dans la myotilité, pas de douleur, pas d'écoulement de sang, pas le moindre battement dans la tumeur. On lève le premier appareil, la suppuration est établie , les lèvres de la plaie sont en contact. Cette absence totale de douleurs, de gonflement, ne peut être attribuée qu’au grand soin que l’on a eu de ne comprendre que l’artère dans la ligature.

Le septième jour, état très satisfaisant. Du pus s’amasse derrière la lèvre interne de la plaie; on l’expulse chaque jour. La tumeur a déjà beaucoup diminué, elle n’offre pas la plus légère pulsation. Le onzième jour, la ligature n’est pas encore tombée; le malade est toujours fort bien , il a de 1 appétit, du sommeil ; le membre est chaud, il est sensible ,

îa tumeur diminue chaque jour ; elle est plus molle. (Résolutifs froids.) Le quinzième jour, la ligature tombe sans qu’il y ait le moindre écoulement de sang. Le vingt et unième jour, îa lèvre interne de la plaie, qui est presque cicatrisée, est tuméfiée, rouge, chaude; depuis quelques jours, en pressant, on fait sortir le pus qui s’amasse derrière elle. (Cataplasmes émollients que Von renouvelle soir et matin.) Le s ingt-sixième jour, l’engorgement est presque dissipé, la suppuration presque tarie; îa plaie diminue chaque jour. Le trente-cinquième jour, cicatrisation complète. Le malade se lève et marche sans difficultés, sans douleurs, ce qu’il ne pouvait faire avant l’opération. Le cinquante-neuvième jour, il quitte F hôpital. La tumeur ne fait presque plus de saillie sur la cuisse ; elle est réduite au cinquième du volume qu’elle avait au moment de l’opération. La chaleur, la sensibilité et la myotilité s’y rencontrent au même degré que dans le membre opposé. La plaie est parfaitement cicatrisée, l’oblitération du calibre de l’artère s’étend4à trois pouces audessus de l’endroit où la ligature a été pratiquée; la station et la progression sont faciles, îa santé générale fort bonne (i).

La ligature de l’artère crurale, pour les anévrismes de la fémorale , a été pratiquée un très grand nombre de fois , et le plus ordinairement avec succès. La position superficielle de l’artère, et dès lors la facilité avec laquelle on l’isole de toutes les parties voisines en sont les meilleures explications. Le refroidissement du membre, la gangrène de quelques orteils ont été observés; mais en entretenant une chaleurartificielle, on parvient facilement à réchauffer le membre; quant à la mortification des orteils , elle n’est pas un obstacle à la guérison , et quelquefois même , par des soins bien dirigés , on conserve des parties couvertes de phlyctènes, et qui offraient une coloration noirâtre.

On a vu dans le cours de cette leçon que les anévrismes de la poplitée étaient fort communs. Les causes de cette fré-

(i) Observation recueillie par M. Marx,

quence ont été indiquées par tous les auteurs; il en est cependant une qu’on n’a point fait connaître, et qui , dans plusieurs circonstances, nous a paru être le véritable point de départ de l’anévrisme; c’est l’action de tirer les bottes. L’extension forcée de la jambe, lorsque ces chaussures sont étroites détermine des tiraillements douloureux dans le creux poplité, et souvent cette sensation pénible se continue pendant plusieurs heures. L’anévrisme de la poplitée, quelle que soit la cause qui le détermine, réclame le plus ordinairement la ligature de l’artère crurale , et la guérison a lieu dans le plus grand nombre des cas. Le procédé que l’on emploie ne diffère point de celui que nous avons vu mettre en usage dans l’observation précédente; mais l’anévrisme de la poplitée n’en offre pas moins des différences qui donnent un intérêt nouveau à sa description.

Ors. X. — Anévrisme de l’ artère poplitée. — Ligature de la crurale. — Guérison. — Coulé (Étienne), âgé de quarantecinq ans , infirmier à l’hôpital des Vénériens, entra à l’IIôtel- Dieu, le 2 juin 1819, pour s’y faire traiter d’un anévrisme faux consécutif de l’artère poplitée gauche.

Ï1 y a quatre mois ce malade fit un violent effort pour soulever un poêle ; quinze jours après il s’aperçut qu’une tumeur du volume d’une noisette s’était développée dans le creux du jarret gauche ; elle était sans changement de couleur à la peau , et offrait des pulsations isochrones aux battements du cœur. Il ressentit en même temps des douleurs dans la jambe du même côté, douleurs qui se prolongeaient jusqu’à l’extrémité des orteils. Dans le principe il fit peu d’attention à ces symptômes, et ce ne fut que quelque temps après qu’averti par les progrès du mal, il consulta le chirurgien en chef dans l’hôpital duquel il était employé. À la situation de la tumeur, aux battements quelle présentait, on reconnut facilement l’existence d’un anévrisme.

On songea dès lors à employer les moyens propres à arrêter la marche de la maladie. Une compression fut exercée a cet effet à quelques pouces au dessus de la tumeur à l’aide d un bandage qui consistait en deux plaques réunies par

deux courroies ; sur le milieu de celle destinée à être placée sur le trajet de l’artère, était une petite pelote ovalaire, pouvant s’éloigner ou se rapprocher à volonté à l’aide d’une vis de rappel. Lalongueur de chaque plaque était telle qu’elle dépassait la longueur du diamètre transversal du membre , afin de le soustraire à la compression , ainsi que les vaisseaux anastomotiques qui sont sur les parties latérales de la cuisse. Cet appareil fut appliqué ; on le serra par degrés pour effacer graduellement le calibre de l’artère ; on seconda l’emploi de ce moyen par des saignées , des délayants, une diète sévère et un repos absolu. Malgré toutes les précautions prises, on ne put prévenir la mortification des parties sur lesquelles la compression était exercée ; une escarre se forma , tomba ; la cicatrisation en fut longue. On suspendit l’emploi de ce bandage pendant quelque temps ; bientôt on le remit en usage , mais les vives douleurs qu’il causa au malade forcèrent bientôt à l’abandonner. Cependant la tumeur avait notablement diminué de volume, et les battements de force. C’est après ces tentatives qu’on envoya Coulé à l’Hôtel-Dieu, où il entra le 2 juin 1819; il se trouvait alors dans l’état suivant :

La tumeur, placée dans le creux du jarret gauche, a le volume d’un œuf de poule ; la peau qui la recouvre est saine; on sent des pulsations isochrones aux battements du cœur; la jambe de ce côté est plus maigre, plus faible que l’autre, le malade y éprouve un sentiment d’engourdissement; l’artère tibiale postérieure a conservé ses pulsations. En comprimant l’artère fémorale, on fait aussitôt cesser toute espèce de battement dans la tumeur, qui en même temps paraît diminuer de volume et de tension; mais aussitôt que l’on cesse la compression, les battements reviennent, ainsi que le volume et la tension ordinaires de la tumeur.

La compression , qui avant l’entrée du malade à l’hôpital avait été exercée au creux du jarret, offrait rinconvénient de prendre son point d’appui à la partie antérieure de la cuisse ; l’artère, profondément située dans le creux du jarret, était difficile à effacer. Le 3 juin, un cercle compresseur fut placé à la partie moyenne de la cuisse; trois tours de vis suffirent

pour faire disparaître les battements. Cette compression fut supportée sans douleur pendant un jour, puis les battements reparurent. Le 8 juin au soir, le cercle compresseur fut appliqué à l’aine. Pour faciliter l’emploi de ce moyen, une saignée de deux palettes fut pratiquée et l’on donna un lavement narcotique. La compression fut supportée toute la nuit, quoiqu’elle causât de vives douleurs; il n’y eut pas le moindre battement dans la tumeur.

Le 9 juin, on fut obligé à cause des douleurs de cesser la compression. La pelote ayant déterminé une inflammation à la peau, on attendit qu’elle fût dissipée. L’opération fut résolue, le malade la désirait vivement; elle fut pratiquée, le 14 juin 1819 , de la manière suivante:

Le malade couché sur son lit, la jambe fut portée dans l’abduction; on s’opposa à ce mouvement, ce qui fit dessiner le muscle couturier au bord interne duquel l’artère était située. On incisa la peau dans une étendue de trois pouces, puis le tissu cellulaire sous -cutané , la gaîne aponévrotique du couturier, on arriva enfin à l’artère crurale. On fut frappé de la couleur jaune de ses parois, fait important, car c’était un anévrisme spontané; elles étaient consistantes. Voyant l’état de l’artère , M. Dupuytren n’incisa pas la gaîne aponévrotique qui l’enveloppe, pensant qu’en la laissant on donnerait plus de force à ses parois. Les battements de la tumeur purent être facilement suspendus à l’aide du doigt porté au fond de la plaie. Une sonde cannelée fut passée sous l’artère, qui avait été exactement isolée des veines et des nerfs qui l’accompagnent; un stylet armé d’un ruban de soie fait de trois fils cirés, fut glissé sur la cannelure de la sonde et retiré du côté opposé ; de la sorte la ligature fut placée autour de l’artère. Un peu de sang sortit du fond de la plaie ; il était noir et fourni par quelques veines, car en comprimant audessus de la plaie le sang sortait plus abondamment , en comprimant au contraire au-dessous il cessait de couler. On s’assura que l’artère était bien comprise en tirant sur les deux bouts du fil; cet essai plusieurs fois répété ne causa pas la moindre^douleur, et fit disparaître les battements dans la tu-

meur. L’artère était donc comprise, elle l’était seule. La ligature fut serrée sans déterminer de douleur ; on ne plaça pas de ligature d’attente.

Les lèvres de la plaie furent réunies au moyen de bandelettes agglutinatives; le malade pansé simplement; la tumeur recouverte de compresses imbibées d’eau de Goulard; le membre demi -fléchi placé sur un oreiller, et environné de sachets remplis de sable chaud. Le premier jour, le malade est dans un état si satisfaisant qu’il ne paraît pas avoir subi une opération; il n’y a pas la moindre altération dans la chaleur, dans la sensiblité ni dans la myotilité du membre, pas le moindre écoulement de sang artériel ni veineux. Le deuxième jour, la figure est colorée; le pouls est fort, il est fréquent et dur; le malade se plaint de palpitations. Une saignée au bras de deux palettes est pratiquée ; elle diminue la force des palpitations.

Le quatrième jour depuis l’opération , ce malade n’a éprouvé que des palpitations qui tiennent au changement apporté dans la circulation ; une saignée et une potion faite avec deux onces de sirop de sucre , quatre onces d’infusion de fleurs de tilleul et vingt gouttes de teinture de digitale pourprée les ont fait disparaître. On lève le premier appareil; les lèvres de la plaie sont en contact, il n’y a presque pas de suppuration; du reste le membre conserve sa chaleur; pas le plus léger écoulement de sang.

Le huitième jour, le malade est toujours fort bien ; la ligature n’est pas encore tombée ; la suppuration est médiocre en quantité, bonne par sa nature; le membre vit, sent et se meut avec facilité. Le vingt-quatrième jour, la ligature tombe sans qu’il y ait le moindre écoulement de sang. Le vingthuitième jour, la plaie est presque entièrement cicatrisée; la tumeur est revenue sur elle-même, elle est fort dure et n’a plus que le volume d’une petite noix. Ce malade se lève et peut marcher sans difficulté, sans douleur.

Le cinquante-septième jour, ce malade quitte l’hôpital. La plaie est parfaitement cicatrisée; la tumeur, diminuée des deux tiers, est dure et n’offre pas le plus léger batte-

ment; même chaleur, même sensibilité, même myoliîité que dans le membre opposé. L’oblitération du calibre de l’artère s’étend à quatre travers de doigt au-dessus de l’endroit où la ligature a été pratiquée; la progression s’exécute sans la moindre douleur ; du reste la santé générale est fort bonne. Ainsi fut guéri Coulé, sans avoir éprouvé le moindre accident, d’une maladie grave et ordinairement mortelle par ellemême (1).

Les opérations sont parfaitement indiquées, elles sont exécutées avec les plus grandes chances de succès, tout semble annoncer une guérison prochaine ; mais des complications imprévues , des circonstances fâcheuses détruisent les espérances, et le malade succombe malgré les soins les plus éclairés. Ces cas malheureux sont du domaine de la science ; souvent ils lui révèlent un écueil à éviter, un progrès à faire , une route nouvelle à suivre. Aussi doit-on reconnaître que les sciences s’éclairent autant par les revers que par les succès , et qu’en chirurgie comme en médecine , les observations appuyées sur l’autopsie présentent un très grand intérêt.

Ob. XI. — Anévrisme vrai de V artère poplitée droite. — ■ Ligature de la fémorale. — Gangrène. — - Mort le vingtsixième jour . — Nécropsie. — Anévrisme du cœur. — Entérite chronique. — Beux tœnias vivants. — Car..., âgé de trentecinq ans, commis aux barrières, de taille moyenne, peu vigoureux, est né de parents sains. Il assure que sa mère a des battements artériels très forts, et qu’elle a subi l’amputation d’un doigt pour une maladie de cette région, accompagnée d’hémorrhagies excessives. Il a eu dans son enfance des engorgements lymphatiques au col. Plus tard , il a contracté des blennorrhagies qui ont été traitées par les mercuriaux. Sa vie a été traversée par des événements nombreux, de grands voyages , des travaux excessifs et beaucoup de privations de toute espèce.

A l’âge de trente-deux ans , il commença à éprouver des palpitations avec dyspnée. Ces symptômes étaient augmem

(i) Observation recueillie par M, Marx,