III. E. B
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
stance heureuse pour l’opération. En effet, le sac est à peine ouvert que la sérosité sort en abondance : on voit alors la portion étranglée d’intestin d’un rouge violacé; quelques points plus fortement injectés semblent indiquer que les efforts de réduction ont été accompagnés de quelque violence. Une certaine étendue de l’intestin ayant été tirée hors du ventre, on s’aperçoit que la coloration remonte dans l’abdomen. Le doigt introduit dans la plaie confirme la justesse du diagnostic; le sac herniaire est attiré en bas, et son collet ayant été incisé en haut et parallèlement à la ligne médiane , la portion étranglée rentre aussitôt dans le ventre. Le pansement est fait d’après les règles connues.
Des lavements sont administrés immédiatement après l’opération et amènent des selles abondantes.
Les jours suivants , le ventre était devenu douloureux. On donne au malade une infusion de camomille; il rend beaucoup de gaz et se trouve soulagé.
Le quatrième jour de l’opération , l’état général était satisfaisant. On lève l’appareil, la plaie avait un bon aspect, le tissu cellulaire sous-péritonéal était seulement un peu tuméfié. (Boissons délayantes édulcorées.)
Le cinquième jour, le malade est pris tout-à-coup de délire , sans fièvre ni chaleur à la peau. On lui donne une potion calmante. M. Dupuytren, qui avait reconnu le délire nerveux , prescrit un lavement avec douze gouttes de laudanum. Les symptômes cérébraux se dissipent, et le septième jour ils n’avaient pas reparu; le malade allait bien, et jusqu’au 1er février on n’observe rien de particulier. A cette époque, dix-neuvième jour de l’opération , en examinant la plaie, qui paraissait du reste en voie de guérison , et en portant la main au-dessus de la fosse iliaque , on trouve une tumeur dure, rénitente , au centre de laquelle on sent un point de fluctuation. Quelle était sa nature? un abcès stercoral? Mais la hernie n’était étranglée que depuis douze heures lorsqu’elle fut réduite. 11 y avait lieu de croire que c’était une inflammation développée dans le tissu cellulaire qui environnait le collet du sac, qui s’était ensuite propagée dans l’épaisseur
des parois abdominales. Abandonnée à elle-même, la tumeur pouvait causer un épanchement à l’intériear. Si elle avait son siège dans le ventre ouverte avant que les adhérences fussent établies entre les parois du foyer et l’abdomen, il pouvait en résulter un épanchement mortel. M. Dupuytren a vu , dans plus de vingt cas , ces abcès se vider par le canal inguinal ; il a même plusieurs fois favorisé cette issue du pus, en introduisant par ce canal une sonde de femme, qu’il faisait parvenir jusqu’au foyer. Ce fut dans cette intention qu’il mit, le 3 février, ce moyen en usage , mais il ne put faire arriver ni la sonde, ni même un stylet jusqu’au foyer; il résolut d’attendre quelque temps, afin d’étudier la marche de la nature et de la seconder. Peu à peu , la suppuration se fit jour vers la peau. Bien sûr alors que des adhérences , suffisantes pour prévenir tout épanchement, existaient, M. Dupuytren fit, le 20 février, une incision. Il ne s’écoula d’abord qu’une faible quantité de pus de bonne nature, mais ayant enfoncé davantage le bistouri et agrandi l’incision, il sortit en grande abondance, et le malade fut immédiatement soulagé; mais l’engorgement n’avait pas totalement disparu. Une mèche très fine , enduite de cérat, est introduite dans la plaie.
Le 21 , il s’écoula encore beaucoup de pus ; le 22 , il avait un peu diminué, et le malade allait bien. Le 24, il fut pris tout-à-coup, dans la soirée, de douleurs abdominales, de nausées, de coliques, de vomissements. (Sangsues sur le ventre.) A la visite, ces symptômes étaient un peu calmés, mais le malade avait la face terreuse, les yeux enfoncés, l’aspect cadavérique. Le 25, il avait cessé de vivre.
Autopsie. — Cicatrice de deux pouces à la région inguinale droite, petite incision au-dessus. La tête et la poitrine n’offrent rien de particulier. Le péritoine présente des traces évidentes d’inflammation. Il y a une petite quantité de pus entre les circonvolutions intestinales qui sont légèrement adhérentes entre elles. On aperçoit un orifice fistuleux près l'ouverture abdominale du canal inguinal, situé entre le péritoine , et un abcès existant dans les parois du ventre. Une autre perforation correspond à l’ouverture extérieure des
LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.
téguments , mais elle est bouchée par des adhérences très intimes du cæcum. L’abcès paraît avoir pris naissance dans le canal inguinal, et avoir ensuite gagné les parois abdominales ; il est borné en dedans par les adhérences des intestins aux parois du ventre, en dehors par la cicatrice. Il semble que les adhérences se soient rompues et aient produit l’épanche ment qui a eu lieu par le premier orifice fistuleux que nous avons constaté.
Cette observation va nous fournir plusieurs remarques importantes : les individus affectés de hernie s’empressent de faire usage d’un bandage ; mais ils croient pouvoir le quitter, soit pour satisfaire un besoin, soit pour se livrer au sommeil. Bans le premier cas, il arrive fréquemment que par un effort d’expulsion la hernie sort et s’étrangle; dans le second cas, le même accident a lieu, quelquefois en montant dans le lit ou en faisant certains mouvements; on ne saurait donc trop recommander aux personnes atteintes de cette incommodité de conserver nuit et jour leur bandage.
Chez notre malade, la hernie était inguinale et volumineuse ; une anse considérable d’intestin paraissait être étranglée; mais l’orifice inférieur du canal inguinal , ce canal luimême n’exerçait aucune constriction sur l’intestin, que l’on faisait mouvoir et remonter sans difficulté jusqu’à la partie supérieure du canal ; l’étranglement existait donc au bord tranchant que forme le péritoine , au lieu où commence le sac; l’opération prouve la vérité de ce diagnostic. Tout présageait une terminaison heureuse , lorsqu’un de ces abcès qui ont lieu souvent dans le tissu cellulaire qui environne le collet du sac vint compliquer la maladie et déterminer une péritonite mortelle.
L’étranglement des hernies, si commun chez les adultes, et qui nécessite si fréquemment l’opération , ne se présente presque jamais à un si haut degré chez les enfants ; aussi l’emploi de l’instrument tranchant est-il fort rare à cette époque de la vie. C’est à raison de ces particularités que le fait suivant nous paraît offrir un véritable intérêt, surtout çn ce qu’il est peut être unique dans la science ; du moins
nous ne sachions pas qu’on ait déjà constaté l’existence d’une hernie étranglée chez un enfant de vingt jours. M. Fournier d’Arras parle bien dans sa thèse d’une hernie étranglée chez un enfant de vingt-six jours, mais il n’en donne pas l’observation. A cause de la rareté du fait, le diagnostic présentait nécessairement quelques difficultés ; car on pouvait être porté, à priori , à admettre une affection plus commune , d’autant plus que l’engorgement inflammatoire du cordon testiculaire, ou celui du testicule lui-même arrêté dans l’anneau, et plusieurs autres tumeurs situées dans l’aine, peuvent se manifester par des symptômes analogues ; mais , d’une autre part, en procédant par voie d’exclusion , l’existence du testicule dans la partie inférieure et postérieure des bourses, les vomissements de matières fécales , devaient faire croire à une hernie étranglée. Les déjections aîvines jetaient bien encore quelques doutes , quoiqu’on pût s’expliquer cette circonstance, en admettant que ces matières venaient du gros intestin , le grêle étant étranglé ; cependant , l’incertitude fit agir M. Dupuytren avec prudence, et l’engagea à ne pratiquer d’abord qu’une incision exploratrice. La présence de plusieurs vaisseaux arborescents à la surface de la tuniqre vaginale aurait pu faire croire qu’il y avait là une portion d’intestin, mais la forme de la tumeur et la fluctuation ont suffi pour empêcher l’erreur. Quant à l’opportunité de l’opération, le doute ne pouvait avoir lieu, car sans elle la mort était certaine, et avec elle, au contraire , il restait encore une chance de succès qu’on n’a pu obtenir malheureusement^ Nous remarquerons , en outre , que les cris , chez l’enfant, sont un grand obstacle à la réduction , et qu’il n’est qu’un moyen d’y obvier, c’est de faire téter le petit malade pendant qu’on cherche à pratiquer le taxis.
Obs. V. — Hernie inguinale étranglée, chez un enfant de vingt jours. — Opération. — • Mort. — Autopsie. — Le 13 mars 1828, fut reçue à l’Hôtel-Dieu, dans la salle Saint- Jean , n° 37, la nommée **% accouchée depuis vingt jours d’un enfant mâle , assez grêle , portant à l'aine droite une tumeur du volume d’un petit œuf de poule, interrogée sur
l’origine de cette tumeur, la mère ne put nous donner aucun renseignement précis ; elle nous apprit qu’il y avait cinq jours que l’enfant n’allait plus à la selle , et que depuis deux seulement il existait des hoquets , des nausées , des coliques et des vomissements. Au moment de la visite , on reconnaît que la tumeur est dure, tendue , au niveau de l’anneau inguinal , molle et fluctuante à sa partie inférieure et postérieure où l’on constate la présence du testicule à travers le fluide épanché; sa forme est pyramidale , allongée, à base tournée en bas et à sommet en haut; elle est douloureuse surtout à la pression. M. Sanson, à la visite du soir, prescrit d’appliquer deux sangsues sur le siège du mal , ordonne un bain , et fait ensuite couvrir la tumeur de légers cataplasmes émollients. Le 14, au matin , M. Dupuytren retrouve les phénomènes cidessus énumérés; en sa présence l’enfant éprouve des hoquets, des nausées et des vomissements de matières fécales ; il avait en outre eu deux selles peu abondantes pendant la nuit.
La tumeur peut être réduite en partie par un taxis modéré ; mais , à peine la pression a-t-elle cessé , qu'elle revient à son volume primitif. La douleur ne se borne déjà plus à la région inguinale; elle se prolonge jusqu’au-dessous de l’ombilic. Néanmoins M. Dupuytren, après plusieurs observations sur la difficulté du diagnostic et l’opportunité ou l’inopportunité de l’opération, se détermine à agir le 15 mars , au malin.
Le petit malade étant couché sur un lit, maintenu par deux aides et par M. Sanson, le chirurgien en chef fait avec beaucoup de précaution et de ménagement une incision longitudinale à la partie antérieure et inférieure de la tumeur, divise successivement la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, plusieurs membranes qui enveloppent le testicule ; bientôt la dissection met à nu une tumeur arrondie, du volume d’une grosse noix, d’un aspect dépoli, d’un gris marbré et présentant quelques vaisseaux arborescents, avec une fluctuation non équivoque ; il l’ouvre avec des ciseaux , et donne issue à un liquide roussâtre beaucoup plus épais que la sérosité qu’on trouve ordinairement dans le sac herniaire.
Pendant cette première période de l’opération , l’enfant pousse des cris continuels et rend par l’anus une assez grande quantité de matières fécales, circonstances qui n’empêchent pas l’opérateur de persister dans ses recherches. Il augmente l’incision en haut et en bas , isole avec soin les parties contenues dans la poche incisée , et reconnaît enfin une anse d’intestin en haut et en avant, et le testicule en bas et en arrière, tous deux en contact immédiat , d'où il résulte évidemment que la membrane qui renfermait la sérosité n’est autre chose que la tunique vaginale , à la vérité notablement épaissie. Il débride alors sur-le-champ directement en haut et parallèlement à la ligne blanche, l’étranglement formé par l’anneau et surtout par le collet du sac herniaire. La portion d’intestin sortie est d’environ deux pouces à deux pouces et demi; elle est d’un rouge brun , mais d’une certaine résistance et sans odeur. Il cherche alors à réduire suivant sa méthode ordinaire , mais en vain : les cris de l’enfant sont un obstacle insurmontable ; il se détermine alors à le faire téter, et la réduction s’opère facilement. Il panse comme de coutume , c’est-à-dire qu’il couvre la plaie d’un linge fenêlré, enduit de cérat , qu’il recouvre de charpie , de compresses et d’un bandage approprié , le spica de l’aine , en ayant soin de tenir toujours la main appliquée sur l’anneau inguinal jusqu’à l’application complète de l’appareil , pour prévenir la sortie des intestins , excitée par les cris de l’enfant.
Ce dernier est replacé dans son lit; le calme renaît; on recommande de l’exciter au sommeil , de lui donner le sein quand il paraîtra le désirer, et d’éviter tout ce qui pourrait l’agiter et rappeler les cris. Le 16 , une demi-heure après l’opération, un seul vomissement; mais l’enfant n’a plus ni hoquets ni nausées ; plusieurs selles se succèdent; le ventre est moins douloureux; repos assez paisible , état général satisfaisant. Le 17, même état. Le 18, douleur assez vive dans la région hypogastrique, surtout aux environs de la plaie, tension, ballonnement du ventre, nausées, traits tirés, face pâle, altérée, pouls un peu accéléré et la peau chaude, (Fomentations émollientes , lavements émollients.)
Le 19, deux sangsues au- dessous de l’ombilic. Le 20 , exaspération de symptômes , la douleur exceptée qui paraît obtuse, comme on l’observe chez la plupart des enfants. Le 21, mort dans la nuit.
Le 22, autopsie. — La plaie est encore aussi grande qu’au moment de l’opération , le testicule est un peu tuméfié ; la paroi antérieure du thorax et de l’abdomen étant enlevée on aperçoit de nombreuses adhérences membraneuses et gélatiniformesqui unissent à la fois les intestins entre eux etceux ci à la partie postérieure de la paroi antérieure du ventre ; quant aux intestins eux-mêmes ils sont intacts; seulement la portion qui faisait hernie est un peu rétrécie et hypertrophiée ; une partie se trouve encore dans le sommet du canal, et entre le collet du sac et le tube intestinal engagé s’observent aussi de fausses membranes. Il existe, en outre, une quantité notable de sérosité purifonne dans la fosse iliaque droite, dans le petit bassin et vers l’attache du mésentère. Le foie, la rate et les organes thoraciques n’offrent rien de remarquable ; la vessie est seulement un peu dilatée et remplie d’urine ; le crâne n’a pas été ouvert (1).
Les difficultés dans le diagnostic , déjà si grandes lorsqu’il n’y a qu’une seule hernie étranglée et réduite en masse, augmentent bien plus encore lorsque deux hernies existent en même temps chez le même individu , et qu’une seule étant étranglée, elles ont été réduites toutes deux. Ces difficultés sont quelquefois telles alors, qu’il faut avoir un ardent amour de l’humanité et une extrême passion de son art pour lutter contre elles et chercher à les vaincre. Nous avons vu l'inflammation du péritoine compliquer une hernie non étranglée, et donner naissance à des symptômes qu on a pris pour ceux d’un étranglement; l’opération pratiquée a fait voir l’erreur où l’on était tombée.
Ors. VIL — Hernie inguinale double. — Etranglement depuis sept jours. — Première opération à gauche , sac herniaire sans intestin. — Seconde opération à droite , débride-
(i) Observation recueillie par M. G, Sarazin,
ment du sac. — Guérison. — Geoffroy (Jacques), âgé de quarante ans , portait deux hernies inguinales , la gauche depuis deux ans , la droite depuis trois ; la première était maintenue par un bandage depuis sept à huit ans, la seconde était abandonnée à elle-même. Le 21 août 1814, en passant sur la place du Carrousel , il entend craquer son bandage ; il porte la main à sa hernie gauche , qui lui cause une vive douleur et a augmenté de volume. De retour chez lui, il fait de vains efforts pour la réduire, et éprouve tous les symptômes de l’étranglement. Le lendemain , il prend de lui-même deux grains d’émétique, appelle un chirurgien, qui, après beaucoup de tentatives de réduction , réussit enfin , le 26 au soir, cinquième jour de l’étranglement, à faire rentrer la hernie. Geoffroy se fait apporter à ÎTIôtel-Dieu.
Le 27, à la visite du matin, M. Dupuytren est dans l’incertitude. A quelle maladie avait-il affaire? était-ce à une péritonite ou à une hernie étranglée? La douleur du ventre, les hoquets, les vomissements, la constipation, l’aspect grippé de la figure* sont communs à l’une et à l’autre maladie; à la vérité, le malade vomit des matières fécales , et cette espèce de vomissement ne s’observe que dans les cas d’obstacles au cours des matières. Ce signe suffit-il pour constater l’étranglement? peut-être n’est-il qu’une exception à la règle générale? En admettant l’étranglement, la péritonite ne s’est-elle pas déclarée? On a bien quelques exemples d’opérations de hernie pratiquées après une réduction en masse ; mais il n’y avait qu’une hernie, et l’on sentait derrière l'anneau une tumeur dure ; ici il y avait deux hernies réduites; on ne sentait pas de tumeur, on n’avait d’autres données sur l’existence antérieure de ces hernies que la dilatation des anneaux , et le récit du malade qui se contredisait à chaque instant pour tout le reste.
D’un autre côté , abandonnera-t-on le malade à lui-même?
M. Dupuytren n’ose recourir à l’opération ce jour-là; le lendemain, septième jour de l’étranglement, voyant ce mal~ heureux voué à une mort certaine , s’il ne la pratique, il s’y décide quoique sans signes positifs»
De quel côté fera-t-il l’opération?
Tout annonçait que le côté gauche était le siège de l’étranglement. M. Dupuytren se disposait à opérer ce côté; mais sur l’observation qui lui fut faite qu’il existait une tumeur à ïa région inguinale droite, que le malade se plaignait d’une douleur plus grande de ce côté , il abandonne sa première idée , fait l’opération à droite , bien résolu de la pratiquer du côté gauche dans le cas où il ne trouverait pas d’étranglement du côté droit.
Une incision fut faite à la peau , suivant l’axe de la hernie; sous elle était une petite tumeur qu’on put prendre un instant pour le cordon spermatique , ensuite pour le sac herniaire, lorsqu’on fut arrivé dans une cavité lisse d’où s’écoula une assez grande quantité de sérosité. C’était un kyste séreux, derrière lequel était placé le véritable sac herniaire: celui-ci , peu volumineux, ne contenait ni intestins , ni épù ploon, seulement un peu de sérosité dans laquelle nageaient des flocons albumineux. Le doigt , introduit dans l’abdomen, reconnaît l’adhérence des intestins , soit entre eux , soit avec les parois abdominales, etc., signe non équivoque de péritonite. A l’instant, M. Dupuytren pratiqua l’opération de l’autre côté : sous la peau était une petite tumeur; on incise avec ménagement les couches cellulaires qui la recouvraient , on ouvre une poche qu’on prend pour le sac herniaire ; dans ce sac était une masse graisseuse qui en impose pour l’épiploon ; M. Dupuytren le croit lui-même un instant ; mais apercevant au-dessous un feuillet fibreux, et faisant tousser le malade, il voit se soulever ce feuillet qu’il incise avec précaution, ainsi que quelques parties sous-jacentes : aussitôt s’écoule une grande quantité de sérosité sanguinolente. Dès ce moment, M. Dupuytren assure qu’il y a de ce côté un étranglement; ce liquide , comparé avec celui qui était sorti de l’autre côté, en est une preuve évidente. On trouve dans le sac une petite masse graisseuse rougeâtre , qu’on reconnaît pour Tépiploon tuméfié ; le doigt introduit dans l’anneau sent à une assez grande hauteur une bride circulaire. On attire le aac au-dehors; avec lui on fait sortir une petite portion d’in-
testin rouge, rénitent , et pendant qu’un aide tient fortement assujettis les deux bords de l’incision de ce sac, on conduit sur le doigt le bistouri boutonné , et on débride en haut et en dehors, La douleur du débridement détermine des efforts expiratoires qui chassent au-dehors une plus grande portion d’intestin ; on coupe la bride en plusieurs sens , et pour éviter une réduction en bloc, on fixe cette bride formée par le collet du sac pendant qu’on réduit l’intestin. Le malade, pansé, est apporté dans son lit; il passe assez bien la journée. Du petit-lait, des quarts de lavement sont administrés, des fomentations émollientes sont appliquées sur le basventre. Le soir, le malade a des vomissements; le ventre est douloureux , la face rouge , le pouls accéléré , la langue couverte d’un enduit brunâtre. (Saignée.) Le lendemain, plus de vomissements, mais toujours des coliques, des hoquets; le pouls est encore fréquent; plusieurs saignées sont pratiquées; enfin les douleurs se calment, le malade guérit; il était en état de sortir vers la fin de septembre (1) .
Si nous n’avions qu’un seul fait de l’espèce de celui que nous venons de rapporter , on pourrait croire qu’il est le résultat du hasard, qu’il ne se représentera jamais, et que la guérison , à la suite de l’opération qu’il a nécessitée, est aussi le produit de circonstances heureuses sur lesquelles on ne doit pas toujours compter. Mais les exemples de hernies doubles sont fréquents, et on observe souvent l’étranglement de l’une d’elles, l’autre restant libre; enfin, ce même cas s’est présenté à moi avec des circonstances absolument semblables à celles de l’observation précédente, jusqu’à la fatalité qui a voulu que les opérations aient été commencées du côté où n’était pas l’étranglement.
Obs. VIII. — Hernie inguinale double. — Première opération à droite, rien dans le sac. — Seconde opération à gauche. — Guérison. — Lebeau (Pierre) , âgé de trente-neuf ans , garçon traiteur, entra à l’Hôtel-Dieu , le mardi 26 novembre 1814, dans l’état suivant : son ventre était dur, bal-
(t) Observation recueillie par M, Çruveilbier,
LEÇONS DE M. DUPCYTREN.
lonné , son pouls petit , sa langue chargée , sa figure abattue ; il éprouvait des hoquets, des vomissements. On fait appeler M. Dupuytren , qui questionne le malade , et lui demande ce qu’il avait. 11 répond qu’il portait deux hernies, qui étaient sorties depuis huit jours. La même question, une seconde fois répétée, il dément la première réponse , en disant qu’il y a trois jours que cet accident lui est arrivé ; une troisième fois , trente heures. Dans l’incertitude causée par les réponses du malade, on le saigne, on le fait baigner deux fois dans la soirée , des lavements purgatifs lui sont administrés, et l’on attend jusqu’au lendemain.
Le 27, mêmes symptômes : vomissements fréquents ; point de selles. On questionne le malade de nouveau, et l’on obtient des réponses plus positives. Il dit qu’il avait deux hernies depuis treize ans, la droite plus ancienne de six mois que l’autre; que son habitude était de porter un bandage et de Voter tous les soirs en se couchant ; que le lundi 25, voulant se lever à quatre du matin, il avait senti ses deux hernies sortir ; qu’il avait essayé de les faire rentrer, mais que celle du côté gauche avait résisté aux efforts qu’il avait exercés; qu’enfin, ennuyé de ce qu’il ne pouvait y parvenir, il avait fait appeler un médecin qui, par de légers efforts, avait atteint le but qu’il s’était proposé. D’après cet éclaircissement et les symptômes marqués d’un étranglement, car puisque depuis le lundi matin onze heures le malade n’avait cessé d’éprouver des hoquets et des vomissements, et n’avait pas été à la selle, malgré les lavements qu’on lui avait administrés, M. Dupuytren jugea nécessaire de pratiquer l’opération; mais il fallait décider de quel côté existait l’étranglement. On fait marcher le malade dans l’intention de procurer l’issue des deux hernies : réapparition de celle du côté gauche, rien de semblable du côté droit. Suspension de l’opération jusqu’au soir. A quatre heures, mêmes symptômes, la hernie du côté gauche rentrant et sortant avec facilité. Opération décidée.
La hernie du côté droit opérée la première , parce que dans l’état de santé du malade elle rentrait et sortait avec facilité, présenta, après l’incision des téguments et celle du
tissu cellulaire , une tumeur cylindrique , dure , rosée ; celte tumeur fut incisée à son tour avec précaution : c’était le sac.
A son ouverture, un jet de sérosité purulente eut lieu. On porte le doigt au dedans , on arrive au collet du sac , et on le trouve rétréci et ridé en forme de cicatrice. L’introduction d’une sonde de femme dans le rétrécissement du collet a fait croire un moment que c’était la cause des accidents; mais, après le débridement en haut et en dehors, le doigt introduit par son ouverture est parvenu avec facilité dans la cavité abdominale.
La hernie du côté gauche est ensuite opérée ; on arrive au sac, on l’incise avec précaution; sortie de l’épiploon très sain, on introduit le doigt, et l’on trouve le collet large; mais, plus profondément, on s’aperçoit que derrière lui existe une poche qui contient une petite anse d’intestin; on le fait rentrer dans l’abdomen, et on se contente de laisser l’épiploon dans le sac.
Dès ce moment, cessation des hoquets, des vomissements ; une demi-heure après l’opération, lavements émollients; selles assez abondantes dans la nuit. Le 28, amélioration du malade ; point de hoquets, de vomissements, ventre peu douloureux. Le 29 , continuation de cet état. Le malade n’éprouvait aucun accident , lorsque , le 7 octobre , il eut une indigestion provenant d’une cause morale. De la camomille anisée lui fut prescrite, ainsi que des lavements émollients. Cette indigestion n’eut aucune suite fâcheuse, et le malade continuait à marcher vers la guérison, quand il survint un engorgement du testicule gauche et des vaisseaux spermatiques du même côté. Il se termina par un abcès que l’on ouvrit très près de la racine de la verge. Le malade se plaignait de ne pas dormir ; des pilules avec un quart de grain d’extrait d’opium muqueux lui furent données. Dès ce moment son abcès diminua de jour en jour, ses plaies se cicatrisèrent ; un bandage à double pelote fut appliqué dix jours avant son départ, et le malade sortit parfaitement guéri le 26 novembre, n’éprouvant aucune incommodité de l’opération qui lui avait été pratiquée. ~ - - .
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
On a vu, et nous ne craignons pas de le rappeler, que dans les deux cas qui viennent d’être cités, il n’y avait qu’on étranglement, et que l’opération a été pratiquée des deux côtés. Iln’y apas eu d’erreur sur l’existence de l’étranglement, mais incertitude sur le côté où il siégeait ; c’est que le volume et la tension du ventre n’ont pas permis de constater dans quelle région était la hernie étranglée et réduite en masse. Avec ce signe on aurait évité de faire deux opérations pour une; en son absence rien ne pouvait nous diriger- On a pu remarquer qu’un des malades a concouru à nous faire commettre cette erreur de lieu; mais si nous devons la regretter, combien ne sommes-nous pas satisfait de l’avoir réparée en pratiquant de suite l’opération sur l’autre côté, et en arrachant ainsi deux malades à une mort certaine! Nous n’avons d’ailleurs fait l’opération que dans ces deux cas , et , comme on vient de le voir, elle a parfaitement réussi dans tous deux.
Les symptômes peuvent simuler une hernie étranglée , et faire croire à la nécessité d’une opération. Dans un cas de ce genre, nous pratiquâmes une double opération, mais nous ne trouvâmes pas d’obstacles ; l’individu guérit sans qu’il fut possible d’attribuer à un étranglement les accidents qu’il avait offerts.
Obs. IX. — Existence de deux hernies. — Accidents simulant la hernie étranglée des deux côtés . — Double opération. — Pas d'étranglement. — Guérison. *— On apporte à l’IIôtel- Dieu,le 27 septembre 1814, un homme qui parait dans un état désespéré ; les extrémités sont froides , le visage décoloré, le pouls extrêmement petit, à peine perceptible, le ventre tendu , douloureux , surtout à sa partie inférieure ; il y avait en outre des hoquets , des vomissements de matières sans odeur, de la constipation ; nous croyons qu’il n’a que quelques heures à vivre ; à peine peut-il nous répondre qu’il a depuis long-temps deux hernies inguinales , que ces hernies sont devenues douloureuses depuis une époque qu’il ne sait pas préciser. On le met au lit en attendant M. Dupuytren, qui, à son arrivée, le trouve dans le même état. Les signes
commémoratifs étaient d’une extrême importance , et cependant ce malheureux, pendant un grand quart d’heure, ne cessa de se contredire. On était donc réduit aux signes sensibles , et ils ne pouvaient indiquer d’une manière positive la cause de la maladie.
Était-ce une péritonite, un étranglement interne, ou une hernie réduite en masse?
M. Dupuytren ordonne de continuer les lavements et de pratiquer une saignée au malade.
Le soir, une évacuation alvine très abondante a lieu, d’autres s’opèrent pendant la nuit; les vomissements cessent, mais les hoquets persistent.
Le lendemain, pouls développé, face rouge, ventre souple. Le malade est plus susceptible d’attention , et fait ainsi l’histoire de sa maladie (on vérifia l’exactitude de son récit par des questions multipliées et présentées sous diverses formes). Depuis onze ans environ, il avait deux hernies qui avaient paru à six mois de distance l’une de l’autre. Ces hernies, qu’il contenait par un bandage à pelote double, sortaient quelquefois sous le bandage , mais étaient facilement réduites ; la droite sortait plus aisément que la gauche. Ces hernies ne lui avaient jamais causé d'incommodité , lorsque , la veille de son entrée , il fait un effort ; les deux hernies s’échappent et deviennent douloureuses. Il fait rentrer lui-même la hernie droite , appelle un médecin qui réduit celle du côté gauche et prescrit de l’infusion de camomille. Les accidents de l’étranglement augmentent; on l’apporte à l’ Hôtel-Dieu.
Quel parti prendre ?
La plupart des symptômes de l’étranglement existaient; mais on n’avait pas ici de vomissement de matières fécales ; les évacuations alvines se faisaient librement.
On fait marcher le malade ; la hernie gauche sort; elle est molle et rentre facilement. Il n’y a pas de raison suffisante pour opérer.
Le soir, même état ; le malade avait beaucoup évacué ; point de vomissements ni de hoquets ; ventre souple et sensi-
LEÇONS DE M. DUPÜYTKEN.
ble à la pression , surtout dans l’hypogastre et aux régions iliaques. M. Dupuytren, persuadé du peu d’inconvénient de l’opération dans le cas où il se tromperait , et de ses grands avantages s’il y a étranglement , se décide à la pratiquer. Il opère d’abord le côté droit , parce qu’il n’existait pas de tumeur de ce côté ; parce que cette hernie , qui , suivant le récit du malade , sortait plus aisément que l’autre quand il se portait bien , n’avait pas reparu par l’effet de la marche. Il ne conçoit pas , en effet, comment une portion d’intestin non étranglée pourrait sortir, lorsqu’il existe une hernie réduite avec son sac; il faudrait, pour cela , qu’il se formât tout de suite un nouveau sac, ce qui est impossible.
Une incision de deux pouces et demi à trois pouces est pratiquée à la peau du côté droit, suivant la direction de l’anneau. Aussitôt se présente une espèce de cordon cylindrique qu’on avait senti à travers les téguments : on l’ouvre avec précaution , et on parvient dans une poche lisse qu’on reconnaît pour le sac herniaire. Le doigt introduit dans cette poche rencontre en haut un cul-de-sac ; une sonde cannelée, portée dans le même sens , pénètre dans la cavité abdominale et amène de la sérosité sanguinolente. On agrandit l’ouverture faite à ce sac, on l’attire au-dehors , et on voit que sou collet est froncé sur lui-même et rétréci comme par une espèce de cicatrice. Ce collet est incisé; le doigt porté dans la cavité abdominale ne trouve pas d’étranglement. On opère de l’autre côté : dans le sac herniaire était une portion d’épiploon très saine ; le doigt introduit dans l’anneau parvient dans une poche lisse où était une anse d’intestin qu’on put facilement repousser dans le ventre (1).
Le malade guérit parfaitement sans accident ; mais il est fort douteux que les deux opérations aient concouru à cet heureux résultat.
Obs. X. — Inflammation du péritoine avec hernie très volumineuse simulant un étranglement. — Opération pratique. — Nul étranglement. — Mort. — Jean-Baptiste Chazet,
(i) Observation recueillie par M. Cruveilliier.
scieur de long, âgé de cinquante-quatre ans, était porteur depuis long-temps d’une hernie inguinale du côté gauche , qu’il avait fait rentrer plusieurs fois au moyen de la position et des efforts convenables , mais qui depuis deux ans était irréductible , et pour laquelle cependant il ne faisait point usage du brayer.
Il y a environ un mois cet homme fît une chute qui donna lieu à des douleurs dans le ventre et à une contusion à la jambe., pour lesquels il eut recours à divers remèdes. Le 29 novembre, il alla prendre un bain au sortir du lit; la tumeur herniaire, qui déjà était considérable , acquit un bien plus grand volume.
Le lel décembre , il fut transféré à l’Hôtel-Dieu, où l’existence d’une tumeur, longue de neuf à dix pouces , à partir de l’anneau jusqu’au bas du scrotum, et ayant près de quinze pouces de circonférence à sa partie la plus large, très volumineuse, rouge, dure, rénitente , surtout à l’endroit de l’anneau , accompagnée de douleurs , de la tension de l’abdomen et de hoquets , fit croire d’abord à l’étranglement de la hernie. Cependant on pensa que les symptômes pouvaient bien tenir à l’inflammation générale du péritoine. Mais dans l’embarras où l’on était de s’assurer si les douleurs de ventre avaient précédé ou suivi le développement excessif de la tumeur, on résolut de la couvrir d’un cataplasme après y avoir appliqué trente-six sangsues et envoyé le malade au bain où il resta une demi-heure. Ces moyens parurent avoir fait diminuer le volume de la tumeur, et le lendemain matin l’état du malade ne parut pas exiger avec urgence l’opération. Il était assez calme; les hoquets n’avaient lieu que par intervalles; il n’y avait pas de vomissements , mais le pouls était petit et misérable.
On fit sur la tumeur des applications de glace pilée.
Le soir, n’ayant pu parvenir à faire rentrer la hernie, on procéda à l’opération. Lorsqu’on eut entamé le sac, il en sortit un liquide séro-purulent très abondant qui fit bien voir que le mal provenait de la péritonite générale. En effet , le doigt porté dans la plaie ne rencontra pas d’élranglementà Panneau.
582 LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.
Alors on en réunit les bords avec des emplâtres agglutinatifs , et on prescrivit trente-six sangsues qui furent appliquées sur les lombes.
Pendant leur application le malade eut du délire , et une demi-heure après il expira.
On n’a pu procéder à son autopsie, parce que ses parents le firent enlever par ordre du maire de l’arrondissement (1).
L’inflammation du péritoine n’est pas la seule circonstance qui puisse en imposer pour un étranglement , la même erreur peut être commise lorsqu’un ancien sac herniaire vient à s’en^ fl animer.
Obs. XL — Inflammation d'un ancien sac herniaire. — Symptômes d'étranglement. - — Suppuration. — Ouverture. — Guérison. — Une femme âgée de cinquante et quelques années entra à l’Hôtel-Dieu dans le cours du mois d’avril 1830, et fut couchée au n° 1 delà salle Saint-Jean; elle avait été atteinte depuis de longues années d’une hernie crurale du côté droit. Un bandage avait été méthodiquement appliqué et exactement porté par la malade. Depuis quelque temps , des douleurs s’étaient fait sentir sans cause connue , dans l’aine et le point sur lequel reposait le bandage. Des coliques, de la constipation, des envies de vomir se manifestèrent. La tumeur ne rentrait point lors de l’arrivée de la malade à l’Hôtel-Dieu ; elle était douloureuse au toucher, globuleuse, du volume d’un gros œuf de pigeon , dure, irréductible , et sans changement de couleur à la peau. Les symptômes d'étranglement persistaient depuis quelques jours, il y avait constipation, hoquets, nausées, et de temps en temps quelques vomissements. Sans être très prononcés, ces symptômes l’étaient assez cependant pour faire soupçonner une construction d’une partie de l’intestin. On employa la saignée, les bains, les émollients, etc., etc. Le taxis fut essayé plusieurs fois, mais sans succès. M. Sanson, voyant à la visite du soir tous ces moyens inutiles et les symptômes persister, pensa qu’il était utile d’opérer; perdre un
(O Observation recueillie par M, de Kergaradec.
temps précieux à tenter la réduction de cette tumeur lui sembla dangereux; il se décida donc à opérer : une incision fut faite sur la tumeur, comme dans l’opération régulière de la hernie; on procéda avec une grande précaution, en excisant lentement chaque couche située au-devant du sac herniaire avec un bistouri et la sonde cannelée. On arriva enfin au sac; une ponction fut faite; il n’en sortit que du pus, l’incision fut agrandie ; tout le pus contenu dans la tumeur fut évacué ; le doigt, introduit dans la cavité, ne trouva aucune portion d’intestin ni d’épiploon, mais des parties lisses, polies, sans adhérence; et à la partie supérieure de la cavité , l’orifice d’un petit canal fort étroit, communiquant avec l’abdomen, mais tellement petit, qu’on aurait pu tout au plus fy introduire, et avec beaucoup de peine, l’extrémité du petit doigt. Ce canal était le reste, le rudiment du collet de l’ancien sac herniaire. La malade fut pansée simplement : de la charpie fut mise dans l’ancien sac herniaire. Immédiatement après l’opération, les accidents qui simulaient l’étranglement cessèrent complètement. L’adhérence des parois du sac se fit, et la plaie était tout-à-fait cicatrisée quinze jours après. La malade sortit de l’hôpital dans un état parfaitement bon (1).
L’inflammation spontanée des anciens sacs herniaires, qui depuis un temps plus ou moins long ne logent plus aucun des viscères abdominaux, cette inflammation, disons-nous, se rencontre encore assez souvent pour mériter l’attention du chirurgien, d’autant plus que le produit de l’inflammation (sérosité purulente ou pus), renfermé dans une cavité quelquefois très étroite, s’y trouve comprimé, et donne lieu à des symptômes qui simulent l’étranglement des viscères abdominaux au point de s’y méprendre.
Les inconvénients qui résultent pour le malade de l’idée qu’a le chirurgien d’avoir à traiter une hernie plutôt qu’un abcès , sont peu graves. Les précautions qu’il prend dans l’opération, minutieuses sans doute pour une ouverture d’abcès pur et simple, valent beaucoup mieux qu’une précipitation imprudente, et qui pourrait être suivie d’accidents fort
(x) Observation recueillie par M. Paillard,
sérieux si on se conduisait comme pour un abcès simple lorsqu’on a affaire à une hernie : dans ces cas douteux, il vaut mieux agir comme si on avait une hernie à réduire. D’ailleurs les symptômes qui annoncent la présence du pus dans cette cavité sont très obscurs ; la fluctuation est très difficile à sentir, et on ne peut guère décider, de prime-abord, dans le plus grand nombre des cas, quelle maladie existe, si c’est une hernie ou un abcès. M. Duparque a publié, dans la Bibliothèque médicale , un Mémoire peu connu, et des plus intéressants cependant, sur la phlegmasie du sac herniaire. Il rapporte plusieurs observations qui méritent de fixer l’attention des praticiens.
Gomme ce sujet nous semble offrir des détails intéressants, nous allons citer un autre fait.
Obs. XII, — Hydrocèle. — Hernie ancienne . — Symptômes d'étranglement. — Opération. — - Point de hernie. — Liquide purulent. — Mort. — Autopsie. — Péritonite. — * Sac herniaire rempli de pus. — Claude Guérin , âgé de trentesept ans, d’une bonne constitution, portait depuis l'âge de quinze ans, au-dessous de l’aine droite, une tumeur assez volumineuse ayant son siège dans la tunique même du testicule. Dans les premiers temps, cette tumeur avait tous les caractères d’un hydrocèle, présentant au toucher une fluctuation apparente qui annonçait bien manifestement l’existence d’un liquide. On fit une première ponction qui fut suivie d’une dizaine d’autres. Le malade ayant atteint sa trentième année, la tumeur commença à disparaître quand il était couché sur le dos et à reparaître quand il était levé, ce qui fit penser aux gens de l’art qu’il consulta que l’hydrocèle était guéri et remplacé par une hernie. On lui conseilla un bandage ; mais il ne voulut pas s’y assujettir, et il se contenta de contenir la tumeur avec un suspensoire. Sept ans s’écoulèrent ainsi, et il n’en éprouvait qu’une légère incommodité. La tumeur paraissait et disparaissait par intervalle. Avec beaucoup de ménagement il eût probablement vécu long-temps dans cet état; mais un jour, soulevant un fardeau assez lourd sur ses épaules , la tumeur augmenta subitement de volume ,
devint douloureuse, et l’obligea d’entrer à la Charité le 1er jour complémentaire an xiii. La tumeur était alors très volumineuse, enflammée, sensibleau toucher lorsqu’on la pressait, elle diminuait un peu , et l’on entendait un gargouillement semblable à celui d’une hernie que l’on fait rentrer. Le ventre était tendu et douloureux ; le malade avait des nausées, des vomissements, des coliques suivies de quelques évacuations alvines; le pouls était très faible. La gravité des symptômes , jointe au rapport du malade , ne permettait point de douter que ce ne fût une hernie étranglée par engouement. On crut qu’il n’y avait pas lieu de différer l’opération : on la pratiqua le 3e jour complémentaire. M. Boyer disséqua la peau, ouvrit le sac; il en sortit une grande quantité de liquide séro-purulent avec des flocons de matière blanchâtre albumineuse. On examina l’intérieur du sac ; point d’épiploon, ni d’intestin, par conséquent point de déplacement de viscère qu’on pût soupçonner; pas même de communication dans la cavité abdominale ; l’anneau quoique dilaté était libre. On acheva de vider le sac, et la matière, qui d’abord avait été en partie séreuse , était entièrement purulente.
Depuis cette époque les symptômes s’aggravèrent de plus en plus; le ventre, extraordinairement tuméfié auparavant, conserva toujours sa même tension, et le malade mourut le 2 vendémiaire an xm.
Autopsie cadavérique. — Epanchement dans la cavité abdominale d’une grande quantité de liquide à peu près semblable à celui qui était sorti de l’intérieur de la tumeur; le péritoine est couvert d’une fausse membrane, adhérent, enflammé dans plusieurs points, et particulièrement dans la région mésentérique ; la portion descendante du colon considérablement rétrécie, est presque entièrement oblitérée, et enflammée aux points d’adhérences qu’elle avait contractées avec la partie supérieure du sac qui sera décrit plus bas. On aperçoit bientôt une poche membraneuse, formée par la tunique vaginale du testicule, distendue de plus en plus par la présence du liquide qui constituait l’hydrocèle 9
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
qui s’étendait depuis la partie inférieure du scrotum jusqu’à trois pouces au-dessus de l’anneau; sa face péritonéale était adhérente au péritoine, et intimement unie à la portion d’intestin dont il a été parlé. Cette poche , divisée en deux parties par l’anneau inguinal, représentait un véritable bissac, ou , si l’on aime mieux , deux sacs continus étranglés par le milieu , et communiquant ensemble par l’anneau; le sac supérieur, moins grand que l’inférieur, pouvait contenir une chopine de liquide , la quantité renfermée dans le second était au moins du double.
Cette disposition singulière de la tunique vaginale du testicule explique les phénomènes qui se sont présentés dans le cours de la maladie, et la méprise à laquelle elle a donné lieu. En effet, le double sac quelle formait et la communication réciproque qui existait de part et d’autre, puisqu’il n’y avait point de replis interposés de manière à s’y opposer, rendent très bien compte de ce qui arrivait quand le malade était debout : le sac supérieur se vidait dans l’inférieur , et produisait le phénomène d’une hernie qui sort; si, au contraire , il était couché , une partie du liquide contenu dans le sac inférieur refluait dans le sac supérieur, et la hernie présumée disparaissait en partie. Le même phénomène n’a pas eu lieu à la fin de Ta maladie , parce que probablement les deux sacs étaient remplis de matière, et qu’ ainsi, en raison de son incompressibilité, le liquide ne pouvait refluer de l’un dans l’autre. Ajoutons que les parois de ce double sac étant portées à leur plus haut point d’extension, le liquide qui ne pouvait plus y affluer a probablement été déposé dans la cavité abdominale par le système exhalant, qui chez cet individu avait sûrement beaucoup plus d’action que le système absorbant de l’épanchement abdominal (1).
Quoique nous ayons déjà dit quelques mots des sacs multiloculaires, il nous paraît convenable d’en rapporter ici un exemple , pour que ce point d’anatomie pathologique soit bien compris.
(i) Observation recueillie par M. Levêque.
Obs. XIV. — Hernie inguinale étranglée. — Opération. — Sacs multiloculaires. — Mort. — Autopsie ■ — Un homme âgé d’une cinquantaine d’années avait depuis six ans une hernie inguinale gauche qu’il contenait ordinairement par un bandage; il négligeait depuis quelque temps cette précaution, lorsque, le 1er décembre 1815 , il fait un effort et éprouve tous les symptômes de l’étranglement. 1! entre à l’Hôtel-Dieu le 3 décembre. La tumeur qu’il portait à Vanneau était volumineuse, conoïde ; la base du cône, très considérable , répondait à Vanneau , et semblait se prolonger jusque vers Vanneau du côté droit. (Jamais je n’ai vu de hernie dont la base fût aussi étendue). La consistance de cette tumeur était molle et présentait une sorte de fluctuation ; du reste , hoquets très rapprochés , vomissements , constipation opiniâtre depuis le moment de l’étranglement. Le malade est plongé dans un bain tiède; on fait quelques tentatives modérées de réduction. Le lendemain l’opération est pratiquée.
Sous la peau et le tissu cellulaire graisseux sous -cutané , se présente un feuillet aponévrotique très distinct; une bosselure existait à la partie supérieure de la tumeur : c’est en cet endroit qu’on l’attaque. Une lame très mince est entamée ; la sonde cannelée , introduite en haut et en bas , sert de conducteur au bistouri, qui divise cette lame dans toute sa longueur : c’était le sac herniaire. L’épiploon se montre à découvert : en dehors était une autre tumeur enveloppée dans son sac. M. Dupuytren pense alors aux sacs multiloculaires ; il trouve l’épiploon adhérent dans un grand nombre de points ; la hernie devait être irréductible depuis longtemps , quoique le malade affirmât qu’elle rentrait complètement jusqu’au moment de l’étranglement. Le doigt est porté du côté de Vanneau : des adhérences unissaient l’épiploon au sac : on les détruit ; on pénètre dans une loge située entre les muscles abdominaux et les téguments, et contenant une portion d’épiploon ; alors on introduit aisément le doigt dans Vanneau ; on débride avec un bistouri boutonné droit qu’on enfonce à une grande profondeur ; on dé-
LEÇONS DE M. DÜPUŸÎttEN.
gage d’autres portions d’épiploon des loges plus ou moins considérables qui les contenaient, et qui étaient au nombre
de sept à huit.
Restait encore la tumeur enveloppée de son sac qu’on avait remarquée au côté externe : on divise la poche , eîie contenait de l’épiploon qui n’était pas du tout altéré. On le développe ; on recherche avec le plus grand soin s’il n’existe pas derrière lui quelque anse d’intestin. La masse épiploïque, queique peu altérée, est laissée dans la plaie. Ses adhérences avec les parties voisines contre -indiquaient la réduction. Le malade est porté dans son lit ; les hoquets persistent et se rapprochent; des vomisssements ont lieu ; le pouls est très accéléré : il succombe quatre jours après l’opération. A l’ouverture , on trouve la cause de la persistance des accidents dans une petite anse d’intestin étranglée qui avait échappé aux recherches les plus exactes faites pendant l’opération (1).
Il est une autre circonstance sur laquelle je veux appeler toute votre attention. Quelquefois l’étranglement est double, c’est-à-dire qu’il l’est à la fois inférieurement à l’anneau et supérieurement au collet du sac ; et si , dans une opération de hernie étranglée , l’on s’en tenait à débrider l’anneau , les accidents persisteraient, l’étranglement continuant au collet. J’ai aidé, il y a quinze ans environ , un de mes confrères à pratiquer une opération de hernie inguinale étranglée. La peau ayant été incisée , le sac ouvert, on débrida l’anneau , on réduisit les parties d’intestin et d’épiploon contenus: les accidents continuèrent, et le malade succomba le troisième jour. Nous crûmes qu’une péritonite avait causé la mort de ce malade. A l’autopsie , nous trouvâmes que l’anneau avait, il est vrai , été débridé , mais que les parties réduites l’avaient été avec l’étranglement dont le siège était au collet du sac; toute la partie supérieure du canal intestinal était distendue et enflammée , et la portion étranglée était frappée de gangrène. Ainsi, dans toute opération de hernie inguinale élran-
(i) Observation recueillie par M. Cruveillbiei',
ÎSTRANGLENt. PAR LE COLLET DU SAC HERNIAIRE. 589
glée, il faut, après avoir débridé l’anneau ou l’arcade crurale , attirer au-dehors l’intestin pour voir si l’intestin est libre supérieurement ; ou tout au moins introduire le doigt dans le sac herniaire , afin de s’assurer si l’intestin est étranglé au-dessus de l’anneau , il faut aussi examiner avec soin l’état dans lequel il se trouve.
D’autres fois l’étranglement existe dans toute la longueur du canal inguinal, et il est nécessaire, pour le lever, de porter le bistouri cinq et six fois sur lui ; car à mesure que l’on avance, on trouve toujours une autre partie à débrider au-dessus.
L’observation suivante va donner un exemple dé cette disposition que nous avons souvent rencontrée.
Obs. XII. — Étranglement dans toute la longueur du canal inguinal. — Dèbridements successifs. — Guérison. — Passé (Barthélemy) , âgé de dix-huit ans, menuisier, entra àl’Hôtel- Dieu le 22 décembre 1818 , pour s’y faire opérer d’une hernie inguinale du côté droit, étranglée depuis huit heuresseulement.
A la suite d’un violent effort , fait un an avant, il sentit un craquement à l’aine ; une tumeur se manifesta dans la bourse du côté droit, sans douleur, sans changement de couleur à la peau; elle rentrait par la moindre pression, et sortait au plus léger effort. Jamais il n’avait contenu sa hernie , lorsque le mardi 22 décembre , étant occupé à travailler, il sentit tout-à-coup la hernie devenir plus volumineuse que de coutume ; aussitôt coliques , envies de vomir. Le malade fait des efforts pour la réduire , ils sont infructueux ; deux heures après surviennent des hoquets, des vomissements. Un médecin fut appelé, et d’après la dureté de la tumeur et les efforts déjà tentés par le malade, il ne fit que quelques tentatives de réduction prudentes et modérées. Il lui conseilla d’aller à l’Hôtel-Dieu pour s’y faire opérer. A son entrée, il était dans l’état suivant :
La bourse du côté droit est distendue par une tumeur piriforme , dont la petite extrémité s’engage dans l’anneau inguinal , et qui se prolonge , sous forme d’un cylindre , dans l’épaisseur des parois de l’abdomen dans la direction du canal inguinal , quelle élargit , tandis que la grosse extrémité est
JJI. E. B. 5 O
contenue dans le scrotum, à la partie postérieure duquel on sent le testicule. La tumeur est dure , tendue , douloureuse, sans changement de couleur à la peau ; le malade est tourmenté par de vives coliques , des rapports , des hoquets, des nausées et des vomissements de matières bilieuses. Le ventre est tendu , sensible à la pression ; il n’existe pas d’évacuations alvines.
A la visite du soir, M. Dupuytren comprime largement la tumeur avec ses deux mains : elle ne rentre pas. L’opération paraissant la seule ressource , elle fut proposée , acceptée et pratiquée de la manière suivante :
Une incision à la peau est commencée à deux pouces audessus de l’anneau inguinal , et elle est continuée jusqu’à la partie inférieure du scrotum ; le tissu cellulaire sous-cutané et plusieurs couches membraneuses , sont divisées avec grand soin ; chemin faisant, les artères honteuses externes sont liées sur leurs deux bouts ; on arrive jusqu’au sac , dans lequel on sent de la fluctuation ; l’extrême pointe d’un bistouri y est plongée : un jet de sérosité s’en élève , et à l’aide de ciseaux droits et mousses, cette petite ouverture est agrandie supérieurement et inférieurement ; alors on voit une anse d’intestin de couleur rouge foncée. Au moyen d’un bistouri boutonné , courbe et tranchant sur la convexité , introduit entre l’intestin et l’anneau , M. Dupuytren opère un premier débridement: il ne peut réduire l’intestin ; un second est jugé nécessaire et pratiqué, puis un troisième , et chacun des assistants peut remarquer que ce qui est au-dessus du débridement opéré forme encore un étranglement; de sorte qu’il est constitué, non par l’anneau ou le collet du sac, mais par une suite de rétrécissement du col du sac herniaire placé dans le canal inguinal dans une longueur d’un pouce et demi; le débridement terminé , la rentrée des parties fut facile.
A dater de ce moment tous les accidents qu’éprouvait le malade cessèrent, etil quitta l’hôpital le 27 janvier 1819, parfaitement guéri de l’opération et muni d’un bandage pour ; prévenir le retour de la hernie (1).
(i) Observation recueillie par M. Marx,
ÉTRANGLEM. PAR LE COLLET Dü SAC HERNIAIRE. 591
Ces rétrécissements successifs le long du col du sac herniaire sont plus fréquents qu’on ne l’imagine; ils n’ont pas lieu seulement le long du collet du sac, il peut en exister , comme cela se voit souvent , sur toute la longueur d’un sac herniaire qu’ils partagent en deux ou trois tumeurs, séparées par autant de sillons de resserrement apparents à la surface de la tumeur et sensibles à son intérieur par des brides plus ou moins exactement circulaires. Là aussi nous avons rencontré, dans plus d’un cas, des étranglements étrangers non seulement à l’anneau, mais à l’orifice du collet du sac herniaire ; et l’existence de ces derniers , qui frappent les yeux, peut servir à donner une idée de ceux qui s’opèrent dans le canal inguinal.
Obs. XÏV. — Etranglement dans toute V étendue du canal Inguinal. — Opération. — ■ Débridements . — Mort. — Autopsie. — Cerin (François), âgé de vingt ans, n’avait eu, usqu’à l’âge de onze ans , qu’un testicule dans les bourses. V cette époque , il tombe en roulant du haut d’une colline, ait d’inutiles efforts pour prévenir sa chute , se relève tout itourdi, éprouve une vive douleur à l’anneau gauche , sent me tumeur insolite , et trouve dans la bourse un testicule qii n’ y était pas auparavant. Cette tumeur, à laquelle il faisât à peine attention , rentrait tous les soirs et ne lui avait j liais fait éprouver d’accidents , lorsque , le 8 février 1813 , ap-ès un déjeûner copieux , il est pris de nausées , de vomissenents , qu’il attribue à une indigestion ; éprouve une douleu; vive à l’anneau , modérée à l’abdomen , et tous les symptômes de l’étranglement. — Le lendemain , il se fait apporter à riïôtel-Dieu dans l’état suivant. — Etat général. Figure sans altération manifeste , sans cet aspect grippé qui décèle toujours une affection profonde des viscères abdominaux; hoquets rares et peu violents ; plus de vomissements ; ventre presque indolent; respiration naturelle; pouls sensiblement naturel aussi ; locomotion facile. — Etat local. La bourse gauche était d’un rouge vif, assez tendue: de l’anneau inguinal naissait une tumeur cylindrique du volume du petit doigt, suivant parfaitement la direction du cordon spermati-
LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.
que , se terminant en bas à un gros renflement, fluctuant à sa partie supérieure , sans qu’on pût distinguer ce qui appartenait au testicule de ce qui ne lui appartenait pas.
Quelle était la nature de cette tumeur? La première idée qui devait se présenter était celle d’une hernie; mais quand on examinait sa forme si extraordinaire ; quand on considérait que l’engorgement du cordon spermatique doit donner lieu aux mêmes accidents et affecte cette forme; quand surtout on avait égard à l’état général de l’individu, on était jeté dans la plus étrange perplexité. Le malade est plongé dans un bain chaud : on fait d’inutiles efforts de réduction hors du bain et dans le bain.
A la visite du soir, M. Dupuytren est frappé de la forme singulière de la tumeur; mais ne voyant rien d’urgent, il remet un plus ample examen au jour suivant. Le lendemain, les symptômes vont toujours croissant et le décident à l’opération. Peut-être quelque doute existait-il encore dans son esprit sur le véritable caractère de la tumeur; mais au milieu de ces doutes , il fallait prendre le parti le plus sûr ; et n’eûton affaire qu’à un abcès, à un engorgement du cordon spermatique, il était de la bonne chirurgie de pratiquer l’opération. Elle fut simple et facile dans le premier temps ou încisior de la peau ; dans le second temps ou incision des couche, celluleuses et du sac herniaire, une sérosité sanguinolent) s’écoule ; l’intestin se présente entouré d’une assez grancb quantité d’épiploon ; l’un et l’autre étaient rouges , surtoit l’épiploon , qui tirait sur le noir. Le débridement est opén ; mais le doigt porté dans l'anneau sent, à un pouce et dem au-dessus , un rétrécissement circulaire , une bride comae tranchante , qui cependant ne formait pas d’étranglement ntérieur, vu l’intégrité parfaite de la portion d’intestin et d’épiploon étendue de l’anneau fibreux à cette bride. Il fallait évidemment l’inciser pour prévenir tout étranglement ultérieur, faciliter la réduction ; ce qui fut fait en haut et en dehors.
L’opération est suivie de l’évacuation d’une grande quantité de matières. Une solution de manne dans du lait la favorise; le soulagement est d’abord assez grand. Mais le lende-
nuin la face était pâle, les traits affaissés, le ventre très douloureux ; les hoquets persistent: en vain prescrit-on des bans , une saignée le malin , une seconde le soir ; le malade succombe trente-six heures après l’opération , et huit jours et demi après l’étranglement.
Examen du cadavre. — Péritonite générale caractérisée pai l’adhérence albumineuse des circonvolutions intestinales, soi; entre elles , soit avec les parois abdominales. La portion d’éviploon qui avait fait partie de la hernie était reconnaissatie à sa couleur d’un noir très foncé ; l’anse d’intestin réduie se distinguait aussi par sa couleur d’avec les parties en\ironnantes.
Mais la bride circulaire observée dans le débridement éveillait surtout notre curiosité. Elle existait à cet endroit piécis où le péritoine se plonge dans l’anneau inguinal pour devenir sac herniaire. De cette bride à l’anneau fibreux existai, un canal étroit, long d’un pouce et demi à deux pouces , du ?al bre d’une grosse plume à écrire , et s’évasant aussitôt hors de l’anneau pour devenir à la fois sac herniaire et tunique vaginale. Comment se rendre compte de cette disposition? Le voici : le canal inguinal qui , dans l’état naturel, a un pouce et demi à deux pouces de long , diminue de longueur à mesure que la hernie augmente de volume , et devient enfin un véritable anneau ; mais quand la hernie n’est pas volumineuse , comme dans le cas dont il s’agit , le collet du sas a souvent toute la longueur de ce canal, et peut se rétrécir dans la totalité de son étendue (1).
Nous n’avons parlé jusqu’à ce moment que de hernies étranglées au collet d’un sac herniaire ordinaire . mais il est des cas plus difficiles encore , dans lesquels la hernie est étranglée au collet du sac d’une hernie congéniale ou vaginale , comme nous l’appelons dans quelques uns de ces cas ; le testicule étant resté à l’anneau , il se forme derrière et autour de lui une hernie qui l’étrangle souvent au collet du sac.
Il n’est presque pas de praticiens, parmi ceux qui obser-
(i) Observation recueillie par M. Ouveilhier.
vent avec attention , qui n’aient trouvé des tumeurs formées par le testicule qui reste en place , et les intestins qui rentrent et qui sortent. Quelquefois même il s’y joint une lydrocèle , ce qui constitue une complication triple. Il n’est pas non plus de praticiens qui ne sachent combien il est difficile , dans ces cas , de contenir les hernies ; car les bandages, par leur pression , nuisent plus au testicule qu’ils ne senent à la hernie. On est donc forcé d’abandonner à elles-mênes ces maladies. Cependant la hernie peut s’étrangler et s’étrangle en effet assez fréquemment; alors se déclarent tomles symptômes locaux et généraux de cet accident. Mais qut de circonstances rendent obscur le diagnostic , difficile la conduite à tenir, et embarrassante l’opération qui doit être pratiquée pour faire cesser l’étranglement î
Le diagnostic est d’autant plus douteux que la hernie est presque tout entière renfermée dans le canal inguinal , çue le testicule s’y trouve avec elle, et que les engorgement4 inflammatoires de cet organe donnent lieu, comme les étianglements , à des nausées , des hoquets et des vomissements.
Tel était le cas de M. H... que nous allons rapporter.
Obs. XV. — Hernie vaginale. — Etranglement an collet du sac . — - Existence de deux ou trois cercles. — Débordements successifs. — Guérison . — M. H... fils , âgé de dngtdeuxans, n’avait jamais eu de testicule dans la bourse du côté droit, lorsqu’à l’âge de cinq ans parut à l aine gauche une tumeur molle élastique , inégalement circonscrite , qui disparaissait presque complètement dans la situation horizontale du corps , et qui augmentait au contraire dans la situation verticale et par le moindre effort, comme aurait pu le faire une hernie.
C’ette tumeur, indolente le [dus ordinairement, devenait parfois douloureuse , surtout si le malade se livrai' à quelque exercice. Les douleurs se prolongeaient alors pendant plusieurs heures; mais le repos, un bain, l’application de cataplasmes émollients, suffisaient toujours pour les dissiper.
L’absence du testicule gauche dans le scrotum avait porté à penser, jusqu’au moment où les accidents exigèrent une
opération , que la tumeur de Taine était uniquement formée par le testicule , qui , retenu encore dans le canal inguinal, faisait effort pour descendre , et déterminait ces accidents momentanés.
Au mois de décembre 1817, après une marche forcée et l’impression d’un froid vif, les douleurs, qui ordinairement n’étaient que passagères et peu intenses, se manifestèrent avec une violence extrême ; elles persistèrent au-delà du temps ordinaire. La tumeur augmenta de volume, elle devint douloureuse au toucher; les parties voisines étaient rouges, tendues.
Le lendemain , la tuméfaction et la rougeur étaient plus grandes encore. Le malade avait des coliques, des hoquets, des rapports , des envies de vomir et des vomissements de matières bilieuses verdâtres. Une saignée de trois palettes fut pratiquée à l’un des bras , quarante sangsues furent appliquées sur la tumeur; après leur chute le malade fut mis au bain ; des cataplasmes émollients , des boissons adoucissantes furent prescrits.
Le troisième jour, les accidents persistaient , le ventre était volumineux, tendu, douloureux ; les vomissements bilieux étaient peu fréquents. Cinquante sangsues furent de nouveau appliquées sur le ventre : on continua les moyens déjà prescrits.
Aucune diminution dans les symptômes le quatrième jour. Une troisième application de cinquante sangsues sur le ventre est faite. Le soir, les vomissements continuent , ils étaient changés de nature, d'un jaune brunâtre , d’une odeur fétide et analogue à celle des matières stercorales.
Appelé à cette époque de la maladie , M. Dupuytren reconnut un étranglement aux symptômes généraux, et dans les circonstances T «cales et anatomiques, qu’il existait une hernie vaginale dans laquelle l’étranglement était situé à 1 orifice du collet du sac ; il se détermina à pratiquer l'opération du bubonocèle.
Une incision cruciale fut faite aux téguments ; le tissu celulaire et plusieurs couches de membranes furent divisés ;
on ouvrit un sac rempli de sérosité, une hernie y était effectivement contenue : elle était formée par une anse d’intestin, au côté interne et postérieur de laquelle on voyait le testicule; l’anneau était large et l’intestin libre; on dut chercher l étranglement plus haut, et à Laide du doigt introduit dans le sac herniaire , on le trouva à la hauteur de l’orifice supérieur du canal inguinal, au collet du sac herniaire ou de la tunique vaginale, que rien ne séparait; et, chose remarquable , il ne consistait pas seulement en un cercle , mais en deux ou trois cercles qu’il fallut débrider successivement et à l’aide du bistouri boutonné , guidé par l’indicateur.
La portion d’intestin étranglée était rouge, enflammée; on l'attira un peu au-dehors ; on la trouva rétrécie dans son calibre, amincie dans ses parois à Vendroit où elle avait été pressée par le collet du sac, après quoi on la réduisit. Le malade éprouva un soulagement immédiat, et tous les accidents de l’étranglement cessèrent aussitôt. Au bout de trois semaines la guérison était complète.
Depuis cette époque , le testicule est resté en place, et la hernie radicalement guérie , sans doute par suite de l’oblitération de la tunique vaginale et de son collet.
Cette variété de la hernie inguinale est assez importante pour que nous entrions dans quelques développements à son sujet.
On l’observe principalement chez les enfants dont le testicule n’est pas arrivé dans les bourses, soit d’un côté, soit de l’autre. Elle se présente chez eux sous forme d’une tumeur large, aplatie, inégale, et située sur l’ouverture de l’anneau. Son sommet offre ordinairement une transparence et une fluctuation produites par de l’eau que la moindre pression fait refluer sans bruit vers le ventre. Cette pression étant continuée, fait ensuite rentrer une partie plus consistante, que, au bruit qu’elle fait en rentrant, on reconnaît aisément pour une anse d’intestin; enfin, il reste à l’anneau ou dans le canal inguinal une tumeur molle, très sensible au toucher, douloureuse à la moindre pression , qu’aucun effort ne peut faire rentrer, çt qui est évidemment formée par le testicule,
Ainsi analysée, cette tumeur est aisée à concevoir, et sa formation n’a rien qui doive étonner. On conçoit, en effet, que le testicule ayant été arrêté dans un point quelconque de l’anneau sa tunique vaginale reste en communication avec le péritoine; que de la sérosité s’amasse dans sa cavité comme dans un des points les plus déclives du ventre; que cette tunique, poussée en avant et en bas par l’eau et par les viscères du ventre qui pèsent sur elle, se distende, se prolonge, et qu’elle forme au-devant et au-dessous du testicule qui reste attaché à la partie postérieure du canal inguinal une tumeur composée, et très susceptible d’être méconnue, même par les praticiens les plus habiles. En effet, on l’a prise successivement pour une hydrocèle, pour une hernie ou pour une tumeur du testicule, et est elle ordinairement formée de toutes ces choses à la fois.
Dans l’état de repos, elle ne cause presque pas d’incommodité; mais, lorsque les enfants se livrent à des exercices un peu forts , elle produit des coliques plus ou moins vives, suivies de douleurs de rein , d’envies de vomir et de vomituritions : si on la réduit , les malades sont soulagés ; si on veut la contenir avec un bandage après l’avoir réduite , des douleurs violentes surviennent immédiatement, tant à l’anneau qu’aux reins; les bourses se tuméfient, des vomissements suivent de près. On est obligé de lever le bandage.
Mais si la tunique vaginale vient à s’oblitérer , ou si le testicule vient à descendre , les incommodités cessent d’ellesmêmes, dans le premier cas, et, dans le second cas, elles cessent par l’application d’un bandage faite au-dessus du testicule.
11 n’est personne qui ne sente que les accidents éprouvés par les malades , lorsqu’ils ne portent plus de bandage, tiennent au pincement ou à l’étranglement des intestins par le collet de la tunique vaginale, et que ces accidents dépendent de la compression du testicule , arrêté dans le canal inguinal ou à l’anneau lorsqu’un bandage est appliqué.
C’est dans cette alternative que se passe la vie des enfants affectés de celte espèce de hernie, jusqu’à ce que le tes~
ticuîe ait franchi l’anneau, que des bains froids, en resserrant les ouvertures par lesquelles les intestins glissent au devant du testicule, empêchent les parties de faire hernie; ou bien enfin jusqu’à ce que des vésicatoires volants et multipliés aient déterminé , par adhérence , l’oblitération de ces ouvertures , ce que M. Bupuytren a plusieurs fois observé.
Mais il arrive quelquefois aussi qu’avant ce temps la hernie s’étrangle, alors se présentent de nouvelles difficultés, tant dans le diagnostic que dans le traitement.
M. B... , commis marchand drapier, bien qu’âgé de dixsept ans , n’avait de testicule que dans la bourse du côté gauche , la droite était vide ; mais il portait depuis son enfance, à l’anneau inguinal de ce côté , une tumeur formée d’un mélange de liquides , de fluides élastiques et de parties molles, dont les unes rentraient, et dont les autres persistaient dans tous les moments et dans toutes les circonstances de la vie. Cette tumeur, qui avait été prise alternativement pour une hydrocèle, pour une hernie et pour le testicule, offrait de très grandes variations de volume , suivant que le malade gardait le repos ou qu’il se livrait à des exercices un peu forts. Elle ne présentait pas moins de différences dans ses effets , et ils variaient depuis le sentiment d’une simple gêne , jusqu’à des coliques , des nausées , des hoquets et des vomissements. Plusieurs fois ces derniers accidents avaient obligé le malade à garder le lit; plusieurs fois encore, dans l’espérance de les prévenir, on avait tenté l’application d’un bandage; il n’avait jamais pu être supporté, et il avait chaque fois donné lieu à des douleurs , à de la tuméfaction , à de la tension dans ses parties, à des nausées, à des syncopes , à des hoquets, des rapports et des vomituritions. Rebuté par ces tentatives , le malade avait pris le parti de renoncer à tout bandage, et d’éviter les marches forcées, les travaux pénibles, les efforts de tout genre, et lorsque ces accidents se reproduisaient, malgré ces précautions ou parce qu’il les avait négligées, il se contentait de garder le repos, de prendre des bains et de faire des applications émollientes sur la tumeur» Cependant ni ces précautions ni ces remèdes n’em-
pêchèrent un jour la tumeur de prendre subitement, à la suite d’une course ordinaire, un grand volume, et d’occasionner des accidents plus intenses que de coutume. Un médecin, appelé auprès du malade , fit pratiquer des saignées et des applications de sangsues sur la hernie, des fomentations émollientes sur la tumeur, et donner des boissons adoucissantes, ainsi que des lavements émollients.
Trois jours se passèrent sans que ce traitement apportât le moindre soulagement au malade ; les accidents paraissaient au contraire avoir pris plus d’intensité. M. Dupuytren fut appelé. La tumeur était aplatie, rouge, douloureuse et largement appuyée sur la région inguinale. Les coliques, les nausées, les hoquets, les rapports et les vomissements étaient presque continuels. La matière de ces derniers, de muqueuse et de verte quelle avait été dans le principe , était devenue jaune, fétide, et tout-à-fait semblable à de la bouillie stercorale dont elle avait l’odeur. Cette dernière circonstance porta M. Dupuytren à penser que cette tumeur renfermait quelque portion d’intestin étranglée, et à proposer l’opération, qui fut acceptée et pratiquée immédiatement.
La peau ayant été incisée crucialement , quelques glandes inguinales divisées et écartées , plusieurs vaisseaux liés , il parvint à une poche ou kyste qui ne contenait que de la sérosité rougeâtre ; mais , comme la tumeur avait été à peine diminuée, il jugea que la véritable cause des accidents se trouvait derrière le kyste séreux ouvert. En effet, en continuant l’opération , M. Dupuytren arriva à un sac rempli de fluide sanguinolent. Cette sérosité s’étant écoulée , il découvrit dans le fond du sac la convexité d’une anse d’intestin , d’un rouge bleu , qui se plongeait dans l’anneau inguinal , lequel était libre et large, et n’exerçait aucune constriction sur la tumeur. Cependant les bords du sac ayant été saisis et attirés au-dehors, et le doigt porté avec précaution dans le canal inguinal , M. Dupuytren reconnut , à la hauteur de l’orifice supérieur de ce canal , un étranglement formé par le collet du sac herniaire; il fendit ce collet, attira l’intestin au-dehors , s’assura qu’il n’était gangrené ni à l’endroit ou
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il avait été étranglé, ni au-dessous, et il le réduisit dans le ventre. La réduction opérée , il trouva saillante dans la partie postérieure du sac herniaire , à la hauteur de l’anneau inguinal , et recouverte par le péritoine seulement , une tumeur grise, molle, très sensible au toucher, et qu’il reconnut aisément pour le testicule.
Le malade fut pansé , les accidents d’étranglement cessèrent aussitôt, le cours des matières stercorales se rétablit immédiatement, et le malade, convenablement pansé et traité , fut guéri au bout d’un mois. Il avait à cette époque, et il a toujours conservé, une tumeur invariable dans son volume , et telle que celle qui résulte de la présence du testicule à l’anneau ; mais il n’avait plus , et jamais il n’a eu depuis ce temps , bien qu’il n’ait jamais porté de bandage , ni tumeur herniaire, ni coliques, et encore moins d’accidents d’étran-' glement : améliorations qu’il faut attribuer à l’adhérence qui avait oblitéré le sac dans lequel, avant l’opération , se trouvaient de l’eau, des intestins, de l’air, et le testicule tout à la fois.
Obs. XVI. — Hernie inguinale-vaginale droite. — Double étranglement au collet du sac. — Opération. — Guérison. — - Louis Reville, âgé de trente-trois ans, forgeron , ex-militaire, brun, velu, mince, vigoureux, éprouva à l’âge de dix-huit ans, en montant à cheval, une vive douleur dans Taine droite, qui fut suivie immédiatement de l’apparition d’un bubonocèle du volume d’une noix. Un chirurgien réduisit la tumeur, et plaça un bandage que le malade n’a jamais cessé de porter depuis cette époque, excepté pendant la nuit.
Six ans après, c’est-à-dire à vingt-quatre ans , étant occupé à forger, il voulut soulever une énorme masse de fer; son bandage se brisa, et la hernie reparut, mais bien plus volumineuse que la première fois. Il fit beaucoup de tentatives de réduction, prit un bain, et au bout de quelques heures, elle rentra d’elle-même sans avoir produit d’autres accidents que des coliques peu fortes.
Dans les premiers jours de février, il s’aperçut plusieurs fois que le testicule droit, placé d’ordinaire aussi bas que le
gauche, se rapprochait beaucoup de l’aine , et donnait lieu à une doulenr qui lui portait au cœur. Elle était même accompagnée de nausées. Quelques manœuvres suffirent pour remettre l’organe à sa place et pour faire cesser ces symptômes.
Pendant la nuit du lundi au mardi, 10 février, il ne peut se réchauffer, le ventre est le siège d’une douleur sourde, générale, et le mouvement d’ascension du testicule vers l’anneau se renouvelle à diverses reprises. Le matin à six heures, cet accident reparaît avec plus de force à l’instant où il sort du lit ; il essaie en vain d’y remédier ; au bout d’un quart d’heure de souffrances vives , la hernie se montre au dehors et repousse le testicule au bas du scrotum. Des coliques assez fortes, des nausées , des hoquets se manifestent de suite ; il reste couché et fait de vains efforts pour réduire la hernie.
Entré à l’Hôtel-Dieu le même jour, on le saigne au bras ; on le met dans un bain , le taxis est exercé avec précaution , mais inutilement. Les vomissements se répètent avec force ; le malade conserve toujours l’espoir de faire rentrer la tumeur comme dans les deux circonstances précédentes.
Le 11, aucun changement; bains, quarante sangsues sur la tumeur, cataplasmes. Dans la soirée, encore quarante sangsues, mêmes moyens; les symptômes persistent.
Le 12, à la suite d’un bain très-prolongé, le taxis amène la réduction presque complète de la hernie. On applique un bandage en spicay qui quelques heures plus tard, et l’on ne sait pour quel motif, fût enlevé sans précaution. La hernie se reproduisit de suite , et avec elle tous les symptômes de l’étranglement.
Le 13, tous les moyens mis en usage n’amènent aucun résultat avantageux, et l’on se décide à pratiquer l’opération le soir à quatre heures.
La peau est incisée très haut, afin de pouvoir débrider facilement le collet du sac. Le tissu cellulaire lamelleux est divisé avec précaution, et l’on arrive au sac herniaire. On l’ouvre avec la pointe du bistouri, et un jet de liquide rosé s’en échappe pendant une demi minute. L’ouverture, agran-
Jtl. E. R. 5l
die en haut et en bas, fait voir une anse d’intestin grêle, assez fortement colorée en rouge brun, mais élastique , rénitente et pleine de vitalité. On l’attire un peu au dehors, et bientôt l’on aperçoit une rainure circulaire qui indique la constriction d’un orifice étroit. Ce collet est incisé avec le bistouri boutonné, mais l’intestin n’est pas libre encore, et il existe un autre obstacle plus haut. Des tractions modérées attirent au-dehors une grande portion de l’iléon , et bientôt Ton trouve une seconde trace de constriction circulaire, mais beaucoup plus marquée que la première. Il fallut porter le bistouri boutonné très haut dans la direction du canal inguinal pour arriver jusqu’à l’orifice supérieur du sac. Ce second débridement fut opéré , et bientôt toutes les parties attirées dans la plaie furent réintégrées dans l’abdomen. L’opération a été prompte , bien que le malade poussât des cris, et fit des mouvements capables de nuire aux vues du chirurgien.
Dans la soirée, les gaz intestinaux commencèrent à s’échapper par l’anus, bientôt les matières solides furent rendues, et pendant la nuit il y eut plusieurs selles abondantes de matières liquides. Les évacuations ont continué le lendemain, et dès lors tous les accidents cessèrent.
Le 17, on lève l’appareil qui est baigné de sérosité sanguinolente et d’un peu de pus. La plaie est en partie réunie, le testicule est gonflé; mais le malade en souffre peu, et l’on voit que ce changement de volume ne dépend pas d’une inflammation de son parenchyme. Il est à remarquer que la hernie était contenue dans la tunique vaginale, et directement en contact avec le testicule, ce qui s’accorde peu avec l’idée qu’on avait pu concevoir de sa nature, d’après le récit du malade. Récapitulons les principaux points de cette observation intéressante.
La hernie paraît à l’âge de 18 ans , par suite du mouvement d’extension forcée de la cuisse que fait un cavalier qui monte à cheval. La douleur survint à l’instant où il faisait passer sa jambe au-dessus du porte-manteau. Le malade jn’a affirmé que son testicule droit occupait le scrotum delà
même manière que le gauche. Cette circonstance est difficile à croire, parce que l’intestin en contact immédiat avec le testicule indiquait que leurs rapports primitifs n’avaient jamais cessé, par conséquent que la hernie était, comme on le dit, congénitale. Il a pu arriver que la descente du testicule n’ait eu lieu qu’à l’époque de l’effort en question, ce qui est un accident assez ordinaire. Dans ce dernier cas, appellerat-on congénitale une maladie qui se manifeste à dix-huit ans? M. Dupuvtren a fait depuis long-temps sentir toute l’absurdité de cette dénomination, et proposé de désigner cette hernie sous le nom d 'inguinale vaginale , parce qu’elle occupe la tunique séreuse de ce norn.
Nous avons rapporté très exactement la description des symptômes qui ont précédé l’étranglement de la hernie. A quoi attribuer cette rétraction du testicule suivie de douleurs qui annonçaient le pincement de l’intestin? La tumeur ne paraissait pas encore, et plus tard, lorsque T incarcération fut complète, l’intestin distendant le sac herniaire, poussa en bas le testicule, et le remit à sa place. M. Jules Gloquet dans son beau travail sur les altérations du sac herniaire a constaté un mouvement spasmodique ou de retrait tellement actif, qu’il suffit, soit pour faire rentrer en entier des hernies étranglées depuis long temps , soit pour produire lui-même cet étranglement. Nous livrons le fait aux méditations des praticiens.
On a vu qu’après un certain nombre de tentatives la hernie avait été réduite; mais il ne faut pas s’y méprendre, une réduction de ce genre ne termine pas la maladie. Elle se fait en masse , le sac et tout ce qu’il contient rentrent dans l’abdomen , sans que leur situation respective cesse en rien; l’étranglement persiste, et la mort est imminente. Dans les cas de ce genre, il faut provoquer par tous les moyens possibles la sortie de la tumeur et pratiquer l’opération sans délai. L’étranglement au collet du sac demande à être enlevé de suite ; on a vu qu’il y avait un premier rétrécissement. Il est souvent arrivé en pareil cas que l’on a réduit la hernie, la mort est survenue, et l’examen du cadavre a prouvé qu’il
fallait s’assurer de l’état des parties profondes et lever tous les obstacles.
Le douzième jour après l’opération, le malade était dans le meilleur état possible; la plaie presque entièrement cicatrisée, et les selles régulières quoique rares. Il était survenu de l’œdème au prépuce, parce que le malade n’avait pas eu le soin de tenir la verge relevée sur le ventre. La guérison n’a pas tardé à se faire.
Ce n’est pas seulement à l’orifice naturel d’un sac herniaire qu’une hernie se trouve étranglée ; elle peut l’être aussi par les bords d’une déchirure survenue par suite d’efforts sur quelque point du sac. Un cas fort remarquable de cette espèce s’est présenté à mon observation dans les premiers temps de mon entrée à rHôtel-Dieu.
Obs. XVII. — Hernie inguinale droite. — Déchirure accidentelle des parois du sac. — Passage de V intestin à travers. — Mort. — Autopsie. — Un fort de la Halle était affecté depuis long-temps d’une hernie inguinale très volumineuse du côté droit. Cette hernie , qui rentrait et sortait facilement, n’avait jamais été contenue, lorqu’ayant fait, par suite d’une gageure , un grand effort pour charger et porter un fardeau très pesant, il éprouva une violente douleur, en même temps qu’une augmentation subite dans le volume de la hernie. Des coliques , des nausées , des hoquets , des vomissements ne tardèrent pas à survenir, ainsi que de la constipation. Ces symptômes continuèrent et s’aggravèrent pendant cinq jours , temps au bout duquel il vint à l’Hôtel- Dieu.
A cette époque , ses traits étaient décomposés , son teint était jaune, ses yeux enfoncés ; sa bouche, continuellement entr’ouverte , fournissait , par des régurgitations presque continuelles, une matière jaune, ayant l’aspect et l’odeur des matières stercorales. Son pouls était petit , fréquent et faible ; l’abdomen volumineux , néanmoins peu tendu, douloureux ; l’anneau inguinal sans dureté, mais ses bourses avaient le volume delà tête d'un enfant; elles étaient boursouflées, tendues, dune couleur violette , et semblaient
menacées d’une gangrène prochaine , et telle qu’on la voit ordinairement à la suite d’une crevasse à l’urètre et d’infiltration d’urine dans le tissu cellulaire ; cependant le malade avait uriné sans difficulté, sans douleurs ; le canal de l’urètre était libre, sans engorgement, et tout le mal était circonscrit dans la bourse du côté droit.
Dans le doute où l’on était sur la nature de la tumeur, et à cause de l’état général du malade , on s’abstint de toute opération , et on se contenta d’un traitement local et général approprié au danger d’une gangrène dans les bourses et à l’état de faiblesse du malade, qui périt le lendemain du jour de son entrée. A l’ouverture de son corps, on trouva une partie du canal intestinal distendue, une autre rétrécie , comme dans les hernies étranglées. Cependant il n’y avait d’étranglement ni à l’orifice , ni dans la longueur du sac, ni à l’anneau inguinal, ni dans le sac herniaire ; mais à la partie inférieure et externe du sac herniaire, l’intestin était engagé dans une ouverture étroite, inégalement arrondie, et par les bords de laquelle il était étranglé. Cette ouverture conduisait à une vaste poche , formée aux dépens du tissu cellulaire des bourses , et dans laquelle se trouvait développée une anse d’intestin grêle de huit à dix pouces de longueur. Cette anse était livide et noire , environnée de sang altéré. Le tissu cellulaire déchiré s’était arrondi en une poche irrégulière , qui embrassait toute la partie inférieure du sac. Ce tissu était rempli au loin de sang infiltré, comme dans une forte ecchymose. L’intestin étranglé, le sac formé par le tissu cellulaire, la peau et les parties molles voisines, répandaient une odeur de gangrène et de putréfaction.
Il est évident que , dans le fait que nous venons de rapporter, l’orifice, le col du sac herniaire et l'anneau étaient libres ; que l’étranglement existait à la déchirure survenue accidentellement aux parois du sac herniaire, et que cette déchirure elle-même avait été le produit d’un effort qui n’a trouvé aucune résistance. Cette partie supérieure avait prolongé son action jusqu’à la partie inférieure et extérieure du sac qui avait été déchiré»
606 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
Un cas fort rare et fort singulier dont il m’a été donné de voir plusieurs exemples suffirait d’ailleurs pour lever tous les doutes, s’il était possible d’en conserver après l’histoire que nous avons rapportée, sur la faculté qu’ont les ouvertures des membranes séreuses de produire des étranglements dans les hernies, sans le concours d’aucune autre partie ; ce cas est celui où une hernie et une hydrocèle de la tunique vaginale existent en même temps et du même côté. Par suite d’une disposition anatomique connue de tout le monde, l’hydrocèle est toujours placée en avant et la hernie en arrière de cette tumeur, composée de telle sorte que , pour arriver à la hernie, il faut toujours traverser l’hydrocèle. Par suite de ces rapports, il arrive que la tunique vaginale et le sac herniaire sont immédiatement appliqués l’un à l’autre, et sans intermédiaire autre qu’une lame très mince de tissu cellulaire. Mais ces deux tumeurs ainsi adossées offrent des puissances et des résistances fort inégales ; et si quelque cause, quelque effort, obligent l’une ou l’autre à s’étendre, elle peut pénétrer jusque dans la cavité de l’autre. Or, dans ces cas, la plus grande force se trouve presque toujours du côté de la hernie , qui se prolonge et s’enfonce en quelque façon dans la cavité de l’hydrocèle, où elle forme une tumeur plus ou moins considérable, mais qui ne saurait être reconnue qu’autant que des accidents surviendraient, et que le sac herniaire serait incisé : c’est ce qui a eu lieu dans le cas suivant.
Obs. XVIII. - — Hernie inguinale étranglée. - — Hydrocèle du même côté. — Passage de la hernie cl travers les parois de l’hydrocèle rompue. — Un homme affecté de hernie inguinale étranglée vint à l’Hôtel-Dieu ; la tumeur s’étendait de l’anneau jusqu’au bas des bourses; elle avait un grand volume ; elle était piriforme ; on sentait de la fluctuation dans plusieurs points ; mais comme cette fluctuation se rencontre dans beaucoup de hernies , et que les symptômes de l’étranglement étaient des plus caractérisés, elle ne fit naître aucun soupçon. L’étranglement ayant résisté à la saignée, aux sangsues , aux bains , aux émollients , je me décidai à prati-
quer l’opération de la hernie étranglée. Une incision d’une longueur proportionnée à l’étendue de la tumeur fut faite sur sa partie antérieure, depuis l’anneau jusqu’au bas de la bourse. Les couches membraneuses situées sous la peau furent successivement divisées jusqu’à ce que , arrivé à une membrane d’aspect bleuâtre, je fis à celle-ci une ponction légère , par laquelle s’élança un jet de liquide séreux tout-àfait transparent. Cette poche ayant été incisée en haut et en bas , il s'eo échappa une quantité de liquide qu’on peut évaluer à une demi-livre. Cette quantité me causa un peu d’étonnement ; mais j’en éprouvai un bien plus grand lorsque je ne trouvai ni intestin dans la poche , ni ouverture à sa partie supérieure , qui se terminait en un cul-de-sac parfaitement arrondi.
Je ne savais si j’avais affaire à un kyste séreux développé en avant du sac, lorsque le doigt me fit trouver le testicule à la partie inférieure de la poche que j’avais ouverte. Dès lors il me fut facile de voir que la poche que j’avais sous les yeux n’était formée que par la tunique vaginale ; mais cela ne m’expliquait point les accidents d’étranglementc Ayant alors fait écarter les deux lèvres de la plaie, je découvris à la partie postérieure et supérieure de la tunique vaginale une tumeur arrondie , violacée , du volume d’une grosse noisette ; j’embrassai alors ce qui restait dans les bourses avec les deux mains, et je sentis manifestement derrière l’hydrocèle, que j’avais ouverte et vidée, une autre tumeur cylindrique qui se dirigeait vers l’anneau et s’y engageait. Je pensai qu’il devait y avoir là un étranglement, et quoique je ne connusse pas les observations de Beckers , je pris le parti d’inciser la petite tumeur qui faisait saillie dans la tunique vaginale , avec toutes les précautions en usage quand il s’agit d’ouvrir un sac herniaire ; et bien me servit de ne pas les avoir négligées, car à peine eus-je incisé l’épaisseur d’un ou deux feuillets séreux, que je pénétrai dans une cavité qui contenait peu de sérosité et une anse d’intestin grêle. Cette anse était plissée, serrée, étranglée en avant par l’orifice de la tunique qu’il avait pénétrée. Un bistouri boutonné porté dans
le collet formé par la tunique vaginale opéra sans peine le débridement ; l’intestin fut réduit dans son sac herniaire; mon doigt ne tarda pas à l’y suivre, et me fit trouver une anse d’intestin beaucoup plus considérable que celle que j’avais fait passer de la tunique vaginale dans le sac herniaire; dirigé en bas, il ne rencontra qu’un cul-de-sac; mais en haut, il arriva jusqu’à l’anneau inguinal, qu’il parcourut sans peine , tant il était large et dilaté. Il restait une seconde réduction à faire : il fallait restituer dans le ventre les viscères déplacés. Ce qui fut aisément pratiqué à l’aide de pressions de bas en haut. Convenait- il alors d’abandonner les parties dans l’état où l’opération les avait mises , et de rapprocher les lèvres de la plaie? Je ne le pensai pas. Je craignis qu’il ne se fît, comme cela arrive souvent, une suppuration dans un des sacs que j’avais ouverts , et que le pus retenu ne donnât lieu à des accidents que je voulais prévenir autant qu’il était en moi. J’incisai donc , tant en haut qu’en bas, les bords de l’ouverture de la tunique vaginale et du sac herniaire, de manière à ne former de ces deux sacs qu’une même et seule poche ; et il me fut facile alors de voir que , comme je l’avais pensé, j’avais eu affaire à un étranglement formé par les bords de l’ouverture creusée à travers la tunique vaginale, par l’effort de l’intestin. Là se trouvaient leurs parois adossées , et l’on voyait le sac herniaire présenter en avant un prolongement qui s’était engagé dans la tunique vaginale; une mèche fut placée entre les deux bords de l’ouverture ainsi agrandie. Les accidents de l’étranglement cessèrent immédiatement. Il y eut , comme je l’avais prévu , une inflammation des deux tuniques , mais sans accident du côté du ventre ; et le malade , au bout d’un mois , se trouva radicalement guéri de son hydrocèle et de sa hernie.
Gbs. XIX. — Hernie inguinale double. — Etranglement. — Opération. — Mort. — Autopsie. — Double hydrocèle. — Déchirure des parois du sac. — Passage de V intestin dans la tunique vaginale. — Un homme fut reçu à l’Ilôtel-Dieu le troisième jour de l’étranglement d'une hernie inguinale : la peau était rouge, douloureuse; on put croire qu’on avait af-
faire à un abcès ; dans le doute , il fallait opérer comme dans le cas de hernie. Sous la peau et sous quelques couches disposées en feuillets était un sac dont l’ouverture donna issue à une grande sérosité sanguinolente; l’intestin était livide, dans un état très douteux , étranglé par un anneau situé à peu près au niveau de celui du grand oblique. On débride cet anneau ; on laisse l’intestin au-dehors : le malade succombe quelques jours après.
A l’ouverture, nous trouvâmes une poche très considérable au bas de laquelle était le testicule, se prolongeant en haut au-dessus de l’anneau, entre les muscles oblique externe et oblique interne, et contenant l’anse d’intestin noire, gangrenée, perforée. La face postérieure de cette poche était soulevée par une tumeur cylindroïde , verticalement dirigée, et ressemblant assez bien à un intestin grêle. Nous entamons cette tumeur : quel n’est pas notre étonnement de voir que c’était un sac herniaire! Ce sac était vide , épais de deux lignes, très dense, fibreux, offrant un point d’ossification; sa paroi antérieure , adossée à la postérieure de la première poche , était percée par une ouverture presque immédiatement au-dessous de l’anneau.
Nous croyions tous à l’existence d’une hernie inguinale double par le même anneau ; cependant nous étions bien loin d’éprouver cette satisfaction d’esprit qui donne la conscience de la vérité. Nous étions toujours tentés de rapprocher ce cas du précédent, sans nous rendre un compte bien exact de ce qu’ils avaient d’analogue. Mais nous fûmes retirés de notre erreur lorsque l’un de nous (M. Lallemand), ayant voulu s’exercer à l’opération de la hernie de l’autre côté, parvint dans une poche lisse, remplie de sérosité, s’étendant jusqu’à l’anneau. La paroi postérieure de cette poche était soulevée par une saillie verticale, tout-à-fait semblable à celle du côté opposé : le doigt, porté derrière l’anneau, pénétra dans cette poche, qui était un sac herniaire vide. Dès lors tout fut expliqué ; une hydrocèle et une hernie existaient à droite comme à gauche ; l’hydrocèle était placée devant et le sac herniaire derrière; l’hydrocèle s’étendait jusqu’à l’anneau et même
au-dessus de l’anneau , entre les muscles obliques ; la paroi postérieure de la tunique vaginale et l’antérieure du sac s’étaient accolées; un effort avait déterminé la déchirure de la partie supérieure des parois adossées de l’hydrocèle et du sac; l’intestin avait passé du sac dans la tunique vaginale; l’étranglement était produit par cette déchirure (1).
Sander d’Altembourg ( Annales de médecine ) avait déjà observé plusieurs fois des hernies inguinales situées derrière la tunique vaginale du testicule ; la face antérieure du sac adhérait à la face postérieure de cette tunique ; une ouverture s’était faite à travers les deux membranes adhérentes : l’épiploon et l’intestin contenus dans le sac herniaire furent poussés à travers l’ouverture de ce sac et de la tunique vaginale, dans laquelle ils étaient contenus en grande partie , et qui formait alors leur véritable sac herniaire.
Un homme qui depuis long-temps portait une tumeur au scrotum fut attaquée de tous 1s accidents d’une hernie étranglée. L’anneau paraissait libre , et à la partie interne de la tumeur , on trouva de la fluctuation et des signes d’hydrocèle. Pendant qu’incertain on balançait sur le parti à prendre, le malade mourut. A l’ouverture du cadavre, on trouva une entérocèle scrotale, une hydrocèle dans la tunique vaginale du testicule , et à la partie inférieure du sac herniaire une ouverture par laquelle l’intestin descendait dans la cavité de la tunique vaginale (2).
| Neubaur rapporte une observation semblable (3).
Les faits d’étranglement à l’orifice de communication d’un sac herniaire avec une hydrocèle placée au-devant de lui étaient les seuls qui me fussent alors connus. J’ai appris depuis que Beckers avait fait, en 1812, des observations analogues, mais sur le cadavre seulement. Il y avait loin de là à un étranglement et à l’opération qu’il avait nécessitée; les exemples de cet étranglement ont été rapportés dans la Clinique chirurgicale de Pelletan ; mais à l’incrédulité qu’il té-
(i) Observation recueillie par M. Cruveilhier.
(a) Lecat, Trans. philos. , tome LVII.
(3) Dissert, de epiplo oscheocele, Iena, 17 5o. Joan, Ernest Neubaur.
ÉTRANGLE AI. PAR LE COLLET DÜ SAC HERNIAIRE. Olî
moigna lorsque je lui rendis compte des opérations que j’avais pratiquées en son absence , et aux circonstances qui accompagnent les observations qu’il a rapportées, je suis porté à penser que ses observations et les miennes ne constituent pas des faits différents.
Toutes les fois que, par les symptômes ou l’existence d’une hernie congénitale ou vaginale, on a acquis la presque certitude que l’étranglement a son siège au collet du sac , il faut se hâter d’opérer, car ces hernies ne se réduisent presque jamais, et les parties qui les forment sont promptement coupées ou frappées de gangrène.
Le péritoine résiste presque toujours à la pression , mais les autres membranes cèdent; la muqueuse, notamment, est coupée circulairement. Quand on expose au grand jour , collée contre un carreau, la portion d’intestin qui a été comprimée , étranglée , on voit que le péritoine et la membrane celluleuse , intacts , forment à eux deux toutes les tuniques, car la musculeuse et la muqueuse ont été coupées ; aussi faut-il toujours, après toute opération de hernie étranglée , examiner avec soin l’état de l’intestin , pour ne pas réduire des portions frappées de mort , ou détruire des adhérences qui donneraient lieu à un épanchement de matières fécales dans le péritoine, accident toujours mortel.
Relativement à l’opération, il y a encore une conduite différente à tenir, selon que l’étranglement est à l’anneau ou au collet.
Gomment doit-on traiter les hernies étranglées par le collet du sac? telle est la question que nous allons maintenant examiner. Mais avant d’aborder ce sujet , il nous paraît convenable de le faire précéder de quelques considérations générales sur la réduction des hernies.
Si le talent du chirurgien brille surtout dans l’exécution des procédés opératoires les plus difficiles , il se montre d’une manière bien plus utile encore lorsqu’il parvient à rendre inutiles ces opérations elles-mêmes. Tous les praticiens savent combien de difficultés et de dangers entourent l’opération des hernies. Ceux mêmes qu’une plus longue habitude et des oc^
fclâ LEÇONS DË M, BÜPUŸTREN.
casions plus fréquentes mettent à même d’opérer avec plus de sûreté, ne s’abusent pas sur les obstacles qu’ils ont à surmonter pour obtenir quelques succès. En vain a-t-on recours à toutes les précautions que suggère la prudence; trop souvent l’opération la mieux faite, et dans les circonstances en apparence les plus favorables , est suivie de la mort du malade.
Aussi la réduction des hernies étranglées a-t-elle toujours été la partie du traitement vers laquelle tous les efforts ont été dirigés. En effet, plus une opération offre de gravité, plus il importe de se dispenser de la faire; et celui-là serait bien coupable qui, par amour-propre ou par intérêt, négligerait d’employer tous les moyens possibles pour faire rentrer une hernie étranglée , et s’exposerait aux nombreuses chances d’une opération si hasardeuse.
Les moyens de réduction sont nombreux , variés , plus ou moins efficaces ; ils peuvent être rangés sous plusieurs titres généraux que nous ne voulons qu’indiquer en passant. L’application de la main , ou le taxis , est sans contredit le plus méthodique et le plus avantageux. Ce procédé mécanique est modifié suivant l’espèce de hernie , son volume , sa nature elles circonstances particulières. Parmi les moyens empiriques mis en usage pour atteindre le même but , il s’en trouve un qui se rapproche beaucoup de celui-ci. Le malade étant couché sur le dos , on élève les pieds à une grande hauteur, en laissant la tête et les épaules sur le sol ; le poids des viscères contenus dans l’abdomen agit sur la portion d’intestin retenue dans la hernie , la retire à l’intérieur et produit quelquefois la réduction. Il y a ici action mécanique , non plus de dehors en dedans , comme dans le taxis ordinaire , mais bien dans le sens opposé.
On a appliqué sur les hernies étranglées des topiques de différente nature; les uns , tels que l’eau froide, la glace, sont destinés à diminuer le volume des parties qui remplissent le sac. L’action du froid sur les tissus produit des phénomènes variés , et dont il importe de se rendre compte. Il augmente la tonicité des parties musculaires ; souvent même
ÉTRANGLEM. PAR LE COLLET DU SAC HERNIAIRE. Gl3
il donne lieu à des contractions brusques, capables de surmonter l’obstacle qui s’opposait au cours de matières intestinales. On a vu des hernies étranglées rentrer tout-à-coup sous l'influence d’une affusion subite d’eau très froide. La glace, appliquée avec persévérance, raréfie les gaz, condense les liquides contenus dans l’anse d’intestin , et rend plus facile sa réintégration dans la cavité abdominale.
Parmi les autres topiques que l’on emploie dans ces circonstances , il faut distinguer ceux qui agissent directement sur la contractilité de l’intestin ou sur la sécrétion de la muqueuse qui le tapisse. De ce nombre sont les purgatifs. Les cataplasmes de follicules de séné, ceux de gratiole ( Gratiola officinalis) , de herniaire [herniaria glabra g t hirsuta) , ont été long temps préconisés , et beaucoup de praticiens dignes de foi ont été témoins de leurs bons effets. Il faut dire cependant que ces moyens ont eu d’heureux résultats , surtout quand ils ont été appliqués sur des vieillards. Or, on sait que chez les personnes avancées en âge , la lenteur du mouvement péristaltique des intestins donne bien plus souvent lieu à un engouement qu’à un étranglement véritable. Il importe de ne pas oublier ce point , et de ne pas trop compter sur ces moyens dans les cas où le sujet est jeune et 1 incarcération véritable.
Puisque l’expérience a démontré d’une manière incontestable que les purgatifs agissent sur les tumeurs herniaires en donnant lieu à l’expulsion des matières contenues dans l’anse d’intestin , on a lieu de s’étonner que l’on lire si peu de parti de cette observation. Pourquoi ne se sert-on pas de substances plus actives? Par exemple, pourquoi ne frictionne-t on pas la hernie avec l’huile de croton tiglium , puisque, à la dose de trois à quatre gouttes, ce médicament détermine des contractions intestinales très fortes? V huile animale de Dippel et quelques autres principes extractifs âcres , doués de propriétés très stimulantes , nous paraissent devoir offrir des ressources qu’on a tort de dédaigner.
L’emploi de ces moyens touche, il est vrai, à une des questions les plus ardues de la thérapeutique des hernies étranglées, l’époque à laquelle doit être pratiquée l’opération. Quoi
LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.
quil en soit de ce sujet, qui nous entraînerait beaucoup trop loin, il faut reconnaître que si ces remèdes exigent une grande circonspection , puisqu’ils peuvent augmenter l’inflammation et diminuer les chances de l’opération, leur administration raisonnée et attentivement surveillée peut rendre des services.
C’est ici le lieu de parler des purgatifs administrés à l’intérieur, par la bouche et par le rectum. Les nausées et les vomissements qui forment un des signes les plus constants de l’étranglement ne contre-indiquent pas toujours l’emploi de ces remèdes, et l’on a vu leur usage être suivi de succès dans des cas où un traitement plus méthodique eût peut-être échoué. Quant aux lavements irritants, tout le monde convient de leur utilité ; on ne doit donc jamais se dispenser d'y avoir recours, à moins qu’il n’y ait des symptômes évidents d’entérite ou de péritonite.
Certains topiques paraissent avoir pour action de relâcher les parties qui causent l’étranglement. L’extrait de belladone, employé il y a déjà long-temps par Magliari , a produit tout récemment d’heureux résultats entre les mains de M. le
docteur Saint-Arnaud. Il est à désirer qu’on multiplie les essais de ce genre.
L’affaiblissement rapide du malade amène souvent ce relâchement si favorable à la réduction des hernies. On le détermine par des saignées générales abondantes , par une immersion très prolongée dans un bain chaud, par des applications de sangsues sur la tumeur, etc. Ces remèdes, que l’on ne regarde à tort que comme des auxiliaires , devraient être employés avec plus d’énergie , et l’on en obtiendrait de meilleurs effets.
Nous aurions encore beaucoup de moyens de réduction à examiner, mais ceux que nous avons indiqués suffisent pour prouver que l’art n’est pas dénué de ressources pour combattre, autrement que par l’opération, une maladie aussi grave que l’est en général une hernie. Il ne faut pas oublier non plus que, dans beaucoup de circonstances, la prudence ne permet pas d’attendre au-delà du temps strictement nécessaire
ÉTRANGLEM. par le collet du sac herniaire. 6j 5
pour acquérir la certitude cle la nécessité de l’opération. C’est ici le point important. L’examen attentif de toutes les circonstances qui ont précédé, accompagné et suivi l’apparition cle l’étranglement , engagera le praticien à multiplier les tentatives de réduction, ou à se servir du bistouri dans le temps convenable. On ne peut donner de règles certaines sur ce point. Mais voici la conduite que nous avons adoptée, et qui prouve au moins qu’à l’Hôtel-Dieu on ne se borne pas à opérer les hernies.
On réduit à l’Hôtei-Dieu le tiers des hernies qui y sont amenées. En ville , au contraire , on en réduit les deux tiers, et peut-être plus. Parmi les causes de cette énorme différence, il faut tenir compte d’abord de celle-ci : c’est que l’on envoie à l’ hôpital le plus grand nombre des malades sur qui les tentatives de réduction ont échoué. Chez les gens du monde, les causes d’étranglement sont bien moins communes, et les malades sont bien plus prompts à réclamer les secours de l’art, que ceux qui apportent une extrême incurie à tout ce qui regarde le soin de leur santé. Si l’on se hâtait d’opérer ces individus, on sauverait peut-être quelques uns de ceux qui succombent, mais aussi l'on courrait le risque de pratiquer une opération inutile, puisque le tiers des malades n’en a pas besoin pour être guéri. D’ailleurs , il ne s’écoule jamais plus de douze heures entre chaque visite, et c’est ordinairement dans cet intervalle que la réduction a lieu. La prudence fait donc une loi de ne pas trop se hâter. L’expérience prouve que la gangrène de l’intestin n’arrive ni aussi facilement ni aussi promptement qu'on le dit en général; on s’en laisse moins imposer parla couleur brune que prend cet organe, par suite de la constriction quil éprouve , et l’on replace dans l’abdomen des anses intestinales dont l’aspect eût rendu autrefois nécessaire l’établissement d’un anus contre nature. De plus la facilité avec laquelle on guérit aujourd’hui cette maladie , considérée naguère encore comme à peu près incurable , milite en faveur du retard qu’on doit apporter dans l’opération. Il faut donc multiplier les moyens de réduction, persévérer aussi long-temps que possible dans leur emploi ,
et ne désespérer de l’efficacité de ces tentatives que quand la persistance des accidents locaux et l’augmentation des symptômes généraux inspirent des craintes bien fondées.
Je suppose maintenant l’opération indispensable, elle doit nécessairement varier par rapport au siège de l’étranglement; quand il est à l’anneau , il suffit de faire une incision sur la tumeur, de la prolonger en haut et en bas, de diviser le tissu cellaire sous-cutané, les divers pians apônévrotiques , d’arriver ainsi avec précaution jusqu’au sac, de l’ouvrir; alors paraît l’intestin : à l’aide du doigt, on le protège ; un bistouri boutonné, introduit entre lui et l’anneau, débride en haut ce dernier; on réduit les parties après les avoir un peu attirées au-dehors pour les examiner, et l’opération est terminée.
r II n’en est pas de même quand l’étranglement est au collet du'sac herniaire , l’anneau est libre; le doigt introduit, on trouve l’étranglement, mais situé à deux , trois, et quelquefois même quatre ou cinq pouces. Quand on peut, attirant en bas chacun des côtés du sac, l’amener au-dehors et le mettre en évidence, les difficultés et les dangers de l’opération sont beaucoup diminués : ces cas sont les plus heureux; mais il faut quelquefois porter jusque dans le ventre un bistouri boutonné droit, ou bien encore un bistouri concave ou convexe , conduit sur l’ongle de l’index gauche, dont la pulpe abaisse , déprime et protège l’intestin. Quelques chirurgiens se servent d’un bistouri pointu, conduit sur la cannelure d’une sonde ; mais cette pratique est dangereuse, et expose à léser l’intestin. Pour le débridement, en général, quand on doit porter l’instrument à une grande hauteur, il faut en envelopper la lame d’une bandelette de linge, et ne laisser à découvert que deux ou trois lignes de son tranchant, qui suffisent toujours pour lever l’étranglement, sans exposer le malade à aucun danger. Si , malgré ces efforts de traction , on ne peut réussir à ramener le collet du sac vers l’anneau, faudra-t-il imiter la conduite tenue par Arnaud dans le cas suivant (!)?
1 (r) Traité des hernies } t, II.
ÉfRANGLËM. PAR LE COLLET Dü SAC HERNIAIRE. 617
Arnaud fut appelé auprès d’un officier, âgé de soixantecinq ans, qui éprouvait tous les symptômes de l’étranglement. Les chirurgiens qu’il îsouva auprès du malade assuraient avoir réduit les deux tiers de la tumeur : il voit aisément que la partie qu’ils croyaient avoir réduite n’était que déplacée et soulevait les muscles abdominaux. Arnaud prononce que
l’étranglement est produit par le péritoine, et pratique l'opération. A un travers de doigt au-dessous de l’anneau, il trouve un rétrécissement circulaire que les chirurgiens disent avoir aperçu avant la réduction. Arnaud assure qu’il existe un autre étranglement à l’extrémité supérieure de la tumeur vers l’os des des ; il fait plusieurs tentatives pour ramener cette tumeur au-dehors , et ne pouvant il y réussir, il débride le rétrécissement dont j’ai parlé , puis incise la région iliaque sur la partie supérieure de la tumeur, trouve une anse d’intestin livide recouverte par l’épiploon : il débride l’orifice du sac rétréci. Le malade fut guéri au bout de cinq semaines.
Le succès qui a couronné la tentative hardie d’Arnaud ne peut, je crois, servir de guide.
Nous n’aurions point fait connaître toutes les idées de M. Dnouvtren sur le traitement des hernies, si nous nous bornions à ces seules considérations. Ainsi , par exemple, les praticiens ne sont point d’accord sur l'étendue de l’incision qu'il faut faire à l’anneau, et sur l’étendue que cette incision doit avoir. Tout débridemeni pour être efficace, dit M. Dupuytren, doit permettre de réduire sans peine les parties déplacées.
Dans la hernie fémorale chez la femme, la meilleure méthode est le débridement en haut et en dehors : c’est celui que pratique souvent M. le professeur Dupuytren.
Bans la hernie fémorale chez l’homme, on évitera le cordon testiculaire et l’artère sus-pubienne, en incisant le ligament de Fa 11 ope tout près de son insertion à l'éminence du pubis. 1! ne faut pas porter l’incision au-delà de deux lignes, car on pourrait léser le cordon , si elle était prolongée au-
delà.
Le procédé adopté par M. Dupuytren, et qu’il met depuis
long-temps en usage, est extrêmement simple et d’une exécution facile, d’un résultat certain, quelle que soit la cause de l’étranglement. Après avoir divisé les téguments par une incision cruciale , et mis à découvert le sac dans toute sa circonférence Ace praticien incise cette enveloppe, porte le doigt entre elle et les parties déplacées, reconnaît le siège de l'étranglement , et débride de dedans en dehors, de bas en hau- , et parallèlement aux vaisseaux spermatiques. Il se sert à cet effet d’un bistouri boutonné et à lame convexe sur son tranchant, qui , n’ayant pas, comme le bistouri concave de Potf, l’inconvénient d’embrasser les parties avant de les diviser, laisserait aux vaisseaux, qui sont mobiles, la facilité de rouler sur son tranchant s’il venait à les rencontrer.
D'ailleurs l’obliquité de l’incision permet de lui donner une étendue beaucoup plus considérable, avant d’atteindre les vaisseaux spermatiques, que dans les cas où le débridement est porté directement en haut. M. Dupuytren a toujours débridé de cette manière , et jamais on n’a vu survenir d’hémorrhagie. Nous avons déjà fait connaître les circonstances auxquelles il fallait attribuer cette particularité.
Ordinairement , dans les hernies avec gangrène , l’intestin a contracté des adhérences avec le col du sac ; mais dans quelques circonstances il n’en existe pas. On détruit quelquefois ces adhérences , soit pour débrider , soit pour attirer l’intestin au-dehors, afin de s'assurer s’il n’est pas gangrené au-delà de l’étranglement. Dans ce cas, il nous paraît indispensable de retenir 1 intestin à l’anneau à l’aide d’un fil traversant le mésentère.
« Marchas, rapporte H i ch ter ( Chirurg . bibliothec., t. YIII, » p. 516), fit l’opération d’une hernie inguinale étranglée, et » trouva à l’ouverture du sac la plus grande partie de l’in- » lestin gangrené. Après l’incision de l’anneau , et dans le » moment où il était occupé à séparer les parties mortes , le » malade fit un mouvement, tout l’intestin rentra dans la » cavité du ventre. Il fit lever le malade, le fit tousser et » faire divers mouvements afin de faire ressortir les intestins, » mais ce fut eo vain ; il sortit une grande quantité d’excré-
» ments par la plaie; le pouls s’affaiblit, elle malade mourut » deux heures après l’opération. »
Il faut toujours se rappeler, en pratiquant cette opération , que si un débridement trop faible rend difficile la réduction des parties , et expose ces dernières à des pressions et à des contusions d’autant plus dangereuses quelles sont déjà enflammées , un débridement trop large expose en pure perte à la récidive de la hernie, et à des éventrations plus ou moins difficiles à contenir. Il est donc de précepte de proportionner, en général, l’étendue de l’incision à l’étroitesse de Fouverture, à la force de la constriction et au volume des parties déplacées ; c’est ainsi quelle doit être forte lorsque les ouvertures sont étroites , que la constriction est très grande , et que les parties déplacées ont un grand volume.
L’intestin grêle ne demande pas un débridement aussi étendu que l’épiploon gonflé, durci et réuni en masse; le cæcum , au contraire, en exige un plus grand que l’intestin grêle et l'épiploon. M. Dupuytren a trouvé deux fois , chez des malades affectés de hernie inguinale étranglée, l’intestin grêle adhérent à lui-même et non au sac ; chez l’un, la portion intestinale déplacée avait la forme d’une poire dont la base était dirigée en bas, et dont le sommet très étroit était engagé dans le canal inguinal ; chez l’autre, un grand nombre de circonvolutions, roulées en spirale les unes sur les autres , et adhérentes entre elles par des liens celluleux, sans l’être aux parois du sac herniaire, formaient une masse sphéroïde et ondulée de plusieurs pouces de diamètre , et au somme de laquelle on voyait deux bouts d’intestin, l’un afférent, tenant au bout supérieur, et l’autre déférent et tenant au bord inférieur du canal alimentaire.
Dans ces cas remarquables , l’intestin à réduire ne pouvant être déployé et présenté successivement à l’ouverture de l’anneau , il ne suffit pas à l’opérateur d’avoir assez débridé pour faire cesser l’étranglement, il lui fallut encore débrider assez pour faire rentrer des parties qui présentaient une masse indivisible et d’un grand volume. Il est donc évident qu’on ne saurait donner à ce sujet aucune règle générale.
6âO LEÇONS DE M. DUPUYTREN.
Les sentiments ne sont pas moins partagés sur la direction à donner au débridement, par rapport à l’artère épigastrique. M. Dupuytren s’élève contre les distinctions établies par les auteurs, et qui lui paraissent plus propres à surcharger la science de détails inutiles qu’à éclairer la pratique. 11 est à peu près impossible , suivant lui , de distinguer à priori , et lorsque les parties sont fortement tuméfiées, dans quels cas la hernie est interne et dans quels autres cas elle est externe; c’est-à-dire si, l’artère épigastrique étant en dedans , il faut débrider en dehors, ou si, cette artère étant en dehors, il faut débrider en dedans. Une erreur dans le diagnostic pourrait donc aller directement contre le but qu’on se propose, en faisant diriger le débridement vers l’artère qu’on doit ménager, comme cela est arrivé à Bertrandi. Cependant , il faut une règle simple, facile et sûre, qui tienne le tranchant de l’instrument éloigné de l’artère épigastrique , de quelque côté qu’elle puisse se trouver, et de manière à le faire marcher avec une égale sûreté entre les deux écueils dont celte opération est environnée.
La règle établie et constamment suivie par M. Dupuytren , consiste à débrider directement en haut et parallèlement à la ligne blanche. Quelle que soit, en effet, la disposition des parties déplacées relativement à l’artère épigastrique, on sent que par celte pratique il a toujours dû éviter de blesser cette artère.
Lorsque le débridement est opéré, il faut repousser l’intestin dans le ventre ; mais ce temps de la réduction n’est pas toujours facile. La difficulté peut dépendre de la trop grande distension de l’anse intestinale herniée par les gaz qui s'y sont accumulés. On a conseillé de pratiquer dans ce cas la ponction de l’intestin. 11 est vrai que le volume et la tension de l’intestin, produits par l amas de gaz ster 'coraux, opposent souvent une grande résistance à la réduction des parties ; mais on sent que la ponction d’un intestin enflammé, faite par une aiguille meme fort acérée, doit être souvent un moyen bien inefficace. Nous nous rappelons avoir vu un cas de ce genre à f Hôpital -Général de Rouen : le chirurgien, homme
ÉTRANGLEM. PAU LE COLLET Dü SAC HERNIAIRE. 621
fort instruit , après avoir pratiqué le débridement , vit une portion considérable d’intestin énormément tuméfié s’échapper au-dehors ; il chercha à la faire rentrer, mais inutilement; il eut alors recours à la ponction avec une aiguille fine; elle fut répétée plusieurs fois, mais sans succès; l’intestin ne s’affaissa en aucune manière.
La ponction expose de plus à des inflammations dangereuses, à des épanchements de gaz, de liquides intestinaux, bilieux, stercoraux ou autres dans le péritoine, et par suite à des péritonites mortelles. M. Dupuytren emploie un moyen plus efficace et moins dangereux ; ii consiste, après avoir levé l'étranglement, à comprimer doucement, entre les deux paumes des mains , bien lubrifiées avec de l’eau ou de la décoction de racine de guimauve, chaude, ou enduite de cérat, l’anse d’intestin distendue par des gaz ou des matières liquides. Cette compression est constamment suivie du passage de ce que contient 1 intestin situé au-dehors dans les parties d’intestin situées au-dedans, de l’amoindrissement de sa masse et de sa réduction.
L’opération terminée, il faut songer aux suites: chez un certain nombre de malades, les accidents continuent, quoique l’obstacle n’existe plus. On donne souvent alors de doux minoratifs. M. Dupuytren n’a point adopté cette pratique; il pense que l’étranglement étant levé, et la hernie réduite , l’inflammation de l’intestin peut seule, en suspendant les contractions du tube intestinal, s’opposer au rétablissement des selles, et que des lavements excitants ou des purgatifs, administrés dans ces circonstances, doivent avoir pour résultat inévitable, lors même qu’ils réussissent à provoquer les évacuations aivines, d’augmenter l’inflammation du canal intestinal, et de favoriser le développement de l’entérite et de la péritonite, c’est à-dire de l’accident le plus redoutable, qui fait périr presque tous ceux des malades qui succombent ap‘*ès l'opération de la hernie , et contre lequel doivent être dh’igés tous les efforts de l’art.
L’est d’après la connaissance de ces faits que M. Dupuytren préfère les antiphlogistiques , les débilitants aux excitants et
aux purgatifs ; aussi recommande-t-il les boissons délayantes , les lavements émollients , les cataplasmes de même nature et la diète, auxquels il associe les saignées générales et locales qui préviennent l’inflammation du péritoine , combattent celle de l’intestin, et par conséquent la cause de la constipation.
Nous ne pouvons mieux terminer ce qui est relatif aux hernies qu’en faisant connaître les travaux statistiques de M. Malgaigne. Ces recherches portent spécialement sur la fréquence des hernies, selon les sexes, les âges et relativement à la population. Yoici le résumé du travail intéressant de ce chirurgien.
Pour la proportion du nombre des hernies suivant les sexes , une première série de 2,767 cas observés à Paris en 1836 donne :
Hommes 2,203
Femmes 564
La proportion, comme on le voit, est d’un peu moins de 4 à 1 (391 : 1).
Une seconde série pour l’année 1837 donne, sur 2,373 cas :
Hommes 1,884
Femmes 489
La proportion est encore d’un peu moins de 4 à 1 (389 : 1).
Pour la fréquence comparative des hernies suivant les âges, et en s’appuyant sur les deux mêmes séries d’observations, M. Malgaigne cherche à apprécier la proportion des hernies dans la première année de la vie. La série de 1836 lui en donne 50 sur 2,767, ou 1 /40, la série suivante 38 sur 2,373, ou 1/62.
Chez les enfants de un à deux ans , le chiffre des hernies baisse- notablement pour la première série , et se soutient à peu près de même pour la seconde; mais pour les époques suivantes, pour les époques de deux, trois et quatre ans accomplis, la diminution est manifeste, et ne saurait être révoquée en doute. Cependant, à la masse des hernies fournies par la première année viennent s’ajouter celles qui sont
ÉTRANGLËM. PAR LE COLLET DU SAC ÎÏÈRNtAIÏlfc. 623
produites durant la seconde, la troisième et la quatrième; et s’il est vrai que la mort décime largement la population de ces premiers âges, elle n’y produit pas, à beaucoup près, la même diminution que nous voyons survenir dans cette petite population hernieuse. Seraient-ce les guérisons radicales qui réduiraient son chiffre? Ces guérisons ne paraissent pas assez nombreuses pour cela , et ne serait-ce pas plutôt que parmi les enfants de cet âge la mortalité est plus grande parmi les hernieux? C’est une question grave qui mérite d’être éclaircie.
Dans les huit années suivantes , c’est-à-dire chez les enfants de 5 à 12 ans, en ne considérant que la série de 1836 , nous trouvons :
à 5 ans 8 , dont garçons 8 , filles 0
Que l’on prenne les garçons ou les filles , ou les enfants des deux sexes ensemble, toujours la moyenne des quatre dernières années l’emportera sur celle des quatre premières, ce qui semble indiquer une recrudescence à partir de la neuvième année de la vie.
Cette recrudescence est bien mieux marquée de treize à vingt ans , période de sept années qui donne , pour chaque année en moyenne , un chiffre de 13 hernies pour la série de 1836, et de 7 pour celle de 1837. 11 est remarquable cependant que l’accroissement porte uniquement sur les garçons.
De vingt à vingt-huit, le nombre des hernies augmente évidemment, soit qu’on les considère en masse, soit qu’on les distingue selon les sexes affectés. Pour les hommes, il y a accroissement de un quart sur la période précédente; pour
LÈCONS DÈ M. DÜFüYTREN .
les femmes, l’accroissement est presque du double. L’augmentation rapide chez les garçons de treize à vingt pouvait être attribuée du moins en partie à i’ influence des professions auxquelles iis s’appliquent à cette époque; celle qu’on observe chez les femmes de vingt à vingt - huit ne peut évidemment être rapportée à cette cause , et l’on est tenté de l’attribuer à l’influence du mariage , de la grossesse. Dans cette période de vingt à vingt-huit, il n’y a pas d'une année à l’autre de progression ascendante ou descendante bi n marquée ; mais de vingt-huit à vingt-neuf ans se remarque une augmentation notable plus forte encore chez les femmes que chez les hommes, et annonçant une influence cachée qui ne fait que s’accroître dans les périodes suivantes. La moyenne générale pour ces deux années monte à 28 en 1 836, 22 1/2 en 1837; et chez les femmes en particulier, elle est double de celle des années précédentes.
La période décennale de trente à quarante ans a dû être divisée en deux; dans les cinq premières années , le chiffre général des hernies demeure presque stationnaire. La moyenne est de 29 pour 1836, de 26 pour 1837. Dans les cinq dernières années , l’accroissement est bien autrement rapide; chaque année offre une moyenne qui atteint presque le double de la moyenne précédente, et cela brusquement , sans transition. Aussi bien chez les hommes que chez les femmes, elle est de 58 pour la série de 1834, et de 46 pour celle de 1837.
De quarante à cinquante ans, la moyenne tombe, pour la série de 1836 , de 58 à 54 ; pour l’année suivante , 46 à 42. Mais ici il y a une différence notable dans le rapport des hernies suivant les sexes.
Les hernies des femmes, qui, après avoir fait environ le quart de celles des hommes dans les premières années de la vie, étaient devenues si rares , et ne s’étaient rapprochées de ce rapport primitif de 1 à 4 qu’à partir de l’àge de vingthuit ans ; les hernies des femmes semblent, vers quarante ans , reconnaître des causes nouvelles de développement, et dépassent la proportion que jusqu’alors elles avaient eu
peine à atteindre. Prenant pour exemple les deux périodes qui précèdent, et additionnant 1836 et 1837, on a les rapports suivants :
De 30 à 35 ans , 54 femmes , 231 hommes.
De 35 à 50 — 100 — 418 —
La proportion du quart n’est pas tout à-fait atteinte , tandis que l’on a :
De 40 à 50 ans, 242 femmes, 722 hommes, c’est-à-dire que la proportion est du tiers.
De cinquante à soixante ans , le chiffre général des hernies augmente , et la moyenne annuelle redevient égale ou même supérieure à ce qu’elle était de trente-cinq à quarante ans. Déplus, le rapport entre les deux sexes reparaît à peu près comme dans cette période; d'où il suit qu’il y a augmentation de hernies chez les hommes sur la période de quarante à cinquante ans, et diminution au contraire chez les femmes.
De soixante à soixante-dix ans, le chiffre général baisse, et celui des femmes restant le môme , le rapport redevient à peu près d'un tiers.
Dans la période décennale suivante , de soixante-dix à quatre-vingts ans , le chiffre des hernies chez les hommes n’a pas baissé toul-à-fait de moitié, tandis que le chiffre des femmes a diminué des deux tiers. On ne saurait à cet âge alléguer des guérisons complètes, et il semblerait qu’à cette époque la mortalité, qui est évidemment plus forte chez les hernieux que chez les autres, le serait plus parmi les premiers chez les femmes que chez les hommes. Si on suit le décroissement, année par année, de la population hernieuse, on ne voit plus dans cette période , comme on l’avait observé dans les précédentes , les nouvelles hernies produites combler les vides creusés par la mort. Ainsi dans la somme totale des hernieux compris dans les deux séries , on en a encore 48 âgés de soixante-dix ans, on n’en a plus que 22 de l’âge de soixante-quinze, que 6 de l’âge de quatre-vingts,
