III. E, B

LEÇONS DE M. DUPUYTÉÈN.

5 pour quatre-vingt-un, 3 pour quatre-vingt-deux , et 1 pour quatre-vingt-trois.

Après avoir établi ainsi pour la population parisienne les rapports par âge et par sexe, l’auteur chère lie à en faire usage pour arriver à connaître pour toute la France le rapport des hernies au chiffre total de la population ; et pour cela prenant l’âge de vingt ans, où dans chaque département ceux qui ne sont pas exemptés de la conscription par un haut numéro, par la qualité de fils de veuve, par un frère à l’armée, etc., doivent être examinés par un conseil de santé , il cherche quel a été le rapport des hernieux à celui des hommes examinés , et trouve , en s’appuyant sur la loi de la population en France , que le rapport cherché est de 1 à 201/2.

Cherchant ensuite le rapport des hernies à la population dans les différents âges, il arrive aux nombres contenus dans le tableau suivant, qui se rapporte seulement aux individus du sexe masculin.

De la

naissance à un

an, le rapport est de 1

De 1

à 2 ans.. . .

Bans les deux dernières sections de son mémoire , l’auteur considère la proportion des hernies dans la classe indigente et dans la classe aisée , et la fréquence relative des hernies dans les diverses parties de la France,

2° DE l’étranglemeet interne.

En traitant de l’étranglement par le collet du sac, nous avons fait voir que ce dernier pouvait être repoussé en partie dans le ventre, et l'étranglement remonter souvent plus ou moins au-dessus du canal inguinal. Nous avons également constaté qu’il y avait des circonstances où , la hernie étant réduite en masse , l’étranglement se trouvait bien plus loin encore de l’anneau inguinal.

Cette dernière variété de l’étranglement nous conduit naturellement à parler de ceux qui ont leur siège dans le ventre même. Le lieu de l’obstacle entraîne ici une très grande augmentation dans ie danger dont le sujet est menacé, par la raison que les étranglements internes n’ayant aucun siège fixe, leur formation se lie à des circonstances accidentelles et très variables. Aussi est-il facile de comprendre que leurs manifestations extérieures ressemblant à celles de plusieurs maladies, leurs signes doivent être douteux, et les remèdes à employer incertains , quelquefois même dangereux.

Nous nommerons , continue M. Dupuytren , étranglement interne, tous les obstacles mécaniques situés en dedans du ventre, qui , en agissant sur un point du canal intestinal, aplatissent ses parois , interceptent le cours des matières stercorales , suspendent , comme les étranglements externes, l’excrétion des substances contenues dans le canal intestinal, et donnent lieu enfin à un mouvement rétrograde de ces matières vers la bouche.

Les recherches auxquelles nous nous sommes livré sur cette lésion , nous ont permis d’en reconnaître dix-sept espèces, parmi lesquelles nous allons indiquer les principales.

La réduction en masse des hernies étranglées par le collet du sac est le point d’union qui lie les étranglements externes aux étranglements internes. Une des premières variétés qui se présente à l’observateur est celle qui consiste dans la torsion circulaire et dans l’aplatissement d’une partie de l’intestin grêle autour d’un point du mésentère; les deux bouts

628 LEÇONS DE M. DUPUYTllEN.

du canal intestinal s’éloignent ensuite l’un de l’autre, sous des angles plus ou moins aigus.

L’étranglement dans d'autres cas est déterminé par l’aplatissement de l'intestin grêle entre le mésentère et la convexité de la colonne lombaire, avec ou sans torsion de l’intestin sur la première de ces parties. Ce fut à une disposition de ce genre que succomba le célèbre Chopart.

L’invagination d'une portion plus ou moins considérable d intestin dans celle qui lui est inférieure n’est pas une cause moins fréquente d’étranglement interne. Cet accident, do\ fort grave lorsqu’il est limité à un point de la longueur du conduit intestinal , existe presque toujours sur plusieurs points à la fois.

Quelquefois l’étranglement dépend d’un rétrécissement de l'intestin lié à une maladie organique quelconque. Le siège de cette lésion est le plus ordinairement au gros insteslin, à l’S iliaque du colon ; nous l’avons rencontré une fois à deux pieds et demi de l’extrémité inférieure du rectum chez une femme qui succo mba dans le service de M. Honoré. En pratiquant un anus dans la région lombaire gauche, on eût probablement sauvé la vie de cette femme, ainsi que l'ont prouvé les opérations faites depuis avec succès par M. Amussat.

Parmi les causes de la maladie qui fait le sujet de cette leçon, il ne faut point omettre les étranglements internes qui ont lieu par le passage de quelque anse intestinale à travers les éraillements ou les plaies du diaphragme, du mésentère, du rectum , du vagin , et même de la vessie.

D autres causes résultent de la compression exercée par des tumeurs diverses sur quelques points du canal intestinal.

Les étranglements internes peuvent être dus à des brides de l’épiploon, à des adhérences ou à des perforations de cette membrane par lesquelles l’intestin se trouve aplati , comprimé, et mis [sors d’état de transmettre vers l’anus les matières qu'il contient. Les faits de ce genre sont assez intéressants pour que nous en rapportions quelques uns.

Obs. I. — Ancienne hernie inguinale. — Adhérence convertie en une bride qui étranglait V intestin , — Pascal Ha-

cine , âgé de soixante quatre ans, fut apporté à l’Hôtel-Dieu le 31 mars 1817, et placé dans les salles de chirurgie. Il était presque sans pouls; sa voix était faible, éteinte; son pouls petit, concentré, extrêmement fréquent; son ventre douloureux, tendu et volumineux. Les personnes chargées du soin de transporter cet individu à l’hôpital disaient qu’il avait fait une chute sur les reins dans un escalier. Sur ce rapport, on soupçonna que les accidents étaient causés par la rupture de quelques vaisseaux sanguins du bas-ventre. Deux saignées du bras furent pratiquées. Le malade avait succombé cinq heures après son arrivée.

Autopsie. — La première chose qui fixa l’attention fut l’aspect du canal intestinal , qui était divisé en trois parties, relativement à sa couleur et à son diamètre. La première partie, qui était supérieure , offrait des parois distendues , épaisses, de couleur grise ; la portion moyenne avait des parois d’un rouge très foncé. La troisième, placée au-dessous des deux autres, était rétrécie en manière d’intestin de chat; elle avait conservé sa couleur naturelle et se continuait avec le cæcum. Cette disposition si singulière éveilla l'attention, et engagea à rechercher avec le plus grand soin la cause de changements si extraordinaires.

En cherchant à déployer la portion moyenne et à l’isoler, M. Dupuytren s'aperçut qu’elle n’était point mobile, et que c'était une anse intestinale étranglée par une bride tendue. Cette bride se dirigeait de haut en bas, et un peu de dehors en dedans , et allait se perdre dans i’anneau inguinal du côté gauche, en suivant à peu près la direction du cordon des vaisseaux spermatiques. Elle se rendait au fond d’un vieux sac herniaire qui avait franchi l’anneau inguinal du côté gauche. En la tirant de haut en bas , on attirait dans le sac herniaire l’S du colon , à la partie moyenne et au bord libre duquel était attachée l’extrémité supérieure de cette bride; de manière qu’il était certain que cette portion du colon avait autrefois été contenue dans ce sac, qu’elle y avait contracté des adhérences , et que ces liens d’adhérence , tiraillés sans cesse par le colon, qui tendait à reprendre sa place accou-

LEÇONS DE M, DÜPÜYTREN.

tumée, s’étaient changés en cette bride, qui causait l’étranglement. Sous cette bride étendue, ai-je dit, depuis le fond du sac herniaire jusqu’à la partie moyenne de l’S du colon , existait une ouverture par laquelle avait passé la portion d intestin étranglée.

On dut soupçonner d’après cela que les renseignements qui avaient été donnés étaient faux. On en demanda de nouveaux , et l’on apprit que l’individu qui fait le sujet de cette observation n’avait point fait de chute, et qu’avant d’être transporté à l’hôpital , il avait attribué tous ces accidents à la présence d’une ancienne hernie dont on ne trouva plus que le sac , et que , s’il n’avait point voulu l’avouer, c’est parce qu’il pensait qu’une hernie n’était pas une cause d’admission dans les hôpitaux (1).

Cette observation ne peut servir en rien à éclairer le diagnostic , les symptômes n’ayant point été et ne pouvant être observés suffisamment; mais elle nous avertit que, dans le cas où l'on soupçonne la présence d’un étranglement interne , il faut examiner avec le plus grand soin les parties extérieures de l’abdomen , pour rechercher s’il n’y a pas quelque tumeur à l’extérieur. Si ce malheureux était venu au moment où les premiers accidents se sont développés, ou peu après , n’est-il pas probable que l’on eût reconnu la cause de tous les accidents , et que l’on eût pu la détruire?

Les brides situées derrière l’anneau méritent de fixer notre attention ; souvent elles deviennent la cause d’un étranglement intérieur qui présente les mêmes signes et les mêmes indications que l’étranglement par le collet du sac. Il n’est pas de praticien qui n’ait eu occasion d observer de pareilles brides; de là le précepte si essentiel d’introduire le doigt dans l’abdomen après le débridement de l’anneau.

Voici une observation tout -à- fait extraordinaire qui nous montre une bride en forme d’anneau, située dans l’abdomen. Elle est trop importante dans tous ses détails pour que je la défigure par une analyse trop succincte.

(i) Observation recueillie par M. Maunoury.

Obs. lï. — Hernie inguinale étranglée. — Réduction. — Persistance des accidents. — Opération. — Mort. — Autop sie. — Bride en f orme d'anneau située dans l’abdomen. — Beaudoin (Antoine) , âgé de cinquante-cinq ans, journalier, d’une bonne constitution , avait depuis huit ans une hernie inguinale gauche , qu'il maintenait peu exactement. Une circonstance singulière, c’est que sa hernie, une fois réduite, ne paraissait pas de cinq à six mois, quoiqu’il se livrât aux efforts les plus violents, sans aucune espèce de moyen contentif. Le 7 février 1813, il soulève un fardeau de soixante livres; sa hernie reparaît à l’instant, non plus molle, indolente comme de coutume; mais dure, douloureuse, accompagnée de hoquets, de tension et de douleur de ventre. La nuit, le lendemain, accroissement de symptômes, mais point de vomissements ; ce qu’on pouvait attribuer au peu de susceptibilité de ce malade pour le vomissement, les doses ordinaires d’émétique n’ayant jamais produit aucun effet sur lui. Un chirurgien appelé vingt-huit ou vingt-neuf heures après l’étranglement, fait pendant une demi heure de grands efforts de réduction, et réussit enfin. Cependant les hoquets et tous les accidents persistent, aussi violents qu’avant la réduction. Beaudoin entre à l’Hôtel-Dieu le cinquième jour de l’étranglement et le troisième depuis la réduction : voici quel était son état.

À l’aine, aucune trace de tumeur; Vanneau est dilaté et vide; derrière lui on sent une tumeur arrondie; ventre très tendu, ballonné, douloureux; point de selles depuis l’étranglement, seulement évacuation d’une très petite quantité de matières fécales fort dures; hoquets fréquents; point de vomissements; face assez bonne; locomotion facile; pouls presque naturel-

Que! parti prendre? Il existait évidemment des symptômes d’étranglemtni : mais ces symptômes tenaient-ils à la réduction du sac avec la hernie, à une bride intérieure, à l’altération de la partie d’intestin réduite, à un volvulus, à un épanchement de matières? Voilà une question qu’il était impossible de résoudre, et à la solution de laquelle était pourtant

632 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

attaché le mode de traitement. Sans doute il existait beaucoup de probabilités pour un étranglement intérieur; mais sur de simples probabilités on n’entreprend jamais une opôlation comme celle de la hernie: et M. Dupuytren se voyait dans l’alternative ou de passer pour timide en laissant périr ce malheureux sans rien tenter pour son salut, ou pour téméraire à l’excès en pratiquant une opération sans indication suffisante. Prévenir la péritonite, favoriser la circulation des matières , voilà les seules indications bien positives qui existaient alors, et qu’on remplit parles bains, la saignée et l’eau de rhubarbe. Les hoquets devienne m moins fréquents.

Le sixième jour (solution de manne dans du lait), les symptômes s’aggravent ; le soir, l’abattement est extrême, les extrémités sont froides. (Potion calmante qui soulage le malade, mais n’empêche pas quatre ou cinq vomissements pendant la nuit. )

Le septième jour, nouveau bain, nouvelle saignée; on fait marcher le malade en allant au bain et en revenant; on l’engage à se lever, à faire des efforts, dans l’espérance de déterminer la sortie de la hernie. Le huitième jour, il s’était levé de grand matin, avait fait beaucoup de mouvements, et à la visite il nous montre, avec un air de satisfaction, une petite tumeur à Faine. (Troisième bain, troisième saignée.) Le matin du neuvième jour, la tumeur avait un volume plus considérable que la veille; mais sa mollesse ne permettait pas de penser à un étranglement, et liait manifestement les mains d’un praticien prudent. Le soir, la tension est plus grande : alors seulement il convenait d’opérer, et quoique neuf jours d’étranglement dussent enlever presque tout espoir, on s’y décida sur-le-champ.

Sous la peau s’est présenté un sac à parois denses, épaisses, d’abord d’une nature douteuse , traversé par une multitude de vaisseaux qui fournissaient du sang à chaque coup de bistouri. Au-dessous était le vrai sac, reconnaisable à sa transparànce parfaite. Son ouverture donne issue à deux cuillerées de sérosité sanguinolente; l'intestin se présente un peu rouge, résistant, beaucoup moins altéré que dans la

plupart des hernies étaanglées. L’anneau n’était pas îa cause de 1 étranglement : on le débride néanmoins largement pour découvrir plus aisément cette cause. Le doigt, porté dans 1 anneau et dirigé en dedans et en arrière le long de l’intestin, rencontre, à deux pouces environ, une bride qui paraît dense, résistante, et étrangle L intestin. M. Dupuytren me permit de reconnaître cette disposition. L’instrument trancnant, porté à une aussi grande profondeur, aurait pu blesser des parties importantes. On cherche a attirer ail-dehors cette bnde a^c le doigt recourbé en crochet, et la déchirure commencée dans l’abdomen est complétée par l’effet de cette manœuvre. Alors, on peut voir la nature de cette bride : ce n était point l’épiploon : elle n’en avait ni l’aspect ni la texture; ce n’était pas non plus le collet du sac, mais bien une membrane plus dense, presque fibreuse, blanchâtre, comme frangée, présentant en dehors trois petits Listes séreux. On procède à la réduction : l’intestin rentre avec une grande facilité.

Quel que doive être l'événement, il est évident que l’art ne pouvait pas faire davantage pour ce malade. Presqu’aussitôt après l’opération , des envies d’aller à la selle se déclarent; le malade rend, comme coup sur coup, une quantité énorme de matières, huit litres peut-être. Il est d’abord soulagé : on commence à espérer; mais bientôt les accidents se renouvellent avec plus de violence ; les hoquets sont plus fréquents, l’abattement plus considérable; le ventre dur, ballonné, et surtout tellement douloureux que le moindre contact est insupportable; le pouls petit, très précipité; la face grippée ; les yeux enfoncés et mourants. C’est par cette suite de symptômes qu’il est conduit à la mort le 16 février, deux jours après l’opération, huit après la réduction, et d x depuis l’étranglement.

Examen du cadavre. — A l’ouverture , qui fut faite le lendemain, quinze à seize heures après la mort, nous trouvâmes une péritonite, une portion (l’intestin rouge noirâtre , d’un pouce et demi de longueur, cernée par deux rétrécissements circulaires, épaissie surtout à l’endroit de ces rétré-

LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.

cissements. Mais où était la bride si singulièrement observée pendant l’opération? Etait- elle formée par le mésentère, l’épiploon? Après avoir fait rentrer les deux portions frangées qu’on avait laissées dans la plaie, on reconnaît qu’on a eu affaire, non pas à une bride, mais à un anneau dont il importe do donner ici la description. Cet anneau, situé immédiatement derrière le canal inguinal, naissait de sa partie inférieure, où il se continuait avec le péritoine et le sac herniaire. A l’endroit de cette continuité existait un épaississement sensible , un froncement analogue à celui de l’orifice d’une bourse, des inégalités, des replis du péritoine dont l’un, plus considérable, se prolongeait obliquement sur toute la face postérieure de la vessie; ce qui semblait prouver que cette adhérence et même que cet anneau étaient une production accidentelle. Nées de cette manière, ces deux bandes qui constituaient l’anneau se portaient en haut en s’élargissant : l’externe offrait à sa partie supérieure une espèce d’appendice frangé où. adhéraient les trois petits kystes séreux observés pendant l’opération. La circonférence interne présentait un bord plus épais que le reste de cette production membraneuse. Quanta sa structure, elle tenait pour ainsi dire le milieu entre celle des séreuses et celle des fibreuses : les deux feuillets qui la constituaient se continuaient , le postérieur avec le péritoine de la manière que j’ai indiquée , l’antérieur avec le sac. Ce sac était épais d’une ligne environ, tapissé dans toute son étendue par une fausse membrane. Au premier coup d’œil , on eût dit que le péritoine était épaissi ; mais il nous fut facile de l’isoler, et de voir que c’était le tissu cellulaire extérieur (1).

L'anatomie pathologique démontre que les brides sont constituées par des parties fort diverses; tantôt ce sont les intestins qui les forment , tantôt c’est le grand épiploon. Dans un grand nombre de cas, il a existé d’anciennes péritonites dont les produits en s’organisant ont donné lieu à des brides celluleuses.

(?) Observation recueillie par M. Cruveilhier,

ObS. III. — Symptôme d' étranglement interne. — M ort.-— Autopsie. — Etranglement causé par l'appendice caecale et la torsion de l'intestin. — Esther-Rose Trehan ressentit, à l’âge de dix-sept ans , quelques incommodités qui firent croire que ses règles allaient s’établir : elle fut traitée en conséquence. La menstruation n’eut pas lieu , et cependant le corps se développa , les formes se prononcèrent; la figure secolora d’une teinte rosée , signe d’une santé florissante , qui, au dire de la malade, ne souffrit point d’interruption jusqu’à l’âge de trente-cinq ans. Seulement , dans les douze dernières années de sa vie, elle ressentit des coliques peu intenses , qui revenaient tous les six mois ou tous les ans , duraient quelques minutes , ou cédaient à l’usage des carminatifs.

Le 1er juillet 1817, des coliques violentes se firent sentir sans cause déterminante connue ; une douleur fixe profonde s’établit dans la région ombilicale. Des lavements purgatifs et une potion calmante firent disparaître ces symptômes, qui durèrent près de deux jours , pendant lesquels rien ne sortit spontanément par l’anus , et des hoquets eurent lien sans aller jusqu’au vomissement. Douze jours après cet accident, les mêmes symptômes revinrent avec plus d’intensité, accompagnés alors de nausées et de cessation complète de toute excrétion par l’anus. Un médecin appelé donna deux grains d’émétique, qui déterminèrent sur-le-champ des vomissements qui se répétèrent fréquemment pendant les trois jours suivants. Le 16 juillet , la malade entra à la clinique de l’HÔtel-Dieu. La figure était altérée, la face décolorée; la peau n’offrait point une chaleur plus grande que dans l’état ordinaire ; le pouls était â peu près naturel. Le ventre commençait à être douloureux à la pression : il était volumineux ; ce développement tenait à la présence des gaz. La bouche était amère, la langue blanche , sans rougeur à son bord. Des coliques violentes se faisaient sentir par intervalles rapprochés. A peine placée dans un lit, la malade vomit spontanément des matières brunes, laissant un dépôt épais semblable aux matières fécales qui n’ont point encore séjourné dans le colon; la couleur, l’odeur, ne laissaient aucun doute sur leur

nature. L’abdomen, exploré avec soin, ne présenta dans aucun point de disposition a une hernie, quelle qu’elle fût. Dès ce moment , on soupçonna l’existence d'un étranglement interne, et le traitement fut dirigé en conséquence.

Le lendemain 17, il n’y avait point de soulagement, le ventre était douloureux, le pouls petit , la peau chaude. L’urine n’avait point été évacuée depuis vingt-quatre heures, et des douleurs se faisaient sentir dans la région des reins , d’où elles se propageaient dans les cuisses. Insomnie , bouche, fétide , amère, soif vive, anxiétés , douleurs , au point d’arracher des cris aigus. On sonda ; la vessie contenait peu d’urine.

( Trente-six sangsues sur le ventre , fomentations émollientes, bain frais, potion calmante, laudanum vingt gouttes. ) Le bain ne put être supporté; des vomissements eurent lieu dans la journée; leur nature était la même; seulement ils étaient moins fétides , et leur couleur d’un jaune doré. Le soir, la peau était froide aux extrémités , le pouls très petit; la figure se décolora, les traits s’alongèrent , les coliques augmentèrent et furent continuelles. Le 18, la nuit fut un peu plus calme , quoique sans sommeil. Rien absolument ne s’était échappé par l’anus; les hoquets , les nausées persistèrent , mais il n’y eut point de vomissement; le ventre se distendit et augmenta de sensibilité ; les coliques revenaient à des époques plus éloignées , et étaient moins intolérables. A la visite du matin , un vomissement analogue aux précédents eut lieu. (Douze sangsues à l’épigastre, immersion froide, fomentations émollientes, potion calmante, laudanum vingt gouttes. )

L’immersion détermina plusieurs vomissements. Tous les symptômes continuèrent avec la même intensité; un lavement fut rendu clans la soirée tel qu’il avait été pris. Le 19 , face décolorée , traits grippés , yeux errants au hasard , ventre tendu , douloureux , peau froide , gluante, pouls misérable , parole pénible ; état continuel d’anxiété. A huit heures il y eut un vomissement ; le pouls sembla se relever on peu. ( Douze sangsues sur le ventre , lin, petit-lait, demibain.) Le 29, aucune évacuation par l’anus, nul vomisse-

peine sensible, yeux ternes , ventre très douloureux. ( Lavement avec lait, suppositoire de savon.)

Eau de menthe. .

Huile de ricin. . .

Sirop de guimauve

A donner par cuillerées.

Le soir, aucune rémission ; sueur froide ; mort pendant la nuit.

Autopsie. — Le corps n’avaitpoint perdu son embonpoint; les chairs étaient fermes et bien colorées. L’abdomen, ouvert par une incision cruciale , présenta des traces d’une péritonite ancienne, démontrée par des adhérences celluleuses solides, transparentes, des divers points du péritoine entre eux. Une d’elles se portait du grand épiploon a l’ombilic , une autre de l’épiploon à l’arcade crurale droite. Les intestins grêles étaient distendus et pleins de liquide; leur surface péritonéale était recouverte dans un grand nombre de points de nuances rosées , signes d’une inflammation récente. De plus , la capacité du ventre renfermait de la sérosité sanguinolente en quantité peu considérable. En soulevant de bas en haut le paquet intestinal distendu , on put voir une portion du tube alimentaire déprimée dans le bassin , et disproportionnée pour le volume avec celle qui était placée supérieurement. L’appendice cœcal avait contracté, par son extrémité libre , des adhérences avec la dernière portion de l’iléon et le mésentère qui le supporte. Situé à la hauteur de la dernière vertèbre lombaire , se dirigeant horizontalement de droite à gauche, il formait une bride tendue, une espèce de pont , sous lequel le doigt pouvait être aisément introduit. Une anse d’intestin, longue de dix à douze pouces, provenant de la fin de l’iléon , s’était introduite sous celte bride en se tordant sur elle-même, circonstance qui augmentait encore l’étranglement. Toute la portion étranglée présentait les traces d’une inflammation violente. Sa couleur, en beaucoup

lit. E. u. 5 j

de points , était noire, ainsi que celle d'une partie de la bride qui formait l’étranglement. Toute la portion intestinale qui se trouvait au-dessus de l’étranglement était remplie par un liquide analogue au produit des vomissements ; la portion qui était au-dessous était affaissée , revenue sur elle-même, et ne contenait presque rien (1).

Un pareil étranglement était au-dessus des ressources de Fart. Comment eût-il été possible d’arriver jusqu’au siège du mal, et comment d’ailleurs aurait-on pu le reconnaître? Nous ferons la remarque que la portion d’intestin située au-dessus de l’obstacle était dilatée, tandis que celle qui était au-dessous était affaissée , revenue sur elle-même. On verra plus tard que cette différence offre de grandes ressources dans le cas où on pratiquerait la gastrotomie. Il est à regretter que chez cette femme on n’ait pas constaté l’état des organes génitaux, car il eût été curieux de les décrire à raison de l’aménorrhée constitutionnelle qu’avait présentée cette malade.

Obs. IV. — Etranglement interne formé par une portion du grand épiploon . — Joseph Mague , âgé de vingt-six ans , cordonnier, d’une bonne constitution, n’ayant point de hernie , avait éprouvé , à deux reprises différentes , de vives coliques , qui n’eurent que peu de durée. Il y a trois ans que cet accident lui arriva pour la dernière fois ; ce fut le seul qui ait interrompu la bonne santé dont il a toujours joui. Le 19 août 1817, après avoir mangé quelques fruits, il ressentit une douleur extrêmement vive vers la fosse iliaque droite ; il eut des nausées , et vomit les aliments qu’il avait pris. Le lendemain, cette douleur ayant augmenté, on lui donna un grain d’émétique, qui provoqua des vomissements sans selle. Tout le reste du jour, il eut des nausées, des hoquets, des vomissements. La douleur du ventre étant encore plus

vive, il entra â l’Rôtel-Dieu le 20 août 1817. Ce malade était

dans un état d’anxiété qui ne lui permettait pas de rester au lit ; il cherchait, en marchant, à calmer ses souffrances , et se tenait courbé en se pressant l’abdomen avec les mains, comme pour tromper la douleur. La parole, la toux, lui

(x) Observation recueillie par MM, Lallemand et Hellîs,

étaient extrêmement pénibles ; la peau était froide , les traits fortement altérés , la langue humide , le pouls petit, concentré , irrégulier, très fréquent. La moindre pression du ventre vers la fosse iliaque droite lui était insupportable; cette région était un peu soulevée. Toutes les matières ingérées étaient vomies peu de temps après avoir été avalées , et sans aucune altération dans leur nature; quelquefois une bile verdâtre s’y mêlait ; elles étaient sans odeur, et laissaient déposer un sédiment. ( On appliqua quinze sangsues sur l’abdomen; on prescrivit une potion huileuse et un lavement; des fomentations émollientes furent appliquées sur le ventre.) La nuit , le malade fut agité ; il rendit ses lavements , et vomit sans cesse. Le lendemain, les traits étaient encore plus altérés ; du reste, même état. (On appliqua trente sangsues sur le ventre, puis on mit le malade dans un bain tiède, où il ne put rester qu’une demi-heure.) Le soir, il n’y avait pas d’amélioration ; on remarqua des soubresauts de tendons. Les matières des vomissements n’avaient point changé de nature. (On appliqua encore trente sangsues sur le bas-ventre.) Le 22 août , quatrième jour de la maladie , le pouls était à peine sensible , la face décolorée , les extrémités froides et couvertes d’une sueur visqueuse; l’abdomen était tendu inférieurement ; la douleur plus généralement répandue. On porta le malade au bain ; il ne put y demeurer qu’un quart d’heure, et mourut dans l’après-midi.

Autopsie. — Le ventre était plus ballonné que pendant la vie. A l’ouverture de l’abdomen , des intestins se présentèrent , ayant un volume triple de celui qu’ils ont dans leur état naturel. Les vaisseaux du péritoine étaient fortement injectés et très apparents ; de la sérosité purulente était épanchée dans la cavité abdominale. Les circonvolutions intestinales, distendues, ayant été portées à gauche, laissèrent à découvert, dans la fosse iliaque droite et le long du colon ascendant , un portion d’intestin grêle affaissée , d’un rouge brun, couvert de sugillations, et dont la membrane muqueuse, d’un rouge violacé, était tapissée de mucosités sanguinolentes. En suivant la portion d’intestin distendue, on

arriva au point où il était étranglé. C’était vers le milieu et en haut de la région ombilicale, au-dessus du mésocolon transverse. Là existait une bride fortement tendue , formée par une portion du grand épiploon, derrière laquelle passait une anse d’intestin grêle appartenant à la fin du jéjunum : une dépression sur l’intestin marquait son passage. Au-dessus il y avait distension du canal intestinal par des matières liquides; il était affaissé au dessous et ne contenait rien. L’estomac, très dilaté, était plein d’un liquide inodore et verdâtre. Le grand épiploon était divisé en trois portions qui adhéraient inférieurement , l’une dans la fosse iliaque droite, la deuxième au sommet de la vessie, la troisième dans la fosse iliaque gauche. La portion droite, partant de l’extrémité droite du colon transverse, et recouvrant plusieurs portions d’intestin grêle, se divisait, à la hauteur de l’ombilic, en deux autres : l’une externe , plus large , allant sc rendre dans la fosse iliaque ; l’autre interne et presque transversale , accompagnant la bride moyenne , cause de l'étranglement, et allant s’attacher au même endroit. Celle-ci , née de la partie moyenne du colon , très élargie à son origine , se rétrécissant ensuite, s’enfonçait de devant en arrière et de droite à gauche, passant au-devant d’une anse d’intestin qu’elle déprimait et étranglait, delà se contournait légèrement de gauche à droite autour de l’anse intestinale, n couverte par une partie du mésentère, et allait se fixer au sommet de la vessie. La troisième portion du grand épiploon formait une espèce de réseau étendu entre la rate , le colon cl la fosse iliaque gauche ; elle n’avait pas concouru à former l'étranglement (J),

Pour avoir une idée exacte des difficultés que l’on aurait eues à trouver et à lever l’étranglement pendant la vie du malade, il faut avoir procédé à la recherche du lieu et do la cause de l’étranglement. Une simple exposition des faits est tout-à-fait insuffisante pour indiquer toute l’étendue des obstacles que l’opérateur eût rencontrés; cependant ces obstacles eussent du être surmontés s’il eût fait l’incision

(0 Observation recueillie par M Bourbier,

aux environs du lieu de l’étranglement. Mais pouvait-on reconnaître cet endroit? La vive douleur qui existait au commencement de la maladie vers la fosse iliaque droite , le soulèvement des parois abdominales correspondantes, annonçaient que l’étranglement existait plutôt là qu’ailleurs, et cependant il était situé plus haut.

La blessure des intestins par un instrument piquant , tranchant ou contondant, peut donner lieu à des changements dans le diamètre et la direction de ces parties, et il s’établit par suite un étranglement interne dont les progrès et la marche sont en général lents.

Gbs. Y. — Ancienne blessure des intestins . — Symptômes d'étranglement. — Mort . — Autopsie. — Entre-croisement de V intestin. — Gangrène dans ce point.. — Epanchement des matières dans V abdomen. — Mury , âgé de dix-huit ans, fut atteint, à l’âge de cinq ans, par un crochet de fer d'un baquet qui tournait avec force. Le crochet pénétra dans l’abdomen, en déchira les parois, et fit deux plaies par lesquelles sortit une grande portion d’intestin. II fut sur-le-champ conduit à l’Hôtel-Dieu. On fit aussitôt rentrer les intestins; on rapprocha les lèvres de la plaie au moyen de la suture emplumée. La plate sé cicatrisa. On voyait près et au côté droit de l’ombilic les traces apparentes de cette ancienne plaie. Depuis cette époque, le malade dit avoir ressenti deux ou trois fois chaque année des accidents d’étranglement, tels que suspension du cours des matières fécales, hoquets , nausées , vomissements de matières jaunâtres. Ces accidents persistaient pendant douze heures, vingt-quatre heures, et même trente-six heures, puis disparaissaient tout-à-coup, pour revenir au bout d’un temps plus ou moins long. Lorsque le malade vint à l'hôpital (c’était le 24 avril 1817), les accidents duraient depuis quatre jours. Il était dans l’état suivant : il avait des nausées, vomissait des matières verdâtres, jaunâtres, qui ne répandaient pas l’odeur des madères fécales; il y avait interruption du cours des matières fécales et des vents par l’anus. Le malade

6 12 LEÇONS DE M. DÜPUYTREN.

accusait de la douleur vers le côté droit de la région ombilicale. Cet endroit était plus tuméfié et plus douloureux que tous les autres points de l’abdomen , qui était ballonné , volumineux, inégal et nullement tendu. La face était peu altérée, la peau et le pouls étaient dans leur état naturel. ( Saignée du bras , boissons émollientes. ) Deuxième jour , la douleur du bas-ventre persistant, ainsi que tous les autres symptômes , on appliqua quarante sangsues sur l’abdomen à l’endroit douloureux. Cette application amena une grande diminution dans la douleur. Cette circonstance engagea le chirurgien de garde à appliquer de nouveau sur le même endroit un égal nombre de sangsues. Le troisième jour, vers le soir, le malade se trouvait beaucoup mieux; il n’avait point vomi dans la journée; les douleurs du ventre étaient presque nulles ; cependant il n’y avait point eu de selle. C’est alors que M. Dupuytren , pour provoquer des excrétions par en bas, prescrivit la potion suivante :

Infusum de camomille § viij

Manne I ij

Sel de Glauber . ...... 3 ij

Il recommanda expressément que cette potion fût donnée par cuillerée : elle fut administrée tout entière en une seule fois. Presque aussitôt après, les accidents de l’étranglement revinrent plus intenses que jamais. Le quatrième jour, à la visite du malin, coliques vives, anxiétés, plaintes. Le malade rapporte toujours ses douleurs au côté droit de la région ombilicale; il lui semble qu’il existe en cet endroit un corps qui lie ses intestins; il accuse l’existence d’une hernie, et vomit des matières fécales. (Application de cinquante sangsues sur l’abdomen, lavements émollients.) A l’aide des lavements , le malade rend des matières fécales en petite quantité. Cinquième jour, à peu près même état. Sixième jour, le ventre devient douloureux dans presque toute son étendue ; le malade vomit toutes les deux ou trois heures ; il a quelques selles au moyen des lavements. (Boissons émollientes.) Septième jour, mêmes symptômes du côté du bas-

ventre ; mais pouls petit, concentré ; face pâle , traits un peu altérés; vomissements de toutes les boissons immédiatement après leur ingestion. Huitième et neuvième jours, même état. Le dixième jour, le malade semble être mieux, le pouls se relève , quelques gaz sortent par en bas. Vers deux heures de l’après-midi du même jour, vomissements répétés de matières fécales , froid des extrémités, altération presque subite des traits de la face. Mort le 4 mai à deux heures de l’aprèsmidi.

Autopsie. — On trouva dans l’intérieur de l’abdomen un verre environ dune matière liquide, jaunâtre, tout-à-fait semblable, pour l’odeur et la couleur, à celles que le malade avait vomies. La présence de cette matière avait probablement avancé les jours du malade. Le canal intestinal était divisé en deux parties relativement à son volume: le bout supérieur, c’est à-dire le bout correspondant à l'estomac , était très dilaté , rouge , rempli de gaz et d’excréments ; le bout inférieur, rétréci et vide, avait la forme d’un intestin de chat. Telle était la disposition de ces deux bouts: le supérieur se dirigeait de droite à gauche, de bas en haut , s’entre-croisait avec l’inférieur qui était en avant. Immédiatement après cet entre-croisement, le bout inférieur contractait des adhérences avec les parois abdominales au niveau de l’ombilic ; ces adhérences étaient formées aux dépens du péritoine; elles avaient été tiraillées, et étaient devenues lâches, de serrées qu’elles avaient été sans doute auparavant; elles avaient lieu dans l’étendue de deux pouces. L’intestin 'c’était l’iléon) les tiraillait en sc dirigeant de bas en haut , de gauche à droite. Là, il adhérait d’une manière intime à la portion droite du colon transverse, puis, se dirigeant de haut en bas, de droite à gauche, il passait au-devant de la portion dilatée: c’était à l’endroit de cet entre-croisement qu’existait l’étranglement. Ce qui rend certain ce que j’avance , c’est que l’intestin était dilaté au-dessous de l'entrecroisement et rétréci au-dessus, de manière que la portion d’intestin qui avait contracté des adhérences avec les parois abdominales et le colon, devenait bout inférieur. Au-dessous

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

de rcntre-croisement, il existait une ouverture au bout super jour a pouvoir admettre la tê e d'une épingle. Cette ouverture était rotule , ses bords étaient noirâtres, et annonçaient quelle avait été le résultat de la gangrène. C’était par cette ouverture que s’était épanchée la matière trouvée dans S j c a v i té a b du m i « i a le (i ).

Quelque grave que soit la maladie qui fait le sujet de cette Kçon, elle n’est pas toujours mortelle; dans plusieurs cas, on a vu le volvulus guérir par les seuls efforts de la nature, d’autres fois le traitement a eu une heureuse influence sur sa terminaison ; enfin l’art chirurgical lui-même peut sauver les jours du malade, c’est ce que les observations de Bonnet et de Nuck prouvent, et c’est d’ailleurs ce que M. Amussat vient de démontrer de la manière la plus positiye.

Ods. VL. — Symptômes d’étranglement intente. — Guérison sans opération. — François Mabeix , âgé de vingt-huit ans, d’un tempérament sanguin , d’une très bonne constitution, portait depuis son enfance une hernie inguinale du côté droit, non maintenue par un bandage, rentrant et sortant facilement. En 1809 cette hernie s’étrangla, et prit un volume égal à celui des deux poings réunis. L’opération fut faite après trois jours d’étranglement. J’ignore absolument les circonstances de cette opération ; tout ce que j’ai pu en savoir, c’est que les parties formant hernie rentrèrent, et que les symptômes de 1 étranglement cessèrent après. Le malade nous apprit que, quatre jours après l’opération, un abcès se développa dans la région de l’aine, du même côté où avait existé la hernie. Cet abcès fut ouvert; l’ouverture resta fistuleuse pendant deux mois ; au bout de ce temps elle se cicatrisa . (On voit encore cette cicatrice; elle est parallèle à l’arcade crurale, et l’on ne peut pas la confondre avec celle de l’opération.) Dans le même temps la plaie résultant de l’opération se ferma entièrement. Depuis cette époque, Mabeix a constamment fait usage d’un bandage herniaire inguinal pour s'opposer à la sortie de la hernie, qui n’a plus

(i) Observation recueillie par ÎYÏ, Maunoury,

ÉTRANGLEMENT INTERNE DES HERNIES. 6i5

reparu. Il n’avait jamais éprouvé de symptômes du côté du bas-ventre, lorsque, dans la nuit du 8 au 9 octobre 1817, dormant profondément, il fut réveillé par des coliques qui se faisaient sentir vers la région ombilicale. Aussitôt après il eut des rapports, des nausées, des vomissements de matières bilieuses. Le lendemain il vomit tous les liquides qu’il prit, immédiatement après leur ingestion, sans qu’ils eussent éprouvé la moindre altération. Les coliques augmentèrent, rien ne sortit par l’anus. Ces symptômes persistèrent jusqu’au 12 octobre, époque à laquelle le malade entra à l’Ilôtel-Dieu.

Le jour de son entrée , il était dans l’état suivant : il avait des rapports , des nausées , des vomissements de matières verdâtres amères; il rejetait tout ce qu’il prenait; le cours des matières fécales et des gaz était entièrement interrompu; la face était pâle, les traits peu altérés; la peau et le .pouls comme dans l’état naturel ; le ventre, sans être tendu, était douloureux seulement vers la région ombilicale, plus développée que les autres points de l’abdomen. Le malade portait souvent la main vers cet endroit; il indiquait, par des mots très énergiques, que l’obstacle au cours des matières fécales se trouvait là. (Saignée de bras; trois demi-lavements, qui furent rendus aussitôt après avoir été pris sans entraîner de matières fécales; infusion de tilleul; vomissement de cette tisane.) Pendant la nuit , sommeil très agité; coliques violentes, rapports, nausées ; point de vomissement; les autres accidents persistèrent.

Deuxième jour, rapports, nausées fréquentes, agitation extrême ; nui vomissement, soif vive ; les autres symptômes furent les mêmes. (Même tisane; deux demi-lavements que le malade rendit avec des matières fécales jaunâtres assez

consistantes.)

Troisième jour, ventre plus tendu que la veille , distendu inférieurement par des gaz ; la région ombilicale n’était plus le siège des douleurs ; elle était affaissée. On prescrivit deux onces d'huile de ricin à prendre par cuillerées. Une heure après l’administration de ce médicament, coliques violentes, vomissements répétés de matières liquides jaunâtres, ayant

LEÇONS LE M. LUPUYTREN.

l’aspect et l’odeur de matières fécales. Altération des traits de la face , qui prirent l’aspect qu’ils ont dans le cas de hernie étranglée. Le ventre devint douloureux, surtout vers la région épigastrique , laquelle était tendue et développée. Ce développement tenait à la présence de gaz. La région épigastrique était distendue et résonnante; le malade y éprouvait une sensation pénible , qu’il comparait à celle que lui aurait fait éprouver un poids de cent livres dont cet organe serait surchargé. Le pouls se montra petit et irrégulier; la peau du ventre était chaude et sèche, et les extrémités un peu froides. On prescrivit un bain ; le malade ne le supporta qu’avec beaucoup de peine; il y vomit des matières fécales en grande quantité. Pendant la nuit , vomissements de matières de même nature.

Quatrième jour, face pâle, décomposée; yeux caves, air morne et sinistre; plaintes continuelles, coliques violentes, borborygmes ; point de selle ; région épigastrique moins développée et moins douloureuse ; ventre un peu tendu, inégalement développé vers la fosse iliaque droite , où l’on sentait manifestement des circonvolutions d’intestin distendu ; pouls petit, fréquent; peau dans le même état. Ces signes ne laissèrent aucun doute au chirurgien célèbre auquel le malade était confié, sur l’existence d’un étranglement interne. Les derniers symptômes qui s’étaient manifestés vers la fosse iliaque droite, unis aux circonstances qui avaient précédé, et dont j’ai parlé au commencement de l’observation , faisaient penser que le siège de l’étranglement se trouvait vers cet endroit. On proposa l’opération de la gastrotomie au malade, qui ne voulut point y consentir. Lès lors, la chirurgie ne pouvant plus rien faire pour lui , il fut transféré dans une salle de médecine. Le soir, le pouls s’était relevé ; il n’y avait point eu de vomissements ; la région iliaque droite était seule douloureuse; elle était soulevée. (Application de vingt sangsues à l’anus; bain, flanelle sur le bas-ventre ; deux demilavements, dont l’un fut rejeté et l’autre gardé.) Pendant la nuit, agitation extrême, vomissements répétés de matières verdâtres, au milieu desquelles nageaient des matières jaunâtres.

Cinquième jour, plaintes, pommettes colorées, saillantes; joues creuses, yeux caves environnés d’un cercle bleuâtre; soif vive, chaleur à la peau, douleur à la région épigastrique , seulement à la pression; ventre plus développé que les jours précédents, mais particulièrement vers la région iliaque droite; point de selle. Il y eut des nausées, des rapports, mais nul vomissement. Dans la nuit du sixième au septième jour, le malade, à l’aide de demi-lavements, donnés au nombre de six, eut plusieurs selles.

Septième jour, il se trouvait bien; le pouls revint à son état naturel ; la face devint calme et n’exprimait plus de souffrance; le ventre, toujours développé, n’était presque pas douloureux ; les vomissements avaient cessé. (Demi-lavements suivis de la sortie de matières fécales.)

Huitième jour, Mabeix était parfaitement bien ; il disait ne ressentir aucune espèce de douleur ; son ventre était souple ; seulement la région épigastrique était distendue, résonnante.

Neuvième jour, il était revenu à son état de santé. On le tint encore quelque temps à une diète rigoureuse : il sortit parfaitement guéri (1).

Le diagnostic des étranglements internes est environné de grandes difficultés , aussi doit-on faire tous ses efforts pour jeter quelques lumières sur ce point obscur de la pathologie externe. Une première considération, c’est que les symptômes doivent offrir des différences suivant le siège et la nature du mal ; aussi, dans les étranglements produits par des brides, presque tous les malades en proie aux accidents de cet étranglement ont eu des inflammations abdominales antérieures. Pour aider le diagnostic, il faut rechercher avec soin s’il n’y a pas quelques traces de cicatrice à l’abdomen, s’il n’y a pas eu de hernie , ou s’il n’y en a pas actuellement. Dans le plus grand nombre de cas , avant le commencement de la maladie, on constate des symptômes d’étranglement qui ont duré plusieurs heures, plusieurs jours , et se sont dissipés subitement pour reparaître à des époques indéterminées.

(i) Observation recueillie par M, Maunoury,

0V8 LEÇONS DE M. DUFÜYÎRÈN.

L’invasion de la maladie est en général subite ; elle survient le plus souvent sans cause connue ; elle débute par des vomissements répétés : l’estomac rejette d’abord tout ce qu’il contient, et ensuite des matières verdâtres amères ; il y a douleur vive dans un point de l’abdomen. Les traits de la face changent presque tout-à-coup ; ils prennent un caractère difficile à décrire , mais différent de celui qu’on y remarque dans les inflammations abdominales. Le vomissement de matières fécales, la suspension permanente du cours des matières et des gaz , la distension du canal intestinal , le soulèvement inégal du ventre, résonnant à la percussion, sans tension des parois abdominales avec douleur fixe et circonscrite dans un point de l’abdomen , sans chaleur cl la peau , sans altération dans le pouls, sont des symptômes qui annoncent la présence d’un étranglement interne intestinal non compliqué d’infîammalion. ïl peut arriver cependant que les vomissements n’aient point l’odeur de matières fécales , quoique le cours des matières soit intercepté depuis longtemps. Nous avons deux fois observé cette circonstance. Lorsque l’étranglement interne est consécutif à l’inflammation , il est impossible de distinguer les symptômes de la première maladie de ceux de la seconde, si l’on n’a pas été présent au début de la maladie. La distinction des étranglements internes en primitifs et en consécutifs est donc importante pour établir le diagnostic.

L’inégalité du ventre, les traces de circonvolutions d’intestin se dessinant à travers les parois abdominales , le sentiment d’une barre qui traverse l’abdomen, joints à la fixité do la douleur, indiquent le siège de l’étranglement , sinon d’une manière positive , du moins d’une manière probable. Le vomissement de matières fécales n’est pas un symptôme pathognomonique d’un étranglement interne vers la fin d’une maladie; mais, dans le commencement, ce vomissement ne peut être occasionné que par la présence de l’étranglement.

Lorsque la maladie est avancée , le ventre se divise , pour ainsi parler, en deux parties ; l’une , et c’est le plus souvent la supérieure, est développée, inégale, résonnante ; et l’autre

est affaissée. Les malades fléchissent les cuisses et le tronc , et pressent quelquefois le lieu de la douleur avec leurs mains; ils poussent des plaintes continuelles; ils ont l’air morne , sombre ; ils sont agités de pressentiments sinistres ; ils rendent par la bouche des bouffées de gaz à la manière des gens qui fument.

Le plus ordinairement, ces lésions sont au-dessus des ressources de l’art, et la mort est annoncée par une sueur froide, visqueuse, qui recouvre le corps et surtout le visage, par le froid des extrémités, le hoquet et le délire. Un grand nombre de moyens ont été proposés contre les étranglements internes ; naguère on employait les balles de plomb , le mercure cru. Dernièrement nous avons vu mettre en usage cet antique remède dans un cas de ce genre; les trois balles de plomb et les deux onces de mercure restèrent audessus de l’obstacle. Comment auraient-ils pu vaincre un rétrécissement qui ne livrait point passage à une plume à écrire? Quant aux émétiques , ils augmentent souvent les accidents bien loin de les diminuer. On peut en dire autant des purgatifs; peut-être faut-il faire exception pour le croton tiglium. L’emploi des purgatifs, lorsqu’on y a recours, exige d’ailleurs qu’ils soient administrés à petites doses; mais nous croyons que les lavements de tabac, les lavements forcés/le galvanisme, les douches, ont un peu plus d’efficacité.

De tous les moyens prescrits en pareille circonstance , une diète rigoureuse, les sangsues , les fomentations émollientes sur l’abdomen vers l’endroit douloureux , les saignées générales dans le début de la maladie, les lavements émollients souvent répétés , sont ceux qui conviennent par excellence, \

Lorsque les secours de la médecine ont été inutilement tentés, doit-on abandonner le malade aux seuls efforts de la nature? Non, s’il existe des circonstances favorables à la gastrotomie; dans ce cas, il faut la pratiquer avant que l’inflammation soit considérable. Il est inutile de dire que l’incision sera faite, autant que possible, sur l’endroit où l’on soupçonne le siège de l’étranglement.

Obs. VIL — Étranglement interne , — Incision de la,

650 LEÇONS Î)E M. DUPXJYTREN.

ligne blanche. — Mort. — Autopsie . — Etranglement cause par une bride de l'épiploon. — Péritonite. — Le nommé Dubois, chapelier, âgé de cinquante-sept ans, d’une constitution robuste, habituellement bien portant, n’ayant jamais éprouvé de maladie grave , n’étant sujet à aucune hernie quelle quelle soit, mangea, quinze jours avant de tomber malade , deux livres de cerises, et en avala presque tous les noyaux. Il fit ce repas avant de se coucher; il eut une indigestion peu inquiétante , et le lendemain il fut en état de continuer son travail. Pendant les quatorze jours suivants, il n’éprouva pas le plus léger accident, les selles furent régulières. Le 27 juillet 1817, il mangea dans l’après-dîner une livre de cerises environ, et assura avoir eu cette fois l’attention de ne pas avaler les noyaux , ce qui semblerait indiquer qu’il regardait la présence de ces corps comme la cause des accidents qu’il avait éprouvés précédemment. La nuit fut mauvaise; le lendemain , le ventre devint douloureux , surtout vers la fosse iliaque droite, sensible à la pression, distendu; il n’y eut point de selles. Le deuxième jour, le volume du ventre augmenta, ainsi que la rougeur dans la région iliaque droite. Le médecin qui fut appelé regarda la maladie comme une péritonite ; ce qui peut donner une idée des symptômes qu’éprouvait alors le malade.

Le 29 juillet au soir, à son entrée à l’Hôtel Dieu , il était dans l’état suivant ; douleur très vive dans la région iliaque di mite, s’étendant depuis le rebord des côtes asternales de ce côté jusqu’à l’arcade crurale; sensibilité excessive à la moindre pression, avec rénitence et espèce d’empâtement, n’existant pas dans les antres points de la surface du basventre, qui présentait plus d’élasticité ; le ventre n’était pas également distendu ; un enfoncement assez remarquable , commençant au niveau de l’ombilic, s’étendait d’un côté à l’autre, et séparait, si je puis ainsi parler, l’abdomen en deux régions, l’une supérieure et l’autre inférieure ; la supérieure, plus distendue, semblait soulevée par l’estomac; l’inférieure occupait l’hypogastre ; toutes les deux résonnaient comme dans une tympanite commençante. Ces symptômes sem-*

blaient annoncer une inflammation , soit du péritoine , soi t de quelque portion d’intestin. Mais d’une autre part, la peau de toute la surface du corps , loin d’être plus chaude que dans l’état de santé , était plus froide , même celle du basventre, surtout celle des mains, des pieds, de la face, laquelle était pâle , abattue , couverte d’une sueur froide, visqueuse, ainsi que la poitrine. Les yeux étaient fixes et sans expression , les mains et les pieds livides et marbrés, la langue humide et enduite de mucosités blanchâtres et gluantes, La soif était vive, le pouls plutôt lent que fréquent. Le malade, assiégé d’idées tristes, effrayé par des pressentiments sinistres, gardait un morne silence, et ne répondait que par monosyllabes aux questions qu’on lui adressait. L’espèce de contraste qu’on remarquait dans ces deux ordres de symptômes, la constipation qui persistait depuis deux jours, firent craindre pour ce malade un étranglement interne. (Saignées de trois palettes ; fomentations émollientes ; demi-lavements émollients ; deux heures après la saignée , dix sangsues à l’anus , dix sur le colon transverse , dix sur le colon gauche , et dix sur le colon droit,)

Le 31 , point d’amélioration dans les symptômes ; même douleur dans la région iliaque droite ; point de selle. (Lin , pariétaire , fomentations émollientes sur l’abdomen ; demilavements émollients ; dix-huit sangsues sur le colon droit.)

Le 1er août, l’affaissement général était plus considérable ; le malade rendait par la bouche des bouffées de gaz, à la manière de ceux qui fument ; la douleur était plus généralement répandue , le pouls plus serré , le froid des mains et des pieds plus grand. (Lin, pariétaire, quatre pots; lavements émollients, cataplasmes émollients, dix-ïruit sangsues sur r abdomen.) Dans la journée , des rots eurent lieu , et le hoquet survint vers le soir.

Le 2 août, rapports , nausées suivies de vomissements, sans effort, de matières jaunes liquides , d’une odeur fade, repoussante. Face livide, décomposée, grippée; agitation, anxiété. La douleur se propage au côté gauche de l’abdomen ; la distension du ventre augmente. Froid glacial des

pieds, des mains et de la face; sueur générale et gluante; pouls plus petit , plus concentré. La constipation persistait, et les lavements seuls étaient rendus. (Lavement avec huile de ricin, 5 iij ; lin, pariétaire, quatre pots; fomentations sur le bas-ventre. ) Le soir , tous les symptômes augmentèrent : il semblait que le malade ne pourrait pas passer la nuit. Les matières rendues par le vomissement étaient liquides , granulées , et avaient Fodeur de matières fécales. Le ventre était ballonné ; les circonvolutions des intestins grêles se dessinaient à travers les muscles, et l’estomac paraissait fort distendu.

Le 3 août , point de changement dans la situation du malade. M. Dupuytren le vit le matin avec M. Récamier, au soin duquel ce malade était confié ; et d’après les symptômes rapportés, tous deux regardèrent comme une chose démontrée, autant qu’elle peut l’être en pareil cas, l’existence d’un étranglement interne, par un obstacle mécanique au cours des matières fécales. Quinze jours auparavant, M. Récamier avait vu, salle du Rosaire , une femme qui mourut d'un étranglement interne produit par une adhérence de l’appendice cœcal ou méso-rectnm, et chez laquelle le diagnostic avait été porté d’une manière exact. Ces deux praticiens célèbres avaient eu occasion de constater par l’autopsie plusieurs faits de cette nature , et l’autopsie leur avait appris que, dans certains cas, on aurait pu lever l’étranglement si l’on eût osé tenter quelque opération.

Après une longue délibération dans laquelle tous les points d’une question aussi embarrassante furent plusieurs fois discutés , le malade parut dans un état de faiblesse et d’anxiété telles qu’il fut convenu qu’on attendrait au soir pour s’assurer s’il avait repris un peu de force , ou du moins si son état demeurerait stationnaire ; c’est un fait bien digne de remarque que dans ces sortes de maladies , les forces soient brisées dans les premiers jours ; les malades semblent toutà-coup menacés d’une mort prochaine, et restent ensuite dans cet état voisin de l’agonie huit, dix et quelquefois quinze jours en trompant de jour en jour le pronostic du praticien le plus

habile; ce qui s’observe également dans les hernies étranglées, qui ne sont , en effet, que la même maladie: puis on est tout étonné lorsqu’on a terminé l’opération qui a levé l’étranglement, de voir le pouls se relever. Depuis près de trois jours les symptômes étaient fâcheux, M. Dupuytren, qui Je revit le soir, le trouvant dans le même état, se serait décidé à l’opérer si le malade ne l’avait prié d’attendre au lendemain.

Le 4 août, au matin , Dnbois fut de nouveau questionné, examiné avec le plus grand soin , son état n’avait pas empiré, le pouls se soutenait au même degré , les mouvements avaient conservé de la force et de la liberté , les douleurs existaient seulement dans la région iliaque droite; elles avaient toujours été concentrées dans ce point depuis le commencement de la maladie , pendant deux jours seulement elles s’étaient propagées dans la région iliaque gauche , mais à un moindre degré: le tout fit découvrir vis-à-vis l’endroit douloureux une espèce d’empâtement , de fluctuation profonde qui s’était déjà annoncée dès son entrée à l’hôpital. Cette circonstance faisait présumer que l’étranglement était dans les environs , d’autant plus que la majeur partie des étranglements internes qu’on a observés à l’Hôtel Dieu ont eu lieu dans les environs du cæcum, vers la fin de l’iléon, soit que le mésentère se soit roulé autour de cet intestin, soit que l’épiploon ait contracté des adhérences ou à l’anneau ou à l’intestin luimême, ce qui est très commun, probablement parce que c’est vers la valvule iléo-cœcale que se développent le plus ordinairement les inflammations les plus intenses delà muqueuse intestinale et les ulcérations qui y sont si communes ; de la muqueuse l’inflammation s’étend au péritoine qui contracte alors des adhérences avec l’épiploon.

On avait ouvert récemment le cadavre d’un jeune homme mort à la salle Saint-Charles d’un étranglement interne pour que le peintre pût achever son dessin dont il n’avait pu esquisser que le croquis , et on trouva une adhérence de l’épiploon à quatre pouces de la fin de l’iléon ; elle avait lieu dans l’étendue d’un pouce, et répondait à un ulcère

LEÇONS DE M. DUPUYTfiBN.

d’un pouce et demi de diamètre sur la face interne de l’intestin; l’adhérence était si intime que l’on arracha la partie intestinale qui faisait le fond de l’ulcère plutôt que de le rompre.

Cette circonstance de la concentration permanente de la douleur dans le même point pouvait servir de guide dans l’opération , et dès lors on n’agissait plus au hasard , ce fut ce qui décida à l’opération. On pouvait pratiquer l’incision visà-vis le point où l’on soupçonnait l’étranglement ; mais il était à craindre que Von ouvrît quelques rameaux de l’artère épigastrique ; on était obligé de couper en travers les muscles abdominaux , et d’ailleurs par une incision faite à la ligne blanche on pouvait facilement atteindre la région douloureuse: aussi suivit-on ce dernier parti Cette opinion n’avait point été celle de M. Dupuytren. Il avait été d’avis qu’on incisât sur le siège présumé de l’étranglement. M. Récamier désira que l’incision fût faite sur la ligne blanche , se fondant sur la position centrale de ce point d’où l’on pourrait diriger des recherches plus étendues dans tous les sens. On la commença à l’ombilic, et elle fut prolongée à environ trois pouces et demi au-dessous. Les intestins ne sortirent point par la plaie, comme on s’y était attendu, ce qui fit juger qu’ils avaient contracté des adhérences entre eux et les parois abdominales. M. Dupuytren introduisit le doigt indicateur delà main droite entre les intestins et la face postérieure des parois abdominales jusqu’au cæcum ; là se trouvait une espèce de poche formée par des adhérences récentes : elle fut déchirée, et il s’en écoula pa^ la plaie plusieurs cuillerées d’un pus floconneux , semblable à celui que fournissent les membranes séreuses enflammées. Le même doigt fut porté aux environs de Vanneau inguinal , et ouvrit une seconde poche semblable à la première; il s’en écoula plusieurs cuillerées d’un liquide analogue. L’état vraiment déplorable du malade ne permit pas de faire de plus longues recherches. On pansa la plaie avec une compresse fenêtrée enduite de cératet recouverte de charpie ; on ne chercha pas à réunir la plaie , afin de permettre un écoulement libre au pus. Pendant deux heures,

le malade n’eut plus de vomissements, les hoquets persistèrent ; après ce court espace de temps , les nausées et les vomissements reparurent. Les forces diminuèrent; le pouls devint insensible, et la mort arriva dans la nuit qui suivit l’opération.

On fît l’autopsie le lendemain , trente heures après la mort.

Les intestins étaient adhérents entre eux et aux parois abdominales par l’intermède de fausses membranes; des foyers purulents se trouvaient dispersés çà et là entre les intestins , entre le foie et le diaphragme; ces foyers étaient circonscrits par des fausses membranes , le petit bassin était presque plein de sérosité purulente au milieu de laquelle baignait le rectum décollé dans toute sa circonférence , et isolé par le fond. La surface des intestins grêles était rouge, leur calibre était triple ou même quadruple , les gros intestins étaient rétrécis; le grand épiploon partant de la courbure du colon transverse, très large supérieurement , venait en se roulant à mesure qu’il se rapprochait du détroit supérieur du bassin adhérer dans l’étendue de quatre à cinq pouces de l’extrémité de l'intestin grêle à sa terminaison dans le cæcum jusqu’à cet intestin auquel il adhérait aussi en partie en s’étalant en forme de patte-d’oie , en sorte qu’il formait pour ainsi dire deux éventails ouverts , adossés par leur sommet. Il était fortement tendu entre les deux points d’insertion. Une portion d’intestin grêle passait derrière l’épiploon entre lui et le cæcum près le point de l’adhérence, là où l’épiploon s’était roulé sur luimême; l’anse d’intestin qui passait dans cette bride descendait jusque dans le petit bassin. Toute la portion qui était au-dessus de l’épiploon était énormément distendue par du gaz et des matières fécales. Celle qui était immédiatement au dessous n’avait que le volume du petit doigt. L’épiploon avait en cet endroit rétréci et oblitéré presque la cavité intestinale par un véritable étranglement, au-dessus duquel les parois intestinales étaient gonflées , épaissies et formaient un bourrelet oblique correspondant à l’impression que l’épiploon avait laissée sur l’intestin. Cette anse d intestin avait donc été étranglée dans l’angle rentrant formé par l’épiploon

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et par l’iléon ; toute l’anse d’intestin située au-dessous de l’étranglement était pâle et rétrécie ; celle au contraire qui venait de l’estomac était rouge et fort distendue. À en juger par leur résistance les adhérences de l’épiploon étaient fort anciennes.

D’après cette disposition on voit que l’opérateur a passé entre les parois abdominales et la bride qui causait l’étranglement ; il a dû toucher cette bride avec la face dorsale de ses doigts , puis que les parois abdominales s’appliquent exactement sur les parties contenues. Il est donc bien malheureux que l’état du malade n’ait pas permis défaire des recherches nécessaires après la déchirure des parois de ces deux espèces d’abcès , et qu’on se soit vu forcé d’abandonner le malade en laissant l’opération imparfaite , car on aurait infailliblement rencontré l’épiploon tendu, roulé en forme de corde, et rien n’eût été plus facile que de lever l’étranglement, puisque l’épiploon se trouvait presque vis-à-vis la plaie ; mais il eût fallu pour cela opérer deux ou trois jours plus tôt et être rassuré par quelques opérations antérieures , ce qui force à conclure que l’esquisse de cette opération, quelque imparfaite quelle ait été , et quoiqu’elle n’ait pas eu un résultat avantageux, doit cependant enhardir les praticiens à tenter quelque chose dans les cas désespérés, dussent-ils faire le sacrifice de leur amour-propre à l’espoir d’arracher un malheureux à une mort certaine.

Aujourd’hui dans les cas de conception extra-utérine, ou d’impossibilité démontrée d’accouchement par les voies naturelles , on ne balance point à fendre le ventre. Cette opération est sans contredit plus grave que celle qui consisterait à fendre simplement la ligne blanche dans une étendue beaucoup moins considérable. Ici , il n’y a point à craindre d’hémorrhagie ; on n’a point à mutiler un organe aussi important que la matrice ou le vagin , et quelquefois que les deux ensemble , et cependant cette opération est faite souvent , et personne ne blâmera les praticiens qui la tentent. Dira t-on que c’est parce que la mort de la femme est certaine? Mais lorsqu’il existe des] symptômes non équivoques d’étranglc-

ment interne, la mort n’est pas moins certaine; serait-ce parce qu’on possède un grand nombre d’observations de succès bien constatés? Non, sans doute, car on sait par cœur le nom de deux ou trois femmes qui ont échappé sur un grand nombre de non-succès ; la seule différence consiste donc à ce que l’une a été faite depuis fort long-temps, et qu’elle a été faite un grand nombre de fois, que peu à peu on s’est habitué à l’envisager sans frémir, tandis que la seconde est nouvelle , qu’on n’a point encore osé la pratiquer; c’est bien certainement là la seule différence qu’il y ait entre ces deux opérations , et on est forcé de l’avouer à moins de se laisser fasciner les yeux par la prévention.

Il se présente encore une question à résoudre. Dans cette circonstance l’étranglement a-t-il été cause de la péritonite , ou la péritonite a-t-elle été cause de l'étranglement? Ces raisons paraissent également plausibles de part et d’autre, et je ne pense pas que , tout bien pesé, on puisse décider affirmativement d’une ou d’autre manière.

On peut donc d’après cela juger si on pouvait tenter quelque chose pour le malade , ou si on devait s’abstenir de toute espèce d’opération qui avait pour but de lever l’étranglement.

Les raisons pour et contre se présentent en foule , et on ne peut se dissimuler que la position d’un praticien en pareil cas est également pénible, quelque parti qu’il prenne, car ou il abandonnera son malade à une mort certaine, ou il pratiquera une opération qui aura à peine quelque chance de succès.

La certitude de l’étranglement dans ce malheureux qui fait le sujet de cette observation n’était plus une question pour ceux qui avaient observé quelques cas de cette nature; mais l’étranglement pouvait être de nature à ne pouvoir être levé par une opération , ou bien on courait la chance de ne le point rencontrer , ou bien encore il était à craindre qu’il ne fut dans un point éloigné de celui où on pouvait le soupçonner, et de là l’incertitude du lieu où on devait faire l’incision avec le plus d’avantage. I)e plus l’intestin pouvait être gangrené ; il était probable qu’il existait une péritonite, et

alors que de difficultés pour rechercher l'étranglement , que de dangers à craindre pour la suite de l’opération ! Enfin, l’état du malade permettait-il d’espérer qu’il aurait assez de force pour supporter l’opération et résister à ses suites.

Telles ont été les objections qui ont été pesées, discutées et reproduites sous toutes les formes contre le projet d’opération.

Voici les raisons apportées en sa faveur :

Une incision pratiquée sur la ligne médiane, n’intéressant que la ligne blanche , pouvait sans danger avoir une étendue considérable ; on n’était exposé à aucune hémorrhagie, on n’était exposé à blesser aucune partie importante du milieu des parois abdominales; on pouvait faire des recherches à droite ou à gauche , en haut et en bas, pour trouver la cause de l’étranglement, comme on s'en était assuré sur un cadavre où oo avait vu qu’il suffirait pour cela d’une plaie de quatre à cinq pouces. Combien de fois n’a-t-on pas observé des plaies pénétrantes, plus étendues, compliquées de divers accidents, et guéries en peu de temps II est vrai qu’on devait s’attendre à trouver une inflammation du péritoine et des intestins dans une étendue plus ou moins considérable; mais n’opère ton pas tous les jours avec succès des hernies étranglées compliquées de péritonite très intense , d’entérite, de gangrène du sac, et même des intestins , en un mot compliquées de désordres épouvantables. Il est encore très vrai qu’on ne peut pas comparer les opérations faites sur le cadavre avec celles faites sur le vivant; en effet, les intestins s’engagent ordinairement dans les plaies aussitôt que le péritoine est ouvert, ce qui gêne l’opérateur; et l’on devait d'autant plus s’y attendre dans le cas dont il s’agit qu’ds étaient distendus par du gaz; mais celte circonstance-là devenait très favorable en ce qu'elle mettait à même de reconnaître la portion d’intestin située au-dessus de celle qui se trouvait au-dessous de la cause de l’étranglement.

L’intestin pouvait se trouver gangrené dans un point; mais alors n’avait-on pas la facilité de le fixer dans la plaie comme dans tous les cas de hernie avec gangrène de l’intestin ; il en résultait un anus contre nature, ce qui n’est au résumé qu’une

infirmité d’autant moins à craindre qu’elle n’est plus incurable aujourd’hui. Enfin, on pouvait ne point trouver le siège de l’étranglement, ou bien il pouvait être de nature à ce qu’on ne pût pas le lever; on peut répondre à celte objection qui est la plus forte que dans les cas d’adhérence d’un intestin au collet du sac herniaire , on n hésite pas à fendr e l’intestin pour débrider. Arnaud en a donné le conseil et l’exemple , et depuis lui ce précepte est devenu une loi pour tous les bons praticiens ; et pourquoi dans ce cas ne pourrait-on pas fixer dans les plaies une partie d’intestin voisine de l’étranglement , et l’y ouvrir pour donner issue aux matières et aux gaz. Il est vrai que dans cette circonstance on n’aurait pas l’espoir de pouvoir guérir l’anus contre nature ; mais ne peuton pas vivre avec cette infirmité? On peut encore objecter . que dans une opération de celte nature on n’a point de règles fixes pour se conduire , qu’on suit une marche incertaine. Cette objection est très vraie ; mais la mort du malade n’estelle pas certaine si on ne tente rien? Si l’opération n’est décrite nulle part , si l’art ne donne aucun précepte, c’est au génie du chirurgien à y suppléer. Si elle n’a jamais été faite est -ce une raison pour qu’elle ne le soit jamais? Le premier qui a fait dans ces derniers temps la ligature de l’iliaque externe a été taxé de témérité ; et, sans sortir de notre sujet, n’était-il pas établi comme règle invariable par tous les auteurs et les meilleurs praticiens, qu’il fallait s’abstenir de toutes tentatives pour la guérison des anus contre nature? Au reste , pourquoi blâmer aussi légèrement les efforts que des sentiments louables font tenter à la médecine et à la chirurgie pour arracher des victimes à la mort (b.

L’opération qui vient d’être décrite avec toutes ses circonstances n’est pas la seule qui ait été faite dans l’intention de remédier aux accidents de l’étranglement. On trouve dans Bonet l’observation suivante : L’il usire baronne de Lanti , près Châtillon-sur-Seine, dans le duché de Bourgogne , atteinte d’un étranglement interne, se trouvait dans un état

(p) Observation recueillie par M. Lallemand,

LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.

désespéré. Un chirurgien qui avait long-temps suivi les armées se présente , il promet un guérison certaine si la noble malade veut se soumettre à une incision faite à l’abdomen ; elle y consent, l’ouverture est pratiquée ; le chirurgien attire au-dehors une grande quantité d’intestins avant de rencontrer l’entortillement; enfin, il trouve l’obstacle, dénoue les intestins et les replace dans l’abdomen. La plaie se cicatrisa de la manière la plus heureuse ; la malade recouvra la santé , et survécut à son médecin, auquel elle avait fait une pension (1).

Oosterdykius-Schacht , médecin plein de candeur et très digne de foi, a rapporté une observation plus détaillée : Une femme d’environ quarante ans, réduite au dernier degré de faiblesse par les horribles douleurs d’un volvulus , n’avait éprouvé aucun soulagement des différents remèdes , tels que lavements, fomentations , cataplasmes , grandes ventouses, qui lui avaient été appliqués par le célèbre Nuck. Ce chirurgien , très heureux dans la pratique , soupçonnant que la maladie était due à une invagination des intestins, proposa, 1° de faire une ouverture dans le flanc gauche , à quatre travers de doigt de l'ombilic , obliquement vers les parties inférieures et postérieures ; 2° d’attirer au-dehors les intestins , et de les lotionner à l’instant avec du lait tiède ; 3° de chercher le volvulus pour le faire cesser ; 4° de replacer les parties dans le ventre, et 5° enfin , de recoudre la plaie abdominale. Ce conseil fut suivi, et la femme, qui était presque mourante, fut assez heureuse pour qu’on trouvât à l’instant le siège de l’étranglement, qui n’offrait ni inflammation ni adhérence. L’obstacle futlevé , après qu’on eut lotionné la partie avec de l’huile , Nuck replaça dans l’abdomen l’intestin déroulé , et fit la suture. Des lavements émollients avaient procuré des évacuations. Les forces de la malade se rétablirent; ce fut ainsi que, par cette opération , elle fut arrachée des portes de la mort , et vécut encore vingt années (2).

(1) Sepxilcretum anatomiciim , lib. XII, sect, 14, p. 228.

(2) Yelse , de inutuo intestinomm ingressu, — Haller, Dispu tu lio ana~ ( omia „ t. VII, p. 126, Gotting. MDCCLI,

ÉTRANGLEMENT INTERNE DES HERNIES. 66f

L’opération dans ces deux cas paraît donc avoir été suivie d’un succès éclatant ; mais était-elle indiquée , et cette réussite doit-elle autoriser l’homme de l’art à opérer en semblable circonstance ? La plupart des chirurgiens se sont prononcés contre cette opinion ; peut-être pourrait-on dire que si la gastrotomie eût été exécutée toutes les fois qu’elle a été indiquée , elle compterait en sa faveur un assez grand nombre de succès pour être placée au nombre des opérations hardies que l’expérience autorise. Quoi qu’il en soit de ce point scientifique , lorsqu’on est convaincu qu’il existe un étranglement interne , et que les symptômes annoncent son siège d’une manière assez précise , la meilleure conduite à tenir nous semble être l’établissement d’un anus artificiel , en ouvrant le bout supérieur de l’intestin, et en le retenant au-dehors au moyen d’un fil passé dans le mésentère.

Cette opération n’offre point de difficultés insurmontables. L’observation montre, en effet, que lorsqu’un individu éprouve depuis quelque temps les accidents de l’étranglement, le canal intestinal est partagé en deux parties distinctes , relativement à son volume. La partie supérieure , celle qui se rapproche le plus de l’estomac , est dilatée par des matières et des gaz , tandis que la partie inférieure est rétrécie. L’observation apprend encore que, lorsqu’on ouvre l’abdomen d’un individu qui a succombé aux accidents d’un étranglement intestinal , la partie supérieure de ce canal se présente naturellement à l’ouverture, et peut être facilement attirée au-dehors.

Mais dans quel lieu pratiquera-t-on l’ouverture du canal intestinal? La raison indique qu’elle doit être faite au-dessus de l’étranglement et le plus près possible do l’endroit où il existe. Si le lieu de l’étranglement se trouve rapproché du duodénum, on fera en vain l’ouverture du canal intestinal près de cet endroit; le malade sera condamné à une mort certaine , parce que la portion d’intestin qui se trouvera audessus de l’ouverture sera insuffisante pour l’absorption des parties nutritives nécessaires à l’entretien de la vie. Cette objection, qui se présente naturellement à la pensée , n’est

pas d’une grande valeur ; car , si on lit les observations qui ont été recueillies sur les étranglements internes dont la présence a été constatée par l’ouverture des corps , quelle qu’ait été d’ailleurs la nature de ces étranglements , on sera convaincu que c’est presque toujours une portion de l’iléon qui est le siège de la maladie. Cet intestin, d’une longueur remarquable, libre et flottant dans la cavité du bas-ventre , est beaucoup plus exposé que toutes les autres parties du canal intestinal à s’engager dans les ouvertures naturelles ou accidentelles qui se présentent. Aussi , dans les hernies intestinales, on rencontre presque toujours une partie plus ou moins considérable de cet intestin, et alors la perforation ou la chute de la portion intestinale résultant de la gangrène a procuré un grand nombre de fois l’occasion d’observer ce qui se passe chez les malades condamnés à porter un anus contre nature. Dans les premiers temps qu'ils sont affectés de celte dégoûtante infirmité , ils maigrissent et perdent de leur force ; mais ensuite le canal intestinal gagnant en activité ce qu’il a perdu en longueur, la nutrition devient de moins en moins imparfaite , et les malades reviennent à peu près à l’état où ils étaient avant rétablissement de l'anus artificiel.

Dans le cas d’intus -susception , c’est encore le plus souvent l’iléon, surtout la fin de cet intestin , qui est le siège de la maladie.

Il arrive souvent qu’il n’existe aucune tumeur circonscrite, qu’aucune douleur locale et fixe ne révèle le siège de l’obstacle. Le ventre est partout également volumineux, tendu, douloureux; et sur quel indice pourrait-on alors s’appuyer? Le temps qui s’est écoulé depuis le début des symptômes mérite aussi une attention sérieuse , car les progrès du mal peuvent l’avoir rendu incurable. Ces obstacles sont sans doute très difficiles h surmonter, mais nous ne saurions assez le répéter, il vaut mieux tenter une opération douteuse, mais qui peut sauver les jours du malade, que de 1 abandonner û une mort certaine.

L’incertitude des signes cesse lorsque quelque partie ’é-.

piploon, placée à la surface du ventre, forme l’étranglement, et surtout quand il y a en même temps une hernie externe et mobile.

Obs. VIII. — Hernie inguinale mobile et réductible. — Étranglement interne produit par un anneau de V épiploon. — Un individu se présenta à M. Dupuytren pour être traité d’une maladie qui offrait tous les symptômes d’un étranglement interne. Le malade portait une hernie inguinale mobile et réductible. Le siège du mal existait au-dessus de la hernie et à son côté interne. L’étranglement fut rencontré et levé à l’aide d'un long bistouri boutonné conduit sur l’indicateur. Les symptômes cessèrent ; mais une péritonite qui existait déjà , et qui, comme cela arrive ordinairement, prit plus d’intensité après l’opération, enleva le malade, et permit de vérifier l’existence de l’étranglement. Il était produit par un anneau de l’épiploon adhérent aux parois de l’abdomen , et à travers lequel passait une anse d’intestin. Une chose remarquable, c’est que le cercle formé par l’épiploon, adhérent au péritoine , et situé en bas et à droite de la ligne blanche, était entièrement détaché du reste de l’épiploon, et qu’il formait un anneau qui recevait la nourriture et la vie par un simple pédicule , à l’aide duquel il adhérait au péritoine.

Le traitement des étranglements formés tant à travers l’écartement des fibres du vagin qu’à travers un écartement des fibres du rectum , lorsqu’ils ont lieu à l’extrémité inférieure de cet intestin et à la portée du doigt , est en général simple. Aucune opération ne saurait être appliquée à ceux qui ont lieu dans une ouverture du diaphragme ou de la vessie. Enfin on sent qu’il est impossible de donner des préceptes sur des étranglements produits par la compression de tumeurs développées dans le ventre.

Il peut arriver qu’on ne trouve pas le siège de l’étranglement, ou que cet étranglement soit de nature à ne pouvoir être levé par l’instrument ; dans ce cas , il nous paraît avantageux d’établir un anus contre nature, en ouvrant le bout supérieur de l’intestin, et en le retenant au-dehors au moyen d’un fil passé dans le mésentère.

LEÇONS DE M. DIJPUYTREN.

Bans les étranglements qui ont leur siège dans la région lombaire gauche, l’obstacle existe presque toujours dans le gros intestin; on peut donc, ainsi que l’a proposé Callisen, inciser la peau de cette région , et saisir l’intestin sans intéresser le péritoine. Cette opération hardie a été exécutée deux fois par M. Amussat.

M. Bupuytren a également ouvert l’abdomen, en 1818, pour remédier à une imperforation de l’anus chez un enfant. Ce chirurgien célèbre fit une incision dans le flanc droit, arriva sur le cæcum sans intéresser le péritoine, puis il pénétra dans l’intestin, celui-ci fut fixé; quelques matières furent rendues par la plaie; l’opération ne fut point suivie de succès, et le petit malade succomba à une péritonite.

Mais si l’on peut , dans quelques circonstances, diagnostiquer les étranglements internes, il faut avouer que, dans un grand nombre de cas, ils ne présentent qu’incertitude , obscurité et danger. C’est ce qu’on observe dans les étranglements qui proviennent de la torsion de l’intestin autour d’une partie du mésentère, ou de l’aplatissement de ce canal sur la saillie de la colonne lombaire. Aucun signe commémoratif ne peut mettre sur la voie de l’espèce ou du siège de l’étranglement. Les difficultés ne sont pas moins grandes pour distinguer l’interruption du cours des matières dépendant d’un obstacle susceptible d’être levé, d’avec celle qui résulte du rétrécissement organique du canal intestinal , produit par la cicatrice d’ulcérations profondes et circulaires. On peut dire la même chose des obstructions du canal intestinal produites par engorgement squirrheux de ses parois, par l’arrêt et l’accumulation de corps étrangers , comme de noyaux et de fruits, à l’orifice iléo-cœcal.