DES TUMEURS ÉRECTILES ET DU FONGUS HÉMATODE
TUMEURS ÉRECTILES
J’ai le premier fait connaître et décrit dans mes cours d’anatomie pathologique, dit M. Dupuytren, un tissu fort remarquable, dont l’existence, dans l’état de maladie, n avait point encore été constatée , et que j’ai nommé lissa érectile .
À l’état normal, ce tissu se rencontre dans les parties génitales de la plupart des animaux des deux sexes , et particulièrement dans l’urètre, les corps caverneux et le gland , sur la tête et le col d’un grand nombre de gallinacés, sur les fesses de plusieurs singes, et dans d’autres parties de l’organisation de beaucoup d’animaux ; il est d’un rouge plus ou moins vif, d’une consistance variable, suivant les états dans lesquels on l'observe, d’une température beaucoup plus élevée que celle des autres tissus, pourvu d’une enveloppe extérieure fibreuse, élastique, destinée à le limiter et à le circonscrire, à permettre ou à borner son développement, ayant pour base à l’intérieur des colonnes fibreuses diversement entrecroisées, et formant un réseau qui sert de soutien et d’appui à un nombre infini de vaisseaux capillaires
artériels extrêmement déliés et très difficiles à injecter sans les déchirer , et à ries capillaires veineux moins faciles encore à remplir que les précédents, à des nerfs qui donnent
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à ce tissu une sensibilité, source première de ses propriétés et de ses usages. Ce tissu est rempli de sang artériel qui est l’agent matériel et immédiat des fonctions diverses auxquelles il sert. Doué, à raison des filets nombreux des nerfs qui le pénètrent, d’une exquise sensibilité, on voit ce tissu se tuméfier, s’ériger pour ainsi dire sous l’empire des titillations les plus légères , et fréquemment par la simple influence de l’imagination. Enfin, à peine développé dans l’enfance où i! est sans fonctions, ce tissu acquiert, dans toutes les parties du corps où il se trouve , son plus grand développement à l’époque où les animaux sont en état de procréer, et i! devient un des principaux agents de leur reproduction. Il perd sa rougeur, sa chaleur, sa sensibilité et ses autres propriétés dans l’état de faiblesse et de maladie ; enfin, il finit par s’altérer, se dénaturer et se flétrir dans la vieillesse.
Ce tissu est le modèle et le type d’une multitude de tissus accidentels que des vices d’organisation originels , ou bien acquis , peuvent développer dans presque toutes les parties de nos corps, où ils donnent lieu à des tumeurs souvent volumineuses et larges qui participent toutes , d’une manière plus ou moins évidente , à l’organisation et aux propriétés du tissu érectile naturel. Ces tissus accidentels présentent les mêmes dispositions vasculaire et organique, la même enveloppe et le même réseau fibreux; seulement l’enveloppe est moins forte et la quantité des nerfs moins considérable. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont spécialement le siège de ces tissus morbides qu’on rencontre cependant dans toutes les parties du corps. On les observe surtout au visage et aux téguments du crâne. Ils forment la base delà plupart des taches et des tumeurs que l’on appelle envies. Quelquefois ils envahissent la totalité d'un organe. C’est ainsi que j’ai vu, continue M. Dupuytren , la conque de l’oreille tout entière, et une portion des parties adjacentes, converties en un véritable organe érectile. Dans d’autres cas, ils constituent des tumeurs plus ou moins considérables , logées au milieu ou dans les interstices des organes. Dans quelques circonstances , ils paraissent le résultat de la dégénérescence
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d’un tissu naturel, et de la dilatation de sa trame capillaire ; tandis que chez d’autres personnes ils semblent former de véritables organes nouveaux, développés entre les autres parties: dans le premier cas , ils se confondent de toutes paris avec les tissus sains; dans le second, ils les écartent, les compriment , et en restent distincts par une enveloppe celluleuse assez serrée qui circonscrit leur circonférence.
Les tissus érectiles accidentels sont rougeâtres ou brunâtres , ordinairement granulés à leur surface et implantés dans la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , ou entre les muscles. Ils se manifestent sous la forme de tumeurs affaissées ou saillantes. La peau qui les recouvre est quelquefois à peine altérée. Ils offrent des mouvements isochrones aux pulsations artérielles, et se réduisent à un petit volume par la pression. Habituellement mous , les irritations , même légères , déterminent en eux une tension et un gonflement remarquables. Viennent-ils à être incisés, il s’en écoule un sang abondant qu’il est souvent fort difficile d’arrêter. Les tissus érectiles ne disparaissent point spontanément; ils tendent au contraire à s’accroître. Développées à un degré très élevé, on a vu les tumeurs érectiles s’ouvrir spontanément, servir de base à des fongosités énormes , et donner lieu à des hémorrhagies toujours renaissantes qui ont occasionné la mort des sujets. Comme le tissu érectile naturel , ces tumeurs subissent , aux mêmes époques et par l’effet des mêmes causes, un développement très marqué et des alternatives de tension et de relâchement qui sont en rapport avec l’état de santé et de maladie , de force ou de faiblesse des individus.
Un grand nombre de moyens ont été employés contre les tumeurs érectiles : nous ne parlerons ici que de la compression , de la cautérisation, de la ligature et de l’extirpation.
La ligature a été mise en pratique par M. Dupuytren sur l’artère carotide primitive dans un cas où il y avait en même temps dilatation anévrismatique et production de tissu érectile. L’opération ne parut point dans le temps avoir eu d’influence sur le tissu érectile ; mais on a constaté plus tard que elle n’avait pas offert contre celte maladie une ressource
TUMEÜRS ÉRECTILES.
aussi efficace que contre l’anévrisme , elle a du moins modéré les progrès et diminué les dangers ; c’est ce que va nous apprendre l’histoire deDumand , reprise quinze années après cette opération. Depuis la ligature de l’artère carotide, la tumeur de l’oreille n’a point fait de progrès, ou du moins ils sont très peu marqués ; le volume de l’oreille est resté le même; la teinte est violacée ; il n’y a plus eu d’hémorrhagie. Le malade vous a dit ( en février 1833) , qu’il n’en était point incommodé ; mais qu’il avait remarqué que les exercices fatigants portaient leur influence sur l’oreille, qui devenait alors plus grosse. Il a pris une profession tranquille, et les accidents se sont calmés. Il est à croire qu’avec les progrès de l'âge , cette tumeur perdra de sa tension , se flétrira même, et que cet individu échappera au sort funeste que la nature et le siège du mal devaient faire craindre.
La ligature de l’artère principale a eu une influence favorable ; mais on ne peut disconvenir que , dans le plus grand nombre de circonstances , elle a totalement échoué. C’est ce qui doit, en effet, résulter des communications nombreuses des vaisseaux provenant de troncs différents. L’influence de la ligature se borne alors à diminuer le volume de la tumeur et à arrêter ses progrès pendant quelque temps ; mais la circulation se rétablissant promptement dans toutes les parties de la tumeur par les nombreuses communications vasculaires , la maladie revient le plus ordinairement à l’état où elle était avant la ligature. Il faudrait, pour que le tissu érectile se détruisît ou du moins s’oblitérât, que le sang, après la ligature de l’artère principale de la partie , ne lui fût pas apportée en trop grande quantité par les communications anastomotiques , avant que le rapprochement et l’adhésion mutuelles ne pussent avoir lieu.
Mais, quel que soit le peu de certitude de la ligature de la principale artère, nous croyons que ce moyen doit être employé dans le cas où la tumeur érectile a envahi une partie contre laquelle on ne peut employer ni la compression , ni la cautérisation , ni l’enlèvement. Je dois en outre ajouter que , lorsqu’il y a tissu érectile , sans mélange de tissu car-
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cinomateux , la maladie marche plus lentement après l’opération. La ligature des artères paraît avoir été proposée, parce qu’en comprimant les artères principales qui se rendent aux tumeurs érectiles , on a vu que celles-ci diminuaient de volume, devenaient flasques et molles, et cessaient de présenter les pulsations qui les agitaient. Mais quoique cette opération ait été plusieurs fois pratiquée, l’on n’a que rarement obtenu d’heureux résultats; témoin cette jeune fille affectée de tumeur érectile à la conque cle l’oreille et aux parties adjacentes de la tête, chez laquelle on chercha inutilement à lier les artères temporale , auriculaire et occipitale du côté affecté. Quand bien même ces ligatures eussent pu être appliquées, l’on n’aurait point obtenu ce que l’on voulait, parce que dans les cas de ce genre la tumeur est alimentée non seulement par les vaisseaux qui se distribuent ordinairement dans la partie qui en est le siège , mais encore par une foule de ramifications accessoires, provenant des artères voisines, dilatées outre mesure, et qui forment autour de la tumeur un cercle artériel fort étendu et fort serré. Les mêmes inconvénients n’existent plus pour l’artère principale ou du moins sont beaucoup moins prononcés. Nous avons vu que l’opération faite sur Dumand avait eu à la longue des suites heureuses. Cette opération a d’ailleurs réussi plusieurs fois, et notamment à MM. Travers et Dalrympîe , qui., pour des tumeurs érectiles de l’orbite , ont lié l’artère carotide correspondante. Chez ces deux malades, la tumeur, après avoir cessé de battre , diminua de volume, et disparut presque entièrement. Plusieurs années après , rien n’annonçant que la maladie dût reparaître , on pouvait assurer que la guérison était radicale.
La compression a été recommandée contre les tumeurs érectiles: le plus grand nombre de praticiens la rejettent, parce quelle fait naître une douleur très vive , qu’elle n’est point exacte, qu’elle a même déterminé une inflammation locale et ensuite un accroissement plus rapide de la maladie. Nous ne saurions adopter cette opinion beaucoup trop exclusive , car il nous serait facile de trouver dans nos souvenirs
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plusieurs exemples de tumeurs érectiles guéries parla compression. Elle réussit surtout contre les petites tumeurs, qui, étant situées au voisinage des os, peuvent être plus aisément aplaties d’une manière exacte. Nous l’avons tentée avec succès chez plusieurs enfants, et entre autres chez la fille d’un conseiller. Cet enfant portait au-dessous du grand angle de l’œil une tumeur érectile ; une compression méthodique fut exercée , et au bout de six semaines la guérison était parfaite. C’est également le moyen que je vais employer chez le malade que vous avez sous les yeux (février 1833).
Cet homme, âgé d’environ quarante ans , jouissait d’une très bonne santé , lorsque , il y a neuf mois , il reçut à la mâchoire inférieure un coup de pied de cheval qui , à la rigueur, peut être considéré comme le point de départ de la maladie. Peu de temps après, il se manifesta clans la lèvre inférieure une petite tumeur qui ne tarda pas à faire des progrès. Le malade voulant se débarrasser de son incommodité, consulta un chirurgien habile qui , ayant reconnu la nature de la tumeur, lia les deux coronaires et une branche de la labiale ; elle diminua d’abord , mais bientôt elle reprit son volume et ses battements. Vovant l’insuccès de cette tentative, le malade est venu nous consulter. Nous croyons qu’à raison du siège de la tumeur, nous pourrons employer la compression, qu’on augmentera successivement. Elle sera exercée au moyen de deux espèces de valves (semblables à des castagnettes) qui embrasseront les deux côtés de la lèvre , et dont on augmentera la pression à l’aide d’une vis. Si ce procédé ne réussissait pas , nous aurions recours à l’extirpation.
Les caustiques sont quelquefois avantageux. L’observation que l’on va lire en fournira la preuve. M. Wardrop conseille également ce moyen , qu'il croit propre à faire naître, dans le tissu érectile, une inflammation ulcéreuse qui en opère la destruction.
Gbs. I. — Tumeurs érectiles u cérées à la cuisse et au pied gauche . — Cautérisation avec le nitrate acide de mercure. — Guérison. — D..., âgée de huit mois , née à la campagne, bien développée , fut envoyée a M. Dupuytren par M. Mar-
jolin, le 3 mars 1828. Cette enfant était venue au monde avec deux taches rouges lie-de-vin (vulgairement désignées sous le nom d’envies). Ces taches faisaient relief à la peau; elles étaient formées par un développement anormal du système capillaire. L’une occupait toute la face dorsale des trois premiers métatarsiens du côté gauche, et s’étendait entre les deux premiers orteils, à la face plantaire du pied, où elle occupait une surface d’un pouce environ. La seconde était située vers la partie externe et moyenne de la cuisse gauche; elle avait une largeur d’une pièce d’un franc.
Pendant quelque temps ces tumeurs restèrent stationnaires ; seulement elles étaient le siège d’une turgescence sanguine qui devenait plus colorée et plus saillante lorsque l’enfant poussait des cris. Vers le troisième mois, les plaintes du petit malade annoncèrent qu’il souffrait. On s’aperçut alors que la tumeur du pied augmentait de volume, et bientôt il se manifesta des ulcérations superficielles entre les deux orteils. Dans les premiers temps , aucune hémorrhagie ne se fi par ces-ulcérations , quoique chaque jour elles s’étendissent en largeur et en profondeur. La santé générale devint par degrés moins florissante; l’altération gagna la face dorsale du pied, et, après cinq mois de progrès, cet enfant fut envoyé à Paris dans l’état suivant. Une fissure profonde existait entre les deux orteils , et se continuait du côté de la face dorsale et de la face plantaire , avec une ulcération profonde de deux lignes environ, à surface grisâtre, blafarde et fongueuse, à bords élevés, turgescents, durs, violets, et formés des débris du tissu érectile. L’ulcération s’était formée sur ce tissu, qui semblait avoir été le siège d’un travail de destruction assez analogue à celui qu’on observe dans la pourriture d’hôpital. M. Dupuytren, après avoir examiné avec soin ce produit, le considéra comme une dégénération composée de tissu érectile et de matière d’apparence cancéreuse. La sanie purulente mêlée de débris des tissus ulcérés avait une fétidité remarquable. Les parties environnantes paraissaient tuméfiées , et les deux premiers orteils étaient gonflés. Il y avait même lieu de penser que l’affection s’étendait jusqu’au
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tissu osseux sous-jacent. La tumeur de la cuisse s’était accrue, mais sans s’ulcérer ; elle était inégale, d’un rouge violacé, et se décolorait momentanément par la pression. Elle avait pris une étendue double de celle quelle avait à la naissance. M. Dupuytren émit l’opinion que cet état était fort grave; il songea même à pratiquer l’amputation de la jambe; mais il fut détourné de celte idée par la crainte de la récidive , et surtout par la tumeur de la cuisse , évidemment analogue à celle de la jambe. Ces considérations puissantes l’engagèrent à foire usage de la cautérisation avec le nitrate acide de mercure , dans le but de changer la nature de l’ulcération et d’en obtenir la cicatrisation.
Le 7 mars , une première cautérisation fut faite, en promenant sur toute la surface ulcérée un pinceau de charpie imbibée de nitrate acide de mercure. Cette première cautérisation fut accompagnée de douleur qui dura le temps de l’opération; quelques gouttes de sang noir s’écoulèrent. Le lendemain on examina la cautérisation; son résultat ne parut point favorable : l’escarre était molle, fétide, grisâtre; l’aspect général de l’ulcère se rapprochait encore plus de la pourriture d’hôpital. Cependant on ne renonça pas à ce moyen, et sept jours après , le 14 mars, une nouvelle cautérisation fut faite de la même manière que la première , et comme elle, elle ne fut suivie d’aucun accident. Après cette seconde ap plication du caustique, l’ulcère sembla s’améliorer; un abcès qui se forma le 20 mars , à la partie supérieure et postérieure de la cuisse droite, près de son union avec la fesse, fit suspendre la cautérisation. Cet abcès fut ouvert le 1er avril, et guérit peu de temps après.
Une troisième cautérisation fut pratiquée le 9 avril ; ses résultats furent très avantageux. L’ulcère perdit son aspect grisâtre ; ses bords s’affaissèrent, et le mal diminua insensiblement d’étendue. D’autres cautérisations furent pratiquées jusqu’au nombre de neuf, à cinq jours d’intervalle l’une de l’autre. Le succès dépassa l’attente , et vers la fin de mai , la cicatrisation de l’ulcère du pied était achevée. Du côté de la cuisse d’autres phénomènes se passaient : la tumeur de cette
région, qui, jusqu’à la cinquième cautérisation, était restée stationnaire, avait, depuis cette époque, fait des progrès; des ulcérations s’étaient formées à sa surface et dans son épaisseur, et il s’était établi dans cet endroit une espèce d’émonctoire rebelle à la cautérisation , et qui semblait, au contraire , faire des progrès à mesure que l’ulcère du pied se cicatrisait. M. Dupuytren comprit l’avantage qu’on pourrait tirer d’un exutoire , et un cautère fut placé au bras gauche ; la suppuration qu’il occasionna produisit des effets très avantageux. Cinq cautérisations amenèrent la cicatrisation de ce dernier ulcère, sans que la santé générale de l’enfant fût dérangée.
Le 25 juin la guérison était complète. L’enfant resta à l’hôpital , en attendant l’arrivée de ses parents , jusqu’au 10 juillet , jour de sa sortie (1),
La destruction des tumeurs érectiles par les caustiques peut donc être suivie de succès , quoiqu’ils agissent lentement, ne puissent être dirigés, qu’ils envahissent souvent les parties saines, et qu’ils n’atteignent pas des portions de tumeur qu’il aurait fallu désorganiser ; mais elle est moins sure que le cautère actuel, qui constitue un des moyens les plus puissants que l’on puisse employer pour faire disparaître ces tumeurs. Cependant on y a rarement recours à cause des frayeurs qu’il inspire aux malades , et surtout parce que l’instrument tranchant agit avec autant d’efficacité sans présenter les mêmes inconvénients. On peut néanmoins s’en servir lorsque la tumeur est trop étendue , trop mince , trop confondue avec les tissus sains pour qu’il soit possible de l’extirper. Ce moyen pourrait encore être prescrit dans quelques cas où l’on croirait devoir réduire en escarre des portions du tissu morbide qui auraient échappé à l’action du bistouri.
L’instrument tranchant est donc, en dernière analyse, le moyen le plus certain que l’on puisse mettre en usage pour e deverles tissus érectiles. Les ciseaux suffisent dans quelques circonstances. On doit alors ne pas perdre de vue que plus on
(i) Observation recueillie par M. Gh, Fournier d’Arras,
si i
s’éloigne (lu tissu morbide, moins il y a de \ aisseaux à lier, et que, si on l’intéresse, le malade est exposé à un écoulement sanguin considérable. Si la tumeur était située à une pat de isolée, comme le doigt, la lèvre, etc., on pourrait, après avoir employé sans succès des moyens plus doux , emporter avec elle la base qui la supporte , comme on le ferait pour un ulcère cancéreux , et réunir ensuite les bords de la division.
Les tissus érectiles, dit M. Dupuytren , ont une tendance singulière à repulluler, et l’on doit par conséquent avoir le plus grand soin , dans les opérations que l’on entreprend pour les détruire, de ne pas en épargner la plus légère portion. Il n’est presque point de parties du corps sur lesquelles je n’aie enlevé de semblables tumeurs, et dans tous les cas j’ai obtenu une guérison radicale en me conformant à ces principes.
L’extirpation étant le moyen qui nous a le plus réussi, et celui auquel nous donnons la préférence , nous allons en rapporter ici plusieurs exemples.
Obs. IL — Tumeur érectile à la lèvre inférieure. — Ablation. — Guérison. — L..., âgée de huit ans, bien développée , d’une forte constitution , entra à l’Hôtel-Dieu le h janvier 1828. Cette malade portait à la lèvre inférieure une petite tumeur de la nature de celles qu’on nomme érectiles : à l’époque de la naissance elle était très petite , mais depuis elle avait pris un accroissement en' rapport avec le développement de l’enfant. Ses progrès avaient été lents et peu sensibles. Lorsque la petite malade fut présentée à la consultation, la tumeur avait la grosseur d’une aveline; elle occupait la partie moyenne de la lèvre inférieure , et formait sur ce v oile mobile un relief légèrement bosselé , et plus apparent dans certains mouvements de la bouche. La base de la tumeur semblait s’étendre légèrement dans la partie musculeuse de la lèvre; son aspect était plus pâle que ne l’est ordinairement celui des tumeurs du môme genre ; l’enfant était peu coloré ; une très légère teinte violacée semblait seulement répandue sur la peau; la tumeur était molle , se laissant déprimer sous
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le doigt, et présentait à l’endroit où cette pression venait d'être exercée une couleur blanc mat qui cessait promptement; on pouvait même, par une compression pratiquée sur tous les points du mal, la faire disparaître presque complètement. Cette tumeur n'était accompagnée d’aucun battement artériel, d’aucun mouvement d’expansion ou de retrait.
Plu sieurs moyens se présentaient pour faire cesser cette difformité, qui ne causait, il est vrai, aucune incommodité à la malade, mais dont on pouvait craindre l’accroissement. La compression semblait d’abord devoir être tentée; mais elle était trop difficile dans son application, surtout à cause de l’âge du sujet, qui par son indocilité en rendait l’usage presque impraticable. L’ablation de la tumeur, seul moyen possible, pouvait être faite de deux manières : avec des ciseaux courbes sur le plat, on aurait extirpé d’un seul coup la totalité du mal en retranchant, par une incision en forme de croissant, la lèvre inférieure ; après cette opération , les bourgeons charnus s’élèvent ordinairement assez pour mettre la cicatrice à peu près au niveau du reste de la lèvre. Le désir d’enlever le tissu érectile, sans laisser d’autres traces qu’une cicatrice linéaire, fît recourir au second procédé. Le 8 janvier, l’opération fut pratiquée de la manière suivante. A l’aide de ciseaux droits, on fit deux incisions en V réunies vers la base de la lèvre; la tumeur fut ainsi bornée et enlevée; deux aiguilles furent ensuite passées et les parties rapprochées au moyen de fils , comme après l’opération du bec-de-lièvre.
La petite malade eut un peu de fièvre les deux premiers jours; le cinquième jour, on retira les aiguilles : la réunion était complète du côté de la muqueuse, à l’exception d’une demi-ligne au sommet; du côté de la peau, il y avait de l’écartement et de la suppuration : celle-ci semblait avoir été intéressée dans une plus grande étendue que la muqueuse. Un bandage unissant fut appliqué pour rapprocher les parties. La cicatrice était linéaire et presque achevée, lorsque la malade sortit le 21 janvier, treize jours après l’opération.
La petite tumeur, examinée après son ablation , était de
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couleur jaune pâle, souple, molle, comme composée de vacuoles , de petites cellules. L’aspect de ce tissu était exactement semblable à celui qu’offre une portion spongieuse de l’urètre incisé sur un cadavre.
Obs. III. — Tumeur érectile de la tête pénétrant clans le crâne. — Destruction du lobe droit du cervelet. — Point de symptômes particuliers. — Mort. — Auptosie. — Un homme âgé de quarante-trois ans, d’une petite stature, mais bien constitué, avait, du côté droit de la tête, une tumeur qui couvrait une portion du pariétal, du frontal, de l’occipital, les régions temporale , mastoïdienne, et la partie supérieure de la région latérale du col. Cette tumeur, saillante de deux pouces et demi à trois pouces dans sa moitié supérieure , diminuait insensiblement jusqu’à la partie la plus déclive , et était partout recouverte de cheveux comme le reste du cuir chevelu. La tête rasée, on vit que la peau était saine et divisée en trois parties : une, supérieure et antérieure, séparée des autres par une ligne transversale, semblait formée par une matière organisée, assez consistante; une moyenne, qui offrait une fluctuation équivoque; une inférieure, molle, agitée par des mouvements d’expansion et de resserrement isochrones à la systole et à la diastole du cœur. L’examen le plus attentif ne fit découvrir rien de semblable dans les deux autres portions de la tumeur; on sentait en arrière, sur la portion mastoïdienne du temporal , une ouverture irrégulière , hérissée de pointes osseuses. On crut aussi reconnaître une altération de l’arcade zygomatique.
Ce malade, interrogé sur l’histoire de sa maladie, répondit que la tumeur avait paru dès les premières années de sa vie , s’était développée lentement et sans douleur; que, quatre ans avant son entrée à l’hôpital , il avait reçu plusieurs coups sur elle, et qu’un chirurgien, consulté, lui fit une incision qui donna issue à du sang pur; que depuis cette époque il n’avait éprou\é aucun accident , et n’aurait jamais réclamé les secours de l’art, si, quelques jours avant son entrée, il n’avait reçu sur la tête un éboulement de terre. Cette maladie était évidemment incurable, et il ne fallait pas y tou-
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cher. Néanmoins, sur les instances réitérées du malade, on fait une ponction explorative avec le bistouri : il s’écoule aussitôt du sang artériel qui paraît s’échapper des vaisseaux , et non point d’une poche où il aurait été contenu. L’écoulelement est facile à arrêter. Quelques jours après , le malade est pris de fièvre, de nausées, de vomissements, de douleur vive dans la tumeur; la ponction donne issue à beaucoup de sang. Le lendemain, pesanteur de tête, tumeur ramollie, douloureuse. Mêmes symptômes le troisième jour. Le quatrième survient un érysipèle au cuir chevelu, à la face et au côté droit du col ; le moindre contact est douloureux ; le pouls est petit, serré. Le sixième jour, la tuméfaction augmente. Le septième, écoulement de sérosité sanguinolente. Le huitième, l’érysipèle s'étend à la partie supérieure de la poitrine. (Petit-lait émétisé,) Le neuvième, évacuations abonbondantes. (Petit-lait émétisé, et sulfate de soude.) Les jours suivants, détuméfaction, desquamation, retour de l’appétit, écoulement d’un pus. rougeâtre. Du vingt au vingt-unième jour, hémorrhagies fréquentes, perte absolue de l’appétit, lièvre continue; infiltration des jambes; délire. Mort le trentième jour.
L’ouverture du cadavre a été faite par M. Dupuytren , qui a lui-même noté les particularités quelle a offertes.
L’injection, poussée dans l’artère carotide droite, remplit en quelques instants les poches de la tumeur, et revint par la veine jugulaire. Celle qui fut ensuite poussée par les veines rendit sensibles un grand nombre de veines très larges à la surface et au voisinage de la tumeur. La dissection de celle-ci fit voir qu’elle était composée de deux parties tout-à fait distinctes; l’une formait une masse très considérable qui présentait trois tissus différents : 1° un tissu rougeâtre comme la fibre musculaire, mais extrêmement friable et sans disposition linéaire : ce tissu était en général placé au-dessous de la peau; 2° un tissu fibro-celluleux formant la majeure partie de la tumeur, infiltré d’une assez grande quantité de sérosité , parcouru par des veines d’un calibre très considérable , et par dés artères beaucoup plus petites, même proportionnellement ;
tumeürs érectiles.
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3° enfin, dans certaines parties, un tissu fibrô-celluleux plus rouge, plus vasculaire. C’était dans cette masse hétérogène que s’étaient formés les abcès dont nous avons parlé, et à leur place on trouvait des poches très vastes, à parois rouges, villeuses, qui avaient fourni les diverses hémorrhagies observées pendant la vie.
La seconde partie de la tumeur, beaucoup moins volumineuse que la précédente , occupant la région mastoïdienne, n’était qu’un appendice d’une tumeur plus volumineuse située dans le crâne, et faisait saillie au dehors à travers l’ouverture observée durant la vie. Celte tumeur était un kyste séreux , développé dans l’épaisseur du lobe droit du cervelet, qui avait enîièremenTdisparu. ïl était uni à la fosse occipitale inférieure par des adhérences celluleuses et fibreuses. Sa cavité était parcourue par des cloisons verticales et horizontales qui lui donnaient un aspect celluleux. Les cellules étaient remplies de sérosité et de débris membraniformes , qu’on soupçonna provenir de la mort de quelques hydatides. On ne put vérifier cette conjecture à cause de la mollesse de ses débris.
Outre ces deux maladies principales , on observa encore : 1° que l’os de la pommette avait été désarticulé d’avec l’apophyse angulaire externe du frontal ; 2° que ce même os avait éprouvé une fracture, suivant une ligne dirigée de son angle supérieur vers le bord inférieur, et que cette fracture était consolidée ; 3° que les veines voisines de cet os étaient toutes variqueuses, et formaient à elles seules une tumeur molle qui existait dans ce lieu.
On ne saurait se refuser d’admettre que le kyste et la maladie du cerveau n’aient précédé les autres lésions, et que la saillie du kyste au dehors n’ait été la cause des mouvements de pulsation observés dans cette partie de la tumeur ; mais on ne conçoit pas aussi aisément que cette maladie extraordinaire ait pu se former et détruire un lobe entier du cervelet sans qu’il soit survenu aucune altération dans les fonctions cérébrales ni dans les autres fonctions. Il est difficile de déterminer l’époque à laquelle a commencé
la tumeur érectile ; la fracture consolidée tenait-elle aux coups que le malade avait reçus quatre ans auparavant? La désarticulation de l’os malaire paraît dater du dernier ac*« cident.
Gbs. IV. — Tumeur érectile très volumineuse à la lèvre supérieure. — Extirpation de la tumeur. — Réunion de la plaie par première intention au moyen de trois aiguilles. — Ancienne lycanthropie. — Guérison parfaite au bout de dix jours. — Dubois (Joseph) , âgé de cinquante-six ans , palefrenier , d’une forte constitution, entra à ITIôtel-Dieu le 25 mars 1818.11 portait à la lèvre supérieure une tumeur arrondie du volume d’un très gros œuf, qui tombait au-devant de la lèvre inférieure de manière à la couvrir presque en totalité ; elle s’étendait de l’un à l’autre côté jusqu’aux deux commissures des lèvres. Par suite de ce développement, la face antérieure de la lèvre dans l’épaisseur de laquelle la tumeur se trouvait placée, était devenue tout-à-fait supérieure, tandis que la face postérieure était antérieure et supérieure. Celte tumeur, qui était du nombre de celles que M. Dupuytren a le premier désignées , d’après la nature de leur tissu, sous le nom de tumeurs érectiles , était loin de conserver le même volume de présenter la même couleur et d’avoir une tension toujours égale. Quand le malade était tranquille, elle avait la forme et le volume que j’ai indiqués ; elle était de plus violette et marbrée à sa surface, peu tendue, et se laissait aplatir assez facilement par la pression des doigts; mais aussitôt que la pression cessait, elle reprenait de suite son volume , sa forme et sa tension ordinaires. A sa surface, on remarquait une certaine quantité de vaisseaux bleuâtres et dilatés. Mais soit que le malade se mît en colère (ce qui lui arrivait très souvent), soit qu’il bût ou mangeât meme modérément, aussitôt la tumeur devenait plus volumineuse, plus rouge, plus chaude, beaucoup plus tendue; elle paraissait, en un mot, éprouver une véritable érection. Toutes les fois qu’elle était touchée ou irritée de manière à ce que sa surface fût un peu entamée , il s’en écoulait une très grande quantité de sang relativement au peu d’étendue de la lésion. Outre la diffor-
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mité inséparable d’une pareille tumeur située à la lèvre , la préhension des aliments, la parole, étaient considérablement gênées par elle.
Le malade était venu à l’hôpital une première fois en 1817 pour se faire débarrasser de sa tumeur. Ce fut alors qu’il dit qu’il avait apporté ce mal en naissant , et que celuici, peu considérable d’abord, avait pris par degrés de l’accroissement. Il quitta l’hôpital la veille du jour où on devait l’opérer.
L’opération , qui devait consister dans l’ablation de cette tumeur, ayant été de nouveau jugée nécessaire, elle fut pratiquée de la manière suivante, le 1er avril 1818.
Deux incisions obliques de bas en haut et de dehors en dedans, dirigées du bord libre de la lèvre vers la cloison des fosses nasales , où elles se réunissaient à angle aigu , et ayant la forme d’un \ renversé, cernèrent la tumeur, qui fut ainsi promptement enlevée. Pendant qu’il pratiquait ces incisions, M. Dupuytren tenait la partie malade d’une main, en même temps qu’un aide tenait les deux incisions. Au premier coup de ciseau, il s’écoula un sang noir qui semblait sortir d’une poche ; mais la compression avec la main , en suspendant son cours, facilita la seconde incision. Quelques points des bords de la plaie offrant un aspect douteux , ils furent excisés. Il s’écoula à peine deux ou trois cuillerées de sang. Au moyen de trois aiguilles placées de bas en haut, les bords de la plaie furent parfaitement réunis et maintenus en contact.
Aussitôt après l’opération, le malade en témoigna sa joie d’une manière tout-à-fait folle. Le 2 avril au matin, il était dans l’état le plus satisfaisant , malgré l’envie irrésistible qu’il avait de parler. Pendant cette journée, il se leva brusquement, cria comme un fou , courut clans les salles et sur le pont, où il trouva un morceau de pain très dur, qu’il dévora. Le soir , son visage était coloré , ses yeux étaient saillants, vifs et injectés ; il éprouvait une assez forte céphalalgie ; le pouls était plein et fort ; il disait des injures à tout |e monde. Une saignée copieuse fut prescrite et pratiquée
fil, E. Bn
âlS LEÇONS DE M. DUPUYTREN.
avec beaucoup de peine, vu la résistance du malade. Ce fut alors que l’on apprit qu’il avait eu plusieurs fois la tête dérangée; qu’il s’amusait à courir la nuit dans les bois, à hurler à la manière de quelques animaux , et qu’il y passait quelquefois huit jours, se nourrissant d’herbes et de racines.
Le 3 avril , tout continuait à aller très bien : la saignée avait dissipé l’espèce d’exaltation qui paraissait exister du côté du cerveau. Quant à la plaie , tout y était en ordre , malgré les nombreuses imprudences commises par le malade, qui [parlait toujours. Aucune aiguille n’avait cédé. M. Dupuytren ne voulut les soutenir par aucune espèce de bandage, persuadé que le malade ferait des efforts pour s’en débarrasser, et que dans ce cas cette application deviendrait plus nuisible qu’utile. Il annonça d’ailleurs au malade que s’il était tranquille pendant deux jours il obtiendrait une guérison aussi parfaite que possible.
Le 6 avril , rien n’étant dérangé et les lèvres de la plaie étant très bien en contact, il n’existait plus de doutes sur l’entière guérison. Le 7 avril, on ôta l’aiguille supérieure; la moyenne fut retirée le 10 ; enfin le 12 avril, la troisième et dernière fut enlevée. Le 20 avril, le malade est sorti parfaitement guéri. Il ne lui restait ni la moindre difformité ni la moindre trace du mal pour lequel il s’était présenté à l’hôpitaî ; la bouche était seulement un peu petite. Le bord inférieur de la lèvre supérieure était droit ; celle-ci n’était dépassée que de deux lignes tout au plus par l’inférieure. En un mot , la physionomie de cet homme était si changée, que l’œil même le plus habitué à le voir l’aurait reconnu avec peine. Une cicatrice simplement linéaire se remarquait à la lèvre supérieure. Aucun obstacle ne s’opposait à l’articulation des sons.
L’examen de la tumeur qui avait été enlevée fit voir que son tissu était analogue à celui des corps caverneux. La différence qui existait entre ce dernier et le tissu de la lèvre dégénérée, c’est que le réseau de celle-ci était plus marqué et composé de filaments fibreux entrecroisés et unis dans des directions très variées, interceptant des espaces et fot-
TUMEURS ÉRECTILES
niant des réseaux de formes très différentes , maïs en général très petites , et soutenant des vaisseaux capillaires en nombre infini. Le tout limité et circonscrit par une enveloppe de couleur, de résistance et de nature fibreuse, qui semble être le point de départ, de rendez-vous ou d’appui des filaments fibreux (1).
Obs. V. — Tumeur érectile à la lèvre inférieure et à la joue clu côté gauche. — Extirpation de la tumeur sans inciser la commissure des lèvres. — Réunion de la plaie par première intention au moyen de trois aiguilles . — Guérison parfaite au bout de six jours. — Cicatrice linéaire de la plaie. — Bourdon (Jean-Marie), âgé de vingt-huit ans, ex-marin, est entré à i’Hôtel-Dieu le 28 septembre 1818 pour s’y faire opérer d’une tumeur qu’il porte à la lèvre inférieure. Ce malade est venu au monde ayant sur la lèvre inférieure une petite tache rouge, communément appelée tache de vin ; peu à peu cette tache a pris de l’accroissement, augmenté de volume, sans que jamais la santé générale du malade en ait été dérangée. Cette tumeur a le volume et la forme d’un œuf de poule ; elle est molle; la peau qui la recouvre est amincie, surtout à sa partie inférieure, où elle offre une couleur d’un rouge bleuâtre, il y a quatre ans qu’étant à table un de ses amis lui poussa le coude ; sa fourchette glissa et alla s’enfoncer dans la tumeur ; aussitôt grand écoulement de sang qui ne fut arrêté qu’à l’aide d’agaric et de la compression. Plus récemment encore, il y a environ un mois , le malade en se rasant atteignit la tumeur, l’entama, et cette petite plaie donna issue à une assez grande quantité de sang. Outre la difformité qu’elle cause, elle rend la parole gênée. Lorsque le malade entra à l’Hôtel-Dieu le 28 septembre 1818 , il se trouvait dans l’état suivant:
A trois lignes de la commissure des lèvres, et à gauche d’elle et de la lèvre inférieure, existe une tumeur du volume et de la forme d’un œuf de poule, dont la grosse extrémité répond à la fosse canine , le grand diamètre se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, et la pe-
(i) Observation recueillie par M. Marx.
32ff
LEÇONS LE M. JDUPUYTREN.
tite extrémité répond à un pouce environ de la symphyse du menton. Cette extrémité est d’une largeur égale à une pièce d’un franc, d’un violet foncé; dans le reste de son étendue , la peau amincie conserve sa couleur naturelle et porte des poils de barbe. Cette tumeur est molle, perd facilement son volume par la pression. Toutes les fois que le malade a du chagrin ou qu’il se met en colère elle augmente de volume, devient plus chaude, plus tendue, éprouve^, en un mot, une véritable érection. Du sang s’en écoule en abondance lorsqu’elle est entamée.
L’opération ayant été jugée nécessaire , elle est pratiquée \e 1er octobre de la manière suivante : M. Dupuytren plonge un bistouri droit à trois lignes de la commissure des lèvres, le promène autour du tiers interne de la tumeur, incisant à la fois toute l’épaisseur de la joue; il achève de circonscrire la tumeur par une incision qui n’intéresse que la peau, et l’isole en divisant le tissu cellulaire sous-cutané. Il résulte de là une plaie ovalaire de haut en bas, dont le fond est formé presque partout par la face externe de la muqueuse buccale, et présente en avant seulement une ouverture qui communique avec la bouche ; du sang s’en écoule ; les bords de l’incision sont rapprochés d’un côté à l’autre et maintenus en contact à l’aide de trois aiguilles, autour desquelles des fils cirés sont entortillés en 8 de chiffre. On lui recommande surtout de ne point parler et de ne boire qu’à l’aide d’un biberon.
Il eût été plus aisé d'enlever la tumeur à l’aide de deux incisions dirigées de l’ouverture de la bouche et se réunissant au-delà de la tumeur; mais l’expérience nous a appris que les incisions qui partent de ce point (les commissures) sont extrêmement longues et difficiles à guérir; que même leur cicatrice est souvent difforme, et devient à cause de la dureté un obstacle aux mouvements d’abaissement de la mâchoire inférieure. En conservant la commissure entière et en commençant l’incision au-delà, on évite les inconvénients dont il s’agit. Dans ce cas, la durée de la guérison a été abrégée d’un mois à peu près ; dans un autre cas , où il fallut nécessairement commencer l’incision sur les bords de l’ouverture de la
TUMEURS ÉRECTILES
bouche, l’accident signalé a été prévenu en faisant à la lèvre supérieure une incision perpendiculaire à sa longueur, et en faisant partir de cette première division une incision qui se dirigeait ensuite transversalement vers la joue. La difformité de la cicatrice des plaies qui affectent les commissures tient, sans doute, à ce que ces parties étant le point où viennent aboutir tous les mouvements de la mâchoire inférieure , la cicatrice est tiraillée ou même déchirée dans chaque mouvement de cette partie.
Le 2 octobre, premier jour, tout est en bon état; depuis l’opération il ne s’est pas écoulé du sang. Le k octobre , aucune aiguille n’a cédé ; les bords sont parfaitement en contact ; un peu de tuméfaction s’est déclarée. Le 6 octobre , on ôte deux aiguilles; le 7, la troisième est retirée, ainsi que les fils. Le 12 octobre 1818, le malade quitte l’hôpital entièrement guéri. Il ne lui reste plus la moindre difformité ni la moindre trace de sa maladie; la bouche n’est pas plus petite ; la cicatrice est parfaite et linéaire, tant à l’extérieur qu’à l’intérieur ; un peu de tuméfaction existe encore.
(Depuis sa sortie il s’est formé dans l’épaisseur de la joue , sur le trajet de la cicatrice , un petit abcès; il a été ouvert et a guéri promptement.)
L’examen de la tumeur enlevée fit voir que son tissu était analogue à celui que nous avons décrit dans l’observation précédente (1).
Obs. VI. — Tumeur sanguine située dans le grand angle de V omoplate. — Opération . — Guérison. — Injection de la tumeur. — Caractères anatomiques . — M. Pierre-Marie L...f âgé de trente ans , d’une bonne constitution , s’aperçut, il y a trois ans environ, qu’il lui venait au-dessous de l’épaule droite un petit bouton qui de temps en temps occasionnait des démangeaisons assez fortes. Il ne s’en occupa pas d’abord , et crut que c’était un bouton de chaleur. Au bout de sept ou huit mois, il était gros comme une noisette , d’une couleur lie de vin pâle , et cédait à la pression du doigt. Il continua
(i) Observation recueillie par M. Marx.
222 LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN.
à grossir jusqu’au moment où il crut y sentir des battements. Son volume pouvait égaler alors celui d’une noix ordinaire ; la base était d’une couleur rougeâtre, moins foncée que celle de la tumeur elle-même. C’est surtout pendant les dix ou douze derniers mois que les progrès de cette tumeur ont été assez rapides. Le malade se décida à aller voir M. Dupuytren , qui reconnut les caractères d’une tumeur érectile , et annonça au malade les accidents qui pourraient résulter de l’accroissement de la maladie. M. L... n’hésita pas à accepter l’opération , qui fut pratiquée le 29 avril 1820. La tumeur offrant les divers caractères énoncés ci-dessus était située audessous et en dedans du grand angle de l’omoplate. Deux incisions semi-elliptiques cernèrent la tumeur, qui fut ensuite disséquée. Cette dernière partie de l’opération fut très difficile en ce que des artères excessivement développées et égalant presque le volume des radiales furent ouvertes et fournirent du sang en telle abondance et si rapidement, que les doigts des aides étaient à peine suffisants pour les comprimer. On fit huit à dix ligatures qui portèrent toutes sur de gros vaisseaux. Les lèvres de la plaie furent réunies, et le pansement eut lieu comme à l’ordinaire. La journée se passa sans accident, de même que la nuit qui suivit l’opération. Le troisième jour , le premier appareil fut levé : la plaie était en bon état, et le reste de la guérison n’offrit de remarquable que sa durée qui fut de deux mois. Elle peut être attribuée à la position défavorable d’une plaie située dans un endroit aussi mobile -, peut-être le malade ne restait-il pas assez tranquille. Quoi qu’il en soit, est actuellement en très bonne santé et parfaitement bien guéri.
La tumeur enlevée offrait avec la peau qui l’entourait l’étendue d’à peu près deux pouces de long sur un pouce de largeur. Elle était devenue pâle , affaissée , et ne présentait plus d’autres caractères que l’extrême finesse de la peau qui la recouvrait. Je manifestai à M. Dupuytren le désir de l’injecter, afin de m’assurer si son tissu était aussi perméable que celui des corps caverneux , du mamelon , etc., etc. Ayant fait la ligature des artères qui de la circonférence se ren-
TUMEURS ÉRECTILES; 22
daient au centre dans l’épaisseur de la peau , je choisis un vaisseau central le plus développé de tous , et mis la pièce dans de l’eau chaude. Elle y fut injectée avec une composition molle, aussitôt elle se gonfla fortement, et acquit son volume primitif; mais sa couleur fut changée : elle prit, ainsi que la peau environnante , la teinte de l’injection, qui était rosée. Disséquée avec soin par sa face interne , elle parut sous la forme d’une glande conglomérée , imitant assez bien la parotide, et d’une consistance charnue semblable à celle d’un ganglion lymphatique. Des artères volumineuses au nombre de huit ou dix marchaient en décrivant des sinuosités dans l’épaisseur de la peau , et se terminaient toutes au milieu. Une centrale , par laquelle la matière colorante avait été poussée, égalait la radiale. M. Dupuytren fendit en deux la portion de la tumeur qui s’élevait au-dessus de la peau ; le tissu tout entier était rempli par l’injection. Il est à remarquer cependant que le sommet seul présentait le véritable caractère spongieux et celluleux, et que la partie interne était, comme je l’ai dit, de la consistance d’une glande lymphatique (1).
Le tissu érectile se développe quelquefois accidentelle ment. Cette circonstance a été observée pendant la grossesse. Telle a été, au moins, l’opinion de M. Dupuytren dans l’observation suivante.
Obs. Vil. — Tumeur érectile accidentelle , du volume d'une grosse noisette , développée à la partie inférieure et latérale du cou. — Opération. — Guérison. — Une femme âgée de trente ans, d’une forte constitution, d’un tempérament sanguin, mère de plusieurs enfants, et actuellement enceinte de quatre mois, entra à l’Hôtel-Dieu en 1833. Elle portait au côté droit du cou une petite tumeur érectile , du volume d’une grosse noisette, rouge brunâtre, granulée ; la surface fournissait une matière sanguinolente. La malade faisait remonter l’apparition de la tumeur au début de la grossesse, et disait qu’elle avait commencé par un point grisâtre, dur*
(i) Observation recueillie par M. Gaillard.
r Après l’avoir interrogée, M. Dupuytren pensa que ce développement rapide était dû à l’état de grossesse de la malade, et que sa constitution devait éloigner l’idée de vice interne. La nature de ce tissu reconnue , l’instrument tranchant était le moyen le plus sûr que l’on pût employer. La tumeur fut cernée par le bistouri , et un coup de ciseau , porté sur le pédicule qui la soutenait, la sépara des autres parties. L’examen donna pour résultat un tissu cellulaire fongueux , au centre duquel se trouvait un point blanc grisâtre, semblable à un petit tubercule.
Ces tumeurs érectiles ont une tendance singulière à repulluler; il faut donc avoir le plus grand soin , dans les opérations que l’on entreprend pour les détruire, d’éviter d’en épargner la plus légère portion. Une jeune dame anglaise portait à la paupière supérieure une tumeur de cette nature; elle fut enlevée une première fois sans beaucoup de douleur. Cette dame était partie pour Vienne lorsque la peur du choléra la ramena à Paris. Sa maladie avait reparu ; une seconde opération devint nécessaire; on la fit suivre d’une cautérisation qui fit disparaître entièrement le mal.
La femme qui fait le sujet de cette observation n’a présenté aucun indice de récidive. Elle est sortie parfaitement guérie (1).
Si l’extirpation est, dans la majorité des cas, le meilleur moyen de guérison des tumeurs érectiles, on doit cependant ne pas y avoir recours lorsqu’elles ne font pas de progrès, et qu’elles n’occasionnent ni douleur ni gêne. On doit même alors les respecter, car l’observation a prouvé qu’elles pouvaient rester ainsi pendant de longues années , et qu’à une époque de la vie on les voyait se flétrir, s’atrophier.
Le tissu érectile , souvent congénial , quelquefois accidentel , survient sans cause connue , ou est provoqué par des violences extérieures , telles que des pressions répétées. Il se développe, ainsi que nous l’avons dit, dans toutes les parties du corps , mais il se montre de préférence aux lèvres *
U) Observation recueillie par M, J. Aussandon.
FONGUS HÉMATODE.
sans doute à cause de leur structure spongieuse et vasculaire. On en a vu au bras , à l’avant-bras , à la cuisse , au cuir chevelu , à l’oreille , à la joue , aux grandes lèvres , dans l’épaisseur de la peau, des muscles, du périoste, des os, dans le rein , le foie, etc. (1).
Enfin les tumeurs érectiles peuvent envahir successivement tout un membre ; telle est l’observation de Lamortier : la peau , les muscles , les os eux-mêmes , étaient affectés depuis les doigts jusqu’à l’épaule.
2° FONGUS HEMATODE.
Le tissu érectile ne se présente pas toujours à l’état de simplicité où nous venons de l’étudier, si l’on en excepte toutefois la seconde observation; souvent aussi il est mélangé avec la matière cancéreuse : c’est à la réunion de ces deux éléments que j’ai donné le nom de fongus hématode. Tantôt la matière cancéreuse prédomine; tantôt, au contraire, c’est le tissu érectile. Cette différence , dans la proportion de ces deux éléments , est loin d’être une subtilité dans la description , et d’une importance médiocre dans le traitement. En effet, suivant la prédominance de l’un ou de l’autre de ces éléments , la maladie aura une terminaison différente ; ainsi , par exemple, si le tissu squirrheux est plus développé, la dégénérescence en sera d’autant plus prompte, la récidive plus facile, et l’extirpation sera loin d’avoir des résultats favorables ; si c’est le tissu érectile qui prédomine , l’ablation complète sera, presque dans tous les cas, un moyen assuré de guérir les malades.
Les fongus hématodes sont, dans quelques circonstances, situés au fond d’un kyste plus ou moins vaste , et rempli quel-
(i) M. Cruveilhier, dans son Essai sur " T anatomie pathologique ? qui a paru à Paris en 1826, s’exprime en ces termes :«Le tissu érectile, omis par Biehat , n’a bien été décrit que par M. Dupuytren. Comment se fait-il que Béclard ne fasse aucune mention de cette particularité importante , dans ses Éléments d’anatomie générale, publiés en i8a3 ? »
quefois d’une très grande quantité de sérosité qui en impose , au premier abord , sur la nature du mal.
Obs. I. — Tumeur dans l'épaisseur du sein gauche. — - Fongus hématode. — Extirpation. — Une jeune femme, âgée de vingt et quelques années , affectée d’une tumeur dans l’épaisseur du sein gauche, entra à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours du mois d’août 1829; elle attribuait sa maladie à une forte pression exercée sur cette partie, deux années auparavant. La tumeur égalait le volume du poing; la peau qui la recouvrait était saine ; des douleurs vives s’y faisaient sentir, et l’on reconnaissait une fluctuation assez marquée. M. Breschet , qui faisait par intérim le service dans les salles de M. Dupuytren , ayant plongé le bistouri dans la tumeur, il s’en écoula du sang en assez grande quantité. Un appareil légèrement contentif fut appliqué ; mais , dans l’espace de quarante huit heures, deux hémorrhagies assez abondantes eurent lieu : elles furent arretées à l’aide d’agaric et d’une forte compression. M Dupuytren pensa qu’il s’agissait dans cette circonstance d’un fongus hématode. Il laissa pendant quelques jours l’agaric sur la plaie ; le 7 août, l’agaric tomba spontanément, et on vit à travers les bords de la plaie très écartée sortir un champignon fongueux, volumineux, saignant, qui ne laissa plus alors aucun doute sur la nature du mal. L’ablation était le seul moyen à employer. Elle fut pratiquée le 8 août 1829 : une incision cruciale fut faite sur la tumeur; celle-ci ayant été mise à nu, le doigt fut introduit entre elle etles parties environnantes. M. Dupuytren reconnut qu’elle était contenue dans un kyste, adhérant d’une manière intime aux parties voisines. L’enlèvement de la tumeur hors du kyste fut très facile et très prompt, et consista véritablement en une sorte d’énucléation. L’intérieur du sac fut examiné avec soin et ne parut plus contenir aucune portion malade ; le point du kyste , d’où le mal semblait avoir pris son origine, fut extirpé en entier; on remplit ensuite l’intérieur du kyste avec de la charpie , et un appareil légèrement contentif fut appliqué sur le sein. L’intention de M. Dupuytren , dans cette circonstance, était de faire suppurer le kyste et
FONGUS HÉMATODE. 227
d’obtenir la cohérence de ses parois. Les suites de l’opération furent heureuses , et la malade quitta l’hôpital complètement guérie.
La tumeur enlevée était presque du volume du poing, et composée d’une matière semblable à celle du cerveau , mais beaucoup plus consistante, et parcourue dans ses diverses parties par une innombrable quantité de vaisseaux entrecroisés en tous sens. Un tissu cellulaire assez abondant, dense, et même presque fibreux dans certains points, contenait les divers éléments de la tumeur : celle-ci était presque pâle, et cette coloration nouvelle contrastait d'une manière tranchante avec celle quelle avait avant son ablation (1).
Le fongus hématode développé dans l’épaisseur du sein est une affection assez rare, et M. Dupuytren ne l’a rencontrée qu’un petit nombre de fois dans sa pratique. Le fait suivant mérite sous ce rapport de fixer votre attention.
Obs. IL — Fongus hématode développé dans le sein , pris pour un squirrhe. — Extirpation. — Guérison. — Mademoiselle Adèle O..., âgée de dix-huit ans, de Lille, vint à Paris consulter M. Dupuytren dans les premiers jours de janvier 1822.
Depuis long-temps elle éprouvait des douleurs au sein du côté droit 5 une grosseur s’y faisait sentir, sans quelle pût en savoir la cause ; elle n’avait point reçu de coup ni fait de chute sur cette partie. Divers praticiens furent consultés, plusieurs proposèrent des moyens capables d’opérer la résolution de cette tumeur, d’autres furent d’avis qu’une opération devait être pratiquée. Voyant son mal augmenter, et désirant avoir l’avis des maîtres de l’art, elle se décida à venir à Paris se confier aux soins de M. Dupuytren.
On sentait en dehors du sein une tumeur du volume d’un œuf, douloureuse, mais sans changement de couleur et sans altération à la peau. Cette tumeur semblait environnée d’un liquide , et comme renfermée dans une poche ; aucun engorgement n’existait à Vaisselle non plus que derrière la clavicule. Persuadé que l’opération seule pouvait la dé-
(?) Observation recueillie par M. Paillard.
barrasser de son mal , M. Dupuytren la conseilla, et cette jeune malade, pleine de confiance et de courage, l’accepta aussitôt.
Après quelques légers préparatifs, le 10 janvier 1822 une incision longitudinale fut faite sur la tumeur; elle tomba dans un kyste ; aussitôt une masse de sang vermeil s’échappa ; une éponge introduite dans la plaie laissa voir dans son fond une tumeur cancéreuse ; à l’aide du doigt M. Dupuytren en enleva une partie; du sang s’écoula en grande quantité. M. Dupuytren prit la résolution de mettre à un autre jour l’enlèvement de ce qui restait de la tumeur, espérant que l’inflammation qui allait survenir détruirait le kyste, et permettrait d’emporter le reste à l’aide de l’instrument tranchant. 11 tamponna ce kyste avec de la charpie bien saupoudrée de colophane, des compresses et une grande bande servirent à fixer l’appareil. Pour tisane, chiendent nitré.
Dans la journée, hémorrhagie ; nouveau pansement : elle est arrêtée ; de la fièvre survient le troisième jour ; nouvelle hémorrhagie. Le 1er février, M. Dupuytren se décida à agrandir l’ouverture de la plaie, et à cautériser largement, à l’aide de boulettes de charpie trempées dans une solution concentrée de nitrate de mercurefdans l’acide nitrique, tous les points qui parurent fongueux. Les écoulements de sang cessèrent ; mais le mal , loin d’être détruit , semblait , à chaque application de caustique , végéter avec plus de force. Fatigué par la persistance du mal , M. Dupuytren se décida à extirper cette tumeur fongueuse ; mais , disons-le franchement, l’extirpation ne fut pas complète, et bientôt nous pûmes facilement nous en convaincre.
Que restait-il à faire pour le salut de la malade ? Enlever le sein paraissait le seul moyen de la guérir, mais elle ne voulait pas s’y résoudre ; d’ailleurs , épuisée par les douleurs , les écoulements de sang et la suppuration , M. Dupuytren pensa qu’il serait plus convenable de la laisser se reposer, et lorsque les forces seraient revenues , de tenter l’extirpation du mal entier , tout en conservant le sein.
Au bout de trois mois, mademoiselle Q, reyiat à Paris j, sa
FONGUS HÉMATODE.
santé était complètement remise , mais son mal avait fait des progrès. Deux incisions cernèrent la tumeur ; elle fut complètement enlevée, tout en conservant le mamelon. La plaie qui résultait de l’opération n’offrait à l’œil non plus qu’au doigt qu’un tissu dur, fongueux. Les lèvres furent réunies à l’aide de bandelettes agglutinatives, et au bout de trois semaines la cicatrice était parfaite. Depuis, cette guérison ne s’est pas démentie, mademoiselle O. s’est mariée , a eu plusieurs enfants , et la cicatrice n’a pas varié.
La tumeur enlevée était fongueuse ; la base large était implantée à une enveloppe fibreuse qui l’isolait complètement des autres parties du sein.
Ce cas est remarquable à cause des difficultés qu’a offertes le diagnostic, des dangers de l’ opération, et surtout à cause de l’heureux résultat qu’ont eu les opérations qu’il a nécessitées, c’est-à-dire l’enlèvement du mal et la conservation du sein.
La fluctuation qui existait, la couche de liquide qui s’opposait à ce qu’on sentît la tumeur placée dans la profondeur du sein , avaient pu faire croire que la maladie de mademoiselle Adèle Ov... n’était qu’une tumeur enkystée de l’espèce de celles qu’il m’est arrivé de rencontrer souvent dans cet organe. Dans ce cas, le parti que j’ai pris de l’inciser était le seul qui permît de conserver le sein. Il s’est trouvé, au lieu de cela, que la tumeur était un carcinome enkysté, et dès lors il fallait ou amputer la totalité de l’organe, ou enlever avec le kyste la tumeur carcinomateuse qu’il renfermait en conservant le sein. Le premier parti était le plus simple , le plus court et le plus sûr; et probablement si j’avais pu prévoir les difficultés et les dangers du second parti, je me fusse gardé de le suivre. La promesse que j’avais faite à la malade de la débarrasser de son mal en lui conservant le sein, et l’opinion où j’étais d’après des faits nombreux que, dans ces sortes de cas, la tumeur carcinomateuse enkystée a toujours un pédicule plus ou moins étroit ou large qui peut être enlevé, et par l’ablation duquel le mal est détruit dans sa jracine, m’ont porté à prendre le second parti.
ÏII, E» B, 2Q
Les difficultés et les dangers qui ont suivi l’opération , pratiquée d’après cette dernière idée , ont tenu à ce que l’écoulement de sang qui a eu lieu n’a pas permis d’extirper avec le kyste la tumeur et son pédicule comme le cas l’exigeait; plus tard, et lorsque l'inflammation eut rendu adhérente la surface de la tumeur avec les parties voisines et leur eut donné un aspect uniforme, il ne fut plus possible de distinguer, comme on le peut ordinairement à l’ouverture du kyste, la tumeur d’avec ses parois elles parties molles voisines. Les applications dépotasse caustique destinées à détruire le tissu morbide n’ont eu d’autre effet, dans ce cas comme dans beaucoup d’autres, que d’exciter le mal et de lui donner un aspect fongiforme ; de telle sorte que la force de repullulation en vingt-quatre heures ayant toujours dépassé la force de destruction, le mal était au bout de ce temps plus étendu, plus volumineux qu’avant la première application. Telles sont les raisons pour lesquelles l’extirpation faite quelque temps après fut incomplète et suivie d’une récidive ; c’est encore la raison pour laquelle l’extirpation renouvelée un mois après n’eut pas un meilleur résultat.
Toutes ces tentatives étaient restées sans succès, parce que quelque racine de la tumeur reproduisait sans cesse le mal.
Mais lorsqu’au bout de quelques mois la malade revint me trouver, il sembla que j’aurais dû , rebuté par toutes ces tentatives infructueuses , enlever la totalité du sein , comme l’avaient pensé primitivement les chirurgiens de Lille, et comme ils le pensaient surtout depuis qu’ils avaient vu l’inutilité des efforts tentés pour le conserver.
Cependant la jeunesse de la malade, ses vœux, son courage, et surtout l’état de santé parfaite de la partie supérieure du sein et du mamelon, et la conviction où j’étais que si le mal pouvait être atteint dans sa racine il serait détruit sans retour, m’engagèrent encore à faire une tentative. Mais cette fois je circonscrivis la tumeur , et l’extirpai à une profondeur telle que le succès ne dut pas être douteux; l’examen de la partie enlevée et dans laquelle je trouvai le point où le mal
FONGUS HÉMATODE.
avait sans cesse repullulé, l’examen de la plaie résultant de cette extirpation qui sur tous les points offrit des tissus parfaitement sains, me donnèrent dès lors la certitude que la tumeur ne récidiverait pas. En effet, la guérison de la plaie n’a été traversée par aucun accident, la cicatrice s’est faite sans difficultés, sa nature était bonne, et depuis cette époque la guérison ne s’est pas démentie.
Les kystes dans lesquels se développent quelquefois les fongus hématodes sont fibreux et celluleux à l’extérieur et adhérents aux parties environnantes ; à leur intérieur, ils ont tout-à-fait l’organisation séreuse, et c’est par cette dernière surface qu'ils exhalent de la sérosité. Quelquefois c’est sur un seul point du kyste que le fongus prend son origine et est adhérent; dans d’autres circonstances il adhère, dans presque toute son étendue, à la face interne du kyste qui le contient, et qui lui-même est intimement uni aux parties au milieu desquelles il s’est développé. Le kyste, dans ce cas, est fibro-celîuleux ou tout-à-fait fibreux.
Placé sous la peau, à une profondeur plus ou moins grande, et sans que cette membrane ait été envahie par lui , ni altérée en aucune manière , le fongus hématode peut en imposer au chirurgien pour des maladies de nature bien différente. Il offre très souvent les caractères insidieux d’une fluctuation manifeste, et des personnes habiles y ont été prises. Au lieu de pus qu’on avait annoncé, on voit sortir du sang, une humeur rougeâtre , et plus tard un fongus ou champignon saignant.
Le fongus hématode n’a guère été vu que chez de jeunes sujets ou des adultes. Il s’est quelquefois manifesté après des coups , des chutes ou des violences extérieures , après un gonflement rhumatismal ou goutteux.
Dans le lieu qui doit être le siège de la maladie , il se développe une tumeur douloureuse, dont la peau est tantôt incolore , tantôt rouge , violacée. Des pulsations se font bientôt sentir; elles sont d’abord profondes et deviennent beaucoup plus sensibles, lorsque les mouvements qui en dépendent peuvent être aperçus : ces battements sont isochrones à ceux des
LEÇONS DE M. DTJPUYTREN.
artères, sans bruissement Quelquefois ils sont accompagnés d’un mouvement d’expansion dans tous les sens, lorsque la maladie a fait des progrès depuis long-temps. Ces battements cessent complètement lorsqu’on comprime l’artère entre le cœur et la tumeur. La pression de la tumeur avec le doigt fait entendre sur quelques uns de ses points un bruit semblable à celui que produit le froissement d’un parchemin ou d’une membrane desséchée; sur d’autres points, le doigt pénètre assez profondément sans rencontrer de résistance. Le battement observé dans toutes ces tumeurs, battement assez fort pour l’avoir fait comparer à des anévrismes proprement dits, résulte des mouvements synchrones de dilatation et de resserrement de toutes les petites artères qui se rendent dans la partie malade. De tous ces mouvements partiels, mais simultanés, résulte un mouvement total ou d’ensemble. ]
Le fongus hématode est une maladie grave , qui ne saurait être guérie que par l’extirpation lorsqu’elle est possible, ou par l’amputation. Un des éléments (le tissu érectile) qui entre dans sa composition peut bien-, dans certaines circonstances, être heureusement modifié par la ligature des artères dont les ramifications y entretiennent la circulation ; mais l’autre élément (la matière squirrheuse, cancéreuse, encéphaloïde) qui s’y trouve réuni en plus ou moins grande quantité, et qui malheureusement y prédomine souvent, est un obstacle puissant à la guérison par la ligature de l’artère principale. Néanmoins ce moyen peut améliorer considérablement le mal, retarder ses progrès vers une dégénérescence complète, et par conséquent prolonger la vie des malades et la rendre supportable. J’ai eu occasion de l’ employer avec beaucoup d’avantage dans les deux cas suivants.
Obs. III. — Apparition d'une tumeur à la partie supérieure et antérieure du tibia . — Battements isochrones à ceux du pouls. — Ligature de la fémorale. — Guérison pendant sept ans. — Réapparition de la tumeur. — Amputation de la jambe. — Guérison. — Examen anatomique du membre. — R... , âgé de trente-neuf ans, grêle, très maigre, grand,
F ONG US HÉMATODE.
pâle , n’avait jamais eu d’autre maladie qu’une teigne assez abondante qui dura depuis son enfance jusqu'à l’âge de vingt ans.
A trente-deux ans , une tumeur se développa à la partie interne et supérieure du tibia droit, au-dessous de l’articulation du genou ; lorsqu’on appliquait la main sur cette tumeur, on y sentait des battements isochrones à ceux du pouls ; elle augmenta considérablement de volume , et le malade entra à l’ Hôtel-Dieu le 9 février 1819.
Il y avait un an que ce malade s’était aperçu , pour la première fois, que la jambe droite perdait de sa force, et que souvent elle fléchissait; une petite grosseur s’était développée au-dessous du genou, et il y éprouvait des élancements. Il consulta un médecin qui lui fit mettre des cataplasmes émollients ; à ce premier moyen , on ajouta l’application d’un assez grand nombre de sangsues; enfin celle d’un vésicatoire. Ce traitement ne lui procura aucun soulagement; la tumeur prit de l’accroissement, et la peau qui la recouvrait devint rouge. A son entrée à l’hôpital , il était dans l’état suivant :
La tumeur occupe la partie supérieure externe et un peu antérieure de la jambe ; située à la partie supérieure de la face externe du tibia, elle s’étend vers son côté interne; sa longueur est un peu moindre que celle de la paume de la main : cette tumeur n’est pas circonscrite ; la peau qui la revêt est rouge et amincie; elle offre, dans presque tous les points, des battements isochrones à ceux du cœur, qui cessent lorsqu’on comprime l’artère crurale pour reparaître aussitôt que la compression est suspendue. Les pulsations de l’artère pédieuse sont très distinctes. Après avoir interrogé le malade et l’avoir examiné avec le plus grand soin, M. Dupuytren pensa que cette tumeur était produite par des capillaires artériels dilatés , et peut-être aussi par un commencement d’altération des parties molles et des os.
On commence par appliquer sur la tumeur des compresses imbibées d’eau de Goulard ; on met sur le trajet de l’artère fémorale le cercle compresseur ; mais le’vaisseau glisse sur la
pelote , de manière que la compression ne peut produire son effet. Ce traitement continué jusqu’au 10 mars n’ayant amené aucune diminution dans la tumeur, M. Dupuytren se détermina à lier l’artère crurale. Le 16 mars, la peau ayant été incisée à la partie moyenne de la cuisse, dans une longueur d’environ trois pouces, dans la direction et sur le bord externe du muscle couturier, après une courte dissection , il arrive à l’artère fémorale qui n’est recouverte que par l’aponévrose du troisième adducteur ; il incise la gaine que cette aponévrose forme autour de l’artère; au moyen d’une sonde cannelée elle est mise à nu, isolée de la veine et des nerfs; la sonde est glissée sous elle et dans sa cannelure; un stylet armé d’un fil ciré est engagé d’un côté et retiré de l’autre. Four s’assurer que l’artère est bien comprise dans l’anse de la ligature, il tire sur les deux extrémités du fil, ce qui fait constamment cesser le battement dans la tumeur. La ligature est serrée et ne cause presque pas de douleur; aucune ligature d’attente ne fut placée. La plaie est réunie à l’aide de bandelettes agglutinatives. On fait un pansement simple , et la jambe , demi-fléchie, est placée sur un oreiller et environnée de sachets remplis de sable chaud.
Le soir, une saignée de deux palettes fut pratiquée pour prévenir toute congestion sanguine dans un des principaux organes. Le lendemain, la tumeur n’offrit plus de battements ; elle s’affaissa, et le membre jouit de toute sa sensibilité et de toute sa mobilité. Le sixième jour, on leva l’appareil; la plaie était réunie dans sa longueur, excepté à l’endroit qui donnait passage à la ligature ; on ne sentait plus de pulsations dans la tumeur; du reste, le malade était aussi bien que possible. Le quatorzième jour, dans la nuit, léger suintemen sanguinolent. La ligature tomba le quinzième jour, sans douleur, sans écoulement de sang. Le lendemain, on sentit de légers battements dans la tumeur, et dans la nuit il y eut une hémorrhagie de deux palettes de sang , qui fut arrêtée au moyen du cercle compresseur, placé par le malade lui-même au-dessus de la plaie et sur le trajet de l’artère crurale. Il Ie retira malgré les défenses les plus expresses et les plus réi^
FONGüS HÉMATODE. 235
térées , et le vingt-deuxième jour une hémorrhagie eut lieu; le malade, plein de sang-froid et de courage, l’arrêta encore lui-même. A dater de ce moment jusqu’à sa sortie, le 30 avril , on maintint en place le cercle compresseur. La diète, la saignée, la position constante sur le côté droit, les deux hémorrhagies avaient considérablement affaibli les forces de R... ; le membre était infiltré, mais les battements avaient tout-àfait disparu. À l’époque de sa sortie de l’Hôtel-Dieu, il avait recouvré ses forces et un peu d’embonpoint; le membre moins comprimé n’était plus infiltré, il avait repris son volume. Le lieu où la tumeur pulsative avait existé offrait encore un peu de tuméfaction , mais nul indice de battement; l’anévrisme avait disparu , l’engorgement seul persistait.
Sept années après cette opération la tumeur reprit successivement un volume considérable. Le 1er août 1826, le malade se décida à entrer de nouveau à l’Hôtel-Dieu. Il existait alors à la partie supérieure de la jambe droite, vers l’articulation du genou , une tumeur qui s’étendait depuis la réunion du corps du fémur avec les condyles, jusqu’à celle du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe. Cette tumeur était beaucoup plus volumineuse en avant qu’en arrière; des veines qui rampaient sous la peau étaient très dilatées : celleci était fine et menaçait de se rompre dans plusieurs points ; on ne sentait aucun battement ; la tumeur avait trente-deux pouces de circonférence ; les mouvements de flexion du genou étaient impossibles : l’état général était bon, quoique le malade fût maigre, pâle, et même d’une teinte légèrement jaune.
Le 5 août , M. Dupuytren , qui avait très bien indiqué la nature de la tumeur, pratiqua l’amputation; c’était la seule chance de guérison qu’on pouvait avoir. Cette opération fut faite suivant la méthode ordinaire : un grand nombre de vaisseaux donnèrent du sang ; l’on fit vingt-quatre ligatures de suite, et le malade fut reconduit jusqu’à son lit. Une artère donna encore du sang ; on la lia , et le malade fut enfin pansé. Il ne survint aucun accident ; l’appareil fut seulement traversé par un peu de sang*
Le 6 août , sommeil , point de douleur, pas de fièvre dans la journée. Le soir, un peu de fréquence dans le pouls. Le 7 et le 8 , même état; un peu de chaleur à la peau ; un peu de fréquence dans le pouls, et le soir seulement. Le 9, douleur assez vive dans le moignon, pas de fièvre. ( Soupe.) Le 10, depuis l'opération, le malade n'a pas été à la selle ; du reste , même état. (Lavement.) Le 11, sixième jour après l’opération, l’appareil est levé pour la première fois ; il est baigné d’une assez grande quantité de pus sanguinolent qui sort en abondance par l’angle inférieur de la plaie lorsqu’on presse le moignon ; il y a déjà un commencement de réunion dans quelques points. Le 12, le moignon est pressé ; il a un bon aspect; du reste, l’état général est satisfaisant. Le 18, jusqu'à ce jour, le malade a toujours été de mieux en mieux; on lui a permis quelques aliments ; il est pris d’une diarrhée légère ; il a un peu de chaleur à la peau et de fréquence dans le pouls. (Diète, riz gommé.) Le 21 , la diarrhée continue; le malade a encore un peu de chaleur à la peau et de fréquence dans le pouls ; le moignon fournit toujours de la suppuration, mais elle est de bonne nature; la plaie se réunit bien. (Riz gommé , diascordium demi-gros.) Le 22, même état; le malade refuse de prendre du diascordium; la diarrhée continue. Le 26, toujours de la diarrhée, de la sensibilité au ventre; la langue est rouge sur les bords ; la peau est chaude et le pouls fréquent le soir ; le malade a le teint pâle ; le moignon va bien ; plusieurs ligatures tombent dans chaque pansement. Le 28 août, vingt-quatrième jour après l’opération, toutes les ligatures sont tombées ; la plaie a un très bon aspect ; elle est presque complètement cicatrisée; le malade n’a presque plus de diarrhée ; la douleur au ventre est légère ; la langue n’est rose que sur les bords ; cependant la peau est encore chaude et le pouls fréquent. Le malade veut sortir de l’hôpital. M. Dupuytren lui accorde de retourner dans son pays (à Franconville).
Il part dans un état de guérison presque complète pour la plaie de la cuisse , et il ne reste plus que quelques signes d’un peu d’irritation dans les voies digestives.
FONGUS HÉMATODE.
Examen anatomique du membre après V amputation. — Le membre malade a été examiné avec soin par MM. Dupuytren et Breschet. Ce dernier praticien , après l’avoir fait modeler en cire par M. Dupont , a déposé ce modèle dans le muséum d’anatomie de la Faculté de médecine ; la dissection et la préparation de la tumeur ont été faites par M. Caillard, aide de clinique à l’ïIôtel-Dieu.
La tumeur a trente -deux pouces dans sa plus grande circonférence. Vu à l’extérieur, et sans le secours de la dissection, le membre amputé présente un volume énorme , formé par le développement extraordinaire de l’extrémité supérieure du tibia. La rotule , cachée dans l’épaisseur des tissus engorgés et indurés, ne parait pas avoir augmenté de volume; au-dessous d’elle immédiatement commence la tumeur, qui offre en avant, dans sa partie la plus saillante, un ou deux points ramollis, où le tissu osseux, qui paraît former la coque, laissait sentir des pulsations produites sans doute par des vaisseaux très développés, ou par l’ébranlement qu’ils imprimaient à la masse de la tumeur. La jambe, dans ses deux tiers inférieurs, est saine, quoique le tissu graisseux paraisse plus abondant qu’à l’ordinaire; la partie du membre abdominal située au-dessus de la rotule est dans le même état ; les points saillants et ramollis dont nous avons parlé sont , après la séparation du membre affaissé , flasques , et offrent manifestement de la fluctuation.
La peau très étendue, très amincie et luisante, présente çà et là des lignes bleuâtres ; en avant, elle paraît près de se rompre; elle est en arrière séparée des parties sous-jacentes par du tissu graisseux abondant et un peu infiltré. À l’endroit où la tumeur cesse inférieurement, elle reprend tout-à-coup son aspect naturel.
Le tissu cellulaire sous-cutané est rare en avant , où toute la tumeur est osseuse ; il ne contient pas de graisse dans cet endroit; mais en arrière, entre la peau, les muscles jumeaux et l’extrémité inférieure des muscles fléchisseurs de la jambe , on rencontre une couche assez épaisse de graisse blanchâtre et fluide.
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Les muscles de la cuisse, coupés vers le quart inférieur de eur longueur, sont dans leur état naturel, et n’ont même éprouvé aucune altération, soit dans leur couleur, soit dans leur densité ; ils sont entourés d’une grande quantité de tissu cellulaire graisseux, jaunâtre ; les muscles jumeaux sont décolorés , pâles , mous , amincis ; ceux de la partie externe et antérieure de la jambe présentent surtout ce changement.
L’artère poplitée a son volume ordinaire, mais elle offre de fréquents points d’ossification : arrivée immédiatement derrière l’articulation fémoro-tibiale, elle est aplatie par la saillie très forte du tégument postérieur. Les artères articulaires ne sont pas plus développées qu’à l’ordinaire; elles paraissent très petites. Quoique l’injection ait été poussée dans ces vaisseaux avec soin , on observe que les branches qui pénètrent par la partie postérieure sont surtout très petites, entre autres les articulations supérieure et moyenne. La récurrente tibiale antérieure est au contraire très volumineuse , ainsi que tout le système artériel correspondant à la partie supérieure du tibia , qui est très développé, et l’on aperçoit de nombreuses branches se diriger vers cet os et en pénétrer la substance. Plus bas, les artères reprennent leur état normal et n’offrent plus rien de remarquable.
Le système veineux du membre malade s’est extrêmement accru ; les veines profondes sont doublées en grosseur ; la saphène interne égale le volume du petit doigt : très flexueuse, elle ne présente cependant pas ces nodosités qu’on observe dans les veines variqueuses ; les veines paraissent seulement très développées sans être dans une condition morbide. D’énormes branches , qui dans l’état sain ne seraient que des ramuscules, naissent de toute l’étendue et dans la profondeur de la tumeur, l’enveloppent de leurs circonvolutions, e* viennent se rendre au côté interne du genou dans un tronc veineux commun.
Le grand nerf sciatique est sain jusqu’à la partie postérieure de l’articulation , et renferme dans son épaisseur une branche très développée de l’artère ischiatique. Ce nerf est plus volumineux qu’à l’ordinaire. Dans le point de sa bifurcation.
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le névrilème est soulevé par l’infiltration du tissu cellulaire environnant qui paraît faire corps avec lui , et qu’on sépare difficilement du tissu nerveux affecté d’un commencement de dégénération lardacée.
Les ligaments latéraux , prodigieusement amincis , sont convertis en membranes : ils font inégalement saillie dans différents points; et un commencement de dégénérescence carcinomateuse se fait remarquer, en dedans, sur la face interne du tibia. Le ligament postérieur, retenant les liquides contenus dans l’articulation, fait en arrière une tumeur d’un pouce et demi ; des fibres légèrement écartées pour admettre des vaisseaux artériels nombreux, entre autres les artères articulaires supérieure et moyenne , sont serrées dans tous les autres points, luisantes, et offrent l’aspect d’un kyste séreux. Dans le reste de leur étendue, les ligaments, confondus avec le tissu cellulaire malade, forment les mamelons, inégaux en volume , qui caractérisent ordinairement les tumeurs blanches.
L’extrémité inférieure du fémur présente son volume ordinaire; mais son tissu est très ramolli, et il se coupe facilement avec le scalpel. La section, faite perpendiculairement à l’axe de la jambe , fait voir le tissu de cet os et de la rotule dans un état très avancé de ramollissement, mais toujours sans augmentation de volume.
Le tibia ? seul os malade, est énormément développé et comme soufflé dans la partie de son étendue qui forme les condyles. Scié perpendiculairement dans la ligne médiane, d’avant en arrière, il offre alors l’intérieur de la tumeur. Elle est divisée par compartiments et par loges, comme les fruits nommés grenades : la loge antérieure , la plus grande, est remplie d une matière semblable à la gélatine; les parois de la cavité sont tapissées d’un réseau vasculaire très développé. D’autres loges contiennent la même matière; d’autres une substance jaunâtre, noirâtre en d’autres points , et paraissent être le résultat d’une fonte putride et d’une dégénérescence carcinomateuse portée à son dernier degré.
Sur la membrane qui tapisse quelques unes de ces loges ,
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on voit des réseaux vasculaires distendus par l’injection poussée dans les artères. Cette même injection s’est épanchée dans quelques autres de ces lacunes ou larges cellules ; enfin , quelques unes d’entre elles sont remplies de couches albumineuses formées par du sang coagulé, comme on en voit dans les tumeurs anévrismales anciennes. Les cartilages, presque intacts, sont seulement décollés des surfaces osseuses et mobiles au milieu du désordre.
Cette observation mérite d’être profondément méditée sous le rapport de la ligature de l’artère fémorale, des hémorrhagies consécutives qui eurent lieu jusqu’au vingt-deuxième jour de l’opération, de la disparition de la tumeur et du long intervalle qui s’est écoulé jusqu’à la réapparition.
Obs. IV. — Fongus hématode à l'extrémité supérieure du tibia. — ■ Amputation. — Mort, — Autopsie. — Examen du membre. — T... , âgé de vingt-deux ans, d’une constitution faible, n’ayant jamais eu d’autre maladie que de la gourme dans son enfance, éprouva , en faisant un effort pour éviter de tomber, au mois de décembre 1824 , un craquement dans le genou droit; depuis cette époque il ressentit, de loin en loin, des douleurs auxquelles il fit peu d’attention.
Au mois de septembre 1825 , il fit un nouvel effort pour éviter une chute, et aussitôt le genou droit se tuméfia considérablement : on appliqua quarante sangsues ; le gonflement devint de plus en plus grand, et les douleurs étaient très aiguës. Alors le malade employa plusieurs moyens et mit successivement en usage la graisse, l’électricité, un séton, et le tout sans succès. L’affection augmenta bientôt, et le malade ne put plus marcher. Il entra à l’ Hôtel-Dieu au mois de mars 1826; il était dans l’état suivant: une tumeur existait à la partie externe de l’articulation fémoro-tibiale droite , ayant presque le volume du poing, sans changement de couleur à la peau , offrant des battements isochrones aux pulsations des artères; ces battements cessaient par la compression de l’artère poplitée : la jambe était en demi-flexion sur la cuisse , et les mouvements d’extension ou de flexion étaient très dou- Joureux, M. Dupuytren, ayant examiné le malade , prononça
FONGUS HÉMATODE.
qu’il était affecté d’une tumeur érectile à l’extrémité supérieure du tibia, avec dégénérescence des tissus (fongus hématode ) ; ce qui le porta à renoncer à toute idée de ligature de l’artère fémorale , et à préférer l’amputation de la cuisse. Le malade se refusa à l’opération et retourna chez lui ; il y resta un mois; pendant ce temps on entretint le séton: l’altération ne fit qu’aller en augmentant. Un médecin pratiqua une incision dans la tumeur ; il s’en écoula du sang. Enfin le malade rentra à l’hôpital le 3 mai : il était alors décidé à se laisser opérer ; mais comme il redoutait beaucoup l’instrument tranchant, il s’était monté l'imagination pour ne paraître rien craindre , et il affectait un courage qu’il n’avait pas. D’ailleurs la tumeur offrait les mêmes caractères qu’à la première entrée du malade dans l’hôpital ; elle avait seulement plus de volume et ses battements étaient plus obscurs. Quant à l’état général , le malade était maigre et pâle , la poitrine résonnait bien à la percussion, le ventre n’était pas douloureux , il n’y avait ni diarrhée , ni constipation ; mais le moral était celui d’un homme pusillanime qui affecte d’avoir du courage.
Le 5 mai, M. Dupuytren pratiqua l’amputation de la cuisse, suivant la méthode ordinaire. On fit quinze ligatures , la plaie fut réunie immédiatement.
Dans la journée qui suivit l’opération, il ne survint aucun accident ; le malade eut seulement un peu de fréquence dans le pouls et un peu de chaleur à la peau dans la soirée. (Infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d’oranger, potion calmante.) — 6 mai. Le malade a peu dormi, il dit n’avoir point souffert, la bouche est sèche, les dents sont un peu fuligineuses , la peau est chaude , le pouls faible et fréquent. — 7 mai. Même état que la veille : sueurs abondantes ; le malade affecte de dire qu’il est bien. L’appareil est traversé par un peu de sang (Émollients, eau de mauve.)— 8 mai. Peu de sommeil, frissons dans la nuit , sueurs abondantes , face un peu animée, pouls fréquent et faible , langue et dents fuligineuses , aucune douleur; toute la journée même état ; à quatre heures après midi, nausées , vomissements , faiblesse ; l’appareil de
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pansement est traversé de sang ; la face est pâle , le nez froid : on rassure le malade, et on lève l’appareil; le sang coulait en nappe; on évalue la perte de ce liquide à deux palettes; l’élève de garde ne pouvant saisir les vaisseaux qui donnaient du sang , tamponna la plaie avec des boulettes de charpie roulées dans la poudre de colophane. Le malade resta faible. M. Sanson le vit le soir et prescrivit six grains de sulfate de quinine en deux prises ; le malade ne put les garder, il les vomit. A neuf heures du soir, l’hémorrhagie n’avait point reparu; la faiblesse était la même. (Bouillon, potion avec du sirop de quinquina et l’éther sulfurique.)
Il n’y eut pas de changement: le malade succombale 9 mai, à trois heures du matin.
Autopsie du corps vingt-huit heures après la mort . — 1° Examen du moignon. — L’os est coupé à quatre pouces et demi au-dessus de la rotule , la peau et les muscles sont d’un gris noirâtre, l’os est dénudé dans l’étendue de quatre lignes, toutes les ligatures persistent, les vaisseaux fémoraux sont noirâtres , le caillot qui se trouve dans l’artère fémorale commence au-dessus de la portion noirâtre qui paraît être putréfiée; ce caillot, long de plusieurs lignes, est peu adhérent, il est rouge et semble de plus récente formation que ceux que l’on trouve dans les autres vaisseaux du moignon. L’appareil sensitif interne, l’appareil circulatoire, l’appareil digestif et l’appareil génito-urinaire , examinés successivement , n’ont offert aucune altération appréciable. En général tous les organes étaient pâles et presque privés de sang. La tumeur a été portée à la faculté de médecine pour y être injectée et examinée par M. Breschet.
2° Examen du membre. — La tumeur était moins volumineuse qu’avant l’opération ; elle était surtout affaissée dans le point qui avait été le plus saillant; en la comprimant, on sentait quelle résistait sous le doigt, dans des points beaucoup plus que dans d’autres, et, en augmentant la pression, elle cédait en faisant entendre un petit bruit. Comme la tumeur avait été fendue dans sa longueur pour en montrer la nature aux élèves de la clinique , on pouvait yoir qu’à l’inté-
FONGUS IIÉMATODE.
rieur elle était formée d’enveloppes seulement fibreuses en quelques points, fibro-carlilagineuses en d’autres, et enfin cartilagineuses dans une assez grande étendue de sa circonférence. Sa partie supérieure n’était plus que cartilagineuse; les fibro-cariilagcs , tuméfiés, ramollis, indiquent la part que l’articulation commençait, à prendre à la maladie ; les ligaments latéraux étaient gonflés, ramollis, et dans quelques parties , surtout en dehors et en avant , il y avait un commencement de dégénérescence squirrheuse et carcinomateuse. L’artère poplitée et ses divisions à la partie supérieure de la jambe n’offraient aucune altération , si ce n’est que le calibre de ces vaisseaux était supérieur à ce qu’il aurait dû être. La section de la tumeur ne permettant pas de faire une injection régulière , c’est-à-dire avec une substance solidifiable et colorée , on se contente de pousser de l’eau par l’artère poplitée : ce liquide arriva dans le tissu de la tumeur et y parut par une multitude d’orifices. Il ne s’en écoule point à l’extérieur, ce qui démontre que le système artériel de la jambe était sain , hors du tissu osseux affecté. L’examen attentif du tissu même de la tumeur permit de reconnaître quelle était remplie par du sang dans le lieu où aurait dû exister le tissu celluleux; que ce sang était par couches concentriques, qui ne formaient pas les parois d’un foyer unique , mais un assez grand nombre de loges, comparables , pour leur apparence, à celles d’un favus ou rayon de miel , d’une dimension plus grande. Les couches extérieures étaient moins colorées, plus denses que celles du centre, qui avaient la couleur et la consistance d’un simple caillot. De l’eau pure injectée dans les artères antérieures , arrivait au centre de ces loges et indiquait assez bien quelles semblaient appartenir à autant d’artères distinctes. L’altération des artères était donc ici moins due aux branches extérieures qu’aux divisions qui pénètrent ces os et qui se distribuent dans leur substance.
Le fongus hématode peut se développer dans l’épaisseur de l’os maxillaire inférieur ; nous en avons cité un exemple en traitant de l’amputation de la mâchoire inférieure. Le seul moyen de guérison est encore ici l’ablation de l’os malade.
LEÇONS DE M. DUPÜYTREN.
Le plus ordinairement la guérison Tient récompenser les efforts de l’art : c’est ce qui est arrivé dans le fait dont nous venons de parler.
Le sujet que nous traitons n’est point de ceux qu’on connaît suffisamment par une ou deux observations : la difficulté du diagnostic, la gravité du pronostic, font sentir le besoin des faits; aussi croyons-nous suivre une bonne marche en citant encore l’observation suivante :
Obs. V. — Tumeur sur le dos du pied. — Ponction exploratrice. — Fongus hé mat ode. — Amputation partielle du pied. — Guérison . — L..., âgée de trente-trois ans, ouvrière en linge , entra à l’Hôtel Dieu , le 5 juillet 1825 , pour s’y faire traiter d’une maladie quelle portait sur le dos du pied. Cette femme, d’un tempérament sanguin, fortement constituée , fit , dix mois avant son entrée dans l’hôpital , un faux pas , dans lequel le talon était fortement tiré en arrière et le pied étendu sur la jambe; tout le poids du corps porta sur l’extrémité digitale du membre gauche; elle entendit alors, assure-t-elle , un craquement dans cette partie , et y ressentit une vive douleur. Le pied se tuméfia rapidement, devint rouge, douloureux : l’on y appliqua des sangsues, puis des résolutifs; mais le repos ne fut pas observé.
Trois jours après cet accident , une tumeur parut dans la direction du second orteil ; elle était, suivant la malade, mobile et pulsative ; elle augmenta successivement de volume pendant cinq mois; son développement cessa alors, et la tumeur resta comme elle était encore lorsque la malade entra dans l’hôpital. Avant de venir à l’Hôtel Dieu, cette femme avait consulté beaucoup de médecins , et presque tous pensèrent que la maladie était un anévrisme. Un très grand nombre de sangsues fut appliqué , on en mettait de trente à quarante sur la tumeur, et , à chaque application , les battements et la douleur étaient affaiblis ; mais deux ou trois jours après, ces symptômes reparaissaient. Les émollients , puis les résolutifs ont été aussi mis à contribution et sans plus de résultats satisfaisants. Lorsque la malade fut examinée , sa tumeur était située au dos du pied , sur les deuxième et troisième os
FONGUS HÉMATODE.
métatarsiens , s’étendant latéralement du premier au quatrième os du métatarse , et d’arrière en avant d’un à deux pouces au-devant de l’articulation tibio-tarsienne, jusqu’à la base des orteils , saillante d’un pouce environ au-dessus du dos du pied , adhérente par sa base, sans chaleur, rougeur, ni altération de la peau. Au premier examen on crut que la tumeur était gommeuse , et la malade , interrogée pour savoir si elle avait eu des affections vénériennes , assura n’avoir jamais présenté aucun symptôme de ces maladies. La tumeur, explorée avec plus de succès , on reconnut des battements profonds , obscurs , mais cependant distincts. M. Dupuytren pensa d’abord que les battements n’existaient que dans la direction de l’artère pédieuse , et que la tumeur était un abcès derrière lequel était placée l’artère , qui lui imprimait un mouvement de soulèvement. Quelques personnes crurent que la maladie pouvait bien être de nature anévrismale ou fongueuse. En effet , la tumeur offrait évidemment des pulsations , comme en présente une tumeur anévrismale , dans toute son étendue; l’artère pédieuse déplacée et portée en dedans et vers le sommet de la tumeur, laissait distinguer des battements distincts de ceux de la tumeur qui, comprimée sur toute sa surface , soulevait la main par des mouvements d’expansion en tous sens, isochrones aux battements du pouls, et le doigt promené sur tous les points de la circonférence de la tumeur, sentait très bien ces battements, qui cessaient aussitôt qu’on comprimait l’artère tibiale antérieure. La malade se plaignait de douleurs très aiguës qui, suivant elle, l’empêchaient de dormir ; mais son état général n’indiquait pas qu’elle fût privée de repos. De nouveau examinée par M. Dupuytren, la tumeur parut d’un diagnostic moins clair et moins facile à établir; il flotta incertain entre un abcès au-devant de l’artère et une tumeur anévrismale. Le déplacement qu’on pouvait faire éprouver à l’artère pédieuse, sans faire cesser les battements dans la tumeur, vint encore augmenter l’incertitude de ce diagnostic , et porter de plus en plus à penser à la possibilité de l’existence d’un anévrisme. M. Dupuytren fit descendre la malade dans l’amphithéâtre ,| et dit qu’il ferai
$H«$ LEÇONS DE M. DUPÜYTEEN,
d’abord à la tumeur une simple ponction exploratrice , qui n’ empêcherait pas de découvrir et de lier le vaisseau s’il était le siège d’un anévrisme. Un appareil fut disposé à cet effet , ainsi qu’un autre pour l’amputation , si cette opération était jugée convenable, dans le cas où la tumeur aurait son siège dans les os , et serait de la nature de celles qu’on a appelées fongus hématode.
La compression de l’artère crurale faite, la lame d’un bistouri futplongée au centre de la tumeur, et il ne s’écoula qu’un peu de sang noir en nappe et point en jet ; la compression de l’artère crurale fut suspendue , et l’écoulement de sang ne devint sensiblement ni plus rapide , ni plus abondant. M. Dupuytren agrandit l’incision à l’aide d’un bistouri boutonné , et sentit alors un tissu comme cliarnu , mou , rétiforme , saignant, dont l’extraction partielle fut tentée, soit avec les doigts , soit avec des pinces ; mais on ne put en obtenir que des portions , et l’on reconnut alors que ce tissu avait de l’analogie avec celui du corps caverneux du pénis , ou même encore avec celui de la substance du placenta. On sentit , dans l’espace du premier au troisième métatarsien , une substance de même nature, mais parsemée de petites esquilles. Alors M. Dopuytren , reconnaissant une affection profonde dans les os , se décida à pratiquer immédiatement l’amputation partielle du pied , et elle fut faite suivant la méthode de Cliopart.
Une defhi-heure après l’amputation, on panse la malade, les lambeaux sont rapprochés et maintenus en contact par trois bandelettes de diachylon, et les ligatures sont placées dans Sangle supérieur de la plaie. Aucun accident n’est survenu ; il y avait un commencement de cicatrisation au sixième jour, et pourtant elle n’a été complète qu’à la sixième semaine, époque à laquelle la malade est sortie de l’Hôtel-Dieu, après avoir reçu de l’administration des hôpitaux une bottine qui dissimule sa difformité et facilite la marche.
La portion enlevée fut examinée avec soin , et permit de constater que dans le lieu où aurait dû se trouver le corps du deuxième métatarsien était une substance carcinomateuse ;
FONGUS HEMATODE.
on sentait, çà et là sous les doigts , les débris d’une matière osseuse; on rencontrait surtout ces débris vers l’extrémité de l’os supportant l’orteil, et cette partie était cependant saine, ainsique le cartilage diartbrodial et l’articulation ellemême. A l’extrémité postérieure de cet os, le mal avait atteint simultanément le premier, le deuxième et le troisième métatarsiens, ainsi que leurs articulations avec les os cunéiformes; et dans ce point la maladie consistait en un ramollissement de substance spongieuse ou celluleuse, avec diminution de ce tissu. A la partie postérieure du premier os du métatarse, cette diminution était portée à un point tel, qu’il existait là une véritable caverne anfractueuse, pouvant contenir une noix , bornée en arrière par une simple lamelle osseuse , saine en apparence, supportant le cartilage diartbrodial exempt de toute altération. L’extrémité postérieure du troisième métarsien était creusée, offrait une cavité du même genre, moins étendue, dont la face externe était recouverte par un sang grumeleux et lamelleux. Le premier os cunéiforme, détruit en partie , était aussi ramolli et raréfié , si l’on peut se servir de ce mot, et sa substance spongieuse ressemblait au tissu vasculaire d’une rate, dont le lavage n’aurait laissé que la trame ou le réseau fibreux et solide. Le deuxième cunéiforme était moins malade, et le troisième bien moins encore; cependant leur altération portait les mêmes caractères que celle du premier de ces os.
Le fongus hématode, auquel on a imposé une foule de noms divers, tels que ceux d’inflammation spongieuse, de sarcome pulpeux médullaire , de carcinome sanguin et de sarcome vasculaire, est, en raison des éléments qui le composent, une maladie fort grave. La ligature du tronc principal peut bien , lorsque la matière cancéreuse ne prédomine pas , retarder les progrès du mal vers une dégénérescence complète; elle ne saurait cependant être mise en parallèle avec l’extirpation. Cette ablation entière est donc en définitive la seule véritable chance de succès que présente le fongus hématode. Quelquefois néanmoins la maladie se reproduit, quoiqu’on ait la certitude de n’avoir rien laissé de suspect : tels sont la
plupart des cas où l’amputation a été pratiquée. Il faut bien admettre alors que la maladie tenait à une cause intérieure. On doit avoir grand soin de ne pas perdre de vue, lorsqu’on pratique cette opération, que la plus petite portion oubliée suffit pour la reproduction de la maladie. Un chirurgien anglais , ayant amputé la cuisse pour une tumeur semblable, aperçut un petit prolongement vers la partie interne du moignon ; il pensa que l’inflammation et la suppuration le détruiraient. Son erreur fut fatale au malade ; car la tumeur ayant pris de l’extension , on fit de vaines tentatives pour l’extirper. On amputa la cuisse, la plaie guérit, mais le patient mourut d’épuisement quelque temps après. N’oublions pas, en terminant cette leçon , de faire remarquer qu’on a plusieurs fois confondu les carcinomes de l’œil ou d’autres parties dans lesquelles on a trouvé des veines dilatées et un grand nombre de foyers sanguins, avec les fongus hématodes ; mais ces tumeurs n’ont entre elles d’analogie que par l’écoulement de sang, lorsqu’elles s’ouvrent spontanément ou qu’on les incise : il n’y a pas seulement entre elles différence d’espèce , mais bien différence de nature.
DES VARICES DES MEMBRES INFÉRIEURS , DU VARICOCELE , DE LEURS CAUSES ET DE LEUR TRAITEMENT.
Un grand nombre de procédés ont été mis en usage pour obtenir la cure radicale des varices , mais ils ont été presque tous successivement abandonnés. La ligature des veines et la compression , tels sont actuellement les moyens les plus employés. La compression méthodiquement appliquée est sans contredit le remède dont on retire le plus d’avantage; s’il ne procure pas toujours une cure définitive, il soulage au moins , rend très supportables les incommodités des varices , et est exempt de danger.
VARICES ET VARICOCÈLE. 249
Il ne faut pas croire cependant que la compression , toute simple qu’elle paraisse , puisse être prescrite sans quelques précautions , surtout lorsque les varices sont anciennes et volumineuses. Agir autrement, ce serait s’exposer à des accidents très graves qui dépendent du reflux subit du sang des extrémités inférieures dans les cavités splanchniques. Plus d’une fois , dit M. Dupuytren, nous avons vu le sang se porter vers les parties supérieures , déterminer de l’oppression , des étourdissements , et souvent des congestions sanguines vers le cerveau, la poitrine, congestions qui mettent le malade dans un grand danger. Aussi , avant d’ordonner la position horizontale continuée , la compression, ou tout autre moyen local, avons-nous pour habitude de faire pratiquer une ou plusieurs saignées du bras , pour désemplir le système veineux général.
Si nous nous livrons maintenant à quelques recherches bibliographiques sur les causes auxquelles on a attribué les varices, nous serons frappés de la fidélité avec laquelle les auteurs se copient mutuellement. Galien a dit comme Hippocrate; Celse a peu ajouté; Paul d’Égine et Ambroise Paré ont pris le même parti ; Dionis et Ileister ont seulement étendu les idées de leurs prédécesseurs ; puis Ever.-Home , Smith, Travers, Brodie, Delpech, Béclard, Chaussier, etc., ont donné à ce sujet la couleur du temps , et ils ont cru avoir trouvé quelque chose de neuf. Il faut néanmoins faire une exception honorable pour les travaux de MM. Breschet et Briquet. Nous allons maintenant vous exposer quelques unes de nos idées, et peut-être ajouteront-elles aux connaissances que l’on possède déjà sur les varices.
Les causes efficientes de cette maladie des veines des membres inférieurs sont liées à des conditions physiques que l’on peut apprécier. Ainsi, la position verticale favorise son développement. Mais quand à cette cause physique il s’en joint une autre non moins puissante, les varices se montrent bien plus fréquemment. Ainsi, à la position verticale, si vous ajoutez un certain ébranlement prolongé de tout le corps , vous avez deux conditions contraires à l’ascension des
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liquides, deux forces qui luttent contre celles des vaisseaux efférents. Les laquais debout et placés derrière les voitures réunissent ces deux conditions. Ils ont les inconvénients de la position verticale, et de plus ils sont soumis à un trémoussement continuel occasionné par le cabotage , et qui tend à faire retomber les liquides vers les parties inférieures. On peut comparer, dit M. Dupuytren , l’effet du cabotage à celui que nous voulons produire quand nous soulevons un sac pour le laisser tomber, afin de tasser les objets qu’il contient.
Il y aune autre circonstance qui rend plus efficaces en^ core les causes dont nous avons parlé , c’est l’action des membres supérieurs pendant que les inférieurs ne sont mus que par une force physique. Cette circonstance est remarquable chez les cochers qui ont presque continuellement leurs bras en mouvement , soit pour tenir les rênes, soit surtout pour se servir du fouet. A la vérité , les cochers ne sont pas debout, mais la position qu’ils sont obligés de garder n’est pas favorable au retour des liquides 5 aussi sont-ils exposés aux œdèmes des jambes, aux varices et aux ulcères variqueux de ces parties.
La fréquence des varices et des ulcères variqueux à la jambe gauche a été souvent constatée. Cette disposition nous paraît tenir à l’S iliaque du colon qui, dans son état de plénitude, comprime les veines iliaques et retarde nécessairement le cours du sang dans le membre inférieur correspondant. La même disposition anatomique peut expliquer la fréquence plus grande du varicocèle à gauche.
Avant de nous occuper du traitement des varices, nous croyons utile de dire quelques mots de l’anatomie des veines. Une membrane moyenne, fine, extensible, à fibres longitudinales, entourée par un tissu cellulaire et une membrane interne constituent toute la trame de ces canaux. Ceux - ci se subdivisent en radicules, en rameaux, en branches et en troncs qui peuvent tous devenir le siège de dilatations. Les rameaux et les troncs fournissent toujours plusieurs branches superficielles et profondes communiquant entre eux à l’aide de petites veines appelées anastomotiques.
VARICES ET VARICOCÈLE. 251
Cette communication n’est pas sans inconvénients, car elle peut entretenir la circulation dans des lieux où l’on avait intérêt à la suspendre , mais elle n’est pas si fréquente que plu-» sieurs personnes le croient. Pour que la circulation ou la persistance des varices dans une veine telle que la saphène qu’on aurait liée vers le genou soit possible, plusieurs circonstances sont nécessaires; ainsi il faut qu’il existe une branche anastomotique sans valvule, qu’il y ait une branche partant du tronc principal , ou bien enfin qu’il se rencontre une anastomose directe des troncs superficiels aux profonds.
Nous avons vu qu’un grand nombre de remèdes avaient, été proposés contre les varices. La ligature du tronc veineux auquel aboutissent les veines variqueuses , faite dans le but d’obtenir la coagulation du sang dans ces dernières , puis l’oblitération des canaux qu’il parcourt, cette ligature, disons-nous , est loin d’atteindre le but que l’on se propose. En effet , l’observation prouve que cette oblitération n’a lieu que dans les points voisins de la ligature, mais non pas dans toutes les parties dilatées. Pour guérir la plaie produite par l’opération , le malade est obligé de garder la position horizontale et le repos. Lorsqu’il se lève, la diminution du volume des tumeurs formées parla dilatation des veines doit être attribuée moins à l’opération elle-même qu’à l’immobilité dans laquelle le malade était placé. Ceci est tellement vrai, qu’au bout d’un certain temps, lorsque les individus ont repris leurs occupations habituelles , les tumeurs auxquelles donne lieu la dilatation des veines reparaissent comme avant l’opération. 1
Qu’on fasse ensuite attention aux dangers que peut produire cette opération , à la phlébite, par exemple, cette imflammation si grave, si difficile à maîtriser, qui a fait périr un si grand nombre de personnes auxquelles on a lié des veines, et on aura la conviction que c’est beaucoup risquer pour obtenir bien peu et quelquefois même rien.
Il est cependant une modification à apporter à cette ligature des veines , qui peut lui faire atteindre le but que l’on s’était proposé , c’est-à-dire la concrétion du sang dans les veines
variqueuses, et par suite leur oblitération. Cette modification consiste à lier le tronc veineux au-dessous du point où commencent les dilatations variqueuses , et au-dessous de celui où elles se rendent ; ainsi pour guérir les varices de la jambe , on lierait la saphène interne au-dessous ou au niveau de la malléole externe, et immédiatement au-dessous ou au niveau du condyle, ou au-dessus si on le jugeait nécessaire.
Obs. I. — Varices aux jambes. — Ulcère. — Ligature de la veine saphène interne. — Guérison. — Un homme de trentesept ans, d’une bonne constitution, fut reçu à l’Hôtel-Dieu, en janvier 1829, pour y être traité de varices aux jambes. A dix-sept ans, les veines des membres inférieurs devinrent en grande partie variqueuses : on lui ordonna des bains froids à l’eau courante. Ce moyen n’eut aucun résultat avantageux; les varices augmentèrent. Vers 1823 , elles étaient si tendues que plusieurs se rompirent spontanément, et le sang jaillit comme dans la saignée du bras. La saphène interne du membre droit était principalement affectée; elle formait une tumeur arrondie, fluctuante vers l’aine à l’endroit où elle s’enfonce sous le fascia-lata; à la jambe, elle était encore le siège d’une grande dilatation, et avait déterminé un ulcère variqueux à la partie interne de cette portion du membre inférieur. M. Dupuytren pensa que pour guérir l’ulcère et les varices de la jambe, il fallait lier la saphène au niveau de la malléole et au-dessus du genou. Cette opération fut pratiquée, et les résultats dépassèrent ses espérances. Non seulement l’ulcère et les varices de la jambe furent guéris , mais la tumeur de l’aine finit par disparaître entièrement.
Lorsque cet homme fut examiné cinq ans après, les veines du membre opéré étaient dans l’état normal , mais le membre opposé était le siège de la même maladie ; une pareille tumeur existait au-dessous de l’aine à l’endroit où la saphène passe sous le fascia-lata. La grande analogie de cette tumeur avec celle qui avait existé au côté opposé ne parut pas suffisante à M. Dupuytren pour établir son diagnostic. Les tumeurs qui ont leur siège dans cette région sont en effet si nombreuses ^ur traitement est quelquefois si opposé, qu’il
VARICES ET VARICOCÈLE.
ne faut négliger aucune circonstance, aucun signe, qui puissent éclairer leur nature d’une manière précise. La tumeur dont il s’agit est peut être une hernie crurale, car elle siège au point où se trouve le mérocèle avant qu’elle se soit renversée sur l’arcade crurale; elle est, en outre, arrondie, souple, et disparaît par la pression. Pour dissiper tous les doutes, on fait relâcher les muscles de l’abdomen, on refoule fortement les intestins en haut et en arrière, en pressant sur les parois de l’abdomen, de manière à empêcher toute portion du tube intestinal de se porter vers l’arcade crurale; la tumeur reparaît à mesure qu’on cesse de la comprimer. Après avoir lié la saphène au-dessus du genou, en frappant sur la tumeur, on ébranle une colonne de liquide, dont le mouvement se fait de celle-ci vers le genou.
Voici, aureste, comme l’opération a été pratiquée. M. Dupuytren a fait à la peau une incision vers la partie interne de la cuisse, à quatre pouces au-dessus du condyle du fémur; mais celte incision n’a pas été exécutée directement sur la veine; la peau qui la recouvre a été divisée sur un de ses côtés. Après l’avoir ainsi incisée parallèlement à l’axe du vaisseau, il a abandonné cette membrane à son élasticité; c’est seulement alors que l'incison a correspondu à la veine. Une ligature a été jetée sur ce vaisseau et serrée sans causer aucune douleur; la même opération a été répétée à environ un pouce audessus de la malléole interne ; les plaies ont été réunies immédiatement. La marche de la maladie n’a du reste présenté aucune particularité; cet individu est sorti parfaitement guéri.
Il est facile de se rendre compte des effets de cette opération : le sang contenu entre les deux ligatures fut arrêté; il se forma des caillots qui durcirent au point de donner aux varices une dureté très prononcée; l’absorption s’empara ensuite de la fibrine coagulée dans les canaux veineux, et la jambe fut rendue à son état naturel. Toutefois nous devons faire observer que ce procédé, quoique infiniment meilleur que l’autre, ne met pas à l’abri de la phlébite ; aussi, malgré les succès que M. Dupuytren en a obtenus, préfère^
Jîï. E. B,
t-il avoir recours , pour la guérison des varices des membres inférieurs, à la compression faite à l’aide de bas lacés, en peau de chien, en toile de coutil ou de toile écrue, compression précédée d’abord du repos au lit , ou de la position horizontale pendant quelques jours, et surtout d’une ou de plusieurs saignées pour prévenir ce reflux du sang dont nous avons parlé.
Si le succès a couronné son attente dans l’observation qui précède, l’opération a été inutile dans les cas suivants, et, disons-le nettement, l’inutilité et souvent les dangers de la ligature des veines avaient fait rejeter entièrement par M. Dupuytren cette méthode de guérison pour les varices.
Obs. II. — Ulcère variqueux à la jambe gauche. — Ligature de la veine saphène. — Persistance des varices . — Quesnel (Jean), âgé de cinquante-quatre ans, domestique, vint à l’Hôtel-Dieu le 1er août 1823; il portait depuis vingt-huit ans des varices et un ulcère à la jambe gauche. L’opération pratiquée chez un autre malade ayant échoué, M. Dupuytren prit le parti de faire la ligature au-dessus et au-dessous des tumeurs variqueuses. L’opération ayant été acceptée par le malade, fut pratiquée le 13 de la manière suivante.
Une incision faite un pouce au-dessus de la malléole interne permet de lier le bout inférieur ; une autre pratiquée au-dessous du genou facilite la ligature du bout supérieur ; les plaies sont réunies à l’aide de bandelettes agglutinatives. Dans la journée , le malade éprouve du malaise , des fourmillements et de l’engourdissement dans le membre opéré. Le deuxième jour, douleur à la tête, figure injectée, agitation. (Saignée de trois poêlettesà l’un des bras.) Le quatrième jour, le malade se trouve mieux; les varices paraissent notablement diminuées ; on dirait que le sang s’est concrété dans leur intérieur. La ligature inférieure tombe le quatorzième jour; le lendemain on trouve la ligature supérieure dans l’appareil. Les jours suivants, la cicatrisation des plaies de l’opération , des plaies de la jambe est complète. Bientôt le malade est en état de se lever; mais on s’aperçoit de suite qu’il n’est pas guéri de ses varices. Il quitte l’hôpital dans le
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même état, contenant sa jambe à l’aide d’un bas de peau de chien lacé en dehors.
Obs. III. — Ulcère variqueux à la jambe gauche . — Liga tare de la veine saphène interne. — Guérison des ulcères , mais persistance des varices. — Un ancien marin , Leproux (Pierre), entra à l’Hôtel-Dieu le 18 août 1823, pour s’y faire traiter d’ulcérations variqueuses qu’il portait depuis huit ans à la partie inférieure et interne de la jambe gauche. Audessus et autour de ces ulcérations se remarquent des tumeurs qui suivent le trajet des divisions de la veine saphène interne ; ces tumeurs sont formées par la dilatation des veines , et elles remontent jusqu’au-dessus du genou. (Saignée de trois poêlettes à l’un des bras, boissons rafraîchissantes. )
Après avoir examiné avec soin l’état du malade, M. Dupuytren pense que la ligature de la saphène pourrait le guérir ; elle est pratiquée, le 22 août, de la manière suivante : Le malade est couché sur un lit, la jambe fléchie sur la cuisse, celle-ci sur le bassin ; tout le membre est appuyé sur son côté externe ; une incision de deux pouces est faite à la face interne et moyenne de la cuisse ; le tronc de la veine saphène est mis à découvert; elle est facilement isolée des parties voisines; une sonde cannelée est introduite sous elle et sert à conduire un stylet aiguillé, armé d’une ligature qui. embrasse et serre le vaisseau par un double nœud ; les bouts de la ligature sont laissés au-dehors , la plaie est réunie aussi exactement que possible. (Diète, boissons émollientes, compresses résolutives.) Dans la journée, frissons, céphalalgie violente. (Forte saignée.)
Le lendemain le malade se trouve mieux.
Le septième jour, les ulcérations sont presque guéries; la dilatation des veines est moindre.
La ligature tombe le douzième jour, et le dix-septième la plaie de l’opération est entièrement cicatrisée.
Le vingt-deuxième jour, le malade se lève, et l’on remarque avec peine que les varices sont tout aussi fortes qu’avant l’opération , et Pierre Leproux quitte l’Hôtel Dieu guéri de ses ulcérations , mais non de ses varices»
250 LEÇONS DE M. DÜPtJYTREN.
Au sujet que nous traitons se rattache une variété fort commune , connue sous le nom de varicocèle. Cette maladie consiste dans des tumeurs variqueuses des veines du cordon testiculaire. Elle attaque exclusivement les hommes de vingt à trente ans. Les circonstances anatomiques les plus favorables à sa production sont la position déclive des veines spermatiques, leur longueur, l’absence des valvules, les alternatives de réplétion et de vacuité auxquelles elles sont si fréquemment sujettes , et surtout l’énorme quantité de veines qui , sous le nom de plexus pampiniforme , donnent naissance aux veines testiculaires. Le siège le plus ordinaire du varicocèle est le côté gauche du scrotum et du cordon, ce que Morgagni a fait observer avec juste raison; à gauche, en effet, la veine spermatique se jette dans la veine émulgente à angle droit, et dans une direction presque perpendiculaire un courant veineux qui revient du rein. La compression exercée sur les vaisseaux spermatiques de ce côté par les matières stercorales accumulées dans la portion iliaque du colon , est encore une cause de la fréquence du varicocèle dans cette région. Quant aux causes occasionnelles ou efficientes, elles sont de deux ordres ; les unes agissent en facilitant l’afflux du sang vers les parties génitales , les autres en empêchant son retour vers le cœur.
Un point curieux de l’histoire du varicocèle serait de rechercher le rapport qui existe entre cette maladie et les varices du membre inférieur. M. le docteur Landouzy, qui, dans un excellent travail, s’est occupé de ce sujet, n’a observé qu’une seule fois sur quinze la coïncidence de ces deux maladies. Il n’a pas non plus remarqué que les' individus affectés de varices aux jambes offrissent une dilatation des veines spermatiques ou des hémorroïdes. Mais nous devons faire observer que le nombre de ces faits est trop peu considérable pour qu’on puisse en tirer aucune conséquence.
Il en est de l’étiologie du varicocèle comme de celle de beaucoup d’autres maladies , l’observation n’a jusqu’ici fait que les premiers pas dans cette carrière , et l’obscurité qu'on
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y trouve appelle des travaux longs et constants pour parvenir à la dissiper complètement.
On serait assez naturellement porté à accuser la vieillesse de disposer au varicocèle, comme elle produit les varices des membres inférieurs; et cependant l’observation a démontré à M. Breschet, auquel nous devons de nombreux renseignements pour la composition de cet article , que les jeunes gens ou les hommes adultes sont presque les seuls atteints de cette maladie. Si on la rencontre sur des personnes d’un âge plus avancé , c’est qu’elle existe chez eux depuis long-temps. Ce n’est pas assez dire que d’assurer qu’il y a les neuf dixièmes de jeunes gens parmi les personnes atteintes de cette affection. Chez beaucoup, M. Breschet areconnu qu’elle résultait de l’onanisme.
L’ hérédité a quelquefois été constatée comme mode de production du varicocèle ; ainsi M. Breschet connaît plusieurs frères qui tous sont affectés de varicocèles , et leur père présente aussi cette même maladie. Le nombre des personnes dont les veines du cordon testiculaire et du scrotum sont variqueuses est beaucoup plus grand qu’on ne le croit. Depuis qu’on a mieux étudié cette maladie et qu’on peut la guérir, on voit une multitude de personnes s’en plaindre et chercher du soulagement. Les chirurgiens préposés à l’examen des conscrits affirment, les uns, que le cinquième des jeunes gens appelés pour le service militaire est affecté de varicocèle, et d’autres disent que ce n’est environ qu’un septième. Quoi qu’il en soit , cette proportion est encore effrayante.
Les symptômes propres à cette maladie sont le sentiment de pesanteur dans le scrotum et le cordon testiculaire , plus de laxité et de volume dans le tissu cellulaire de ces parties. Bientôt le testicule et toutes ses enveloppes , du côté malade, descendent plus bas que dans l’état sain ; le cordon est gros, noduleux, surtout après une longue marche, ou lorsqu’on est resté long-temps debout, principalement pendant les saisons chaudes ou dans les climats dont la température de l’air est élevée.
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Peu à peu la gêne augmente , ainsi que le volume des parties malades; les veines se prononcent de plus en plus sous la peau ; elles paraissent avec leurs renflements et leur disposition plexiforme,les douleurs deviennent plus prononcées. Mais sous, le rapport de cette dilatation variqueuse on peut établir trois états bien distincts : tantôt les veines cutanées sortent du scrotum, principalement du côté gauche, sont dilatées, et décrivent dans Pépaisseurde la peau une infinité de flexuosités, qui, avec le temps, prennent une disposition réticulée; tantôt les veines cutanées restent dans leur état normal, mais celles de l’épididyme et du cordon spermatique, jusqu’à l’anneau, dans le conduit inguinal et l’abdomen, sont variqueuses, et donnent au cordon un volume extraordinaire,. Le matin , lorsque le malade a gardé le lit pendant toute la nuit, l’état variqueux n’est presque pas manifeste, mais il le devient si le malade se lève , s’il reste debout ou si l'air est chaud, car pendant le temps froid } ou lors de l’application d’un corps froid sur le scrotum , les veines se resserrent et le varicocèle disparaît momentanément.
Peu à peu le sentiment de pesanteur vers le testicule s'étend le long du cordon , se propage à l’anneau inguinal , à l’abdomen , à la région des reins, et même jusque dans les lombes et le dos. L’attitude debout, une marche un peu longue , deviennent difficiles, pénibles , douloureuses. Par un mouvement machinal, le malade porte fréquemment la main au scrotum pour le soutenir et pour rapprocher le testicule de l’anneau. Si la marche se prolonge , si elle est accélérée, surtout par un temps chaud , les douleurs s’accroissent, des tiraillements se font sentir avec plus d’acuité et de force le long du corps, et bientôt tout mouvement devient impossible. La moindre pression exercée sur les parties malades est douloureuse , et souvent il se manifeste une sorte de névralgie le long du canal déférent qui s’irradie jusque dans le ventre et vers le plexus cœliaque.
Sur un sujet adulte, M. Breschet a vu cette sorte de névralgie reparaître fréquemment par le moindre mouvement et avec une telle intensité, que le malade demandait qu’on lui
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fit la castration pour mettre fin à son supplice. Le même praticien a , dans d’autres circonstances , observé des varicocèles parvenus à un développement considérable sans avoir causé aucune douleur, mais seulement une incommodité résultant de leur volume.
Arrivé à un certain degré, le varicocèle présente le plus grand développement de l’état variqueux vers l’épididyme , et alors non seulement l’origine du canal excréteur du sperme est caché sous les flexuosités des veines dilatées , mais encore le testicule lui-même est enveloppé par les tortuosités multiples de ces veines altérées. A ce degré de la maladie , un examen superficiel pourrait faire croire que le testicule correspondant au côté malade est plus gros que le testicule sain , c’est une erreur. En explorant avec attention les parties , on reconnaît aisément que le testicule a un volume moindre que dans l’état normal ; et cette atrophie peut quelquefois être portée à un degré qui ne laisse plus au testicule qu’un très petit volume. Cette circonstance est importante à constater, et il convient de la faire reconnaître au malade pour qu’il n’accuse pas le traitement employé par l’homme de l’art , d’avoir jeté la glande testiculaire dans ce dépérissement avec diminution considérable de volume.
Dans ces circonstances , M. Breschet a reconnu que l’affection variqueuse débutait par l’épididyme , et qu’ alors cette partie était malade , offrait plus ou moins d’engorgement , et qu’elle était le plus souvent la conséquence d’une ou de plusieurs blennorrhagies.
Les veines du scrotum et du cordon spermatique peuvent donner à ces parties un volume considérable , soit par l’extrême dilatation de ces vaisseaux, soit par le nombre des veines affectées , et par les flexuosités multiples quelles forment. La douleur n’est pas toujours en raison de ce volume. Souvent ce développement morbide des veines est médiocre, et les douleurs sont vives et poignantes; souvent l’état variqueux est extrême , et le malade est seulement incommodé par la masse de la tumeur.
Le diagnostic de la maladie est tellement simple et facile
$60 LEÇONS DE M. DÜPUY TREN.
qu’avec un peu d’attention et d’habitude d’observer on ne peut pas commettre de méprise , et cependant il serait facile de rapporter de nombreux exemples d’erreurs. Tantôt on a pris le varicocèle pour une hernie crurale ou inguinale, un oschéocèle, tantôt pour un abcès par congestion, tantôt enfin pour une hydrocèle.
Le varicocèle suit la direction du cordon , et s’engage par l’anneau jusque dans le canal inguinal; mais tantôt il commence par en bas en s’élevant de l’épididyme , et tantôt il procède de haut en bas en sortant de l’anneau pour s’avancer peu à peu vers le testicule.
Sa marche est lente, le varicocèle descendant est plus rarement accompagné de douleurs que le varicocèle ascendant. L’exposition de la partie à l’air froid, l’application de corps froids sur le scrotum fait promptement diminuer et même disparaître la tumeur du testicule et du cordon , le coucher sur le dos produit en très peu de temps un effet analogue ; mais si le malade se met debout, s’il marche , si l’on applique des linges très chauds ou un cataplasme sur les parties affectées, la tumeur reparaît avec tous ses caractères. Le degré de sensibilité par le toucher, ou sous la pression des doigts , offre des degrés et même des états très différents les uns des autres.
Il est une circonstance des plus remarquables dans Thistoire du varicocèle; c’est l’influence qu’exerce cette affection locale , plus ou moins circonscrite , sur le moral des malades. On sait qu’en général les altérations morbides de Tappareil génito-urinaire jettent les personnes qui en sont atteintes dans une grande tristesse; mais pour le varicocèle, la morosité va au plus haut degré: la mélancolie, le tædium vitœ et le penchant au suicide, enfin la folie elle-même, sont les phénomènes généraux de cette maladie; très souvent les facultés viriles s’affaiblissent, et le malade n’ose plus avoir de rapports avec les femmes. Ces influences n’appartiennent pas à tous les sujets, ou du moins elles ne sont pas chez tous au degré que nous venons de signaler, mais M. Breschet les a presque toujours observées : c’est ce qui rend les malades
VARICES ET VARICOCELE.
timides, peu confiants, et profondément affligés de leur état. Nous avons vu à l’Hôtel-Dieu plusieurs jeunes gens, parmi lesquels étaient des étudiants en médecine, qui, très mélancoliques et impuissants avant d’avoir été traités, avaient recouvré toute leur gaieté et toutes leurs facultés viriles après leur guérison ; iis racontaient à leurs condisciples et leurs misères pendant leur maladie et leurs prouesses depuis leur rétablissement. C’est un fait physiologique et pathologique que nous signalons aux médecins qui étudient d’une manière plus spéciale les maladies de l’esprit et du système nerveux.
Le pronostic du varicocèle , considéré comme affection locale , n’aurait aujourd’hui rien de grave, car l’on n’a jamais observé de terminaison par la gangrène, par une suppuration, une ulcération ou un cancer. La mort ne peut donc pas arriver comme effet direct du mal, mais bien comme influence indirecte, c’est-à-dire comme entraînant une maladie mentale avec penchant au suicide.
Jusqu’à ces derniers temps la cure du varicocèle a été considérée comme impossible; aussi tous les praticiens se bornaient à recommander l’emploi des palliatifs , et c’est comme topiques que les agents thérapeutiques étaient mis en usage : l’eau vinaigrée, les décoctions de tan , de noix de galle , d’écorce de grenade, les solutions d’alun, de sulfate de fer, l’eau froide tenant en suspension du sous-acétate de plomb , la glace tenue en permanence sur le cordon, soulageaient momentanément et diminuaient le volume de la tumeur, mais ne guérissaient point. L’usage constant du suspensoire était fatigant pour le malade, et cependant sans ce petit bandage la marche devenait impossible.
La cure radicale a quelquefois, à ce qu’on assure, été achetée à un très haut prix , c’est-à-dire par la perte du testicule (par la castration). Mais est-il permis aux chirurgiens de recourir à un pareil moyen, et la loi ne peut-elle pas les atteindre et les frapper comme produisant une mutilation cri— mii>elle?Ne peut-on pas appliquer à cette cure du varicocèle ce qui a éié dit de la cure radicale de la hernie par le même moyen ?
MÈ LEÇONS l)E M. UÇI'l VIREX.
Les anciens , au rapport de C. Celse , avaient recours dans la cure radicale du varicocèle à la cautérisation des veines superficielles, et ils liaient, puis emportaient les gros plexus variqueux. A. Paré, J,-L, Petit, Heister, etc., ont parlé de ces procédés opératoires, pionis, professeur au Jardin-du- Roij, parle de la castration, et il dit que , regardant le remède comme pire que le mal, il ne s’en est jamais servi.
Tous les plus célèbres chirurgiens français, anglais et allemands de notre époque repoussent tous les moyens dangereux pour obtenir la cure radicale. On peut lire dans les traités de chirurgie de Boyer, Richerand , Lassus , A. Çooper, Monteggia , Callisen, Rust, J. Bell et Ch. Bell, etc. , les raisons qui leur font repousser et condamner l’emploi de ces moyens dangereux.
La fin tragique de Delpech nous a dévoilé que, dans beaucoup de cas , sa méthode de traiter et de guérir radicalement le varicocèle était presque toujours insuffisante et souvent dangereuse.
L’expérience malheureuse de Delpech avait jeté la terreur et le découragement parmi les chirurgiens, et personne n’osait plus s’occuper de la cure radicale du varicocèle. Ce ne fut pas sans un grand étonnement qu’on vit, il y a six ou huit ans, M. Breschet venir communiquer à l’Académie des sciences une nouvelle méthode pour la cure radicale du varicocèle, dont il s’occupait depuis plusieurs années. Bientôt les imitateurs arrivèrent à l’envi les uns des autres pour proposer des opérations analogues, qui n’étaient que des copies plus ou moins ingénieuses de la méthode de M. Breschet.
C’est ainsi que M. Davat proposa un procédé que M. Velpeau adopta. A la même époque, ou peut être un peu avant M. Davat, MM. Frick, Grossheim, Jamesson, etc., pro duisirent aussi leurs procédés, et plus tard parurent ceux de MM. Raynaud et Bonnet de Lyon.
Les veines, divisées d’abord par des instruments tranchants ou traversées par des aiguilles, s’enflamment, et la phlébite produit des accidents formidables. Les annales *de l’art ont fait connaître au publie plusieurs exemples de mort
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par l’emploi de ces procédés opératoires que nous venons d'indiquer.
Les auteurs de ces procédés n’ont pas aperçu d’après quelles lois de physiologie pathologique M. Breschet avait agi pour obtenir la cure radicale du varicocèle. Ces lois et la théorie qui en découle il les avait plusieurs fois développées devant les nombreux élèves qui suivaient la clinique de l’Hôtel- Dieu et sous les yeux de son maître , M. le professeur Dupuytren. C’est pourquoi nous avons cru devoir rattacher l’histoire de cette belle méthode de traitement du varicocèle aux leçons de clinique chirurgicale.
Nous dirons plus, M. Breschet se complaisait à faire voir à son illustre maître que sa méthode éîaitun produit, une analogie du mode de traitement des anus contre nature. Le mode d’agir, le mécanisme et la forme instrumentale rappellent en effet cette idée et ajoutent à la gloire de cette école célèbre. M. Breschet ne produit pas une section prompte, instantanée; l’inflammation ne procède pas de l’intérieur à l’extérieur , mais bien en sens inverse. La circulation est depuis long-temps arrêtée, le caillot est formé et adhérent aux parois du vaisseau au-dessus et au-dessous du lieu comprimé , lorsque la section arrive , la veine est oblitérée, et aucun des produits de l’inflammation ne peut être entraîné par le sang; car ce sang forme un caillot solide, et les parois de la veine sont unies, adhérentes au-delà de ce caillot. Voilà cette raison physiologique qui fait que par cette méthode opératoire, c’est-à-dire par une compression médiate, successive, la phlébite ne survient pas avec son caractère aigu; il n’y a point de suppuration dans la veine, et jamais on n’a vu d’accident contrarier les succès de l’opération ou la rendre incertaine et dangereuse. Plus de deux cents opérations ont été pratiquées d’après ces principes, et nous défions qui que ce soit de citer un cas de mort, d’indiquer un accident de quelque importance qui soit venu entraver la marche de la guérison, la contrarier, en rendre le succès douteux ou exposer le malade à quelque danger. Sûreté dans les résultats et innocuité dans le mode d’action, voilà, ce qui ea*
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ractérise cette méthode. C’est à ces caractères qu’on reconnaît ia bonté, nous disons mieux, l'excellence d’une méthode opératoire chirurgicale.
Ces préliminaires posés , nous allons faire connaître le procédé opératoire mis en usage par M. Breschet, en indiquant les précautions qu’il est nécessaire de prendre.
Comme il importe beaucoup qu’aucune veine n’échappe à l’action des pinces , et que , soit par l’émotion qu’éprouve le malade au moment de l’opération, soit par d’autres circonstances, les veines pourraient ne pas être suffisamment distendues par le sang, il est indispensable de faire marcher le malade quelques heures auparavant. Dans l’été, ce seul moyen pourrait suffire ; mais si l’on opérait par un temps froid , il serait bon de faire prendre un bain , afin de porter aussi loin que possible la dilatation des vaisseaux variqueux. Cette précaution prise, et le scrotum ayant été préalablement rasé avec soin , le malade se tient debout devant le chirurgien , qui , placé à droite (si le varicocèle est à gauche) , saisit dans la main gauche la bourse du côté droit, passe par-dessus la cloison le pouce, l’indicateur et le médius , et soutenant le testicule avec les deux derniers doigts, cherche, aidé de l’autre main , à reconnaître le canal déférent. Cette recherche est rarement difficile , et quand par l’habitude on a appris à distinguer la sensation que fait éprouver ce conduit, on finit par le trouver très promptement au milieu des veines dilatées. Sa situation normale est à la partie postérieure du cordon ; mais cette donnée anatomique aiderait peu à le découvrir, si l’on ne connaissait au juste sa forme, qui est celle d’une tige cylindrique égale dans toute son étendue ; son volume , qu’on a comparé à celui d’une grosse plume de corbeau, et enfin , sa consistance, qui est dure quoique élastique, et qu’on peut comparer approximativement à celle d’un nerf. Mais le meilleur moyen de s’assurer qu’on tient le canal déférent, c’est de le presser entre les doigts, et le malade doit éprouver alors une douleur particulière qui correspond au testicule et à l’aine, et qui ne peut guère tromper ni le malade ni l’opérateur,
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Le conduit déférent étant bien reconnu , on le maintient contre la cloison avec le pouce et l’index , et on cherche à en séparer les veines et à les ramener toutes vers la partie externe.
En général, cette dissociation sous-cutanée, si je puis dire ainsi , est le temps le plus difficile et même le seul difficile de l’opération ; mais avec un peu de patience et d’attention , on arrive sûrement au but.
Il est important , du reste , que ce départ des vaisseaux soit fait avecle plus grand soin , et qu’il ne reste aucune veine avec le conduit déférent et l’artère spermatique , ce qui compromettrait le succès de l’opération.
Une fois les veines ainsi séparées , un aide place la première pince à la par tie supérieure, transversalement, et le plus haut possible, mais assez loin cependant de la racine de la verge pour que le contact de la pince ne puisse y déterminer d’escarre. (Afin de ne pas comprendre sous les mors la peau nécessaire à l’extension de la verge pendant les érections , on fera relever le pénis contre l’abdomen.) Les branches de la pince doivent être portées aussi loin que possible vers la cloison , contre le pouce du chirurgien , qui tient éloigné le canal déférent. On étend ou l’on rétrécit la partie du scrotum comprise entre les branches , selon que cela est nécessaire , pour conserver à la partie externe, hors de l’action des mors , un pédicule de peau d’environ deux lignes de largeur. Si l’on emploie les pinces à plaques mobiles, il est peu important de donner plus ou moins de largeur à ce lambeau conservé à la partie externe, puisqu’on sera toujours maître de prolonger la compression au moyen de ces plaques. Si au contraire on emploie la pince à simple mortaise , on aura soin de ne garder dans le ude creusé dans les branches qu’un pédicule assez étroit pour ne contenir dans son épaisseur que des vaisseaux capillaires.
Aussitôt la pince convenablement placée , on en rapproche les branches au moyen de la vis , et on serre de suite aussi fortement que possible.
La seconde pince sera placée inférieurement à deux ou trois
