Leçons orales de clinique chirurgicale, faites a l'Hotel-Dieu de Paris

DES KYSTES OUÏ SE DÉVELOPPENT DANS L'ÉPAISSEUR DES OS. ET DE LEURS DIFFÉRENTES ESPÈCES.

Il y a déjà long-temps, dit M. Dupuytren , que j'ai démontré pour la première fois que , dans les parties osseuses , il se développe des tumeurs ordinairement fibro-celluleuses qui, en s accroissant, soulèvent et amincissent l'os, de manière à le réduire en une lamelle , semblable à une plaque métallique qui se serait étendue sous les efforts du marteau. Si l'individu vient à succomber et qu'on en fasse l'autopsie , on trouve dans l'os une cavité qui contient fréquemment une matière fibro-celluleuse , lorsqu'elle n'est pas dégénérée. Ce tissu paraît de nouvelle formation ; mais, chose remarquable, l'os n'est ni gonflé, ni ramolli, il est seulement écarté et aminci : ce point est dune haute importance , comme nous le verrons plus tard , en traitant du diagnostic.

Voici un premier fait qui va nous fournir des considérations précieuses, et qui nous servira en même temps d'introduction pour vous faire connaître nos idées sur les kystes à parois osseuses.

2 IEÇ05S DE M. DlIPUYTREÎf.

Ire. Observation. — Une jeune fille , âgée d'environ sept ans, bien conformée , dune assez bonne constitution , vint à l'Hôtel-Dieu, au mois de juin 1832, pour y être traitée d'une fumeur qu'elle portait dans l'os maxillaire supérieur. Celte jeune fille raconta qu'ayant reçu un coup à la joue, elle fut prise au bout de quelque temps de douleurs à l'endroit blessé, qui furent suivies de tuméfaction ; lorsqu'elle se présenta à nous, le gonflement avait la grosseur du poing. La narine du côté droit élait obstruée et aplatie; la voûte palatine repoussée de côté et en haut ; l'œil chassé en avant. Depuis un mois, cette jeune fille avait évidemment maigri.

Au premier aspect , dit M. Dupuytren , on serait tenté de regarder cette maladie comme un ostéo-sarcôme. En effet, elle s'est développée aux dépens de l'os maxillaire supérieur qui paraît ramolli; et l'on sait que le propre des affections cancéreuses est de gonfler et de ramollir les os. Cependant un symptôme que je vais indiquer a fait naître un doute dans mon esprit et m'a fait croire qu'on pourrait tenter quelque chose pour la guérison de la malade. J'ai remarqué qu'en pressant la partie antérieure et supérieure de la tumeur , j'enfonçais une petite lame , qui en cédant et en revenant alternativement sur elle-même, faisait entendre un bruit de froissement analogue à celui d'une feuille de parchemin; j'ai observé la même crépitation à la voûte palatine , et dès lors j'ai pensé que nous avions affaire à un kyste osseux.

Cette jeune fille sera-t-elle assez heureuse pour n'avoir qu'un développement d'un corps fibreux dans l'os maxillaire supérieur? J'ose l'espérer. S il en est ainsi , il est de notre devoir d'attaquer cette maladie par une incision interne qui divise la membrane muqueuse jusqu'à la tumeur, et permette de saisir le corps étranger avec la pince de Musseux. Il arrive quelquefois quil se fait une hémorrhagie, mais on l'arrête en tamponnant fortement la partie. Il ne serait pas étonnant, continue M. Dupuytren, que la tumeur fût changée de nature, car les corps fibro-celluleux sont susceptibles de dégénérer : le cas serait alors fort embarrassant. Nous examinerons cette malade ; mais je vous recommande de ne

pas trop toucher le kyste , car on fait disparaître la crépitation en appuyant et en refoulant trop souvent la lamelle.

La crépitation n'est pas le seul signe qui doive nous engager à agir; il en est d'autres qui nous confirment dans cette manière de penser : ainsi les parties voisines ne sont pas dégénérées. Le déplacement des organes est dû au développement du kyste. Il eût beaucoup mieux valu, sans doute , que celte jeune fille nous eût été amenée il y a sept mois; mais à cause de l'énorme développement de la tumeur , nous ne devons pas perdre de temps. Si d'ailleurs la maladie était abandonnée à elle-même , elle dégénérerait en carcinome. Le chirurgien qui a donné des soins à la malade , a méconnu le genre de son affection , puisqu'il a appliqué de la potasse caustique , croyant sans doute avoir affaire à un abcès.

Deux jours après , M. Dupuytren fait, au lit de la malade , une légère incision sur le trajet du mal; le bistouri est ensuite plongé comme pour faire une ponction , et il en sort aussitôt un flot de sang noirâtre. Mais bientôt le sang s'arrête de lui-même ; l'opérateur porte le doigt dans la tumeur, et au lieu d'un corps fibro-celluleux, il trouve une substance molle qui se laisse facilement déchirer ; cette substance avait distendu peu à peu l'os, mais n'était pas confondue avec lui. Le doigt promené dans divers endroits, lui fait reconnaître un kyste à parois osseuses , dures dans quelques parties, amincies dans d'autres:

Le lendemain , la jeune malade est conduite à l'amphithéâtre: une incision est pratiquée en dedans, sur la partie la plus déclive de la tumeur; il s'écoule environ deux onces de sang. M. Dupuytren détache avec le doigt une portion de la substance qui remplit le kyste. Pendant la journée , il ne survient point d hémorrhagie- Pour prévenir l'infection putride, le professeur recommande des injections de quinquina avec la seringue à jet continu, inventée par M. Charrière , et prescrit ensuite des gargarismes avec le miel rosat.

Dix jours après l'opération , il y avait une amélioration sensible, les parois du kyste s'étaient affaissées , la tumeur avait beaucoup diminué de volume. Si la poche continue de

4 LEÇONS DE M. DUPUYTREIC.

revenir sur elle-même , dit le professeur ; si l'enfant n'avale point la matière de la suppuration, il y a lieu d'espérer la guérison.

Les produits contenus dans ces kystes, ajoute M. Dupuytren, varient beaucoup : ils sont ou solides ou liquides. Le plus ordinairement , ils sont formés par une matière fibrocelluleuse ; mais on y trouve aussi de la sérosité , tantôt seule, tantôt unie avec une matière fibro-celluleuse , de la mucosité , de la matière adipocireuse , des hydatides , du pus mêlé avec de la sérosité ; une substance gélatiniforme , des dents, etc.

Ile Observation. — Produits solides. Un jeune homme qui se destinait à l'état ecclésiastique , et qu'on n'avait pas voulu admettre au séminaire à cause d'une tumeur volumineuse qui soulevait sa joue, se présenta , il y a plusieurs années, à l'Hôtel-Dieu. M. Dupuytren examina avec soin cette tumeur ; il s'assura que le siège était dans la branche horizontale droite de l'os maxillaire inférieur. En pressant sur les parois du kyste dont la forme était ovoïde, il sentit une légère crépitation, une sensation pareille à celle que l'on éprouve lorsque l'on froisse entre les doigts du papier, ou mieux encore , lorsqu'on presse sur un morceau de parchemin bien sec.

L'absence de toute fongosité, de toute douleur lancinante, l'état brillant de santé de ce jeune homme, son ardent désir d'être débarrassé dune maladie qui était un obstacle invincible à sa vocation, la conviction qu'il n'existait qu'un kyste à parois osseuses, toutes ces considérations réunies engagèrent M. Dupuytren à attaquer cette tumeur.

L'angle labial fut divisé largement de ce côté ; une incision fut faite le long de la branche de la mâchoire et dans l'intérieur de la bouche ; le kyste osseux ouvert , il jaillit un peu de sérosité rougeâtre, et l'on aperçut une masse fibrocelluleuse, que l'on parvint à extraire en partie avec des pinces et une airigne ; la suppuration s'empara du reste de la tumeur, et au moyen d injections répétées, la guérison fut bientôt complète. Les bords du kyste osseux se rapprochèrent peu à peu , et le malade ne conserva qu'une légère

difformité , un peu de saillie y et une petite cicatrice.

Nous avons dit plus haut qu'il pouvait exister des dents dans les kystes à parois osseuses. Le fait que nous allons rapporter et que nous devons à la bienveillance de M. le docteur Loir ne laisse aucun doute à cet égard. Ce médecin a présenté à la clinique de M. Dupuytren, un kyste osseux développé dans l'apophyse palatine de l'os maxillaire supérieur gauche, dont les parois étaient formées par les deux lames compactes de cette apophyse; la cause immédiate était évidemment une dent renversée. En effet , la dent canine gauche, au lieu de percer par sa couronne le bord alvéolaire du maxillaire supérieur correspondant , s'était ouvert un passage à la paroi interne de cet o&, et avait donné lieu à une cavité triple au moins de son volume dans le tissu diploïque de l'apophyse palatine, où elle s'était développée Comme elle l'aurait fait à l'extérieur : la racine de la dent était donc arc-boulée contre la paroi externe du bord alvéolaire.

Produits liquides. Les kystes à parois osseuses peuvent contenir des produits liquides. Voici un exemple de cette seconde espèce de kystes.

IIIe Observation. — Dans les derniers jours d'avril 1828 , la sœur d'un médecin des environs de Tours, jeune personne de vingt et quelques années , consulta M. Dupuytren pour une tumeur , grosse comme un œuf de poule , qu'elle portait dans la branche horizontale droite du maxillaire inférieur. Cette malade se croyait affectée d'un ostéo-sarcôme. M. Dupuytren l'examina ; et l'absence de tout symptôme cancéreux, tels que douleurs lancinantes, dégénération variqueuse , etc., jointe à la crépitation que l'on entendait distinctement en pressant sur les parois du kyste , le porta à mieux espérer de l'issue de cette affection et à rassurer la malade. Pleine de confiance dans les paroles de ce chirurgien célèbre , cette jeune personne réclama avec instance l'opération.

La tumeur faisait plus de saillie dansl'intérieur de labouche qu'à l'extérieur; elle repoussait la langue. Sa formation paraissait avoir été déterminée par l'extraction incomplète

6 LEÇOWS DE M. DUPCYTRE1C.

dune dent cariée. Une incision fut faite en dedans de la bouche , sur les parois du kyste , et , à l'ouverture de ce dernier , il s'échappa une grande quantité de sérosité sanguinolente. Dans le fond du kyste, on aperçut une masse solide que l'on retira au moyen de la curette , et que l'on trouva parfaitement analogue à de l'adipocire. Cette masse était sans doute due à la transformation graisseuse de quelques parties animales d'aliment, qui avaient pénétré dans le kyste par l'alvéole de la dent arrachée. Quelques injections, quelques cataplasmes sur la joue , une saignée et une diète de quelques jours suffirent à la guérison. Il n'est resté à cette malade aucune tumeur, aucune difformité.

Les causes qui favorisent le développement des kystes osseux sont en général fort obscures. Quelquefois on les a vu se manifester sous l'influence de violences extérieures. Un coup de poing a paru dans un cas avoir déterminé cette tumeur. L'extraction incomplète d'une dent cariée a été , dans l'observation que nous venons de citer, le point de départ de la maladie. Les altérations de la racine des dents donnent lieu à des kystes séreux qui se développent le plus communément dans les alvéoles des canines supérieures, et acquièrent quelquefois un très-grand volume. Nous avons vu sur l'os maxillaire supérieur une cavité très-considérable ouverte en avant et qu'on aurait prise pour le sinus maxillaire , avec lequel elle n'avait cependant aucune communication. Si l'on examine alors la dent malade , on trouve son extrémité altérée , circonscrite par un bourrelet osseux, baignant dans un liquide renfermé dans un kyste fixé , d'une part, à ce bourrelet, de l'autre au fond de l'alvéole. Ce kyste suit ordinairement la dent lors de son extraction. Reste. t- il dans l'alvéole, il occasione une suppuration qui persiste long-temps; il contient un liquide tantôt très-épais, tantôt séreux; sa surface interne est aussi lisse que celle des membranes séreuses. Dans d'autres cas, l'origine de la maladie échappe entièrement aux recherches.

Les premiers signes , dit le professeur , qui révèlent l'existence des kystes osseux , sont la gêne et la douleur. La douleur, tantôt sourde , tantôt vive, est rarement accompagnée

d'élancemens. Au bout d'un temps plus ou moins long, on voit se dessiner la tuméfaction, qui est quelquefois légère ; elle peut ne pas dépasser la grosseur dune balle, ou atteindre le volume du poing. Ce gonflement des os est dû à l'écartement de leurs lames par le corps étranger ; il en résulte quecelles-ci devenues minces et peu résistantes, cèdent sous la pression du doigt en faisait éprouver la sensation d'un morceau de parchemin bien sec, d'une feuille de papier froissée, ou mieux encore une crépitation légère que je regarde comme un symptôme pathognomonique. Ce signe mérite beaucoup d'attention. Il est arrivé dans plusieurs circonstances que des contacts trop multipliés l'ont fait disparaître en enfonçant la petite lame osseuse qui le produisait. S il y a quelque doute, on fait une ponction exploratrice : cette ponction et la crépitation sont deux symptômes qui ne laissent aucun doute sur l'existence des kystes de cette nature.

Ces tumeurs , avons-nous dit , ont leur siège dans l'épaisseur des os. On les observe dans les extrémités des os longs, dans les corps des vertèbres , le plus souvent dans les os de la face. C'est ainsi , par exemple , qu'on les voit se développer dans la branche horizontale du maxillaire inférieur, dans la branche ascendante , dans les alvéoles de l'os maxillaire supérieur, dans le sinus et dans les fosses nasales ; leur forme est assez généralement ovoïde , quelquefois oblongue ; elles peuvent être aplaties. Leur volume n'a rien de constant : il en est qui ont la grosseur d'une balle à fusil, tandis que d'autres offrent les dimensions d'un œuf de poule et quelquefois même celle du poing. Leurs parois sont formées aux dépens même des os, dans l'intérieur desquels elles sont développées.

Le diagnostic des kystes osseux , dit M. Dupuytren, exige beaucoup d habitude et d'expérience, mais la difficulté est en partie levée , lorsqu'on n'a point affaire à un ostéo-sarcôme. Il convient donc d'insister ici sur le diagnostic de ces sortes de tumeurs, et surtout d'établir les différences qui existent entre elles et les ostéo-sarcômes, avec lesquels un examen superficiel pourrait les faire confondre, et dont il est cependant si important de les distinguer.

8 LEÇONS DE M. DUPtJYTREN.

L'ostéo-sarcôme , continue M.Dupuytren, s'annonce dès le début, par des douleurs lancinantes, par une tuméfaction variqueuse, par l'altération simultanée des parties molles ou dures environnantes , par leur dégénérescence fongoide et par de nombreuses inégalités. Dans les kystes osseux , au contraire , les parties environnantes ne participent pas à la maladie; leur surface est lisse, égale, et leur accroissement tout-à-fait indolent. Les osléo sarcomes se développent avec rapidité : l'accroissement de ces tumeurs est bien moins rapide; les ostéo-sarcômes sont intérieurement traversés par des esquilles, par des fragmens osseux ; ces fragmens ne se rencontrent jamais dans les tumeurs de l'autre nature.

Quant à la crépitation, que l'on n'observe point telle que nous l'avons décrite , dans les ostéo-sarcômes , et qui est un symptôme pathognomonique des tumeurs en question, elle ressemble assez, dit M. Dupuytren , à celle que j'ai fait remarquer dans les tumeurs divisées en deux parties, dont l'une inférieure et l'autre supérieure au ligament carpien palmaire , avec cette différence que, dans ce dernier cas, la crépitation tient au choc qu'éprouvent l'une contre l'autre, en se déplaçant , les tumeurs supérieure et inférieure , tumeurs qui, pour le dire en passant, ne sont pas autre chose, selon nous, que des hydalides. A la crépitation, il faut encore ajouter la ponction explorative qui est un des précieux moyens de l'art. Nous avons donc ici trois ordres de signes à laide desquels on peut distinguer les kystes osseux des ostéo-sarcômes.

Voici maintenant les conséquences pratiques que j'ai déduites de cette distinction : 1° l'ostéo-sarcôme et les kystes osseux diffèrent essentiellement entre eux-, 2° l'ostéo-sarcôme est la dégénérescence cancéreuse de l'os ; le kyste osseux n'est que le développement de l'os , dû le plus souvent à la présence de corps fibreux semblables à ceux de la matrice; 3° lorsqu'il n'y a pas dégénérescence, on peut, par une incision, parvenir à la tumeur, l'enlever, et l'on n'a plus rien à craindre de la récidive. Il n'en est plus ainsi, lorsqu'il s'agit d'un osléo-sarcôme : c'est en vain que l'on irait au centre du

mal , que l'on extirperait même la tumeur , car on a affaire , dans ce cas, à une affection cancéreuse.

La marche des kystes osseux est généralement lente : il en est cependant qui acquièrent un grand développement en quelques mois , tandis que d'autres restent stationnaires pendant plusieurs années. Au bout d'un temps plus ou moins long, ils passent à la dégénérescence cancéreuse, surtout ceux dont les produits sont fibro-celluleux*

Les matériaux des kystes repullulent avec une extrême facilité; on les a vus se reproduire deux ou trois fois, jusqu'à ce qu'ils fussent entièrement détruits.

IVe Observation. ■ — Un jeune homme de quinze ans se présente, le 6 juillet 1832 , à la consultation de M. Dupuytren , pour une tumeur qu'il portait à la partie antérieure du rebord alvéolaire de l'os maxillaire supérieur. En l'examinant avec le doigt, M. Dupuytren reconnaît une crépitation sensible. Sur ce signe, il annonce que la tumeur est formée par un kyste à parois osseuses. Une ponction exploratrice amène au-dehors un flot de liquide. Il fait ensuite une large incision dont il est facile de comprendre la raison. Ce jeune homme avait déjà été récemment opéré. Suivant son père, il était sorti beaucoup d'eau de sa plaie, et cependant la maladie s'était reproduite. Pourquoi? Parce que la partie qui avait donné lieu à la sécrétion avait été conservée, et qu'un nouveau produit avait été en conséquence sécrété : que fallait-il faire pour empêcher une nouvelle reproduction? Détruire le kyste, en y excitant une inflammation et par suite une suppuration. C'est, en effet, ce qui aurait été pratiqué au moyen de mèches de charpie et d'injections irritantes, si ce jeune homme ne s'en était point allé immédiatement après l'opération.

Ve Observation. — En 1813, un jeune homme du même âge que le précédent , vint à l'Hôtel-Dieu pour une tumeur qu il portait à l'os maxillaire inférieur. Cette tumeur occupait tout le côté droit du corps de cet os, et paraissait s'étendre jusque dans l'épaisseur de la branche du même côté. Elle était du volume d'un œuf de dinde, dépassait la base de la mâchoire , avait déjetè fortement les dents en dedans et

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fesait de continuels progrès. On crut d'abord que c'était une exostose; mais en la palpant avec soin, on reconnaît quelle cède à la pression clans plusieurs points. M. Dupuytren se décide à l'emporter. Le petit malade plein de force et de courage sollicite instamment l'opération. On attaque la tumeur par l'ouverture de la bouche; la muqueuse est incisée au niveau de la base de la tumeur ; cette base elle-même est entamée ave,o la gouge et le maillet : une lame osseuse assez mince est divisée ; on reconnaît bientôt qu'elle forme une véritable coque qui enveloppe une tumeur d'une autre nature. Celte coque enlevée, M. Dupuytren aperçoit une substance fibreuse; il en coupe une grande partie et fait reconduire à son lit le malade trop fatigué pour supporter une opération plus longue. Les débris de la tumeur végètent très-rapidement et ne tardent pas à avoir le volume qu'elle présentait auparavant. M. Dupuytren enlève une seconde fois tout ce qui est apparent, et applique plusieurs fois le fer rouge pour détruire jusqu'aux plus petites racines. Mais bientôt il se fait une nouvelle repullulation. Le professeur se décide à une troisième opération, etcette fois, pour mettre à découvert la totalité de la base de la tumeur, il incise la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu'à l'os hyoïde; il renverse le lambeau sur le côté , arrache avec une tenelle une masse fibreuse, arrondie, lobuleuse, libre, qui remplissait une énorme caverne formée dans l'épaisseur de la branche de l'os maxillaire, et cautérise ensuite toutes les portions d'os d'où naissait la tumeur.

Le malade fut radicalement guéri : les corps fibreux enlevés dans les trois opérations avaient absolument le même aspect que ceux qu on trouve dans l'épaisseur de la matrice.

Le pronostic des kystes osseux , dit M. Dupuytren, ne présente point de gravité; tous guérissent par l'opération. Ils peuvent repulluler, avons-nous dit, lorsque les matériaux de la sécrétion n'ont point été enlevés en entier; il suffit donc d'être informé de cette tendance à la récidive pour la prévenir et la combattre. Il n'en est plus ainsi, lorsque la substance fibreuse a subi la dégénérescence cancéreuse , et que les parties environnantes participent à celte altération;

la terminaison est alors fatale. On pourrait, dans quelques cas, redouter une hémorrhagie : la ponction exploratrice fournit les moyens d'éviter cet accident, et d'y remédier lorsqu il a lieu. Si la tumeur a déterminé une difformité considérable , l'opération la plus habilement pratiquée , n'empêchera pas qu il reste des traces du mail ; mais ce léger inconvénient ne saurait être mis enbalance avec les suites de la maladie abandonnée à elle-même.

La nature des kystes osseux étant reconnue , le meilleur moyen de les guérir consiste dans la destruction du mal. Voici comment alors il faut agir : On fait, dans le plus grand nombre des cas, une ponction exploratrice pour s'assurer de l'espèce des produits contenus dans le kyste ; puis l'on pratique une incision sur le trajet de la tumeur; il convient de faire cette incision à la face interne de la bouche pour les kystes osseux de la face. Parvenu au centre du mal, on doit l'extirper, surtout lorsqu il a donné lieu à des produits solides; dans ce cas, on s est quelquefois bien trouvé du cautère actuel. C'est ainsi , par exemple , que dans la cinquième observation , le jeune homme ne fut guéri que par deux applications de fer rouge. Les effets du mal enlevés, on doit s'occuper de la cause ; car les produits tendent presque toujours à repulluler. Dans ce but, on introduit des mèches de charpie dans la plaie; on y fait des injections émoilienles ou irritantes , selon les circonstances. Ces moyens déterminent presque constamment une inflammation des parois du kyste, et par suite la destruction de la membrane qui les tapisse; les parois reviennent alors sur elles-mêmes, et la guérison est complète au bout d'un temps plus ou moins long. Dans quelques cas on est obligé de pratiquer une contre-ouverture et de placer un selon entre les deux plaies.

VIe Observation. — Un homme portait, vers l'angle de la mâchoire inférieure à gauche, une tumeur que l'on reconnut pour un kyste à parois osseuses. Pour s'assurer de ce qu'il contenait, une ponction exploratrice fut faite dansl'intérieur de la bouche sur les parois du kyste , et il sortit une matière liquide. M. Dupuytren agrandit l'ouverture , et comme on ne pouvait espérer que cette ouverture qui donnerait entrée

LEÇONS DE M. DUPUYTREH.

à la salive, aux alimens , etc. , suffirait pour la guérison , une contre-ouverture fut pratiquée en baset à l'extérieur. Les doigts purent alors pénétrer dans l'intérieur , et on distingua une matière à demi-liquide ; un séton fut placé à travers les deux plaies , et un mois après l'opération , la iumeur était réduite de moitié. Peu importait , du reste , le temps qu'elle devait mettre à disparaître tout-à-fait, l'essentiel était d'acquérir la certitude qu'elle était formée par un kyste de cette espèce et non par un ostéo-sarcôme.

L'opération terminée , on applique des cataplasmes sur la tumeur et l'on recommande la diète. 11 est souvent utile de faire une ou plusieurs saignées pour dissiper les accidens inflammatoires.

Citons un dernier fait qui offre plusieurs particularités intéressantes.

VI 1° Observation. — Une jeune femme vint, dans le mois de juillet 1828, à l'Hôtel-Dieu, pour se faire traiter d'une tumeur qu'elle avait dans l'os maxillaire inférieur. Celle-ci était ovoïde , du volume d'un œuf de poule. Son développement avait été lent, sans douleurs lancinantes, sans fongosité, sans changement de couleur à la peau ; elle faisait plus de saillie à l'extérieur, et sa position nécessitait une différence dans le mode d'opération. Comme chez les autres malades , on put s'assurer de l'existence de la crépitation : plusieurs personnes touchèrent la tumeur et perçurent ce bruit; mais le contact répété par un grand nombre de mains le fit disparaître , et la crépitation ne s'entendait plus. Sûr de l'avoir perçu, M. Dupuytren en attribua la disparition à l'enfoncement, à l'application des parois minces du kyste sur les parties contenues par suite du contact fréquent qu'on lui avait fait éprouver.

Le 11 juillet, la malade est conduite à l'amphithéâtre : un nouvel examen confirme les résultats du premier; la crépitation même , qui avait momentanément disparu , par suite de l'enfoncement des parois osseuses du kyste, est redevenue manifeste , et ce retour est sans doute dû à la force rétrograde d'élasticité de ces mêmes parois.

Une incision, longue d'un pouce environ, est faite le

long du bord postérieur du muscle masséter , mais à partir seulement de quelques lignes au-dessous de sa partie moyenne, pour éviter la lésion des vaisseaux et du nerf facial. Cette incision s'étend jusque vers l'angle de la mâchoire ; les bords de la plaie étant écartés , on aperçoit mieux encore et l'on sent avec le doigt les parois du kyste , enveloppées d'une membrane que M. Dupuytren est porté à regarder comme séreuse, et qui, au toucher, est très-douce et comme veloutée ; on ne sent, du reste, aucune inégalité, aucune fongosité la sur surface du kyste ; cette surface est lisse et égale dans tous les points ; le kyste a bien , comme on l'avait jugé , à peu près le volume et la forme d'un œuf.

Un coup de bistouri est alors donné à travers la paroi osseuse antérieure; il s'en écoule aussitôt, en abondance, une sérosité rougeâtre et sanguinolente ; on n'y aperçoit aucune substance solide. Une mèche est introduite à travers les lèvres de la plaie et du kyste , pour les empêcher de se réunir ; des injections émollienles répétées sont faites dans l'intérieur de cette poche , et des cataplasmes émolliens appliqués sur la joue. Le professeur recommande de pratiquer une saignée de bras, si, ce qui ne paraît pas probable , cette simple incision des parties molles et des parois du kyste donnait lieu à quelques symptômes locaux ou généraux , assez intenses pour devoir être réprimés.

Une fois la suppuration établie dans l'intérieur de cette poche , dit M. Dupuytren , si le pus s'y amasse et si l'ouverture supérieure ne suffit pas pour lui donner issue , une contre-ouverture sera pratiquée à la partie la plus déclive , et c'est tout ce que le malade peut attendre de plus fâcheux , pour obtenir la guérison d'une affection qu'elle a long-temps crue incurable , et dont il lui restera probablement à peine quelques traces dans un ou deux mois.

Après l'opération , cette malade n'a éprouve aucun accident : grâce à l'introduction des mèches, la plaie est restée ouverte ; et , soit par suite du contact irritant de l'air, soit par ces deux causes à la fois, une suppuration abondante s'établit à l'intérieur du kyste. A chaque injection, on voyait d'abord l'eau , poussée par la seringue , ressortir trouble et

chargée d'un pus de bonne nature ; elle finit par revenir claire et le foyer s'était complètement vidé. Une légère rougeur avec gonflement s'était manifestée sur la joue au pourtour de l'ouverture; cette rougeur n'indiquait rien de fâcheux, et n'a pas été portée au point de faire craindre une érisypéle. La malade éprouvait dans le kyste des douleurs de moins en moins vives. L'écartement des parois diminuait. Jusque là M. Dupuytren était déterminé à ne tenter aucun moyen artificiel de compression pour les rapprocher , persuadé que leur situation seule devait y suffire. En effet , pressées qu'elles étaient d'un côté par les muscles plérygoïdiens, de l'autre par le masséter, on ne pouvait guère douter que l'effort violent et soutenu de ces muscles, joint à l'inflammation suppurative de l'intérieur du kyste , ne déterminât le rapprochement de ces parois , et n'effaçât sous peu toute difformité, autre que celle que la position du kyste avait forcé de faire en dehors.

Nous n insisterons pas davantage sur les exemples propres à faire connaître les kystes à parois osseuses : ce que nous avons dit de leurs symptômes, de leurs caractères , de leur siège: et de leur traitement démontre suffisamment que ce point de pathologie, quoique encore neuf, a été savamment éclairer par notre célèbre professeur; aussi le recommandons-nous à l'attention des praticiens. L'observation révélera sans doute, un jour , de nouveaux produits; mais nous doutons qu'elle fasse connaître de meilleurs signes et un traitement plus efficace que ceux qu'il vient d'exposer.