ARTICLE II

DES KYSTES SÉREUX CONTENANT DES PETITS CORPS BLANCS APPELÉS KYSTES HYDATIQDES.

De leur diagnostic et de leur traitement.

L'histoire des kystes séreux contenant des petits corps blancs de nature hydatique, dit M. Dupuytren , était fort peu connue avant les observations rapportées par M. Cruveilhier dans son Essai surl'anatomie pathologique. Ce médecin distingué a, le premier, publié mes recherches sur ce genre de maladie , et depuis les praticiens ont eu l'occasion d'en constater l'existence un grand nombre de fois.

J'ai observé, dans les cas qui se sont offerts à moi, que ces kystes se développaient presque toujours au poignet , a sa face palmaire sous le ligament annulaire antérieur du carpe; quelquefois cependant je les ai vus au coude-pied , sous le ligament annulaire antérieur du tarse; mais dans tous les cas , je les ai rencontrés autour des synoviales et des tendons. Dans quelques circonstances rares, on les a observés au niveau de 1 olécrâne , au-dessus de l'acromion , sur la tubérosité de l'ischion et en dehors du grand trochanter.

Les coups , les chutes, les pressions , la distension et les frotlemens répétés sont les causes qui paraissent donner lieu au développement de ces kystes séreux , bien qu'il ne soit pas rare de les voir se manifester sans cause appréciable. Les chaussures trop étroites provoquent ordinairement l'apparition de ceux de la face dorsale du pied. Il faut encore ajouter les causes sous l'influence desquelles se développent les hydatides dans les autres régions, et c'est alors ou dans le genre de vie , ou dans lhumidité de l'habitation , ou dans la constitution molle et lymphatique des malades qu'il faut les chercher. Il y a quelques années , dit M. Dupuytren, j'ai

LECOHS DE M. DUrUYTRE5.

vu chez une jeune fille, à l'Hôtel-Dieu, un coup de fouet reçu sur le front, donner naissance à une tumeur enkystée que j'ouvris et dont il sortit une véritable hydatide qui la remplissait en entier. Leur accroissement est presque toujours très-lent ; ils restent souventstationnaires pendant plusieurs années.

Ir6 Observation. — M vint à l'Hôtel-Dieu , le 2 pluviôse an 12, pour une tumeurqu'il portait à la face palmaire du poignet. Il attribuait sa maladie à un effort qu'il avait fait à l'âge de douze ans, pour soulever un pavé très-lourd. Il paraît qu'à l'instant même il éprouva une douleur fort vive et une impossibilité de mouvoir le poignet. Au bout de quelques jours il se forma une tumeur qui d abord peu volumineuse augmenta progressivement pendant dix mois; elle resta ensuite stationnaire , et ne fit éprouver qu'une gêne légère.

M.... ayant pris l'état d'orfèvre se livre pendant trois ans aux travaux de sa profession ; mais craignant les progrès du mal , il se décide à entrer à l'Hôtel-Dieu. A cette époque la tumeur était située à la face palmaire du poignet ; ou plutôt , il y avait deux tumeurs , dont l'une faisait saillie audessous du ligament annulaire du carpe , l'autre au-dessus , et qui communiquaient entre elles derrière ce ligament. La pression exercée sur l'une déterminait le soulèvement de la main appliquée sur l'autre , et le déplacement de la matière contenue était sensible aux doigts par une espèce de frottement , comme si de petits corps solides eussent frappé les uns contre les autres et contre les parois du kyste.

On reconnut la communication qui existait entre ces deux tumeurs. Une compression exercée pendant deux jours sur la supérieure, fait refluer dans l'inférieure la matière contenue dans l'autre. On pratique à cette dernière une ponction au moyen du bistouri , et à laide d'une pression légère , on fait sortir une multitude de petits corps blanchâtres de diverses formes , conoïdes, cylindroïdes , lenticulaires ; les plus gros avaient le volume d'un gros pépin de poire ; les plus petits , celui d'un grain de millet; tous présentaient une surface lisse.

Cette petite opération eut les suites auxquelles on devait s'attendre ; la suppuration s'établit , d'abord de mauvaise qualité , puis de bonne nature , et fut suivie d'une cicatrisation complète. Mais cette guérison n'était que temporaire: la tumeur enkystée n'avait été que vidée ; le kyste existait avec la même vitalité , la même aptitude à l'exhalation. On n'avait rien fait pour exciter dans ses parois une inflammation; aussi la tumeur ne tarda-t-elle point à se reproduire.

Le malade, alors âgé de vingt-six ans, ne pouvant plus continuer son état, entre une seconde fois à l'Hôtel-Dieu , le 12 mars 1813. La tumeur présentait les caractères précédemment indiqués ; les circonstances commémoraiives faisaient assez connaître sa nature.

Deux jours après l'admission du malade , M. Dupuytren fait une ponction au-dessus du ligament annulaire: il s'écoule d'abord un peu de sérosité. Une sonde de femme , introduite avec effort entre les tendons fléchisseurs rapprochés , amène un petit corps blanc , semblable à un pépin de poire dépouillé de sonépiderme ; on croit même y apercevoir des mouvemens. Le lendemain , M. Dupuytren agrandit en haut et en bas la ponction de la veille ; aussitôt s'échappe une multitude de petits corps semblables à ceux déjà obtenus. Sur une sonde cannelée, dirigée du côté de la main, on pratique une contre-ouverture qui sert à passer un séton enduit de cérat.

Deux heures après l'opération , il survient un frisson qui est suivi de chaleur et de sueur; le pouls est fort, développé; la nuit est mauvaise. Le lendemain , la suppuration est déjà formée ; il y a de la tuméfaction. On prescrit des cataplasmes émolliens et une diète rigoureuse. Le troisième jour , la tuméfaction augmente ; le pus s'amasse au-dessus et au-dessous des ouvertures. Les pansemens sont renouvelés deux fois le jour , et secondés de la compression expulsive , qui chasse avec le pus des corps blancs parfaitement distincts et conservés. — -Le cinquième jour , un abcès, qui s'était formé sur le dos de la main, est ouvert avec l'instrument tranchant. — Le sixième jour , ouverture de deux autres abcès , situés , l'un sur le trajet de l'artère radiale , l'autre sur l'éminence 3 3

18 1EÇ0KS DE M. DUPUYTftEN.

hypolhénar. — Le huitième jour, tremblement très-fort après le pansement ; une chaleur interne lui succède. Bientôt la langue se couvre d'un enduit jaunâtre ; le pouls est très-accéléré , la chaleur brûlante ; la figure s'altère, devient grippée; le malade est triste, se désespère ; le gonflement de la main est très-considérable, le pus très-abondant, fétide; le moindre mouvement est douloureux et produit une crépitation qui fait craindre l'altération des ligamens et la carie. Ces symptômes terribles continuent avec la même intensité pendant une quinzaine de jours. Au bout de ce temps , ils se calment ; la fièvre diminue , ainsi que le gonflement et la suppuration; le malade peut se lever, se promener; l'appétit et les forces reviennent peu à peu; les ouvertures qui s'étaient arrondies en cul-de-poule comme l'orifice externe des fistules, cessent de fournir autant de pus; quelques-unes se ferment, d'autres résistent plus longtemps ; un abcès se forme encore sur le dos de la main ; mais enfin tout se cicatrise , les forces se rétablissent , et à sa sortie, le malade pouvait fléchir et étendre les doigts et le poignet.

Avant l'accident grave qui survint après la seconde ouverture, M. Dupuytren avait fait conduire le malade chez M. Bosc. membre de l'institut. Là, on fit sortir sept à huit de ces corps. Examinés à une forte loupe, ils ne parurent point se mouvoir. Placés entre deux verres fortement serrés , ils se réduisirent en une membrane transparente , laquelle , vue soit à l'œil nu , soit au microscope , ne présenta ni bouche , ni suçoirs. Une fois cependant M. Bosc crut en apercevoir; mais il dit que c'était une tache produite par un défaut du verre. L'expérience lui ayant appris qu'un état de demi-dessiccation est très-favorable à la découverte de celte bouche ou suçoir , il répéta ses observations et obtint le même résultat. Il en conclut que ce n'étaient pas des hydatides, mais probablement des débris de tissu cellulaire graisseux nageant dans la sérosité. M. Duméril , qui désira avoir à sa disposition quelques uns de ces corps , les soumit aux mêmes essais, et obtint le même résultat.

11 est facile de se convaincre que ces savans étaient dans

l'erreur. En effet , ces corps ne tachent point les substances avec lesquelles ils sont en contact. Quand on les comprime long-temps entre deux morceaux de papier brouillard , ou dans un morceau de soie claire , on n'aperçoit aucune apparence de graisse sur ces objets. D'ailleurs ces deux naturalistes étaient forcés d'y admettre une indépendance individuelle apparente. Ces considérations et l'examen attentif de ces petits corps qui ont une forme à peu près constante et une structure lamelleuse très-visible, mont portéà penser qu'ils avaient un mode de vie distinct de l'être dans lequel ils se développent; en un mot , qu'ils constituent de véritables hydatides. S ils n'étaient pas organisés, comment pourraient-ils se conserver intacts pendant plusieurs jours au milieu de la suppuration. J'ajouterai que je crois avoir aperçu des mouvemens dans plusieurs de ces corps.

Lorsqu'on les examine après l'ouverture artificielle de la tumeur , on trouve qu'ils sont blanchâtres , opalins, transparens, plissés dans le sens de leur diamètre longitudinal, formant des espèces de poches , dont une des extrémités est terminée par un cul-de-sac large et arrondi, 1 autre par une espèce de col de bouteille , rétréci en forme de suçoir; ils sont évidemment composés de lames superposées et imitent assez exactement des pépins de poire : tantôt ils sont cylindroïdes, tantôt conoïdes , quelquefois lenticulaires. Leur consistance est comme cartilagineuse. Les uns sont plus petits, les autres plus gros. Ils paraissent passer par plusieurs phases avant de parvenir à leur entier développement : on croit avoir trouvé une cavité dans leur inté* rieur. Ces corps blanchâtres sont entourés par un kyste mince , lisse , jaunâtre et séreux , contenant de la sérosité transparente.

Les symptômes qui révèlent la présence de ces tumeurs sont d'abord le lieu d'élection et leur forme. Nous ne dirons rien du premier de ces signes, nous en avons suffisamment parlé. Leur forme les a fait comparer à une espèce debissac. En effet, en quelque lieu qu'elles se soient développées , elles sont constamment divisées en deux parties plus ou moins égales. Si l'on presse alternativement sur l'une ou

l'autre moitié de ces tumeurs , en cherchant à faire passer le liquide de l'une dans l'autre, on perçoit distinctement une crépitation, un bruissement , une sorte de frottement particulier assez analogue à celui que produiraient des grains de riz à demi-cuits , qu'on ferait passer alternativement d'une poche dans la poche opposée ; ou bien encore au bruit d'une chaîne à petits anneaux, enveloppée dans une bourse de peau , dont on presserait les chaînons l'un contre l'autre, à travers les parois de la bourse. Cette sensation est le symptôme pathognomonique de cette affection. Lorsqu'on l'éprouve, on peut proclamer d'avance la nature de la tumeur. Appelé , il y a quelques années , continue M. Dupuytren, auprès d'un malade qui avait une tumeur à la partie antérieure du poignet , je reconnus ce signe , et aussitôt je déclarai qu'elle contenait de ces petits corps blancs, que je regarde comme des hydatides. Plusieurs personnes de l'art qui se trouvaient auprès du malade, considéraient mon diagnostic comme un peu hasardé; on décida néanmoins que la tumeur serait ouverte. Le jour fixé pour cette opération , j'apportai une petite fiole pour recueillir ces corps et en faire l'analyse. Cette précaution excita l'hilarité des praticiens qui n'avaient point partagé mon opinion. A peine l'ouverture fut-elle terminée, que la sortie d'une grande quantité de ces petits corps blancs vint confirmer le diagnostic.

Ordinairement indolores, sans changement de couleur à la peau, à moins que celle-ci ne soit, par une cause quelconque, secondairement enflammée , ces tumeurs peuvent acquérir et acquièrent en effet fréquemment un volume assez considérable pour gêner la liberté des mouvemens de 1 articulation qu'elles avoisinent, pour s'opposer quelquefois entièrement à ces mouvemens , empêcher les malades d exercer leur profession et les forcer par là à en demander la cure.

11° Observation. — Dans le courant de l'année 1829 , un homme vint consulter M. Dupuytren , pour se faire traiter d une tumeur qu'il portait à la partie antérieure de l'articulation du poignet. Cette tumeur dure, rénitente , et du vo-

Iume d'un œuf de pigeon , faisait saillie, d'un côté, au-dessus , et de l'autre , au-dessous du ligament annulaire antérieur du carpe. Aucun changement de couleur n'existait à la peau , et il n'y avait encore aucune espèce d'engorgement dans les parties environnantes.

M. Dupuytren, se fondant sur la position de la tumeur , sur sa division en deux parties communiquant l'une avec l'autre , et spécialement sur la sensation de frottement qu'il éprouvait , lorsqu'il cherchait à obtenir la fluctuation, diagnostiqua un kyste hydatique contenant une grande quantité de corps blanchâtres. Une ponction ayant été faite avec le bistouri dans la tumeur inférieure, il en sortit un jet de sérosité et un nombre considérable de corps blanchâtres, les uns arrondis , les autres fort alongés , et de la forme et du volume d'un pépin de poire. Une sonde cannelée introduite dans cette incision, passa sous le ligament annulaire antérieur du carpe , et une contre-ouverture fut faite à la partie inférieure de lavant-bras. Celte seconde incision donna encore issue à de la sérosité et à quelques petits corps. Une mèche de linge fut placée dans les ouvertures , pour déterminer l'inflammation de la poche séreuse , sa suppuration et son agglutination. Une petite artère ayant été ouverte au poignet, M. Dupuytren recommanda de ne la lier ou de ne la comprimer que lorsque deux ou trois palettes de sang se seraient écoulées ; il conseilla en outre les bains émolliens , fréquens, et l'application de nombreuses sangsues aussitôt que des symptômes un peu violens d'inflammation se seraient manifestés.

Ainsi que le professeur l'avait prévu, la période inflammatoire fut intense ; mais un traitement antiphlogistique énergique en eut bien promptement triomphé. Au bout d'un mois , tous les accidens s'étaient dissipés ; il ne restait qu'un peu de raideur dans l'articulation.

Le diagnostic de ces kystes a souvent été une source d'erreurs pour les praticiens. Ainsi , ils ont été pris quelquefois pour des tumeurs blanches ou des abcès chroniques. Il existe cependant des moyens de ne point se méprendre sur cette altération : c'est d'avoir égard 1° à leur situation a la partie

antérieure du poignet, ou au coude-pied , 2° a leur forme en bissac , mais surtout 3° à la crépitation que nous avons indiquée. Une fois le diagnostic établi, quels sont les moyens curatifs de cette maladie?

L'expérience , dit M. Dupuytren, m'a convaincu de l'inutilité des moyens externes, tels que douches, bains, frictions , etc. , dans le traitement des tumeurs enkystées ; tandis que leur efficacité m'a paru souvent évidente dans celles qui ne sont point enkystées. L'ouverture du kyste , la suppuration de ses parois , telle est, dans le premier cas, la seule médication qui puisse amener la guérison. Mais , dans les tumeurs de cette nature , quelque peu développées qu'elles soient , ces deux moyens ne sont pas toujours sans danger. Plusieurs malades chez lesquels j'ai ouvert et fait suppurer ces tumeurs , ont éprouvé de graves accidens. Quelques-uns même ont succombé à une inflammation qui s'est propagée à la main et à l'avant-bras.

IIIe Observation. — Un charpentier, âgé de trente-cinq ans , se fit, en décembre 1812 , au poignet droit, une entorse dont il guérit très-bien. Deux ou trois mois après, il reconnut une petite tumeur à la paume de la main droite , audessous du ligament annulaire du carpe , et bientôt après , une autre au-dessus de ce ligament. D'abord peu volumineuses et peu incommodes , elles s'opposèrent bientôt au libre exercice des mouvemens , qu'elles rendirent enfin presque impossibles. Ne pouvant continuer son état , ce charpentier vint consulter M. Dupuytren, le 7 juin 1814. Au seul siège de cette tumeur , sa nature est reconnue. Le toucher la confirme. Le lendemain , une incision est pratiquée sur chaque tumeur : comme dans les observations précédentes , une foule de petits corps blanchâtres s'échappent aussitôt ; les aponévroses de la main et de lavant-bras sont débridées au moyen du bistouri boutonné , afin de prévenir l'inflammation avec étranglement : un séton est destiné à enflammer les parois du kyste ; un cataplasme émollient a modéré l'inflammation. Les douleurs sont très-vives le soir et la nuit qui suivent l'opération; elles augmentent avec le gonflement, les deuxième , troisième, quatrième jours; un

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pus grisâtre , floconneux s'écoule par la plaie : on enlève le séton le cinquième jour : l'inflammation s'étend au bras et jusque dans le creux de l'aisselle. Les symptômes généraux sont des plus fâcheux. Le huitième jour , on incise les lambeaux aponévrotiques gangrenés ; on ouvre un abcès formé entre le premier et le deuxième métacarpiens ; une compression expulsive chasse le pus qui formait des fusées le long de lavant-bras et de la main. Les dixième et onzième jours, Frissons avec claquement des dents , qui dure dix minutes; pus extrêmement fétide , faiblesse générale qui résiste aux toniques les plus puissans : mort le quinzième jour de l'opération.

L'expérience d'abord , et le raisonnement ensuite , m'ont prouvé , ajoute M. Dupuytren, que , lorsqu'on se décide à faire 1 ouverture de ces kystes, on doit pratiquer une incision large sur chaque moitié de la tumeur. II suffit, en effet, de se rappeler la disposition analomique des parties. Au coudepied, mais surtout à la face palmaire du poignet, les kystes sont développés sous des aponévroses, au milieu de tendons, des vaisseaux , de nerfs nombreux, au milieu d'un tissu cellulaire fibreux. Dès lors , si l'on n'a fait qu'une petite ouverture , le gonflement, produit par l'inflammation suppura tive des parois du kyste, détermine presque constamment un étranglement; celui-ci se propage plus ou moins aux parties environnantes, le long des gaines fibro-celluleuses qui revêtent les vaisseaux et les tendons , soit dans la paume de la main , soit dans lavant-bras et le bras. De là , de nombreux foyers de suppuration , de nombreuses fusées , quelquefois une inflammation phlegmoneuse de tout le membre, et enfin la mort , comme nous l'avons vu dans l'observation précédente. On évite, au contraire , à coup sûr, la cause la plus fréquente de ces inflammations , en ayant le soin d'ouvrir à la fois et par une large incision , les deux moitiés du kyste ; aucun étranglement ne saurait alors avoir lieu , linfîammation suppuralive s'établit et se termine le plus souvent sans accident.

Ces incisions pratiquées, le liquide sorti et le kyste débarrassé de ces corps opalins qui peuvent être fort nom-

LEÇONS DE M. DUPUYTRE5.

breux, une mèche de charpie doit être introduite entre les lèvres de chaque incision. J'ai quelquefois, dit M. Dupuytren , passé un selon de l'une à l'autre ouverture; mais j'ai renoncé à l'emploi de ce moyen, que je crois inutile et dangereux. Il suffit, en effet , que les lèvres de la plaie soient tenues écartées, et qu'on s'oppose ainsi à leur adhésion, pour que les parois du kyste s'enflamment , suppurent et soient éliminées. Le séton introduit dans le foyer, a l'inconvénient d'exciter une inflammation trop vive et qui peut alors se propager au loin avec plus de facilité ; cette inflammation peut aussi se communiquer dans l'intérieur de l'articulation, et donner lieu par là à la production dune ankylose. Le séton ne serait qu'inutile, qu'il conviendrait d'en rejeter l'emploi : on doit y renoncer avec d'autant plus de raison qu'il peut devenir dangereux.

L'incision et la suppuration du kyste sont donc les seuls moyens d'obtenirla guérison de ces tumeurs. Si leur position ne rendait pas déjà cette extraction difficile , il suffirait de savoir que ces kystes adhèrent fortement , par leur face externe et dans toute leur circonférence, aux parties voisines, pour qu'il ne fût pas permis de concevoir l'idée de les extirper en totalité. Mais puisque la suppuration du kyste n'est pas toujours sans danger, et que, malgré les règles que j'ai établies sur l'étendue à donner aux incisions, sur les moyens d'éviter les accidens consécutifs, ces accidens sont encore à craindre et peuvent exposer la vie des malades; puisque, d'un autre côté , ces tumeurs sont constamment indolores et n'offrent d'autre inconvénient que celui de gêner les mouvemens articulaires, on ne doit avoir recours à l'opération , que lorsque le volume de ces tumeurs , devenu fatigant poulies malades , les gêne au point de s'opposer au libre exercice de leur élat. Dans le cas contraire, le chirurgien consulté pour celle affection , doit engager le palient à vivre avec son mal; et s'il désire absolument en être débarrassé par l'opération , il est de son devoir de le prévenir des risques qu'elle peut lui faire courir. Lorsqu'elle a été pratiquée, on doit s'atlachcr à contenir l'inflammation dans de jusles bornes; et, quand elle devient trop intense , il faut déployer avec vigueur l'appareil des moyens anliphlogisliques.