GRENOUILLETTE

celui d'une amande. Forestus en a observé deux qui avaient au moins la grosseur d'une noisette. J. L. Petit en a retiré un qui ressemblait à une olive ; et Lieutaud, chirurgien d Arles, en a extrait dont la forme et la grosseur étaient comparables à un œuf de pigeon. Lafaye, dans ses Notes sur Dion is , rapporte qu'un chirurgien trouva, dans une grenouillette , huit onces, au moins, de matière lithique. Enfin Louis nous dit que Leclerc retira environ une livre de substance sablonneuse que contenait une tumeur de même genre dont une religieuse des Annonciades était affectée.

En général, les signes de la grenouillette sont assez clairs pour qu'un esprit attentif et observateur reconnaisse de suite la maladie. C'est une tumeur molle, blanchâtre, régulièrement arrondie ou oblongue, située sous la langue, offrant de la fluctuation, sans douleur , rougeur ou autres phénomènes d'inflammation , cédant un peu sous le doigt , et revenant bien vite à sa première forme lorsque la pression vient à cesser. D'abord à peine sensible , puis prenant peu à peu de l'accroissement, communément son volume n'excède pas celui d'une noix ou d'un œuf de pigeon; dans quelques cas on l'a vue acquérir celui d'un œuf de poule.

En prenant du développement, la tumeur refoule la langue en arrière , déplace ou déracine les dents, altère la voix , gène ou empêche 1 articulation des sons, s oppose à la succion chez lesenfans, et à la mastication ou à la déglutition chez les autres personnes. Elle déprime ou écarte toutes les parties avec lesquelles elle se trouve en rapport ; enfin , celte tumeur finit par devenir apparente au dehors et par se prononcer sous la mâchoire et à la partie antérieure du cou.

La cause et la nature de la maladie étant bien connues, il devrait paraître facile d'arriver à sa guérison, et cependant l'histoire de l'art nous démontre que le but n'est que très-rarement et très-difficilement atteint. Laponction de la tumeur par sa partie située dans la bouche, est le moyen le plus généralement mis en usage : un bistouri à lame étroite,une lancette ou un troisquarts, sont les inslrumens employés à cette opération. Si l'humeur est limpide, peu visqueuse ou consistante, s il

n existe point de concrétions , cette espèce de paracentèse 3 21

16i2 LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

pourra procurer l'évacuation du liquide contenu dans la tumeur, et donner au malade un soulagement de courte durée; car peu après l'opération, l'ouverture se ferme, la salive s'accumule de nouveau , et la tumeur reparaît . J. L. Petit rapporte une observation où la ponction avec le trois-quarts fut réitérée dix fois, sans que, par cette méthode, on ait pu parvenir à faire disparaître la maladie.

\lincision ou \a ponction peut se faire sur le point de la tumeur qui proémine dans la bouche ou vers la partie antérieure et supérieure du cou. Ce dernier lieu a été regardé comme ma! choisi , et beaucoup de praticiens ont pensé que la tumeur ouverte au dehors pouvait être suivie d une fistule intarissable. Une observation empruntée à Muys a été citée presque par tous les écrivains pour démontrer le vice de ce mode d'opérer. Cependant le fait communiqué par Leclerc, chirurgien à Saint-Vinox , à l'Académie royale de chirurgie, semblerait prouver que les craintes d'une fistule salivaire à l'extérieur ne sont pas fondées. Leclerc fit la ponction sous le menton et agrandit l'ouverture avec le bistouri : beaucoup de liquide et de matière sablonneuse sortirent pas l'ouverture, et des pansemens méthodiques achevèrent la guérison en peu de temps. Mais ce résultat même donne à penser que Leclerc a eu à traiter plutôt un kyste rempli de sérosité, qu'une véritable grenouillette ; car la ponction n'aurait pu procurer qu'une guérison temporaire , et la maladie aurait dû reparaître , si elle avait eu son siège dans le conduit excréteur d une glande salivaire.

En effet, le résultat qu'on doit chercher à obtenir n'est pas seulement de vider la tumeur après l'avoir ouverte, mais encore d'empêcher une nouvelle accumulation de liquide, et pour cela , il faut conserver l'ouverture béante. Ce but désirable est plus souvent atteint par le cautère actuel que par tout autre moyen ; cependant celui-ci n'est pas infaillible, et l'expérience nous l'a démontré, comme elle l'avait déjà prouvé à Sabatier et à plusieurs autres chirurgiens célèbres. 11 est étonnant, à la vérité , qu'une ouverture pratiquée sur une poche distendue par un liquide qui y afflue sans cesse, soit insuffisante , et que 1 écoulement continuel de ce liquide ne

GRENOMLLETTE. 16â

soppose pas à l'occlusion de celte ouverture. C'est cependant un fait constaté , et ce fait semblerait prouver que dans la formation et l'entretien des fistules , il y a quelque chose de plus que l'écoulement d'un liquide, puisque la plaie simple ou avec perte de substance et le flux: continu de la salive, ne peuvent pas produire une fistule du canal dit de Warthon > fistule par laquelle la grenouillette serait détruite ; ou bien le retour de la tumeur, après que l'ouverture en a été faite, indique l'existence d'un kyste séreux, plutôt que celle d'une ranule formée par la dilatation des canaux excréteurs d'une glande salivaire.

Sabatier et , avant lui , le célèbre Louis, ont obtenu la cure de quelques tumeurs du genre de celles qui nous occupent , en plaçant dans l'ouverture avec perte de substance faite aux parois du sac , des mèches, des tentes de charpie, des portions de bougie ou de fil de plomb, qu'on retirait chaque jour pour permettre l'écoulement du liquide accumulé dans la poche.

Tout ce que nous venons de dire sur la ponction , soit qu'on se borne simplement à elle, soit qu'après l'avoir faite on place temporairement des corps étrangers, démontre que tous ces moyens ne peuvent appartenir qu'à une cure palliative , et qu'ils sont conséquemment insuffisans. On doit en dire autant de l'incision; car l'étendue et la direction donnée à l'ouverture ne peuvent rien faire dans cette circonstance ; et l'on sait qu'une plaie grande ou petite guérit de la même manière, et souvent sans aucune différence, pour le temps, que la cicatrisation met à s'opérer.

^excision d'une partie des parois de la tumeur a été proposée et exécutée ; mais dans beaucoup de cas elle en a seulement différé la récidive sans s'opposer efficacement à son retour. La perte de substance rendait la cicatrisation plus lente, mais elle arrivait nécessairement comme dans la simple incision. Cette excision doit être faite lorsque la tumeur est d'un volume considérable, et que ses parois sont épaisses, fermes et résistantes. La lésion de nerfs ou de vaisseaux importans n'est pas à craindre, et lesastringens suffisent presque toujours pour arrêter la légère effusion de sang qui survient.

LEÇONS DE M. DBPUYTRE5.

II n'en est pas de même de Xextirpation. On y a songé , sans cependant oser la tenter ; la crainte d'intéresser des nerfs ou des vaisseaux sanguins essentiels a arrêté les hommes de l'art. Quel but aurait pu atteindre cette opération? Si Ion ne faisait qu'enlever la tumeur, on entreprendrait une opération difficile et délicate, sans être certain d'empêcher la maladie de reparaître. Il faudrait donc, dans cette extirpation, comprendre la glande elle-même. Nous ne sachions pas qu'elle ait été faite , et nous ne pensons pas que raisonnablement une telle opération doive être pratiquée.

la'itijection d'un liquide irritant dans la poche qu'on aurait vidée, pourrait-elle procurer la guérison par l'inflammation et l'adhérence des parois du kyste ? Mais alors on rendrait inutiles les fonctions de la glande; le liquide qu'elle continuerait à sécréter, ne trouvant plus d'issue , distendrait graduellement les ramifications des conduits excréteurs logés dans les interstices des lobules composant sa substance , et pourrait déterminer une tuméfaction suivie de vives douleurs, d'inflammation , de suppuration, de fistule au dehors; enfin, 1 inflammation occasionée par le liquide irritant pourrait s'étendre à la langue , au larynx et aux autres parties voisines. En résumé , si la maladie a réellement son siège dans les canaux extérieurs des glandes salivaires, le traitement par 1 injection n'est pas rationnel et ne peut pas être proposé; si au contraire la ranule n'est qu'une tumeur enkystée, contenant un liquide séreux ou albumineux, l'injection peut avoir des résultats avantageux.

Le cathètérisme des canaux excréteurs des glandes sousmaxillaires est difficile ; et comme la grenouillette tient moins au resserrement de ces conduits qu à leur oblitération par des corps étrangers renfermés dans la tumeur, ou par l'effet d'une inflammation, il nous semble que l'emploi de petites sondes ou de bougies est entièrement inutile.

L usage de la cautérisation remonle aux premiers temps de la médecine dogmatique. En parlant de lhypoglosse, Hippocrate recommande de placer sur la tumeur une éponge imbibée d'un liquide chaud et émollieut; lorsqu'il existait du pus, il faisait une incision, et quelquefois il attendait que

GREROUILLETTE. 165

l'ouverture se fît spontanément, puis il cautérisait avec le feu. Celse se contentait d'ouvrir la tumeur si elle était petite; dans le cas contraire , il portait l'instrument plus profondément, puis, saisissant de chaque côté les lèvres de la plaie, il isolait le kyste de toutes parts et l'enlevait , en ayant grand soin de ne léser aucun vaisseau. Fabrice d'Aquapendente , qui a presque toujours pris Celse pour guide, n'a cependant emprunté de lui que l'incision. Nous avons démontré que ce moyen n'est que palliatif. Marc-Aurèle Séverin et Tulpius recommandent l'usage du cautère actuel , mais seulement , suivant ce dernier, lorsque la tumeur est dure et que ses parois sont fort épaisses. Si la matière est liquide , ce qu'on reconnaît parle toucher, il veut que l'on se contente de faire une légère excision. Ambroise Paré donne le même conseil , et dit qu'on doit ouvrir la tumeur avec un fer rouge.

Les acides ont été présentés comme préférables au cautère actuel, à l'incision et à l'extirpation; mais on se trouve arrêté par la crainte de ne pouvoir limiter l'action du caustique, d'étendre trop loin la désorganisation et de détruire le canal de Warthon lui-même. Camper dit avoir réussi en ouvrant largement la tumeur et en la touchant ensuite avec la pierre infernale; mais il avoue qu'il a été souvent obligé de faire, à plusieurs reprises, cette cautérisation.

Il résulte donc de l'exposé qui précède, que les indications curatives de la ranule , consistant à pratiquer une issue au liquide qu'elle contient, et h s'opposer à l'occlusion de cette ouverture pour empêcher le retour de la maladie , ont été connues de la plupart des praticiens qui ont écrit sur cette matière, mais qu'aucun d'eux n'a touché au but. Nous avons vu que toutes les méthodes usitées dont nous venons de faire l'histoire, sont plus ou moins défectueuses, soit par leurs difficultés, par la frayeur ou les douleurs qu'elles causent aux malades , soit surtout parce qu'elles ne produisent qu'une cure momentanée, et que la maladie reparaît après un certain laps de temps. Il était réservé à M. le professeur Dupuytren de découvrir un moyen simple dans son exécution et sûr dans son effet, qu'il a déjà eu l'occasion d'employer nombre de fois avec succès, et que nous allons, faire connaître.

LECORS DE M. DUPUYTREIT.

Ce chirurgien célèbre pense que le moyen le plus sûr d'obtenir laguérison radicale de la grenouillelte, serait de maintenir constamment l'ouverture faite à la tumeur, à l'aide s d'un corps étranger introduit et laissé à demeure dans le kyste ; par conséquent d'agir ici comme il agit avec tant de succès, depuis plus de vingt ans, contre la fistule lacrymale. Pour parvenir à ce but, il fit confectionner un petit instrument composé d'un cylindre creux, par lequel devait s'écouler la salive. Ce cylindre avait quatre lignes dans sa longueur et deux environ dans sa largeur. Il était terminé à chacune de ses extrémités par une petite plaque ovoïde, légèrement concave sur la face libre , convexe sur la face adhérente au cylindre, et regardant celle de l'autre extrémité , lune de ces petites plaques devant se trouver placée dans l'intérieur de la poche, et l'autre correspondre au dehors, c'est-à-dire dans la cavité de la bouche. Pour donner une idée de ce petit instrument, nous le comparerons à ces boutons à deux têtes, retenus ensemble par une tige intermédiaire , dont les gens de la campagne se servent encore pour attacher quelques parties de leurs vétemens. Il peut être fait en argent, en or ou en platine; mais ce dernier métal paraît être le plus convenable, parce qu'il se laisse moins facilement attaquer et altérer par les fluides animaux. M. Dupuytren l'employa pour la première fois sur un jeune militaire affecté d'une grenouillette, dont voici l'histoire :

Ire Observation. — Duchâteau , âgé de vingt-quatre ans, ex-tambour de la garde impériale, d'une petite stature, d'un tempérament bilieux, portait sous la langue, depuis trois ans, une petite tumeur. Elle s'était accrue lentement sans aucune espèce de douleur, mais elle gênait beaucoup les mouvemens de la langue. Désirant en être débarrassé , il vint à 1 Hôtel- Dieu le 14 octobre 1817. On voyait sur les parties latérales du frein de la langue, une petite tumeur oblongue, demi-opaque, affectant la direction du canal de Warthon et paraissant produite parla dilatation du conduit excréteur de la glande sous-maxillaire. Différens moyens avaient été employés, mais ils n'avaient fait disparaître que momentanément la maladie. Quelques praticiens avaient incisé la tumeur pour évacuer

GREKOCILLETTE. 1 67

le liquide qu'elle renfermait ; d'autres avaient pratiqué lexcision ; enfin, on avait cautérisé les bords de l'ouverture : mais la maladie revenait après un temps plus ou moins long.

M- Dupuytren pratiqua l'opération delà manière suivante : une ouverture est faite à la poche avec des ciseaux courbés sur le plat; il s'en écoule une liqueur limpide, inodore, visqueuse et filante. Avec des pinces à disséquer l'opérateur saisit le petit instrument et l'introduit dans l'intérieur de la tumeur par l'ouverture qu'il venait de pratiquer, de manière à ce qu'une des plaques fût libre dans la bouche. Dés ce moment la tumeur s'affaissa en peu de jours , l incision se cicatrisa sur le cylindre de l'instrument , et quinze jours après l'opération, Duchâteau, parfaitement guéri, sortit de l'hôpital. Il pouvait manger, parler, faire exécuter tous les mouvemens possibles à sa langue sans éprouver aucune gêne.

M. Dupuytren ayant reconnu que cet instrument offrait de légères imperfections, lui fit subir quelques changemens. La petite plaque située à l'extérieur était trop large, son bord relevé irritait la face inférieure de la langue qui portait continuellement dessus. Le bord des plaques fut donc courbé en sens contraire, de manière à ce que leur concavité se regardât; on diminua leur largeur, et de rondes qu'elles étaient on les rendit elliptiques. Le professeur remarqua aussi que le canal du cylindre était inutile, parce que la salive peut passer tout aussi bien entre la circonférence de ce dernier et les lèvres de l'ouverture, et que, d'ailleurs, les alimens s'amassant dans son intérieur , l'obstruent bientôt et finissent par l'oblitérer; enfin on diminua la grosseur, ainsi que 1 étendue du cylindre, ce qui porta ses dimensions à trois lignes de longueur sur une ou une et demie de grosseur. Du reste on conçoit que les dimensions en longueur doivent être proportionnées à l'épaisseur des parois du kyste. Dans l'observation suivante, recueillie par M. le docteur Marx et jointe au mémoire précité de M. Breschet, ce petit instrument n'avait pas encore subi toutes les modifications que nous venons d'indiquer. Le succès n'en a pas moins été complet.

IIe Observation. — Vincent Tellier, âgé de vingt quatre

ans, vint à lHôtel-Dieule27 octobre 1820, portant, depuis plusieurs années, sur le côté gauche du filet de la langue, une tumeur ovoïde dont le grand diamètre était étendu d'avant en arrière entre la partie latérale gauche de la langue et la face interne de l'os maxillaire inférieur. Son volume était celui d un petit œuf de poule. Elle rendait difficile la prononciation , la mastication et la respiration.

Le professeur la saisit avec des pinces, la souleva, et, formant un pli, lincisa avec des ciseaux courbés sur le plat. Aussitôt il s écoula en abondance un liquide muqueux, filant et incolore ; ses parois s'affaissèrent. Par l'ouverture on introduisit l'une des extrémités de linstrument , composé de deux petites plaques elliptiques de cinq à six lignes, unies entre elles par une tige. Celle-ci étant creuse, son canal ne tarda pas à être oblitéré par les alimens qui s'y introduisaient. Le malade revint à la consultation le 8 novembre suivant, onze joursaprès l'opération : la salive passait facilement entre les bords de la plaie et l'instrument. Celui-ci ne gênait ni la mastication ni la prononciation, et le malade n'avait pas même la conscience de sa présence. Quelques mois plus tard, Tellier revint à l'Hôtel-Dieu consulter M. Dupuytren pour un embarras gastrique : 1 instrument ne s'était pas dérangé et la tumeur n'avait pas reparu.

Déjà plusieurs exemples d un succès complet ne laissaient plus aucun doute sur 1 efficacité de cette méthode de traitement imaginée par M. Dupuytren. Le fait, suivant , dont l'histoire est encore due aux travaux de M. le docteur Marx, vint lui donner une nouvelle sanction, en fournissant au professeur un point de comparaison par l'emploi de deux méthodes différentes sur un même individu portant deux tumeurs de ce genre, indépendantes l'une de l'autre.

IIIe Observation. — La femme Pic, âgée de quarante trois ans, vint à la consultation publique de l'Hôtel-Dieu , le 5 juillet 1824. Elle portait une tumeur molle , de la grosseur d un petit œuf de poule, de chaque côté du filet de la langue. La voix était altérée, la respiration et la déglutition difficiles ; le toucher fit reconnaître que ces deux tumeurs ne communiquaient pas entre elles, 11 y avait trois mois que , sans

GRENOtJILLETTE. 169

cause connue , ces tumeurs s'étaient développées. Un médecin les ouvrit trois fois ; toujours un liquide visqueux , transparent , s'en écoula ; mais trois fois aussi elles se reformèrent.

M. Dupuytren profita de la nature de ce fait pour établir un point de comparaison entre sa méthode et la simple incision. En conséquence , il opéra le côté droit en introduisant son instrument , et se contenta d'inciser largement la tumeur du côté gauche. Celle-ci ne tarda pas à se reformer, et le professeur l'ayant opérée comme l'autre , eut la satisfaction de voir la malade guérir parfaitement. Elle s'est présentée depuis à l'Hôtel-Dieu, et l'on put s'assurer que la guérison ne s'était pas démentie.

Le fait que nous allons rapporter nous offre l'exemple du développement d'une tumeur multiloculaire, pendant le traitement d'une première , qui était simple , et de l'accroissement rapide que prend quelquefois cette affection.

IVe Observation. — J. G. Vilcoq, âgé de quarante-neuf ans , ouvrier en coton , sentait depuis deux mois un peu de gêne sous la moitié gauche de la langue. Il y vit une petite tumeur alongée d'arrière en avant, qui, depuis cette époque, s'accrut insensiblement Le 21 octobre 1821 , Vilcoq vint à la consultation de l'Hôtel-Dieu. Sous le côté gauche de la langue existe, à côté du frein de cet organe, une tumeur ovoïde , ayant son grand diamètre dirigé d'arrière en avant, et un peu de dehors en dedans. Ce diamètre a quinze lignes d'étendue, tandis que le plus petit, presque transversal, n'en a que six. La tumeur est molle , fluctuante , sans changement de couleur à la membrane muqueuse, sans chaleur, sans douleur même à la pression. Elle soulève le côté gauche de la langue et la repousse vers le pharynx; de là résulte une gêne assez grande pour la parole , la mastication et même pour la déglutition.

Le lendemain, M. Dupuytren , armé d'un bistouri , fait à la tumeur, à un pouce de la pointe de la langue , très-peu de l'endroit où la membrane muqueuse de la bouche se replie sur la face inférieure de cet organe , une incision longue

de deux lignes; saisissant ensuite , avec des pinces à ligature, 3 22

le petit instrument qui a été décrit , il introduit obliquement dans la cavité de la tumeur, une des plaques qui le composent, le redresse et laisse l'autre plaque à l'extérieur. Un liquide clair , visqueux, filant, qui ne s était échappé qu'en partie au moment de l'incision , continue à s'écouler. La tumeur se vide tout-à-fait.

Le troisième jour de l'opération, Vilcoq n'éprouvait plus aucune gêne , l'instrument ne s'était pas dérangé ; autour de celui-ci s échappait le liquide. Le vingt- cinquième jour, l'instrument était tombé la veille, et déjà la tumeur commençait à se, former de nouveau. En la comprimant, M. Dupuytren en fit sortir une grande quantité de fluide limpide, incolore, visqueux , comme la première fois. Il essaya de réintroduire linstrument ; mais les lèvres épaissies de 1 incision qu il avait pratiquée , ne purent être comprises dans la rainure trop étroite qui sépare les deux plaques. On en fit fabriquer un nouveau sur le modèle du premier, mais dont la tige était plus longue de deux lignes. Celui-ci fut placé avec facilité le surlendemain.

Tout alla bien jusqu'au 15janvier suivant. A cette époque, de la gène se fit sentir aux environs de la plaie. Bientôt, une petite tumeur apparut, située immédiatement à la partie postérieure de la plaque qui faisait saillie dans la bouche. Cette seconde tumeur offrait tous les caractères de la première , et acquit en dix jours le volume d'une noisette.

Le professeur l'ayant examinée , reconnut qu'elle était indépendante de la première, et déclara que cette grenouillette secondaire était mulliloculaire. Il fit aussitôt à la poche une petite incision, par laquelle s écoula une assez grande quantité de liquide visqueux, sans odeur, ni saveur marquée. Cet écoulement fut suivi de l'affaissement de la tumeur et de la disparition de toute gêne dans les mouvemens de la langue.

D'après les observations que nous venons de citer , on conçoit que si la tumeur était très-volumineuse, si ses parois se trouvaient fort épaisses, il conviendrait, avant d'appliquer l'instrument, d'ouvrir largement la poche, quelquefois même d'en exciser une portion , et de ne mettre celui-ci que

GRE^OUILLETTE. 171

lorsque les parties seraient révenues sur elles-mêmes, et que la plaie , presque entièrement cicatrisée, n'offrirait plus qu'un orifice nécessaire à son introduction. On verra, par le fait ci-après, décrit par le docteur Piedagnel , et marqué par un accident dont on ne sait trop s expliquer la cause , que cette cicatrisation s'opère avec rapidité.

Ve Observation. — Devaux , âgé de quarante ans, jardinier à Passy, éprouvait , depuis dix jours, un peu de douleur dans la bouche sous la partie inférieure gauche delà langue. Bientôt il s'aperçut qu'une petite tumeur se développait dans cette partie. Elle fit desprogrèsrapides, et lorsque ce malade se présenta a la consultation de 1 Hôtel-Dieu , elle avait déjà le volume d'une petite noix ; elle était placée sur le côlé gauche de la paroi inférieure de la bouche , s'étendait à droite et était séparée en cet endroit par le filet. Plus grosse en avant qu'en arrière, molle, fluctuante, d'un rouge-violet, demitransparente, elle était sans douleur , mais elle gênait beaucoup les mouvemens de la langue et donnait un timbre tout particulier à la voix. Le malade dit que lorsqu'il parlait , cette tumeur vibrait et lui occasionait un bourdonnement qui s'étendait à presque toute la tête. Du reste , la santé générale était fort bonne.

M. Dupuytren pratiqua l'opération de la manière suivante : la tête fixée par un aide , la commissure gauche de la bouche tirée en bas, la langue portée au dehors de la bouche et renversée à droite, la tumeur, dans cette position, devint plus saillante. Elle fut incisée à son sommet; une grande quantité de liquide transparent, filant, s'écoula. La canule fut alors introduite, mais l'incision étant un peu trop grande, elle sortit de la plaie. De nouvelles tentatives l'y replacèrent, mais elle sortit de nouveau. Le professeur chargea alors l'élève interne de l'y introduire , mais il ne fut pas plus heureux , et pendant qu'il essayait celte introduction , le malade, on ne sait par quelle cause , eut une syncope. Bientôt il reprit l'usage de sessens, mais il resta quatre heures sans pouvoir parler. On renvoya au lendemain 1 introduction de l'instrument. Ce jour la plaie était déjà presque fermée, il fallut la dilater avec un stylet ; la canule introduite , on l'assujettit

à l'aide d'un tampon de charpie , maintenu en place par le rapprochement des mâchoires.

M.Dupuytren a obtenu avec le petit instrument que nous avons fait connaître, un succès constant dans beaucoup d'autres cas qu'il serait superflu de rapporter. Cette méthode facile et ingénieuse ne ressemble en rien à toutes celles qui ont été proposées, sans en excepter les mèches, les bougies ou les canules, les sétons, etc.; car, par tous ces moyens dont l'usage était difficile , embarrassant, quelquefois même insupportable, on ne cherchait qu'à opérer une fistule , tandis que l'expérience démontrait qu'aussitôt que ces corps étrangers étaient retirés, le pertuis fistuleux s'oblitérait et que la maladie récidivait.

Mais le professeur n oublie pas plus dans ces circonstances, que dans le traitement des autres affections, que toute méthode curative doit être appropriée à la nature de la cause qui a produit la maladie , et que pour le praticien expérimenté, il n'est pas de méthode ni d'agens exclusifs. Nous avons fait remarquer dans le cours de cet article , que l'inflammation, en s'emparant des canaux excréteurs des glandes sublinguales et maxillaires, peut aussi déterminer la ranule. Dans ces cas, la formation de la tumeur est prompte, son développement rapide, et la tension, la douleur, ainsi que la rougeur des parties ne permettent pas de confondre cette espèce avec celle qui est produite par toute autre cause. Ici , la rétention de la salive n'est qu'un effet de l'état phlegmasique,et, la cause enlevée, l'effet devra naturellement cesser. C'est donc l'inflammation qu'il faut s'attacher à combattre. Les saignées locales , soit par la lancette , comme le faisaient les anciens, soit par les sangsues, comme le font les modernes, devront précéder l'opération chirurgicale. La grenouilletle est alors comparable à certaines rétentions d'urine déterminées par l'inflammation de la vessie ou de ses annexes. L'évacuation du liquide n'est qu'un moyen auxiliaire, et c'est aux anliphlogistiques généraux et locaux qu'il faut recourir. L'observation suivante vient à l'appui de ces assertions.'

VIe Observation. — Engrot (Marie) , âgée de vingt-un ans, mal réglée, portail sous la mâchoire inférieure du côté droit,

GREN0UI1LETTE. . 1 1%

une tumeur dure formée par la glande sous-maxillaire. Depuis six ans que cet engorgement avait paru , il avait pris le volume d'un œuf de poule. La tumeur était douloureuse au toucher, et la plus légère pression déterminait dans la bouche le jet d'un liquide mêlé de pus et de salive. D'un autre côté, depuis trois semaines il s'était formé sous la langue une autre tumeur due à l'accumulation de la salive dans le conduit de Warthon. Elle paraissait sensiblement divisée en deux parties égales par le frein de la langue ; elle était dure , résistante; la parole était gênée et présentait cette altération particulière qui a fait donner à la maladie le nom qu'elle porte. La respiration et la déglutition étaient difficiles.

M. Dupuytren ayant examiné la malade , jugea que la tumeur était de nature inflammatoire. La douleur, la rougeur, la résistance du conduit dilaté furent les raisons sur lesquelles il fonda son diagnostic. Il crut dés lors devoir s'écarter de sa méthode ordinaire , et, au lieu de songera l'emploi du double bouton , il fit appliquer des sangsues , des émolliens , et recourut aux dérivatifs. Ces moyens furent suivis d'un prompt succès : au bout de vingt-quatre heures il y eut une amélioration marquée , et le sixième jour la malade quitta l'hôpital, n'ayant plus ni douleur, ni tumeur dans la bouche, et la voix étant revenue à son état naturel.

Nous avons dit ailleurs que la grenouillette pouvait être simulée par des tumeurs développées dans le lieu même ou dans le voisinage du lieu qui en est le siège spécial. L'inflammation, en effet, des tissus sous-linguaux et sous-maxillaires, peut donner lieu à l'apparition et au développement de tumeurs dont l'apparence extérieure ait quelque analogie avec elle. Tels sont certains abcès, les kystes séreux dont nous avons parlé, les kystes séro-muqueux de la nature de ceux que portait le jeune homme dont il a été fait mention au commencement de cet article. Souvent le diagnostic offre des difficultés très-grandes. Le fait par lequel nous allons terminer cet article nous fera connaître comment le professeur est parvenu à les vaincre dans un cas fort embarrassant.

VIIe Observation. — Une femme de soixante-neuf ans , lingère, est reçue dans les salles de l'Hôlel-Dieu. Depuis quatre

mois elle avait éprouvé les accid ns suivans : une tumeur tout-a-fait indolente s était manifestée au-dessous et à gauche de la pointe de la langue; peu à peu elle avait repoussé cet organe par son développement; enfin, elle avait franchi le plancher de la bouche et était venue faire saillie à la partie supérieure et latérale gauche du cou. Plusieurs médecins avaient été consultés et avaient prononcé que la malade portail une grenouillette. Lorsqu'elle entra à l'hôpital, quatre mois après l'apparition de la maladie, la langue était fortement soulevée et repoussée à droite par une tumeur de la grosseur d'un oeuf de pigeon , indolente , présentant de la mollesse et une fluctuation assez évidente. Elle se prolongeait, en traversant le plancher musculeux de la bouche, jusqu'à la partie supérieure du cou. La, elle se renflait de nouveau et formait une nouvelle tumeur du volume d'une pomme ordinaire. Indolente comme la première , celle-ci offrait aussi une apparence de fluctuation. Du reste, l'état général de la malade était assez bon; seulement on remarquait chez elle une grande irritabilité physique et morale-

Le mode d'origine de la tumeur , sa forme , sa consistance, pouvaient en imposer sur sa véritable nature. On pouvait avoir affaire soit à une grenouillette, soit à un Iypôme. Afin de lever toute espèce de doute, M. Dupuytren fit avec un bistouri droit une ponction dans la partie de la tumeur qui soulevait la langue. Le bistouri fut enfoncé assez profondément et ne donna issue à aucun liquide ; mais des flocons graisseux vinrent faire saillie entre les lèvres de la plaie et démontrer la nature lypomateuse de la tumeur. L'extirpation en fut décidée et pratiquée le 4 juillet. Nous ne parlerons pas de l'opération et de ses suites qui ne sont point de notre sujet.

Bien que ce cas offrît, comme on vient de le voir, un exemple des nombreuses difficultés que l'on rencontre dans le diagnostic des tumeurs en général, il existait cependant quelques particularités qui , indépendamment de la ponction explorative , pouvaient conduire à la vérité. Son volume dans l'intérieur de la bouche était moins considérable qu'il ne l'est ordinairement dans les grenouillettes anciennes qui clescen-

GRENOEILLETTE. 175

dent jusqu'à la partie supérieure du cou. Avant de refouler ainsi les muscles qui forment le plancher de la bouche , la tumeur formée par la distension du conduit de Warthon acquiert dans la cavité buccale un développement très-considérable et d'autant plus facile , que la langue offre une résistance bien moins grande que les muscles de la région sushyoïdienne. Un second caractère de cette tumeur, lequel ne se remarque pas dans la grenouillette , c'est celte espèce d'étranglement qu'elle présentait à sa partie moyenne et sur le point où de la bouche elle passait à la partie supérieure du cou. Lorsque la grenouillette s étend jusque-là , elle forme une tumeur plus arrondie qui se continue plus uniformément avec la partie d elle-même qui soulève la pointe de la langue. Tels sont les caractères qui pouvaient à priori faire soupçonner sa véritable nature. On a vu que le moyen que M. Dupuylren emploie avec tant de succès dans beaucoup de cas divers, la ponction explorative , a dissipé toute espèce de doute.

176 LEÇONS DE M. DUPEYTREN.