TOME II

ont promptement succombé aux accidens inflammatoires que d'abondantes saignées n'avaient pu prévenir ni maîtriser. Chez d'autres au contraire l'intégrité des os a permis de conduire à guérison des blessures très graves de l'organe respiratoire. Cette différence résulte de la mobilité des parois osseuses, mobilité qui, comme nous 1 avons ait , irrite sans cesse les tissus voisins et y développe une inflammation qui se propage aux organes intérieurs.

Un boulet ou un biscaïen peut produire sur la poitrine, comme sur le ventre et sur les membres , tous les effets de la contusion au quatrième degré ou même de l'écrasement. Ces phénomènes ont lieu lorsque le projectile frappe obliquement les parois de cette cavité. Les viscères qu'elle contient sont plus ou moins contus, déchirés, désorganisés; le cœur, le poumon réduits en bouillie, souvent sans qu'il existe à l'extérieur la moindre déchirure, la plus légère trace de lésion. Beaucoup de chirurgiens militaires que leur zèle a portés à des autopsies dans ces circonstances ont constaté ce genre de désordres. Quand il y a écrasement , toutes les parties sont pour ainsi dire réduites en une masse hétérogène dans laquelle l'organisation est détruite et la vie est éteinte ; presque toujours en effet la mort est immédiate. Cependant on a vu des individus survivre pendant un temps plus ou moins long, et quelques-uns recouvrer une guérison imparfaite, presque tous succomber à des accidens consécutifs. Ces graves désordres peuvent exister, avons-nous dit, avec ou sans altération de la peau. Toutes choses égales d'ailleurs , il reste plus de chances de guérison, lorsque le foyer de l'écrasement n'a aucune communication avec l'air extérieur.

L'un des plus graves accidens des plaies de poitrine consiste dans l'hémorrhagie interne par suite de la lésion d'un vaisseau. Le danger de ces hémorrhagies ne vient pas seulement de la quantité de sang qui s'écoule, mais plus encore peut-être des effets qu'il produit , de l'inflammation consécutive et toujours très rapide des organes, et de l'épanchement qui en est la suite. Ordinairement elles ne peuvent être reconnues qu'à un ensemble de symptômes donnés et par suite de raisonnemens plus ou moins rigoureux ; mais il est bien plus difficile encore de savoir si c'est une veine ou une artère qui a été lésée. Les symptômes

les plus saillans de l'hémorrhagie sont une suffocation imminente , une anxiété extrême , des défaillances , la pâleur et l'altération des traits de la face, un pouls petit, concentré, une toux saccadée; et lorsque l'épanchement est considérable, la dilatation du côté du thorax où il existe, l'écartement et l'élévation des côtes, le choc du liquide contre les parois thoraciques, lorsque le malade change de position , choc que l'on distingue par l'auscultation et qui est même appréciable pour le blessé. La première indication consiste, dans ces sortes de cas, et surtout s'il s'agit d'un vaisseau situé dans l'épaisseur des parois thoraciques, à en faire la ligature, si elle est praticable, avant de rapprocher les bords de la plaie.

Nous arrivons, continue le professeur, à un genre de blessures également fort graves, quoique moins directement mortelles que les précédentes. Les blessures du ventre sont aussi fort communes à raison du grand volume de cette région et de la mollesse de ses parois , qui n'opposent qu'une très faible résistance au passage des projectiles. Leur gravité dépend surtout de la lésion des organes intérieurs et des suites de celte lésion : l'inflammation directe résultant d'une blessure du foie, de la rate et du gros intestin; l'inflammation consécutive du péritoine et de toutes ses divisions succédant rapidement à l'épanchement de la bile, des matières fécales , des gaz stercoraux , des mucosités gastriques dans les cas de perforation de la vésicule , de l'estomac , des petits et des gros intestins; les hémorrhagies internes par suite de la lésion des vaisseaux , etc.

Plusieurs des effets du coup de feu que nous avons déjà indiqués pour la poitrine se rencontrent aussi dans cette région. Ainsi les divers organes abdomina'ux peuvent présenter tous les phénomènes delà contusion dans ses divers degrés et même del'attrition, sans qu'il existe de lésion apparente aux parois qui les protègent. Un soldat français fut blessé en 181 4 sous les murs de Paris: un boulet de canon l'avait frappé obliquement au flanc gauche sans produire de plaie extérieure ; porté aussitôt , dit M. Dupuytren, à l'ambulance que j'avais établi à la Villette, il allait devenir l'objet de la raillerie de ses camarades qui , ne lui voyant pas de plaie, étaient tentés de croire qu'il avait cherché un prétexte pour quitter le champ de bataille, lorsqu'ayant examiné la partie frappée

je la trouvai violette, fluctuante, désorganisée dans une vaste étendue et une grande, profondeur. Le blessé fut transporté à l'Hôtel-Dieu. Lorsque nous le revîmes le soir , la peau avait déjà pris une teinte brunâtre ; il y avait insensibilité et immobilité du membre inférieur gauche, vomissemens, pissement de sang, difficultés et douleurs dans la respiration, et de plus stupeur générale. Malgré tous les secours qui lui furent administrés, il succomba peu de jours après. A Y autopsie nous trouvâmes le tissu cellulaire sous-cutané, la masse du sacro-lombaire, les parois de l'abdomen , le rein gauche , réduits en bouillie , les nerfs lombaires déchirés, les apophyses transverses des vertèbres lombaires et les dernières côtes vermoulues , la cavité abdominale et le côté blessé delà poitrine remplis de sang noirâtre: la peau seule avait résisté à l'action du boulet.

Mais si les projectiles, agissant à la manière des corps con tondans, peuvent déterminer de semblables désordres sans entamer la peau, dans le plus grand nombre des cas ils la désorganisent avec les parties qu'elle recouvre : alors on les voit produire , suivant leur volume, leur vitesse, et la manière dont ils les ont frappées, des plaies violettes, brunâtres, livides, inégales, déchirées, couvertes d'un sang noir, et que la vie semble avoir tout-à-fait abandonnées. Elles présentent en un mot tous les caractères des ■plaies contuses que déjà nous avons décrites.

Un boulet ou un biscaïen qui frappe obliquement la paroi antérieure de l'abdomen donne encore lieu quelquefois et dans des circonstances particulières à un phénomène très remarquable , je veux dire la rupture des organes contenus dans la cavité. Il est assez difficile de Concevoir comment des viscères souples, flexibles et mobiles, tels que le conduit alimentaire, peuvent être rompus par l'effet de violences extérieures sans que les parois abdominales aient été divisées ou altérées. Néanmoins les exemples de ces sortes de plaies sont trop nombreux pour qu'il soit possible de les révoquer en doute. Quel que soit le mécanisme par lequel elles s'opèrent, il est digne de remarque (iue les ruptures du canal intestinal ne sont pas toujours suivies d'épanchement de matières stercorales dans la cavité du péritoine, et que souvent les blessés guérissent par l'effet d'adhérences qui s'établissent entre les parties déchirées et les parties voisines.

La stupeur, effet remarquable des grandes blessures, et dont nous avons donné la description, se remarque surtout dans celles qui affectent la cavité abdominale. On voit les malades prendre en peu de temps une teinte jaune, rester dans une immobilité complète, étrangers à tout ce qui les environne, etc.

Passons actuellement aux blessures des organes du bassin. Cette cavité osseuse, qui est en quelque sorte une appendice de celle de l'abdomen, contient plusieurs appareils d'organes fort importans , et présente par cela même des blessures très graves. Lorsqu'un projectile traverse cette région , il fracture les os , circonstance qui constitue déjà un premier accident très redoutable , car les os sont profonds, revêtus d'une grande masse de parties molles , entourés de vaisseaux et de nerfs considérables. Les organes qu'ils recouvrent sont perforés, ouverts; ils versent dans la cavité les liquides ou les matières qu'ils contiennent , et il en résulte des inflammations consécutives qui entraînent presque inévitablement la mort. De gros vaisseaux sont ouverts , et l'hémorrhagie ne peut être arrêtée; les nerfs sont lésés, et il s'ensuit la paralysie d'un ou de plusieurs organes, tels que le rectum, la vessie, etc., ou des extrémités inférieures. Si la balle se loge dans l'épaisseur des os ou des parties molles, elle y produit par sa présence tous les résultats que nous avons déjà signalés pour les autres régions, la nécrose, l'inflammation du périoste, du tissu cellulaire, des divers organes contenus dans le bassin, des abcès vastes et profonds, des trajets fistuleux, etc. La perforation de la vessie est suivie de l'épanchement des urines, celle du rectum de la déviation des matières fécales ; on connaît les effets promptemenï funestes de ces accidens. Il est cependant des cas qui offrent de singulières exceptions. Un fourrier de la garde royale, traité à l'Hôtel-Dieu en i83o, survécut près de quarante jours à une double lésion de la vessie et du gros intestin. On se rend compte de ce cas extraordinaire en considérant que la balle , tirée d'une fenêtre , avait été dirigée très obliquement de haut en bas et n'avait pas pénétré dans la cavité du péritoine. Aussi l'inflammation générale fut-elle très modérée, ce qui arrive bien rarement dans les cas de ce genre.

Jetons un coup-d'œil rapide sur les blessures des extrémités inférieures. Le volume de Y articulation de la hanche , sa proxi-

mité du tronc, les nombreux organes qui la composent rendent ses blessures extrêmement dangereuses. L'amputation que nécessitent souvent les désordres dout elle est le siège, laisse après elle une plaie d'une étendue immense qui offre l'une des plus effroyables mutilations qu'on puisse voir ; des vaisseaux très volumineux sont coupés, de grands nerfs divisés; et cependant il existe plusieurs preuves vivantes de l'efficacité de ce redoutable moyen. La fracture de l'os de la cuisse a toujours beaucoup de gravité. Le fémur étant d'une structure très compacte , si le projectile est doué d'une grande puissance, cet os se brise en éclats, en une multitude de fragmens , et il en résulte une fracture comminutive d'autant plus grave qu'elle est compliquée de plaie aux tégumens. Il existe à peine un exemple de fracture non comminutive, produite par une balle qui a frappé perpendiculairement le corps du fémur. La fracture n'est simple, en général, que lorsque la balle l'a frappé d'une manière oblique. Or, qu'en arrive-t-il? À l'instant même où l'individu est blessé , il tombe sur le carreau : dans cette chute, les extrémités de l'os sont violemment portées contre les tissus environnans et les déchirent. Tout mouvement donne lieu à de nouvelles dilacérations accompagnées de douleurs atroces. Il résulte de toutes ces circonstances que les accidens inflammatoires prennent une intensité excessive ; que la suppuration devient abondante et de mauvaise nature ; que l'état général du blessé se détériore, et que la mort est presque inévitable. L'amputation est donc, dans un grand nombre de cas, le seul moyen de prévenir des suites aussi fâcheuses. Le désordre des parties molles , la lésion des artères , des nerfs principaux , sont autant de motifs pour hâter cette opération ; car il importe surtout qu'elle soit faite promptement , afin de prévenir le développement des accidens consécutifs.

Si l'os de la jambe est fracturé, le danger varie suivant le point qu'occupe le mal et suivant l'étendue de la lésion. A sa partie supérieure , le tibia présente un -volume considérable ; il est spongieux, et une balle peut fort bien le traverser sans produire de fracture; elle y fait un trou plus ou moins profond, comme on l'a vu chez le soldat où elle était restée enveloppée dans la toile qui doublait la guêtre du malade. Dans les cas de ce genre , la guérison peut se faire sans accident. Si la balle frappe directement

la surface la plus large de l'os , vers sa partie moyenne , elle peut encore s'y creuser un trou proportionné à son volume et le percer de part en part sans le fracturer complètement; mais les portions d'os qui restent de chaque côté, n'ayant plus assez de force pour soutenir le poids du corps, cèdent, et la fracture devient complète : c'est ce qui est arrivé chez un homme qui a été blessé à l'attaque de l'Hôtel-de- Ville; il est parfaitement guéri.

Mais le plus souvent l'os est fracturé en éclats comme le fémur , dont il égale la dureté, surtout à la partie moyenne. Alors les esquilles sont nombreuses et on doit les enlever avec soin, afin d'abréger les suites de la maladie et d'en prévenir les complications. Rougé, compositeur d'imprimerie, eut la jambe brisée par une balle le 28 juillet à la place de Grève. Doué d'une constitution très irritable , on eut beaucoup de peine à se rendre maître des symptômes nerveux dont il fut atteint dans les premiers temps, et l'on dut s'abstenir de pratiquer l'amputation, comme ce cas l'exigeait. Plus tard il survint des accidens singulièrement exagérés par l'imagination ardente du malade; quelques accès de fièvre l'emportèrent le 5 1 août.

Lorsqu'une balle a traversé le genou, ouvert l'articulation , et altéré les surfaces osseuses , le cas est des plus graves , et l'on ne saurait se dispenser de pratiquer l'amputation. S'il est un fait avéré en chirurgie militaire, c'est l'incurabilité des plaies de ce genre. Les blessures de F extrémité inférieure de la jambe, celles qui en affectent l'articulation sont fort dangereuses et réclament le plus souvent l'amputation du membre. Quant à celle du pied , elles donnent lieu aux mêmes remarques que nous avons faites à l'égard des plaies de la main et des doigts, et nous n'y reviendrons pas.

Résumons en peu de mots les points principaux relatifs aux blessures des membres.

i° Les plaies qui n'intéressent que les parties molles et qui ont respecté les gros vaisseaux offrent peu de danger et guérissent facilement, pourvu que l'on ait soin de débrider largement les ouvertures.

20 \\ y a toujours plus ou moins de danger lorsque les os sont intéressés. Mais la fracture des principaux os d'un membre augmente tellement la gravité du cas que l'on compte à peine un

quart de guérisons , et cela pour deux raisons : d'abord parce que cette fracture est presque toujours accompagnée de plaie, et ensuite parce qu'elle est presque toujours comminutive. Chacun sait en effet que les fractures compliquées de plaie , quelle que soit d'ailleurs la cause qui les a produites, offrent une telle gravité que l'on est souvent obligé d'avoir recours à l'amputation ; le contact de l'air, l'inflammation, une suppuration excessive, la grangrène même , qui en sont la suite, déterminent les plus funeste accidens.

5° Si un os est frappé et fracturé dans une articulation ou dans son voisinage, si cette articulation est ouverte, la blessure offre encore les plus grands dangers , et les accidens qui en résultent nécessitent presque toujours l'amputation.

4° Lorsque de gros vaisseaux sont intéressés , l'hémorrhagie fait périr le malade si on n'a promptement recours à la ligature. C'est là une des causes les plus fréquentes de mort sur les champs de bataille. La division des veines ne donne presque jamais lieu à deshémorrhagies,à moins|que de gros troncs n'aient été atteints ou que les malades n'exercent des mouvemens désordonnés.

Il serait superflu de parler ici des conséquences de la destruction d'un muscle , de la division d'un tendon , de la section d'un nerf principal , etc. On les observe journellement dans la pratique civile , et chacun peut les comprendre.

Traitement des blessures par armes à feu et de leurs complications.

Le traitement de ces blessures , comme celui de toutes les affections dont la chirurgie s'occupe , se divise en traitement général et local. Le premier comprend le repos de corps et d'esprit, la diète à des degrés divers , les boissons de différente nature, la pureté de l'air , les déplétions sanguines , etc. Le second a. pour objet les moyens d'arrêter l'hémorrhagie, de prévenir ou détruire l'étranglement, l'inflammation, la gangrène; le débridement, les dilatations , l'extraction des corps étrangers , l'amputation , la ligature , le pansement et la cicatrisation des plaies , la position du membre , les topiques , etc. On pourrait dire d'une manière générale que de même que nous distinguons trois temps principaux dans ces blessures, un de stupeur ou d'affaissement nerveux, le

second de réaction ou d'inflammation, et le troisième de suppuration et d épuisement, le traitement doit aussi se composer successivement de stimulans légers, et d'antiphlogistiques, et ensuite de toniques et fortifians.

Le repos, surtout lorsqu'il y a fracture, est de première nécessité. On conçoit que cette condition n'est guère possible dans une campagne active et meurtrière où la présence de l'ennemi et le nombre considérable de blessés exigent toujours des déplacemens et des transports dans des lieux plus ou moins éloignés. Néanmoins les ambulances d'armée , quoique soumises à toutes les chances de la guerre et tout imparfaites qu'elles soient, ne laissent pas que de rendre de grands services. Le calme d'esprit n'est pas moins nécessaire; nous en avons déjà indiqué les motifs dans le cours de cet article. On devra donc s'attacher à éloigner des malades tout ce qui pourrait leur donner de l'inquiétude, de la tristesse, des chagrins , une joie immodérée, tout ce qui peut faire sur eux des sensations désagréables. La pureté de l'air est une condition très importante. On choisira en conséquence les lieux les plus salubres; on entretiendra les salles dans le plus grand état de propreté, on évitera les encombremens et les émanations nuisibles. Aussi vaut-il mieux que les blessés soient, s'il est possible, placés sous de vastes tentes qu'entassés dans des hôpitaux, où la grangrène, les fièvres ataxiques et adynamiques se déclarent et se propagent avec violence. Le renouvellement de ïair doit être soumis à des règles bien entendues si l'on ne veut s'exposer aux accidens fâcheux qui peuvent en être la suite. Les courans établis au moyen de ventouses ou provenant de l'ouverture simultanée de croisées opposées font constamment un grand nombre de victimes, en déterminant des phlegmasies des organes internes. C'est à l'action de ces courans , à l'impression que l'on reçoit du passage brusque de la chaleur du jour à la fraîcheur des nuits, qu'est due si souvent , avons-nous dit, l'invasion du tétanos. Par les mêmes motifs on surveillera avec soin les malades , afin qu'ils ne se débarrassent pas de leurs vètemens de lit et ne s'exposent pas ainsi à l'action des causes dont nous venons de parler. Beaucoup de blessés de l'Hô tel- Dieu, en i83o, ont dû la mort à ces imprudences, que l'on ne pouvait empêcher malgré les plus pressantes sollicitations.

Le régime alimentaire est un point du traitement auquel il faut tome 11. 55

2<J/t LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

donner beaucoup d'attention. Le passage subit de l'état de santé à celui de maladie , l'invasion certaine de la fièvre, le trouble des fonctions intérieures et beaucoup d'autres considérations rendent la diète îout-à-fait indispensable. Un système moderne dont on a abusé fit prévaloir l'usage d'un régime excessivement sévère ; mais l'expérience prouva bientôt qu'on s'était engagé dans une voie nuisible. La diète absolue , chez les individus qui n'y sont pas préparés peu à peu, a de grands inconvéniens. Il faut soutenir les forces du malade en lui donnant graduellement des bouillons , des potages , des légumes frais , etc. ; il faut savoir réduire , suspendre même , ou augmenter la nourriture suivant les cas , suivant la période de la maladie ; il faut avoir égard aux habitudes du blessé , à son âge , à sa constitution. Un Russe malade mangera impunément plus qu'un Espagnol en santé. En i8i4, les cosaques blessés recevaient à l'Hôtel-Dieu des rations de vivres qui eussent suffi à nos soldats bien portans;onleur donnait en outre des rations d'eaude-vie qui ne paraissaient avoir aucune influence fâcheuse sur les blessures les plus graves.

Les boissons devront varier suivant la période de la blessure. Dans les premiers temps , des boissons légèrement excitantes , délayantes lorsque survient l'inflammation, toniques dans la période de suppuration. On aura également soin de veiller à ce que les évacuations naturelles aient lieu , afin de prévenir le malaise que les malades éprouvent de leur suspension et les hémorrhagies que les efforts pour uriner ou aller à la garderobe peuvent déterminer.

L'observation a démontré que , dans les trois premiers jours qui suivent la blessure , il se développe généralement une fièvre plus ou moins forte, à laquelle on a donné le nom de traumatique, et qui prend souvent un tel degré de violence que le chirurgien ne doit jamais négliger les moyens de la prévenir ou de la modérer. La nature de celte fièvre est manifestement inflammatoire. Après la diète , le repos et les boissons, la saignée est le moyen le plus direct de la calmer. On peut établir en précepte général que tous les malades atteints de balles ou autres projectiles doivent être saignés et même copieusement, en ayant égard toutefois aux circonstances dans lesquelles chaque blessé peut se trouver. S'il y a stupeur, il est évident qu'on le tuerait en lui ouvrant la

DES BLESSURES PAR ARMES A FEU. l2<]0

veine ; il faut attendre dans ce cas que les forces de la vie soient remontées à un degré convenable. Si unehémorrhagie très abondante a eu lieu , l'indication se trouve par là même remplie. Mais dans tous les autres cas , il faut se mettre en garde contre les accidens inflammatoires, et la saignée générale est le meilleur moyen d'atteindre ce but.

Les plaies qui intéressent des organes importans, comme le poumon , le cerveau , le foie , etc. , exigent de larges et fréquentes saignées. Les anciens praticiens ne craignaient pas d'en pratiquer dix, quinze, vingt et même plus dans les premiers jours d'une semblable blessure, et ils obtenaient des succès dans des cas qui nous semblent désespérés. Ces traditions ont été suivies dans quelques cas graves de plaies pénétrantes de la poitrine, et l'on n'a eu qu'à s'en applaudir. L'expérience a fait justice de l'usage absurde de sucer une plaie de poitrine pour donner issue au sang épanché, et prouvé que la guérison est bien moins incertaine quand on la ferme immédiatement avec un appareil convenable et qu'on s'oppose, autant que possible, à l'introduction de l'air dans le foyer de la maladie.

Abordons maintenant , dit le professeur , l'une des questions les plus ardues, les plus complexes de la chirurgie militaire, celle qui concerne l'amputation. Le premier problème à résoudre , dans la plaie des membres , est de déterminer quels sont les cas qui réclament l'amputation; car lorsque cette opération est jugée indispensable, il faut y avoir recours sans délai , à moins qu'il n'y ait stupeur ou commotion considérable. Quelles sont donc les circonstances qui la rendent nécessaires ? à quelle époque et comment doit-elle être pratiquée? comment doit-on ensuite se comporter? faut-il ou non avoir recours à la réunion immédiate? Nous vous avons déjà fait connaître dans le cours de nos leçons les cas où il n'y a pas lieu à faire cette opération , ceux où l'on peut raisonnablement, et suivant les principes de l'art, espérer d'obtenir sans elle la guérison. Nous devons donc actuellement dire dans quels cas elle est, suivant nous, d'une absolue nécessité.

L'amputation est nécessaire : i° lorsqu'un boulet arrivé près du terme de sa course et frappant obliquement un membre en a brisé les os et broyé les parties molles dans une grande étendue.

sans cependant intéresser la peau. Vous connaissez déjà toute la gravité d'une lésion de cette nature ; nous vous avons exposé tous les accidens funestes qui en sont la suite ; ils justifient suffisamment notre proposition , et nous n'y reviendrons pas. L'amputation épargne au blessé le danger de l'anéantissement qui succède à la stupeur et prépare la mortification des parties.

2° Toutes les plaies faites par boulet ou biscaïen, dans lesquelles un membre a été horriblement mutilé, enlevé complètement, ou ne tient plus que par de faibles lambeaux , exigent l'amputation. On a en effet alors une plaie inégale, déchirée , des parties frappées de mortification, des os faisant saillie, une plaie énorme en un mot, dont l'excessive suppuration amène l'épuisement et fait périr les malades, ou qui, dans les cas les plus heureux, ne peut guérir que par un long traitement et par une cicatrice difforme. Malgré tous ces avantages , la règle ne laisse pas néanmoins que de souffrir quelques exceptions. Ainsi , si un projectile a enlevé le bras auprès de l'épaule ou dans cette articulation même, s'il a emporté en même temps l'apophyse acromion ou coracoïde, l'épine de l'omoplate, on conçoit que l'amputation est impraticable; car aux dépens de quelles parties la ferait-on? De même si la cuisse a été emportée près de l'articulation ou dans l'articulation coxo-fémorale , elle ne saurait être pratiquée. Que doit-on faire alors? débarrasser la plaie de tous les corps étrangers, de toute partie osseuse saillante; s'il y a hémorrhagie, l'arrêter; s'il n'y en a pas, la prévenir, car il est toujours probable qu'elle surviendra plus tard. La prudence veut qu'on lie le tronc artériel à un pouce ou un pouce et demi au-dessus du point où l'artère est lésée. Mais ces précautions ne sauraient écarter la gravité du danger qui accompagne ces plaies. Ce danger est dû : i° à la commotion, à la stupeur qui souvent détermine la mort; 2° à ce que le malade qui échappe à ce premier péril ne peut supporter la violence de l'inflammation et l'abondance de la suppuration d'une aussi vaste plaie, alors même qu'elle a été rafraîchie et que tous les corps étrangers ont été attentivement extraits ; 3° si le blessé survit à tous ces dangers , il ne peut suffire aux frais de la cicatrisation, car celle-ci, déjà si difficile après une amputation régulière et ordinaire, offre des difficultés souvent insurmontables dans les plaies produites par le boulet; 4° enfin le développement

des inflammations internes le menace, et ce résultat n'est ni le moins fréquent , ni le moins redoutable.

3° La plupart des auteurs regardent l'amputation comme indispensable lorsqu'il y a section des gros vaisseaux. Pour nous , dit M. Dupuytren, nous n'adoptons pas une opinion aussi explicite. Si, par exemple, le coup de feu a atteint la partie moyenne et interne de la cuisse et ouvert l'artère fémorale, on doit, selon nous, tenter la conservation du membre et lier au-dessus. Bien que dans ce cas une seule ligature puisse suffire , il est prudent de lier les deux bouts en faisant comprimer sur l'arcade crurale et en portant l'incision sur la partie moyenne de la plaie; on liera d'abord le bout supérieur et ensuite le bout inférieur. Nous avons obtenu ainsi de nombreux succès chez des sujets atteints de fracture comminutive , non compliquée de plaie. Dans un cas de fracture avec anévrisme de l'artère tibiale antérieure, la ligature de l'artère fémorale nous a réussi. Mais si la lésion de l'artère est accompagnée de plaie , le cas est plus grave. Ainsi , pour nous résumer , nous dirons : S'il y a lésion de l'artère seule , nous ferons la ligature; lésion de l'artère et atteinte légère aux os, la ligature encore ; lésion grave aux os avec plaie , fracture comminutive , l'amputation; lésion grave aux os et lésion de l'artère , à bien plus forte raison encore l'amputation.

4° La lésion des nerfs principaux n'entraîne pas la nécessité de l'amputation. Quels sont en effet ces nerfs ? le nerf radial ? mais la lésion laisse subsister certains mouvemens dans le poignet , et la conservation de la main évite en outre aux malades les dangers de l'opération. Le nerf médian? mais le malade en sera quitte pour une rétraction permanente et une paralysie. Le plexus brachial ? on ne conçoit guère qu'il puisse être lésé sans que les vaisseaux le soient en même temps. Dans ces cas l'ablation du membre est de rigueur; mais s'il l'était seul, il vaudrait encore mieux conserver au malade un membre peu utile que de lui faire courir les chances d'une amputation. Enfin la lésion du nerf scialique ne l'exige pas davantage. Il est vrai que sa section complète entraîne la paralysie du membre ; mais le danger de l'amputation de la cuisse est si grand qu'on ne saurait encore avoir à regretter de n'y avoir pas exposé le blessé.

5° Si un biscaïen a emporté une grande quantité de parties

27b LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

molles , les vaisseaux et nerfs principaux , l'amputation est évidemment indiquée.

6° Si un os long est brisé en éclats nombreux à sa partie moyenne , faut-il conserver ou sacrifier le membre ? voici la règle générale que nous croyons devoir établir pour ces sortes de cas : Si l'os est brisé dans un ou deux points seulement, si les esquilles sont peu nombreuses , si les vaisseaux et les nerfs sont intacts , si le désordre est peu considérable dans les parties molles , on doit débrider et tenter la conservation du membre. Dans les cas contraires , hâtez- vous d'amputer. On a vu à la vérité des malades guérir après s'être opiniâtrement refusés à l'opération ; mais ces exemples sont des exceptions trop rares pour mériter quelque considération. C'est à l'armée surtout , sur les champs de bataille où les circonstances sont si différentes de celles de nos hôpitanx sédentaires, qu'on ne doit pas hésiter un seul instant. Les accidens qui emporteraient les malades dans les blessures de ce genre sont nombreux et graves : les hémorrhagies primitives ou consécutives, la violence de l'inflammation , l'étranglement et ses suites, l'abondance de la suppuration , des sueurs et des dévoiemens colliquatifs, des phlegmasies internes. C'est vers le 20, 5o ou 4oe jour que la mort arrive. Les blessés qui , après s'être refusés à l'amputation, ont tous ces dangers à traverser, s'ils sont assez heureux pour leur survivre, présentent, après la guérison, un membre raccourci, un cal difforme, des cicatrices enfoncées et adhérentes , des tendons adhérens , et par conséquent un membre impotent.

70 II y a encore nécessité d'amputer lorsque la partie spongieuse d'un os, voisine d'une grande articulation, ou cette articulation elle-même, telles que l'épaule, le coude, le poignet, le genou, l'extrémité inférieure delà jambe, a été traversée par une balle , surtout si elle est largement ouverte et si le fracas des os est considérable. Les grands désordres des petites articulations des phalanges, l'écrasement des os qui les composent, présentent les mêmes indications. Bien que ces parties aient peu d'importance par leur volume ., elles en ont beaucoup par leur exquise sensibilité, et nous avons déjà rappelé que le tétanos et d'autres accidens nerveux sont souvent la suite des blessures dont elles sont atteintes. Quant aux grandes articulations, si les désordres

sont peu étendus ou s'ils sont bornés à un seul os , on peut substituer à l'amputation la résection de l'os malade. Cette opération néanmoins n'est pas praticable aux membres inférieurs ; il serait peu prudent de l'employer au poignet, dans le cas même où les os de l'avant-bras seraient seuls lésés par un projectile qui aurait traversé le diamètre radio-cubital du membre; elle conviendrait parfaitement si le projectile avait labouré ou emporté la partie postérieure de l'articulation du coude. Mais nulle part, dit le professeur, elle n'est mieux indiquée que dans les fractures comminulives de la tête et du col de l'humérus , lorsque les parties molles qui les environnent ont été peu endommagées. Nous devons ajouter que , par une extension heureuse de cette méthode , M. Dupuytren a proposé de l'appliquer et l'a déjà en effet appliquée avec succès aux fractures de la mâchoire inférieure.

Dans tous les cas que nous venons d enumérer , comme dans tous les autres , s'il s'en présente , où l'amputation est jugée nécessaire, on doit la pratiquer immédiatement. On fait ainsi de la blessure et de l'opération deux choses qui se confondent en une seule dans l'esprit du blessé. Il n'a point encore conçu l'espoir de conserver son membre : le sacrifice lui en est moins douloureux. Si , au contraire , il lui reste le temps de réfléchir sur sa position , sur la perte qu'il va faire, il souffrira doublement du sacrifice qu'on lui imposera plus tard. L'amputation primitive l'eut trouvé plein de résignation , de force et de courage; l'amputation consécutive le trouvera abattu, découragé, épuisé, ou armé d'une résolution qui lui sera funeste.

Les lésions résultant immédiatement du coup de feu ne sont pas les seules qui puissent réclamer l'amputation. Il se présente encore dans le cours de la maladie plusieurs circonstances où il devient nécessaire d'y avoir recours pour soustraire le blessé aux accidens qui menacent son existence; ainsi, i° cette opération est encore urgente lorsque l'inflammation s'étant terminée par gangrène, celle-ci occupe toute l'épaisseur d'un membre , ou qu'étant bornée à quelques parties molles seulement, elle doit, à la chute des escarres , laisser à nu les os dans une grande étendue. On peut, dans ces cas, ne pas attendre qu'elle soit limitée, pourvu que l'on s'éloigne assez du foyer des désordres pour que l'amputation soit

23o LEÇONS DE M. DUPUYTB.EN.

pratiquée sur des tissus qui ne se trouvent dans aucune condition morbide; 2° cette opération est indiquée à l'époque de la suppuration lorsqu'il devient évident que le malade ne pourra résister à son abondance ou à sa durée. Il faut alors agir promptement et ne pas attendre que la faiblesse et l'épuisement aient fait des progrès ou qu'il se soit manifesté quelque complication interne; 5° elle est encore réclamée lorsqu'une plaie, déjà grave en ellemême, vient se compliquer d'une hémorrhagie secondaire, à moins qu'on ne puisse s'en rendre maître en liant l'artère à quelque distance de la plaie.

Ce n'est pas ici le lieu de donner l'histoire des procédés d'amputation , qui peuvent varier à l'infini , suivant la forme et le siège de la blessure. Nous dirons seulement que si le membre affecté n'a qu'un os , on peut abréger l'opération en incisant d'un seul trait les muscles jusqu'à l'os et en revenant ensuite par un second coup sur les muscles profonds. On doit s'attacher à conserver beaucoup de chairs : à lavant-bras , à la jambe , quelquefois les lambeaux sont taillés naturellement , et l'on peut par conséquent amputer à lambeaux.

Une question importante se présente actuellement : faut-il, ou non , après l'amputation , réunir immédiatement ? Il y a longtemps que nous nous sommes expliqué d'une manière précise sur ce sujet. Les plaies résultant d'une amputation primitive doivent être réunies immédiatement si les tissus sur lesquels celle-ci a été pratiquée sont parfaitement sains. Dans ces cas, en effet, rien ne la contre-indique : le sujet n'est pas affaibli; l'économie n'a pas contracté l'habitude d'une suppuration abondante qu'il pourrait être dangereux de supprimer tout à coup. Cette réunion s'opère au moyen d'un bandage légèrement compressif , de bandelettes agglutinatives , et , dans des cas rares , de quelques points de suture. La suture, dit M. Dupuytren, ne m'a jamais paru nécessaire dans les amputations de membres. Mais cela ne m'empêcherait point d'y avoir recours si je la jugeais convenable; car il ne faut être esclave ni des méthodes ni des préjugés. On doit surveiller avec soin l'effet des bandages , les resserrer s'ils se relâchent , les relâcher s'ils sont trop serrés. On devra renouveler les bandelettes sans imprimer de mouvemens ni de secousses au membre , réunir sur un ou deux points les ligatures , n'en laisser

qu'un seul chef et ne pas abandonner les nœuds dans la plaie où ils feraient l'office de corps étrangers. Rarement résorbés , ils déterminent des amas de pus, du gonflement, jusqu'à ce que le pus se soit donné issue ou qu'on lui ait frayé un chemin et qu'il les ait entraînés avec lui.

Mais croit- on pouvoir obtenir souvent des réunions par première intention dans toute la rigueur du terme ? J'ai interrogé nombre de partisans les plus décidés de cette méthode, et tous ils sont convenus qu'il se formait constamment un peu plus , un peu moins de suppuration pendant quinze, vingt, trente jours, même dans les cas de réunions les plus heureuses. Ce fait, je l'ai toujours observé moi-même ; mais il n'enlève rien aux avantages d'une méthode qui diminue l'étendue de la plaie et l'abondance de la suppuration , abrège la guérison et met à l'abri des dangers. Cependant, pour être équitable, nous devons dire maintenant quels en sont les inconvéniens dans quelques cas.

D'abord elle entraîne la nécessité de lier jusqu'aux plus petits vaisseaux ; et, quelque soin que l'on y apporte, on ne peut être certain qu'aucun n'ait échappé et par conséquent que l'on soit à l'abri d'une hémorrhagie primitive ou consécutive. Si l'hémorrhagie se manifeste, la condition est pire: l'épanchement, l'infiltration du sang, détruit la cohésion des parties ; les recherches du vaisseau qui fournit le sang sont pleines de difficultés, et il est souvent impossible de le trouver. Le liquide infiltré détermine de l'inflammation , une suppuration abondante et de mauvaise nature ; il survient des frissons , de la fièvre , et le malade se trouve en grand danger.

Ce que nous avons dit des circonstances qui favorisent Y étranglement et de ses effets, conduit à la connaissance des indications préservatives et curatives de cet accident. On le prévient en s'opposant au développement de l'inflammation qui en est la cause première et en faisant des saignées générales ou locales , des applications de ventouses , des cataplasmes émollien s, en employant des purgatifs, des révulsifs, etc., etc. Ce même traitement peut en modérer l'intensité quand on n'a pu en prévenir le développement.

Mais de tous les moyens propres à faire cesser l'étranglement , le plus efficace, sans aucun doute, est le débridement , c'est-à-dire tome n. 56

l'incision des tissus qui s'opposent au libre développement des parties enflammées. L'écoulement du sang qui résulte des incisions contribue beaucoup pour sa part à diminuer l'engorgement des parties ; aussi , loin de l'arrêter , il faut le favoriser jusqu'à concurrence néanmoins de la quantité qu'un individu atteint d'une maladie inflammatoire peut perdre sans danger.

Personne ne conteste l'utilité et même l'indispensable nécessité du débridement alors que l'étranglement existe et qu'il est intense ; mais quelques praticiens ont pensé qu'il ne devait pas être employé comme moyen préventif, et qu'en le pratiquant indistinctement dans tous les cas on causait aux malades des douleurs qu'on aurait pu leur éviter. Sans doute le débridement ne doit pas être employé sans discernement; mais il y a des cas dans lesquels il est impérieusement indiqué, autant par la nature des armes qui ont fait la blessure , que par celle des parties qui ont été blessées. Ainsi dans les blessures à ouvertures étroites , à canal prolongé, qui intéressent des tissus aponévrotiques et celluleux superposés, que ces blessures aient été faites par des projectiles lancés par la poudre à canon ou par des armes piquantes ou tranchantes tout à la fois , on ne saurait s'en dispenser. L'expérience prouve, en effet, qu'elles donnent le plus communément lieu à des symptômes d'étranglement, et qu'on s'expose à de graves inconvéniens en différant le débridement comme moyen préventif. Presque toujours , dans ces cas, il devient en outre un moyen curatif de la maladie, en ce qu'il prévient les chances défavorables qui résulteraient de l'étranglement. Aussi avons-nous vu, à la maison de convalescence de Saint-Cloud, se prolonger presque indéfiniment celles des blessures par armes à feu qui n'avaient été traitées que par les sangsues et les émolliens , abstraction faite du débridement.-

Du reste , ce n'est pas seulement dans les blessures par armes piquantes et dans les blessures par armes à feu qu'il y a étranglement et nécessité de débrider ; il y a étranglement dans toutes les inflammations , tant externes qu'internes , qui se développent bous des plans aponévrotiques et au milieu des tissus fibreux. Il s'en développe souvent dans l'épaisseur de la peau et sous elle , principalement chez les palefreniers et autres personnes qui soignent les chevaux; tels sont, en particulier, le furoncle et l'an-

thrax non contagieux ; et comme la réunion des causes capables de les produire se rencontre surtout aux armées, il est important que les chirurgiens militaires soient au fait des caractères et de la nature de ces sortes d'affections.

Le débridement a pour but de faire cesser la compression des parties enflammées, et par conséquent de faire cesser aussi la tension des parties qui les entourent. Dès lors on conçoit qu'il est essentiellement dirigé contre les parties aponévrotiques , fibreuses et autres qui s'opposent au libre développement des tissus frappés d'inflammation.

Cette opération n'exige d'autres instrumens que le bistouri et la sonde cannelée ; mais dans beaucoup de cas le doigt supplée avantageusement cette dernière. Il arrive bien rarement que le bistouri ordinaire ne suffise pas : s'il est trop court, il faut en choisir un plus long, comme dans les cas de débridemens à opérer à une grande profondeur. Quelle que soit sa longueur, il doit être boutonné à son extrémité, surtout quand il s'agit d'un débridement à faire sur des plaies préexistantes , afin d'éviter la lésion que sa pointe pourrait produire sur les parties profondes. Le bouton sera placé plus près du dos que du tranchant de l'instrument , afin de ne pas interrompre celui-ci; mais quand il faut pratiquer le débridement sur des parties entières, le bistouri droit ordinaire est indispensable. La sonde cannelée destinée à le diriger, présentera comme lui des dimensions proportionnées aux profondeurs dans lesquelles il doit être porté. Toutes les fois qu'il est possible de le conduire sur le doigt , il vaut mieux le faire ainsi que par la sonde cannelée : le doigt est un guide beaucoup plus sûr. S'il s'agit d'opérer le débridement sur des parties entières , qui n'ont subi aucune solution de continuité , on doit les inciser de dehors en dedans en pressant et en promenant le tranchant du bistouri sur les parties à diviser. On se bornera , suivant les cas , à une seule incision ou bien on en fera plusieurs. Une seule suffit lorsque l'étranglement est circonscrit dans une médiocre étendue; il en faut deux, trois et même un plus grand nombre encore lorsque l'inflammation et l'étranglement ont beaucoup d'étendue, comme cela se voit dans le phlegmon diffus développé sous les aponévroses des membres. Il est même des circonstances dans lesquelles on est obligé de multiplier encore

les incisions et de leur donner une plus grande étendue , sous peine de voir la gangrène détruire toutes les parties affectées; les membres ainsi tailladés présentent assez bien l'aspect des manches d'habits espagnols du moyen-âge. Les incisions cruciales sont nécessaires dans certains cas d'inflammation compliquée d'étranglement circonscrit , comme dans l'anthrax et le furoncle.

Aux incisions simples ou multiples, linéaires ou cruciales, doivent succéder des pressions pour faire sortir les liquides séreux , purulens ou autres, infiltrés ou réunis en foyers ; car la présence de ces liquides peut, aussi bien que l'inflammation, devenir la cause d'un nouvel étranglement. Beaucoup de personnes croient avoir acheté trop cher ce soulagement par la douleur très vive, sans doute, que cause la pression. C'est néanmoins le seul moyen d'obtenir une prompte guérison.

Dans le cas de plaie préexistante, le débridement doit être fait de dedans en dehors : pour cela , le bistouri ordinaire est conduit sur la sonde cannelée ou sur le doigt, ou bien encore on se sert d'un bistouri boutonné dont le bout écarte les parties comme le ferait une sonde. Lorsque les débridemens sont faits à la surface des parties, la direction dans laquelle on les fait, leur forme linéaire ou cruciale importent peu en général ; mais il n'en est pas de même lorsqu'ils sont opérés à une grande profondeur : ils doivent être pratiqués parallèlement à la direction des vaisseaux, des nerfs , des muscles , des tendons , etc. , et , autant que faire se peut, à quelque distance d'eux, sous peine de déterminer des hémorrhagies, des paralysies, des impotences dont on cite tant d'exemples. C'est ainsi que j'ai vu à Saint-Cloud un malade qui , ayant eu le tendon du grand pectoral du côté gauche coupé près de son insertion à l'humérus , dans un débridement fait pour ex-, traire une balle qu'on ne trouva pas , était privé , par suite de ce débridement, de tous les mouvemens qu'opère le muscle dont il est la corde.

Pour être efficaces, ces débridemens doivent être pratiqués dans toute la longueur des plaies qui les nécessitent et dans toute l'étendue de la surface que l'étranglement occupe. S'ils n'atteignaient pas toute la profondeur et toute la longueur du mal, il n'en résulterait qu'un soulagement incomplet et momentané. Mais autant il est bon de se conformer à ce principe, autant il faut

éviter l'exagération de ceux qui, pour la moindre blessure et le moindre accident d'étranglement, pourfendent un membre dans toute sa longueur , et qui par cette pratique , font éprouver aux malades des douleurs inutiles, des hémorrhagies dangereuses , des suppurations interminables, et ne procurent de guérison qu'aux dépens de cicatrices d'une grandeur démesurée , de hernies musculaires et autres, d'affaiblissement plus ou moins grand des parties, etc.

Si le débridement n'a été pratiqué que pour faire cesser l'étranglement, il faut laisser couler le sang jusqu'à concurrence de la quantité de celui qu'un malade peut perdre impunément. S'il a été pratiqué pour extraire des corps étrangers, il faut procéder immédiatement à cette recherche à l'aide des moyens que nous indiquerons plus tard.

La réunion par première intention des parties débridées est un contre-sens que nous avons vu commettre. Il y a , en effet , contradiction entre le débridement qu'on opère pour faire cesser la compression des parties, et la réunion immédiate qui les remet , à peu de chose près , dans l'état où elles étaient auparavant.

C'est ce que nous avons vu dans un cas de phlegmon sousaponévrotique développé à la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras : la réunion immédiate des incisions faites pour débrider reproduisit tous les accidens de l'étranglement.

Dans un autre cas de phlegmon à la jambe , la réunion des incisions s'étant aussi faite par première intention, j'ai vu se former une collection purulente considérable dans l'épaisseur du membre. Il faut donc abandonner à elles-mêmes les parties ainsi débridées, ou se contenter de mettre une bandelette de linge enduite de cérat entre les lèvres de la plaie , et ne faire que des pansemens simples qui permettent au pus de s'écouler, s'il doit s'en former , et tenter plus tard la réunion , s'il y a lieu.

Ce que nous venons de dire sur le débridement s'applique spécialement aux blessures des membres. Mais cette opération est-elle praticable dans d'autres régions ? Le crâne étant recouvert d'un tissu fibreux très serré, les plaies qui l'intéressent sont au nombre de celles qui réclament impérieusement, soit des incisions et des dilatations préventives, soit le débridement lorsque l'étranglement s'y est manifesté. Nous ferons remarquer ici, pour

ne pas l'oublier, i° que dans quelque région que soit faite la dilatation, qui consiste , comme vous le savez , à pratiquer aux ouvertures d'entrée et de sortie des incisions qui agrandissent la plaie, elle doit principalement porter sur l'ouverture de sortie. La raison en est d'abord que presque toujours les corps étrangers , formés ou introduits par le projectile , se trouvent situés près de cette ouverture, et que c'est là par conséquent que de plus larges incisions deviennent nécessaires pour en faciliter l'issue ; 2° qu'une autre règle générale à suivre, c'est de débrider plus largement l'ouverture qui , par rapport à la position du blessé, doit être plus déclive, également dans le but de donner une issue facile aux corps étrangers et au pus.

Dans les plaies de poitrine par armes blanches, loin de chercher à débrider, on doit les oblitérer immédiatement, à moins qu'il n'y ait lésion de l'artère intercostale. Mais lorsque la plaie est produite par une arme à feu , on doit tenir une conduite bien différente : alors en effet les ouvertures et le trajet de cette plaie sont recouverts comme partout ailleurs d'une couche de parties mortifiées ; l'inflammation s'y développera et sera suivie de la chute des escarres , de la suppuration, quelquefois de la sortie de corps étrangers; la nature s'oppose à tout effort de réunion, et cette réunion est au moins inutile lorsqu'elle n'est pas dangereuse. Au ventre, le débridement est contre-indiqué, parce qu'en agrandissant l'ouverture il exposerait les viscères à s'échapper de leur cavité: il détruirait les adhérences salutaires qu'a produites la blessure et qui s'opposent souvent à l'épanchement. Au bassin , il est à peu près impossible ; on ne saurait agir sur les os , et tout ce que l'on pourrait faire serait d'agrandir l'ouverture faite aux parties molles, dans quelques cas où l'on croirait pouvoir extraire un corps étranger. Mais vous savez , du reste , que la difficulté de donner issue au pus qui se forme dans cette cavité est l'une des principales causes de la gravité des plaies qui l'intéressent. Quant aux articulations, il est bien rare qu'elles soient lésées sans que les os soient atteints. Si elles renferment un corps étranger, il faut agrandir la plaie, le chercher et l'extraire; si elles sont labourées et non ouvertes, gardez-vous bien de les ouvrir. Mais presque toujours , avons-nous dit, les os qui les composent sont lésés en même temps; et alors on ne saurait se dispenser de débrider et

d'extraire les esquilles, pourvu, bien entendu, que l'on croie pouvoir obtenir le guérison sans amputation.

Ainsi , en résumé , par les incisions , les dilatations et le débridement, on se propose de remplir trois indications principales, qui sont : i° de prévenir l'obstacle que les tissus fibreux, inextensibles, peuvent opposer au gonflement ou développement inflammatoire des parties molles, c'est le déhridement préventif '; ou de détruire cet obstacle lorsque déjà il existe, lorsqu'il y a étranglement : c'est le déhridement curatif; 2° de procurer une issue facile aux matières de la suppuration ; 3° de faciliter la recherche et l'extraction des corps étrangers. Sous ce troisième rapport, le débridement convient spécialement aux plaies dont l'ouverture et le trajet sont trop petits pour permettre l'introduction du doigt ou d'instrumens explorateurs , à celles dont le trajet est trop irrégulier pour qu'on puisse arriver directement jusqu'au corps à extraire, et enfin à celles surtout qui sont compliquées de fracas des os , pour faciliter l'extraction des esquilles.

Les corps qui peuvent se trouver dans une plaie sont de deux sortes : les uns , que nous appellerons improprement corps étrangers primitifs, sont le projectile lui-même, tous ceux qu'il y a introduits avec lui , tels que parties de vêtemens , fragmens de bufïleterie , boutons , pièces de monnaie, etc., et les esquilles primitives ; les esquilles secondaires et tertiaires constituent les corps étrangers de la deuxième espèce. Nous ne reviendrons pas ici sur les signes de la présence du projectile ni sur les difficultés que l'on rencontre souvent pour s'en assurer. Pour procéder à la Recherche et à l 'extraction des corps étrangers en général , on placera le malade , autant que faire se peut , dans la position où il était au moment de la blessure, comme déjà l'avait sagement conseillé A. Paré. Le meilleur instrument à employer, c'est le doigt, parce que le sens du tact immédiat est plus certain que celui qui arrive par l'intermédiaire d'un instrument métallique ; mais si le doigt ne peut pénétrer jusqu'au lieu qu'il occupe, on se servira non de sonde cannelée ni de stylet qui pourrait blesser et dilacérer les parties, mais d'une sonde de femme. Si on le touche avec le doigt, les pinces à anneaux peuvent ordinairement suffire à l'extraction. Mais pour peu qu'il soit situé profondément ou déformé , le tire-balle est préférable, parce que cet instrument

l'embrasse en entier et le retire avec moins de risques et de douleur. S'il a pénétré à une grande profondeur, si le trajet est sinueux, s'il est enfin impossible de le retrouver dans sa direction naturelle, on est souvent obligé de pratiquer des contreouvertures. Mais on ne doit pas oublier que si on ne pouvait le découvrir , le saisir ou l'extraire qu'avec de grandes difficultés et en occasionant des douleurs très vives et très prolongées , il vaudrait beaucoup mieux l'abandonner tout-à-fait ou renvoyer l'opération à une époque plus favorable. Lorsque les escarres se sont détachées et que la suppuration est établie , il devient souvent plus apparent, plus mobile, et par conséquent plus saisissable et plus facile à extraire. Le projectile étant enlevé, on doit aussi enlever tous les autres corps étrangers qui peuvent se trouver dans la plaie ; mais souvent, quelque soin que l'on prenne, il y reste des portions d'os, des parties de tendons nécrosés, de vêtemens, de bourre, etc. Ils ne sont expulsés que plusieurs mois après par les efforts de la nature, et ce n'est qu'alors que la réunion a lieu. Du reste, nous avons dit et vous savez que des balles, des grains de plomb, etc, peuvent rester enclavés fort longtemps, quelquefois toute la vie, dans les tissus de nos organes sans causer d'accidens , sans influer même sur la santé.

Examinons maintenant les indications que présentent les projectiles qui ont pénétré dans les os. Si la balle est restée dans le tissu spongieux , on le reconnaît à l'absence de toute ouverture de sortie , en ce que la seule ouverture qui existe conduit dans l'os, que l'on distingue parfaitement au son et à la résistance éprouvée par le stylet : le choc produit par l'acier contre une balle de plomb rend un son mat; contre un os compacte, le son est clair, il y a une sorte de résonnance toute différente ; contre le tissu spongieux , il n'y a pas de résonnance , on éprouve une résistance molle et tout autre que celle que l'on sent au contact d'une balle ou d'un os compact.

Une fois la balle trouvée, si elle est coiffée par une portion de vêtement , on peut tirer sur l'entrée et l'amener ainsi au dehors : ces cas sont rares. S'il n'y a pas lieu à l'extraire de cette manière, le tire-fond est d'une grande utilité, car ici la balle est fixe et immobile, et le tire- fond la pénètre aisément. On l'attire ensuite en la faisant tourner, et l'on peut ainsi, avec ménagement,

achever l'extraction. Mais que doit-on faire si on n'y parvient pas ? On devra fendre les tégumens par une incision cruciale , relever et disséquer les lambeaux , et appliquer sur l'os une couronne de trépan pour agrandir le canal; on extrait ensuite la balle sans difficulté au moyen du tire-fond. La conduite à tenir est 1a même lorsque la balle est enclavée dans un os plat, dans un os du crâne, par exemple, entre les tables interne et externe.

Si la balle a traversé l'os et est sortie, il n'y a pas de traitement particulier à faire ; le canal de l'os ne doit pas être agrandi, car le tissu osseux n'a pas la faculté de se tuméfier autant que les parties molles, ni par conséquent de donner lieu à l'étranglement. Mais les choses doivent se passer bien différemment lorsque l'os est brisé en éclats, en esquilles plus ou moins nombreuses. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer les signes de la fracture comminutive ; ils sont , dans ces cas , les mêmes que dans les fractures comminutives par toute autre cause, et l'on a de plus le toucher direct au moyen du doigt ou d'un instrument d'acier mousse.

Passons aux indications. La première consiste dans la dilatation des ouvertures d'entrée et de sortie. S'il n'y a pas d'ouverture de sortie, la balle est restée ou dans les os ou dans les parties molles où sa force s'est épuisée. Il faut alors la rechercher, et extraire non seulement la balle , mais encore les fragmens osseux. Mais si , la dilatation étant opérée , les recherches offrent trop de difficultés , occasionent trop de douleurs , si on a affaire à des sujets extrêmement irritables, nous répéterons ce que nous avons déjà dit : il faut abandonner toutes tentatives, car on peut donner lieu à des spasmes , à des convulsions , au tétanos.

Une fois la plaie agrandie, on doit aussi chercher les esquilles osseuses avec le doigt, essayer leur mobilité. Si elle est absolue , on les saisit et les extrait avec les pinces , et mieux avec le tireballe. Si elle est incomplète, c'est-à-dire s'il s'agit d'esquilles secondaires adhérentes aux chairs, aux tendons, aux aponévroses, mais détachées de la masse des os, elles doivent être saisies, et , si la chose est possible, le pédicule charnu coupé avec des ciseaux ou le bistouri. Mais, dit M. Dupuytren, si elles sont à une trop grande profondeur pour que les instrumens puissent atteindre leur pédicule , faut-il les arracher ? Je l'ai fait quelquefois , mais j'ai trouvé que les inconvéniens dépassaient trop les avanïome 11. 3^

tages de cette pratique : un écoulement de sang souvent abondant, mais surtout une grande somme de douleurs , les plaintes les plus vives de la part des malades , des contractions spasmodiques et autres accidens en sont le résultat ordinaire et doivent y faire renoncer.

Les esquilles tertiaires n'étant point encore formées au moment de l'accident, leur extraction ne saurait être tentée. Ce sont de véritables nécroses qui ne deviennent mobiles qu'au bout de quarante ou cinquante jours , et ne peuvent être extraites qu'à cette époque. Mais alors elles se trouvent souvent enclavées dans le cal, surtout si les fragmens nécrosés sont trop volumineux pour être expulsés par la suppuration. Nous avons vu dans le cours de nos leçons ce qui arrive lorsqu'il y a séquestre et cal provisoire. Mais si le cal provisoire n'a pu se former à cause des mouvemens fréquens du blessé ou d'une lésion trop profonde des parties molles , des vaisseaux , la longueur interminable de la marche de la maladie désespère les malades et les médecins ; la consolidation peut se faire attendre six mois , un an et plus. Cependant les fragmens de l'os finissent enfin par s'ébranler ; on doit les saisir et les extraire , et alors les deux bouts peuvent se rapprocher et s'unir. Le membre reste raccourci , mais c'est un inconvénient qu'il est impossible d'empêcher ; tout ce que l'on a à faire , c'est de le tenir dans un état de rectitude parfaite. Le cal qui se forme alors à l'aide de bourgeons celluleux et vasculaires est définitif et bien différent du cal provisoire : il se fait non pas autour des os , mais entre les bouts. Le traitement et l'appareil sont d'ailleurs les mêmes ; seulement les soins doivent être plus grands , les pansemens répétés , car il y a plaie ; et si l'on ne pansait tous les jours et quelquefois même deux fois par jour , la suppuration s'altérerait ou formerait des clapiers et amènerait des maladies fâcheuses.

Le pansement des plaies par armes à feu renferme plusieurs soins de détail qu'il est très important de bien apprécier. On doit d'abord se hâter de les couvrir et de les mettre à l'abri du contact de l'air , aussitôt que les circonstances le permettent. On se sert à cet effet de linge fin , percé d'une multitude de petits trous et enduit de cérat , que l'on applique sur la plaie et par-dessus lequel on met une plus ou moins forte couche de charpie suivant

la quantité de liquide qu'elle paraît devoir fournir. La charpie anglaise , composée d'un tissu de lin ou de coton , dont la trame subsiste d'un côté et est rendue viHeuse de l'autre à l'aide de procédés mécaniques, est inférieure à la charpie française : la trame s'oppose à l'absorption du pus, tandis que la charpie ordinaire absorbe dans toute son épaisseur. On a proposé depuis quelque temps une charpie dite économique, formée de filasse et peu coûteuse. Les essais qu'on en a faits n'ont pas été favorables : elle adhère désagréablement à elle-même et aux parties molles. La charpie ordinaire , en filamens détachés , faite avec du linge à demi-usé , est préférable. Mais on ne doit pas , dit M. Dupuytren , la faire préparer par les malades eux-mêmes et sur leurs lits, parce qu'elle s'imprègne de sueur et de miasmes , et peut devenir une cause d'insalubrité. Les bandes sont nuisibles en ce qu'il faut , pour les poser, soulever les membres, changer leur position. Mieux vaut employer des compresses un peu longues qui se croisent et que l'on fixe avec des épingles.

On attache beaucoup d'importance dans le monde à la levée du premier appareil, que l'on faisait autrefois au bout de 24 heures. A cette époque la plaie était sèche , le sang resté à sa surface y adhérait fortement , la charpie qui la recouvrait s'était collée avec elle, et les plus vives douleurs résultaient des efforts qu'il fallait faire pour arracher toutes les pièces du pansement. De là la crainte répandue dans le public. Aussi ne saurait-on croire combien certains malades, surtout parmi les personnes de là classe aisée, en redoutent le moment. Ils ignorent que la pratique chirurgicale est bien différente aujourd'hui : l'on ne découvre plus une plaie que lorsqu'on peut le faire sans douleur pour le blessé. Cinq, six, sept ou huit jours sont nécessaires pour cela : la surface malade commence alors à fournir de la suppuration , de la sérosité ; la charpie en est imbibée et elle se détache sans effort. Jusque là, pour éviter toute odeur infecte, on doit renouveler les pièces extérieures de l'appareil , arroser celles qui restent avec quelque liqueur légèrement aromatique.

On doit multiplier les pansemens et en faire un au moins en 24 heures , quelquefois deux et plus si la suppuration est extrêmement abondante. Le pansement ayant aussi pour but de maintenir les fragmens , de faciliter l'expulsion du pus , de rap-

procher les parois de la plaie , on le rendra , suivant les cas , contentif au moyen de bandelettes et non d'un appareil permanent, que nous regardons comme nuisible ; expulsif et compressif au moyen demassesdecharpie, de compresses graduées et de cbussins.

On aura soin à chaque pansement de bien déterger la plaie à l'aide d'injections dont la qualité variera suivant la période de la maladie, telles qu'une solution de nitrate acide de mercure et les chlorures lorsqu'il y a pourriture, l'eau-de-vie camphrée lorsque la plaie répand une très mauvaise odeur, le vin miellé lorsqu'elle est blafarde. On a beaucoup vanté dans ces derniers temps , dit M. Dupuytren , les chlorures contre la pourriture d'hôpital et les maladies contagieuses : nous les avons souvent employés sans succès ; en i85o ils furent sans efficacité chez plusieurs blessés. Nous attaquâmes le mal par des lotions de nitrate de mercure dissous dans excès d'acide nitrique, faites avec un pinceau , et la tentative fut des plus heureuses.

La position du membre et du malade mérite une attention toute spéciale. La situation horizontale est un obstacle à l'évacuation de l'urine, une cause de rétention. Cette rétention se forme peu à peu 5 d'abord une petite quantité d'urine n'est pas évacuée , puis une plus grande , puis l'urine coule goutte à goutte et continuellement. On peut être assuré alors que la rétention existe, bien qu'il paraisse y avoir contradiction entre la rétention et l'écoulement continuel : c'est que la vessie, distendue outre mesure, ne rend que le trop-plein; il faut alors sonder fréquemment les malades , ou laisser à demeure une sonde élastique. Le séjour au lit, s'il est nécessaire quand il y a fracture, n'en a pas moins des inconvéniens. La même position gardée pendant soixante à quatre-vingts jours, détermine des douleurs au talon et à la jambe, des rougeurs avec excoriation, des escarres au sacrum, aux apophyses épineuses, à l'épine du scapulum , au grand trochanter, etc. Pour s'y opposer, on fera changer de lit de temps en temps; les blessés seront transportés par des aides inlelligens et adroits sur un autre lit préparé d'avance convenablement et garni d'alèses, d'oreillers, etc. Des draps froids ou humides donnent lieu aux frissons, à des phlegmasies internes.

Si ces changemens de lit sont impossibles, on prévient les escarres au moyen de lotions résolutives et fortifiantes, telles

qu'un mélange composé d'eau et d'extrait de saturne ou d'eaude-vie , en plaçant des matelas de charpie molle et fine , cousue sur le linge et enduite de cérat. Du reste, quant à la fréquence des escarres , on ne saurait disconvenir que certains individus n'y soient plus sujets, que certaines idiosyncrasies n'y prédisposent plus particulièrement.

Il est encore quelques complications graves dont nous croyons devoir exposer ici la thérapeutique, bien qu'elles n'appartiennent pas exclusivement aux blessures par armes à feu; d'une part, parce qu'on n'est point encore généralement fixé sur les causes et le traitement qui leur convient , et d'une autre , parce que nos lecteurs seront bien aises de connaître les moyens qu'emploie notre célèbre professeur pour les combattre.

Vous savez déjà , dit M. Dupuytren, par ce que nous avons dit dans le cours de ces leçons cliniques, quelles sont les méthodes que nous adoptons pour faire la ligature lorsqu'il y a lésion des vaisseaux et hémorrhagie. C'est un sujet d'ailleurs sur lequel nous avons chaque jour l'occasion de revenir. Nous nous bornerons donc à faire ici quelques remarques sur le traitement de Yanévrisme artérioso-veineux.

Quels sont les moyens de traitement de cette espèce d'anévrisme ? La compression? Elle est très difficile à exercer , fort incommode en général, et, suivant le siège de l'affection, elle occasione des douleurs intolérables et une tuméfaction dangereuse. S'il s'agissait par exemple d'un anévrisme variqueux de l'artère et de la veine axillaires, la compression aurait lieu en même temps sur ces deux vaisseaux et sur la presque totalité des nerfs du bras réunis autour de l'artère, à la hauteur où se trouve la lésion. D'ailleurs ce moyen est sans efficacité pour oblitérer une ouverture ancienne , arrondie , organisée à l'instar de la membrane interne des artères et des veines , circonstances dans lesquelles la ligature elle-même , appliquée suivant la méthode de Hunter , échoue presque toujours.

Pour la ligature, deux méthodes peuvent être employées : la ligature du bout supérieur de l'artère, suivant la méthode de Hunter, et la ligature des bouts supérieur et inférieur, pratiquée suivant la méthode ancienne ou avec les modifications que j'y ai introduites. La première méthode , qui réussit assez souvent dans les

anévrismes récens, échoue presque constamment dans ceux qui sont anciens. Nous en avons donné les motifs dans des leçons antérieures et nous n'y reviendrons pas. Il faut donc , dans ces derniers cas, avoir recours à la ligature des deux bouts, ou en incisant la double tumeur anévrismale , ou bien , sans toucher à celle-ci , en liant séparément le bout supérieur et le bout inférieur.

La stupeur est l'accident le plus grave des plaies par armes de guerre, et il rend presque toujours mortelles celles qu'il accompagne ; mais plus il est grave , plus aussi on doit s'appliquer à le combattre dans son développement et dans ses effets. Comme la stupeur offre des périodes très distinctes d'affaiblissement et de réaction , il faut administrer dans la première des stimulans pour soutenir les forces de la vie, et dans la seconde, des antispasmodiques et des antiphlogistiques pour la régulariser et pour l'empêcher de survenir en excès. Ainsi , dans les premiers temps , la plaie doit être fomentée avec du vin, des spiritueux, des infusions et des liqueurs aromatiques. On donne à l'intérieur des potions cordiales et éthérées , sans toutefois oublier qu'une réaction doit survenir et qu'il ne faut pas lui donner trop de force, dans la crainte d'être obligé de la combattre plus tard. Lorsque cette réaction est arrivée, il faut se borner à en observer les effets autant que ces effets semblent réguliers ;' car elle est un moyen par lequel la nature fait cesser la stupeur ; mais cette réaction se fait-elle par des mouvemens désordonnés qui menacent la vie, il faut administrer aux malades des antispasmodiques , des infusions de valériane , des préparations de camphre, etc. Cette réaction pèche-t-elle par excès , il faut l'apaiser par des applications de sangsues faites autour de la blessure, par des fomentations et des cataplasmes de nature émolliente. Pèche-t-elle par défaut , il faut la soutenir par des stimulans légers. La fièvre est-elle ardente , le pouls s'est-il relevé au point d'être fréquent , plein et dur, il faut avoir recours à des saignées plutôt répétées qu'abondantes. Y a-t-il délire , on applique des sangsues derrière les oreilles; y a-t-il ictère, on couvre la région du foie d'émolliens ; y a-t-il des vomissemens , on choisira entre l'eau de Seltz et la potion de Rivière. Dans tous les cas il faut écarter des blessés tout ce qui peut les irriter, les agiter; il faut les éloigner du théâtre des combats, du bruit des armes , des cris de victoire ou de défaite. Si on a le bonheur de

les arracher aux dangers de la stupeur et à la réaction qui la suit ordinairement, on ne doit jamais oublier qu'ils sont pendant la durée de leurs plaies plus exposés que les autres blessés aux dangers des affections ataxiques.

Le traitement de la commotion , loin d'être le même dans tous les degrés de la maladie, doit différer suivant l'intensité du mal, et comme elle offre successivement des symptômes d'affaissement, de congestion et d'irritation , le traitement de ces symptômes doit successivement consister en des stimulans,én des évacuans,etméme en des antiphlogistiques plus ou moins énergiques ; telle est l'importance de cette distinction que, si on prodiguait indistinctement ces divers remèdes dans tous les temps et dans tous les degrés de la maladie , au lieu de soulager le malade, on le ferait souvent périr. C'est ainsi qu'en le saignant dès le principe, on pourrait lui faire perdre ce qui lui reste de vie , ou qu'en lui faisant prendre des stimulans lorsque la réaction est survenue , on pourrait exciter chez lui des accidens inflammatoires de nature grave. Ainsi , dans la première période de la commotion , à quelque degré qu'elle soit portée , il convient d'employer des stimulans spiritueux et diffusibles présentés à l'entrée des narines , des potions stimulantes, cordiales , ingérées dans l'estomac, des frictions spiritueuses ou ammoniacales faites sur la peau. Ce sont les premiers moyens à employer ; plus tard , et lorsqu'il existe des symptômes de stase de sang dans les vaisseaux de la partie affectée, il faut avoir recours à des émissions sanguines locales qu'on déterminera avec des sangsues ou avec des ventouses scarifiées. Ce dernier traitement est encore celui qui convient lorsqu'est arrivée la réaction inflammatoire. A cette époque on aura recours à un traitement antiphlogistique plus énergique, c'est— à-dire qu'on devra faire des saignées générales plus ou moins abondantes , et ensuite des saignées locales. Mais lorsque la maladie se prolonge sans qu'il y ait des symptômes de stase ou de réaction inflammatoire , le traitement le plus convenable consiste dans l'emploi de stimulans révulsifs , tels que des bains de pieds irritans, des lavemens purgatifs , des boissons laxatives , comme le petit lait émétisé. Mais de tous les moyens de cette espèce , il n'en est pas de plus efficace que de larges vésicatoires appliqués à la partie posté-

rieure du cou et entretenus jusqu'après la disparition de presque tous les symptômes.

Je pourrais citer l'exemple d'un grand nombre de personnes que nous avons ramenées, par ce traitement , d'un état des plus fâcheux à un état de santé parfait. Son efficacité est telle que souvent en moins de deux heures il survient une amélioration très sensible; et cette amélioration ne se remarque pas seulement dans les cas où la marche de la maladie semblait devoir conduire naturellement à la guérison , mais encore dans ceux où cette marche restait stationnaire ou semblait devoir conduire à un résultat fâcheux.

Le tétanos est au nombre des maladies dont le traitement n'a été assujetti encore à aucune règle certaine et invariable. On lui a opposé une foule de remèdes , tant internes qu'externes , et il est peu de maladies contre lesquelles on en ait autant employé : ainsi les saignées générales , abondantes et répétées , les saignées locales par des sangsues derrière les oreilles, à l'épigastre, à l'anus, le long du rachis , et en grande quantité ; les ventouses scarifiées à la nuque et tout le long de la colonne vertébrale , les bains chauds, tièdes, simples et prolongés, les bains alcalins, les bains froids; les douches d'eau froide, les applications de linges froids et mouillés sur le corps , les bains et douches de vapeur , les frictions mercurielles portées jusqu'à la salivation , l'électricité , l'application de vésicatoires sur les plaies dans le but d'y rappeler la suppuration, ou sur diverses autres parties du corps, ainsi que des moxas , afin d'établir une révulsion sur la peau , les excisions, les débridemens, la cautérisation des plaies, l'ablation de de la partie blessée quand elle est praticable, etc. , etc. , ont été tour à tour vantés et employés comme moyens extérieurs. On trouve aussi un nombre immense de médicamens internes qui ont été proposés comme curatifs du tétanos : tels sont l'opium , la belladone, l'aconit, le stamonium, le camphre, le castoréum , le musc, l'éther, la valériane, la digitale pourprée, l'arnica, le mercure , les sudorifiques , l'ammoniaque étendu d'eau , l'acétate d'ammoniaque, le carbonate de potasse, l'acétate de plomb, 1 emétique , les purgatifs , l'huile essentielle de térébenthine , la morsure de la vipère etc. , etc. La richesse apparente de ces moyens thérapeutiques du tétanos est peut-être la meilleure

preuve de la pénurie de moyens efficaces. Cependant, soit erreur dans le diagnostic de la maladie , soit prévention favorable , il n'est aucun des moyens dont nous venons de parler en faveur duquel on ne cite quelque exemple de succès , si l'on veut s'en rapporter aux auteurs qui les ont présentés ; mais ces prétendus exemples de guérison s'évanouissent presque toujours au flambeau de l'analyse et de l'expérience.

Comme le tétanos peut reconnaître et reconnaît en effet une multitude de causes, et que la plupart des praticiens ne lui opposent en général que des moyens empiriques, il n'est pas étonnant qu'on soit si peu avancé sur la thérapeutique. On conçoit très bien que, si on donne des vermifuges à un individu atteint de tétanos par suite d'une suppression de transpiration, des sudorifiques à un blessé tétanique par suite d'une affection morale triste, de l'opium à un homme vigoureux et sanguin, des bains chauds ou de vapeur à un blessé vers la tête duquel afflue le sang, on échouera presque inévitablement.

Le traitement doit donc être déduit des causes , et, si l'on peut se promettre un jour la guérison de cette cruelle maladie, il semble que ce ne pourra être que par l'emploi méthodique des moyens dont l'influence est opposée à celle des causes qui l'ont déterminée.

Le traitement local consistera , suivant les cas , à débrider les plaies quand elles sont étranglées , à extraire les corps étrangers , projectiles , portions de vétemens, de bois , de pierre et autres qui peuvent y être restés , à les débarrasser des esquilles , à réduire et à maintenir exactement réduits les fragmens des fractures, et à les réséquer si leurs pointes s'enfoncent dans les chairs et les irritent.

L'importance de ce précepte, c'est-à-dire l'extraction des corps étrangers qui entretiennent l'irritation des plaies, est généralement reconnue; et, faute de s'y être conformé, soit par inattention, ou bien par suite de l'impossibilité de découvrir ces corps étrangers, on s'expose à voir la maladie s'aggraver, et se terminer d'une manière fâcheuse , malgré l'emploi des traitemens intérieurs les mieux combinés. C'est ce que j'ai observé chez un jeune homme qui périt des suites d'un violent coup de fouet dont le nœud, détaché delà mèche , était resté inséré dans le nerfcubi- TOME 11. 38

tal. On doit couper tout-à-fait les nerfs divisés en partie seulement. On peut encore , suivant les cas , et s'il y a suppression de la suppuration, appliquer des suppuratifs sur les plaies, et même y porter des caustiques , soit pour détruire les nerfs incomplètement divisés , soit pour changer la nature de l'irritation qui y existe, ou bien y appliquer des émolliens , des narcotiques , mettre la partie blessée dans le relâchement , la couvrir de sangsues, s'il y a douleur vive, tension et inflammation. Enfin on peut avoir recours à la destruction des parties par les caustiques , ou bien à leur ablation lorsqu'elles sont assez circonscrites pour pouvoir être enlevées ; mais nous avons déjà dit que ce remède extrême était le plus communément inefficace. Un des meilleurs moyens à employer contre le tétanos consiste dans les évacuations sanguines générales et copieuses , les applications larges de sangsues derrière les oreilles , et tout le long de l'échiné. Ces évacuations sont particulièrement indiquées chez les personnes fortes, sanguines , et elles sont éminemment propres à opérer chez elles une détente et à préparer l'action des autres remèdes.

On devra placer les malades dans une chambre obscure, éloignée du bruit , du mouvement et de la société ; on y entretiendra une température élevée , constante , et rendue relâchante à l'aide de l'eau en évaporation , de manière à en faire une étuve dont le mode d'action se rapproche beaucoup de celui du fumier dans lequel Àmbroise Paré plaça un soldat atteint d'un tétanos traumatique. A ces premiers moyens il faudra joindre , comme étant de nature à les seconder, des vêtemens de corps et de lit en flanelle ou en laine , des bains d'eau simple , ou bien rendus médicamenteux par une addition de décoction de pavots, de carbonate de potasse , etc. , prolongée pendant plusieurs heures. Ces remèdes sont en effet très propres à relâcher , à détendre les muscles , à ouvrir les voies de la transpiration. On fera usage de remèdes qui puissent ménager, calmer, stupéfier la sensibilité des malades. Ainsi il faudra éloigner d'eux les frottemens agacans, les bruits aigus , perçans, les surprises de toute espèce, et particulièrement celles qui agissent sur le moral , comme les émotions et les terreurs; car ces choses sont éminemment propres à exciter des secousses tétaniques. J'ai vu un blessé chez lequel le frottement d'une robe de soie suffisait pour déterminer ces se-

cousses. J'en ai vu d'autres chez lesquels le frottement d'un chandelier sur le marbre d'une cheminée produisait les mêmes effets. J'ai vu. en i83o, des coups de fusil , des pétards , tirés autour de l'Hôlel-Dieu en réjouissance de la victoire, occasioner le tétanos chez des blessés, et après l'avoir développé, lui donner une intensité cruelle. J'ai vu surtout le son argentin des cloches , le tocsin, l'exciter au plus haut degré. Il en est de même des orages , des coups de tonnerre, des visites importunes ou intéressées; telle était celle de ce propriétaire barbare qui vint à l'Hôtel-Dieu poursuivre jusque sur son lit de mort un blessé de juillet, et réclamer impérieusement à ce malheureux le prix de sa location. Les caïmans sont sans contredit les remèdes qui semblent les mieux indiqués contre le tétanos; mais, il faut le dire, ils ont été jusqu'à ce jour bien peu efficaces, quoiqu'ils aient été variés à l'infini et portés à de bien hautes doses. Les stupéfians , c'est-àdire les narcotiques , qui tendent non pas seulement à diminuer , mais à anéantir la sensibilité , sont parfaitement indiqués ; tels sont l'aconit , le stramonium , et autres narcotiques analogues. En administrant ces remèdes, il faut veiller toujours à ce que leur dose ne soit pas portée au-delà du but; mais il ne faut jamais oublier non plus que dans le cas de tétanos, comme dans le cas de rage, la sensibilité est exaltée à tel point qu'une dose de caïmans et de narcotiques qui suffirait pour déterminer le sommeil ou même le narcotisme chez une personne affectée d'une maladie ordinaire, reste sans effet chez celles qui sont atteintes de tétanos, et que, pour obtenir des effets marqués de ces moyens, il faut en décupler , quelquefois même en centupler les doses. C'est ainsi qu'il m'est arrivé dans la rage, ainsi que dans le tétanos, de porter la dose de l'opium depuis un jusqu'à plusieurs gros, et même jusqu'à une once, dans l'espace de trois à quatre jours, sans ralentir, sans changer la marche de la maladie et sans empêcher son terme fatal. S'il résulte de (É!:qui précède que le tétanos réclame l'emploi des caïmans , il paraît en même temps que l'on n'a pas encore trouvé celui qui doit lui être appliqué avec succès. Arrivera-t-on un jour à ce résultat, soit par le raisonnement, soit par l'observation clinique, ou par les expériences sur les animaux? c'est ce que nous ne pouvons décider ; ce qui est certain, c'est qu'il est encore à trouver, c'est qu'il faut le chercher,

le demander à toutes les sources. En attendant, nous emploierons ceux d'entre eux qui semblent avoir produit les meilleurs effets : l'opium , par exemple, doit être donné d'abord à fortes doses , à celle de dix , douze grains à la fois. On soutient ensuite son action par l'administration de doses plus petites toutes les deux heures. L'aconit doit, comme le stramonium, être donné à l'état d'extrait aqueux, à la dose de six grains à la fois, que l'on fait suivre de doses moins fortes de deux heures en deux heures Jusqu'à ce que l'on ait observé du soulagement, etc., etc. La constriction des mâchoires, la difficulté, et même quelquefois l'impossibilité qu'éprouvent les malades d'avaler les boissons , et par conséquent des médicamens solides, empêchent souvent de les administrer par la bouche, et forcent à chercher une autre voie. On les administre alors en injection dans Je rectum, et dans la moindre quantité possible de véhicule. Ce moyen , que j'ai proposé un des premiers et que j'ai en quelque sorte popularisé , a plus d'efficacité que l'administration de ces mêmes médicamens par la bouche. Cela est facile à concevoir; car le rectum n'ayant point comme l'estomac la faculté d'altérer , de digérer les matières portées dans sa cavité , leur action est plus prompte et plus forte : aussi les doses des médicamens employés par le rectum doiventelles être moindres de moitié que celles qui sont introduites dans l'estomac.

S'il arrivait qu'on ne pût faire parvenir les médicamens ni par la bouche ni par l'anus , on aurait recours à la méthode ender— mique imaginée par M. Lembert. Dans ce cas , après avoir enlevé 1 epiderme dans une étendue proportionnée à l'effet qu'on veut produire, soit à l'aide d'un vésicatoire ordinaire, soit à l'aide de la pommade ammoniacale , on applique sur le corps muqueux un , deux , trois , quatre grains ou même plus d'acétate, de sulfate ou d'hydrochlorate de morphine ; après quoi on couvre la plaie avec un linge enduit ou non de cératt

Il nous reste à dire quelques mots sur l'amputation considérée et proposée par plusieurs chirurgiens comme un moyen efficace de combattre le tétanos dès son apparition. Il y a long-temps, dit le professeur .que l'expérience a dissipé toute illusion dans mon esprit sur la prétendue efficacité de celte opération dans les cas de ce genre. Mais comment des assertions répétées par tant d'auteurs,

DES BLESSURES PAR ARMES A FEU. * Soi.

soutenues par des noms si célèbres, n'ébranleraient- elles pas la plus ferme conviction , lorsque surtout la gravité du mal et l'imminence du danger ne laissent pas le choix des moyens? C'est donc par une sorte de déférence pour des opinions respectables que nous nous sommes encore décidé , il y a peu de temps , à recourir à cette opération dans un ca s d'une extrême gravité , après avoir rempli toutes les indications et épuise toutes les ressources de notre art. Mais l'histoire de ce fait vous démontrera encore combien sont vaines les espérances qu'on voudrait fonder sur ce moyen.

Nous reçûmes dans nos salles , sur la fin du mois de juin, un jeune homme qui s'était fracturé la jambe la veille de son entrée. Les fragmens étaient hérissés de pointes, surtout le fragment inférieur du tibia ; il y avait plusieurs esquilles enfoncées dans les chairs, et une plaie par laquelle les os fracturés s'étaient fait jour à l'extérieur. Soit que le blessé eût été refroidi, soit par suite d'écarts de régime, ou enfin par la nature seule de la fracture, des douleurs et des mouvemens convulsifs s'étaient emparés des membres ; puis la bouche s'était resserrée , la déglutition était devenue presque imposible, et enfin le malade avait à peu près perdu la faculté d'articuler les sons. Telle avait été la rapidité de ces accidens , qu'ils existaient dès l'entrée du malade , et que déjà tout le corps était agité de secousses convuîsives intermittentes. L'amputation fut jugée nécessaire et pratiquée malgré la résistance du blessé. Beaucoup de vaisseaux furent liés. La journée se passa bien ; le soir , le malade se trouvait beaucoup mieux ; mais le lendemain matin, le tétanos le reprit; une potion prescrite par demicuillerées ne put être avalée. On donna alors trois lavemens, \ quatre heures d'intervalle, avec trois grains d'acétate de morphine. Mort le surlendemain de l'opération.

A l'autopsie, on chercha inutilement, dans le cerveau, la moelle épinière, les nerfs principaux, les viscères de la poitrine et de l'abdomen : nulle part on ne trouva* de lésions organiques capables d'expliquer le tétanos.

Appelé en consultation avec M. Larrey, pour un cas analogue à celui-ci, déjà l'amputation avait trompé nos- espérances. La femme d'un de nos généraux, enceinte de quatre mois, était tombée de son lit et s'était fracturé la jambe. Le tétanos survint;

nous nous décidâmes à l'amputation qui fut pratiquée sans délai et avec une célérité qu'aucun accident ne vint entraver. Néanmoins le tétanos persista et emporta la malade.

Quelle règle de conduite faut-il donc suivre ? Amputer dès le commencement, ne pas se laisser prendre à de trop fragiles espérances. On accusait autrefois les chirurgiens militaires d'être trop prompts à l'amputation. « Je l'ai redit souvent et je le répète pour « la dernière fois : d'après les faits dont j'ai été témoin , princi— «paiement en i8i4, i8i5 et i85o, mon opinion est sur ce «point inébranlable ; dans ces fractures compliquées, surtout dans « celles par armes à feu , en rejetant l'amputation , on perd plus « d'individus qu'on ne sauve de membres. Le tétanos est une « de ces maladies qui infirment cet axiome : Sublatâ causa tollitur « effectus $ » de même que dans la rage on amputerait en vain le doigt mordu ; de même que dans le cancer ou la syphilis constitutionnelle, on enlèverait vainement l'organe primitivement affecté , celui d'où le mal est parti pour infecter l'économie. . Du reste, les symptômes et l'autopsie se réunissent pour démontrer que le tétanos est une affection essentielle nerveuse et sans lésion organique qui lui soit propre,

La conduite à tenir pendant la convalescence est fort importante et pour le malade et pour le médecin. Beaucoup de blessés , se croyant revenus à une bonne santé , commettent des imprudences , et de là des rechutes graves et souvent la mort. Les rechutes , après les plaies par armes à feu , ne sauraient , comme dans les cas d'affections internes, rappeler la maladie primitive; mais elles amènent des diarrhées , des fièvres adynamiques , ataxiques qui les emportent fréquemment. Des mouvemens et une progression trop précoces, chez les convalescens de fractures, occasionent souvent des fractures nouvelles. Les passions , l'air , les alimens sont encore des causes fréquentes de rechutes. On conçoit eh effet que si , après êwe resté deux au trois mois au lit dans un logement bien clos , on s'expose tout à coup à l'air froid et humide, des rhumes . des rhumatismes , des pleurésies peuvent être la suite de pareilles imprudences. Mais la cause la plus commune de cea»rechutes c'est le passage rapide d'une diète longue et plus ou moins rigoureuse à une alimentation trop succulente, à l'usage prématuré des liqueurs fortes et du via. A la maison de

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convalescence de Saint-Cloud , en i83o, où l'intérêt général entourait les blessés, chacun s'empressait de les régaler; aussi y avons-nous eu un grand nombre d'indigestions, vomissemens, diarrhées, etc. Ces accidens s'y répétaient tellement que les blessés eux-mêmes y pourvurent par une organisation spontanée : ils nommèrent parmi eux des sergens auxquels ils obéissaient sans murmure , et qui consignaient tous ceux qui la veille n'avaient pas été sobres ou étaient rentrés trop tard. C'est donc en ramenant les convalescens d'une manière presque insensible à une alimentation de plus en plus nourrissante , en les entourant de tous les soins hygiéniques , qu'on évitera plus sûrement les rechutes.