TOME

Les blessures par instrumens tranchans sont fréquentes à la partie antérieure du cou, surtout dans les suicides. Beaucoup sont mortelles par leur profondeur et la lésion des carotides ; mais ces artères quelquefois sont épargnées; elles fuient devant le tranchant par leur mobilité au milieu du tissu cellulaire, et roulent sur la face antérieure et arrondie des vertèbres. A moins d'être là au moment de leur lésion , on conçoit qu'il n'y a rien à faire; si on était arrivé à temps, on pourrait les lier.

Il y a quinze ou vingt ans, un étudiant en médecine se baignant avec des camarades fut submergé et asphyxié; on crut à tort devoir pratiquer la trachéotomie; l'artère carotide ou le tronc brachio-céphalique fut ouvert. La lésion de la jugulaire et des nerfs n'a guère lieu sans la lésion de la carotide; alors le danger est encore plus grand et sans remède. Le pharynx audessus de l'os hyoïde, le larynx au-dessous peuvent être lésés; de là le passage de l'air et des alimens.

On doit clore la plaie, tenir la tête fléchie sur la poitrine au moyen d'un bandage , en ayant soin que le malade soit assis et soutenu par des oreillers pour rendre la position moins fatigante; il faut, en un mot, que le bandage n'ait pas besoin d'agir. Mais ce moyen a quelques inconvéniens ; si le rapprochement est trop grand, les lèvres de la plaie se recourbent en dedans', la peau se met en contact avec la peau , et la réunion ne peut se faire ; ou bien la lèvre inférieure de la plaie se porte en arrière , fait l'office d'une valvule, et détermine l'asphyxie. Ces inconvéniens nous ont porté , dit M. Dupuytren, à employer dans ces cas la suture, mais avec le soin de laisser un passage au dehors au sang et au pus qui s'épanche. Il y a quelques mois, chez un blessé de ce genre, la suture détermina, par l'obstacle à la sortie du pus, de la toux et des accidens graves; on retira quelques points de suture , et aussitôt les accidens se calmèrent, et le malade guérit.

Sur les côtés du cou , des muscles , mais surtout des nerfs nombreux, les racines de ceux qui forment le plexus cervical et brachial, peuvent être lésées; ces blessures sont dangereuses, celles en canal peu profond ou en gouttière superficielle le sont peu.

La lésion des nerfs est suivie d'accidens, de douleurs, de

paralysies bornées à quelques muscles; nous avions à Saint- Cloud des blessés qui ne pouvaient porter le bras en avant ou en arrière, y éprouvaient des engourdissemens. Les débrideraens en cette région doivent être faits non en 'travers, mais selon le trajet des nerfs et des artères. L'artère vertébrale, les branches de la carotide peuvent être aussi atteintes ; de là des hémorrhagies primitives qui s'arrêtent souvent, ou des hémorrhagies consécutives qui font périr les malades. La ligature de la carotide primitive ne met pas toujours à l'abri du retour de l'hémorrhagie , à cause du grand nombre et du volume des communications ; faut-il donc s'abstenir de lier? On doit lier les deux bouts si la chose est possible: sinon lier toujours; car de ce qu'un moyen ne réussit pas constamment, il ne s'ensuit pas qu'on doive le proscrire. Le gonflement inflammatoire est souvent favorable à l'arrêt du sang.

A la partie postérieure du cou, les muscles et les apophyses épineuses garantissent quelquefois; si de gros vaisseaux ou la moelle ne sont pas intéressés , en débridant largement, ces plaies sont peu dangereuses.

Les blessures des épaules sont très nombreuses; l'épaule est en effet une partie que l'on ne dissimule pas dans le combat; aussi, à surface égale, elle doit être plus souvent atteinte. Les blessures superficielles de l'épaule sont peu importantes , les blessures profondes sont au contraire les plus graves parmi les plus graves. Ici il est utile aussi de distinguer plusieurs régions. Ainsi les blessures superficielles peuvent atteindre les régions antérieure, postérieure, supérieure, inférieure (le creux de l'aisselle ) , et externe.

Si la partie supérieure a été frappée superficiellement d'avant en arrière , et que la blessure forme une gouttière qui n'intéresse que la peau , la guérison est beaucoup plus longue en ce lieu que partout ailleurs. Voici la raison anatomique de ce fait : l'épaule est une des parties les plus mobiles ; elle se meut en tous sens ; de là des tiraillemens qui s'opposent à la cicatrisation, ou qui amènent aisément la déchirure de la cicatrice quand elle est effectuée. Les plaies en gouttières un peu plus profondes , faites d'arrière en avant ou d'avant en arrière, intéressent le muscle trapèze; presque toujours alors la cicatrice est adhérente.

Les blessures plus profondes encore et qui se dirigent d'avant en arrière, atteignent les vaisseaux et les nerfs? et donnent lieu par conséquent à des hémorrhagies, à des paralysies partielles, à des douleurs, des engourdissemens des muscles, etc. Les blessures même peu profondes du creux de l'aisselle sont communément fort graves par la lésion des vaisseaux et des nerfs. Si l'artère brachiale ou surtout l'axillaire est atteinte, presque toujours une hémorrhagie immédiate ou consécutive fait périr les blessés. Les blessures de la face postérieure de l'épaule sont très nombreuses et ne doivent pas être attribuées au défaut de courage : cette région est souvent atteinte au moment où le combattant tire un coup de fusil. Les blessures transversales en cette région sont peu à craindre si la peau seule est lésée; si les muscles sont blessés , elles sont plus longues à guérir , mais peu graves. Dans les blessures en canal de la fosse sus et sous-épineuse, on doit fendre et inciser sur plusieurs points; elles ne sont pas aussi dangereuses. La crête de l'épine du scapulum est lésée sans de grands inconvéniens ; on en est quitte pour l'extraction de quelques esquilles. D'autres fois l'épine elle-même est entamée et enlevée; nous avons vu une de ces blessures qui parcourait la fosse sus-épineuse , traversait l'apophyse épineuse , et sortait par la fosse sous-épineuse; mais si les muscles sont atteints, si le trapèze est coupé à son insertion, les mouvemens restent difficiles. Il en est de même dans la lésion du grand dorsal.

Au moignon de l'épaule les blessures ont plus de gravité. Une femme a eu le deltoïde emporté avec la tête de l'humérus; on avait conçu des espérances de guérison , mais la suppuration et une inflammation de poitrine l'ont fait périr.

Plus haut, l'acromion est le plus souvent intéressé; dans un cas la balle a passé entre la peau et cette apophyse; en i8i4 nous l'avons vue fréquemment séparée, labourée, brisée en esquilles , etc. En juillet, un jeune homme reçut à la partie antérieure de l'épaule un coup de feu qui passa sous l'acromion entre cette apophyse et la tète de l'humérus , et sortit en arrière; aucun accident ne survint , aucun os n'avait été lésé , le malade guérit parfaitement. Un exemple pareil s'est montré à Saint- Cloud; mais dans ce cas l'acromion n'avait été que légèrement intéressé.

A la région antérieure , les blessures sont plus dangereuses j cette région en effet se présente directement, tandis que les autres offrent un plan oblique. Souvent les balles se perdent dans l'épaisseur de l'épaule et atteignent les os et l'articulation ; qu'elles restent ou sortent, le danger est très grand. Si elles se perdent , elles occasionent des douleurs , de l'inflammation ', des suppurations abondantes. Les blessures des parties profondes tirent leur gravité de ce que l'articulation scapulo-humérale est plus ou moins profondément affectée.

Si le bec coracoïde , l'acromion ou le scapulum est atteint, il y a inflammation, étranglement, suppuration, fistules; on doit faire alors de larges débridemens, pratiquer des saignées, donner des issues aux foyers, tenir à la diète, etc. , puis employer contre la gêne des mouvemens et les douleurs, les bains, les douches, etc.

Si l'articulation est atteinte, qu'on se figure une des plus grandes articulations, environnée de muscles, de tendons, de plans aponévrotiques , remplie d'esquilles, enflammée, suppurante , pleine de pus , et on se fera une idée de la gravité de la blessure; l'inflammation et l'étranglement s'opposent à l'issue facile du pus , malgré de larges ouvertures ; comment d'ailleurs y chercher et en extraire les esquilles? et cependant, si elles restent, elles déterminent des accidens : douleurs, fièvre, résorption. Il importe beaucoup de savoir dans quel état est alors la tête de l'humérus. Si elle est seulement perforée, le danger est moindre; mais le plus souvent elle est fracassée en une grande quantité, en soixante et plus de fragmens; ces corps étrangers amènent la suppuration, et par suite l'épuisement, des sueurs, du dévoiement; la suppuration s'altère. Il faut donc s'attacher à prévenir le danger par un traitement primitif.

Si la tète de l'os est médiocrement fracturée, on doit pratiquer de larges débridemens autant qu'on le peut, mais en ayant soin de ménager les tendons, les nerfs et les vaisseaux ; faire l'extraction des esquilles libres, des contre-ouvertures en lieu déclive. Dans les cas où la tête de l'humérus est fortement fracassée , on conseille la désarticulation; mais il est difficile d'y décider les malades, et le chirurgien n'ose pas toujours pratiquer cette opération; les blessés, en effet, ne peuvent se faire une idée de

la gravité de leur blessure, et ne conçoivent pas qu'ils doivent se résoudre à perdre un membre pour une simple ouverture. L'état parfait du bras, des doigts , les détourne de cette idée, et c'est ce qui les perd. On doit, s'il est possible, forcer la volonté des malades, car au lieu de cinq ou six chances de mort, on ne leur en fait courir qu'une seule.

Mais est-il nécessaire de tout enlever ? Je suis convaincu , dit M. Dupuytren, qu'ici une méthode analogue à celle que j'ai appliquée à l'articulation de l'os maxillaire inférieur peut être avantageusement employée, c'est-à-dire qu'on peut faire une large incision, découvrir et enlever les esquilles.

Presque toutes les méthodes, du reste, peuvent pour cela être appliquées. On peut faire un lambeau carré du deltoïde , le soulever et nettoyer la plaie en faisant la résection de la tête de l'humérus , comme pour la résection ordinaire ; ou bien percer sous le deltoïde, et en faire un lambeau, etc., et réunir ensuite par première intention , en laissant une petite ouverture en lieu déclive. Cette opération enlèverait toutes les causes du mal , et en cas de succès elle conserverait un membre utile.

Les blessures du, bras offrent moins de danger, en voici les raisons : i° Elles sont plus éloignées du centre , plus près des extrémités. 2° La composition anatomique du bras explique encore cette différence. Cylindrique , de peu de volume , garni d'un seul plan aponévrotique au-dessous de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané , le débridement y est plus facile et sans inconvéniens. 3° Toutes les parties tendineuses sont parallèles à son axe, d'où débridemens étendus sans danger. 4° L'os est unique, d'où plus de facilité à enlever les esquilles, qui d'ailleurs se trouvent voisines de la surface.

Aussi les plus graves blessures du bras ne nécessitent-elles pas l'amputation , et si on est obligé de la pratiquer fréquemment, c'est lorsqu'il y a lésion de l'articulation du coude. Mais le bras lui-même est un lieu de passage de nerfs et de vaisseaux volumineux , qui tous se rendent à des parties éloignées , tout en fournissant des branches chemin faisant; or, ces vaisseaux et ces nerfs peuvent être lésés ; l'artère brachiale, les nerfs médian , cubital , radial, peuvent être coupés, de là des paralysies diverses, des hémorrhagies. Les nerfs sont bien moins exposés à la cuisse.

Les blessures par instrumens piquans sont assez rares au bras et n'offrent pas d'autre danger que l'étranglement ; quelquefois elles se compliquent, suivant leur direction, de la lésion de l'artère ou de la veine ; nous avons vu à leur suite au moins une vingtaine d'anévrismes arlérioso- veineux. Les lésions des nerfs déterminent des douleurs longues et vives.

Les blessures par instrumens tranchans ont souvent des effets plus graves; quelquefois les os eux-mêmes sont coupés; cela est rare ; mais alors la blessure est très dangereuse ; le plus souvent l'os résiste ; si l'artère et les nerfs sont coupés en même temps , l'amputation est d'une absolue nécessité.

Les blessures par des grains de plomb n'ont d'importance qu'autant que l'artère ou un nerf est lésé. Quant aux balles , elles peuvent frapper des régions différentes : si la région antérieure est traversée , la lésion est peu grave , elle n'intéresse que la peau , le tissu cellulaire et aponévrotique, le ventre du biceps et le brachial interne; souvent l'os est contourné. Si le nerf radial est lésé , il y a perle du sentiment et du mouvement dans la partie correspondante de la main que l'on ne peut ni étendre, ni mettre en supination. Au côté interne les blessures sont rendues plus graves par la présence des vaisseaux et des nerfs.

Un homme avait reçu un coup de feu d'avant en arrière à la partie supérieure et interne du bras; aucun nerf ne fut lésé , car il n'y eut perte ni de sentiment , ni de mouvement , mais il survint une hémorrhagie foudroyante que l'on arrêta par la ligature; on ne sent aujourd'hui de battemens ni dans l'artère brachiale, ni dans la radicale , ni dans la cubitale ; ces vaisseaux sont pleins , mais ne battent pas ; les pulsations peuvent y revenir par la suite au moyen des anastomoses.

Ici se présentait naturellement cette question : Les nerfs divisés peuvent-ils se réunir? J'ai vu, dit M. Dupuytren, deux fois le nerf radial coupé par un instrument tranchant ; la sensibilité et le mouvement revinrent au bout de deux ans; mais en ces cas la division était simple et sans perte de substance. On sait qu'il y a alors dans les nerfs une grande disposition à chevaucher, et on conçoit que le sentiment et le mouvement puissent se propager par la cicatrice. Dans le cas de plaies par armes à feu , je n'ai

aucun fait qui prouve cette possibilité; je n'affirme pas cependant qu'il ne puisse s'en rencontrer.

Les blessures de la partie postérieure du bras sont peu importantes; par biscaïens et par boulets, elles sont plus graves, et cependant , si les parties molles sont seules atteintes , elles peuvent ne pas exiger l'amputation.

Si les os sont atteints , la gravité est tout autre ; le plus souvent la fracture est en éclats : elles sont d'autant plus graves qu'il y a plus d'esquilles et de délabrement des parties molles, nerveuses et autres; cependant elles offrent encore moins de gravité qu'ailleurs, et, en général, ne demandent pas l'amputation, à moins que les vaisseaux et les nerfs soient en même temps détruits, ou qu'une grande quantité de parties osseuses ou molles soient enlevées.

De tout ceci , il faut conclure que si , dans les plaies qui intéressent d'autres parties , on doit se hâter d'amputer , il faut bien se garder de pratiquer prématurément l'amputation au bras.

L'amputation serait indiquée, au contraire, dans le cas de plaies par boulet qui aurait presque détaché le bras, lors même que le lambeau renfermerait intacts des vaisseaux et des nerfs considérables.

Quand l'articulation du coude est largement ouverte, que les surfaces osseuses sont broyées, c'est un cas d'amputation du bras, et l'on ne gagne rien à la différer. Si les os de l'avantbras, du poignet ou de la main sont atteints par une balle qui les brise en éclats , dilacère les parties molles , ouvre les artères , il faut amputer au-dessus du mal, et se souvenir que ces parties sont douées d'une sensibilité exquise, que l'inflammation s'y développe très vive, est souvent accompagnée de gangrène, et que , dans le plus grand nombre des cas , la mort est le résultat de tentatives faites pour conserver un membre trop souvent inutile. Les blessures des doigts réclament presque toujours l'amputation primitive. Dans des parties aussi sensibles elles ont presque constamment des suites fâcheuses. C'est dans les blessures de ces organes que l'on voit se manifester si fréquemment le tétanos.

Les blessures de poitrine avec pénétration du projectile dans les organes qu'elle contient sont très communes; ce sont elles

qui se remarquent le plus souvent sur les cadavres qui jonchent les champs de bataille. Leur fréquence et leur danger tiennent évidemment au volume de celte région, à sa position élevée, et à l'importance des organes lésés. Les poumons , le cœur et les gros vaisseaux qui en partent sont rarement atteints sans qu'il s'ensuive une suffocation presque instantanée ou des hémorrhagies subitement mortelles. Ceux qui reçoivent des blessures de ce genre sont ordinairement renversés sur le coup; ils paraissent morts, le sang s'échappe de la plaie et sort par la bouche; si la respiration continue, elle est courte, très laborieuse, entrecoupée de sanglots , le visage est pâle , décomposé , couvert d'une sueur froide, souvent le malade reste plongé dans une stupeur profonde qui ne se termine que par la mort. Si la vie se prolonge, l'air, en entrant et en sortant par la plaie, s'infiltre dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané et inter-musculaire , et détermine souvent dans l'espace de quelques heures un emphysème de. toute la surface du corps ; les individus chez lesquels cet accident a lieu acquièrent quelquefois un volume énorme. Plusieurs blessés en i83o nous en ont offert des exemples.

Lors même que la balle ne frappe que les parois de la poitrine, sans pénétrer dans sa cavité, elle produit toujours une commotion qui trouble plus ou moins l'action de l'organe respiratoire. Souvent cette contusion donne lieu à un crachement de sang qu'il ne faudrait pas considérer comme le signe d'une plaie pénétrante. Si le coup a porté sur une côte , elle est ordinairement fracturée , et les extrémités de l'os brisé peuvent déchirer la plèvre, le poumon, et en imposer sur la véritable nature de la plaie. Il arrive encore qu'une balle traverse la poitrine de part en part sans blesser les poumons. Tous ces cas et beaucoup d'autres exigent de la part du chirurgien un examen des plus minutieux, une grande habileté et une grande rectitude dans le jugement. Du reste, pour diagnostiquer une lésion des poumons , c'est plus encore par la nature des symptômes que par le siège extérieur de la blessure qu'il faut se guider.

Les fractures des côtes ou des autres os qui composent les

parois de la poitrine ajoutent toujours beaucoup à la gravité de

la blessure. Vous avez vu dans nos salles plusieurs malades dont

les côtes seules avaient été brisées, sans lésion des poumons; ils